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  • Manual de Anestesia Local

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    Manual de ANESTESIA LOCAL SEPTIMA EDICION STANLEY F. Mbxeamep eA ntos, ix Dedicatoria, xi Colaboradores, xii Nuevo en esta edicién, xv Parte |: Los farmacos 1 Neurofisiologia, 2 2 Farmacologia de los anestésicos locales, 27 3 Farmacologia de los vasoconstrictores, 41 4 Accién clinica de férmacos especificos, 57 Parte Il: El instrumental 3 Lajeringa, 86 6 Laaguja, 99 7 Elcartucho, 111 8 Instrumental adicional, 121 9 Preparacién del instrumental, 125 Parte Ill: Técnicas de anestesia regional en odontologia 10 _Evaluacién fisica y psicolégica, 134 11 Técnica basica de inyect mn, 173, 12. Consideraciones anatémicas, 186 13° Tec s de anestesia maxilar, 204 14 Técnicas de anestesia mandibular, 239 15 Técnicas de inyeccién suplementarias, 268 16 Consideraciones sobre los anestésicos en las diferentes especialidades odontolégicas, 289 Parte IV: Complicaciones, consideraciones legales, tendencias futuras y preguntas 17 Complicaciones locales, 308 18 Complicaciones sistémicas, 330 19 Problemas para conseguir elcontrol del dolor, 361 20 vances recientes en anestesia local, 367 21 Tendencias futuras en el control del dolor, 395 22 Preguntas, 403 23 Consideraciones legales, 412 Indice alfabético, 427 Los farmacos Propiedades deseables de los anestésicos locales La anestesia local se ha definido come una pérdida de sensi bilidad en un sirea cireunscrica del cuerpo provocada por una dlepresién de la excitacién en las cerminaciones nerviosas © por inhibicién del proceso de conductidn en los nervios pest ricos!, Un redicha pérdida de sensibilidad sin inducir pérdida de conscieneia. Esta es una de las diferencias fundamentales entre ka anestesia local go clave de la anestesia locales que consi y lvanestesia g La anestesia local puede inducirse mediante numerosos métodos: 1. ‘Traumatismos mecinicos (compresin tisular), 2. Temperatura baja. 3. Anoxia 4, lrritantes quimicos 5. Productos neurolicicas como alcohol y Fenol 6. Productos quimicos com anestésicos locales. Sin embargo, solo tienen aplicaciin en la prictica clinica aque Hos métodas o sustancias que inducen un estado anestésico transitorio y completamente teversible. Las propiedades desea- bles de un anestésica local son ls siguientes: 1, No debe itica los tefidos sobre los que se aplica 2. Nodebe ocasionar una alteracién permanente dela estruccura 3. Su coxicidad sistémica ha de ser ba, J, Su eficacia no debe depender de que se inyecte en los tejidos ‘0 de que se aplique de forma «Spica a las mucosas. 5. La latencia de lx anestesia ha de ser lo mis corea posible, 6, La duracin de la aecién debe ser lo suficientemente larga para permitie que se complete el procedimiento, pero sin prolor La mayo arse tanto que precise una reeuperacion larg. a de los anestésicos locales descritos en esta seccidn cumplen los das primeros criterios. No son (relativamente) irritants tsulares y sus efectos son completamente reversible. La tovicidad sist ¢s de summa importancia, ya que todos los ancstésicas loca bsorben al final desde st lugar de administracion hacia el sis- tema cardiovascular, La coxicidad poteneial de un fiemaco es uno +s inycctables y la mayoria de los cépicos se ‘uso como anestésico loal. La tosicidad de los anestésicos locales, sctualmence en uso varia de forma sustancial, y se abordars con mis detale en el capitulo 2. Aunque es una caracteristica 2 scab, no todos los anestésicos locales actuales eumplen los criterios de eficacia, con independencia de que se inyecten 0 nos de los se apliquen tpicamente, Esti demostrado que anestésicas locales mis potentes(p.¢ procaina o mepivacaina) son bastante ineficaces cuando se aplican tépicamente en las, rmucosas, Para que resulten eficaces por via pica, deben apli- ‘arse a concentraciones que provocan irritaci6n tisular local y aumentain el riesgo de toxicidad sistémica, La diclonina, un anes sico tépico potente, no se administra en solucién inyectable debido a sus propiedades tsularesirrtantes. Por otra parte, la lidocaina y la tetracaina son eficaces cuando se administran por via tpica o inyeccidn a concentraciones aceptables desde i einico. La mayoria de los anestésicos locales india cumplen las dos ikimos acelin y la duracién adecuada del efecto linico, La duracién del efecto clinico varia de forma, considerable de un fie tintos preparados de un mismo Kirmaco, asi como en funcién clinicamente eficaces en uso hoy Factores Ia rapide de inicio de del ipa de inyeceidn aplicada (p. ej, bloqueo nervioso frente a suupraperidstico). La duracién de la anestesia necesaria para com pletar un procedimiento es uno de los aspectos mis relevantes que sean de tener en cuenta al seleecionar un anestésco local Addemis de estas eualidades, Bennett? enumera otras propic sdades deseables para el anestésico local ideal 1. Debe tener la potencia suficiente para proporeionar una anes tesia completa sin utilizar soluciones concenttadas nocivas. 2. Debe estar relativa argias 3, Debe set estable en solucién, y su biotransformacidn en el cuerpo ha de ser sencilla, sae de esterilizarse mediante calor sin mente exento de desencadenar reacciones 4, Debe ser estéil ea deteriorate, Ninguno de las anestésicos en uso en Ia actualidad savisface todos ellos cumplen una parce, Se sigue investigando para obtener fi todos esos criterios: sin embarg macos nuevos que posean el méximo de facrores deseablesy el mnimo de faccores s de la generacin y la transmisién del impulso El descubrimiente a finales del siglo xix de un geupo de sus- pérdida de consciencta fue un paso fundamental en el avance de jcas con capaciddad para prevenirel dolor sin inducie © 2020, Ehvir Fp SLU, Rescrador tos ls derechos * ‘Fig. 14 La mecha se enciende ya lama alarva a nama; se p10 ce una explosion y el pacente experiment colo. la medicina y la odontologta. Por primera verse podian llevara cabo procedimientos médicos y dentales Ficilmente y de for indoloraen pacientes conscientes, un hecho quedan porsentado los profesionales médicos yee odontologéa contemparineos, ash ‘coma sus pacientes. Fleoncepto cn cl que se basan las accianes de los anestésicos locales es simple: impiden la génesisy la conduccién de un impulso nervioso, Como consecuencia, los anestésicos locales estblecen una barrera quimica entre la fuente del impulso (p- eja Ia incision del bisturi en pares bandas) y el cerebro, El paciente no interpreta como dolor el impulse bloquesdo, incapaz de aleanar el cerebro, Esto se parece a lo que sucede al encender fa mecha de una carga de dinamita. La mecha representa al snervin, que el cartucho de dinamita es el scerebron. Si se enciende la mecha y la llama aleanza la dinamita, se produce una explosién (fig. 1.1). C in impulso que se interpreta como dolor al llegar al cerebro, Si se prende a mecha, pero se coloca 2 local) a medio camino entre el extremo de la mecha y la dinamita, la mecha arders ha fuego seen ando el nervio se estima, se prop. ta (p. gj. un ance cl punto donde esti colocadsa el agua, y el r «no explotari. Cuando se coloca local en algiin punto entre el estimulo dolocoso (p.¢j, tana broca) y el cerebro, el impulso nervioso va Fazona donde se ha apicado el anesésico lal smueres, de modo que nunca aleanza el eerebro y no se produce dolor (fg. 1.2). Cimo aexian los anestésicos locales, que son los Firmacos wi hasta mis comunes en odoncologia, para abolir © prevenir el dolor? Acontinuacidn, se deseriben las ccorias vigentes que tratan de cxplcar ef mecanismo de accién de los anestésicos locales. Sin embargo, para comprender mejor st efecto, el lector debe tener CAPITULO 1 Neurofisiologia + Fig. 12 Se doposta anastésica local en un punto sktuado ente ‘stimula dolor ye creo (iret, mpLiso visi hasta el punto clnde esha apical anestéscaloaly -muere-, de modo que nunca a el o0teex0 0 tos bisics de los principios de a conduceidn para ello re ticas y propiedades relevantes de la anacomia y la fisiolog izamos una revision de las 6 Laneurona Lancurona, océlula nervosa, es ky unidad estructural del sisten nervioso, cape de te central (SNC) y cualquier parte del cuerpo. Existen dos tipos, bisicos de newronas: sensitivas (ferences) y motors (eferente). mensajes entree sist L estructura bisica de estos dos tipos de neuronas difiere de 13A-B), Las neuronas sensitivas, eapaces de transmitr la sensa- forma notable (fi cin dolorosa, constan de tres porciones principales’. El proceso periferico (conacide también como zona dendritic), compuesto por una ramificacién de terminaciones nerviosas, libres, es el segmento mis distal de la newrona sensitiva E laci6n producida nerviosas libres responden a la esti n los tejidos en los que se encuentean y gencran un impulso que se ceansmite en direccién central a del axdn, El asin es una estructura delgada a modo, (cl axén del calam: 00 em de largo). En si samificacién parecida ble que puede ser bastante larg te puede llegar a medir 100- extremo mesial (o central) existe u all Los farmacos 1 la observada en el proceso periférico, Sin embargo, en este caso las ramificaciones farman sinapsis con varios micleos en eI SNC afin de distribuir los impulsos entrances (sensitivos) hacia sus localizaciones apropiadas en el SNC para su inter- pretacién. El ewerpo celular es el cercer componente de la rheurona, En la neurona sensitiva aqui descrita, el cuerpo celular se localiza a ciesta discancia del ax6n, la via princi pal de la transmisién del impulso en este nervio. El cuerpo celular del nervio sensitiva no esta, por tanto, implicado en el proceso de cransmisién del impulso, sino que su funcién principal es la de proporcionar el soporte metabslico vital para toda la neurona (¥. fig. 1.38). Las edlulas nerviosas que conducen los impulsos desde el SNC hasta In periferia se denon difieren escructuralmente de las newronas sensitivas que seabamos de describir en que su cuerpo celular se interpone entre elaxén y las dendritas, En las motoneuronas, el cuerpo celular es un componente integeal del sistema de transmnision del impulso, pero también proporciona apoyo metabélico para la célula, El axén se ramifica cerea de su extremo en les axdnicos bulbosos (o botones terminales), Eos minales axdnicos establecen sinapsis con las eélulas mu calares (w. fig, 1.3A) Cuerpo colulor SNC Sinopsis con ot A SNC f) nop Mosby) 8. Newrona sanstva monoy Elaxén La fibra nerviosa individual, el axén, es un cilindeo la citoplasma neuronal (axoplasma) envuelto en una vaina del: sada, In membrana rerviosa 0 axolema, Las neuronas, al igual que cl resto de células, poseen un cuerpo celular y un micleos sin embargo, se diferencian porque poscen proceses axSnicas ‘mediante los cuales el cuerpo celular puede sinuarse a uma dis- tancia considerable, El axoplasms, una sustancia gelacinosa, esti separado de los liquidos extracelulares por una membrana nnerviosa continua. En algunos nervios, dicha membrana se halla recuibierta por una capa de mielin Tanto la exc sensitivos son atribuibles a cambios que se desartollan de nie rica en lipids bilidad como la conduccién de los netvios de lr membrana nervioss. El cuerpo celular y el axoplasia no la condaceidn nerviosa, No obstance, denen sir importancia ya que el soporte metablico de la membrana nerviosa probablemence provenga del axoplasina, La membrana nervioss (celular) ene un grosor aproximado. 70-80 A (an ystrom es 1/10,000 parte de una mcr). La fig iin aveptada on a actwaidad Todas in onganizads para bloquear a difusién dl las molgculas hideosolubles, para permitir una permeabilidad ra] Apresena smembranas bioldgicas e Ploca motora Célula museulor Cuerpo celular & Dandi proces X , (Be Liebgot B: Anatomica’ bas’ of pone Proteinas cde membrana + Fig. 44 Confguracion do una membrana nervosa Estructura bisica {e Ipoproteinas de membrana que separa el axoplasma del auido fextraneural. Los extremes polares hecofiicas miran hacia fuera las cola lpteas hotebicas miran hacia dank, formando una barera casi impenetrable, Esta red bimolecular proporciona una plata, igida para macromoléculas de proteinasintegrales cuyos cambios de estadd 88 comigaacin voltae producen qualos canales lenios transmembrana est alse aban y oan, (Feproducitio de Jotn FH: Lo St. Lous, 1984, Mosby selective a certs molGculas mediante poros o canslesespecalizdos yypara eransdtcieinformacién mediante receptores pro besa estimulacidn quimica o fisica mediante neurowansmisores uwhormonas (quimica) 0 2 través de luz, vibraciones presisn (fisica)*. La membrana se deseribe como uns estructura flexible 90 dliseensble que consta de dos eapas de moléculaslipidicas (dable lipidica de fosfolipidos) y de proteins, pido e hidratos de atbono asociados. Los lipides estin hidnflos (polars) hacia la superficie externa y los extrmos hide fobos (apolares), hacia la zona intermedia de la membrana. Las proceinas se consideran los elementos organizativos fundamentales, ddeas membranasysecisificin en proteinas de transporte (canals, Mielina (um) A aa ef 622 20-120 beta * 622 30-120 Bs <3 315. B sc = 0348 7-43 dgammac = 04-12 0120 CAPITULOY. Neurofsiologia ie | tuangportadoras o bombs) y receptores. Se erce que hs proteinas delos canales son poros continuos a través de la membrana que permiten el ujo pasivo de algunos jones (Na, K', Ca"), mien- tras que otros canals tienen un sistema de «compuertassy solo permiten el paso de iones cuando la compuerta esti sabiertav La membrana nervioss se siti en la interfase entre cl liquide cextracelulary el axoplasma, Separa concentraciones idnicas muy dliversts en el interior del axa de ls sieuadas por tra. La meim= bana resistencia elétrica unas 50 nerviosa en reposo posee u ves mayor que lade los liguidosintraelular y extracel, y de «ste modo impide el paso de sodio, potasio y clowo siguiendo sus ¢gradientes de concentraciin’, Sin embargo, cuando wn impulso nervioso past a su través, la conductvidad elgtriea de li membre na nerviosa se mulkiplicaaprosimadamente por 100, Este aumento de la conductividad permite el paso de iones de sodio y potasio a favor de sus gradientes de concentracién a cavés de la mem- brana nerviosa, Este movimiento de jones sel que proporciona Ja fuente energécica inmediaea para lt conduccign del impulso a lo hugo del nervio, ‘Algunas fibras nerviosas estin reeubiertas por una capa lipi- ate de mielina, En los vertebradis, lis flbras nerviosss rielinicas incluyen todos los axones excepto los mis pequciios (bla 1-1). Las fleas nervisas miles (fg. 15) esti cnee- rmadasen caps dspuesta en una espiral de vais de mina lipo proticas queen realidad, son uma yriante epecialzada de eluks de Schwann, Aungue la via de mielina es sobre todo lipidica (7588), también concene na pate prosccs (20%) yc hidatos de cabono (59%). Cada fibea nervosa mielinia esti encerrda east propia va La capa mis exter dle eitoplasmna y del nice de as edilas de Schwann. To la la fibra nerviosa mielinia se aprecan estrangulamiencos situados atlaervalos regulaces (aprox néaulos de Ranvier Forman un huceo adamente cada 0,5. ‘Aerente y oferente desde y hacia los miscues y las ariculaciones Motoca, propiccepcién ‘Aerente y oferente desde y hacia TTono muscular Nenios sensitves aferentes Dolor, temperatura, iit tacto ‘Simptico pregangionar DDiversas funciones ‘auténomas Diversas funciones ‘auténomas ‘Simpitico posgangionar Nenvos seneitves aferentes Diversas unciones De Bordo CB, Stichrtz GR: Local nesta. En Miler RD, edtor Anasthast, 5d, Fada, 2000, Chui Liingtona p01, Ca Fe Los farmacos Célula de Schwann / ‘Axén Mica St Lous, 1994, Mosby) AMIELINICA Nucleo y-citoplasma dela célula ‘de Schwann (G oS Células de Schwann + Fig. 716 Tipos do vainas de céllas de Schwann, Reproducida de Widsmith JAW: Peripheral nerve and anesthetics Crugs, Br J Angas: thes 58:092-700, 1986} sdyacenes y sus esprales de mina, En dichos més, la mem bbrana nerviosa esti expuesta diretamente al medio extracelulat, ielinicas (fig. 1.6) también estin rodea- das por una vaina de eélulas de Schwann. Los grupos de fibras Las ibras nerviosis nerviosasamielinicas comparten la misma vaina. Las propiedades aislantes de la vaina de mielina permiten que tun nervio mielinico conduzea los impulsos mucho mis rapido, que un nervie amielinico de un tamatio similar Fisiologia de los nervios periféricos LL fameisn de un nervio consiste en transportar mensajes des- de una parte del ewerpo a ocra. Estos mensajes, en forma de wn imputles. Los po- tenciales de accidn son despolarizaciones transicorias de la potenciales de accidn eléctrios, se denon ae 1 Fig. 15 Estructura do una fibranerviosa micinica. (Reprodtucida de De Jong AM: Loca anest Nédulo de Ranvier q ‘membrana debidasa un incremento breve en la permeabilidad de a membrana al soo y, por lo gen ilidad al potasio”. Los impulsos se inician mediante estimulos quimicos, érmicos, mecinicos o elécricos. tardio en fa perme ‘Una verse ha iniciado un impulso por un estimulo en una fibra nerviosa determinad, la amplitud y Ia forma de dicho impulso. permanecen constantes, can independencia de los cambios en la El impulso permanece cons- range, sin perder fuerza durance su viaje alo largo del nerv que lacnerga uilizada para su propagactén proviene dela energia, Tiberada por la fibra nerviosa a lo argo de su longitu, y no solo calidad del estilo 0 en su fuerza dela procedente del estimulo inicial. De Jong!” ha descrito la conduccin del impulso como la progresin aetiva de una chispa Jo largo de una mecha de pélvora. Una vez encendida, la mecha va ardiendo a una velocidad constante a lo largo de toda su longitud, de modo que un s ja necesaria para 0 vecino, Esta es la misma siuacién que se encender el seg ‘observa en ba propagacién de un impulse alo largo de un nero, Electrofisiologia de la conduccién nerviosa A continuacién, se describen los acontecimientos eéctticos que se producen en el interior de un nervio durante a conduccién de tun impulso En las siguientes secciones se deseriben los mecanis- ros precisos para cada uno de estos pasos. 2 nervio pasce un potencial de repose (fig. 1.7, pas 1). Se 70 mV que existe a trata de un porencial eléctrico negativo de través de la membrana nerviosa y que se produce por ks distineas concentraciones de jones ambos kidos de la membrana (tabla 1.2). Fl interior del nervio es negative con respecto al exterior. Paso Un estimulo excita el nervio y desencadena la siguiente seeuencia de acontecimientos: 1. Una fase inicial de despolarizacion lenta. El potencial cléce ttico en el interior del nervio se vuelve ligeramente menos negativo (x fig. 1.7, paso 1A). 2. Cuando el potencial eléetrico en descenso alcanca un valor critico, se produce una fise de despolarizacién muy Este es el denominado porenciad umbral © wanbnal de dispavo (fig. 1.7, paso 1B). Reposo Paso Ays Paso 10 Paso2 + Fig.17 Potencial (paso 1G), epolarzac repos, despolarza n (paso 2 3, Esta fase de despolarizacion ripida produce una inversion del porencial eéctrica a través de la membrana nerviosa (fig. 1.7, paso 1G El interior del nervio es ahora elée tricamente positivo con respecto al exterior. Dentro de la neurona existe un potencial eléetrico de +40 mV". Paso2 Después de estas pasos de despolarizaciin se produce la repo- larizacion (ig 1.7, paso 2). El potencial elécrico se va neg sizando de forma progresiva dentro de la neuroma con respecto al exterior, hasta que wuelve a aleanran de reposo dle ~70 mV. La toxalidad del proceso (pasos 1y 2) requete | milegundos Iadespolarizacin (paso 1) tarda 0,3 milisegundos; la repoar- zaciin (paso 2) card 0,7 miliegundos. de nuevo el potencial Electroquimica de la conduccion nerviosa La secuencia de acontecimientos precedente depende de dos fe- tores clave: las eoncentraciones de cleetritos en el axoplasma (imerior de la neuron) y en los Hiquidos extracclares, y la permeabilidad de la membrana netviost a los iones sodio y potasio. Liquide oxtacolular CAPITULO Newrofsotogia aa Membrana nervosa Normall-70 mv (potenciat do roposo) Aativacion ent 50 y -60 mv (despolarzacion Tenta hasta ! potencial umibra Potencial do 40mV (Gespolarizacien rapida) epotatizacién hhasta ~60.a~60 mV lorta hasta olumbralipaco 1, AB}, despolarizacion pide GENIN concentraciones iénicas intracolulares yextracelulares Potasio(k:) 110-170 35 ara Sodio (Na 510 14 Gore (or) 510 at Ena abla | ‘obscrvachs en el interior de fs newronas,y en los iquidos extracel ntraclulares yextracclula ‘muestran unasdiferencias notables Estos grdentes ines dif porque la membrana nerviosa posee una permeabildad selectiva, se muestran laslstintasconcentraciones de iones lanes, Las concentracione esdelosiones Estado de reposo En su estado de reposo, la membrana nerviosa es + Parcialmente permeable al sodio (Ni + Completamente permeable al potaso (K°). + Completamente permeable al cloro (CH Los farmacos Elppotasio permanece dentzo del axophs clad para difundie Hbremente a eravés de la membrana nervioss a pesar desu capaci- yaa favor de su gradiente de concentracién (la difusién pasiva, sucle produciese desde la region de mayor concentraciéin a la dle menor concentracién), yx que la carga negativa de la mem: beana nerviosa controla los jones con carga positiva mediante El claro permanece fuera dela membrana nervioss, en I de moverse a favor de su gradicnte de concentracién hacia el interior de la neucona, ya que la influencia eleetrostitica puesta (gradiente clectrostitico desde dentro hacia fuera) «es prieticamente la misma y fuerza dicha migraciin hacia el exterior. Bl resultado neto es que el eloro no difunde a través, dela membrana, El sodio migra hacia dentro, ya que tanto la concentracién (mayor en l exterior) como a gradient electrostitico (los iones positives son atraidos por el potencialineracclular negative) favorecen dicha migeacién, Solo el hecho de que fa membrana .¢ impermeable al sodio iimpide cl flujo masivo de este ion hacia el interior de la neurona. nerviosa en reposo sea relat Excitacién de la membrana Despolarizacién Lacxcitacidn de un segment nervioso produce un aumento de la permeabilidad de la membrana celular a los ones de sodio. Esto se consigue gracias a un ensanchamiento transitorio de los canales i6nicos que arraviesan la membrana, que resulta suficiente para permicir el paso sin obsticulos de los iones de sodio hidratados. El llujo ripide de sodio hacia el interior de Ia neurana provoca la despolatizacisn dela membrana nervosa desde su valor de reposo hasta su umbral de dsparo de aproxima- damente 50 mV a—60 mV (fig. 1.7, pasos 1A. y 1B)!2, En realidad, el umbral de disparo es la magnitud de la disminuci6n cn el porencial transmembrana ne Iniciar un potencial de aectén (impulso). Para aleanzar el umbral de disparo se requiere un descenso vo que es necesaria part dl porencial sransmembrana negative de 15 mV’ (p. gj. desde 70 mV hasta ~35 mV} una diferencia de voltaje inferior a 15 mV no iniciani el impulso, En un nervio normal, el umbral de disparo permanece constante. Al exponer el nervio a un anestésico local se eleva su umbral de disparo, La elevacién del ‘umbral de dispato si de sodio a través de la membrana puta disminuit el pocenctal fia que debe pasar una mayor eanidad transmembrana negative hasta sin valor en el que se prodizca Ja despolarieacin, (Cuando se alcanza el umbral de disparo, aumenta de forma norable la permeabilida de lt membrana al sdio,y estos iones penetra con ra Ia despolarizacisn (valor maximo del potencial de accién), el potencial eléctrico del nervio esti invertido: existe un poten- ial eéetrico de +40mV (©. fig. 1.7, paso. IC). La totalidad dex en el axoplasma, En realidad, a final de del proceso de despolarizacion requiere aproximadamente 03 mi lisegunndos. Repolarizacién El potenctal de accién fnaliza cuando la membrana se repolaizs. Exto se debe a la extincion (jnactinacién) del aumento de la ppermeabilidad al sodio, En muchas edlulas tambicn aumenta |i permeabilidad al potasio, lo que provoca una salida de dicho jon desde el interior de la eclula y produce una repolarieaciin ‘nxs ripida de la membrana y el regreso a su potencial de reposo (fig. 17, paso 2). ET movimiento de los iones de sodio hacia el inverior de la célula durante la despolarizacién y el subsiguiente desplaza- ‘miento de potasio hacia repolarizaciin son pasivos (no requieren an quecs (dle mayor 2 menor). Una vez que el potencial de membrana ha recuperado su valor original (~70 mV), existe un ligero cexceso de sodio en el interior de Ia neurona y un ligero exceso el exterior de la neurona durante la isto energetico), ya a ion se mueve a favor de su gradiente de concentracién de potasio en el medio extracelular. Comienza entonees un periodo de actividad mecabiica en el que se produce una trans Ferencia activa de sodio hacia el exterior de la neuroma a teavés dela bomba de sodio, Para mover el sodio hacia el exterior dela neuroma en coma de st gradiente de concentracién se necesita lun gasto energe ergla proviene del metabolismo ‘oxidativo del trifosfato de adenosina. Se cree que este mismo me canismo de bombeo es el responsable del transporte activo de ppotasio hacia el interior de la neurona en contra de su gradiente de concentracién, La totalidad del proceso de repo equiere 0,7 milisegundos. Justo después de que un estimulo haya iniciado un porencial nt, durante wn tiempo, de responder 2 oro estimulo, con independencia de su intensidad. Esto es lo aque se denomina perfodo refiactarfo absolur, cuya duracién es fa de la potcién principal del potencial de accién, Bl periodo refractario absoluco va seguido aproximadamente I misma qh ddl period reftactario relasivo, dusante el cual se puede inieiar un impabso a la normal, El periodo refmactario relativo sige hasta que se rceupera el valor de excitabilidad normal, en cuyo wo por un estimulo de una intensidad mayor de disminuyendo punto se dice que el nervio est repolarizado, Durante la despolarizacidn, lr mayoria de los canales de sodio se encuentean en su posicién abierta (A), lo que permite eneeae dda ripida de Na’. Esto se sigue de una disminueién mas lena hacia el estado de imsesivacion (I) de los eanales hasta un estado no conductor, La insctivacidn convierte de forma transitoria los eanales hasta un estado a partir del cual no pueden abriese en respuesta a la despolarizacin (period refeaccario absoluco). Este estado inactivado regress Ientamente, de modo que la mayoria de los canales se encuentran en su esada de reposo cerrado, (©) extn se repolariza la membrana (=70 mV). En la des- polarizacién exmbia la configuracién de los canales, en primer lugar hacia un estado abierto,en el que se conducen iones (A), yt continuscidn a un estado no conductor inactivo (I). Aunque tanto cl estado C como el | se corresponden con canales no. conductores, se diferencian en que la despolarizacion puede reclutae canales hacia el estado conductor A desde el estado Cy, pero no desde l estado I. En la Figura 1.8 se deseriben as tapas de transicién de los eanales de sodio!’ Canales de membrana Los poros discretamente acuosos queatraviestn de un lado a oce9 hh membrana nerviosa excitable, denominados canals de sdio (6 iinices), son estructuras moleculares que sirven de media dores a ln permeabilidad del sodio, Parece que los canales son ener oF Abierto Despolarizado Lado cetoplasmico + Fig. 1.8 Esicdos froteicos sutrn ios cambios da coniguracien certesponi estado canductor de ones (aie). Los cambis ¢ (conto) hasta a naetvafaerech, tockiaimpermeabia, Con tatepolatizactn, el canal rear inal aquerc),y vuelve aesar to para eeouencia F lon channels. En Kandel ER, ectr: Pri lipoproteinas fijadas firmemence en la membrana (fig. 14), Constan de un poro acuoso que eruea la membrana con un calibre lo bastante estrecho para diseriminar entre los iones ilidad 12 veces mayor que el K*. El canal también incluye una porcién cuya configuracln se modifica en respuesta a cambios en el porencial dde membrana, y sirve de puerta al paso de iones a través del poro (estin descricos los estados C, A e 1). La presencia de estos ‘cuales ayuda a explicar la permeabilidad o la impermeabilidad dela membrana a ciertos ones. Los eanales de sodio tienen un sdiimerro interno de aproximadamence de 0,3 4 0,5 nm"! de sodio y otros jones; el Na* pasa con una Hl diimetto de un ion de sodio es menor que el de uno de potasio o uno de clora, por lo que un ion de sodio deber difundirlibeemente a favor de su gradiente de concentracién a través de los canales de membrana hacia el interior de la neuro- na. Sin embargo, esto no ocurze porque todos los ones atraen idratan, Los iones de sodio hidratados tienen un radio de 3.4 A, lo que supone aproximadamente un 50% mis que los cloro. Por tanto, los iones de sodio son demasiado grandes para atravesar los canales estrechos curando un (fig. 1.9), mientras que los fones de potasio y de cloro si pue den atravesatlos, Durante la despolarizacin, los iones de sodio atraviesan con facilidad la membrana nerviost gracias a que los cambios de coal fh membrana producen un ensancha moléculas de agua y se 2 A del radio de los iones de potasio y de vio est en repose acién que se desartollan en el interior de emto transitorio de estos ‘anaes transmembrana hasta aleanzar un tamaiio adecuado que Perinica su paso sin obsticulos a favor del gradiente de concen: tracién hacia ef axoplasma (Gransformacign de la configuracién Cal A), Este concepto puede visualizarse como la apertu de la pucrta que obscruye en parte el canal en fa membrana en reposo (C) durante la despolarizaciin (ig. 1.10) casinos wots EI Inactive Se esiado da repos ferrago) hasta Ia configuracén abiota in esiado diereote, pero recuperala contguracien derepeso dua do Sogoboum SA, Koes ‘3 ed, Nowa, 1991, nLange) cio racthat Liquide extraceluiar ©) Membrana ipic Membrana lipicica Mombrana ipiciea + Axoplasma + Fig. 1.9 Canales de membrana parcialmente oclidos; el nerve esta fenrepaso. Los iones de sovichickatados (Na) gon demasiado granes ara pacar a través do los conales, aunque oa ones de potas (K:), ppusden atiavesaros en mpecimentes, Pruebas recientes indican la existencia de especificidad del canal, de manera que los canales de sodio son distintos de los de potasio"*. Las puertas del canal desodio se localzan cerca de la superficie externa de ln membrana nerviosa, mientras que las de los canales de porasio se sitian cerca de la superficie inter- ra de la membrana, Los farmacos Liquido extraceluar ‘Membrana lipicica 5 2 2 Axoplasma: + Fig.110 Los canales de memlana estan abietos; so prodace a da .darzacén. Los lanes de sedi hidatads (Na’) puaden pasar anera ‘Sn impedmentos a través del eanal de socio, Propagacién del impulso Despues del inicio de un potencial de accién por un estimulo, el impulso se mucve a lo largo de Ia superficie del axdn. La ‘enetgia para que el impulso x propague procede de a membrana nervioss de In manera siguiemte, El estimulo desestabiliza cl equilibrio de reposo de lx membrana nerviosa; ef poten nente: el interior dela neurona cambia de nega- tivo a positive, mientras que el exterior lo hace de positive a il transmembrana se invierce negativo, Este nuevo equilibria elgctrica en este segmenta de nervio produce corrientes locales que empiczan a fuir entre el segmento despolarizado y la zona de reposo adyacente. Dichas corrientes locales fluyen de positivo a negat cextienden durante varios milimetros a lo largo de la mem bana nerviosa Como resultado de este flujo de corriente, el interior de la zona adyacente se vuelve menos negative y su exterior se vuelve menos positivo. El potencial proxima al umbral de disparo para la despolatizacidn. Cu poten: de seposo, se aleanza el umbral de disparo y se produce una des- polatizacién ripida, El segmento recientemente despolarizado. ‘stablece corrientes locales en la membrana de reposo adyacente y todo el proceso comiet Las condiciones en el segmento que se acaba de despol wuelvena la normalidad despues de los periodos relractaios abso: Ito y relativ. Como consecuencia, la onda de despolarizacion solo puede disemiinarse en una direccién. El movimiento rete grado (hacia aeris) esté impedido por el segmento refractatio no 1A1A-C) insmembrana disminuye y se do I tansmembrana disminuye 15 mV desde el porencial excitable ( + Fig 141 Propagacion. (A) La comante fue entre las zonas de mer caizadas) yon reposo(polarizadas) ya que lade rizacin inate el potencal de membrana. (B) El sogmento do membrana previamente en teposo esta ahora despolanzado, este ciendo nuevos Nujos de cexiente entre él y la siguiente zona do nomana, El sogmonto do nervo grevamente despalaizago (A) esta en e! camino de regteso a la repolarizacon, lo que lo dea retractato. impulso solo puade evenznr hacia Gelante, ya que la propagacién orgrada esta impectda por la momb table (rofracta (C)La onda de Gospolaizacon ha avanzado en to segment, seh “sequio por una zona de membrana acta, FI segment ce mem bana mes ala iaquierd,refactano en (A, se ha repolaizado mie ¥ esta nuevamente Isto para conduc un nuovo impulso, John Rl: Local anesthetics, St Louis, 1994, Mosby) ‘acion del impulso El impulso propagado se desplaza alo largo de la membrana nerviosa hacia el SNC. Esta diseminacidn difiere sgn se trate dewn ne Nervios amielinicos Una filra nerviosa amiel 3 bisicamente un cilindra largo con una membrana celular de una resistencia eléetriea alta que rodea un nticleo conductor de axoplasma com una resistencia baja, y todo ello bfinde por un liquido exteacelular de baja La membrana celular de resistencia alta y los medios intra: celular y extracelular de baja resistencia producen un des- censo ripido en la densidad de la corriente en amente corta del segmento despolatizado, relat fas sneas ome. jovincion eu dao, : a | Impulse Impulso ta “Fig. 122 Propagacion sattatoria. Comparacion de la propagacién el mouiso en aiones amizinicas (superion y minicos frfenay), En les prmeos, el mpulso se mueva hacsa delante madiante ura des. Polaizacion secuencil do los segmontos da membrana acyacentes {aos Pore contra, a despolarizacicn en los axones mieinicos 28 dsconinua: el impulso sata hacia delanto, de un nédulo a otto, (Obsérese fo alco quo so encuontia el impulso en el axon melicd ‘alcabo de cunro secuencias de despolarzacion, Reprodcica do D> Jorg PH Local anesthetics, St. Lous, 1994, Mosby) d nte local puede ser el idéneo para iniciar la des- inmediatamenteadyacentes a este segmento despolatizado, Ajo de co Pobsrizacin en la membrana en reposo, A mayor distancia, no consegutd aearvar el umbral de disparo, n impulso en una fib rina por un proceso de avance anterdgrado (0 (ig. 1.12) La velocidad de conduccién en rns, frente a los 14,8-120 mis Asi pues Ia disminacion de amielinia se. relativamente fasfibras C ami ns fbras Aaty AS miclinicas Nervios mielinicos Ladiserinaciind cose disinta ala que se produce en los nervios amielnicos debi- do ala capa de material aislance que separa las cars intracellares dels earaclulares. Caanto mis separa estén sla corriente necesaria para carga la membrana. La cotienes loses pueden, de este modo, viajar nmcho mis jos en un nervio Iidinio que en uno amielinico ances de volverseincapaces de Alopolarzarla membrana nerviosa Laconduccién del impulso en los nervios miclinicos se proce re de un nédulo (nodo de Ranviet)a otro, proceso que se denomina condueciénsaltazoria (Gfig 1.12). Bsa forma de conduccién del impulso es mucho mis ripids, y su gasto energético se revelan éempleido en los nervios amielinicos. El grosor de la vaina de Melina aumenta al hacerlo el dimeto del axdn. Asimismo, a distancia entre nddulos de Ranvier adyacentes se incrememta ‘and lo hace el diimetro del axén. Debido a estos dos Factores, Jaconduccién sitatora es mis ripida en un axn ms grucso, Exconduccién salatoria suele progresar de un nédulo al Siguiente de forma escalonada, Sin embargo, sc puede demos- Harqueel flujo de corriente hasta el nddulo siguiente supera el impulso en el interior delos nervios mick 1ada por delante jas a salts de corr eficiente que el {lyjo necesario para aleanzar el umbral de disparo de la mew bana del nédalo, Si se bloquea fs conduccidn de un impulso «cn un nddato, la eortiemte local salta sobre dicho nédulo, y sigue siendo idGinea para eevar el potencal de membrana en el nto siguiemte hasta su potencal de aevivacion y produit una despolarizacibn, La solucién anesésica debe cubrit un minimo dle 8-10 mm de nervio pura garantzat un bloqueo comple!” Mecanismo y lugar de accién de los anestésicos locales Hay que describir como y dénde alteran los anestésicos locales los procesos de generaciin y ransmisin del impulso. Fs posible {que los anestésicos locales inter iran en el proveso de excitacién en una membrana nerviosa mediante una o mis de las siguientes formas: 1. Alrerando el potencial de repose bisico de la membrana nervioss, 2. Alte 3. Disminuyendo la velocidad de la despolarizacién, 4, Prolongando la velocidad de la repolatizacién, Se hia establecide que los electos primordiales de los anest 0s locales se producen durante la fase de despolatizacin del potencial de accién'®. Entre estos efectos se encuentra una dis no el potencial umbral (valor de activacién), ‘minucién en la velocidad de despolarizacién, y en concreta cn ta fase cle despolatizacin lenta, Debido.a ello, la despolarizaciin celular es insuficiente para reducir el potencial de membrana de tuna fibra nerviosa hasta su valor de activacidn, y no se desatalla un porer dela velocidad de repolarizacién, \deaccidn propagado. No existe un cambio asociado zDénde acttian los anestésicos locales? La membrana nerviosa es el lugar en el que los anestésicos locales cjercen sus acciones Farmacoligicas, Durante aos se han propuesto numerosas teorias para explicar el mecanismo. de acciéin de los anestéscos locales, com la de la acetilcolina, lel desplazamienra del calefoy la eeoria de la carga de super. c. La teona de la actileolinaestablece que la actilcolina implicada en la conduccidn nerviosa, ade de su papel como No existen pruichas sks sinapsis nerviosa de que la acetileoi ‘sté implicada en la teansmisién nerviosa ‘alo largo del cuerpo de a neurona, La toria del desplazamiento del calcio, ca otro tiempo popular, mantenia aque los anestési- os locales blocueaban el nervio calcio desde algiin lugar de la membrana con contcol sobre la permeabilidad del sodio*®. La demostracidin de que al vari |a concenttacin de calcio que bata los nervios no se vealectada la potencia del anestésco local ha reducido la eredibilidad de cesta teoria, La teoria dela ctrga de superficie (repubién) sostentn iam uniéndose a la membran nerviosa y modificando el potencial eléetrico en su superf ic". Las moléculas de firmacos eatiénicos (RNH?) se alinean acias al desplazamienco del cen la interfase membrana-agua y, como las moléculas de los, anestésicos locales transportan una carga positiva neta, hacian que el potencial eléctrico en la superficie de membrana fese ims positvo, con lo que se reducta la exctabilidad del nervio al inerementar el potencial umbral. Las pruebas actuales indican RTE | eee 1 Benzocaina NF Exiracollar Canal & 2 Invacoluar 1 Fig 148 Teoria de a expansion aque el potencial de repose de la membrana nerviesa no se ve alterade por los anestésicos locales (no se hipespolatizan) y que los anestésicos locales convencionales actiian en el interior de wales dle Lam las nbrana mis que sobre su superficie, Por tra parte, la teoria de la carga de superficie no puede explicar fa actividad de las moléculas anestésicas sin earga para bloqucar los impulsos nerviasas (p. e). benzocaina). En la actualidad se da cieea credibilidad a otras dos tori, la de la expansiin de la membrana yl del receptor especifico. De las dos, kt teorfa del receptor especifica es a que cuenta com sms adeptos. La teorta de la expansién de ba membrane establece que las moléculas de anestésicos locales difundlen hasta regiones hidr6fobas de las membranas excitables, lo que provoes una eneral de la estructura de la membrana y jones crtieas e impide wn ineremento de la desorganizacién expand ciettas regi permeabilidad a los iones de sodio®***. Los anestésicos locales fue son muy liposalubles pueden aeravesarficilmente la porcién lipidica de la membrana celular, lo que produce un cambio en ky configuracién dela matriz ipoproteica de la membs Esto provoca tna reduccidn del didmetto de los canales de sodio, lo que conduce a una inhibicidn tanto de fa conductancia al sodio como de la excitacién nerviosa (fig. 1.13). La teoria dela expansién de la membrana sirve de explicacién plausible para la actividad de alg que carece de forma catidnica aunque muestra una actividad anestésica tépica intensa, Se ha demostrado que las membranas inos anestésicos locales como Ia benrocain, Exvacelular membrana nerviasas se expanden y se vuelven mis fluidas cuando se ven cexpuestas a anestésicos locales, Sin embargo, no existen pruchas conduceidn nervi dinectas de 4 RN+H Teal] Los farmacos esiue | Cadena | Exrono | Rosino | Cadena Exon aromatico | iniemeda | “ammo” | aromstico | istormeda ‘amino {ares Abas : on wn) {coocti,c Call HCO COOCH,CH; Teteveai cooct Cocaina nxiO O)-cooatnces Benzocaina Diclonina’ | {+ Flg- 1.17 Configuracicn quinica debs anest cology and nerapoutics for dentistry, 6° ed, A medida que dis aye eoncentracién de ion hidrdigeno (pH ‘mayor, el equilibrio se desplava hacia ka forma de base libre: RNH!

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