CARPETA DE DOCUMENTOS DE

ACREDITACION DE CONCILIADOR
(IMPORTANTE: GUARDE ESTE CARGO COMO UNICA CONSTANCIA DE
ENTREGA DE SUS DOCUMENTOS). SOLO
SE RECEPCIONAN
CARPETAS COMPLETAS

ALUMNO _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

CURSO: - BASICO
ENCIERRE EN UN
CIRCULO. SOLO
MARQUE UNO. - ESPECIALIZADO EN FAMILIA

ESTA CARPETA DEBE CONTENER:

o COPIA DEL DNI
o FORMATO DE DECLARACION JURADA DE CARECER DE ANTECEDENTES
o FICHA DE DATOS PERSONALES
o CARTA PODER SIMPLE
o CERTIFICADO DE SALUD MENTAL (DE ENTIDAD PUBLICA)
o DOS FOTOS TAMAÑO PASAPORTE FONDO BLANCO
o TRIBUTO DEL CONCEPTO
o COPIA DE SUS RECIBOS DE PAGOS DE DERECHOS ACADEMICOS

LIMA,_______, ____________________________ DEL 2022

_____________________________________
V° B°
RESPONSABLE
.......................................................................

CARPETA DE ACREDITACION
LA PRESENTE CONTIENE LOS FORMATOS DE ACREDITACION PARA EL
GESTIONAMIENTO DE LA RESOLUCION DIRECTORAL QUE LOS INSTITUYE COMO
CONCILIADORES. PARA ELLO VER EL SIGUIENTE FORMATO:

SOLO LLENAR
EL PUNTO UNO

LOS PUNTOS DOS y TRES

DEJARLOS EN BLANCO
“NO LLENAR NADA”

EN EL PUNTO 4 FIRMAR
DENTRO DEL RECTANGULO,
ASI COMO CONSIGNAR
HUELLAS DEL INDICE
DERECHO e IZQUIERDO

EN EL CASO DE LA DECLARACION JURADA y LA CARTA PODER, LLENAR LA

MISMA y FIRMAR DICHOS FORMATOS, MAS SU HUELLA DACTILAR.
 FOTO

Ficha de Información
1.
Información Personal:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Docum. Iden. (DNI, CE) Dirección (Domicilio personal):

Departamento Provincia Distrito

Edad E-mail (obligatorio) Estado Civil Fecha de Nacimiento

Teléfonos (obligatorio) Celular Teléfono de Emergencia

2.
Información Profesional:

Título o Grado de Instrucción (precisar) Concluyó Sí / No

Profesión Coleg. al que Perten. N° Colegiatura

3.
Información sobre el Curso:
Nº de Curso

ESCUELA DE CONCILIADORES “EXCELSIOR”

Centro de Formación donde llevó el Curso de Conciliación N° de Resolución de Aprobación del
Curso

AV. CARLOS IZAGUIRRE N°134, QUINTO PISO, S.M.P.

Donde fue la sede donde se llevó el Curso Fecha de Realización

4.
Firma e Impresión Dactilar

Índice Izquierdo Índice

Firma utilizada en el Documento de Identidad Derecho
 DECLARACIÓN JURADA
Por el presente documento Yo, _______________________________________________________,

______________________________________________________________________________________

identificado con DNI N°_________________________, con domicilio en ___________________

__________________________________________________________________________________________

________, Declaro bajo juramento que: CAREZCO DE ANTECEDENTES PENALES y JUDICIALES, en fe de lo

cual firmo el presente.

Lima, ____ de ……………………. del 202…..

______________________________________
………………………………………………………..............
DNI N°_____________________
 CARTA PODER
Conste por el presente documento, quien suscribe, Por el presente documento Yo,
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________identifi
cado con DNI N°_________________________, con domicilio en ___________________
___________________________________________________________________________________________
_______ otorgo PODER ESPECIAL, a favor del centro de Formación de Conciliadores Extrajudiciales
“EXCELSIOR” y/o a las personas JOSE ANDRES CHUMAN HUAMAN, MANUEL DARWIN AGUILAR BURGA y
KARIN JUDITH BURGA HUAMAN, a efectos de que estos continúen, gestionen y finalicen todo tramite de
acreditación ante la Dirección Nacional de Conflictos, como Conciliador Extrajudicial, participante del Curso de
Conciliación Extrajudicial Básico y/o Especializado, dictado en la ciudad de Lima, para lo cual se autoriza la
realización de toda gestión administrativa, acopio documental, subsanación o toda presentación de documentos,
encausados a la obtención para la cual se confiere representación, así como se aprueba expresamente la
realización de todo tramite o gestión administrativa que se requiera para el fin para el cual se confiere el presente
poder, el cual no podrá ser tachado de insuficiente, pues es deseo y voluntad del otorgante, se presten las
máximas facilidades del caso, para el fin encomendado.
Asimismo, se autoriza quienes se instituye como APODERADOS, para que recojan la resolución que dispone la
acreditación del suscrito y el respectivo diploma expedida por el ente rector y toda gestión alterna, complementario
o similar.
En señal de conformidad, se suscribe el presente poder, a los …….. días del mes de ………………………. del dos
mil ………………………………..

______________________________________
………………………………………………………..............
DNI N°_____________________