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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA

REALIZACIÓN DE CONSULTA EN LA MODALIDAD Versión: 07
DE TELEMEDICINA Y TELESALUD
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Fecha: _____________________________ Hora: ___________________________

Yo, __________________________________________ actuando en calidad de paciente

o Representante Legal del paciente ____________________ con quien comparto el
parentesco de ____________________; mayor de edad identificado(a) con CC. número
______________________, expedida en la ciudad de
____________________________, domiciliado en la ciudad de
_______________________, obrando bajo mi propio nombre, en uso del pleno de mis
facultades legales e intelectuales, libre y voluntariamente, actuando en calidad de
usuario en el programa (cohorte) de
_________________________________________________________ que se desarrolla
en la IPS ESPECIALIZADA S.A, en la ciudad de
_____________________________________, por medio del presente escrito, manifiesto
mi conocimiento sobre las disposiciones que se relacionan a continuación sobre la
atención en modalidad de Telemedicina y las intervenciones realizadas en el marco de
Telesalud:

Telesalud corresponde al conjunto de actividades relacionadas con la salud, servicios y

métodos, los cuales se llevan a cabo a distancia con la ayuda de las tecnologías de la
información y telecomunicaciones. Incluye, entre otras, la Telemedicina y la Teleedu-
cación en salud.

La telemedicina es la provisión de servicios de salud a por profesionales de la salud que

utilizan tecnologías de la información y la comunicación, que les permiten intercambiar
datos con el propósito de facilitar el acceso y la oportunidad en la prestación de servicios
a la población que presenta limitaciones de oferta, de acceso a los servicios o de ambos
en su área geográfica.

En IPS Especializada S.A se tienen instauradas estrategias de intervención basadas en

telesalud y servicios de telemedicina que emplean sistemas electrónicos y protocolos de
seguridad de redes y de software para proteger la privacidad y seguridad de la
información de salud.

Beneficios Previstos

 Accesibilidad remota a la atención en salud al permitir que un paciente perma-

nezca en su ubicación mientras el profesional le proporciona atención en salud
desde un sitio distante.
 Evaluación y tratamiento más eficiente.
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 Obtener la atención de un profesional de la salud a distancia.

 Obtener su formulación médica, solicitud de exámenes y certificados médicos en
formato digital con validez para uso inmediato.

Posibles Riesgos

Como con cualquier procedimiento médico, existen riesgos potenciales asociados con el
uso de la telemedicina. Estos riesgos incluyen, pero no están limitados a:

 En casos excepcionales, la información puede no ser suficiente (p. ej. Baja resolu-
ción de las imágenes) para permitir una toma apropiada de decisiones médicas por
parte del profesional de la salud.
 Deficiencias o fallos en el equipo electrónico o plataforma tecnológica.
 Dado lo anterior y lo explicado verbalmente doy constancia:

1. Que he entendido y estoy satisfecho con todas las explicaciones y aclaraciones

recibidas sobre la realización de consulta en la modalidad de telemedicina, las
intervenciones incluidas en el marco de la telesalud, el uso de la plataforma tecnológica
si aplica, en donde el profesional de la salud estará en una ubicación diferente a la mía.

2. Que se me ha explicado de forma muy clara y detallada los posibles riesgos que se
puedan presentar durante la realización de la consulta en la modalidad de telemedicina y
las intervenciones incluidas en el marco de telesalud.

3. Fui informado sobre medios y alternativas con que cuenta la IPS ESPECIALIZADA S.A,
en la seguridad en la atención e información, por tanto, este documento será válido a
partir de la firma de este y para todas las siguientes consultas en modalidad de
telemedicina y las intervenciones incluidas en el marco de telesalud que realicen los
diferentes especialistas y profesionales de la salud que interviene en el proceso de
atención.

4. Que tengo derecho a la REVERSIBILIDAD de este acuerdo y que este documento

puede ser revocado en cualquier momento inclusive ANTES de la realización de la
consulta en la modalidad de telemedicina o de intervenciones realizadas en el marco de
telesalud y eximir al profesional de la salud de mi atención.

En consecuencia, de lo anteriormente expuesto, me permito dar a conocer mi consenti-

miento, libre y voluntario, para realizar las atenciones en la modalidad de telemedicina y
telesalud por los diferentes especialistas y profesionales de la salud que interviene en el
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proceso de atención.

Marque X en caso de aplicar:

Declaro que he recibido atención en salud por medio de plataformas tecnológicas –
Telemedicina y/o Telesalud, previo a dicha atención, fui informado de manera clara y
completa sobre las implicaciones de mi tratamiento conforme a todo lo expuesto en el
presente escrito, no obstante, dado que la firma y escaneo no fueron posibles al
momento de la atención, de manera verbal y en aras de dejar constancia en la historia
clínica, realicé la debida manifestación para someterme a dicho tratamiento, mismo que
ratifico con la suscripción de este documento.

En consecuencia, de lo anterior, DECLARO QUE ACEPTO LA TOTALIDAD de este

documento y por tanto se procede a suscribirlo por las partes que intervinieron, a los
(____) días del mes de (___________) del año (______).

_____________________________________________
Nombres y apellidos del Usuario o Representante Legal

____________________________________
Firma Del Usuario o Representante Legal

____________________________________
Número De Identificación

_____________________________________
Nombre Del Profesional Del Programa

_____________________________________
Cargo

__________________________________