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Relación con el
Nombre Edad Tipo de muerte
fallecido
Aflicción
Fecha del fallecimiento Teléfono anticipatoria (en días, Fecha realización
meses o años)
Fase Puntuación
(Sumar las puntuaciones de las
preguntas correspondientes) promedio
Fase I (7,10,12,17,21,23) /6 =
Fase II (3,5,8,16,19,22) /6 =
Fase III (2,11,15,20) /4 =
Fase IV (4,9,14,18) /4 =
Fase V (1,6,13,24) /4 =
Las puntuaciones mayores destacan la o las fases predominantes