SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y LA Código: SS-F-028

SALUD EN EL TRABAJO SG -SST Versión: 001

E&M ACABADOS SAS
FORMATO CONTROL ENTREGA DE PRODUCTO Fecha: 31/01/2022
QUÍMICO (ÁCIDO) A TRABAJADORES Página 1 de 2

PROYECTO_____________________________________________ OBRA__________________________________ AÑO_________________________

ENCARGADO: __________________________________________ ALMACENISTA: ________________________________________________________

1. 5 PRODUCTO 6. 7.CANT 10. FIRMA 11 FIRMA QUIEN
2. HORA 3. TRABAJADOR 4. CEDULA 8. ACTIVIDAD 9. UBICACIÓN
FECHA QUÍMICO % GL ENTREGA RECIBE

HnO3 HF

HnO3 HF

HnO3 HF

HnO3 HF

HnO3 HF

HnO3 HF

HnO3 HF

HnO3 HF

HnO3 HF

HnO3 HF

RECIBIDO DE PLANILLA __________________________________________ ENTREGA PLANILLA____________________________________________________

Al firmar el documento y a la entrega del ácido al lavador o encargado de limpieza, se está garantizando que la cantidad suministrada será empleada exclusivamente para el uso de
limpieza de superficies de apartamentos de la obra y no se está utilizando para otro fin o uso delictivo, motivo por el cual con la firma de este documento el trabajador desde este
momento será el ÚNICO responsable del uso correcto del ácido, de lo contrario será tipificado legislación vigente según la Ley 1773 de 2016 sobre víctimas de ataques con
ácido y agentes químicos.
 SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y LA Código: SS-F-028
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FORMATO CONTROL ENTREGA DE PRODUCTO Fecha: 31/01/2022
QUÍMICO (ÁCIDO) A TRABAJADORES Página 2 de 2

INSTRUCTIVO PLANILLA ENTREGA DE PRODUCTOS QUÍMICOS A TRABAJADORES

1. Fecha: diligencie en la planilla en el recuadro día, mes, año lo va a colocar en la parte superior de la planilla
2. Hora: escriba la hora en la cual se le entrega el producto químico al trabajador siempre en formato de hora militar
3. Nombre del trabajador: diligencie nombre y apellido del trabajador
4. Cedula: diligencie número de cedula del trabajador
5. Producto químico establezca con una X cual es el producto químico que le va a entregar al trabajador para ácido nítrico (HnO3) y para
ácido fluorhídrico ( HF) si establece ambos ponga X en ambos campos
6. %: diligencie la concentración de ácido que contiene la mezcla que debe ser al 30% o al 50% no mas no menos
7. Diligencie en el total de la mezcla entre agua y acido cuantos galones le entrega al trabajador
8. Actividad: diligencie la actividad que va a desarrollar el trabajador ejemplo: lavado primera mano. repase. limpieza y aseo
9. Ubicación: diligencie en que ubicación va a realizar la actividad el trabajador ejemplo: torre 1 piso 1 o apto 103 – torre 1 fachada – torre 1
cocina. baño
10. Firma quien entrega: firma la persona que entrega el ácido al trabajador
11. Firma de la persona que recibe el acido
Nota : La planilla debe ser diligenciada en su totalidad con esfero color negro en la parte fina firma quien entrega la planilla y la persona
a la cual se le hace entrega de la planilla con número de cedula para direccionarla a archivo

Al firmar el documento y a la entrega del ácido al lavador o encargado de limpieza, se está garantizando que la cantidad suministrada será empleada exclusivamente para el uso de
limpieza de superficies de apartamentos de la obra y no se está utilizando para otro fin o uso delictivo, motivo por el cual con la firma de este documento el trabajador desde este
momento será el ÚNICO responsable del uso correcto del ácido, de lo contrario será tipificado legislación vigente según la Ley 1773 de 2016 sobre víctimas de ataques con
ácido y agentes químicos.