CARNET DE

CITAS
NOMBRE DE PACIENTE

No. DE CREDENCIAL: ___________

FIRMA: _____________________
No. DE EXPEDIENTE
NIVEL: ______________________

SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL

DE LA FAMILIA DEL ESTADO DE SONORA
CENTRO DE REHABILITACIÓN Y EDUCACIÓN ESPECIAL
HERMOSILLO, SONORA
TEL. (662) 215-76-16

64-APD-P14-R03/Rev.01

64-APD-P14- R03/Rev.01
 Día

Mes

Hora

Día

Mes

Hora

Día

Mes

Hora

Día

Mes

Hora

Día
Mes
Hora
CONSULTA
ESPECIALIZADA

Medicina Física y
Rehabilitación
Comunicación
Humana
Oftalmología

Neurología

Ortopedia

Pediatría

Psicología

Pedagogía

Trabajo Social

64-APD-P14- R03/Rev.01
 Día

Mes

Hora

Día

Mes

Hora

Día

Mes

Hora

Día

Mes

Hora

Día
Mes
Hora
TERAPIAS

Terapia
Física

Terapia
Ocupacional

Terapia
de Lenguaje

Programa de
Estimulación
Temprana

Terapia
Psicológica

Orientación
Social

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 ÁREA DE EVALUACIÓN DE APTITUDES Y
DESARROLLO DE HABILIDADES PARA EL TRABAJO

Recepción Evaluación Capacitación Consejero Nombre del Examinador

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 ESTUDIO DE GABINETE PRÓTESIS Y ORTESIS
Día

Mes

Hora

Tipo de Estudio Elaboración Reparación

Prótesis Ortesis Férula

Extremidad Toráxica Derecho

Extremidad Pélvica Izquierdo

OTROS:

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D M H D M H D M H
I E O I E O I E O
A S R A S R A S R
A A A

64-APD-P14- R03/Rev.01
 D M H D M H D M H
Otros: I E O I E O I E O
A S R A S R A S R
A A A

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