iomeroSSoriguerF.,DevelopmentofánewFe¿rofHypoglycemiaScaleFH-l5Psychologlca Assessment,Vol23(2).1un2011,39340Sdoi10.

1037¿0021927

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- de andalucta
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CUESTIONARIO'AD HOC" DE MIEDO ANTE HIPOGLUCEMIAS

Nombre y apeuidos: At-tCt A LOf3o S«,i ANO Ne Historia:

Fecha de nacimiento: 4 Ol I / lq?¿f
¿Tiene hipr:glucemias] 5l - t\O
En caso afirmativa, conT*este el siguiente cilestionario
ra* l*s hip*gluceniias que paciece ciesde que le
A continiiaeién encontrará una serie de pregijntas relacianadas
diagnosticaronladiaLretes.Porfavor,coniestecadaunadeeliasparaeiiasolotend¡-á quernarrariX\:obreel valorque
considere que m¿i se áp16¡i¡¡¿ a su úaso
Recuerde que no €xisten preguntas buenas ni malas, sóio respuestas aiusiadas & 3,J t*5*. Por favor respanda c**
sinceridad, sólo asi podrernos ayudarie.
MUCFiAS GRACIA§!

Nunca Casi A veces Casi Todos

N unca Siempre los días
1 2 3 4 5
f.
2.
iCon qué frecuencia teme no reconocer los síntomas de
una hiooelucemia?
éCon qué frecuencia tiene miedo de no saber qué hacer
>(
ante una hipoglucemia? k"
3. iCon qué frecuencia tiene miedo de que Ie ocurra una
hiooelucemia en el trabaio? Y
4. ¿Con qué frecuencia tiene miedo de que Ie ocurra una
hipoglucemia fuera del ámbito sanitario/hosoitalario?
Y
5. iCon qué frecuencia tiene miedo de que le ocurra una
hipoglucemia estando sólo?
6. éCon qué frecuencia evita sltuaciones sociales (reuniones, '\"
X
salidas, etc.) por miedo a padecer una hiooelucemia?
7. éCon qué frecuencia deja de hacer cosas que antes hacía
por miedo a padecer una hiooelucemia?
8. iCon qué frecuencia sufre hipoglucemias que le impiden
-\i
X
conciucir o usar una máquina?
9. éCon qué frecuencia sufre hipoglucemias que le
incapacitan para el trabaio?
10. iCon qué frecuencia sufre hipoglucemias que interfieren
X
en sus actividacies de tiempo libre? X
11. ¿Con qué frecuencia sufre hipoglucemias que interfieren
en su vida familiar?
12. iCon qué frecuencia sufre hipoglucemias que interfieren
X\¿
en su vida social?
13. iCon qué frecuencia le preocupa si perderá el
conocimiento por una hipoglucemia?
14. iCon qué frecuencia sufre teme quedarse dormido por
><
miedo a sufrir una hipoglucemia durante la noche? \
15. iCon qué frecuencia tiene miedo a iniciar un
viaie/vacaciones por miedo a sufrir una hipoelucemia? X
RESULTADO:

s e v iua .. Jg. ... . ¿ e ...al0.u.l.ttl s.[" H. ... o e. . ,;9.L.9

Hypog ycemi¿ Scáie FH-15 Psychologica Assessment. Vo 23(2) l!¡ 2011, 398 4C5 io: 10 1037 a0021927

4
 ,r 111'íit.iiii'i1'.' cSffilAtrW0rlffi^t

Fecha:
(DQoL)
a Instrucciones: Porfavor, conteste cada una de las siguientes preguntas señalando con una marca (x)
sobre el valor que considere que más se aproxima a su respuesta.
a NO DEJE NINGUNA PREGUNTA POR CONTESTAR.

Recuerde:
1= muy satisfecho; 2= bastante satisfecho; 3= algo satisfecho; 4= poco satisfecho; 5= nada satisfecho

1. ¿Está usted satisfecho con la cantidad de tiempo que tarda en controlar su diabetes?

2. ¿Está usted satisfecho con la cantidad de tiempo que ocupa en revisiones?

3. ¿Está usted satisfecho con el tiempo que tarda en determinar su nivel de azúcar?

4. ¿Está usted satisfecho con su tratamiento actual?

5. ¿Está usted satisfecho con la flexibilidad que tiene su dieta?

6. ¿Está usted satisfecho con la carga que supone su diabetes en su familia?

7. ¿Está usted satisfecho con su conocimiento sobre diabetes?

8. ¿Está usted satisfecho con su sueño?

9. ¿Está usted satisfecho con sus relaciones sociales y amistades?

10. ¿Está usted satisfecho con su vida sexual?

¿Está usted satisfecho con sus actividades en el trabajo, colegio u hogar?

.L
Recuerde:
1= muy satisfecho; 2= bastante satisfecho; 3= algo satisfecho; 4= poco satisfecho; 5= nada satisfecho

12. ¿Está usted satisfecho con la apariencia de su cuerpo?

13. ¿Está usted satisfecho con el tiempo que emplea haciendo ejercicio?

14. ¿Está usted satisfecho con su tiempo libre?

j
I 2 4 c

15. ¿Está usted satisfecho con su vida en general?

Recuerde:
1= nunca; 2= casi nunca; 3= a veces; 4= casisiempre; 5= siempre

1. ¿Gon qué frecuencia siente dolor asociado con el tratamiento de su diabetes?

2. ¿Con qué frecuencia se siente avergonzado por tener que tratar su diabetes en público?

3. ¿Gon qué frecuencia se siente físicamente enfermo?

4. ¿Con qué frecuencia su diabetes interfiere en su vida familiar?

5. ¿Con qué frecueneia tiene problemas para dormir?

6. ¿Con qué frecuencia encuentra que su diabetes limita sus relaciones sociales y amistades?

1 I 3 4 E

7. ¿Con qué frecuencia se siente restringido por su dieta?

8. ¿Con qué frecuencia su diabetes interfiere en su vida sexual?

9. ¿Con qué frecuencia su diabetes le impide conducir o usar una máquina? (p.ej. máquina deescribir)

3
Recuerde:
1= nunca; 2= casi nunca; 3= a veces; 4= casi ; 5= siem

10. ¿Con qué frecuencia su diabetes interfiere en la realización de ejercicio?

11. ¿Con qué frecuencia abandona sus tareas en el trabajo, colegio o casa por su diabetes?

12. ¿Con qué frecuencia se encuentra usted mismo explicándose qué significa tener diabetes?

13. ¿Con qué frecuencia cree que su diabetes interrumpe sus actividades de tiempo libre?

14. ¿Con qué frecuencia bromean con usted por causa de la diabetes?

16. ¿Con qué frecuencia come algo que no debe antes de decirle a alguien que tiene diabetes?

17. ¿Con qué frecuencia esconde a los demás el hecho de que usted está teniendo una reacción
insulínica?

2 3 4 5

§ección 3; P.¡:eocupación social/vocacional

Recuerde:
1= nunca; 2= casi nunca; 3= a veces; 4= casi siempre; 5= siempre

1. ¿ Con qué frecuencia le preocupa si se casará?

2. ¿Con qué frecuencia le preocupa si tendrá hijos?

3. ¿Con qué frecuencia le preocupa si conseguirá el trabajo que desea?

2 J 4 5

4. ¿Con qué frecuencia le preocupa si le será denegado un seguro?.

rt
Recuerde:
1= nunca; 2= casi nunca; 3= a veces; 4= casi 'Á=

5. ¿con qué frecuencia le preocupa si será capaz de completar su educación?

6. ¿Con qué frecuencia le preocupa si estará ausente de su trabajo?

7. ¿Con qué frecuencia le preocupa si podrá ir de vacaciones o de viaje?

Sección 4: Preocupación relativa a la diabetes

Recuerde:
1= nunca; 2= casi nunca; 3= a veces; 4= casi siempre; S=

1. ¿Con qué frecuencia le preocupa si perderá el conocimiento?

2. ¿Gon qué frecuencia le preocupa que su cuerpo parezca diferente a causa de su diabetes?

3. ¿Con qué frecuencia le preocupa si tendrá complicaciones debidas a su diabetes?

4. ¿Con qué frecuencia le preocupa si alguien no saldrá con usted a causa de su diabetes?

Referencia: Nueva versión (EsDQOL). Abril 2004. M. Millán. Endocrinología Nutr 2002;49 (10)'.322-324

s
 w§$ffiffiffi

Cuestionario de Satisfacción con el Tratamiento para la

Diabetes: DTSQs
Las siguientes preguntas están relacionadas con el tratamiento de su diabetes (incluyendo
insulina, comprimidos y/o dieta) y su experiencia en las últimas semanas. Por favor, conteste a
cada pregunta haciendo un círculo en un número de cada una de las escalas.

t. IEn qué medida está usted satisfecho/a con su tratamiento actual?

Muysatisfecho 6 5 6) 3 2 1 0 Muy¡nsat¡sfecho
\-/
2. Últimamente, écon qué frecuencia ha considerado que su nivel de azúcar en la sangre
era inacepta blemente alto?

Lamayoríadeltiempo:6 5 4 3 2 1, 0 Nunca

3. Últimamente, icon qué frecuencia ha considerado que su nivel de azúcar en la sangre

era inacepta blemente bajo?

Lamayoríadei tiempo 6 5 4 3 2 L 0 Nunca

4. Últlmarnente, ien qué medida considera usted que su tratamiento resulta

fácillcómodo?

Muyfácil/cómodo 6 5 4 3 2 L 0 Muydifícil/
lncómocio

5. Últimamente, ien qué medida considera que su tratamiento se adapta a suvida?

Seadaptarnuy 6 5 4 ,3 2 1 0 Noseadaptaa
vida
fácilmente a mi *./ mi vida

5. éEn qué medida está satisfecho/a con su grado de conocimiento acerca de su

diabetes?

Muysatisfecho 6 5 4 3 2 Muy insatisfecho

1,
Lol
7. éRecomendaría esta forma de tratam¡ento a alguien con una diabetes similar a la
suya?

Si, recomendaría 6 5 321.0No

el tratamiento sin recomendaría
ninguna duda el tratam¡ento
en absoluto

8. ¿Hasta qué punto estaría satisfecho/a de continuar con su tratam¡ento actual?

Por favor, asegúrese de haber marcado con un círculo un número en cada escala,

lo
 CUESTIONARIO DE PERCEPCIÓN DE HIPOGLUCEMIAS. TEST DE CLARKE

Nombre y apeuidos: lr-iCI /1 LC¡X, 5ü¿iñ NC Ns Historia:

Fecha de nacirniento: Ll
/ Cf I lc1lS
A través del presente Test de Clarke podremos saber si existe una capacidad para detectar adecuadamente las
hipoglucemias. De esta manera se podrán instaurar aquellas medidas necesarias para garantizar un manejo óptimo de
la enfermedad.
Si se respondecuatro o más respuestas R indican hipoglucemias inadvertidas. Tres o menos R indican un adecuado
reconocimiento de las hipoglucemias

L. Escoja !a categoría que mejor le describe (solo una):

tengo síntomas cuando mi azúcar en sangre esta bajo (A)
@siemRre
b) Algunas veces tengo síntomas cuando mi azúcar en sangre esta bajo (R)
c) Ya no tengo síntomas cuando mi azúcar en sangre esta bajo (R)

2. éHa perdido alguno de los síntomas que solía presentar ante una bajada de azúcar?
(Hipoglucemia)
a)sl (R)

@ruo rnl
3. En los últimos seis rneses: éCon que frecuencia ha tenido episodios de hipoglucemia
grave SIN pérdida de conocimiento? (episodios en los que se ha sentido confundido,
desorientado, cansado y SIN posibilidad de tratar usted mismo la situación de
hipoglucemia)
(A)
@\unca
b) Una o dos veces (R)

c) L vez cada 2 meses (R)

d) Una vez al mes (R)

e) más de una vez al mes (R)

4. En el Ultimo Año: Con qué frecuencia ha tenido episodios de hipoglucemia grave CON
pérdida de conocimiento? ( Episodios acompañados de pérdida de conciencia o
convulsiones que hayan requerido la administración de glucagón o glucosa intravenosa)

@\un.. (A) g) 7 veces (R)

b) L vez (R) h) 8 veces (R)
c) 2 veces (R) i) 9 veces (R)
d) 3 veces (R) j) 1-0 veces (R)

e) 5 veces (R) k) 11 veces (R)

f) 6 veces (R)
il t2 o más veces (u)

Fuente original:Jansa M, Quirós C, Giménez M, Vidal M, Galindo M, Conget . Análisis psicométrico de las versiones en lengua castellana y catalana
de un cuestionario de percepción de la hipoglucemia. Med Clin (Barc).2015; L44(10):a4O-444. Elsevier España, S.L.U.

1t
 5. En el último mes: éCon que frecuencia ha tenido lecturas inferiores a 70 mg/dl CON
síntomas:
a) Nunca
b)Dela3veces
c)2o3vecesporsemana
@o o 5 veces por semana
e) Casi cada día.

5. En el último mes: éCon que frecuencia ha tenido lecturas inferiores a 70 mg/dl SIN
síntomas:
trtunca
@
b)DeLa3veces
c)2o3vecesporsemana
d)ao5vecesporsemana
e) Casi cada día.
(R= contestac¡ón a lo pregunta 5 es menor que lo contestoción o la pregunto 6.
A=contestoción o lo pregunta 5 es mayor que lo contestoción o la pregunta 6)

7. ¿Hasta cuánto ha de bajar su azúcar en sangre para notar síntomas?

@ oo-osmg/ut (A)
b) so-se mg/dl (A)
c)ao-a9mg/dl (R)

d) lnferior a a0 mg/dl (R)

éHasta qué punto puede decir por sus síntomas que su azúcar en sangre es bajo?
a) Nunca (R)
b) Casi nunca (R)

c)Algunas veces (R)

d)casisiempre (A)

(6)§iemnre (A)

RESULTADO:

RESULTADO 2 4 R = HIPOGLUCEMIAS INADVERTIDAS

sevitta...12....oe..N.fl /!kr1?.L€¡"...kQ.2O

Fuente original:Jansa M, Quirós C, Giménez M, Vidal M, Galindo M, Conget l. Anállsis psicométrico de las versiones en iengua castellana y cata:ana
de un cuestionario de percepción de la hipoglucemia. Med Clin (Barc).2015; 144110).440-444. Elsevier España, S.L.U.

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