Consentimiento informado para Evaluación Psicológica en el Cuerpo

General de Bomberos Voluntarios del Perú

APELLIDOS Y NOMBRES ..........................................................................DNI. ..........................

FECHA ………………… COMANDANCIA DEPARTAMENTAL ………………… UBO DE PROCEDENCIA: ...........

Por la presente, doy mi consentimiento libre y voluntario para realizar las entrevistas
psicodiagnósticas y técnicas de evaluación psicológica, que el Cuerpo General de Bomberos
Voluntarios del Perú solicita, en el marco del Proceso de: (marque la que le corresponda)

o Evaluación psicológica a Aspirantes para la Escuela del Programa de Formación Básica del
CGBVP (ESBAS).
o Evaluación psicológica para Reincorporaciones de personal voluntario al CGBVP.
o Evaluación psicológica para Ascensos del personal voluntario del CGBVP.
o Evaluación psicológica para Asimilación como personal voluntario del CGBVP.
DECLARO, que se me ha explicado que la información que surja de la mencionada evaluación
podrá ser utilizada solamente para los fines de elaboración de mi perfil psicológico y determinar
mi aptitud mental o psicológica para el servicio en el CGBVP. Fuera de la misma, todos los datos
aportados se encuentran comprendidos dentro del secreto profesional.

Doy fe que se han contestado mis preguntas y que he comprendido lo explicado, aceptando las
condiciones propuestas.

Firma: .......................................................................

Apellidos y Nombres: ……………………………………………..

PROFESIONAL RESPONSABLE

Firma: ……………………………………………………………………..

Apellidos y Nombres: ………………………………………………

DNI. N° ………………………………………

DECLARANTE O APODERADO

Decreto Supremo N° 007-2020-SA / Reglamento de la Ley N° 30947, Ley de Salud Mental / Resolución Ministerial Nº 312-2020-MINSA
  

FICHA PSICOLÓGICA  

 
I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres  

Edad   Fecha de Nacimiento   Lugar de Nacimiento  

Estado Civil Soltero/a Casado/a Divorciado/a Conviviente Viudo/a  
Grado de Instrucción Primaria   Secundaria   Técnica   Superior  
Institución de
 
Estudios
Lugar de Residencia   Vive con  
Nombre del Padre   ¿Vive? Si   No   FOTO
Nombre de la Madre   ¿Vive? Si   No  
Nombre de Cónyuge   ¿Vive? Si   No  
Nombre de Hijo/a 1   ¿Vive? Si   No    
Nombre de Hijo/a 2   ¿Vive? Si   No  
Nombre de Hijo/a 3   ¿Vive? Si   No  
Persona y N° de teléfono fijo o celular, en caso de emergencias. Nombre   Teléfonos  
Proceso de Evaluación Aspirante   Reincorporación   Asimilado   Ascenso  
II. DATOS OCUPACIONALES.
Ocupación   Profesión  
Entidad o Empresa donde labora
  Desde  
actualmente
Tipo de Entidad/Empresa Estatal   Privada   Otro  
Actividad de la Entidad/Empresa   Cargo que desempeña  
III. ANTECEDENTES DE ASISTENCIA PSICOLÓGICA EN EL CGBVP
     
     
IV. HÁBITOS (pasatiempos, deportes, consumo de tabaco, alcohol, drogas, otros)
 
 
Fortalezas personales (para ser llenado por psicólogos del CGBVP) Debilidades personales (para ser llenado por psicólogos del CGBVP)
   
   
   
   
   
Compañía de Bomberos de Procesos en que ha sido evaluado      
 
procedencia psicológicamente en el CGBVP      
V. DECLARACIÓN JURADA
Yo, ……………………………………………………………………………………………………….... identificado con DNI N°………………………………..., procedente de B ( ); en mi condición de Aspirante ( ),
Asimilado ( ), Reincorporado ( ), Activo ( );
DECLARO, no haber sido diagnosticado/a o presentar en la actualidad algún trastorno en mi salud mental; o estar o haber estado bajo tratamiento por trastorno en mi salud mental, en
algún momento de mi vida.
VI. CONSENTIMIENTO INFORMADO
DECLARO que he sido informado acerca de la naturaleza y propósito de las evaluaciones psicológicas, que el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú (CGBVP) solicita; y, que
mis dudas y preguntas
al respecto han sido resueltas. Por tanto, de manera consciente y voluntaria, doy mi consentimiento y autorizo las evaluaciones psicológicas que se necesiten , para determinar la
aptitud de mi salud psicológica
o mental, para el ingreso y/o permanencia en el CGBVP.
ESPACIO PARA MAYORES DE EDAD ESPACIO PARA PADRES O APODERADOS DE MENORES DE EDAD
Firma  
Firma del declarante
  Padre/Madre o Apoderado  
N° de DNI   N° de DNI