Enfermería en el adulto mayor

Actividad
Proceso de atención de enfermería

Integrantes:
 Callejas Pérez Alexandra Iveth
 Hernández Malpica Edith
 Reyes Schettino Ximena
 Torres López Viridiana Guadalupe
 Xiguil Lopez Anilú
 Yelmi Carrillo Yuma de Jesus

Docente
Gómez Martínez Manuel

Fecha de entrega: 25 de Noviembre del 2022

“Por siempre responsable de lo que se ha cultivado”

CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................... 3
JUSIFICACIÓN ...................................................................................................................................... 4
OBJETIVOS ........................................................................................................................................... 5
General ............................................................................................................................................ 5
Específico......................................................................................................................................... 5
1. MARCO TEORICO ............................................................................................................................. 6
1.1 Proceso de atención de enfermería .......................................................................................... 6
1.2 Marco para la valoración........................................................................................................... 7
1.3 Enfoque de cuidados de enfermería ......................................................................................... 9
1.4 Enfermedad o condición que el paciente está cursando ........................................................ 10
Cardiopatía isquémica: .............................................................................................................. 10
Lesión Manguito rotador: ......................................................................................................... 10
2. METODOLOGÍA.............................................................................................................................. 12
2.1 Valoración ............................................................................................................................... 12
2.1.1 Caso clínico ....................................................................................................................... 15
2.2 DIAGNOSTICO .......................................................................................................................... 16
2.2.1 Razonamiento diagnostico ............................................................................................... 16
2.2.1.2 Análisis de los datos alterados ...................................................................................... 17
2.3 PLANEACIÓN............................................................................................................................ 18
2.3.1 Plan de cuidado estandarizado: Movilidad física deteriorada ......................................... 18
2.3.2 Plan de cuidado estandarizado: Patrón del sueño perturbado ....................................... 20
2.3.3 Plan de cuidado estandarizado: Comportamientos ineficaces de mantenimiento de la
salud .......................................................................................................................................... 22
2.3.4 Plan de cuidado estandarizado: Disminución de la tolerancia a la actividad .................. 23
2.4 EJECUCIÓN............................................................................................................................... 26
2.4.1 Descripción de las acciones realizadas ............................................................................. 26
2.5 EVALUACIÓN ........................................................................................................................... 28
2.5.1 Plan de cuidados individualizado / Movilidad física deteriorada..................................... 28
2.5.2 Observaciones .................................................................................................................. 29
CONCLUSIÓN ..................................................................................................................................... 30
RECOMENDACIONES ......................................................................................................................... 32
REFERENCIAS ..................................................................................................................................... 33
INTRODUCCIÓN

En este proyecto se llevará a cabo el proceso de atención de enfermería en el adulto

mayor, donde nos enfocaremos en la tercera etapa de la vida debido a que el proceso de
envejecimiento presentar un deterioro tanto de manera morfológica como fisiológica por
lo cual es prioritaria su atención de manera constante para evitar o detectar de manera
oportuna los diferentes padecimientos que se puede presentar en el paciente.

En la realización y aplicación de este proceso enfermero logramos efectuar una resolución

de las alteraciones que llegue a presentar el paciente; se centró en evaluar y minimizar de
forma simultánea las dificultades de la vida cotidiana mediante diferentes acciones que se
llevan a cabo durante acciones específicas adaptadas a su padecimiento que le permitan
conseguir un mantenimiento y progreso de salud.

Como propósito de la valoración damos a conocer de la manera más apropiada y acertada

posible la respuesta del individuo ante tal situación de objeto de nuestras intervenciones.
No solo fue dirigida a la resolución de las condiciones en las que se encuentre o pueda
padecer, sino a su respuesta. Dicha valoración fue basada en las 14 necesidades de
Virginia Henderson contemplando diversos aspectos como las limitaciones de movimiento
por el manguito rotador o el estilo de vida sedentario a causa de la condición
diagnosticada como cardiopatía isquémica donde utilizamos un formato de recolección de
datos para la historia clínica del paciente.

Como equipo de trabajo establecimos distintos objetivos con el propósito de mejorar la

salud del paciente, así como también el control de las alteraciones que presenta, ya que
como personal de enfermería nuestra misión es promover y mejorar la salud de la
población fomentando y favoreciendo la calidad de vida por lo tanto debemos de tener en
cuenta los meta paradigmas ya que estos nos guían las acciones y la toma de decisiones
enfocados en la persona, entorno, cuidado y salud.
JUSIFICACIÓN

La cardiopatía isquémica es una enfermedad que se deriva de la arteriosclerosis en las

arterias coronarias, es decir, las encargadas de proporcionar sangre al músculo cardiaco, si
es de manera lenta, se habla de angina de pecho, si se tapona de forma rápida, es cuando
se produce un infarto. Es la primera causa de muerte en adultos en el mundo, tanto en
hombres como en mujeres. Según informes de la OMS en 2018, más de 75 % de las
muertes de origen cardiovascular corresponden a la cardiopatía isquémica (CI), se ha
llegado a considerar como una epidemia emergente en los países desarrollados.

“La cardiopatía isquémica es causa de 14.5 por ciento del total de fallecimientos en
México y primera causa de muerte prematura”, afirmó el subsecretario de Integración y
Desarrollo del Sector Salud, Eduardo Gonzáles Pier. Es de importancia conocer que la
prevalencia de Cardiopatía Isquémica se ve aumentada con la edad y es superior en los
hombres en edades avanzadas. Se estima que en México la incidencia de enfermedades
coronarias en edades de entre 65 y 94 años se duplica en los varones y se triplica en las
mujeres respecto a edades entre 35 y 64 años (Ignacio Ferreira, 2014).

Aunado a esta patología, el paciente presenta otro problema a ser tratado, tiene una
lesión del manguito rotador en la extremidad izquierda. En este tipo de lesión el hombro
duele cuando es levantado el brazo por encima del nivel de la cabeza y, posteriormente,
incluso cuando el brazo está en reposo (Paul L. Liebert, 2021). La importancia de ser
tratado este tipo de lesiones se basa en que se siga la terapia ya que gracias a esto se
puede ayudar a recuperar la flexibilidad y fortalecer el hombro.

El presente plan de cuidados de enfermería se llevará a cabo con el fin de proporcionar las
intervenciones más adecuadas de acuerdo con las patologías que presenta el paciente.El
control domiciliario de este padecimiento ayudará a que el paciente pueda mejorar su
estilo de vida y prevenir en un futuro problemas derivados de la misma enfermedad,
además gracias a esta atención constante es posible detectar a tiempo complicaciones
que estén afectando la calidad de vida del paciente y que puedan derivar en problemas de
salud más graves, complicando y deteriorando aún más la calidad de vida del paciente.
OBJETIVOS
General
 Diseñar un plan de cuidados individualizado para un adulto mayor con lesión en el
manguito rotador, de tal forma que permita mejorar su calidad de vida
fomentando un envejecimiento saludable.

Específico
 Identificar la afección que complica y deteriora la calidad de vida del paciente
adulto mayor.
 Establecer las intervenciones de enfermería acorde a las necesidades del paciente
adulto mayor.
1. MARCO TEORICO
1.1 Proceso de atención de enfermería

Herramienta metodológica, que permite otorgar cuidados a las personas sanas o enfermas
a través de una atención sistematizada. Como todo método, consta de un número de
pasos sucesivos que se relacionan entre sí y cuyo objetivo principal es constituir una
estructura que pueda cubrir las necesidades individuales o grupales reales o potenciales;
está compuesto de cinco etapas: valoración, diagnóstico de enfermería, planeación,
ejecución y evaluación.

1. Valoración: Consiste en la recolección, organización y validación de los datos

relacionados con el estado de salud de la persona. Se realiza a través de la
entrevista, observación y exploración física.
2. Diagnóstico de enfermería: Juicio clínico sobre las respuestas de la persona, familia
o comunidad ante procesos vitales o problemas de salud reales o potenciales que
son la base para la selección de intervenciones, y el logro de los objetivos que la
enfermera responsable de la persona desea alcanzar.
3. Planeación: Etapa en la que se establecen las estrategias para prevenir, minimizar
o corregir los problemas detectados en el diagnóstico o para promocionar la salud.
En esta etapa se determinan los resultados esperados e intervenciones
independientes e interdependientes, entendiendo las primeras como, aquellas que
realiza el profesional de enfermería sin que exista de por medio una indicación
médica y las segundas son realizadas en coordinación con otros miembros del
equipo de salud.
4. Ejecución: Etapa en la que se pone en práctica el PLACE para lograr los resultados
específicos y consta de tres fases: preparación, ejecución y documentación.
5. Evaluación: Es la última etapa del proceso y se define como la comparación
planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados
esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto, acción, trabajo, situación o
persona, comparándolo con uno o varios indicadores
 1.2 Marco para la valoración

1. Necesidad de respirar normalmente:

Capacidad de la persona para mantener sus intercambios gaseosos con un nivel suficiente
y con una buena oxigenación.
2. Necesidad de comer y beber adecuadamente:
Capacidad de la persona para beber y comer masticar y deglutir. Igualmente de tener
hambre y poder absorber suficientes nutrientes como para capitalizar la energía necesaria
para desarrollar la propia actividad.
3. Necesidad de eliminar normalmente por todas las vías:
Capacidad de la persona para eliminar orina y materia de manera autónoma, asegurando
su higiene íntima. También saber eliminar otros desechos del funcionamiento del
organismo, manteniendo la higiene corporal.
4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:
Capacidad de la persona para desplazarse sola o con ayuda de medios mecánicos, y
asimismo, de arreglar su domicilio aunque fuere en forma mínima y a efectos que el
mismo mejor se adecue a sus necesidades y a su confort.
5. Necesidad de dormir y descansar:
Capacidad de la persona a dormir lo suficiente como para sentirse descansada.
Igualmente, saber gestionar la propia fatiga y el propio potencial de energía y dinamismo.
6. Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse:
Capacidad de la persona para vestirse y desvestirse, así como para elegir y comprar su
vestimenta. Igualmente, capacidad e interés para construir su propia identidad física y
mental a través de la vestimenta y de las modas.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de límites normales,
adecuando la ropa y modificando la temperatura ambiental:
Capacidad de la persona para abrigarse en función de la temperatura del ambiente.
Capacidad para abrir y cerrar ventanas según mejor convenga y/o actuar respecto del
entorno de manera conveniente.
8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
Capacidad de la persona para asearse a sí mismo y mantener su higiene personal, así
como de servirse de productos y de utensilios para mejor mantener piel, cabellos, uñas,
dientes, encías, orejas, etc. Y así sentir bienestar y mayor conformidad consigo mismo.
9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:
Capacidad para mantener y promover la propia integridad física y mental de sí mismo y de
terceros, en conocimiento de los peligros potenciales del entorno.
10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades,
temores y sensaciones:
Capacidad para ser comprendido y comprender, gracias a la actitud y postura, a las
palabras, y/o a un código. Igualmente, capacidad para insertarse e integrarse a un grupo
social, viviendo plenamente las relaciones afectivas y la propia sexualidad.
11. Necesidad de practicar sus creencias:
Capacidad de la persona a explorar, conocer, y promover, sus propios principios, valores, y
creencias. Igualmente, manejar esas cuestiones a efectos de elaborar el sentido que le
desea dar a la propia vida y a su paso por la sociedad.
12. Necesidad de trabajar en algo gratificante para la persona:
Capacidad de la persona para participar e interesarse en alguna actividad creativa y/o de
interés social, reforzando así su autoestima y su sentimiento de alegría y autorrealización
personal. Igualmente, cumplir algún tipo de rol en una organización social, y dedicarse a
ello con interés, dedicación, y empeño.
13. Necesidad de desarrollar actividades lúdicas y recreativas:
Capacidad de la persona para distraerse, entretenerse, y cultivarse. Igualmente, interés de
la persona para invertir tiempo y energía en una actividad alejada de sus problemáticas
personales (por ejemplo un juego, leer, ver una película), obteniendo con ello algún tipo
de satisfacción personal.
14. Necesidad de satisfacer la curiosidad que permite a la persona su desarrollo en
aspectos de salud:
Capacidad de la persona para aprender de otros o de la producción de algún evento, y
capacidad para evolucionar. Asimismo, capacidad para adaptarse a un cambio, y tener
resiliencia como para poder sobreponerse a períodos de dolor emocional y a situaciones
adversas. Asimismo, poder transmitir algún tipo de saber o de conocimiento. Aprender,
descubrir, y satisfacer curiosidades, forma parte del desarrollo normal y de una u otra
forma contribuye a la propia salud física y mental.

1.3 Enfoque de cuidados de enfermería

Para Virginia Henderson el concepto de necesidad no tiene significado de carencia o

problema sino de requisito donde cada necesidad está implicada en las diferentes
dimensiones del paciente: biológica, psicológica, sociocultural y espiritual. Aunque algunas
podrían considerarse esenciales para la supervivencia, todas son requisitos
fundamentales, indispensables para mantener la integridad del paciente debido a esto su
teoría de las 14 necesidades básicas se utiliza para establecer la anamnesis del paciente.
Prácticamente los objetivos de los cuidados según Henderson eras ayudar a la persona a
satisfacer sus Necesidades Básicas.

En cuestión de los metaparadigmas, estos ayudaran a determinan el pensamiento, la toma

de decisiones y guiaran las acciones, abarcará persona, salud, entorno y enfermería, va a
contribuir con la perspectiva de los cuidados de enfermería.

 Persona: se refiere a los receptores de cuidado de enfermería, incluyendo a los

individuos, las familias, las comunidades y otros grupos.
 Entorno: son las personas significativas y al ambiente físico donde se desarrollan,
así como el lugar en donde ocurre el cuidado.
 Salud: es el estado de bienestar de la persona que puede variar desde el bienestar
de alto nivel hasta la enfermedad terminal.
 Cuidado: se refiere a las acciones o intervenciones realizadas por las enfermeras en
nombre de la persona o junto con ella, se realizan como un proceso sistemático
organizado e individualizado que las sustentan.
1.4 Enfermedad o condición que el paciente está cursando

Cardiopatía isquémica:
Es un trastorno en el cual parte del miocardio recibe una cantidad insuficiente de sangre y
oxígeno; este se caracteriza porque existe un desequilibrio entre el aporte de oxígeno con
el requerimiento de este para las capas musculares ( Antaman, 2018). La principal causa
por la que se presenta es la ateroesclerosis de una arteria epicárdica coronaria o de las
arterias que generan una disminución en la circulación y perfusión.

Esta patología se asocia con múltiples factores entre los que destacan el sexo, la edad, la
hipertensión arterial, la diabetes mellitus y el tabaquismo (Alcalá, 2017). Los síntomas que
se desencadenan son náuseas, molestia epigástrica con irradiación hacia el brazo,
hombros o región interescapular.

Es relevante mencionar que en el registro de WISE describen que existe un amplio rango
de síntomas y muchos de ellos se presentan durante el reposo entre los cuales se incluye
la disnea, el cansancio, mareo, sensación de miedo o pánico, palpitaciones y debilidad
generalizada ( Jaramillo, 2017).

Al presentar este tipo de síntomas es necesario recibir atención médica y para lograr
establecer un correcto diagnóstico de este padecimiento; el médico comenzará a realizar
distintas preguntas que se enfocan en cuanto a la historia clínica y órdenes para la
realización de exámenes físico como son el electrocardiograma, en el cual se busca
identificar un cierto cambio en la actividad eléctrica del corazón que pueda indicar un
daño cardiaco. También se realiza un ecocardiograma que permite detectar si alguna
área del corazón se encuentra dañada y no está bombeando con normalidad.

Lesión Manguito rotador:

El manguito rotador es un conjunto de músculos que conforman la articulación
glenohumeral, este se integra por cuatro músculos; supraespinoso, infraespinoso,
redondo menor y subescapular que permiten la movilidad, fuerza y estabilización. La
lesión de los mismos conforma una de las causas más frecuente de patologías prevalentes
en el hombro dentro de la población que implican dolor musculoesquelético y
discapacidad.

Esta lesión se encuentra asociada con la edad al igual que con los procesos degenerativos
que se desarrollan a partir de la cuarta década de la vida (Osma, 2017). Esta se clasifica en
cuanto al tiempo de evolución ya sea aguda o crónica o con base a su etiología que puede
ser traumática o degenerativa según el tamaño del desgarro. Algunos de los síntomas que
se manifiestan en esta patológica son dolor profundo en el hombro que puede provocar
perturbación del sueño, dificultad en la motricidad para realizar ciertas actividades y
debilidad en el brazo.

Para diagnosticar este padecimiento es necesario iniciar por un examen físico para
diferenciar qué partes del hombro se encuentran afectadas al igual que algunas pruebas
de imagen como es la resonancia magnética que provee una vista clara del desgarro que
se observan en los músculos que conforman el manguito rotador. El autor Fernando C
(2016) menciona que “La proyección axial que se presentan en este estudio de imagen es
ideal para identificar las roturas del tendón subescapular y del redondo menor” (Carreño,
2016). Es significativo mencionar que el no recibir tratamiento en este tipo de lesiones
puede provocar una pérdida permanente del movimiento o debilidad de la articulación del
hombro.

Existen distintos tratamientos conservadores como es el reposo, la aplicación de hielo y la

fisioterapia en ocasiones son métodos suficientes para recuperarse de una lesión del
manguito rotador, siempre y cuando esta no se ubique dentro de las lesiones graves. Ya
que hablando de circunstancia que compromete los tejidos blandos e involucran el
desgarro total del músculo, en estos casos es necesario una intervención quirúrgica
(Madrigal,2020).
2. METODOLOGÍA
2.1 Valoración

Necesidad 1: Respirar normalmente

Respiración: El paciente se encuentra con una frecuencia respiratoria normal, sin embargo
refiere que presenta una dificultad respiratoria durante los esfuerzos severos debido a la
cardiopatía isquémica que presenta. Por otra parte, se puede observar una expansión
torácica normal y durante la auscultación pulmonar se logró escuchar levemente
murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, de igual forma su historia clínica
confirma los ruidos.
Cardiovascular: El paciente presenta una tensión arterial de 110/60mmHg la cual está
levemente disminuida, además de una frecuencia cardíaca de 74 pulsaciones por minuto y
por otra parte, sus latidos son rítmicos con amplitud y calidad normal. El paciente expresa
que cuenta con una prescripción de medicamentos rigurosa para su cardiopatía, entre
éstos se encuentra: Metoprolol 100mg cada 12hrs, Clopidogrel de 75 gr cada 24 hrs,
Esplinoraldona 25mg cada 24 hrs, Isosorbida sl 5mg, Ezetimiba 10 mg cada 24 hrs y
Atorvastatina x2 20mg cada 24 hrs.
Durante la evaluación el paciente proporcionó un ecocardiograma y parte de su historia
clínica, en su historia clínica se puede leer que tiene una anomalía en la válvula aórtica con
prótesis valvular (TAVI) normofuncionante y la válvula tricúspide con una ligera deficiencia
funcional. De igual manera, el paciente nos informa que fue intervenido quirúrgicamente
en 5 ocasiones por cateterismo y una tabicación introventricular.
Para la exploración ocular se realizó la prueba de agudeza visual con ayuda de una
aplicación (Peek Acuity) en la cual el resultado fue normal, sin embargo el paciente nos
expresa que padece una hipermetropía y a la observación de sus ojos se puede observar
que su esclerótica se encuentra levemente anormal con un color amarillo y con arcus
senilis en el iris.
Necesidad 2: Comer y beber adecuadamente
El paciente menciona tener un apetito normal, realizando 2 comidas al día y siendo
independiente al ingerir sus alimentos, de igual forma no refiere alergias a algún alimento
sin embargo nos comenta que es intolerante a la lactosa, además de eso no cuenta con
alguna otra alteración. Sin embargo, nos expresa que no cuenta con una dieta establecida
para las necesidades que conlleva su cardiopatía, siendo su consumo parcialmente
elevado en grasas y azúcares, lo cual no es favorable, además de solamente comer algunas
veces en su casa y otras veces en fondas.

Con respecto a su ingesta líquida nos comunica beber 2 litros de agua al día, pero también
suele consumir una cantidad de 1.5 litros de refresco al día, lo cual es una ingesta
demasiado elevada de azúcar, sin embargo, su nivel de glucosa se encuentra normal
presentando 84 mg/dl. También consume café una vez a la semana y alcohol solo una vez
al mes. Durante su exploración oral se puede observar que cuenta con una placa dental,
por otra parte sus encías, lengua y labios no presentan alteraciones y tiene apariencia
normal. El estado de su piel se encuentra normal de color rosada, hidratada y firme.

Necesidad 3: eliminación

El paciente expresa que al momento de la micción voluntaria es de un color amarillo

intenso y comenta presentar periodos nocturnos consecutivos de micción (nicturia).

El paciente expresa que en la eliminación su excreción se presenta de color marrón con

olor normal y de consistencia sólida con una frecuencia de 2 veces diarias.
A la palpación su abdomen se encuentra blando y depresible, y presenta ruidos
intestinales.

Necesidad 4: moverse y mantener una buena postura

El paciente muestra movimientos de apertura ocular y de comisura bucal y una buena

contracción muscular facial, al estar de pie con los ojos cerrados presenta una desviación a
la derecha, al caminar en línea recta no presentó ninguna anomalía al igual que estar
sentado con los brazos extendidos.
Su fuerza y reacción de la extremidad superior derecha se encuentra poco disminuida
debido a una lesión en el manguito rotador la cual ocasiona dolor, aparte refiere ingerir un
antiinflamatorio (piroxican cada 12 hrs).

Necesidad 5: dormir y descansar

El paciente refiere una dificultad para conciliar el sueño y utiliza alternativas musicales
para poder dormir, duerme alrededor de 7 horas pero comunica que suele despertar por
las noches y comunica sentir descanso al dormir.

Necesidad 6: El uso de ropas adecuadas, vestirse y desvestirse.

El paciente es independiente al momento de vestirse y desvestirse, no presenta anomalías

ni alteraciones en su vestir y se adecua a las diferentes estaciones del año.

Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.

El paciente no presenta ni refiere alteraciones al realizar el cuestionario.

Necesidad 8: Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

El paciente es independiente al realizar su higiene personal de manera diaria tanto de
cuerpo completo como de oídos, nariz y boca además de presentar una buena
hidratación y estado de la piel.

Necesidad 9: Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas

El paciente presenta antecedentes heredó familiares de hipertensión e insuficiencia renal,

su esquema de vacunación está completo, nos hace mención de su visión deficiente, su
consumo de alcohol en fines de semana y su sensibilidad al calor. En la realización del
cuestionario se muestra consistente y consciente, orientado en tiempo y espacio por lo
cual está consciente de su alrededor. No presenta problemas prostáticos.

Necesidad 10: Comunicarse con los demás expresando sus emociones

El paciente se expresa de manera respetuosa y adecuada, con coherencia y de forma
organizada, su expresión es normal al igual que su velocidad al hablar de igual manera su
tono es el adecuado y no presenta alguna dificultad para la comprensión o expresión.

Necesidad 11: Vivir de acuerdo a sus propias creencias y valores

El paciente expresa pertenecer a la religión cristiana y asistir al templo aunque no es muy

participativo en las actividades

Necesidad 12: Ocupación para auto realizarse

El paciente refiere ser pensionado y no refiere problemas en su núcleo familiar, por lo

tanto, tiene su apoyo incondicional.

Necesidad 13: Participación de actividades recreativas

El paciente refiere realizar actividades de ocio de su interés como leer la biblia y libros de
cultura general, así como ver videos de su religión. Estas actividades lo ayudan a relajarse.
Cabe mencionar que dentro de la valoración se logra identificar que no realiza ningún tipo
de actividad física independientemente a las actividades de ocio.

Necesidad 14: aprendizaje

En la entrevista el paciente mantiene la capacidad de concentración y se encuentra
orientado en tiempo y espacio en todo el momento.

2.1.1 Caso clínico

Paciente masculino S.H.S de 67 años de edad con diagnóstico de cardiopatía isquémica, se
le realizó una valoración integral en su domicilio ubicado en el puerto de Veracruz. A la
valoración el paciente presenta una T/A: 110/60 mmHg, FR: 20 rpm, FC: 74 lpm y una
temperatura de 36.5 °. Refiere haber presentado 4 episodios de infarto agudo al
miocardio.
2.2 DIAGNOSTICO
2.2.1 Razonamiento diagnostico

CUADRO DE RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

CAUSA (R/C) DATOS
PROBLEMA
(Etiología/factores SIGNIFICATIVOS
DOMINIOS CLASE IDENTIFICADO
relacionados ó población (M/P) DIAGNÓSTICO
ALTERADOS ALTERADA (Etiqueta
de riesgo ó problemas (Características
diagnóstica)
asociados) definitorias)
Movilidad física deteriorada r/c
Dominio 4 Clase 2
Movilidad física Deterioro Disminución del rango deterioro músculoesquelético m/p
Actividad / Actividad /
deteriorada musculoesquelético de movimiento disminución del rango de
Descanso ejercicio
movimiento
Dominio 4 Clase 1 Patrón del sueño perturbado r/c
Patrón de sueño Expresa insatisfacción
Actividad / Dormir / Despertar involuntario despertar involuntario m/p expresa
perturbado con el sueño.
Descanso Descansar insatisfacción con el sueño
Comportamientos ineficaces de
Comportamientos
Dominio 1 mantenimiento de la salud r/c
Clase 2 ineficaces de Preferencia de estilo de Interés inadecuado en
Promoción de la preferencia de estilo de vida que
Manejo de la salud mantenimiento de vida que compiten mejorar su salud
salud compiten m/p interés inadecuado
la salud
en mejorar su salud.
Disminución de la tolerancia a la
Clase 4 Disnea de esfuerzo y actividad r/c desequilibrio entre el
Dominio 4 Disminución de la Desequilibrio entre
Respuestas Presión arterial aporte y demanda de oxígeno m/p
Actividad / tolerancia a la aporte y demanda de
cardiovasculares/ anormal en respuesta disnea de esfuerzo y presión
Descanso actividad oxígeno
pulmonares a la actividad arterial anormal en respuesta a la
actividad
2.2.1.1 Priorización de los diagnósticos

1. Movilidad física deteriorada r/c deterioro músculoesquelético m/p disminución del

rango de movimiento
2. Patrón del sueño perturbado r/c despertar involuntario m/p expresa insatisfacción
con el sueño
3. Comportamientos ineficaces de mantenimiento de la salud r/c preferencia de
estilo de vida que compiten m/p interés inadecuado en mejorar su salud.
4. Disminución de la tolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre el aporte y
demanda de oxígeno m/p disnea de esfuerzo y presión arterial anormal en
respuesta a la actividad

2.2.1.2 Análisis de los datos alterados

1. El primer diagnóstico es considerado de mayor prioridad por su alteración al

sistema muscular, ya que se identificó una lesión en el miembro superior derecho,
específicamente en el manguito rotador lo que genera una pequeña
limitación para realizar determinados movimientos, el cual altera la motricidad
para realizar algunas actividades.
2. El segundo diagnóstico se planteó porque el paciente presenta una alteración en
el patrón del sueño a causa de la nicturia, a raíz de esta situación el expresa no
descansar adecuadamente.
3. El tercer diagnóstico es reconocido por el mantenimiento de hábitos alimenticios
inadecuados, esto se denota porque durante la valoración se determina que gran
parte del trayecto de su enfermedad el paciente no ha tenido un control adecuado
en su dieta, de tal forma que esta controle su cardiopatía isquémica, ya que según
los datos este suele mantener una ingesta alta en grasa, azúcares y sales.
4. Como último punto se planteó este diagnóstico por su estilo de vida sedentario al
cual se ve obligado a tener. Esto porque las actividades físicas que requieren un
esfuerzo mayor le provocan sofocación y un cansancio excesivo, afectando su
presión arterial y provoca una sensación de falta de aire.
 2.3 PLANEACIÓN
2.3.1 Plan de cuidado estandarizado: Movilidad física deteriorada

Nivel Especialidad Servicio Necesidad alterada: (4) Moverse y mantener buena postura.
PLAN DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADOS NOC Indicadores Escala de medición
Dominio: Clase: 1
Dominio: Clase: Desviación grave del
(I) Salud (C)
(4) Actividad / Descanso (2) Actividad / Ejercicio rango normal.
funcional Movilidad
(021903) Rotación 2
externa de 90°(d) Desviación sustancial
(021904) Rotación del rango normal.
Etiqueta diagnostica: Movilidad física deteriorada
3
interna de 90° (d)
Desviación
Factores relacionados: Deterioro musculo esquelético (021905) Abducción de Moderado del rango
(0219) Movimiento
180° (d) normal
articular: Hombro
Características definitorias: Disminución del rango del (021906) Aducción de 4
movimiento. 50° (d) Desviación Leve del
rango normal
5
Sin desviación
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC) GUIA DE PRACTICA CLINICA
Clase:
Dominio: (A) Control de actividad y Diagnóstico y tratamiento del síndrome del hombro doloroso (2016)
(I) Fisiológico: Básico ejercicio
Intervenciones interdependientes: (0226) Terapia de  Se recomienda mantener el arco de movilidad pasiva del hombro
ejercicios: control muscular.
  Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas con ejercicios pendulares y escalerilla de pared.
ocupacionales y recreación en el desarrollo y  Se deberá mantener la actividad de las partes del cuerpo que estén
ejecución de un programa de ejercicios. en posibilidad de moverse.
 Consultar con el fisioterapeuta para determinar la  En dolores intensos del hombre se recomienda el uso de
posición optima del paciente durante el ejercicio y el inmovilizadores por un periodo breve de tiempo.
número de veces que debe realizar cada patrón de  Considerar no cargar el trabajo del hombre de lado contralateral al
movimiento. de la lesión, con el fin de prevenir lesiones en la extremidad no
 Ayudar o animar al paciente a que practique afectada.
actividades de precalentamiento y relajación antes y  Se deberá informar al paciente acerca de la naturaleza de su
después del protocolo de ejercicios. condición, los riesgos que sus actividades cotidianas le provocan,
 Disponer de privacidad para el paciente durante el las medidas de prevención y la meta terapéutica inicial.
ejercicio, si lo desea.
 Ajustar la iluminación, temperatura ambiente y nivel
de ruido para mejorar la capacidad de concentración
del paciente en la actividad de ejercicios.
 Ayudar al paciente a preparar y registrar un gráfico/
hoja con los progresos conseguido para motivar el
cumplimiento del protocolo de ejercicios.
 Vigilar la respuesta cardiovascular y funcional del
paciente al protocolo de ejercicios.
 Evaluar el progreso del paciente en la mejora /
restablecimiento del movimiento y la función
corporal.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.-NANDA 1 Diagnósticos enfermeros Definición y Clasificación 2018-2020. Editorial Elsevier. Madrid, España 2020. 2.-Moorhead S,
Johnson M, Más M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 6°. Edición, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid, España 2020. 3.-
McCloskey D., Bulechek G. M, Clasificación de los resultados de enfermería (NIC) 7°. Edición, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid, España
2020.
2.3.2 Plan de cuidado estandarizado: Patrón del sueño perturbado

Nivel Especialidad Servicio Necesidad alterada: (5) Dormir y descansar

PLAN DE CUIDADOS
Escala de
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADOS NOC Indicadores
medición
Clase: 1
Dominio:
Dominio: Clase: (A) Grave
(I) Salud
(4) Actividad / Descanso (1) Dormir / Descansar Mantenimiento de (000421) Dificultad 2
funcional
la energía para conciliar el Sustancial
Etiqueta diagnostica: Patrón del sueño perturbado sueño 3
(000406) Sueño Moderado
Factores relacionados: Despertar involuntario interrumpido 4
(0004) Sueño Leve
(000423) Nicturia
Características definitorias: Expresa insatisfacción con 5
Ninguno
el sueño
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC) GUIA DE PRACTICA CLINICA
Clase:
Dominio: Dominio Clase
(A) Control de actividad y
(I) Fisiológico: Básico (1) Fisiológico: básico (F) Facilitación del autocuidado
ejercicio
Intervenciones independientes: (0570) Entrenamiento Intervenciones independientes: (1850) Mejorar el sueño
de la vejiga urinaria  Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las
 Determinar la capacidad de reconocer la circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas,
urgencia de la eliminación urinaria. dolor/molestias, frecuencia urinaria) que interrumpen el sueño.
 Animar al paciente a miccionar a diario durante  Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para
el día. favorecer el sueño.
 Mantener un registro específico de continencia  Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la
durante 3 días para establecer el patrón de cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
 eliminación urinaria.  Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la
 Enseñar al paciente a controlar conscientemente cama.
la orina hasta la hora programada de ir al baño.  Ayudar al paciente a evitar los alimentos y bebidas que interfieran
 Establecer los intervalos de la pauta inicial para el sueño a la hora de irse a la cama.
ir al baño, en función del patrón de eliminación
urinaria.
 Establecer una hora de inicio y finalización de la
pauta para ir al baño, si no es de 24 horas
GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA
GPC - Diagnóstico y Tratamiento del Insomnio en el anciano
 Investigar la causa específica del trastorno para poder tratarlo de forma individualizada, ya que la Intervención sobre un
síntoma (insomnio) puede empeorar otros.
 Realizar una historia detallada con el objetivo de identificar comorbilidades o fármacos que desencadenen insomnio o lo
perpetúen.
GPC - Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos del Sueño
 Explorar de manera sistemática respecto a la calidad de sueño que el paciente tenga.
 Es recomendable llevar un registro de sueño , que incluya historia de los hábitos mediante una agenda llevada por el paciente
y/o familiar.
 Búsqueda intencionada de factores estresantes, personales, sociales y ambientales.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.-NANDA 1 Diagnósticos enfermeros Definición y Clasificación 2018-2020. Editorial Elsevier. Madrid, España 2020. 2.-Moorhead S,
Johnson M, Más M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 6°. Edición, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid, España 2020.
3.-McCloskey D., Bulechek G. M, Clasificación de los resultados de enfermería (NIC) 7°. Edición, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid,
España 2020.
2.3.3 Plan de cuidado estandarizado: Comportamientos ineficaces de mantenimiento de la salud

Nivel Especialidad Servicio Necesidad alterada:

PLAN DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADOS NOC Indicadores Escala de medición
Clase: (130002) Renuncia al
Dominio:
Dominio: Clase: (N) concepto previo de 1
(Ill) Salud Nunca demostrado
(1) Promoción de la salud (2) Manejo de la salud Adaptación salud personal
psicosocial 2
psicosocial (130008) Reconoce la
realidad de la Raramente
Etiqueta diagnostica: Comportamientos ineficaces de demostrado
situación de salud
mantenimiento de la salud 3
(130017) Se adapta al
A veces demostrado
cambio en el estado 4
Factores relacionados: Preferencia de estilo de vida (1300) Aceptación: estado
de salud Frecuentemente
que compiten de salud
(130011) Toma demostrado
decisiones 5
Características definitorias: Interés inadecuado en
relacionadas con la Siempre demostrado
mejorar su salud.
salud
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC) GUIA DE PRACTICA CLINICA
Clase:
Dominio: GPC - Evaluación y Control Nutricional del Adulto Mayor en Primer nivel
(R) Ayuda para el
(3) Conductual de Atención
afrontamiento
Intervenciones interdependientes: (5305)  Promover la reeducación y modificación de sus hábitos alimenticios
Entrenamiento en salud y estilo de vida para lograr un mejor estado de nutrición y por lo
 Ayudar al individuo a tener en cuenta sus tanto mejorar su calidad de vida.
fortalezas personales recursos y obstáculos para  Adecuar el plan de alimentación basado en los requerimientos de
el cambio acuerdo al peso ideal para asegurar el aporte de micronutrientes y
 Involucrar al individuo en la formulación de disminuir el aporte energético habitual
metas que sea específicas, realistas y de  Mejorar las condiciones donde el paciente tome sus alimentos,
duración determinada promoviendo comidas que se anticipen con placer.
 Ayudar al individuo a identificar estrategias para  Incluir al paciente y a su familia en las decisiones sobre la
alcanzar sus metas alimentación, de manera que, se conozcan sus gustos y pueda
 Ayudar al individuo a realizar acciones que lo tener mayor apego al plan de alimentación.
lleven al logro de las metas deseadas.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.-NANDA 1 Diagnósticos enfermeros Definición y Clasificación 2018-2020. Editorial Elsevier. Madrid, España 2020. 2.-Moorhead S,
Johnson M, Más M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 6°. Edición, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid, España 2020.
3.-McCloskey D., Bulechek G. M, Clasificación de los resultados de enfermería (NIC) 7°. Edición, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid,
España 2020.

2.3.4 Plan de cuidado estandarizado: Disminución de la tolerancia a la actividad

Nivel Especialidad Servicio Necesidad alterada:

PLAN DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADOS NOC Indicadores Escala de medición

Clase: (000508) Esfuerzo 1

Dominio:
Dominio: Clase: (A) respiratorio en Gravemente
(1) Salud
(4) Actividad /Descanso (2) Actividad /ejercicio Mantenimiento de respuesta a la comprometido
funcional 2
la energía actividad
 (000504) Presión Sustancialmente
arterial sistólica en comprometido
respuesta a la 3
Etiqueta diagnostica: Disminución de la tolerancia a la actividad Moderadamente
comprometido
actividad (000505) Presión
4
arterial diastólica en
Levemente
Factores relacionados: Desequilibrio entre el aporte y respuesta a la comprometido
(0005) Tolerancia a la actividad
demanda de oxígeno actividad 5
(000519) Tolerancia a No comprometido
Características definitorias: Disnea de esfuerzo y la caminata
presión arterial anormal en respuesta a la actividad (000518) Facilidad
para realizar las
actividades de la vida
diaria
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC) GUIA DE PRACTICA CLINICA

Clase:
Dominio:
(A) Control de actividad y GPC- Prescripción de ejercicios con plan terapéutico en el adulto
(1) Fisiológico: Básico
ejercicio
Intervenciones interdependientes: (0180) Manejo de  Identificar en la historia clínica enfermedades crónicas degenerativas,
la energía como enfermedades cardiovasculares, deficiencias motoras o
 Determinar los déficits del estado fisiológico intelectuales, discapacidades o limitaciones para realizar ejercicios, así
del paciente que produzca fatiga según el como el nivel de actividad previo al plan.
contexto de la edad y del desarrollo.
 Determinar la percepción de la causa de fatiga
por parte del paciente
 Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la
actividad (taquicardia, disnea, diaforesis,
palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia
 respiratoria).
 Animar a realizar ejercicios aeróbicos, según la
tolerancia.
 Ayudar al paciente a identificar las tareas que
pueden ser realizadas por los familiares y
amigos en casa para evitar o aliviar la fatiga
 Favorecer el reposo en cama - limitación de
actividades con períodos de descanso.
 Instruir al pacientes y a los allegados a
reconocer los signos y síntomas de fatiga que
requieran una disminución de la actividad.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.-NANDA 1 Diagnósticos enfermeros Definición y Clasificación 2018-2020. Editorial Elsevier. Madrid, España 2020. 2.-Moorhead S,
Johnson M, Más M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 6°. Edición, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid, España 2020. 3.-
McCloskey D., Bulechek G. M, Clasificación de los resultados de enfermería (NIC) 7°. Edición, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid, España
2020.
 2.4 EJECUCIÓN
2.4.1 Descripción de las acciones realizadas

El paciente se intervino mediante diferentes ejercicios de rehabilitación manual para la

lesión presentada en el manguito rotador de su extremidad derecha.

 Informar acerca de la condición, medidas de prevención y metas de la terapia

inicial.
 Explicación de cada uno de los ejercicios a realizar, utilizando métodos digitales
para que él pueda observar cómo se hacen los movimientos de cada ejercicio de
rotación, abducción y aducción.
 Se procuró vigilar la respuesta cardiovascular y funcional del paciente, previo y
posterior al protocolo de ejercicios.

Ilustración 1. Explicación de los Ilustración 2. Vigilancia de la

ejercicios a realizar. respuesta cardiovascular

Ejercicios realizados
Movimiento / Ejercicio Descripción Imagen

El paciente giró ambos brazo

Rotación externa hacia la parte externa de su eje
axial.

Ilustración 3. Realización del

ejercicio de rotación externa.
 El paciente giró ambos brazos
Rotación interna hacia la parte interna de su eje
axial.

Ilustración 4. Realización del

ejercicio de rotación interna.

Se le elevó el brazo doloroso de

forma horizontal y sin forzarlo
Abducción hasta donde el paciente refiera
dolor, en este caso el paciente
solo logró una abducción de 90°.
Ilustración 5. Apoyo en
ejercicio de abducción sobre
el brazo derecho.

Se direccionó el brazo doloroso al

plano medio del cuerpo sin
forzarlo hasta donde el paciente
Aducción
refiera dolor, en este caso el
paciente logró una aducción de
50°. Ilustración 6. Apoyo en
ejercicio de aducción sobre el
brazo derecho.
2.5 EVALUACIÓN

2.5.1 Plan de cuidados individualizado / Movilidad física deteriorada.

2.5.2 Observaciones

Se realizó la aplicación de intervenciones en el paciente adulto, en este caso fue un

conjunto de ejercicios pasivos enfocados a su lesión en el manguito rotados (abducción,
aducción, rotación interna y externa). El paciente llevó a cabo de forma correcta la
realización de dichos ejercicios, sin embargo presentó limitaciones y mucho dolor en
aquellos donde su extremidad derecha debía alejarse de la línea media del cuerpo
(movimiento de abducción a 180º y rotación externa 90º).

Con estos ejercicios se está logrando aumentar el rango de movimiento del paciente y por
lo tanto, se espera que la puntuación diana aumente gradualmente en los indicadores
mayormente afectados, en este caso son la abducción a 180ª que cuenta con una
desviación grave del rango normal (1 punto) y la rotación externa a 90ª que cuenta con
una desviación sustancial del rango normal (2 puntos) y se solucionen los indicadores con
menor afectación.
CONCLUSIÓN

A lo largo de este proyecto en el adulto mayor logramos implementar un plan de

cuidados individualizado en nuestro paciente, iniciando por la valoración de acuerdo a las
14 necesidades básicas humanas de la teoría de Virginia Henderson en donde observamos
las diferentes dimensiones del paciente tanto de manera biológica, psicológica,
sociocultural y espiritual de acuerdo a sus alteraciones.

De acuerdo a dicha valoración analizamos la información donde identificamos cuatro

alteraciones dentro de estas padece cardiopatía isquémica la cual se encuentra en
tratamiento y constante monitorización por lo cual no se le dio prioridad debido a que no
se puede realizar un cambio significativo en esta alteración , debido a esto restablecimos
nuestra priorización de alteraciones en el paciente en donde principalmente optamos que
la lesión que presenta en el manguito rotador es la más relevante por lo cual
etiquetamos como con deterioro de musculoesquelético manifestada por disminución del
rango de movimiento por lo tanto se creó un plan de cuidados y se aplicaron las
intervenciones junto con la realización de ejercicios pasivos, seguido de esto recoléctanos
los datos y valoramos el progreso del paciente.

Continuando con la atención de las alteraciones como segundo punto valoramos su

comportamiento de acuerdo a la salud el cual se encuentra alterado debido a su estilo de
vida, como tercera alteración nos encontramos con el patrón del sueño perturbador
debido a un despertar involuntario en consecuencia a la nicturia, como último punto a
consecuencia de sus alteraciones el paciente presenta una disminución de la tolerancia a
la actividad física.

Las intervenciones realizadas fueron gracias a un análisis acerca del beneficio de

movimiento en pacientes mayores ya que el movimiento permite preservar , mejorar su
función y rango de movimiento además de mejorar el tono muscular con la realización de
distintos ejercicios adecuados a las necesidades de cada paciente.
En conclusión, este proceso enfermero es indispensable para el personal de enfermería en
donde esté puede dar una atención adecuada al paciente debido a la priorización
realizada así como la clasificación a cada una de las alteraciones en el paciente, al
identificar cada una de ellas las intervenciones que realizamos fueron adecuadas a sus
necesidades y se tuvo un seguimiento para evaluar nuestro plan y proceder a modificarlo
si es necesario.
RECOMENDACIONES
 No suspender los ejercicios planteados durante la aplicación del plan de cuidados
individualizado, esto porque conllevaría a un retroceso en las mejoras obtenidas
durante las semanas de trabajo.
 Acudir con fisioterapeutas para consolidar los ejercicios a realizar y así llevar una
terapia aún más especializada y completa.
 Procurar mantener una buena higiene postural ya que al permanecer los
tendones y músculos que conforman el manguito rotador en posición permiten
aliviar el dolor en el hombro.
REFERENCIAS
1. Galindo, M. E. (2011). Lineamiento General Para la Elaboración de Planes de
Cuidados de Enfermería. Secretaría de Salud.
http://www.cpe.salud.gob.mx/site3/publicaciones/docs/lineamiento_general.pdf
2. Reyes, E. (2015). Fundamentos de enfermería: ciencia, metodología y tecnología.
Manual Moderno.
3. Antman E.M., Loscalzo, J. (2018). Cardiopatía isquémica. Harrison. Principios de
Medicina Interna, 20e. McGraw Hill.
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2461&sectionid=20
8260534
4. Alcala, J. (2017). Cardiopatía isquémica: concepto, clasificación, epidemiologia,
factores de riesgo, pronóstico y prevención. Elsevier.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541217301567
5. Carrello, F. (2016). Diagnóstico de la rótula del manguito de los rotadores (prueba
clínica e imagenología). Revisión de conceptos actuales, Elsevier.
https://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-ortopedia-traumatologia-
380-articulo-diagnostico-rotura-del-manguito-los-S012088451630075X
6. Jaramillo, M. (2017). Diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica.
Elsevier. https://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-cardiologia-203-
articulo-diagnostico-tratamiento cardiopatia-isquemica-mujeres-
S0120563317302516
7. Madrigal, S. (2020). Lesión del manguito rotador: diagnóstico,

tratamiento y efecto de la facilitación neuromuscular propioceptiva.

Medigraphic. https://www.medigraphic.com/pdfs/residente/rr-
2020/rr201d.pdf
ANEXOS

1. Consentimiento informado
2. Formato de valoración