Protocolo de seguridad para inicio de obra de rehabilitación de válvulas

Clave: 312-45100-PEO-272
Protocolo de Seguridad, Fecha de Emisión: Agosto/2016

Salud en el Trabajo y Revisión: 00 Bajo
Protección Ambiental para Fecha de Revisión: 20 de Abr-2016
SUBDIRECCION DE PRODUCCION DE Inicio de Obra por Próxima Revisión: 14 de Abr-2018
PETROLIFEROS
REF. ING. HECTOR R. LARA SOSA Contratistas y/o Proveedores Hoja 1 de 19
312-45100-PEO-272-F02
PROTOCOLO DE SEGURIDAD PARA EL INICIO DE LA OBRA
Protocolo de seguridad efectuado en: Refinería Ing. Héctor R. Lara Sosa, Cadereyta
Jiménez; N.L
Del área: Sector 6 entre el personal técnico del área y de la Contratista y/o Proveedor:
SUMINISTROS Y SERVICIOS GENERALES RASO S.A. DE C.V.
Con la finalidad de iniciar los trabajos correspondientes a la obra de:
“REHABILITACION DE VALVULAS DE SEGURIDAD DE LA PLANTA ALQUILACION
2 DE LA REFINERIA ING.HECTOR R. LARA SOSA”
De acuerdo al contrato No.: 5400031286
ASISTENTES
Jefe de Operación. - ING. JULIO CESAR AGUILAR BENITEZ.

Coordinador de Mantto. - ING. VICTOR MANUEL PRIETO ABAD.
SDSSSTPA. – ING. ZEFERINO BANDA FORTUNA.
Supervisor de Obra o servicio de Pemex. – ING. VICTOR MANUEL TEJERO DE LA ROSA
Residente de Obra o Servicio de la contratista y/o proveedor. – ING. HECTOR ARIEL
GARCIA PUENTE.
Responsable de SSPA de la Contratista y/o Proveedor - ING. ELIUTH GALVAN

SALDIVAR.
Supervisor especialista de Seguridad y Salud en el Trabajo de la Contratista y/o

Proveedor. – ING. ELIUTH GALVAN SALDIVAR.
Supervisor especialista de Protección Ambiental de la contratista. -
N/A
Clave: 312-45100-PEO-272
PETROLIFEROS
PUNTOS A VERIFICAR PARA LA AUTORIZACION DEL PROTOCOLO:

1. La Contratista y/o Proveedor presenta en esta reunión:
Documento Si/No
Oficios de designación de Residente de Obra o Servicio de la contratista y/o

proveedor, Responsable de SSPA y supervisor (es) de Seguridad
aprobados por Residente de Obra de Pemex y acreditados por SDSSSTPA.
Alcances del Contrato.
Políticas de SSPA para el contrato, análogos a los de Pemex.
Definición de Objetivos Generales y metas de SSPA análogos a los de
Pemex.
Organigrama del personal de la Obra.
Relación de personal contratado para la realización del contrato, por
puestos y especialidades, anexando la documentación para acreditar la
aptitud requerida.
Atlas de Riesgo del Proyecto
Plan de respuesta de emergencia de la obra
Programa de SSPA
Programa de revisión de extintores, mangueras y equipo Contraincendio.
Certificado de Inspección de vehículos de izaje
Programa de simulacros
Presenta Formato 4 del Anexo SSPA debidamente firmado
Listado de equipo básico y especial de protección para su personal
ACTIVIDADES A VERIFICAR:
2. Después de comprobar y certificar por la rama operativa que se cumplen con todas
las condiciones solicitadas, que los resultados de las pruebas son satisfactorios, que
todos los riesgos a exposiciones están prevenidos razonablemente, queda bajo la
responsabilidad del Residente de Obra de Pemex Transformación Industrial y/o del
(los) Supervisor (es) de Obra de Pemex Transformación Industrial, el Residente de
obra y/o servicio de la Contratista y/o Proveedor, los Supervisores de Seguridad y
especialista de Protección Ambiental cumplir estrictamente durante el desarrollo de
los trabajos, con las medidas de observancia obligatoria que se enmarcan en las
normas, reglamentos, procedimientos, instructivos y recomendaciones de Petróleos
Mexicanos, para evitar la ocurrencia de accidentes al personal, impactos al medio
ambiente y/o afectaciones a las propias instalaciones.
En cualquier momento el personal de la SDSSSTPA puede solicitar se compruebe la
certificación del personal, equipo de medición y herramientas, en caso que el personal de la
Clave: 312-45100-PEO-272
PETROLIFEROS
SDSSSTPA considere necesario hacer una verificación se deberán anexar las evidencias al
permiso de trabajo y/o orden SAP.
3. La Contratista y/o Proveedor se obliga a cumplir durante la vigencia de la obra, con
las disposiciones contempladas en:
 Reglamento de Seguridad e Higiene de Petróleos Mexicanos y Organismos

Subsidiarios Vigente.
 Guía para control de contratistas en materia de seguridad, salud en el trabajo y
protección ambiental (300-90000-DG-ASP-08200).
 Guía para la planeación, programación, autorización y ejecución segura de
trabajos, en instalaciones de Pemex Refinación PTI-GTO-SDSSSTPA-0100
 Procedimiento 312-40001-IEO-003 Instructivo para el Control de Acceso Peatonal
a Personal Proveedor y Contratista Puerta N° 6, emitido por vigilancia.
 Reglamento de seguridad física para las instalaciones industriales de Pemex,
Refinación (DG-GPASI-SI-8400).
 Metodologías, disposiciones y procedimientos del sistema de Seguridad, Salud y
Protección Ambiental (SSPA) de Pemex Transformación Industrial.
 Reglamentos internos de la Refinería.
4. La Contratista y/o Proveedor en caso de que se le autorice instalar una(s) caseta
de campo, lo debe hacer en el lugar que le indique personal de la SDSSSTPA/OP
´N, con material que no sea combustible, su área acordonada con malla ciclón, sin
ubicación sobre trincheras, registros eléctricos, registros de drenaje, no debe
instalarse bajo rack de líneas y dentro de esta área asignada podrá colocar un
cobertizo con mesa y bancos para tomar alimentos, así como baños portátiles,
debe estar identificada el área con el nombre de la compañía, debe contar con
extintores, botiquín de primeros auxilios, agua potable y depósitos de basura. La
autorización se efectuará a través de una minuta la cual será avalada por el grupo
directivo y deberá ser tramitada por el Residente de Obra de Pemex
Transformación Industrial.
5. No está permitida la instalación de casetas, baños, cobertizos, etc., por parte de la
Contratista y/o Proveedor si no cuenta con minuta de autorización y solo podrán
estar presentes en el área asignada por el tiempo de vigencia del contrato. Siendo
responsabilidad de la Contratista y/o Proveedor la limpieza del lugar al retiro de los
mismos.
6. La Contratista y/o Proveedor debe tener un listado de los extintores y equipo de
contra incendio y deben ser correctamente identificados con la razón social de la
compañía y registrarse en la entrada a la Refinería. La Contratista y/o Proveedor
deberá presentar la documentación necesaria que certifique las pruebas y el buen
estado de estos equipos al personal de la SDSSSTPA que lo solicite, pudiendo
estar sujetos a una revisión por parte del personal de la SDSSSTPA de la
Refinería.
7. La Contratista y/o Proveedor deberá presentar la documentación necesaria que
certifique que los equipos de radio-comunicación, necesarios para las actividades
Clave: 312-45100-PEO-272
PETROLIFEROS
motivo del contrato, son intrínsecamente seguros, los cuales deberán ser
presentados al departamento de Ingeniería de telecomunicaciones de la RIHRLS
para su revisión y aprobación.
8. Dentro de su área circundada, la Contratista y/o Proveedor debe tener recipientes
para depositar la basura la cual debe ser segregada en los diferentes tipos de
materiales, recipientes con agua potable y sistema sanitario para lavado de manos
con válvulas apropiadas y en buen estado como se establece en el procedimiento
no. 312-45200-PEO-412
9. La Contratista y/o Proveedor debe tener un baño por cada 15 personas y
mantenerlos limpios, efectuándose el aseo por lo menos 2 veces por turno de 8
horas de trabajo, estos deben tener letreros en la parte exterior con la razón social
de la compañía y en el interior letreros de prohibido fumar.
10. La Contratista y/o Proveedor debe contar en el sitio con los equipos de protección
personal específico (especial) de acuerdo con el tipo de trabajo motivo del contrato.
La Contratista y/o Proveedor deberá presentar la documentación necesaria que
certifique las pruebas y el buen estado de estos equipos al personal de la
SDSSSTPA que lo solicite, pudiendo estar sujetos a una revisión por parte del
personal de la SDSSSTPA de la Refinería.
11. La Contratista y/o Proveedor deberá presentar a la SDSSSTPA la documentación
necesaria que certifique las pruebas y el buen estado de los equipos de transporte,
maniobra, etc., de su propiedad o bajo su responsabilidad, que serán utilizados en
las actividades motivo del contrato.
12. El personal de la Contratista y/o Proveedor debe ser transportado en vehículos
desde la puerta designada para su acceso a la Refinería hasta el lugar del trabajo,
no se permite que trabajadores de compañías lo hagan caminando. Para el
transporte de los trabajadores se deberán usar preferentemente vehículos tipo
autobús o vehículos especiales para transporte de personal. No se permite el
transporte de personal en vehículos de carga, plataformas, winches, grúas, etc.
13. La Contratista y/o Proveedor debe contar en el sitio con un responsable de SSPA,
que se responsabilice de verificar se cumplan, las normas, procedimientos y
disposiciones en materia de SSPA, dicho personal debe elaborar el o los
programas de trabajo del sistema de SSPA y coordinar la implementación de los
mismos, debe elaborar un plan de respuesta de emergencia de la obra, debe
elaborar un atlas de riesgos del proyecto, debe tramitar los permisos para el
bloqueo de calles, red de contra-incendio originados por maniobras y trabajos
relativos a la obra o servicios, debe mantener actualizadas las bitácoras del sistema
SSPA, debe realizar auditorías internas al cumplimiento del Sistema de SSPA y
reportar ante la Residencia de obra y ante la SDSSSTPA los avances o
desviaciones, debe reportar al residente de obra y ante la SDSSSTPA los
incidentes y/o accidentes que ocurran en el desarrollo de la obra o servicio, debe
gestionar lo necesario para la comunicación, capacitación, concientización de su
personal del cumplimiento del sistema de SSPA, debe verificar el adecuado
manejo, recolección y almacenamiento de los residuos peligrosos, industriales y
Clave: 312-45100-PEO-272
PETROLIFEROS
orgánicos. La Contratista y/o Proveedor debe proponer al o los responsables del

sistema SSPA, quien debe tener estudios mínimos comprobados de licenciatura en
el área de ingeniería y que demuestre los conocimientos necesarios mediante una
evaluación escrita, verbal y práctica para la administración del sistema de SSPA.
Este responsable de SSPA debe ser evaluado y aprobado por la
SDSSSTPA/ASISO y desarrollará exclusivamente las actividades de administración
del sistema de SSPA/ASISO a las actividades motivo del contrato.
14. La Contratista y/o Proveedor debe contar en el sitio con un Supervisor de Seguridad
Salud en el Trabajo y Protección Ambiental, como mínimo, por cada 50 trabajadores
o menos, y por cada frente de trabajo para mantener los niveles de supervisión y
que se responsabilicen de la seguridad industrial, protección ambiental y conducta
del personal de la compañía dentro de las instalaciones de Pemex Transformación
Industrial. La Contratista y/o Proveedor debe proponer a un Supervisor especialista
en Protección Ambiental cuando se requiera derivado del alcance del contrato,
estos supervisores deben tener estudios comprobados de ingeniería titulado y
demostrar los conocimientos necesarios mediante una evaluación escrita, verbal y
práctica para la aplicación de la seguridad y protección ambiental. Estos
Supervisores deben ser evaluados por la SDSSSTPA/ASISO y desarrollarán
exclusivamente las actividades de Seguridad, Salud y Protección Ambiental
aplicables a las actividades motivo del contrato.
15. La Contratista y/o Proveedor deberá presentar la documentación necesaria, que
certifique las pruebas y el buen estado de las lámparas, contactos, conexiones
eléctricas a prueba de explosión que se utilizarán en la actividad motivo del
contrato, al personal técnico del departamento de Mantenimiento Eléctrico de la
RIHRLS que lo solicite.
16. La Contratista y/o Proveedor debe contar en el sitio con personal contra incendio
capacitado, el cual será evaluado y autorizado por el departamento de Prevención y
Contra Incendio de la RIHRLS, en caso de no cumplir con este requisito no se
autorizarán las actividades correspondientes.
17. El Residente de obra/servicio de la contratista y/o proveedor, Supervisores de
Obra/servicio de la contratista y/o proveedor, Responsable de SSPA, Supervisor de
Seguridad, Supervisor especialista en Protección Ambiental y mandos medios de la
Contratista y/o Proveedor son responsables del cumplimiento del programa de
capacitación en materia de Seguridad, Salud y Protección Ambiental a todo el
personal de la compañía.
18. La Contratista y/o Proveedor deberá presentar en la SDSSSTPA la documentación
necesaria que certifique las pruebas y el buen estado de los equipos y accesorios
de maniobras (grúas, winches, diferenciales, estrobos, eslingas, etc.), que serán
utilizados en la actividad motivo del contrato.
19. La Contratista y/o Proveedor debe contar en el sitio con botiquines con
medicamentos y artículos para proporcionar primeros auxilios, el contenido mínimo
será:
Clave: 312-45100-PEO-272
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 3 Frascos de Isodine Solución de uso externo de 120 ml.

 2 Vendajes triangulares de 40 pulgadas c/u.
 3 Vendas elásticas de 10 cm de ancho.
 3 Vendas elásticas de 15 cm de ancho.
 30 Apósitos estériles.
 60 Gasas estériles.
 2 Carretes de tela adhesiva de 5 cm de ancho.
 1 Caja de venditas adhesivas.
 1 Pinza.
 1 Tijera.
 4 Alfileres de Seguridad.
 5 Vasos desechables.
 10 Abatelenguas.
20. Las áreas donde efectúe trabajos la Contratista y/o Proveedor, deben ser
acordonadas y colocar señalizaciones para impedir el paso a personas ajenas con
el trabajo, con la finalidad de evitar accidentes tanto para trabajadores del mismo
Contratista y/o Proveedor, como para terceras personas.
21. Durante el tiempo de la actividad motivo del contrato, el horario de trabajo de la
compañía será de: 8:00 hrs. a las 18:00 hrs.
22. El personal de la Contratista y/o Proveedor debe vigilar que los accesos al área de
trabajo permanezcan libres y transitables permanentemente, así como mantener
limpia el área de trabajo asignada.
23. La Contratista y/o Proveedor debe efectuar la contratación y el pago de salarios de
su personal fuera de las instalaciones de Pemex Transformación Industrial.
24. El Residente de Obra/servicio de la contratista y/o proveedor o Supervisor de Obra
y el Supervisor de Seguridad de la Contratista y/o Proveedor deberán permanecer
siempre en el área de trabajo supervisando que las actividades se realicen de
acuerdo a lo planeado y cumpliendo con todas las medidas de seguridad.
25. El Residente de Obra/servicio de la contratista y/o proveedor y el Supervisor de
Seguridad son responsables de que ningún personal de la misma fume, ingiera o
inhale cualquier tipo de droga en el interior de la Refinería.
26. El Supervisor de Seguridad de la Contratista y/o Proveedor deberá efectuar
continuamente pruebas de explosividad, toxicidad, etc., marcadas en el permiso de
trabajo para asegurar la integridad de los trabajadores durante el desarrollo de sus
actividades. El correcto funcionamiento de los diferentes equipos de medición es
auditable por el personal de Pemex Transformación Industrial, por lo que previo a la
realizar la actividad de medición deberán presentar ante el personal de la
SDSSSTPA el correcto funcionamiento del mismo y de igual manera en el
momento que le sea requerido.
27. Para trabajos en altura, se deberán construir andamios de acuerdo a lo establecido
en la Norma de Referencia NRF-237-PEMEX-2009 y 312-47211-IEO-200
“Instructivo para el armado y desarmado de andamios en diferentes áreas de la
Refinería”.
Clave: 312-45100-PEO-272
PETROLIFEROS
28. El Supervisor de Seguridad de la Contratista y/o Proveedor debe:

28.1 Llevar una bitácora de actividades diarias avalada con los nombres y firmas
del Residente Obra, el Ing. de la SDSSSTPA del sector o instalación y el
Supervisor de la obra de Pemex Transformación Industrial, la cual deberá
mostrar al personal designado por el departamento de Seguridad Industrial y
Salud Ocupacional cuando se le solicite.
28.2 Debe llevar una carpeta propiedad de la Contratista y/o Proveedor, donde se
archivarán los documentos que avalen el cumplimiento de las actividades en
materia de seguridad en la ejecución de los trabajos motivo del contrato,
debidamente clasificados, la cual deberá mostrar al personal de la
SDSSSTPA cuando se le solicite.
28.3 Reportar oficialmente al departamento de Seguridad Industrial y Salud
Ocupacional de la RIHRLS cualquier accidente personal y/o incidente
industrial que ocurra en la Contratista y/o Proveedor y participar en el análisis
del mismo de acuerdo al procedimiento para la investigación y reporte de
incidentes (DG-SASIPA-SI-06100).
28.4 Acudir a las pláticas de actualización para supervisores de seguridad que
imparte la SDSSSTPA de acuerdo al programa establecido por esta.
29. El Responsable de SSPA de la Contratista y/o Proveedor debe:
29.1 Dar cumplimiento al programa de capacitación al personal de la compañía en
materia de Seguridad, Salud y Protección Ambiental, además de las
actividades de Seguridad para Contratista y/o Proveedor que se le indiquen
por la SDSSSTPA.
29.2 Reportar oficialmente al departamento de Seguridad Industrial y Salud
Ocupacional de la Refinería cualquier accidente personal y/o incidente
industrial que ocurra en la Contratista y/o Proveedor y participar en el análisis
del mismo de acuerdo al procedimiento para la investigación y reporte de
incidentes (DG-SASIPA-SI-06100).
29.3 Acudir a las pláticas de inducción a la seguridad que imparte la SDSSSTPA
de acuerdo al programa establecido por esta.
29.4 Entregar al departamento de Seguridad Industrial y Salud Ocupacional, los
dos primeros días hábiles de cada mes:
 Formato original con el cumplimiento del programa de actividades
debidamente avalado y firmado por el Residente de Obra, el Ing. de la
SDSSSTPA del área y el propio Supervisor de Seguridad.
 Formato original con los indicadores de Seguridad de la Contratista y/o
Proveedor correspondiente al mes anterior.
 Los registros originales que respalden el cumplimiento del programa de
actividades de sistema SSPA y las demás establecidas, correspondientes
al mes anterior en el formato oficial de la Refinería.
29.5 Elaborar los programas del sistema de SSPA y coordinar su implementación
con los Supervisores de Seguridad.
Clave: 312-45100-PEO-272
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29.6 Elaborar un Plan de Respuesta a Emergencias de la Obra (PRE-O), acorde a

los riesgos propios de las actividades a realizar y del área de la obra, y en
coordinación con la residencia de obra. En caso de ocurrir cualquier
emergencia en el centro de trabajo debe mantenerse informado de la
evolución de la misma, a través de la residencia de obra de Pemex, para en
caso necesario, proceder de acuerdo con lo establecido en el PRE-O. De ser
necesaria la evacuación del personal, la dirigirá, auxiliado por los
Supervisores de Seguridad y especialista de Protección Ambiental, de
acuerdo con las instrucciones de la residencia de la obra, quien estará
siempre en comunicación con el coordinador de la emergencia del centro de
trabajo.
29.7 La Contratista y/o Proveedor debe conocer el procedimiento 312-42640-PO-
254 “Plan de Respuesta a Emergencia y/o contingencia ambiental”.
29.8 Elaborar un atlas de riesgo del proyecto, acorde a los riesgos propios de las
actividades a realizar y del área de la obra o servicios, incluyendo los
escenarios de riesgo de las plantas de proceso adyacentes al lugar de la
ejecución de los trabajos, en coordinación con el responsable de la residencia
de obra de personal de Pemex, considerando los riesgos por el manejo de
sustancias químicas utilizadas tanto en la obra o servicios como en el propio
centro de trabajo, así como la información contenida en las hojas de datos de
seguridad de materiales, para el caso de las sustancias químicas empleadas
por el Contratista y/o Proveedor.
29.9 Definir y tramitar conjuntamente con la residencia de obra ante el centro de
trabajo las rutas para el acceso y salida de personal, ya sea en vehículos o
caminando.
29.10 Tramitar los permisos para el bloqueo de calles y/o redes de contraincendio
en el interior del centro de trabajo, originado por maniobras y trabajos relativos
a la obra o servicios, anexando un croquis con la ruta alterna propuesta,
señalización a utilizar y autorización del departamento de contra incendio del
centro de trabajo.
29.11 Mantener actualizada la Bitácora del sistema de Seguridad, Salud en el
Trabajo y Protección Ambiental, en la que registren todos los eventos
relevantes relacionados con estas materias, desde el inicio hasta el término
la obra o servicio.
29.12 Realizar auditorías al Sistema de SSPA, de acuerdo con los programas
establecidos e informar periódicamente al residente de obra de Pemex los
resultados obtenidos y las acciones correctivas desarrolladas para atender
las desviaciones, hasta su total cumplimiento (seguimiento). Incluyendo
auditorías al cumplimiento de las 12 directrices de cero tolerancia.
29.13 Suministrar y distribuir los carteles relativos a la Seguridad, Salud en el
Trabajo y Protección Ambiental, de tipo informativo, preventivo y restrictivo.
29.14 Gestionar ante la residencia de obra, los permisos de trabajo que
representen riesgo (potencialmente peligrosos), así mismo los de acceso de
Clave: 312-45100-PEO-272
PETROLIFEROS
vehículos propiedad del Contratista y/o Proveedor y pases de salida de

acuerdo con las políticas del centro de trabajo.
29.15 Verificar el adecuado manejo, recolección y almacenamiento de los residuos
(peligrosos, industriales y orgánicos).
29.16 Participar en las evaluaciones y auditorías externas de SSPA que se realicen
a la obra o servicio.
30. El personal de la Contratista y/o Proveedor debe suspender sus actividades en
caso de que le sea solicitado por parte de personal de la RIHRLS, originados por
condiciones inseguras, actos inseguros, otros trabajos prioritarios en los que se
interfiera, pruebas requeridas para verificar condiciones, emergencias, etc. lo cual
deberá ser informado de inmediato al Residente de Obra de Pemex-
Transformación Industrial.
31. Queda prohibido el almacenamiento de líquidos o materiales inflamables en el área
de trabajo, diariamente se recargarán los equipos en los horarios de cambio de
turnos o al final de las actividades diarias.
32. La Contratista y/o Proveedor debe ejecutar la obra objeto del contrato cumpliendo
los requisitos establecidos en los ordenamientos, del Anexo SSPA.
33. La Contratista y/o Proveedor se obliga a dejar el lugar donde se efectuaron los
trabajos en las mismas condiciones en que los recibió. La obra se considerará no
terminada hasta que entregue el lugar limpio de escombros, basura, contaminación,
etc., y el tiempo que utilice la Contratista y/o Proveedor en el cumplimiento de esta
disposición correrá por su cuenta. En el caso de que se negara a efectuar la
limpieza del área, Pemex por su conducto o mediante la contratación de terceros
llevará a cabo los trabajos de limpieza correspondientes, corriendo a cargo de la
Contratista y/o Proveedor el pago de los mismos, ya sea que se cubran
directamente por esta o mediante la deducción de sus pagos facturas, quedando
asentada esta circunstancia en bitácora.
34. La Contratista y/o Proveedor se obliga a cumplir todas las disposiciones legales,
federales, estatales y municipales de carácter ambiental, así como a responder por
cualquier demanda, requerimiento, multa, inspección o responsabilidad instaurada
en contra de Pemex como consecuencia de violación y/o daños ocasionados en
materia de medio ambiente, derivado de los trabajos del contrato que se le asigne,
de igual modo el Contratista y/o Proveedor está obligado a pagar a Pemex todos
los gastos, erogaciones y pagos que efectúe por dicho concepto.
35. La Contratista y/o Proveedor deberá proporcionarles a sus Supervisores de
Seguridad y especialista de Protección Ambiental un distintivo que los identifique
como tal.
36. La Contratista y/o Proveedor deberá proporcionar a sus trabajadores gafetes que
los identifique como tales, el cual deberán portar en todo momento durante su
estancia en la Refinería. En caso de que algún trabajador le sea solicitado se
identifique y este no pueda hacerlo por falta del gafete se le solicitará a la compañía
lo retire de las instalaciones.
Clave: 312-45100-PEO-272
PETROLIFEROS
37. El residente de Obra/servicio, Supervisores de Seguridad, Supervisor especialista

de Protección Ambiental, Supervisores de Obra y mandos medios de la Contratista
y/o Proveedor, deben conocer y aplicar las Técnicas Preventivas HAD (Hablando y
Apuntando con el Dedo), RIJ (Reunión de Inicio de Jornada), 5S’s, AE (Auditorias
Efectivas), AST (Análisis de Seguridad en el Trabajo), PRE (Plan de Respuesta a
Emergencias). Estas técnicas de seguridad deben ser instruidas al personal de la
compañía por el Supervisor de Seguridad de la misma.
38. El residente de Obra/servicio, el Responsable de SSPA y los Mandos Medios de la
Contratista y/o Proveedor son responsables de difundir y aplicar entre su personal:
 La Política Institucional de Seguridad, Salud en el Trabajo, Protección Ambiental
y Desarrollo Sustentable
 La Política del sistema Integral de Administración de este Centro de Trabajo.
 El Plan de Repuesta a Emergencias (PRE) de este Centro de Trabajo.
 Auditorias Efectivas.
 Análisis de Seguridad en el Trabajo.
 Recomendaciones de Seguridad (folleto informativo) de la Refinería.
 Hojas de datos de Seguridad de Sustancias
 12 Directrices Cero Tolerancia
 Procedimientos críticos de SSPA:
Guía técnica operativa para la gestión del permiso de trabajo PTI-GTO-SDSSSTPA-0100

Entrada segura a espacios confinados PTRI-GTO-SDSSSTPA-0102
Protección contraincendio PTRI-GTO-SDSSSTPA-0103
Prevención de caídas PTRI-GTO-SDSSSTPA-0105
Equipo de protección personal PTRI-GTO-DSSSTPA-0104
Seguridad eléctrica PTRI-GTO-SDSSSTPA-0106
Bloqueo de energía y materiales peligrosos PTRI-GTO-SDSSSTPA-0107
Delimitación de áreas de riesgo (barricadas) PTRI-GTO-SDSSSTPA-0108
Apertura y cierre de líneas y equipos de proceso PTRI-GTO-SDSSSTPA-0109
39. La Contratista y/o Proveedor debe tramitar los pases de acceso de sus vehículos al
interior de la Refinería en el Departamento de Vigilancia y la SDSSSTPA,
autorizado por Supervisor de Obra de Pemex, visto bueno del Jefe de vigilancia y
de enterado por el Jefe de la SDSSSTPA, cumpliendo los requisitos necesarios
como buen estado de frenos, sistema eléctrico, luces, afinación, escape con mata
chispas, extintor, razón social de la compañía (en ambos lados y tamaño visible),
seguro vigente con cobertura amplia, licencia y carta de buena conducta del
personal responsable de la unidad.
40. La Contratista y/o Proveedor debe tramitar en el departamento de vigilancia y en la
SDSSSTPA, las credenciales de acceso de su personal, debiendo cumplir con los
requisitos de afiliación y alta en el I.M.S.S. (Instituto Mexicano del Seguro Social),
fotografías vigentes y sin sellos, credenciales sin correcciones y con vigencia de
acuerdo a la del contrato, el cual deberá ser portado en lugar visible durante el
tiempo que permanezcan en las instalaciones propiedad de Pemex.
Clave: 312-45100-PEO-272
PETROLIFEROS
41. La Contratista y/o Proveedor debe tramitar en la SDSSSTPA la cartilla de

seguridad, que acredita la concientización del personal en material de seguridad
industrial y protección ambiental.
42. La Contratista y/o Proveedor obligatoriamente debe proporcionar a cada uno de sus
trabajadores, su equipo básico de protección personal, que consiste en: casco color
naranja con barbiquejo, lentes de seguridad, lentes y goggles de seguridad,
protección primaria para los ojos, tapones auditivos, ropa de algodón color naranja,
(overol); con el nombre de la compañía en la espalda en tamaño legible y
debidamente ceñida, calzado industrial antiderrapante (a excepción de los
electricistas que utilizarán zapato industrial tipo dieléctrico y soldadores que
utilizarán bota larga tipo industrial); dichos equipos deben usarse desde su ingreso
y durante toda su permanencia dentro de las instalaciones propiedad de Pemex.
Además, deberá entregar a la SDSSSTPA y al Residente de Obra de Pemex, los
documentos que evidencien dicho suministro a su personal. El incumplimiento de
portación de EPP básico de protección personal puede ser causa de paro de obra
no siendo imputable a Pemex el incumplimiento originado por el paro.
43. En el caso que la Contratista y/o Proveedor requiera instalar caseta en el área
industrial, usará únicamente el lugar que se le asigne por parte de personal
autorizado de la Refinería y ésta debe ser construida con material no combustible,
debidamente fijada y anclada, dentro de un área cercada con malla ciclón de 1.8 m
de altura y dentro de esta área un cobertizo con mesa y bancos para tomar
alimentos, baños, recipientes de agua para lavado de manos, agua potable para
tomar, recipientes para basura debidamente identificados, así como también
colocar un letrero de 1m 2 en el que se indique el nombre de la compañía, número y
vigencia del contrato, así como la descripción de la obra. La autorización se
efectuará a través del presente documento y plot plan firmado por el supervisor de
seguridad y operación y será avalada por el grupo directivo, esta autorización
deberá ser tramitada por el Residente de Obra de Pemex Transformación
Industrial.
44. No se permiten bajo ninguna circunstancia áreas para prefabricación de piezas,
talleres, etc., todo debe ser prefabricado, maquinado, ensamblado, preparado, etc.,
en el taller de la Contratista y/o Proveedor fuera de las instalaciones de Pemex.
45. La Contratista y/o Proveedor debe proporcionar a cada Supervisor de Seguridad,
un explosímetro para el monitoreo constante de la explosividad en su área de
trabajo. En el caso de trabajos en espacios confinados, también debe contar con
medidores para la concentración de oxígeno y sulfhídrico; estos equipos deben
contar con la documentación necesaria que certifique las pruebas, calibración, buen
estado y confiabilidad. Estos equipos serán presentados a la SDSSSTPA al inicio
de la obra y semanalmente.
46. La Contratista y/o Proveedor debe proporcionar a sus trabajadores que laboren en
altura arneses de seguridad que cumplan con las características establecidas en la
Norma de Referencia “Cinturones, arneses, líneas de sujeción y líneas de vida”
Clave: 312-45100-PEO-272
PETROLIFEROS
(NRF-024-PEMEX-2009) y será responsable de que su personal los utilice en forma

apropiada.
47. Para trabajos en ambientes contaminados, la Contratista y/o Proveedor debe
proporcionar a sus trabajadores los equipos de protección respiratoria apropiados y
será responsable de que su personal los utilice en forma correcta.
48. No se permite que los trabajadores de la Contratista y/o Proveedor tomen sus
alimentos en otra área que no sea dentro de su zona cercada ni que permanezcan
parados, sentados o acostados bajo equipos o líneas que se encuentren o no en
operación.
49. Ningún trabajador de Contratista y/o Proveedor debe deambular por áreas de
operación y/o diferentes a las de la ejecución de la obra motivo del contrato.
50. Queda estrictamente prohibido fumar en las instalaciones de la Refinería
incluyendo baños, letrinas y áreas administrativas.
51. Queda prohibido usar parrillas eléctricas, hornos de microondas, extensiones,
radios, televisores y cualquier otro dispositivo eléctrico o electrónico dentro de las
instalaciones de este centro de trabajo.
52. La Contratista y/o Proveedor debe proporcionar monogoggles y respiradores contra
polvos a todos sus trabajadores que laboren en ambientes donde se tenga la
presencia de partículas suspendidas en el aire.
53. La Contratista y/o Proveedor debe proporcionar a sus trabajadores pantallas
faciales, cuando realicen actividades de corte, esmerilado, escariado, etc.
54. El personal de la Contratista y/o Proveedor debe cumplir estrictamente con todas
las recomendaciones de seguridad establecidas en los permisos u órdenes de
trabajo correspondientes.
55. Todo personal de la Contratista y/o Proveedor que se encuentre en las
instalaciones tiene la obligación de informar al personal de la Refinería sobre
condiciones de riesgo dentro del área en la que se encuentre trabajando.
56. Todo daño que se origine en el área de trabajo por la Contratista y/o Proveedor,
debe ser reparado inmediatamente por la misma.
57. La Contratista y/o Proveedor debe presentar la documentación necesaria que
certifique la especialidad de los operarios que intervendrán en las actividades
motivo del contrato. En caso de operadores de grúas, montacargas, etc., deben
presentar su licencia correspondiente y certificado.
58. La Contratista y/o Proveedor debe observar las disposiciones de orden y limpieza,
con el objeto de mantener su área de trabajo en óptimas condiciones, debiendo
retirar en cada turno el material de desecho resultante de su trabajo.
59. El incumplimiento o violación por parte del Contratista y/o Proveedor a las
disposiciones contenidas en el presente protocolo; así como, en el Reglamento de
Seguridad e Higiene de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios y en las
normas, procedimientos, lineamientos e instructivos técnicos y los que en materia
de Seguridad, Salud en el trabajo y Protección Ambiental se tengan establecidos
por el centro de trabajo donde se ejecutan los trabajos o servicios, podrán ser
motivo para aplicarse las sanciones y/o causales de rescisión conforme al
Clave: 312-45100-PEO-272
PETROLIFEROS
clausulado del contrato origen de los trabajos o servicios y estos serán imputables
a la Contratista y/o Proveedor.
60. Las reuniones entre el personal del área de la Refinería involucrado en el trabajo y
el de la Contratista y/o Proveedor, en las que se revisarán los avances de los
trabajos y aspectos de calidad, normatividad, seguridad, etc. relacionados con el
trabajo se llevarán a efecto: _________________________________________
Después de haber leído los anteriores puntos, aceptan y se comprometen a su estricto

cumplimiento y firman de conformidad:
Por la Refinería Ref. “Ing. Héctor R. Lara Sosa””
Jefe de Operación. - ING. JULIO AGUILAR BENITEZ.

Coordinador de Mantto. - ING. VICTOR MANUEL PRIETO ABAD.
SDSSSTPA. – ING.ZEFERINO BANDA FORTUNA.
Supervisor de Obra o servicio de Pemex. – ING. VICTOR MANUEL TEJERO DE LA ROSA.
Residente de Obra o Servicio de la contratista y/o proveedor. – ING.HECTOR ARIEL
GARCIA PUENTE.
Responsable de SSPA de la Contratista y/o Proveedor - ING. ELIUTH GALVAN

SALDIVAR.
Supervisor especialista de Seguridad y Salud en el Trabajo de la Contratista y/o
Proveedor. – ING. ELIUTH GALVAN SALDIVAR.
Refinería “Ing. Héctor R. Lara Sosa”, a 18 de diciembre del 2019
ANEXO 4.7
Clave: 312-45100-PEO-272
PETROLIFEROS
Lista de verificación para el inicio de obra

Compañía contratista: __________________ Fecha: ___________________
No. Documento Si No
¿Se tiene Protocolo de Seguridad para inicio de Obra de la
1
Contratista Elaborado y firmado por los responsables?
¿La Contratista cuenta con el Supervisor de Seguridad,
2 Supervisor especialista de Protección Ambiental, contraincendio
(s), Responsable de SSPA aprobados por la SDSSSTPA?
¿La Contratista presento programa de capacitación en
3
Seguridad, Salud y Protección Ambiental para sus trabajadores?
¿La Contratista ha comunicado las disposiciones de
4 cumplimiento obligatorio enmarcadas en el procedimiento 312-
45100-PEO-272 a sus trabajadores?
¿En caso de haber sido autorizada caseta de campo esta cuenta
5 con las disposiciones enmarcadas en el procedimiento 312-
45100-PEO-272, punto 4 del anexo 4.6?
¿Los equipos de trabajo, transporte y personal cuentan con
6 distintivo y/o logotipo de identificación de la Contratista además
de que el personal cuenta con gafetes que los identifican?
¿Los equipos de radio comunicación de la Contratista son
7 intrínsecamente seguros y se encuentran avalados por el Depto.
de Telecomunicaciones?
¿La Contratista cuenta con depósitos para el almacenamiento de
residuos peligrosos, sólidos urbanos (basura doméstica),
8
materiales a recuperación (metal, madera, etc.) segregando los
diferentes tipos de desperdicios generados por los trabajos?
9 ¿La Contratista cuenta con baños adecuados y rotulados?
¿Se presentó ante la SDSSSTPA certificados de
calibración/reporte de pruebas y buen estado de los equipos a
10 utilizarse en los trabajos (Explosímetro, multidetectores,
sulfhidrímetros, lámparas, grúas, winches, estrobos, eslingas,
maquinaria, etc...)?
¿La Contratista cuenta con transporte adecuado y rotulado para
11
el personal para llegar hasta el lugar del trabajo?
¿La Contratista cuenta con transporte adecuado y rotulado para
12 el traslado de maquinaria, equipo y residuos hasta el lugar del
trabajo?
¿Los trabajadores cuentan con el equipo básico y/o especifico de
13
protección personal adecuado al alcance de los trabajos?
Observaciones: _________________________________________________________
Revisó: ____________________________
ANEXO 4.8
Clave: 312-45100-PEO-272
PETROLIFEROS
Indicador de Accidentabilidad de Compañías Contratistas y Subcontratistas
Total de
Total de Total de
Gerencia o Nombre de la Horas accidentes, Total de Índice de Índice de
trabajadores accidentes
centro de compañía hombres incapacitante accidentes frecuencia gravedad
en la de cualquier
Trabajo contratista laboradas s con más de mortales (IF) (IG)
instalación tipo (global)
24 hrs.
TOTAL
Vo.Bo. Vo.Bo
______________________________ _____________________________________
Comisionado Cl-65 Secc. Jefe de la Unidad de Auditoria de Seguridad Industrial
No. 49 STPRM y Protección Ambiental
ANEXO 4.9
Resumen estadístico mensual sobre accidentes de trabajo

Clave: 312-45100-PEO-272
PETROLIFEROS
FORMATO 1 LOGOTIPO DEL

RESUMEN ESTADÍSTICO MENSUAL SOBRE PROVEEDOR O
CONTRATISTA
ACCIDENTES DE TRABAJO
COMPAÑÍA:
NÚMERO DE CONTRATO: RFC:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO: FAX:
CORREO ELECTRÓNICO:
INFORME CORRESPONDIENTE AL MES DE: AÑO:
TOTAL MENSUAL DE ACCIDENTES DE TRABAJO CON PÉRDIDA DE TIEMPO:

TOTAL MENSUAL DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO CON PÉRDIDA DE TIEMPO:
TOTAL MENSUAL DE CASOS PAGADOS CON INCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE:
TOTAL MENSUAL DE CASOS PAGADOS CON INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE:
TOTAL MENSUAL DE CASOS PAGADOS DE MUERTE POR ACCIDENTES DE TRABAJO:
TOTAL MENSUAL DE DÍAS PÉRDIDOS POR INCAPACIDAD:
TOTAL MENSUAL DE DÍAS INDEMNIZADOS POR INCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE:
TOTAL MENSUAL DE DÍAS INDEMNIZADOS POR INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE O MUERTE:
IMPORTE TOTAL MENSUAL DE SALARIOS Y PRESTACIONES PAGADOS POR INCAPACIDAD:
IMPORTE TOTAL MENSUAL DE GASTOS POR SERVICIOS MÉDICOS PROPORCIONADO A LOS TRABAJADORES
ACCIDENTADOS:
IMPORTE TOTAL MENSUAL DE LAS INDEMNIZACIONES PAGADAS POR RIESGOS DE TRABAJO:
TOTAL MENSUAL DE HORAS HOMBRE LABORADAS:
NUMERO TOTAL DE TRABAJADORES:
LUGAR: FECHA (DÍA/MES/AÑO): DE: DE:
RESPONSABLE DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y PROTECCIÓN AMBIENTAL
NOMBRE Y FIRMA:
Anexo 4.10
Reporte de accidentes industriales o de trabajo de proveedores o contratistas

Clave: 312-45100-PEO-272
PETROLIFEROS
FORMATO 3
LOGOTIPO DEL
REPORTE DE ACCIDENTES INDUSTRIALES O DE PROVEEDOR O
TRABAJO DE PROVEEDORES O CONTRATISTAS CONTRATISTA
LUGAR DEL EVENTO: FECHA DE REPORTE (DÍA/MES/AÑO):

FECHA DEL EVENTO (DIA/MES/AÑO): HORA DEL EVENTO:
COMPAÑÍA: RFC:
NUMERO DE CONTRATO:
ACCIDENTE: INDUSTRIAL: PERSONAL:
NOMBRE DE LA PERSONA: EDAD:
ANTIGÜEDAD EN LA COMPAÑÍA: No. DE IDENTIFICACIÓN:
CLASIFICACIÓN O CATEGORIA:
TIEMPO QUE TENÍA DESARROLLANDO ESA CATEGORÍA:
RELATO DEL ACCIDENTE:
SE AUTORIZÓ EL TRABAJO SI NO SE SUPERVISÓ EL TRABAJO SI NO

¿QUÍEN AUTORIZÓ? ¿QUIÉN SUPERVISÓ?
¿REQUERÍA PERMISO PARA TRABAJO CON RIESGO? SI NO
PERMISO CLASE A B NÚMERO DE PERMISO:
DEPENDENCIA QUE EXPIDIÓ EL PERMISO:
NOMBRE DEL SUPERVISOR Y/O RESIDENTE:
TIPO DE LESIONES AL TRABAJADOR:
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:
DAÑOS A LA INSTALACIÓN DE PETRÓLEOS MEXICANOS U ORGANISMOS SUBSIDIARIOS:
CUANTIFICACIÓN DE DAÑOS:
EFECTOS NEGATIVOS AL AMBIENTE: SI NO
HIDROCARBUROS: MATERIALES PELIGROSOS: RESIDUOS PELIGROSOS:
DERRAME DE:
EMISIONES DE: GASES TÓXICOS: HUMO:

CONTAMINACIÓN DEL: AIRE AGUA SUELO
RESPONSABLE DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y PROTECCIÓN AMBIENTAL
NOMBRE Y FIRMA:
ANEXO 4.11
Evaluación al desempeño de Contratistas y/o Proveedores
Nombre del Proveedor o contratista: __________________________________________

No. de contrato: ______________No. de evaluación: __________ Fecha:____________
Clave: 312-45100-PEO-272
PETROLIFEROS
I SEGURIDAD Y PROTECCION AMBIENTAL Excelente Bueno Regular Malo

1. Utilización del equipo de seguridad personal
2. Realización de las pláticas de Salud, Seguridad y Protección
Ambiental
3. Disponibilidad del equipo de inspección y contraincendio.
4. Cumplimiento del manual de seguridad para contratistas GP-SI-
8200
5. Llenado actualizado y firma de la bitácora de Salud y Protección
Ambiental.
6. Comportamiento del Supervisor de Seguridad y del Supervisor
especialista en Protección Ambiental.
7. Cumplimiento en la entrega de los informes de indicadores de
seguridad.
8. Resultados de los índices de Frecuencia y Gravedad
9. Cumplimiento del equipo de protección especial de personal
conforme a normas oficiales e institucionales.
10. Reportes de accidentes personales e incidentes industriales por
causas imputables a la compañía.
Nombre y Firma: Subtotal =
II DESEMPEÑO TECNICO DEL TRABAJO Excelente Bueno Regular Malo

11. Calidad en el trabajo
12.Desempeño de la compañía
13. Actitud hacia el residente o supervisor de Pemex.
14. Cumplimiento de la fecha de inicio de la obra.
15. Conocimiento sobre el trabajo desarrollado.
16. Disponibilidad y compromiso del contratista.
17. Cumplimiento con la fecha final de la obra.
18. Entrega de documentos como son las fianzas, actas de finiquito,
reportes de volumen de obra.
19. Comprobación o certificación de capacidades de su personal
20. Equipo requerido que utilizó para la obra.
21. Sistemas de Calidad
III SATISFACCION DEL CLIENTE Excelente Bueno Regular Malo

22. Calidad de la obra o servicio
23. Cumplimiento del alcance del contrato.
24. Entrega oportunidad en el plazo convenido
25.Grado de satisfacción
Clave: 312-45100-PEO-272
PETROLIFEROS
SUMA TOTAL (Sección I,II y III): Total =
Elaboró Elaboró Elaboró
Ing. Ing. Ing.
Residente o supervisor de Jefe del Sector Ing. de SDSSSTPA

contrato o servicio
INSTRUCCIONES DE LLENADO
Deberá calificar a los contratistas o proveedores de acuerdo al desempeño en cada uno de los
conceptos según el valor numérico siguiente:
Excelente: 4; Bueno: 3; Regular 2; Malo 1
El valor mínimo de calificación confiable del contratista o proveedor debe ser igual o mayor a 80
puntos, en la sumatoria de las 3 secciones, de acuerdo a lo siguiente:
Seguridad, Salud en el Trabajo y Protección Ambiental (Calificación mínima = 34 Puntos).

Desempeño técnico del trabajo (Calificación mínima = 34 Puntos).
Satisfacción del cliente (Calificación mínima = 12 Puntos).

Protocolo de seguridad para inicio de obra de rehabilitación de válvulas

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Clave: 312-45100-PEO-272

Protocolo de Seguridad, Fecha de Emisión: Agosto/2016

De acuerdo al contrato No.: 5400031286

Jefe de Operación. - ING. JULIO CESAR AGUILAR BENITEZ.

Responsable de SSPA de la Contratista y/o Proveedor - ING. ELIUTH GALVAN

Supervisor especialista de Seguridad y Salud en el Trabajo de la Contratista y/o

PUNTOS A VERIFICAR PARA LA AUTORIZACION DEL PROTOCOLO:

Oficios de designación de Residente de Obra o Servicio de la contratista y/o

 Reglamento de Seguridad e Higiene de Petróleos Mexicanos y Organismos

orgánicos. La Contratista y/o Proveedor debe proponer al o los responsables del

 3 Frascos de Isodine Solución de uso externo de 120 ml.

28. El Supervisor de Seguridad de la Contratista y/o Proveedor debe:

29.6 Elaborar un Plan de Respuesta a Emergencias de la Obra (PRE-O), acorde a

vehículos propiedad del Contratista y/o Proveedor y pases de salida de

37. El residente de Obra/servicio, Supervisores de Seguridad, Supervisor especialista

Guía técnica operativa para la gestión del permiso de trabajo PTI-GTO-SDSSSTPA-0100

41. La Contratista y/o Proveedor debe tramitar en la SDSSSTPA la cartilla de

(NRF-024-PEMEX-2009) y será responsable de que su personal los utilice en forma

Después de haber leído los anteriores puntos, aceptan y se comprometen a su estricto

Por la Refinería Ref. “Ing. Héctor R. Lara Sosa””

Jefe de Operación. - ING. JULIO AGUILAR BENITEZ.

Responsable de SSPA de la Contratista y/o Proveedor - ING. ELIUTH GALVAN

Refinería “Ing. Héctor R. Lara Sosa”, a 18 de diciembre del 2019

Lista de verificación para el inicio de obra

Resumen estadístico mensual sobre accidentes de trabajo

FORMATO 1 LOGOTIPO DEL

NÚMERO DE CONTRATO: RFC:

INFORME CORRESPONDIENTE AL MES DE: AÑO:

TOTAL MENSUAL DE ACCIDENTES DE TRABAJO CON PÉRDIDA DE TIEMPO:

LUGAR: FECHA (DÍA/MES/AÑO): DE: DE:

RESPONSABLE DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y PROTECCIÓN AMBIENTAL

Reporte de accidentes industriales o de trabajo de proveedores o contratistas

LUGAR DEL EVENTO: FECHA DE REPORTE (DÍA/MES/AÑO):

SE AUTORIZÓ EL TRABAJO SI NO SE SUPERVISÓ EL TRABAJO SI NO

EMISIONES DE: GASES TÓXICOS: HUMO:

RESPONSABLE DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y PROTECCIÓN AMBIENTAL

Evaluación al desempeño de Contratistas y/o Proveedores

Nombre del Proveedor o contratista: __________________________________________

I SEGURIDAD Y PROTECCION AMBIENTAL Excelente Bueno Regular Malo

II DESEMPEÑO TECNICO DEL TRABAJO Excelente Bueno Regular Malo

III SATISFACCION DEL CLIENTE Excelente Bueno Regular Malo

SUMA TOTAL (Sección I,II y III): Total =

Elaboró Elaboró Elaboró

Ing. Ing. Ing.

Residente o supervisor de Jefe del Sector Ing. de SDSSSTPA

Excelente: 4; Bueno: 3; Regular 2; Malo 1

Seguridad, Salud en el Trabajo y Protección Ambiental (Calificación mínima = 34 Puntos).

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