PROGRAMA DE ISPECCIONES DE SEGURIDAD

PPN EXTINTORES

INSPECCIONES LOCATIVAS EPP

BOTIQUIN 1 BOTIQUIN 2
 PREPARADOS PARA EL NEGOCIO ESTACIONES DE SERVICIO

ESTACION : OPERADOR:

EVALUADOR: FECHA:

PUNTOS PUNTOS
SERVICIO (30%) POSIBLES OBTENIDOS COMENTARIOS

¿Cumplen los Auxiliares de pista con los cuatro pasos Petrobras?

Está alerta a la llegada de los clientes, recibe y saluda al cliente amablemente. 1
Ofrece y ejecuta los servicios adicionales. (En horas no pico) aclarando que son gratis. 1
Despide cordialmente al cliente. 1
Ofrece la promoción vigente (Aplica cuando hay promoción). 1
Precios iguales en dispensadores y monolito. 1
Combustibles disponibles. 1
Todos los dispensadores funcionando. 1
Los auxiliares de pista tienen todos los implementos necesarios (calibrador, limpiavidrios y trapo) 1
Recepción de tarjetas de crédito 1
SUBTOTAL EN SERVICIO 9
VALOR PORCENTUAL (PESO) 30%
PORCENTAJE OBTENIDO 2.7
PUNTOS PUNTOS
OPERACIÓN (50%) POSIBLES OBTENIDOS COMENTARIOS

PRESENTACIÓN PERSONAL (10%)

Uniforme limpio y en buen estado. (Si falta alguna prenda o es llevada incorrectamente aclarar) 1
Empleados afeitados, bien peinados, cabello recogido. 1
Carnet visible con el nombre y foto del empleado. 1
No comer o mascar chicle, no hablar por teléfono. 1
SUBTOTAL EN PRESENTACIÓN PERSONAL 4
VALOR PORCENTUAL (PESO) 10%
PORCENTAJE OBTENIDO 0.4
EXTERIORES Y PERÍMETRO (15%)
Jardines y Zonas Verdes limpios, cortadas, bien arregladas y sin escombros. 1
Almacenamiento de basuras organizado, señalizado y limpio. 1
Señalización de ingreso y salida de vehículos limpia y en buen estado. 1
Monolito limpio, con los precios claros. 1
Pintura general de edificios en buen estado. 1
Cuarto de Lodos organizado, señalizado y funcionando. 1
Baños de empleados limpios y funcionando correctamente. 1
Vestier empleados limpio, en orden, locker´s en buen estado. 1
Canopy limpio y en buen estado 1
Luces del canopy funcionan correctamente (Letrero Petrobras, "green bar", luces de cieloraso). 1
Luces exteriores (perimetrales) funcionan correctamente. 1
Verificar existencia de letrero que indica altura máxima 1
Afiches de pared (con luz) limpios e iluminados. 1
Canales de desagüe y de derrame limpios y en buen estado. 1
SUBTOTAL EN EXTERIORES Y PERÍMETRO 14
VALOR PORCENTUAL (PESO) 15%
PORCENTAJE OBTENIDO 2.1
PISTA (25%)

La pista está limpia, sin fracturas o grietas, sin manchas de aceite y/o combustible, residuos, obstáculos,
etc. 1
Los dispensadores y mangueras están libres de mugre y suciedad. 1
Los dispensadores y elementos que componen la imgen de Petrobras están sin abolladuras y firmemente
1
ajustados desde su base
Base de dispensadores sin fugas, sin agua y sin mugre. 1
Planilla de calibración de dispensadores (máximo 30 días la última) 1
Prueba aleatoria (una manguera) de calibración (SERAFIN). 1
Basureros de las islas limpios, sin rebosar y en buen estado (tapa funcionando). 1
Labels de productos de combustible en perfecto estado (Corriente, Super, Diesel) 1
Góndola de lubricantes según planograma limpia, surtida y con los empaques en buen estado. 1
Columnas del canopy limpias y con avisos de seguridad (prohibido fumar, apagar celular y motor) en buen
estado. 1
Infraestructura de promoción en buen estado (afiches, varillas y acrílico) con material ubicado
1
correctamenate y en perfecto estado.
Lista de precios de lubricantes exhibida. 1
Infraestructura de mangueras de aire y agua bien enrrolladas y funcionando. 1
Spill containers limpios y sin combustible. 1
Spill containers debidamente pintados y con placas de identificación y galonaje del producto. 1
Tapas de Bocas de Tanques debidamente pintadas. 1
Boquereles de bocas adicionales limpios, asegurados y sin agua. 1
Caja de Bombas asegurada, limpia y libre de combustibles o agua. 1
SUBTOTAL EN PISTA 18
VALOR PORCENTUAL (PESO) 25%
PORCENTAJE OBTENIDO 4.5
PUNTOS PUNTOS
SEGURIDAD (10%) POSIBLES OBTENIDOS COMENTARIOS

Conos o colombinas suficientes y en buen estado (Min 6) para señalar trabajos peligrosos. 1
Programa de emergencias y números telefónicos en un sitio visible. 1
Baldes de arena seca llenos. 1
Extintores de 20 lb a la vista, limpios, con carga vigente e inspeccionados (dos por isla). 1
Extintores satélites limpios, con carga vigente e inspeccionados (amarillos, grandes, redondos) 1
Pintura de pista, lineas de parqueo de vehículos y posiciones de llenado en islas en buen estado. 1
Trampa de grasas en buen estado y limpia. 1
Radio o Telefonos Celulares para comunicación directa en caso de emergencia. 1
Sistema de monitoreo o cámaras de seguridad funcionando. 1
Arqueo a los auxiliares de pista. (Max $200.000 en el día, y $100.000 en la noche) 1
SUBTOTAL EN SEGURIDAD 10
 VALOR PORCENTUAL (PESO) 10%
PORCENTAJE OBTENIDO 1
PUNTOS PUNTOS
ADMINISTRATIVO (10%) POSIBLES OBTENIDOS COMENTARIOS

Revisar lista de chequeo de mantenimientos (Ver soportes de pago) 1

Revisar correcta disposición de residuos sólidos ( Aceite usado y residuos peligrosos) Vigencia Recolector y
actas de entrega y disposición 1
Revisar lista de charlas de seguridad y medio ambiente al personal recientes. 1
Revisar estudio de mercado del área de influencia (Minimo 3 estaciones). 1
Revisar Garantías Comerciales 1
Revisar pólizas de cumplimiento contractual: (Res. Civil Extracontractual - Todo Riesgo - Cumplimiento
1
Contrato)
SUBTOTAL EN SEGURIDAD 6
VALOR PORCENTUAL (PESO) 10%
PORCENTAJE OBTENIDO 0.6

TOTAL EVALUACION GENERAL (PROMEDIO PONDERADO) 11.30

PORCENTAJE OBTENIDO SOBRE EL TOTAL 100%

CHEQUEOS RUTINARIOS Existe Si / No COMENTARIOS

Revisar documentación de empleados y afiliaciones (hoja de vida, EPS, ARP, cédula, libreta militar, psado

judicial, pensiones, cesantias , caja de compensación, contrato trabajo, entrega dotación y epp)
Cuenta con Plan de Emergencias y Contingencias actualizado, divulgado y presentado a la autoridad
ambiental
Revisar licencia ambiental y/o permisos ambientes vigentes y licencia de funcionamiento
Revisar pago de Póliza modular
Póliza de Responsabilidad Civil
Revisar pagos de derechos de autor (antes Sayco)

Se han realizado al menos un simulacro en derrame, incendio y/o primeros auxilios en el último año
Pruebas de hermeticidad
Esta disponible el informe de caracterización de vertimientos.
Cuenta con el Plan de Gestión Integral de Residuos Peligroso especifico para la Estación.
Cuenta con el registro de inscripción como generador de residuo peligroso.
El cargue de la información del año anterior esta disponible.

COMENTARIOS / ACCIONES / RESPONSABLES

Servicio:

Presentación Personal:

Exteriores y Perímetro:

Pista:

Seguridad:

Ambiental:

FIRMA OPERADOR FIRMA Petrobras

METODOLOGÍA
>95% La E/S cumple satisfactoriamente todos los estandares exigidos por Petrobras. El equipo y el operador han realizado una excelente gestión.
ENTRE 85% Y 94% La E/S cumple todos los estandares exigidos por Petrobras. Pero deberá mejorar algunos aspectos en busca de la Excelencia.
ENTRE 75% Y 84% La E/S esta siendo operada de manera aceptable. El trabajo de mejoramiento debe ser inmediato sobe los puntos que no cumplan con los estandares de excelencia exigidos por Petrobras
<75% La E/S NO esta siendo operada de manera adecuada. El trabajo de mejoramiento debe ser inmediato sobe los puntos que no cumplan con los estandares de excelencia exigidos por Petrobras
 FORMATO

INSPECCION GENERAL DE INSTALACIONES LOCATIVAS

SEDE FECHA DE LA INSPECCION

NONBRE DEL INSPECTOR

VALORACION METODOS DE CONTROL

CRITERIO PARAMETRO OBSERVACONES
B R M N.A 1 2 3 4 5

LIMPIEZA

PISOS/ RUTAS DE EVACUACION DEMARCACION / SEÑALIZACION

LIBRES DE OBSTACULOS

EXTERIORES
INTERIORES
PINTURA
PAREDES Y VENTANAS
VIDRIOS
MARCOS
ASEO
CANALETAS
FOSOS SEPARADORES
DESAGÜES
SIFONES
CANALES / CUNETAS / CARCAMOS
FIJAS
DE SERVICIO/PORTATILES
ESCALERAS
ESTADO
ASEO
PASARELAS (Barandas, Pasamanos)
DEMARCACION
PLATAFORMAS ESTADO
ASEO

ANTIDESLIZANTES
GONDOLAS
BASURERAS
LOKERS
MUEBLES
ESPEJOS
MESONES
ORDEN Y ASEO
LUMINARIAS CANOPY
DE EMERGENCIA
ILUMINACION LAMPARAS PERIMETRALES
LAMPARAS LUBRICACION LAVADERO
LIMPIEZA
ESTADO
SERVICIOS SANITARIOS SUFICIENTES / DOTADOS
ORDEN Y ASEO
TANQUE ACEITE USADO
PINTURA / ESTADO
DISPOSICION DE RESIDUOS SOLIDOS CASETA LODOS Y FILTROS
SEÑALIZADO / DEMARCADO
ORDEN Y ASEO
ESTADO
TOMA CORRIENTE/ ENCHUFES BAÑOS Y
SEÑALIZADO
LOKERS

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 FORMATO

TOMA CORRIENTE/ ENCHUFES BAÑOS Y INSPECCION GENERAL DE INSTALACIONES LOCATIVAS

LOKERS
ORDEN Y ASEO
ESTADO
TOMA CORRIENTE/ ENCHUFES
SEÑALIZADO
LUBRICACION
ORDEN Y ASEO
ESTADO
CUARTO ELECTRICO SEÑALIZADO
ORDEN Y ASEO

ESTANTERIA

ALMACENAMIENTO CUARTO SEÑALIZADO

LUBRICACION PRODUCTOS

ORDEN Y ASEO

EXTINTORES
SEÑALIZACION DE EVACUACION /
PLANOS
DIRECTORIO DE EMERGENCIAS
PROTECCION CONTRA INCENDIO ALARMAS
SISTEMAS DE COMUNICACION
PULSADORES
ORDEN Y ASEO

ITEM METODO DE CONTROL DESCRIPCION DE LA ACCION RESPONSABLE DE LA ACCIÓN

METODOS DE CONTROL
1 2 3 4 5
FIRMA INSPECTOR LIMPIEZA MANTENIMIENTO COMPRA ORDEN Y ASEO OTRO

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 FORMATO
INSPECCION, INVENTARIO Y REGISTRO USO DE BOTIQUIN USO DIARIO

Nombre del que Inspecciona PATRICIA CARRASCO

Cargo ADMINISTRADOR
Fecha de Inspección
Ubicación del Botiquín CENTRO LUBRICACION

RELACION DE ELEMENTOS BASICOS DEL BOTIQUIN (este es el contenido minimo)

ESTADO
F. VENCIMIENTO
UNIDAD B: Bien OBSERVACIONES
(si aplica)
ITEM MEDICAMENTO / ELEMENTO M: Mal
1 GASAS LIMPIAS PAQUETE x 12 un Paquete X 20 diciembre-20
2 ESPARADRAPO DE TELA ROLLO de 4" 1 Rollo agosto-21
3 BAJALENGUAS Paquete por 20
4 GUANTES MEDICOS DESECHABLES 1 Caja mayo-21
5 VENDA ELÁSTICA 2 X Unidad noviembre-18
5VENDA
YARDAS
ELÁSTICA 3 X Unidad
6 noviembre-18
5VENDA
YARDAS
ELÁSTICA 5 X Unidad
7 octubre-21
5VENDA
YARDAS
DE ALGODÓN 3 X 5 YARDAS Unidad
8 marzo-20
9 YODOPOVIDONA 1 Frasco octubre-18
(JABÓN
10 SOLUCIÓN SALINA 250 cc ó 500 cc 1 Bolsa diciembre-18
QUIRÚRGICO)
11 TERMÓMETRO DE MERCURIO O DIGITAL 1 Caja
12 ALCOHOL ANTISÉPTICO FRASCO POR 275 ml 1frasco enero-19
13 TAPABOCAS 1 Und mayo-21
14 INMOVILIZADOR DE CUELLO 1 Und

REGISTRO DE USO DE BOTIQUÍN

CANTIDAD
FECHA ELEMENTO UTILIZADO SINTOMAS TRABAJADOR CARGO FIRMA
ENTREGADA

PLAN DE ACCIÓN
METODO DE
FECHA PROGRAMADA RESPONSABLE DEL
ITEM CONTROL DESRIPCION
DE EJECUCIÓN SEGUIMIENTO
4 SE DEBE HACER LIMPIEZA DEL BOTIQUIN INMEDIATA PATRICIA CARRASCO

METODOS DE CONTROL
1 DOTAR 2 SEÑALIZAR 3.REMPLAZAR 4. LIMPIAR 5 CAMBIAR
FIRMA RESPONSABLE INSPECCION
 FORMATO
INSPECCION, INVENTARIO Y REGISTRO USO DE BOTIQUIN USO DIARIO

FECHA DE EJECUCION : _________________

RELACION DE ELEMENTOS BASICOS DEL BOTIQUIN (este es el contenido minimo)

ESTADO
ITEM MEDICAMENTO / ELEMENTO UNIDAD F. VENCIMIENTO B: Bien
Paquete X 20 M: Mal
1 GASAS LIMPIAS PAQUETE x 12 un diciembre-20
2 ESPARADRAPO DE TELA ROLLO de 4" 1 Rollo agosto-21
3 BAJALENGUAS Paquete por 20
4 GUANTES MEDICOS DESECHABLES 1 Caja mayo-21
5 VENDA ELÁSTICA 2 X Unidad
5VENDA
YARDAS
ELÁSTICA 3 X Unidad
6
5VENDA
YARDAS
ELÁSTICA 5 X Unidad
7
5VENDA
YARDAS
DE ALGODÓN 3 X 5 YARDAS Unidad
8
9 YODOPOVIDONA 1 Frasco octubre-19
(JABÓN
10 SOLUCIÓN SALINA 250 cc ó 500 cc 1 Bolsa diciembre-19
QUIRÚRGICO)
11 TERMÓMETRO DE MERCURIO O DIGITAL 1 Caja
12 VENDA ELASTICA (3 x 3") 2 Und
13 VENDA ELASTICA (4.5 x 6") 2 Und
14 GUANTES MEDICOS DESECHABLES X 100 1 Caja mayo-21
15 ALCOHOL ANTISÉPTICO FRASCO POR 275 ml 1 Und
16
17

REGISTRO DE USO DE BOTIQUÍN

CANTIDAD
FECHA ELEMENTO UTILIZADO SINTOMAS TRABAJADOR CARGO FIRMA
ENTREGADA

PLAN DE ACCIÓN
METODO DE
FECHA PROGRAMADA RESPONSABLE DEL
ITEM CONTROL DESRIPCION
DE EJECUCIÓN SEGUIMIENTO

METODOS DE CONTROL
1 DOTAR 2 SEÑALIZAR 3.REMPLAZAR 4. LIMPIAR 5 CAMBIAR

FIRMA RESPONSABLE INSPECCION

 FORMATO

USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PESONAL

FECHA DE EJECUCION : _________________
SUCURSAL Y/O SEDE:_________________
PROTECTOR AUDITIVO DE
BOTAS DE SEGURIDAD GAFAS DE SEGURIDAD INSERCION GUANTES
METODOS DE CONTROL
No. NOMBRE USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO

SI NO B M SI NO B M SI NO B M SI NO B M 1 2 3 4 5

10

11

ESTADO METODOS DE CONTROL ESTADO

No. OTROS E.P.P. CANTIDAD
B M 1 INSTRUCCIÓN B BUENO

1 2 MOTIVACIÓN M MALO

2 3 CAMBIO E.P.P.
3 4 CAPACITACION
4 5 OTRA
5

PLAN DE ACCIÓN
RESPONSABLE DE LA FECHA PROGRAMADA RESPONSABLE DEL
ITEM DESCIPCIÓN PLAN DE ACCIÓN ACCIONES A SEGUIR OBSERVACIONES
ACCIÓN DE EJECUCIÓN SEGUIMIENTO
 FORMATO

INSPECCION, INVENTARIO Y REGISTRO USO DE EXTINTORES DE EMERGENCIA

FECHA DE EJECUCION : _________________

SUCURSAL Y/O SEDE:_________________

EXTINTORESMANGUERA,
MANOMETRO ETIQUETA DE
SELLO DE
TIPO* CILINDRO PASADOR / CONDICION BOQUILLA Y/O IDENTIFICACI SEÑALIZACION FECHA METODOS DE CONTROL
SEGURIDAD
AGENTE DE CARGA CORNETA ON
Nº UBICACION EXTINTO PRUEBA
ULTIMA
R lb BIEN MAL TIENE
NO TIENE
BIEN MAL BIEN MAL BIEN MAL BIEN MAL BIEN MAL RECARGA HIDROST 1 2 3 4 5
CARGA
ATICA
1 ISLA 1 BC 20 LB
2 ISLA 2 BC 20LB
3 ISLA 3 BC 20LB
4 ISLA 4 BC 20LB
5 ISLA 5 BC 20LB
6 ISLA 6 BC 20LB
7 ISLA 1 ABC 30 LBS
8 ISLA 2 ABC 30 LBS
9 ISLA 3 ABC 30 LBS
10 ISLA 4 ABC 30 LBS
11 ISLA 5 ABC 30 LBS
12 ISLA 6 ABC 30 LBS
13 CENTRO LUBRI ABC 30 LBS
14 OFICINA PRINC ABC 30 LBS
15 OFICINA PRINC ABC 30 LBS
16 ISLA 2 ABC 150
17 ISLA 3 ABC 150
* TIPO (S: SATELITE; P: PORTATIL)

DETECTOREQUIPOS PARA ATENCION DE EMERGENCIAS

MEGAFONO ES DE / PULSADORES LAMPARAS DE SEÑALIZACION DE PLANOS DE METODOS DE CONTROL
CANTIDA MANGUER EMERGENCIA EVACUCION EVACUACION
No. UBICACION
D B M BHUMOM B M B M B M B M B M 1 2 3 4 5

PLAN DE ACCIÓN

ITEM METODO DE CONTROL DESRIPCION FECHA PROGRAMADA DE

EJECUCIÓN
RESPONSABLE DEL
SEGUIMIENTO

METODOS DE CONTROL
1 RECARGAR 2 SEÑALIZAR 3.LIMPIAR/ REPARAR 4. NO OBSTRUIR 5 CAMBIAR
FIRMA RESPONSABLE INSPECCION

CONTROL DE CAMBIOS

Fecha Versión Descripción del Cambio

Página Autor Aprobado
0 Documento Inicial
Todas Alvaro Gongora
 FORMATO
EDS LOS LAGARTOS
INSPECCION, INVENTARIO Y REGISTRO USO DE BOTIQUIN DE
EMERGENCIA

FECHA DE EJECUCION : _________________

RELACION DE ELEMENTOS BASICOS DEL BOTIQUIN (este es el contenido minimo)

ITEM MEDICAMENTO / ELEMENTO UNIDAD F. VENCIMIENTO OBSERVACIONES
1 ALGODÓN 1 Bolsa
2 ALCOHOL 1 Botella
3 GASA precortada (sobres sellados) 10 Sobre / caja
4 APOSITOS (hemorragias y sangrados) 10 Und
5 APOSITOS OCULARES 1 Caja
6 APLICADORES (para aplicar antisépticos) 1 Caja
7 ESPARADRAPO MICROPORE (24mm x 5m) 1 Rollo
8 ESPARADRAPO DE TELA (24mm x 5m) 1 Rollo
9 AGUA DESTILADA / SOLUCION SALINA 1 Bolsa
10 ISODINE ESPUMA 1 Frasco
11 ISODINE SOLUCION 1 Frasco
12 BAJALENGUAS 1 Caja
13 VENDA ELASTICA (3 x 3") 2 Und
14 VENDA ELASTICA (4.5 x 6") 2 Und
15 GUANTES MEDICOS DESECHABLES 1 Caja
16 GUANTES ESTERILES 4 Und
17 TERMOMETRO ORAL 1 Und
18 LINTERNA 1 Und
19 TIJERAS DE MATERIAL 1 Und
20 CINTA DE VALIZAMIENTO 10 mts
21 RADIO 1 Und
22 BATERIAS 2 Par
23 PITOS 1 Und
24 MANUAL DE PRIMEROS AUXILIOS 1 Und
25 COPIA PLAN DE EMRGENCIAS 1 Und
26 CRONOMETRO 1 Und
27 BATA DESECHABLE ANTIFLUIDOS 1 Und
28 MONOGAFAS 1 Und
29 TAPABOCAS 4 Und
30 BOLSA DE COLOR ROJO 1 Und

REGISTRO DE USO DE BOTIQUÍN

CANTIDAD
FECHA ELEMENTO UTILIZADO SINTOMAS TRABAJADOR CARGO FIRMA
ENTREGADA

PLAN DE ACCIÓN
METODO DE
FECHA PROGRAMADA RESPONSABLE DEL
ITEM CONTROL DESRIPCION
DE EJECUCIÓN SEGUIMIENTO

METODOS DE CONTROL
1 DOTAR 2 SEÑALIZAR 3.REMPLAZAR 4. NO OBSTRUIR 5 CAMBIAR
FIRMA RESPONSABLE INSPECCION
 FORMATO
EDS LOS LAGARTOS
INSPECCION, INVENTARIO Y REGISTRO USO DE BOTIQUIN USO DIARIO

FECHA DE EJECUCION : _________________

RELACION DE ELEMENTOS BASICOS DEL BOTIQUIN (este es el contenido minimo)

ITEM MEDICAMENTO / ELEMENTO UNIDAD F. VENCIMIENTO OBSERVACIONES
1 ALGODÓN 1 Bolsa
2 ALCOHOL 1 Botella
3 GASA precortada (sobres sellados) 10 Sobre / caja
4 APOSITOS (hemorragias y sangrados) 10 Und
5 APOSITOS OCULARES 1 Caja
6 APLICADORES (para aplicar antisépticos) 1 Caja
7 ESPARADRAPO MICROPORE (24mm x 5m) 1 Rollo
8 ESPARADRAPO DE TELA (24mm x 5m) 1 Rollo
9 AGUA DESTILADA / SOLUCION SALINA 1 Bolsa
10 ISODINE ESPUMA 1 Frasco
11 ISODINE SOLUCION 1 Frasco
12 BAJALENGUAS 1 Caja
13 VENDA ELASTICA (3 x 3") 2 Und
14 VENDA ELASTICA (4.5 x 6") 2 Und
15 GUANTES MEDICOS DESECHABLES 1 Caja
16 TERMOMETRO ORAL 1 Und
17 BOLSA DE COLOR ROJO 1 Und

REGISTRO DE USO DE BOTIQUÍN

CANTIDAD
FECHA ELEMENTO UTILIZADO SINTOMAS TRABAJADOR CARGO FIRMA
ENTREGADA

PLAN DE ACCIÓN
METODO DE
FECHA PROGRAMADA RESPONSABLE DEL
ITEM CONTROL DESRIPCION
DE EJECUCIÓN SEGUIMIENTO

METODOS DE CONTROL
1 DOTAR 2 SEÑALIZAR 3.REMPLAZAR 4. NO OBSTRUIR 5 CAMBIAR

FIRMA RESPONSABLE INSPECCION

 FORMATO
ESD LOS LAGARTOS SAS
USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PESONAL
FECHA DE EJECUCION : _________________
SUCURSAL Y/O SEDE:_________________
PROTECTOR AUDITIVO DE PROTECTOR AUDITIVO TIPO
CASCO BOTAS DE SEGURIDAD GAFAS DE SEGURIDAD INSERCION COPA GUANTES
METODOS DE CONTROL
No. NOMBRE USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO

SI NO B M SI NO B M SI NO B M SI NO B M SI NO B M SI NO B M 1 2 3 4 5

10

11

ESTADO METODOS DE CONTROL ESTADO

No. OTROS E.P.P. CANTIDAD
B M 1 INSTRUCCIÓN B BUENO

1 CHALECOS 2 MOTIVACIÓN M MALO

2 3 CAMBIO E.P.P.
3 4 CAPACITACION
4 5 OTRA
5

6 OTRO

PLAN DE ACCIÓN
RESPONSABLE DE LA FECHA PROGRAMADA RESPONSABLE DEL
ITEM DESCIPCIÓN PLAN DE ACCIÓN ACCIONES A SEGUIR OBSERVACIONES
ACCIÓN DE EJECUCIÓN SEGUIMIENTO