Actualización de Datos

Solicitud de Actualización de Datos del Afiliado/Pensionista

Parte I: Identificación del Solicitante
Identificación: Afiliado X Pensionista  Representante 
Apellido Paterno, materno y nombre del Afiliado Tipo Doc. N° Doc. Identidad
SANCHEZ HERNANDEZ JOSE SANTIAGO PASS 095618089
Apellido Paterno, materno y nombre del Beneficiario/Representante CUSPP

585151JSHCN6
Parte II: Datos a Modificar
Primer Nombre (*)
Segundo Nombre (*)
Apellido Paterno (*)
Apellido Materno (*)
Tipo y Nro. Doc. Identidad (*) CEX: 002677015
Fecha Nacimiento (*)
Sexo (*)
Estado Civil (*)
N° de Hijos
N° carné ESSALUD (**)
Código DDN / Teléfono 933718126
Correo electrónico josesantiagosanchez@gmail.com
Dirección (Nro. Int. Mz. Lte)
Pref. Localidad (Urb. Asoc.)
Referencia (Obligatorio)
Distrito
Provincia
Departamento
Parte II: Documentos Requisito
1. Copia simple de documento de identidad (*) X X
2. Copia de Carné de ESSALUD. (**) 
3. Carta poder específica con firma legalizada de ser el caso. (Antigüedad no mayor a 30 días desde su emisión) 
4. Copia legalizada del documento de identidad del apoderado y poderdante de ser el caso. 
Tu solicitud será atendida dentro de los próximos 5 días útiles, transcurrido dicho plazo, podrás visualizar la modificación de tus datos
ingresando con tu DNI y Clave Web al Portal del Afiliado de nuestra página web www.prima.com.pe. Si no conoce su Clave Web solicítela
en nuestra página web www.prima.com.pe opción: Solicita tu Clave Web.

Si su solicitud resulta improcedente, le enviaremos una comunicación a su dirección de correspondencia y/o a su correo electrónico,
especificando el motivo por el cual no ha sido posible atender su requerimiento.
Firmo en señal de aceptación y conformidad.

Firma del Cliente Firma y Nombre del Ejecutivo de Servicio

Sello y Fecha de Recepción
(Igual a Documento de Identidad) Maria Laura Rodriguez

Versión 2.0