PRIMERA ENTREVISTA CLÍNICA

FECHA

1. DATOS GENERALES

NOMBRE
EDAD SEXO M H
DEL PACIENTE

OCUPÁCIÓN ESCOLARIDAD
(ESPECIFIQUE) (ESPECIFIQUE)

MÓVIL
DOMICILIO
TELÉFONO
COMPLETO
CASA

¿CON CUÁNTAS PERSONAS

VIVES?

¿HA ASISTIDO A TERAPIA?

MOTIVO DE CONSULTA

1. ¿A qué se dedica tu…

 Mamá
 Papá
 Hermanos
 Abuelos (si es el caso)
 Tíos (si es el caso)

2. ¿Cuándo estás con tu mamá, que haces con ella?

3. Cuando estás
4. Describe a tu
 Mamá
 Papá
 Hermanos
 Abuelos (si es el caso)
 Tíos (si es el caso)
 PRIMERA ENTREVISTA CLÍNICA

5. ¿Cuándo tus papás están juntos, qué hacen?

6. ¿De qué platican?
7. ¿qué sueles hacer con tu familia?
8. ¿tus papás como tratan a tus hermanos?
9. ¿con quién disfrutas más pasar el tiempo?
10. ¿Con quién disfrutas menos pasar el tiempo?
11.

SOCIAL

12. Además de tus hermanos, ¿juegas con alguien más?

13. ¿son de tu mismo grado?
14. ¿tienes amigos fuera de la escuela?
15. ¿Cómo los conociste?
16. ¿juegas con ellos?
17. ¿a qué juegan?
18. ¿te has peleado con alguno de ellos? ¿por qué?
19. ¿te cuesta trabajo hacer nuevos amigos?

ACADÉMICA

20. ¿En qué grado vas?

21. ¿Te gusta ir a la escuela?
22. ¿te costó trabajo ingresar a esta nueva escuela?
23. ¿Cómo te llevas con tus compañeros?
24. ¿Cómo se llama tu maestra?
25. ¿me puedes decir algo de ella?
26. ¿qué materia te gusta más?
27. ¿qué materia es la que menos te gusta?
28. ¿te cuesta trabajo hacer las cosas que te dejan en clase?
29. ¿te cuesta trabajo hacer las tareas que te dejan en casa?

PERSONAL

30. ¿Qué te gusta hacer?

31. ¿qué no te gusta hacer?
32. ¿Cuáles son tus juegos favoritos?
33. ¿qué cosas te enojan?
34. ¿qué cosas te ponen triste?
35. ¿qué cosas te ponen feliz?

SEXUAL

36. ¿te gusta como eres?

37. ¿Qué es lo que más te gusta de ser un niño?
38. ¿qué es lo que menos te gusta de ser un niño?
39. si no fueras un niño… ¿qué te gustaría ser?