FICHA DE PRESENTACIÓN DEL PROMOTOR DE SANEAMIENTO

(Este documento tiene carácter de Declaración Jurada)

PARTE I: INFORMACIÓN DE LA PERSONA PROPUESTA PARA LA CAPACITACIÓN

DE PROMOTORES DE SANEAMIENTO

1.1. Datos generales de la persona propuesta

Apellidos y nombres________________________

N° DNI:                 Fecha de nacimiento:                 

Teléfonos de contacto

Número de celular                   Teléfono comunitario (opcional)                  

Correo electrónico (opcional): ------------------------------------------------------------------------

Nivel
                                         
educativo
01= Ninguno 02= Primaria 03= Secundaria 04= Estudiante - Carrera técnica 05= Técnico 06= Estudiante - Carrera
profesional 07= Profesional 

1.2. Domicilio de residencia actual

Ubicación:
Departament Provinci Distrito Centro Poblado
o a

1.3. ¿Cuánto tiempo reside en este Centro Poblado?    

Años Meses cumplidos

cumplidos

1.4. ¿Cuenta con experiencia en temas de administración, operación y/o

mantenimiento de sistemas de agua y disposición sanitaria de excretas?

S NO
I
1.5. ¿Cuántos años/meses de experiencia cuenta y en qué temas? 
Cantidad de años Cantidad de Actividad desarrollada
cumplidos meses cumplidos 1.
2.
Responsable de ATM
Asistente/ equipo del ATM
3. Operador/ gasfitero de sistema de agua
4. Miembro del consejo directivo de una organización
comunal prestadora de servicios de saneamiento.
5. Fiscal de una organización comunal prestadora de
servicios de saneamiento.
(se puede marcar varias opciones)

1.6. DECLARACIÓN DE VOLUNTAD DE LA PERSONA PROPUESTA PARA LA

CAPACITACIÓN DE PROMOTORES DE SANEAMIENTO
En caso de ser convocado, expreso mi voluntad de participar en la capacitación
dirigida a promotores de saneamiento. Así mismo, manifiesto que tengo
disponibilidad para movilizarme en el ámbito del distrito para participar de las
capacitaciones.

________________________________
Firma y huella digital 
(Persona propuesta para la capacitación de promotores de saneamiento)

PARTE II: INFORMACIÓN DE LA MUNICIPALIDAD PROPONENTE 

2.1. Datos generales

Ubigeo y nombre Nombre del R.A. de designación o N° de contrato
del distrito responsable de ATM del responsable de ATM

Nota: Debe estar actualizada la información de la municipalidad en el Diagnóstico del ATM.

2.2. Declaración de voluntad de la municipalidad

Quienes suscriben, presentan a …………………………………………………………..

para participar de la capacitación a Promotores de Saneamiento a cargo del
gobierno regional de Cajamarca en convenio con el Ministerio de Vivienda
Construcción y Saneamiento (PNSR).

Asimismo, nos comprometemos a brindar las facilidades necesarias para que

cumpla con el objetivo de capacitación propuesto y cumpla con las actividades
encomendadas en el marco del contrato suscrito con la municipalidad, para
garantizar una prestación de calidad de los servicios de saneamiento en la
jurisdicción del distrito.

En señal de conformidad, suscribimos:

Fecha: ………………………………………………………………………………………

___________________________ ___________________________
    Responsable ATM Jefe inmediato ATM/ Alcalde
Nombres: Nombres:
DNI: DNI:

Nota: Adjuntar la copia del DNI del promotor de saneamiento propuesto y se deben consignar los vistos en todas
las hojas

PERFIL DEL PROMOTOR DE SANEAMIENTO

Persona (varón o mujer) mayor de 18 años y menor de 65 años.

Profesional técnico o universitario (bachiller o titulado)1.

Requisitos:

Tener al menos 01 año de residencia en el distrito.

Voluntad de participar en la capacitación de promotores de saneamiento.
Disponibilidad para movilizarse.

1
Se pondera la experiencia profesional en agua y saneamiento sobre la formación académica.
De preferencia con experiencia en operación y/o mantenimiento de sistemas de agua y
disposición sanitaria de excretas (Ejemplo. Responsable de ATM o parte del equipo técnico
del ATM). 

I. PROMOTORES DE SANEAMIENTO

a) Definición de saneamiento.- Los Promotores de saneamiento es todo personal que está

involucrado en la gestión del saneamiento rural a nivel distrital

b) Criterios para focalización. - Los criterios para identificar a los Promotor de

Saneamiento, obedecen a un orden de prelación, mismo que se detalla en orden en los
siguientes numerales:

b.1) Personal que trabaja en las ATM – GL bajo cualquier modalidad de contratación.

b.2) Personal que trabaja en otras áreas del GL, y realizar apoyos en la gestión de
saneamiento rural, bajo asignación temporal.

curso de especialización en operación y mantenimiento de los servicios de saneamiento