UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CLÍNICA UNIVERSITARIA DE SALUD INTEGRAL ALMARAZ

CUESTIONARIO DE COMUNIDAD PRÁCTICA CLÍNICA

l. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: ____________________________________________________________________ EDAD: _______

SEXO:________ FECHA DE NACIMIENTO:____________GRADO Y
GRUPO:___________________________________ TELÉFONO: _____________
PADRE / TUTOR:____________________________________________________________
CORREO ELECTRÓNICO: _________________________
ll. ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES:________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
PERSONALES NO
PATOLOGÍCOS:_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
PERSONALES PATOLÓGICOS:
___________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

lll. EXPLORACIÓN FÍSICA

Antropometría Y Signos vitales

PESO: _________ TALLA: ____________ IMC: __________ PERCENTIL: _____________

PERIMETRO ABDOMINAL: ________________
TA: __________ FC: _________ FR: ________ TEMP: _______ PULSO: _______________

Inspección general
___________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Agudeza visual
¿USA LENTES? SI ( ) NO ( )
OJO D: __________ OJO I: __________
Boca
Amígadalas
Odontograma

OÍDO
Agudeza auditiva

Oído derecho_____________________________________________________________

Oído izquierdo ___________________________________________________________

OTOSCOPIA

CUELLO:

TÓRAX: (AUSCULTACIÓN, PALPACIÓN: VIBRACIONES VOCALES, AMPLEXIÓN,

AMPLEXACIÓN)____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
ÁREA CARDIACA (FOCOS CARDIACOS):
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Rodillas
DE ACUERDO A LA INSPECCIÓN ESPECIFICA LO SIGUIENTE:

Huella Plantar

CON BASE EN EL ANTERIOR DIAGRAMA ESPECÍFICA EL TIPO DE HUELLA QUE PRESENTA EL

PACIENTE:
OBSERVACIONES:

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

JEFA DE SECCIÓN ACADÉMICA DE MEDICINA DE LA CUSI ALMARAZ: MARGARITA ACOSTA GARCÍA

PROFESORES:
MÉDICOS PASANTES DE SERVICIO SOCIAL: ARIANNA PAOLA VELASCO PAZ
ESTUDIANTE DE MEDICINA:
GRUPO:
SEMESTRE: