FICHA DE PRESENTACIÓN DEL RESPONSABLE DEL AREA TECNICA

MUNICIPAL
(Este documento tiene carácter de Declaración Jurada)

PARTE I: INFORMACIÓN DE LA PERSONA PROPUESTA PARA LA CAPACITACIÓN

DE PROMOTORES DE SANEAMIENTO

1. DATOS GENERALES

Nombres y apellidos:
N° DNI: Fecha de nacimiento:

Domicilio actual:
Departamento Provincia Distrito Centro Poblado

¿Cuánto tiempo reside en este distrito?

Años cumplidos Meses cumplidos

Teléfonos de contacto
Número de Teléfono comunitario
celular (opcional)

Correo electrónico (opcional): ------------------------------------------------------------------------

Nivel
educativo
01= Ninguno 02= Primaria 03= Secundaria 04= Estudiante - Carrera técnica 05= Técnico 06= Estudiante - Carrera
profesional 07= Profesional

2. EXPERIENCIA EN SANEAMIENTO
2.1. ¿Cuenta con experiencia en temas de administración, operación y/o
mantenimiento de sistemas de agua y disposición sanitaria de excretas?
SI NO
2.2. ¿Cuántos años/meses de experiencia cuenta y en qué temas?

Años Meses Actividad desarrollada

cumplidos cumplidos 1. Responsable de ATM
2. Asistente/ equipo del ATM
3. Operador/ gasfitero de sistema de agua
4. Miembro del consejo directivo de una organización comunal
prestadora de servicios de saneamiento.
5. Fiscal de una organización comunal prestadora de servicios de
saneamiento.

3. DECLARACIÓN DE VOLUNTAD DE LA PERSONA PROPUESTA PARA LA

CAPACITACIÓN DEL RESPONSABLE DEL ATM

En caso de ser convocado, expreso mi voluntad de participar en la capacitación

dirigida a promotores de saneamiento. Así mismo, manifiesto que tengo disponibilidad
para movilizarme en el ámbito del distrito para participar de las capacitaciones.

________________________________

Firma y huella digital

(Persona propuesta para la capacitación del Responsable del ATM)
PARTE II: INFORMACIÓN DE LA MUNICIPALIDAD PROPONENTE

1. DATOS GENERALES
Ubigeo y nombre Nombre del R.A. de designación o N° de contrato
del distrito responsable de ATM del responsable de ATM

Nota: Debe estar actualizada la información de la municipalidad en el Diagnóstico del ATM.

2. DECLARACIÓN DE VOLUNTAD DEL GOBIERNO LOCAL

Quien suscribe, presenta a ………………………………………………………….. para

participar de la capacitación a Promotores de Saneamiento a cargo del gobierno
regional o nacional.

Asimismo, nos comprometemos a brindar las facilidades necesarias además de

GARANTIZAR LA PERMANENCIA DEL ATM Y LA NO ROTACION DEL PERSONAL para
que cumpla con el objetivo de capacitación propuesto y con las actividades
encomendadas en el marco del contrato suscrito con la municipalidad, para garantizar
una prestación de calidad de los servicios de saneamiento en la jurisdicción del distrito.

En señal de conformidad, suscribimos:

Fecha: ………………………………………………………………………………………

__________________________ _______________________________
Alcalde del Gobierno Local Jefe inmediato ATM/ Gerente Municipal
Nombres: Nombres:
DNI: DNI:

Nota: Adjuntar la copia del DNI del promotor de saneamiento propuesto y se deben consignar los vistos en todas
las hojas