CENTRO DE SALUD MENTAL Y FAMILIA

MUNICIPIO DE MARINILLA FUNDACIÓN OTRO RUMBO

ASENTIMIENTO INFORMADO PARA MENORES DE EDAD

Mi nombre es , soy hijo de y de . Mi RC/TI

es la número . Estudio en la IE o en el Colegio en
la ciudad de

Sé que vamos a iniciar un proceso de asesoría psicológica, neuropsicológica, neuropsicopedagógica o de

trabajo social que busca mejorar mi vida y entiendo que mis padres están informados y están de acuerdo
con el inicio del proceso.
Si acepto:
1.- Le pediremos a tus papás o a quien tenga tu custodia la aceptación de tu atención en estas asesorías.
2.- Las actividades que hagamos al interior de las asesorías sólo pueden conocerlas tú y tus custodios. Si
ellos creen que deben conocerlas otras personas como médicos u otros profesionales, deben autorizarlo
con el fin de mejorar tu bienestar.
3.- Si quieres participar, haz una marca al dibujo del dedo apuntando hacia arriba y si no quieres, haz la
marca en el dedo apuntando para abajo. Con eso bastará para que nosotros sepamos tu preferencia

Si mientras se realiza la asesoría tienes alguna duda, puedes preguntarme todo lo que quieras saber. Los
psicólogos están regidos por la ley 1090 de 2006 y los trabajadores sociales por la ley 53 de 1977.

Yo:_________________________________________

SÍ quiero participar NO quiero participar

Firma Psicólogo/a – Trabajador/a Social

Nombre
Tarjeta Profesional

Dirección Teléfono