Clínica integral del niño III

Catalina Carrasco & Daniela Olguín 13 de Marzo 2017

1.2 CEFALOMETRÍA

¿EN QUÉ CASOS SE HACE LA CEFALOMETRIA?

La cefalometría es una herramienta complementaria de aproximación al diagnóstico clínico desde el punto de vista
esqueletal, pero también desde el punto de vista de la ortodoncia interceptiva. Este examen lo vamos a pedir a pacientes en
dentición mixta primera fase que presenten mordida invertida simple que es una anomalía inteceptiva pero cuando el
paciente tiene tendencia a clase I esqueletal. Esta es la primera razón para pedir este examen.

También se va a pedir cuando el paciente tiene ciertos síndromes o anomalías del desarrollo, aunque tiene que
estar dentro de un contexto disciplinario, sino, no tendría sentido pedir este examen si no voy a hacer nada. Otro caso, es en
pacientes con hipoplasia o exceso de desarrollo de algún hueso de la cara donde es conveniente evaluarlo con especialista.
Por ejemplo, un paciente tiene un déficit maxilar, y una mandíbula que se ve invertida o prognata, es un examen que se
debe pedir como complementario. Sin embargo, el momento de pedirla se define con el especialista. Mordida invertida
simple sí o sí se pide el examen, para poder diagnosticarlas y evaluar si está en manos del odontólogo general y hacer la que
intercepción o derivarla, hay que ver si afecta un diente, más de dos o si involucra el esqueleto. No necesariamente puede
afectar los dientes sino la estructura ósea, en este último caso es derivable.

Es así, como nos centramos sólo en algunas mediciones que son las más determinantes para sacar un análisis base
y hacer tratamiento interceptivo como odontólogos.

Desde la antigüedad, Leonardo Da vinci y Petru Camper empiezan a ver la proporcionalidad y a estudiar al ser
humano, y cuáles son las proporciones ideales a partir de que vieron cierta similitud entre las personas.

Camper comienza a relacionar la frente con el desarrollo del maxilar, determina el plano de camper. Se veía la línea
facial que era desde la zona más prominente de la frente hasta una zona vertical y lo relacionaba con el reborde alveolar del
maxilar superior, y este plano iba desde el oído hasta el ala de la nariz. Se veía la inclinación de la frente con este plano, y
Camper vio que los europeos presentaban un ángulo de 180º y los africanos aproximadamente de 70º, es decir, ya hay
diferencias en nuestro desarrollo maxilofacial según origen, depende de nuestra etnia. Los latinos no somos iguales a los
europeos.

El origen de la cefalometría viene de los antropólogos que empezaron a evaluar cráneos y fueron los primeros en
hacer mediciones craneales, primero se comenzó con estructuras óseas. ¿Por qué es importante analizarla? Hay que tener
idea de que norma pertenece el paciente. Ejemplo, todos somos unas mezcla, algunos tienen más rasgos asiáticos,
europeos, o como los haitianos que tiene labios más prominente o maxilar distinto.

En Chile tenemos nuestro biotipo que es distinto al de Europa, y para realizar la armonía del paciente hay que
determinar su armonía según el patrón europeo o latino que tenga. En africanos, la profusión es parte en su armonía, sin
embargo, en los europeos el maxilar producido escapa de su patrón genético o de su normalidad.

En el año 1931 se destaca la importancia de la telerradiografia para el diagnóstico de anomalías. Se le dio por
muchos años gran validez a este examen, hoy es un examen más que hacemos y se relaciona mucho con los tejidos blandos,
no buscamos solo la relación de huesos, sino la armonía facial.
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OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Tomamos las ideas principales de algunos autores para llegar al análisis cefalométrico y diagóstico, es una síntesis y
es bastante acotada. Para los pacientes que se quieran estudiar más se puede hacer telerradiografía lateral y con
cefalograma.

A partir de una imagen radiográfica, se deben ver las estructuras anatómicas desde una anatomía normal, por ejemplo, una
silla turca muy grande que podría ser un hallazgo temprano de una anomalía del desarrollo como gigantismo, o bien,
anomalía de los huesos propios si la sutura no se ve, ángulos mandibulares, etc. En general una vez que se hace un estudio
cefalometrico, es una documento legal. Puede ser una herramienta de reconocimiento médico legal.

APLICACIONES

Éste es un paciente con un síndrome del desarrollo: acrondoplasia, donde se cierran tempranamente las
estructuras cartilaginosas de las suturas craneales y hace que el paciente cambie todo su entorno. Este paciente al tener
tempranamente un cierre suturas se manifiesta principalmente en el maxilar, ya que está restringido su desarrollo
tempranamente, solo expresará su potencial y no ayudaría a crecer otras estructuras. Pareciera ser que su mandíbula es
más grande, pero es porque su maxilar no tuvo estímulos suficientes y se manifiesta más esta mandíbula.

También hay pacientes que son tratados con ortopedia y se necesita saber desde que status parte el paciente su
tratamiento de estimulación o restricción esqueletal, y se hacen trazados antes, durante y después del tratamiento
ortopédico. Se hace un ejercicio que se llama superposición, en el que colocamos la imagen 1 antes del tratamiento y
sucesivas imagen o trazados posteriores a este y vemos a nivel de distintos campos el maxilar, los molares, los incisivos y
cómo se expresaron después del tratamiento, se cuantifica cuánto crece el maxilar y se saca el factor de crecimiento propio
del hueso -que siempre va a ocurrir-, versus lo que se sumó en la terapia. También se puede ver el desplazamiento dentario
si es que la hubo en el tratamiento.

PLANIFICACIÓN ORTODONCICO QUIRÚRGICA

Imagen. Se traza una imagen a cráneo completo y a través de una técnica que se llama Delet a un paciente que va
a ser operado con cirugía ortognática y previo a la cirugía trazamos la imagen. Luego se hace una operación cefalometrico,
(se recorta la imagen, se adelanta, se restringe, se ve como que lo llevara el paciente, etc) y es una herramienta
complementaria previa a la cirugía.

Tenemos todas las opciones que nos permiten llegar al análisis cefalométrico:

▪ Clínico bidimensional
▪ Tridimesional,
▪ Registros faciales,
▪ Análisis bidimensional manual
▪ Bidimensional digital.
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Los hologramas que se está usando cirugías de otros campos permite reproducir como una imagen en vivo del paciente
cómo lo tengo y como quiero llegar a él.

MATERIALES REQUERIDOS

▪ Transportador
▪ Regla
▪ Escuadra (opcional)

COMPONENTES QUE INTEGRAN EL CAFALOGRAMA

▪ Componente anatómico
▪ Trazados de orientación

En el dibujo anatómico debemos considerar el perfil blando, que incluye la frente, dorso nasal, ala de la nariz, labio y
mentón. Las estructuras dentarías se dibujan incisivos y primer molar y estructuras óseas. Luego de que tenemos el perfil
anatómico, se hacen puntos (0.5). Posteriormente, trazados de orientación líneas, planos, magnitudes lineares y angulares.

Steiner hizo un análisis que hasta el día de hoy usamos, y evaluó la relación de los huesos con la base de cráneo y relaciones
dentarías con la base de cráneo. Vamos a ver una sola que es ANB.

Está además Down que definió l plano

mandibular de Down. También está el
análisis de rickets que realizó las cuatro
“c” de las cefalometria que permitían
caracterizar las condiciones presentes:

1. Comparar a un
individuo con otro
2. Comparar a un mismo individuo en distintas etapas
3. Clasificar
4. Comunicar

Alex jacobino es el que creo el término del wits. Hasta ese momento nos basábamos en el ANB para ver relaciones
esqueletales, pero este angulo ANB, tiene que ver con el tipo de base de cráneo que tenga. Si la base de cráneo anterior es
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corta, este ángulo ANB va a estar influenciado por esta base de cráneo corta. Pero este autor quiso ver la relación de los
maxilares entre sí, dejando afuera la base de cráneo. Es por eso que nos basamos en distintos análisis. Wits utilizó “A” y “B”
con respecto al plano oclusal.

PUNTOS CEFALOMÉTRICOS

En cefalometria todo lo que

tiene que ver es un punto
de 0,5.

Ejemplo nación en tejido

duro que se ubica en la
sutura frontonasal. Se ubica
con una regla y se marca el punto, no un “bolón”.

Basion

Se van a encontrar con imágenes donde se ve el clivus. El basion se encuentra en este

punto, cuando no está claro este sector vemos la apofisis odontoides, ésta se articula con
el foramen Magno en su porción superior y posterior. Se traza una línea a partir de la
apófisis en estas porciones y se encuentra el punto.

Silla turca

Sabemos que la silla turca aloja la glándula hipófisis,

se puede completar esta cavidad y buscar el centro
geométrico en la proporcionalidad ancho y alto, o mido donde está el largo con el ancho y
busco el centro. ¿Que representa este punto? Representa la base y la porción media
del cráneo, en la de flexión craneal vemos la porción media, anterior y posterior.

Porion (Po)

Él porion se ubica a nivel del cóndilo o levemente inferior, y a la vez en el mismo plano vertical del
basion. Su base es como media luna y la completo, es decir, se dibuja completo el conducto, ya que
radiográficamente en esta zona se sobreponen estructuras.
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Conducto auditivo interno (CAI)

Se ubica siempre superior y posterior al conducto auditivo eterno, y se ve según el plano de Frankfurt.

Orbitario (Or)

El punto órbitario es el más inferior de la parece externa o reborde orbitario.

Espinal nasa anterior (ENA, ANS)

Se debe guiar por el alá de la nariz.

Espina nasal posterior (ENP)

Representa el límite posterior del paladar duro y la unión posterior de los huesos palatinos.
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Punto A de Downs

Punto A van a ver la ENA y la cresta del proceso alveolar del maxilar, se traza la línea en este
sector y en la zona más profunda corresponde al punto A, y esto representa la base alveolar.
Tiene que ver con cuánto hueso hay aquí.

Pogonion duro (Pg, Pog)

Para este punto es necesario trazar una vertical desde Nasion y el punto donde toca el
mentón duro es Pg, es la tangente a esta sínfisis mentoniana, se tira una línea suave y se hace
el punto.

Punto B de Down (B)

Punto b de Down se produce una ligera concavidad, a veces esto es tenue, se ve esta línea y
en lo más profundo vemos el punto B.

Gegeralmente está más hacia la base apical.

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Mentoniano (Me)

Es el punto más inferior de la sínfisis mandibular.

Gonion (Go)

Es la bisectriz del ángulo formado por la tangente al borde posterior de la mandíbula y borde
inferior de la mandíbula.

TEJIDO DENTARIO

¿Qué pasa cuando no hay formación radicular completa? Se dibuja la cámara y el canal, y voy al centro del conducto y esto
representa el eje o la inclinación. Si no hay ápice cerrado no se establece este punto AR.

PUNTOS EN TEJIDO BLANDO

Cuando al imagen de la rx no muestra el punto de limite cutáneo, se marca la proyección más anterior porque no siempre
tengo este límite, se considera par alabio superior e inferior.

Pronasal
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Voy con una vertical acercándome ala nariz y donde toca tangecialmente la nariz es este punto más anterior.

Subnasal

Hay que ver donde el septum nasal se fusiona con el labio cutáneo superior en el plano sagital
medio. No se usa tanto el de Burstone sino más Rickets. Burstone permite mas ver la relación
entre los labios.

Pogonion blando (Pg´)

Se ve la parte mas prominente en el plano mas sagital.

CASO CLÍNICO

Esta es una paciente mujer de 10 años 5 meses. ¿Cómo está esta paciente?

A priori se ve armonía, aunque lo que más llama la atención son los labios que se ven más adelantados, la relación molar
que está como en el límite. Recomendación siempre es mirar la imagen y hacerse una primera idea de lo que va a encontrar,
esta paciente efectivamente se ve armónica pero está en el límite de la distoclusion. Para eso se realiza este análisis de
planos cefalométricos.

Para no dificultar el análisis de Wits, se ubicará el punto en el traslape anterior, que no es tan así, pero para facilitarlo se
hace de esta manera.

PLANOS

Siempre habrá una desviación estándar que va a estar dentro de lo aceptable. Cuando los distintos autores,
analizaron estas medidas en un grupo de pacientes, vieron un grupo promedio que mantenía un número o como valor y que
estaba en clase I esqueletal. Había otro grupo que tenía estas características óseas pero que tenían una dispersión en los
valores pero todavía estaban dentro del grupo. Esto es lo que nos da la medida de la desviación. Cuando uno ve una
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desviación 2+-2 quiere decir que cuando el paciente se mueva, entre 78 y 84, está dentro de esta norma, que es el valor
meso, en equilibrio o valor clase I.

Hay autores que consideran hasta 2 desviaciones estándar pero nosotros consideraremos 1. Es importante saber cuánto
considera el radiólogo. Porque si es tan generoso hay ángulo que consideran otras características.

Este es el ángulo de la desviación craneal de la base o deflexión craneal y es el ángulo NSB, donde cráneo y cara están
relacionados. Si este ángulo disminuye, la cara se acorta y se adelanta. Si está en el rango 125-135 podemos decir, que hay
una coordinación entre el desarrollo de la base de cráneo y modelador de la cara.

Si este ángulo sale de esta norma como y está en un valor de 124, 123, etc. Más de una desviación estándar decimos que
hay una descoordinación entre la deflexión de cráneo y modelador de la cara, va a tener:

▪ Altura facial anterior disminuida

▪ Posterior aumentada
▪ Profundidad craneana anterior disminuida
▪ Proyección anterior del perfil facial, podrían haber esas cosas.

Si este ángulo es mayor a 135º este paciente tendría una descoordinación en su desarrollo y podría presentar al menos una
de estas características

▪ Altura facial anterior aumentada

▪ Altura posterior disminuida
▪ Profundidad craneana anterior aumentada
▪ Falta de proyección anterior del perfil facial

2. Posición Maxilar Superior / Cráneo

● Ángulo S-N-A (82º +/- 2º)

● Disminuido 🡪 menor a 82º +/- 2º
El mentón más prominente por posición más posterior del maxilar respecto al
cráneo.

o
o Retroposición del maxilar con respecto al cráneo
● Aumentado 🡪 mayor a 82º +/- 2º
o Posición más anterior del maxilar con respecto al cráneo
o Protruído respecto al cráneo

3. Posición Mandíbula / Cráneo

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● Ángulo S-N-B (80º +/- 2º) 🡪 mandíbula en mesoposición (dentro de la norma)

● Disminuido 🡪 menor a 80º +/- 2º
o Mandíbula en retroposición respecto al cráneo
o
● Aumentado 🡪 mayor a 80º +/- 2º
o Mandíbula protruída respecto al cráneo

4. Relación Máxilo/Mandibular (Clase esqueletal)

a. Steiner 🡪 ángulo A-N-B (2º +/-2º)

● Valores en la norma (entre 0º y 4º) 🡪 Tendencia a clase I esqueletal,
con el punto A ligeramente por delante del punto B con respecto a Nasion.
● Se habla de tendencia si es que el paciente está en crecimiento, pero
si el paciente ya terminó de crecer, se habla de que es clase I, II o III.
Disminuido 🡪 menor a 2º +/- 2º. Si B está por delante de A, los valores

● comienzan a ser negativos (-). Paciente con tendencia a clase III

esqueletal
● Aumentado 🡪 mayor a 2º +/- 2º. Paciente con tendencia a clase II
esqueletal. Posición de la mandíbula más posterior.
● La tendencia a cierta clase siempre debe ir relacionada a las posiciones de los maxilares, por ejemplo:
tendencia a clase III; maxilar en mesoposición y mandíbula protuída. Esto se hace debido a que por los
valores obtenidos tenga tendencia a alguna clase pero se vea de otra clase, debido a sus orígenes (ej.
Afroamericano)

b. WITS (Jacobson) 🡪 relación entre BO y AO con respecto al plano

oclusal de WITS
● Norma de referencia (clase I esqueletal) 🡪 mujer 0mm y
hombre -1mm.
Clase II esqueletal 🡪 BO por detrás de AO, se lee como positivo (+).

●
● Clase III esqueletal 🡪 BO por delante de AO, se lee como
negativo (-).

5. Relación Cráneo Facial (Ricketts)

a. Ángulo del plano mandibular

● Norma 🡪 ángulo entre plano mandibular de Ricketts (Go-Me) y
plano de Frankfurt de 26º +/- 4º
● Se debe individualizar según edad: a los 9 años debe ser 26º +/-
4º (entre 22º y 30º), desde los 10 se disminuye 0,3º por año, por lo que la norma
para un paciente de 11 años sería de 25,4º +/- 4º (entre 21,4º y 29,4º).
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Refleja la inclinación del cuerpo mandibular en relación al Plano de Frankfurt. A medida que el paciente crece van
cambiando los valores, pero si este mantiene un crecimiento armónico, debería mantenerse dentro de un mismo biotipo y
tendencia de crecimiento. Nos permitirá también

● predecir su crecimiento, que termina alrededor de los 22 años (para este parámetro).
● Si el paciente está dentro de la norma, podemos decir que es un paciente con rotación mandibular media
y biotipo mesofacial.
● Disminuido 🡪 menor a la norma individualizada por edad. Paciente braquifacial, musculatura potente y
mordida profunda.
● Aumentado 🡪 Mayor a la norma individualizada a la norma. Paciente dolicofacial, musculatura débil y
tendencia a mordida abierta.

b. Relación Dental Maxilar 🡪 inclinación y posición de los incisivos superiores

● Medida en grados (º, de ángulos) 🡪 inclinación
● Medida en milímetros (en mm) 🡪 posición
● El diente puede estar inclinado pero en normoposición, como también pueden estar ambos alterados.
Todo depende del engranaje que se logre entre todos los dientes al erupcionar según el crecimiento del
niño.
● Inclinación de incisivos 🡪 Eje incisivo superior – plano biespinal
(110º +/- 5º)
i. Relación dental maxilar, inclinación axial del incisivo
superior con respecto a la base maxilar superior (ambos
incisivos)
ii. Dentro de la norma (110º +/- 5º) 🡪 Mesoinclinado
respecto a su base.
iii. Disminuido (menor a 110º +/- 5º) 🡪 Retroinclinado
respecto a su base
iv. Aumentado (mayor a 110º +/- 5º) 🡪 Proinclinado
respecto a su base
● Posición de incisivos 🡪 Eje incisivo superior – línea APg (Ricketts)
(3,5 +/- 2,3 mm)
i. Distancia en línea recta entre punto A1 a plano APg en mm.
Relaciona la posición del incisivo superior con el tercio inferior de la

ii. cara.
iii. No varía con la edad
iv. Dentro de la norma (3,5 +/- 2,3 mm) 🡪 Normoposición
v. Disminuido (menor a 3,5 +/- 2,3 mm) 🡪 Retrusión en posición del
incisivo superior.
vi. Aumentado (mayor a 3,5 +/- 2,3 mm) 🡪 Protrusión en posición del
incisivo superior
c. Relación Dental Mandibular 🡪 inclinación y posición de los incisivos inferiores
● Inclinación de incisivos inferiores 🡪 Eje incisivo inferior – Plano
mandibular de Downs (92º +/- 5º)
i. Dentro de la norma (92º +/- 5º) 🡪 mesoinclinación dentaria
Disminuido (menor a 92º +/- 5º) 🡪 retroinclinación dentaria

ii.
iii. Aumentado (mayor a 92º +/- 5º) 🡪 proinclinación dentaria
● Posición de incisivos inferiores 🡪 Eje incisivo inferior – Línea APg
(Ricketts) (0-2 mm)
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Distancia en línea recta entre el punto B1 al plano APg, medida en

i. mm.
ii. Dentro de la norma (0-2 mm) 🡪 mesoposición
iii. Disminuido (menor a 0-2 mm) 🡪 retroposición
iv. Aumentado (mayor a 0-2 mm) 🡪 protrusión

6. Tejidos Blandos

● Si no vemos límite mucocutáneo, los puntos Labio superior (Ls) y Labio inferior (Li) se proyectan al punto más
anterior del contorno de los labios visto en la radiografía.
● Plano estético de Ricketts (Sn-Pg’) 🡪 posición labio inferior
o Informa sobre el grado de protrusión o retrusión labial. El labio inferior
está ligeramente por delante del labio superior.
o Relaciona labios con nariz y mentón
o Estos valores varían a través de los años y además depende de
la raza, pues por ejemplo alguien de raza afro de por sí tiene los
labios más protruídos.
o Existen diferentes normas de cefalometría para la posición de
los labios que varían según el lugar y la población estudiada. La
norma de Ricketts es internacional.
o Normas cefalométricas
● 4 a 10 años 🡪 2mm +/- 2mm (va disminuyendo
0.2 mm por año desde los 11 años, se debe individualizar)
● 11 a 14 años 🡪 0 mm
● Adulto 🡪 -2 mm +/- 2 mm, por detrás de la línea E.
● Prominencia Labial de Burstone
o Plano de Burstone 🡪 Sn- Pg’
o Valores de la norma indican labios en armonía anterosuperior
o Labio superior 🡪 3,5 mm +/- 2 mm del plano de Burstone
o Labio inferior 🡪 2,2 mm +/- 2 mm del plano de Burstone
o Valores aumentados a la norma por labio 🡪 labios protruídos
o Valores disminuidos a la norma por labio 🡪 labios retruídos

Es importante recordar los estadios vertebrales, para saber en qué etapa de crecimiento se encuentra nuestro paciente. Se
evalúa la forma que tienen las vértebras C2, C3 y C4 y según eso se determina a cuántos años del peak de crecimiento (peak
puberal) se encuentra nuestro paciente.

● C2 🡪 apófisis odontoides
● C3 y C4 🡪 se ven las curvaturas y
concavidades de estas vértebras.
● Estadío CS3 🡪 escotadura en
odontoides que no se observa en C3 y
C4. Se interpreta como: paciente se
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encuentra en crecimiento, a menos de un año del peak puberal.

INTERPRETACIÓN CEFALOMÉTRICA

Se hace con un cuadro de análisis donde se encuentran los valores de la norma, los cuales deben ser comparados con los
valores obtenidos en las mediciones de la cefalometría del paciente en estudio. Se consignan los valores obtenidos, como
también la diferencia de estos con la norma. Posteriormente se realiza la interpretación de los valores registrados del
paciente.

1. Estadío vertebral del paciente y su interpretación.

2. Tendencia de crecimiento del paciente según Steiner y WITS (pueden ser diferentes), la posición del maxilar
(protruído, retruído o mesoposición) y de la mandíbula.
3. Plano o rotación mandibular y tendencias según el ángulo obtenido (meso, dolico o braquifacial).
4. Posición e inclinación de los incisivos (superiores e inferiores).
5. Diagnóstico de armonía o perfil facial (por complejidad, consignaremos solo Ricketts en el diagnóstico).

En un análisis cefalométrico siempre se debe incluir el nombre completo del paciente, edad en años y meses y la fecha de la
toma de la radiografía, porque puede que yo haga el trazado un día y meses después haga el análisis.

Se traza el tejido blando, duro y dentario, los puntos y los trazados, luego se hacen las interpretaciones (alteración,
asincronía, descordinación, normalidad, armonía, etc.).