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Terapéutica y Gestión de Riesgos Clínicos
Artículo de texto completo de acceso abierto
Uso de levosimendán en la insuficiencia cardíaca aguda y
avanzada: breve revisión de los datos reales disponibles
Eugene Pashkovetski
Chhaya Aggarwal Gupta
Wilbert S. Aronow
División de Cardiología, Departamento de
Medicina, Westchester Medical Center y
New York Medical College, Valhalla, NY
10595, EE. UU.
Correspondencia: Wilbert S Aronow
Cardiology Research, Westchester Medical
Center y New York Medical College, 100
Woods Road, Valhalla, NY 10595, EE. UU.
Teléfono +1 914 493 5311 Fax +1
914 235 6274 Correo electrónico
wsaronow@aol.com
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http://doi.org/10.2147/TCRM.S188761
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acceso abierto a la investigación científica y médica
REVISIÓN
Este artículo fue publicado en la siguiente revista de Dove Press:
Terapéutica y Gestión de Riesgos Clínicos
Resumen:Los datos publicados han demostrado las ventajas potenciales de levosimendán en el
tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada y la insuficiencia cardíaca avanzada
cuando las terapias médicas estándar amenazan la hemodinámica y la perfusión de órganos no
pueden aliviar los síntomas clínicos. Levosimendán se distingue de otros inotrópicos
catecolaminérgicos por sus tres mecanismos de acción: inotropía positiva, vasodilatación y
cardioprotección. Además, su farmacocinética permite una mayor duración de la acción del metabolito
OR1896, lo que permite efectos terapéuticos cardiovasculares adicionales durante varios días, incluso
después de suspender el fármaco original.
Palabras clave:levosimendán, insuficiencia cardíaca, terapia inotrópica
Introducción
La insuficiencia cardíaca es una enfermedad clínica crónica que puede resultar de trastornos del
pericardio, miocardio, endocardio, válvulas cardíacas o ciertas anomalías metabólicas. Por lo
general, se asocia con una serie de anomalías funcionales y estructurales del ventrículo
izquierdo que pueden variar desde pacientes con dimensiones normales del ventrículo
izquierdo y fracción de eyección conservada (clásicamente informada como≥50%) a aquellos
con una cavidad ventricular izquierda significativamente dilatada, disminución en el llenado
ventricular y/o fracción de eyección reducida (clásicamente informado como <40%).1,2Los
pacientes suelen presentar limitaciones en la tolerancia al ejercicio, retención de líquidos,
congestión pulmonar y/o esplácnica y edema dependiente.1
El grupo de trabajo del Colegio Estadounidense de Cardiología y la Asociación Estadounidense del
Corazón clasificó la progresión del síndrome de insuficiencia cardíaca en cuatro etapas. Los pacientes
asintomáticos con factores de riesgo cardiovascular pero sin ninguna cardiopatía estructural se definen como
estadio A. El estadio B se define como pacientes sin síntomas de insuficiencia cardíaca pero que han
desarrollado una cardiopatía estructural. A medida que falla el corazón, la aparición de síntomas manifiestos
de insuficiencia cardíaca en presencia de cardiopatía estructural se define como etapa C. Aquellos pacientes
que, lamentablemente, continúan empeorando y siguen siendo refractarios a la terapia médica dirigida por las
guías se denominan insuficiencia cardíaca avanzada: etapa D. The New York Por otro lado, se utiliza la
clasificación funcional (I-IV) de la Heart Association (NYHA)
describir la severidad de los síntomas, desde los pacientes clase I, que no tienen limitaciones para la
actividad física, hasta los pacientes clase IV, que tienen síntomas de insuficiencia cardíaca en reposo y
experimentan un deterioro en su calidad de vida.1–3
Aunque existe una relación bien definida entre la supervivencia y la gravedad de los
síntomas, existe una modesta correlación entre la función del ventrículo izquierdo y la gravedad
de los síntomas.4Por lo tanto, aquellos pacientes con síntomas triviales aún pueden
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© 2019 Pashkovetsky et al. Este trabajo está publicado y autorizado por Dove Medical Press Limited. Los términos completos de esta licencia están disponibles en https://www.dovepress.com/terms.php e
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experimentan un empeoramiento del estado clínico que requiere
hospitalizaciones frecuentes e incluso la muerte.4–6
En consecuencia, el término “insuficiencia cardíaca avanzada” se
utiliza para diferenciar pacientes con síntomas graves,
descompensación recurrente y disfunción cardíaca grave marcada.7
En la insuficiencia cardíaca avanzada, los pacientes se vuelven
intolerantes al tratamiento médico dirigido por objetivos, que incluye
diuréticos, bloqueadores adrenérgicos β, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de
angiotensina, inhibidores de los receptores de angiotensina y
neprilisina, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides e
ivabradina.2Si bien se ha descrito que el uso de inotrópicos
catecolaminérgicos mejora la clase funcional de la NYHA, además de
tener efectos favorables sobre la hemodinámica, para pacientes con
bajo gasto clínico, no ha demostrado un impacto en la supervivencia.8Se
deben considerar intervenciones adicionales. Los pacientes con
insuficiencia cardíaca avanzada finalmente se dividen en tres escenarios
diferentes. Estas vías incluyen la intervención definitiva a través del
trasplante de corazón, la implantación quirúrgica de un dispositivo de
asistencia del ventrículo izquierdo (como un medio para ser un puente
hacia el trasplante de corazón, la terapia de destino o un puente hacia
una decisión) o la vía de cuidados paliativos. Los objetivos principales de
someterse a una intervención incluyen la estabilización hemodinámica y
la preservación de la calidad de vida relacionada con la salud. Para las
medidas paliativas, un objetivo importante es prevenir las
hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, mantener cómodo al
paciente y disminuir el empeoramiento de la mortalidad.9–11
La aparición rápida de síntomas y/o signos de insuficiencia cardíaca
descompensados se define como insuficiencia cardíaca aguda. Esto
puede presentarse como un síndrome nuevo no diagnosticado o como
una descompensación de la insuficiencia cardíaca crónica. La
insuficiencia cardíaca aguda puede presentarse sin factores
desencadenantes conocidos, deberse directamente a una disfunción
cardíaca primaria, como anomalías del miocardio, el endocardio y las
válvulas cardíacas, o puede deberse a una combinación de causas, como
indiscreción en la dieta, incumplimiento de los medicamentos, arritmia,
infección. , o anomalías metabólicas.2
Los extractos de las pautas basadas en la evidencia proporcionan una
estructura dentro de la cual se puede aplicar el papel potencial de
levosimendán en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y
avanzada.12Levosimendán es un sensibilizador de calcio y abridor de canales
de potasio que se ha propuesto como un agente inotrópico positivo más
seguro con propiedades vasodilatadoras periféricas en comparación con los
agentes tradicionales en la insuficiencia cardíaca aguda y avanzada. Se han
realizado múltiples metanálisis que describen las propiedades
hemodinámicas de levosimendán en la insuficiencia cardíaca, que incluyen
aumentos dependientes de la dosis en el gasto cardíaco y el volumen sistólico
con reducciones en la capilaridad pulmonar.
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presión de enclavamiento, presión media de la aurícula derecha y presión de
la arteria pulmonar.13,14Estas valiosas alteraciones en los perfiles
hemodinámicos de los pacientes permiten potencialmente la resolución de
los síntomas de insuficiencia cardíaca aguda descompensada15y reducción de
la probabilidad de hospitalización.dieciséisTambién se ha dicho que es el único
inotrópico asociado con una mejor supervivencia, lo que se suma a la
singularidad de este medicamento entre otros agentes inotrópicos.17,18Esta
revisión enfocada examina el uso de levosimendán en la insuficiencia
cardíaca aguda y avanzada.
Levosimanden: mecanismo de acción
El levosimendán es un fármaco inotrópico que tiene tres
mecanismos principales de acción: inotropía positiva,
vasodilatación y citoprotección cardíaca.15El primer mecanismo
principal de acción de levosimendan es su interacción con la
troponina C cardíaca para formar la base de su Ca2+-mecanismo
sensibilizador.19La unión del fármaco a la troponina C aumenta la
sensibilidad de las fibras de troponina C al calcio iónico libre, lo que
a su vez ayuda a prolongar la interacción molecular entre la
troponina C y la troponina I, lo que aumenta la contractilidad
cardíaca sin aumentar el calcio iónico libre.20Esta es una
característica distintiva de levosimendan en comparación con todos
los demás agentes inotrópicos, que aumentan la concentración de
calcio iónico libre en los cardiomiocitos, exponiéndolos a
concentraciones letales de calcio iónico.
calcio. El calcio iónico intracelular elevado se ha
asociado con remodelación cardíaca, arritmia y aumento en
el consumo de oxígeno.12,21,22Incluso con sus efectos
directos de aumentar la contractilidad miocárdica y mejorar
el llenado ventricular rápido, el levosimendán no afecta la
relajación del ventrículo izquierdo.23
El segundo mecanismo de acción de levosimendán son sus
propiedades vasodilatadoras.24El fármaco es capaz de abrir los canales
de potasio dependientes de ATP en los músculos lisos vasculares, lo que
da como resultado la dilatación de las arterias en la circulación
coronaria, periférica y pulmonar al mismo tiempo que provoca la
venodilatación de los sistemas portal y safeno, lo que provoca una
reducción de la precarga y la poscarga del ventrículo derecho. .24–27
El tercer mecanismo de acción del fármaco son sus propiedades
citoprotectoras. Los estudios experimentales han sugerido que la
capacidad de levosimendán para abrir el K sensible al ATP mitocondrial
cardíaco+canales pueden reducir la producción de radicales libres
dentro de las células.15Esto, a su vez, brinda protección contra
condiciones estresantes para la célula y reduce la destrucción celular y
la estimulación de la producción de marcadores de respuesta
inflamatoria.28Cardioprotección durante la insuficiencia cardíaca aguda
y crónica a través de la reducción de la inflamación miocárdica, la
remodelación, la lesión por isquemia-reperfusión y
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También se ha reconocido la apoptosis de los miocitos con el
uso de levosimendan y/o su metabolito activo OR1896.29–32
Este efecto no solo se observó en las células miocárdicas sino también en las
células cerebrales.33
Farmacocinética
Levosimendán se distingue por su farmacocinética. Durante el
metabolismo de levosimendan, una pequeña porción del fármaco
(5 %) se convierte a través de una vía de reducción-acetilación en el
intestino grueso al metabolito OR1855 y luego al metabolito activo
OR1896 en el hígado.34El metabolito OR1896 tiene efectos
hemodinámicos y farmacológicos comparables a los del
levosimendan, pero a diferencia del fármaco original, la vida media
de eliminación se prolonga en gran medida a unas 80 horas desde
1 hora, lo que proporciona aún más sus efectos terapéuticos
cardiovasculares durante varios días, incluso después de la
interrupción de un tratamiento de 24 horas. hora de infusión del
fármaco original.35También es importante señalar que la
farmacocinética de levosimendan se mantiene constante en
pacientes con insuficiencia hepática y renal.12,36
Administración
La infusión a menudo se inicia con una dosis de 0,1 mg/kg/min y se
ajusta a 0,2 mg/kg/min siempre que la presión arterial sistólica
permanezca estable después de las primeras 2 a 3 horas. El
intervalo recomendado de infusión en insuficiencia cardiaca aguda
es de 24 horas. Por lo general, no se administra un bolo inicial de
levosimendán para prevenir el riesgo de hipotensión en pacientes
que tienen presión arterial sistólica <100 mmHg o presión arterial
diastólica <60 mmHg.2
Efectos hemodinámicos
El uso de levosimendan da como resultado aumentos dependientes de
la dosis en el gasto cardíaco, el volumen sistólico y disminuciones en la
presión arterial pulmonar media, la presión de enclavamiento capilar
pulmonar y la resistencia vascular sistémica.14El aumento del gasto
cardíaco inducido por la infusión de este fármaco es similar al efecto
logrado con una dosis comparable de dobutamina, pero es superior la
disminución de la presión de la aurícula derecha y la presión de
enclavamiento de los capilares pulmonares.2,37
Efectos adversos
Levosimendán ha sido bien tolerado en pacientes con insuficiencia
cardíaca izquierda aguda.27Los efectos adversos comunes
informados son hipotensión, dolor de cabeza y mareos secundarios
a las propiedades vasodilatadoras.15También se ha asociado una
mayor incidencia de fibrilación auricular con la infusión de
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levosimendán en comparación con dobutamina y
placebo.27,38
Levosimendán en insuficiencia cardiaca aguda
Levosimendán proporciona un alivio sostenido de los síntomas de
los pacientes que presentan insuficiencia cardíaca aguda
descompensada.39En el ensayo REVIVE II (n=600), pacientes con
insuficiencia cardiaca descompensada, fracción de eyección media
del ventrículo izquierdo≤23%, y disnea de reposo que tomaban
diuréticos intravenosos fueron aleatorizados en forma doble ciego
al tratamiento con levosimendán intravenoso (bolo de 6-12 µg/kg
seguido de infusión de 0,1-0,2 µg/kg/min durante 24 horas), en
además de la terapia estándar (n=299) o placebo (n=301). El punto
final primario de cambio en el curso clínico a los 5 días mostró
mayores mejoras (en un 33 %) en el grupo de levosimendan en
comparación con el grupo de placebo. Además, los pacientes que
requirieron terapia de rescate fueron menos en el grupo de
levosimendán (15 % frente a 26 %), al igual que el empeoramiento
de la disnea o taquipnea (7 % frente a 12 %) y la falta de respuesta
de los síntomas (6 % frente a 10 %). La duración de la estancia
hospitalaria fue más corta en el grupo de levosimendán (7,0 días
frente a 8,9 días,P=0,006). Los eventos adversos en este ensayo
clínico mostraron que la hipotensión y la fibrilación auricular
ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo de levosimendán.40
En el ensayo RUSSLAN (n= 504), los pacientes que estaban
dentro de los 5 días de un infarto agudo de miocardio, evidencia de
insuficiencia ventricular izquierda en la radiografía de tórax y con
necesidad clínica de terapia inotrópica fueron aleatorizados para
recibir placebo o una de las cuatro dosis de levosimendán: dosis de
carga de 6 μg/kg + infusión de 0,1 μg/kg/min, dosis de carga de 12
μg/kg + infusión de 0,2 μg/kg/min, dosis de carga de 24 μg/kg +
infusión de 0,2 μg/kg/min, o 24 μg /kg dosis de carga + 0,4 μg/kg/
min infusión. Aunque no se realizó monitorización hemodinámica
invasiva, se permitió que aquellos pacientes que tenían hipotensión
persistente o insuficiencia cardíaca descompensada continua
durante la infusión de levosimendán recibieran dopamina
intravenosa. Se notificó una menor incidencia de muerte o
empeoramiento de la insuficiencia cardíaca a las 24 horas con la
infusión de levosimendán frente a placebo (4 % frente a 8,8 %,P=
0,04). A los 14 y 180 días, también se asoció una menor mortalidad
con la infusión de levosimendán frente a placebo (11,7 % frente a
19,6 %,P=0,03 y 22,6% frente a 31,4%,P=0,05, respectivamente). Se
encontró que la dosis más alta de levosimendan se asoció con una
mayor incidencia de hipotensión o isquemia cardiaca (19% con la
dosis de carga de 24 μg/kg + 0,4 μg/kg/min de infusión vs 10,8%
con placebo,P=0,05).41
El ensayo SURVIVE (n=1327) comparó los efectos del
levosimendán (infundido a tasas de 0,1–0,2 µg/kg/min por
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24 horas) a la dobutamina sobre la mortalidad en pacientes con
insuficiencia cardiaca sistólica severa. Aunque no se demostró una
diferencia significativa en el criterio principal de valoración de
mortalidad a los 180 días entre levosimendán y dobutamina, la tasa de
supervivencia en el grupo de levosimendán fue significativamente
mayor en el subgrupo de pacientes con antecedentes de insuficiencia
cardíaca (1.171 pacientes, el 88,2 % del total). población de estudio), con
19 muertes menos hasta los 31 días (P=0,05).42
Los datos disponibles sobre el uso de levosimendán en pacientes
con shock cardiogénico refractario sometidos a oxigenación por
membrana extracorpórea venoarterial periférica (ECMO-VA) siguen
siendo limitados. En un estudio retrospectivo de un solo centro (n=150)
en el que se evaluaron 38 pacientes emparejados por propensión en un
grupo de levosimendán (infusión continua a una dosis de 0,2 μg/kg/min
durante 24 horas) y 65 en un grupo sin levosimendán, se evaluó
levosimendán. administrado 3,2 ± 2,8 días después de la canulación VA-
ECMO. En pacientes tratados con levosimendan, la fracción de eyección
del ventrículo izquierdo aumentó de 21,5%±9,1% a 30,7%±13,5% (PAG<
0,0001) De 150 pacientes, 103 fueron desconectados de VA-ECMO (68,7
%): 42 (82,4 %) en el grupo de levosimendan versus 61 (61,6 %) en el
grupo sin levosimendan (P=0,01). Las curvas de supervivencia de
Kaplan-Meier mostraron que la supervivencia a los 30 días fue del 78,4
% en el grupo de levosimendán y del 49,5 % en el grupo sin
levosimendán.P=0,02), pero después del análisis de emparejamiento por
puntuación de propensión, la diferencia en la mortalidad a los 30 días
entre los dos grupos no fue significativa (HR 0,55, IC del 95 % 0,27–1,10;
P=0,09).43Además, dados los efectos citoprotectores de levosimendan
sobre la función del endotelio,15,27,44en un estudio observacional se
informó que levosimendan condujo a una mejora significativa en la
función endotelial y el índice cardíaco en pacientes con shock
cardiogénico con baja eyección en VA-ECMO.45
Levosimendán e insuficiencia cardiaca
avanzada
Hay evidencia de un beneficio clínico de supervivencia y
hospitalizaciones reducidas con el uso intermitente de levosimendan,
así como una mejoría sintomática continua o paliación en pacientes con
insuficiencia cardíaca avanzada.3,46Esto alentó aún más el movimiento
para una serie de ensayos aleatorios más grandes. El estudio LevoRep
fue un ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado con
placebo, multicéntrico, de grupos paralelos de infusiones pulsadas de
levosimendán en 120 pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca
avanzada (fracción de eyección≤35%, NYHA clase III-IV). Se administró
levosimendan (0,2 µg/kg/min) o placebo durante 6 horas en intervalos
de 2 semanas durante un período de tratamiento de 6 semanas,
además de la terapia de atención estándar. Visitas de seguimiento
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se programaron a las 2 y 18 semanas después del período de
tratamiento. El resultado primario fue la proporción de pacientes con ≥
20% de mejora en la prueba de caminata de 6 minutos y≥Aumento del
15 % en la puntuación del Cuestionario de cardiomiopatía de Kansas
City al final del período de estudio de 24 semanas. El punto final
primario se alcanzó en el 19 % de los pacientes que recibieron
levosimendán y en el 15,8 % de los que recibieron placebo (OR 1,25, IC
del 95 % 0,44–3,59;P=0,81). Estos resultados mostraron que las
infusiones pulsátiles de levosimendan no mejoraron significativamente
la capacidad funcional o la calidad de vida en comparación con el
placebo en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada. Las infusiones
pulsadas de levosimendan se asociaron con una reducción de la presión
arterial sistólica en comparación con el placebo. En general, la
frecuencia de efectos secundarios fue baja (<3 %) en ambos grupos con
respecto a la taquicardia, la fibrilación auricular de nueva aparición y la
taquicardia ventricular no sostenida.47
El ensayo LION-HEART fue un ensayo multicéntrico, doble
ciego, aleatorizado, de grupos paralelos y controlado con placebo
que analizó la eficacia y seguridad de la administración intravenosa
de dosis intermitentes de levosimendán en pacientes ambulatorios
con insuficiencia cardíaca avanzada. Un total de 69 pacientes
fueron asignados al azar en una proporción de 2:1 al tratamiento
con levosimendán (n=48) o placebo (n=21) mediante una infusión
intravenosa de 6 horas (0,2 μg/kg/min sin bolo) cada 2 semanas
durante 12 semanas. El punto final primario fue el cambio en las
concentraciones séricas de péptido natriurético cerebral N-terminal
pro (NT-proBNP) desde el inicio. El área bajo la curva (pg·día/mL)
para los niveles de NTproBNP en pacientes que recibieron
levosimendan fue significativamente menor que para el grupo
placebo (344×103
[95% ICC 283×103−404×103] frente a 535×103[IC 95% 443×103
−626×103],P=0,003). Los puntos finales secundarios analizaron
la seguridad, los eventos clínicos y la calidad de vida
relacionada con la salud. El grupo de levosimendán tuvo una
reducción en la tasa de hospitalización por insuficiencia
cardíaca (HR 0,25, IC del 95 % 0,11–0,56;P=0.001) y tenían
menos probabilidades de experimentar una disminución
clínicamente significativa en la calidad de vida relacionada con
la salud a lo largo del tiempo (P=0,022). En cuanto a los efectos
adversos, el grupo de levosimendan necesitó reducciones de
dosis debido a la hipotensión (presión arterial sistólica <80
mmHg; levosimendan 15%, placebo 9%), pero esta distinción
no alcanzó significación estadística.48
El ensayo LAICA también fue un ensayo multicéntrico, prospectivo,
aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y de grupos paralelos
que evaluó la eficacia y la seguridad de la infusión intermitente a largo
plazo de levosimendán. Un total de 97 pacientes que tenían insuficiencia
cardíaca avanzada con al menos una
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Se aleatorizó el ingreso hospitalario por descompensación aguda o
empeoramiento de la insuficiencia cardíaca dentro de los 6 meses
(levosimendan 70 y placebo 27) para recibir infusiones de 24 horas cada
30 días, además de la terapia estándar óptima para la insuficiencia
cardíaca. El punto final primario fue la incidencia de hospitalización por
insuficiencia cardíaca aguda descompensada en pacientes con
insuficiencia cardíaca avanzada.
Los criterios de valoración secundarios fueron la incidencia acumulada
de hospitalización por insuficiencia cardíaca aguda descompensada y/o la
mortalidad a los 30 días y después de 3, 6 y 12 meses. El estudio no demostró
significación estadística para el criterio principal de valoración, pero los
resultados respaldaron a levosimendan en términos de menos ingresos por
insuficiencia cardíaca aguda descompensada y en términos de tasas de
mortalidad más bajas (levosimendan 6,6 %; placebo 22,2 %; [P=0,0439 por
prueba de rango logarítmico).3,49Estos tres importantes ensayos clínicos
aleatorizados demuestran colectivamente una reducción en los niveles de NT-
pro-BNP y tendencias en la reducción de reingresos por insuficiencia cardíaca,
así como la mortalidad relacionada con la insuficiencia cardíaca por infusión
intermitente de levosimendan en insuficiencia cardíaca avanzada.47,50
Levosimendán y perfusión renal
Existe una asociación bien reconocida entre el deterioro de la función
renal y el empeoramiento del pronóstico en la insuficiencia cardíaca
aguda descompensada. Es importante tener en cuenta que un aumento
en las presiones venosas centrales puede disminuir la tasa de filtración
glomerular, ya que los riñones son órganos encapsulados y el aumento
de su presión puede causar daño en los órganos terminales. El aumento
del gasto cardíaco, la disminución de la presión venosa central y el
mantenimiento de la presión de perfusión renal son objetivos
importantes.12,50Levosimendán se ha revisado activamente en varios
ensayos por sus efectos sobre la función renal en la insuficiencia
cardíaca. El estudio LIDO encontró que, en comparación con la
dobutamina, la infusión de levosimendan se asoció con una reducción
significativa de la creatinina sérica (0,011 mg/dl,P=0.03) en el corto
plazo.51Conclusiones similares fueron encontradas frente a dobutamina
por Yilmaz et al.52Sin embargo, Lannemyr et al realizaron un estudio
doble ciego, aleatorizado y de un solo centro en el que participaron 33
pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (fracción de eyección del
ventrículo izquierdo <40 %) y deterioro de la función renal (tasa de
filtración glomerular <80 ml/min/1,73 m2) fueron aleatorizados para
recibir levosimendán (dosis de carga de 12 μg/kg + 0,1 μg/kg/min) o
dobutamina (7,5 μg/kg por minuto) en una proporción de 1:1 durante
75 minutos. El estudio midió la hemodinámica sistémica de cada
paciente mediante un catéter en la arteria pulmonar, el flujo plasmático
renal y la fracción de filtración mediante extracción renal de cromo
EDTA mediante un catéter en la vena renal. Resultados
Terapéutica y Gestión del Riesgo Clínico 2019:15
Pashkovetsky et al.
mostró que mientras ambos grupos tenían aumentos similares en
el flujo sanguíneo renal, la tasa de filtración glomerular aumentó
en un 22 % en el grupo de levosimendan, pero permaneció sin
cambios en el grupo de dobutamina.P=0,012).53Zemljic et al
publicaron los resultados del impacto a largo plazo de
levosimendan en la función renal en pacientes en lista de espera
para trasplante. Los resultados mostraron que a los 3 meses
después de la infusión, se había producido una disminución de la
creatinina sérica y un aumento del aclaramiento de creatinina en el
grupo de levosimendán, pero no en el control (diferencia en la
creatinina sérica de 1,60±0,26 mg/dl en el grupo de levosimendán
frente a 1,90± 0,14 mg/dL en control,P=0,005) y aclaramiento de
creatinina (53,6±8,6 ml/min en el grupo de levosimendán frente a
44,0±3,3 ml/min en el control,P=0,005).54Es aceptable concluir que,
en estos datos, el levosimendán parece estar indicado para el
tratamiento a corto plazo del síndrome cardiorrenal en la
insuficiencia cardíaca aguda descompensada.
Levosimendán e hipertensión
pulmonar
La hipertensión pulmonar (HP) se define como un aumento de
la presión arterial pulmonar media≥25 mm Hg. La
Organización Mundial de la Salud ha clasificado la HP en cinco
grupos clínicos: hipertensión arterial pulmonar (grupo 1), HP
por enfermedad del corazón izquierdo (grupo 2), HP por
enfermedad pulmonar y/o hipoxemia (grupo 3), HP por
tromboembolismo crónico (grupo 4), y HP con mecanismos
poco claros y/o multifactoriales (grupo 5).55
El levosimendan se ha propuesto en el tratamiento de la HP y la
insuficiencia cardíaca derecha, dado su perfil farmacodinámico de reducción
tanto de la PVR como de la presión de enclavamiento capilar pulmonar.27Jiang
et al publicaron los resultados de un estudio prospectivo abierto de 45
pacientes hospitalizados con enfermedad pulmonar
arterial hipertensión tratado con levosimendan.
Levosimendán mejoró siete de 13 pacientes con HP con
clase funcional IV de la OMS en una clase (P=0,008), puntaje
de disnea de Borg, prueba de caminata de 6 minutos,
marcadores bioquímicos (PAG<0,001) y parámetros
ecocardiográficos de la función del VD.56Martynuik et al
publicaron resultados similares en un estudio prospectivo
de un solo brazo de nueve pacientes con hipertensión
arterial pulmonar clase funcional III y IV e insuficiencia
ventricular derecha grave. la presión arterial, la presión
media de la aurícula derecha, la resistencia vascular
pulmonar y los niveles de NT-proBNP mientras aumenta la
tolerancia al ejercicio. A las 12 semanas de la suspensión
del levosimendán, los parámetros hemodinámicos seguían
mejorando, al igual que la clase funcional.57
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Pashkovetsky et al.
La HP relacionada con la enfermedad del corazón izquierdo
representa el tipo más común de HP. Dada la capacidad del
levosimendán para disminuir la presión arterial pulmonar y mejorar la
función ventricular derecha y los síntomas clínicos, puede parecer
prometedor en el tratamiento de la HP debida a una cardiopatía
izquierda.27Poelzl et al estudiaron 18 pacientes con insuficiencia
cardíaca aguda (fracción de eyección del ventrículo izquierdo≤30%),
índice cardíaco≤2,5 l/min/m2, presión auricular derecha≥10 mmHg,
presión de enclavamiento capilar pulmonar≥15 mmHg) con insuficiencia
ventricular predominantemente derecha que recibieron levosimendán
durante 24 horas, encontraron que la presión de enclavamiento capilar
pulmonar y la resistencia vascular sistémica disminuyeron, mientras que
las disminuciones en la presión arterial pulmonar media y la resistencia
vascular pulmonar no fueron significativas.58En un estudio realizado por
Yilmaz et al, 40 pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica aguda
descompensada y disfunción ventricular derecha fueron aleatorizados
para recibir levosimendán o dobutamina de forma abierta. Ambos
brazos de tratamiento demostraron una mejora en la fracción de
eyección del ventrículo derecho y una disminución en la presión arterial
pulmonar sistólica. Curiosamente, el grupo de levosimendán mostró
una mejora tanto en la creatinina sérica como en la diuresis de 24 horas
en comparación con el grupo de dobutamina.59Mishra et al publicaron
un ensayo clínico aleatorizado que comparó los efectos de
levosimendán con milrinona en pacientes con HP y disfunción
ventricular izquierda sometidos a reemplazo valvular. Se encontró que
el levosimendan era análogo a la milrinona en la mejora de la función
biventricular, la reducción de la presión arterial pulmonar media y la
resistencia vascular pulmonar; sin embargo, el levosimendan produjo
un aumento en la frecuencia cardíaca y el índice cardíaco, una
disminución en el índice de resistencia vascular sistémica y una mayor
necesidad de norepinefrina.60
Conclusión
Los datos publicados han demostrado las posibles ventajas de
levosimendán en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda
descompensada y la insuficiencia cardíaca avanzada cuando las terapias
médicas estándar amenazan la hemodinámica y la perfusión de órganos
y no pueden aliviar los síntomas clínicos. Los ensayos LION-HEART y
LAICA de infusiones intermitentes de levosimendán demostraron varios
beneficios clínicos, como biomarcadores cardíacos mejorados,
síntomas, calidad de vida, tasas de rehospitalización y reducción de la
mortalidad relacionada con la insuficiencia cardíaca. Levosimendán se
distingue de otros inotrópicos catecolaminérgicos por sus tres
mecanismos de acción: inotropía positiva, vasodilatación y
cardioprotección. Además, su farmacocinética permite una mayor
duración de la acción del metabolito OR1896, lo que permite efectos
cardiovasculares terapéuticos adicionales durante varios días. incluso
después de la suspensión del fármaco original. Datos
770 envíe su manuscrito|www.dovepress.com
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que respaldan el uso de levosimendan muestran que el medicamento
generalmente se tolera bien y tiene perspectivas futuras alentadoras en
el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y avanzada.
Divulgación
Los autores no reportan conflictos de intereses en este trabajo.
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