9788496921290

000_Preliminares_final.
qxp 20/5/09 11:16 P gina i
5 MINUTOS
DE CONSULTA
CLÍNICA
17.a EDICIÓN
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina ii
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina iii
5 minutos
5 MINUTOS
DE CONSULTA
CLÍNICA
17.a EDICIÓN
Associate Professor;
Clerkship Director,
Department of Family Medicine and Community Health,
The University of Massachusetts Medical School,
Worcester, Massachusetts
Professor,
Family Medicine and Community Health,
University of Massachusetts Medical School;
Vice-Chairman,
Family Medicine and Community Health,
UMass memorial Health Care,
Assistant Clinical Professor,

Department of Family Practice,
Associate Professor,
Family Medicine Residency Program,
Department of Family Medicine ans Community Health,
UMass Memorial Health Care;
Inpatient Services Director,
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina iv
Av. Príncep d’Astúries, 61, 8.o 1.a

08012 Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18
Fax: 93 344 47 16
e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com
Traducción y revisión:
Dr. Pablo Mugüerza Pecker
Dr. José Luis Agud Aparicio Médico; traductor
Médico internista, Madrid
Hospital Severo Ochoa. Leganés (Madrid)
Dra. M.a Pilar Pla Cuello
Dra. Paloma Bellod Giménez Médico, especialista en Enfermedades infecciosas; traductora
Médico especialista en Industria farmacéutica; traductora Madrid
Alcalá de Henares (Madrid)
Marina Toledano Pérez
Virginia Castex Verdejo Veterinaria,
Licenciada en Veterinaria; traductora Madrid
Dr. Juan Cuadros González Dr. Mariano Zomeño Rodríguez

Médico, especialista en Microbiología clínica y Parasitología Médico, especialista en Oncología radioterápica; traductor
Hospital Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares (Madrid) Madrid
Dr. Juan Manuel Igea Aznar Dra. Carmen Valledor Martínez

Médico alergólogo; traductor Médico de familia y puericultora; traductora
Salamanca Madrid
El editor no es responsable de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se
deriven de la aplicación de la información que contiene. Esta publicación contiene información
general relacionada con tratamientos e interacciones farmacológicos que no debería utilizarse en
pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico. Se insta al lector
a consultar los prospectos informativos de los fármacos o dispositivos para obtener la información
referente a las indicaciones, contraindicaciones, dosis, advertencias y precauciones que deben
tenerse en cuenta. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del
material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará
en cuanto sea posible.
Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la
aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito
experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto
sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las
autoridades sanitarias competentes.
Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en
parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o
científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier
tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los
titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.
Reservados todos los derechos.

Copyright de la edición en español © 2009 Wolters Kluwer Health España, S.A.
ISBN edición española: 978-84-96921-29-0
Edición española de la obra original en lengua inglesa The 5-minute clinical consult, 17th edition,
de Frank J. Domino, Robert A. Baldor, Alan M. Ehrlich y Jeremy Golding, publicada por Lippincott Williams & Wilkins.
Copyright © 2009 Lippincott Williams & Wilkins
351 West Camden Street
Baltimore, MD 21201
530 Walnut Street
Philadelphia, PA 19106
ISBN edición original: 978-0-7817-7957-9
Composición: Carmen Valledor

Impresión: R.R. Donnelley & Sons-Willard
Impreso en: USA
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina v
Cualquier libro como 5 minutos de consulta clínica es el

resultado del esfuerzo de un equipo, el producto de la colaboración
de muchas personas. En este caso, el Dr. Domino ha tenido la
deferencia de invitarme a dedicar este libro en reconocimiento a mi
papel dentro de su equipo. A mi vez, yo quisiera dedicarlo a las
personas que han formado mi equipo, las cuales, con su apoyo, me
han permitido participar en esta aventura. Este libro está dedicado a
mi padre Nathan y a mi madre Sylvia, q.e.p.d., quienes me
enseñaron la importancia de la educación y de seguir aprendiendo
siempre, y a mi familia, Beth, Steven, Joshua, Gabrielle y Rachel, a
la cual agradezco enormemente su amor y apoyo, sobre todo en
momentos en los que el ejercicio de la profesión y la preparación de
este libro no me dejaban tiempo para ellos. Por último, debo incluir
en esta dedicatoria a las personas de la ciudad de Westborough,
Massachusetts, que tanto han ayudado a mi familia en los momentos
difíciles que acabamos de pasar.
Alan M. Ehrlich, M.D.

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000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina VII
COLABORADORES
George Abraham, M.D. Mohammad Alhabbal, M.D. Elisabeth L Backer, M.D.

Clinical Associate Professor Resident Clinical Associate Professor
Department of Medicine Department of Family Medicine and Department of Family Medicine
University of Massachusetts Medical Community Health University of Nebraska Medical Center;
School; University of Massachusetts; Faculty
Associate Program Director Assistant Professor Department of Family Medicine
Department of Internal Medicine Department of Family Medicine Nebraska Medical Center
Saint Vincent Hospital University of Massachusetts Memorial Omaha, Nebraska
Worcester, Massachusetts Medical Center
Muhanned Abu-Hijleh, M.D., F.C.C.P. Olivia Bailey, M.D.

Assistant Clinical Professor Richard W. Allinson, M.D. Assistant Professor
Associate Professor Department of Emergency Medicine
Pulmonary and Critical Care Medicine
Department of Ophthalmology University of Iowa
Brown Medical School;
The Texas A&M University System Iowa City, Iowa
Director
Health Science Center
Interventional Pulm onology and Special
College Station, Texas;
Procedures Unit
Senior Staff Physician
Rhode Island Hospital
Department of Ophthalmology Robert A. Baldor, M.D.
Providence, Rhode Island
Scott & White Clinic Professor
Waco, Texas Family Medicine and Community Health
Abdulrazak Abyad, M.D., Ph.D., M.B.A., University of Massachusetts Medical
M.P.H., A.G.S.F., A.F.C.H.S.E. Maryellen Antonetti, M.P.H., P.A.-C, R.N. School;
Director Assistant Professor Vice-Chairman
Abyad Medical Center and Middle East Clinical Director Family Medicine and Community Health
Longevity Institute Physician Assistant Program University of Massachusetts Memorial
Chairman Nova Southeastern University Health Care
Middle-East Academy for Medicine of Fort Lauderdale, Florida Worcester, Massachusetts
Aging
Coordinator
Middle-East Primary Care Research Watson C. Arnold, M.D.
Network Director Colin R. Bamford, M.D.
President Department of Pediatric Nephrology Department of Neurology
Middle-East Association on Aging and Cook Country Children’s Medical Center University of Arizona College of Medicine
Alzheimer’s; Fort Worth, Texas Tucson, Arizona
Director
Abyad Medical Center
Melissa E. Arthur, L.M.F.T., L.C.S.W.
Tripoli, Lebanon
Assistant Professor
Gaurav Bandi, M.D.
Department of Family Medicine
Assistant Professor
SUNY Upstate Medical University;
Rodney D. Adam, M.D. Department of Urology
Director, Behavioral Science
Professor Thomas Jefferson University;
Family Medicine Residency
Department of Medicine and Microbiology/ Faculty
St. Joseph’s Hospital
Immunology Department of Urology
Syracuse, New York
University of Arizona College of Medicine; Thomas Jefferson University Hospital
Infectious Disease Physician Philadelphia, Pennsylvania
Department of Medicine Gerard P. Aurigemma, M.D.
University Medical Center Professor
Tucson, Arizona Department of Cardiology
University of Massachusetts Medical Brent J. Barber, M.D.
School; Assistant Professor
Thomas Agresta, M.D. Director Department of Pediatrics
Associate Professor Department of Noninvasive Cardiology University of Arizona;
Department of Family Medicine University of Massachusetts Medical Department of Pediatrics
University of Connecticut Center Arizona Health Sciences Center
Farmington, Connecticut Worcester, Massachusetts Tucson, Arizona
VII
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina VIII
VIII · · · Colaboradores
Timothy J. Barreiro, D.O. George R. Bergus, M.D. Jeremy S. Bordeaux, M.D., M.P.H.
Assistant Professor of Medicine Professor Instructor
Department of Internal Medicine Department of Family Medicine Department of Medicine
Division of Pulmonary and Critical Care University of Iowa Division of Dermatology
Medicine Iowa City, Iowa University of Massachusetts Medical
Northeastern Ohio Universities College of School;
Medicine Instructor
Ohio University College of Osteopathic Dale E. Bieber, M.D. Department of Medicine
Medicine; Division of Dermatology
St. Elizabeth Health System Worcester, Massachusetts
Youngstown, Ohio
Garreth C. Biegun, M.D.
House Staff Officer in Emergency Patricia Borman, M.D.
Robert P. Baughman, M.D. Medicine Director
Professor of Medicine Warren Alpert Medical School Advanced Training for Geriatrics
Department of Internal Medicine Brown University; Swedish Family Medicine
University of Cincinnati Resident Physician Seattle, Washington
Cincinnati, Ohio Department of Emergency Medicine
Rhode Island Hospital, Lifespan Health
System Megan E. Bower, R.N., M.P.H.
Kay A. Bauman, M.D., M.P.H. Providence, Rhode Island
Medical Director School of Nursing
Department of Public Safety Boston College
Honolulu, Hawaii Boston, Massachusetts
Kenneth M. Bielak, M.D.
Francesca L. Beaudoin, M.S., M.D. Edward Boyer, M.D., Ph.D.

Resident Kenneth D. Bishop, M.D., Ph.D.
Department of Emergency Medicine University of Massachusetts School of
Rhode Island Hospital Medicine John C. Bradford, D.O.
Providence, Rhode Island Worcester, Massachusetts Professor
Department of Emergency Medicine
Northeastern Ohio Universities College of
Paul Belliveau, Pharm.D., R.Ph. Medicine
Associate Professor of Pharmacy Practice Timothy L Black, M.D. Rootstown, Ohio;
Massachusetts College of Pharmacy and Pediatric Surgeon Interim Chairman
Health Sciences Department of Surgery Department of Emergency Medicine
Worcester, Massachusetts; Cook Children’s Medical Center Akron General Medical Center
Clinical Pharmacist Fort Worth, Texas Akron, Ohio
Pharmacy
Concord Hospital
Concord, New Hampshire Shawn H. Blanchard, M.D. Josef E. Braun, M.D.
Assistant Professor University of Massachusetts Medical
Sheldon Benjamin, M.D. Department of Family Medicine School
Professor Oregon Health and Science University Worcester, Massachusetts
Department of Psychiatry Portland, Oregon
University of Massachusetts Medical
School; Jacob R. Brodsky, M.D.
Director of Education and Training Resident Physician
Alison H. Blatt, M.D.
Department of Psychiatry Department of Otolaryngology and
Clinical Lecturer
University of Massachusetts Memorial Communication Sciences
Faculty of Medicine;
Medical Center SUNY Upstate Medical University
Provisional Fellow
Worcester, Massachusetts Syracuse, New York
Department of Urology
Concord Repatriation General Hospital
Andrew Bentley, B.S. Sydney, Australia
Steven M. Bromley, M.D.
Clinical Herbalist Research Affiliate
Private Practice Smell and Taste Center
Lexington Complementary and Integrative Bruce Block, M.D. University of Pennsylvania
Therapies Clinical Associate Professor Philadelphia, Pennsylvania
Lexington, Kentucky Department of Family Medicine
University of Pittsburgh School of
Katherine Berg, M.D. Medicine; James F. Broomfield, M.D.
Resident Director Assistant Professor of Family Practice
Department of Internal Medicine Primary Care Institute University of Wyoming Family Practice
New England Medical Center UPMC-Shadyside Hospital Residency
Boston, Massachusetts Pittsburgh, Pennsylvania Cheyenne, Wyoming
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina IX
Colaboradores · · · IX
Kathleen Bryant, A.P.R.N., B.C. Roger K. Cady, M.D. Roy R. Casiano, M.D.
Medical Director Professor and Vice-Chair
Caroline K. Buckway, M.D. Headache Care Center Department of Otolaryngology;
Clinical Associate Professor Springfield, Missouri Director
Department of Pediatric Endocrinology Division of General Otolaryngology
and Diabetes University of Miami School of Medicine
Marie Ellen Caggiano, M.D., M.P.H. Miami, Florida
Lucile Packard Children’s Hospital at University of Massachusetts Medical
Stanford School
Stanford, California Preventive Medicine Residency Program
Worcester, Massachusetts Daniel Casto, M.D.
Assistant Clinical Professor
Kristin Burdick, M.D.
Department of Family and Community
Resident
Colleen K. Cagno, M.D. Medicine
Family Medicine
Assistant Clinical Professor University of Arizona
Fletcher Allen Health Care
Department of Family and Community Tucson, Arizona
Burlington, Vermont
Medicine
University of Arizona;
John R. Burk, M.D. Staff Mary Cataletto, M.D.
Private Practice Department of Family and Community Associate Professor of Clinical Pediatrics
Pulmonology Medicine Department of Pediatrics
Texas Pulmonary and Critical Care University Medical Center SUNY Stony Brook
Consultants, PA Tucson, Arizona Stony Brook, New York;
Sleep Consultants, Inc. Associate Director
Fort Worth, Texas Pediatric Pulmonology
Mitchell Cahan, M.D.
Winthrop University Hospital
Director of the Surgical Student Clerkship
Mineola, New York
Harold J. Bursztajn, M.D. University of Massachusetts School of
Associate Clinical Professor Medicine;
BIDMC Psychiatry Attending Surgeon
Harvard Medical School; Division of Minimally Invasive Surgery Jeanne M. Cawse-Lucas, M.D.
Co-Founder, Program in Psychiatry and Department of Surgery University of Washington
Law University of Massachusetts Memorial Department of Family Medicine
BIDMC Psychiatry of Harvard Medical Medical Center University of Washington;
School Worcester, Massachusetts Resident
BIDMC Department of Family Medicine
Boston, Massachusetts Swedish Medical Center
K. Thirza Campbell, M.D. Seattle, Washington
Medical Student, 4th Year
David E. Burtner, M.D. University of Massachusetts Medical
Vice Chairman and Professor School Jan Cerny, M.D.
Department of Family and Community Worcester, Massachusetts; Fellow
Medicine University of Massachusetts Memorial Department of Medicine
Mercer University School of Medicine Medical Center Division of Hematology and Oncology
Macon, Georgia
University of Massachusetts
Cynthia Gail Carmichael, M.D.
Brian D. Busconi, M.D. Department of Family Medicine
Associate Professor Contra Costa Health Service
Department of Orthopaedic Surgery Richmond, California Teresa V. Chan, M.D.
University of Massachusetts Medical Resident Physician
School; Otolaryngology
Chief, Division of Sports Medicine Laurie A. Carrier, M.D. Head and Neck Surgery
UMass Memorial Medical Center Resident Boston Medical Center
Worcester, Massachusetts Department of Family Medicine/Psychiatry Boston, Massachusetts
University of Cincinnati;
James Butera, M.D. Resident
Department of Family Medicine/Psychiatry Felix Chang, M.D.
University Hospital Assistant Professor
Nancy Byatt, D.O., M.B.A. Cincinnati, Ohio Family Medicine and Community Health
Psychosomatic Medicine Fellow University of Massachusetts Medical
Department of Psychiatry School
Harvard University Medical School; Katrina Carter, M.D. Worcester, Massachusetts;
Associate Psychiatrist Resident Physician Attending Physician
Department of Psychiatry Department of Family Medicine UMass Fitchburg Family Practice
Brigham and Women’s Hospital University of Nebraska Medical Center Residency Program
Boston, Massachusetts Omaha, Nebraska Fitchburg, Massachusetts
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina X
X · · · Colaboradores
Jasmine Chao, D.O., M.S. Keri Clifford, M.D. Alan J. Cropp, M.D.
Adjunct Faculty Member Division of Dermatology Professor of Internal Medicine
Department of Family Medicine University of Massachusetts Department of Pulmonary Medicine
McGaw Medical Center of Northwestern Worcester, Massachusetts Northeastern Ohio Universities College of
University Family Practice Residency Medicine
Glenview, Illinois; Richard D. Clover, M.D. Rootstown, Ohio;
Associate Member School of Public Health and Information Assistant Director, Critical Care
Department of Family Medicine Sciences Section Chief, Pulmonary Medicine
Evanston Northwestern Healthcare University of Louisville Department of Internal Medicine
Evanston, Illinois Louisville, Kentucky St. Elizabeth Hospital
Youngstown, Ohio
Jason Chao, M.D., M.S.
Professor Irene C. Coletsos, M.D.
Department of Family Medicine University of Massachusetts Medical Jason Cross, Pharm.D.
Case Western Reserve University; School Assistant Professor
Department of Family Medicine Worcester, Massachusetts Pharmacy Practice
University Hospitals Case Medical Center Massachusetts College of Pharmacy and
Cleveland, Ohio Dana M. Collaguazo, M.D. Health Sciences
Department of Emergency Medicine Worcester, Massachusetts;
The University of Iowa Clinical Pharmacist
James Chesebro, M.D. Pharmacy
Professor of Medicine Iowa City, Iowa
Baystate Medical Center
Department of Medicine Springfield, Massachusetts
Division of Cardiovascular Diseases Jeremy Collins, M.D.
University of Massachusetts Medical University of Massachusetts Medical
School School
Worcester, Massachusetts Hongyi Cui, M.D., Ph.D.
Worcester, Massachusetts Assistant Professor
Department of Surgery
Anthony W. Chow, M.D., F.R.C.P.C., University of Massachusetts;
F.A.C.P. Mary Ann Condon, N.P., Ph.D.
Binghamton University (State University of Staff Surgeon
Professor Emeritus Division of General and Minimally Invasive
Department of Medicine New York)
The Decker School of Nursing Surgery
Division of Infectious Diseases University of Massachusetts Memorial
University of British Columbia Binghamton, New York
Medical Center
Vancouver Hospital Health Sciences Worcester, Massachusetts
Center Nathan T. Connell, M.D.
Vancouver, British Columbia, Canada House Staff Officer in Medicine
Department of Medicine Jeffrey Cukor, M.D.
Vasilios Chrisostomidis, D.O. Brown University; Department of Emergency Medicine
Assistant Professor Resident Physician University of Massachusetts Medical
Department of Family Medicine Department of Medicine School
University of Massachusetts Medical Rhode Island and The Miriam Hospitals Worcester, Massachusetts
School Providence, Rhode Island
Michael Cooper, M.D. Paul T. Cullen, M.D.

Aleksander Chudnovsky, M.D. University of Massachusetts Medical Clinical Associate Professor
Assistant Professor School Department of Family Medicine
Division of Urology Worcester, Massachusetts University of Pittsburgh
University of Massachusetts School of Pittsburgh, Pennsylvania;
Medicine; Program Director
University of Massachusetts Memorial Donald S. Corenman, M.D., DC Washington Hospital Family Medicine
Medical Center Residency
Worcester, Massachusetts Macario C. Corpuz, Jr., M.D. Washington Hospital
Assistant Professor Washington, Pennsylvania
S. Lindsey Clarke, M.D. Department of Family Medicine and
Associate Professor Community Health
Department of Family Medicine University of Massachusetts Medical Kara Cummins, M.D.
Medical University of South Carolina School; Medical Director, Clinical Instructor
Area Health Education Consortium Medical Staff Department of Family Medicine
Charleston, South Carolina; Department of Family Medicine and UIC;
Faculty Physician Community Health Department of Family Medicine
Department of Family Medicine University of Massachusetts Memorial Resurrection Health Care
Self Regional Healthcare Hospital Saint Joseph Hospital
Greenwood, South Carolina Worcester, Massachusetts Chicago, Illinois
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina XI
Colaboradores · · · XI
Jennifer E. Cyrkler, M.D. Bart M. Demaerschalk, M.D., M.Sc. Frank J. Domino, M.D.
University of Massachusetts Medical Assistant Professor Associate Professor
School Department of Neurology Clerkship Director
Worcester, Mayo Clinic College of Medicine Department of Family Medicine and
Massachusetts; Scottsdale, Arizona; Community Health
Resident Director, Stroke Program University of Massachusetts Medical
Department of Emergency Medicine Cerebrovascular and Critical Care School
Highland General Hospital/Alameda Neurology Worcester, Massachusetts
County Medical Center Mayo Clinic Hospital
Oakland, California Phoenix, Arizona
David J. Donahue, M.D.
Chief
Gregory R. Czarnecki, D.O. Department of Pediatric Neurosurgery
Sports Medicine Fellow Robert DeMarco, M.D. Cook Children’s Medical Center
Professor Fort Worth, Texas
Department of Internal Medicine
Northeastern Ohio Universities College of
School; Justin Dorfman, D.O.
Medicine
Sports Medicine Fellow Sports Medicine Fellow
Rootstown, Ohio;
Department of Sports Medicine Department of Family Medicine
Staff
University of Massachusetts Memorial University of Massachusetts Medical
Medical Center School;
St. Elizabeth Health Center
Worcester, Massachusetts Sports Medicine Fellow
Youngstown, Ohio
Department of Sports Medicine
University of Massachusetts Memorial
Sean J. Dacus, D.O. Medical Center
Resident Richard F. DeSouza, M.D. Worcester, Massachusetts
University of Massachusetts Medical Resident
School Department of Medicine
University of Massachusetts Fitchburg Brown University-Rhode Island Hospital Kathleen Doyle, M.D.
Family Practice; Providence, Rhode Island
University of Massachusetts Fitchburg
Family Practice Residency Program Kaelen C. Dunican, Pharm.D.
Assistant Professor
Fitchburg, Massachusetts
Mathew J. Devine, D.O. Pharmacy Practice
Resident Massachusetts College of Pharmacy and
Department of Family Medicine Health Sciences
Mark R. Dambro, M.D.
University of Rochester; Worcester, Massachusetts
Family Medicine
Fort Worth, Texas Resident
Stephen T. Earls, M.D.
Highland Hospital
Assistant Professor
Phong T. Dargon, M.D. Rochester, New York
Family Medicine and Community Health
School School
Worcester, Massachusetts Saritha Dhruvakumar, M.D. Worcester, Massachusetts;
Resident Medical and Education Director
Department of Medicine Barre Family Health Center
Janice E. Daugherty, M.D. University of Illinois University of Massachusetts Memorial
Associate Professor Chicago, Illinois Healthcare
Department of Family Medicine Barre, Massachusetts
The Brody School of Medicine at East
Carolina University;
Nuhad D. Dinno, M.D. Terence S. Edgar, M.D.
Patient Care Privileges
Emeritus Clinical Professor Chief
PIH County Memorial Hospital
Department of Pediatrics Department of Pediatric Neurology
Greenville, North Carolina
University of Washington Medical Center Prevea Health
Seattle, Washington Green Bay, Wisconsin
Steven Davis, M.D.
Gerry Edwards, M.D.
Robert Dobrzynski, Jr., M.D. Assistant Professor
Konstantinos Deligiannidis, M.D., M.P.H. Clinical Instructor Medicine Department of Family Medicine
Resident Department of Internal Medicine, SUNY Upstate Medical Center;
Department of Family Medicine Endocrinology Faculty
University of Massachusetts Medical Brown University; St. Joseph’s Family Medicine Residency
School Rhode Island Hospital St. Joseph’s Hospital
Worcester, Massachusetts Providence, Rhode Island Syracuse, New York
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XII · · · Colaboradores
Alan M. Ehrlich, M.D. Kristyn Fagerberg, M.D. Gene S. Fisch, Ph.D.

Assistant Clinical Professor Austin, Texas Research Professor
Department of Family Practice Senior Biostatistician
University of Massachusetts Medical Ramon Fakhoury, M.D. Department of Epidemiology and Health
School Chief Resident Promotion
Worcester, Massachusetts Department of Family Medicine New York University Colleges of Dentistry
Grant Medical Center and Nursing
William G. Elder, Jr., Ph.D. Columbus, Ohio New York, New York
Associate Professor
Department of Family and Community Rhonda A. Faulkner, Ph.D. Melissa A. Fischer, M.D., M.Ed.
Medicine Assistant Professor Assistant Professor
University of Kentucky College of Assistant Director of Residency Education Department of Internal Medicine
Medicine; University of Illinois at Chicago College of University of Massachusetts;
Chief of Behavioral Science Medicine Assistant Professor
Department of Family and Community Chicago’s Family Medicine Residency Department of Internal Medicine
Medicine Program University of Massachusetts Memorial
University of Kentucky Chandler Medical Saint Joseph Hospital Medical Center
Center Chicago, Illinois Worcester, Massachusetts
Lexington, Kentucky
Timothy P. Fitzgibbons, M.D.
Warren J. Ferguson, M.D.
Gregory Elders, M.D. Fellow
Associate Professor and Vice Chairman
Department of Family Medicine Department of Cardiology
Department of Family Medicine and
Baxter Regional Medical Center University of Massachusetts Medical
Community Health
Mountain Home, Arizona School
School
Pamela I. Ellsworth, M.D. Worcester, Massachusetts
Jonathan M. Flacker, M.D.
Associate Professor of Urology Assistant Professor
Department of Surgery/Urology Shawn M. Ferullo, M.D. Department of Medicine
Brown University; Clinical Instructor Emory University;
Urologist Department of Family Medicine Medical Director, Emory Clinic at Wesley
Department of Surgery/Urology Boston University; Woods
Rhode Island Hospital/Hasbro Children’s Physician Department of Geriatrics
Hospital Department of Family Medicine Wesley Woods Health Center
Providence, Rhode Island Boston Medical Center Atlanta, Georgia
Boston, Massachusetts
Kurt Elward, M.D., M.P.H. John Flanagan, M.D.
Family Medicine of Albermarle Brian A. Field, M.D. University of Massachusetts Medical
Assistant Professor of Research Resident School
Department of Family Medicine Department of Family Medicine Residency Worcester, Massachusetts
University of Virginia Resurrection Medical Center
Charlottesville, Virginia Chicago, Illinois Matthew J. Fleig, M.D.
Assistant Professor
Jean M. Engelkemeir, M.D. Scott A. Fields, M.D. Department of Family Medicine
Clinical Faculty Professor and Vice Chair University of Rochester
Department of Family Medicine Department of Family Medicine Rochester, New York
University of Illinois; Oregon Health and Science University
Attending Physician Portland, Oregon Ryan C. Flint, M.D.
St. Joseph Hospital Joseph A. Florence, M.D.
Chicago, Illinois Stanley Fineman, M.D.
Director of Rural Programs
Clinical Associate Professor
Department of Pediatrics
Matthew D. Ethier, M.D. James H. Quillen College of Medicine
Emory University School of Medicine
University of Massachusetts Medical East Tennessee State University
Atlanta, Georgia
School Johnson City, Tennessee
Jonathon M. Firnhaber, M.D. Terence R. Flotte, M.D.
Teresa A. Everson, M.D. Assistant Residency Director Dean and Professor
Physician Family Medicine Department of Pediatrics
Department of Family Medicine East Carolina University University of Massachusetts Medical
Oregon Health and Science University; Greenville, North Carolina; School;
Resident Staff Physician Department of Pediatrics
Department of Family Medicine Family Medicine University of Massachusetts Memorial
Oregon Health and Science University Pitt County Memorial Hospital Medical Center
Portland, Oregon Greenville, North Carolina Worcester, Massachusetts
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina XIII
Colaboradores · · · XIII
Jay Gar-Yee Fong, M.D. Ana Tuya Fulton, M.D. Amit Garg, M.D.
Assistant Professor Assistant Professor Assistant Professor
Pediatric Gastroenterology Division of Geriatrics Associate Program Director
University of Massachusetts Medical Brown University; Department of Dermatology
School; Attending Physician University of Massachusetts Medical
Clinician Division of Geriatrics School;
Pediatric Gastroenterology Rhode Island Hospital Ambulatory Physician Leader
University of Massachusetts Medical Providence, Rhode Island Division of Dermatology
Center University of Massachusetts Memorial
Worcester, Massachusetts Healthcare
Eric P. Gall, M.D.
Professor and Chairman
Department of Medicine
Michael Ford, M.D. Professor Anne Garrison, M.D.
Resident Department of Microbiology and University of Massachusetts Medical
Department of Surgery Immunology School
University of Massachusetts Medical Chief Worcester, Massachusetts
School Division of Rheumatology and Allergy
Worcester, Massachusetts Chicago Medical School at Rosalind William Garrison, M.D.
Franklin University of Medicine University of Massachusetts
and Science Memorial Medical Center
Grant C. Fowler, M.D. North Chicago, Illinois Worcester, Massachusetts
Professor and Vice Chair and Interim
Predoctoral Director Marcia L Gasper, R.N.C., Ed.D.
Gayle M. Galletta, M.D.
Department of Family and Community Department of Nursing
Assistant Professor
Medicine East Stroudsburg
University of Texas Medical School at University East
Houston; Stroudsburg, Pennsylvania
Assistant Chief
Department of Family Medicine Mark Gerstberger, D.O.
Memorial Hermann Hospital Leonard Ganz, M.D. Private Practice-Family Practice
Houston, Texas Director of Cardiac Electrophysiology Gerstberger Medical Clinic
Pittsburgh Arrhythmia Consultants Ulysses, Kansas
Pittsburgh, Pennsylvania
Jennifer E. Frank, M.D. Brent R. Gibson, M.D., M.P.H.
Assistant Professor Erik Garcia, M.D. Teaching Fellow
Department of Family Medicine Assistant Professor Preventive Medicine and Biometrics
University of Wisconsin School of Medicine Family and Community Medicine Uniformed Services University of the
and Public Health University of Massachusetts; Health Sciences
Appleton, Wisconsin Medical Director Bethesda, Maryland
Homeless Outreach and Advocacy Project
Community Healthlink Keisha L. Gibson, M.D.
Drew A. Freilich, M.D. Worcester, Massachusetts Fellow
Student Department of Pediatric Nephrology
University of Massachusetts Medical University of North Carolina at Chapel Hill
Luis T. Gacia, M.D.
School Chapel Hill, North Carolina
Chairman
Worcester, Massachusetts;
Research Fellow Jeff Ray Gibson, Jr., M.D.
Program Director, Family Medicine
Department of Urology Residency Assistant Professor
Children’s Hospital St. Joseph Hospital; Department of Anesthesiology
Boston Boston, Massachusetts Chairman and Residency Program Director The Texas A&M University Health
Department of Family Medicine Sciences Center College of Medicine;
Saint Joseph Hospital Senior Staff Anesthesiologist
Anatoli Freiman, M.D. Chicago, Illinois Department of Anesthesiology
Senior Resident Scott & White Memorial Hospital
Division of Dermatology Temple, Texas
University of Toronto Sarah Gardner, M.D.
Ontario, Canada Javed M. Gilani, M.D.
William G. Gardner, M.D., M.A.C.P. Clinical Assistant Professor
Consulting Professor Department of Internal Medicine
Nellie Freydin, Psy.D. Community and Family Medicine Jefferson Medical College
Primary Care Postdoctoral Fellow Duke University Medical Center; Philadelphia, Pennsylvania;
Family Medicine and Community Health Director Attending Physician
University of Massachusetts Medical Department of Internal Medicine Department of Internal Medicine
School Cape Fear Valley Medical Center Christiana Care Health System
Worcester, Massachusetts Fayetteville, North Carolina Wilmington, Delaware
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina XIV
XIV · · · Colaboradores
Bruce G. Gilliland (Deceased), M.D. Laura Goldman, M.D. Kerri B. Gosselin, M.D.
Professor of Medicine and Laboratory Assistant Professor University of Massachusetts Medical
Medicine Department of Family Medicine School
Division of Rheumatology Boston University Medical School; Worcester, Massachusetts
University of Washington Department of Family Medicine
Seattle, Washington Boston Medical Center Oren N. Gottfried, M.D.
Boston, Massachusetts Fellow
Department of Neurosurgery
Lauren Gilmore, M.D. University of Utah Health Sciences Center
Keith T. Goldstein, M.D.
Salt Lake City, Utah
Medical Director of Critical Care
Department of Pulmonary and Critical Care
Theresa N. Grabo, Ph.D. A.P.R.N., B.C.,
John R. Gimpel, D.O., M.Ed. Medicine
F.N.P.
Clinical Assistant Professor Hunterdon Medical Center
Graduate Program Director and Associate
Department of Family Medicine Flemington, New Jersey
Professor
Georgetown University School of Medicine Decker School of Nursing
Washington, D.C.; Walter K. Goljan, M.D. Binghamton University
Vice President for Clinical Skills Testing Internist Binghamton, New York;
National Board of Osteopathic Medical Massachusetts College of Pharmacy and Women’s Health Care Nurse Practitioner
Examiners Health Sciences Valley Gyn Specialists
National Center for Clinical Skills Testing Worcester, Massachusetts Luzern, Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Eric Grajkowski, D.O.
Leonard G. Gomella, M.D. Family Medicine Resident
The Bernard W. Godwin Professor of Department of Family Medicine
Paul R. Gittens, M.D.
Prostate Cancer Chairman University of Nebraska Medical Center
Resident
Associate Director of Clinical Affairs Omaha, Nebraska
Thomas Jefferson
Jefferson Medical College
University Philadelphia, Pennsylvania Heath A. Grames, Ph.D.
Assistant Professor of Family Therapy
Department of Child and Family Studies
Herbert P. Goodheart, M.D. The University of Southern Mississippi
John W. Gittinger Jr., M.D. Assistant Clinical Professor Hattiesburg, Mississippi
Professor of Ophthalmology and Department of Dermatology
Neurology Mount Sinai School of Medicine David S. Gray, M.D.
Department of Ophthalmology New York, New York Sonoma Developmental Center
Boston University School of Medicine; Eldridge, California
Residency Program Director
Division of Ophthalmology Jeffrey L Goodie, Ph.D.
Ellen Greenblatt, M.D., F.R.C.S.C.
Boston Medical Center Assistant Professor
Associate Professor
Boston, Massachusetts Department of Family Medicine
Department of Obstetrics and Gynecology
Uniformed Services University of the
Health Sciences University of Toronto;
Bethesda, Maryland Clinical Director, Reproductive Biology and
IVF Unit
Gary A. Goforth, M.D.
Department of Obstetrics and Gynecology
Director of Medical Education Paul R. Gordon, M.D., M.P.H. Mount Sinai Hospital Toronto,
Director, Family Medicine Residency Associate Professor Ontario, Canada
Program Department of Family and Community
Self Regional Healthcare Medicine
Greenwood, South Carolina Ronald A. Greenfield, M.D.
University of Arizona, College of Medicine; Professor of Medicine and Chief
Chair, Credentials Committee Infectious Diseases Section
Family Medicine Department of Medicine
University Medical Center University of Oklahoma Health Sciences
Jeremy Golding, M.D.
Tucson, Arizona Center;
Associate Professor
Family Medicine Residency Program VA Medical Center
Department of Family Medicine and Joel M. Gore, M.D. Oklahoma City, Oklahoma
Community Health Professor
University of Massachusetts Memorial Department of Medicine Samuel N. Grief, M.D.
Medical Center; University of Massachusetts Medical Assistant Professor
Inpatient Services Director School; Department of Family Medicine
Department of Family Medicine and Edward Budnitz Professor of Cardiology University of Illinois at Chicago;
Community Health Department of Surgery Assistant Professor
University of Massachusetts Memorial University of Massachusetts Memorial Department of Family Medicine
Hospital Health Care University of Illinois Hospital
Worcester, Massachusetts Worcester, Massachusetts Chicago, Illinois
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina XV
Colaboradores · · · XV
Pamela Lynn Grimaldi, D.O. Lisa S. Gussak, M.D. Wylie Hall, M.D.
Assistant Professor Assistant Professor Assistant Professor
Department of Family Medicine and Department of Family and Community Department of Neurology
Community Health Medicine University of Massachusetts;
University of Massachusetts Medical University of Massachusetts Medical Director, Neurocritical Care
School; School; Department of Neurology
Medical Staff Attending Physician University of Massachusetts Medical
Department of Family Medicine Department of Family and Community Center
University of Massachusetts Memorial Medicine Worcester, Massachusetts
Hospital University of Massachusetts Memorial
Worcester, Massachusetts Hospital
Brian H. Halstater, M.D.
Jill A. Grimes, M.D. Assistant Clinical Professor
Clinical Instructor Program Director, Family Medicine
University of Massachusetts Medical Residency Program
Gregory D. Gutke, M.D., M.P.H.
School Department of Community and Family
Worcester, Massachusetts; Resident
Preventive Medicine and Biometrics Medicine
Private Practice Duke University;
West Lake Family Practice Uniformed Services University of Health
Sciences Attending Staff
Austin, Texas Department of Community and Family
Bethesda, Maryland;
Preventive Medicine Consultant Medicine
Emily H. Groom, M.D. Epidemiology Services Branch Duke University Hospital
Emergency Medicine Intern Air Force Institute for Operational Health Durham, North Carolina
Emergency Medicine San Antonio, Texas
John P. Haran, M.D.
Rebecca Musher Gross, M.D. Sarah Guzofski, M.D. School
Clinical Assistant Professor Resident Worcester, Massachusetts
Department of Family Medicine Department of Psychiatry
Georgetown University Medical Center University of Massachusetts Medical
Washington, D.C. School
Worcester, Massachusetts Adam T. Harder, M.D.
Resident
Christopher Gudas, M.D. Orthopaedics
Medical Student University of Massachusetts Memorial
University of Massachusetts Medical Michael R. Hainstock, M.D. Medical Center
School Resident Worcester, Massachusetts
Worcester, Massachusetts Department of Pediatrics
University of Arizona;
Resident
John A. Guisto, M.D. Wesley R. Harmston, D.O.
Associate Professor Resident
Arizona Health and Science Center
Department of Emergency Medicine Department of Family Medicine Residency
Tucson, Arizona
University of Arizona College of Medicine; Resurrection Medical Center
Medical Director Chicago, Illinois
University Hospital Diane M. Haleem, Ph.D., R.N.
Tucson, Arizona Associate Professor Susan Harp, M.D.
Department of Nursing and Public Baystate Medical Center
Adarsh Gupta, D.O., M.S. Administration Pediatrics Department
Assistant Professor Mary wood University Chestnut Drive
Department of Family Medicine Scranton, Pennsylvania; Springfield, Massachusetts
University of Medicine and Dentistry New Administrative
Jersey-SOM; Manager Nursing
Attending Physician Pocono Medical Center
East Stroudsburg University Theodore R. Hartenstein, M.D.
East Stroudsburg, Pennsylvania Clinical Associate
Kennedy Memorial Hospital
Stratford, New Jersey Department of Medicine and Pediatrics
Tufts University Medical School
Boston, Massachusetts;
Blaze Robert Gusic, M.D. David E. Hall, M.D. Resident
Attending Physician Department of Pediatrics Department of Medicine and Pediatrics
Children’s Hospital of Philadelphia Emory University School of Medicine Baystate Medical Center
Philadelphia, Pennsylvania Atlanta, Georgia Springfield, Massachusetts
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina XVI
XVI · · · Colaboradores
Brett Hassan, M.D. David D. Henderson, M.D. Michael P. Hopkins, M.D., M.Ed.
Resident Assistant Professor Professor and Chair
University of Massachusetts School of Department of Family Medicine Northeastern Ohio University College of
Medicine; University of Connecticut School of Medicine
University of Massachusetts Memorial Medicine Department of Obstetrics and Gynecology
Worcester, Massachusetts Farmington, Connecticut; Rootstown, Ohio;
Attending Physician Director
Fern R. Hauck, M.D., M.S. Department of Family Medicine Department of Obstetrics and Gynecology
St. Francis Hospital and Medical Center Aultman Health Foundation
Associate Professor
Hartford, Connecticut Canton, Ohio
Family Medicine and Public Health
Sciences
University of Virginia Patrick C. Henderson, M.D.
Charlottesville, Virginia; Mark C. Horattas, M.D.
Resident Physician Professor of Surgery
Director, International Family Medicine Department of Orthopaedic Surgery
Clinic Department of Surgery
University of Arizona Northeastern Ohio Universities College of
Department of Family Medicine Tucson, Arizona
University of Virginia Health System Medicine
Rootstown, Ohio;
Scott T. Henderson, M.D. Chief of Endocrine Surgery
Beverly N. Hay, M.D. Department of Surgery
Department of Pediatrics Akron General Medical Center
University of Massachusetts Medical Akron, Ohio
Carver College of Medicine, University of
School
Iowa
Iowa City, Iowa;
Program Director Felix Horng, M.D., M.B.A.
Amanda D. Heard, M.D. Mercy Family Medicine Residency Assistant Clinical Professor
Medical Student Mercy Medical Center-North Iowa Department of Family Medicine
Department of Medicine Mason City, Iowa David Geffen School of Medicine at UCLA;
University of Massachusetts Medical Assistant Clinical Professor
School Department of Pediatrics and Family
Worcester, Massachusetts Pablo Hernandez, M.D. Medicine
Clinical Assistant Professor Keck School of Medicine of USC
Stephen O. Heard, M.D. Family Medicine and Community Health Los Angeles, California
Professor and Chair University of Massachusetts Medical
Department of Anesthesiology School
University of Massachusetts Medical Worcester, Massachusetts Peter L Hoth, M.D.
School Sports Medicine Fellow
Worcester, Massachusetts Family Medicine
Matthew P. Hill, M.D. University of Massachusetts Medical
Clinical Fellow School
Cathryn B. Heath, M.D. Department of Internal Medicine Fitchburg, Massachusetts;
Clinical Associate Professor Harvard Medical School; Sports Medicine Fellow
Department of Family Medicine Resident Faminly Medicine and Community Health
UMDNJ Robert Wood Johnson Medical Department of Internal Medicine University of Massachusetts Memorial
School Beth Israel Deaconess Medical Center Hospital
New Brunswick, New Jersey Boston, Massachusetts Worcester, Massachusetts
Diana L Heiman, M.D. Mary H. Hohenhaus, M.D.

Assistant Professor Clinical Instructor Hans House, M.D., D.T.M.H., F.A.C.E.P.
Department of Family Medicine Department of Medicine Assistant Professor
University of Connecticut Brown University; Department of Emergency Medicine
Farmington, Connecticut Internist University of Iowa;
Department of Medicine Associate Chair for Education
The Miriam Hospital Department of Emergency Medicine
Debra Heitmann, M.D. University of Iowa Hospitals and Clinics
Assistant Professor Providence, Rhode Island
Iowa City, Iowa
Division Chief, Undergraduate Education
David M. Holmes, M.D.
University of Massachusetts Jay U. Howington, M.D.
Clinical Assistant Professor
Memorial Medical Center Assistant Professor of Surgery
State University of New York at Buffalo; Department of Surgery
Thomas W. Hejkal, M.D., Ph.D. Associate Vice Chair of Medical Student Mercer University School of Medicine;
Associate Professor Education Stroke Director
Department of Ophthalmology Department of Family Medicine Department of Neurosurgery
University of Nebraska Medical Center State University of New York at Memorial Health University Medical Center
Omaha, Nebraska Buffalo Buffalo, New York Savannah, Georgia
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina XVII
Colaboradores · · · XVII
Dennis E. Hughes, D.O. Shannon Jenkins, M.D. Rick Kellerman, M.D.

Clinical Associate Professor Assistant Clinical Professor Professor and Chair
Department of Family and Community Family Medicine and Community Health Department of Family and Community
Medicine University of Massachusetts; Medicine
University of Missouri School of Medicine Associate Chief of Hospital Medicine University of Kansas School of
Columbia, Missouri; University of Massachusetts Memorial Medicine-Wichita
Medical Director Hospital Wichita, Kansas
Emergency Services Worcester, Massachusetts
Coxhealth
Springfield, Missouri
Amelia Jernigan, M.D.
John J. Kelly, M.D.
Associate Professor of Surgery
Douglas Hunt, M.D. Department of Surgery
Krista Johansen, M.D.
Resident
School School;
Department of Pathology
Worcester, Massachusetts Chief
University of Massachusetts;
Division of General and Minimally Invasive
Resident
Surgery
Department of Pathology
Ahntuan T. Huynh, D.O. University of Massachusetts Medical
Resident Physician Center
Healthcare
Department of Obstetrics and Gynecology Worcester, Massachusetts
Akron General Medical Center
Akron, Ohio
Ryan Johnson, M.D.
Resident Bevin Kenney, M.D.
Department of Pediatrics Resident in Internal
Robert J. Hyde, M.D., M.A., E.M.T.-P.
The University of Arizona Medicine Department of Medicine
Resident
Tucson, Arizona Brown University;
Mayo School of Graduate Medical
Rhode Island Hospital
Education
Marc Jeffrey Kahn, M.D. Providence, Rhode Island
Rochester, Minnesota
Associate Dean and Professor of Medicine
Office of Admissions and Student Affairs
Tulane University School of Medicine;
Edward loffe, M.D. Section of Hematology/Medical Oncology Robert M. Kershner, M.D., M.S.
Medical Student Tulane University Hospital and Clinic Clinical Professor of Ophthalmology
University of Massachusetts Medical New Orleans, Louisiana John A. Moran Eye Center
School
University of Utah School of Medicine
Salt Lake City, Utah;
Caroline A. Kaufman, M.D. President and CEO
Medical Student Eye Laser Consulting
University of Massachusetts Palm Beach Gardens, Florida
Courtney Jarvis, Pharm.D.
Assistant Professor
Department of Pharmacy Practice
Massachusetts College of Pharmacy and
Kristy Kedian, D.O.
Health Sciences; Omar A. Khan, M.D., M.H.S.
Associate Professor
Clinical Pharmacy Specialist Assistant Professor
Family Medicine
Department of Family Medicine and Department of Family Medicine
Community Health University of Vermont;
School;
University of Massachusetts Memorial Attending Physician
Faculty
Center Department of Family Medicine
Family of Medicine
Worcester, Massachusetts Christiana Care Health System
Hospital Deleware
Worcester, Massachusetts University of Vermont
Eric L Jenison, M.D. Burlington, Vermont
Professor
Department of Obstetrics and Gynecology Drew M. Keister, Major, U.S.A.F., M.C.
Northeastern Ohio Universities College of Assistant Professor
Medicine Department of Family Medicine George E. Kikano, M.D.
Rootstown, Ohio; University of Nebraska Chairman and Professor
Chairman and Program Director Omaha, Nebraska; Department of Family Medicine
Department of Obstetrics and Gynecology Associate Program Director Case Western Reserve University
Akron General Medical Center Family Medicine Residency University Hospitals of Cleveland
Akron, Ohio Offutt Air Force Base, Nebraska Cleveland, Ohio
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina XVIII
XVIII · · · Colaboradores
Daniel Y. Kim, M.D. Jeffery T. Kirchner, D.O. Anya S. Koutras, M.D.

Chief, Head and Neck Surgery Clinical Associate Professor Assistant Professor
Department of Otolaryngology-Head and Department of Family and Community Department of Family Medicine
Neck Surgery Medicine University of Vermont College of Medicine;
University of Massachusetts Medical Temple University Faculty Attending
School; Philadelphia, Pennsylvania; Department of Family Medicine
University of Massachusetts Memorial Associate Director, Family Medicine Fletcher Allen Health Care
Medical Center Residency Program University of Vermont
Worcester, Massachusetts Department of Family and Community Burlington, Vermont
Medicine
Lancaster General Hospital
Jane S. Kim, M.D. Lancaster, Pennsylvania Peter Kozisek, M.D.
Assistant Clinical Professor Family Medicine Residency of Idaho
Department of Medicine Boise, Idaho
University of Colorado Suzanne Klainer, M.D.
Denver, Colorado Resident
Department of Anesthesiology Jeffrey B. Kreher, M.D.
Harvard University Medical School Internal Medicine and Pediatrics
Sam Seung Yeol Kim, M.B.B.S., M.M.Ed. Boston, Massachusetts Primary Care Sports Medicine
Medical Officer St. John’s Hospital
Westmead Hospital Andrea Klayman, M.D. Anderson, Indiana
Sydney, Australia University of Massachusetts Medical
School Rebecca Kruse-Jarres, M.D., M.P.H.
Walter M. Kim, M.D. Worcester, Massachusetts Assistant Professor
University of Massachusetts Medical Department of Medicine
School Malgotzata Klonowska, M.D. Tulane University
Worcester, Massachusetts Chief Resident New Orleans, Louisiana
Department of Neurology
Mitchell S. King, M.D. School Nancy Kubiak, M.D.
Associate Professor of Family Medicine Worcester, Massachusetts Associate Professor
Department of Family and Community Department of Internal Medicine
Medicine—Rockford Aubrey L Knight, M.D. University of Louisville
University of Illinois College of Medicine Department of Family Medicine Louisville, Kentucky
Rockford, Illinois Georgetown University Medical Center
Washington, DC
Dylan C. Kwait, M.D.
Scott E. Kinkade, M.D., M.S.P.H.
Anjali Koka, M.D. University of Massachusetts Medical
Assistant Professor
Resident School
Department of Medicine Worcester, Massachusetts
Medicine
Newton-Wellesely Hospital
University of Texas Southwestern Medical
Newton, Massachusetts
Center at Dallas Southwestern Medical
Christ G. Kyriakedes, D.O.
School;
Associate Professor of Clinical Emergency
Assistant Professor Amanda Kolb, M.D.
Medicine
Medicine David A. Kolb, M.D. Northeast Ohio Universities College of
University of Texas Southwestern Medical Chief Medicine
Center at Dallas Southwestern Medical Department of Neurology Rootstown, Ohio;
School Northeast Health Systems Residency Director
Dallas, Texas Beverly, Massachusetts Department of Emergency Medicine
Rebecca G. Kinney, M.D. Noah A. Kolb, M.D. Akron, Ohio
Resident Student
Department of Family Medicine University of Massachusetts Medical
Family Medicine Residency of Idaho School Joyce Landers, N.P.
Boise, Idaho Worcester, Massachusetts
Ronald H. Lands, M.D.
Cecilia M. Kipnis, M.D. Gargeyi Kommareddy, M.D. Associate Professor
University of Massachusetts Medical Hospitalist, Axillary Faculty Grant Family Department of Geriatric—Family Medicine
School Practice Program University of Tennessee;
Worcester, Massachusetts; Resident Grant Medical Center Medical Education Geriatrician
Department of Family Medicine Department Department of Family Medicine
Naval Hospital Camp Pendleton Grant Medical Center University of Tennessee Medical Center
Camp Pendleton, California Columbus, Ohio Knoxville, Tennessee
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina XIX
Colaboradores · · · XIX
Lars C. Larsen, M.D. Mark C. Leeson, M.D., F.A.C.S. Brian K. Linn, M.D.
Professor Professor
Department of Family Medicine Department of Orthopedic Surgery Mark D. Lisby, M.D.
The Brody School of Medicine at East Northeastern Ohio Universities College of Associate Director
Carolina University Medicine
Family Medicine Residency
Greenville, North Carolina Akron, Ohio
Community Health Network
Indianapolis, Indiana
Richard A. Larson, M.D. Matthew R. Leibowitz, M.D.
Professor Assistant Clinical Professor Edward Liu, M.D.
Department of Medicine, Section of Department of Medicine Clinical Instructor of Medicine
Hematology/Oncology David Geffen School of Medicine at UCLA; Department of Internal Medicine
The University of Chicago Attending Physician University of Medicine and Dentistry New
Chicago, Illinois Department of Infectious Diseases Jersey
UCLA Medical Center Robert Wood Johnson Medical School
Los Angeles, California New Brunswick, New Jersey;
Margo Lauterbach, M.D.
Clinical Instructor
Neuropsychiatry Fellow
Department of Psychiatry Karin S. Leschly, M.D.
Division of Infectious Diseases
University of Massachusetts Medical Clinical Instructor
Jersey Shore University Medical Center
School Department of Family Medicine;
Neptune, New Jersey
Worcester, Massachusetts Clinical Instructor
Boston Medical Center Kimberly E. Liu, M.D., F.R.C.S.C.
Cindy L. Lee, M.D. Boston, Massachusetts Clinical Fellow
Keck School of Medicine of USC Department of Obstetrics and Gynecology
Los Angeles, California University of Toronto
Gary I. Levine, M.D. Mount Sinai Hospital
Associate Professor Toronto, Ontario, Canada
Daniel J. Lee, M.D. Department of Family Medicine
Assistant Professor Brody School of Medicine at East Carolina
Department of Otolaryngology University Philip P. Lobstein, M.D.
University of Massachusetts Medical Greenville, North Carolina Private Practice
School; Cardiology
Chief, Division of Otology and Neurotology Fort Worth, Texas
Department of Otolaryngology Richard P. Levy, M.D.
University of Massachusetts Medical Adjunct Professor of Medicine
Center Department of Medicine Madaiah Lokeshwari, M.D
Worcester, Massachusetts Dartmouth Medical School
Hanover, New Hampshire Philip A. Lowry, M.D.
Daniel T. Lee, M.D., M.A. Zhen Lu, M.D.

Associate Clinical Professor James H. Lewis, M.D. Attending Physician
Department of Family Medicine Professor of Medicine Medical Surgical Specialists
David Geffen School of Medicine at UCLA Division of Gastroenterology Naples, Florida
Los Angeles, California; Georgetown University Medical Center
Staff Attending Washington, D.C. Rebecca S. Lundquist, M.D.
Department of Family Practice Assistant Professor
Santa Monica-UCLA Medical Center and Department of Psychiatry
Orthopaedic Hospital Mian Li, M.D., Ph.D.
Assistant Professor University of Massachusetts Medical
Santa Monica, California School;
Department of Neurology
Georgetown University School of Medicine; Staff Psychiatrist
Clinical Director Department of Psychiatry
Monica Lee, M.D.
War-Related Injury and Illness Study University of Massachusetts Memorial
Center Medical Center
School
Veterans’ Hospital Worcester, Massachusetts
Washington, DC
Christopher J. Lutrzykowski, M.D.
Paul J. Lee, M.D. Sports Medicine Fellow
Assistant Professor Robert Libfeld, M.D. Family Medicine
Pediatrics University of Massachusetts Medical University of Massachusetts Medical
SUNY Stony Brook School of Medicine School School;
Stony Brook, New York; Worcester, Massachusetts Sports Medicine Fellow
Attending Pediatrician Family Medicine
Pediatric Infectious Diseases Leonard S. Lilly, M.D. University of Massachusetts Hospital
Winthrop-University Hospital Brigham and Women’s Hospital System
Mineola, New York Boston, Massachusetts Worcester, Massachusetts
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina XX
XX · · · Colaboradores
Brock D. Lutz, M.D. Maricarmen Malagon-Rogers, M.D. Atizazul Hassan Mansoor, M.D.
Partner Associate Professor Resident
East Texas Infectious Disease Consultants Department of Family Medicine Department of Medicine
Tyler, Texas University of Tennessee Graduate School Brown University
of Medicine; Providence, Rhode Island
Jennifer Lynds, M.D. Director
University of Massachusetts Medical Pediatric Nephrology and Pediatric
School Dialysis
Worcester, Massachusetts University of Tennessee Medical Center
Knoxville, Tennessee Geoffrey M. Margo, M.D., Ph.D.
Linda J. Machado, M.D. Department of Psychiatry
Associate Professor Amanda Malgari, M.D. University of Pennsylvania Health System;
Department of Internal Medicine/ University of Massachusetts Memorial Director, Consultation/Liaison Psychiatry
Infectious Diseases Medical Center Department of Psychiatry
University of Oklahoma Health Sciences Worcester, Massachusetts Pennsylvania Hospital
Center; Philadelphia, Pennsylvania
Staff Physician
Department of Internal Medicine Samir Malkani, M.D.
Presbyterian Hospital Assistant Professor
Oklahoma City, Oklahoma Department of Medicine
Katherine L Margo, M.D.
School; Assistant Professor
Douglas W. MacPherson, M.D., Department of Family Medicine and
M.Sc.(C.T.M.), F.R.C.P.C. Department of Medicine
University of Massachusetts Memorial Community Health
Associate Professor University of Pennsylvania School of
Department of Pathology and Molecular Medical Center
Worcester, Massachusetts Medicine;
Medicine
Attending
McMaster University
Department of Family Medicine and
Hamilton, Ontario, Canada
Community Health
Ronald L Malm, D.O.
Assistant Professor Presbyterian Hospital
Katherine M. Mahon, M.D.
University of Wyoming; Philadelphia, Pennsylvania
Chief Resident
Department of Family Medicine and Family Practice Residency Program
ommunity Health Cheyenne, Wyoming
University of Pennsylvania Health System
Presbyterian Medical Center Kathy Mariani, M.D.
Philadelphia, Pennsylvania Joshua M.V. Mammen, M.D. Assistant Professor
Fellow Department of Family Medicine and
Erin Mahoney, M.D. Department of Surgical Oncology Community Medicine
University of Massachusetts Medical University of Texas University of Massachusetts Medical
School M.D. Anderson Cancer Center School
Worcester, Massachusetts Houston, Texas Worcester, Massachusetts
Jill D. Mahoney, M.D.

Christopher S. Manasseh, M.D.
Family Practice Resident
Assistant Professor Robert A. Marlow, M.D., M.A.
Department of Family Medicine Associate Professor of Clinical Family and
Boston University School of Medicine; Community Medicine
Hospital
Co-Director, Clinical Services Department of Family and Community
Department of Family Medicine Boston Medicine
University Medical Center University of Arizona
Jeffrey Mailhot, M.D. Boston, Massachusetts Tucson, Arizona;
School Associate Director
Worcester, Massachusetts Family Medicine Residency Program
Lee A. Mancini, M.D., C.S.C.S., C.S.N. Scottsdale Healthcare
Assistant Professor Scottsdale, Arizona
Barbara A. Majeroni, M.D. Department of Family Practice
Associate Professor of Clinical Family University of Massachusetts Medical
Medicine School;
Department of Family Medicine Family Practice Hospitalism Sports
University of Buffalo, SUNY; Medicine Physician William Marshall, M.D.
Attending Department of Family Practice Department of Infectious Disease
Department of Family Medicine University of Massachusetts Medical University of Massachusetts Medical
Erie County Medical Center Center School
Buffalo, New York Worcester, Massachusetts Worcester, Massachusetts
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina XXI
Colaboradores · · · XXI
Stephen A. Martin, M.D., Ed.M. Timothy R. McCurry, M.D. James P. Miller, M.D.
Instructor Clinical Assistant Professor Medical Director
Department of Family Medicine and Department of Family Medicine Department of Pediatric Surgery
Community Health Stritch School of Medicine Cook Children’s Medical Center
University of Massachusetts Medical Loyola University Fort Worth, Texas
School Maywood, Illinois;
Worcester, Massachusetts; Program Director
Staff Physician Family Medicine Residency
Nicholas Miller, M.D.
Desmond Callan Community Health Resurrection Medical Center
Resident
Center Chicago, Illinois
Turners Falls, Massachusetts
University of Connecticut
William T. McGee, M.D., M.H.A. Hartford, Connecticut
Youssef Masharawi, Ph.D., B.P.T. Assistant Professor of Medicine and
Spinal Research Laboratory Surgery
Physical Therapy Department Tufts University School of Medicine
The Stanley Steyer School of Health Boston, Massachusetts; Sandra Miller, M.D.
Professions Director, ICU Quality Improvement Clinical Assistant Professor
Sackler Faculty of Medicine Critical Care Division Department of Family and Community
Tel-Aviv University Baystate Medical Center Medicine
Tel-Aviv, Israel Springfield, Massachusetts University of Arizona
Tucson, Arizona;
Nadia J. McKitty, M.D., M.P.H. Assistant Director
A. Raquel Mateo-Bibeau, M.D. Family Medicine Residency
Resident Physician
Infectious Disease Physician Banner Good Samaritan Medical Center
Department of Family Practice
Triple 0 Medical Services/Triple 0 Phoenix, Arizona
Barberton Citizens Hospital
Research Institute;
Barberton, Ohio
Infectious Disease Physician
St. Mary’s Medical Center Keith Medeiros, M.D. Larry Millikan, M.D.
Good Samaritan Medical Center University of Massachusetts Medical Professor and Chair Emeritus
Columbia Hospital School Department of Dermatology
West Palm Beach, Florida Worcester, Massachusetts Tulane School of Medicine
New Orleans, Louisiana;
Gary Mendese, M.D. Professor and Chair Emeritus
Donnah Mathews, M.D.
Department of Dermatology
Clinical Instructor
VA Biloxi
Department of Medicine Theo E. Meyer, M.D., D.Phil.
Biloxi, Mississippi
Brown University; Professor
Attending Physician Department of Cardiovascular Medicine
Department of General Medicine University of Massachusetts Medical
Rhode Island Hospital School; Jeffrey F. Minteer, M.D.
Providence, Rhode Island Director Associate Director
Cardiac Cath Lab Family Practice Residency Program
Michele Matthews, Pharm.D. Department of Cardiology The Washington Hospital
Assistant Professor University of Massachusetts Medical Washington, Pennsylvania
Pharmacy Practice School
Massachusetts College of Pharmacy and Worcester, Massachusetts
Health Sciences; Reza Moattari, M.D.
Clinical Pharmacist Frederico MiIla, M.D. Professor of Medicine
Department of Family Medicine Resident Head, Endocrinology Division
Hahneman Family Health Center Department of Surgery Northeastern Ohio Universities College
Worcester, Massachusetts University of Massachusetts Memorial of Medicine;
Medical Center Chief
Lisa Maxwell, M.D. Worcester, Massachusetts Endocrinology Section
Director, Predoctoral Education Akron General Hospital
Department of Family and Community Eric S. Miller, M.D. Akron, Ohio
Medicine Clinical Associate Professor
Christiana Care Health Services Department of Family and Community
Wilmington, Delware Medicine Susan Louisa Montauk, M.D.
University of Pittsburgh School of Professor
Jennifer W. McCaul, M.D. Medicine; Department of Clinical Family Medicine
Assistant Professor Chairman, Division of Obstetrics and University of Cincinnati College of
Department of Family Practice Gynecology Medicine;
St. Joseph’s Hospital Family Practice Department of Surgery Medical Director
Residency Shadyside Hospital The Affinity Center
Syracuse, New York Pittsburgh, Pennsylvania Cincinnati, Ohio
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina XXII
XXII · · · Colaboradores
Phyllis B. Montellese, M.D. Shashidhara Nanjundaswamy, M.D. Eric Nelson, M.D.

Clinical Associate Professor Assistant Professor Resident
Department of Family Medicine Department of Neurology Department of Urology
University of Pittsburgh School of University of Massachusetts Medical Thomas Jefferson University
Medicine; School; Philadelphia, Pennsylvania
Private Practitioner Neurologist
Department of Family Medicine Department of Neurology
University of Pittsburgh Medical Center University of Massachusetts Memorial Carla M. Nester, M.D., M.S.A.
Presbyterian-Shadyside Hospital Health Care Department of Adult and Pediatric
Pittsburgh, Pennsylvania Worcester, Massachusetts Nephrology
University of Iowa Hospitals and Clinics-
Iowa Children’s Hospital
Anna K. Morin, Pharm.D. Iowa City, Iowa
Assistant Professor Leena Nathan, M.D.
Department of Pharmacy Practice Affiliate Residency Program
Massachusetts College of Pharmacy and David Geffen School of Medicine Peter T. Nieh, M.D.
Health Sciences University of California, Los Angeles; Department of Urology
Worcester, Massachusetts; Resident Physician The Emory Clinic
Clinical Pharmacist Family Medicine Emory University School of Medicine
Pharmacy Kaiser Permanente Atlanta, Georgia
Westborough State Hospital Woodland Hills
Westborough, Massachusetts
Nicole M Nolan, Pharm.D.
Samuel L Moschella, M.D. Ramesh Nathan, M.D. Assistant Professor
Clinical Professor of Dermatology Assistant Clinical Professor Department of Pharmacy Practice
(Emeritus) Department of Medicine Massachusetts College of Pharmacy and
Harvard Medical School Division of Infectious Disease Health Sciences;
Boston, Massachusetts; David Geffen School of Medicine Clinical Pharmacist
Senior Staff University of California-Los Angeles VNA Care Network, Inc
Dermatology Los Angeles, California; Worcester, Massachusetts
Lahey Clinic Staff Physician
Burlington, Massachusetts Department of Medicine
Los Robles Hospital and Medical Center Laura L Novak, M.D.
Thousand Oaks, California Assistant Professor
Frank Moskos, M.D.
Family Medicine Resident Department of Family Medicine
Department of Family Medicine NEOUCOM
Grant Medical Center Zainab Nawab, M.D. Rootstown, Ohio;
Columbus, Ohio Family Medicine Associates Associate Director
University of Massachusetts Memorial Family Practice Residency
Medical Center Barberton Hospital
Herbert L Muncie, Jr., M.D. Barberton, Ohio
Professor of Family Medicine Worcester, Massachusetts
Louisiana State University Health Science
Catherine B. Nowak, M.D.
Center; James G. Nee, M.D. Assistant Professor
Director, Predoctoral Education Clinical Faculty Pediatrics
Department of Family Medicine Department of Family Medicine University of Massachusetts Medical
Louisiana State University Health Sciences University of Illinois-Chicago; School
Center Clinical Faculty-Attend ing Worcester, Massachusetts;
New Orleans, Louisiana Department of Family Medicine Associate Physician in Chief
Resurrection Healthcare—St. Joseph Director of Clinical Services
Kerry J. Murphy, M.D. Hospital National Birth Defects Center
Resident Chicago, Illinois Waltham, Massachusetts
Columbia University;
Resident Donald A.F. Nelson, M.D. Kelly O’Callahan, M.D.
Department of Medicine Director of Medical Informatics Instructor
New York Presbyterian Hospital Family Practice Residency Department of Medicine
New York, New York Cedar Rapids Medical Education University of Massachusetts Medical
Foundation School;
Eleftherios Mylonakis, M.D. Cedar Rapids, Iowa; Staff Physician
Assistant Professor of Medicine Active Medical Staff Department of Gastroenterology
Harvard Medical School Family Practice University of Massachusetts Medical
Massachusetts General Hospital St. Luke’s Hospital School
Boston, Massachusetts Cedar Rapids, Iowa Worcester, Massachusetts
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina XXIII
Colaboradores · · · XXIII
Jacqueline L. Olin, M.S., Pharm.D., Thomas M. Pembroke, M.D. Matthew J. Plante, M.D.
B.C.P.S. Assistant Clinical Instructor
Assistant Dean and Associate Professor Ligia Peralta, M.D. Department of Orthopaedic Surgery
Wingate University School of Pharmacy Brown Medical School;
Wingate, North Carolina Chief Resident
Ruben Peralta, M.D. Department of Orthopaedic Surgery
Professor of Surgery, Anesthesia, Rhode Island Hospital
Jon S. Parham, D.O., M.P.H. Medicine, and Emergency Medicine
Associate Professor Providence, Rhode Island
Department of Surgery, Emergency
Department of Family Medicine Medicine, Anesthesia
University of Tennessee, Graduate School Bosch Trauma Hospital; Gregory A. Poland, M.D.
of Medicine; Senior Medical Advisor Mayo Vaccine Research Group
Active Staff Board of Directors Department of Internal Medicine
Department of Family Medicine Program Chief of Trauma, Emergency and Rochester, Minnesota
University of Tennessee Medical Center Critical Care
Knoxville, Tennessee Bosch Trauma Hospital
le Vega, Dominican Republic Phyllis Pollak, M.D.
Michael K. Park, M.D. Associate Clinical Professor
Assistant Professor Department of Pediatrics
Michael D. Perloff, M.D., Ph.D. University of Massachusetts Medical
Department of Family Medicine Resident
University of Colorado; School;
Department of Neurology Consultant
Associate Director Boston Medical Center
Rose Family Medicine Residency Department of Pediatrics
Boston, Massachusetts University of Massachusetts Medical
Rose Family Medical Center
Denver, Colorado Center
John R. Person, M.D. Worcester, Massachusetts
Associate Clinical Professor
Douglas S. Parks, M.D. Department of Medicine/Section of
Associate Professor David A. Pope, M.D.
Dermatology
Family Practice Residency at Cheyenne Private Practice
University of Wyoming; Mayo Health System
School;
Vice Chair Staff Janesville, Minnesota
Department of Family Practice Department of Medicine/Section of
United Medical Center Dermatology
Cheyenne, Wyoming Stacy E. Potts, M.D.
St. Vincent Hospital at Worcester Medical Assistant Clinical Professor
Center Department of Family Medicine and
Dhruv B. Pateder, M.D. Worcester, Massachusetts Community Health
Chief Resident University of Massachusetts;
Department of Orthopaedic Surgery Bobby Peters, M.D., F.A.A.E.M. Family Physician
Johns Hopkins Hospital Assistant Professor Department of Family Medicine and
Baltimore, Maryland Department of Emergency Medicine Community Health
University of Iowa; University of Massachusetts Memorial
Sutchin Patel, M.D. Assistant Clinical Professor Health Care
Department of Emergency Medicine Worcester, Massachusetts
Mark L Pe, M.D. University of Iowa
Iowa City, Iowa
Michael Previti, M.D.
Matthew A. Pecci, M.D., Ph.D. University of Massachusetts Medical
Assistant Clinical Professor Brian D. Petroni, M.D. School
Department of Family Medicine University of Massachusetts Medical Worcester, Massachusetts
Boston University; School
Director of Primary Care Sports Medicine Worcester, Massachusetts
Department of Family Medicine William A. Primack, M.D.
Boston Medical Center Clinical Professor of Medicine and
Boston, Massachusetts Nicole D. Pilevsky, M.D. Pediatrics
Private Practice UNC Kidney Center
Obstetrics and Gynecology University of North Carolina
Liberto Pechet, F.A.C.P., M.D. Howard County General Hospital Chapel Hill, North Carolina
Professor Emeritus Columbia, Maryland
Pathology and Medicine
University of Massachusetts Medical Mario W. Puleo II, M.D.
School; Venu G. Pillarisetty, M.D. Hospitalist Auxiliary Faculty Grant Family
Director, Hematology Labs Resident Practice Program
Hospital Laboratories Department of Surgery Grant Medical Center Medical Education
University of Massachusetts Memorial University of Massachusetts Memorial Department
Medical Center Medical Center Grant Medical Center
Worcester, Massachusetts Worcester, Massachusetts Columbus, Ohio
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina XXIV
XXIV · · · Colaboradores
Jyoti Ramakrishna, M.D. Michele Roberts, M.D., Ph.D. Christopher P. Ruisi, M.D.
Assistant Professor Diplomate American Board of Pathology Cardiology Fellow
Department of Pediatrics (AP/CP) Division of Cardiology
Division of Pediatric Gastroenterology Diplomate American Board of Medical University of Massachusetts Medical
University of Massachusetts Medical Genetics Center
School; Worcester, Massachusetts
Acting Chief, Division of Pediatric Duane C. Roe, M.D.
Gastroenterology and Nutrition Professor
Department of Internal Medicine Kathleen R. Ryan, M.D.
University of Massachusetts Memorial Northeastern Ohio Universities College of
Medical Center Medicine Laura J. Sacco, M.D.
Worcester, Massachusetts Rootstown, Ohio Resident
Department of Obstetrics/Gynecology
Lewis C. Rose, M.D. Brown University;
Tanya Reeves-Richardson, M.D.
Coordinator of Procedural Training Resident
Clinical Instructor, Residency Faculty
Department of Family and Communit Department of Obstetrics/Gynecology
Member
Medicine Women and Infants Hospital
University of Texas Health Sciences Providence, Rhode Island
University of Illinois Chicago (UIC)
Center at San Antonio
Saint Joseph Hospital Chicago, Illinois
San Antonio, Texas
Kia Saeian, M.D.
Tyeese Games Reid, D.O., M.A. Montiel T. Rosenthal, M.D. Associate Professor of Medicine
Emergency Medicine Resident Assistant Clinical Professor Department of Gastroenterology and
Yale-New Haven Hospital Director of Maternity Services Hepatology
New Haven, Connecticut Department of Family Medicine Medical College of Wisconsin;
University of Cincinnati; Associate Professor of Medicine
Kathryn E.H. Reilly, M.D., M.P.H. Medical Director-Prenatal Clinic Department of Gastroenterology and
Professor Department of Family Medicine Hepatology
Department of Family and Preventative The Christ Hospital Froedtert Memorial Lutheran Hospital
Medicine Cincinnati, Ohio Milwaukee, Wisconsin
University of Oklahoma Health Sciences
Center Steven E. Roskos, M.D.
Oklahoma City, Oklahoma Richard F. Salmon, D.O.
Associate Professor Pediatric Hospitalist
Department of Family Medicine Children’s Healthcare of Atlanta at Scottish
Katherine M. Riggert, D.O. Michigan State University Rite
Sports Medicine Fellow College of Human Medicine Atlanta, Georgia
Department of Family Medicine East Lansing, Michigan
School Angie N. Ross, M.D. Carolyn M. Saluti, D.O.
Fitchburg, Massachusetts; Resident Sports Medicine Fellow
Sports Medicine Fellow Department of Internal Medicine Department of Sports Medicine
Department of Family Medicine and Emory University University of Massachusetts
Community Health Atlanta, Georgia Fitchburg, Massachusetts;
University of Massachusetts Memorial Sports Medicine Fellow
Hospital Bruce M. Rothschild, M.D. Department of Sports Medicine
Worcester, Massachusetts Professor University of Massachusetts Medical
Department of Medicine Center
Michel E. Rivlin, M.D. Northeastern Ohio Universities College of Worcester, Massachusetts
Medicine
Milisa Rizer, M.D., M.P.H. Rootstown, Ohio
Vice Chair for Clinical Affairs Ricardo A. Samson, M.D.
Associate Professor of Clinical Family Associate Professor
Michael Rousse, M.D., M.P.H. Department of Pediatrics
Medicine Former Assistant Professor
Ohio State University Department of University of Arizona;
Department of Family Medicine and Department of Pediatrics
Family Medicine Community Health
Rardin Family Practice Center Arizona Health Sciences Center
University of Massachusetts Medical Tucson, Arizona
Columbus, Ohio School
Regina Roberto, F.N.P. Arthur B. Sanders, M.D., M.H.A.
Marc G. Rucquoi, M.D. Professor
Breeze Roberts, M.D. Chocowinity Family Care Department of Emergency Medicine
Chocowinity, North Carolina; University of Arizona College of Medicine;
Maya Roberts, M.D./M.P.H. Candidate Attending Physician Attending Physician
Medical Student Department of Family Medicine Department of Emergency Medicine
Yale University Beaufort County Hospital University Medical Center
New Haven, Connecticut Washington, North Carolina Tucson, Arizona
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina XXV
Colaboradores · · · XXV
John Santos, M.D. Jennifer L Schott, M.D. Alexandra Sherman, M.D.

Medical Student Instructor Medical Student
University of Massachusetts Department of Pediatrics University of Massachusetts Medical
Worcester, Massachusetts University of Massachusetts Medical School
School Worcester, Massachusetts
Worcester, Massachusetts; Pediatrician
Department of Pediatrics Tatyana Shteinlukht, M.D., Ph.D.
Benjamin L. Sapers, M.D. Medical Associates Pediatrics
Assistant Professor Leominster, Massachusetts Aamir Siddiqi, M.D.
Department of General Internal Medicine Associate Director
Brown University; St. Luke’s Family Medicine Residency
Attending Physician Lisa M. Schroeder, M.D. Aurora Health Care;
Department of General Internal Medicine Assistant Director Vice President Medical Staff
Rhode Island Hospital Family Practice Residency Program Aurora Sinai Medical Center
Providence, Rhode Island Barberton Citizens Hospital Milwaukee, Wisconsin
Barberton, Ohio
Hugh J. Silk, M.D., F.A.A.F.P.
Wendy Satmary, M.D., F.A.C.O.G. Alexandra Schultes, M.D. Assistant Professor
Assistant Clinical Professor Associate Professor Department of Family Medicine and
OB-Gyn Department of Family Practice Community Health
University of California-Los Angeles University of Massachusetts University of Massachusetts Medical
Worcester, Massachusetts School;
Los Angeles, California;
Physician Family Medicine Residency
OB-Gyn Robert M. Schultz, M.D. Department of Family Medicine
Kaiser Permanente Medical Director University of Massachusetts Memorial
Woodland Hills, California Pediatric Endocrine Associates, PC Medical Center
Department of Endocrinology Worcester, Massachusetts
Children’s Hospital of Atlanta at Scottish
Rite Gary J. Silko, M.D., M.S.
Jennifer L Savitski, M.D. Atlanta, Georgia
Clinical Instructor Program Director
Department of Obstetrics and Gynecology Family Medicine Residency
Northeastern Ohio University College of David P. Sealy, M.D. Saint Vincent Health Center
Medicine Clinical Professor, MUSC Erie, Pennsylvania
Rootstown, Ohio; Director, Resident Education, Sports
Assistant Residency Program Director Medicine Jason A. Silva, M.D.
Department of Obstetrics and Gynecology Head Team Physician, Lander University Department of Orthopaedic Surgery
Akron General Medical Center Self Regional Family Practice Residency University of Massachusetts
Akron, Ohio Program Worcester, Massachusetts
Greenwood, South Carolina
Matthew A. Silva, Pharm.D., R.Ph.,
Karl M. Sen mitt, M.D. Sheila M. Seed, B.S., Pharm., M.P.H., B.C.P.S.
R.Ph. Assistant Professor
Assistant Director
Assistant Professor Pharmacy Practice
Residency in Family Medicine
Department of Pharmacy Practice Massachusetts College of Pharmacy and
St. Elizabeth Medical Center;
Massachusetts College of Pharmacy and Health Sciences;
Chairman
Health Sciences Consulting Pharmacist
Worcester, Massachusetts Family Medicine
St. Elizabeth Medical Center
Edgewood, Kentucky Family Health Center of Worcester
Patricia Seymour, M.S., M.D. Worcester, Massachusetts
Resident
F. David Schneider, M.D., M.S.P.H. Department of Family Medicine and Manoj Singh, M.D.
Associate Professor Community Health Assistant Professor
Department of Family and Community University of Massachusetts Medical Department of Family Medicine
Medicine School University of Cincinnati;
University of Texas Health Science Center Worcester, Massachusetts Attending Physician
at San Antonio Department of Family Medicine
San Antonio, Texas Mark L Shatsky, D.O. The Christ Hospital
Clinical Assistant Professor Cincinnati, Ohio
Family Medicine
William T. Schnettler, M.D. Chicago College of Osteopathic Medicine Taylor Sittler, M.D.
Resident Downers Grove, Illinois; Medical Student
Department of Obstetrics and Gynecology Tanasbourne Immediate Care University of Massachusetts Medical
Aultman Hospital Providence Medical Group School
Canton, Ohio Aloha, Oregon Worcester, Massachusetts
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina XXVI
XXVI · · · Colaboradores
Nancy T. Skehan, M.D. Weily Soong, M.D. William Stauffer, M.D., M.S.P.H.,
Resident Clinical Associate Professor D.T.M.&H.
Department of Internal Medicine Department of Pediatrics Assistant Professor
University of Massachusetts Medical Division of Allergy and Immunology Department of Internal Medicine and
School University of Alabama at Birmingham; Pediatrics
Worcester, Massachusetts Alabama Allergy and Asthma Center University of Minnesota
Birmingham, Alabama Minneapolis, Minnesota;
Health Partner’s Travel Clinic
W. Paul Slomiany, M.D. Department of Infectious Disease
Mia D. Sorcinelli, M.D. Regions Hospital
Assistant Director Resident St. Paul, Minnesota
Family Practice Residency Program Department of Family Medicine
Washington Hospital Greater Lawrence Family Health Center
Washington, Pennsylvania Lawrence General Hospital Jessica Stefanski, D.O.
Lawrence, Massachusetts Resident
Patrick Smallwood, M.D. Resurrection Medical Center
Jonathan M. Spector, M.D., M.P.H.
Assistant Professor of Psychiatry Chicago, Illinois
Assistant Professor
Department of Psychiatry
School; Joseph R. Stenger, M.D.
School;
Attending Psychiatrist / Medical Director Associate Professor
Assistant Professor
of Psychosomatic Medicine and Department of Family Medicine and
Emergency Mental Health Community Health
University of Massachusetts Children’s
Department of Psychiatry University of Massachusetts Medical
Medical Center
University of Massachusetts Medical School
Center Worcester, Massachusetts;
Worcester, Massachusetts Staff Physician
Nicholas J. Spirtos, D.O. Department of Family Medicine
Associate Professor University of Massachusetts Memorial
Department of Obstetrics and Gynecology Health Care
Philip J. Smelcer, M.D.
Northeastern Ohio Universities College of Barre, Massachusetts
Medicine;
Director
Northeastern Ohio Fertility Center J. Herbert Stevenson, M.D.
Robert A. Smith, D.O.
Northeastern Ohio Universities College of Assistant Professor
Medicine Department of Family Medicine
Akron, Ohio University of Massachusetts Medical
Stanley G. Smith, M.A., M.B., F.C.F.P. School;
Professor Emeritus Director, Sports Medicine
University of Western Ontario Joshua J. Spooner, Pharm.D., M.S. Department of Family Medicine
Southwest Middlesex Health Centre Director University of Massachusetts Memorial
Mt. Brydges, Ontario, Canada Clinical and Outcomes Services Medical Center
Advanced Concepts Institute Worcester, Massachusetts
University of the Sciences in Philadelphia
John C. Smulian, M.D., M.P.H. Sheila O. Stille, D. M.D., F.A.G.D.
Vice Chairman Program Director
Chief Linda M. Spooner, Pharm.D., B.C.P.S. General Practice Residency in Dentistry
Department of Maternal Fetal Medicine Assistant Professor of Pharmacy Practice Department of Family Medicine and
Lehigh Valley Hospital Department of Pharmacy Practice Community Health
Allentown, Pennsylvania Massachusetts College of Pharmacy and University of Massachusetts Medical
Health Sciences; School
Clinical Pharmacy Specialist in Infectious Worcester, Massachusetts
Diseases
Nancy J. Snapp, M.D., M.P.H. Department of Pharmacy
Physician St. Vincent Hospital Jeffrey Stovall, M.D.
International Community Health Services Worcester, Massachusetts Assistant Professor
Seattle, Washington Department of Psychiatry and Family
Medicine and Community Health
Ra Nae M. Stanton, M.D. University of Massachusetts Medical
Assistant Professor School;
Veena Somani, M.D. Family and Community Medicine Medical Director
Resident Southern Illinois University; Adult Outpatient Services
Family Medicine Department of Family Medicine University of Massachusetts
Christiana Care Health System Blessing Hospital Community Healthlink
Wilmington, Delaware Quincy, Illinois Worcester, Massachusetts
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina XXVII
Colaboradores · · · XXVII
Simone Stromer, M.B.B.S. Vassiliki Syriopoulou, M.D. Moshe S. Torem, M.D., F.A.S.A.
Associate Lecturer Professor of Pediatrics Professor
Department of General Practice First Department of Pediatrics Department of Psychiatry
University of Sydney University of Athens Northeastern Ohio Universities College of
Sydney, Australia Athens, Greece; Medicine
Chief of Infectious Diseases Rootstown, Ohio;
First Department of Pediatrics Chief of Integrative Medicine
David H. Stubbs, M.D. Aghia Sophia Children’s Hospital Department of Integrative Medicine
Section Chief—Vascular Surgery Athens, Greece Akron General Medical Center
Department of General Surgery Akron, Ohio
VA Central Iowa Healthcare System
Des Moines, Iowa Alfonso J. Tafur, M.D.
Resident
Bhanu Sud, M.D. Department of Internal Medicine William A. Tosches, M.D.
Fellow Mayo Clinic Associate Professor
Section of Infectious Diseases, Rochester, Minnesota Department of Neurology
Department of Medicine University of Massachusetts School of
University of Oklahoma Health Sciences Medicine
Center Sarah A Tapyrik, M.D. Worcester, Massachusetts
Oklahoma City, Oklahoma Department of Internal Medicine
Brown University;
Ryung Suh, M.D., M.P.P., M.B.A., M.P.H. Resident
Assistant Professor Department of Internal Medicine Stephen E. Tosi, M.D.
Health Systems Administration Rhode Island Hospital Assistant Professor
Georgetown University Providence, Rhode Island Department of Surgery
Washington, District of Columbia; University of Massachusetts Medical
Command Surgeon and Occupational School;
Health Division Chief Richard J. Thomas, M.D., M.P.H. Chief Medical Officer and Staff Urologist
Defense Threat Reduction Agency Associate Professor University of Massachusetts Medical
Fort Belvoir, Virginia Department of Preventive Medicine and Center
Biometrics Worcester, Massachusetts
Uniformed Services University of the
Sandra M. Sulik, M.D. Health Sciences;
Associate Professor Acting Head
Department of Family Medicine Occupational Medicine Department Carol Lynn Touma, M.D.
St. Joseph’s Family Practice Residency and National Naval Medical Center Resident
Upstate Medical Center Bethesda, Maryland Department of Internal Medicine
Syracuse, New York
Brown University
Providence, Rhode Island
John F. Sullivan, M.D. Margaret E. Thompson, M.D.
Resident Associate Professor
Department of Neuropsychiatry Department of Family Practice
University of Massachusetts Medical Michigan State University College of
Tu-Mai Tran, M.D., M.Sc.
School; Human Medicine
Faculty
Resident East Lansing, Michigan
Department of Neuropsychiatry Woodland Hills Kaiser Permanente
University of Massachusetts Memorial Family Medicine Residency;
Medical Center Robert J. Tiller, M.D., A.A.F.P.
Staff Physician
Worcester, Massachusetts Associate Professor
Family Medicine
Kaiser Permanente
Medical University of South Carolina/
Karyn M. Sullivan, B.S.P, M.P.H., R.P.H. Woodland Hills, California
AHEC;
Assistant Professor of Pharmacy Practice Faculty Family Physician
Massachusetts College of Pharmacy and Family Medicine Residency
Health Sciences; Self Regional Healthcare
Clinical Pharmacist Michael Tutt, M.D.
Greenwood, South Carolina Department of Internal Medicine
Department of Pharmacy
St. Vincent Hospital Fort Defiance Hospital
Worcester, Massachusetts Fort Defiance, Arizona
William L Toffler, M.D.
Professor
E. James Swenson, Jr., M.D. Department of Family Medicine
Assistant Professor Primary Care Sports Oregon Health and Science University; Lawrence E. Udom, M.D., M.P.H.
Medicine Director of Predoctoral Education Resident
Department of Orthopaedics Department of Family Medicine Department of Family Medicine/Psychiatry
University of Rochester Oregon Health and Science University University of Cincinnati/Christ Hospital
Rochester, New York Portland, Oregon Cincinnati, Ohio
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina XXVIII
XXVIII · · · Colaboradores
Santiago O. Valdes, M.D. Richard Viken, M.D. Mitzi Marie Wasik, Pharm.D., B.C.P.S.
Professor Clinical Assistant Professor
Department of Family Medicine College of Pharmacy
Francisco G. Valencia, M.D.
University of Texas Health Center at Tyler; University of Illinois at Chicago;
Orthopaedic Surgeon
Chair Clinical Pharmacist
University Orthopaedic Specialists
Department of Family Medicine Department of Family Medicine
Tucson, Arizona
University of Texas Health Center at Tyler University of Illinois at Chicago Medical
Tyler, Texas Center
Michael M. Van Ness, M.D. Chicago, Illinois
President
E. Chris Vincent, M.D.
Gastroenterology Specialists, Inc.
Faculty Donald E. Watenpaugh, Ph.D.
Aultman Hospital
Family Practice Residency Adjunct Professor
Canton, Ohio
Swedish Family Medicine Department of Integrative Physiology
Seattle, Washington University of North Texas Health Science;
Reinier J. van Tonder, M.B.Ch.
Director
Resident Physician
Jessica Viola, M.D. Sleep Consultants, Inc.
Resident Fort Worth, Texas
Mayo Clinic;
Resident Physician
Boston University Medical School;
Department of Emergency Medicine Ramothea L Webster, M.D., Ph.D.
Resident
Mayo Clinic University of Massachusetts Medical
Rochester, Minnesota School
Boston University Medical Center
Boston, Massachusetts Worcester, Massachusetts
Bruce T. Vanderhoff, M.D.
Vice President for Medical Education, Kenton I. Voorhees, M.D. Kurt J. Wegner, M.D.
Quality and Patient Safety Assistant Professor Professor of Pediatrics
Grant Medical Center Department of Family Medicine; Neonatologist, Geneticist, and Pediatric
Columbus, Ohio Director of Graduate Medical Education Consultant
Department of Family Medicine Northeastern Ohio Universities College of
Rimini Varghese, M.D. University of Colorado Health Sciences Medicine
House Officer Center Tod Children’s Hospital
General Internal Medicine Aurora, Colorado Youngstown, Ohio
Brown Medical School;
House Officer Kimberle Vore, M.D.
General Internal Medicine Cheryl A. Wehler, M.D.
Clinical Assistant Professor of Family
Rhode Island Hospital University of Massachusetts Medical
Medicine
Providence, Rhode Island School;
Penn State College of Medicine
Health Center
Rajiv R. Varma, M.D. Hers hey, Pennsylvania;
Associate Professor of Medicine Clinical Instructor
Department of Gastroenterology and Department of Family Medicine
Hepatology The Washington Hospital Martin E. Weinand, M.D.
Medical College of Wisconsin; Washington, Pennsylvania Division of Neurosurgery
Associate Professor of Medicine Tucson, Arizona
Department of Gastroenterology and Anne M. Walsh, P.A.-C., M.M.Sc.
Hepatology Clinical Instructor
Froedtert Memorial Lutheran Hospital Brett White, M.D.
Milwaukee, Wisconsin Medical Director
Keck School of Medicine of USC;
Senior Physician Assistant
University of Southern California;
Lina Cassandra Vawter, M.D. Hertz and Associates in Gastroenterology
Medical Director
Resident Los Alamitos, California
Family Medicine
University of Massachusetts Medical University of Southern California
School William Walsh, M.D. Los Angeles, California
Department of Psychiatry;
Resident
Department of Psychiatry Amy Y. Wang, M.D. Christopher C. White, M.D., J.D.
University of Massachusetts Family Medicine Clinical Instructor
Worcester, Massachusetts Chicago, Illinois Psychiatry and Family Medicine
University of Cincinnati;
Brian P. Vickery, M.D. Sarita A. Warrick, M.D. Chief Resident
Postdoctoral Fellow Resident Combined Psychiatry and Family Medicine
Section of Allergy and Clinical Immunology Department of Family Practice University of Cincinnati/The Christ
Yale University Hunterdon Medical Center Hospital
New Haven, Connecticut Flemington, New Jersey Cincinnati, Ohio
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina XXIX
Colaboradores · · · XXIX
Michelle Whitehurst-Cook, M.D. Christopher M. Wise, M.D. Frances Y. Wu, M.D.

Associate Professor of Family Medicine W. Robert Irby Professor Clinical Assistant Professor
Associate Dean for Admissions Department of Internal Medicine- Department of Family Medicine
VCU School of Medicine Rheumatology, Allergy and Immunology UMDNJ-New Jersey Medical School
Richmond, Virginia Virginia Commonwealth University; Newark, New Jersey;
W. Robert Irby Professor Assistant Director
Department of Internal Medicine- Department of Family Practice
Rheumatology, Allergy and Immunology Somerset Medical Center
Alan L. Williams, M.D. VCH Health System Somerville, New Jersey
Adjunct Professor of Family Medicine Richmond, Virginia
Department of Family Medicine Jacqueline J. Wu, M.D.
Uniformed Services University of the General Surgery Resident
Health Sciences Department of Surgery
Katherine B. Wolfe, D.O.
Bethesda, Maryland University of Massachusetts Medical
Resident Physician School
Department of Obstetrics and Gynecology Worcester, Massachusetts
Faren Williams, M.D. Akron, Ohio Susan M. Yeomans, M.D.
Clinical Professor Ophthalmologist
Chief of Physical Medicine and Department of Surgery
Rehabilitation Jeffrey D. Wolfrey, M.D. University of Massachusetts Memorial
Department of Orthopedics Clinical Professor Hospital
University of Massachusetts; Department of Community and Family Marlborough Hospital
Chief of Physical Medicine and Medicine Marlborough, Massachusetts;
Rehabilitation University of Arizona College of Medicine St. Vincent Hospital
Department of Orthopedics and Physical Tucson, Arizona; Worcester, Massachusetts
Rehabilitation Program Director
University of Massachusetts Memorial Family Medicine Residency Robert A. Yood, M.D.
Hospital Clinical Professor of Medicine
Banner Good Samaritan Medical Center
Worcester, Massachusetts Department of Medicine
Phoenix, Arizona
School;
Chief
Pamela M.Williams, M.D., M.A.J.,
Michael Wollin, M.D. Division of Rheumatology
U.S.A.F., M.C.
Fallon Clinic
Assistant Professor of Family Medicine
Uniformed Services University of the Hilary M. Womble, M.D.
Medical Student James L. Young, M.D., Ph.D.
Health Sciences
University of Massachusetts Medical Program in Molecular Medicine
Bethesda, Maryland
School University of Massachusetts Medical
Worcester, Massachusetts School
Jesse L Winer, M.D.
University of Massachusetts Medical Jane Y. Yu, M.D.
School; John C. Wood, M.D. Staff Physician
Family Medicine and Community Health University of Massachusetts Medical Family Practice
University of Massachusetts Medical School Bridgewater Goddard Park Medical
Center Worcester, Massachusetts Associates
Worcester, Massachusetts Brockton, Massachusetts
Richard Kent Zimmerman, M.D., M.P.H.

Fae Gwen G. Wooding, B.S., Pharm.D. Professor
Fremont P. Wirth, M.D. Assistant Professor Department of Family Medicine and
Assistant Clinical Professor of Surgery Department of Pharmacy Practice Clinical Epidemiology
Department of Surgery Massachusetts College of Pharmacy and University of Pittsburgh
Medical College of Georgia Health Sciences Pittsburgh, Pennsylvania
Augusta, Georgia; Worcester, Massachusetts;
Staff Clinical Faculty Gennine M. Zinner, R.N.C.S., A.N.P.
Department of Neurosurgery Department of Pharmacy Adult Nurse Practitioner
St. Joseph’s/Candler Health System MetroWest Medical Center Boston Health Care for the Homeless
Savannah, Georgia Framingham, Massachusetts Boston, Massachusetts
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina XXX
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina XXXI
PREFACIO
B
ienvenido a la edición de 2009 de 5 minutos de con- las U.S. Preventive Services Task Force Recommendations,
sulta clínica. Es un placer para mí formar parte de y se han organizado por edades en resúmenes de una
nuevo de este proyecto exhaustivo y actual, cuya mi- página con la información más actual para mejorar la sa-
sión es ayudar al médico a asistir a sus pacientes. lud y prevenir la enfermedad en cada población de pa-
En la edición de este año, el lector volverá a encontrar un cientes.
texto perfectamente organizado, en el cual seguimos inte- La sección de algoritmos de signos y síntomas que abre
grando nuevos comentarios y componentes: este libro ayudará al médico lector a evaluar las molestias
del paciente. Cuanto más la utilice, más útil le resultará.
• Definiciones aún más basadas en la evidencia Bienvenido a la edición de 2009 de 5 minutos de consulta
destacadas en cada tema. clínica de Lippincott Williams & Wilkins. Aquí tienen mi co-
• Supervisión por parte de nuestros editores asociados del rreo electrónico para hacerme llegar sus ideas, sugerencias
contenido por especialidades. y críticas constructivas: 5MinConsultFeedback@lww.com.
• Sección actualizada (anexo) sobre el mantenimiento de
la salud.
La asistencia sanitaria basada en la evidencia es la inte-
FRANK J. DOMINO, M.D.
gración de la mejor información médica disponible con los va-
Associate Professor;
lores del paciente y su pericia como médico. Hemos mejorado
Clerkship Director,
el contenido y la visualización de la evidencia de calidad para
que el lector se pueda centrar en la forma de aplicarla.
Las recomendaciones para el mantenimiento de la salud
se han actualizado, desde finales de 2007, de acuerdo con
XXXI
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina XXXII
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina XXXIII
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
¿QUÉ ES LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Prevalencia: proporción de personas en una población

Y POR QUÉ ES NUEVA? que tienen una enfermedad, por ejemplo, «en los Estados
Unidos, el 0,3 % (3 de cada 1.000 personas) de la pobla-
¿ Se acuerda de cuando solíamos tratar cada caso nuevo

de otitis media con antibióticos? Esas recomendaciones
surgieron porque aplicábamos el razonamiento lógico a
los estudios observacionales. Si una bacteria causa una oti-
ción mayor de 50 años tiene cáncer de colon».
Incidencia: cuántos casos nuevos de una enfermedad
se presentan en una población durante un intervalo de
tiempo especificado (N/10.000 pacientes/año), por ejem-
tis media aguda, los antibióticos ayudarán a solucionar antes plo, «la incidencia estimada de cáncer de colon en los Es-
el cuadro y con una menor morbilidad. A pesar de todo, tados Unidos fue de 104.000 en 2005».
cuando esta intervención se sometió a un estudio riguroso y
después de combinar todos los datos existentes sobre este
tema (en una revisión sistemática), se encontraron pocos INFORMACIÓN SOBRE LAS PRUEBAS
efectos beneficiosos.
A menudo, oímos las palabras sensibilidad y especifici-
La premisa en que se basa la Medicina Basada en la Evi-
dad y nos acobardamos. Como mínimo, son términos muy
dencia (MBE) es la evaluación de las intervenciones médicas confusos que indican las características de una prueba pero
y de la literatura que las apoya de un modo sistemático. La que nos dicen muy poco sobre los resultados del análisis en
MBE pretende favorecer los tratamientos que han demos- particular que tenemos entre manos. En cambio, será su
trado ser efectivos y seguros y, cuando no existen datos su- valor predictivo el que nos ayudará a interpretar los resulta-
ficientes, pretende informar del nivel de seguridad de su uso. dos de la prueba que hemos pedido y lo que significan para
La MBE usa como criterio de valoración los criterios rea- nuestros pacientes.
les de los pacientes: la morbilidad, la mortalidad y el riesgo. ML es una mujer de 53 años a la que se atendió en una
Se centra menos en los resultados intermedios (como la den- visita de seguimiento para el simple mantenimiento de la
sidad ósea) y más en la afección y estado del paciente (como salud. Se solicitó una mamografía de detección sistemática
las fracturas de cadera). y en el informe se menciona una zona irregular de microcal-
La implantación de la MBE se basa en tres componen- cificaciones. Ella está esperando en su consulta para recibir
tes: la mejor evidencia médica, la habilidad y experiencia del los resultados de la prueba. ¿Qué le dirá?
personal sanitario y la escala de importancia que conceden
los pacientes. ¿Debería someterse a este paciente a una Sensibilidad (Sn): porcentaje de personas que tienen la
prueba de detección sistemática del cáncer de próstata? De- enfermedad y cuyo resultado en la prueba es positivo. En el
pende de lo que se sepa de la utilidad y de los beneficios y caso de esta mamografía, la sensibilidad es del 71 %-96 %1.
riesgos de la intervención, de la capacidad del profesional Especificidad (Sp): porcentaje de personas sin la en-
para comunicar la información y de la capacidad del paciente fermedad cuyo resultado en la prueba es negativo. En el
de tomar una decisión informada. caso de esta mamografía, la especificidad es del 94 %-97 %.
Se preguntará: «¿Todo esto en 5 minutos?». No es una ¿Le ayudan estos datos en su relación con ML? No, por-
tarea fácil. Mi objetivo es entregarle las herramientas que le que estas pruebas se refieren a las características de per-
ayuden en este proceso. sonas de quienes ya se sabe que tienen la enfermedad
Este libro pretende abordar el primer componente de la (sensibilidad) o de las que se sabe que no la tienen (especi-
MBE: proporcionar al lector la mejor información disponible ficidad).
en un formato de uso rápido. Aunque no todas las pruebas y Lo que usted tiene es un resultado anormal en una
tratamientos cuentan con este nivel de detalle, se irá mejo- prueba. Para explicar mejor este resultado a ML, tiene que
rando este contenido en futuras ediciones. conocer su valor predictivo positivo.
El lenguaje propio de la estadística médica es útil para
interpretar los conceptos de la medicina basada en la evi- Valor predictivo positivo (VPP): porcentaje de resul-
dencia. A continuación, el lector encontrará una relación de tados positivos de una prueba que son realmente positi-
los términos más utilizados, con ejemplos que disiparán la vos. En esta paciente, el VPP para una mujer de entre 50 y
confusión y el misterio de su uso. 59 años es aproximadamente del 22 %2, es decir, sólo el
INFORMACIÓN SOBRE LA POBLACIÓN 1

Agency for Healt Research and Quality: http://www.ahrq.gov/clinic/
3rduspstf/breastcancer/bcscrnsum1.htm.
Estos términos se han diseñado para ayudarle a usted y 2
Per Skaane, MD, PhD and Arnulf Skjennald, M.D., Phd.Screen-
a los epidemiólogos a analizar la «comunidad» en su con- Film Mammography versus Full-Field Digital Mammography with
junto y determinar con qué frecuencia se presenta la enfer- Soft-Copy Reading: Randomized Trial in a Population-based Scree-
medad: ning Program-The Olso II Study Radiology 2004;232:197-204.
XXXIII
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina XXXIV
XXXIV · · · Medicina basada en la evidencia
22 % de los resultados anormales en la mamografía de de- no confundir la reducción del riesgo relativo con el riesgo re-
tección sistemática en este grupo de edad identificará relativo.
almente un cáncer. El 78 % restante de los casos son
Riesgo absoluto (o atribuible) (RA): porcentaje de
falsos positivos.
personas en el grupo placebo o en el grupo de interven-
Valor predictivo negativo (VPN): porcentaje de resul-
ción que alcanza un criterio de valoración dado. En este
tados negativos de la prueba que son realmente negativos.
caso, el 8 % de los sujetos que recibieron el medicamento
Por tanto, una de cada cinco mamografías anormales falleció. Por tanto, el riesgo absoluto de muerte con la sim-
(20 %) identificará correctamente un cáncer de mama. Los vastatina fue del 8 %.
otros cuatro casos de cada cinco (80 %) son falsos positivos. Riesgo relativo (RR): riesgo de tener la enfermedad
La única forma de determinar qué mamografía ha identifi- en los sujetos tratados o expuestos a «algo» (en este caso,
cado el cáncer es repetir el estudio. Cuando diga a ML que a la simvastatina) dividido por los sujetos del grupo pla-
su mamografía es anormal, ambos se sentirán mejor al saber cebo o que no recibieron tratamiento. Se interpreta de la
que las posibilidades de cáncer son sólo de 1 entre 5. siguiente forma:
El VPP y el VPN de las pruebas dependen de la pobla-
− Si el RR < 1,0, el riesgo se reduce: cuanto menor sea
ción, mientras que la sensibilidad y la especificidad son ca-
el número, mayor será la reducción del riesgo.
racterísticas de la prueba y tienen poco que ver con el
− Si el RR > 1,0, aumenta el riesgo: cuanto mayor sea el
paciente que se encuentra delante de usted. El VPP de una
número, mayor será el riesgo de enfermedad.
mamografía aumenta con la edad de la paciente.
Por tanto, cuando reciba un resultado anormal de una A pesar de la similitud de su denominación, riesgo rela-
prueba, especialmente de una prueba de detección siste- tivo NO es lo mismo que reducción del riesgo relativo.
mática como la mamografía o el PSA, entenderá sus límites
Reducción del riesgo relativo (RRR): descenso rela-
según sus VPP y VPN.
tivo del riesgo de un criterio de valoración comparado con
el porcentaje del mismo criterio de valoración en el grupo
INFORMACIÓN SOBRE EL TRATAMIENTO placebo.
Para entender los resultados estadísticos de los estudios Si aún sigue confuso, acuérdese de que el RRR es a me-
clínicos intervencionistas aleatorizados y controlados, vea- nudo una sobrestimación del efecto real.
mos primero un ejemplo. En el estudio 4S (Scandinavian Número de pacientes que es necesario tratar (NNT):
Simvastatin Survival Study) (Lancet 1994 Nov 19;344[8934]: es el número de personas que es necesario tratar me-
1383-9) se encontró que el resultado del uso de simvasta- diante una intervención para prevenir un desenlace ad-
tina durante 5 años en pacientes con riesgo alto de cardio- verso. Es un término relativo. Un NNT «bueno« puede ser
patía fue la muerte del 8 % de los casos frente a al 12 % de un número grande (> 100) si el riesgo de un resultado
los del grupo placebo, lo que se traduce en un riesgo relativo grave es grande. Si el riesgo de un resultado no es tan pe-
de 0,70, una reducción del riesgo relativo del 33 % y un nú- ligroso, es preferible que el NNT sea más pequeño (< 25).
mero de casos que es necesario tratar (NNT) de 25. ¿Qué
significa eso? El NNT debe compararse con un parámetro estadístico
Existen dos formas de valorar los beneficios de una in- similar, el número que es necesario tratar para que se pro-
tervención en relación con un resultado dado. La reducción duzca un daño (NND). El NND es el número de personas que
del riesgo absoluto (RRA) es la diferencia en el porcentaje de tienen que recibir el tratamiento dado antes de que se pro-
personas con la enfermedad antes y después de la inter- duzca un efecto secundario o perjuicio excesivo. Cuando el
vención. Por lo tanto, si la incidencia de IM fue del 12 % en el NNT es similar al NND, usted y el paciente pueden valorar si
grupo placebo y del 8 % en el grupo de la simvastatina, la el beneficio de una intervención es suficientemente grande
RRA es del 4 % (12 %-8 % = 4 %). para superar el riesgo de perjuicio.
La reducción del riesgo relativo (RRR) refleja la mejora
del resultado en términos de porcentaje de la tasa original. REFERENCIAS
Por tanto, si el riesgo de IM se redujo con la simvastatina del
12 % al 8 %, la RRR sería del 33 % (4 %/12 % = 33 %). La re- Para ayudarle a interpretar las recomendaciones diag-
ducción del riesgo relativo es la forma habitual de notifica- nósticas y terapéuticas de 5 minutos de consulta clínica,
ción de los resultados y, a menudo, hará que las pequeñas hemos clasificado la mejor información disponible en el texto
mejorías clínicas parezcan significativas. y hemos resaltado este contenido.
Aunque la RRR refleja la significación estadística, la Un grado «A» significa que la referencia procede de un
RRA es una medición mejor del significado clínico. Por ejem- recurso o fuente de máxima calidad, por ejemplo una revi-
plo, en un estudio sobre el tratamiento de la hipertensión sión sistemática. Una revisión sistemática es un resumen de
leve la RRR fue del 40 % en un plazo de 5 años (un 40 % la literatura médica sobre un tema dado que utiliza métodos
menos de ictus en el grupo tratado). En cambio, la RRA fue explícitos y estrictos de búsqueda y después proporciona
sólo del 1,3 %. Como la hipertensión leve no suele causar una evaluación crítica de cada uno de los estudios para con-
ictus y tampoco se asocia significativamente a la aparición cluir con una recomendación. La recopilación más presti-
de éste, la prevención del 40 % de los ictus sólo tendrá un giosa de revisiones sistemáticas procede del Cochrane
beneficio clínico pequeño en esta población. Es importante Collaboration (www.cochrane.org).
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Medicina basada en la evidencia · · · XXXV
Un grado «B» significa que los datos a los que se hace El sesgo de comparación se produce cuando en la
referencia proceden de estudios clínicos controlados aleato- investigación se compara una intervención con el placebo
rizados de alta calidad que fueron llevados a cabo para re- y el placebo no es el tratamiento habitual o estándar. Saber
ducir el sesgo en los resultados. El sesgo es cualquier cosa que un nuevo antibiótico es más eficaz que el placebo para
que interfiera con la verdad. En la literatura médica, el sesgo tratar la sinusitis aguda no es útil si normalmente se usa
no suele ser intencionado, pero es mucho más frecuente de amoxicilina.
lo que podemos apreciar. En resumen, en toda investigación ¿Por qué no se difunde una investigación en la que se
hay que suponer que existe un cierto grado de sesgo. compara el nuevo fármaco con el tratamiento habitual? A
Un grado «C» significa que la referencia utilizada no menudo, dicha investigación se ha llevado a cabo y no ha
cumple con los requisitos de A o B. A menudo se trata de tra- demostrado que el fármaco nuevo sea mejor. Si este estu-
tamientos recomendados por grupos de consenso (como la dio no llega a ser publicado, estamos frente a un ejemplo
American Cancer Society) y, en algunos casos, pueden ser de sesgo de publicación.
los tratamientos habituales. Pero una recomendación de este El sesgo de selección consiste en usar una herra-
grupo lleva implícito un sesgo del grupo o del autor que apo- mienta que no discrimine entre las poblaciones selecciona-
yan esta referencia. Por ejemplo, la recomendación de la das o describir sólo un subgrupo de los participantes en el
American Cancer Society sobre la detección sistemática del estudio. En ambos casos se provocará un sesgo de los
cáncer de próstata no puede ser científicamente tan válida datos porque sólo pueden aplicarse a un pequeño sub-
como una recomendación del U.S. Preventive Services Task grupo de personas. Normalmente, encontramos este tipo
Force (www.ahrq.gov), la organización que deter mina qué de sesgo en un estudio en el que se incluyó a todo el
intervenciones son razonables para el mantenimiento de la mundo pero sólo se pudo encontrar un beneficio significa-
salud y, en consecuencia, lo hace con un sesgo menor. tivo en un subgrupo del total. La consecuencia es que se
publica sólo para un subgrupo de pacientes y no toda la po-
blación.
SESGO
El sesgo por pérdida de pacientes y el concepto de
Un sesgo es cualquier cosa que interfiera con la verdad. intención de tratar. El sesgo por pérdida de pacientes se
Hay muchos tipos de sesgo que los editores de información produce cuando los investigadores no reconocen ni expli-
médica tendrían que tener en cuenta. A continuación se des- can qué se hizo con los participantes del estudio que no
criben varios tipos de sesgo que afectan a menudo a nues- cumplieron el protocolo de investigación o que lo abando-
tro ejercicio, sin que seamos conscientes de ello. naron definitivamente. La intención de tratar intenta dismi-
nuir el sesgo de la pérdida de pacientes al considerar en el
análisis estadístico que los pacientes que no cumplieron
El sesgo de publicación se produce cuando la inves- el protocolo o que abandonaron el estudio son fracasos de
tigación no se ha publicado. Sucede a menudo cuando los la intervención. De esta forma, se espera limitar el sesgo
datos del estudio no apoyan una intervención. La motiva- por pérdida de pacientes, aunque aún pueden ocultarse
ción de publicar una información que «no funcionó» es los datos manipulados al no existir un método uniforme de
baja, y hace que el investigador nunca escriba o difunda aplicación del análisis por intención de tratar.
su trabajo. Se estima que hasta el 40 % de todas las in-
vestigaciones médicas nunca llega a ser publicada. Por Espero que esta breve introducción a la medicina basada
tanto, cuando lea un trabajo sobre una intervención que en la evidencia haya sido informativa, clara y útil. Si no es así
«funciona», pregúntese cuántos se hicieron en los que o si tiene alguna duda, contacte conmigo por correo electró-
dicha intervención no funcionó. nico en: 5MinConsultFeedback@lww.com.
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AGRADECIMIENTOS
E
n la obra 5 minutos de consulta clínica 2009 hemos or- habilidades que exceden mi capacidad. Gracias a mis men-
ganizado el nuevo contenido de una forma que le ayude tores, Bob Baldor y Mark Quirk, que han sido un enorme
a atender a su paciente, incluyendo nuevos medios de apoyo para mí y siempre estuvieron ahí para alentarme, tran-
difusión (es decir, la web). Estos cambios han sido el fruto quilizarme y compartir su sabiduría.
de la dedicación y esfuerzo de un equipo: Ave Maria McCrac- Tengo que dar las gracias a muchas personas que traba-
ken, Point of Care Editor, Michelle LaPlante, Senior Project jan en el mundo académico y sanitario, por su apoyo, su
Editor, y Mary Ann Geier, Manager, Point of Care Operations. perspicacia y su amistad: Dan Lasser, Alan Chuman, Michele
Estas personas dedicaron sus conocimientos, recursos, y Pugnaire, Karen Rayla, Denise West, Phil Fournier, Erik Gar-
una gran cantidad de tiempo fuera de sus horarios de trabajo cia, Jeff Stovall, Jim Comes, Len Levin, Jeremy Golding,
a elaborar este texto tan versátil, práctico y útil. Les estoy J. Herb Stevenson, Lee Mancini, Mark Shelton, Mick Godkin,
muy agradecido por su colaboración. Todo proyecto necesita Jeanne Rousseau, Zainab Nawab, Melanie Mercurio, Cindy
de un visionario que entienda las necesidades y ponga en Lapan, Kim Koski, Carole Fahlin, Emily Esforme, Susan Gau-
marcha las soluciones. Mi más sincero agradecimiento a quier, Ryan Callery y los estudiantes de la University of Mas-
Diane Harnish, Vice President and Publisher, Medicine, sachusetts Medical School.
Lippincott Williams & Wilkins, quien continúa siendo nuestra La medicina es un reto al que, por fortuna, no tuve que
guía y fuente de inspiración. enfrentarme solo. Me acompañaron mis padres, Frank y An-
Esta XVII edición puso en marcha un enorme equipo de gela (Jean), mi hermano John y su familia, Marylou, Cate y
colaboración al añadir otros tres editores asociados. Sus es- Jane; Frank, Mary Anne, Diane y David Christian; la familia de
fuerzos han extendido el alcance y la perspectiva de este Diana y Hymie Lipschitz y la familia de Bob y Ruth Pabreza.
libro mucho más allá de mis esperanzas y sueños. Quisiera Ellos son los responsables de lo que soy y de mi supervi-
dar las gracias a los Dres. Robert Baldor, Alan Ehrlich y Je- vencia y mi éxito en la vida.
remy Golding por sus opiniones, su intenso trabajo y su abru- He sido bendecido con los mejores amigos del mundo,
madora dedicación a 5 minutos de consulta clínica. sin los cuales yo no sería médico. Gracias a Ron Jautz, Ri-
La inversión de tiempo que supone crear un libro, al igual chard Onorato, John Horcher, Auguste Turnier, Bob Bacic,
que la profesión médica, tiene un coste que pagan principal- Paul Saivetz, Antoinette y (Gary) Francis, Bob y Nancy Ga-
mente nuestras familias. Gracias a mi esposa Sylvia y a mi llinaro, Drew y Jill Grimes, Louay Toma, Laurie, Alan, Daniel,
hija Molly. Jenny y Matt Bugos, Teri y Andy Jennings, Mark Steenber-
El reto de completar un libro que cubre este amplio es- gen, John y Kathleen Polanowicz, Phil Pettine, Steve Ben-
pectro de temas médicos requiere una perspicacia y unas nett, Vicki Triolo y Amin Vidal.
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ÍNDICE DE CONTENIDOS
Aborto espontáneo 2 Angina de pecho 74

Abrasión corneal 4 Angioedema 76
Absceso anorrectal 6 Anorexia nerviosa 78
Absceso cerebral 8 Ansiedad 80
Absceso mamario 10 Anticoncepción 82
Absceso periamigdalino 12 Apendicitis aguda 84
Absceso pulmonar 14 Apnea obstructiva del sueño 86
Absceso subfrénico 16 Arteriopatía periférica 88
Abstinencia alcohólica 18 Arteritis de células gigantes 90
Accidente cerebrovascular (ictus) 20 Artritis infecciosa bacteriana 92
Accidente cerebrovascular, rehabilitación 22 Artritis infecciosa granulomatosa 94
Accidente isquémico transitorio (AIT) 24 Artritis psoriásica 96
Acidosis tubular renal 26 Artritis reumatoide (AR) 98
Acné rosácea 28 Artritis reumatoide juvenil (ARJ) 100
Acné vulgar 30 Artropatía neuropática 102
Acúfenos 32 Artrosis 104
Adenoma hipofisario 34 Asbestosis 106
Adenosis vaginal 36 Ascitis 108
Adicción a la nicotina 38 Asfixia por inmersión 110
Alcoholismo agudo y crónico 40 Asma 112
Aldosteronismo primario 42 Aspergilosis 114
Alergias alimentarias 44 Atelectasias 116
Alopecia 46 Ateroesclerosis 118
Ambliopía 48 Atrofia óptica 120
Amebiasis 50 Autismo 122
Amenorrea 52 Babesiosis 124
Amiloidosis 54 Balanitis 126
Anafilaxia 56 Barotraumatismo 128
Anemia aplásica 58 Bartonelosis 130
Anemia de células falciformes 60 Blastomicosis 132
Anemia de las enfermedades crónicas 62 Blefaritis 134
Anemia hemolítica autoinmunitaria 64 Botulismo 136
Anemia perniciosa 66 Bronquiectasias 138
Anemia por déficit de hierro 68 Bronquiolitis 140
Anemia sideroblástica 70 Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada 142
Aneurisma de aorta abdominal 72 Bronquitis aguda 144
XXXIX
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XL · · · Índice de contenidos
Brucelosis 146 Coartación de la aorta 228

Bulimia nerviosa 148 Coccidioidomicosis 230
Bursitis 150 Colangitis (aguda) 232
Bursitis troncantérea 152 Colecistitis 234
Callosidades 154 Coledocolitiasis 236
Cáncer colorrectal 156 Colelitiasis 238
Cáncer de endometrio y sarcoma uterino 158 Cólera 240
Cáncer de laringe 160 Cólico infantil 242
Cáncer de mama 162 Colitis seudomembranosa 244
Cáncer de ovario 164 Colitis ulcerosa 246
Cáncer de páncreas 166 Columna cervical, lesiones 248
Cáncer de próstata 168 Comunicación interauricular (CIA) 250
Cáncer de vejiga 170 Comunicación interventricular (CIV) 252
Cáncer gástrico 172 Condiloma acuminado 254
Cáncer primario de pulmón 174 Conducto arterial permeable (CAP) 256
Cáncer vaginal 176 Congelación 258
Cáncer vulvar 178 Conjuntivitis aguda 260
Cánceres testiculares 180 Conmoción cerebral 262
Candidiasis 182 Contractura de Dupuytren 264
Candidiasis mucocutánea 184 Convulsiones febriles 266
Carbunco 186 Cor pulmonale 268
Carcinoma basocelular 188 Costocondritis 270
Carcinoma cutáneo de células escamosas 190 Criptococosis 272
Carcinoma de células renales 192 Criptorquidia 274
Cardiopatía arterioesclerótica 194 Crisis de Stokes-Adams 276
Cataratas 196 Dedo en resorte (tenosinovitis digital estenosante) 278
Cefalea en racimos 198 Déficit de antitrombina 280
Cefalea tensional 200 Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) 282
Celiaquía 202 Delirio 284
Celulitis 204 Demencia 286
Celulitis periorbitaria y orbitaria 206 Dentición 288
Cervicitis, ectropión y erosiones verdaderas 208 Depresión 290
Cetoacidosis diabética (CAD) 210 Depresión posparto 292
Chancroide 212 Depresión y ansiedad en ancianos 294
Choque circulatorio 214 Dermatitis atópica 296
Cinetosis 216 Dermatitis de contacto 298
Cirrosis hepática 218 Dermatitis del pañal 300
Cirugía, complicaciones 220 Dermatitis exfoliativa 302
Cistitis intersticial 222 Dermatitis herpetiforme 304
Claudicación 224 Dermatitis por estasis 306
Coagulación intravascular diseminada (CID) 226 Dermatitis seborreica 308
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Índice de contenidos · · · XLI
Derrame pleural 310 Enfermedad de Huntington 392

Deshidratación 312 Enfermedad de inclusión citomegálica 394
Desprendimiento de retina 314 Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes 396
Desprendimiento prematuro de placenta 316 Enfermedad de Lyme 398
Diabetes insípida 318 Enfermedad de Ménière 400
Diabetes mellitus tipo 1 320 Enfermedad de Osgood-Schlatter 402
Diabetes mellitus tipo 2 322 Enfermedad de Paget de la mama 404
Diarrea aguda 324 Enfermedad de Parkinson 406
Diarrea crónica 326 Enfermedad del suero 408
Difteria 328 Enfermedad diverticular 410
Discinesia tardía (DT) 330 Enfermedad fibroquística mamaria 412
Discopatías (intervertebrales) lumbares 332
Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) 414
Disección aórtica 334
Enfermedad péptica ulcerosa 416
Disfagia 336
Enfermedad por descompresión 418
Disfunción de la trompa de Eustaquio 338
Enfermedad por radiación 420
Disfunción eréctil 340
Enfermedad pulmonar intersticial difusa 422
Disfunción sexual en la mujer 342
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfisema 424
Dishidrosis 344
Enfermedad y síndrome de Cushing 426
Dismenorrea 346
Enfermedades de transmisión sexual por clamidias 428
Dispareunia 348
Enfermedades por inmunodeficiencia 430
Dispepsia funcional 350
Enuresis 432
Disreflexia autónoma 352
Envenenamientos por morderura de serpiente:
Distrofia muscular 354 crotálidos 434
Dolor de hombro 356 Envenenamientos por morderura de serpiente:
elápidos (serpiente de coral) 436
Dolor de rodilla 358
Epicondilitis 438
Dolor neuropático 360
Epididimitis 440
Edema pulmonar 362
Epiglotitis 442
Embarazo ectópico 364
Epistaxis 444
Embolias y trombosis arteriales 366
Erisipela 446
Embolismo gaseoso 368
Embolismo pulmonar 370 Eritema multiforme 448
Encefalitis vírica 372 Eritema nudoso 450
Encefalopatía hepática (EH) 374 Eritroblastosis fetal 452
Encopresis 376 Escarlatina 454
Endocarditis infecciosa 378 Escleritis 456

Endometriosis 380 Esclerodermia 458
Enfermedad de Addison 382 Esclerosis lateral amiotrófica 460
Enfermedad de Alzheimer 384 Esclerosis múltiple 462
Enfermedad de Crohn 386 Esclerosis tuberosa compleja 464
Enfermedad de Gilbert 388 Esguince de tobillo 466
Enfermedad de Hodgkin 390 Esguinces y distensiones 468
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XLII · · · Índice de contenidos
Esófago de Barrett 470 Galactorrea 552

Espondilitis anquilosante 472 Gasgritis 554
Espondilosis cervical 474 Giardiasis 556
Esporotricosis 476 Ginecomastia 558
Esprúe tropical 478 Gingivitis 560
Esquizofrenia 480 Glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) 562
Estado de hipercoagulabilidad 482 Glaucoma primario de ángulo cerrado 564
Estado epiléptico 484 Glomerulonefritis aguda 566
Estenosis medular 486 Glositis 568
Estenosis mitral 488 Gota 570
Estenosis pilórica 490 Granuloma anular 572
Estenosis subaórtica hipertrófica idiopática (ESHI) 492 Granuloma inguinal 574
Estenosis valvular aórtica 494 Granuloma piógeno 576
Estenosis valvular pulmonar 496 Granulomatosis de Wegener 578
Esterilidad 498 Gripe 580
Estomatitis 500 Gripe aviar 582
Estreñimiento 502 Hallux valgus (deformidad en valgo del dedo
gordo) 584
Eyaculación, trastornos 504
Factor V de Leiden 506 Hematoma subdural 586
Faringitis 508 Hematuria 588
Fascitis plantar 510 Hemocromatosis 590
Fenómeno de Raynaud 512 Hemofilia 592
Feocromocitoma 514 Hemorragia subaracnoidea 594
Fibrilación auricular 516 Hemorragia vaginal durante el embarazo 596
Fibromialgia 518 Hemorroides 598
Fibrosis quística 520 Hepatitis A 600
Fiebre de origen desconocido (FOD) 522 Hepatitis autoinmunitaria 602
Fiebre exantemática de las Montañas Rocosas 524 Hepatitis B 604
Fiebre reumática 526 Hepatitis C 606

Fiebre tifoidea 528 Hepatoma 608
Fimosis y parafimosis 530 Herpangina 610
Fístula anorrectal 532 Herpes genital 612
Fístula de la hendidura branquial 534 Herpes gestacional 614
Fisura anal 536 Herpes ocular 616
Flúter (aleteo) auricular 538 Herpes simple 618
Fobias 540 Herpes zóster 620
Foliculitis 542 Hidrocefalia, con presión normal 622
Forunculosis 544 Hidrocele 624
Fotodermatitis 546 Hidronefrosis 626
Fractura de cadera 548 Hidrosadenitis supurativa 628
Fracturas de tobillo 550 Hipercalcemia asociada al cáncer 630
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Índice de contenidos · · · XLIII
Hipercolesterolemia 632 Infecciones cutáneas por Staphylococcus aureus

Hiperemesis gravídica 634 resistente a la meticilina (SARM) 714
Hiperextensión cervical, lesiones 636 Infecciones gonocócicas 716
Hipernatremia 638 Infecciones hospitalarias 718
Hiperparatiroidismo 640 Infecciones por adenovirus 720
Hiperplasia prostática benigna (HPB) 642 Infecciones por el virus de Epstein-Barr 722
Hiperpotasemia 644 Infestación por tenias 724
Hiperprolactinemia 646 Inmunización (vacunas) 726
Hipertensión arterial pulmonar idiopática 648 Inseminación artificial 728
Hipertensión esencial 650 Insomnio 730
Hipertensión portal 652 Insuficiencia adenohipofisaria 732
Hipertensión secundaria 654 Insuficiencia cardíaca congestiva 734
Hipertiroidismo 656 Insuficiencia mitral 736
Hipertrigliceridemia 658 Insuficiencia renal aguda (IRA) 738
Hipo 660 Insuficiencia renal crónica 740
Hipoacusia 662 Insulinoma 742

Hipocondría 664 Intolerancia a la glucosa 744
Hipoglucemia diabética 666 Intolerancia a la lactosa 746
Hipoglucemia no diabética 668 Intoxicación aguda por hierro 748
Hiponatremia 670 Intoxicación bacteriana de origen alimentario 750
Hipoparatiroidismo 672 Intoxicación digitálica 752
Hipopotasemia 674 Intoxicación por metanol 754
Hipotermia 676 Intoxicación por monóxido de carbono 756
Hipotiroidismo del adulto 678 Intoxicación por paracetamol 758
Hirsutismo 680 Intoxicación por plomo 760
Histoplasmosis 682 Intoxicación por salicilatos 762
Hombro congelado 684 Invaginación intestinal 764
Hormona del crecimiento, déficit 686 Laberintitis 766
Impétigo 688 Lactancia materna 768
Incompatibilidad del factor Rh 690 Lagrimal, alteraciones 770
Incontinencia urinaria 692 Laringitis 772
Infarto de miocardio 694 Laringotraqueobronquitis (croup) 774
Infección de las vías respiratorias altas 696 Laxantes, uso excesivo 776
Infección de las vías urinarias en el varón 698 Legionelosis 778
Infeción de las vías urinarias en la mujer 700 Leishmaniasis 780
Infección por Clostridium difficile 702 Lepra 782
Infección por el VIH y sida 704 Leucemia 784
Infección por el virus sincitial respiratorio 706 Leucemia linfoblástica aguda (LLA) en adultos 786
Infección por parvovirus B19 708 Leucemia mielógena crónica (LMC) 788
Infección puerperal 710 Leucoplasia oral 790
Infecciones anaeróbicas y necrosantes 712 Ligamento cruzado anterior (LCA), lesiones del 792
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XLIV · · · Índice de contenidos
Linfangitis 794 Mordeduras y picaduras de insectos 876

Linfogranuloma venéreo 796 Narcolepsia 878
Linfoma cutáneo de linfocitos T 798 Nefritis intersticial 880
Linfoma de Burkitt 800 Nefropatía por uratos 882
Lipoma 802 Nematodos intestinales 884
Liquen plano 804 Nematodos tisulares 886
Liquen simple crónico 806 Neoplasia endocrina múltiple (NEM) 888
Listeriosis 808 Neoplasia tiroidea maligna 890
Ludopatía 810 Neoplasias de la cavidad oral 892
Lumbalgia 812 Neumonía bacteriana 894
Lupus eritematoso discoide 814 Neumonía eosinofílica 896
Lupus eritematoso sistémico 816 Neumonía por aspiración 898
Mal de las alturas 818 Neumonía por clamidias 900
Malaria 820 Neumonía por Mycoplasma 902
Malnutrición proteicocalórica 822 Neumonía por Pneumocystis jiroveci 904
Maltrato infantil 824 Neumonía vírica 906
Mastalgia 826 Neumonitis por hipersensibilidad 908
Mastitis 828 Neumotórax 910

Neuralgia del trigémino 912
Mastoiditis 830
Neurinoma del esteatoacústico 914
Medicina complementaria y alternativa 832
Neuritis óptica 916
Megacolon congénito 834
Neuroblastoma 918
Melanoma 836
Neurofibromatosis (tipos 1 y 2) 920
Meningitis bacteriana 838
Neuroma de Morton (neurinoma interdigital) 922
Meningitis vírica 840
Neuropatías hereditarias 924
Meningococemia 842
Nocardiosis 926
Menisco, lesiones 844
Obesidad 928
Menopausia 846
Obstrucción intestinal 930
Menorragia 848
Onicomicosis 932
Metatarsalgia 850
Orzuelo 934
Metrorragia funcional 852
Osteítis deformante (enfermedad ósea de Paget) 936
Miastenia grave 854
Osteocondritis disecante 938
Mieloma múltiple 856
Osteomalacia y raquitismo 940
Mielomeningocele 858
Osteomielitis 942
Migraña 860
Osteonecrosis 944
Miliaria rubra 862
Osteoporosis 946
Miocardiopatía terminal 864
Otitis externa 948
Miocardiopatía transitoria por estrés 866
Otitis media 950
Miomas uterinos 868
Otosclerosis (otoespongiosis) 952
Molusco contagioso 870
Oxiuriasis 954
Mononucleosis 872 Paciente quirúrgico no cardiaco, evaluación
Mordeduras de animales 874 preoperatoria 956
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Índice de contenidos · · · XLV
Pancreatitis 958 Proteína S, déficit 1040

Papanicolau, anomalías y displasia cervical 960 Protrombina 20210 (mutación) 1042
Parálisis cerebral 962 Prurito anal 1044
Parálisis de Bell 964 Prurito vulvar 1046
Parálisis periódica hipopotasémica 966 Psicosis 1048
Parásitos intestinales 968 Psitacosis 1050
Paro cardiaco 970 Psoriasis 1052
Paroniquia 972 Púrpura de Henoch-Schönlein 1054
Parotiditis 974 Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) 1056
Parto de nalgas 976 Púrpura trombocitopénica trombótica 1058
Parto pretérmino 978 Queloides 1060
Pediculosis (piojos) 980 Quemaduras 1062
Pénfigo vulgar 982 Quemaduras oculares por productos químicos 1064
Penfigoide ampolloso 984 Queratosis actínica 1066
Pericarditis 986 Quiste de Baker 1068
Peritonitis aguda 988 Quiste del conducto tirogloso 1070
Peste 990 Quiste pilonidal 1072
Pielonefritis 992 Rabdomiólisis 1074
Pitiriasis alba 994 Rabia 1076
Pitiriasis rosácea 996 Reacción exantemática alérgica 1078
Pitiriasis versicolor 998 Reacción transfusional 1080
Placenta previa 1000 Reacciones cutáneas a fármacos 1082
Poliarteritis nodosa 1002 Reflujo gastroesofágico 1084
Policitemia vera 1004 Refracción, anomalías 1086
Polimialgia reumática 1006 Rehidratación oral 1088
Polimiositis: dermatomiositis 1008 Retención fecal 1090
Polineuropatía diabética 1010 Retinitis pigmentaria 1092
Poliomielitis 1012 Retinopatía del prematuro 1094
Pólipos cervicales 1014 Retinopatía diabética 1096
Poliposis cólica 1016 Retraso del desarrollo 1098
Poliquistosis ovárica 1018 Retraso mental 1100
Poliquistosis renal 1020 Rinitis alérgica 1102
Porfiria 1022 Roséola infantil (exantema súbito) 1104
Preeclampsia y eclampsia (toxemia del embarazo) 1024 Rubéola 1106
Priapismo 1026 Salmonelosis 1108
Proctitis 1028 Sarampión 1110
Prolapso de la válvula mitral 1030 Sarcoidosis 1112
Prolapso rectal 1032 Sarcoma de Kaposi 1114
Prolapso uterino 1034 Sarna 1116
Prostatitis 1036 Sepsis 1118
Proteína C, déficit 1038 Seudofoliculitis de la barba (SFB) 1120
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina XLVI
XLVI · · · Índice de contenidos
Seudogota (DPPC) 1122 Síndrome de temblor esencial 1200

Sífilis 1124 Síndrome de Turner 1202
Silicosis 1126 Síndrome de Williams 1204
Síncope 1128 Síndrome de Wiskott-Aldrich 1206
Síndrome de Alport 1130 Síndrome de Zollinger-Ellison 1208
Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos 1132 Síndrome hepatorrenal 1210
Síndrome de Behçet 1134 Síndrome lactoalcalino 1212
Síndrome de choque tóxico por estafilococos 1136 Síndrome metabólico 1214
Síndrome de crisis por violación 1138 Síndrome nefrótico 1218
Síndrome de dificultad respiratoria aguda 1140 Síndrome premenstrual y trastorno disfórico

premenstrual 1220
Síndrome de dificultad respiratoria neonatal 1142
Síndromes mielodisplásicos 1221
Síndrome de dolor regional complejo (SDRC) 1144
Sinovitis vellonodular pigmentada 1222
Síndrome de Down 1146
Sinusitis 1224
Síndrome de evacuación gástrica rápida 1148
Sofocos 1226
Síndrome de fatiga crónica 1150
Suicidio 1228
Síndrome de Guillain-Barré 1152
Tabaquismo y abandono del hábito de fumar 1230
Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO) 1154
Talasemia 1232
Síndrome de Horner 1156
Taponamiento cardiaco 1234
Síndrome de Kawasaki 1158 Tendinitis 1236
Síndrome de la abertura torácica superior 1160 Tenosinovitis de de Quervain 1238
Síndrome de la articulación
Testosterona en el varón, déficit 1240
temporomandibular (ATM) 1162
Tétanos 1242
Síndrome de la muerte súbita en el lactante (SMSL) 1164
Tetralogía de Fallot 1244
Síndrome de la Tourette 1166
Tifus 1246
Síndrome de la vena cava superior 1168
Tiña corporal 1248
Síndrome de las piernas inquietas 1170
Tiña crural 1250
Síndrome del cromosoma X frágil 1172
Tiña del cuero cabelludo 1252
Síndrome del hígado graso 1174
Tiña del pie 1254
Síndrome del intestino irritable 1176
Tipos de asesoramiento 1256
Síndrome del manguito de los rotadores
(pinzamiento) 1178 Tiroiditis 1258
Síndrome del seno carotídeo 1180 Torsión testicular 1260
Síndrome del túnel carpiano 1182 Tortícolis 1262
Síndrome del túnel cubital 1184 Tos crónica 1264
Síndrome de Marfan 1186 Tos ferina 1266
Síndrome de posconmoción cerebral 1188 Toxoplasmosis 1268
Síndrome de Reiter 1190 Traqueítis bacteriana 1270
Síndrome de Reye 1192 Trastorno afectivo estacional 1272
Síndrome de robo de la subclavia 1194 Trastorno bipolar I 1274
Síndrome de secreción inadecuada de hormona Trastorno bipolar II 1276

antidiurética (SIAHD) 1196 Trastorno convulsivo parcial 1278
Síndrome de Stevens-Johnson 1198 Trastorno convulsivo, crisis de ausencia 1280
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina XLVII
Índice de contenidos · · · XLVII
Trastorno de angustia 1282 Tularemia 1346

Trastorno de la personalidad por dependencia 1284 Tumor de Wilms 1348
Trastorno de movimientos periódicos de las Tumores de las glándulas salivales 1350
extremidades 1286
Tumores malignos del cuello 1352
Tratorno de somatización 1288
Tumores óseos malignos primarios 1354
Trastorno dismórfico corporal 1290
Tumores ováricos (benignos) 1356
Trastorno facticio/síndrome de Münchhausen 1292
Úlcera corneal 1358
Trastorno histriónico de la personalidad 1294
Úlcera de decúbito 1360
Trastorno límite de la personalidad 1296
Uña encarnada 1362
Trastorno narcisista de la personalidad (TNP) 1298
Trastorno obsesivo-compulsivo 1300 Uretritis 1364
Trastorno paranoide de la personalidad 1302 Urgencias hipertensivas 1366
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad 1304 Urolitiasis 1368
Trastorno por estrés postraumático 1306 Urticaria 1370

Trastornos convulsivos 1308 Uveítis 1372
Trastornos de la personalidad 1310 Vagabundeo 1374
Trastornos del olfato y del gusto 1312 Vaginismo 1376
Trastornos disociativos 1314 Vaginitis y vaginosis 1378
Trastornos mieloproliferativos 1316 Varicela 1380
Trastornos por consumo de sustancias 1318 Varices 1382
Traumatismo craneoencefálico 1320 Varices esofágicas 1384
Traumatismo craneoencefálico agudo, problemas Vasculitis 1386
en la asistencia posterior 1322
Vejiga urinaria, lesiones 1388
Tricomoniasis 1324
Verrugas 1390
Triquinelosis 1326
Verrugas plantares 1392
Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger) 1328
Vértigo 1394
Trombocitopenia inducida por heparina 1330
Trombofilia 1332 Vitamina B12, déficit 1396
Tromboflebitis superficial 1334 Vitamina D, déficit 1398
Trombosis venosa profunda (TVP) 1336 Vitaminas, déficit 1400

Tuberculosis 1338 Vitíligo 1402
Tuberculosis del SNC 1340 Vulvovaginitis por déficit de estrógenos 1404
Tuberculosis latente 1342 Vulvovaginitis prepuberal 1406
Tuberculosis miliar 1344 Zinc, déficit 1408
000_Preliminares_final.qxp 20/5/09 11:16 P gina XLVIII
001_ALGOS_final.qxp 20/5/09 11:17 P gina 1
Enfoque a través
de algoritmos
Esta sección contiene organigramas diagnósticos (o algoritmos) para ayu-
dar al lector en la evaluación de un problema clínico. Se han organizado
según el signo o síntoma clínico de presentación.
Estos algoritmos diagnósticos se diseñaron para ser utilizados como un
complemento de los conocimientos e impresiones del lector. No son revisio-
nes exhaustivas del afrontamiento de un problema, ni tampoco se trata de
una lista completa de enfermedades. Están pensados para que sean una he-
rramienta de consulta rápida que ayude al lector en el tratamiento de sus pa-
cientes.
Escritos por Robert A. Baldor, M.D., y Alan M. Ehrlich, M.D., estos algo-
ritmos abordan los problemas más comunes en la práctica ambulatoria.
A-1
Aborto recurrente
Aborto
recurrente
Causas habituales: fibromas, incompetencia

del cuello uterino, síndrome de anticuerpos
antifosfolipídicos, edad materna avanzada
Analítica: Glucemia basal, TSH, LH,

FSH, prolactina, ecografía pélvica,
anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante
lúpico, factor V de Leiden, proteína C,
proteína S, protrombina, G20210A,
análisis cromosómico
Útero anómalo Trastornos Trombofilia Factores genéticos Edad materna

endocrinos (anomalías avanzada
cromosómicas)
Fibromas Síndrome de anticuerpos

Hipotiroidismo antifosfolipídicos
Alteraciones Diabetes
de la forma Déficit de factor V de Leiden
Hiperprolactinemia Otros estados
Sinequias Poliquistosis ovárica de hipercoagulabilidad
(índice LH/FSH > 2)
A-2
Acidosis
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Acidosis
Causas habituales: CAD, uremia, sepsis,

acidosis láctica, insuficiencia respiratoria, ICC,
acidosis tubular renal
Comprobar: GA, electrólitos,

BUN, creatinina, hemograma
Acidosis
Acidosis metabólica
respiratoria
ICC con edema Síndrome Pulmonar Trastornos

pulmonar de obesidad- neuromusculares
hipoventilación
Hiato aniónico normal Hiato aniónico

aumentado EPOC ELA
Asma grave Síndrome de Guillain-Barré
Enfermedad pulmonar Distrofia muscular
Acidosis Pérdidas diges- Sobrealimentación restrictiva Miastenia grave
tubular renal tivas de HCO3− Neumonía
Fármacos
Uremia Cetoacidosis
Diarrea Acidosis láctica
Fístula Sepsis
enterocutánea Metanol Salicilatos
Propilenglicol
A-3
Acné
Acné
Causas habituales: acné vulgar, rosácea,

poliquistosis ovárica, síndrome de Cushing
Comedones Hirsutismo femenino, Telangiectasia con eritema Aspecto cushingoide (cara

con lesiones menstruación irregular, generalizado con lesiones de luna llena, cuello
inflamatorias o sin ellas obesidad y/o resistencia inflamatorias o sin ellas de búfalo, estrías violáceas,
a insulina obesidad central)
Acné vulgar Cociente LH/FSH > 2 Rosácea Aumento del cortisol libre
DHEA-S elevada en orina de 24 h, prueba
de supresión con bajas dosis
de dexametasona +
Poliquistosis ovárica Síndrome de Cushing
A-4
Adenopatía
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Adenopatía
Causas frecuentes:
infecciones,
proceso maligno
Localización
Cervical Supraclavicular Axilar Inguinal Difuso
Faringitis estrep. Absceso de mama Celulitis Sífilis Mononucleosis

Mononucleosis Masa en la mama Enfermedad por Celulitis Linfoma
Carcinoma de tiroides Mastitis arañazo de gato Linfogranuloma Infección por VIH
Proceso maligno de cabeza Proceso maligno intraabdominal Problemas mamarios
y cuello Cáncer testicular
Linfoma Proceso maligno intratorácico Cualquier ETS
A-5
Alcalosis
Alcalosis
Causas frecuentes:
vómitos, aspiración NG,
hipopotasemia, fibrosis
quística, hipercapnia
Comprobar: GA,
electrolitos,
cloruros en orina
HCO3 elevado, PCO2 baja,

PCO2 elevada HCO3 bajo
Alcalosis Alcalosis
metabólica respiratoria
Hipopotasemia Pérdidas renales Exceso de HCO3 Pérdidas Pérdidas GI de Sin hipoxia Con hipoxia
de hidrógeno de cloruros hidrógeno, cloruros
en orina < 10 mEq/l
Síndrome EPOC
de hiperventilación Neumonía
ICC
Diuréticos, Alcalosis Diuréticos Vómitos Embolia pulmonar
aldosteronismo posthipercápnica Fibrosis quística Aspiración NG Anemia grave
Síndrome de leche Grandes alturas
y alcalinos
Dolor
Ansiedad
Fiebre
Tumor cerebral
Infección cerebral
Envenenamiento por salicilatos
Envenenamiento por monóxido
de carbono
A-6
Aldosteronismo
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Aldosteronismo
Causas habituales: adenoma suprarrenal, hiperplasia

suprarrenal, síndrome de Cushing, estenosis
de la arteria renal, cirrosis, síndrome nefrótico, ICC
Comprobar analítica:
renina plasmática,
análisis de orina
Comprobar fármacos:
diuréticos, hidralazina,
laxantes
Actividad de renina Renina plasmática alta

plasmática (ARP) baja,
relación aldosterona
plasmática/ARP alta
Hiperaldosteronismo Hiperaldosteronismo
primario secundario
Ademoma suprarrenal Estenosis de la Enfermedad renal ICC Cirrosis Deshidratación

Hiperplasia suprarrenal arteria renal
bilateral
Poliquistosis renal
Glomerulonefritis
Síndrome de Bartter
A-7
Alopecia
Alopecia
Causas frecuentes: efluvio de

telogén, alopecia por tracción,
tiña del cuero cabello, alopecia
areata, alopecia androgénica,
medicamentos
Pérdida focal del pelo Pérdida generalizada Pérdida irregular del pelo
del pelo
Tiña del cuero Alopecia

cabelludo (+ KOH) androgénica Alopecia por tracción Sífilis
Efluvio de telogén Radiación
Alopecia areata
Quimioterapia
Intoxicación por
metales pesados
Calvicie de patrón masculino Postparto Tricotilomanía

Poliquistosis ovárica Medicamentos Peinados con el pelo
Esteroides anabolizantes Estrés demasiado tenso
Progestágenos Trastornos tiroideos
Hipopituitarismo
Deficiencias nutricionales
A-8
Alteraciones pupilares
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Alteraciones pupilares
Causas frecuentes: efecto de fármacos, síndrome

de Horner, traumatismo, lesión neurológica
Contraída Dilatada
Efecto de medicamentos Efecto de medicamentos
Sí No Sí No
Efecto de fármacos Colirios midriáticos (atropina)

Barbitúricos Unilateral Bilateral
Alcohol
Colirio miótico Medicamentos anticolinérgicos
(pilocarpina)
Opiáceos
Glaucoma Traumatismo Lesión Pupila Ceguera Glaucoma Trombosis del seno
del III par de Holmes-Adie asociada cavernoso
(variante normal)
Unilateral Bilateral
Lesión del nervio óptico
Síndrome de Horner Ictus Pupila de Argyll Robertson

Iritis Tumor (sífilis) (responde
Traumatismo a la acomodación,
Parche de escopolamina mal a la luz)
(contacto mano-ojo)
A-9
Alteraciones ungueales
Alteraciones ungueales
Causas frecuentes: traumatismo,

onicomicosis, trastornos
pulmonares, linfedema, psoriasis,
medicamentos (quimioterapia)
Superficie anormal
de la uña Estrías verticales Pliegue ungueal Cambio de color
hasta el final rojo, doloroso
de la uña e inflamado
Uña separada Uñas partidas Uñas Estrías horizontales
del lecho ungueal o frágiles curvadas (deformidad
rosa subyacente ondulada) Paroniquia aguda
Panadizo herpético
Onicosquisis
Eccema de la raíz Distrofia ungueal del tercer
Onicólisis
Tratar evitando ungueal dedo (causada por el tic
el agua, Traumatismo en habitual de un traumatismo
usar cremas la raíz ungueal repetido del lecho ungueal
hidratantes por el dedo índice adyacente)
tópicas
Irritantes, traumatismos, Verde Azul/rojo Regiones Amarillo,

onicomicosis, diuréticos, horizontales uñas
tetraciclinas, psoriasis, eccema, Evolución blancas y rosas curvadas,
Aguda,
neoplasia, verruga subungueal, de onicolisis (no dolorosa, crecimiento
disfunción tiroidea, infección micótica) después de un lento
embarazo, anemia traumatismo Mitad blanca
Principalmente
blanca, con y mitad rosa
región distal rosa
Curvatura Uñas Sí No Uñas mitad EPOC
excesiva en cuchara y mitad Derrame
Uñas
de las uñas Terry pleural
Hematoma Nevus
(en V invertida) Ascitis
Coiloniquia subungueal de la unión Insuficiencia Sida
Melanoma Cirrosis renal
Uñas en pinza Traumatismo, anemia, ICC crónica
(congénitas) hemocromatosis, Diabetes
cardiopatía mellitus
Envejecimiento
A-10
Amenorrea primaria
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Amenorrea primaria
(ausencia de menarquia
a los 16 años)
Causas frecuentes: disgenesia gonadal (síndrome

de Turner, poliquistosis ovárica), himen imperforado,
insensibilidad a andrógenos, trastornos alimentarios,
ejercicio excesivo, ayuno, tumor cerebral, lesión
cerebral, adenoma hipofisario, síndrome de la silla
turca vacía, hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes
mellitus, esteroides anabolizantes
EF: desarrollo
de las mamas,
perforación del himen
Sin desarrollo
de las mamas Desarrollo normal
de las mamas, himen
imperforado
Comprobar en suero: HCG,

FSH, LH, TSH, prolactina, Himen imperforado
testosterona, GnRH,
DHEA-S, ecografía
FSH normal, FSH elevada, Útero ausente

TSH anormal TSH normal o cicatricial en FSH, TSH normales,
la ecografía GnRH disminuida
o prolactina elevada
Disfunción
tiroidea
Cariotipo Cicatrices uterinas Útero ausente RM cerebral
Índice LH/FSH > 2,
DHEA-S elevada
Tuberculosis Nivel femenino Nivel masculino Tumor cerebral
de testosterona, de testosterona Lesión cerebral
Poliquistosis DHEA-S Adenoma hipofisario
ovárica Síndrome de Turner Insensibilidad Síndrome
(46 XO) a andrógenos de la silla turca vacía
(46 XY) Agenesia de conductos Insensibilidad
de Müller a andrógenos
A-11
Amenorrea secundaria
Amenorrea
secundaria
Causas frecuentes: embarazo,

embarazo ectópico,
anorexia/ayuno, infección,
poliquistosis ovárica, insuficiencia
ovárica (menopausia), adenoma
hipofisario, hipotiroidismo
HCG en orina
+ −
Embarazo Exploración
intrauterino vaginal/bimanual
Embarazo ectópico FSH, LH, TSH
Estrés Acné, hirsutismo Sofocos Medicamentos: Galactorrea TSH elevada

Pérdida de peso IMC > 30 Problemas Anticonceptivos orales
Ejercicio extremo Dependiendo de la voz para dormir Metoclopramida
Índice LH/FSH > 2 Descenso Antipsicóticos
de la libido
Comprobar analítica: DHEA-S, Aumento Hipotiroidismo

testosterona (aumentada) de prolactina
sérica
Adenoma Poliquistosis ovárica

hipofisario
A-12
Amnesia
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Amnesia
Causas frecuentes:
trastorno convulsivo,
AIT, traumatismo,
abuso de alcohol, drogas
Traumatismo
reciente
Sí
Historia de abuso
de sustancias o uso
de medicamentos
Traumatismo
Sí No
Efecto de droga Signos neurológicos

asociados antes de la
pérdida de memoria
Sí No
Convulsión AIT Migraña
A-13
Anemia
Anemia
Causas frecuentes: deficiencia de hierro,

anemia de enfermedades crónicas,
insuficiencia renal crónica, pérdida
aguda de sangre, hemólisis, deficiencia
de B12, mielodisplasia, quimioterapia
VCM bajo VCM normal VCM alto
Comprobar analítica: Comprobar analítica: Comprobar analítica:

Fe, CTFH, ferritina, Fe, CTFH, ferritina, recuento de reticulocitos
hemoglobina, TSH, BUN,
electroforesis creatinina
Anemia de enfermedades
Recuento de reticulocitos Recuento
crónicas
Deficiencia de hierro aumentado de reticulocitos normal
Insuficiencia renal crónica
Talasemia
Hipotiroidismo
Hemoglobinopatía
Anemia mixta microcítica/
Anemia sideroblástica
macrocítica
Envenenamiento por plomo Comprobar analítica: Medicamentos
bilirrubina indirecta
Deficiencia de B12
Deficiencia de folatos
Abuso de alcohol
Hepatopatía
Aumento de bilirrubina Sin aumento Mielodisplasia
de bilirrubina Sulfonamidas
ZDV (AZT)
Quimioterapia
Hemólisis Fenitoína
Pérdida aguda de sangre
Deficiencia de G6PD Medicamentos Traumatismo

Deficiencia de piruvato cinasa Epistaxis
Esferocitosis hereditaria Menorragia
Eliptocitosis hereditaria Hematemesis
Válvula cardiaca mecánica Metildopa Diverticulosis
Infecciones víricas Quinidina
LES Penicilina
A-14
Anorexia
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Anorexia
Causas frecuentes: anorexia

nerviosa, proceso maligno,
hipertiroidismo, VIH,
infección, anfetaminas
Historia compatible Sin historia compatible

con problemas con problemas
del DSM-IV del DSM-IV
Anorexia nerviosa Síntomas GI Trastornos Proceso maligno Otras causas

Depresión endocrinos
Trastorno dismórfico
corporal
Anfetaminas
Colon Tumor cerebral
Enfermedad ulcerosa péptica Hipertiroidismo Gástrico Infección por VIH
Enfermedad de Crohn Enfermedad Pancreático
Colitis ulcerosa de Addison Pulmonar
Enfermedad celiaca Insuficiencia Cualquier cáncer
Síndromes de malabsorción adenohipofisaria avanzado
Pancreatitis crónica
Litiasis biliar
Parásitos GI
A-15
Ansiedad
Ansiedad
Causas frecuentes:
trastorno de ansiedad
generalizado, fobias, crisis
de angustia, medicamentos
Síntomas que sugieren

enfermedad médica
o anomalías
en la exploración física
Sí No
Comprobar: hemograma, Efecto de medicamentos

glucosa, electrólitos, o drogas
calcio, TSH, cribado
de tóxicos en orina, ECG
Sí No
Analítica anormal Analítica normal
Cafeína Abstinencia Evitar entornos Miedo con síntomas Ansiedad y

Anfetaminas de alcohol, sociales que somáticos como preocupación en
Cocaína narcóticos, producen ansiedad dolor torácico, la mayoría de los
Alucinógenos nicotina disnea, días durante
Anticolinérgicos o benzodiazepinas palpitaciones, > 6 meses
sudoración, opresión
de garganta,
Anemia Asma Episodio tremulación,
Hipertiroidismo Síndrome desencadenante hormigueos
Síndrome posconmoción identificado o parestesias,
de Cushing Tumor cerebral mareos
Hipoglucemia Convulsiones
parciales Agorafobia
Hiponatremia
Hipocalcemia complejas
Arritmia cardiaca Fobia específica, Crisis de angustia Trastorno de ansiedad
fobia social generalizado
A-16
Anuria u oliguria
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Anuria u oliguria
Causas frecuentes:
obstrucción, insuficiencia
renal aguda, choque
AO, BUN, creatinina
Sondaje vesical
Orina en la vejiga No hay orina,

o muy poca
Obstrucción del
cuello vesical PA baja PA normal o elevada
HBP
Tumor Hipovolemia
ICC Sepsis Enfermedad renal Medicamentos
Necrosis tubular aguda Aminoglucósidos

Glomerulonefritis aguda Oro
Insuficiencia renal aguda Anfotericina B
Insuficiencia renal crónica Quimioterapia
A-17
Arritmias cardiacas
Arritmias
cardiacas
Causas frecuentes: arteriopatía coronaria,

hipertiroidismo, anomalías electrolíticas,
cardiopatía valvular, ICC, síndrome
del seno enfermo
Analítica: electrólitos, glucosa,

calcio, magnesio, TSH
Taquicardia Frecuencia cardiaca normal Bradicardia Bradicardia/taquicardia

mixta
Pulso irregular Pulso regular CVP Bradicardia sinusal Bloqueo AV

CAP Síndrome
Arritmia sinusal del seno
enfermo
Fibrilación auricular Medicamentos
TSVP Taquicardia sinusal
Aleteo auricular Envejecimiento
Taquicardia Hipotiroidismo
AC
ventricular AC
Cardiopatía valvular
Lesión de médula
HTA
Hipertiroidismo espinal
Cardiopatía valvular Atleta joven
Isquemia cardiaca Fiebre Congénita
Fibrilación auricular aislada Dolor
Hipertiroidismo β-bloqueantes
HTA Antagonistas
Hipotensión ortostática del calcio
Feocromocitoma Digoxina
A-18
Ascitis
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Ascitis
Causas frecuentes: cirrosis,

ICC, miocardiopatía,
enfermedad hepática,
trastorno pélvico
Rx tórax
Cardiomegalia
Sí No
ICC Proteinuria
Miocardiopatía
Sí No
Sí Hepatomegalia
Síndrome No Sí
nefrótico
Prueba Comprobar serología
de la tuberculina hepatitis
Negativo Positivo Positivo Negativo
TC abdomen TB peritoneal Hepatitis vírica Hepatopatía

o pelvis Cirrosis
Hepatitis
Tumor Peritonitis TB Enfermedad peritoneal

ginecológico metastásica
A-19
AST, elevación
AST, elevación
Causas frecuentes: hemólisis,

enfermedad hepática, infarto
de miocardio, ICC, insuficiencia renal
aguda, obstrucción biliar, pancreatitis,
trastornos musculares, medicamentos
Comprobar: PH, valorar

hemograma, BUN, creatinina,
CPK, amilasa, Rx tórax,
ecografía/TC abdominal
Ictericia Dolor torácico Dolor abdominal Edema Trastorno muscular Toxicidad

o disnea Amilasa elevada hepática
Hepatopatía Infarto Pancreatitis ICC Alcohol

Obstrucción biliar de miocardio Insuficiencia renal Medicamentos
Hemólisis ICC aguda
A-20
Ataque isquémico transitorio
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Ataque isquémico transitorio
y defecto neurológico transitorio
Causas frecuentes: migraña

(± aura), enfermedad de la arteria carótida, ictus,
convulsión, síncope, hemorragia subaracnoidea,
esclerosis múltiple, ELA
Factores de riesgo de ictus:

HTA,
edad > 55 años,
tabaquismo,
hiperlipidemia, diabetes mellitus
Sí No
Síntomas Pérdida
<1h de conciencia
Sí No Sí No
AIT Ictus Pérdida de función Luces de flash, olores

sensorial o motora no explicados,
acúfenos, parestesias,
movimientos
de extremidades
Sí No
Síntomas Convulsión Sí No
<1h
Migraña AIT
Sí No Convulsiones
AIT Ictus
A-21
Ataxia
Ataxia
Causas frecuentes: laberintitis,

esclerosis múltiple, ictus,
alcoholismo, trastornos
de la médula espinal,
pérdida multisensorial
Inicio agudo Inicio gradual
Medicamentos Acúfenos, Exposición a tóxicos Sin exposición a tóxicos

vértigo
AIT o pérdida
Ictus de la audición
Intoxicación alcohólica aguda Mercurio Historia familiar Sin historia familiar
Encefalitis Plomo de ataxia
Traumatismo craneal Talio
Postvírico Tetracloruro
Infección por VIH de carbono Pérdida sensorial Sin pérdida sensorial
Ataxia
Cualquier infección Tolueno en las extremidades
de Friedreich
o trastorno metabólico agudo Ataxia
en el anciano telangiectásica
Debilidad muscular
Fenitoína Laberintitis Neuropatía periférica

Carbamazepina Enfermedad de Ménière Sífilis Lesiones de la fosa
Fenobarbital Neuroma del acústico Tumor o lesión de la médula posterior
Fármacos espinal Esclerosis múltiple
anticolinérgicos Deficiencia de vitamina B12 Hipotiroidismo
Aminoglutetimida Esclerosis múltiple Sífilis
Aminoglucósidos Infección por VIH
Pérdida multisensorial
A-22
Atrofia muscular
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Atrofia muscular
Causas frecuentes: ELA, STC,

problemas de la médula espinal,
miopatía, distrofia muscular, diabetes,
hipotiroidismo, falta de uso, atrofia
muscular espinal, ayuno
Atrofia difusa Atrofia focal Historia de problemas

familiares
Anorexia nerviosa Debilidad proximal, Debilidad distal Estudio genético

Ayuno/malnutrición aumento de CPK de distrofia muscular,
Infección por VIH atrofia muscular
Proceso maligno
Reposo en cama espinal
prolongado
Neuropatía periférica
Distrofia muscular Lesión de nervio periférico
Miopatía Síndrome postpolio
Lesión de nervio periférico ELA
A-23
Atrofia óptica
Atrofia óptica
La atrofia óptica se puede definir

como el daño en el nervio óptico
que da lugar a su degeneración
o destrucción
Causas frecuentes:
neuritis óptica, ataxia
de Friedreich, neuropatía óptica
tóxica o nutricional, glaucoma,
sífilis, trastornos sistémicos
Dolor con el Exposición a cianuro Glaucoma Neuropatía óptica Retinitis Aterosclerosis Arteritis
movimiento por tabaco y alcohol. compresiva pigmentaria temporal
Concentraciones bajas
de vitamina B12
Hipertiroidismo Neuropatía óptica isquémica

(enfermedad (causa más frecuente
de Graves) en el anciano)
Neuritis óptica Neuropatía óptica
(finalmente puede tóxica (ambliopía
evolucionar a EM) por tabaco-alcohol)
A-24
Babinski positivo, signo de
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Babinski positivo, signo de
Golpe en el borde lateral del pie, del talón a la base del quinto dedo,
después en ángulo en dirección a la base de los demás dedos
Flexión plantar de los dedos Dorsiflexión del primer dedo del pie
Signo de Babinski negativo Signo de Babinski positivo
Normal
Lesión de la neurona motora
superior (NMS: célula nerviosa
desde la corteza cerebral
a la médula espinal)
Causas frecuentes:
Ictus
ELA
Esclerosis múltiple
Hemorragia subdural
Traumatismo cerebral
Sífilis medular
Normal Hiperreflexia Antecedentes de traumatismo

o hiporreflexia
Lesión de la médula Pérdida sensorial Sí No

espinal
Meningioma
Traumatismo
de la médula espinal Sí No Traumatismo Normal Hiperreflexia
de la médula o hiporreflexia
espinal
Embolia cerebral Pérdida sensorial
Hematoma subdural Anemia perniciosa
Tumor cerebral Ataxia de Friedreich
Absceso cerebral Meningioma Sí No
ELA
Tumor de médula espinal

Tumor de médula espinal Esclerosis lateral
Absceso de médula espinal
Mielitis transversa primaria
Traumatismo de médula espinal
Esclerosis múltiple Tumor del tronco
del encéfalo
Esclerosis múltiple
A-25
Cansancio
Cansancio
Causas frecuentes: depresión, ansiedad,

consumo excesivo de sustancias,
medicamentos, enfermedad vírica, anemia,
disfunción tiroidea, carcinoma, infección
Mejora con el reposo
No Sí
Problemas psicológicos Causa orgánica

o psiquiátricos
Abuso Considerar evaluación Analítica: TSH, Medicamentos

de sustancias de problema bioquímica con PH,
Trastorno médico hemograma con
de personalidad subyacente fórmula, VSG, VIH, Hipnóticos
Maltrato físico PPD, ferritina Relajantes musculares
o emocional
Antidepresivos
Ansiedad
Opiáceos
Depresión
Anormales Normales
Trastorno tiroideo Reevaluar

Anemia causas
Carcinoma psicológicas
Problemas
inflamatorios
crónicos
Infecciones
A-26
Cardiomegalia
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Cardiomegalia
Infecciones Miocarditis
Enfermedades neuromusculares
Víricas Sarcoidosis
Bacterianas Tirotoxicosis
Causas frecuentes: Micóticas LES
miocardiopatía, insuficiencia Espiroquetas Hemocromatosis
cardiaca congestiva, hipertrofia Helmintos Amiloidosis
ventricular izquierda Ricketsias Sobrecarga de hierro
Ecografía
Aumento de masa Miocardiopatía

muscular cardiaca dilatada
Miocardiopatía hipertrófica
Estenosis aórtica Dilatada Hipertrófica Restrictiva Miocardiopatía
Hipertensión ventricular derecha
Corazón de atleta arritmógena (rara)
Isquemia Medicamentos/ Afecciones ESAHI Amiloide,

postinfecciosa drogas autoinmunitarias idiopática
Alcohol
Doxorrubicina (adriamicina)
Cocaína
Zidovudina
Trastuzumab
A-27
Cataratas
Cataratas
Causas frecuentes: edad,

diabetes, distrofia
muscular congénita
Congénita Antecedentes de traumatismo Sin antecedentes de traumatismo

(< 3 meses de edad)
Diabetes materna Lesión ocular perforante Diabetes Corticoesteroides Cataratas seniles Distrofia miotónica
Galactosemia fetal Descarga eléctrica (atrofia muscular,
Infección TORCH Exposición a infrarrojos ceguera)
Medicamentos Radiación
Síndromes familiares
(Laurence-Moon-Biedl, Alstrom)
A-28
Cefalea crónica
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Cefalea crónica
Causas frecuentes: ansiedad

(tensión), migraña, depresión,
trastorno del sueño, hematoma
subdural/epidural, tumor
Dificultad para
quedarse dormido
o despertares frecuentes
durante la noche
Sí Traumatismo reciente
Cefalea tensional Sí No
Cefalea migrañosa
Depresión
Trastorno de ansiedad
generalizado TC craneal Pérdida de peso
o antecedentes
de cáncer
Hematoma
epidural
o subdural
RM
Tumor
A-29
Cianosis
Cianosis
Causas frecuentes:
hipoxemia,
metahemoglobinemia,
vasoconstricción
periférica
Comprobar GA
o pulsioximetría
Hipoxemia Oxigenación
normal
Cardiopatía cianótica Comprobar:

EPOC metahemoglobina
ICC
Hipertensión pulmonar
Neumonía
Convulsiones
Elevada Normal
Medicamentos Hemoglobina M Congénita (deficiencia Vasoconstricción

de NADH) periférica
Dapsona
Nitroglicerina
Sulfonamidas Fenómeno de Raynaud
Colorantes anilina Exposición al frío
Nitroprusiato
Antipalúdicos
Lidocaína
Benzocaína
Crema EMLA
A-30
Cirrosis
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Cirrosis
Causas frecuentes: alcoholismo, hepatitis vírica,

deficiencia de α1-antitripsina, colagenosis vascular,
esteatohepatitis no alcohólica, hemocromatosis,
medicamentos, cirrosis biliar primaria, colangitis
esclerosante primaria
Comprobar: pruebas hepáticas,

Ac anti-VHC, HBsAg,
Ac anti-HBs, PCR,
anticuerpos antimitocondriales,
ecografía o TC hepáticas
Antecedentes de exposición
al alcohol o a medicamentos
hepatotóxicos
Sí No
Hepatitis Medicamentos Estudios víricos + Estudios víricos –

alcohólica
Metotrexato Hepatitis B
Amiodarona Hepatitis C
INH
Ácido valproico Estudios de hierro
Muchos otros Elevación de Fe/CTFH, normales
aumento de ferritina
Hemocromatosis Autoanticuerpos Sin signos

autoinmunitarios
Elevación Elevación Descenso Antecedentes Infiltrado graso

de AAN, PCR de AAM de α1- de colitis en las imágenes
antitripsina ulcerosa hepáticas
Hepatitis Cirrosis biliar Deficiencia Colangitis Esteatohepatitis

autoinmunitaria primaria de α1- esclerosante no alcohólica
antitripsina primaria
A-31
Coma
Coma
Causas frecuentes: traumatismo craneal,

intoxicación, anomalías metabólicas, infección,
ACV, estatus epiléptico
Evaluar vías respiratorias,

respiración, temperatura corporal,
circulación, actividad convulsiva
Anormal Normal
Abordar el problema Administrar tiamina 100 mg,

y reevaluar. Si el coma 50 ml de glucosado al 50%,
persiste, ver la otra naloxona 0,4 mg como
rama del algoritmo intervenciones diagnósticas
y terapéuticas
Sin cambios en el Mejoría

nivel de conciencia del nivel
de conciencia
Analítica: electrólitos, BUN,

creatinina, glucemia, calcio,
pruebas hepáticas, osmolalidad Hipoglucemia
sérica, hemograma, o sobredosis
detección selectiva de tóxicos de narcóticos
Anormal Normal
Leucocitos Encefalopatía Comprobar TC/RM

Encefalopatía elevados tóxica craneal
metabólica
Sepsis
Meningitis Anormal Normal
Encefalitis Sobredosis
de medicamentos
Intoxicación o sobredosis Comprobar
agudas por drogas punción lumbar
Ictus
Tumor cerebral
Hemorragia intracraneal
Edema cerebral Anormal Normal
Absceso cerebral
Aumento de presión Trastornos

intracraneal, infección, psiquiátricos
hemorragia
A-32
Criptorquidia
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Criptorquidia
(TND)
Unilateral Bilateral, no
Bilateral palpables después
del nacimiento
Palpable No palpable
Palpable Uno palpable,
uno Prueba de estim. de HCG
Orquidopexia Laparoscopia no palpable
a los 6-9 meses a los 6-9 meses Orquidopexia
a los 6-9 meses Respuesta Respuesta
Orquidopexia por positiva negativa
TND palpables,
laparoscopia por
Testículos en anillos Testículo
TND no palpables
internos con longitud intraabdominal
a los 6-9 meses Laparoscopia Anorquia:
adecuada de vasos alto o vasos
y tratamiento como requerirá
cortos
en TND unilateral tratamiento
no palpable a los endocrino
6-9 meses en el futuro
Orquidopexia Orquidopexia
en una etapa de Fowler-
Stephens, en una
o dos etapas
A-33
Dedos en palillos de tambor
Dedos en palillos de tambor
Causas frecuentes: familiar,

enfermedad pulmonar,
enfermedad cardiaca, EII,
cirrosis, proceso maligno,
acromegalia, embarazo
Inicio en la infancia Inicio en la edad adulta
Cianosis No cianosis Soplo cardiaco Tos crónica Diarrea crónica Pérdida de peso Otras causas
o enfermedad o enfermedad o enfermedad GI no explicada,
cardiaca conocida pulmonar conocida conocida linfadenopatía
o cáncer conocido
Cardiopatía Endocarditis Comprobar Colitis ulcerosa Enfermedad Embarazo

Forma familiar
congénita Mixoma auricular prueba de Enfermedad de Hodgkin Acromegalia
Endocarditis
cianótica Cortocircuito tuberculina de Crohn Cáncer de tiroides Osteoartropatía
Fibrosis
Cortocircuito derecha-izquierda y Rx tórax Cirrosis hepática Cáncer de timo hipertrófica
quística
derecha- Acalasia
izquierda Cirrosis biliar
primaria
TB
Bronquiectasias
EPOC
Fibrosis pulmonar
Enfermedad pulmonar
intersticial
Cáncer de pulmón
Sarcoidosis pulmonar
A-34
Delirio
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Delirio
Causas frecuentes: medicamentos,

infección, anomalía electrolítica,
ingestión tóxica, hipoxia, trastorno
neurológico, enfermedad psiquiátrica,
encefalopatía hepática, uremia
Comprobar todos los medicamentos
Benzodiazepinas Comprobar: hemograma, electrolitos,

Fármacos función renal, análisis de orina, TSH, T4
anticolinérgicos libre, pulsioximetría, Rx tórax, pruebas
Narcóticos hepáticas, cribado de sustancias tóxicas
Digoxina
Anticonvulsionantes
Fármacos para la diabetes
Cimetidina
Muchos otros Anormal Normal
Infección Comprobar TC o RM cerebral

Disfunción tiroidea
Hiponatremia
Hipernatremia
Hipoglucemia
Deshidratación Normal Anormal
Encefalopatía hepática (considerar PL)
Hipoxia
Uremia
Ingestión de tóxicos
Enfermedad psiquiátrica Hematoma subdural
Encefalopatía hipertensiva Tumor cerebral
Conmoción Ictus
Abstinencia de alcohol
Infección cerebral
A-35
Demencia
Demencia
Causas frecuentes: enfermedad

de Alzheimer, demencia por isquemia
vascular, demencia por cuerpos de Lewy,
demencia frontotemporal, hidrocefalia
normotensa, enfermedad por VIH,
depresión (seudodemencia), medicamentos
Analítica: TSH,
RPR, B12, folato,
hemograma, perfil
metabólico
Analítica anormal Analítica normal
Trastorno tiroideo TC o RM cerebral Comprobar medicamentos

Sífilis
Deficiencia de B12
Deficiencia de folatos
Anomalías electrolíticas
Uremia Anormal Normal
Causas infecciosas
Demencia multiinfarto Enfermedad de Alzheimer

Hidrocefalia normotensa Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Pick Demencia con cuerpos de Lewy
y otras demencias Consumo crónico de alcohol
frontotemporales
A-36
Derrame pleural
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Derrame pleural
Causas frecuentes: ICC, hepatopatía,

enfermedad renal, traumatismo, proceso
maligno, infarto pulmonar, pancreatitis,
colagenosis vascular (LES, AR, etc.),
infecciones
Toracocentesis
Analítica: albúmina sérica, LDH,

albúmina en líquido
pleural, cultivo, citología, recuento
celular, amilasa, glucosa, pH
Albúmina pleural/albúmina
sérica > 0,5
o LDH pleural/LDH sérica > 0,6
o LDH >2/3 límite superior
de la normalidad
de la LDH sérica
Sí No
Exudado Trasudado
Sanguinolento Purulento ICC

Hepatopatía
Síndrome
nefrótico
Sí No Infecciones bacterianas,
micóticas, parasitarias
y víricas
Traumatismo Uremia
Proceso maligno Pancreatitis
Infarto pulmonar Colagenosis
vascular
A-37
Diaforesis
Diaforesis
Causas frecuentes: infarto de miocardio,

embolia de pulmón, menopausia,
abstinencia de sustancias, abuso
de sustancias, ansiedad, linfoma,
hipertiroidismo, infección criptogénica,
reacción alérgica
Dos o más factores de riesgo cardiacos:

hipertensión, diabetes mellitus,
tabaquismo, hiperlipidemia
Sí No
Infarto agudo de miocardio Antecedentes de abuso de sustancias
Sí No
Abuso de alcohol Disnea en reposo

Abuso o abstinencia
de cocaína
Sí No
Embolia Analítica: TSH,

de pulmón hemograma
con fórmula, VSG
(y LH en mujeres)
Analítica normal Descenso de TSH Aumento de LH Aumento de VSG Linfocitosis
Ansiedad Reacción alérgica Hipertiroidismo Menopausia Infección Linfoma

Linfoma
A-38
Diarrea crónica
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Diarrea crónica
Causas frecuentes: infecciones (parásitos,

bacterias, virus), colitis, diabetes, disfunción
tiroidea, proceso maligno, medicamentos,
alergia a alimentos, aditivos alimentarios,
síndrome de malabsorción
(véase el algoritmo de malabsorción)
Medicamentos
Sí No
Sorbitol, abuso Abuso crónico Uso reciente Analítica: heces para

de fructosa de laxantes de antibióticos huevos y parásitos,
cultivo de heces, grasa
fecal, TSH, glucosa
Títulos de
Clostridium difficile
Heces positivas para Cultivo de Analítica normal Diabetes mellitus Grasa fecal positiva
huevos y parásitos heces positivo Hipertiroidismo
Colonoscopia
Infección Infección bacteriana
parasitaria (p. ej., (Campylobacter, Véase
Cryptosporidium, Escherichia coli, Colitis el algoritmo
Giardia) Salmonella, Shigella) Proceso de malabsorción
maligno
A-39
Disnea
Disnea
Causas frecuentes: embolia de pulmón,

pérdida de la forma física, aspiración
de cuerpo extraño, CAD, anemia, asma,
neumotórax
En reposo
Sí No
Inicio súbito Episodio de asfixia

reciente
Sí No Sí No
Embolia Hb/Hct, glucosa Aspiración de Aumento de peso

de pulmón cuerpo extraño reciente o
Neumotórax interrupción del ejercicio
Anemia Hiperglucemia Sí No
CAD Pérdida de la Asma

forma física
A-40
Dispareunia
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Dispareunia
Causas frecuentes: dermatitis, infecciones

cutáneas, IVU, vulvodinia, atrofia vaginal,
vulvovaginitis, sequedad vaginal,
endometriosis, adenomiositis, EPI, síndrome
de intestino irritable, EII, vaginismo, quiste
de ovario, carcinoma (vulvar, cervial,
endometrial, ovárico)
Localización
de los síntomas
Superficiales Profundos Línea media Dolor lateral Difuso
Cistitis Quiste de ovario Funcional

EII Cáncer de ovario
Lubricación inadecuada Sequedad vaginal
Vulvodinia EII
Atrofia vaginal
Atrofia vulvar Diverticulitis
Útero en retroversión
Vaginitis Endometriosis
Vaginismo EPI
Uretritis Carcinoma endometrial
Dermatitis vulvar Carcinoma cervical
Adenomiosis
A-41
Dispepsia
Dispepsia
Causas frecuentes: ERGE, dispepsia funcional,

úlcera péptica, enfermedad biliar,
cáncer de esófago/gástrico, medicamentos
Avisos GI: pérdida de peso, sangre +

en heces, disfagia, edad de inicio mayor
de 50 años, hematemesis, rectorragia, anemia,
antecedentes familiares de cáncer gástrico
Sí No
Derivar para endoscopia Comprobar medicamentos
Úlcera péptica, Sin medicación

carcinoma de AINE
Alendronato sospechosa
esófago/gástrico
Eritromicina
Metronidazol
H. pylori + H. pylori –
Úlcera péptica
Intolerancia Evaluación
Acidez, ardor de negativa
estómago, peor en a alimentos de enfermedad
decúbito supino grasos orgánica
ERGE Enfermedad biliar Dispepsia

funcional
A-42
Disuria
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Disuria
Causas frecuentes: cistitis, cistitis intersticial,

clamidias, gonorrea, síndrome de Reiter,
prostatitis aguda, herpes simple, vaginitis
Análisis de orina
Nitritos positivos Nitritos negativos
Cistitis bacteriana Ulceraciones

aguda en genitales
Sí No
Herpes simple Comprobar: cribado

de gonococos
y clamidias
Positivo Negativo
ETS Mujer Varón
Cistoscopia Comprobar VSG
Cistitis intersticial Elevada
Síndrome de Reiter
A-43
Dolor de oídos
Dolor de oídos
Causas frecuentes: otitis media, otitis

externa, otitis media serosa,
barotrauma, perforación timpánica,
disfunción de la tromba de Eustaquio,
síndrome ATM
Dolor periauricular
Sí No
Secreción del canal IVRA reciente No

auditivo
externo
Sí
Viaje reciente en avión
o submarinismo
No Sí
Otitis externa Membrana Nivel hidroaéreo detrás

Síndrome ATM
timpánica roja de la membrana timpánica Sí No
con derrame con molestias leves,
sin fiebre
Dolor intenso, Disfunción
secreción de la trompa
Otitis media sanguinolenta de Eustaquio
Otitis media
serosa
Membrana
timpánica
perforada
A-44
Dolor de rodilla
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Dolor
de rodilla
Causas frecuentes: síndrome

patelofemoral, lesión del LCA,
desgarro de cartílago o menisco,
infecciones, artropatía degenerativa,
fractura, bursitis de la pata de ganso,
enfermedad de Osgood-Schlatter
Radiografía de rodilla
Traumatismo
Sí No
Articulación caliente
Derrame Fractura Contusión o eritematosa
Desgarro de menisco
Desgarro del LCA Sí No
Desgarro del LCP
Unilateral Unilateral Bilateral
Artritis
Osteomielitis Artritis Inflamación reumatoide
séptica aguda Artrosis
Tendinitis Artrosis Deformidad Atrapamiento

Bacteriana
Gonocócica Gota/pseudogota Síndrome tibial o sensación
Lyme femororrotuliano anterior de bloqueo
intermitentes
Hemartrosis
Enfermedad de Osteocondritis
Trastornos hemorrágicos Osgood-Schlatter disecante
Desgarro del menisco
A-45
Dolor en el cuello
Dolor
en el cuello
Causas frecuentes:
distensión muscular,
artrosis, discopatía
cervical, meningitis
Antecedentes
de traumatismo
Sí No
Comprobar
radiografías Fiebre, Sin fiebre
cuello rígido
Fractura Sin fractura

Meningitis Esguince cervical
Artrosis
Discopatía cervical
Esguince cervical
Contusión cervical
A-46
Dolor en el talón
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Dolor
en el talón
Causas frecuentes: fascitis

plantar, contusión, tendinitis
de Aquiles, enfermedad
de Sever, bursitis calcánea,
fractura de estrés
Historia de traumatismo
Sí No
Comprobar Localización del dolor

radiografía en el tobillo
Fractura Contusión Cara plantar Posterior En el tendón

de Aquiles
Fascitis plantar Enfermedad Bursitis calcánea

Fractura de estrés de Sever Tendinitis del Aquiles
Osteomielitis (< 17 años
Cuerpo extraño de edad)
A-47
Dolor en la cintura pélvica
Dolor en la cintura
pélvica (dolor pélvico
anterior en embarazo
o postparto)
Incidencia: 20% de mujeres

embarazadas, consecuencia
de la laxitud de la
sínfisis del pubis
El síndrome de dolor
de la cintura pélvica
se presenta si la paciente
está embarazada y tiene
uno de los siguientes:
Prueba de dolor pélvico Prueba de Gaenslen: paciente

posterior: paciente en decúbito en decúbito supino, flexionar
supino, muslos flexionados la rodilla y la cadera del lado
en la cadera a 90 grados. La presión afectado hacia el abdomen.
axial en la rodilla reproduce Hiperextensión del otro muslo.
los síntomas de la paciente Positiva si la paciente nota dolor
Prueba de Faber: cadera

flexionada, pierna en abducción Prueba de palpación del ligamento sacroiliaco
y rotación externa (pie dorsal largo (prueba LDL): la paciente se tumba
en la rodilla contraria). Positiva de lado con ambas rodillas y caderas ligeramente
si dolor en las articulaciones flexionadas. Palpar inmediatamente por debajo
SI o sínfisis del pubis de la espina iliaca posterosuperior. El dolor
que dura más de 5 segundos después de retirar
la mano del examinador se considera positivo
A-48
Dolor en la extremidad superior
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Dolor
en la extremidad
superior
Causas frecuentes: artropatía

degenerativa, desgarro del manguito
de los rotadores, bursitis, epicondilitis
lateral, síndrome del túnel del carpo,
radiculopatía cervical
Traumatismo
Sí No
Fractura Zona roja,

Esguince caliente y dolorosa
Contusión
Sí No
Celulitis Área de dolor
Hombro Codo Muñeca Mano Dolor irradiado
Desgarro del manguito Epicondilitis lateral Tenosinovitis de De Quervain Artropatía degenerativa, Discopatía cervical
de los rotadores Epicondilitis medial AR, paroniquia, neuropatía
Bursitis Síndrome del túnel del carpo Estenosis espinal cervical
Compresión del nervio cubital AR periférica, congelación Lesión del plexo braquial
Tendinitis bicipital
Artropatía degenerativa Gota Ganglión Neuropatía periférica
Síndrome de la salida torácica Bursitis del olécranon infectada Enfermedad de Kienböck
A-49
Dolor epigástrico
Dolor epigástrico
Causas frecuentes: ERGE,

dispepsia funcional, úlcera
péptica, pancreatitis, disfunción
biliar, angina, cáncer
de esófago/gástrico,
medicamentos
¿Riesgo significativo
de enfermedad cardiaca?
Sí No
Evaluación cardiaca
Avisos GI: pérdida de peso, sangre
+ en heces, disfagia, edad de inicio
50 años, hematemesis, rectorragia,
Angina anemia, antecedentes familiares
de cáncer gástrico
Sí No
Derivar para
endoscopia
Úlcera péptica Dolor después El dolor irradia Sabor ácido, Fumador Medicamentos Evaluación negativa
Carcinoma de comer, a la espalda, dolor ardor de o sin otra de enfermedad orgánica,
de esófago/gástrico dolor en HD «intenso» durante estómago, peor causa evidente los síntomas no se
horas, antecedentes en decúbito resuelven con IBP
de abuso de alcohol supino
Comprobar: PH,
GGTP,
ecografía de HD Amilasa ERGE H. pylori + AINE Dispepsia
y lipasa + Alendronato funcional
Eritromicinas
Metronidazol
Anormal Normal Pancreatitis Úlcera
péptica
Litiasis biliar Prueba de estimulación
con colecistocinina
(CCK-HIDA)
Discinesia biliar
A-50
Dolor ocular
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Dolor ocular
Causas frecuentes: cuerpo extraño, abrasión

corneal, migraña, cefalea en racimos,
conjuntivitis, arteritis temporal, oclusión
de la arteria retiniana, desprendimiento
de retina, glaucoma, herpes zoster
(síndrome de Ramsay Hunt)
Inyección
conjuntival
No Sí
Agudeza visual Agudeza visual
Normal Disminuida Normal Disminuida
Arteritis Oclusión Despren- Glaucoma Cefalea Edema

temporal arteria dimiento asociada a periorbitario
retiniana de retina dolor ocular o eritema
Migraña Arteritis
temporal Sí No
No Sí
Cefalea Cefalea Conjuntivitis

en racimos migrañosa
Cuerpo Abrasión Herpes Celulitis

extraño corneal zóster periorbitaria
A-51
Dolor pélvico
Dolor pélvico
Causas frecuentes: calambres

menstruales, EPI, embarazo
ectópico, útero miomatoso,
endometriosis, quiste de ovario
Prueba de embarazo + Prueba de embarazo –
Embarazo ectópico Dolor cíclico Dolor agudo Inicio gradual

Gestación normal
Calambres menstruales EPI Mioma uterino

Endometriosis Torsión de ovario Tumor de ovario
Adenomiosis IVU Trastorno funcional
Apendicitis
Diverticulitis
A-52
Dolor torácico
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Dolor torácico
Causas frecuentes: angina, infarto de miocardio,

pericarditis, embolia de pulmón, costocondritis,
neumonía, ansiedad, pleuresía, colecistitis aguda,
ERGE, espasmo esofágico
Múltiples factores de riesgo cardiacos:

edad > 45 años, diabetes mellitus, hiperlipidemia,
HTA, tabaquismo, antecedentes familiares
de arteriopatía coronaria prematura
Sí No
ECG muestra Disnea

elevación del ST en
todas las derivaciones
No Sí Sí No
ECG con elevación Pericarditis Fiebre, tos Dolor en la pared

del ST en algunas torácica
derivaciones
Sí No Sí No Sí No
Infarto Isquemia cardiaca Neumonía Medicamentos que contienen Costocondritis Dolor de inicio
agudo de Angina Pleuresía estrógenos Fractura costal después de comer
miocardio Valorar causas Procesos malignos
no cardiacas Reposo en cama prolongado
Viajes en coche o avión
Obesidad Sí No
Edema en una sola pierna
Antecedentes personales
o familiares de trombofilia Dolor en HD Síntomas
del abdomen, irradia de reflujo
a flanco derecho
ERGE
No Sí Sí No
Ansiedad Embolia Disfunción Dolor en la línea media

Síndrome de pulmón biliar
de hiperventilación
Espasmo esofágico
ERGE
A-53
Edema focal
Edema focal
Causas frecuentes: ICC, cirrosis,

síndrome nefrótico, enfermedad venosa,
enfermedad linfática
Localización del edema
Ascitis Extremidad inferior Extremidades superiores

(abdominal)
Cirrosis Unilateral Bilateral TVP Masa o proceso Alteración

Infección hepática crónica maligno de linfáticos
ICC intratorácico
Enfermedad pancreática
Tuberculosis
Alteración crónica TVP Síndrome Masa ICC Después de: disección
de linfáticos nefrótico intraabdominal de ganglios linfáticos
Lesión por aplastamiento
Cirugía del túnel del carpo
A-54
Edema periorbitario
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Edema periorbitario

nefrótico, reacciones alérgicas,
celulitis periorbitaria,
oftalmopatía de Graves, edema
angioneurótico, traumatismo
Eritema
Sí No
Fiebre, dolor
Pruebas de función
tiroidea
Sí No
TSH baja, T3 Normal

Celulitis Reacción alérgica y T4 altas
periorbitaria
Erisipela
Edema de extremidades
Oftalmopatía inferiores
de Graves
Sí No
Albuminuria, Edema
edema angioneurótico
Síndrome
nefrótico
A-55
Enanismo
Enanismo
Causas frecuentes: acondroplasia,

displasia espondiloepifisaria,
displasia diastrófica, síndrome
de Turner, deficiencia de hormona
de crecimiento
Brazos y piernas más

cortos de lo esperado
en relación al tronco
No Sí
Analítica: TSH, Cabeza grande, Pie zambo o

hormona de cara plana paladar hendido
crecimiento, cariotipo
Anomalía Deficiencia de hor- Hipotiroidismo Acondroplasia Pulgar de Hitchhker, Ojos muy separados,
cromosómica mona de crecimiento oreja en coliflor tórax en barril
Síndrome de Turner Deficiencia Displasia Displasia

Síndrome de Down idiopática de GH diastrófica espondiloepifisaria
Trastorno hipofisario
Padres bajos
A-56
Enrojecimiento facial
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Enrojecimiento
facial
Causas frecuentes:
alcohol, aditivos alimentarios,
medicamentos, rosácea,
tumores carcinoides
Alimentos y aditivos Medicamentos Rosácea Ansiedad Tumores carcinoides Problemas

alimentarios neurológicos
Bebidas alcohólicas Disulfiram Cefalea migrañosa

Sulfitos Metronidazol Enfermedad de Parkinson
Nitrito sódico Antagonistas del calcio Lesiones cerebrales
Glutamato Antidepresivos o de médula espinal
A-57
Enuresis
Enuresis
Comprobar análisis de orina
Enuresis secundaria Primaria (nunca

(6 meses previos con durmió
sequedad completa, toda la noche
AO normal) totalmente seco)
Evaluar fecha de inicio del suceso Valorar la evaluación de causas

estresante en la vida del niño sistémicas: anemia de células
(divorcio, muerte, enfermedad falciformes, convulsiones,
de un miembro de la familia) diabetes mellitus, diabetes
insípida, hipertiroidismo
Enuresis
funcional
Síntomas diurnos
(urgencia, frecuencia,
incontinencia ocasional)
No Sí
AO normal Antecedentes
de estreñimiento
o encopresis
Enuresis primaria
No Sí
Enuresis primaria
TSH elevada Infección recurrente Deformidad de la zona inferior

de vías urinarias de la columna lumbosacra (p. ej.,
mechón de pelo o asimetría
del pliegue glúteo) o anomalía en la
exploración neurológica del periné
y extremidades inferiores
Ecografía
Hipotiroidismo y cistouretrografía RM
miccional seriada
Defectos Defecto congénito

genitourinarios de la columna
estructurales vertebral
A-58
Escalofríos recurrentes
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Escalofríos recurrentes
Causas frecuentes: malaria,

infección bacteriana, infección
por VIH, neumonitis
por hipersensibilidad,
abstinencia de opiáceos
Comprobar: hemograma,
Rx tórax
Antecedentes de consumo Sin antecedentes de consumo

de drogas por vía i.v. de drogas por vía i.v.
Endocarditis Síntomas Soplo cardiaco Otras infecciones

Infección por VIH pulmonares
Abstinencia de opiáceos
Neumonía Endocarditis Fiebre exantemáticade las Montañas Rocosas

Neumonitis Malaria
por hipersensibilidad Fiebre amarilla
Absceso pulmonar Brucelosis
Tuberculosis
A-59
Estado de ánimo deprimido por enfermedad médica
Estado de ánimo
deprimido por
enfermedad médica
Causas frecuentes: lesión cerebral,

enfermedad neurológica, trastorno
tiroideo, hiperparatiroidismo, síndrome
de Cushing, consumo de sustancias,
proceso maligno, enfermedad crónica,
postparto, medicamentos
Analítica: TSH,
hemograma,
electrólitos,
función renal, calcio
Anormal Ausencia de anomalías
Trastorno tiroideo Exploración Exploración

Hiperparatiroidismo neurológica anormal neurológica normal
Enfermedad de Addison (valorar TC craneal)
Nefropatía crónica
Síndrome de Cushing
Síndrome postconmoción Abuso de sustancias Sin abuso de sustancias

Enfermedad de Parkinson o efecto de medicamentos o efecto de medicamentos
Demencia
Tumor cerebral
Esclerosis múltiple IM reciente
Alcoholismo
IDAC
Anfetaminas
Postparto
Narcóticos
Proceso maligno
Benzodiazepinas
oculto
Esteroides anabolizantes
Corticoesteroides
A-60
Esterilidad
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Esterilidad
Causas frecuentes: oligospermia,

anticuerpos antiesperma, anomalías
estructurales pélvicas, trastorno
endocrino, defectos genéticos,
dificultades en la frecuencia
o momento de las relaciones
Comprobar el diario del momento

y frecuencia de las relaciones
Exploración Alteraciones
pélvica del esperma
Anormal Normal Oligospermia
Defectos Cervicitis Efectos adversos Problemas Alteraciones Alteraciones

congénitos EPI sobre el esperma estructurales endocrinas endocrinas
Endometriosis
Quistes de ovario
Alteraciones genéticas Exposición Varicocele Síndrome de Klinefelter

Evaluar ovulación con a radiación Testículos no descendidos Ausencia congénita
diagrama de temperatura Quimioterapia Eyaculación retrógrada de conductos deferentes
basal, concentración Anticuerpos Exposición al calor (gen CFTR+)
de progesterona en la antiesperma
mitad del ciclo
o biopsia endometrial
Ovulación Testosterona baja, Testosterona baja,

Anovulatorios
normal FSH y LH bajas FSH y LH altas
Hiperprolactinemia
Acromegalia Hipogonadismo
Hipopituitarismo Fase lútea Derivar para hipogonadotropo Hipogonadismo
Poliquistosis ovárica corta evaluación Esteroides primario
ginecológica anabolizantes
A-61
Exantema focal
Exantema
focal
Causas frecuentes: dermatitis

de contacto, herpes zóster,
herpes simple, eccema, eritema
nudoso, liquen plano, psoriasis,
lupus eritematoso, reacción
fija medicamentosa
Pruriginoso Doloroso
Plata, Distribución Localización Distribución Vesicular Base

escamas lineal en dermatomas eritematosa
Psoriasis Dermatitis Herpes Herpes Inflamación

de contacto zóster simple difusa
Celulitis
Fosa antecubital, Ingle Intertriginoso
mano Asintomático
Eccema Tiña Dermatitis

Sarna moniliásica Cara Espalda Costras color Manos, pies,
miel genitales
Lupus Distribución Impétigo Lesión circular violácea

eritematoso en árbol que recurre en la misma
Rosácea de navidad, localización. Causado
Acné vulgar placa heraldo por medicamentos
Pitirasis Reacción fija

rosada medicamentosa
A-62
Exudado amigdalino
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Exudado amigdalino
Causas frecuentes: enfermedades

víricas, mononucleosis, EBHGA
(estreptococo β-hemolítico del
grupo A), absceso periamigdalino
Estudio de estreptococos
Dificultad para
tragar saliva
o cambios en la voz,
úvula desviada
Sí No
Absceso Edad < 10 años

peritonsilar
No Sí
¿Tos? Temperatura
> 38 ºC
Sí No Sí No
Bajo riesgo Localización Riesgo alto Bajo riesgo

de EBHGA de adenopatías de EBHGA de EBHGA
Probable IVRA vírica cervicales dolorosas Probable IVRA vírica
Adenopatías anteriores Adenopatías

posteriores
Riesgo alto Analítica: monospot,

de EBHGA hemograma
con fórmula
Mononucleosis
A-63
Fenómeno de Raynaud
Fenómeno
de Raynaud
Causas frecuentes: enfermedad de Raynaud, colagenosis vascular

(p. ej., esclerodermia, LES), síndrome del túnel
del carpo, vasculopatía
Efecto de medicamentos Sin efecto

de medicamentos
β-bloqueantes
Ergotínicos
Fármacos vasoconstrictores ¿Disminución
Quimioterapia de pulsos?
Sí No
Vasculopatía AAN, VSG

Síndrome de robo
de la subclavia
Anormal Normal
Colagenosis Síndrome del Enfermedad

vascular túnel del carpo de Raynaud
A-64
Fiebre aguda
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Fiebre aguda
Causas frecuentes:
infección (bacteriana o vírica),
colagenosis vascular, colitis,
leucemia/linfoma, medicamentos
Diarrea, Medicamentos Analítica: hemograma

dolor abdominal con fórmula, VSG,
Rx de tórax, AO
Enfermedad Alopurinol
inflamatoria Captopril
intestinal Hemograma VSG elevada
Cimetidina
Gastroenteritis Heparina
vírica INH
Toxiinfección Meperidina
alimentaria Nifedipino Analítica:
Leucocitos Leucocitos Leucocitos
Fenitoína elevados, con disminuidos muy elevados, AAN, FR
Diuréticos desviación o normales con formas anormales,
Barbitúricos izquierda, linfocitos elevados adenopatía
Antihistamínicos neutrófilos elevados
AAN positivos AAN negativos
Leucemia/
Infección bacteriana linfoma
Colagenosis Proceso
Infección vírica vascular maligno
TB
Rickettsias
Tosferina
Arañazo de gato
A-65
Fiebre de origen desconocido
Fiebre de origen
desconocido
Causas frecuentes: infección por VIH,

EBS, osteomielitis, TB, malaria,
proceso maligno, colagenosis
vascular, efecto de medicamentos
Hospitalización reciente
Sí No
Títulos de Ecografía doble Medicamentos Analítica: VIH, hemograma

Clostridium de extremidades con fórmula, VSG, cultivo de
difficile inferiores sangre, cultivo de orina, PPD
Infección por TVP

Alopurinol
Clostridium Captopril
difficile VIH + VIH –
Cimetidina
Heparina
INH
Meperidina Infección por Neutropénico
Nifedipino bacterias atípicas
Fenitoína Infección por CMV
Diuréticos Linfoma
Barbitúricos TB Sí No
Antihistamínicos Infección
oportunista (MAI)
Infección Infección crónica Proceso maligno
oportunista (MAI) Colagenosis
Herpes simple vascular
Candidiasis
EBS
Osteomielitis
Enfermedad dental
A-66
Flujo vaginal
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Flujo vaginal
Causas frecuentes: candidiasis,

vaginosis bacteriana,
tricomoniasis, cáncer vaginal,
cuerpo extraño (tampón
olvidado)
Exploración vaginal
Anomalías vulvares Cuerpo extraño Comprobar pH

(valorar carcinoma
vaginal)
pH < 4,5 pH > 4,5
KOH positivo Frotis vaginal
Candidiasis Flagelados móviles Células clave

Prueba de aminas
positiva
Tricomonas
Vaginosis bacteriana
(Gardnerella
vaginalis)
A-67
Fosfatasa alcalina, elevación
Fosfatasa
alcalina,
elevación
Causas habituales:
enfermedad hepática,
de la vesícula biliar
u ósea, fármacos
AST, ALT, GGT
AST y/o ALT AST y ALT AST y ALT normales,

elevadas normales, GGT normal
GGT elevada
Enfermedad Trastorno óseo Otras causas

hepática, Ecografía o TC
fármacos abdominal
Infarto intestinal
Enfermedad de Paget Úlcera perforada
Exploración negativa Exploración positiva Osteomalacia Hiperparatiroidismo
Sarcoma Embarazo
Enfermedad metastásica Fármacos
Comprobar
anticuerpos Cálculos biliares
antimitocondriales u otras enfermedades
de la vesícula biliar
Negativos Positivos
Considerar fármaco como causa Cirrosis biliar

Considerar enfermedad hepática primaria
A-68
Gigantismo
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Gigantismo
Causas frecuentes:
gigantismo hipofisario,
síndrome de Marfan,
síndrome de X frágil
Retraso mental
Sí No
Obeso
Brote prematuro de crecimiento, perímetro
craneal > percentil 50, frente y mandíbula
prominentes, orejas grandes, estrabismo,
articulaciones hiperflexibles, pliegue No Si
palmar único, macrorquidia en los
varones, prolapso de válvula mitral
Pectus excavatum, relación Macrocefalia, crecimiento

envergadura/estatura > 1,05, exagerado de manos
Estudio de ADN signo del pulgar (el pulgar en y pies, características
para X frágil oposición supera el borde cubital) faciales toscas
Síndrome Síndrome de Marfan IGF-1 específica

de X frágil de edad y sexo,
si está elevada
obtener RM cerebral
Gigantismo
hipofisario, síndrome
de McCune-Albright
MEN 1
A-69
Ginecomastia
Ginecomastia
Causas frecuentes: disfunción testicular,

consumo de sustancias, trastornos congénitos,
hipopituitarismo, enfermedad hepática,
renal o tiroidea, obesidad, carcinoma
Revisar medicamentos
Efecto Sin efecto evidente

de sustancias de sustancias
Inhibidor de la ECA Adolescente Obesidad

Marihuana
Espironolactona
Cimetidina Sí No
Antiandrógenos Si no hay otros problemas
Alcohol y exploración normal:
Otros hallazgo normal
(puede durar 1-2 años) Hallazgo normal Analítica: TSH, PH,
testosterona,
estradiol, LH
TSH baja PH alteradas Exploración testicular
Hipertiroidismo Hepatopatía Anormal Normal

crónica
Lesión testicular Signos de

Trastorno congénito feminización
Proceso maligno
Sí No
Hepatopatía Hipopituitarismo
Tumor suprarrenal Síndrome
Tumor productor de HCG de Klinefelter
A-70
Glucosuria
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Glucosuria
Causas frecuentes: diabetes

mellitus, síndrome de Fanconi,
cistinosis, enfermedad de Wilson,
síndrome oculocerebrorrenal
(síndrome de Lowe)
Analítica:
electrolitos,
BUN, creatinina,
fósforo, PH
Poliuria
Hepatitis aguda con Cataratas congénitas,
malestar, cambios en SNC, glaucoma, estrabismo,
anillos de Kayser-Fleischer hipotonía con problemas
(gránulos de cobre en el ojo) para alimentarse, arreflexia
Fracaso de crecimiento Polidipsia, Enfermedad Síndrome

Raquitismo hipofosfatémico glucemia de Wilson oculocerebrorrenal
Hipouricemia alta (síndrome de Lowe)
Acidosis tubular renal
Aminoaciduria
Síndrome de Fanconi Diabetes mellitus

Cistinosis
A-71
Halitosis
Halitosis
Causas frecuentes: enfermedad dental,

encefalopatía hepática, acidosis diabética,
infección de vías respiratorias, criptas
amigdalinas, abuso de tabaco, ERGE
Enfermedad dental
Sí No
Caries Enfermedad Sin problemas

Gingivitis de vías altas respiratorios
Sinusitis crónica Hábitos

Rinitis alérgica
Criptas amigdalinas
con atrapamiento
de alimentos Tabaquismo Sin hábitos
Abuso contribuyentes
de alcohol
Alimentos
especiados
Trastorno metabólico
Sí No
Insuficiencia ERGE
hepática
Uremia
Acidosis
Diabetes
A-72
Hematuria
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Hematuria
Causas frecuentes: urolitiasis, cistitis,

tumor, nefritis
Tira reactiva en orina

positiva para hemoglobina
Análisis microscópico
Sin eritrocitos > 5 eritrocitos/CGA
Piuria, fiebre
Hemoglobinuria
Mioglobinuria
Sí No
Infección de vías urinarias Proteínas en orina
Elevadas Normales
Nefritis Urolitiasis
Tumor
A-73
Hemianopsia
Hemianopsia
Causas frecuentes:
ictus, tumor, traumatismo,
migraña, problemas
del nervio óptico
Transitoria
Sí No
Migraña con Otros defectos

o sin cefalea neurológicos
AIT
Sí No
RM
Problemas del
nervio óptico
Ictus
Tumor
EM
A-74
Hemorragia digestiva
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Hemorragia digestiva
Causas frecuentes: epistaxis, varices

esofágicas, úlcera péptica,
angiodisplasia del intestino delgado,
poliposis colónica benigna,
diverticulitis, hemorroides
Sangre roja brillante

por el recto
Sí No
Anoscopia Antecedentes de uso Sin antecedentes

crónico de AINE de uso crónico
de AINE
Fisura, Normal
hemorroides
Endoscopia alta Colonoscopia
Colonoscopia para
descartar tumores
Endoscopia alta Endoscopia alta Negativa

positiva negativa
Esofagitis Úlcera péptica Gastritis Colonoscopia

Endoscopia alta
Negativa Positiva
Pólipos colónicos Carcinoma Enfermedad

Realizar estudio GI alto inflamatoria
benignos
con endoscopia hasta intestinal
intestino delgado o cápsula,
si es posible
Lesiones benignas Angiodisplasia Carcinoma Enfermedad

en intestino de intestino inflamatoria
delgado delgado intestinal
A-75
Hemorragia gingival
Hemorragia
gingival
Causas frecuentes: trombocitopenia,

deficiencia de vitamina K,
hemofilia, leucemia, gingivitis,
estomatitis, hepatopatía,
warfarina
Analítica: hemograma,
TP/INR, TTP
Plaquetas bajas TP/TTP anómalos Gingivitis

Estomatitis
Infección dental
PTI Warfarina
PTT Deficiencia de vitamina K
Leucemia Hepatopatía
Medicamentos Hemofilia
A-76
Hemorragia subcutánea
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Hemorragia
subcutánea
Causas frecuentes: trombocitopenia,

deficiencia de vitamina K, hemofilia,
leucemia, hepatopatía, traumatismo,
meningococcemia, fiebre moteada de
las Montañas Rocosas, medicamentos
Analítica: hemograma,
TP/INR, TTP, valorar
análisis de factores
Sin Plaquetas bajas Coagulopatía

trombocitopenia
o coagulopatía
Muy grave Esplenomegalia Exploración normal

Traumatismo Medicamentos Hemofilia
Elastosis solar (envejecimiento Enfermedad de
de la piel por daño solar) Von Willebrand
Púrpura de Henoch-Schönlein Meningococcemia Enfermedad de Hodgkin Numerosos Heparina
Fiebre exantemática Leucemia medicamentos Warfarina
Ácido acetilsalicílico de las Montañas Mieloma múltiple Mielodisplasia
Clopidogrel Rocosas PTI Anemia aplásica
Corticoesteroides CID
PTT
A-77
Hemorragia uretral
Hemorragia uretral
Causas frecuentes: IVU,

litiasis renal, cáncer,
enfermedad glomerular, HBP,
nefropatía poliquística,
coagulopatía
Analítica: análisis
de orina, hemograma,
TP/INR, TTP
Traumatismo Disuria o dolor Hemorragia indolora

en flanco
Cilindros en orina, No hay cilindros, proteínas

proteinuria o eritrocitos o eritrocitos anómalos
Traumatismo cerrado IVU anormales
Cirugía reciente Litiasis renal
Sondaje reciente Prostatitis
Fractura de pelvis Nefropatía poliquística
Anemia falciforme Enfermedades Hemorragia Medicamentos Descartar
glomerulares extraglomerular contaminación
de origen vaginal
Ácido
Cáncer vesical acetilsalicílico
Papiloma Warfarina
Coagulopatía Fenitoína
Ejercicio intenso Quinina
Estenosis uretral
HBP
Cáncer de próstata
A-78
Hemorragia vaginal disfuncional
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Hemorragia vaginal disfuncional
Causas frecuentes: metrorragia funcional,

traumatismo, poliquistosis ovárica, aborto
espontáneo, complicaciones del embarazo, menopausia
hCG
Positiva Negativa
Valorar embarazo Exploración pélvica
Lesiones del aparato genital Normal
Pólipo uterino Traumatismo vaginal Lesión cervical ¿Hemorragia cíclica?
No Sí
Adolescente Edad > 35 años
Sí
No Sí No
Hemorragia Comprobar: biopsia

Analítica: TSH, endometrial,
prolactina anovulatoria en Hemorragia periódica Hemorragia periódica Hemorragia
la adolescencia hemograma, TP/TTP
con ciclos > 35 días con ciclos < 21 días periódica
entre 21 y 35 días
Tumor uterino Trastorno hemorrágico
Menorragia
Normal Anormal Oligomenorrea Defecto de la fase lútea

Patología cervical
Pérdida de peso, Hiperprolactinemia Hipotiroidismo

ejercicio excesivo
Anorexia nerviosa Adenoma hipofisario Poliquistosis ovárica
Sí No
Comprobar: FSH, LH, DHEAS,

Bulimia Anorexia nerviosa biopsia endometrial
Poliquistosis ovárica Tumor uterino
A-79
Hemorragia vaginal durante el embarazo
Hemorragia vaginal
durante el embarazo
Causas frecuentes: embarazo

ectópico, placenta previa,
desprendimiento de placenta,
coagulopatía, mioma uterino,
cervicitis
Determinar fechas
1.er trimestre 2.º y 3.er trimestres
Exploración vaginal. Comprobar:

Comprobar: ecografía ecografía
Anormal Normal Normal Anormal
Analítica: TP, TTP, Cervicitis Placenta previa

hemograma Desprendimiento
Cuello abierto Cuello cerrado de placenta
Trombocitopenia
Amenaza de aborto Hemofilia
Aborto incompleto
Alteraciones del cuello Masa anexial Útero anormal
Cervicitis Embarazo ectópico Mioma

Pólipo cervical Tumor de ovario Mola hidatiforme
Neoplasia Salpingo-ooforitis Coriocarcinoma
Endometriosis
A-80
Hiperbilirrubinemia
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Hiperbilirrubinemia
Causas frecuentes: hepatitis

vírica, cirrosis, colelitiasis,
tumores (hígado, páncreas),
anemia hemolítica, toxinas,
trastornos hereditarios
Exposición a sustancias,
alcohol o toxinas
ambientales
Sí No
Hepatitis tóxica
Síntomas
Cirrosis alcohólica
Dolor cólico Pérdida Sin pérdida de peso

Náuseas, vómitos hipocondrio derecho de peso significativa
o diarrea
Hepatitis infecciosa Comprobar ecografía Sí Anemia

hipocondrio derecho
Comprobar: TC
Hepatitis A Colecistitis abdominal Sí No
Hepatitis B Colelitiasis
Hepatitis C Colangitis
Infección por CMV Cáncer de páncreas Analítica: hemograma, Evaluar
Mononucleosis Hepatoma haptoglobina, hepatopatía
Infecciones infrecuentes Cirrosis biliar reticulocitos crónica
(leptospirosis, malaria)
Anemia hemolítica Fe/CTFH, aumento

primaria de ferritina, AAN,
o adquirida PCR, AAM, deficiencia
de α1-antitripsina
Hemocromatosis
Síndrome de Dubin-Johnson
Enfermedad de Gilbert
Cirrosis biliar primaria
Hepatitis autoinmune
Deficiencia de α1-antitripsina
A-81
Hipercalcemia
Hipercalcemia
Causas frecuentes:
hiperparatiroidismo,
proceso maligno,
hipertiroidismo, intoxicación
por vitamina D,
síndrome de leche y
alcalinos, medicamentos
Medicamentos Analítica: PTH, fósforo,

hemograma, electroforesis
proteínas séricas, TSH
Tiazidas
Antiácidos
Suplementos de calcio
Suplementos de vitamina D PTH elevada, Supresión de PTH
Litio fósforo bajo
o normal
Síndrome Hiperparatiroidismo Supresión Sarcoidosis Enfermedad Proceso maligno:

de leche de TSH de Paget síndrome
y alcalinos metastásico
o paraneoplásico
Adenoma paratoriodeo Hipertiroidismo
Secreción ectópica de PTH
Litio Metastásico
Síndrome
paraneoplásico
Cáncer de pulmón Ovario

Cáncer de mama Renal
Mieloma múltiple Cabeza y cuello
Linfoma
Leucemia
A-82
Hipercolesterolemia
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Hipercolesterolemia
Causas frecuentes:
hipercolesterolemia
familiar, diabetes mellitus,
hipotiroidismo, síndrome
nefrótico, medicamentos
Comprobar:
medicamentos
Estrógenos Analítica: TSH, glucosa,

Corticoesteroides análisis de orina
Diuréticos tiazídicos
β-bloqueantes
Glucemia Elevación de TSH Proteinuria Hipercolesterolemia

elevada familiar
Diabetes mellitus Hipotiroidismo Síndrome

nefrótico
A-83
Hipergammaglobulinemia
Hipergammaglobulinemia
Causas frecuentes: mieloma

múltiple, hepatopatía, nefrosis,
colagenosis vascular,
infecciones crónicas
Analítica: electroforesis
de proteínas séricas
Aumento de α1 Aumento de α2 Aumento de β Aumento de γ
Infecciones Hepatopatía Hepatopatía Mieloma múltiple

Nefrosis Mieloma múltiple Leucemia
Hepatopatía
Colagenosis vascular
Infección crónica
Gammapatía monoclonal
de significado incierto (GMSI)
A-84
Hiperglucemia
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Hiperglucemia
Causas frecuentes: diabetes

mellitus, pancreatitis, insuficiencia
renal crónica, hipertiroidismo, otros
trastornos endocrinos, efecto
de medicamentos
Efecto Sin efecto

de medicamentos de medicamentos
Estrógenos Enfermedad clínica Sin enfermedad

Corticoesteroides clínica evidente
Pancreatitis Comprobar: glucemia

Síndrome de Cushing en ayunas (GA)
Insuficiencia renal crónica
Feocromocitoma
GA >126 en dos GA 110-125

lecturas diferentes
Diabetes mellitus Tolerancia alterada

a la glucosa
A-85
Hipernatremia
Hipernatremia
Causas frecuentes: pérdida

insensible de líquidos, pérdidas
GI de líquidos, diabetes
insípida central o nefrogénica,
diuresis osmótica
Si no está claro
en la historia, comprobar
osmolalidad en plasma
y orina y sodio en orina
Osmolalidad orina/ Osmolalidad orina/

osmolalidad plasma osmolalidad plasma
< 0,7 mOsm/kg > 0,7 mOsm/kg
Comprobar:
sodio en orina
Diabetes insípida central
Diabetes insípida
nefrogénica
Lesión en SNC
Sodio en orina Sodio en orina
> 20 mEq/l < 10 mEq/l
Renal Endocrino Pérdidas GI Pérdidas respiratorias Pérdidas cutáneas
Diuréticos (osmóticos, del asa) Enfermedad de Cushing Malabsorción Hiperventilación Sudoración

Nefropatía intersticial Hiperaldosteronismo de lactulosa excesiva
Dieta rica en proteínas primario Diarreas infecciosas
Diabetes mellitus
A-86
Hiperpotasemia
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Hiperpotasemia
Causas frecuentes:
insuficiencia renal,
hiperglucemia, enfermedad
de Addison, medicamentos
Repetir prueba
Normal Anómala
Primera muestra Comprobar:

hemolizada medicamentos
Medicamentos No medicamentos
sospechosos
Espironolactona Glucosa,
Triamterene electrolitos, BUN,
Inhibidores de la ECA creatinina, pH
Suplementos de potasio
Insuficiencia Hiperglucemia Enfermedad Acidosis

renal de Addison
A-87
Hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridemia
Causas frecuentes:
hipertrigliceridemia familiar,
enfermedad renal, diabetes,
hipotiroidismo, consumo
excesivo de alcohol, medicamentos
Repetir en una
muestra en ayunas
Normales Elevados
Muestra previa Historia de consumo

posprandial excesivo de alcohol
Sí No
Alcoholismo Analítica: TSH,

glucosa, BUN,
creatinina
Glucosa elevada TSH elevada Obesidad
BUN/creatinina Hipertrigliceridemia Medicamentos

elevados familiar
Diabetes mellitus Hipotiroidismo Estrógenos

Corticoesteroides
Insuficiencia renal
β-bloqueantes
Tamoxifeno
Isotretinoína
Análogos nucleósidos
A-88
Hipo persistente
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Hipo persistente
Causas frecuentes: tumores esofágicos,

gastritis, reflujo gastroesofágico, insuficiencia
renal, alcohol, enfermedad intracraneal,
hipocapnia (hiperventilación), irritación
del nervio frénico o vago,
idiopático/psicógeno
Comprobar: hemograma,
creatinina, electrólitos, Rx tórax
Historia de traumatismo
Sí No
Antecedentes de consumo
Cabeza Tórax excesivo de alcohol o sustancias
RM
Sí No
Conmoción Hemoneumotórax Gastritis alcohólica

Hematoma epidural Rotura de bazo Toxicidad por salicilatos
Bromismo
Dolor o rigidez Rigidez de nuca Pirosis Insuficiencia Enfermedad

abdominal o delirio o disfagia renal aguda torácica
o crónica
Comprobar: Comprobar: Comprobar: Enfermedad de Hodgkin

TC abdominal TC craneal, GI alto Carcinoma metastásico
punción lumbar Mediastinitis
Aneurisma aórtico
Peritonitis Encefalitis Esofagitis por reflujo

Absceso Meningitis Hernia de hiato Idiopático/
subdiafragmático Hemorragia Gastritis psicógeno
Colecistitis subaracnoidea Úlcera péptica
Rotura de vísceras Carcinoma de esófago
A-89
Hipoalbuminemia
Hipoalbuminemia
Causas frecuentes:
malnutrición, síndrome
nefrótico, hepatopatía,
ICC, anticonceptivos
orales, embarazo
Analítica: PH, análisis

de orina, TSH
Pérdida de peso
Sí No
Malnutrición PH alteradas PH normales
Esteatorrea Hepatopatía Edema Quemaduras Embarazo Anticonceptivos EII

con fóvea Infección extensas Proceso
crónica orales
crónica maligno GI
Sí No Proteinuria Enteropatía
con pérdida
de proteínas
Síndrome Anorexia nerviosa Sí No
de malabsorción Ayuno
Síndrome ICC
nefrótico
A-90
Hipocalcemia
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Hipocalcemia
Causa frecuente: error de laboratorio, insuficiencia renal

crónica, hipoparatiroidismo postquirúrgico,
hipoalbuminemia, hipomagnesemia, hiperfosfatemia,
medicamentos, deficiencia o resistencia a PTH,
deficiencia o resistencia a vitamina D
Analítica: repetir calcio sérico,

calcio ionizado, electrólitos,
BUN, creatinina, magnesio,
fósforo, albúmina, PH, PT,
TTP, PTH
Calcio sérico
> 8,5 mg/dl Calcio < 8,5 mg/dl, calcio Calcio <8,5 mg/dl, calcio
ionizado o corregido bajo, iónico o corregido normal,
albúmina normal o algo baja albúmina baja
Resultado Si calcio ionizado no disponible, Si calcio ionizado no disponible,

probablemente calcio corregido según albúmina. calcio corregido según albúmina.
falso positivo La concentración de calcio cae La concentración de calcio cae
en 0,8 mg/dl por cada 1 g/dl en 0,8 mg/dl por cada 1 g/dl
de albúmina de albúmina
Magnesio bajo Fósforo bajo PTH alta PTH baja Hipoalbuminemia
Hipomagnesemia Hipoparatiroidismo Pseudohipoparatiroidismo Hipoparatiroidismo

Raquitismo Alteraciones del metabolismo Cirrosis
Deficiencia de la vitamina D Síndrome nefrótico
de vitamina D Malnutrición
Quemaduras
Enfermedad crónica
Sepsis
A-91
Hipoglucemia
Hipoglucemia
Causas frecuentes:
hipotiroidismo, hepatopatía,
efecto de medicamentos,
insulinoma, enfermedad
de Addison, hipopituitarismo
Uso de medicamentos Ningún medicamento

o sustancias
Insulina Analítica:
Hipoglucemiantes orales electrólitos,
Etanol TSH, PH
TSH elevada PH elevadas Sodio bajo, Insulinoma

potasio alto Hipopituitarismo
Malabsorción
Hipotiroidismo Hepatopatía Enfermedad de Addison
A-92
Hiponatremia
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Hiponatremia
Causas frecuentes:
medicamentos, pérdidas
GI, SIADH, ICC,
insuficiencia renal
Hiperglucemia No hiperglucemia
Hiponatremia espuria
(descenso de 1,6 mEq/l Volemia
de sodio por cada incremento
de 100 mg/dl de glucosa)
Descenso de turgencia Normovolémico Edema o cirrosis

cutánea Sodio en orina
Sequedad de mucosas > 20 mEq/l
Hipovolémico Hipotiroidismo Hipervolémico

Enfermedad
de Addison
SIADH
Sodio en orina Sodio en orina Sodio en orina Sodio en orina

< 20 mEq/l > 20 mEq/l < 20 mEq/l > 20 mEq/l
Pérdidas GI Diuréticos ICC Insuficiencia renal

Sudoración Síndrome nefrótico aguda
Quemaduras Insuficiencia hepática Insuficiencia renal
Fibrosis quística crónica
A-93
Hipopotasemia
Hipopotasemia
Causas frecuentes:
medicamentos, pérdidas GI,
hiperaldosteronismo, alcalosis,
síndrome de Cushing,
acidosis tubular renal
Medicamentos
Diuréticos Sin causa

Corticoesteroides medicamentosa
Anfotericina B
Gentamicina
Comprobar: GPA, orina

aleatoria para potasio,
sodio y osmmolalidad
Pérdidas GI Sin pérdidas GI
Vómitos Aumento de pH Descenso de Aumento de sodio en orina,

Aspiración NG potasio en orina descenso de potasio en orina,
Diarrea osmolalidad normal en
orina, HTA
Alcalosis: descenso Pérdidas renales

de K en 0,5 mEq/l
Exceso de
por cada incremento
mineralocorticoides
de 0,1 de pH
Acidosis tubular Hiperaldosteronismo

renal Hiperplasia suprarrenal
Exceso de ingestión de regaliz
A-94
Hiporreflexia
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Hiporreflexia
Causas frecuentes: hipotiroidismo, hipercalcemia,

lesión de nervios periféricos, neuropatía periférica,
síndrome de Guillain-Barré, hernia discal, enfermedad
de Lyme, envejecimiento normal
Analítica: TSH,
calcio, B12, títulos
de Lyme, valorar
monospot, PRP
Anormal Normal
Infecciones TSH elevada Calcio bajo Vitamina B12 baja Hiporreflexia focal Hiporreflexia Hiporreflexia de la
difusa extremidad superior
con hiperreflexia
de la extremidad
inferior
Hipotiroidismo Hipocalcemia Anemia perniciosa Hernia discal

Dieta vegana estricta Neuropatía periférica Siringomielia y otras
Lesión de nervio periférico afecciones de la
columna cervical
Enfermedad de Lyme Neuropatía periférica

Mononucleosis infecciosa Síndrome de Guillain-Barré
Sífilis
Infección por el virus Miastenia gravis
del Nilo occidental Enfermedades musculares
Síndrome postpolio Envejecimiento normal
A-95
Hipotermia
Hipotermia
Causas frecuentes:
hipotiroidismo,
insuficiencia adenohipofisaria,
insuficiencia suprarrenal,
trastornos del SNC,
quemaduras graves
Historia de traumatismo Sin historia

de traumatismo
Hemorragia
Choque
Lesión cerebral Analítica: glucosa,
Hemorragia intracraneal leucocitos,
Quemaduras graves electrolitos, TSH
Alteración del Estado mental

estado mental normal
TSH elevada TA baja Sodio bajo Malnutrición

grave
Sobredosis
de fármacos Encefalopatía metabólica
o infecciosa
Coma Sepsis Potasio normal, Hiperpotasemia,
Hipoglucemia Deshidratación sin hiperpigmentación
Barbitúricos
Ictus Insuficiencia hiperpigmentación
Opiáceos
Alcohol suprarrenal
Fenotiazinas
Hipotiroidismo Insuficiencia Insuficiencia
adenohipofisaria suprarrenal
A-96
Hipoxemia
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Hipoxemia
Causas frecuentes: EPOC,

asma, neumonía, EP, ICC,
anemia importante,
envenenamiento
Comprobar: Rx tórax,
hemograma, ECG
Traumatismo torácico
Sí No
Signos pulmonares
Neumotórax en la exploración
Tórax inestable
Taponamiento cardiaco
Disección aórtica
No Sí
Dolor torácico
Comprobar: BNP si es
Sí No necesario distinguir la
ICC de la exacerbación
de EPOC
Comprobar Envenenamiento
CPK troponina, (CO2, cianuro)
dímero D
Sibilancias espiratorias, Estertores bilaterales, Fiebre, tos Tórax en barril,

CPK Dímero D +, BNP normal edema periférico, ruidos respiratorios
o troponina + TC espiral PNB elevado alejados
IM EP Asma ICC Neumonía EPOC

Exacerbación Exacerbación
de EPOC de EPOC
A-97
Ictus
Ictus
Causas frecuentes:
enfermedad cerebrovascular,
ictus embólico, proceso maligno,
aneurisma cerebral,
encefalopatía hipertensiva
TC craneal (3 h
de plazo desde el inicio
de los síntomas para el
tratamiento con trombolíticos)
Signos de Ictus isquémico

hemorragia cerebral
Comprobar eco doble

y eco de carótida
Hemorragia Hemorragia intra-
subaracnoidea parenquimatosa
Ictus trombótico Ictus embólico

Aneurisma MAV Hipertensión
Trastornos hemorrágicos
Traumatismo Valvulopatía
Tumor Enfermedad cerebrovascular
Arteriopatía carotídea Válvula protésica
Anticoagulantes Endocarditis
Estado de hipercoagulabilidad
Disección carotídea Foramen oval permeable
Proceso maligno Mixoma
Miocardiopatía dilatada
A-98
Incontinencia rectal
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Incontinencia
rectal
Causas frecuentes: estreñimiento, estreñimiento

pertinaz, diarrea, demencia, lesión de la médula
espinal, lesión muscular, medicamentos
Estreñimiento Diarrea aguda Daño del músculo Trastorno cognitivo Trastorno

crónico del esfínter neurológico
Estreñimiento Infecciones Traumatismo Demencia Lesión de médula espinal

pertinaz EII Radiación Trastorno emocional Ictus
Encopresis Abuso de laxantes Cirugía rectal o vaginal previa grave
Narcóticos Daño del esfínter relacionado
Antidepresivos con el embarazo
tricíclicos
Ondansetrón
Desgarro perineal o del esfínter

Prolapso rectal
Cicatrización
A-99
Inflamación del cuello
Inflamación
del cuello
Causas frecuentes: patología

tiroidea, adenopatías, síndrome
de la vena cava superior,
obesidad
Anterior Lateral Difusa
Bocio Adenopatía Síndrome de vena cava superior

Hipertiroidismo Carcinoma de cabeza y cuello Enfisema subcutáneo
Nódulo tiroideo Linfoma por neumotórax
Nódulo paratiroideo Disección de la arteria carotídea Obesidad
Quiste del conducto tirogloso Quiste de la hendidura branquial Síndrome de Turner
Litiasis del conducto submaxilar
Quiste sebáceo
A-100
Insomnio crónico
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Insomnio crónico
Causas frecuentes: depresión, ansiedad, abuso

de sustancias, medicamentos, síndrome de piernas inquietas
Teofilina Cambio en el entorno del sueño

β-bloqueantes o viaje reciente
Corticoesteroides
Tiroxina
Broncodilatadores Antecedentes de abuso
Abstinencia alcohólica Sí o abstinencia de sustancias
Insomnio ambiental
o jet lag Sí No
Abuso de sustancias Historia de infarto

de miocardio o varios
factores de riesgo cardiacos
Sí No
Angina ¿Historia de depresión, ansiedad

o insuficiencia o alucinaciones auditivas?
cardiaca congestiva
Sí No
Trastornos psiquiátricos Cansancio diurno

mayores como e historia de cortes
depresión, ansiedad o de respiración cuando
esquizofrenia se queda dormido
Sí No
Apnea central Historia de movimientos

del sueño involuntarios de las piernas
y sacudidas en reposo
Sí No
Síndrome ERGE, EPOC,

de piernas úlcera péptica,
inquietas asma
A-101
Insuficiencia cardiaca congestiva
Insuficiencia cardiaca
congestiva
Causas frecuentes: isquemia,

infarto de miocardio,
miocardiopatía, estenosis aórtica,
insuficiencia aórtica, fibrilación
auricular, tirotoxicosis, infección
por VIH, medicamentos
Comprobar:
ECG, CPK,
troponina, eco
ECG, CPK Válvulas normales Válvulas anormales

o troponina +
Prueba Antecedentes de HTA, Fibrilación auricular Miocardiopatía Estenosis aórtica

Infarto de esfuerzo + alcoholismo, infección vírica inespecífica Insuficiencia mitral
de miocardio por VIH o fármacos Insuficiencia aórtica
cardiotóxicos (p. ej.,
doxorubicina o trastuzumab)
Miocardiopatía Descenso de la fracción

isquémica Miocardiopatía de eyección secundaria
secundaria a a descenso del llenado
enfermedad diastólico
subyacente
A-102
Insuficiencia corticosuprarrenal
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Insuficiencia
corticosuprarrenal
Causas habituales: retirada

de corticoesteroides, Tb,
infección por VIH, cáncer,
trastornos hipofisarios
Administración reciente
de corticoesteroides
Sí No
Retirada de
corticoesteroides Comprobar: prueba
del VIH, tuberculina, RPR,
ACTH, TC de suprarrenales,
RM cerebral
Infecciones Enfermedad metastásica Anomalía Déficit de ACTH

suprarrenal hipofisaria
Tb Pulmón Meningococemia Tumores

Infección por VIH Mama Sepsis Aneurismas
Sífilis Linfoma de colon Trastornos trombóticos Infartos
Infección fúngica Síndrome de Sheehan
A-103
Lactato deshidrogenasa, elevación
Lactato
deshidrogenasa
elevación de la
Causas frecuentes: IM, EP,

hepatitis, enfermedades musculares,
pancreatitis, anemia, hipotiroidismo,
proceso maligno
Analítica: isoenzimas,
hemograma
LD1 > LD2 Aumento de LD2, Aumento de LD5 Aumento de LD5 LD4/LD5 < 1,05 Otros
LD3, LD4 y anemia
Trastorno
IM agudo musculoesquelético Hepatopatía
ICC
EP
Anemia de la
Enfermedad Analítica: amilasa,
enfermedad crónica
pulmonar haptoglobina, TSH
Amilasa elevada Descenso de Aumento de TSH

haptoglobina
Pancreatitis Hemólisis Hipotiroidismo
A-104
Lesión radiopaca del pulmón
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Lesión radiopaca del pulmón
Nódulo pulmonar solitario en Rx tórax
Causas frecuentes: tuberculosis, proceso maligno,

absceso pulmonar, infección micótica (p. ej.,
histoplasmosis), sarcoidosis, cicatrización, artefacto
Antigua CXR disponible
Sí No
Obtener TC espiral
Cambio en 2 años Sí
de tórax con contraste
No Normal Anormal
Carcinoma broncogénico
Lesión benigna Lesión benigna Tuberculosis
Absceso de pulmón
Sarcoidosis
Histoplasmosis
Aún es posible que sea
una lesión benigna
A-105
Leucocitosis
Leucocitosis
Causas frecuentes: infecciones,

estrés fisiológico, leucemia,
estados inflamatorios (colitis
ulcerosa, vasculitis, etc.),
medicamentos
Signos de infección
aguda
Sí No
Aumento Aumento de Aumento Aumento de

de linfocitos neutrófilos de linfocitos neutrófilos
Infección vírica Infecciones bacterianas Leucemia linfocítica Medicamentos Estrés fisiológico

Bacterias atípicas Inflamación aguda: Metaplasia Corticoesteroides Leucemias
(arañazo de gato, gota, vasculitis mieloide Adrenalina Policitemia vera
TB, brucelosis, rickettsias) Otros Enfermedad inflamatoria
aguda: AR, vasculitis
Inflamación
aguda
AR Gota
Pancreatitis
Vasculitis
A-106
Leucopenia
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Leucopenia

vírico, infección por VIH,
medicamentos, insuficiencia
de médula ósea, LES
Medicamentos Sin medicamento

sospechoso
Anticonvulsivantes Analítica: hemograma,

Quimioterapia B12, VIH
Antibióticos
Medicamentos antitiroideos
Procainamida
Clozapina
Anormal Normal
Anemia perniciosa Síndrome vírico

Anemia aplásica Neutropenia crónica
Mielodisplasia benigna
Leucemia Leucopenia idiopática
Mieloma múltiple
Infección por VIH
LES
A-107
Litiasis renal
Litiasis renal
Causas frecuentes: idiopática, gota, efecto

de medicamentos, hiperparatiroidismo,
enfermedad renal, colitis
Análisis de la piedra si es posible

para determinar el diagnóstico
No hay piedra
Efecto de medicamentos Sin efecto de medicamentos
Diuréticos Analítica: electrólitos, BUN,

Antiácidos con calcio creatinina, calcio, ácido úrico,
Indinavir y calcio, oxalato y ácido úrico
en orina
Calcio sérico elevado Calcio sérico normal
PTH elevada
Ácido úrico en orina
o ácido úrico en suero
Hiperparatiroidismo
Elevados Normales
Gota Concentración de calcio

Orina ácida en orina
Elevada Normal
Litiasis Colitis Enfermedad renal

idiopática Diarrea crónica
Nefropatía poliquística
Acidosis tubular renal
A-108
Lumbalgia aguda
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Lumbalgia aguda
Causas frecuentes: esguince

lumbosacro, hernia discal,
fractura, osteomielitis,
enfermedad metastásica,
estenosis espinal, AAA
¿Síntomas de alarma?
Edad > 50, sudores nocturnos,
pérdida de peso, infección grave
reciente, anestesia perineal
o incontinencia intestinal o vesical,
dolor que empeora
en decúbito supino
Sí
Traumatismo
o dolor
óseo focal
Iniciar evaluación
detallada
No Sí
Proceso maligno Exploración Exploración Radiografías simples

AAA neurológica normal neurológica anormal
Síndrome de la cola
de caballo
Osteomielitis
Esguince lumbosacro Lesión del nervio ciático Fractura por Valorar gammagrafía
Estenosis medular Hernia discal compresión ósea si > 50 años
Espondilitis anquilosante Estenosis medular Tumor y radiografía normal
Espondilolistesis
A-109
Masa axilar
Masa axilar
Causas frecuentes: infección

de la extremidad superior, hidrosadenitis,
cáncer de mama, linfoma de Hodgkin
u otro tipo, leucemia, enfermedad
por arañazo de gato, infección p
or VIH, sarcoidosis
Masa axilar Masa indolora

dolorosa
Hidradenitis supurativa Adenopatía Sin adenopatía

Quiste sebáceo inflamado
o infectado
Absceso de mama o mastitis
Proceso maligno Proceso no maligno Quiste sebáceo

Lipoma
Cáncer de mama Enfermedad por arañazo de gato

Linfoma Sarcoidosis
Cáncer de pulmón Infección en mano o brazo
Leucemia Mononucleosis
Infección por VIH
A-110
Masa poplítea
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Masa poplítea
Causas frecuentes: quiste

sinovial (Baker), bursitis,
venas varicosas,
tumor óseo, osteomielitis,
quistes meniscales
Dolor
Sí No
Traumatismo
Reducible No reducible
Sí No Venas varicosas Soplo o

Quiste de menisco pulsátil
Contusión Ganglio linfático

o fractura inflamado (celulitis, Sí No
osteomielitis)
Aneurisma
Hemartrosis Hematoma Fístula AV
Neuroma Quiste Trastorno hemorrágico

Tumor óseo de Baker
Tumor de partes
blandas
Hemartrosis
A-111
Mastalgia
Mastalgia
Causas frecuentes: infección,

síndrome premenstrual,
enfermedad fibroquística,
embarazo, traumatismo,
herpes zóster, medicamentos
Dolor cíclico Dolor Dolor

localizado generalizado
Síndrome Traumatismo Enfermedad fibroquística Medicamentos

premenstrual Mastitis Embarazo
Absceso Alcoholismo
Herpes zóster Cafeína
Fibroadenoma o quiste de mama
Digital
Metildopa
Espironolactona
Clorpromazina
Estrógenos
Anticonceptivos orales
A-112
Menorragia
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Menorragia
(hemorragia excesiva)
Causas frecuentes: hemorragia anovulatoria,

embarazo, aborto espontáneo, embarazo
ectópico, mioma, pólipo, adenomiosis,
hipotiroidismo, hepatopatía, enfermedad
renal crónica, trastorno hemorrágico,
medicamentos
Comprobar HCG
Positiva Negativa
Embarazo reciente
Embarazo intrauterino
Aborto espontáneo
Embarazo ectópico
Sí No
warfarina o ácido
Mola hidatiforme acetilsalicílico
Productos de la
concepción retenidos
Sí No
Hemorragia inducida Comprobar: TSH, PH,

por fármacos BUN/creatinina,
hemograma, TP/INR,
TTP, ecografía pélvica
Normal Anormal
Biopsia de endometrio Hipotiroidismo

o dilatación y legrado Hepatopatía
Insuficiencia renal
Trastorno hemorrágico
Pólipo endometrial
Adenomiosis
Hemorragia anovulatoria
Miomas uterinos
A-113
Metrorragia (sangrado intermenstrual)
Metrorragia
(sangrado
intermenstrual)
Causas frecuentes: hemorragia

anovulatoria, medicamentos, embarazo
intrauterino, embarazo ectópico,
infecciones, pólipos, cáncer,
traumatismo, mioma, adenomiosis
Medicamentos HCG
Anticonceptivos Positiva Negativa

orales
Anticonvulsivantes
Warfarina
Ecografía Exploración pélvica
AAS
y cultivos
Embarazo
intrauterino Exploración o Exploración y
Embarazo ectópico cultivo anormales cultivo normales
Infección Ecografía
Cervicitis
Cáncer de cuello
uterino
Anormal Normal
Miomas Biopsia de endometrio

Adenomiosis o dilatación y legrado
Pólipos
Hemorragia anovulatoria
Adenomiosis
Pólipos
Carcinoma de endometrio
A-114
Nicturia
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Nicturia
Causas frecuentes:
ingestión excesiva
de líquidos, HBP, ICC,
medicamentos, diabetes,
apnea del sueño
Uso de medicamentos
Diuréticos Sin
Litio medicamentos
Alcohol
Cafeína
Muchos otros
Analítica:
orina, glucosa
Piuria, esterasa leucocitaria + Glucosa elevada HBP ICC Ingestión excesiva

o nitritos + de líquidos
al acostarse
IVU Diabetes mellitus

Prostatitis aguda
A-115
Nistagmo
Nistagmo
Causas frecuentes: nistagmus

congénito, traumatismo craneal,
trastornos vestibulares, tumores
cerebrales, ictus, EM. Puede
deberse a cualquier lesión
o enfermedad neurológicas
Antecedentes
de traumatismo craneal
Sí No
RM o TC cerebral Asociado
a vértigo
Hematoma subdural
Conmoción Sí
Vértigo posicional No
paroxístico benigno
Enfermedad de Ménière
Analítica: hemograma
con fórmula, B12, PH,
folato, RPR, TSH,
títulos de Lyme
Anormal Normal
Concentración baja TSH anormal Infección Exposición RM

de vitamina B12 solar intensa
Anemia Disfunción RPR + Título de Lyme + Leucocitos Golpe de calor Enfermedad

perniciosa tiroidea elevados de Alzheimer
EM
Ictus
Enfermedad Encefalitis Enfermedad
Sífilis
de Lyme metastásica
A-116
Obstrucción intestinal
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Obstrucción
intestinal
Causas frecuentes: adherencias,

estenosis intestinal, hernia
incarcerada, tumor, vólvulo,
megacolon tóxico, síndrome
de Ogilvie
Masa Distensión EII con Historia Pérdida de peso Radiación Ausencia de

abdominal abdominal con infección por de cirugía o enfermedad obstrucción
dolor intenso C. difficile de Crohn mecánica
Hernia Vólvulo Megacolon Adherencias Cáncer de colon Estenosis Síndrome de Ogilvie

incarcerada tóxico intestinal Íleo
A-117
Ojo rojo
Ojo rojo
Causas frecuentes: conjuntivitis,

cuerpo extraño, glaucoma, uveítis
Sensación de
cuerpo extraño
Sí No
Cuerpo extraño Visión borrosa

Abrasión corneal
Sí No
Uveítis Zona focal rojo Inyección focal Eritema difuso

Glaucoma (dolor brillante
agudo con náuseas)
Hemorragia Episcleritis Secreción purulenta Secreción acuosa Sin secreción

subconjuntival
Conjuntivitis Conjuntivitis Conjuntivitis Ojos secos

bacteriana alérgica vírica Uso de marihuana
A-118
Palidez generalizada
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Palidez generalizada
Causas frecuentes:
complexión pálida,
anemia, choque, cáncer,
otras enfermedades crónicas
Inicio brusco
Sí No
Palidez de los labios,

Hipotensión Hipoglucemia Choque
lengua y palmas
Reacción vasovagal
No Sí
Signo benigno Pérdida de peso Analítica: hemograma

Complexión pálida
Cáncer Anemia
Enfermedad crónica
A-119
Palidez localizada
Palidez localizada
Causas frecuentes:
vasculopatía arterial,
fenómeno de Raynaud,
colagenosis vascular,
traumatismo, congelación
Inducida por frío
Sí No
Fenómeno Congelación Pulsos periféricos Pulsos periféricos

de Raynaud presentes ausentes
Esclerodermia Embolia arterial

Variante normal Aneurisma
Vitíligo u otras causas Vasculopatía
de hipopigmentación periférica
A-120
Palpitaciones
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Palpitaciones
Causas frecuentes: arritmia

cardiaca, medicamentos,
problemas psiquiátricos,
anemia, enfermedad
tiroidea
Factores de riesgo cardiacos

¿HTA, edad > 50 años,
diabetes mellitus,
tabaquismo,
hiperlipidemia o síntomas asociados
a síncope o casi sincopal?
Sí No
ECG Medicamentos
Anormal Normal Sí No
Monitor Síntomas de enfermedad

Ver algoritmo
Holter psiquiátrica
de arritmia Cafeína, alcohol, Síntomas de
cardiaca cocaína, nicotina abstinencia
Descongestivos
Sí No
β-bloqueantes
Alcohol
Narcóticos
Benzodiazepinas Trastornos Analítica: hemograma,
de personalidad TSH, PTG en ayunas
Depresión y a las 2 horas
Ansiedad
Anemia Hipertiroidismo Hipoglucemia
A-121
Papanicolau, anomalías de la prueba
Prueba
de Papanicolau
anómala
Infección LSIL, HSIL,

ASCUS
ASC-H, AGC,
AGC sugiere
neoplasia
Tricomonas VPH+ VPH-

Colposcopia
Colposcopia Seguimiento a los 3 o 4

meses, con repetición
de la prueba
de Papanicolau
o realización
de colposcopia
A-122
Pérdida de peso
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Pérdida de peso
Causas frecuentes: hipertiroidismo, diabetes mellitus,

síndrome de malabsorción, proceso maligno, enfermedad
crónica, depresión, medicamentos o sustancias,
abuso de sustancias, anorexia, bulimia, correr grandes
distancias, infección por VIH, TB
Descenso del apetito
No Sí
Diarrea Medicamentos
o heces sueltas o sustancias
Sí No Sí No
Estimulantes Enfermedad crónica

Analítica: TSH, Abuso de tabaco
glucosa conocida
Comprobar heces para Descenso Glucosa Normal Sí No

huevos y parásitos, grasa de TSH elevada
fecal, anticuerpos séricos
antiendomisio, IgA Revisar en la historia Evaluar el efecto Insomnio
antitransglutaminasa anorexígeno de Descenso de ingesta
Hipertiroidismo Diabetes ejercicio intenso, calórica
tisular enfermedades crónicas
mellitus anorexia Distorsión de la imagen
tipo 1 nerviosa, bulimia o su tratamiento corporal
Sí No
Enfermedad parasitaria
Síndrome Enfermedad psiquiátrica
de malabsorción Analítica: hemograma,
Enfermedad celiaca VIH, PPD, electrolitos,
Depresión
Ansiedad glucosa, TSH,
Trastornos de personalidad creatinina
Anorexia nerviosa
Bulimia
Hiperpotasemia Descenso Creatinina Infección por Anemia Hiperglucemia

de TSH elevada VIH, TB
Enfermedad Diabetes mellitus

Insuficiencia Hipertiroidismo Insuficiencia crónica tipo 1
suprarrenal renal
Evaluar
síndromes
de malabsorción
A-123
Piuria
Piuria
Causas frecuentes: cistitis,

pielonefritis, uretritis,
nefritis, apendicitis,
contaminación vaginal
Analítica: cultivo
de orina
Positivo Negativo
Fiebre o dolor Sin fiebre ni dolor Dolor abdominal

en el flanco en el flanco agudo
Pielonefritis Cistitis Sí No
Apendicitis Enfermedad renal

EPI
Pancreatitis
Sí No
Glomerulonefritis Otras infecciones Contaminación

Nefritis intersticial vaginal
Cistitis intersticial
Uretritis
Prostatitis
TB renal
A-124
Policitemia
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Policitemia
Causas frecuentes: tumor renal, EPOC,

derivación derecha-izquierda, apnea
del sueño, obesidad, abuso de tabaco,
policitemia vera
Soplo sistólico
Sí No
Eco Pulsioximetría,
hemograma, AO,
BUN/Cr, PH, Rx de tórax,
Derivación eritropoyetina sérica
derecha-izquierda
Descenso de pulsioximetría Eritropoyetina baja, ´ Aumento Hemocromatosis Tabaquismo

pulsioximetría normal, de eritropoyetina
aumento de hemoglobina
Hipoxia crónica Obeso, se queja Policitemia vera Carcinoma de células renales

de cansancio Lesiones renales que producen
diurno eritropoyetina
Carcinoma hepatocelular
EPOC Polisomnograma Polisomnograma –

Hipertensión +
pulmonar
Grandes alturas
Apnea obstructiva Síndrome

del sueño de Pickwick
A-125
Polidipsia
Polidipsia
Causas frecuentes: enfermedad psiquiátrica,

medicamentos psicótropos (antipsicóticos,
litio, anticolinérgicos), diabetes insípida, diuréticos,
diabetes mellitus, neurosarcoidosis
Analítica: electrólitos,
glucosa, AO
Efecto Hiperglucemia Sin hiponatremia

de medicamentos
Diuréticos Diabetes mellitus Hiponatremia Sin hiperglucemia

Antipsicóticos
Litio
Anticolinérgicos
Poliuria primaria Hipernatremia Sin hipernatremia
Efecto
de medicamentos
Diabetes insípida Efecto Sin efecto

Medicamentos de medicamentos de medicamentos
Tumor secretor de ADH
Neurosarcoidosis
Historia de trastorno
psiquiátrico
Sí No
Esquizofrenia Idiopático
Trastorno bipolar
A-126
Polifagia
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Polifagia
Causas frecuentes: diabetes mellitus,

trastorno bipolar, hipertiroidismo,
enfermedad hipotalámica, trastornos
cerebrales, helmintos, medicamentos
Efecto de medicamentos Sin efecto de

o sustancias medicamentos o sustancias
Corticoesteroides Analítica:
Esteroides anabolizantes glucosa, TSH
Antidepresivos
Marihuana
Glucosa elevada Glucosa baja Supresión de TSH Analítica normal
Diabetes mellitus Hipoglucemia Hipertiroidismo Exploración Exploración

Síndrome de Cushing Insulinoma neurológica anormal neurológica normal
RM cerebral Habla acelerada

Insomnio
Impulsividad
extrema
Tumor cerebral
Lesión cerebral
Trastornos
hipotalámicos
Sí No
Manía aguda Estudio de heces
Helmintos Malabsorción
A-127
Poliuria
Poliuria
Causas frecuentes: diabetes mellitus,

diabetes insípida, medicamentos,
hiperparatiroidismo, enfermedad renal
Analítica: orina,
glucosa, BUN,
creatinina, calcio
Glucosa elevada Glucosa normal
Diabetes mellitus Efecto de medicamentos Sin efecto

de medicamentos
Diuréticos
Calcio elevado Calcio normal
Litio
Demeclociclina
Comprobar PTH BUN y creatinina Analítica renal normal

elevadas
o sedimento
de orina anormal
Hiperparatiroidismo Enfermedades Comprobar Supresión de TSH

renales la osmolalidad
de orina y suero
Densidad de orina baja, Hipertiroidismo

osmolalidad de orina
baja, osmolalidad sérica
normal, hipernatremia
Diabetes insípida
A-128
Proteinuria
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Proteinuria
Causas frecuentes: síndrome nefrótico, diabetes

mellitus, mieloma múltiple, ICC, medicamentos
Analítica: BUN, creatinina, glucosa,

proteínas séricas, repetir proteínas en orina
Proteinuria resuelta
Sí No
Fiebre
Ejercicio vigoroso Edad < 30 Sin proteinuria ortostática
Exposición al frío o edad > 30
Deshidratación
Descartar BUN o creatinina Función renal

proteinuria elevadas normal
ortostática
Comprobar: ecografía renal, orina de 24 horas

para proteínas y aclaramiento de creatinina ICC Proteínas séricas
elevadas
Enfermedades glomerulares Medicamentos Estenosis de la Analítica: electroforesis

Poliquistosis renal nefrotóxicos arteria renal de proteínas séricas
Nefropatía diabética
Necrosis tubular aguda
Salicilatos Mieloma múltiple
Carbamazepina Macroglobulinemia
Aminoglucósidos de Waldenström
A-129
Pubertad precoz
Pubertad precoz
Signos de desarrollo sexual secundario en niños < 9 años o

desarrollo de mamas o vello púbico en niñas
< 7 años si raza blanca, < 6 si raza negra
Causas frecuentes: efecto de medicamentos, tumor hipofisario, hiperplasia suprarrenal

congénita, tumor suprarrenal, alteraciones ováricas, seudopubertad precoz
Determinación de edad ósea en mano y muñeca
Edad ósea > edad cronológica Edad ósea = edad cronológica
Descartar exposición a hormonas sexuales exógenas Adrenarquia prematura

(anticonceptivos orales), esteroides anabolizantes Telarquia prematura
Sí No
Pubertad precoz Analítica: prueba de estimulación de

exógena GnRH, FSH, LH, testosterona o estradiol
Aumento de LH o FSH 30 minutos después de la FSH o LH NO aumentan

estimulación con GnRH (LH debe aumentar > FSH) en respuesta a GnRH
Pubertad precoz central Seudopubertad precoz
RM cerebral Analítica: 17-hidroxiprogesterona,

17-cetoesteroides en orina, ecografía
de pelvis, escroto o testículos. RM en todos
los pacientes sin signos neurológicos
Lesión cerebral Negativa
Pubertad precoz Testosterona o estradiol 17-hidroxiprogesterona

idiopática elevados elevada
FSH, LH suprimidas 17-cetoesteroides en orina
elevados
Tumor
Síndrome de McCune-Albright Etiología suprarrenal
Testotoxicosis familiar
TC de las suprarrenales
Hiperplasia suprarrenal congénita/tumor suprarrenal
A-130
Pubertad retrasada
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Pubertad retrasada
Causas frecuentes: retraso

constitucional, síndrome de Turner,
síndrome de Klinefelter, tumor
hipofisario, enfermedad crónica
Analítica: TSH, T4 libre, LH,

FSH, prolactina, estradiol (niñas)
o testosterona (niños)
FSH y LH elevadas FSH y LH normal o baja
Descenso de estradiol Descenso de Elevación de TSH, Elevación Enfermedad Nutrición

testosterona T4 libre baja de prolactina crónica
Hipotiroidismo Adenoma Diabetes Anorexia

hipofisario mellitus Bulimia
Infección Malnutrición
Cuello alado, Historia Piernas largas, Testículos Historia crónica
talla corta de quimioterapia descenso ausentes de quimioterapia
o radiación de virilización o radiación
Síndrome de Turner, Síndrome Anorquia

cariotipo 46XO de Klinefelter,
cariotipo
46XXY
A-131
Pulso ausente o disminuido
Pulso ausente
o disminuido
Causas habituales: choque,

aneurisma aórtico abdominal,
disección aórtica, embolismo/
trombosis arterial, coartación
de aorta
En las cuatro Ambas extremidades

extremidades inferiores
Choque Disminución Pulsos femorales

de los pulsos normales
femorales
Hipovolemia Comienzo agudo Comienzo subclínico

Sepsis
Insuficiencia Enfermedad vascular
cardíaca periférica
Embolismo cabalgante
aórtico agudo Síndrome de Leriche
(con impotencia
en los varones)
A-132
Reflejos hiperactivos
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Reflejos
hiperactivos
Causas frecuentes: embarazo,

hipertiroidismo, hipocalcemia,
hipomagnesemia, ELA, mielitis
transversa, deficiencia de vitamina B12,
lesiones del tracto corticoespinal
Analítica: calcio,
magnesio, TSH, B12
Anormal Normal
B12 baja Supresión Calcio Magnesio

de TSH bajo bajo
Anemia perniciosa Hipertiroidismo Hipocalcemia Hipomagnesemia

Dieta vegana
estricta
Cefalea, edema Sin cefalea, edema Cefalea, edema Sin cefalea, edema de
de papila de papila o exploración de papila o exploración papila o exploración
o exploraciónn neurológica neurológica neurológica
neurológica anormal anormal anormal anormal
RM cerebral
Radiculopatía No radiculopatía RM Mielitis transversa
cerebral Traumatismo de médula
espinal EM
Tumor o absceso
Tumor cerebral RM de columna RM cerebral Tumor en médula espinal
Hemorragia cerebral cerebral Embarazo
Ictus isquémico EM
Hernia discal EM
Fractura vertebral ELA
Lesión de médula espinal Siringomielia
A-133
Regurgitación esofágica
Regurgitación
esofágica y disfagia
Causas frecuentes:
ERGE, estenosis, cuerpo
extraño, esclerodermia,
espasmo esofágico difuso,
acalasia, carcinoma
Dificultad para
tragar con regurgitación,
tos o asfixia
Sí No: ¿el paciente

nota que la comida
se le queda pegada?
Disfagia Paladar Trastornos del tejido Sarcoidosis Enfermedad Divertículo ¿Provocan los líquidos
orofaríngea hendido conjuntivo neurológica de Zenker esta sensación?
Inducida por medicamentos Síndrome de Sjögren EM No Sí

Radiación Dermatomiositis ELA
Esofagitis candidiásica Esclerodermia
¿Pérdida de peso, Espasmo esofágico
tabaquismo o abuso Esclerodermia
de alcohol? Acalasia
Sí No
Carcinoma Anillo esofágico (estenosis)

de esófago Anillo péptico
Cuerpo extraño
A-134
Retraso del desarrollo
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Retraso del desarrollo
Causas frecuentes: ingesta calórica inadecuada, absorción

inadecuada de grasas o carbohidratos, aumento de los
requerimientos de energía (parálisis cerebral, proceso
maligno), enfermedad sistémica crónica (ARJ),
infección sistémica crónica, defecto cardiaco, anemia,
toxinas, fibrosis quística
Antecedentes y exploración
física exhaustiva
Ingestión calórica inadecuada identificada
Sí No
Mala técnica alimentaria Diario de alimentación, comprobar:

Abandono hemograma con fórmula, electrolitos,
Maltrato infantil BUN/creatinina, calcio, VIH, AO, cultivo
de orina, PPD, cloruros en sudor, concentración
de plomo, eco si lo indica la exploración física
Estudio anormal Estudio normal
Enfermedad tiroidea Iniciar evaluación en

Anemia equipo: enfermera
Enfermedad sistémica crónica visitadora, trabajador
TB social, educador de la salud,
Infección por VIH apoyo de salud mental
IVU
Fibrosis quística
Síndromes de malabsorción
A-135
Retraso mental
Retraso mental
Causas frecuentes: traumatismo,

infecciones, anomalías genéticas,
exposición a tóxicos, anomalías
metabólicas, factores ambientales
Analítica: TORCH,
cromosomas, estudio
genético
Traumatismo Infecciones Trastornos metabólicos Anomalías Factores Toxinas

congénitas genéticas ambientales
Traumatismo craneal Rubéola Kernicterus Síndrome de Down Malnutrición Síndrome alcohólico

Lesión cerebral Infección por CMV Hipotiroidismo Síndrome de X frágil Síndrome fetal
por anoxia Toxoplasmosis congénito Síndrome velocardiofacial de privación Envenenamiento
Herpes Hipoglucemia Síndrome de Rett por plomo
Listeriosis Esclerosis tuberosa Envenenamiento
Infección por VIH Síndrome de Angelman por mercurio
> 500 trastornos genéticos
identificados
A-136
Rigidez abdominal
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Rigidez
abdominal
Causas frecuentes: obstrucción del intestino

delgado, apendicitis, diverticulitis, EPI,
peritonitis, embarazo ectópico, aneurisma
aórtico abdominal
Comprobar lab/diag. imagen:

Hemograma, HCG, amilasa,
TC abdominal (Eco si HCG +)
Obstrucción Peritonitis Causas gin. Vascular
Prueba Prueba de embarazo –

Adherencias de embarazo +
Apendicitis Salida de líquido
Enteritis por radiación en AAA
Hernia incarcerada Diverticulitis
Tumor Rotura intestinal
Úlcera perforada Embarazo EPI
Vólvulo intestinal
Pancreatitis aguda ectópico
Peritonitis bacteriana
espontánea
A-137
Secreción nasal crónica
Secreción nasal
crónica
Causas frecuentes: sinusitis

crónica, adenoiditis, pólipo nasal,
cuerpo extraño nasal, alergia, infección
micótica, fibrosis quística
Pólipo nasal Problemas

Cuerpo extraño respiratorios/GI
Sí No
Fibrosis quística Historia de alergia
Sí No
Sinusitis alérgica
Pólipo nasal Sinusitis crónica
Rinitis Adenoiditis
medicamentosa Infección atípica
A-138
Secreción por el pezón
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Secreción por el pezón
Causas frecuentes:
medicamentos, prolactinoma,
absceso de mama, papiloma
intraductal, ectasia
ductal, proceso maligno
Mamografía
Espontánea, Secreción sólo

sanguinolenta, con compresión,
unilateral o asociada bilateral, sin masa
a masa en la mama ni sangre
Papiloma intraductal TSH, prolactina

Ectasia ductal
Proceso maligno
Mastitis o absceso
Secreción lechosa Secreción
no lechosa
Comprobar medicamentos Prolactina alta TSH baja Postparto
Mamografía
normal
Tumor hipofisario Hipertiroidismo
Fenotiazinas
Antidepresivos tricíclicos
Anfetaminas Fisiológica
Anticonceptivos orales
Cimetidina
Metoclopramida
Verapamilo
A-139
Secreción uretral
Secreción uretral
Causas frecuentes:
gonorrea, clamidias,
tricomonas, estenosis
uretral, síndrome de Reiter
Analítica: cultivo
o sonda de ADN
para GC y clamidias,
preparación húmeda
Pruebas ETS + Pruebas ETS –
Gonorrea Dolor articular Estenosis uretral PPD +

Infección por clamidias
Tricomoniasis
Síndrome de Reiter Tuberculosis

Espondiloartropatía
indiferenciada
A-140
Síncope
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Síncope
Causas frecuentes: síncope vasovagal

(desvanecimiento), convulsión, arritmia,
ortostático (crisis de caídas),
enfermedad psiquiátrica, narcolepsia
Historia de palpitaciones
o inicio sin síntomas precedentes
Sí No
Arritmia Exploración neurológica

Infarto de miocardio anormal
Sí No
Ictus Episodio precipitante: calor

Tumor cerebral excesivo, cambio de postura,
Convulsión episodio estresante agudo,
bipedestación prolongada
Sí No
Síncope vasovagal Obesidad

Hipotensión
ortostática
Ansiedad Sí No
Apnea obstructiva Convulsión

del sueño Crisis de caída
Síndrome Narcolepsia
de Pickwick Trastorno psiquiátrico
A-141
Causas frecuentes: adenoma

hipofisario, tumor suprarrenal,
síndrome paraneoplásico,
corticoesteroides exógenos
Medicamentos esteroideos Sin esteroides

a largo plazo a largo plazo
Corticoesteroides orales Prueba de

Corticoesteroides inhalados supresión nocturna
con dexametasona
Supresión Cortisol
de cortisol normal o alto
Adenoma hipofisario Tumor suprarrenal

Hiperplasia suprarrenal
Cáncer de pulmón microcítico
Tumor carcinoide
A-142
Síndrome de Horner
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Síndrome de Horner
Causas frecuentes: tumor, ictus,

cefalea en racimos/migraña, disección arteria carótida,
herpes zóster, esclerosis múltiple, adenopatía
(p. ej., enfermedad de Hodgkin), medicamentos
Comprobar: Rx de tórax,
hemograma con fórmula
Medicamentos
Parche de escopolamina
Toxina botulínica (Botox)
Colirios
mióticos/midriáticos
Traumatismo
No Sí
Hallazgo Lesión del plexo braquial

transitorio Lesión columna cervical
asociado a cefalea Disección arteria
carótida
Sí No
Cefalea en grupos RM cerebral

Cefalea migrañosa TC de tórax
Estudio
anormal
Sí No
Proceso maligno de tiroides Carcinoma Problema

Enfermedad de Hodgkin broncogénico congénito
Carcinoma metastásico Tumor de Pancoast
A-143
Síndrome de las piernas inquietas
Síndrome de las piernas

inquietas (SPI)
Causas frecuentes: efecto

de medicamentos o sustancias, deficiencia
de hierro, embarazo, calambres nocturnos
en las piernas, neuropatía periférica,
insuficiencia renal
Efecto de Medicamentos
medicamentos/sustancias no sospechosos
Cafeína Comprobar Fe, CTFH

Antipsicóticos
Barbitúricos
Benzodiazepinas
Abuso de alcohol Deficiencia Sin deficiencia de hierro
de hierro
Embarazo Sin embarazo
Analítica: vitamina B12,

folato, glucosa, BUN,
creatinina, TSH, AAN, VSG,
RPR, títulos de Lyme
SPI primario SPI secundario
SPI idiopático Diabetes

SPI familiar Uremia
(inicio < 45 años) Neuropatía periférica
Enfermedad de Parkinson
Calambres nocturnos
en las piernas
A-144
Síndrome de malabsorción
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Síndrome
de malabsorción
Causas frecuentes:
pancreatitis, fibrosis quística,
infección, enfermedad celiaca,
después de derivación gástrica
Cirugía abdominal
previa
Sí No
Edad < 18 años,

Síndrome del asa infecciones
ciega respiratorias recurrentes
Dumping gástrico
No Sí
Analítica: hemograma, amilasa, Fibrosis quística

PH, heces para huevos y parásitos,
C. difficile, IgA endomisial,
IgA transglutaminasa tisular
PH o amilasa IgA endomisial, Toda la analítica Estudios en

elevada IgA transglutaminasa es normal heces positivas
tisular positivas
Pancreatitis Biopsia intestinal Colonoscopia Infecciones

Hepatopatía
Esprúe celiaco Enfermedad Giardiasis

de Crohn Criptosporidiosis
Infección por C. difficile
A-145
Síndrome del túnel del carpo
Síndrome del
túnel del carpo
,
Síndrome del túnel del carpo

Causas frecuentes: artritis
reumatoide, diabetes, hipotiroidismo,
artrosis, embarazo, síndromes
de sobreuso, acromegalia
Antecedentes Sin antecedentes

de movimientos o de movimientos
traumatismos repetitivos o traumatismos
repetitivos
Síndrome de sobreuso Aumento de glucosa Aumento de TSH Embarazo Acromegalia Artritis/

o artrosis en sangre artralgias
Diabetes Hipotiroidismo Artritis

reumatoide
LES
A-146
Soplo cardiaco
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Soplo cardiaco
Sistólico Diastólico
Borde esternal Borde esternal Línea medio- Borde esternal Borde esternal Borde esternal Línea medioclavicular
superior derecho superior izquier- clavicular inferior izquierdo superior derecho superior izquierdo izquierda (punta
do (base) izquierda (punta) (base del corazón) cardiaca)
Estenosis ¿Cambia CIV Insuficiencia Insuficiencia Paciente Borde esternal

aórtica en cuclillas? aórtica pulmonar en inferior izquierdo
decúbito
Chasquido Soplo lateral
Sin Disminuye sistólico con holosistólico
cambios o sin soplo Estenosis
Estenosis mitral tricúspide
Soplo sistólico ESAHI Prolapso de Insuficiencia

vibratorio inocente válvula mitral mitral
A-147
Soplo cervical
Soplo cervical
Causas frecuentes: estenosis

arteria carotídea, enfermedad
valvular aórtica, disección
carotídea, hipertiroidismo
Taquicardia Soplo cardiaco

Traumatismo cervical,
síndrome de Marfan
o síntomas de isquemia
cerebral en paciente
< 40 años Sí No
Disección Hipertiroidismo Estenosis aórtica Estenosis de la arteria

carotídea Anemia Disección aórtica carótida interna
Otros estados Estenosis de la arteria
hiperdinámicos carótida externa
A-148
Tos
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Tos
Causas frecuentes. ERGE,

medicamentos, estado
postvírico, rinitis alérgica,
masa mediastínica, TB,
sarcoma, ansiedad
Inhibidor de la ECA
No Sí
Tos crónica
Disnea en reposo inducida
por ECA
No Sí
Pérdida de peso Traumatismo
Sí No Sí No
Masa mediastínica Tuberculosis ERGE Sarcoma Estado postvírico Goteo nasal Neumotórax Antecedentes
posterior: sinusitis, de enfermedad cardiaca
rinitis alérgica
Sí No
ICC Antecedentes
de tabaquismo
EPOC
A-149
Trastornos de la marcha
Trastornos de la marcha
Causas frecuentes: infecciones, tumores,

problemas neuromusculares, inflamación,
osteonecrosis, deformidad corporal
Dolor en zonas no articulares,

dolor persistente y dolor en reposo
Sí No
¿Debilidad focal
sin lesión evidente?
Fractura oculta Claudicación
Tumor vascular y
Fractura de estrés neurógena
Osteoma osteoide Sí Sin debilidad focal
Sarcoma de Ewing
Causas neuromusculares
Parálisis cerebral ¿Fiebre, sudores nocturnos,

Distrofia muscular pérdida de peso
Tumores espinales o cerebrales o descenso del apetito?
Enfermedad de Parkinson
HPN
Sí No
Comprobar: radiografías simples, Comprobar: radiografías simples,

hemograma con fórmula, hemograma con fórmula, VSG (o PCR)
VSG (o PCR), hemocultivos
Causas Deformidades óseas Osteonecrosis

musculoesqueléticas
Bursitis séptica Uña encarnada Osteomielitis

Verruga plantar Discitis Epifisiolisis, displasia
Enfermedad de Lyme de cadera, fracturas, enfermedad
Celulitis Absceso epidural
de Sever, enfermedad de
Picadura de insectos Osgood-Schlatter, luxación rotuliana,
Problemas condromalacia rotuliana
Piomiositis
Miositis vírica intraabdominales
EPI Sinovitis transitoria de cadera, Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes

Absceso del psoas maltrato infantil, distensión (necrosis aséptica de la cadera)
Adenitis iliaca muscular, contusión, tendinitis, Osteocondritis disecante
Absceso perirrectal cuerpo extraño, ARJ (rodilla, tobillo)
A-150
Trombocitopenia
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Trombocitopenia
Causas frecuentes:
púrpura trombocitopénica idiopática (PTI),
medicamentos, CID, anemia perniciosa,
colagenosis vascular, hiperesplenismo, púrpura
trombótica trombocitopénica (PTT),
síndrome urémico hemolítico
Analítica: hemograma, estudios

de coagulación, función renal
Medicamentos Sin medicamentos

sospechosos
Quimioterapia Hipercoagulabilidad
Cloranfenicol (TVP u otros signos
Anticonvulsionantes de actividad trombótica)
Tratamiento con oro
Tiazidas
Sí No
CID Ecografía
PTI abdominal
Esplenomegalia Sin esplenomegalia
Hiperesplenismo PTI
Leucemia Colagenosis
vascular
Alcoholismo
A-151
Úlcera en la pierna
Úlcera
en la pierna
Causas frecuentes:
vasculopatía (venosa
o arterial),
neuropatía, linfedema
Pulsos pedios
Disminuidos/ausentes Presentes
Arteriopatía Localizado sobre

puntos de presión
Arteriosclerosis
Tromboangeítis
obliterante No Sí
Edema Neuropatía periférica

Úlcera de decúbito
Mínimo/ausente Bilateral Unilateral
Vasculitis Estasis venoso TVP

Neoplasia Linfedema Estasis venoso
Infección Linfedema
esclerodermia
A-152
Úlceras genitales
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Úlceras genitales
Úlceras genitales
Causas frecuentes: herpes
simple, sífilis, cancroide,
granuloma inguinal
Analítica: PRP, VIH,

GC y cultivo
de clamidias
o sondas de ADN
¿Lesión dolorosa?
Sí No
Indurada, bordes firmes Comienza como un nódulo

Vesículas con Pápula dolorosa que erosiona Evoluciona de úlcera y lisos, normalmente
base eritematosa puntiforme a úlcera grande, rojo, se disemina agresivamente
una úlcera profunda y dolorosa única a no ser que VIH +
base amarillenta. Se asocia hasta úlcera de bordes
con adenopatía inguinal,
a úlceras orales recurrentes enrollados, parece granulado
exudado gris de mal olor
PRP +, puede Biopsia en sacabocados

Abrir una vesícula nueva La tinción de Gram muestra Enfermedad confirmarse con del borde de la úlcera
para cultivo del líquido bacilos gramnegativos de Behçet FTA-ABS
en aspecto de bandada
de peces, cultivo difícil
Sífilis Granuloma
Herpes simple inguinal
Chancroide
A-153
Uremia
Uremia
Causas frecuentes: insuficiencia renal

crónica, uropatía obstructiva, azotemia
prerrenal, medicamentos
Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crónica
Ecografía renal Diabetes mellitus

HTA
Glomerulonefritis
Amiloidosis
LES
Uropatía obstructiva Sin obstrucción
HBP
Neoplasia Azotemia prerrenal Azoemia renal
Sepsis Insuficiencia renal Acidosis tubular renal

ICC inducida por fármacos Estenosis de la arteria renal
Choque Colagenosis vascular
Cirrosis Rabdomiolisis
Aminoglucósidos
Sulfonamidas
Litio
Inhibidores de la ECA
AINE
Medios de contraste
A-154
Vértigo
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Vértigo (síntoma de movimiento
debido a disfunción
vestibular aguda)
Causas frecuentes:
vértigo posicional benigno,
laberintitis aguda, enfermedad
de Ménière, medicamentos, neurosífilis
Nistagmo
Mantenido Breve o ausente
Lesión central El vértigo es breve

o maniobra Dix-Hallpike +
Sí No
Vértigo posicional IVRA reciente

benigno
Sí No
Neuronitis vestibular Ictus

Enfermedad
(laberintitis aguda) de Ménière
Disfunción de la trompa Neurosífilis
de Eustaquio Medicamentos
A-155
003_Letra_A_final.qxp 20/5/09 11:21 P gina 1
5 MINUTOS
DE CONSULTA
CLÍNICA
17.a EDICIÓN
ABORTO ESPONTÁNEO
Anne Garrison, M.D.
Frank J. Domino, M.D.
• Aborto espontáneo previo PRUEBAS

• Uso de tabaco/drogas/alcohol
• Anomalías cromosómicas
CONCEPTOS GENERALES
• Cultivos: gonorrea y clamidia
Laboratorio
• Defecto de la fase lútea • Hemograma
• Anomalías uterinas • Rh sanguíneo y hGC en orina
DESCRIPCIÓN
• Infección • La medición seriada de hGC sérica puede evaluar la
Aborto: es la separación de los productos de la
• Anticuerpos antifetales
concepción del útero antes de que el feto tenga
• Aborto espontáneo (AbE). Expulsión o extracción de un • Enfermedad aloinmunitaria (compartir antígenos

posibilidades de supervivencia fuera del útero viabilidad del embarazo. Los valores séricos de hGC
deberán elevarse un 67% c/48 h al inicio del embarazo
• Dispositivo intrauterino
paternos)
• Amenaza de aborto
embrión o feto ⱕ 500 g del útero
• Ecografía para evaluar la viabilidad fetal y descartar el
Diagnóstico por la imagen
− Hemorragia vaginal al inicio del embarazo sin • Enfermedad materna crónica (DM, poliquistosis embarazo ectópico
− Puede ser lo suficientemente sensible para confirmar
dilatación cervical, rotura de membranas o expulsión ovárica, LES, HTA, anticuerpos antifosfolipídicos,
enfermedad tiroidea, enfermedad renal)
• Aborto inevitable
de los productos de la concepción un embarazo intrauterino en la 4.ª o 5.ª semana de
Genética
− Dilatación cervical, rotura de membranas o expulsión • En el embarazo intrauterino viable puede detectarse
gestación
Un 50%-65% de los abortos espontáneos del primer
de los productos de la concepción asociado a trimestre tienen anomalías cromosómicas importantes, con ecografía transvaginal actividad cardiaca entre
• Aborto completo
hemorragia vaginal siendo la mitad de ellos trisomías autosómicas y el resto
• Los criterios de gestación intrauterina no viable, con
la 5.ª y 8.ª semana de gestación
son triploidías, tetraploidías, o monosomía 45X
− Expulsión completa de los contenidos del útero, FISIOPATOLOGÍA ecografía transvaginal, incluyen un tamaño fetal
• Aborto incompleto
frecuentemente antes de la 12 semana de gestación de 5 mm sin actividad cardiaca o saco gestacional de
• Anomalías cromosómicas
ETIOLOGÍA
− Aborto con retención de los productos de la
16 mm vacío
• Anomalías congénitas Intervenciones diagnósticas/cirugía
• Traumatismo
concepción, generalmente tejido placentario; más
Los ruidos cardiacos fetales pueden auscultarse con un
• Aborto retenido • Factores maternos: anomalías uterinas, infección
frecuente después de la 12 semana de gestación
Doppler a partir de la 10-12 semanas de gestación. Un
− Muerte intraútero del embrión/feto antes de la 20 (TORCH), enfermedad endocrina materna, estado 90%-96% de los embarazos con actividad cardiaca fetal
semana de gestación; con retención de los productos hipercoagulable y hemorragia vaginal a la 7-11 semanas de gestación
pueden continuar con el embarazo
• Aborto inducido
de la concepción
Anatomopatología
− Evacuación del contenido uterino o productos de la
DIAGNÓSTICO Productos de la concepción, vasos placentarios
• Aborto séptico
concepción, de forma médica o quirúrgica
• Embarazo ectópico: potencialmente mortal, debe
SIGNOS Y SÍNTOMAS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
− Complicación frecuente de los abortos inducidos Considere embarazada a toda mujer en edad
descartarse con una ecografía en cualquier mujer en
practicados ilegalmente; abortos terapéuticos o reproductiva que presente hemorragia vaginal hasta que
edad fértil que presente dolor abdominal y hemorragia
• Hemorragia vaginal
se demuestre lo contrario
• Aborto espontáneo habitual
espontáneos complicados por una infección pélvica
• Pólipos cervicales, neoplasia y/o enfermedades
vaginal
− Tres o más abortos espontáneos consecutivos • Dolor abdominal/contracciones uterinas
• Sistemas afectados: endocrino/metabólico; • Dilatación cervical
• Embarazo molar hidatiforme: tumor ovárico secretor
inflamatorias que pueden causar hemorragia vaginal
• Rotura de membranas
• Sinónimos: aborto espontáneo; aborto habitual; aborto • Salida de productos de la concepción
reproductivo de hGC
• En relación con la hemorragia: características

recurrente Anamnesis
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES TRATAMIENTO
No existen intervenciones terapéuticas que prevengan el (cantidad, color, consistencia, síntomas asociados),
aborto espontáneo durante el 1.er trimestre inicio (abrupto o gradual), duración,
intensidad/cantidad y factores AMBULATORIO
• La edad predominante aumenta con la edad,

EPIDEMIOLOGÍA
• En relación con el curso prenatal: exposición a tóxico
precipitantes/exacerbantes ESTABILIZACIÓN INICIAL
Si la paciente presenta signos vitales ortostáticos, inicie
especialmente después de los 35 años; a los 40 años o infección, historia familiar o personal de anomalías la reanimación con líquidos intravenosos y/o productos
• Sexo predominante: únicamente mujeres
la tasa de abortos es el doble que a los 20 años congénitas, historia de embarazo ectópico o aborto sanguíneos si es necesario
espontáneo, enfermedad endocrina, enfermedad MEDIDAS GENERALES
• Un 8%-20% de todos los embarazos reconocidos
Prevalencia autoinmunitaria, enfermedad hemorrágica/trombótica Evalúe cualquier hemorragia del 1.er trimestre
Exploración física Dieta
clínicamente terminan en aborto espontáneo, 80% Cualquier mujer embarazada que presente hemorragia Ayuno, en caso de dilatación y legrado
• Cuando se consideran embarazos clínica y
ocurre en las primeras 12 semanas
• Estimación de la estabilidad hemodinámica
vaginal necesita una evaluación de urgencia
• En cama, si es necesario
Actividad
− Signos vitales ortostáticos
• Probablemente no tenga efecto en el pronóstico
bioquímicamente (hGC-B detectada), hasta un 50% de
ellos terminan en aborto espontáneo • Evaluación de dolor abdominal a la palpación (AbE),
FACTORES DE RIESGO defensa, dolor de descompresión, ruidos intestinales Líquidos intravenosos
• Evaluación pélvica para dilatación cervical, hemorragia,

La mayoría de los casos de aborto espontáneo ocurren (más frecuente en embarazo ectópico) Las pacientes hemodinámicamente inestables pueden
• Edad materna avanzada

en pacientes sin factores de riesgo identificables necesitar líquidos intravenosos y/o productos sanguíneos
productos de la concepción, tamaño uterino/dolor a la para mantener la tensión arterial
palpación
2
ABORTO ESPONTÁNEO
A
• Si la hemorragia se detiene, el pronóstico es excelente

PRONÓSTICO LECTURAS COMPLEMENTARIAS
FÁRMACOS • Condous G, Khalid A, Bourne T. Do we need to follow
• Aborto habitual
− El pronóstico depende de la etiología
up complete miscarriages with serum human chorionic
• Misoprostol: fármaco más frecuentemente utilizado
Primera línea
− El pronóstico es excelente, con una proporción de
gonadotropin levels? Br J Obstet Gynaecol.
• Sotiriadis A, Makrydimas G, Papatheodorou S, Ionnidis

2005;112(6): 827-829.
para inducir la salida de tejidos en abortos éxito de hasta 70% en embarazos posteriores
espontáneos o incompletos
− No está aprobado por la FDA para el tratamiento de
J. Expectant, medical or surgical management of first
• Las complicaciones del drenaje y legrado incluyen
COMPLICACIONES
trimester miscarriage: A meta-analysis. Obstet Gynecol.
abortos tempranos
− Eficacia: expulsión completa de los productos de la • Tam WH, Tsui MH, Lok IH, et al. Long-term
perforación uterina, hemorragia, adherencias, trauma 2005;105:1104-1113.
cervical, infección que puede llevar a la esterilidad o
concepción en el 71% en el día 3, 84% en el día 8
− La eficacia depende de la vía de administración, la
reproductive outcome subsequent to medical versus
• Retención de los productos de la concepción
aumentar el riesgo de embarazo ectópico
surgical treatment for miscarriage. Hum Reprod.
edad gestacional y la dosis. La eficacia aumenta con
la administración vaginal y dosis de 600-800 µg
• Depresión y sentimiento de culpa
• Wieringa-De Waard M, Vos J, Bonsel GJ, et al.
2005;20:3355.
• La tasa de concepción a largo plazo y el pronóstico de
• Identificación de los productos de la concepción dentro
VIGILANCIA DE LA PACIENTE
Management of miscarriage: A randomized controlled
embarazo son similares para mujeres en las que se trial of expectant management versus surgical
del material expulsado del útero o una muestra del D
• El 70%-90% de las pacientes tendrán un desenlace
realiza evacuación médica o quirúrgica evacuation. Hum Reprod. 2002;17:2445.
y C (es importante diferenciar los vasos y el saco de la
VARIOS
• Si el aborto es completo, vigile a la paciente por
satisfactorio con el uso de tratamiento médico decidua)
Véase también: Embarazo ectópico
• Tasa de infecciones después del aborto es más baja
únicamente
• Evalúe los niveles de hGC semanalmente hasta que
hemorragia posterior
con el tratamiento médico que con el quirúrgico CÓDIGOS
• Recomendable para pacientes estables que rechazan la
sean igual a cero para confirmar la evacuación
completa de los productos de la concepción. Si los
• 629.9 Trastorno no especificado de los órganos
cirugía pero no quieren esperar la salida espontánea niveles permanecen constantes, deberá sospecharse CIE-9-MC
de los productos de la concepción, el tratamiento del
aborto temprano con 800 µg por vía vaginal es una
retención de productos de la concepción o embarazo
• 632 Aborto diferido
genitales femeninos
• Reposo pélvico hasta 2 semanas después de la
ectópico
• 634.91 Aborto espontáneo sin mención de
conducta aceptable, con una tasa de éxito de ~ 84%
(1) [A] evacuación
• 634.92 Aborto espontáneo sin mención de
complicación, incompleto
Segunda línea BIBLIOGRAFÍA
• 640.03 Amenaza de aborto, estado o complicación
Las pacientes Rh negativas deberán recibir 1. Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, et al. A comparison of complicación, completo
inmunoglobulina Rh después de un aborto espontáneo medical management with misoprostol and surgical
(2) [C] management for early pregnancy failure. N Engl J anteparto
• La aspiración uterina (dilatación y legrado) es el

CIRUGÍA Med. 2005;353:761.
2. Prevention of Rho (D) alloimmunization. American RECOMENDACIONES
PARA LA PACIENTE
• Indicaciones: aborto séptico, hemorragia intensa,
tratamiento convencional College of Obstetricians and Gynecologists Practice
Bulletin No 4. American College of Obstetricians and Folleto para el paciente (n.o APO90) en el American
College of Obstetricians and Gynecologists 409 12 th St.,
• Riesgos: anestesia, perforación uterina, adherencias
hipotensión Gynecologists, Washington, DC: 1999.
3. Nanda K, Peloggia A, Grimes D, Lopez L, Nanda G. SW Washington DC, 20090-6290; (800) 762-2264.
intrauterinas, trauma cervical, infección que puede Expectant Care versus Surgical Treatment for Actividad
llevar a la esterilidad o aumentar el riesgo de Miscarriage. The Cochrane Database of Systemic Reposo pélvico al menos 2 semanas después de un AbE
embarazo ectópico Reviews 2006 Issue 2.
• La intervención quirúrgica disminuye los días de
4. Lee C, Slade P. Miscarriage as a traumatic event:
A review of the literature and new implications for
hemorragia vaginal, con menor riesgo de aborto intervention. J Psychosom Res. 1996;40:235.
incompleto y hemorragia cuantiosa. Aumenta el riesgo
de infección. Por lo tanto, se recomienda la
intervención quirúrgica para mujeres que no desean
esperar a la evacuación espontánea o médica (3) [A]
SEGUIMIENTO
ORGANIZACIÓN
El ingreso hospitalario se decidirá dependiendo de la
gravedad de los síntomas (hemorragia o dolor)
Casos para derivar
Deberá vigilarse que las pacientes no desarrollen
ansiedad y/o depresión hasta 1 año después de un
aborto espontáneo (4) [C]
3
ABRASIÓN CORNEAL
Felix Horng, M.D., M.B.A.
Brian Halstater, M.D.
• Blefaroespasmo
CONCEPTOS GENERALES • Otros menos frecuentes TRATAMIENTO
− Visión borrosa
DESCRIPCIÓN − Cefalea
MEDIDAS GENERALES
• Considere la posibilidad de administrar AINE tópicos,
Se produce abrasión corneal al arañar, rascar, erosionar o Anamnesis
• Las abrasiones de poca importancia tienden a curar

cortar la capa más externa del ojo
• Traumatismo ocular reciente
Posibles antecedentes
que son moderadamente útiles para reducir el dolor
• Uso de lentillas durante períodos prolongados (1,2) [A]
• Las profundas pueden tardar 24 a 72 h
rápidamente
• Polvo, arena o detritus en el aire • Aplicación de antibióticos tópicos, habitualmente
• La cicatrización corneal es una posible complicación, durante 5 a 7 días (1) [C]
• Utilice anestésicos tópicos como proparacaína al 0,5% − Son preferibles las pomadas a las gotas, porque se
Exploración física
que requiere trasplante de córnea si la visión se ve
alterada considera que son más lubricantes y protectoras
− Considere la posibilidad de administrar cobertura
para facilitar la exploración, especialmente si hay
• Protección ocular si se trabaja con polvo, arena o

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES
• Tinción con fluoresceína
blefaroespasmo
antipseudomonas para los usuarios de lentillas
− Se observa la captación de fluoresceína en zonas de
• Evite utilizar lentillas durante períodos prolongados [C] • Evitar los anestésicos tópicos después de la
destritus, o si se participa en deportes de contacto [C] (1) [C]
• Lágrimas artificiales para personas que no puedan

lesión, con lámpara de Wood y con la lámpara de
exploración inicial, porque pueden producir toxicidad
• Suele haber inyección conjuntival
hendidura azul cobalto
• Intervenciones ambientales (es decir, cortar las uñas de

parpadear [C] corneal y retraso de la cicatrización (1) [C]
• La agudeza visual suele ser normal • Ya no se recomienda tapar el ojo (1,3,4,5) [A]
los dedos de las manos de los niños, retirar las ramas − La agudeza puede ser anómala si la abrasión se
bajas de los árboles) [C] encuentra en el eje central de la visión o si es de − No mejoró la curación en un metaanálisis de
EPIDEMIOLOGÍA grandes dimensiones 5 ensayos de control aleatorizados
Incidencia PRUEBAS • Ya no se recomiendan los midriáticos para el espasmo
Es el motivo de consulta oftalmológica más habitual en Laboratorio ciliar (1,6) [B]
urgencias Cultivos bacterianos si se sospecha de la presencia de • No suele ser necesario administrar analgésicos
úlcera corneal
• Personas jóvenes y activas
FACTORES DE RIESGO orales [C]
• Uso de lentillas durante períodos prolongados • Úlcera corneal (p. ej., herpética)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Incapacidad de parpadear (p. ej., parálisis de Bell, − Úlcera corneal dendrítica, signo distintivo FÁRMACOS
− La presentación inicial puede acompañarse de
anestesia general)
• AINE tópicos
erupción vesicular en la piel
− En casos intensos puede haber queratitis del estroma
• Antibióticos tópicos
− Considere la posibilidad de administrar cobertura
DIAGNÓSTICO − Consulta inmediata al oftalmólogo
• Las lesiones bilaterales o idiopáticas reales pueden ser
antipseudomonas para los usuarios de lentillas
(1) [C]
• Dolor ocular agudo
SIGNOS Y SÍNTOMAS indicativas de distrofia de la membrana basal
• AINE tópicos
Primera línea
• Fotofobia
• Sensación de cuerpo extraño − Diclofenaco 0,1% 1 gota 4 v/día
• Lagrimeo − Ketorolaco 0,5% 1 gota 4 v/día
4
ABRASIÓN CORNEAL
A
• Antibióticos tópicos COMPLICACIONES 4. Le Sage N, Verreault R, Rochette L. Efficacy of eye
− Pomada o solución de gentamicina al 0,3%, 1,25 cm
• Puede haber erosiones corneales recurrentes en el
Las complicaciones son excepcionales, pero patching for traumatic corneal abrasions:
de producto 3 v/día o 1 a 2 gotas c/4 h A controlled clinical trial. Ann Emerg Med.
− Pomada de eritromicina al 0,5%,1,25 cm de
• Se pueden formar cicatrices, sobre todo en el caso de
punto de lesión original 2001;38:129-134.
producto 2 a 4 v/día 5. Flynn CA, D’Amico F, Smith G. Should we patch
Segunda línea las lesiones profundas, que posiblemente requieran un corneal abrasions? A meta-analysis. J Fam Practice.
trasplante de córnea por la alteración de la visión 1998;47:264-270.
• Solución de ciprofloxacino al 0,3% 1 a 2 gotas 4 v/día
Antibióticos tópicos
VIGILANCIA DEL PACIENTE 6. Carley F, Carley S. Towards evidence based
• Ofloxacino al 0,3% 1 a 2 gotas c/1 a 6 h emergency medicine: best BETs from the Manchester
• Si la lesión no se cura, nueva evaluación en el plazo
Nueva evaluación en 24 h (1) [C]
Royal Infirmary. Mydriatics in corneal abrasion.
de 72 h EmergMed. 2001;18:273.
SEGUIMIENTO
BIBLIOGRAFÍA CÓDIGOS
1. Wilson SA, Last A. Management of corneal
ORGANIZACIÓN
abrasions. Am Fam Physician. 2004;70(1): 123-128.
Criterios de ingreso 2. Weaver CS, Terrell KM. Evidence-based emergency CIE-9-MC
918.1 Abrasión corneal
• Retención de cuerpos extraños
Está indicado derivar al oftalmólogo en caso de medicine. Update: do ophthalmic non-steroidal anti-
• Sospecha de úlceras corneales/lesiones oculares

inflammatory drugs reduce the pain associated with
simple corneal abrasion without delaying healing?
RECOMENDACIONES
PARA EL PACIENTE
• Erosiones corneales recurrentes
profundas Ann Emerg Med. 2003;41:134-140.
• Persistencia de los síntomas al cabo de 24 h
3. Michael JG, Hug D, Dowd M.D. Management of
Véase el algoritmo diagnóstico
• Empeoramiento o ausencia de mejora de los síntomas
corneal abrasion in children: A randomized clinical
trial. Ann Emerg Med. 2002;40:67-72. correspondiente
PRONÓSTICO
Muy bueno: las lesiones de poca importancia suelen
curar en 24 a 72 h
5
ABSCESO ANORRECTAL
Timothy L. Black, M.D.
• Indicadas sólo si el diagnóstico es dudoso

FISIOPATOLOGÍA Intervenciones diagnósticas/cirugía
− Sigmoidoscopia: descartar causas infrecuentes

CONCEPTOS GENERALES
• Invasión bacteriana de las glándulas rectales del
ETIOLOGÍA
− Proctoscopia: eritema, induración anal; masa
• Induración localizada y fluctuante debido a la
DESCRIPCIÓN espacio interesfintérico, que puede empezar con
abrasiones o desgarros en la mucosa del canal anal, dolorosa
• Microorganismos (frecuentemente mixto) • Inflamación de la mucosa anal

inflamación de los tejidos blandos cerca del recto o del recto o piel perianal Anatomopatología
• El 80% son perianales, el resto son interesfinterianos o • Pus

ano
− Escherichia coli
− Proteus vulgaris • Tejido inflamatorio
• Sistemas afectados: gastrointestinal; piel/exocrino
supraelevador (1) [C]
− Streptococcus
− Staphylococcus • Carcinoma
− Bacteroides • Tumores retrorrectales
Consideraciones en ancianos
− Pseudomonas aeruginosa • Enfermedad de Crohn
Un absceso pelvirrectal alto puede causar síntomas
• Lesiones primarias de sífilis

mínimos salvo dolor abdominal bajo y fiebre
• Enfermedad de Crohn • Úlcera tuberculosa

Consideraciones en niños ENFERMEDADES ASOCIADAS
• Otras enfermedades inflamatorias (p. ej., apendicitis, • Hemorroides trombosadas

Frecuente en el primer año de vida
• Evitar el estreñimiento
• Posiblemente hidrosadenitis supurativa perianal, o
salpingitis, diverticulitis)
• No usar enemas
• Evitar la toma de temperatura y medicación rectal en
infección por VIH en pacientes con abscesos perianales TRATAMIENTO
recurrentes o abscesos isquiorrectales
pacientes inmunocomprometidos
MEDIDAS GENERALES
• Edad predominante: todas las edades (más frecuente
EPIDEMIOLOGÍA
DIAGNÓSTICO • Cirugía ambulatoria con antibióticos orales (aunque en
• Sexo predominante: varones > mujeres (4:1)
en lactantes) algunos casos, el antibiótico puede no ser necesario)
• Hinchazón perianal por abscesos superficiales

SIGNOS Y SÍNTOMAS (4) [B]
Incidencia
• Enrojecimiento perirrectal • Cirugía con paciente hospitalizado con antibióticos i.v.
• Dolor perirrectal
Frecuente en absceso supraelevador o complicaciones sistémicas
• Dolor pulsátil perirrectal
(3) [C]
• Traumatismos desencadenantes
FACTORES DE RIESGO
− Inyecciones para las hemorroides internas

• Fiebre y otros síntomas sépticos en abscesos profundos Dieta
− Abrasiones con la punta del enema
• Si el absceso no se acompaña con inflamación externa Aumentar la ingesta de fibra y líquidos
− Heridas por punción de cáscara de huevo o espinas
al tacto rectal se observa una masa dolorosa e Actividad
inflamada Reanudar el trabajo y actividad lo antes posible
de pescado
− Objetos extraños Anamnesis
− Hemorroides prolapsadas Dolor a la defecación FÁRMACOS
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Enfermedad granulomatosa crónica (especialmente • Antibióticos (cubrir gramnegativos y anaerobios
El tacto rectal es obligatorio
• Laxantes que disminuyan la consistencia de las heces

basados en los cultivos)
• Inmunodeficiencias
enfermedad de Crohn) PRUEBAS
• Neoplasias hematológicas (50%-8% de estos Laboratorio • Contraindicaciones
Hemograma completo: leucocitosis − Ver recomendaciones del fabricante
• Diabetes • Precauciones
pacientes tendrán abscesos en algún momento)
• Enema de bario (rara vez necesario)

• Medicación inmunosupresora crónica − Ver recomendaciones del fabricante
• TC de pelvis y periné está indicado si se sospecha de • Posibles interacciones
absceso en herradura o isquiorrectal (3) [C] − Ver recomendaciones del fabricante
6
ABSCESO ANORRECTAL
A
• La curación en los lactantes puede ser completa en
• Abscesos perianales
CIRUGÍA VARIOS
• Sólo el drenaje resulta en una tasa de curación del
1-3 semanas Véase también: Fístula anorrectal
− Incisión y drenaje del abscesos (4) [B]
50% o más
− Con frecuencia es suficiente con anestesia local CÓDIGOS
− Cubrir la herida con gasa yodada (25-48 h) • Posible fístula anorrectal (en 25% de los pacientes)
COMPLICACIONES
• Absceso isquiorrectal CIE-9-MC
• Posible fístula rectovaginal
(2,3) [C]
− Incisión y drenaje de abscesos (4) [B]
566 Abscesos de las regiones anal y rectal
• Incontinencia fecal secundaria a rotura a través del
− Requiere frecuentemente anestesia general RECOMENDACIONES
− Cubrir la herida con gasa yodada o compresa similar • Abscesos recurrentes si la causa subyacente no es
músculo del esfínter
PARA EL PACIENTE
• Proporcionar instrucciones sobre el baño de asiento
• Proporcionar instrucciones sobre dieta
(retirar gradualmente en varios días)
− Se puede hacer fistulectomía al mismo tiempo en • Infección necrosante con rápida progresión, sepsis y
corregida
• Proporcionar instrucciones para cambios de ropa
• Absceso supraelevador • El estrés aumenta el tiempo de curación
casos seleccionados muerte (3) [C]
− Incisión y drenaje del absceso en la parte inferior
VIGILANCIA DEL PACIENTE • Insistir en la importancia de la limpieza
Cuidados postoperatorios rutinarios con atención en la • Insistir en la regularidad intestinal
• Vigilar la posibilidad de desarrollo de fístula anal
del recto o en el canal anal (3) [C]
− Requiere anestesia general
cicatrización de la herida, que tiene que cicatrizar de
• Posterior a la cirugía
dentro hacia fuera • El estrés cambia el ritmo intestinal, evitar el
− Baños de asiento c/2-4 h estreñimiento
− Paño caliente, lámpara caliente, o compresa caliente
BIBLIOGRAFÍA
1. Fazio VW. Anorectal disorders. In: Gastroenterology
lo que se necesite para el dolor
− Estimular el movimiento de las piernas lo antes
Clinics of North America. Philadelphia: Saunders;
1987.
posible
− Prevenir el estreñimiento
2. Ziegler M, Azizkhan R, Weber T, et al., eds. Operative
Pediatric Surgery. New York: McGraw-Hill, 2003.
3. Townsend C, Beauchamp RD, Evers BM, et al. eds.
SEGUIMIENTO Sabiston Textbook of Surgery, 17 ed. Philadelphia:
Elsevier Saunders, 2006.
4. Whiteford MH, Kilkenny J, Hyman N, et al. Practice
• Curación lenta, dependiendo de la extensión de la

PRONÓSTICO parameters for the treatment of perianal abscess and
Fistula-in-ano (revised). Dis Colon Rectum.
enfermedad y coincidencia de otras enfermedades, 2005;48:1337-1342.
curación completa a los 6 meses si no hay
complicaciones
7
ABSCESO CEREBRAL
Peter Kozisek, M.D.
• Endocarditis bacteriana Consideraciones clínicas

• Infección micótica de la nasofaringe Fármacos que pueden alterar los resultados de
• Toxoplasma gondii (en pacientes con sida)
CONCEPTOS GENERALES
laboratorio: administración previa de antibióticos
• Cardiopatía congénita cianótica
• Los abscesos cerebrales únicos o múltiples, • Consumo de drogas por vía parenteral • TC o RM son los métodos diagnósticos de elección. Los
DESCRIPCIÓN Diagnóstico por la imagen
• No se encuentra foco de infección en el 20%
• Microorganismos más frecuentes: estreptococos, • Gammagrafía con leucocitos marcados con Indio 117,
frecuentemente se producen secundariamente a un hallazgos dependen de la fase del absceso
• Pueden simular un tumor cerebral, pero evolucionan

foco de infección fuera del sistema nervioso central
estafilococos, bacilos gramnegativos entéricos y puede distinguir entre abscesos y neoplasias
anaerobios (frecuentemente los mismos del foco de
• Comienza como una encefalitis, se convierte en una
más rápidamente (días a unas pocas semanas)
• Supuración, licuefacción y encapsulación dependiendo
infección), nocardias Anatomopatología
lesión necrótica, y posteriormente se encapsula
• Sida
ENFERMEDADES ASOCIADAS
• Fibrosis
del estadio de evolución
• Cardiopatías congénitas
La edad no influye tanto en los resultados como el
• Tumor cerebral
tamaño del absceso y la disfunción neurológica en el
momento de presentación • Cisticercosis
• Accidente cerebrovascular
DIAGNÓSTICO
• 1/3 de los casos en la edad pediátrica • Hemorragia intracraneal en resolución
Consideraciones en niños
• Lesión poco frecuente en lactantes < 1 año • Empiema subdural

SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Frecuentemente asociado a cardiopatías congénitas • Absceso extradural
• Inicio reciente de cefalea progresiva
Anamnesis
• Encefalitis
• Náuseas y vómitos
cianóticas
• Tratamiento adecuado de otitis media, mastoiditis, • Cambios en el estado de consciencia que progresan a
• Afebril o febrícula
estupor y coma TRATAMIENTO
• Profilaxis antibiótica después de una fractura de
abscesos dentales, otros factores predisponentes
• Rigidez de nuca
• Convulsiones
cráneo o herida penetrante en la cabeza AMBULATORIO
• Papiledema Ingreso del paciente para observación, evaluación
• Incidencia/prevalencia en Estados Unidos: infrecuente
EPIDEMIOLOGÍA
• Signos de focalidad neurológica dependiendo de la diagnóstica y valoración por el especialista (neurología,
• Edad predominante: mediana de edad, 30-40 años neurocirugía o infecciosas)
• Sexo predominante: masculino > femenino (2:1)
localización
• Paliativas y complementarias
MEDIDAS GENERALES
• Punción lumbar frecuentemente contraindicada
• Sida • Tratamiento médico

FACTORES DE RIESGO
• Búsqueda del foco de infección primario (radiografía
• Inmunodepresión − Por inaccesibilidad quirúrgica, múltiples abscesos
• Consumo de drogas por vía parenteral − Abscesos en encefalitis en estadio inicial
de tórax, de cráneo en busca de fracturas de senos
− Abscesos pequeños (< 2,5 cm)
paranasales)
− Tratamiento dirigido al microorganismo más
Genética
• Los leucocitos pueden estar normales o
PRUEBAS
No se conoce patrón genético
probable
• Cultivo del contenido del absceso; los microorganismos
moderadamente elevados
• Extensión directa desde otitis, mastoiditis, sinusitis o
ETIOLOGÍA
Dieta
predominantes son: toxoplasma (sida), estafilococo Líquidos i.v. si presenta náuseas y vómitos
• Osteomielitis craneal
infección dental
(traumatismo), bacterias aerobias y anaerobias y Actividad
• Traumatismo craneal penetrante
• Hemograma: leucocitosis leve con predominio de
hongos (infrecuente) Reposo en cama hasta control de la infección y drenaje
• Craneotomía previa del absceso o resolución del mismo, luego actividad
• Bacteriemia desde absceso pulmonar, neumonía polimorfonucleares, velocidad de sedimentación según tolerancia
• Pruebas especiales: perforación quirúrgica con

globular elevada
aspiración para diagnóstico bacteriológico específico
8
ABSCESO CEREBRAL
A
− La dosis de pirimetamina requerida para el BIBLIOGRAFÍA
FÁRMACOS tratamiento de la toxoplasmosis, puede aproximarse 1. Graham DI, Lantos PL, eds. Greenfield’s
• Antibióticos específicos contra el microorganismo si se
a niveles tóxicos. Se debe vigilar la deficiencia de Neuropathology. 9th ed. London: Arnold; 2002.
ácido fólico y administrar tratamiento con ácido 2. Osenbach RK, Loftus CM. Diagnosis and
• Si se desconoce el microorganismo, empezar con
conoce
• Posibles interacciones significativas: consultar
fólico, 5-15 mg (v.o., i.m., i.v.), si es necesario management of brain abscess. Neurosurg Clin North
penicilina G y metronidazol, o cloranfenicol si no se Am. 1992;3:403-420.
especificaciones del fabricante 3. Rakel RE, ed. Conn’s Current Therapy. Philadelphia,
• Añadir oxacilina o nafcilina si hubo traumatismo o uso
puede utilizar metronidazol
CIRUGÍA PA: Elsevier Saunders; 2005.
4. Ropper A, Victor M, eds. Adams and Victor’s
• Obligatorio cuando existe déficit neurológico grave o
de drogas i.v. (usar vancomicina si hay resistencia a Tratamiento quirúrgico
Principles of Neurology. 8th ed. New York, NY:
• Si se sospechan microorganismos gramnegativos (oído,
penicilina)
McGraw-Hill; 2005.
• Se utiliza cuando el absceso está en la fosa posterior
progresivo
5. Rowland LD, ed. Merritt’s Textbook of Neurology.
• El drenaje del absceso con aguja bajo guía con TC a
digestivo, órganos GU), añadir cefalosporina de 3.a
10th ed. Baltimore, M.D.: Williams & Wilkins; 2000.
• Abscesos asociados a la infección por VIH, que se
generación
través de un orificio y con anestesia local, es el
suponga que son debidos a Toxoplasma gondii tratamiento quirúrgico más rápido y efectivo y se
− Dosis diarias de sulfadiazina y pirimetamina
CÓDIGOS
• Craneotomía: si el absceso es grande o multilocular
puede repetir si es necesario
− El tratamiento debe ser de por vida en pacientes con
• Absceso resultante de un traumatismo CIE-9-MC
• Anticonvulsivantes
sida 324.0 Absceso intracraneal
− Fenitoína hasta la resolución del absceso o tal vez RECOMENDACIONES
más SEGUIMIENTO
− Determinar niveles del anticonvulsivante
PARA EL PACIENTE
• Después de un procedimiento quirúrgico usar
Para material de educación del paciente revisado
PRONÓSTICO favorablemente sobre este tema, póngase en contacto
corticoesteroides para disminuir el edema, como Supervivencia: > 80% con diagnóstico y tratamiento con Brain Research Foundation, 208
dexametasona. Disminuir progresivamente. Su uso se precoces S. LaSalle Street, Suite 1426, Chicago, IL 60604; (312)
limita habitualmente a 1 semana. Continuar con
• Déficit neurológico permanente
COMPLICACIONES 782-4311
• Contraindicaciones: sensibilidad o alergia a cualquiera
antibióticos durante 6-8 semanas
• Complicaciones quirúrgicas Véase el algoritmo diagnóstico
• Absceso recurrente
• Precauciones
de los fármacos prescritos correspondiente
− Sulfadiazina poco hidrosoluble. Los pacientes deben
• Convulsiones
• Monitorización posquirúrgica si es necesario

mantener una hidratación adecuada o existe riesgo VIGILANCIA DEL PACIENTE
• TC o RM seriadas: para confirmar la resolución

de aparición de cristaluria
− Disminuir la dosis de penicilina en pacientes con
disfunción renal progresiva, detección temprana y tratamiento de las
− Monitorizar niveles séricos de anticonvulsivantes complicaciones
9
ABSCESO MAMARIO
Anya S. Koutras, M.D.
Kristen Burdick, M.D.
• Tratamiento tardío de la mastitis • Metaplasia ductal escamosa

ETIOLOGÍA Anatomopatología
• Absceso puerperal: oclusión de los conductos • Hiperplasia intraductal

CONCEPTOS GENERALES
• Hiperplasia epitelial
• Absceso subareolar: neoplasia escamosa epitelial con • Necrosis grasa
galactóforos
• Colección de pus, habitualmente localizada
DESCRIPCIÓN
• Se puede asociar a la lactancia o trayectos fistulosos tapones de queratina o extensión ductal con • Estasis ductal
• Absceso periférico: estasis ductal
inflamación asociada
• Carcinoma (inflamatorio o primario de células
secundarios a neoplasia escamosa epitelial u DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Sistemas afectados: piel/exocrino

obstrucción de un conducto
• Sinónimos: absceso mamario; absceso mamario • Tuberculosis (puede estar asociada a infección por VIH)
escamosas)
• Actinomicosis
DIAGNÓSTICO
• Fiebre tifoidea
periférico; absceso subareolar; absceso puerperal
• Sarcoidosis
Consideraciones en el embarazo
• Masa mamaria dolorosa, fluctuante, frecuentemente
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Enfermedad granulomatosa
Generalmente asociado con la lactancia posparto
• Sífilis
• Prevención de la mastitis
• Malestar general (aunque frecuentemente menor
unilateral
• Reacción de cuerpo extraño (p. ej., a la silicona o
• Tratamiento precoz de la mastitis con extracción de la
• Fiebre
malestar que con mastitis)
• Estasis mamario ductal
parafina)
• Tratamiento precoz con antibióticos
leche materna y compresas frías
• Quiste hidatídico
• Quiste sebáceo
Anamnesis
• Edad predominante
EPIDEMIOLOGÍA Masa mamaria dolorosa, frecuentemente unilateral
− Absceso puerperal: premenopáusica
• Eritema
− Absceso subareolar: posmenopáusica
• Drenaje de pus
• Sexo predominante: femenino
TRATAMIENTO
• Edema local
• Retracción del pezón y la piel
• El 0,1%-0,5% de las mujeres durante la lactancia
Incidencia
• Adenopatía proximal
AMBULATORIO
Paciente ambulatorio, a menos que exista
• El absceso puerperal es infrecuente después de las
materna PRUEBAS inmunodepresión o sepsis sistémicas
• Compresas frías para control del dolor

MEDIDAS GENERALES
• Leucocitosis
primeras 6 semanas de la lactancia Laboratorio
• Velocidad de sedimentación globular elevada • Importante continuar con la lactancia o extracción de

• Mastitis puerperal: 5%-11% progresan a absceso (más
FACTORES DE RIESGO
frecuentemente por tratamiento inadecuado. Los • Cultivo y antibiograma del material drenado para la leche
identificar el patógeno, frecuentemente estafilococos o TRATAMIENTOS ESPECIALES
factores de riesgo de mastitis son aquellos que estreptococos, E. coli, es el tercero en frecuencia. Los
producen estasis de leche (tomas infrecuentes, pérdida Tratamientos complementarios
abscesos fuera de la lactancia se asocian a bacterias y alternativos
• Lactancia escasa, lesión del pezón, enfermedad en la
de tomas) anaerobias Suplemento de lecitina
• Ecografía
madre o el bebé, rápido cese de la lactancia, tensión Diagnóstico por la imagen
• Mamografía
mamaria, oclusión de los poros o conductos del pezón,
• Factores generales: diabetes, artritis reumatoide

estrés o fatiga materna, malnutrición materna
• Esteroides, implantes de silicona/parafina, • Aspiración para cultivo

Intervenciones diagnósticas/cirugía
tumorectomía con radioterapia, hábito tabáquico • Aspiración con aguja fina, no es exacta para descartar
• Retracción del pezón
intenso un carcinoma
10
ABSCESO MAMARIO
A
LECTURAS COMPLEMENTARIAS
FÁRMACOS SEGUIMIENTO • Cibele B, Schwartz K, Foxman B. Lactation mastitis.
• Combinación de antibióticos y drenaje para la curación
• Ng C, Jahanfar S, Teng CL Antibiotics for mastitis in
JAMA. 2003;289:1609-1612.
• Cultivo de una muestra de leche de mitad del flujo en
• Curación completa esperable en 8-10 días
PRONÓSTICO
breastfeeding women (Protocol). Cochrane Database
• Los abscesos subareolares son frecuentemente
caso de mastitis, líquido del absceso en absceso de
of Systematic Reviews, 2005;(3): CD005458.
• AINE
mama
recurrentes, incluso después de incisión más drenaje y
• Dicloxacilina 500 mg 4 v/día durante 10-14 días antibióticos; pueden requerir cirugía con resección de
• Si no responde en 24-48 h, cambiar a cefalexina los conductos CÓDIGOS
500 mg 4 v/día durante 10-14 días
− O amoxicilina-clavulánico 250 mg 3 v/día
COMPLICACIONES
• 611.0 Enfermedad inflamatoria de la mama
CIE-9-MC
• Clindamicina 300 mg 3 v/día si se sospechan
Fístula
VIGILANCIA DEL PACIENTE • 675.1 Infecciones de la mama y del pezón asociadas
• Contraindicaciones: alergia al antibiótico
anaerobios Asegurarse de la resolución del absceso para descartar con el parto, absceso de mama
• Precauciones: véase prospecto farmacéutico para cada
carcinoma
RECOMENDACIONES
• Posibles interacciones significativas: véase prospecto
fármaco BIBLIOGRAFÍA PARA EL PACIENTE
• Cuidado de las heridas
• Precauciones en la lactancia materna
1. Dener C, Inan A. Breast abscesses in lactating
farmacéutico para cada fármaco women. World JSurgery. 2003;27:130.
CIRUGÍA 2. Schwarz, RJ, Shrestha R. Needle aspiration of breast
• Aspiración bajo guía ecográfica (1,2) [B], (3) [C] abscesses. Am J Surgery. 2001;182:117.
• Si fracasan la aspiración y los antibióticos, incisión y

3. Christensen AF, Al-Suliman N, et al. Ultrasound-
guided drainage of breast abscesses: Results in 151
• Biopsia de todos los abscesos no puerperales para

drenaje para resección de las loculaciones patients. Br J Radiol. 2005 Mar; 78(927):186-188.
• Abrir todos los trayectos fistulosos, especialmente en

descartar carcinoma
abscesos en madres sin lactancia
11
ABSCESO PERIAMIGDALINO
Matthew R. Leibowitz, M.D.
CONCEPTOS GENERALES DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
• Faringitis extrema o dolor en el cuello

DESCRIPCIÓN Anamnesis
• En algunos casos es posible realizar la cirugía y
MEDIDAS GENERALES
• Odinofagia
El absceso periamigdalino es el resultado de una
• Disfagia
infección con formación de abscesos y colección de pus
• Rehidratación i.v.
comenzar el tratamiento ambulatorio el mismo día
en el espacio que hay entre los pilares amigdalinos
anterior y posterior y el músculo constrictor superior de • Control del dolor
• Fiebre > 38 ºC
• Generalmente se produce después de un episodio de

la faringe
• Trismo
Dieta
• «Voz tomada» (voz ronca, atenuada)
Sin restricciones después de descomprimir el absceso;
• Sistemas afectados: GI, pulmonar
amigdalitis o faringitis aguda
• Babeo y acumulación de saliva en la boca
hasta que mejore el dolor, el paciente puede tolerar
• Los exudados amigdalinos son poco frecuentes
mejor la dieta líquida
• Edad predominante: todos los grupos de edad, con • Amígdalas eritematosas, edematosas
EPIDEMIOLOGÍA
Actividad
una incidencia mayor en los adolescentes y los adultos • Asimetría de la orofaringe con desplazamiento inferior Según tolerancia
y medial de la amígdala infectada, con frecuencia con Líquidos intravenosos
• Sexo predominante: varones = mujeres
jóvenes de 15 a 30 años de edad
• Adenopatía cervical
desviación contralateral de la úvula Pueden ser necesarios si no es posible la ingestión oral
Incidencia de líquidos
En Estados Unidos: se estima que se producen 45.000 PRUEBAS
casos nuevos al año (30/100.000 personas al año) El diagnóstico se basa en la anamnesis y en la FÁRMACOS
exploración limitada; sólo se realizan
• Episodios previos de amigdalitis
FACTORES DE RIESGO
pruebas/diagnóstico por la imagen si el diagnóstico no
• Edad (los jóvenes son más sensibles) • Penicilina, sigue siendo el tratamiento antimicrobiano
Primera línea
está claro y el paciente está estable
• Leucocitosis
Laboratorio estándar, el tratamiento inicial se administra por vía
• La infección polimicrobiana es la regla en los abscesos
ETIOLOGÍA
• Cultivo del pus aspirado o drenado para identificar los
parenteral. El tratamiento debe ajustarse a los
periamigdalinos, y es probable que crezcan varias microorganismos cultivados tanto como sea posible.
bacterias en los cultivos del pus drenado. Los microorganismos patógenos Si se sospecha que existen otros microorganismos
diferentes a Streptococci, puede estar indicado ampliar
• En la ecografía intraoral suele apreciarse una cavidad
patógenos más comunes son distintas especies de Diagnóstico por la imagen
el tratamiento. Si es posible que crezcan
• Bacterias aerobias microorganismos productores de β-lactamasa, es
Streptococcus
• La TC, que se realiza mejor utilizando un medio de

discreta del absceso, si existe
− Streptococcus pyogenes preferible utilizar antibióticos con inhibidores de
− Grupo de Streptococcus milleri contraste, permite observar una cavidad discreta del β-lactamasa o cefalosporinas. Si están implicados
− Haemophilus influenzae absceso, si existe. En la TC también puede observarse Fusobacterium o Bacteroides, puede estar indicado un
− Viridans streptococci edema de los tejidos circundantes tratamiento anaerobio adicional con metronidazol,
− Neisseria sp debido al aumento de resistencia a penicilina entre
− Staphylococcus aureus
estos patógenos (1,2) [C]
• Bacterias anaerobias − Penicilina G, 1-4 millones de unidades i.v. c/4 h; o
Incisión y drenaje del pus mediante aspiración con aguja
− Fusobacterium − Penicilina G benzatina, 1,2 millones de unidades i.m.
o intervención quirúrgica bajo anestesia general o
− Peptostreptococcus
sedación consciente
1 vez; o
− Porphyromonas − Penicilina G benzatina, 900.000 unidades y
• Celulitis periamigdalina
− Prevotella
• Abscesos amigdalinos
penicilina G procaína, 300.000 unidades i.m. una
− Bacteroides
• Abscesos retrofaríngeos
vez; seguido de
− Penicilina V, 500 mg (25-50 mg/kg en los niños) v.o.
• Abscesos del espacio lateral
• Faringitis
• Mononucleosis infecciosa (infección por el virus de • Para los pacientes alérgicos a penicilina
3 v/día durante 10-14 días
• Amigdalitis − Etilsuccinato de eritromicina, 300-400 mg v.o.
• Celulitis periamigdalina • Aspiración de cuerpo extraño
Epstein-Barr)
• Abscesos retrofaríngeos • Infección dental

3 v/día; o
− Cefalexina, 250-500 mg v.o. 3 v/día
• Abscesos del espacio lateral • Infección de las glándulas salivares • Si se sospecha la presencia de microorganismos
• Tromboflebitis séptica de la vena yugular (síndrome de • Adenitis cervical
• Mastoiditis
resistentes (incluyendo anaerobios orales), debe
Lemierre)
• Aneurisma de la arteria carótida interna
añadirse al tratamiento oral indicado anteriormente
− Metronidazol, 500 mg v.o. 3 v/día-4 v/día; o
− Clindamicina, 150-450 mg v.o. 3 v/día-4 v/día
12
ABSCESO PERIAMIGDALINO
A
• Como alternativa RECOMENDACIONES
− Ampicilina-sulbactam, 3 g i.v. c/6 h; o ticarcilina- SEGUIMIENTO
• Seguimiento para asegurar que se resuelven los
PARA EL PACIENTE
ácido clavulánico, 3-4 g i.v. c/4 h-c/6 h; o
− Amoxicilina-ácido clavulánico, 500 mg v.o. 3 v/día u
• La ausencia de mejoría puede indicar que existen
síntomas y la inflamación amigdalina
• Incapacidad para tragar
Criterios de ingreso
875 mg v.o. 2 v/día; o
− Cefuroxima, 500 mg v.o. 2 v/día (u otra
• Trismo
patógenos resistentes a los antibióticos o abscesos
cefalosporina de 2.a o 3.a generación) y
• Necesidad de analgesia parenteral
residuales que hacen necesario repetir el drenaje
• Si se han planificado la incisión y el drenaje quirúrgicos
• Contraindicaciones: alergia a antibióticos específicos
metronidazol, 500 mg v.o. 3 v/día-4 v/día
BIBLIOGRAFÍA
• Precauciones: consulte el prospecto del fabricante para
• Capacidad para tragar
Criterios de alta 1. Schraff S, et al. Peritonsillar abscess in children:
• Capacidad para administrar el tratamiento antibiótico

A 10-year review of diagnosis and management.
• Interacciones posibles importantes: consulte el
cada fármaco
IntJ Pediatr Otorhinolaryngol. 2001;57(3):213-218.
• Eficacia de la analgesia oral

prospecto del fabricante para cada fármaco v.o. 2. Steyer TE. Peritonsillar abscess: Diagnosis and
Segunda línea treatment. Am Fam Phys. 2002;65(1 ):93-96.
La función de los corticoesteroides complementarios en Casos para derivar 3. Johnson RJ, et al. An evidence-based review of the
el tratamiento de los abscesos periamigdalinos es Seguimiento por un cirujano ORL, especialmente si los treatment of peritonsillar abscess. Otolaryngol Head
controvertida (3). Un pequeño estudio aleatorizado síntomas no mejoran o recurren Neck Surg. 2003;128:332-343.
4. Ozbek C, et al. Use of steroids in the treatment of
• Los síntomas mejoran rápidamente tras la incisión y el
reciente indica que una dosis única alta de PRONÓSTICO
metilprednisolona (2-3 mg/kg hasta 250 mg) peritonsillar abscess. J Laryngol Otol. 2004;118(6):
439-42.
• El dolor y la inflamación pueden durar hasta una
administrada después del drenaje con aguja y antes del drenaje, y la administración de antibióticos adecuados
tratamiento antibiótico puede mejorar la capacidad del 5. Dunne AA, et al. Peritonsillar abscess—critical
analysis of abscess tonsillectomy. Clin Otolaryngol.
• Los abscesos periamigdalinos pueden recurrir, pero es
paciente para abrir la boca, el paciente puede beber semana después del tratamiento
agua antes, la fiebre se resuelve antes y disminuye la 2003;28(5):420-424.
duración de la estancia en el hospital (4) [C] raro
VARIOS
• Los estudios pequeños indican que la proporción de • Obstrucción de las vías respiratorias
CIRUGÍA COMPLICACIONES Véase también: Epiglotitis; Faringitis
éxito de la aspiración con aguja y la incisión es • Diseminación a la parafaringe (lateral) o a los espacios
CÓDIGOS
• Trombosis séptica de la vena yugular
equivalente a la del drenaje quirúrgico (3) [C] retrofaríngeos
− Aspiración con aguja guiada por ecografía intraoral
• Abscesos cerebrales
• Sepsis
o TC CIE-9-MC
− Incisión y drenaje quirúrgicos cuando la aspiración
• Complicaciones posibles de la incisión y el drenaje
475 Absceso peritonsilar
con aguja es demasiado difícil debido al trismo o a la
− Aspiración pulmonar de sangre y pus con RECOMENDACIONES
• La amigdalectomía inmediata en el momento de la
falta de cooperación del paciente
bronconeumonía PARA EL PACIENTE
incisión y el drenaje se realiza menos debido al − Hemorragia amigdalina Es importante terminar el tratamiento antibiótico
aumento de riesgo de hemorragia y a la proporción − Perforación de la arteria carótida
global baja de recurrencia del absceso sin
• También se realiza con menos frecuencia la

amigdalectomía (3,5) [C]
amigdalectomía retardada (conocida como

amigdalectomía de intervalo), debido a las tasas bajas
de recurrencia de los abscesos (1,3) [C]
13
ABSCESO PULMONAR
Rubén Peralta, M.D.
• Inmunodepresión • Dolor torácico/pleuresía

− Diabetes mellitus • Disnea
• Diaforesis
CONCEPTOS GENERALES
− VIH
− Uso crónico de esteroides • Anorexia
• Absceso pulmonar amebiano: generalmente por • Hemoptisis
DESCRIPCIÓN
Cavidad que recoge de forma localizada tejido pulmonar extensión directa desde un absceso hepático, a través
• Constantes vitales: taquipnea, taquicardia
• La presentación puede ser aguda o crónica (síntomas
necrótico y pus resultante de bacterias piógenas (1) [B] del diafragma al lóbulo inferior derecho
Genética • Exploración pulmonar
− Crepitantes
• La evolución habitual es una progresión subaguda de
durante > 4 semanas)
Ningún patrón genético conocido
− Sibilancias
− Matidez a la percusión
ETIOLOGÍA
• Sinónimos: absceso de pulmón
los síntomas
• Puede deberse a la aspiración de flora oral anaerobia − Consolidación por auscultación
(lo más frecuente); 24-48 h después de la aspiración, − Ruidos respiratorios cavernosos
• Tratamiento de las enfermedades predisponentes − Ruidos respiratorios reducidos
se forma el absceso pulmonar (1) [B]
• Precauciones durante la aspiración • Con menos frecuencia, émbolos sépticos por − Dedos en palillo de tambor
• Tratamiento de las enfermedades periodontales endocarditis PRUEBAS
• Habitualmente flora mixta con predominio de
• Edad
EPIDEMIOLOGÍA
• Leucocitosis
Laboratorio
predominante: fundamentalmente de la 4.a a la
• Anemia
anaerobios (1) [B]
• Anaerobios de la flora oral (60%-75% de los casos)
6.a décadas
• Sexo predominante: varones > mujeres (4:1) • Hipoalbuminemia
− Peptostreptococcus • Extensión de esputo: neutrófilos, bacterias mixtas
Prevalencia − Prevotella • Cultivo de esputo: a menudo crece flora respiratoria
Desconocida; relativamente rara desde la llegada de los − Fusobacterium
− Bacteroides sp. • Hemocultivo: a menudo negativo en abscesos
antibióticos normal; puede ayudar en presentaciones atípicas
ALERTA • Aerobios (10%-20% de los casos)
− Staphylococcus aureus • Fármacos que pueden alterar los resultados de
anaerobios
− Streptococcus pyogenes
− Klebsiella sp.
Puede producirse en niños; el estafilococo es el laboratorio: antibióticos previos
− Pseudomonas aeruginosa
organismo más frecuente
• Radiografía de tórax
− Streptococcus milleri
• Enfermedad periodontal (gingivitis), absceso dental,
FACTORES DE RIESGO
• Aerobios atípicos − Cavidad pulmonar con nivel hidroaéreo
− Legionella − Consolidación con radiotransparencia, infiltrados,
• Riesgo de aspiración
cirugía dental
− Nocardia
• TC
derrame pleural, adenopatía mediastínica
− La intoxicación por alcohol que conduce a la pérdida − Actinomyces
de consciencia es la causa más frecuente de − Define la localización y la extensión (la localización
• Enfermedad periodontal
ENFERMEDADES ASOCIADAS típica depende de los segmentos, como los
aspiración (1) [B]
• Neumonía
segmentos posteriores de los lóbulos superiores o
− Epilepsia
• Alcoholismo
los segmentos superiores de los lóbulos inferiores)
− Accidente cerebrovascular con disfunción − Puede detectar una lesión obstructiva
orofaríngea
− Sinusitis
• Empiema (si la necrosis de la pared del absceso
• Broncoscopia si se sospecha obstrucción
− Anestesia general con cirugía
• Cepillado broncoscópico
permite la entrada en el espacio pleural) (1) [B]
− Disfagia • Tuberculosis
− Sonda traqueal/nasogástrica • Compromiso inmunitario • Lavado broncoalveolar
− Enfermedad grave por reflujo gastroesofágico • Aspiración con aguja transtorácica (rara vez se realiza)
− Parálisis cerebral
• Absceso solitario
Anatomopatología
• Carga bacteriana grande DIAGNÓSTICO
− Neumonía necrosante • Abscesos múltiples
− Bacteriemia (especialmente por Staphylococcus) • Cavitación con necrosis
• Tos con esputo purulento, de mal olor, pútrido, de • Derrame/empiema
SIGNOS Y SÍNTOMAS
− Embolias sépticas (especialmente en la endocarditis)
− Flebitis séptica diseminada
• Fiebre
gusto amargo
• Obstrucción de las vías aéreas
− Estenosis bronquial • Malestar
− Embolismo pulmonar • Sudoración nocturna
− Infarto cavitario • Pérdida de peso
− Neoplasia pulmonar
− Adenopatías
− Cuerpo extraño
14
ABSCESO PULMONAR
A
• Carcinoma broncogénico • El tratamiento estándar tradicional había sido • Extensión

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Segunda línea COMPLICACIONES
• Bronquiectasias • Empiema
• Empiema con fístula broncopulmonar • Hemoptisis masiva
penicilina G 1-2 millones U i.v. c/4 h, seguidas por
• Tuberculosis • Neumotórax
1,2 millones U (750 mg) v.o. c/6 h durante 3-4
• Infecciones pulmonares micóticas • Absceso cerebral

semanas; actualmente, muchos patógenos importantes
producen β-lactamasas
• Vasculitis • Cefoxitina 2,0 g i.v. c/8 h
• Infecciones pulmonares parasitarias • Piperacilina-tazobactam 3,375 g i.v. c/6 h
VIGILANCIA DEL PACIENTE
• Bullas pulmonares infectadas • Ticarcilina-clavulanato 3,1 g i.v. c/6 h
Radiografías seriadas hasta la resolución de la cavidad
• Granulomatosis de Wegener • El metronidazol no ha demostrado ser tan eficaz como
• Secuestro pulmonar
BIBLIOGRAFÍA
• Abscesos subfrénico o hepático con perforación a un
la clindamicina, pero a menudo se recomienda para 1. Moreira J, Camargo J, Felicetti J, et al. Lung abscess:
• Puede ser necesario un ciclo completo de tratamiento
uso como tratamiento adyuvante (500 mg i.v. c/6 h) analysis of 252 consecutive cases diagnosed
• Quiste broncogénico o parenquimatoso
bronquio between 1968 and 2004. J Bras Pneumol.
• Cuerpo extraño aspirado
durante 8 semanas 2006;32(2):136-143.
CIRUGÍA 2. Mansharamani N, Koziel H. Chronic lung sepsis: Lung
• El tratamiento antibiótico es satisfactorio en la mayoría
abscess, bronchiectasis, and empyema. Curr Opin
Pulmon Med. 2003;9:181-185.
TRATAMIENTO de los casos; se valoran las opciones quirúrgicas 3. Wali SO, Shugaeri A, Samman YS, et al. Percutaneous
• Toracotomía con tubo ante el fracaso médico o en caso
cuando fracasa el tratamiento médico (2) [B] drainage of pyogenic lung abscess. Scand J Infect Dis.
ESTABILIZACIÓN INICIAL 2002;34:673-679.
de riesgo quirúrgico prohibitivo (3) [B]
• Resección pulmonar sólo si se producen
Ingreso del paciente para vigilancia y tratamiento 4. Herth F, Ernst A, Becker HD. Endoscopic drainage of
lung abscesses: Technique and outcome. Chest.
• Drenaje postural
MEDIDAS GENERALES complicaciones o fracasa el tratamiento del paciente 2005;127:1378-1381.
• Aspiración nasotraqueal si es necesaria
(mortalidad 11%-16%) 5. Chirinos JA, Garcia J, Alcaide ML. Septic
• Ciclo prolongado de antibióticos
thrombophlebitis. Am J Cardiovasc Drugs. 2006;
• Fisioterapia pulmonar
6:9-14.
• Broncoscopia con lavado terapéutico selectivo (rara vez
SEGUIMIENTO
VARIOS
se realiza) Véase también: Neumonía bacteriana
• En general, aproximadamente el 10% precisa • Mejoría clínica con disminución esperada de la fiebre
PRONÓSTICO
intervención quirúrgica, como drenaje del absceso o el
• Defervescencia esperada en 7-10 días
3-4 días después de comenzar con los antibióticos
empiema (1) [B] CÓDIGOS
• Mortalidad global 15%-20%
• El pronóstico depende de la causa subyacente o de la
Dieta CIE-9-MC
Sin limitaciones 513.0 Absceso de pulmón
• Los pacientes con absceso primario (por lo demás
inmunosupresión
Actividad
Reducida hasta que haya pruebas radiográficas de sanos, aspiración típica) tienen una tasa de curación
RECOMENDACIONES
PARA EL PACIENTE
• Los pacientes con absceso secundario (neoplasia
limpieza del 90%-95%
Técnicas de fisioterapia pulmonar
subyacente, obstrucción, VIH) tienen una mortalidad
FÁRMACOS
• Determinados factores tienden a tener peor pronóstico
del 75%
Primera línea − Absceso grande (> 6 cm)
Antibióticos de acuerdo con los resultados del cultivo y − Obstrucción anatómica
de sensibilidad − Localización en el lóbulo inferior derecho
Si se supone que hay anaerobios, clindamicina 600 mg − Determinadas especies bacteriológicas: S. aureus,
c/6 h i.v. seguidos por 300 mg c/6 h v.o. durante Klebsiella, Pseudomonas
4 semanas
ALERTA
La mortalidad es más alta en este grupo de edad
15
ABSCESO SUBFRÉNICO
Rubén Peralta, M.D., F.A.C.S.
Sarah Guzofski, M.D.
• Insuficiencia multiorgánica • TC
ENFERMEDADES ASOCIADAS Diagnóstico por la imagen
• Sepsis • Ecografía
CONCEPTOS GENERALES
DESCRIPCIÓN • Fístula • Las radiografías simples de tórax y abdomen muestran
Cualquier colección localizada de pus debajo del elevación e inmovilidad del diafragma derecho y
líquido en el surco costofrénico; nivel aire-líquido en el
• Sinónimos: absceso subdiafragmático
diafragma
DIAGNÓSTICO espacio subfrénico; derrame pleural
• Procedimiento quirúrgico con contaminación
FACTORES DE RIESGO
• Fiebre alta en picos con escalofríos y diaforesis
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Drenaje percutáneo guiado por TC o ecografía (1) [B]
• Íleo
• Pacientes con enfermedad crónica. Diabetes, cirrosis,
significativa
• Dolor abdominal • Otros abscesos intraabdominales
• Náuseas • Empiema
• Pacientes que reciben corticoesteroides, quimioterapia,
insuficiencia renal, desnutrición
• Taquicardia
• Hipotensión
• Inmunosupresión
radioterapia
• Dolor torácico
• Disnea TRATAMIENTO
• Las complicaciones de la cirugía abdominal causan el
ETIOLOGÍA
• Dolor de hombro
• Hipo Cuidados con el paciente ingresado
• Traumatismo abdominal
50% de los casos
• Perforaciones gastrointestinales: apendicitis, • Reanimación con líquidos intravenosos

MEDIDAS GENERALES
• Dolor abdominal localizado a la palpación, con o sin
• Drenaje del absceso
• Enfermedades neoplásicas
diverticulitis, úlcera duodenal o gástrica
• Eritema de la pared abdominal anterior • Antibióticos
signo de rebote
• Yatrogénica, por ejemplo después de colecistectomía, • Crepitantes en la base pulmonar • Cuidados de apoyo: nutrición, monitorización,
• Microorganismos: polimicrobianos, aerobios y
cálculo retenido
• Catéter de Swan-Ganz si el estado es inestable
oxigenación, hidratación
PRUEBAS
anaerobios mixtos • Ventilación mecánica si es necesario
• Leucocitos
Laboratorio
− Aerobios • Vasopresores si está indicado
○ Escherichia • Hemocultivos
• Bioquímica sérica
Dieta
○ Enterococcus
− Anaerobios
Dieta absoluta hasta que vuelva la función intestinal
○ Bacteroides fragilis Actividad
○ Peptostreptococcus Según se tolere
○ Clostridium
16
ABSCESO SUBFRÉNICO
A
FÁRMACOS SEGUIMIENTO Estudios de laboratorio y radiográficos de seguimiento
según esté clínicamente indicado
Primera línea
PRONÓSTICO
Antibióticos de amplio espectro basados en los cultivos y El absceso simple, por ejemplo, una apendicitis perforada
BIBLIOGRAFÍA
la sensibilidad (2) [B] 1. Cinat ME, Wilson SE, Din AM. Determinants for
tratada con drenaje y antibióticos, tiene una baja tasa de
successful percutaneous image-guided drainage
mortalidad. Debe esperarse una alta tasa de mortalidad
of intra-abdominal abscess. Arch Surg. 2002;137:
• Drenaje adecuado del absceso: percutáneo o
CIRUGÍA en pacientes ancianos con absceso complejo que
845-849.
desarrollan fallo multiorgánico
quirúrgico 2. Solomkin JS, et al. Guidelines for the selection of
− No se aconseja el drenaje percutáneo si el absceso
• Mortalidad con tratamiento: rango 5%-65%
COMPLICACIONES antiinfective agents for complicated intraabdominal
• Fallo multiorgánico
es multiloculado infection. CID. 2003;37:997-1005.
− La vía de drenaje atravesaría el intestino o espacio
• Absceso recurrente
3. Men S, et al. Percutaneous drainage of abdominal
• Hemorragia
peritoneal o pleural no contaminado abscess, 2002. Euro J Radiol. 2002;43:204-215.
− Sigue presente el origen de la contaminación
• Obstrucción intestinal
• Dehiscencia de la herida
continuada
− Infección fúngica
CÓDIGOS
− El pus es demasiado viscoso • Sepsis continuada
• El drenaje quirúrgico es obligatorio si el paciente no • Neumonía
• Derrame pleural • 567.22 Absceso peritoneal
CIE-9-MC
• Pileflebitis supurativa • 998.59 Otras infecciones posoperatorias

responde al drenaje percutáneo en 24-48 h
17
ABSTINENCIA ALCOHÓLICA
Erik García, M.D.
Joyce Landers, N.P.
alcohol inhibe el efecto estimulador del glutamato sobre • Estadio 3 —delirium tremens— inicio 72 a 96 h
CONCEPTOS GENERALES el SNC, y el consumo crónico de alcohol aumenta los después de la interrupción del alcohol
receptores excitadores del NMDA glutamato. Cuando se − Temblor acentuado
interrumpe bruscamente el alcohol, el efecto combinado − Fiebre
• El síndrome de abstinencia del alcohol (SAA) es un − Sudoración profusa
DESCRIPCIÓN
de un sistema neurotransmisor inhibidor inhibido (GABA
modulado) y un sistema neurotransmisor excitador − Hipertensión y taquicardia acentuadas
− Delirio
espectro de síntomas debidos a la interrupción brusca
del consumo de alcohol en un paciente dependiente. activado (glutamato modulado) —ya no suprimido por el
Los síntomas pueden empezar en las 5 h siguientes a alcohol— da lugar a una hiperexcitabilidad encefálica; lo ○ Confusión y desorientación
la última bebida y durar 5 a 10 días con una que en la clínica se conoce por SAA ○ Ilusiones y alucinaciones (más frecuentemente
visuales)
• General: malnutrición, hiponatremia, hipomagnesemia
intensidad que va desde la ansiedad, la inquietud y la ENFERMEDADES ASOCIADAS
○ Distracción
• Digestivo: hepatitis, cirrosis, varices
hiperactividad autónoma con
− Sudoración
• Hematológico: esplenomegalia, con trombocitopenia,
Anamnesis
− Hipertensión Es esencial obtener detalles clave del paciente durante la
− Taquicardia
• Hasta agitación, alucinaciones y delirio con • CV: miocardiopatía, HTA, fibrilación auricular
anemia macrocítica
• Duración y cantidad de ingesta de alcohol
recogida de la anamnesis
inestabilidad autónoma intensa (delirium tremens) • SNC: traumatismo, trastorno convulsivo, atrofia • Tiempo desde última bebida
generalizada, demencia por disfunción cerebelosa • Episodios previos de abstinencia del alcohol
• Consumo de otras sustancias
• SNP: neuropatía
(posible Korsakoff)
• Trastornos médicos y psiquiátricos previos
Estudio de cribado habitual del consumo de alcohol
• Psiquiátrico: depresión, TEPT, enfermedad bipolar, • Medicamentos prescritos
durante la consulta y seguimiento adecuado con el CAGE
• Sentimiento de necesidad de reducir el consumo • Alergia a medicamentos

o un cuestionario parecido sobre
consumo de múltiples sustancias
• Sentirse increpado por otros sobre el consumo de • Ingresos previos para desintoxicación
• Actividad convulsiva previa
• Culpa acerca de las conductas mientras está intoxicado • Situación vital, apoyos sociales, factores estresantes,
alcohol DIAGNÓSTICO
• Necesidad de beber a primera hora de la mañana para SIGNOS Y SÍNTOMAS
desencadenantes, etc.
• Capacidad de detectar problema de consumo

mitigar síntomas de la abstinencia Exploración física
El Diagnostic and Statistical Manual (4.ª ed.) establece La exploración física debe incluir una valoración de los
y dependencia de alcohol, lo que puede limitar la que el SAA puede diagnosticarse cuando dos o más de trastornos que pudieran complicar la abstinencia o
gravedad de siguiente SAA los siguientes síntomas se presentan en las siguientes
• Arritmias
exacerbarse con ella
horas o varios días después de interrumpir el consumo
• ICC
• Hiperactividad autónoma (sudoración o taquicardia)
de alcohol
• Enfermedad arterial coronaria
Las poblaciones mayores que dependen del alcohol son
más proclives a los síntomas de abstinencia del alcohol y • Temblor en las manos • Hemorragia digestiva
tienen a menudo trastornos asociados que les sitúan en • Insomnio • Infecciones
un mayor riesgo de complicaciones por la abstinencia • Náuseas o vómitos • Hepatopatía
• Agitación psicomotora • Pancreatitis
• Es necesaria la hospitalización para el tratamiento • Ansiedad
médico y la vigilancia de la abstinencia aguda del • Alucinaciones, ilusiones (habitualmente visuales o • Déficits neurológicos
• La escala para el alcohol Clinical Institute Withdrawal

PRUEBAS
• Convulsiones del tipo gran mal
alcohol táctiles)
EPIDEMIOLOGÍA Assessment (CIWA) es una herramienta para tratar los
• A los sujetos en los estadios 1 y 2 se les trata de forma
Cada año, 8,2 millones de estadounidenses cumplen los ESTADIOS DE LA ABSTINENCIA síntomas y la abstinencia del alcohol. La escala CIWA
criterios diagnósticos de dependencia del alcohol puntúa la intensidad de 10 síntomas en una escala del
Incidencia segura en el marco ambulatorio a no ser que 1 al 7, donde 1 es la falta de síntomas y 7 los más
Hasta el 70% de los pacientes dependientes del alcohol trastornos asociados exijan una mayor observación.
• Náuseas y vómitos
intensos (máx. puntuación = 67)
• Estadio 1 —síndrome de abstinencia menor— inicio
Los sujetos que se acercan al estadio 3 deben ingresar
• El 85% tendrá síntomas leves a moderados
experimentará SAA al dejar de beber
• Temblor
• El 15% tendrá síntomas intensos con 5 a 8 h después de la interrupción del alcohol
• Sudoración paroxística
− Ansiedad
− Convulsiones en el 10% de los casos
− Inquietud • Ansiedad
− Delirium tremens en el 5%-8%
− Agitación • Agitación
− Náuseas leves • Trastornos táctiles
• Edad avanzada • Trastornos auditivos
FACTORES DE RIESGO
− Reducción del apetito
• Tolerancia elevada, consumo prolongado, cantidades − Trastornos del sueño • Trastornos visuales
− Sudoración facial • Cefalea, presión en la cabeza
• Antecedentes de episodios de abstinencia del alcohol, • Orientación y enturbiamiento mental
altas
− Temblor leve
− Taquicardia e hipertensión fluctuantes
desintoxicaciones, convulsiones por abstinencia del Evaluación con la CIWA en consulta o urgencias con
− Posible deterioro cognitivo leve
dosis de diazepam c/10 min hasta una puntuación < 10,
• Síntomas de abstinencia en presencia de
alcohol y delirium tremens
• Estadio 2 —síndrome de abstinencia mayor— inicio • Puntuación de 0-10: sin medicamentos
con reevaluación c/2 h
• Problemas médicos graves • 10-15: diazepam, 10 mg

concentraciones sanguíneas de alcohol altas 24 a 72 h después de la interrupción del alcohol
− Inquietud y agitación acentuadas
• Dependencia concomitante de las benzodiazepinas − Temblor moderado con movimiento ocular constante • 16-20: diazepam, 20 mg
− Sudoración • Puntuación > 20: diazepam, 20 mg, y reevaluar en 1 h
− Para pacientes con dos puntuaciones consecutivas
Genética
Hay algunas pruebas de una base génica de la − Náuseas
− Vómitos
> 20, múltiples convulsiones o agitación intensa,
dependencia del alcohol
− Anorexia
considerar transferencia a unidad de cuidados
− Diarrea
FISIOPATOLOGÍA intensivos
El consumo inicial de alcohol potencia el efecto del
neurotransmisor inhibidor GABA. Con el consumo
continuo de alcohol, este estímulo repetido reduce los
efectos inhibidores del GABA. A la vez, la ingestión de
18
ABSTINENCIA ALCOHÓLICA
A
• Los pacientes con antecedentes conocidos de DT o TRATAMIENTOS ESPECIALES LECTURAS COMPLEMENTARIAS
convulsiones relacionadas con el alcohol con la CIWA El tratamiento ocupacional se aconseja tras terminar la • Bayard M, McIntyre J, Hill KR, Woodside J. Alcohol
inicial > 10 deben recibir dosis de 20 mg de diazepam abstinencia aguda para evaluar la seguridad y capacidad
• Blondell RD. Ambulatory detoxification of patients with
withdrawal syndrome. Am Fam Phys. 2004;69:1443.
cada hora durante un mínimo de 3, además de la dosis para volver a la vida independiente en los que tienen
de la CIWA una demencia subyacente alcohol dependence. Am Fam Phys. 2005;71:495-502,
• Daeppen JB. Symptom-triggered vs fixed schedule

Fisioterapia 509-510.
• Concentración de alcohol en la sangre
Laboratorio
La neuropatía periférica y la disfunción cerebelosa se
• Cribado de drogas en orina asocian con frecuencia a síntomas y merecen doses of benzodiazepine for alcohol withdrawal: A
• Hemograma evaluaciones de fisioterapia randomized treatment trial. Arch Intern Med.
• Pruebas de función hepática 2002;162:1117-1121.
• Análisis de electrólitos − DSM IV tr Diagnostic Criteria for Alcohol Withdrawal
Líquidos intravenosos
• Magnesio • Hernández-Ávila CA. Alcohol Withdrawal:
La abstinencia del alcohol grave implica una
hiperactividad metabólica considerable con pérdidas
insensibles de líquidos asociadas. En la abstinencia (DT) Pathophysiology, Diagnosis and Treatment. Department
es necesaria la hidratación i.v of Psychiatry, University of Connecticut School of
Bajo umbral para diagnóstico por la imagen del SNC en
• Kosten TR, O’Connor PG. Management of drug and
Medicine, Alcohol Medical Scholars Program: 2005.
cualquier paciente con cambios agudos del estado
mental, dada la elevada incidencia de lesión traumática
SEGUIMIENTO alcohol withdrawal. N Engl J Med. 2003;348:1786-
encefálica
• Lohr RH. Treatment of alcohol withdrawal in
1795.
• Intoxicación por cocaína, anfetamina

Las disposiciones posteriores comprenden el
• Síndrome neuroléptico maligno (SNM)
asesoramiento sobre el consumo de sustancias en hospitalized patients—concise review for primary-care
• Manía, psicosis • Polycarpou A. Anticonvulsants for Alcohol Withdrawal.

régimen ambulatorio, los grupos de apoyo (Alcohólicos physicians. Mayo Clin Proc. 1995;70:777-782.
• Crisis tiroidea
Anónimos), el uso de tratamiento complementario como
• Saunders JB, AleksandarJ. Delirium tremens: Its
666 mg de acamprosato 3 v/día o 50 mg/día de Cochrane Database Syst Rev. 2005 Issue 3. CD005064.
naltrexona
aetiology, natural history and treatment. Curr Opin
• Puntuación de la CIWA > 15
TRATAMIENTO Criterios de ingreso Psychiatry. 2000; 13:629.
• Enfermedad aguda o crónica concurrente que exija un VARIOS
AMBULATORIO
• Abstinencia grave o en estadio 3
tratamiento y vigilancia hospitalarios Véase también: Trastornos por consumo de sustancias
Los pacientes con síndrome de abstinencia leve a
moderado con pocos factores de riesgo pueden tratarse • Imposibilidad de seguimiento
de forma ambulatoria si se dispone de un cuidador • Ninguna persona de apoyo/contacto para vigilar al CÓDIGOS
responsable (v. «Criterios de ingreso»)
• Embarazo
paciente
• Trastorno convulsivo o antecedente de convulsiones • 291.0 Delirio por abstinencia de alcohol

CIE-9-MC
FÁRMACOS
• 291.81 Abstinencia del alcohol
• Riesgo de suicidio
relacionadas con el alcohol
• La monoterapia con una benzodiazepina sigue siendo
el tratamiento de elección • Considerar ingreso en los siguientes RECOMENDACIONES
− Las de acción larga (p. ej., diazepam) son más − Dependencia simultánea de las benzodiazepinas PARA EL PACIENTE
− Riesgo alto de abstinencia grave o delirium tremens • FamilyDoctor.Org: alcoholismo
• American Council on Alcoholism: (800) 527-5344 o
eficaces para evitar las convulsiones y el delirio
− Las de acción corta (p. ej., lorazepam) preferibles − Mayor de 40 años de edad
cuando una insuficiencia hepática grave puede − Consumo intenso y prolongado > 8 años www.aca-usa.org
alterar el metabolismo; además es preferible en − Consumo de > 0,5 l de alcohol o 12 cervezas al día
− Alcoholemia aleatoria > 200 mg/dl
• Los β-bloqueantes (p. ej.: atenolol) y la clonidina
ancianos para limitar una sedación excesiva
− VCM y BUN elevados
reducen la hiperactividad del SNA y pueden usarse − Cirrosis
junto a las benzodiazepinas
− El haloperidol limita la agitación y el delirio en la
Criterios de alta
Desintoxicación del alcohol con puntuaciones de la
abstinencia grave pero puede reducir el umbral de CIWA < 10 en tres determinaciones consecutivas
las convulsiones
− Los antiepilépticos como la carbamazepina, aunque Casos para derivar
muy usados, no han demostrado ningún beneficio El alta hacia un centro de tratamiento como casas o
claro sobre las benzodiazepinas. Aunque no lo ha residencias con programas de rehabilitación puede
aprobado la FDA, la carbamazepina puede ser una mejorar la probabilidad de una abstinencia prolongada
alternativa para el tratamiento ambulatorio cuando PRONÓSTICO
la posibilidad de abuso de benzodiazepinas sea alta La mortalidad actual por una abstinencia grave (delirium
− La tiamina, 100 mg, el folato, 1 mg, y las tremens) es del 1%-2%
multivitaminas deben administrarse siempre como COMPLICACIONES
• Posologías
prescripción inicial Las complicaciones son más frecuentes en los sujetos
− Régimen terapéutico en función de los síntomas con
con episodios previos de abstinencia o enfermedades
• Convulsiones
concomitantes
benzodiazepinas (v. CIWA, en «Pruebas»)
− Cuando la evaluación con la CIWA no sea factible, • Arritmias
puede administrarse una pauta de dosis fijas de • Encefalopatía de Wernicke
benzodiazepinas administradas a intervalos fijos, con • Psicosis de Korsakoff
dosis adicionales a demanda cuando sea necesario • Desequilibrios hídrico y electrolítico
− Otra alternativa, puede emplearse una pauta de • Pancreatitis
carga inicial, con una dosis fija c/24 h «de carga», • Cetoacidosis alcohólica
• Una enfermedad mental concurrente (trastorno de
seguida de dosis a demanda
Se recomienda un seguimiento frecuente del paciente
ansiedad o esquizofrenia) puede dar lugar a una falsa
para vigilar las recaídas
elevación de las puntuaciones de la CIWA
19
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ICTUS)

William A. Tosches, M.D.
Michael Previti, M.D.
Kenneth Siccard, Ph.D.
• No controlables
FACTORES DE RIESGO
DIAGNÓSTICO
− Edad
CONCEPTOS GENERALES
− Sexo
− Raza • Circulación carotídea (hemisférica): hemiplejía,
DESCRIPCIÓN SIGNOS Y SÍNTOMAS
− Antecedentes familiares
El accidente cerebrovascular (ictus) es la aparición súbita
− Accidente cerebrovascular anterior
de un déficit neurológico focal debido a infarto o hemianestesia, inatención, afasia, defectos del campo
• Controlables
visual; con menos frecuencia, cefaleas, crisis, amnesia,
• Dos grandes categorías: isquémico (85%) y
hemorragia dentro del cerebro
− Hipertensión • Vertebrobasilar (tronco cerebral o cerebelo): diplopía,
confusión
• Sistemas afectados: cardiovascular; SNC − Diabetes mellitus

hemorrágico (15%)
− Hipercolesterolemia
vértigo, ataxia, paresia facial, síndrome de Horner,
• Sinónimos: accidente cerebrovascular; accidente
− Cardiopatía • Limitación del nivel de consciencia
disfagia, disartria
− Antecedentes de ictus o AIT • Lesión cerebelosa en pacientes con cefalea, náuseas,
neurológico isquémico reversible
ALERTA − Fibrilación auricular
− Cardiopatía valvular
vómitos y ataxia
− Estenosis carotídea intensa
• La mortalidad precoz aumenta entre aquellos con
La angiopatía amiloide (congofílica) es muy prevalente Exploración física
en los ancianos, especialmente si el paciente también − Estenosis arterial intracraneal
− Estados de hipercoagulabilidad (anticuerpos
tiene demencia cualquier combinación de disminución del nivel de
consciencia, hemiplejía y parálisis conjugada de la
antifosfolípidos)
• Cardiaco (especialmente anomalías del desarrollo) − Homocistinemia
• Los síntomas asociados al diagnóstico de accidente
mirada
• Metabólico: homocistinuria, enfermedad de Fabry − Obesidad

− Tabaquismo
cerebrovascular o AIT son un cambio súbito en el
habla, pérdida visual, diplopía, entumecimiento u
• El parto puede aumentar el riesgo de rotura de
Genética hormigueos, parálisis o debilidad y mareos no
aneurisma; el embolismo de líquido amniótico puede La herencia es poligénica, con una tendencia a la ortostáticos
agrupación de factores de riesgo dentro de las familias
• El período posparto se asocia a un aumento del riesgo
producir ictus en el momento del parto
• Ecografía carotídea doble
PRUEBAS
• Isquémico, enfermedad aterosclerótica carotídea con

ETIOLOGÍA
de trombosis venosa cerebral • Angiografía cerebral
• ECG
• Hemorrágico (15%)
tromboembolismo de arteria a arteria
• Abandonar el tabaquismo • ECG transtorácico; si es normal y se sospecha un
• Controlar la TA, la diabetes, la hiperlipidemia • Los adultos < 45 años tienen más probabilidad de
• Monitorización Holter
origen cardiaco, realizar un ECG transesofágico
• Consumir alcohol con moderación o no consumirlo
• Cardiacos
tener un embolismo de origen cardiaco
• Hacer ejercicio periódicamente • EEG por sospecha de crisis
• Mantener una situación psicológica positiva − Embolismo cardiaco secundario a patología valvular • Tiempo de protrombina (TP) y tiempo de
• Buscar consejo dietético profesional sobre control del (válvula mitral)
− Hipocinesias o acinesias murales con trombosis
tromboplastina parcial (TTP)
− Los dicumarínicos prolongan el TP
• Fármacos antiplaquetarios • Anticuerpos antifosfolípidos
peso
(infartos agudos de miocardio anteriores o
• Inhibidores de la ECA miocardiopatías congestivas) • Enzimas cardiacas
• Estatinas − Arritmia cardiaca (fibrilación auricular)
• Tratar la homocistinemia con vitamina B6, vitamina B12 • Estados de hipercoagulabilidad
− Anticuerpos antifosfolípidos, déficit de factor V de
• Arteriograma TC multimodal de la cabeza
Fase aguda
y ácido fólico
• La fibrilación auricular no valvular debe tratarse con • La RM del cerebro con imagen ponderada por difusión
Leiden, déficit de proteína S, de proteína C, déficit de
antitrombina III
− Uso de estrógenos (THS, ACO, etc.)
heparina ajustada según el peso para alcanzar un INR (IPD) sigue siendo el método más potente y exacto
• Otras causas
de 2-3 para prevenir el accidente cerebrovascular para la identificación del ictus, pero el acceso y el coste
− Disección arterial espontánea y postraumática
lo hacen prohibitivo en la mayor parte de los contextos
• Las mujeres > 45 años con AAS 100 mg/día tienen
(1) [A]
• Las oclusiones arteriales se ven con la ATC, así como
agudos
(p. ej., manipulación quiropráctica)
disminución del riesgo de ictus isquémico y accidente − Displasia fibromuscular
− Vasculitis
• Tanto la ATC como la ARM son métodos no invasivos
isquémico transitorio (AIT), pero aumento del riesgo con la ARM
de sangrado gastrointestinal que precisa transfusión − Drogas (cocaína, anfetaminas)
• Hemorrágico
(2) [B] muy fiables para criticar los resultados del tratamiento
• Hipertensión: puede producir daños al putamen, a la • La TC de infusión cuantitativa y la IPD/IPP (imagen
trombolítico
Incidencia cápsula interna, al cerebelo, al tronco cerebral y a la
Incidencia en Estados Unidos: 150/100.000 ponderada con infusión) pueden aportar información
• Angiopatía amiloide (congofílica): hemorragias
corona radiata
funcional acerca de la infusión y orientar las
• Prevalencia en Estados Unidos: 550/100.000
Prevalencia
• La PTC cuantitativa está limitada a un solo corte de
estrategias antitrombóticas y neuroprotectoras
• Edad predominante: el riesgo aumenta en > 45 años y • Malformaciones vasculares: malformación
lobulares (corticales) en el anciano
tejido por bolo, mientras que la RM puede aportar
• Sexo predominante: varones > mujeres (3:1), pero se
es máximo en la séptima y octava décadas arteriovenosa, angioma cavernoso, angioma venoso y
información sobre el flujo sanguíneo, el volumen
angioma capilar
iguala después de la menopausia sanguíneo cerebral y el tiempo medio de tránsito de
ENFERMEDADES ASOCIADAS todo el cerebro
La cardiopatía es la principal causa de muerte en los
primeros 5 años después de un ictus
20
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ICTUS)

A
• El objetivo de las pruebas de imagen de infusión es
identificar fiablemente y distinguir el tejido cerebral FÁRMACOS SEGUIMIENTO
que está isquémico y desarrollará infarto sin una
• Activador tisular del plasminógeno (tPA) i.v. 0,9 mg/kg

intervención específica del tejido cerebral que ya está Primera línea
• Variable dependiendo de la gravedad del ictus
PRONÓSTICO
• En el ictus isquémico agudo, en el que existe la
dañado y no puede escapar al infarto
• Los ictus de la circulación posterior tienen una tasa de
en casos muy seleccionados dentro de las 3 h
posibilidad de estenosis carotídea, debe obtenerse un siguientes a la aparición de los síntomas de ictus
mortalidad aguda mayor, pero generalmente
• Ácido acetilsalicílico con cubierta entérica:
isquémico
• En el ictus isquémico agudo, con fibrilación auricular o
estudio doble carotídeo experimentan una recuperación funcional mejor que
los ictus hemisféricos
sospecha de origen cardiaco para el émbolo, debe 50-325 mg/día o
• Dipiridamol-ácido acetisalicílico: liberación extendida, • Lesión por hiperextensión de la rodilla
COMPLICACIONES
• La ecografía transesofágica podría ser mejor para
obtenerse un ecocardiograma transtorácico
cápsula de 200 mg/25 mg v.o. 2 v/día; más eficaz que • Distrofia simpática
• Aguda: neumonía, convulsiones, hemorragia GI, IM
identificar los trombos en la aurícula izquierda el ácido acetilsalicílico o el dipiridamol solos (3) [A]
• Clopidogrel: 75 mg/día; menos efectos secundarios, • Crónica: subluxación de hombro, caídas y fracturas,
• Migraña
• Crisis focal pero muestra sólo una leve ventaja respecto el ácido depresión (100%), dolor central y periférico
• Tumor acetilsalicílico VIGILANCIA DEL PACIENTE
• Hematoma subdural • Warfarina: La dosis ajustada al INR 2-4 en los Seguir al paciente c/3 meses durante el primer año,
• Hipoglucemia, hiperglucemia, hipercalcemia pacientes con fibrilación auricular e ictus luego anualmente
cardioembólico ha demostrado disminución del riesgo
de accidente cerebrovascular recurrente en
BIBLIOGRAFÍA
1. Saxena R, Koudstaal PJ. Cochrane Stroke Group.
TRATAMIENTO comparación con ácido acetilsalicílico 300 mg/día
Anticoagulants versus antiplatelet therapy for
a los 2,3 años (1) [A]
• Contraindicaciones
preventing stroke in patients with nonrheumatic
Fase aguda: cuidados con el paciente ingresado atrial fibrillation and a history of stroke or transient
− Ácido acetilsalicílico con cubierta entérica:
• Mantener la oxigenación
MEDIDAS GENERALES ischemic attack. Cochrane Database Syst Rev. 2006
• Vigilar el ritmo cardiaco durante 48 h

enfermedad ulcerosa péptica activa, Issue 1.
• Controlar la hiperglucemia (mantener la glucosa

hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico, pacientes 2. ACP Journal Club. Low-dose aspirin lowered stroke
que han tenido reacciones broncospásticas al ácido risk but not risks for MI or cardiovascular deaths in
• Tratar la TA > 185/110 si el paciente va a ser o ha sido

< 220 mg/dl [12,1 mmol/l]) acetilsalicílico u otros AINE women. ACP Journal Club. 2005;143(2):33.
− Warfarina: intolerancia o alergia, demencia, 3. ACP Journal Club. Dipyridamole given with or
• No tratar la TA elevada a menos que se sospechen

tratado con activador tisular del plasminógeno i.v. hepatopatía, sangrado activo, embarazo, without aspirin reduces recurrent stroke. ACP Journal
• Precauciones
traumatismo craneal reciente Club. 2005;143(1):10.
disfunción aguda de órganos finales (encefalopatía,
isquemia miocárdica, disección aórtica, insuficiencia − Ácido acetilsalicílico con cubierta entérica: puede LECTURA COMPLEMENTARIA
• Prevenir la hipertermia
renal aguda) agravar una enfermedad ulcerosa péptica Aguilar MI, Hart R. Cochrane Stroke Group. Oral
• Introducir precozmente la fisioterapia y la

preexistente, puede empeorar los síntomas en anticoagulants for preventing stroke in patients with
algunos pacientes con asma non-valvular atrial fibrillation and no previous history
− Clopidogrel y ticlopidina puede producirse púrpura
• Heparina subcutánea, 5.000 unidades s.c. c/12 h
deambulación of stroke or transient ischemic attacks. Cochrane
• Terapia física, ocupacional y del habla, según proceda

trombótica trombocitopénica Database Syst Rev. 2006 Issue 1.
− Warfarina: mal equilibrio, abuso de alcohol/drogas,
• Profilaxis con heparina subcutánea y otro DVT VARIOS
• Posibles interacciones significativas
edad > 80 años
• Abandono del tabaco si está indicado

(manguito compresivo) Véase también: Accidente cerebrovascular, rehabilitación;
− Ácido acetilsalicílico con cubierta entérica: puede
• Tratamiento con estatinas
Accidente isquémico transitorio
potenciar los efectos de los anticoagulantes y las
sulfonilureas, agentes hipoglucémicos
• Alerta sin disfagia: dietas según la tolere (no añadir sal − Warfarina: ácido acetilsalicílico, AINE, antibióticos,
Dieta
CÓDIGOS
tranquilizantes
• Alerta con disfagia: dieta en forma de puré para la
si es hipertenso)
• 431 Hemorragia intracerebral
CIE-9-MC
Segunda línea
• 434.11 Embolia cerebral con infarto cerebral
disfagia o sonda nasogástrica de alimentación si está Ticlopidina: el tratamiento de 250 mg v.o. 2 v/día ha ido
• 436 Enfermedad cerebrovascular aguda mal definida
indicada cayendo en desuso debido a un perfil de efectos
− Tubo de alimentación enteral G o S después de secundarios desfavorable, riesgo de neutropenia y
1-2 semanas, cuando sea necesario
• Precaución: el 2,4% de los pacientes desarrollan
necesidad de vigilancia del HC RECOMENDACIONES
Actividad
neutropenia (0,8% neutropenia grave) que es
PARA EL PACIENTE
Deambular cuanto antes National Stroke Association, 9707 E. Easter Lane,
reversible con la suspensión del fármaco; vigilar los Englewood, CO 80112; (800-STROKES)
recuentos de células sanguíneas c/2 semanas durante
• Tratamiento quirúrgico para los pacientes con

los primeros 3 meses
enfermedad carotídea
− En pacientes en buena situación médica y con ictus
no discapacitante, está indicada la endarterectomía
carotídea para la estenosis de > 70% en el lado
ipsilateral al ictus
− Tratamiento médico para estenosis < 50%, si es del
50%-69%, depende de los factores de riesgo
21
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR, REHABILITACIÓN

Faren Williams, M.D.
Jeremy Collins, M.D.
• Hipertensión • Las punciones espinales, la mielografía, la

ENFERMEDADES ASOCIADAS Intervenciones diagnósticas/cirugía
• Cardiopatía coronaria
CONCEPTOS GENERALES
• Diabetes mellitus
neumoencefalografía y la angiografía tienen, todas
• Gota
ellas, indicaciones y contraindicaciones especiales en
• Se ha conseguido la restauración de la función
DESCRIPCIÓN
• Ateroesclerosis • Electrodiagnóstico por radiculopatía es un problema
este momento. Ninguna se utiliza habitualmente
• Tabaquismo
después de conseguirse la estabilidad médica y
• Alcoholismo
secundario o por atrapamientos de nervios focales
• Las enfermedades vasculares o los trastornos que
neurológica tras un compromiso cerebral
• Aneurisma en forma de baya • Los procedimientos endovasculares tienen grandes
relacionados con el posicionamiento
• Telangiectasia hemorrágica hereditaria

afectan al SNC comprometen la llegada de sangre o
• Angiopatía amiloide cerebral
producen hemorragia, conduciendo a isquemia, implicaciones diagnósticas
• Las lesiones anteriores del sistema cerebrovascular • Infección, tumor, trastornos de sangrado,
necrosis y formación de tejido cicatricial neuroglial DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
afectan a las arterias que irrigan a los hemisferios endocrinológicos, metabólicos, gastrointestinales,
DIAGNÓSTICO
• Las lesiones posteriores afectan a las arterias que • Pueden producirse diferentes tipos de trastornos de
cerebrales y producen ictus trombóticos tóxicos, autoinmunitarios
• Dependen del sistema arterial afectado

SIGNOS Y SÍNTOMAS
• La insuficiencia hepática con o sin trasplante puede
irrigan al tronco cerebral y dan los signos y síntomas accidentes cerebrovasculares en un mismo paciente
• Sistemas afectados: cardiovascular; nervioso • Hemiparesia

motores y/o respectivos de los ictus hemorrágicos
• Hemianestesia
asociarse a déficits cognitivos que persisten incluso
• Parálisis facial central unilateral • Los tumores cerebrales a menudo se presentan como
después del trasplante
• La cardiopatía (especialmente la fibrilación vascular o
• Hemianopsia homónima
• Afasia, apraxia (si el hemisferio cerebral dominante
el infarto de miocardio reciente), la enfermedad síndromes de ictus con trastornos significativos de la
vascular (especialmente estenosis de la arteria personalidad y/o afásicos y una debilidad o
• Disartria
está afectado) espasticidad relativamente menos obvias a la
carotídea) y la hipertensión puede conducir a accidente
• Disfagia
cerebrovascular exploración
Consideraciones en niños • Síndrome de deseferenciación (parálisis corporal total
Los aneurismas, la hipertensión, los tumores y los con conservación de la función cognitiva y TRATAMIENTO
traumatismos pueden conducir a ictus oculomotora)
• Tecnología de potenciales evocados somatosensitivos,
PRUEBAS
• Derivación a un centro de rehabilitación agudo
ESTABILIZACIÓN INICIAL
La hipertensión en el embarazo puede conducir a
accidente cerebrovascular
• El EEG a veces es útil en los trastornos convulsivos
auditivos y visuales (no muy útil) hospitalario de servicios completos –un equipo de
• Edad predominante: > 45 • El ECG puede evaluar la fibrilación auricular

EPIDEMIOLOGÍA medicina rehabilitadora puede producir la diferencia
• Sexo predominante: varones > mujeres • Pruebas de esfuerzo cardiovasculares para evaluar la • Derivar cuando el paciente esté
entre la independencia y la dependencia
• Ecocardiograma transesofágico útil para evaluar la

magnitud de la cardiopatía coronaria médica/neurológicamente estable
Incidencia
Anualmente 150/100.000
• Características de un centro de rehabilitación de
presencia de trombo mural MEDIDAS GENERALES
Prevalencia
• HC, tiempo de sangrado, tiempo de protrombina,
Laboratorio servicios completos
− Cumplimiento de las normas nacionales para el
Anualmente: 550/100.000
• Muchos están relacionados con el estilo de vida y son

FACTORES DE RIESGO
• Nivel de glucosa sérica
tiempo de tromboplastina parcial activada proceso de ingreso, el alta y los cuidados de
• Nivel de alcohol en la sangre
seguimiento
− Unidades cerradas para pacientes con deterioro
evitables. Entre los factores están: el consumo de
cigarrillos, la obesidad, la inactividad, una • Estudios del líquido cefalorraquídeo (sólo si está cognitivo
− Reuniones periódicas del equipo con terapias físicas,
hiperactividad exhaustiva, la labilidad emocional, la
• Análisis de orina
indicado)
hiperactividad sexual, la inanición, los medicamentos
• Prueba de reactivo plasmático rápido
laborales y logopedia, un médico de rehabilitación y
antidepresivos o de pérdida de peso, el abuso de
• Anticuerpo antinuclear para los trastornos
una enfermera y neuropsicólogo para comentar
• Tratamiento demasiado agresivo de la diabetes con
alcohol o de drogas, y los estados de estrés inusual
objetivos a corto y largo plazo
− Implementación sistemática de la garantía de calidad
• Valorar la inmunoelectroforesis cuantitativa con la
colagenovasculares
− Acredicación por la Comisión de Acreditación de las
• Vasculitis inmunitaria como infecciones, asociada a
insulina, hipoglucemia
combinación de trastornos de ictus, anemia, Instalaciones de Rehabilitación o el JACHO
tumores malignos
• Estudios de flujo carotídeo
hipertensión
• Depende de otros problemas médicos, pero el control
Dieta
ETIOLOGÍA
• Hipertensión • La TC, la RM y la PET dan buenos datos acerca de la

Diagnóstico por la imagen de la hipertensión y la diabetes ayuda
• Arterioesclerosis cerebral • Asegurar calorías y nutrientes suficientes,
significativamente en la recuperación
• Émbolo de trombo cardiaco
anatomía como el flujo sanguíneo y la actividad
• Émbolo séptico por endocarditis • Los exámenes seriados pueden definir la evolución de
metabólica especialmente en personas desnutridas, lo que puede
• Émbolo de cuerpo extraño
incluir a los pacientes obesos
• Combinación de 5-10 años de gota no tratada,
esta enfermedad desde un infarto agudo a una gliosis
reactiva y revelar hidrocefalia o tumores cerebrales. Se Actividad
Aunque la mayor parte de los esfuerzos rehabilitadores
• Aneurismas y malformaciones arteriovenosas
diabetes, hipertensión recomiendan exploraciones seriadas si el paciente está
tienen lugar dentro de un plazo muy corto después de un
• Las gammagrafías óseas de todo el cuerpo pueden
empeorando
infarto vascular cerebral, ha habido esfuerzos
ayudar a diagnosticar la distrofia simpática refleja rehabilitadores satisfactorios varios años más tarde. Este
(síndrome mano-hombro), habitualmente un efecto retraso de la respuesta a menudo es parcial y podría
posterior estar relacionado con una rehabilitación inadecuada
después del accidente cerebrovascular inicial
22
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR, REHABILITACIÓN

A
• La distrofia simpática refleja (síndrome hombro-mano)

TRATAMIENTOS ESPECIALES Segunda línea LECTURAS COMPLEMENTARIAS
Se recomienda que se realicen fisioterapia, terapia • Clinchot DM, Bogner JA, Kaplan PE. Cerebral
laboral, logopedia, psicología y cuidados de enfermería se trata con altas dosis de esteroides o, de forma
• Clinchot DM, et al. Cerebral aneurysms and
aneurysms. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78:346.
• Espasmos flexores en la espasticidad: para ayudar a

al paciente durante ⱖ 3 h/día durante toda la estancia alternativa, con tizanidina 4-8 mg a la hora de dormir
de rehabilitación con el paciente ingresado arteriovenous malformations. Arch Phys Med Rehabil.
controlarlos, tizanidina 4-8 mg a la hora de dormir,
• Kaplan PE, Cailliet R, Kaplan C. Stroke Rehabilitation.
1994;75:1342-1351.
• Uso de calor profundo (p. ej., ultrasonidos, hidroterapia
Fisioterapia
• Para la espasticidad en las personas que no toleran la
diazepam 5 mg 2 v/día y/o baclofeno, 10 mg 3 v/día
• Kaplan PE, Clinchot DM, Firnett J A. Cognitive deficits

prolongada) con precaución en pacientes con Boston: Butterworth, 2002.
reducción de la sensación y/o que toman medicación sistémica: inyecciones de toxina botulínica
en los músculos afectados o baclofeno intratecal after hepatic transplantation. Brain Inj. 1996;10:599-
• El uso de hidroterapia y/o ejercicio isométrico debe
anticoagulantes
mediante bomba 607.
realizarse con precaución en pacientes con reserva CIRUGÍA
cardiopulmonar limitada Se han usado la tecnología de microcatéter y VARIOS
microquirúrgica para pinzar, embolizar o arreglar Véase también: Traumatismo craneoencefálico agudo,
aneurismas y otras lesiones problemas en la asistencia posterior; Accidente
FÁRMACOS cerebrovascular (ictus)
SEGUIMIENTO
• Utilizar sólo lo que sea absolutamente necesario. Los
Primera línea
CÓDIGOS
medicamentos para dormir, como flurazepam, se
• Generalmente bueno, aunque pueden producirse
PRONÓSTICO CIE-9-MC
pueden acumular con el tiempo en los pacientes con
• Según sea necesario por los trastornos subyacentes

accidente cerebrovascular 438.9 Efectos tardíos no especificados de enfermedades
neumonía, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cerebrovasculares
cardiaca e infarto de miocardio con más frecuencia
(p. ej., hipertensión, cardiopatía, diabetes) o por
• Estudios de resultados: los programas de los centros
después del accidente cerebrovascular RECOMENDACIONES
complicaciones (p. ej., crisis, trombosis venosa
PARA EL PACIENTE
• Cuando se ha alcanzado la estabilidad neurológica y • Los factores de riesgo importantes para el accidente
profunda, neumonitis)
de rehabilitación agudos generan más de un 33%
adicional de mejoría funcional que las instalaciones de cerebrovascular son casi todos evitables a través de la
médica, la depresión puede tratarse con un ISRS, por
enfermería con habilidad comparable, pero cuestan modificación del estilo de vida. Un programa de
• Utilizar medicamentos anticoagulantes para los
ejemplo, sertralina ICl 50 mg cada mañana
más debido a que tienen cuidados de enfermería y preparación física equilibrado en el que los pacientes
• Las altas prematuras a menudo pueden asociarse a
terapias más amplios establecen una resistencia pasiva y activa significativa,
pacientes con antecedentes de o factores de riesgo de
ictus tromboembólico, pero debe sopesarse con su así como la dieta y el ejercicio aerobio diario reducirán
una recuperación funcional subóptima significativamente el riesgo de accidente
• Contraindicaciones: consulte el perfil de cada fármaco
riesgo de caída
• Los síndromes de distrofia simpática refleja –como el

COMPLICACIONES
• El deterioro físico y mental progresivo observado con la
cerebrovascular
• Precauciones
facilitado por el fabricante
síndrome mano-hombro– duran hasta 12 semanas hipertensión y/o la cardiopatía coronaria no es
− 4 o más medicamentos a menudo tendrán antes de remitir (no es lo mismo que la capsulitis
• La presión y el apoyo familiar son útiles para interesar
inevitable
interacciones; es frecuente la polifarmacia adhesiva que es fundamentalmente resultado de
− La medicación antihipertensiva puede generar disminución del movimiento del hombro y a menudo a los pacientes con ictus en su salud de una forma
no es dolorosa, a menos que se mueva el hombro de
• El desuso añadirá complicaciones y secuelas
hipotensión ortostática constante y mantenida
− La medicación antidepresiva puede reducir el umbral
• La tendinitis-bursitis-capsulitis puede coexistir con una
forma pasiva por su rango)
• Los pacientes con accidentes cerebrovasculares

de crisis e interactuar con medicamentos posteriores
• Los ejercicios de rango de movimiento prolongados y

antihipertensivos parálisis prolongada
− Los relajantes musculares, los tranquilizantes y los complejos con un segundo ACV y/o insuficiencia renal,
medicamentos neurolépticos mayores pueden la reeducación neuromuscular pueden ayudar a insuficiencia cardiaca o cor pulmonale, podrían precisar
• La diabetes y el consumo de alcohol pueden empeorar

producir confusión, retrasar la vuelta de la memoria y retrasar el deterioro funcional del miembro más rehabilitación con el paciente ingresado. Estos
la cognición, sedar, ocasionalmente agitar y obliterar pacientes complejos a menudo tienen más necesidad
el pensamiento espontáneo la neuritis periférica y limitar el control eficaz de la de rehabilitación aguda y precisan asistencia
− Deben retirarse los medicamentos innecesarios,
• Muchos pacientes desarrollan osteoporosis más
presión arterial médica/atención más amplia
como los antihistamínicos, debido al riesgo de
hipertensión, sedación y confusión adelante –especialmente en el lado de la paresia. El
− Los pacientes ancianos habitualmente precisan lado normal puede desarrollar artrosis debido a exceso
• Accidentes cerebrovasculares repetidos por

menores dosis de los medicamentos anteriores de uso compensatorio
− La causa más frecuente de resistencia a la
medicación hipertensiva es que el paciente no se hipertensión mal controlada y/o arteriopatía

tome la medicación
• En el plazo de 1 mes después del alta, el paciente y la
− Los AINE pueden interactuar de forma adversa familia/los cuidadores deben ser vistos por un grupo
con psicofármacos y pueden generar
• Si se realiza tratamiento ambulatorio, el fisioterapeuta
interdisciplinario
hipertensión/sangrado GI
− Algunos AINE contienen fármacos de tipo sulfamida del equipo debe reunirse con el médico periódicamente
que producirán reacciones alérgicas
− No deben usarse los AINE COX-2
para calificar el progreso y comentar los objetivos a
− Los bloqueantes H2 pueden producir confusión en • Para los pacientes con un primer accidente
corto y largo plazo
pacientes ancianos
− El tratamiento demasiado agresivo de la hipertensión
cerebrovascular no complicado: cuando haya
terminado la rehabilitación completa, el resto de la
puede producir hipotensión y extensión del accidente rehabilitación se puede conseguir de forma
cerebrovascular ambulatoria en un programa de hospital de día
23
ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO (AIT)

Amanda D. Heard, M.D.
Gayle Galletta, M.D.
• Migrañas (hemiplejía)
ALERTA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Convulsiones focales (parálisis de Todd)

CONCEPTOS GENERALES Existe aproximadamente un riesgo del 5%-20% de tener
• Hipoglucemia
un accidente cerebrovascular los 5 días siguientes al
• Parálisis de Bell
primer AIT. Es esencial el seguimiento cuidadoso si se da
• Aparición súbita de un déficit neurológico localizado y
DESCRIPCIÓN
• Accidente cerebrovascular en evolución
el alta
• Sistemas afectados: nervioso • La fibrilación auricular es una causa frecuente entre los • Neoplasia cerebral
transitorio (< 24 h) causado por isquemia cerebral Consideraciones en ancianos
• Sinónimos: miniaccidente cerebrovascular • Hemorragia subaracnoidea

• Incidencia superior en la séptima y la octava décadas
ancianos
• Aconsejar abandonar el hábito de fumar

• Control estricto de los factores de riesgo médicos (p. • Cardiaca (especialmente anomalías del desarrollo)
TRATAMIENTO
• Metabólica: homocistinuria, enfermedad de Fabry
• Tratamiento antiplaquetario • Trastornos de la coagulación
ej., diabetes, hipertensión, hiperlipidemia cardiopatía)
• Los AIT son una urgencia neurológica. Debe

MEDIDAS GENERALES
• Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina • Síndrome de Marfan
• Estatinas • Enfermedad de Moyamoya proporcionarse atención médica inmediata antes de
• Anticoagulación cuando existe riesgo alto de embolia que transcurran 24-48 h de la aparición de los
• Fibrilación auricular
• Fase aguda
cardiaca (p. ej., fibrilación auricular) síntomas
• Otras cardiopatías − Hospitalario para cirugía y en los grupos de alto
• Edad predominante: el riesgo aumenta > 45 años;
EPIDEMIOLOGÍA
riesgo
− Pueden considerarse la exploración basándose en el
mayor en la séptima y la octava décadas
DIAGNÓSTICO
riesgo de accidente cerebrovascular del paciente, la
Incidencia planificación del seguimiento y las circunstancias
• Circulación carotídea (hemisférica): pérdida visual
30/100.000 SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Tratamiento antitrombótico
sociales
• Hipertensión • Tratamiento o control de los trastornos asociados

FACTORES DE RIESGO monocular, hemiplejía, hemianestesia, desatención,
• Cardiopatía
afasia, defectos del campo visual (amaurosis fugaz).
subyacentes
• Tabaquismo
Menos frecuentes: dolor de cabeza, convulsiones,
• Diabetes
Dieta
• Vertebrobasilar (tronco del encéfalo o cerebelar):
amnesia, confusión
• Anticuerpos antifosfolípidos
Adecuada para los problemas médicos subyacentes
• Antecedentes familiares
oscurecimiento visual bilateral, diplopía, vértigo, ataxia, Actividad
• Hipercolesterolemia
parálisis facial, síndrome de Horner, disfagia, disartria; Sin restricciones
también dolor de cabeza, náuseas, vómitos y ataxia
• Homocisteinemia
• Conseguir el testimonio de algún testigo que pueda
Anamnesis FÁRMACOS
Genética informar sobre el momento exacto en que aparecieron
La herencia es poligénica y los factores de riesgo tienden Primera línea
• Historia médica anterior, estado funcional basal • Ácido acetilsalicílico con recubrimiento entérico:
los síntomas
a agruparse dentro de las familias
• Enfermedad aterosclerótica o carotídea vertebral

ETIOLOGÍA
• Clopidogrel: 75-100 mg/día 4 v/día (2) [A]
50-325 mg/día (1) [A] O
• TA
− Tromboembolia arteria a arteria − Descenso de ticlopidina
− Isquemia de flujo bajo • Exploración neurológica y cardiaca completas
− Tiene menos efectos secundarios que ticlopidina
• Enfermedad de los vasos pequeños, profundos, PRUEBAS − Tiene ligeras ventajas sobre el ácido acetilsalicílico
• Dipiridamol-ácido acetilsalicílico: 1 cápsula v.o. 2 v/día
• Cardiaca
asociada a hipertensión: infartos lagunares
• INR y TTP
Laboratorio
• Cardioembolia secundaria a patología valvular (válvula • Hemograma

(3) [A]
− Cada cápsula contiene 200 mg de dipiridamol de
• Glucosa
• Hipocinesia o acinesia murales con trombosis (infartos
mitral)
• VSG
liberación prolongada y 25 mg de ácido
• Enzimas cardiacas
acetilsalicílico de liberación inmediata
de miocardio anteriores agudos o miocardiopatías − Más eficaz que el ácido acetilsalicílico solo, pero
• Considerar hacer una prueba de detección selectiva de
• Arritmia cardiaca (fibrilación auricular)
congestivas)
• Warfarina (dosis ajustada según el CINR) (4,5) [A]:
más caro
• Estados hipercoagulables
fármacos
− Anticuerpos antifosfolípidos
para los pacientes con fibrilación auricular y accidente
• TC cerebral, sin contraste: fase aguda
− Deficiencia de proteína S, proteína C • Heparina: la dosis y el régimen varían dependiendo del
cerebrovascular cardioembólico
− Presencia de antitrombina III
• RM cerebral, incluyendo técnicas de imagen
− Anticonceptivos orales
objetivo. Pueden utilizarse principalmente como puente
• Ecografía doble carotídea
potenciadas con difusión
− Embarazo y parto
para la anticoagulación con warfarina a largo plazo o
• ECG
• Arteritis
como anticoagulante en los accidentes
− Vasculitis necrosante no infecciosa
• Angiografía cerebrovasculares embólicos agudos (6) [B]
− Cerebral
− Fármacos − Estenosis de la arteria carótida
− Radiación
• Ecocardiografía transtorácica; si es normal y se
• Drogas simpaticomiméticas (p. ej., cocaína)
• Otras causas
sospecha un origen cardiaco, realizar después una
− Disección arterial espontánea y postraumática (p. ej.,
• Monitorización de Holter: si se sospecha arritmia
ecocardiografía transesofágica
manipulación por un quiropráctico)
− Displasia fibromuscular
• RM con angiografía: vasos cerebrales y sanguíneos
• EEG: si se sospechan convulsiones
24
ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO (AIT)

A
• Neurología para diagnóstico y tratamiento continuos

Segunda línea Casos para derivar 4. Aguilar MI, etal. Oral anticoagulants versus
• Ticlopidina: 250 mg v.o. 2 v/día (7) [A]; cada vez se • Cardiólogo si se sospecha una causa cardiaca
antiplatelet therapy for preventing stroke in patients
• Cirugía vascular si es adecuada la EAC

with non-valvular atrial fibrillation and no history of
utiliza menos debido al perfil desfavorable de efectos
stroke or transient ischemic attacks. Cochrane
secundarios
Database Syst Rev. 2007;3:CD006186.
• El riesgo de accidente cerebrovascular del lado
PRONÓSTICO
5. Saxena R, et al. Anticoagulants versus antiplatelet
− Ácido acetilsalicílico con recubrimiento entérico: ipsolateral en 90 días y acumulativo más adelante es therapy for preventing stroke in patients with
enfermedad péptica ulcerosa activa, hipersensibilidad nonrheumatic atrial fibrillation and a history of
• La frecuencia aumenta cuando se añaden factores de
del 5%-20%
al ácido acetilsalicílico, reacción broncoespástica stroke or transient ischemic attack. Cochrane
previa al ácido acetilsalicílico u otros AINE Database Syst Rev. 2004;4:CD000187.
− Warfarina: intolerancia o alergia, demencia, • La causa principal de mortalidad en los primeros
riesgo múltiples y la gravedad de la estenosis carotídea
6. Albers GW, et al. Antithrombotic therapy for ischemic
hepatopatía, hemorragia activa, embarazo, lesión 5 años son las cardiopatías stroke. The 7th ACCP conference on antithrombotic
craneoencefálica reciente, riesgo de caídas and thrombotic therapy. Chest. 2007;126:4835-
− Ticlopidina: hipersensibilidad conocida al fármaco,
COMPLICACIONES 5125.
• Convulsiones
presencia de trastornos hematopoyéticos, presencia 7. Tran H, et al. Oral antiplatelet therapy in
• Traumatismo si el paciente sufre una caída repentina
de trastornos hemostáticos, trastornos asociados a cerebrovascular disease, coronary artery disease, and
• Precauciones
hemorragia activa, disfunción hepática grave peripheral arterial disease. JAMA. 2004;292:1867.
debido a la debilidad 8. Beneficial effect of carotid endarterectomy in
− Ácido acetilsalicílico con recubrimiento entérico:
• Seguimiento c/3 meses el primer año, después 1 v/año
VIGILANCIA DEL PACIENTE symptomatic patients with high-grade carotid
• La puntuación
puede agravar la enfermedad péptica ulcerosa stenosis. North American Symptomatic Carotid
preexistente; puede empeorar los síntomas en del riesgo de accidente cerebrovascular Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med.
algunos pacientes con asma ABCD2 clasifica los pacientes con AIT según cinco 1991;325:445.
− Warfarina: puede causar alteraciones del equilibrio, criterios (9) 9. Johnston SC, et al. Validation and refinement of
que pueden ser peligrosas para las personas con − Edad: ⱖ 60 = 1 scores to predict very early stroke risk after transient
problemas con el alcohol o las drogas o > 80 años − TA: PAS ⱖ 140 o PAD ⱖ 90 = 1 ischaemic attack. Lancet. 2007;369:283-292.
− Clopidogrel y ticlopidina: puede producirse PTT − Clínico: debilidad unilateral = 2 o deterioro del habla 10. Kernan WN. Stroke after transient ischaemic attack:
− Ticlopidina: el 2,4% de los pacientes desarrollan sin debilidad = 1 Dealing in futures. Lancet. 2007;369:251-252.
neutropenia (0,8% grave), que es reversible cuando − Duración: ⱖ 60 min = 2 o 10-59 min = 1 11. Lovett JK, et al. Very early risk of stroke after a 1 st.
− Diabetes: presente = 1
• Puntuación del riesgo con riesgo de accidente
se suspende el fármaco. Vigilar el hemograma 2003;34:e138-140.
• Interacciones posibles importantes

c/2 semanas durante los primeros 3 meses
• Johnston SC, et al. National Stroke Association
cerebrovascular de 2 días asociado (%)
− Ácido acetilsalicílico con recubrimiento entérico: − Riesgo bajo < 4 (1%)
puede potenciar los efectos de los anticoagulantes, − Riesgo medio = 4 o 5 (4,1%) guidelines for the management of transient ischemic
− Riesgo alto > 5 (8,1%)
• Ross MA, et al. An emergency department diagnostic
sulfonilureas y los fármacos hipoglucemiantes attacks. Ann Neurol. 2006;60:301-313.
− Warfarina: ácido acetilsalicílico, AINE, antibióticos, ○ Los protocolos de la puntuación del riesgo de
tranquilizantes, muchos otros accidente cerebrovascular validados pueden ser protocol for patients with transient ischemic attack: A
− Ticlopidina: las concentraciones plasmáticas de útiles para predecir accidentes cerebrovasculares randomized controlled trial. Ann Emerg Med. 2007;
digoxina disminuyen un 15%, la semivida de en el futuro y elegir los cuidados de seguimiento 50:109-19.
teofilina aumenta desde 8,6-12,2 h más adecuados (10,11)
CIRUGÍA VARIOS
BIBLIOGRAFÍA
− La endarterectomía carotídea puede considerarse en
Véase también: Accidente cerebrovascular
1. Aguilar M, et al. Antiplatelet therapy for preventing
los pacientes con estenosis importante de la arteria stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation
carótida (8) [A] and no previous history of stroke or transient CÓDIGOS
ischemic attacks. Cochrane Database SystRev.
2005;4:CD001925. CIE-9-MC
SEGUIMIENTO 2. McQuaid KR, et al. Systematic review and meta- 435.9 Isquemia cerebral transitoria no especificada
analysis of adverse events of low-dose aspirin and
clopidogrel in randomized controlled trials. Am J RECOMENDACIONES
ORGANIZACIÓN Med. 2006;119:624. PARA EL PACIENTE
National Stroke Association, 9707 East Easter Lane,
• Síntomas continuos
Criterios de ingreso 3. DeSchryyer EL, et al. Dipyridamole for preventing
Englewood, CO 80112; (800) STROKES
• Diagnóstico confuso
stroke and other vascular events in patients with
• Exploración diagnóstica y tratamiento de las causas

vascular disease. Cochrane Database Syst Rev.
2007;3:CD001820.
subyacentes
• Considerar la seguridad del hogar si se produjera otro

Criterios de alta
• Antecedentes de AIT con tratamiento actual adecuado

incidente
25
ACIDOSIS TUBULAR RENAL

Richard F. Salmon, D.O.
David E. Hall, M.D.
• Tipo I
ETIOLOGÍA
DIAGNÓSTICO
− Genética: autosómica dominante
CONCEPTOS GENERALES
− Genética: autosómica recesiva asociada a sordera
• Problemas de medro en los niños
neurosensorial
− Esporádica • Anorexia, náuseas
Un grupo de trastornos caracterizados por una anomalía
− Síndrome de Ehlers-Danlos • Vómitos
de la acidificación tubular renal, que tiene como
− Enfermedades hematológicas: anemia drepanocítica, • Debilidad por pérdida de potasio
consecuencia una acidosis hiperclorémica con hiato
• Poliuria por pérdida de potasio

aniónico (anion gap) normal
eliptocitosis hereditaria
• Acidosis tubular renal distal clásica (tipo I): suele ser − Hipercalciuria • Raquitismo en los niños
Se han identificado varios tipos
− Intoxicación por vitamina D • Osteomalacia en los adultos
− Enfermedad medular quística • Estreñimiento
secundaria a un trastorno de la capacidad de secreción
− Glucogenosis tipo III • Polidipsia
de hidrogeniones al túbulo distal o colector; pH de la
• Acidosis tubular renal proximal (tipo II): debida a un − Enfermedad autoinmunitaria

orina > 5,5
− Enfermedades que causan nefrocalcinosis
PRUEBAS
− Enfermedad de Fabry
trastorno de la reabsorción de bicarbonato en el túbulo
• Los electrólitos revelan una acidosis metabólica
Laboratorio
− Enfermedad de Wilson
proximal. El bicarbonato se vierte a la orina a
− Inducida por fármacos (anfotericina B, litio,
concentraciones de bicarbonato plasmáticas inferiores
• Hiato aniónico plasmático normal (hiato aniónico: Na+
hiperclorémica
a lo normal. Si el nivel de bicarbonato en el plasma es
analgésicos)
− Inducida por toxinas (tolueno, pegamento)
lo suficientemente bajo (típicamente entre 15 y 18), es
plasmático – [Cl + CO2]). Valores normales: recién
− Síndrome hipergammaglobulinémico
posible que la orina se acidifique (pH < 5,5), a
nacidos < 18; lactantes y niños < 16; adolescentes
• Tipo III: ya no se considera una entidad diferenciada − Uropatía obstructiva
diferencia del tipo I
• Hipopotasemia o potasio normal
y adultos < 14
• Acidosis tubular renal hiperpotasémica distal (tipo IV): − Pielonefritis crónica
− Rechazo crónico de trasplante renal − Tipo I
− Lepra − Tipo II
se identifican varios subtipos, pero todos ellos se
− Cirrosis hepática • Hiperpotasemia: tipo IV
caracterizan por déficit o resistencia a la aldosterona.
− Malnutrición • BUN y creatinina en general normales (descarta el fallo
Esto provoca hiperpotasemia (que no se observa en los
• Tipo II
tipos I o II) junto con acidosis. El pH de la orina puede
• pH en orina: no acidificado (pH > 5,5) a pesar de la
renal como causa de la acidosis)
• Sistemas afectados: endocrino/metabólico; − Enfermedades asociadas a síndrome de Fanconi
ser < 5,5
• Cultivo de orina: descartar infección del tracto urinario

(v. «Genética») acidosis metabólica en el tipo I
− Esporádica
renal/urológico
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES − Mieloma múltiple y otras disproteinemias (UTI) por gérmenes que desdoblan la urea (pueden
Uso cuidadoso o evitar los agentes que se enumeran − Intoxicación por metales pesados (cadmio, plomo,
• Hiato aniónico en orina, una estimación de la
elevar el pH) e infección crónica
como causas mercurio)
− Medicamentos: acetazolamida, sulfanilamida, excreción de amonio en orina (Na en orina + KCl
• Edad predominante: todas las edades
EPIDEMIOLOGÍA
en muestra de orina tomada al azar). Medirlo antes
• Sexo predominante: varones > mujeres (en lo que
ifosfamida, tetraciclina caducada, topiramato [C]
− Enfermedades autoinmunitarias del tratamiento. Lo más útil es determinarlo cuando el
− Amiloidosis paciente está acidótico. Los resultados tienden a ser
− Negativo en las pérdidas de bicarbonato secundarias
respecta a la acidosis tubular renal tipo II con defecto
aislado de la reabsorción de bicarbonato) − Nefropatía intersticial
− Síndrome nefrótico a diarrea
− Cardiopatía congénita − Negativo en IVU secundarias a gérmenes que
• Acidosis tubular renal tipo I: autosómica dominante o
Genética
− Defectos del metabolismo del calcio desdoblan la urea
− Positivo en el tipo I
recesiva. Se puede presentar asociada a otras
• Tipo IV − Positivo en el tipo IV (5) [C]
enfermedades genéticas (p. ej., síndrome de Ehlers- (hiperparatiroidismo)
− Nefropatía lúpica • Calcio en orina

Danlos, eliptocitosis hereditaria o nefropatía
− Nefropatía diabética − Típicamente normal en el tipo II
drepanocítica). La forma autosómica recesiva se asocia
− Nefropatía obstructiva − Elevado en el tipo I
• Acidosis tubular renal tipo II: la forma autosómica
a sordera neurosensorial
− Nefrosclerosis debida a hipertensión • Fármacos que pueden modificar los resultados
− Nefropatías tubulointersticiales
dominante es rara. La forma autosómica recesiva se
analíticos
− Enfermedad de Addison − Diuréticos
asocia a anomalías oftalmológicas y retraso mental.
− Insuficiencia suprarrenal aguda − Bicarbonato sódico
Aparece en el síndrome de Fanconi, relacionado con o
− Seudohipoaldosteronismo (resistencia de órgano − Colestiramina
varias enfermedades genéticas (p. ej., cistinosis,
enfermedad de Wilson, tirosinemia, intolerancia
diana a la aldosterona)
− Síndrome de un Gordon (2) [C]
hereditaria a la fructosa, síndrome de Lowe, Diagnóstico por la imagen
− Nefropatía drepanocítica
galactosemia, glucogenosis, leucodistrofia No es necesario excepto para descartar patología
subyacente (p. ej., nefrocalcinosis, complicaciones)
• Acidosis tubular renal tipo IV: algunos casos familiares,
metacromática)
• Tipo I en los niños: hipercalciuria que causa raquitismo,

• Es útil medir el pH en la orina en una muestra reciente
como en el seudohipoaldosteronismo tipo I
(autosómico dominante)
• Tipo I en adultos: enfermedades autoinmunitarias,
nefrocalcinosis con un pHmetro para lograr una precisión mayor que
la obtenida con tira. Colocar aceite sobre la orina con
• Tipo II: síndrome de Fanconi: un defecto tubular

como la enfermedad de Sjögren el fin de evitar la pérdida de dióxido de carbono si no
• Excreción de amonio en orina (el hiato aniónico es una

es posible medir el pH rápidamente
generalizado con bicarbonaturia, aminoaciduria,
• Tipo IV: uropatía obstructiva, insuficiencia renal,

glucosuria, fosfaturia
• Sobrecarga de cloruro amónico (NH4+) para evaluar la
medida indirecta, pero no tan precisa)
nefropatía diabética
• Curvas de titulación de bicarbonato
excreción de ácido
26
ACIDOSIS TUBULAR RENAL

A
• Tipo I: dosis típicas 1-4 mEq/kg/día de álcali v.o.
• Nefrocalcinosis
Anatomopatología BIBLIOGRAFÍA
• Nefrolitiasis
fraccionadas en 3 o 4 v/día, a menos que exista 1. Chan JC, Scheinma JI, Roth KD. Consultation with
• Raquitismo
pérdida de bicarbonato, en cuyo caso se requieren the specialist: Renal tubular acidosis. Pediatr Rev.
• Osteomalacia
dosis mucho más altas. Puede requerir suplementos de 2001;22(8):277-287.
• Los hallazgos de una enfermedad de base causante de • Tipo II: dosis típicas 5-10 mEq/kg/día de álcali. Puede
potasio si el potasio sérico es bajo (3) [C] 2. Rodriguez-Soriano J. New insights into the
pathogenesis of renal tubular acidosis: From
la acidosis tubular renal ser difícil de controlar y requerir 4-6 dosis/día. Si el functional to molecular studies. Pediatr Nephrol.
potasio sérico es bajo serán necesarios suplementos de 2000;14:1121-1136.
• El hiato aniónico debe ser normal. En caso contrario,
• Tipo IV: 1-5 mEq/kg/día de álcali 2 o 3 v/día. Evitar el
potasio 3. Domrongkitchaiporn S, et al. Dosage of potassium
buscar causas de acidosis metabólica distintas de la citrate in the correction of urinary abnormalitites in
acidosis tubular renal (enfermedad metabólica o potasio. En algunos casos, se emplea furosemida para pediatric distal renal tubular acidosis patients. Am J
ingestión de metanol, uremia, cetoacidosis diabética, disminuir el K, pero se debe evitar si el paciente pierde Kidney Dis. 2002;39(2):383-391.
ingestión de paraldehído, ingestión de hierro o sal. Fludrocortisona: 0,1-0,3 mg/día, si hay déficit de 4. Izzedine H, Launay-Vacher V, Deray G. Topiramate-
• Contraindicaciones: consultar la bibliografía del

isoniazida, acidosis láctica, ingestión de etilenglicol, mineralocorticoide induced renal tubular acidosis. Am J Med.
2004;116(4):281-282.
• Diarrea con pérdida de bicarbonato por las heces
ingestión de salicilato)
• Precauciones: el bicarbonato sódico puede causar
fabricante 5. Casaletto J. Differential diagnosis of metabolic
• Acidosis de la insuficiencia renal crónica acidosis. Emer Med Clin N Am. 2005;23(3): 771-87.
• Derivación de orina (p. ej., ureterosigmodostomía, flatulencia al formarse dióxido de carbono, mientras
que las mezclas de citrato se metabolizan a VARIOS
• Ingestión de ácido clorhídrico, cloruro amónico,
neovejiga de íleon)
bicarbonato en el hígado, evitando así la producción Véase también: Hiperpotasemia
monoclorhidrato de lisina, exceso de calcio o cloruro de gas
• Fístulas en el intestino delgado, pancreáticas y biliares

magnésico Segunda línea
Hidroclorotiazida: se emplea como adyuvante en el tipo II CÓDIGOS
(5) [C] después de la reposición máxima de álcali, pero puede
• 270.0 Trastorno del transporte de aminoácidos
exacerbar la pérdida de potasio ya existente CIE-9-MC
TRATAMIENTO
CIRUGÍA • 588.8 Otros trastornos especificados por función renal
Si la acidosis tubular renal distal se debe a uropatía deteriorada
obstructiva, puede ser necesaria la intervención
• En general ambulatorio
Estabilización inicial quirúrgica RECOMENDACIONES
• Ingreso en caso de acidosis grave, paciente no fiable,
PARA EL PACIENTE
SEGUIMIENTO • National Kidney & Urologic Diseases Information
vómitos persistentes, lactante con fallo de medro grave Clearinghouse, Box NKUDIC, Bethesda, M.D. 20893;
• National Kidney Foundation: www.kidney.org

MEDIDAS GENERALES (301) 468-6345; www.niddk.nih.gov/ health/kidney
• Depende de la enfermedad asociada, por lo demás,

Tratamiento con los medicamentos apropiados para PRONÓSTICO
corregir la acidosis
• Pueden aparecer formas transitorias de todos los tipos

Dieta con tratamiento es bueno
Varía según el tipo de acidosis
de acidosis tubular renal
Actividad
• Nefrocalcinosis
Según tolerancia COMPLICACIONES
• Hiperpotasemia o hipopotasemia
FÁRMACOS • Nefrolitiasis
• Raquitismo
• Ostomalacia
• Hipercalciuria
Primera línea
Proporcionar alcalinización oral para elevar el
bicarbonato sérico hasta un nivel normal. Empezar por
• Varía en función de la respuesta del paciente. Se
una dosis baja y aumentar hasta la normalización del
bicarbonato sérico. Administrar en forma de mezclas de sugiere determinar electrólitos c/2-4 semanas al
bicarbonato o citrato sódico (1 mEq citrato = 1 mEq comienzo del tratamiento, c/2 semanas durante
HCO3) como citrato de sodio y ácido cítrico en solución 1-2 meses después de que la concentración de
oral (1 mEq Na, 1 mEq citrato/ml, sin K) o citrato de bicarbonato se normaliza, y posteriormente cada mes
potasio y ácido cítrico para solución oral (1 mEqNa,
• Vigilar la patología de base según esté indicado
durante varios meses
1 mEq/K, 2 mEq citrato/ml) según la necesidad de
potasio. Se dispone de comprimidos de bicarbonato • Es frecuente el mal cumplimiento debido a la
(7,7 mEq HCO3/comprimido) (1) [C] posología en 3 v/día o 4 v/día
27
ACNÉ ROSÁCEA
Larry Millikan, M.D.
Dieta
CONCEPTOS GENERALES DIAGNÓSTICO Sin restricciones
• Sin restricciones
Actividad
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Actividad física de apoyo
DESCRIPCIÓN
Erupción crónica de la piel con rubefacción y dilatación
• Rubicundez cutánea: predominante aparición
Anamnesis
capilar en la cara, especialmente la nariz y las mejillas. A
• Eritema: la mitad inferior de la nariz, a veces toda la
veces se asocian síntomas oculares (rosácea ocular)
FÁRMACOS
• Sinónimos: rosácea
nariz, frente, mejillas y mentón
• Hiperemia conjuntival: ocasional

• Dosis bajas de tetraciclina oral, 500-1.000 mg/día
Primera línea
• Poco frecuente después de los 60 años
• Eritema: en casos avanzados
• Improbable en este grupo de edad • los vasos sanguíneos en el área implicada se colapsan
o doxiciclina, 50-150 mg/día, o minociclina,
• El uso de isotrionina está contraindicado
75-200 mg/día; doxiciclina 20 mg v.o. 2 v/día, 40 mg
• Lesiones acneiformes que forman pápulas, pústulas y
bajo presión
• Aplicación local de agentes que contengan azufre
2 v/día, si persiste
− Alcohol-azufre
• Los comedones son raros
No se conocen medidas preventivas nódulos
− Azufre
• Edad predominante: 30-50 años • Telangiectasias
EPIDEMIOLOGÍA
− Resorcinol-azufre
• Sexo predominante: femenino > masculino • Rinofima: a veces (más frecuente en varones) − Sulfanilamida-azufre
− Urea-sulfanilamida-azufre
• Ácido azelaico uso tópico
Prevalencia PRUEBAS
• Metronidazol tópico 0,75% gel: 1% gel. Aplicar todas

Frecuente Diagnóstico basado en hallazgos clínicos
• Inflamación alrededor de glándulas sebáceas

FACTORES DE RIESGO Anatomopatología
las mañanas y antes de dormir después de la limpieza
Genéticos facial; también disponible en crema y loción, que podrá
• Ausencia de comedones y conductos bloqueados
hipertrofiadas, que produce pápulas, pústulas y quistes
Personas del norte de Europa y ascendencia celta ser mejor tolerado por algunos pacientes; o 1% en
• Dilatación vascular e infiltrado linfocítico
• Eritromicina tópica
frecuentemente afectados crema usado 1 v/día
• Desconocida • Clindamicina tópica preferentemente loción

ETIOLOGÍA
• Erupciones por drogas (yoduros y bromuros)
• Posiblemente incluye • Posible utilidad de los inhibidores del calcineurina

• Granulomas de la piel
− Alteración tiroidea y gonadal • Lupus eritematoso cutáneo • No deben usarse esteroides tópicos, pueden agravar la
(tacrolimús, 0,1%; pimecrolimús, 0,1%)
− Alcohol, café, té, dieta con exceso de especias (no • Síndrome carcinoide
• Infección micótica grave • Contraindicaciones
comprobado) rosácea
− Parásito Demodex folliculorum (sospecha) • Acné vulgar
− Exposición al frío, calor, bebidas calientes − Tetraciclina: no usar durante el embarazo o en niños
• Dermatitis seborreica
− Estrés emocional • Rosácea por esteroides (abuso)
< 8 años
− Disfunción gastrointestinal − Isotretinoína: teratógeno; no para uso durante el
− Factores ambientales desencadenantes: sol, viento, embarazo o en mujeres en edad reproductiva que no
• Precaución: tetraciclina puede ocasionar

frío usen anticoncepción
TRATAMIENTO
• Dermatitis seborreica del cuero cabelludo y pestañas
• Posibles interacciones medicamentosas
fotosensibilidad; se recomienda protección solar
• Queratitis con fotofobia, lagrimeo y alteraciones • Tranquilizar al paciente
MEDIDAS GENERALES
− Tetraciclina. Evitar la administración conjunta con
• Tratamiento psicológico del estrés si existiera
• Lesiones corneales
visuales antiácidos, productos lácteos o hierro
• Evitar cosméticos oleosos − Antibióticos de amplio espectro: pueden disminuir
• Blefaritis − Otros pueden ser aceptables y pueden ayudar a las
• Uveítis
efectividad de los anticonceptivos orales; se
recomienda métodos de barrera
• Electrodesecación o esclerosis química de vasos
mujeres a tolerar los síntomas
Segunda línea
• Posible desarrollo de terapia con láser

sanguíneos dilatados Para casos graves, isotretinoína v.o. durante 4 meses
CIRUGÍA
Tratamiento quirúrgico en rinofima
28
ACNÉ ROSÁCEA
A
BIBLIOGRAFÍA
SEGUIMIENTO Fitzpatrick TB, et al., eds. Dermatology in General CÓDIGOS
Medicine, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 1999.
ORGANIZACIÓN Habif T. Clinical Dermatology, 4th ed. St. Louis MO: CIE-9-MC
Tratamiento ambulatorio Mosby, 2004. 695.3 Rosácea
Powell FC. Clinical practice. Rosacea. N Engl J Med.
• Lentamente progresiva
PRONÓSTICO 2005;352:793-803. RECOMENDACIONES
• Remisión espontánea (a veces)
PARA EL PACIENTE
VARIOS American Academy of Dermatology (708) 330-0230
• Rinofima (dilatación de folículos y engrosamiento

COMPLICACIONES Véase también: Acné vulgar; Blefaritis; Dermatitis
seborreica; Lupus eritematoso discoide; Uveítis Véase el algoritmo diagnóstico
bulboso de la piel en la nariz) especialmente en correspondiente
• Conjuntivitis
varones
• Blefaritis
• Queratitis
• Deterioro visual
• Ocasional y cuando sea requerido

• Seguimiento cercano de mujeres que usen

isotretinoína
29
ACNÉ VULGAR
Katrina Miller, M.D.
• Asociación familiar en un 50%

Genética PRUEBAS
• Si existe historia familiar, el acné puede ser más grave

CONCEPTOS GENERALES Laboratorio
y de inicio temprano • Testosterona libre, sulfato de dihidroepiandrosterona
• El acné vulgar es una enfermedad de las unidades
DESCRIPCIÓN
(DHEA-S), hormona luteinizante (LH) y hormona
• Los andrógenos (testosterona y DHEA) estimulan la
FISIOPATOLOGÍA
foliculoestimulante (FSH); sólo está indicada su
pilosebáceas (UPS), provocada por andrógenos
determinación si hay signos de hiperandrogenismo
mediadores de la hiperqueratinización y aumento de la producción de sebo y la proliferación de queratinocitos
(1) (A)
• El tapón de queratina obstruye la salida del folículo,
producción sebácea, dando como resultado una en los folículos pilosos
• Foliculitis
obstrucción de los folículos y formación de comedones. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Acné rosácea, cosmética, inducido por esteroides

Cuando aumenta la inflamación, las lesiones incluyen provocando la acumulación de sebo y la distensión
• Sistemas afectados: piel/exocrino • El Propionibacterium acnes, un anaerobio, coloniza y • Dermatitis perioral

pápulas, pústulas inflamatorias, nódulos y cicatrices folicular
• Cloracné
• Seudofoliculitis de la barba
prolifera en el folículo obstruido
• Síndrome de Favre-Racouchot − P. acnes estimula factores quimiotácticos mediadores
• Erupción por fármacos
• Verruga vulgar y plana
inflamatorios, provocando inflamación del folículo y
• Puede dar como resultado un brote o remisión del
• Queratosis pilosa
la dermis
• Acné fulminante • Molusco contagioso

• La eritromicína puede utilizarse durante el embarazo;
acné
• Piodermia facial
• La isotretinoína es teratógena; clase X en el embarazo • Acné conglobata
utilizar agentes tópicos cuando sea posible
• Evítese el uso de tretinoína tópica, a pesar de que no • Hidroadenitis supurada TRATAMIENTO

• Acné pomada
• Contraindicado: isotretinoína, tazaroteno, tetraciclina, • Síndrome SAPHO: sinovitis, acné, pustulitis,
existe suficiente evidencia acerca de su teratogenicidad
• Limpieza: utilícese un jabón suave, 1 o 2 v/día para
MEDIDAS GENERALES
• Síndrome PAPA: artritis estéril piógena, piodermia

doxiciclina, minociclina hiperostosis, osteítis
controlar la grasa superficial (el lavado frecuente y los
• Acné neonatal
Consideraciones en niños abrasivos pueden irritar la piel y aumentar la
• Pacientes con piel oscura: 50% presenta cicatrización
gangrenosa, acné quístico
• Acné infantil: aumenta el riesgo de acné grave durante
producción de sebo y la inflamación)
queloide y 50% acné de máculas hiperpigmentadas
• En caso de acné comedógeno (grado 1) se prefiere el
• Raro en edades entre 1-7 años
la adolescencia (AMH)
• Acné inflamatorio leve (grado 2): antibióticos tópicos
uso de agentes queratinolíticos (2,3) (A)
− Descartar hiperandrogenemia de origen ovárico o
suprarrenal DIAGNÓSTICO con peróxido de benzoilo. Añádase un agente
− No utilice tetraciclina en < 8 años queratinolítico cuando sea necesario y tolerado (3,4)
(A).
• Edad predominante • Comedones cerrados (cabeza blanca) • Acné inflamatorio moderado (grado 3): deberá
EPIDEMIOLOGÍA SIGNOS Y SÍNTOMAS
− Principalmente desde el inicio hasta el final de la • Comedones abiertos (cabeza negra)

• Nódulos o pápulas
agregarse un antibiótico sistémico al régimen
• Pústulas («quistes»)
pubertad, puede persistir hasta la 3.ª-4.ª décadas de mencionado anteriormente para el grado 2, o el
• Sexo Predominante • Cicatrices: máculas atróficas, hipertróficas, deprimidas,

la vida antibiótico sistémico podrá ser sustituido por un
tratamiento tópico con peróxido de benzoilo o
− Varones > mujeres (adolescentes)
• Factores que influyen en la sintomatología • Continúe con el tratamiento queratinolítico
tractos sinusales antibiótico tópico
− mujeres > varones (adultos)
− Los varones la inician más tarde, pero la gravedad es
• Acné inflamatorio grave (grado 4): igual que en el
• 17-50 millones en Estados Unidos
Prevalencia
mayor
• Cerca del 100% de los adolescentes afectados. Un − Las mujeres pueden empeorar inmediatamente antes
• El uso conjunto de retinoide tópico más antibiótico
grado 3 o con isotretinoína (2,3) (A)
• Escala de clasificación (Am Acad Derm, 1990)

de la menstruación
• El 8% de la población entre 25-34 años, el 3% de la
pequeño porcentaje buscará ayuda médica (tópico o v.o.) es mejor que utilizarlos por separado
− Leve: pocas pápulas/pústulas; sin nódulos (1,3) (A)
− Moderada: algunas pápulas/pústulas; pocos nódulos • El tratamiento antibiótico deberá suspenderse después
población entre 3544 años
− Grave: numerosas pápulas/pústulas; muchos nódulos
• Aumento del efecto endógeno androgénico
FACTORES DE RIESGO
− Muy grave: acné conglobata, acné fulminante, acné • Los antibióticos orales deberán utilizarse generalmente
de que la lesión inflamatoria se ha resuelto
• Cosméticos aceitosos: cremas limpiadoras, hidratantes inversa durante 6 meses para prevenir el desarrollo de
• Frotar u obstruir la superficie cutánea (p. ej., equipo
y bases aceitosas; pomadas
resistencia. El uso de antibióticos tópicos deberá
• Preguntar duración, fármacos, productos de limpieza,
Anamnesis
limitarse generalmente a 3 meses. No deberá
deportivo como los cascos y hombreras), teléfonos o
• Preparación recomendada
estrés, tabaco, exposiciones, historia familiar combinarse el uso de antibióticos tópicos y orales
• Fármacos
manos en la piel
− Crema: para piel seca o sensible
• Área más frecuentemente afectada: cara, tórax,
− Esteroides androgénicos (p. ej., abuso de esteroides,
− Gel o solución: para piel grasa, en clima húmedo
− Loción: en áreas con abundante cabello
algunas píldoras anticonceptivas) espalda, porción superior de los brazos (áreas de
− Corticoesteroides sistémicos
• Evítese el uso de agentes desecantes en combinación
mayor concentración de glándulas sebáceas)
− Progestágenos de larga duración
− Litio, fenitoína, isoniazida, fenobarbital, etionamida,
• Filtros solares no comedógenos, sin aceite
con agentes queratinolíticos
• Tratamiento del estrés si el acné empeora con el estrés

azatioprina, disulfiram, ciclosporina, quinina, tiourea,
• Enfermedades virilizantes: poliquistosis ovárica

y tiouracilo
Dieta
Las dietas especiales no disminuyen el acné (1) [B]
30
ACNÉ VULGAR
A
Actividad
Lavarse después de sudar
• Minociclina 50-200 mg/día 2 o 4 v/día; los efectos PRONÓSTICO
Mejoría gradual en el tiempo (habitualmente a las
adversos incluyen fotosensibilidad, urticaria, color azul-
TRATAMIENTO ESPECIAL grisáceo de la piel, vértigo, hepatitis autoinmunitaria, 8-12 semanas después de haber iniciado el tratamiento)
• Acné conglobata: acné inflamatorio confluente grave

La fototerapia es efectiva para las lesiones inflamatorias seudotumor cerebral y síndrome parecido al lupus. Más COMPLICACIONES
Tratamientos complementarios efectiva que tetraciclina (1) (A)
• Doxiciclina 50-200 mg/día 2 o 4 v/día; los efectos • Cicatriz facial y psicológica
y alternativos con síntomas sistémicos
• El gluconato de zinc 30 mg/día puede reducir las • Foliculitis por gramnegativos: sobreinfección debido al
• Eritromicina: 500-1.000 mg/día; 2 o 4 v/día; disminuye
adversos incluyen fotosensibilidad
• Los aceites vegetales son efectivos, pero de inicio

lesiones inflamatorias (2) (B) uso a largo plazo de antibióticos orales, tratamiento
la efectividad como resultado del aumento de la con ampicilina, trimetoprima-sulfametoxazol o
• Trimetoprima-sulfametoxazol: 1 o 2 v/día, v.o.
lento (1) (B) resistencia de P. acnes isotretinoína
− Isotretinoína (1,2) (A): 0,5-2,0 mg/kg/día 2 v/día v.o.; • Visita mensual hasta que se alcance una respuesta
FÁRMACOS tasa de curación del 60-90%; usualmente durante
• Cuando se utilice isotretinoína deberán obtenerse al
adecuada
12-20 semanas, dosis máxima acumulada 120-150
• Agentes queratinolíticos (1,2) (A) mg/kg; el 20% de los pacientes recaen y necesitan inicio y cada mes, niveles de lípidos, función hepática y
− Los efectos adversos incluyen sequedad, eritema,
retratamiento
− Efectos adversos: queilitis, artralgias, tendinitis, • Considérese resistencia al antibiótico (60%) o
prueba de embarazo
descamación y fotosensibilidad. Iniciar con dosis baja hiperlipidemia, seudotumor cerebral, pobre foliculitis por gramnegativos si el tratamiento falla
• Tretinoína: aplicar por la noche; lavar la piel y dejar
y auméntese dependiendo de la tolerancia cicatrización de las heridas, altamente teratógeno
secar 30 min antes de la aplicación
(anomalías graves del sistema nervioso central y BIBLIOGRAFÍA
− Las marcas Retin-A y la Avita son menos irritantes y
cardiovascular y deformidades faciales) 1. Strauss JS. Guidelines of care for acne vulgaris
− Evite el consumo de tetraciclinas o de vitamina A management. J Am Acad Dermatol. 2007;56(4):
menos fototóxicas
− Pueden provocar un empeoramiento inicial de las
durante el tratamiento con isotretinoína 651-63.
− Realice una prueba de embarazo, niveles de lípidos y 2. Feldman S, Careccia RE, Barham KL, et al. Diagnosis
lesiones. Puede disminuirse con un ciclo de 14 días función hepática antes de empezar el tratamiento y and treatment of acne. Am Fam Physician.
• Adapaleno: aplíquese tópicamente durante la noche
de antibiótico oral cada mes 2004;69(9):2123-2130.
− Deberá registrarse como miembro del programa 3. Webster G. Mechanism-based treatment of acne
− Efectivo y mejor tolerado que la tretinoina (2,4) (A) iPLEDGE del fabricante vulgaris: the value of combination therapy. J Drugs
• Tazaroteno: aplíquese durante la noche • Máculas hiperpigmentadas por acné and Dermatol. 2005;4(3):281-288.
• Ácido azelaico: 20% tópico, 2 v/día − Hidroquinonas tópicas (1,5-10%) 4. Haider A, Shaw JC. Treatment of acne vulgaris. JAMA.
− Queratinolítico, antibacteriano y antiinflamatorio − Ácido azelaico (20%) tópico 2004;292(6):726-735.
− Reduce la hiperpigmentación postinflamatoria en los − Retinoides tópicos como se menciona anteriormente
• Otros fármacos únicamente para mujeres
individuos con piel oscura
VARIOS
− Efectos adversos: eritema, sequedad, descamación,
Véase: Acné rosácea
− Anticonceptivos orales (1,2) (A):
• Ácido salicílico: menos efectivo que la tretinoína
hipopigmentación onorgestimato/etinilestradiol o acetato de
• Ácidos α-hidroxi: disponibles
noretinondrona/etinilestradiol CÓDIGOS
− Espironolactona; 25-200 mg/día; antiandrógeno;
• Antibióticos y antiinflamatorios (2) (A) disminuye la producción de sebo
CIE-9-MC
• Peróxido de benzoilo tópico − Flutamida 250-500 mg/día

706.1 Otros acnés
− Bactericida por efecto tóxico directo − Corticoesteroides: a bajas dosis, suprimen a los RECOMENDACIONES
− No se ha documentado resistencia del P. acnes PARA EL PACIENTE
− Peróxido de benzoilo al 2,5% es tan efectivo como • Informe al paciente de que la cura para el acné no
andrógenos suprarrenales. También pueden utilizarse
en varones con acné de alto grado (1) (B)
preparados más fuertes
• Puede haber un período de empeoramiento durante
existe; el tratamiento únicamente controla las lesiones
− Cuando se utilice tretinoína, aplíquese peróxido de
• Extracción de los comedones: tras el corte de la capa
CIRUGÍA
benzoilo por la mañana y tretinoína por la noche
• Cualquiera de los tratamientos adoptados requiere un
las primeras 2 semanas de tratamiento
− Efectos adversos: irritación; puede decolorar la ropa
• La incisión y el drenaje de abscesos
del epitelio sobre el comedón (1) (C)
• Antibióticos tópicos (1,2) (A) • Los agentes tópicos pueden causar enrojecimiento y
mínimo de 4 semanas para mostrar resultados
− Eritromicina al 2% • Inyéctese en lesiones quísticas grandes 0,05-0,3 ml de
− Clindamicina al 1%
• La apertura y manipulación de las lesiones puede
triamcinolona, utilícese una aguja 30G para inyectar y sequedad de la piel
− Metronidazol en gel o crema: aplíquese 1 vez/día
• Tratamiento de las cicatrices: dermabrasión,
distender ligeramente el quiste (1) (C)
− Ácido azelaico: crema al 20%; mejora el efecto y
aumentar la inflamación y la cicatriz
disminuye el riesgo de resistencia cuando se utiliza despegamiento químico, colgajo, láser, incisión
conjuntamente con zinc y peróxido de benzoilo subcutánea, escisión en sacabocados, elevación en
− Eritromicina-peróxido de benzoilo: especialmente sacabocados, inyección de aumento de tejido
efectivo con ácido azelaico
− Clindamicina-peróxido de benzoilo: mejor que si se SEGUIMIENTO
utiliza por separado (4) (A)
− Sulfacetamida sódica: útil en acné asociado a ORGANIZACIÓN
dermatitis seborreica o rosácea
− Tetraciclina: 500-2.000 mg/día 2 o 3 v/día; iníciese Casos para derivar
a altas dosis, luego disminuya en 6 meses según Se recomienda una consulta dermatológica en los
tolerancia; los efectos adversos incluyen siguientes casos: lesión resistente a pesar de tratamiento
fotosensibilidad y esofagitis adecuado, si se considera el uso de isotretinoína como
− Evite el uso con antiácidos y hierro parte del tratamiento, tratamiento de las cicatrices
31
ACÚFENOS
David M. Holmes, M.D.
• Acúfenos sensitivos
ETIOLOGÍA
DIAGNÓSTICO
− Fármacos y metales pesados que causan o
CONCEPTOS GENERALES
exacerban los acúfenos: ácido acetilsalicílico,
• Aparición y duración: gradual (presbiacusia), súbita
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Los acúfenos consisten en la percepción de sonidos en
DESCRIPCIÓN
aminoglucósidos, benzodiazepinas, bloqueantes del
calcio, cloroquina, cisplatino, eritromicina,
• Localización: unilateral (impactación de cerumen, otitis
ausencia de un estímulo acústico. Los sonidos pueden (exposición reciente a ruidos fuertes)
ser zumbidos, campanilleos, ronquidos, chirridos, fluoroquinolonas, plomo, lidocaína, diuréticos del
asa, mercurio, metotrexato, AINE, inhibidores de la media), unilateral más sordera (neuroma acústico,
• Los acúfenos subjetivos sólo los oye el paciente
pitidos o silbidos
bomba de protones, quinina, sertralina, tetraciclina,
• Patrón: continuo (pérdida de audición), episódico
ACV)
• Los acúfenos objetivos pueden oírse utilizando un antidepresivos tricíclicos (ATC), valproato,
vancomicina
− Enfermedad de Ménière (se estima que la • Tono: tono bajo, ronquido (enfermedad de Ménière),
(enfermedad de Ménière), pulsátil (vascular)
• Acúfenos > 6 meses son crónicos
fonendoscopio colocado cerca del oído del paciente
prevalencia en Estados Unidos es del 1%) u otras
• Gravedad: utilizar una escala de 1 a 10 (10 = lo más
tono alto (sordera neurosensitiva)
• Evitar la exposición prolongada a ruidos fuertes
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES formas de hidropesía endolinfática (presión del oído
• Colocarse una protección para los oídos cuando no
interno anormalmente alta)
− Traumatismo acústico (exposición una vez a un ruido
grave), Visual Analog Scale, Tinnitus Severity Index o
• La fatiga, el estrés, la exposición a ruidos o los

pueden evitarse los ruidos fuertes, cuando se utilizan Tinnitus Handicap Inventory
muy fuerte)
− Pérdida de la audición relacionada con la edad
• Evitar el uso excesivo de fármacos ototóxicos
cortadoras de césped, herramientas eléctricas, etc.
• Se alivian al estar tumbado con la cabeza colgando
fármacos los exacerban
(presbiacusia)
− Anemia
• Edad predominante: 40-70 (la prevalencia aumenta
EPIDEMIOLOGÍA
− Trastornos arteriales (hipertensión, arteriosclerosis,
(trompa de Eustaquio permeable), fármacos, sonidos
que lo enmascaran (p. ej., agua corriendo)
• Sexo predominante: varones > mujeres

con la edad) aneurisma cerebral, accidente cerebrovascular [ACV])
− Pérdida de la audición inducida por ruidos
• Pérdida de la audición
Otros
− Otosclerosis y osteogénesis imperfecta
• Pérdida de la audición súbita en un oído que
(tradicionalmente, los varones han estado más
expuestos al ruido al realizar actividades militares, − Infecciones (otitis media/externa, meningitis,
• Dolor de oídos
laborales y recreativas). El 27% de los varones y el evoluciona hasta el otro oído (autoinmunitaria)
enfermedad de Lyme, neurosífilis, rubéola) e
• Congestión sinusal, alergias
15% de las mujeres ⱖ 45 experimentan acúfenos impactación (cerumen)
− Esclerosis (esclerosis múltiple)
− Endocrinos (DM, hipotiroidismo, hipertiroidismo) • Vértigo (enfermedad de Ménière)
• Aproximadamente 50 millones de personas en Estados
Incidencia
− Psicógenos (depresión, ansiedad, fibromialgia, • Trastornos vestibulares
• Parálisis de los músculos faciales (colesteatoma)
• Aproximadamente 12 millones buscan atención
Unidos tienen acúfenos
• Hipertensión arterial
psicosis)
− Trastornos autoinmunitarios del oído interno
médica
− Lesiones (cabeza y cuello) e idiopáticos • Síntomas de hiper o hipotiroidismo
− Neoplasias (neuroma acústico o colesteatoma) • Síntomas de hiperglucemia
• Afecta hasta al 17% de la población general en • Síntomas de depresión o ansiedad
Prevalencia
• Acúfenos objetivos (< 1% de todos los casos de • Insomnio
• El 25% de las personas con acúfenos crónicos • Dificultad para la concentración
Estados Unidos acúfenos)
− Anomalías vasculares
• Pensamientos suicidas
• El 4% de las personas con acúfenos sufren un
consideran que tienen un problema importante ○ Estenosis carotídea
• Exposición a ruidos > 85 dB (tráfico = 85 dB)

○ Derivación/fístula A-V (congénita y adquirida) Anamnesis
deterioro de su capacidad funcional para su vida diaria
• Infección de las vías respiratorias superiores, infección
○ Cuerpo yugular
• Edad avanzada
FACTORES DE RIESGO ○ Existencia de arterias estapédicas
• Otalgia
de oídos
• Trastorno renal
○ Dehiscencia del bulbo yugular o un asa vascular
− Anomalías mecánica
• Trastorno hepático • Otorrea
• Embarazo • Traumatismo craneoencefálico
○ Mioclonos del paladar
• Pérdida de la audición • Cirugía

○ Trompa de Eustaquio anormalmente permeable
• Exposición a ruidos excesivos • Antecedentes familiares de sordera o acúfenos

○ Trastorno de la articulación temporomandibular
• Uso de fármacos ototóxicos • Antecedentes de sordera: tipo de sordera (congénita,

○ Espasticidad del músculo estapedio
• Pérdida de la audición (~90% de los acúfenos crónicos

• Antecedentes médicos: hipo/hipertiroidismo,
Genética neurosensitiva, conductiva o mixta)
Posible predisposición genética, pero todavía no se ha se asocian a sordera neurosensitiva) (5)
− Causas de sordera neurosensitiva
descubierto un gen para los acúfenos. Se han hipertensión, DM, arteriosclerosis, trastornos
• Fármacos
identificado genes de la disfunción de la ATM, la autoinmunitarios
○ Ruidos fuertes, presbiacusia, fármacos ototóxicos,
• Exposición a metales pesados (plomo o mercurio)
enfermedad de Ménière, el neuroma acústico enfermedad de Ménière, neuroma acústico
− Causas de sordera de conducción
• Antecedentes psicosociales: trabajo, actividades
• Los sonidos moderados producen movimientos finos
FISIOPATOLOGÍA
○ Cerumen, infección/derrame del oído, traumatismo,
recreativas, insomnio, ansiedad, depresión, trastorno
• Disfunción de la ATM
de los estereocilios que están unidos a las células tumor
obsesivo-compulsivo, psicosis, fibromialgia
• Depresión, ansiedad, insomnio, fibromialgia
auditivas en la cóclea. Esto desencadena la transmisión
neuronal en el octavo par craneal. Los sonidos fuertes
(ⱖ 85 decibelios) hacen que los estereocilios se
inclinen más de lo que deberían. Las células auditivas
que responden a los sonidos de alta frecuencia se
localizan en la base de la cóclea y son las primeras que
se dañan. Esto produce un campanilleo de tono alto. Si
la exposición a los sonidos fuertes es excesiva, los
estereocilios no pueden recuperarse y se produce una
lesión permanente. Esto produce sonidos auditivos y
• Otras causas de pérdida de la audición o lesiones del

posiblemente acúfenos
sistema auditivo también pueden causar acúfenos
32
ACÚFENOS
A
• Audífonos/implantes cocleares
• Otoscopia: otitis media/externa, cerumen
• Proteger los oídos frente a los ruidos (5) [A]
SEGUIMIENTO
• Auscultación cerca del oído para los acúfenos objetivos
• Auscultación de los vasos sanguíneos del cuello • Derivar al paciente a un programa para el tratamiento
integral de los acúfenos (audiólogo) (5) [B] ORGANIZACIÓN
• Los acúfenos de origen venoso se suprimen mediante
(ruidos, soplos venosos)
Dieta La hospitalización no suele estar indicada
• Explorar la articulación temporomandibular
compresión de la vena yugular homolateral Normal
• Pruebas de conducción de aire y hueso con un • Audiólogo para realizar una evaluación
Casos para derivar
• Tratamiento de readaptación a los acúfenos y
TRATAMIENTOS ESPECIALES
diapasón de 512 o 1.024 Hz (pruebas de Weber y
• Otorrinolaringólogo, neurólogo o neurocirujano,
completa/tratamiento
enmascaramiento
• Exploración neurológica: prueba de Romberg, − Asesoría
Rinne)
− Generadores de ruidos de bajo nivel y banda ancha
dependiendo de la etiología
maniobra de Dix-Hallpike (si el paciente tiene vértigo), PRONÓSTICO
portátiles. Puede ser necesario 1-2 años de
• Pruebas de audición
prueba de la marcha, nervios craneales La mayoría de los casos de acúfenos crónicos no pueden
tratamiento. Se ha observado una mejoría
• Derivar a un audiólogo para una evaluación completa importante hasta en el 80% de los pacientes con curarse (debido a la asociación con pérdida de audición
acúfenos de tono alto. Sin embargo, las pruebas neurosensitiva irreversible). Por lo tanto, hay que
• Audiometría
PRUEBAS clínicas concluyen que los dispositivos de centrarse en el tratamiento de los acúfenos y en reducir
• Timpanometría
enmascaramiento no tienen una eficacia conocida su gravedad, no en su curación (5)
• Respuesta auditiva del tronco del encéfalo (patología • Tratamiento acústico: escuchar música relajante u otros BIBLIOGRAFÍA
• Electrococleografía (para diagnosticar la hidropesía
retrococlear como el neuroma acústico) sonidos con auriculares cuando el entorno esté 1. Adams PF, et al. Current Estimates from the National
demasiado silencioso (5) [B] Health Interview Survey, 1996: Hyattsville, M.D.:
• Electronistagmografía (para diagnosticar los trastornos • Biorretroalimentación y reducción del estrés: técnicas
endolinfática) National Center for Health Statistics, 1999.
de relajación que ayudan a las personas a afrontar el 2. Bayar N, et al. Efficacy of amitriptyline in the
vestibulares) estrés cambiando las reacciones del organismo hacia treatment of subjective tinnitus. J Otolaryngol.
2001;30:300-303.
• Inmunoensayo de Western blot para el VIH,
Laboratorio él. Esto a su vez ayuda a disminuir la intensidad de los
acúfenos 3. Crummer RW, et al. Diagnostic approach to tinnitus.
• Psicoterapia: puede reducir la gravedad (5) [B]

Am Fam Physician. 2004;69:1:121-126.
• Hormona estimulante tiroidea, T4 libre
insuficiencia renal, anafilaxia, ADN de doble cadena
4. Folmer RL, et al. Tinnitus: Questions to reveal the
• Glucosa cause, answers to provide relief. J Fam Prac.
• Perfil lipídico
Tratamientos complementarios 2004;53:7.
• Hemograma • Acupuntura (no se conoce su eficacia)
y alternativos 5. Waddell A, et al. Tinnitus. Clin Evid. 2003;10:634-
• Hipnosis (no se conoce su eficacia)
643.
• RM mejorada con gadolinio (si los acúfenos son
• Láser de baja potencia del hueso mastoideo (no se
• TC o RM mejoradas con contraste (si los acúfenos son
continuos) CÓDIGOS
• Gingko biloba, melatonina, lecitina (ninguno es eficaz)
conoce su eficacia)
• Ecografía, angiografía o RMA (para evaluar las

pulsátiles) CIE-9-MC
388.30 Tinnitus no especificado
FÁRMACOS
• La SPECT puede ser más sensible que la TC, la RM o la
anomalías vasculares del cuello)
RECOMENDACIONES
angiografía con resonancia magnética, e identifica los Primera línea PARA EL PACIENTE
cambios dinámicos en todo el cerebro a nivel de los
• ATC como amitriptilina (50 mg al acostarse durante • Una vez que se han tratado o descartado los
neurotransmisores trastornos subyacentes, hay que ayudar a los pacientes
1 semana seguido por 100 mg al levantarse) (3,6) [A]
• Antiepilépticos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a comprender que los acúfenos no son más que una
• Baclofeno
Alucinaciones auditivas percepción del sonido y no son una amenaza para su
• Benzodiazepinas • Fuentes de información para los pacientes

salud física
• Cinarizina − American Tinnitus Association: (800) 634-8978, Web

• Oxígeno hiperbárico
TRATAMIENTO
• Nicotinamida
site: www.ata.org
− National Institute on Deafness and Other
• Zinc
• Tratar la causa subyacente
MEDIDAS GENERALES
Communication Disorders: (800) 241-1044, Web
• Dar el alta y continuar con los fármacos ototóxicos, si
site: www.nidcd.nih.gov
• Otosclerosis: estapedectomía quirúrgica e implante de
CIRUGÍA
− American Academy of Otolaryngology: (703) 836-
es posible
4444, Web site: www.entnet.org
• Utilizar varias medidas combinadas (5) [B] • Enfermedad de Ménière grave u otras formas de
prótesis osiculares (5) [C]
− American Tinnitus Association Web site: Available at:
• El tratamiento depende de la gravedad de los acúfenos hidropesía endolinfática que no se alivian con los www.ata.org (accessed February 11, 2006.)
fármacos: derivación endolinfática, laberintectomía o − Up To Date Web site: www.uptodate.com (accessed
y de cómo afecta a la calidad de vida del paciente 2/7/06)
• La ansiedad, el insomnio y la depresión pueden • Neoplasias auditivas: extirpación quirúrgica o radiación
neurectomía vestibular (5) [C]
MEDIDAS PREVENTIVAS
exacerbar los acúfenos, lo que a su vez puede (5) [C] Evitar las causas, como la exposición a ruidos fuertes, los
exacerbar la ansiedad, el insomnio y/o la depresión. fármacos ototóxicos y los metales pesados
Tratar estos trastornos para romper este círculo vicioso
(5) [B]
33
ADENOMA HIPOFISARIO
Jacob R. Brodsky, M.D.
• Menos frecuentes ○ Prueba de metirapona: 11-desoxicortisol

CONCEPTOS GENERALES − Hipersomatotropinemia: acromegalia (características < 150 ng/l; tras administrar 2 g (deben prepararse
toscas, inflamación de las manos y los pies, esteroides porque la prueba puede empeorar la
sudoración) insuficiencia)
• Es el tumor más frecuente de la hipófisis − Hiposomatotropinemia: retraso del crecimiento − Hipogonadotropinismo: la estimulación de la
DESCRIPCIÓN
• Puede secretar hormonas o producir un efecto de masa (niños), asintomático (adultos) hormona liberadora de gonadotropina de LH/FSH se
• Se define como microadenoma < 10 mm y como − Presión intracraneal (PIC) elevada: dolor de cabeza, suaviza en el hipergonadismo hipofisario, pero
náuseas, convulsiones aumenta en el hipogonadismo primario
• Subtipos (hormona): prolactinoma (PRL), − Hipercoticotropinemia: enfermedad de Cushing − Hiper/hipotiroidismo: TSH y T4 libre aumentan si
macroadenoma ⱖ 10 mm
corticotropinoma (ACTH), tirotropinoma (TSH), (joroba de búfalo, cara de luna llena, hirsutismo, existe hipertiroidismo hipofisario y disminuyen si
• Panel típico de los tumores asintomáticos: PRL IGF-1,

existe hipotiroidismo hipofisario
• Raro
somatotropinoma (hormona de crecimiento [GH]), acné)
• Sistemas afectados: endocrino, neurológico − Apoplejía: dolor de cabeza, colapso súbito

gonadotropinoma (LH/FSH), célula nula, mixto
cortisol libre en orina de 24 h o DMST durante toda la
− Hipertiroidismo secundario: palpitaciones, diaforesis, noche, FSH subunidad β, LH, TSH, T4
• Edad predominante: la edad aumenta la incidencia • A las familias con pacientes con adenoma hipofisario
EPIDEMIOLOGÍA intolerancia al calor, diarrea
− Insuficiencia suprarrenal secundaria: debilidad,
• Sexo predominante: mujeres > varones (3:2) para los irritabilidad, anorexia, náuseas/vómitos
se les puede ofrecer hacerse las pruebas de detección
− Compresión hipotalámica: trastornos de la
microadenomas (en los varones suele retrasarse el de las mutaciones de AIP (v. «Genética»), si están
diagnóstico) disponibles (1)(B)
temperatura, la sensación de sed y el apetito
Incidencia
• Frecuente • Se prefiere la RM > 90% de sensibilidad/especificidad
Exploración física Diagnóstico por la imagen
1,5/100.000 al año (sintomático)
Prevalencia − Trastornos visuales: hemianopsia bitemporal • La gammagrafía con octreótido es útil para identificar
0,02% (sintomático), 16,7% (autopsia) − Hiperprolactinemia: hipogonadismo, galactorrea, los tumores con receptores de somatostatina
ginecomastia
• Neoplasia endocrina múltiple I: autosómica dominante, − Hipersomatotropinemia: acromegalia (características
FACTORES DE RIESGO Intervenciones diagnósticas/cirugía
Muestras del seno petroso: muestras de ACTH del seno
tumores hipofisarios, paratiroideos y de las células de toscas, inflamación de las manos y los pies, petroso inferior para diferenciar la enfermedad de
diaforesis)
• Síndrome de McCune-Albright: mutación somática, − Hiposomatotropinemia: retraso del crecimiento
los islotes Cushing (origen hipofisario) de la ACTH ectópica
• Los tipos celulares se identifican mediante

Anatomopatología
• Menos frecuente
displasia fibrosa poliostótica, lesiones cutáneas y (niños)
• Complejo de Carney: autosómico dominante, trastorno − Aumento de la PIC: papiledema, demencia

adenomas hipofisarios funcionales
• Microscopio óptico: eosinofilia (GH, PRL), basofilia
inmunohistoquímica
suprarrenal nodular primario, nevus, tumores − Trastorno de Cushing: obesidad centrípeta, joroba de
(FSH/LH, TSH, ACTH), cromofobia
• Raro
testiculares de las células de Sertoli, schwannomas búfalo, cara de luna llena, hirsutismo, acné
• Hiperplasia hipofisaria (p. ej., gestación)

− Apoplejía: hipotensión, taquicardia, oliguria
melanocíticos, mixomas cardiacos y somatotropinomas
− Hipertiroidismo secundario: taquicardia, taquipnea, • Quiste de la hendidura de Rathke
• Los pacientes con una mutación de la proteína que
Genética
• Trastorno granulomatoso (p. ej., tuberculosis)
• Hipofisitis linfocítica
diaforesis, piel caliente/húmeda
− Crisis suprarrenal: hipotensión ortostática
interactúa con el receptor aril-hidrocarbono (AIP)
están predispuestos al adenoma hipofisario
− Compresión hipotalámica: alteración de la regulación • Tumor metastásico
• Germinoma
• Véase «Factores de riesgo» de los síndromes
(v. «Diagnóstico»)
• Craneofaringioma
de la temperatura, obesidad, aumento de la micción
PRUEBAS
• Crecimiento de las células adenohipofisarias
FISIOPATOLOGÍA
• Se seleccionan basándose en la disfunción que se

Laboratorio
• Efectos hormonales típicos de los microadenomas,

monoclonales TRATAMIENTO
sospecha
− Hiperprolactinemia: PRL en suero > 20 ng/ml
• Aumento de la PRL debido a los prolactinomas − Acromegalia/hipersomatotropinemia: IGF-1 sérica
diagnóstico inmediato antes del efecto de masa
BASADO EN LA EVIDENCIA
funcionales o por la inhibición de la supresión elevada, prueba de tolerancia a la glucosa oral El tratamiento médico consiste principalmente en el
dopaminérgica debido a la masa administrando GH a los 0, 30 y 60 min tratamiento del prolactinoma y en el tratamiento de
(normalmente se suprime la GH a < 1 g/l)
− Hiposomatotropinemia: respuesta de GHRH baja
ETIOLOGÍA apoyo para otros tumores (v. «Fármacos») (3-5) [A]
− Enfermedad de Cushing/hipercorticotropinemia
Véase «Factores de riesgo» y «Genética»
ENFERMEDADES ASOCIADAS − Cortisol libre en orina de 24 h > 50 g Apoplejía hipofisaria (v. «Complicaciones»): debe
Véase «Factores de riesgo» ○ Prueba de supresión de dexametasona a dosis
• Apoyo de las vías respiratorias, respiración, circulación
tratarse inmediatamente para evitar la muerte
bajas durante la noche (DMST): cortisol plasmático
en ayunas (FPC) > 3 g/dl a las 8 a.m. (después de • Mantener la TA con líquidos y/o fármacos presores
• Neurocirugía de contacto
DIAGNÓSTICO administrar 1 mg a las 11 p.m. o antes de
acostarse) MEDIDAS GENERALES
SIGNOS Y SÍNTOMAS ○ Prueba de la concentración de ACTH (si el
resultado de DMST es anómalo): < 20 pg/ml = Dieta
• Frecuentes
Anamnesis
tumor suprarrenal, ⱖ 20 pg/ml = ectópico/origen Sin restricciones
− Hiperprolactinemia: infertilidad, amenorrea, hipofisario
galactorrea, ginecomastia, impotencia − Hipocorticotropinemia/deficiencia de
− Dolores de cabeza (expansión sellar) glucocorticoides secundaria
− Trastornos visuales: hemianopsia bitemporal − Prueba de estimulación de corticotropina a dosis
altas: FPC > 18 g/dl 1 h después 250 g
34
ADENOMA HIPOFISARIO
A
Actividad ○ Interacciones: contraindicado con la vacuna contra Criterios de alta
Sin restricciones rotavirus, precaución con otras vacunas Véase «Criterios de ingreso»
○ Reacciones adversas: HTA, hipotensión ortostática,
• Apoplejía hipofisaria: vigilar la entrada/salida, la • Derivar a un endocrinólogo si hay síntomas
Cuidados de enfermería Casos para derivar
• Gonadotropinemia
cistitis hemorrágica, exantema
• Consulta con un neurocirujano tan pronto como se
− Bromocriptina: véase más arriba
presión venosa central (PVC), la PIC y realizar
• Crisis suprarrenales: controlar la TA y la entrada/salida

revisiones neurológicas frecuentes identifique el tumor con síntomas (excepto para el
○ Posología: comenzar con 1,25-2,5 mg v.o. al
• Evaluación oftalmológica antes de la cirugía
prolactinoma)
acostarse, aumentar 1,25-2,5 mg c/3-7 días hasta
• Tirotropinemia
alcanzar 20-30 mg/día (máximo 100 mg/día)
• Depende del tipo, el tamaño, los síntomas, el
Radioterapia PRONÓSTICO
− Octreotida: véase más arriba
• Radioterapia fraccionada: suele ser un complemento
• Cuando GH < 2,5 g/l se prevé una disminución de la
tratamiento
• Hiperprolactinemia: agonistas dopaminérgicos
Segunda línea
• Radiocirugía estereotáctica: alternativa a la cirugía en
eficaz cuando la cirugía es inadecuada (2) [A]
− Bromocriptina
esperanza de vida a los 10 años si existe acromegalia
los pacientes de alto riesgo o como complemento (2) (5)
[B] ○ Dosis inicial: 1,25-5 mg/día v.o.
• Diabetes insípida postoperatoria y/o hipogonadismo

○ Dosis de mantenimiento: aumentar 2,5 mg/día c/2- COMPLICACIONES
• Diabetes insípida: líquidos i.v. hipoosmolares

Líquidos intravenosos 7 días hasta alcanzar 2,5-15 mg/día
• Apoplejía hipofisaria (aguda/poco frecuente): infarto
(generalmente transitorios/comunes)
• Crisis suprarrenal: suero salino normal
○ Dosis pediátrica: la misma que en los adultos hasta
un máximo de 10 mg. No en menores de 10 años
○ Contraindicaciones: hipersensibilidad (cornezuelo hipofisario hemorrágico agudo, crisis suprarrenal con
del centeno), HT, EAC, EVP, gestación dolor de cabeza intenso, se requiere descompresión
FÁRMACOS
• Síndrome de Nelson (subagudo/poco frecuente):
○ Precauciones: cuidado con el deterioro quirúrgica para prevenir el choque, el coma y la muerte
hepático/renal, HT, trastornos pulmonares, psicosis,
• Insuficiencia de hormonas hipofisarias (crónico/poco
crecimiento rápido del adenoma tras la adrenalectomía
• Hiperprolactinemia: los agonistas dopaminérgicos
Primera línea infarto de miocardio (IM) hx
○ Interacciones: puede causar convulsiones, HT y
• Neuropatía del nervio óptico y necrosis cerebral tras la

aumentan la supresión dopaminérgica de la PRL frecuente): dura años tras el tratamiento
− Cabergolina: específica del receptor D2
taquicardia ventricular cuando se utiliza con
descongestivos, antihistamínicos o seudoefedrina
○ Dosis inicial: 0,25 mg v.o. 2 v/semana ○ Reacciones adversas: hipotensión, convulsiones, radioterapia > 60 Gy (crónico/raro)
○ Dosis de mantenimiento: aumentar c/4 semanas accidente cerebrovascular, HT, IM, arritmias, RECOMENDACIONES
0,25 mg 2×semana por PRL (máximo
• Corticotropinemia: inhibidores periféricos • Tratamiento típicamente ambulatorio
psicosis PARA EL PACIENTE
2 mg/semana)
○ Contraindicaciones: hipersensibilidad (cornezuelo − Metirapona • RM de seguimiento a los 6 y a 12 meses
de centeno), hipertensión (HTA) ○ Dosis: 250-600 mg/día v.o. • Seguimiento de las hormonas afectadas tras la
○ Precauciones: cuidado con el deterioro hepático ○ Contraindicaciones: porfiria intervención quirúrgica, especialmente después de la
○ Interacciones: puede inhibirse por los ○ Precauciones: cuidado con los trastornos radiación, porque puede desarrollarse insuficiencia
antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, opiáceos hepáticos/tiroideos adenohipofisaria muchos años después (3)
○ Reacciones adversas: hipotensión ortostática, ○ Interacciones: dilantina aumenta el metabolismo
BIBLIOGRAFÍA
• Somatotropinemia: supresores de GH
vértigo, dispepsia, sofocos
• Gonadotropinemia
○ Reacciones adversas: náuseas, hipotensión
− Octreotida: análogo de somatostatina de acción

1. Georgitsi M, et al. Molecular diagnosis of pituitary
− Octreotida: véase más arriba adenoma caused by aryl hydrocarbon receptor-
larga
○ Dosis inicial: 50 µg s.c./i.v. 3 v/día, después titular
interacting protein gene mutations. PNAS. 2007;
• Actualmente se realiza endoscópicamente a través de
CIRUGÍA
hasta GH (máximo 1.500 µg/día)
104:4101-4105.
2. Mondok A, et al. Treatment of pituitary tumors:
• Indicaciones: síntomas o resistencia al tratamiento
○ Contraindicaciones: Hipersensibilidad
la nariz
Radiation. Endocrine. 2005;28:77-85.
• Seguimiento: exploraciones neuro/hormonales en serie
○ Precauciones: cuidado con los trastornos biliares, 3. Tichomirowa MA, Daly AF, Beckers A. Treatment of
tiroideos, cardiacos, hepáticos o renales pituitary tumors: Somatostatin. Endocrine. 2005;
○ Interacciones: pimozida aumenta el riesgo de
para evaluar las complicaciones (diabetes insípida,
lesión del SNC) y la necesidad de seguir con el 28:93-99.
prolongación de QT, efectos variables con los
β-bloqueantes, diuréticos, fármacos glucemiantes
4. Buchfelder M. Treatment of pituitary tumors: Surgery.
• Tasas de remisión: 72%-87% para el microadenoma,
tratamiento (4)
Endocrine. 2005;28:67-75.
orales 5. Drange MR, et al. Pituitary tumor registry: A novel
○ Reacciones adversas: colangitis ascendente,
pero sólo del 50%-56% para los macroadenomas (4)
clinical resource. J Clin Endo Met. 2000;85:168-174.
arritmias, ICC, inestabilidad glucémica
○ Más eficaz como complemento que como SEGUIMIENTO VARIOS
tratamiento primario de los somatotropinomas (3) Véase también: Acromegalia; Enfermedad y síndrome de
• Corticotropinemia: inhibidores periféricos

[A] Cushing; Galactorrea
ORGANIZACIÓN
− Mitotano
• Tratamiento ambulatorio a menos que se produzca
○ Dosis inicial: 2-6 g v.o. 3 v/día (máximo: 19 g/día) CÓDIGOS
○ Dosis de mantenimiento: 2-16 g 3 v/día
• Mantener al paciente ingresado después de la
apoplejía (v. «Complicaciones») o crisis suprarrenales
○ Contraindicaciones: hipersensibilidad CIE-9-MC
○ Precauciones: cuidado con la disfunción hepática y intervención quirúrgica hasta que se hayan tratado la 227.3 Neoplasia benigna de la glándula pituitaria y
la lesión cerebral diabetes insípida y/o la insuficiencia suprarrenal conducto craneofaríngeo (saco)
35
ADENOSIS VAGINAL
Michael P. Hopkins, M.D., M.Ed.
Breeze Roberts, M.D.
Eric L. Jenison, M.D.
EPIDEMIOLOGÍA
DIAGNÓSTICO
− Adolescencia: la epitelización ocurre desde la
CONCEPTOS GENERALES
pubertad hasta aproximadamente los 20 años
− A partir de los 30 años es extremadamente raro que • Secreción vaginal clara y acuosa, procedente del
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• La vagina normal está revestida por epitelio escamoso.
DESCRIPCIÓN
• Sexo predominante: sólo mujeres

se presente una adenosis
• Prurito
La adenosis se caracteriza por la presencia de un epitelio glandular que produce moco
• Sangrado poscoital
epitelio columnar o tejido glandular en la pared de la
• Aproximadamente en la semana 15 del desarrollo • Dispareunia

vagina Prevalencia
En Estados Unidos la adenosis es relativamente común,
embriológico, el sistema de Müller, que forma los dos afectando al 10%-20% de las mujeres jóvenes Anamnesis
tercios superiores de la vagina, se fusiona con la cloaca estudiadas. A medida que progresa la maduración con la Exposición materna a DEE
invaginada, lo que forma la parte inferior de la vagina. pubertad, ocurre la epitelización (1)
La metaplasia escamosa de la región de la cloaca FACTORES DE RIESGO La adenosis aparece como una superficie glandular
produce entonces un epitelio escamoso a lo largo de Mujeres expuestas al dietilestilbestrol (DEE) elevada, rojiza y granular
la vagina. La adenosis sucede cuando este epitelio
escamoso fracasa al epitelizar completamente la Genética PRUEBAS
Desconocida
• Se describen tres tipos principales de adenosis del
vagina
• La extensión de Papanicolau en los 4 cuadrantes debe
• En la gran mayoría de las mujeres jóvenes, la etiología

ETIOLOGÍA
• Sistemas afectados: reproductor

epitelio: endocervical, endometrial y tubárica ser utilizada de forma generosa, para identificar
es una metaplasia escamosa incompleta. Esto ocurre cuadrantes de la vagina que puedan contener
• En mujeres expuestas a DEE, la incidencia de adenosis

ALERTA como un fenómeno natural y se resuelve con la edad alteraciones. Puede seguirse de una colposcopia y
• La colposcopia debe usarse para descartar tumores

biopsia
• La adenosis es una alteración de la mujer joven.
Consideraciones en ancianos es mayor; la etiología es presumiblemente por el efecto
del DEE en el sistema embrionario en desarrollo malignos en áreas de adenosis
En la menopausia, la vagina y el cérvix deberían
• La biopsia mostrará un epitelio glandular benigno
Anatomopatología
• La presencia de epitelio glandular en la paciente
estar completamente epitelizados
• La adenosis por una exposición a DEE debe llevar a
Exposición a DEE
posmenopáusica es un indicador para la escisión y • Las biopsias en las áreas de metaplasia escamosa en
estrecho seguimiento debido a la posibilidad de un una evaluación de otras anomalías relacionadas con la curso serán típicas de este proceso (2) [C]
• Las anomalías del tracto de Müller asociadas con una

adenocarcinoma bien diferenciado exposición a DEE
• Se debe hacer una evaluación cuidadosa de la vagina
Consideraciones en el embarazo exposición a DEE incluyen cérvix en campana,
El embarazo produce una amplia eversión de la zona de con adenosis incipiente para descartar la presencia de
rugosidad cervical, cérvix acortado, cérvix
transformación del cérvix. Ésta, algunas veces, es tan adenocarcinoma. A veces es necesaria una biopsia
• Las pacientes con exposición a DEE conocida deben
incompetente y cavidad uterina en forma de T
amplia que se extenderá a los cuernos vaginales, dando para asegurarse de que el proceso representa sólo una
• La colposcopia de la vagina alta ayuda en la elección

una impresión de adenosis. Esto se resuelve después de adenosis benigna
someterse a una evaluación del aparato reproductor
que finalice el embarazo
• La gran mayoría de las pacientes con adenosis no han
previa a la concepción
de las áreas de la biopsia
estado expuestas al DEE y no requieren una evaluación
• El DEE fue usado por última vez para prevenir aborto

del aparato reproductor
espontáneo en Estados Unidos en 1971; por esto, su

importancia clínica está disminuyendo
36
ADENOSIS VAGINAL
A
• Esterilidad asociada a DEE

COMPLICACIONES LECTURA COMPLEMENTARIA
• Resultado adverso del embarazo con asociación a DEE
TRATAMIENTO Herbst A. Behavior of estrogen-associated female genital
• Adenocarcinoma de vagina
tract cancer and its relation to neoplasia following
ESTABILIZACIÓN INICIAL intrauterine exposure to diethylstilbestrol (DES).
Gynecol Oncol. 2000;76:147-156.
• La evaluación inicial consiste en una extensión de
Ambulatoria VIGILANCIA DE LA PACIENTE
• A menos que haya tumor maligno presente, está

MEDIDAS GENERALES Papanicolau en los 4 cuadrantes de la vagina y en el
cérvix y colposcopia de la parte alta de la vagina y CÓDIGOS
• En la gran mayoría de las mujeres jóvenes con este
indicado el tratamiento conservador
• Si la colposcopia inicial es normal, sólo hará falta una
cérvix
CIE-9-MC
trastorno, se resolverá sólo con conducta expectante citología en los 4 cuadrantes vaginales y citología 752.49 Otras anomalías congénitas del cérvix, vagina y
(3) [C] cervical anuales genitales femeninos externos
Dieta
No hay una dieta especial BIBLIOGRAFÍA RECOMENDACIONES
PARA LA PACIENTE
• La paciente debe ser educada para mantener citas
1. Sandberg EC. The incidence and distribution of occult
• No hay limitaciones
Actividad
vaginal adenosis. Am J Obstet Gynecol.
• No es necesario evitar las relaciones sexuales ni la 1968;101:322-334. anuales para exploración pélvica y citologías. En la
2. Chattopadhyay I, et al. Non diethylstilbestrol induced mayoría de las situaciones, la enfermedad es benigna y
introducción de objetos en la vagina
• American College of Obstetricians & Gynecologists
vaginal adenosis-A case series and review of sólo se necesita conducta expectante
CIRUGÍA literature. Eur J Gynaecol Oncol. 2001;22(4):260-
El tratamiento agresivo como la escisión quirúrgica o por 262. (ACOG), 409 12th St., SW, Washington, DC 20024-
láser es necesario sólo si aparecen cambios premalignos 3. Kranl C, et al. Vulval and vaginal adenosis. BrJ 2188; (800) 762-ACOG
o malignos (2) [C] Dermatology. 1998;139:128-131.
SEGUIMIENTO
Anualmente después de una evaluación inicial negativa
• Lo esperable es que la mayoría de las pacientes

PRONÓSTICO
tendrán metaplasia escamosa con una resolución
• En casos poco frecuentes, 1:1.000-10.000, se puede

completa de la adenosis
desarrollar adenocarcinoma en la adenosis y requerirá

un tratamiento definitivo de cáncer vaginal
37
ADICCIÓN A LA NICOTINA
Brett White, M.D.
• Exposición a los productos del tabaco

ETIOLOGÍA PRUEBAS
• Los polimorfismos en los genes del receptor nicotínico

CONCEPTOS GENERALES Espirometría: disminución de FEV1 (puede estar presente
en la EPOC)
DESCRIPCIÓN neuronal podrían asociarse a aumento de la Laboratorio
susceptibilidad a la dependencia del tabaco (2,3)
• Hipoxia (puede estar presente en la EPOC)
Hábito de uso de la nicotina caracterizado por signos de Gases arteriales
• EPOC (enfisema y bronquitis crónica) • Hipercapnia (puede estar presente en la EPOC)

dependencia ENFERMEDADES ASOCIADAS
• Educación de prevención del tabaquismo en el colegio • Cánceres (pulmonar, oral/faríngeo, renal, vesical,
• Consejos del médico para dejar de fumar

cervical, anal) Radiografía de tórax o TC si está clínicamente indicado
EPIDEMIOLOGÍA
• Enfermedad periodontal Intervenciones diagnósticas/cirugía
Toracocentesis/broncoscopia/cirugía si está clínicamente
Incidencia
El 20%-25% de la población de Estados Unidos fuma indicado
Prevalencia DIAGNÓSTICO Anatomopatología
70,3 millones de norteamericanos ⱖ 12 años Pueden encontrarse destrucción de los septos alveolares
comunicaron uso actual de tabaco (59,9 millones AMBULATORIO o secreción excesiva de moco en la EPOC
La toxicidad por nicotina podría presentarse con
• Depresión
fumaban cigarillos, 13,7 millones fumaban puros, 7,2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
náuseas, vómitos, sudoración, diarrea, cefaleas, dolor
• EPOC
millones consumían tabaco que no se fuma, 1,8 millones
abdominal, debilidad y confusión
• Déficit de α-1-antitripsina
fumaban pipa) (1)
• El olor del humo del cigarrillo a menudo está presente • Asma

ALERTA SIGNOS Y SÍNTOMAS
• ICC
• Puede diagnosticarse la abstinencia de la nicotina en • Infecciones respiratorias
en el aliento o la ropa
En el último mes, 4 millones de adolescentes
norteamericanos han consumido algún producto del
• Cáncer de pulmón
• Fibrosis quística
un paciente que ha estado fumando durante varias
tabaco (1)
semanas y tiene ⱖ 4 de los siguientes síntomas
• Enfermedad mental (incluidas depresión, trastorno por

FACTORES DE RIESGO después de la suspensión brusca
− Estado de ánimo deprimido
− Insomnio
• Baja extracción social
estrés postraumático, trastorno bipolar y esquizofrenia) TRATAMIENTO
− Irritabilidad
• Bajo nivel educativo − Ansiedad
− Disminución de la concentración
AMBULATORIO
• Se ha observado que la mutación en la subunidad α4 − Inquietud
Genética Para la toxicidad por nicotina: iniciar tratamiento i.v.,
− Disminución de la frecuencia cardiaca
oxígeno y monitorización
− Aumento del apetito/aumento de peso
de los receptores nicotínicos de acetilcolina (nAChRs)
expresados por las neuronas reduce el umbral para la ESTABILIZACIÓN INICIAL
Evitar la exposición continuada a la nicotina
• Se han aislado genes específicos que se asocian a
inducción de dependencia de la nicotina (2) [C] Anamnesis
La dependencia de la nicotina se identifica como ⱖ 3 de MEDIDAS GENERALES
• Comprometerse a dejarlo
dependencia a la nicotina, incluido el CHRNB3, el gen Desarrollar un plan para abandonar el tabaquismo
de la subunidad β3 del receptor de la nicotina (3) [C]
los siguientes puntos en el plazo de 12 meses (criterios
• Tolerancia (necesidad de aumento de la cantidad de • Fijar una fecha para dejarlo

del DSM-IV-TR)
• La variante «T» del gen se asocia a disminución de la nicotina o disminución del efecto con el uso • El seguimiento estrecho en persona o por teléfono es
actividad de CYP2B6 (enzima que descompone la
• Obtener apoyo de la familia y los amigos
fundamental para el éxito
• Abstinencia (los síntomas pueden ser menos evidentes
nicotina en el cerebro); puede conducir a aumento de la continuado)
acción de búsqueda durante la suspensión del consumo. • Eliminar toda la parafernalia relacionada con el tabaco
• El uso de nicotina durante períodos más largos o en • Dejar de fumar
Estos pacientes tienen también una probabilidad 1,5 con la nicotina)
veces mayor de reanudar el tabaquismo durante el • Utilizar medicamentos para reducir los síntomas de
• Deseo de cortar (a menudo, con intentos infructuosos
tratamiento (4) [B] mayores cantidades de lo previsto
• Evitar los lugares y las circunstancias en las que es
abstinencia
• Dedicar mucho tiempo a obtener o usar nicotina

por suspender el uso)
• El mecanismo por el que la nicotina se une al nAChR y
FISIOPATOLOGÍA
frecuente el consumo de nicotina (bares, viajes largos
cómo conduce este hecho a la dependencia todavía se • Reducción de las actividades sociales o de diversión en coche, etc.)
• Sigue consumiendo nicotina a pesar de hacerse daño

debido al uso de la nicotina Dieta
• Los cerebros de fumadores muestran un aumento de
conocen mal
Es posible el aumento de peso (4-5 kg a lo largo de
(5) 10 años) después de dejar de fumar; por tanto, es útil
• La nicotina tiene efectos tanto estimulantes como
los lugares de unión a la nicotina de alta afinidad
recomendar una dieta sana (10)
• Pulmonar
depresores dentro del SNC; los efectos relajantes y Actividad
eufóricos pueden contribuir a la dependencia − Taquipnea Alentar el ejercicio rutinario como componente del
psicológica − Disminución de los ruidos respiratorios si hay EPOC
• Cardiaca
tratamiento de suspensión del consumo de tabaco
− Taquicardia
ALERTA TRATAMIENTOS ESPECIALES
− Elevación de la TA
• El monóxido de carbono y la nicotina podrían interferir
Consideraciones en el embarazo Líquidos intravenosos
Según sean necesarios para la exposición tóxica
con el suministro de oxígeno al feto, produciendo una Tratamientos complementarios
limitación del crecimiento fetal y disminución del peso y alternativos
• Los recién nacidos pueden demostrar también signos • Acupuntura: no hay pruebas constantes de que la
al nacer
• El tabaquismo podría aumentar la incidencia de aborto

de abstinencia a la droga acupuntura sea eficaz para el abandono del
tabaquismo (6) [A]
espontáneo, síndrome de muerte súbita del lactante y
problemas de aprendizaje o comportamiento en • Hipnoterapia
niños (1)
38
ADICCIÓN A LA NICOTINA
A
• Nortriptilina: antidepresivo tricíclico, comenzar con

Segunda línea 6. White AR, Rampes H, Campbell JL Acupuncture and
FÁRMACOS related interventions for smoking cessation.
25 mg/día, aumentar gradualmente a la dosis objetivo Cochrane Database of Systematic. Issue 1. Art. No.:
• La vareniclina es un agonista parcial nicotínico de la

Primera línea de 75-100 mg/día; dejar de fumar 2-4 semanas CD000009. DOI: 10.1002/14651858.
después de comenzar el tratamiento, continuar durante CD000009.pub2.
acetilcolina, aprobado en 2006 por la FDA para el 12 semanas 7. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating
tratamiento de la adicción a la nicotina. En 2 estudios − Contraindicaciones: glaucoma de ángulo cerrado o tobacco use and dependence. Quick Reference Guide
se han encontrado mayores tasas de abstinencia a las cardiopatía (IAM, bloqueo AV o de rama, for Clinicians. Rockville, MD: U.S. Department of
12 semanas usando vareniclina frente a bupropión prolongación QT) Health and Human Services. Public Health Service,
(NNT = 6). Los efectos secundarios fueron también − Precaución: categoría D de embarazo
• Clonidina: parche de 0,1 mg por semana, se aumenta
2000.
menores en los grupos de vareniclina 8. Jain A. Treating nicotine addiction. BMJ. 2003;
− La pauta inicial incluye: 0,5 mg/día durante 3 días, la dosis según sea necesaria; se continúa durante 327:1394-1395.
luego 0,5 mg 2 v/día durante 4 días, luego 3-10 semanas 9. Glover ED, et al. Treating nicotine dependence. Am J
1,0 mg/día comenzando el día 7 − Precaución: se debe monitorizar la TA estrechamente Med Sci. 2003;326:183-186.
− La pauta de mantenimiento consiste en: 1,0 mg
• Benzodiazepinas: aunque esta clase de fármacos no
y reducir lentamente al retirarla 10. Flegal K, etal.NEnglJ Med. 1995;333(18):1165-
• Sustitución de la nicotina (se debe abandonar el

2 v/día (continuar durante 12 semanas en total) 1170.
han mejorado las tasas de abstinencia del tabaquismo,
• No hay indicación clara de sustitución de la nicotina si • The Agency for Health Care Policy and Research
tabaquismo al comienzo del tratamiento) los pacientes con un alto nivel de ansiedad podría
beneficiarse posiblemente de los ansiolíticos como
se usa vareniclina intervención de suspensión del tabaquismo (8) [C] Smoking Cessation Clinical Practice Guideline
− Chicle de nicotina: para un hábito de > 25
• United States Department of Health and Human
[Consensus Statement]. JAMA. 1996;275: 1270-1280.
cigarrillos/día, chicle de 4 mg c/1-2 h durante
6 semanas; para un hábito < 25 cigarrillos, un chicle SEGUIMIENTO Services website for health care professionals:
• CDC MMWR, «Cigarette Smoking Among Adults:

de 2 mg c/1-2 h durante 6 semanas; reducir la dosis www.surgeongeneral.gov/tobacco.
c/1-2 h durante 3 semanas, luego mantener entre la Los pacientes motivados para dejar de fumar y que han
mejilla y la encía iniciado el tratamiento deben ser seguidos United States, 2002», at: www.cdc.gov/tobacco/
− Nicotina transdérmica: con un hábito > 10 habitualmente por el médico para monitorizar la researchdata/adultsprev/MM52804.pdf
cigarrillos/día, parche de 21 mg/día durante respuesta al tratamiento y observar cualquier efecto
6 semanas, luego, parche de 14 mg/día durante secundario de la medicación
2 semanas, luego parche de 7 mg/día durante CÓDIGOS
2 semanas; con hábito < 10 cigarrillos/día, parche de
ORGANIZACIÓN
• V15.82 Historia de uso de tabaco
14 mg/día durante 6 semanas y luego parche de CIE-9-MC
En caso de toxicidad intensa por la nicotina, según esté
• 989.84 Efecto tóxico del tabaco
7 mg/día durante 2 semanas
− Pastilla de nicotina: en pacientes que se fuman su clínicamente indicado
primer cigarrillo dentro de los primeros 30 min Criterios de alta
después de despertarse, pastilla de 4 mg v.o. c/1-2 h Los habituales RECOMENDACIONES
PARA EL PACIENTE
• http://www.smokefree.gov/
durante 6 semanas; primer cigarrillo
> 30 min después de despertarse, pastilla de 2 mg
PRONÓSTICO
• http://www.nicotine-anonymous.org/
En el plazo de 6 meses el 75%-80% de las personas que
• http://quitnet.com/
v.o. c/1-2 h durante 6 semanas; reducir la dosis en intentan dejar de fumar recaen (1)
c/1-2 h durante 3 semanas
− Nicotina nasal: 1-2 pulverizaciones VIGILANCIA DEL PACIENTE
DIETA
(0,5 mg/pulverización) en cada narina cada hora Para efectos secundarios de la medicación
Normal
durante 8 semanas y luego reducir, máximo de
10 pulverizaciones/h y 80 pulverizaciones/día
BIBLIOGRAFÍA ACTIVIDAD
− Nicotina inhalada 6-16 cartuchos inhalados
1. National Institute on Drug Abuse. Tobacco Addiction. La habitual
National Institute of Health; 2006 July. NIH
• Programas de abandono del tabaquismo
(4 mg/cartucho) al día durante 6-12 semanas, luego PREVENCIÓN
Publication Number 06-4342.
• Fármacos • Materiales de autoayuda
reducir
2. Hogg RC, Bertrand D. What genes tell us about
− Bupropión: antidepresivo; comenzar con 150 mg/día
nicotine addiction. Science. 2004;306:983-985.
3. Bierut LJ, et al. Novel genes identified in a high-
v. o. durante 3 días; luego, 150 mg v. o.
density genome wide association study for nicotine
2 v/día; dejar de fumar, 5-7 días después de
dependence. Hum Mol Genet. 2007;16: 24-35.
comenzar el tratamiento; continuar durante
4. Lerman C, et al. Pharmacogenetic investigation of
• Consejos
7-12 semanas
smoking cessation treatment. Pharmacogenetics.
2002; 12:627-634.
− Existe una fuerte relación dosis-respuesta entre la 5. American Psychiatric Association: Diagnostic and
intensidad de los consejos sobre dependencia del Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text
tabaco y su eficacia. Los tratamientos que conllevan Revision. Washington, DC: American Psychiatric
contacto persona a persona (a través de consejo Association; 2000:192-195.
individual, de grupo o proactivo por teléfono) son
constantemente eficaces y su eficacia aumenta con
la intensidad del tratamiento (p. ej., minutos de
contacto) (7) [A]
39
ALCOHOLISMO AGUDO Y CRÓNICO

Gennine M. Zinner, R.N.C.S., A.N.P.
• Las mujeres experimentan efectos perjudiciales con − Desmayos

menores cantidades y es menos probable que refieran − Quejas sobre la conducta relacionada con el alcohol
− Traumatismos frecuentes, accidentes de tráfico,
CONCEPTOS GENERALES
problemas
• Físicos
visitas a urgencias
• Asesorar ante antecedentes familiares y factores de
DESCRIPCIÓN MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES
− Anorexia
El consumo excesivo y la dependencia del alcohol se ven
− Náuseas, vómitos
en cualquier patrón de consumo de alcohol que riesgo
− Dolor abdominal
provoque una disfunción física, mental o social
• Edad predominante: 18-25, pero se afectan todas las
EPIDEMIOLOGÍA
− Palpitaciones
significativa; las características clave son la tolerancia, la
− Cefalea
abstinencia y el consumo persistente a pesar de los
• Sexo predominante: varón > mujer (3:1)
edades
• Consumo excesivo de alcohol: patrón de − Impotencia
problemas
− Irregularidades menstruales
• Prevalencia a lo largo de la vida: 13,6%
Prevalencia
− Esterilidad
desadaptación de consumo de alcohol manifestado
• 20% en el marco de la asistencia primaria
por uno (o más) de los siguientes
− Falta de cumplimiento de las obligaciones en el
• 48,2% de sujetos de 21 años en Estados Unidos refirió • La exploración física puede ser completamente normal
• General: fiebre, agitación, sudoración

trabajo, la escuela o el hogar
− Consumo repetido en situaciones peligrosas
borracheras en 2004
− Problemas legales recurrentes relacionados con el FACTORES DE RIESGO • ORL: cara pletórica, rinofima, mala higiene oral u
Antecedentes familiares, depresión (el 40% consume
• Cardiovascular: hipertensión, miocardiopatía dilatada,
alcohol orofaríngea, neoplasias malignas
− Consumo continuo a pesar de problemas sociales o además alcohol en exceso), ansiedad, consumo de otras
sustancias, tabaco, sexo masculino, bajo nivel
• Dependencia del alcohol: patrón de desadaptación de • Respiratorio: neumonía por aspiración
interpersonales taquicardia
socioeconómico, desempleo, aprobación social,
consumo manifestado por 3 (o más) de los siguientes disfunción o trauma familiar, trastornos por estrés • Digestivo: estigmas de hepatopatía crónica,
− Tolerancia postraumático, trastorno de personalidad antisocial, enfermedad ulcerosa péptica, pancreatitis, neoplasias
− Abstinencia trastorno bipolar, trastornos de la alimentación,
• Genitourinario: atrofia testicular
malignas esofágicas, varices
− Consumo mayor del pretendido implicación en actividad delictiva
− Deseo persistente o intentos de interrumpirlo o Genética • Osteomuscular: fracturas mal consolidadas, miopatía,
• Neurológico: temblor, deficiencias cognitivas (p. ej.,
dejarlo Del 50% al 60% del riesgo es genético osteopenia, supresión de la médula ósea
− Empleo de mucho tiempo en obtener, consumir o
• El alcohol es un depresor del SNC al facilitar la
FISIOPATOLOGÍA
recuperarse del alcohol alteración de la memoria), neuropatía periférica,
− Actividades sociales, laborales o recreativas inhibición del ácido γ-aminobutírico (GABA) y el
• Endocrino/metabólico: hiperlipidemia, aspecto
síndrome de Wernicke-Korsakoff
sacrificadas por el consumo de alcohol
− Consumo continuo a pesar de problemas físicos o
bloqueo de los receptores de N-metil-D-aspartato
• Cutáneo: quemaduras (p. ej., cigarrillos), hematomas,
cushingoide, ginecomastia
• Multifactorial: génica, ambiental, psicosocial
ETIOLOGÍA
• Criterios del National Institute on Alcohol Abuse and
psicológicos
mala higiene, eritema palmar, telangiectasias en araña,
• Miocardiopatía
Alcoholism de bebedor de «riesgo»: varones > 14 ENFERMEDADES ASOCIADAS cabeza de medusa, ictericia
consumiciones a la semana o > 4 por ocasión; mujeres: PRUEBAS
• Sistemas afectados: nervioso; digestivo • Hipertensión • Cuestionario CAGE (interrupción, enojado, culpable y
> 7 consumiciones a la semana o > 3 por ocasión
• Sinónimos: alcoholismo; abuso de alcohol; • EUP/gastritis despertar matutino): más de 2 respuestas «sí» tiene
• Cirrosis una sensibilidad del 74%-89% y una especificidad del
• Esteatosis hepática
dependencia del alcohol
79%-95% de consumo moderado del alcohol; menos
• Frecuente en ancianos; menos probable que • Colelitiasis
sensible para problemas tempranos o consumo muy
• Hepatitis
• Alcohol Use Disorder Identification Test: 10 puntos, si
intenso (1) [A]
comuniquen el problema. Puede exacerbar deficiencias
• Pancreatitis
cognitivas e incapacidades asociadas normalmente a la
> 4: 70%-92% de sensibilidad (2) [A]
• Múltiples interacciones con fármacos • Malnutrición • «Tomar 5 o más consumiciones en cualquier ocasión
edad
• Los signos y síntomas pueden ser diferentes o • Neoplasias malignas del tracto gastrointestinal en los últimos 3 meses» es una prueba de cribado
• Neuropatía periférica
superior
• Las herramientas evaluadoras pueden ser inapropiadas
atribuirse a problemas médicos crónicos o demencia sensible de problemas con el alcohol
• Convulsiones
• Concentración de alcohol en la sangre
Laboratorio
• Malos tratos
• Los hijos de los alcohólicos tienen mayor riesgo
− > 100 mg/dl en marco ambulatorio
• Violencia
• En 2004, el 28% de las personas de 12 a 20 años • Traumatismos (caídas, accidentes de tráfico)
− > 150 mg/dl sin signos obvios de intoxicación
− > 300 mg/dl en cualquier momento
• Concentraciones indicativas si están aumentadas
refirió el consumo en el último mes y 1 de 5
borracheras; los que se emborrachan tienen 7 veces
− Cociente AST/ALT > 2
• Efecto negativo sobre la maduración y el desarrollo
más probabilidades de referir consumo de drogas DIAGNÓSTICO
− γ-glutamiltransferasa
• Los bebedores precoces tienen 4 veces más − Transferrina con déficit de hidratos de carbono
− Volumen corpuscular medio
• Conductuales
SIGNOS Y SÍNTOMAS
probabilidades de presentar un problema que los que
− Tiempo de protrombina
− Ansiedad, depresión, insomnio
• Depresión, suicidio o alteración de conducta, rotura
empiezan > 21
− Ácido úrico
− Problemas psicológicos, sociales y maritales
− Triglicéridos
− Aislamiento social/retraimiento
familiar, violencia o destrucción de la propiedad,
− Colesterol (total)
− Violencia doméstica
• A menudo reducción de
escaso rendimiento escolar o laboral, promiscuidad
− Problemas legales relacionados con el alcohol
sexual, inmadurez social, falta de intereses,
− Calcio, magnesio, potasio, fósforo
− Intentos repetidos de interrumpirlo o abandonarlo
aislamiento, cambios de humor
− Nitrógeno ureico en sangre
− Pérdida de interés en actividades que no impliquen
• El alcohol es teratógeno, en especial durante el 1er − Hemoglobina, hematocrito
− Recuento de plaquetas
la bebida
− Problemas laborales (retrasos, absentismo, reducción
− Proteínas séricas, albúmina
trimestre; las mujeres deben abstenerse desde la
• Del 10% al 50% de los niños nacidos de mujeres que

concepción y durante todo el embarazo de la productividad, problemas interpersonales,
pérdida frecuente de trabajo)
beben mucho tendrá síndrome alcohólico fetal
40
ALCOHOLISMO AGUDO Y CRÓNICO

A
• Complementos para todos
• Radiografía: múltiples fracturas costales antiguas
Diagnóstico por la imagen BIBLIOGRAFÍA
− Tiamina, 100 mg 1 v/día (1.ª dosis i.v. antes de
• TC, RM cerebral: atrofia cortical, lesiones en núcleo
1. Saitz R. Clinical practice. Unhealthy alcohol use. N
glucosa para evitar encefalopatía de Wernicke)
− Ácido fólico, 1 mg 1 v/día
Engl J Med. 2005;352-396.
talámico y porción basal de prosencéfalo
− Multivitaminas 1 v/día
2. Enoch MA, Goldman D. Problem drinking and
alcoholism: Diagnosis and treatment. Am Fam Phys.
• Hígado: inflamación o infiltración grasa (hepatitis
Anatomopatología
− Naltrexona: embarazo, hepatitis aguda, insuficiencia
2002;65:441-448.
alcohólica), fibrosis periportal (la cirrosis alcohólica 3. Asplund CA, Aaronson JW, Aaronson HE. Three
• Precauciones: síndromes encefálicos orgánicos, dolor

hepática. Vigilar con pruebas de función hepática regimens for alcohol withdrawal and detoxification;
• Mucosa gástrica: inflamación, úlceras
aparece sólo en el 10%-20% de los alcohólicos)
Fam Pract. 2004;53:545-554.
• Páncreas: inflamación, necrosis por licuefacción
• Posibles interacciones significativas: alcohol, sedantes,
orgánico 4. Williams SH. Medications for treating alcohol
• Corazón: miocardiopatía dilatada dependence. Am Fam Phys. 2005;72(9): 1775-1780.
• Sistema inmunitario: reducción de los granulocitos hipnóticos; naltrexona y opiáceos
• Órganos endocrinos: aumento de las concentraciones LECTURAS COMPLEMENTARIAS
• Disulfiram, 250-500 mg v.o. 1 v/día: eficacia no • Substance Abuse and Mental Health Services
Segunda línea
de cortisol, atrofia testicular, reducción de hormonas
Administration (NSDUH series H-27, DHHS Publication
• Encéfalo: atrofia cortical, ventrículos aumentados de
femeninas
• Los ISRS pueden ser beneficiosos si hay además
probada; puede ser un disuasorio psicológico
No. SMA 05-4061). 2005.
• National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism:

tamaño depresión (http://oas.samhsa.gov/prevalence.htm)
• Consumo de otras sustancias

(NIH Publication No. 00-1583). 2000
• Depresión SEGUIMIENTO (http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/10report/intro.p
• Demencia • National Council on Alcoholism and Drug Dependence.
df)
• Ataxia cerebelosa
• ACV
Casos para derivar
NCADD Fact Sheet. Available online:
• Temblor esencial benigno
Especialistas en adicción, programa en 12 pasos o a
ncadd.org/pubs/fsproblems.html
• Trastorno convulsivo
largo plazo, psiquiatra
• Hipoglucemia • Enfermedad crónica con recaídas; mortalidad > el

PRONÓSTICO VARIOS
• Cetoacidosis diabética
Véase también: Trastornos por consumo de sustancias
• Hepatitis vírica
doble que la población general, muerte 10-15 años
• La abstinencia mejora la supervivencia, la salud

antes-
CÓDIGOS
mental, la familia, el empleo
• Programas en 12 pasos, los tratamientos cognitivo-
TRATAMIENTO
• 303.90 Dependencia del alcohol y otros, sin especificar
CIE-9-MC
• 305.00 Consumo de alcohol, sin especificar

conductuales y motivacionales son eficaces durante el
AMBULATORIO 1.er año tras el tratamiento (2) [B].
Evaluar el estado médico y psiquiátrico
RECOMENDACIONES
• Cirrosis (mujeres antes que varones)
ESTABILIZACIÓN INICIAL COMPLICACIONES
PARA EL PACIENTE
Corregir desequilibrios electrolíticos, acidosis,
• Neoplasias malignas digestivas • American Council on Alcoholism: (800) 527-5344 o
• Neuropatía
hipovolemia (tratar si existe el síndrome de abstinencia) www.aca-usa.org (localizador de centros de
MEDIDAS GENERALES
• Demencia
• National Clearinghouse for Alcohol and Drug
tratamiento, información educativa)
• Las intervenciones breves del médico de asistencia • Síndrome de Wernicke-Korsakoff
• ACV
• Center for Substance Abuse Treatment: (800) 662-
Information: (800) 729-6686 o www.health.org
• Cetoacidosis
primaria son muy eficaces en los problemas con el
• Infección
alcohol (3) [A].
• Implicar a la familia si es factible • Alcohólicos Anónimos: www.aa.org
HELP o www.csat.samhsa.gov
• Tratar problemas asociados (sueño, ansiedad, etc.); • Depresión

• Suicidio • Rational Recovery: www.rational.org
precaución al recetar medicamentos con interferencia
• Traumatismo • Secular Organizations for Sobriety:
con el alcohol (benzodiazepinas) www.secularsobriety.org
• Desintoxicación ambulatoria: visitas diarias
FÁRMACOS • Rehabilitación temprana ambulatoria: visitas
• La desintoxicación aislada no es suficiente
semanales
Primera línea
(Tratar síntomas agudos si hay síndrome de abstinencia)
Complementos a regímenes de abstinencia
• Naltrexona, 50-100 mg v.o. 1 v/día o 380 mg i.m.
1 vez c/4 semanas: el antagonista de los opiáceos
reduce el deseo de beber y la probabilidad de
recaídas (4) [A]
− Acamprosato, 666 mg v.o. 3 v/día desde finalización
de síndrome de abstinencia; reduce recaída de la
bebida (4) [A]
− Topiramato, 25-300 mg v.o. 1 v/día o dividido en
2 v/día; potencia la abstinencia (4) [B]
41
ALDOSTERONISMO PRIMARIO
Mark C. Horattas, M.D.
• TC suprarrenal (mejor que RM) con cortes finos

DIAGNÓSTICO
• Gammagrafía con yodocolesterol (NP-59) con
CONCEPTOS GENERALES
SIGNOS Y SÍNTOMAS supresión con dexametasona
• El síndrome clínico de exceso de secreción de
DESCRIPCIÓN
Anamnesis • Muestra de la vena suprarrenal(1) [A]
aldosterona clásicamente se manifiesta por Frecuentemente asintomático
• Adrenalectomía laparoscópica si está localizado en TC

hipertensión, hipopotasemia y disminución de la Intervenciones diagnósticas/cirugía
• La marcada hipopotasemia puede estar asociada con
• Adenoma unilateral productor de aldosterona (APA). • Muestra de la vena suprarrenal para la lateralización,
actividad de la renina plasmática
debilidad muscular y calambres, parálisis intermitente,
• Hiperaldosteronismo idiopático (HAI) debido a
Curación con adrenalectomía unilateral preoperatorio, si no se localiza por TC
• Hipertensión moderada a grave
cefalea, palpitaciones, polidipsia, poliuria o nicturia
• Aldosteronoma frecuentemente solitario, benigno

Anatomopatología
• Oftalmoscopia: benigna o de grado 1-2
hiperplasia suprarrenal bilateral: la cirugía no es
• Edema (raro) • Hiperaldosteronismo idiopático (HAI) debido a
• Sistemas afectados: endocrino/metabólico
curativa, el tratamiento es médico
• Sinónimos: síndrome de Conn, aldosteronoma, • Carcinoma adrenocortical productor de aldosterona,

hiperplasia suprarrenal bilateral (zona glomerular)
• Descartar de forma sistemática aldosteronismo
PRUEBAS
hiperaldosteronismo infrecuente
primario con niveles de actividad plasmática de
• Uso de diuréticos
aldosterona y renina en los pacientes con hipertensión DIAGNÓSTICO DIFERERENCIAL
Puede estar asociado a toxemia durante el embarazo o
• Hipertensión renovascular
e hipopotasemia espontánea o con hipertensión
persistencia de la hipertensión posterior al parto.
• Pruebas especiales • Feocromocitoma
resistente al tratamiento
Tratamiento de la hipertensión con fármacos seguros
durante el embarazo; evitar espironolactona e
− Prueba de supresión de aldosterona con dieta • Tumor secretor de renina
inhibidores de la ECA (IECA) • Hipertensión maligna
• Hiperplasia suprarrenal congénita
hipersódica o infusión salina
− Tratamiento de prueba con espironolactona
• Tumor productor de desoxicorticosterona
EPIDEMIOLOGÍA
• Hipopotasemia: no indispensable, la mayoría de los
• Mineralocorticoides exógenos
Incidencia
• Hipopotasemia con inadecuada excreción urinaria de • Tratamiento con corticoesteroides a altas dosis
Afecta al 1% población con hipertensión pacientes presentan potasemia normal
• Síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides

• Frecuentemente diagnosticado durante 4.ª a 6.ª
Prevalencia
• Alcalosis metabólica
potasio
• Síndrome Liddle
(congénito o adquirido debido a la ingesta de regaliz)
• Más frecuente en mujeres • «Hipernatremia» relativa
décadas de la vida
• Intolerancia a la glucosa
FACTORES DE RIESGO • No supresión de aldosterona plasmática ni urinaria
• Actividad disminuida de renina plasmática
• Aldosterona plasmática elevada con relación al
Genéticos
Puede estar asociado raramente con síndrome de
neoplasia endocrina múltiple (MEN) familiar cociente de renina (> 20 ng/dl [> 55 nmol/l] y ng/ml/h
• Excreción normal de glucocorticoides

respectivamente)
• Adenoma unilateral productor de aldosterona (APA)
ETIOLOGÍA
• Hiperaldosteronismo idiopático (HAI) • Fármacos que pueden alterar las pruebas de

• Otros subtipos raros
• La hipertensión maligna puede alterar las pruebas de
laboratorio: diuréticos, IECA, espironolactona
laboratorio
42
ALDOSTERONISMO PRIMARIO
A
CIRUGÍA LECTURAS COMPLEMENTARIAS
TRATAMIENTO El tratamiento de elección en pacientes con adenoma • Clark OH, Duh QY. Textbook of Endocrine Surgery.
productor de aldosterona es la adrenalectomía. Los
• Mulatero P, Stowasser M, Loh KC, et al. Increased
Philadelphia; WB Saunders, 2005.
• Adenoma unilateral productor de aldosterona: pacientes con HAI se tratan médicamente
adrenalectomía unilateral. Corrección preoperatoria de diagnosis of primary aldosteronism, including surgically
correctable forms, in centers from five continents. J Clin
• HAI bilateral: tratamiento médico crónico. Dieta baja
hipopotasemia con espironolactona
SEGUIMIENTO
• Mansmann G, Lau J, Balk E, et al. The clinically
Endocrinol Metab. 2004;89:045 [PMID 15001583].
en sodio, ejercicio isotónico regular, mantener peso
• La extirpación quirúrgica de un APA produce la

adecuado, evitar tabaco, antagonistas de los PRONÓSTICO inapparent suprarrenal mass: update in diagnosis and
receptores de mineralocorticoides, fármacos management. Endocr Rev. 2004;25:309.
antihipertensivos (p. ej., antagonistas de los canales de curación de la hipertensión en ~30%-60% de los
VARIOS
• La hipertensión no se resuelve inmediatamente tras la
calcio, IECA, dosis bajas de diuréticos tiazídicos) casos
MEDIDAS GENERALES Véase también: Hipertensión esencial; Hipopotasemia
cirugía, pero a menudo lo hace tras 1-4 meses
Dieta
Hiposódica COMPLICACIONES CÓDIGOS
Arritmia cardiaca si la hipopotasemia es grave
• Controles de tensión arterial

VIGILANCIA DEL PACIENTE CIE-9-MC
FÁRMACOS
• Control de potasio sérico
255 Trastornos de las glándulas suprarrenales
• Fármacos ahorradores de potasio: espironolactona o • Aldosterona en orina de 24 h después de la cirugía
• Fármacos antihipertensivos: antagonistas de los
amilorida
canales de calcio, IECA, antagonistas de los receptores

BIBLIOGRAFÍA
1.Young WF, Stanson AW, Thompson GB, et al. Role for
de la angiotensina II, o dosis bajas de diuréticos suprarrenal venous sampling in primary aldosteronism.
• Contraindicaciones: fármacos ahorradores de potasio e
tiazídicos Surgery. 2004; 136:1227 [PMID 15657580].
IECA en insuficiencia renal, hiperpotasemia u
• Precauciones: monitorización del potasio sérico

embarazo
después de cualquier ajuste de reposición de potasio o
• Posibles interacciones significativas: litio y diuréticos,

de fármacos ahorradores de potasio
AINE con diuréticos e IECA
43
ALERGIAS ALIMENTARIAS
Stanley Fineman, M.D.
• La liberación de histamina leucocitaria y los ensayos

CONCEPTOS GENERALES DIAGNÓSTICO para detectar complejos inmunitarios circulantes son
procedimientos fundamentalmente de investigación y
de uso limitado en la práctica clínica
• Digestivos (sistema generalmente afectado)
SIGNOS Y SÍNTOMAS
− Existen pruebas comercialmente disponibles para
DESCRIPCIÓN
− Más comunes: náuseas, vómitos, diarrea, dolor
Reacción de hipersensibilidad causada por algunos
detectar anticuerpos IgG y de la subclase IgG 4
• Sistemas afectados: digestivo;
alimentos
abdominal, sangrado oculto, flatulencia y − No hay datos concluyentes que indiquen que estas
meteorismo
− Menos comunes: malabsorción, enteropatía pierde-
hemático/linfático/inmunológico; nervioso; pulmonar; pruebas son fiables en el diagnóstico de las alergias
• Sinónimos: enfermedad intestinal alérgica, síndrome de
cutáneo/exocrino alimentarias (3) [A]
• Dermatológicos • Las pruebas de provocación por inyección y
proteínas, enteritis eosinofílica, colitis
− Más comunes: urticaria/angioedema, dermatitis

hipersensibilidad a las proteínas
administración sublingual son muy controvertidas y se
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES ha demostrado que no sirven para diagnosticar las
atópica, palidez o enrojecimiento
− Menos comunes: erupciones por contacto
Evitar los alimentos causales
• El ensayo leucocitotóxico es un procedimiento
alergias alimentarias
• Respiratorios
• Edad predominante: todas las edades, pero más
EPIDEMIOLOGÍA
− Más comunes: rinitis alérgica, asma y diagnóstico no probado que no es útil para el

común en lactantes y niños broncoespasmo, tos, otitis serosa media diagnóstico de las alergias
− Menos comunes: infiltrados pulmonares (síndrome Diagnóstico por la imagen
• Neurológicos
Incidencia de Heiner), hemosiderosis pulmonar Series del tracto digestivo superior para detectar
• La incidencia de las alergias alimentarias mediadas − Menos comunes: hipercinesia, síndrome de tensión
inflamación gástrica en antral, en raros casos
por IgE es del 6% en niños pequeños y el 3,7% en Intervenciones diagnósticas/cirugía
• Otros síntomas
fatiga, cefalea del tipo de la migraña, síncope
La prueba de eliminación y estímulo es el mejor
• En niños jóvenes las alergias alimentarias más
adultos (1) [B]
− Anafilaxia sistémica, vasculitis
• La comida sospechosa se elimina de la dieta durante
procedimiento para confirmar una alergia alimentaria
comunes son la alergia a la leche de la vaca (2,5%), − Otras manifestaciones de relación posible: enuresis,
• Se vigilan los síntomas del paciente. Si los síntomas del
1-2 semanas
• Los adultos suelen presentar alergia al marisco (2%),
huevo (1/3%), cacahuete (0,8%), trigo (0,4%) (2) [B] proteinuria y artropatía
− Retraso de crecimiento
cacahuete (0,6%), frutos secos (0,5%) y pescado paciente desaparecen o mejoran sustancialmente, debe
(0,4%) (1) [B] PRUEBAS realizarse un estímulo oral con el alimento sospechoso
El examen del moco y las heces puede mostrar
• Idealmente, este estímulo debe realizarse en forma de
bajo supervisión médica
Prevalencia eosinofilia, aunque esta prueba raramente se realiza
doble ciego y controlado con placebo
• La eosinofilia en sangre o tejido sugiere atopia
Sólo el 3-4% de los niños > 4 años padecen una alergia Laboratorio
alimentaria persistente; por tanto, con frecuencias se • Los pacientes con historia de anafilaxia no deben ser
• Las pruebas de alergia epicutáneas son útiles para
trata de un fenómeno transitorio (2) [B] sometidos a un estímulo oral salvo que pueda
documentar la hipersensibilidad inmunológica mediada documentarse una ausencia de sensibilidad mediada
• Las personas con predisposición alérgica o atópica
FACTORES DE RIESGO por IgE significativa (2) [B]
por IgE. En la mayoría de las situaciones clínicas, las
tienen más riesgo de una reacción de hipersensibilidad pruebas cutáneas de alergia son un buen método de • La mayoría de las reacciones alérgicas se producirán
cribado. Las pruebas cutáneas realizadas con el en un plazo de 30 min a 2 h después del estímulo,
• Historia familiar de hipersensibilidad alimentaria
alimentaria
alimento sospechoso pueden ser útiles. Un estímulo aunque se han descrito también reacciones tardías que
oral puede completarse para determinar con exactitud pueden presentarse después de 12-24 h
Genética la hipersensibilidad clínica. La concordancia global
En los miembros de una familia con historia de entre las pruebas cutáneas alérgicas y el estímulo con Anatomopatología
hipersensibilidad alimentaria, la probabilidad de que alimentos orales es ~60% (es decir, una prueba Los hallazgos anatomopatológicos no son habituales en
aparezca una alergia alimentaria en hermanos más cutánea positiva que muestra una reacción de estímulo las alergias alimentarias; sin embargo, en el aparato
pequeños puede alcanzar el 50% positiva a un alimento particular (4) [A] digestivo pueden observarse cambios inflamatorios
• La prueba de radioalergoadsorción (RAST) también • Es necesario realizar una historia detallada para
FISIOPATOLOGÍA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Respuesta alérgica por mecanismos inmunológicos, puede detectar anticuerpos IgE específicos frente a los
como la respuesta alérgica IgE clásica o mecanismos no documentar una relación temporal con las
alimentos causales
− En algunos laboratorios, el RAST fue de casi tan
inmunológicos manifestaciones de la hipersensibilidad alimentaria
• Las manifestaciones digestivas, dermatológicas,

que se sospecha
• Cualquier alimento o sustancia ingerida puede
ETIOLOGÍA exacto como una prueba cutánea para predecir
estímulos orales positivos respiratorios, neurológicas o de otro sistema pueden
producir reacciones alérgicas
simular diversas entidades clínicas
− Los alimentos causales más frecuentes son la leche
de vaca, clara de huevo, trigo, soja, cacahuetes,
pescado, frutos secos (nuez y nuez pecan), marisco,
melones, semillas de sésamo y pipas de girasol
(3) [A]
• Diversos colorantes y aditivos alimentarios pueden
provocar reacciones de tipo alérgico
44
ALERGIAS ALIMENTARIAS
A
6. Ortolani C, et al. The oral allergy syndrome. Ann
TRATAMIENTO SEGUIMIENTO Allergy. 1988;61:47-52.
7. Fiocchi A, Assaa’d A, Bahna S. Food Allergy and the
PRONÓSTICO introduction of solid foods to infants: A consensus
• En la mayoría de los lactantes con alergia alimentaria
document. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97 :
Ambulatoria 10-21.
• Evitar el alimento causal es la forma más eficaz de

MEDIDAS GENERALES el problema desaparece a los 2-4 años. Es posible
reintroducir el alimento causal con precaución en la VARIOS
• Los pacientes con una hipersensibilidad alérgica grave
tratamiento de los pacientes con alergias alimentarias dieta (esto es particularmente útil si se trata de un Véase también: Celiaquía; Epiglotitis; Síndrome del
alimento difícil de evitar). En el 20% de los niños intestino irritable; Estenosis pilórica
a un alimento determinado deben ser muy cautos para pequeños con alergia al cacahuete la alergia ha
evitar su ingestión. Deben llevar adrenalina para desaparecido a los 5 años (5) [B]
• Los adultos con hipersensibilidad alimentaria (sobre
autoadministrarla si se ingiere inadvertidamente el CÓDIGOS
alimento causal y se desarrolla una reacción
todo a la leche, pescado, marisco o frutos secos) suelen
• 693.1 Dermatitis por sustancias ingeridas, alimentos
CIE-9-MC
• La inmunoterapia con hiposensibilización con extractos
inmediatamente después
mantener su alergia durante muchos años
• 692.5 Dermatitis de contacto por alimentos en
• Anafilaxia
alimentarios por varias rutas, incluidas la COMPLICACIONES
• Angioedema • 995.60 Shock anafiláctico debido a alimentos

inmunoterapia subcutánea o la neutralización contacto con la piel
• Asma bronquial
sublingual, no se recomiendan porque no está probada
• Enterocolitis
su eficacia en estudios científicos controlados
RECOMENDACIONES
• Lesiones eccematoides
Dieta PARA EL PACIENTE
• Los pacientes deben ser aconsejados por un dietista
Según determinen las pruebas
Actividad para seguir una dieta nutricionalmente equilibrada sin
Según necesidades
Sin restricciones
• Apoyo al paciente: Food Allergy Network: 4744 Holly
los alimentos a los que el paciente es sensible
BIBLIOGRAFÍA
FÁRMACOS 1. Sicher SH, Sampson HA. Food Allergy. J Clin Ave., Fairfax, VA 22030-5647; 703-691-3179; página
• Más información en www.acaai.org y www.aaaai.org

Immunol. 2006;1 17:470-475. Web www.foodallergy.org
2. Wood RA. The natural history of food allergy.
• Los pacientes con hipersensibilidad significativa deben
Primera línea
Pediatrics. 2003;111:1631-1637.
3. Sichere SH, Teuber S. Current approach to the Véase el algoritmo diagnóstico
• Tratamiento sintomático de las reacciones más leves
tener siempre disponible adrenalina autoinyectable
diagnosis and management of adverse reactions to correspondiente
foods. J Allergy Clin Immunol. 2004; 114:1146.
• Se ha sugerido el tratamiento con cromolina, aunque
(p. ej., antihistamínicos)
4. Sampson HA. Utility of food-specific IgE
no es práctica en la mayoría de los pacientes con concentrations in predicting symptomatic food
allergy. J Allergy Clin Immunol. 2001;107: 891-896.
• Estudios recientes indican el uso de los ketotifeno, un
alergia alimentaria
5. Fleischer DM, et al. The natural progression of
estabilizador de los mastocitos peanut allergy: Resolution and the possibility of
− Este fármaco no está disponible en Estados Unidos recurrence. J Allergy Clin Immunol. 2003; 112:183.
45
ALOPECIA
Aubrey L. Knight, M.D.
FISIOPATOLOGÍA
CONCEPTOS GENERALES Véase «Descripción» DIAGNÓSTICO
• Efluvio telógeno
ETIOLOGÍA
• Pérdida del pelo

DESCRIPCIÓN Anamnesis
− Tras el parto
• Prurito (en tiña de la cabeza)
La alopecia se manifiesta como una falta de pelo en
zonas de la piel donde está presente normalmente. Los − Fármacos (anticonceptivos orales, anticoagulantes,
pelos anágenos son pelos en crecimiento. Los pelos retinoides, β-bloqueantes, quimioterápicos,
• Descamación del cuero cabelludo (en tiña de la
• Efluvio telógeno: pérdida de pelo difusa que da lugar a

telógenos son pelos muertos en «reposo» interferón)
− Estrés: físico (fiebre, enfermedad) o psicológico
− Hormonal (hipo o hipertiroidismo, insuficiencia • Pelo roto (en tiña de la cabeza y alopecia por tracción)
cabeza)
una reducción (habitualmente) temporal del pelo, pero
• Pelo cónico en los bordes de la placa de alopecia (en
• Efluvio anágeno: desprendimiento difuso del pelo,
que no progresa a una calvicie completa hipofisaria)
− Nutricional (malnutrición, déficit de hierro, déficit de
• Pelos fáciles de extraer en la periferia de la placa de
alopecia areata)
incluidos los pelos en crecimiento, que puede progresar zinc)
− Alopecia areata difusa
• Alopecia cicatricial: también conocida como alopecia • Efluvio anágeno
a una calvicie completa
• Inflamación (en tiña de la cabeza)
alopecia (en alopecia areata)
por cicatriz y caracterizada por un cuero cabelludo liso − Micosis fungoide • Prueba de la tracción del pelo: 3 cm por encima del
− Tratamiento con rayos X
• Alopecia andrógena: pérdida de pelo que ocurre en
sin ningún signo de abertura folicular del pelo
− Fármacos (quimioterápicos, alopurinol, levodopa,
pabellón auricular, coger 20-40 pelos entre el pulgar y
el dedo índice y ejercer una tracción lenta y suave
cualquiera de los sexos, causada por la estimulación de bromocriptina)
− Intoxicación (bismuto, arsénico, oro, ácido bórico,
mientras los dedos se deslizan sobre el pelo. Los pelos
las raíces pilosas por las hormonas masculinas, más con dilataciones terminales son bulbos
• Alopecia areata: pérdida de pelo parcheada sin • Alopecia cicatricial

frecuente tras los 50 años de edad talio) despigmentados y ovoides. Los pelos anágenos tienen
− Defectos congénitos y del desarrollo
bulbos alargados y posiblemente pigmentados con
• Alopecia por tracción: pérdida parcheada e

cicatrices
− Infección (lepra, sífilis, varicela zóster, leishmaniasis
vainas radiculares gelatinosas
PRUEBAS
• Tiña de la cabeza: parches de pelo roto cerca del cuero
inicialmente sin cicatriz cutánea)
− Carcinoma basocelular Laboratorio
− Nevus epidérmicos
• Pruebas de función tiroidea
cabelludo, con o sin inflamación asociada, causada por Considerar
− Factores físicos (ácidos y álcalis, quemaduras,
• Hemograma (puede reflejar un trastorno inmunitario o
una infección por hongos
congelación, radiodermatitis)
− Penfigoide cicatricial
• Testosterona libre y sulfato de dehidroepiandrosterona
anemia subyacentes)
− Liquen plano
La tiña de la cabeza es la única forma frecuente de
− Lupus eritematoso discoide
alopecia
• Ferritina sérica
en mujeres con alopecia andrógena
Consideraciones en el embarazo − Sarcoidosis
La caída del pelo tras el parto se debe a la alteración
• Alopecia andrógena • Prueba de investigación de enfermedades venéreas o
fisiológica del embarazo − Hiperplasia suprarrenal
• Número de linfocitos T y B (a veces bajo en pacientes
prueba de reagina rápida plasmática para la sífilis
− Ovarios poliquísticos
EPIDEMIOLOGÍA
− Hiperplasia ovárica
• Los fármacos tiroideos y los preparados yodados
con alopecia areata)
− La incidencia de alopecia andrógena aumenta con la − Carcinoide
edad − Hiperplasia hipofisaria (incluidos los tópicos) alterarán las pruebas de función
− La tiña de la cabeza y la alopecia por tracción son − Fármacos (testosterona, danazol, corticotropina, tiroidea
• Sexo predominante: varón > mujer

más frecuentes en los niños
• Alopecia areata
esteroides anabólicos, progesteronas)
• Prueba de tracción del pelo ligera (positiva en alopecia
− Desconocida, pero posiblemente autoinmunitaria
• Alopecia por tracción • Prueba de tracción con > 6 pelos con extremo
areata)
• El 50% de los varones blancos tiene una calvicie de
Prevalencia
− Tricotilomanía (arrancarse el pelo)
− Trenzas o coletas tensas • Estudio microscópico directo del cuerpo piloso
ensanchado compatible con efluvio telógeno
• El 37% de las mujeres posmenopáusicas muestra
patrón masculino a los 50 años de edad
• Tiña de la cabeza • Estudio con hidróxido de potasio de la escama, si está
− Microsporum sp.
algún signo de pérdida de pelo
− Trichophyton sp. • Cultivo de hongos de la escama, si está presente
presente (positivo en tiña de la cabeza)
• Antecedentes familiares de calvicie
FACTORES DE RIESGO
• Estrés físico o psicológico • Biopsia de cuero cabelludo (a veces)

• Fármacos que pueden alterar los resultados de
• Embarazo
• Síndrome de Down
Alopecia areata
• Malnutrición
laboratorio: los fármacos antimicóticos pueden
• Vitíligo negativizar falsamente el estudio con hidróxido de
• Diabetes
• En los blancos, la alopecia andrógena sigue un rasgo
Genética potasio
Anatomopatología
• La incidencia hereditaria es notable en varones y
dominante con penetrancia incompleta
La biopsia del cuero cabelludo con microscopia habitual
mujeres con un fuerte antecedente familiar de calvicie e inmunofluorescencia directa ayudará a hacer el
diagnóstico de la tiña de la cabeza, la alopecia areata
difusa y las alopecias cicatriciales debidas al lupus
eritematoso, el liquen plano y la sarcoidosis
46
ALOPECIA
A
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL − Itraconazol • Alopecia areata
Estudio del tipo de alopecia y después de posibles ○ Hepatotoxicidad − Suele resolverse en menos de 3 años sin tratamiento
causas reversibles ○ Náuseas, vómitos − Recidiva frecuente
− Finasterida • Alopecia por tracción
○ No indicado en mujeres − Depende de modificación conductual
TRATAMIENTO • Tiña de la cabeza
○ Precaución cuando hay hepatopatía
− Suele recuperarse completamente
ESTABILIZACIÓN INICIAL − Minoxidil tópico y guanetidina: pueden potenciar la VIGILANCIA DEL PACIENTE
hipotensión ortostática (raro)
− Griseofulvina y warfarina: menor actividad de
Tratamiento ambulatorio Con ketoconazol, vigilar enzimas hepáticas
• Alopecia por tracción

MEDIDAS GENERALES warfarina
− Griseofulvina y barbitúricos: menor actividad de
− Sólo con dejar de tirarse del pelo la enfermedad se griseofulvina
• Fiedler VC, Alaiti S. Treatment of alopecia areata.
− Ketoconazol y warfarina: puede aumentar actividad • Habif TP. Hair Diseases: Clinical Dermatology. 4th ed.
resolverá Dermatol Clin. 1996;14:733-738.
− Puede ser necesaria una intervención psicológica o de warfarina
− Ketoconazol e isoniazida, rifampicina: menor • Jackson EA. Hair disorders. Prim Care. 2000;27:319-
psiquiátrica 2004.
− Entre los métodos terapéuticos útiles están los actividad de ketoconazol
− Ketoconazol y difenilhidantoína: puede alterar el • Ross EK. Management of hair loss. Dermatol Clin.
medicamentos, la modificación conductual y la 332.
• Tiña de la cabeza
hipnosis metabolismo de cualquiera de los fármacos
− Itraconazol y terfenadina: QT prolongado y arritmias • University of Texas at Austin School of Nursing, Family
2005;23(2):227-243.
− A menudo son necesarias 6-8 semanas de ventriculares
− Itraconazol y astemizol: QT prolongado y arritmias
tratamiento oral. Los medicamentos tópicos no son Nurse Practitioner Program—Academic Institution.
eficaces Recommendations to diagnose and treat adult hair
− Lavado cuidadoso de las manos y lavado de gorras y
ventriculares
− Itraconazol y cisaprida: contraindicado
loss disorders or alopecia in primary care settings (non
− Itraconazol y digoxina: puede aumentar las
toallas pregnant female and male adults). May. 21 pages,
• Rietschel RL. A simplified approach to the diagnosis of

2004. NGC:003722 at www.guidelines.gov.
concentraciones de digoxina
FÁRMACOS − Bloqueantes H2 o antiácidos y ketoconazol
• Sperling LC. Hair and systemic disease. Dermatol Clin.
alopecia. Dermatol Clin. 1996;14:691-695.
○ Menor absorción de ketoconazol. Si es necesario
• Alopecia andrógena: minoxidil tópico al 2%; tratamiento concomitante, dar bloqueante H2 o
antiácidos al menos 2 h después de la dosis de
2001;19:711-726.
• Alopecia areata: esteroides tópicos muy potentes,

finasterida, 1 mg v.o. 1 v/día
ketoconazol. Evitar el uso del inhibidor de la VARIOS
antralina tópica, esteroides intralesionales, psoraleno bomba de protones omeprazol por la misma razón Véase también: Liquen plano; Acrodermatitis
• Alopecia andrógena
CIRUGÍA enteropática; Tiña del cuero cabelludo; Linfoma cutáneo
• Tiña de la cabeza: griseofulvina, 250-375 mg/día v.o.
con radiación UV de onda larga, ciclosporina
de linfocitos T; Sífilis; Sífilis cutánea; Neoplasia
en adultos, 5,5-7,3 mg/kg/día en niños. Otra opción, − Otros tratamientos para la alopecia andrógena son
ketoconazol, 200 mg/día v.o. quirúrgicos (trasplante de pelo, reducción del cuero
cabelludo, colgajo de transposición y expansión de CÓDIGOS
Tratamiento durante 6-8 semanas
• Alopecia cicatricial
partes blandas)
− Griseofulvina: embarazo, porfiria, insuficiencia
• 110.0 Dermatofitosis del cuero cabelludo y la barba
CIE-9-MC
− El único tratamiento eficaz es quirúrgico (trasplante
• 704.00 Alopecia, sin especificar
hepatocelular
− Ketoconazol y cisaprida no deben usarse juntos
• 704.01 Alopecia areata
de injerto, trasplante de colgajo o escisión de zona
− Itraconazol y cisaprida no deben usarse juntos
• 704.09 Enfermedades del pelo y los folículos pilosos,
cicatrizada)
• Precauciones
− Minoxidil tópico otras
○ Quemazón e irritación ocular SEGUIMIENTO
○ Retención de sal y agua RECOMENDACIONES
○ Taquicardia PARA EL PACIENTE
• Efluvio telógeno
PRONÓSTICO
○ Angina (rara) National Alopecia Areata Foundation, 714 C St., San
− Máxima caída 3 meses después de acontecimiento
○ Esteroides tópicos Rafael, CA 94901
○ Quemazón y escozor local provocador (medicamentos, estrés, déficit nutricional)
○ Prurito y recuperación tras corrección de la causa
○ Atrofia cutánea − Raramente calvicie permanente
○ Telangiectasias − Efluvio crónico infrecuente
○ Supresión del eje hipotálamo-hipofisario- • Efluvio anágeno
suprarrenal (HHS) si se usan esteroides muy − La caída empieza días a semanas después del
potentes mucho tiempo
− Griseofulvina
acontecimiento provocador, con recuperación tras la
corrección de la causa
○ Reacción de fotosensibilidad − Raramente calvicie permanente
○ Síndrome lúpico • Alopecia cicatricial
○ Candidiasis oral − Folículos pilosos dañados de forma permanente
○ Granulocitopenia • Alopecia andrógena
− Ketoconazol − Pasados 12 meses de uso de minoxidil tópico, el
○ Anafilaxia 39% de los sujetos comunicó un crecimiento
○ Hepatotoxicidad moderado a acentuado del pelo
○ Oligospermia − El pronóstico depende del tratamiento
○ Trastornos neuropsiquiátricos
○ Ginecomastia
47
AMBLIOPÍA
Robert M. Kershner, M.D.
Kerri B. Gosselin, M.D.
• La ambliopía por insuficiencia también es conocida PRUEBAS

CONCEPTOS GENERALES como la neuropatía óptica nutricional o ambliopía Intervenciones diagnósticas/cirugía
tabaco-alcohol. La carencia de vitaminas B1 o B12 Es necesaria una evaluación completa con lámpara de
DESCRIPCIÓN o riboflavina puede ser la responsable hendidura y oftalmoscopia para descartar una causa
La ambliopía se describe como la reducción de la ETIOLOGÍA orgánica como responsable de la disminución de
agudeza visual como resultado del desarrollo visual Véase «Fisiopatología» agudeza visual
anormal en ausencia de anomalía estructural o ENFERMEDADES ASOCIADAS Anatomopatología
patológica del ojo, la cual no puede ser corregida con el El estrabismo produce imágenes retinianas desiguales.
uso de gafas o lentillas. La lesión es típicamente DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los errores refractivos tales como la anisometropía El diagnóstico de ambliopía puede confundirse con una
• Sistemas afectados: nervioso
unilateral, aunque en ocasiones puede ser bilateral producen imágenes retinianas de desigual claridad. Una lesión orgánica que disminuya la agudeza visual, y ésta
• Sinónimos: ojo vago
obstrucción del eje visual como una catarata también deberá descartarse siempre antes de considerar el
produce desigual calidad de las imágenes retinianas. El diagnóstico de ambliopía
Consideraciones en niños resultado es el daño o impedimento del desarrollo de la
Es durante los primeros años de vida cuando se realiza percepción visual fina, lo cual contribuye al desarrollo de
el diagnóstico. La edad media de presentación es de los ambliopía. TRATAMIENTO
3-6 años
• La corrección de la enfermedad subyacente deberá
Ninguna DIAGNÓSTICO MEDIDAS GENERALES
• Edad predominante: puede estar presente desde el

EPIDEMIOLOGÍA SIGNOS Y SÍNTOMAS llevarse a cabo lo antes posible, ya que puede ser
• Está justificado cubrir el ojo más fuerte para estimular

irreversible después de los 6-10 años de vida
• Frotarse los ojos
Anamnesis
nacimiento o puede ser detectada a cualquier edad
• Sentarse cerca de la pantalla del televisor o del
el desarrollo visual de ojo ambliópico. Es necesario un
Prevalencia seguimiento de cerca debido a la resistencia de los
• Problemas al realizar deportes
ordenador niños a usar el parche, lo cual puede representar un
Aproximadamente 2%-2,5% en la población general
• Utilizar los asientos de la primera fila
escaso beneficio. Han sido estudiadas varias pautas
FACTORES DE RIESGO
• Cubrirse o cerrar los ojos
terapéuticas (utilizar el parche desde 2 hasta 23 h al
Aún no han sido identificados
• Estrabismo con luz brillante • Una terapia alternativa al uso de parche es la visión
día, durante 4-6 meses) con resultados parecidos
• Ojo desviado «hacia dentro» o «hacia fuera», ojo
Genética
La incidencia aumenta en aquellos niños que tengan un borrosa farmacológica, la cual se logra con el uso de
• Disminución de la agudeza visual unilateral, sin
padre con historia de ambliopía errante gotas oftálmicas de atropina. La eficacia es similar a la
del uso del parche y el cumplimiento terapéutico es
• La ambliopía estrábica es una pérdida de agudeza
FISIOPATOLOGÍA
• Disminución de la agudeza visual que no se corrige
explicación aparente
• Deberán prescribirse gafas correctoras para los errores
mejor
visual debido a la supresión de las imágenes en el ojo,
con el uso de gafas
• La corrección de obstrucciones anatómicas, incluidas
refractivos
• La ambliopía anisometrópica está presente cuando el
que puede ser interna o externa
• Evaluación oftalmológica para la identificación

error refractivo de un ojo es significativamente las cataratas y la ptosis, pueden mejorar la visión y
• La ambliopía nunca se corrige de forma espontánea y

sistemática de un error refractivo unilateral, estrabismo disminuir la recurrencia
• La ambliopía de refracción se debe a la falta de
diferente al del otro, presentando visión borrosa
interno o externo del ojo (ambliopía estrábica) y
• Todos los niños deberán tener una evaluación

corrección de un alto error refractivo, que resulta en prueba de visión en condiciones monoculares siempre requiere tratamiento. Los niños no superan la
• Ambliopía carencial: dieta balanceada, vitaminas y

ambliopía
• La ambliopía por privación (ambliopía exanopsia) se
visión borrosa de uno o ambos ojos
oftalmológica antes de iniciar la escuela, y cada ojo
debe a la pérdida visual prácticamente completa en un deberá evaluarse individualmente. Los niños que evitar el consumo de alcohol y tabaco
ojo, que puede estar causada por una anomalía presenten historia familiar de ambliopía o estrabismo CIRUGÍA
congénita como cicatriz corneal o catarata deberán realizar pruebas especiales y ser evaluados Puede ser necesaria la corrección quirúrgica de una
• La prueba lumínica de reflejo corneal (que consiste en
por un oftalmólogo posición ocular anómala
reflejar una luz brillante en el ojo del paciente y
observar la localización de la luz en relación a la
pupila) puede utilizarse para evaluar la alineación
ocular en niños pequeños. El resultado anormal de la
prueba deberá ser indicación para consultar con un
oftalmólogo
48
AMBLIOPÍA
A
VIGILANCIA DEL PACIENTE VARIOS
SEGUIMIENTO Una vez se realiza el diagnóstico de ambliopía, el Véase también: Refracción, anomalías; Estrabismo
paciente deberá ser evaluado frecuentemente hasta que
se alcance la resolución completa del problema
• En la mayoría de los casos es una condición tratable si
PRONÓSTICO
CÓDIGOS
• American Academy of Ophthalmology. Binocular Vision
se diagnostica de forma temprana
− El uso del parche, las gotas de atropina, gafas y la CIE-9-MC
and Ocular Motility, 1985-1986 (Ophthalmology Basic 368.00 Ambliopía no especificada
corrección quirúrgica de posición ocular anómala
and Clinical Science Course, Section 6). San Francisco:
pueden dar como resultado una visión casi normal, si
RECOMENDACIONES
• Coats DK. Refractive error and amblyopia. Up to Date
American Academy of Ophthalmology, 1985.
se utilizan de forma temprana
− El desarrollo ocular se produce en los primeros años
PARA EL PACIENTE
• Doshi, NR. Amblyopia. Am Fam Physician. 2007 Feb
version 15.1. Aconsejar a todos los padres que llleven a sus hijos a
de vida, el tratamiento de la ambliopía puede ser
una revisión oftalmológica antes de iniciar la escuela
• El riesgo de recurrencia al año es del 24%; está
efectivo si se realiza en los primeros 12 años de vida
• Harley RD. Pediatric Ophthalmology. Philadelphia PA:
1;75(3):361-7.
justificado el reestablecimiento del tratamiento
• Holmes JM. Amblyopia. Lancet. 2006 Apr
Saunders, 1983.
COMPLICACIONES
El fracaso del tratamiento establecido puede resultar en
• Holmes JM. Risk of amblyopia recurrence after
22;367(9519):1343-51.
pérdida visual unilateral permanente. La ambliopía
unilateral aumenta el riesgo de daño visual grave, debido
• Kushner BJ. Atropine vs patching for treatment of
cessation of treatment. JAAPOS 2004;8:420-8.
a la pérdida de visión en el ojo no ambliópico. Las
complicaciones psicosociales incluyen dificultad para la amblyopia in children. JAMA 2002 Apr
adaptación en la escuela, trabajo o en la realización de 24;287(16):2145-6.
ejercicio físico y aumenta el riesgo de depresión y
ansiedad
49
AMEBIASIS
Rodney D. Adam, M.D.
Prevalencia • La detección rutinaria de antígenos y RCP a tiempo

CONCEPTOS GENERALES Probablemente < 1% del total, pero más alta en algunos real, en heces o muestras de aspirado de hígado, son
grupos de riesgo, como en áreas con gran población más sensibles para la detección de E. histolytica, pero
inmigrante pueden no estar disponibles de rutina en los
• La amebiasis es causada por un protozoo intestinal,
DESCRIPCIÓN
• Las pruebas de serología (especialmente
laboratorios clínicos
• Nivel socioeconómico bajo
FACTORES DE RIESGO
• Vida institucionalizada
Entamoeba histolytica. La infección se produce por la
hemaglutinación indirecta) son positivas en un 85%
• Homosexualidad masculina
ingesta de alimentos contaminados con restos fecales,
de los pacientes con colitis y en la mayoría de los
• La enfermedad invasiva es más frecuente en algunas
como las hortalizas, o por transmisión directa oral-
• Cultivos de heces para bacterias patógenas que
fecal. La mayoría de las personas son asintomáticas o pacientes con enfermedad extraintestinal
tiene mínimos síntomas diarreicos; la infección puede localizaciones geográficas, incluidas algunas regiones
pueden producir disentería
− Las pruebas serológicas deben hacerse en pacientes
ser más grave en pacientes que toman corticoides y en de México, Sudáfrica e India
• En pocos pacientes, la infección es invasiva a nivel

otros pacientes inmunocomprometidos ETIOLOGÍA con enfermedad inflamatoria intestinal para
Infección por E. histolytica que es transmitida a través de
• En infecciones vesicales: amebas y/o quistes en la orina
intestinal o extraintestinal (p. ej., hígado, menos descartar amebiasis
alimentos o agua contaminados o por contacto persona
• Las enzimas hepáticas y fosfatasa alcalina pueden
frecuente riñón, vejiga, genitales masculinos o a persona
femeninos, piel, pulmón, cerebro). Los abscesos
estar elevadas en la enfermedad hepática
− Fármacos que pueden alterar los resultados de
amebianos hepáticos pueden aparecer en la fase
aguda de la enfermedad o de 1-3 meses después; la DIAGNÓSTICO
laboratorio. Ninguno
• E. histolytica ha sido dividida en cepas «patógena» y
sintomatología puede ser brusca o insidiosa
DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN
• La infección no invasiva (característica de la E. dispar,
Anamnesis
«no patógena». La cepa patógena frecuentemente TC o ecografía para la infección hepática
causa infección invasiva, mientras que la cepa no pero también se puede observar en la E. histolytica)
− Asintomático • Rectosigmoidoscopia con biopsia
invasiva causa sólo infección intestinal asintomática.
Más recientemente la cepa no patógena ha sido − Diarrea leve • El aspirado con aguja fina de las lesiones hepáticas
asignada a una especie separada, Entamoeba dispar. − Malestar abdominal
• Infección intestinal invasiva
puede ser necesario para descartar infección biogénica
Las especies no pueden ser distinguidas por
− Dolor abdominal y a la palpación
o sobreinfección
microscopía, pero la detección de antígenos y RCP
− Dolor rectal
• Biopsia de colon
Anatomopatología
• Sistemas afectados: GI; nervioso; renal/urológico;
pueden hacer la distinción
− Diarrea − Lisis de las células de la mucosa (úlceras en matraz)
− Sangre en heces − Tinción Schiff para trofozoitos
• Sinónimos: colitis amebiana; disentería amebiana
reproductivo; piel/exocrino
− Fiebre (30%) − Neutrofilia en la periferia
− Afectación sistémica
ALERTA
• Infección extraintestinal • Biopsia de hígado
− Necrosis rodeada por un aro de trofozoitos
− Fiebre
• Aspirado de hígado
Más grave en ancianos − Afectación sistémica − Material rojo-marrón (pasta de anchoa)
Consideraciones en niños − Dolor en hipocondrio derecho, dolor a la palpación
− Náuseas y vómitos
• Otras causas infecciosas de colitis
Más grave en recién nacidos DIAGNÓSTICO DEFERENCIAL
− Diarrea (50%)
− Hematuria, disuria, polaquiuria y urgencia miccional − Shigelosis
• Más grave durante el embarazo
− Infecciones por Campylobacter
• La mayor parte de los fármacos deben evitarse durante PRUEBAS − Colitis seudomembranosa
− Ocasionalmente salmonelosis o infección por
el embarazo (especialmente en el primer trimestre)
• Huevos y parásitos en heces (desafortunadamente, la
Laboratorio
debido a problemas de teratogenicidad, pero la
• Causas no infecciosas de colitis
Yersinia
enfermedad invasiva debe ser tratada
− La paromomicina se recomienda en la enfermedad
sensibilidad de este examen es baja)
− Las heces diarreicas deben ser analizadas − Colitis ulcerosa
− Enfermedad de Crohn
• Se debe consultar con el especialista en enfermedades
no invasiva porque no se absorbe inmediatamente para trofozoitos además de fijar las
muestras de heces (repetirlas si es necesario) − Colitis isquémica
− En la infección intestinal invasiva, sangre en heces, • Debe distinguirse la amebiasis hepática de absceso
infecciosas.
pero leucocitos en heces frecuentemente ausentes piógeno del hígado o la sobreinfección de abscesos
• Evitar factores de riesgo cuando sea posible
amebianos
• Edad predominante: todas

EPIDEMIOLOGÍA
• Sexo predominante: varones > mujeres,

probablemente por mayor exposición profesional
50
AMEBIASIS
A
• Fármaco intraluminal para la infección no invasiva • Controla signos y síntomas del paciente
Segunda línea VIGILANCIA DEL PACIENTE
• Huevos y parásitos en heces

TRATAMIENTO
− Diloxanida 500 mg v.o. 3 v/día durante 10 días
− Diyodohidroxiquinoleína (también llamado
ESTABILIZACIÓN INICIAL LECTURAS COMPLEMENTARIAS
• Haque R, Huston CD, Hughs M, Houpt E, Petri WA Jr.
yodoquinol): 650 mg 3 v/día v.o. durante20 días
Tratamiento ambulatorio
• Infección invasiva
(si está disponible)
• Nutrición y líquidos • Roy S, Kabir M, Mondal D, Ali IK, Petri WA Jr, Haque R.
MEDIDAS GENERALES Amebiasis. N Engl J Med. 2003;348:1565-1573.
− Dehidroemitina (tan efectiva como el metronidazol
• Control de electrólitos pero cardiotóxica): 1-1,5 mg/kg/día i.m. durante Real-time-PCR assay for diagnosis of Entamoeba
5 días histolytica infection. J Clin Microbiol. 2005;43:2168-
− Cloroquina (menos efectiva): 600 mg/día v.o. durante
Dieta
• Tanyuksel M, Petri WA Jr. Laboratory diagnosis of
Según tolerancia 2172.
2 días, luego 200 mg/día v.o. durante 2-3 semanas
Actividad (dosis pediátrica: 10 mg/kg/día hasta un máximo de amebiasis. Clin Microbiol Rev. 2003;16:713-729.
De acuerdo con la enfermedad del paciente 300 mg/día)
− El tratamiento de la infección invasiva debe ir VARIOS
FÁRMACOS seguido por un fármaco intraluminal Véase también: Diarrea aguda; Diarrea crónica
CIRUGÍA
• Fármaco intraluminal para infección no invasiva

Primera línea Con colitis amebiana grave, la cirugía puede ser CÓDIGOS
necesaria por necrosis o perforación
− Paromomicina 500 mg v.o. 3 v/día durante 10 días
• Infección invasiva • 006.0 Disentería amebiana aguda sin mención de
CIE-9-MC
− Metronidazol: 750 mg 3 v/día v.o. durante 5-10 días, SEGUIMIENTO
• 006.3 Absceso amebiano del hígado
absceso
seguido de 20 días de diyodohidroxiquinoleína para
• 006.4 Absceso amebiano pulmonar
eliminar quistes intestinales
− Tinidazol 2 g diarios durante 3 días con las comidas • La amebiasis invasiva no tratada es frecuentemente
PRONÓSTICO
• 006.5 Absceso amebiano cerebral
• 006.6 Úlcera cutánea amebiana
para la infección intestinal y 2 g diarios durante
• Con tratamiento, la mejoría empieza, frecuentemente,
mortal
• 006.8 Infección amebiana de otros signos no
3-5 días para los abscesos hepáticos
− Cualquiera de estos fármacos debe ir seguido de un
• Algunos pacientes con colitis amebiana tienen
en unos días
• 006.9 Amebiasis, no especificada
especificados
fármaco intraluminal
− Alergia conocida al fármaco

síntomas de colon irritable durante semanas después
• Precauciones
RECOMENDACIONES
• Posibles recaídas
del tratamiento satisfactorio
− Ninguno de los fármacos se han demostrado seguros
PARA EL PACIENTE
Evitar condiciones de reexposición
• Megacolon tóxico con rotura
durante el embarazo, pero las mujeres embarazadas COMPLICACIONES
• Posibles interacciones significativas • La rotura de abscesos hepáticos se pueden perforar en

con enfermedad invasiva deben ser tratadas
− Metronidazol y tinidazol: reacción con disulfiram el espacio subfrénico, cavidad pleural derecha u otros
• La perforación vesical, estenosis uretral, fístula

órganos vecinos
vesicointestinal
51
AMENORREA
Kathryn E.H. Reilly, M.D., M.P.H.
• Ausencia de períodos menstruales

DESCRIPCIÓN Anamnesis ESTABILIZACIÓN INICIAL
• Amenorrea primaria: ausencia de menstruación a la • Síntomas de menopausia
La amenorrea es la ausencia de la menstruación Ambulatorio
• Historia de galactorrea
• El tratamiento definitivo dependerá de la causa de la
MEDIDAS GENERALES
• Cambios recientes de peso
edad de 14 años, con ausencia de caracteres sexuales
• Síntomas de hipotiroidismo
secundarios o ausencia de menstruación a la edad de
• No es necesario dar tratamiento en todos los casos,
amenorrea
• Amenorrea secundaria: cese de la menstruación por • Síntomas de embarazo temprano
16 años con caracteres sexuales secundarios normales
especialmente si la amenorrea es temporal
• Sistemas afectados: endocrino/metabólico; reproductor
3 ciclos o 6 meses de amenorrea
• Galactorrea
Dieta
• Signos de hiperandrogenismo Corrija el exceso o deficiencia de peso con tratamiento
• Signos de deficiencia de estrógenos
dietético
• Signos de anomalías congénitas como el himen
Por definición la amenorrea primaria se inicia en este
grupo poblacional Actividad
Consideraciones en el embarazo imperforado, ausencia de vagina o útero Si se sospecha exceso de ejercicio, el nivel de actividad
El embarazo es la causa más frecuente de amenorrea PRUEBAS deberá reducirse en un 25-50%
secundaria
• Deberá descartarse el embarazo antes de realizar
Laboratorio
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES FÁRMACOS
• Si la prueba de embarazo es negativa
Mantener un adecuado índice de masa corporal (IMC) cualquier otra prueba
− Prolactina sérica • Reposición de progesterona: medroxiprogesterona

EPIDEMIOLOGÍA Primera línea
− FSH
• Incidencia de amenorrea primaria: 0,3%
Incidencia
− TSH
10 mg/día por 5 días, producirá hemorragia si el eje
• Incidencia de amenorrea secundaria: 3,3%
hipotálamo-hipófisis-ovario está intacto y existe alguna
• Reposición de estrógenos: estrógenos conjugados

producción endógena de estrógenos
• La ecografía puede mostrar quistes indetectables
• Exceso de ejercicio (p. ej., deportistas, bailarinas de

FACTORES DE RIESGO
durante el examen pélvico, presencia o ausencia de 0,625 mg por 25 días con progesterona como se
• Trastornos de la alimentación
ballet) como parte de la tríada en las mujeres atletas indica anteriormente por 10 días, producirá hemorragia
• Evaluación radiológica de la silla turca, si se sospecha
útero y engrosamiento endometrial
• Crisis psicosocial
si el útero y el aparato reproductor inferior son
• Enfermedad anovulatoria • El uso de tratamientos hormonales no corregirá el

un prolactinoma (elevación de la prolactina sérica) o si normales
se sospecha amenorrea hipotalámica funcional, debido
Genética a que los adenomas pueden ocurrir aún con niveles de problema de base. Otros fármacos podrán ser
No se conoce un patrón genético prolactina normales necesarios para el tratamiento de enfermedades
específicas (p. ej., bromocriptina para la
• Prueba de provocación de progesterona: 10 mg de
hiperprolactinemia)
• Amenorrea primaria • El uso de tratamiento de reemplazo hormonal no está

ETIOLOGÍA
acetato de medroxiprogesterona v.o. por
− Himen imperforado 5 días; si hay hemorragia, la amenorrea muy recomendado para el tratamiento a largo plazo de la
− Agenesia uterina y de los dos tercios superiores de la probablemente se deba a una anovulación crónica con amenorrea (1) [A]. Su uso puede ser seguro para el
vagina (agenesia mulleriana) estrógenos (poliquistosis ovárica); si no hay tratamiento a corto plazo de los síntomas en mujeres
− Síndrome de Turner
• Los anticonceptivos orales o los parches de reemplazo
hemorragia, deberá evaluarse el nivel estrogénico jóvenes (1) [C]
− Retraso constitucional
• FSH elevada: fallo ovárico
con FSH
• Amenorrea secundaria
• FSH disminuida o normal: deberán darse ciclos de
estrógenico para prevenir el embarazo son
− Fisiológica: embarazo, quiste del cuerpo lúteo, probablemente los fármacos de primera línea a menos
lactancia materna, menopausia estrógenos y progesterona y, si la menstruación se que estén contraindicados. Éstos también tienen un
− Supresión del eje hipotálamo-hipofisario; amenorrea produce, podrá diagnosticarse como anovulación efecto positivo en la densidad mineral ósea en mujeres
• Ausencia de estrógenos (amenorrea hipotalámica • Suplementos de calcio, 1.500 mg/día si la causa es el

pospíldora, estrés, enfermedad asociada, pérdida de crónica oligo/amenorreicas (2) [B]
peso y bajo IMC
− Enfermedad hipofisaria: ablación de la hipófisis,
• Debido a que el síndrome de ovario poliquístico ha
funcional), o si la menstruación no se inicia podrá hipoestrogenismo
• Elevación de la prolactina: sospeche prolactinoma;

síndrome de Sheehan, prolactinoma diagnosticarse una agenesia mulleriana
− Endocrinopatías no controladas: diabetes, sido relacionado con la resistencia a la insulina, se ha
hipotiroidismo o hipertiroidismo deberá realizarse un diagnóstico por la imagen de la utilizado metformina (frecuentemente se inicia con
− Síndrome de ovario poliquístico (poliquistosis silla turca 500 mg c/12 h) para corregir las anomalías
ovárica) (síndrome de Steven-Leventhal) ALERTA metabólicas, mejorar la ovulación (3) [A]
− Quimioterapia y reestablecer el patrón menstrual normal (3) [B]
− Radiación pélvica • Contraindicaciones
Consideraciones clínicas
− Ablación endometrial (provoca un síndrome de − Embarazo
Las mujeres < 30 años con fallo ovárico deberán
• Laparoscopia: para la visualización de los ovarios en el − Enfermedad tromboembólica

realizarse un análisis de cariotipo
Asherman)
− Tratamiento farmacológico: esteroides sistémicos, − Infarto de miocardio previo, ictus
− Neoplasia estrógeno dependiente
síndrome de Turner o en la poliquistosis ovárica (a
danazol, análogos de la GRH-RH, antipsicóticos,
• Uterosalpingografía: para descartar el síndrome de − Enfermedad hepática grave
menudo no se realiza)
anticonceptivos orales
− Fallo ovárico prematuro • Precaución
− Tríada de la mujer atleta (amenorrea, osteoporosis y − Las pacientes que son amenorreicas y desean
Asherman en la situación clínica apropiada
trastorno alimentario) Anatomopatología quedarse embarazadas no deberán recibir
Característicos de la enfermedad de base tratamiento con reemplazo de hormonas, deberán
recibir tratamiento para la esterilidad basado en la
• Incluye todas las causas enumeradas en «Etiología»
causa específica
• La causa más frecuente de amenorrea secundaria es el
embarazo
52
AMENORREA
A
• Anticonceptivos orales: posible interacción importante BIBLIOGRAFÍA RECOMENDACIONES
con PARA LA PACIENTE
− Barbitúricos • La educación de la paciente comprende la información
1. Farquhar CM, Marjoribanks J, et al. Long-term
− Fenitoína
hormonal therapy for perimenopausal and
− Rifampicina
postmenopausal women. Cochrane Database Syst completa de sus hallazgos, incluyendo la presencia o
− Corticoesteroides • Los recursos educativos adicionales pueden ser
Rev. 2006. ausencia de embarazo y la etiología de base
− Teofilina
2. Liu S, Lebrun C. Effect of oral contraceptive and
− Tricíclicos
hormone replacement therapy on bone mineral utilizados si son necesarios (p. ej., clases prenatales,
− Anticoagulantes orales (pueden disminuir el efecto • Deberá proveerse información específica acerca de la
density in premenopausal and perimenopausal grupos de apoyo para la menopausia)
women: A systematic review. Br J Sports Med.
del anticoagulante) 2006;40:11-24. duración esperada de la amenorrea (temporal
3. Andy C, Flake D. Do insulin-sensitizing drugs increase o permanente), efecto sobre la fertilidad y
• Himenectomía es un procedimiento ambulatorio que
CIRUGÍA
ovulation rates for women with PCOS? ; Fam Pract. consecuencias a largo plazo de la amenorrea no
• Deberá aconsejarse acerca del uso de un método

deberá realizarse en aquellos casos de amenorrea 2005;54(2):156,159-160. tratada (p. ej., osteoporosis, sequedad vaginal)
• Lisis de las adherencias en el síndrome de Asherman

primaria con himen imperforado
• Hoffman B, Bradshaw K. Delayed puberty
anticonceptivo, ya que la fertilidad se recupera antes
• Podrá necesitarse apoyo adicional si la amenorrea se

del inicio de la menstruación
andamenorrhea. Semin Reprod Med. 2003;21 (4):
• Master-Hunter T, Heiman D. Amenorrhea: Evaluation

SEGUIMIENTO 353-62. asocia con reducción o pérdida de la fertilidad
and treatment. Am Fam Phys. 2006;73(8):1374-1382.

• Dependerá de la patología de base
PRONÓSTICO
• En la amenorrea secundaria a la supresión hipotálamo-

VARIOS
Véase también: Diabetes mellitus tipo 1; Diabetes
hipófisis, resolución espontánea de la menstruación mellitus tipo 2; Hipertiroidismo; Hipotiroidismo del
con el tiempo (99% a los 6 meses) y corrección del adulto; Osteoporosis; Síndrome del ovario poliquístico
IMC
• Síntomas por deficiencia de estrógenos (p. ej., rubor,

COMPLICACIONES
CÓDIGOS
• Osteoporosis en la amenorrea hipoestrogénica
sequedad vaginal)
CIE-9-MC
626.0 Ausencia de menstruación
• Aumento del riesgo de cáncer de endometrio en el
prolongada
hiperestrogenismo sin progesterona
• Depende de la causa y tratamiento escogido

• Si se utiliza reemplazo hormonal, se aconseja

interrumpirlo después de 6 meses para reevaluar el
inicio espontáneo de la menstruación
53
AMILOIDOSIS
Karin S. Leschly, M.D.
• La artropatía amiloidea puede parecerse a la artritis

• La causa de la producción de amiloide y del depósito
ETIOLOGÍA
CONCEPTOS GENERALES reumatoide: poliartritis simétrica, tumefacción de los
• En los diferentes tipos de amiloidosis los mecanismos

en los tejidos es desconocida
• Las lesiones cutáneas pueden ser translúcidas o
tejidos elásticos periarticulares
• Grupo de enfermedades caracterizadas por un

DESCRIPCIÓN
etiológicos pueden variar. Por ejemplo cerúleas; púrpura (periorbitaria) que puede derivar de
− Amiloidosis primaria: el amiloide consiste en cadenas
• Demencia (puede intervenir en la enfermedad de
depósito aumentado de fibrillas de amiloide en los la amiloidosis de los pequeños vasos cutáneos, edema
tejidos. Varias proteínas diferentes pueden producir ligeras de inmunoglobulinas producidas en exceso en
enfermedades de las células plasmáticas
• Macroglosia es común en la amiloidosis primaria y
Alzheimer)
• Estas proteínas están presentes por aumento de − Amiloidosis secundaria: el amiloide consiste en
amiloidosis
proteína fibrilar amiloidea formada por proteína
• Un bocio duro, simétrico no doloroso, que recuerda al
producción o reducción de su aclaramiento. El depósito asociada a mieloma
de estas proteínas puede comprometer la función de amiloidea del suero, que se produce en exceso en
enfermedad inflamatoria crónica Hashimoto o a la tiroiditis de Riedel puede ser
• Proteínas específicas amiloideas se acumulan − Amiloidosis familiar (hereditaria): el amiloide
órganos vitales
resultado de la amiloidosis de la glándula tiroides
consiste en proteína transtirretina anormal o
• Primaria o idiopática (forma AL): no asociada a
preferentemente en órganos específicos PRUEBAS
proteína de lisozima producidas en el hígado
− Amiloidosis asociada a hemodiálisis: el amiloide
Cribado específico para las mutaciones de la
• Secundaria, adquirida o reactiva (forma AA): asociada consiste en β2-microglobulina, que es normalmente
patología transtirretina
• La anemia puede estar presente

aclarada por el riñón, pero no durante la Laboratorio
a patologías crónicas, bien infecciosas (tuberculosis,
• El hipotiroidismo puede estar presente debido a
hemodiálisis
− Amiloidosis localizada: asociada a proteínas
bronquiectasias, osteomielitis, lepra) o inflamatorias
(artritis reumatoide, ileítis granulomatosa); enfermedad
• Insuficiencia renal presente en el 50%
hormonales o a la edad, como las proteínas amiloidosis del tiroides
β-amiloideas en la enfermedad de Alzheimer y en
de Hodgkin; otros tumores; fiebre mediterránea
• Proteinuria presente en el 80%
• Amiloidosis familiar (hereditaria): asociada a distintos
familiar
• Amiloidosis primaria
otras enfermedades neurodegenerativas
tipos de neuropatías, nefropatías y cardiopatías; puede ENFERMEDADES ASOCIADAS − Nivel elevado de proteína monoclonal en la orina y
• Amiloidosis en hemodiálisis: asociada a hemodiálisis
aparecer en casi todos los grupos étnicos El amiloide puede unirse al factor X produciendo en suero
• Amiloidosis localizada: asociada a la enfermedad de
problemas de sangrado • Amiloidosis secundaria
− Las pruebas para identificar la patología inflamatoria
• Sistemas afectados: cardiovascular; endocrino-
Alzheimer
• Amiloidosis familiar
DIAGNÓSTICO subyacente pueden ser útiles
metabólico; gastrointestinal; musculoesquelético; − Se puede aislar una proteína transtirretina anormal
nervioso; pulmonar; renal-urológico; piel/exocrino SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Ecocardiografía (si se sospecha participación cardiaca)
Las manifestaciones no son específicas, vienen Diagnóstico por la imagen
• En general, los mayores tienen peor pronóstico
determinadas por el órgano o el sistema afectado y a
• La edad puede precipitar la amiloidosis familiar, menudo están ocultas por la patología subyacente, que
• La amiloidosis se sospecha por los signos y síntomas,
sugiriendo un desencadenante relacionado con la edad puede ser fatal antes de la sospecha de amiloidosis
• Biopsia de la grasa abdominal periumbilical (positiva al

Anamnesis sin embargo sólo se diagnostica con biopsia
EPIDEMIOLOGÍA
Fatiga, pérdida de peso, gastroparesia, seudo-
• Amiloidosis primaria: 1 por 100.000 personas-año
Incidencia
• Biopsia rectal (70% positiva)
obstrucción, malabsorción, diarrea, macroglosia 85%)
• Amiloidosis secundaria: muy rara • Biopsia de la médula ósea (70% positiva)

• El síndrome nefrótico es la manifestación más
• Amiloidosis familiar: 1 por millón de personas-año llamativa: en estadios iniciales, proteinuria leve; en • Biopsia endomiocárdica, biopsia renal
Prevalencia
• Demostración de depósitos amiloideos en los tejidos
estadios tardíos, anasarca, hipoproteinemia y Anatomopatología
• Sexo predominante: V > M (2:1)

• Edad predominante: 60-70
• La amiloidosis hepática produce hepatomegalia, pero • Con la tinción del rojo Congo, el amiloide produce una
proteinuria masiva
• La microscopía electrónica es la herramienta

birrefringencia verde bajo luz polarizada
• Discrasia de células plasmáticas
FACTORES DE RIESGO raramente ictericia. A veces puede aparecer
• Enfermería inflamatoria crónica subyacente • La afectación cardiaca es común y puede presentarse

hipertensión portal, con varices esofágicas y ascitis
diagnóstica definitiva
• Fiebre mediterránea familiar
• Hemodiálisis
con cardiomegalia, insuficiencia cardiaca resistente
• Neuropatía periférica: diabetes mellitus, alcoholismo,
• La amiloidosis GI puede causar anomalías del tránsito

o cualquier arritmia
• Síndrome del túnel carpiano: hipotiroidismo,

Genética déficit vitamínico
Sólo la amiloidosis familiar puede ser hereditaria esofágico, atonía gástrica, anomalías de la motilidad
del intestino grueso y delgado, hemorragia o
• Miocardiopatía restrictiva; miocarditis vírica aguda,
La genética es variable; sin embargo, usualmente es traumatismo, artritis reumatoide, embarazo tardío
• Neuropatía periférica, síndrome del túnel carpiano

autosómica dominante seudoobstrucción
• La afectación pulmonar se caracteriza por nódulos • Síndrome nefrótico: glomerulonefritis, trombosis de la

fibrosis endomiocárdica, sarcoidosis, hemocromatosis
focales, lesiones traqueobronquiales o depósitos

• Insuficiencia renal: glomerulonefritis, uropatía
vena renal
difusos alveolares. Los pacientes pueden presentar
• Adenopatías hilares, adenopatías mediastínicas

disnea, ICC, arritmia, angina de pecho y muerte súbita obstructiva, tóxica o inducida por drogas, necrosis
• Poliartritis simétrica: artritis reumatoide, artritis

tubular aguda
• Patología intersticial pulmonar: enfermedades del

psoriásica, lupus eritematoso sistémico
tejido conectivo, infecciosas, sarcoidosis, inducidas por
• Demencia: Alzheimer, demencia multiinfarto,

drogas, neumoconiosis
enfermedad de Parkinson
54
AMILOIDOSIS
A
• La esplenectomia puede mejorar esta enfermedad

CIRUGÍA 2. Dember L, Sanchorawala V, Seldin DC, et al. Effect of
TRATAMIENTO dose-intensive melphalan and autologous blood
• El trasplante renal puede mejorar la situación en la

porque disminuye la cantidad de amiloide producida stem-cell transplantation on AL amyloidosis-
associated renal disease. Ann Intern Med.
• En primer lugar el tratamiento está dirigido a la causa
MEDIDAS GENERALES amiloidosis renal. Sin embargo, la amiloidosis 2001;134:746-753.
• El trasplante de hígado total o parcial puede curar la

recidivará finalmente en el riñón trasplantado 3. Fiter J, Nolla JM, Valverde J, et al. Methotrexate
subyacente; ese tratamiento puede detener la treatment of amyloidosis secondary to rheumatoid
• El tratamiento es generalmente sintomático
amiloidosis
• Otras medidas: el tratamiento del mieloma múltiple
amiloidosis familiar (hereditaria) arthritis. Clin Rev of Spain. 1995; 195:390-392.
• Cuidado adecuado: paciente ambulatorio, excepto para
4. Falk RH, et al. The systemic amyloidosis. N Engl J
con trasplante de médula ósea es una opción en Med. 1997;337:898-909.
• Amiloidosis asociada a hemodiálisis: cambiar a diálisis
complicaciones serias (ICC, insuficiencia renal)
• Un marcapasos puede estar indicado en pacientes con
algunos pacientes 5. Kyle RA, Greipp PR, O’Fallon WM. Primary systemic
peritoneal (aclara la β2-microglobulina)
amyloidosis: multivariate analysis for prognostic
defectos de conducción inducidos por amiloide factors in 168 cases. Blood. 1986;68:220-224.
• Bajo contenido proteico, hiposódica en pacientes con

Dieta 6. Kyle RA, Gertz MA, Greipp PR, et al. Long-term
survival (10 years or more) in 30 patients with
SEGUIMIENTO
• Hiposódica en pacientes con ICC
insuficiencia renal primary amyloidosis. Blood. 1999;93:1062-1066.
7. Merlini G, Bellotti V. Molecular mechanisms of
amyloidosis. N Engl J Med. 2003;349:583-596.
• Normal si se tolera • Amiloidosis primaria
Actividad PRONÓSTICO
8. Skinner M. Amyloidosis. In: Kelley WN, Harris ED, et
• La fatiga y la sensación de falta de aire pueden limitar − El pronóstico depende de la patología subyacente al, eds. The Textbook of Rheumatology. Philadelphia:
la actividad − Una vez producida la insuficiencia renal, el WB Saunders; 1996:1409-1417.
pronóstico generalmente es < 1 año
− ICC tiene un pronóstico de 4 meses VARIOS
FÁRMACOS − El pronóstico en general es negativo; las tasas de Véase también: Mieloma múltiple
• Amiloidosis primaria supervivencia son del 51% al año y 16% a los 5
− El tratamiento de la enfermedad subyacente de las
• Amiloidosis secundaria
años
CÓDIGOS
− El pronóstico es mejor, dependiendo de las
células plasmáticas puede o no alterar el pronóstico
− El melfalán y la prednisona son los fármacos de CIE-9-MC
• Amiloidosis familiar y asociada a hemodiálisis
referencia en las enfermedades de las células posibilidades de control de la patología subyacente
277.30 Amiloidosis no especificada
− Muy variable
plasmáticas
− La talidomida también es efectiva
− El trasplante de hígado puede ser curativo, pero
RECOMENDACIONES
− El papel de la colchicina tiene ahora menor PARA EL PACIENTE
• National Organization for Rare Disorders (NORD),
depende de la duración y gravedad de la enfermedad
• Amiloidosis secundaria
importancia; puede retrasar el depósito de amiloide
pretrasplante
− El depósito de amiloide en el corazón puede seguir
• National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney
Box 8923, New Fairfield, CT06812
− El tratamiento de la patología inflamatoria
subyacente, con fármacos específicos de la incluso después de un trasplante con éxito
Disorders Information Clearinghouse, Bldg 31,
enfermedad, usualmente mejora el pronóstico (p. ej., COMPLICACIONES
• Amyloid Treatment and Research Program, Boston
Room 9A04, Bethesda, M.D. 20892
isoniazida y rifampicina para M. tuberculosis, A pesar de la intervención, el empeoramiento de la
metotrexato en artritis reumatoide) función renal, la insuficiencia cardiaca, la artropatía, la University School of Medicine. 715 Albany St., EB33,
− Donepezilo, galantamina, rivastigmina y memantina enfermedad intersticial pulmonar y la neuropatía son Boston, MA 02118
están aprobados en la demencia leve-moderada comunes
• March of Dimes Birth Defects Foundation, 1275
• Información y consejo genéticos
causada por la enfermedad de Alzheimer
− La colchicina, 0,6 mg v.o., 2-3 v/día puede prevenir • Amiloidosis primaria
• National Center for Education in Maternal and Child

Mamaroneck Ave., White Plains, NY 10605
− Determinaciones regulares de los niveles de proteína
• Amiloidosis familiar: ningún tratamiento
ataques agudos en la fiebre mediterránea familiar
• Amiloidosis en hemodiálisis: ninguno

monoclonal para evaluar la respuesta al tratamiento Health
− Pruebas regulares de función renal para evaluar la
• Precauciones Véase el algoritmo diagnóstico
− Melfalán: depresión de médula ósea, incluyendo • Amiloidosis secundaria y asociada a hemodiálisis
respuesta al tratamiento
correspondiente
agranulocitosis, pancitopenia, trombocitopenia o − Seguimiento para evaluar el control de la patología
anemia aplásica, pueden presentarse por subyacente
administración prolongada. Controlar el hemograma − Examen regular de la función renal para evaluar
periódicamente. Aconsejar al paciente que grado de empeoramiento
comunique síntomas/signos de infección (cefalea,
dolor de garganta, fiebre) BIBLIOGRAFÍA
− Talidomida: malformaciones congénitas graves
− Colchicina: náuseas, diarrea, discrasia sanguínea,
1. Cohen AS, Rubinow A, Anderson JJ, et al. Survival of
patients with primary (AL) amyloidosis. Colchicine-
exantema, alopecia treated cases from 1976-1983 compared with cases
seen in previous years (1961-1973). Am J Med.
1987;82:1182-1190.
55
ANAFILAXIA
Bobby Peters, M.D., F.A.A.E.M.
• Feocromocitoma
• Degranulación de los mastocitos mediada por IgE
ETIOLOGÍA
− Paradójicamente debido a la estimulación de los
• Activación del complemento (C3a, C4a, C5a) por un
CONCEPTOS GENERALES
receptores β-2, algunos pacientes tienen crisis de
complejo antígeno-anticuerpo que contiene anticuerpo hipotensión acompañadas de taquicardia
• Reacción sistémica aguda, mediada por IgE que sigue − La urticaria, el angioedema y las sibilancias están
DESCRIPCIÓN
• Otros síndromes parecidos a la anafilaxia no
fijador de complemento
• Reacción seudoanafiláctica
a la exposición al antígeno en una persona ausentes
dependientes de IgE pueden ser causados por
• También puede ocurrir una reacción anafilactoide − Después de la inyección de penicilina procaína
sensibilizada
moduladores del metabolismo del ácido araquidónico,
anafilaxia inducida por ejercicio y anafilaxia idiopática − Es un efecto de la procaína y no a la penicilina
• Intoxicación por escombroides
idiopática no mediada por IgE. Las reacciones
• Algunas causas importantes de anafilaxia son
recurrente
− Por la ingesta de carne de pescado azul (p. ej., atún,
anafilactoides son clínicamente indistinguibles de la
• Sistemas afectados: cardiovascular; − Antibióticos (p. ej., penicilina)

anafilaxia y se tratan de la misma forma
caballa y mahi-mahi)
metabólico/endocrino; gastrointestinal; − Productos sanguíneos (especialmente en la − Mediador parecido a la histamina. Los síntomas
deficiencia de IgA) incluyen rubor, sudoración, náusea, vómitos, diarrea,
− Medios de contraste iodados
hematológico/linfático/inmunológico; pulmonar, y
cefalea, palpitaciones, mareo, eritema, edema de la
• Sinónimos: reacción anifilactoide − El gas óxido de etileno (sondas de diálisis y otros
piel/exócrino
cara y lengua, dificultad respiratoria y choque
productos esterilizados)
• Enfermedad del suero
vasodilatador
− Ejercicio
• Evitar los fármacos y alimentos inductores
− Alimentos (comúnmente: nueces, cacahuetes, − Ocurre después de varios días de exposición
• Llevar una jeringuilla precargada con epinefrina • Mastocitosis sistémica
• Evitar áreas de probable exposición a insectos.
pescado, crustáceos, moluscos, leche de vaca, huevos
y soja) − Sobrecrecimiento benigno o maligno de los
Evitar atraer a los insectos (p. ej., perfumes, ropa de − Inmunoterapia mastocitos
− Picaduras de insectos (p. ej., abejas, avispas y − Puede verse urticaria pigmentosa en la forma
• Utilizar una identificación de alerta con el nombre de
color); evitar la exposición de los pies
pulgas) benigna y también puede estar presente una lesión
− Látex (guantes y catéteres)
• Si no se puede evitar el uso de medios de contraste,
la sustancia o circunstancia que provoque la anafilaxia cutánea maculopapular rojo-marrón, que se presenta
− Macromoléculas (p. ej., quimopapaína,
• Reacción vasovagal
después de un trauma: signo de Darier
utilizar uno de baja osmolaridad (p. ej., iotalamato) insulina,dextrano, glucocorticoides y protamina)
que reduce el riesgo de reacción al 3,1% − Vacunas − Bradicardia e hipotensión sin presentar taquicardia,
− Solamente un 0,22% de las reacciones son
• Embolia pulmonar, aspiración de cuerpo extraño y
rubor, urticaria, angioedema, prurito y sibilancias
• Asma
consideradas graves ENFERMEDADES ASOCIADAS
− No utilizar β-bloqueantes antes de la administración
de medios de contraste • Atopia arritmia
− Utilizar difenhidramina (50 mg i.v.) y un esteroide
(p. ej., metilprednisolona 60 mg i.v. c/6 h hasta el TRATAMIENTO
procedimiento). Iniciar la metilprednisolona un día DIAGNÓSTICO
• Aquellos pacientes con episodios de anafilaxia

antes del procedimiento
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• El tratamiento depende de la gravedad
MEDIDAS GENERALES
idiopática frecuentes (> 6 al año) deberán ser tratados
• Prurito, eritema, urticaria, angioedema, disnea, tos,
profilácticamente con prednisona (40-60 mg/día en • Mantener despejada la vía aérea del paciente
una sola dosis matutina), hidroxizina (25 mg 3 v/día), − La intubación endotraqueal y la ventilación asistida
• Náuseas, vómitos, diarrea, cólico
rinorrea, broncorrea, sibilancias, dificultad para tragar
y albuterol (2 mg v.o. 3 v/día). La prednisona deberá
• Taquicardia, hipotensión, choque, síncope
pueden ser necesarias
disminuirse poco a poco hasta alcanzar dosis alternas − En niños < 12 años es posible hacer uso de la
• Malestar general, temblor
• Mantenga disponible material sin látex (p. ej., guantes) • Midriasis • Oxígeno
Consideraciones clínicas traqueostomia o la cricotomía con aguja
para el tratamiento de pacientes alérgicos al látex. PRUEBAS • Líquidos i.v. (salino normal/lactato de Ringer)
Algunos pacientes alérgicos al látex reaccionarán a Dieta
• Hipoxemia, hipercarbia, acidosis
Laboratorio
algunos frutos tropicales como el kiwi, aguacates y Dieta absoluta hasta que los síntomas agudos hayan
• La acidosis puede provocar hiperpotasemia aparente al
• Evite el uso de β-bloqueantes
nueces sido controlados
movilizar el potasio fuera de la célula Actividad
• Edad predominante: cualquier edad • Triptasa sérica elevada, una enzima de los mastocitos
EPIDEMIOLOGÍA Reposo en cama hasta que la anafilaxia esté controlada
• Sexo predominante: varones = mujeres para las reacciones alérgicas y anafilácticas (11) [B] y el paciente se encuentre hemodinámicamente estable
• Fármacos que pueden alterar el resultado de

• Hasta 40.000 casos de anafilaxias al año, sin causa
Incidencia
laboratorio: la epinefrina y el albuterol pueden FÁRMACOS
provocar hipopotasemia aparente, al movilizar el
• Anafilaxia inducida por fármacos en 1/2.700 pacientes
identificable
• Adrenalina
potasio al interior de la célula Primera línea
• Muertes por anafilaxia: 0,3-0,7/100.000 por año − En reacciones menos graves: 0,3-0,5 mg (0,01
hospitalizados
• Reacciones anafilactoides
− Pueden ocurrir después del primer contacto con mg/kg en niños) = (0,3-0,5 ml de una solución
• Anafilaxia previa. Historia de atopia o asma
FACTORES DE RIESGO 1:1.000, 0,01 ml/kg en niños), por vía subcutánea
sustancias como la pentamidina, medios radiológicos
c/20-30 min hasta 3 dosis
− Reacciones potencialmente mortales: 0,5 mg (5 ml
• Síndrome carcinoide
de contraste y el ácido acetilsalicílico
Genética
• Globus hystericus
Predisposición genética para la sensibilización de de una solución 1:10.000) (para niños; 0,05-0,1
antígenos − Puede simular un edema faríngeo ml/kg por dosis), por vía intravenosa lentamente
• Angioedema hereditario c/5-10 min las veces que sean necesarias. Si no es
− Deficiencia de la esterasa C1q que cursa con posible acceder a una vía intravenosa, puede
angioedema no doloroso, sin prurito, urticaria, administrarse por vía endotraqueal o intraósea
eritema o sibilancias
56
ANAFILAXIA
A
• Difenhidramina, es un bloqueador H1: 25-50 mg i.v. 10. Wittbrodt ET, Spinler A. Prevention of anaphylactoid
(i.m. o v.o.) c/6 h durante 72 h (en niños, 1,25 mg/kg SEGUIMIENTO reactions in high-risk patients receiving radiographic
contrast media. Ann Pharmacother. 994;28:236-241.
• Cimetidina es un bloqueante H2: 300 mg i.v. durante
hasta 25 mg)
ORGANIZACIÓN 11. Brown SG, Blackman KE, Heddle RJ. Can serum mast
3-5 min (en niños, 5-10 mg/kg por dosis) y luego cell tryptase help diagnose anaphylaxis? EMA.
400 mg v.o., 2 v/día puede ser de ayuda y más efectivo Criterios de ingreso 16;2:120-124.
Anafilaxia moderada-grave, deberá ingresarse para 12. Leung DY, Shanahan WR, Li XM, Sampson HA. New
• Corticoesteroides: no tienen un efecto inmediato y no
que la difenhidramina
observación approaches for the treatment of anaphylaxis.
está claro si previenen la recurrencia Criterios de alta Novartis Foundation Symposium. 257:248-260.
− Succinato sódico de hidrocortisona: 250-500 mg i.v. Cuidado ambulatorio: pacientes con angioedema 13. Brown SG, Wiese M.D., Blackman KE, Heddle RJ. Ant
c/4-6 h (4-8 mg/kg para niños) cutáneo, urticaria y broncoespasmo mínimo pueden ser venom immunotherapy: A double-blind, placebo-
− Prednisona: 1 mg/kg en niños, hasta 60 mg dados de alta cuando los signos y síntomas hayan controlled, crossover trial. Lancet.
− Metiltprednisolona: 60-125 mg i.v. en adultos desaparecido 361;9362:1001-1006.
• Broncodilatadores, en caso de broncoespasmo

(1-2 mg/kg en niños)
• Consulte con el alergólogo cuando la causa de la
Casos para derivar
VARIOS
• La alergia a una especie de legumbre (p. ej.,
persistente Otras notas
− Agonistas β-2 inhalados. La nebulización continua • Los pacientes con anafilaxia por picaduras de insectos
anafilaxia no haya sido determinada
de albuterol 10 mg/h o 2,5 mg c/15-20 min es pueden beneficiarse de la inmunoterapia de cacahuetes) o a un tipo de mariscos (p. ej., gambas)
segura, efectiva y preferible al tratamiento con desensibilización no significa que sea alérgico a todos los productos
de esta categoría. Se recomienda el uso de pruebas de
• Edema laríngeo
aminofilina, como tratamiento de primera línea
• Buen pronóstico si se trata inmediatamente; el
PRONÓSTICO
• La vacuna tripe vírica puede ser administrada de forma
sensibilización cutánea
− Epinefrina: 5 ml 1:1.000 en nebulización es más
efectiva que la epinefrina racémica y usualmente pronóstico empeora si la administración de epinefrina segura en aquellos con historia de alergia al huevo; la
• De aquellos con anafilaxia idiopática, el 60% está libre

se retrasa > 30 min mayoría de las alergias al huevo están relacionadas
• Hipotensión persistente
está disponible
• Los pacientes alérgicos a la penicilina generalmente

con la albúmina
− Dopamina: 200 mg en 500 ml de dextrosa en agua, de episodios anafilácticos a los 2,5 años; la mayoría de
administrada en bomba de infusión, deberá ajustarse los demás está libre del uso de esteroides pueden tolerar el uso de cefalosporinas de segunda y
la dosis según la TA (2-3 µg/kg/min) tercera generación al igual que el uso de
• Hipoxemia
COMPLICACIONES
− Glucagón: puede ser útil en caso de hipotensión monobactámicos (p. ej., aztreonam). Generalmente
• Paro cardiaco serán alérgicos al uso de carbapenems (p. ej.,
• Muerte
resistente causada por el uso concomitante de
β-bloqueantes; 50 µg/kg i.v. en bolo en 1 min,
• En los pacientes con deficiencia de IgA que requieran
imipenem) y cefalosporinas de primera generación
o de forma alternativa, en infusión continua a
5-15 µg/min BIBLIOGRAFÍA
• Aquellos pacientes alérgicos a los mariscos no lo son a
transfusión, deberá realizarse un lavado eritrocitario
• Solución salina normal/lactato de Ringer: la necesaria 1. Anne S, et al. Risk of administering cephalosporin
para mantener la perfusión tisular antibiotics to patients with histories of penicillin los contrastes iodados. La alergia a los mariscos está
− Antihistamínicos orales y esteroides durante 72 h allergy. Ann Allergy Asthma Immunol. 1995;74:167. en relación con las proteínas
Consideraciones en ancianos 2. The Diagnosis and Management of Anaphylaxis. Véase también: Alergias alimenticias; Picadura de
La epinefrina puede producir isquemia del miocardio en Joint Task Force on Practice Parameters, American insectos; Picaduras
aquellos pacientes con enfermedad cardiaca, pero es el Academy of Allergy, Asthma and Immunology,
fármaco de elección. Se debe estar atento a los efectos American College of Allergy, Asthma and
Immunology, and the Joint Council of Allergy. CÓDIGOS
adversos anticolinérgicos y en el SNC después de la
administración de cimetidina y difenhidramina Asthma and Immunology. Allergy 1998;6.
• 995.0 Otro shock anafiláctico
3. Freeman TM. Allergy and Immunology. Anaphylaxis: CIE-9-MC
• E947.8 Efectos adversos en el uso terapéutico de otros
Diagnosis and treatment. Prim Care. 1998;25:809.
El uso de epinefrina puede reducir el flujo sanguíneo 4. Hoste S, Van Aken, Stevens E. Tranexamic acid in the
placentario, pero puede salvar la vida de la madre y el
• E947.9 Efectos adversos en el uso terapéutico de
treatment of anaphylactic shock. Acta fármacos y sustancias medicamentosas
feto. También aumenta el riesgo de malformaciones Anaesthesiologica Belgica. 1991;42:113-116.
congénitas 5. Patterson R, Hogan B, Yarnold PR, Harris KE. fármaco o sustancia medicamentosa
• Existen varios informes acerca del uso de ácido

Segunda línea Idiopathic anaphylaxis: An attempt to estimate the
incidence in the United States. Arch Int ed. 1995; RECOMENDACIONES
tranexámico: 1.000 mg i.v. o ácido σ-aminocaproico PARA EL PACIENTE
• Asthma & Allergy Foundation of America, 1717.
155:869-871.
• Estos fármacos no son de uso generalizado; deberán

para el tratamiento de anafilaxia resistente 6. Sandler SG, Mallory, Malamut D, Eckrich R. IgA
anaphylactic transfusion reactions. Transfus Med Rev. Massachusetts Avenue, Suite 305, Washington, DC
utilizarse únicamente en aquellos pacientes que no 1995;9:1-8. 20036; (800)7-Ashma or American Allergy Association,
P.O. Box 7273, Menlo Park, CA 94026, (415) 322-
• Aminofilina: 5-6 mg/kg i.v. en 100 cc de dextrosa en
responden a otra terapia 7. Sloop GD, Friedberg C. Complications of blood
• Medic-Alert type tags (Medic-Alert Foundation, Turlock,
transfusion: how to recognize and respond to 1663
agua al 5% durante 20 min, y luego una dosis de noninfectious reactions. Postgrad Med.
• Evite el uso de β-bloqueantes a ser posible
mantenimiento de 1 mg/kg/h 1995;98:159-162, 166, 169-172. CA 95381-1009)
• El anticuerpo monoclonal anti-IgE puede tener alguna • Instruya al paciente respecto al uso del botiquín para
8. Tanus T, Mines D, Atkins PC, Levinson AL. Serum
tryptase in idiopathic anaphylaxis: A case report and
función en el mantenimiento a largo plazo de la review of the literature. Ann Emerg Med. picaduras de abeja
• La inmunoterapia con veneno ha sido efectiva en la

anafilaxia inducida por alimentos (12) [B] 1994;24:104-107.
9. Tintinalli JE, et al. Emergency Medicine, A
prevención de anafilaxia por picaduras, pero con un Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY:
alto riesgo de efectos adversos (13) [A] McGraw-Hill; 1995.
57
ANEMIA APLÁSICA
Angie N. Ross, M.D.
• Congénita
• Enfermedades víricas/inmunodeprimidos
FACTORES DE RIESGO
− Talla baja
• Exposición a toxinas
CONCEPTOS GENERALES
− Microcefalia
• Tumores del timo (aplasia de células rojas) − Anomalías de radio y dedos
• La anemia aplásica se define como pancitopenia y − Anomalías renales
DESCRIPCIÓN
• En un pequeño número de pacientes con formas − Anomalías en huesos

Genética
− Hiperpigmentacion (manchas café con leche)
médula ósea hipocelular en ausencia de infiltrado
− Leucoplasia
celular anormal. Las dos formas de anemia aplásica congénitas y secundarias se han encontrado
• Las formas congénitas se ven fundamentalmente en

son la congénita y la adquirida mutaciones de la telomerasa. Las mutaciones vuelven
a los portadores más susceptibles a las agresiones
• Pruebas de cribado para excluir otras etiologías
PRUEBAS
población pediátrica y se asocian a manifestaciones ambientales sobre la replicación de las células madres.
clínicas. La excepción es una presentación atípica En los HLA-DR2 es 2 veces más frecuente que la • Sistemático de sangre y recuento de reticulocitos
tardía del síndrome de Fanconi, en la edad adulta, población normal • Examen de frotis sangre
− Autosómica recesiva en las formas congénitas − Estudio citogenético de linfocitos periféricos en < 35
• La anemia aplásica adquirida tiene un principio
hasta los 30 años en varones y los 48 en mujeres
para descartar anemia de Fanconi
• Las agresiones sobre las células madre pluripotenciales − Pruebas de función hepática
FISIOPATOLOGÍA
insidioso y está causada por un factor exógeno que
desencadena una respuesta autoinmunitaria. Esta − Serología vírica: hepatitis A, B, C, VEB, CMV, VIH
− Niveles de Vitamina B12 y folato
producen una marcada reducción de la hematopoyesis
forma responde clásicamente a fármacos
• La hipótesis actual apoya una destrucción de las − Cribado de autoanticuerpos AAN y anti-ADN
y la sustitución de la médula ósea por células grasas
• Sistemas afectados: hemático/linfático/inmunológico
inmunosupresores
− Citometría de flujo o test de Ham para HPN
− Hemoglobina Fetal en niños
células pluripotenciales por linfocitos autoinmunitarios
• Sinónimos: anemia hipoplásica; panmieloptisis; anemia
− Adenosina deaminasa eritrocitaria (aplasia pura de
activados. La activación se puede producir por varias
resistente; aleuquia hemorrágica; anemia tóxica
• Los pacientes tienen altos niveles de interferón γ
causas descritas más adelante
paralítica glóbulos rojos)
− Análisis citogenético de médula ósea
• La prednisolona no debería utilizarse en pacientes con • Función intacta del estroma con niveles normales
Consideraciones clínicas y pocos linfocitos T citolíticos naturales
• Pancitopenia
Laboratorio
• Los factores de crecimiento hematopoyéticos no deben

anemia aplásica (1) [A] o aumentados de citocinas y eritropoyetina
• Anemia
• Idiopática (~50% de los casos) • Leucopenia
ETIOLOGÍA
usarse sin una atenta supervisión en pacientes recién
diagnosticados (1) [A] • Fármacos (antibióticos, antirreumáticos, • Neutropenia
• Trombocitopenia
• Vírica (VIH; VEB; posthepatitis no A, B o C; parvovirus • Reticulocitos disminuidos
Consideraciones en ancianos anticonvulsivantes, quimioterápicos, AINE, sulfamidas)
• Aumento de hierro sérico secundario a transfusiones
Los mayores están más expuestos a un mayor número de
• Capacidad total fijadora de hierro (CTFH) normal
drogas y por ello son más susceptibles a la anemia B19, sobre todo en inmunodeprimidos; micobacterias
• Exposición a tóxicos (benceno, pesticidas, arsénico)

aplásica secundaria atípicas)
Volumen corpuscular medio elevado o en el límite
• Exposición a radiaciones
• Células CD 34+ disminuidas en sangre y médula ósea
(VCM) > 104
• La anemia aplásica congénita precisa un régimen de • Trastornos inmunitarios (lupus eritematoso sistémico,
• Hematuria
• Pruebas anormales de función hepática (hepatitis)
tratamiento diferente (1) [B] fascitis eosinofílica, enfermedad injerto contra
• La anemia aplásica idiopática es más común en • Hemoglobina fetal elevada (Fanconi)
• Embarazo (raro)
huésped)
• La anemia aplásica secundaria se observa en niños • Aumento de roturas cromosómicas en determinadas

adolescentes
• Congénita (anemia de Fanconi, disqueratosis
• Determinación molecular de genes anormales
congénita, síndrome de Shwachman-Diamond, enfermedades (Fanconi)
expuestos a radiaciones ionizantes o en tratamiento
con agentes quimioterápicos citotóxicos trombocitopenia amegacariocítica)
(Fanconi)
• TC de timo si se sospecha timoma asociado a aplasia
El embarazo puede asociarse raramente con anemia DIAGNÓSTICO
aplásica. Los síntomas usualmente desaparecen después
• Radiografías de radio y pulgares (anemia congénita)
eritrocitaria
del parto. El tratamiento de soporte es el pilar principal y SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Ecografía renal (para descartar anemia congénita o
el recuento de plaquetas debería mantenerse por encima
de 20 × 109/l con transfusiones
• Infecciones recurrentes
Anamnesis
• Radiografía de tórax para descartar infecciones por

patología hematológica maligna)
PREVENCIÓN GENERAL
• Utilizar medidas de seguridad cuando se trabaja con
• Evitar posibles agentes tóxicos industriales micobacterias
• Hemorragias mucosas, petequias
• Fatiga, fiebre
radiaciones • Palidez
Punción medular para aspirado y biopsia
• Hemorragia, menorragia, hemorragia oculta en heces,
EPIDEMIOLOGÍA
• Hematíes normocrómicos
Anatomopatología
− Congénita: niños y adultos jóvenes • Disnea
melena, epistaxis
− Adquirida: bifásica 10-25 y > 60 • Médula ósea
• Palpitaciones − Celularidad disminuida (< 10%)
• Sexo predominante: varones = mujeres • Debilidad progresiva − Megacariocitos disminuidos
• Hemorragias retinianas en llama − Mielocitos disminuidos
• Dos nuevos casos por millón en Europa y Norteamérica • Soplo sistólico de eyección
Incidencia
− Precursores eritroides disminuidos
• La incidencia se multiplica por tres en Tailandia y • Pérdida de peso − Predominan espacios de grasa
China, cuando se compara con el mundo occidental − Predominan linfocitos, macrófagos y células
plasmáticas
58
ANEMIA APLÁSICA
A
• Patología mielodisplásica y leucemia mieloide aguda; • Infección (fúngica, sepsis)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COMPLICACIONES
FÁRMACOS
• Globulina antitimocítica (ATG)
células displásicas de las líneas granulocítica y • Enfermedad injerto contra huésped en trasplantados
− Suero equino que contiene anticuerpos policlonales
• Hemoglubinuria paroxística nocturna, anemia • Efectos adversos de los inmunosupresores
megacariocítica, blastos en médula de médula ósea (agudo 18%, crónico 26%)
frente a las células T humanas. Test epidérmico en los
• Hemorragia
• Hemosiderosis por transfusión
hemolítica (orina oscura) pancitopenia por trombosis
pacientes para determinar hipersensibilidad
− Tratamiento en pacientes > 40 años y pacientes sin
• Leucemia linfoblástica aguda, neutropenia más intensa • Hepatitis por transfusión
venosa (clásicamente venas hepáticas)
un donante compatible. Considerar en pacientes
• Insuficiencia cardiaca
• Desarrollo de leucemia o mielodisplasia (15%-19% de
que pancitopenia, puede haber un incremento de
entre 30-40 años
− Puede utilizarse como único agente o en
• Leucemia de células peludas; incremento de reticulina
reticulina en médula
• Pancitopenia resistente
riesgo en 6-10 años)
combinación con ciclosporina. La eficacia aumenta
• Lupus eritematoso sistémico
e infiltración por células peludas
en combinación en niños y en pacientes con
• Linfomas; redistribución de genes
• Ciclosporina después de terapia inicial con ATG
neutropenia absoluta
• Ayuno prolongado o anorexia nerviosa; la médula es
Se recomienda la vigilancia cuidadosa en todos los
durante un mínimo de 6 meses tratamientos. Los fármacos y las otras formas de
− Monitorizar a través de los niveles en sangre. Los
gelatinosa con pérdida de células grasas y aumento de tratamiento tienen abundantes y graves efectos
• Eritroblastopenia transitoria en la infancia
sustancia fundamental secundarios
valores normales según el análisis varían
− Puede ser necesario una prueba de 3-6 meses
• Andrógenos BIBLIOGRAFÍA
− Los ensayos clínicos no son concluyentes 1. Marsh Ball, et al. Guidelines for diagnosis and
− Útil en pacientes que no tienen otra opción y en los
TRATAMIENTO treatment of acquired aplastic anemia. Br J
Haematol. 2003;123(5):782-801.
• Oximetolona: 1-2 mg/kg/día v.o., un ensayo de
menos graves
ESTABILIZACIÓN INICIAL 2. Young, Abkowitz, Luzzatto. New insights into the
Paciente ingresado. Es recomendable el traslado a una pathophysiology of acquired aplastic anemia.
• Prednisona en anemia pura
2-3 meses es necesario para valorar respuesta
institución que tenga experiencia en el tratamiento de Hematology. 2000;18-38.
estos pacientes • Nota: pueden ocurrir recaídas después de una 3. Young NS. Acquired aplastic anemia. Ann Intern
Med. 2002;136(7):534-546.
respuesta inicial a la terapia inmunosupresora si la
• Medidas de soporte: transfusiones de hematíes y
MEDIDAS GENERALES
ciclosporina se suspende demasiado pronto
VARIOS
plaquetas. Utilizar inicialmente sólo sangre CMV
• Trasplante de médula ósea en pacientes con anemia
CIRUGÍA Véase también: Leucemia de células peludas; Síndrome
negativa si el paciente es candidato a trasplante de mielodisplásico; Lupus eritmatoso sistémico
• Oxigenoterapia en anemia grave
médula ósea aplásica grave con donante HLA-idéntico, < 30 años.
• Buena higiene oral

Considerar en pacientes 30-40 años en buenas
• Control de menorragia con noretisterona

condiciones médicas CÓDIGOS
− Deberían utilizarse células madres de médula ósea y
• Evitar agentes causales/aislamiento si necesario células madre periféricas no movilizadas [B] CIE-9-MC
• Antígenos de histocompatibilidad (HLA) en todos los
• Los pacientes > 40 años tienen altas tasas de
284.9 Anemia aplásica no especificada
• Soporte transfusional (prescripción juiciosa de

pacientes y familiares inmediatos
enfermedad injerto contra huésped y de rechazo del RECOMENDACIONES
hematíes en anemia grave, considerar las unidades injerto comparado con los niños. Los regímenes de PARA EL PACIENTE
reducidas de leucocitos; plaquetas en trombopenia acondicionamiento son también peor tolerados por los Información para el paciente disponible en: Aplastic
grave; concentrados de leucocitos) trasfundir con
• Los trasplantes de donantes no familiares, si otros
pacientes mayores Anemia Foundation of America, P.O. Box 22689,
plaquetas si el recuento < 10 × 109 o si < 20 × 109 Baltimore, M.D. 21203; (410) 955-2803
• Terapia inmunosupresora (globulina antitimocito [ATG]

con fiebre (1) [C] tratamientos no funcionan y/o si es < 16 años sin Véase el algoritmo diagnóstico
• Timectomía en los timomas
hermanos HLA-idénticos correspondiente
y ciclosporina) si no hay donante
Dieta
Ninguna dieta especial, sin embargo una dieta nutritiva
es importante para aumentar la resistencia a la infección SEGUIMIENTO
Actividad
• El trasplante de médula con hermanos HLA-idénticos:

Aislamiento si hay neutropenia, además de profilaxis PRONÓSTICO
antibiotiótica y antifúngica
• Terapia inmumosupresora con AGT y ciclosporina:

supervivencia a largo plazo 75%-80%
Cuidados de enfermería
Si hay neutropenia, utilizar medidas antisépticas como
supervivencia general 75%; 90% entre los que
enjuagues bucales con clorhexidina y elegir alimentos
responden, a los 5 años
con bajo contenido bacteriano
59
ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES

Diane M. Haleem, Ph.D., R.N.
William Walsh, M.D.
• Mayor riesgo de infección (p. ej., sepsis neumocócica y

• Crisis vasooclusivas
FACTORES DE RIESGO
• Asplenia funcional a los 5-6 años de edad

osteomielitis por Salmonella)
− Hipoxia
CONCEPTOS GENERALES
− Deshidratación, fiebre • Maduración física y sexual retrasada
• Una hemoglobinopatía crónica caracterizada por una − Infección
DESCRIPCIÓN
− Acidosis, frío
• Después de los 6 primeros meses de edad, los
− Anestesia
anemia hemolítica crónica moderadamente grave,
− Ejercicio físico arduo
episodios agudos periódicos de crisis dolorosas y síntomas más precoces son palidez e hinchazón
− Hábito tabáquico
susceptibilidad aumentada a las infecciones simétrica y dolorosa de manos y pies (síndrome
• El patrón heterocigoto (Hb), rasgo celular falciforme, • Crisis aplásica

intercurrentes
• A menudo asintomática en los primeros meses de vida
manos-pies)
− Infección grave
• Crisis dolorosas en huesos, articulaciones, abdomen,
• Sistemas afectados: hematológico;
suele ser asintomático sin anemia
− Infección por parvovirus humano B19 espalda y vísceras (90% de todas los ingresos
• Sinónimos: enfermedad de células falciformes; − Déficit de ácido fólico

linfático/inmunitario; musculoesquelético
• Síndrome torácico agudo: taquicardia, fiebre,
hospitalarios)
enfermedad por Hb S • Crisis hiperhemolíticas (la existencia es muy infiltrados bilaterales, causado por la disminución de
controvertida)
− Infecciones bacterianas agudas • Problemas oculares: la retina puede deteriorarse
ALERTA hemoglobina y el infarto pulmonar
− exposición a drogas oxidantes
• Crisis de secuestro y síndrome manos-pies, se
Consideraciones en los niños debido a una nutrición inadecuada por los GR
• Color amarillento de piel y ojos. Ictericia por la rotura

circulantes. Puede producir ceguera como resultado
• Autosómico-recesivo en la mayoría de afroamericanos
Genética
• Asplenia funcional; en niños mayores
describen típicamente en niños pequeños
• Patrón homocigoto presencia de una variante de
• Adolescencia/adulto joven • Retraso de crecimiento y pubertad
rápida de los GR
− La frecuencia de complicaciones y daño de órganos
hemoglobina, Hb S o hemoglobina falciforme
y tejidos aumenta con la edad (excluidos los ictus, • Condición heterocigota, Hb A/S PRUEBAS
que se presentan más frecuentemente durante la Laboratorio
• A nivel molecular, sustitución de valina por ácido
ETIOLOGÍA
• Anemia falciforme (patrón FS): 80-100% HB S,
infancia) • Electroforesis de Hb
− Complicaciones psicológicas: problemas de imagen
glutámico en la sexta posición de aminoácidos de las
cadenas β de hemoglobina. Cuando se desoxigenan,
corporal y de identidad sexual, interrupción de la cantidad variable de HB F y no HB A. Rasgo falciforme
escolarización, carrera, restricción de las actividades; (patrón FS): 20-40% HB S, 60-80% HB A1, mínima
los glóbulos rojos cambian su forma bicóncava a
• Pruebas de cribado: prueba Sickledex
Hb F
• Considerar Doppler transcraneal periódico en todos los
estigma de enfermedad, baja autoestima
• A nivel celular, los GR falciformes no son flexibles y eso
falciforme
niños de 2 a 16 años • Hemoglobina: ~8 g/dl (1,24 mmol/l); índices
provoca aumento de la viscosidad de la sangre, estasis, eritrocitarios usualmente normales, salvo volumen
• Generalmente
Consideraciones en el embarazo obstrucción mecánica de las pequeñas arterias y corpuscular medio (VCM) < 75/m3 (< 75fl)
• Reticulocitosis de 10-20%
complicado y arriesgado, sobre todo en capilares, e isquemia. Los GR falciformes son frágiles,
• Leucocitosis: bandas en ausencia de infección
el 3.er trimestre y durante el parto
− La supervivencia fetal es mayor del 90% si el feto
• A nivel clínico, anemia crónica, crisis
con riesgo de hemólisis
• Trombocitosis
alcanza el 3.er trimestre − Crisis vasooclusivas (crisis dolorosas): el dolor deriva • Frotis periférico: GR falciformes, nucleados, cuerpos de
• Riesgo aumentado de crisis, toxemia, infección, infarto de la necrosis tisular
− El fallo orgánico progresivo y el daño de los tejidos • Bilirrubina sérica moderadamente elevada (2-4 mg/dl
Howell-Jolly
• Mortalidad fetal 35%-40%
pulmonar, flebitis
• Laerexanguinotransfusión parcial durante el

por los episodios vasooclusivos repetidos
• VSG baja
[34-68 mmol/l]); urobilinógeno fecal-urinario elevado
○ El síndrome manos-pies. Cuando la isquemia
• LDH sérica elevada
3. trimestre reduce la morbilidad maternal afecta a los pequeños vasos en manos y pies, se
• Las transfusiones crónicas han sido efectivas en • Haptoglobina ausente o muy baja
y la mortalidad fetal pueden producir dolor e hinchazón
− Crisis aplásica: supresión de la producción de GR por • Enfermedades que pueden alterar los resultados de
disminuir los episodios en mujeres embarazadas infección grave
− Crisis hiperhemolíticas: hemólisis acelerada; aumento
laboratorio: infección
• Gammagrafía ósea (para descartar osteomielitis)

de la fragilidad GR, reducción de la vida media Diagnóstico por la imagen
− Crisis de secuestro: secuestro esplénico de sangre
Evitar hipoxia, deshidratación, frío, infección, fiebre, • TC/RM (para descartar ACV)
• Radiografía de tórax; puede mostrar cardiomegalia;
(sólo en niños y adolescentes)
− Susceptibilidad a las infecciones: función esplénica
acidosis y anestesia
EPIDEMIOLOGÍA alterada/ausente; defectos en la vía alternativa de infiltrados difusos alveolares en el síndrome torácico
activación del complemento agudo
• ~ 1/500 afroamericanos y 1/1.000 hispanos tienen • Doppler transcraneal: inicio a los 2 años; repetir cada
Incidencia
• 10% afroamericanos poseen rasgo falciforme

anemia falciforme Los efectos psicosociales pueden resultar en baja auto- año (1,2,3) [B]
• ECG para detectar hipertensión pulmonar (2,3) [C]
• Menor frecuencia en Asia menor, área mediterránea y
estima, depresión y dependencia
• En casos graves-moderados es frecuente el

aborígenes de India Anatomopatología
Prevalencia DIAGNÓSTICO
• Hipoxia-infarto en múltiples órganos
hipoesplenismo debido a autoesplenectomía
< 80.000 americanos con anemia falciforme
• Anemia hemolítica crónica
Anamnesis
y > 2 millones de portadores del rasgo
• Ictericia escleral ligera • Anemia: otras hemoglobinopatías
• Crisis dolorosas; otras causas de dolor agudo en

huesos, articulaciones y abdomen
60
ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES

A
• En las infecciones antes de los resultados de los
• Tratar las infecciones precozmente. La familia y los
TRATAMIENTO cultivos (2,3) [C], pautar antibióticos que cubran
S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae, pacientes deben ser instruidos sobre el hecho de que
y Chlamydia pneumoniae. Si hay osteomielitis, cubrir una temperatura ⱖ 38,3 ºC requiere atención médica
• Infecciones-fiebre: tratar con antibióticos
MEDIDAS GENERALES
• En pacientes con transfusiones crónicas, monitorizar
Staphylococcus aureus y Salmonella inmediata
• Minimizar factores que aumentan la transformación • La profilaxis con penicilina está indicada en todo niño
• Iniciar visitas oftalmológicas a los 5 años para detectar
aparición de hepatitis y hemosiderosis
• Crisis dolorosas: hidratación, analgésicos; oxígeno, a
falciforme a partir de los 2 meses (1,4) [A]
− 2-6 meses: 62,5 mg 2 v/día retinopatía falciforme proliferativa
− 6 meses-3 años: 125 mg 2 v/día
• Transfusiones necesarias en crisis aplásica,
pesar de que el paciente puede no estar hipóxico
− 3-5 años: 250 mg 2 v/día BIBLIOGRAFÍA
− Si no hay infección neumocócica y tampoco
• Evaluación de la retina a partir de edad escolar para
complicaciones graves (p. ej., ACV), antes de cirugía 1. American Academy of Pediatrics, Section on
esplenectomía, suspender a los 6 años; si persiste Hematology/Oncology. Health supervision of children
• Terapia ocupacional, terapia cognitivo-conductual.
detectar retinopatía falciforme proliferativa riesgo elevado, continuar hasta la pubertad with sickle cell disease. Pediatrics. 2002;109:526-535.
− Como alternativa, penicilina benzatina i.m. 2. Johnson CS. Sickle cell disease. Hematol Oncol Clin
• Hidratación
Grupos de soporte 300.000 U/mes, edad 4 meses a los 3 años, luego North Am. 2005; 19(5).
600.000 U/mes de 3 a los 5 años 3. National Institutes of Health. The management of
• Inmunizaciones especiales (1,3) [B] − El aumento de resistencia del neumococo a la sickle cell disease, 4th ed. 2002. NH Publ# 02-2117.
− Vacuna antigripal anual, empezando a los 2 años
penicilina puede cambiar las futuras 4. Bonds DR. Three decades of innovation in the
− Vacuna neumocócica conjugada heptavalente a los
management of sickle cell disease. Blood Rev. 2005;
• Precauciones: evitar anticonceptivos orales
recomendaciones
19:99-110.
2,4 y 6 meses; recuerdo a los 15 meses, 2 años, estrogénicos con altas dosis; considerar Depo-Provera
5 años LECTURAS COMPLEMENTARIAS
− Vacuna neumocócica 23-valente a los 2 años;
• Otros AINE • King A, et al (2006). A multidisplinary Health Care
Segunda línea
recuerdo a los 5; siempre separar esta vacuna Team’s efforts to improve educational attainment in
• Suplementos de ácido fólico (1,3) [C]
− 0-6 meses: 0,1 mg/día
8 semanas de la heptavalente children with sickle-cell anemia and cerebral infarcts.
− Vacuna meningocócica a los 2 años
− 6-12 meses: 0,25 mg/día
• National Institutes of Health. Genetic disease profile:
J School Health. 2006;76(1).
− 1-2 años: 0,5 mg/día
• Suplemento de ácido fólico
Dieta
− > 2 años: 1 mg/día
• Sicklecellkids.org -Education Web site for children with
Sickle cell anemia. Publication No 96-4057.
• Evitar alcohol (lleva a deshidratación)
• Mantener hidratación
• Stuart MJ, Nagel RL. Sickle-cell disease. Lancet.
sickle cell anemia.
Actividad SEGUIMIENTO
2004;364(9442):1343-1360.
Reposo en cama durante las crisis
Cuidados de enfermería ORGANIZACIÓN
Apoyo psicosocial; educación sobre la enfermedad Criterios de ingreso CÓDIGOS
TRATAMIENTOS ESPECIALES Dolor intenso, sospecha de infección o sepsis
CIE-9-MC
• En la segunda década, menos crisis; sin embargo, las
Tratamiento físico PRONÓSTICO 282 Anemias hemolíticas hereditarias
Incluir calor, masajes y ejercicio
Líquidos intravenosos complicaciones son más frecuentes. Mediana de edad RECOMENDACIONES
El mantenimiento de preferencia con líquidos i.v., SN ½, de muerte 42 años en los varones, 48 en las mujeres. PARA EL PACIENTE
porque SN puede aumentar teóricamente el riesgo de Causas comunes son infecciones, trombosis, embolia
• Las directrices para un adecuado tratamiento de fiebre,
PREVENCIÓN
• Los niños inician la anemia durante la infancia y
transformación falciforme pulmonar, hipertensión pulmonar e insuficiencia renal
empiezan a tener crisis falciformes a los 1-2 años; infecciones, dolor y complicaciones específicas se
• Subrayar la importancia de una buena hidratación

FÁRMACOS algunos niños fallecen en el primer año de vida deberían revisar en cada visita
• Enseñar a reconocer precozmente las posibles

• Aloimmunización
COMPLICACIONES
• Oxígeno suplementario
Primera línea
• Infarto óseo • Consejo genético
complicaciones, sobre todo el priapismo
• Crisis dolorosas (leves, paciente no ingresado) • Necrosis aséptica de la cabeza femoral
− Analgesia no narcótica (ibuprofeno, tramadol) • Evitar alcohol y tabaco
• Accidentes cerebrovasculares (edad pico 6-7) • Subrayar la importancia de reducir traumas y cuidar la
(1,2,3) [C] • Cardiomegalia
• Crisis dolorosas (graves, en paciente hospitalizado) • Hipertensión pulmonar
utilización de técnicas asépticas es imperativo
• Colelitiasis/función hepática anormal
• Úlceras crónicas miembros inferiores
(1,2,3) [B]
− Narcóticos parenterales (p. ej., morfina pautada); • Cicatrización deficiente
(puede utilizarse la bomba PCA) • Impotencia
− Corticoesteroides (dexametasona 0,3 mg/kg/12 h, • Priapismo
4 dosis en niños) puede utilizarse en las crisis • Hematuria, hipoestenuria
• Trastornos de concentración y acidificación renal
• Prevención de las crisis agudas
dolorosas y en el síndrome torácico
• Retinopatía
− Hidroxiurea en pacientes adultos con más de 3 crisis al • Síndrome torácico agudo (infección-infarto) que
• Infecciones (neumonía, osteomielitis, meningitis,
año. Iniciar con 15 mg/kg/día dosis única diaria; ajustar conduce a patología pulmonar crónica
c/12 semanas si el recuento de sangre es satisfactorio.
• Hemosiderosis (secundaria a transfusiones múltiples).
Aumento en 5 mg/kg hasta un máximo de pielonefritis); sepsis
35 mg/kg/día. Reduce las crisis y el síndrome torácico
• Infartos esplénicos que pueden producirse a los
en un 50%; seguridad a largo plazo desconocida. Deterioro intelectual, incluso sin ictus
Contraindicada durante el embarazo (2-4) [A]
− Óxido nítrico inhalado, butirato de arginina (puede
• Se han descrito episodios de abuso de sustancias
10 años de edad
aumentar la disponibilidad de óxido nítrico) y
combinación de eritropoyetina e hidroxiurea debido al dolor crónico
61
ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

Matthew D. Ethier, M.D.
• Las citocinas inflamatorias liberadas por las células del

ETIOLOGÍA
CONCEPTOS GENERALES TRATAMIENTO
sistema inmunitario en situaciones de patología
• Tratar la enfermedad subyacente (4) [A]

DESCRIPCIÓN infecciosa, inflamatoria o neoplásica causan anemia
• El tratamiento con eritropoyetina recombinante (rEPO)

La anemia de las enfermedades crónicas (AEC) es una interfiriendo el metabolismo del hierro y la producción
anemia normocítica, normocrómica e hipoproliferativa de hematíes
disminuye la necesidad de transfusiones, aumenta los
• Enfermedades autoinmunitarias
asociada con infecciones, neoplasias o procesos ENFERMEDADES ASOCIADAS
niveles de hemoglobina y la supervivencia de AEC en
• Artritis reumatoide
inflamatorios. La activación inmunitaria crónica que
• La rEPO también aumenta los niveles de hemoglobina
cáncer (5) [A]
acompaña a estos procesos da como resultado la
• Enfermedad intestinal inflamatoria

producción de citocinas inflamatorias, que producen un
en pacientes AEC con AR, VIH e insuficiencia renal
• Sarcoidosis
estado anémico interfiriendo con la homeostasis del
• El tratamiento con hierro i.v. asociado a rEPO aumenta
crónica (6-10) [A]
• Vasculitis
hierro y alterando la eritropoyesis. La AEC es el segundo
tipo de anemia más común, y es la anemia más
• Los niveles de hemoglobina en pacientes tratados con
la respuesta a rEPO (11) [A]
• VIH y otras infecciones víricas
frecuente en pacientes hospitalizados (1) Patología infecciosa
• Infección bacteriana, fúngica y parasitaria

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES rEPO no deben superar los 12 g/dl por el aumento de
• La darbepoyetina es tan efectiva como la epoyetina en

EPIDEMIOLOGÍA riesgo tromboembólico a niveles más altos (12,13) [A]
• Tumores sólidos y hematológicos
Patología neoplásica
Incidencia
Incidencia de anemia en cáncer: 53,7% (2) el tratamiento de la AEC asociada a cáncer y tiene un
esquema de dosificación más simple (14) [A]
Prevalencia
Prevalencia estimada de AEC en enfermedades asociadas DIAGNÓSTICO ESTABILIZACIÓN INICIAL
(3) La mayoría de los pacientes con AEC tiene una anemia
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Enfermedad crónica renal: 23-50
• Neoplasias malignas: 30-77 leve y asintomática. Sin embargo, si la anemia se hace
Relacionados con las patologías subyacentes
• Infección: 18-95
grave (Hb < 8 g/dl), pueden ser necesarias transfusiones
• Enfermedad autoinmunitaria: 8-71

Anamnesis de concentrados de hematíes, sobre todo si concurre
Paciente con anemia, con historia de un proceso sangrado. El tratamiento a largo plazo con transfusiones
FISIOPATOLOGÍA inflamatorio agudo o crónico, infeccioso o neoplásico y no se recomienda en pacientes AEC con cáncer o
Las citocinas inflamatorias (p. ej., TNF-α, IFN-γ, IL-6) sin evidencia clínica de sangrado oculto patología renal crónica (3)
producidas por las células del sistema inmunitario en Exploración física
situaciones de enfermedad maligna, autoinmunitaria o Hallazgos relacionados y antecedentes subyacentes FÁRMACOS
infecciosa son los mayores mediadores de la anemia en PRUEBAS
la AEC. Ejercen sus efectos por tres vías diferentes
• Epoetina α: iniciar con 100-150 U/kg s.c. 3 v/semana.
Primera línea
• Hemoglobina (Hb 10-12 g/dl) en anemia leve
Laboratorio
• Inflamación crónica, infección, malignidad →↑ IFN-γ,
1. Alteración de la homeostasis del hierro
LPS, TNF-α →↑ captación de hierro y ↓ liberación de

Si la hemoglobina no aumenta en 6-8 semanas,
• Recuento de reticulocitos: inapropiadamente bajo o
(Hb 8-10 g/dl) en anemia moderada
aumentar la dosis a 300 U/kg 3 v/semana.
hierro por parte de las células del sistema
reticuloendotelial (SRE) →↓ disponibilidad de hierro
Un esquema simplificado de 30.000-40.000 U s.c.
• Recuento absoluto de reticulocitos: bajo, < 25.000/µl
normal < 2%
1 v/semana (con un aumento de 60.000 U si no hay
• VCM normal: 80-100 fl
para la biosíntesis del grupo hemo y la producción de respuesta) también es efectivo. Suplementar con hierro
• Inflamación crónica, infección, malignidad →↑ IL-6, • Hierro sérico bajo (V: < 65 µg/dl, M: < 50 µg/dl)
hematíes en la médula ósea oral o i.v. para mantener una saturación de transferrina
LPS → producción de heptacidina por parte del • Transferrina o CTFH baja
• Darbepoetina α: iniciar con 2,25 µg/kg s.c. cada
ⱖ 20% y ferritina sérica ⱖ 100 ng/ml
hepatocito, el más importante regulador negativo de • Ferritina normal (V: 215-365 mg/dl, M: 250-380 mg/dl)
hierro →↓ de absorción de hierro en duodeno y
semana. Si la hemoglobina no aumenta en
• Receptor de transferrina soluble: normal 6-8 semanas, aumentar a 4,5 µg/kg s.c. cada semana.
o elevada
↓ liberación de hierro por parte de las células del SRE
→↓ disponibilidad de hierro para la producción de • Relación de receptor de transferrina soluble: log Suplementar con hierro como en el punto anterior
Precaución importante: los niveles deseados de
hematíes ferritina < 1. Niveles altos de VSG, PCR, fibrinógeno,
hemoglobina en pacientes tratados con epoetina
• Descartar otras causas de anemia con pruebas
citocinas
• ↑ IFN-γ, TNF-α, IL-1 → regulación negativa de los
2. Eritropoyesis alterada o darbepoetina no deben superar 12 g/dl por el riesgo
apropiadas (p. ej., estudio de hierro, TSH, electroforesis de episodios tromboembólicos con niveles superiores
receptores de eritropoyetina (EPO) en los precursores
• Contraindicaciones: hipersensibilidad a fármacos o
de Hb, niveles de folato y B12, Coombs directo y (12,13)
eritroides, apoptosis de los precursores eritroides
inducida por las citocinas, ↓ factores de crecimiento indirecto, extensión de sangre periférica, aspiración de
hematopoyético en la médula ósea → función
• Utilizar con cuidado en pacientes con hipertensión,
MO) grupos de fármacos similares
alterada, proliferación y diferenciación de las células Anatomopatología
eritroides →↓ producción de eritrocitos
déficit de hierro, folato o B12, ICC, EAC, convulsiones o
• ↑ FN-γ, TNF-α, IL-1 →↓ síntesis y efecto minimizado
Aspirado de médula ósea. La tinción de la muestra
• No hay interacciones medicamentosas significativas
enfermedades hematológicas
medular con azul de Prusia muestra abundante hierro en
de EPO →↓ producción de GR los macrófagos y hierro ausente o reducido en los
• Reacciones adversas conocidas incluyen
conocidas
• ↑ TNF-α, IL-1 →↑ fagocitosis de hematíes por las
3. Destrucción de eritrocitos precursores eritroides
células de SRE →↓ vida media del hematíe

• Anemia por déficit de hierro • Reacciones adversas comunes incluyen infecciones,
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL tromboembolismo, ICC, HTA grave, sepsis y arritmias
• ↑ IFN-γ, TNF-α, IL-1 →↑ formación de radicales libres • Talasemia
→↑ destrucción de hematíes
• Síndromes mielodisplásicos
HTA, hipotensión, mialgia, cefalea, náuseas, vómitos,
• Hipertiroidismo o hipotiroidismo
diarrea, angina, dolor abdominal y fiebre
• Insuficiencia adenohipofisaria
• Hiperparatiroidismo
62
ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

A
5. Bohlius J, et al. Recombinant human erythropoietins 13. Bohlius J, et al. Recombinant human erythropoietin
SEGUIMIENTO and cancer patients: updated meta-analysis of 57 and overall survival in cancer patients: results of a
studies including 9353 patients. J Natl Cancer Inst. comprehensive meta-analysis. J Natl Cancer Inst.
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Aunque la AEC sea crónica, no suele ser progresiva 6. Bennet WM, et al. A multicenter clinical trial of 14. Glaspy J, etal. Randomized comparison of every-2-
epoetin beta for anemia of end stage renal disease.J week darbepoetin alpha and weekly epoetin alpha
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La anemia empeora el pronóstico de patologías 7. Pincus T, et al. Multicenter study of recombinant J Clin Oncol. 2006;24:2290.
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1997;36(9):950-956. Feb3;369:381-8.
63
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNITARIA

Kerry J. Murphy, M.D.
• AHAI con anticuerpos mixtos: ambos anticuerpos

• Palidez
• Inducida por fármacos • Ictericia

CONCEPTOS GENERALES implicados IgG calientes y fríos-C3
− Inducida por haptenos: el fármaco se fija a la • Esplenomegalia

• Anemia adquirida inducida por la unión de • Hepatomegalia
DESCRIPCIÓN
• Taquicardia
membrana del hematíe induciendo la producción de
• Soplo funcional
IgG
− Inmunocomplejos: el inmunocomplejo fármaco-Ig se
autoanticuerpos con antígenos de la membrana del
• Se han definido 3 tipos por la temperatura de máxima • Acrocianosis (AC)

hematíe
une a la membrana del hematíe, activando el
complemento
− Autoanticuerpos: el fármaco induce la producción de
unión de los autoanticuerpos PRUEBAS
− Calientes (37 ºC [98,6 ºF]) reacción por anticuerpo
• Coombs directo (PAD prueba de aglutinación directa)
IgG antihematíe Laboratorio
IgG
− Fríos (0-4 ºC [32-39,2 ºF]) reacción por anticuerpo − Una prueba positiva indica presencia de anticuerpos
• Anticuerpos calientes (48%-70% de los casos)
ETIOLOGÍA
IgM
− Tipo mixto: ambas reacciones de anticuerpos − Primera causa: idiopática • Hemograma
o complemento en la superficie del hematíe
calientes IgG y fríos-C3 − Causas secundarias − Anemia (normocítica, normocrómica); puede ser
− Inducción por fármacos: la mayoría son reacciones ○ Enfermedades linfoproliferativas (LLC, linfoma súbita y con peligro de vida
de anticuerpos calientes IgG Hodgkin, LNH) − Leve a moderada elevación del volumen corpuscular
− Sistemas afectados: ○ Enfermedades autoinmunitarias medio (VCM) dependiendo del nivel de reticulocitosis
hematopoyético/linfático/inmunológico − Elevación de la concentración de hemoglobina
• Anticuerpos fríos
○ Infecciones víricas (frecuente en niños)
− Síndrome por crioaglutininas (SCA) (16%-32%)

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES corpuscular media (CHCM)
Ninguna conocida − Esferocitosis
○ Agudas: infecciones (micoplasma, mononucleosis, − Poiquilocitosis
• Edad predominante: < 50 años − Anisocitosis
EPIDEMIOLOGÍA víricas)
• Sexo predominante: femenino > masculino
○ Crónicas: enfermedades linfoproliferativas − Hematíes «en pilas de monedas»
(linfomas) − Reticulocitosis
Consideraciones en ancianos − Criohemoglobinuria paroxística − Hematíes nucleados
Inusual en este grupo de edad; descartar neoplasia − Reticulocitos grandes policromáticos
• Tipos mixtos
○ Infecciones
• Hiperbilirrubinemia (no conjugada)
− Idiopático
• Disminución de haptoglobina
− Secundario a enfermedades linfoproliferativas y
Puede ocurrir en edad pediátrica
• Elevación de LDh
• Hemoglobinemia
Incidencia
• Inducida por fármacos
autoinmunitarias
• Serología
4/100.000 por año
− Penicilina: inducción por haptenos − Anticuerpos IgG (calientes, mixtos, inducidos por
• Neoplasia maligna
FACTORES DE RIESGO
− Quinina: inmunocomplejos
• Trastornos autoinmunitarios − α-metildopa: inducción de autoanticuerpos
fármacos, hemoglobinuria paroxística)
− Anticuerpos IgM (fríos)
• Infecciones • Sistemático de orina
• Fármacos • Síndrome de Evans
− Hemoglobinuria, hemosiderinuria
• Transfusión sanguínea previa • Lupus eritematoso sistémico
• Trasplante de células hematopoyéticas previo • Leucemia linfocítica crónica • Frotis de sangre periférica
Anatomopatología
Genética • Linfoma difuso − Esferocitosis, esquistocitos
Desconocida
• Biopsia de médula ósea
− Hiperplasia de médula ósea, aumento de
• Anemia hemolítica autoinmunitaria (AHAI) por
FISIOPATOLOGÍA
DIAGNÓSTICO hemosiderina medular
anticuerpos calientes
− La IgG ataca a la superficie de los hematíes que
• Otras anemias hemolíticas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)
• AHAI por anticuerpos fríos
luego son fagocitados por los macrófagos del bazo
• Debilidad/fatiga
Anamnesis
− La IgM se une temporalmente a la superficie de los • Síndrome de Evans
• Disnea de esfuerzo • Enfermedades hemolíticas microangiopáticas
hematíes, activa el complemento, se deposita C3 en • Mareos • Anemia aplásica
la superficie celular y los hematíes son fagocitados • Palpitaciones • Anemia megaloblástica
por los macrófagos del hígado • Malestar general
− Infrecuentemente se activa toda la cascada del • Asociación al frío (AF)
complemento con ataque a la membrana causando
hemólisis intravascular
64
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNITARIA

A
• Anticuerpos fríos
• Choque (anemia grave)
COMPLICACIONES
− Inducida por neoplasia maligna: quimioterapia
• Tromboembolismo venoso
TRATAMIENTO
− Rituximab para AHAI por anticuerpos fríos debida a
• Púrpura trombocitopénica (síndrome de Evans)
• Anticuerpos mixtos • Enfermedades linfoproliferativas en AHAI por
enfermedades linfoproliferativas crónicas (1) [C]
• Anticuerpos calientes
MEDIDAS GENERALES
− Prednisona como en AHAI por anticuerpos calientes
− Suplementos de ácido fólico
• Síndrome séptico posterior a esplenectomía
anticuerpos calientes
− Leve y moderada: véase «Fármacos»
Segunda línea
− Grave
• Vigilar cuidadosamente si es necesaria transfusión
− Fármacos inmunosupresores: recomendados en
• Usar sólo soluciones i.v. y productos sanguíneos
○ Plasmaféresis como medida temporal para la
anemia resistente o con riesgo vital (1) [C] pacientes con fracaso de esplenectomía, recaída
• Evitar procedimientos quirúrgicos hipotérmicos en

○ Transfusión de concentrado de hematíes en la después de esplenectomía, intolerancia a calientes en AHAI por anticuerpos fríos
anemia con riesgo vital (dificultad para pruebas corticoesteroides y candidatos no quirúrgicos
cruzadas; necesita técnicas especiales de banco de ○ Ciclofosfamida 50 mg/kg/día durante 4 días AHAI por anticuerpos fríos
sangre; en caso de emergencia, usar la más seguido por GCSF para aquellos con anemia
resistente (2) [C] BIBLIOGRAFÍA
• Síndrome por crioaglutininas
compatible en las pruebas cruzadas) (2) [C]
○ Precaución: vigilar la supresión medular 1. Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimmune hemolytic
− Evitar el frío ○ Azatioprina 1-2 mg/kg/día en las 2 semanas anemia. Amer J Hematol. 2002;69:258-271.
○ Mantener temperaturas altas en interiores, usar siguientes al inicio de los esteroides, si no hay 2. King KE, Ness PM. Treatment of autoimmune
ropa adicional en exteriores respuesta hemolytic anemia. Sem in Hematology.
○ Suplemento de ácido fólico ○ Ciclosporina 5-10 mg/kg/día,dividido en 2 dosis 2005;42:131-136.
○ Plasmaféresis como medida temporal en anemia ○ Rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20) 375 3. Pruss A, Salama A, Ahrens N, Hansen A, Kiesewetter
resistente o con compromiso vital (1) [C] mg/m² 1 v/semana, durante 2-4 semanas, en niños H, KoscielnyJ, DornerT. Immune hemolysis-serological
○ Transfusión de concentrado de hematíes en y casos resistentes and clinical aspects. Clin Exp Med. 2003;3:55-64.
○ Micofenolato de mofetilo 500-1.000 mg/día
• Criohemoglobinuria paroxística
anemia con riesgo vital (2) [C]
dividido en 2 dosis; aumentar hasta 1-2 g diarios VARIOS
− Cuidados complementarios (2) [C] Véase también: Leucemia; Linfoma; Linfoma no Hodgkin;
• Mixtas − Otros tratamientos médicos para casos resistentes Lupus eritematoso sistémico (LES)
− Esteroides, esplenectomía e inmunosupresores como ○ Danazol 600-800 mg/día v.o.
• Anticuerpos mixtos
○ IGIV (1) [C]
• Inducidas por fármacos
en la AHAI por anticuerpos calientes CÓDIGOS
− Suspender fármaco desencadenante − Inmunosupresores en casos refractarios a esteroides
− Plasmaféresis/exanguinotransfusión en casos graves y esplenectomía CIE-9-MC
283.0Anemias hemolíticas autoinmunes
con riesgo vital
CIRUGÍA
RECOMENDACIONES
− La esplenectomía es el tratamiento preferente de
Dieta
Ninguna dieta especial PARA EL PACIENTE
segunda línea en AHAI por anticuerpos calientes que
• Reposo hasta estar asintomático
Actividad no hayan respondido a esteroides Véase el algoritmo diagnóstico
• Evitar deportes de contacto si presenta esplenomegalia
○ Tasa de respuesta inicial del 50% correspondiente
○ Los pacientes pueden requerir prednisona a dosis
bajas de mantenimiento < 15 mg diarios
FÁRMACOS ○ Postesplenectomía: vacunación contra
microorganismos encapsulados como el
Primera línea neumococo y meningococo (2) [A]
− Glucocorticoides: prednisona 1 mg/kg/día v.o. en • Anticuerpos fríos

− No se recomienda la cirugía
• Anticuerpos mixtos
dosis fraccionadas
− Esplenectomía
○ 70%-80% de los pacientes presentan mejoría en
3 semanas
○ Disminuir progresivamente a 20 mg/día durante, al
menos, 2 semanas
SEGUIMIENTO
○ Puede requerir dosis de mantenimiento 10 mg días
alternos (1) [A]
• Bueno con tratamiento adecuado
PRONÓSTICO
− Precauciones: efectos secundarios significativos en
uso prolongado • Determinado por el curso de la enfermedad primaria si
es secundaria a un trastorno subyacente
65
ANEMIA PERNICIOSA
Abdulrazak Abyad, M.D., Ph.D., M.B.A, M.P.H., A.G.S.F., A.F.C.H.S.E.
Robert A. Baldor, M.D.
• Palidez
• HLA-DR2, HLA-DR4: presente en una rara forma de
Genética
• Palpitaciones
• Disminución de coordinación de movimientos de los
CONCEPTOS GENERALES
• Área endémica: norte de Europa, incluyendo
anemia perniciosa que es hereditaria
• Púrpura
DESCRIPCIÓN dedos de las manos
Escandinavia
• Romberg positivo
La anemia perniciosa es una enfermedad debida al
• Aumento de la pigmentación cutánea
déficit de vitamina B12. Está invariablemente asociada a FISIOPATOLOGÍA
• Ulceraciones en lengua
gastritis atrófica y aclorhidria por histamina rápida.
• Mucosa gástrica atrófica
ETIOLOGÍA
• Esplenomegalia
La vitamina B12 no puede ser absorbida en el íleon
terminal sin factor intrínseco (una secreción de la célula • Deficiencia de factor intrínseco • Taquicardia
parietal de la mucosa gástrica). El curso inicial es lento y • Probable autoinmunidad contra las células parietales • Vértigo
• Sistemas afectados: gastrointestinal; • Disminución de la sensibilidad vibratoria
progresivo
• Autoinmunidad contra el factor intrínseco
gástricas
• Vitíligo
• Sinónimos: anemia de Addison; anemia megaloblástica • Debilidad
hematológico/inmunológico/linfático; nervioso
• Enfermedades autoinmunitarias incluidas la artritis
por déficit de vitamina B12
• Niveles de vitamina B12 en suero < 100 pg/ml
PRUEBAS
• Enfermedad de Graves
reumatoide y deficiencia de IgA
• Mixedema
Más frecuente en este grupo de edad y frecuentemente (< 74 pmol/l). Si los niveles de vitamina B12 están en el
• Deficiencia de hierro
asociado a otras enfermedades autoinmunitarias, límite, el aumento de ácido metilmalónico y
• Tiroiditis
depresión y demencia homocisteína confirman el diagnóstico de deficiencia
• Vitíligo • Anticuerpos anti-célula parietal en el 90% de los casos
de vitamina B12
• La anemia perniciosa juvenil ocurre en adolescentes y • Insuficiencia adrenocortical idiopática
• Hipoparatiroidismo • Anticuerpos anti-factor intrínseco presentes en el

con AP
• Agammaglobulinemia
es similar, en la mayoría de los aspectos, a la del
• La anemia perniciosa congénita es evidente, • Esprúe tropical

adulto 50%-60% de los pacientes, y en el 96% de mujeres de
• Enfermedad celíaca • La prueba de Shilling, infrecuentemente usada en la
raza negra con AP
• Enfermedad de Crohn
habitualmente, antes de los 3 años de edad
• Enfermedades infiltrantes de íleon e intestino delgado

Consideraciones en el embarazo actualidad, puede confirmar también el diagnóstico de
La anemia perniciosa no tratada durante el embarazo
• Análisis gástrico: aclorhidria
AP
puede causar defectos en el tubo neural
• Detección temprana de la anemia

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES DIAGNÓSTICO
• Anisocitosis
Laboratorio
• Control de la anemia • Haptoglobina disminuida

• Cuerpos de Howell-Jolly
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Hipergastrinemia
EPIDEMIOLOGÍA
• Anorexia, pérdida de peso
Anamnesis
• Hipersegmentación de neutrófilos
Sexo predominante: varones = mujeres
Incidencia • Depresión • LDH aumentada
Desconocida • Disminución de la sensibilidad postural • Leucocitopenia
• Canas prematuras • Anemia macrocítica: VCM: 110-140
• Acúfenos
Prevalencia
Adultos mayores (> 60 años) • Simulación con pentagastrina: pH gástrico > 6
• Ferritina sérica aumentada
• Alteración de los reflejos
• Dieta vegetariana, sin suplemento de vitamina B12 • Frotis de sangre periférica: macroovalocitos
FACTORES DE RIESGO
• Gastrectomía • Ataxia • Poiquilocitosis

• Síndrome de asa ciega • Glositis atrófica • Trombocitopenia
• Infestación por tenia de pescado • Signo de Babinsky positivo • Hiperbilirrubinemia directa
• Síndrome malabsortivo • Confusión • Situaciones que pueden alterar los resultados de
• Fármacos: quelantes orales del calcio, ácido • Insuficiencia cardiaca congestiva
• Demencia
laboratorio
− Elevación falsa del VCM
• Pancreatitis crónica • Disnea de esfuerzo
aminosalicilato, biguanidas
• Acorchamiento de extremidades
○ Crioaglutininas
• Alcoholismo
• Parestesias en extremidades
○ Hiperglucemia
• Hepatomegalia
○ Leucocitosis marcada
66
ANEMIA PERNICIOSA
A
− Niveles de vitamina B12 falsamente normales Dieta LECTURAS COMPLEMENTARIAS
○ Enfermedades mieloproliferativas Hacer énfasis en la carne, proteínas animales y • Bennett JC, Plum F, eds. Cecil Textbook of Medicine.
○ Enfermedad hepática legumbres a menos que estén contraindicadas
− Niveles falsamente bajos de Vitamina B12 • Chui CH, Lau FY, Wong R, et al. Vitamin B12 deficiency-
20th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1996.
Actividad
○ Mieloma múltiple
• Kumar V. Pernicious anemia. MLO Med Lab Obs. 2007
Sin limitaciones need for a new guideline. Nutrition. 2001;17:917-920.
○ Toma de anticonceptivos orales
○ Embarazo
• Wheby MS, ed. The Medical Clinic of North America:
Feb;39(2):28, 30-1.
○ Deficiencia de folatos FÁRMACOS
• Vitamina B12 parenteral (cianocobalamina)
○ Deficiencia de transcobalamina I Anemia. Vol. 76. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1992.
− 1.000 µg subcutánea por cada dosis
○ Administración reciente de isótopos
− Administración diaria la primera semana

Intervenciones diagnósticas/cirugía VARIOS
− Administración semanal durante 1 mes
Aspiración de médula ósea Véase también: Esprúe tropical
− Inyecciones mensuales de por vida (se puede
• Médula ósea: hipercelular, macrocitos, depósitos de
Anatomopatología
enseñar a los pacientes la autoadministración) o CÓDIGOS
1.000 µg v.o. diarios, alternativa que se ha
• Nidos de megaloblastos
hierro aumentados
• Metamielocitos gigantes
demostrado efectiva como tratamiento de
• 281.0 Anemia perniciosa
CIE-9-MC
• Leucocitos polimorfonucleares grandes • Precauciones: no dar suplementos de ácido fólico sin
mantenimiento (1)
• 281.1 Otras anemias por deficiencia de vitamina B12
• Hipersegmentación de neutrofilos
• Estómago: gastritis atrófica, células caliciformes
vitamina B12 puede causar déficit neurológico
fulminante RECOMENDACIONES
• Atrofia de células parietales
aumentadas PARA EL PACIENTE
• Atrofia de células principales
Se pueden fotocopiar al paciente las instrucciones que
SEGUIMIENTO
• Citología gástrica: atipia celular
aparecen en: Griffith, HW: Instruccions for Patients, WB
• Médula espinal: degeneración de la mielina en
Saunders, Philadelphia
• Anemia reversible con suplemento de vitamina B12

PRONÓSTICO
• Degeneración de nervios periféricos
cordones dorsal y lateral
• Los efectos neurológicos no son reversibles con
• Cambios degenerativos de los ganglios de la raíz vitamina B12 parenteral
posterior
• La hipopotasemia puede complicar la primera semana
COMPLICACIONES
• Deficiencia de ácido fólico
• Mielodisplasias • Los síntomas del sistema nervioso central pueden ser

de tratamiento
• Enfermedades neurológicas sin deficiencia de permanentes si el paciente no es tratado en menos de
• Insuficiencia hepática
vitamina B12
• Poliposis gástrica
6 meses del inicio de los síntomas
• Hipotiroidismo • Cáncer gástrico
• Hemólisis o hemorragias − Existe una probabilidad 3 veces mayor de desarrollar
• Efectos adversos de fármacos
• Alcoholismo
carcinoma gástrico
− Se sugiere una endoscopia aproximadamente
c/5 años aunque esté asintomático
• Tratamiento sustitutivo con vitamina B12, inyección

TRATAMIENTO
• Endoscopia c/5 años para descartar carcinoma gástrico

mensual o diario oral
• Cuidados apropiados: paciente ambulatorio

MEDIDAS GENERALES
• El tratamiento debe continuarse de por vida BIBLIOGRAFÍA

• Identificación y tratamiento de la enfermedad 1. Eussen SJ, de Groot LC, Clarke R, et al. Oral
subyacente cyanocobalamin supplementation in older people with
Consideraciones clínicas vitamin B12 deficiency: a dose-finding trial. Arch Intern
El tratamiento con ácido fólico sin vitamina B12 en Med. 2005 May 23;165(10):1167-72.
pacientes con anemia perniciosa está contraindicado
67
ANEMIA POR DÉFICIT DE HIERRO

Bruce Block, M.D.
• El recuento bajo de hematíes en hemorragia crónica

CONCEPTOS GENERALES DIAGNÓSTICO ayuda a distinguirla de la talasemia, donde el recuento
• Microcitosis con ovalocitosis y anemia sin respuesta a

es elevado o está en el límite alto de la normalidad
• Asintomática en la mayoría de los casos

• Un VCM bajo puede estar ausente en la anemia leve o

hierro sugiere rasgo talasémico
• Queilosis
• Anemia debida a la reducción de los depósitos de
• Disnea de esfuerzo, fatiga, taquicardia, palpitaciones o

hierro
• El inicio puede ser agudo por pérdida rápida de sangre moderada y enmascarado por una población de células
más grandes (p. ej., reticulocitos o macrocitos), el RDN
• Efectos de ulceraciones GI, neoplasia, patología uterina
o crónico por dieta pobre en hierro o pérdida lenta de alteraciones vasomotoras
sangre puede estar aumentado cuando existe una población
mixta de células (p. ej., anemia mixta ferropénica y por
• Cefalea, falta de concentración, irritabilidad,
• La causa más común de anemia en Estados Unidos o varices sangrantes
• Un ensayo empírico con 3 mg/kg/día de hierro puede

• Sistemas afectados: hemático/linfático/inmunológico déficit de vitamina B12)
• Dolor neurálgico, parestesias periféricas,

• Sinónimos: anemia por sangrado crónico; anemia indiferencia
ser el mejor método para diagnosticar depleción de
• Pica (suciedad, pintura, hielo)
microcítica; hipocrómica; clorosis
depósitos de hierro en niños; el aumento de
• Fragilidad ungueal, uñas en forma de cuchara
ALERTA reticulocitos en 7-10 días o de la hemoglobina
Consideraciones en ancianos • Susceptibilidad a la infección
• Los fármacos que pueden alterar los resultados de
> 1,0 g/dl, indica déficit de hierro
60% de las anemias en > 65 años
• Sangre oculta en heces: si hay alta sospecha,
PRUEBAS
Consideraciones en niños laboratorio: suplementos de hierro o preparados
• Enfermedades que pueden alterar los resultados de

Problema frecuente en niños cuya mayor fuente de endoscopia GI. En determinados casos, estudio de minerales multivitamínicos que contienen hierro
nutrición es la leche de vaca y los zumos
• Descartar escasa reutilización: ensayo terapéutico con
heces para huevos y parásitos
laboratorio
− Ferritina elevada en patología hepática aguda o
Común durante el embarazo si no hay suplemento de hierro (oral o parenteral), aspirado de médula ósea y
crónica, enfermedad de Hodgkin, leucemia aguda,
• Descartar cáncer colorrectal y gástrico, sobre todo en
hierro incluido en la dieta tinción de hierro
tumores sólidos, fiebre, inflamación aguda, diálisis
• Buena nutrición con ingesta adecuada de hierro

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES renal
− Hemoglobina: puede elevarse en fumadores o en
los mayores
• Corrección de problemas ginecológicos o de otro tipo
• Sistemático de sangre con frotis periférico, recuento e
Laboratorio hipoxemia crónica, enmascarando una posible
que puedan causar excesos de pérdidas sanguíneas anemia, si se utilizan los parámetros estándar de
índice de reticulocitos. El frotis de sangre periférica anemia
• Edad predominante: todas, pero especialmente en
EPIDEMIOLOGÍA
muestra habitualmente hipocromía y microcitosis, pero
puede ser normal, y el índice de producción de Diagnóstico por la imagen
• Sexo predominante: mujeres > varones

niños y mujeres durante la menstruación Endoscopia GI para descubrir focos de hemorragia oculta
• La hemoglobina suele ser < 12 g/dl, pero los pacientes
reticulocitos es bajo
• Depósitos de hierro ausentes en médula ósea

Anatomopatología
Incidencia
• Médula: hiperplásica, micronormoblástica
con hemoglobina previa más alta (como los fumadores
• Niños: 10%-20%
• Adultos: 7%-10% y los pacientes con hipoxemia crónica) pueden ser
• Embarazadas: 15%-45%
anémicos con niveles más altos de hemoglobina.
• Aspirado de médula ósea
Valores anormales en niños y en mujeres embarazadas
• Sigmoidoscopia
• Más frecuente en niños pobres y inmunodeprimidos • La ferritina sérica baja (< 40 ng/ml), es la mejor
Prevalencia son < 10,5-11,0 g/dl
• Gastroscopia
prueba no invasiva en adultos; sin embargo puede no • Colonoscopia
• Pérdidas de sangre (p. ej., menstruales, hemorragia • Déficit de utilización de hierro (p. ej., rasgo talasémico,
ETIOLOGÍA
detectar algunos pacientes con deficiencia, porque la
ferritina es un reactante de fase aguda. Un ensayo
• Reutilización deficiente de hierro (p. ej., infección,
sideroblastosis, déficit G6PD)
• Pobre ingestión de hierro
digestiva)
terapéutico con hierro puede identificar a la mayoría
• Pobre absorción de hierro (p. ej., gastritis atrófica,
• La capacidad total fijadora del hierro (relación de
de los pacientes no detectados por ferritina/hierro
• Hipoproliferación (p. ej., eritropoyetina disminuida en
cáncer, otras patologías crónicas)
• Aumento de necesidades de hierro (p. ej., infancia,

posgastrectomía)
transferrina) no se recomienda, porque es menos hipotiroidismo, insuficiencia renal, etc.)
• La prueba de referencia es la tinción de hierro en el

sensible y menos específica que la ferritina
• Infestación por anquilostoma
adolescencia y embarazo)
• Carcinoma gástrico o de colon

• Considerar la prueba de déficit de G6PD: evaluar al
aspirado de médula ósea TRATAMIENTO
menos 6 semanas después de la última bajada de
• Descartar la talasemia: evaluar las analíticas anteriores
hemoglobina
Paciente ambulatorio
• Buscar la causa y corregirla. Se debe sospechar

acerca de la persistencia de anemia y marcada micro- MEDIDAS GENERALES
ovalocitosis, hemoglobina A2 elevada o hemoglobina F,
historia familiar y recuento de hematíes elevado o en el proceso maligno digestivo oculto en todo paciente
• Evitar transfusiones, excepto algunos casos

límite alto de la normalidad mayor con déficit de hierro
68
ANEMIA POR DÉFICIT DE HIERRO

A
• Considerar el hierro parenteral en pacientes con • Lee RG, Bithell TC, et al. Wintrobe’s Clinical
• Limitar la ingesta de leche a medio litro al día (adultos)
Dieta
• Aumentar la ingesta de alimentos con contenido • Recommendations to prevent and control iron
malabsorción si el aumento de dosis y el uso de Hematology. 9th ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1993.
vitamina C fracasan
proteico y hierro (carne, judías y verduras con hojas deficiency in the United States. MMWR Morb Mortal
− Antiácidos simultáneamente
• Aumentar contenido de fibra de la dieta para disminuir
verdes)
• Steensma DP, Tefferi A. Anemia in the elderly: How
Wkly Rep. 1998(April 03);47(RR-3):1-36.
− Tetraciclinas simultáneamente
la probabilidad de estreñimiento durante el • Precauciones should we define it, when does it matter, and what can
− Los preparados de hierro producen deposiciones
• No consumir leche, otros productos lácticos, antiácidos
tratamiento de reposición de hierro be done? [Review]. Mayo Clinic Proc. 2007;82(8):958-
• Tefferi A, Hanson CA, Inwards DJ. How to interpret and

negras 966.
o tetraciclinas las 2 h siguientes a la toma de − La sobredosis de hierro es extremadamente tóxica.
suplementos de hierro Los pacientes deben ser instruidos acerca de guardar pursue an abnormal complete blood cell count in
• Van denBroek, et al. Iron status in pregnant women:

Actividad los comprimidos y los líquidos fuera del alcance de adults.[Review]. Mayo Clin Proc. 2005;80(7): 923-936.

Los pacientes con hipoxemia, gasto cardiaco bajo o los niños
Which measurements are valid? Br J Haematol. 1998;
− Alopurinol
angina pueden necesitar una reducción de actividad
• Waterbury L. Anemia. In: Barker LR, Burton JR, Zieve
103:817-824.
− Antiácidos
FÁRMACOS − Penicilamina PD, eds. Principles of Ambulatory Medicine. 6th ed.
− Tetraciclinas Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:747-
− Vitamina E
• Sulfato ferroso 325 mg 3 v/día con estómago vacío • Williams WJ, Beutler E, Erslev AJ, et al., eds.
Primera línea 762.
1 h antes de las comidas es una dosis ideal que Hematology. 4th ed. New York: McGraw-Hill, 1990.
proporciona 180 mg de hierro elemental al día SEGUIMIENTO
− La dosis se puede reducir si aparecen síntomas GI,
que afectan al 15% de los pacientes con tratamiento PRONÓSTICO
CÓDIGOS
estándar con hierro, o se puede tomar la dosis con Curable con tratamiento con hierro si la causa
las comidas, que puede reducir la absorción de hierro subyacente es descubierta y curada CIE-9-MC
en un 50% 280.9 Anemia por carencia de hierro, no especificada
− Los pacientes con anemia moderada (hemoglobina de COMPLICACIONES
10 g/dl) necesitan sólo un total de 1.500-2.000 mg Descuidar la identificación de posibles focos de RECOMENDACIONES
de suplemento de hierro elemental. La reducción de sangrado, sobre todo de un cáncer sangrante PARA EL PACIENTE
la cantidad de hierro por dosis tanto como sea VIGILANCIA DEL PACIENTE National Heart, Lung & Blood Institute, Communications
necesario para eliminar los síntomas hará que el Regularmente tras la vuelta a la normalidad (para & Public Information Branch, National Institutes of
tratamiento con hierro parenteral sea innecesario en detectar recurrencias) Health, Building 31, Room 41-21, 9000 Rockville Pike,
la mayoría de los casos Bethesda, M.D. 20892; (301)251-1222
− Las formulaciones y los compuestos especiales de LECTURAS COMPLEMENTARIAS
hierro oral son caros y reducen los síntomas sólo en • Adams WG, et al. Anemia and elevated lead levels in
underimmunized inner-city children. Pediatrics.
• Las preparaciones de hierro líquido son muy útiles en
el grado en que reducen el aporte de hierro
• Farrell R, LaMont JT. Rational approach to iron-

1998;101.
niños con dosis recomendadas de 3 mg/kg/día pueden
ser utilizadas también en adultos cuando la deficiency anaemia in premenopausal women. Lancet.
• Fireman Z, Kopelman Y, Sternberg A. Endoscopic

intolerancia a los comprimidos de hierro hace 1998;352:1953-1954.
• La vitamina C contenida en alimentos y bebidas

necesaria una reducción de dosis
evaluation of iron deficiency anemia and follow-up in
mejora la absorción de hierro cuando se toman patients older than age 50. J Clin Gastroenterol.
1998;26:7-10.
• Los sangrados continuados pueden ser a menudo la
simultáneamente
causa de falta de respuesta al tratamiento con hierro
69
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
Susan A. Harp, M.D.
• Déficits nutricionales PRUEBAS

CONCEPTOS GENERALES − Déficit de piridoxina
− Déficit de cobre • Hemograma
Laboratorio
DESCRIPCIÓN ○ Posgastrectomía − HCM baja y CHCM alta

Un subgrupo de síndromes mielodisplásicos, ○ Prolongada nutrición parenteral − Bajo, normal o VCM alto
− IDH y hemoglobina altamente variables
• Hipotermia
caracterizados por la presencia de sideroblastos en forma ○ Prolongados suplementos de zinc
− Siderocitos en el frotis periférico (ocasional)
• Anemia sideroblástica idiopática adquirida (ASIA)
de anillos en la médula y eritropoyesis alterada. El frotis
− Recuento de leucocitos normal; podría estar reducido
− Anemia sideroblástica pura (ASP)
de sangre periférica puede mostrar hematíes micro,
macro o normocíticos. La gravedad y la evolución pueden si hay hiperesplenismo, mielodisplasia
○ Solo afectación de la línea eritroide − Plaquetas normales; el recuento podría disminuir por
− Anemia resistente con sideroblastos anulares (ARSA)
variar desde anemia grave progresiva hasta formas
indolentes y asintomáticas; puede ser congénita o hiperesplenismo o mielodisplasia
○ Mielodisplasia, con afectación de otras líneas − Recuento de reticulocitos bajo
• Estudio del hierro
adquirida (la forma adquirida es más frecuente en
celulares
− Asociada a otras enfermedades hematológicas
varones adultos)
− Ferritina aumentada
− Saturación de la transferrina aumentada
• Otras
malignas, síndromes mieloproliferativos
− Transferrina sérica disminuida
Profilaxis con piridoxina con INH como tratamiento o
como mantenimiento en las formas congénitas − Ligada a X − Hierro reticuloendotelial aumentado
− Herencia materna autosómica dominante o recesiva − CTFH normal
• Como grupo, las anemias sideroblásticas (AS) son poco
EPIDEMIOLOGÍA
− Citopatía mitocondrial • Cobre sérico, ceruloplasmina, zinc sérico si se sospecha
comunes, y la incidencia que prevalecía específica es la ○ Síndrome de Wolfram
• Posibles trastornos de las enzimas hepáticas
como causa
• Las formas adquiridas son más comunes que las
de la enfermedad causal ○ Síndrome de Pearson
○ Síndrome de Kearns-Sayre
− Desproporcionadamente masculina, esporádica,
dependiendo de la causa (EtOH, cirrosis, sobrecarga de
formas hereditarias, usualmente se presentan en
• Niveles de folato y vitamina B12 si se sospecha
hierro)
adultos mayores; presente en el 25%-30% de los moderada a grave, familiares demasiado escasos
alcohólicos con anemia, más comúnmente con déficit para analizar la herencia
• Los estudios moleculares identifican mutaciones
malnutrición Et-OH asociada
• Se han descrito algunos casos ligados a X (3)
de B6 y folato (2)
• Alcoholismo
• Formas hereditarias variablemente graves, usualmente • Mielodisplasia: evaluación morfológica y citogenética
específicas que causan síndromes hereditarios de AS
se manifiestan en la infancia • Dependiendo de la mutación, por ejemplo, ataxia
congénita grave (mutación hABC7), disfunción necesaria para el pronóstico
• Sexo masculino (AS ligada a X)

FACTORES DE RIESGO
• Acúmulo de hierro o hemocromatosis secundaria a los
pancreática (síndrome de Pearson)
• El examen de médula ósea confirma el diagnóstico
• Historia familiar de AS hereditaria • La biopsia de hígado es la mejor prueba para valorar el
• Abuso crónico de alcohol • Raramente, el déficit coexistente de hierro enmascara
productos transfusionales
• Derivación quirúrgica gástrica (un caso descrito) • Ver hallazgos anatomopatológicos

grado de sobrecarga de hierro
• Historia familiar de trastornos mitocondriales • Rara la transformación leucémica, 1%-2%
la AS
• El examen de la médula ósea es la clave del

Anatomopatología
• Forma congénita usualmente ligada a X
Genética
− Defectos en la ácido aminolevulínico sintetasa DIAGNÓSTICO diagnóstico (1) [C]

− Hiperplasia normoblástica eritroide
(ALAS-2 mutación), la primera enzima limitante de la − Tinción del hierro con azul de Prusia: sideroblastos
biosíntesis del hemo AMBULATORIO
− Con ataxia congénita: mutaciones de gen hABC7
en anillos > 10% de los eritroblastos con aumento
A menudo un hallazgo casual
de los gránulos extremadamente grandes que
• Raramente autosómico dominante o recesivo; gen o
(proteína de transporte mitocondrial)
• Anemia moderada a grave
SIGNOS Y SÍNTOMAS rodean el núcleo
− Microscopía electrónica: sobrecarga de hierro,
− Fatiga
• Citopatía mitocondrial desconocida
genes desconocidos
− Mareo o disnea
mitocondrias dentro de los eritroblastos
− Macrófagos cargados de hierro
− Heterogéneo, implica deleciones en el ADNmit (6) − Tolerancia al ejercicio disminuida
− Herencia materna imprevisible
• Biopsia de hígado
− Más sintomática en pacientes mayores o con − Depósitos de hierro como en la hemocromatosis
• Véase «Etiología»
• Específicos según la causa
enfermedades asociadas hereditaria
− Cirrosis micronodular en la tercera o cuarta década
• Biosíntesis alterada del heme en la mitocondria − Déficit de piridoxina (neuropatía periférica,
FISIOPATOLOGÍA
• Eritropoyesis inefectiva • Talasemias

dermatitis)
• Aumento de absorción de hierro GI (sobrecarga de Fe) − Alcoholismo
• Anemia por déficit de hierro
• Apoptosis inducida en la médula • Manifestaciones de sobrecarga de hierro • Anemia por déficit de folato o B12
• Posiblemente, especies reactivas a oxígeno tienen • Anemia por enfermedad crónica
• Exposición a tóxicos, alcohol o fármacos
Anamnesis
cierto papel
• Síndromes mielodisplásicos
• Historia familiar de anemia o miopatía, sobre todo en • Toxicidad por plomo con anemia
• Fármacos y tóxicos
ETIOLOGÍA
varones • Displasia medular secundaria por infección vírica o
− Etanol (descrito en asociación a déficit de folato y B6) toxicidad por drogas (tendría que ser transitoria)
− INH • No hay hallazgos físicos patognomónicos
− Pirazinamida • Palidez
− Cloranfenicol • Hepatoesplenomegalia leve-moderada al diagnóstico
− Cicloserina
− Azatioprina
en el tercio o la mitad de los pacientes con ASIA (2)
− D-penicilamina
− Toxicidad por zinc (déficit de cobre)
70
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
A
• Mielodisplasia: ASP y ARSA • Niveles de ferritina y saturación de transferrina para

• Consideraciones acerca del tratamiento como las

TRATAMIENTO
• Evaluar la respuesta al tratamiento; reticulocitosis en
monitorizar la sobrecarga de hierro
expuestas, auque no se espera respuesta a la
• El tratamiento es sintomático
MEDIDAS GENERALES
• Algunos responden a la combinación de eritropoyetina
piridoxina 2 semanas, aumento de hemoglobina en 1-2 meses de
la respuesta a la piridoxina y corrección de déficits
− Los suplementos de piridoxina mejoran los síntomas (EPO) y el factor estimulante de colonias granulocíticas nutricionales o retirada de la causa reversible
• Los agentes quimioterápicos podrían tener cierto papel

en los casos que responden (1) [B] (G-CSF) (1) [C]
BIBLIOGRAFÍA
− Eliminar tóxicos o drogas desencadenantes 1. Alcindor T, Bridges KR. Sideroblastic anaemias. BrJ
CIRUGÍA
− Transfusiones periódicas: mantener niveles Haematol. 2002;116:733-743.
La esplenectomía está contraindicada por las frecuentes 2. Bottomley SS. Sideroblastic anemias. In: Greer JP,
aceptables de hemoglobina para aliviar los síntomas
complicaciones tromboembólicas en el postoperatorio Foerster J, Lukens J, et al., eds. Wintrobe’s Clinical
y permitir el crecimiento y desarrollo normales
(niños) Hematology, 11th ed. Philadelphia: Lippincott,
− Prevenir el daño orgánico final por la sobrecarga de Williams and Wilkins; 2004.
hierro (1) [B] SEGUIMIENTO 3. http://ghr.nlm.nih.gov/ghr/accessed 2/2007.
• Flebotomías como mejor opción de tratamiento si la

4. Almhanna K, Khan P, Schaldenbrand M, Momin F.
Sideroblastic anemia after bariatric surgery. Am J
ORGANIZACIÓN
• Quelantes del hierro en pacientes con anemia más
anemia es leve o moderada Hematol. 2006;81(2):155-156.
Criterios de ingreso 5. Casas K, Fischel-Ghodsian N, Mitochondrial
grave, o que necesitan más transfusiones Generalmente el tratamiento es ambulatorio a excepción Myopathy and Sideroblastic Anemia. Am J Med
Dieta del tratamiento de complicaciones como ICC, arritmias Genetics. 2004;125A:201-204.
Evaluar los déficits nutricionales relevantes 6. Matthes T, et al. Different pathophysiological
• La consulta con hematología es útil para el diagnóstico
Casos para derivar
Activitidad mechanisms of intramitochondrial iron accumulation
Según tolerancia y el tratamiento, sobre todo si no se identifica una in acquired and congenital sideroblastic anemia
caused by mitochondrial DNA deletion. Eru J
• El consejo genético es importante en pacientes con
causa reversible
TRATAMIENTOS ESPECIALES Haematol. 2006;77:169174.
El trasplante halogénico de células ha tenido éxito en causa hereditaria de AS 7. Muller-Berndorff H, et al. Comparison of five
algunos casos de pacientes jóvenes con síndromes prognostic scoring systems, the French-American-
• Hay 2 métodos de clasificación de los síndromes
mielodisplásicos PRONÓSTICO
British (FAB) and World Health Organization (OMS)
Líquidos intravenosos classifications in patients with myelodysplastic
mielodisplásicos: French-American-British (FAB) y
Transfusiones de hematíes si es necesario syndromes: results of a single-center analysis. Ann
• El 75% de las AS ligados al cromosoma X con
Organización Mundial de la Salud (OMS) (7)
Hematol. 2006;85:502-513.
• Mejor pronóstico si se previene la sobrecarga de hierro

FÁRMACOS mutaciones ALAS-2 responde a la piridoxina (2) LECTURAS COMPLEMENTARIAS
• See http://www.genetests.org for counseling
• AS adquirida idiopática AS
− RARS: supervivencia media 3-6 años, < 10%
Primera línea information on specific heritable SA syndromes and
• El ensayo con piridoxina está indicado porque tiene
• http://ghr.nlm.nih.gov/condition=xlinkedsidero
availability of testing.
progresa a leucemia
pocos efectos adversos y es muy beneficioso en los − Cuando únicamente la línea eritroide está afectada blasticanemia.
casos que responden (ASP), evolución similar a los controles de edad, la
− Piridoxina 50-100 mg v.o. diaria transformación leucémica no se observa
− Mantenimiento: dosis mínima para mantener niveles − Si la AS sigue a tratamiento neoplásico, la CÓDIGOS
de hemoglobina aceptable transformación leucémica es común
− Suplemento de ácido fólico para compensar el
• Sobrecarga de hierro que produce daño orgánico
COMPLICACIONES CIE-9-MC
aumento de eritropoyesis si efectiva
− Respuesta probable si la AS está causada por abuso − Arritmias cardiacas o ICC
285.0 Anemia sideroblástica
de alcohol, antagonistas de piridoxina o algunas − Disfunción hepática
formas de AS hereditaria ligada a X • Complicaciones de las transfusiones
• Terapia quelante para la sobrecarga de hierro (1) [B]
• Desferroxamina 40 mg/kg/día en infusión continúa de
12 a 24 h diariamente
− Limitar la ingestión de ascorbato hasta 200 mg/día
− Toxicidad auditiva-visual muy rara
• Deferasirox es un quelante oral de hierro de única
toma diaria
− No hay datos de seguridad en el tiempo
− Principales complicaciones: rash cutáneo,
• El objetivo es mantener la ferritina sérica < 500 g/l

trastornos GI
71
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

David H. Stubbs, M.D.
• Masa pulsátil epigástrica

FISIOPATOLOGÍA Exploración física
• Dolor abdominal difuso

CONCEPTOS GENERALES
• Ateroesclerosis degenerativa (80%)
ETIOLOGÍA
• Inflamatoria (5%-10%) − Puede irradiarse a la parte posterior del flanco

• Traumática • Invasión del aneurisma
DESCRIPCIÓN
• Por acuerdo se considera aneurisma una aorta • Predisposición genética (Marfan, Elhers-Danlos), − Erosión del cuerpo vertebral
infrarrenal de 3 cm de diámetro o más (1) [A]. La − Obstrucción a la salida gástrica
• El aneurisma frecuentemente se extiende con el − Obstrucción ureteral
familiar (10%-15%)
presentación clínica del aneurisma se relaciona con su
localización, tamaño, tipo y factores asociados que
tiempo. La expansión normal es 0,4 cm/año. Ley de • Isquemia de extremidad inferior secundaria a
afecten al paciente. La mayoría de los aneurismas son embolización o trombo de la pared
Laplace T (tensión de la pared) = presión ⫻ radio. La
asintomáticos. Algunos se presentan con rotura, otros
tensión de la pared está directamente relacionada con PRUEBAS
con embolismo o trombosis. El tratamiento e
la tensión arterial y con el radio de la arteria; cuando la Laboratorio
indicaciones quirúrgicas de reparación vienen dictados
tensión de la pared vence la resistencia de la pared se
• Evaluación selectiva de EAC es apropiada antes de la
por la historia natural del aneurisma, tipo, Evaluación de EAC asociada
produce la rotura
consecuencias de la reparación y estado general del
• Síndrome de Marfan
paciente ENFERMEDADES ASOCIADAS reparación del AAA (p. ej., eliminación de enfermedad
• Sistemas afectados: cardiovascular; • Síndrome de Ehlers-Danlos
cardiaca)
• Detección sistemática. Una primera ecografía para

• Sinónimos: aneurisma aórtico; AAA
hematológico/linfático/inmunológico
detección sistemática de AAA en pacientes varones,
DIAGNÓSTICO
• La incidencia de AAA aumenta con la edad
Consideraciones en ancianos entre 65-75 años, que nunca hayan fumado
− The Society for Vascular Surgery (4) [C] recomienda
• El riesgo de rotura aumenta con la edad • Detección sistemática: el Preventive Service Task Force
• La morbilidad y mortalidad quirúrgicas aumentan con
ecografía de detección sistemática a todos los
de Estados unidos ha recomendado una ecografía para varones entre 60-85 años
la edad detectar AAA en varones entre 65-75 años que nunca − Mujeres entre 60-85 años con factores de riesgo
Consideraciones en niños hayan fumado − Varones y mujeres > 50 años con antecedente
• El aneurisma de la aorta abdominal en niños es • Vigilancia
familiar
• Asintomático
SIGNOS Y SÍNTOMAS
− < 3 cm: no realizar más exámenes
infrecuente. La infección del catéter de la arteria
umbilical es una posible etiología (2) [B] • Antecedentes − 3-4 cm: c/12 meses
• También puede estar asociado con enfermedades del − Antecedentes familiares de AAA. La mayoría de los − 4-4,5 cm: c/6 meses
tejido conectivo y arteritis pacientes con AAA no tienen síntomas. La mayoría − > 4,5 cm: considerar remisión
son diagnosticados durante exploraciones para otras − La TC es el estudio preoperatorio de preferencia.
• La frecuencia aumenta de manera constante después
EPIDEMIOLOGÍA
• Sintomática
patologías Evitar el contraste si el paciente tiene insuficiencia
renal grave. La aortografía no define la dimensión de
de los 50 años
• Indicaciones de arteriografía
los aneurismas
• La tríada de choque, la masa palpable y el dolor
ALERTA
− Hipertensión vasculorrenal asociada
• > 15.000 muertes por año
Incidencia
− Síntomas de isquemia intestinal
abdominal siempre deben sugerir rotura del AAA
• 10.ª causa de muerte en varones de 65-75 años − El choque estará ausente si la rotura está contenida
− La masa palpable pulsátil puede estar ausente en − Enfermedad oclusiva iliofemoral significativa
Prevalencia − Aneurismas periféricos
− Riñón en herradura o pélvico
más del 50% de los pacientes con rotura
Depende de los factores de riesgo asociados al AAA − El dolor se puede irradiar a la espalda o a la ingle
− La rotura se asocia a un 90% de mortalidad − Antes de la colectomía
• Edad avanzada
FACTORES DE RIESGO
• Presentación inusual
• Género masculino • Masas abdominales que transmiten el pulso aórtico
− Fístula aortoentérica primaria: erosión/rotura del
• Raza blanca • Otras causas de dolor abdominal (p. ej., úlcera péptica)
• Antecedentes familiares • Otras causas de dolor lumbar (p. ej., artritis,
AAA en el duodeno
− Fístula aortocava: erosión/rotura del AAA en la vena
• Hábito tabáquico
• Hipertensión
cava o vena renal izquierda enfermedad metastásica)
− Aneurisma inflamatorio: recubrimiento del aneurisma
• Enfermedad vascular periférica, especialmente por una gruesa corteza inflamatoria asociado a dolor
• EPOC
aneurismas abdominal, pérdida de peso y elevación de la VSG
− En torno a las vísceras existen adherencias densas
• Existe agregación familiar

Genética
• Síndrome de Marfan
• Síndrome de Ehlers-Danlos
72
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

A
− Reparación endovascular (REV) 6. Poldermans D, et al. Perioperative beta-blocker
TRATAMIENTO ○ En vista de las actuales cuestiones relativas a la therapy and mortality after major noncardiac surgery.
NEJM. 2004;353:349-361.
• El tratamiento de AAA es la reparación electiva
durabilidad, eficacia y vigilancia a largo plazo, la
7. Reed WW, et al. Learning from the last ultrasound: A
• La prevención de la rotura del AAA es la reparación
reparación endovascular puede ser más apropiada
en pacientes con alto riesgo en reparación abierta population-based study of patients with AAA. Arch
electiva ○ REV puede ser de preferencia para pacientes de Intern Med 1997;157:2064-8.
• El 80% de las roturas de AAA muere antes de recibir

alto riesgo 8. Lederle FA, et al. Rupture rate of large AAA refusing
○ Una morfología inadecuada aumenta el riesgo de or unfit for elective repair. JAMA. 2002;287:2968-
tratamiento definitivo y el 40% del resto muere 2972.
resultados pobres en REV
durante la hospitalización (5) [B] 9. Brewster DC, et al. Guidelines for the treatment of
○ La consideración de REV no cambia las
recomendaciones para el tamaño abdominal aortic aneurysms: Report of a
• Tratamiento de los riesgos ateroescleróticos
MEDIDAS GENERALES
− Emergencias/urgencias
subcommittee of the Joint Council of the American
• Abandono del hábito tabáquico
Association for Vascular Surgery and Society for
• Optimización médica
○ Rotura Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2003;37:1106-1117.
− Cardiaca
○ Sintomático 10. Drury D, et al. A Systematic Review Update of the
− Renal
○ «Rotura contenida» crónica Recent Evidence for the Safety and Efficacy of
− Pulmonar
○ REV puede tener un papel Elective EVAR. Sheffield: Univ of Sheffield, School of
○ Preferencia del paciente Health and Related Research; 2005:116.
• β-bloqueantes en pacientes con alto riesgo cardiaco 11. Blankenstein JD. Mortality and morbidity rates after
conventional AAA repair. Sem Interv Card.
• Riesgo de rotura anual estimado (7) [B], (8)
(6) [A]
SEGUIMIENTO 2000;5(1):7-13.
− < 4 cm de diámetros 0%
− 4-4,9 cm 1% VARIOS
• No quirúrgicas
COMPLICACIONES
− 5-5,9 cm 11% Véase también: Disección de aorta; Aneurisma torácico;
− 6-6,9 cm 26% − Rotura Síndrome de Ehlers-Danlos; Arteritis de células gigantes;
− > 7 cm 32% − Asociado a disección Síndrome de Marfan; Poliarteritis nodosa; Síndrome de
− Trombosis Turner
CIRUGÍA − Embolización a distancia
• Recomendaciones actuales (9) [C], (10) [B] • Cirugía electiva (11) [B] CÓDIGOS
− Electivo − Mortalidad 2-8%
○ El umbral para la reparación es 5,5 cm de − Todas las cardiacas 10-20%
• 441.00 Disección de aorta, localización no especificada
CIE-9-MC
diámetro, en pacientes «promedio» − IM 2-8%
○ En los pacientes jóvenes con bajo riesgo, con − Todas las pulmonares 5-10% • 441.3 Aneurisma abdominal roto
expectativa de vida larga puede ser preferible la − Renal 5-7% • 441.4 Aneurisma abdominal sin mención de rotura
reparación temprana − Infección de herida > 5%
○ En mujeres o AAA con alto riesgo de rotura puede − Isquemia de colon 1% RECOMENDACIONES
ser apropiada la cirugía reparativa con 4,5-5 cm − Médula espinal < 1% PARA EL PACIENTE
○ Es apropiado el retraso de la cirugía reparativa en
DIETA
pacientes con alto riesgo
− Alto riesgo de rotura BIBLIOGRAFÍA Baja en grasa, baja en sal y baja cafeína
○ Expansión > 0,6 cm/año 1. Lederle FA, et al. Relationship of age, gender, race, ACTIVIDAD
○ Hábito tabáquico/EPOC grave/esteroides and body size to infrarenal aortic diameter. ; Vasc Ejercicio aeróbico regular, abandono de hábito tabáquico
○ Antecedentes familiares, varios familiares Surg. 1997;26:595-601.
○ Hipertensión mal controlada 2. Sterpetti AV, et al. Congenital abdominal aortic
○ Forma no fusiforme aneurysms in the young: Case report and review of
− Pacientes de alto riesgo para cirugía the literature. J Vasc Surg. 1988;7:763-769.
○ > 80 años 3. Fleming C, et al. Screening for abdominal aortic
○ Inactividad/pobre resistencia aneurysm: A best-evidence systematic review of the
○ Enfermedad coronaria significativa: IM reciente; U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med.
angina frecuente, ICC; FE < 25% 2005; 142:203-211.
○ EPOC limitante: disnea en reposo, dependencia de 4. Kent KC, et al. Screening for abdominal aortic
oxigeno; VEF1 < 1 l/s aneurysm: A consensus statement. J Vasc Surg.
○ Creatinina > 3 2004;39:267-269.
○ Enfermedad hepática; tiempo de protrombina 5. Adam DJ, et al. Community and hospital outcome
prolongado; albúmina < 2 from ruptured abdominal aortic aneurysm. J Vasc
Surg. 1999;30:922-928.
73
ANGINA DE PECHO
Philip P. Lobstein, M.D.
• Sexo masculino − En mujeres la sensibilidad y la especificidad de la

• Edad avanzada prueba de esfuerzo es menor que en varones, por lo
• Obesidad mórbida
CONCEPTOS GENERALES
que deberá realizarse una ecocardiografía durante el
• Hiperhomocisteinemia (posiblemente) ejercicio
− En varones
DESCRIPCIÓN
Conjunto de síntomas que resultan del desajuste entre
• Ateroesclerosis de las arterias coronarias
ETIOLOGÍA
○ Con baja probabilidad: prueba de esfuerzo sin
• Angina clásica: sensación de ahogo o de opresión
demanda y aporte de oxígeno al miocardio
• Espasmo de las arterias coronarias diagnóstico por la imagen
profunda en el área precordial, generalmente se • Estenosis aórtica ○ Con probabilidad moderada: prueba de esfuerzo
presenta durante el ejercicio o la ansiedad y • Miocardiopatía hipertrófica con diagnóstico por la imagen
• Hipertensión grave ○ Con probabilidad alta: prueba de esfuerzo previa a
• Equivalente anginoso: disnea durante el ejercicio o
desaparece con el reposo
• Insuficiencia aórtica una angiografía
• Hipertensión pulmonar primaria
• Colesterol total: frecuentemente elevado
fatiga durante el ejercicio, como resultado de isquemia Laboratorio
• Colesterol HDL: frecuentemente disminuido

miocárdica y que mejora con el reposo o con el uso de
• Angina variable: también conocida como angina de • Colesterol LDL: frecuentemente elevado
nitroglicerina
• Claudicación, enfermedad vascular periférica
Prinzmetal; el término describe una angina que ocurre
• Aneurisma arterial • CPR: de utilidad únicamente (y no ofrece un mejor
durante el reposo y en situaciones atípicas como
• Insuficiencia mitral valor predictivo que los factores de riesgo estándar de
después del ejercicio o durante la noche. La angina de
• Disfunción del músculo papilar EAC) en aquellos con riesgo moderado a alto; deberá
Prinzmetal es causada por un espasmo de la arteria
• Aneurisma ventricular medirse al menos 2 veces durante 2 semanas; no es
coronaria y está asociada a cambios en el ECG
• Aneurisma aórtico abdominal predictivo en pacientes con bajo riesgo ni en aquellos
que tomen β-bloqueantes o estatinas
• Estenosis subaórtica hipertrófica
• Angina estable: dolor torácico predecible que ocurre
(elevación del ST) durante los síntomas
• Hipertiroidismo primario
• Ecocardiograma de esfuerzo
con un patrón constante a un determinado nivel de
• Anemia perniciosa y cualquier otro estado de aumento
ejercicio y que se alivia con el reposo o el uso de del gasto cardiaco • Gammagrafía de esfuerzo
• Angina inestable: dolor de inicio reciente o que ha
nitroglicerina
• La evaluación definitiva requiere una arteriografía
cambiado sus características para volverse más DIAGNÓSTICO coronaria para la confirmación y delimitación de la
frecuente, más intenso o ambos. La angina inestable
precede al infarto de miocardio en un cierto porcentaje enfermedad coronaria, así como para decidir acerca del
• Opresión o dolor precordial, irradiado a espalda, cuello
SIGNOS Y SÍNTOMAS tratamiento intervencionista o la cirugía. La colocación
• Sistema afectado: cardiovascular
de los pacientes
de una endoprótesis arterial coronaria ha demostrado
• Sinónimos: síndrome de Heberden
o brazos; provocado por ejercicio, estrés emocional, ser bastante efectiva, con una proporción de
comidas, aire frío o consumo de tabaco, y que mejora reestenosis (en manos expertas) frecuentemente
• El dolor puede irradiarse hacia el cuello, mandíbula
ALERTA con el reposo o los nitratos < 10%, eliminando la necesidad de cirugía en la
• La cirugía en los pacientes con enfermedad arterial

Consideraciones en ancianos mayoría de los casos
Los pacientes pueden ser muy sensibles a los efectos inferior, dientes, hombros y porción interna de los
• El dolor puede ser descrito como sensación de tener un

adversos de los fármacos brazos o la espalda coronaria (EAC) que no son candidatos a angioplastia
Consideraciones en niños o endoprótesis vascular, ha demostrado ser beneficiosa
• La disnea durante el ejercicio puede ser el único
puño sobre el esternón (signo de Levine) a largo plazo
Sospechar dislipidemia familiar en niños que presenten
manifestaciones de enfermedad arterial coronaria Anatomopatología
• La sensación de ahogo durante el ejercicio es un
síntoma
Consideraciones en el embarazo Ateroesclerosis de las arterias coronarias
• Esofagitis (ERGE)
Deberán descartarse otros diagnósticos, y deberá DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Los síntomas atípicos son más comunes en las mujeres,
síntoma clásico
• Espasmo esofágico
realizarse un seguimiento cercano por un obstetra o
• Úlcera péptica
médico de familia y un cardiólogo. Las necesidades ancianos y pacientes diabéticos
• Gastritis o dispepsia sin úlcera

metabólicas durante el embarazo pueden aumentar los
• Características de cualquier episodio anginoso previo y
Anamnesis
• Colecistitis
síntomas e interferir directamente con el tratamiento
• Evitar el consumo de tabaco, mantener una dieta baja • Pericarditis

• Historia previa de enfermedad cardiaca o enfermedad
patrón a lo largo del tiempo
• Costocondritis
• Disección aórtica
en grasa/baja en colesterol, mantener un programa de
• Historia familiar de IAM, EAC, muerte súbita
valvular
• Deberán utilizarse hipolipidemiantes según las • Pleuritis

ejercicio aeróbico regular
Exploración física • Embolia pulmonar
• Deberá tomarse ácido acetilsalicílico diario si no existe • Hipertensión pulmonar
recomendaciones de la ATP Pueden encontrarse signos de dislipidemia (xantomas,
xantelasmas), pulsos periféricos disminuidos, soplos • Neumotórax
• Radiculopatía
contraindicación carotídeos
• Artropatía del hombro
• Edad predominante: es más frecuente en varones de
EPIDEMIOLOGÍA
• ECG • Psicológico: trastorno de ansiedad o de pánico
PRUEBAS
mediana edad y mayores; en mujeres − Puede mostrar signos de isquemia o infarto de
• Sexo predominante: varones > mujeres (antes de la
posmenopáusicas miocardio previo. Otros hallazgos son inespecíficos y
el trazado es frecuentemente normal TRATAMIENTO
menopausia) − El bloqueo de rama, el síndrome de Wolf-Parkinson-
• Historia familiar de enfermedad arterial coronaria

FACTORES DE RIESGO White o el retraso en la conducción intraventricular
AMBULATORIO
• Si el ECG es normal, está indicada la prueba de
pueden hacer poco fiable el resultado del ECG
Iniciar el protocolo de emergencia si el dolor torácico no
prematura (EAC)
mejora o empeora después de 5 min de haber
• Hipertensión
esfuerzo (PE)
− PE con ecografía o con imagen de infusión con
• Protocolo de emergencia: vía i.v., O2 y monitorizar al
administrado 1 dosis de nitroglicerina (1) [C]
• Consumo de tabaco
sestamibi
− En pacientes que no toleran el ejercicio deberá
• Administración de ácido acetilsalicílico si se sospecha
paciente
realizarse una prueba de esfuerzo farmacológica
un síndrome coronario agudo y no ha sido administrada
previamente y no existen contraindicaciones
74
ANGINA DE PECHO
A
• Bloqueantes de calcio de acción prolongada:
• Los síntomas del paciente deberán estar bajo control
MEDIDAS GENERALES
verapamilo 160-480 mg/día o diltiazem SEGUIMIENTO
médico. Si los síntomas son inestables, está indicada la 90-360 mg/día, o nifedipino 30-120 mg/día, o
• El objetivo del tratamiento será reducir la demanda y

hospitalización amlodipino 5-20 mg/día. Son los fármacos de elección ORGANIZACIÓN
para la angina variable. Cada fármaco tiene sus
• Las pruebas no invasivas frecuentemente están
aumentar el aporte de oxígeno al miocardio propios efectos adversos (p. ej., verapamilo,
La presencia de síntomas inestables justifica la
• Inhibidores de la CoA-reductasa CoA-HMG (p. ej.,
estreñimiento; nifedipino, edema periférico)
indicadas para estratificar el riesgo de cada paciente hospitalización para su evaluación
de sufrir un episodio que pueda comprometer de
• Variable, depende de la extensión de la EAC al igual
atorvastatina, pravastatina, lovastatina) para la PRONÓSTICO
• Abandonar el consumo de tabaco

forma importante la función miocárdica hipercolesterolemia: estos fármacos disminuyen la
• Reducir el estrés • La mortalidad anual es del 3%-4% global

incidencia de la EAC sintomática y disminuyen tanto el que de la función del VI
• Disminuir el peso en pacientes obesos (2) [C]

infarto de miocardio como la muerte por IAM. El
objetivo de los valores para LDL es de 100 mg/dl
• Están relacionadas con el daño al miocardio durante el
COMPLICACIONES
Dieta • Inhibidores de la ECA (ramipril 10 mg) en pacientes
Baja en grasa, baja en colesterol y baja en sal
• Arritmias
con EAC u otra enfermedad vascular (3) [B] y infarto
• Según la tolerancia de cada paciente después de haber • Paro cardiaco

Actividad particularmente en aquellos con diabetes o disfunción
• Insuficiencia cardiaca congestiva

ventricular izquierda (VI) sistólica (3) [A] han
• Realice un programa de ejercicio después de la

consultado con su médico demostrado reducir tanto la muerte cardiovascular
como el IAM
• Depende de la frecuencia y gravedad de las
aprobación de su médico; muy efectivo si se es
constante
• Heparina: la heparina de bajo peso molecular deberá
• La hospitalización está indicada en los pacientes
iniciarse en pacientes hospitalizados con angina complicaciones
Tratamientos complementarios
• Los antagonistas de los receptores de glucoproteínas
inestable
y alternativos diagnosticados de angina inestable
El tratamiento de relajación/disminución del estrés puede IIb/IIIa están indicados para ciertos pacientes
ayudar a reducir los episodios anginosos BIBLIOGRAFÍA
• El tratamiento combinado podrá utilizarse
hospitalizados con angina inestable
1. Antman EM, Ane DT, Armstrong PW, et al. Guidelines
(especialmente los nitratos más los antagonistas de for the management of patients with ST-elevation
calcio con o sin β-bloqueantes)
FÁRMACOS myocardial infarction—executive summary: A report
• Contraindicaciones of the American College of Cardiology/American
− Evítese el uso combinado sildenafilo, vardenafilo
• Ácido acetilsalicílico: 81-325 mg/día
Primera línea Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
• Los β-bloqueantes son útiles para disminuir la

tadalafilo con nitratos, debido al riesgo de Circulation. 2004;110:588-636.
2. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. ACC/AHA
• Precaución: evitar el uso de verapamilo y diltiazem si
hipotensión y posible muerte
frecuencia cardiaca y, por lo tanto, para disminuir el 2002 guideline update for the management of
consumo de oxígeno y reducir la angina patients with chronic stable angina—summary
− Atenolol 25-100 mg/día, metoprolol 25-100 mg/día
existe compromiso de la función ventricular (fracción
de eyección del VI < 40%), especialmente asociados article: A report of the American College of
c/12 h o bisoprolol 2,4-10 mg/día con β-bloqueantes Cardiology/American Heart Association Task Force on
− Ajustar la dosis de acuerdo con la respuesta clínica.
• Posibles interacciones significativas Practice Guidelines. Circulation. 2003;107:149-158.
Intentar mantener la frecuencia cardiaca en reposo − El tratamiento combinado puede comprometer la 3. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of an
entre 50-60 lpm angiotensin-converting-enzyme inhibitor ramipril on
− Los efectos adversos son poco frecuentes pero
función del VI y precipitar el fallo cardiaco
− β-bloqueantes y bloqueantes de los canales de cardiovascular events in high-risk patients. The HOPE
incluyen fatiga, intolerancia al ejercicio, disfunción calcio: pueden combinarse para producir un fallo Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-
eréctil y empeoramiento de la enfermedad vascular cardiaco sintomático, aunque también el uso 153.
• Nitroglicerina 0,4 mg sublingual, es el tratamiento más

periférica y la enfermedad pulmonar obstructiva individual de cualquiera de ellos puede producir este 4. Executive Summary of the Third Report of the
efecto adverso National Cholesterol Education Program (NCEP)
efectivo para los episodios agudos anginosos − El uso de niacina puede empeorar la intolerancia a la Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment
− Puede repetirse 2-3 veces durante 10-15 min; si los glucosa of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment
síntomas no mejoran, deberá buscarse atención Panel III). JAMA. 2001;285:2486-2497.
Segunda línea
• Nitratos de acción prolongada (mononitratos o nitratos
médica inmediata
• Las recomendaciones actuales de la ATP apoyan el uso CÓDIGOS
transdérmicos)
− Deberán utilizarse con un intervalo de 10-14 h para
de fármacos que disminuyan los niveles de lípidos en
pacientes con perfiles poco favorables o EAC
• 411.1 Síndrome coronario intermedio
prevenir la tolerancia CIE-9-MC
− La taquifilaxis ocurre rápidamente
documentada con o sin síntomas (4) [A]
− Reducción de la precarga y vasodilatación coronaria • Considérese añadir clopidogrel al tratamiento con AAS • 413.1 Angina de Prinzmetal
− Efectos adversos: cefalea e hipotensión pueden en caso de EAC grave difusa. El uso de clopidogrel está • 413.9 Otra angina de pecho y angina de pecho no
eliminarse si se continúa su uso indicado después de la colocación de una prótesis por específica
− Durante el intervalo libre del fármaco deberá lo menos durante 9 meses, para disminuir de forma
utilizarse un β-bloqueante o un bloqueante de los significativa el porcentaje de reestenosis
• Cirugía de injerto de derivación coronaria,

canales de calcio junto con los nitratos CIRUGÍA
− Deberá prevenirse a los pacientes acerca de la
contraindicación de su uso asociado a fármacos para angioplastia, colocación de endoprótesis, aterectomía
la disfunción eréctil, como el sildenafilo en casos específicos
75
ANGIOEDEMA
Anatoli Freiman, M.D.
• Evitar el agente etiológico, si se conoce

DIAGNÓSTICO
• Evitar el uso de IECA en pacientes con historia de
CONCEPTOS GENERALES
angioedema
• Ocurre solo o asociado a urticaria en el 50% de los
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Extravasación dérmica (subcutánea o submucosa) de
DESCRIPCIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
• Comparado con la urticaria, el angioedema

casos
• La liberación de mediadores vasoactivos inflamatorios
líquido, que provoca edema localizado
− AEH: desde la infancia hasta la segunda década de
comúnmente no provoca picor, pero puede provocar
• La piel, el tracto gastrointestinal y el tracto respiratorio
aumenta la permeabilidad vascular la vida
− AEA: lo pacientes típicos son > 40 años
• Inicio de presentación relativamente rápido;
escozor
son los más frecuentemente involucrados. El • Sexo predominante: varones = mujeres (idiopático)
compromiso de la vía aérea puede ser mortal. frecuentemente se resuelve espontáneamente en
• 1 de cada 5.000
Incidencia
• Piel
< 72 h
• Puede ser idiopático o provocado por medicamentos,
Frecuentemente mejora en horas o días
• Se acompaña de urticaria en el 40%-50% de los casos − Edema localizado; puede ocurrir en cualquier parte
alérgenos (p. ej., alimentos) o agentes físicos (p. ej.,
• Fármacos y alimentos que pueden provocar una
FACTORES DE RIESGO del cuerpo; frecuentemente en cara, extremidades o
• Dos categorías bien documentadas del angioedema
vibración, frío)
genitales; frecuentemente asimétrico
− Con frecuencia desfigura y asusta al paciente
• Los inhibidores de la ECA están contraindicados en
reacción alérgica
• Gastrointestinal
son las debidas a deficiencia del inhibidor de la
− Puede presentarse como dolor abdominal
esterasa C1 (C1 INH) de los sistemas del complemento
y de la calicreína-quinina: angioedema hereditario pacientes con deficiencia de la C1-INH
• Respiratorio
(AEH) y angioedema adquirido (AEA) Genética intermitente inexplicable
− AEH tipo I (80-85%): debido a la deficiencia El AEH tipo I y II son heredados de forma autosómica
hereditaria de C1-INH; los episodios recurrentes de dominante, mientras que el tipo III está ligado al − Puede asociarse con una reacción anafiláctica
angioedema involucran tanto a la piel como a las cromosoma X. El AEH ocurre en el 25% de los pacientes generalizada, potencialmente mortal si se
membranas mucosas o a la mucosa intestinal como resultado de una mutación espontánea compromete la vía aérea superior
(mortalidad del 25%)
− AEH tipo II (15-20%): cantidades normales o • Inicio súbito de edema localizado asimétrico
Anamnesis
• La fisiopatología es similar para la urticaria y el
FISIOPATOLOGÍA
elevadas de C1-INH disfuncional • La afectación del sistema GI puede manifestarse como
− AEH tipo III: raro, recientemente descrito como una
angioedema. La anafilaxia localizada provoca la
• Comparado con la urticaria, el angioedema no es

vasodilatación y permeabilidad vascular del tejido dolor abdominal intermitente inexplicable
forma estrógeno-dependiente
− AEA tipo I: aumenta la destrucción de C1-INH, lo
dérmico superficial (urticaria) o subcutáneo/profundo
(angioedema) pruriginoso, pero puede provocar escozor
cual ocurre en pacientes con enfermedades
• Idiopática
reumatológicas, enfermedades linfoproliferativas ETIOLOGÍA
Edema subcutáneo, frecuentemente en cara (párpados,
• Provocada por fármacos: inhibidores de la ECA, AINE,
malignas de células B como la leucemia, linfoma de
labios, oídos, nariz), y menos frecuente en extremidades
células T, mieloma múltiple y crioglobulinemia
antibióticos o anticeptivos orales o genitales
− Inhibidores de la ECA (IECA) se les atribuye un 10%-
esencial
− AEA tipo I: también ha sido asociado a carcinomas, PRUEBAS
infecciones y vasculitis. Los complejos 25% de los casos de angioedema y la mayoría de los
• Si el angioedema se presenta con urticaria y/o
casos ocurre durante las primeras 3-4 semanas de Laboratorio
autoinmunitarios activan continuamente el C1,
consumiendo C1-INH y desencadenando el uso. Sin embargo, el inicio puede retrasarse años. La
negatividad de una prueba de provocación no anafilaxia, no será necesario realizar pruebas, pero la
angioedema
− AEA tipo II: las células B secretan autoanticuerpos descarta la relación causa-efecto entre los IECA y el historia deberá dirigirse a la exposición: alimentos,
• Si se desconoce la etiología y hay recurrencia del

angioedema fármacos, exposición, etc.
− El losartán, valsartán y el ibersartán, que son
• Angioedema inducido por fármacos
contra C1-INH, lo cual provoca su inactivación
− Reacción de hipersensibilidad, similar a la reacción a antagonistas de los receptores de angiotensina angioedema y la urticaria, deberá realizarse un
(ARA), también pueden provocar angioedema, que hemograma con VSG; la mastocitosis implica anemia
la penicilina
− No inmunológica, similar a la reacción a los AINE puede ocurrir dentro de las primeras 24 h hasta 16 perniciosa; la eosinofilia puede indicar atopia o muy
raramente infección parasitaria. La elevación de la VSG
• Provocada por alérgenos: alimentos alergénicos, como
(p. ej., ácido acetilsalicílico) meses después del inicio del tratamiento
− Inhibidores de la enzima conversora de la • En caso de angioedema recurrente sin etiología
puede indicar un problema sistémico
• Provocada por agentes físicos: frío, presión, vibración

angiotensina (IECA) disminuyen los niveles de el pescado, nueces y conservantes
conocida y sin urticaria asociada, deberá considerarse
• Deficiencia hereditaria o adquirida de C1-INH
angiotensina II y estimulan la producción de obtener niveles de C4. Un valor bajo sérico de C4 es
• La autoinmunidad tiroidea ha sido asociada con el
bradiquinina, un potente vasodilatador, lo cual una prueba de cribado muy sensible, pero poco
provoca la aparición del angioedema. Esto puede específica de la deficiencia de C1-INH hereditaria y
ocurrir de forma inmediata o meses después de angioedema
• Si los niveles de C4 son normales, se recomienda
adquirida
• Urticaria
• Sistema afectado: cutáneo/exocrino
haber iniciado el tratamiento con el fármaco
• Sinónimos: edema angioneurótico, edema de Quincke • Anafilaxia • Si los niveles de C4 son bajos, deberá realizarse una
descartar urticaria
prueba (inmunorreactiva) de C1-INH para el AEH tipo I

y una prueba (funcional) de C1-INH para el AEH tipo II
76
ANGIOEDEMA
A
• La C1q está disminuida en la deficiencia adquirida de
FÁRMACOS SEGUIMIENTO
• Si la C4 y la C1q están disminuidas (como en AEA), se
C1-INH
• Antihistamínicos de primera generación en caso de

aconseja descartar neoplasia y autoinmunidad. Primera línea
PRONÓSTICO
Habitualmente se realizan pruebas hematológicas de La mayoría de los pacientes con angioedema idiopático
angioedema agudo
− Niños mayores y adultos: hidroxizina (5 mg/5 ml,
rutina, frotis, electroforesis de proteínas, tiene buen pronóstico. Los casos crónicos dependen de la
inmunofenotipo leucocitario y diagnóstico de imagen patología de base
25 comprimidos) 10-25 mg 3 v/día o difenhidramina
• Pueden alterar los resultados de laboratorio
para descartar malignidad hematológica o cáncer
• Anafilaxia
25-50 mg c/6 h COMPLICACIONES
− Antihistamínicos − En niños menores de 6 años: difenhidramina
− Bloqueantes-H2 • Compromiso respiratorio
• Los bloqueantes H1 de segunda generación tienen un
12,5 mg c/6-8 h (5 mg/kg/día)
− Antidepresivos tricíclicos
• Deberá realizarse una evaluación diagnóstica si los
Diagnóstico por la imagen menor efecto sedante debido a que no cruzan la
barrera hemato-encefálica
− Fexofenadina 60 mg 2 v/día • Preservar la vía aérea en caso de implicación de boca,
Como parte de descartar neoplasia en casos necesarios síntomas son graves, persistentes o recurrentes
Intervenciones diagnósticas/cirugía − Loratadina 10 mg al día
− Acrivastina 8 mg 3 v/día
lengua o garganta
Biopsia cutánea (puede no ser específica)
− Cetiricina 10 mg al día, es más sedante que el resto LECTURAS COMPLEMENTARIAS
• Bowen T, et al. Canadian 2003 international consensus
Anatomopatología
• Anafilaxia
Edema de la dermis profunda y tejido subcutáneo de los antihistamínicos de esta clase
Infiltrado variable perivascular e intersticial algorithm for the diagnosis, therapy, and management
− Intubación en caso de compromiso de la vía aérea of hereditary angioedema. J Allergy Clin Immunol.
− Adrenalina: 1:1.000, 0,2-0,3 ml i.v. o subcutánea
• Urticaria
• Charlesworth EN. Differential diagnosis of
2004;114(3):629-637.
− Tratamiento específico para el AEH y el AEA
• Dermatitis alérgica de contacto − Concentrado de C1-INH
• Enfermedad del tejido conectivo: lupus,
• Frigas E, Nzeako UC. Angioedema. Clin Rev Allerg
angioedema. Allergy Asthma Proc. 2002;23: 337-339.
− Andrógenos atenuados: danazol o estanozolol son
• Anafilaxia
dermatomiositis
particularmente efectivos para la prevención del AEH
• Heymann WR. Acquired angioedema. J Am Acad
Immunol. 2002;23:217-231.
• Celulitis, erisepela debido a que aumentan la cantidad de C1-INH
• Linfedema activa. Deberán darse 200-600 mg/día durante
• Kim JS, Pongracic JA. Hereditary and acquired
Dermatol. 1997;26:611-615.
• Procesos infiltrativos subcutáneos difusos 1 mes, y luego 5 días sí y 5 días no. Los efectos
adversos son cefalea, ganancia de peso y hematuria
• Nzeako UC, Frigas E, Tremaine WJ. Hereditary
angioedema. Allergy Asthma Proc. 2004;25: S47-S49.
− Los agentes antifibrinolíticos (inhibidores de la
plasmina) como el ácido tranexámico y el ácido angioedema: a broad review for clinicians. Arch Intern
TRATAMIENTO aminocaproico también pueden ser utilizados, pero
• Kaplan AP, Greaves MW. Angioedema. J Am Acad
Med. 2001;161:2417-2429.
no son tan efectivos como los andrógenos
• Evaluar la permeabilidad de la vía aérea. Preservar la

AMBULATORIO atenuados en el tratamiento del AEH. En pocas Dermatol. 2005;53:373-88.
ocasiones pueden provocar tromboflebitis,
vía aérea si la boca, lengua, y/o garganta están
embolismo o miositis
CÓDIGOS
• Realización de maniobras de RCP y traslado a un
involucradas
− El danazol no deberá utilizarse durante la infancia,
• 995.1 Edema angioneurótico

centro de urgencias, si es necesario CIE-9-MC
• Precauciones
embarazo, lactancia o cáncer de próstata
− Somnolencia, si se utilizan fármacos de primera • 277.6 Otros trastornos de enzimas circulatorias

En caso de anafilaxia (colapso circulatorio o compromiso
generación
− Los bloqueantes H1 de segunda generación deberán
de la vía aérea) considerar el uso de epinefrina (1:1.000)
por vía subcutánea 0,0-0,5 c/15 minutos RECOMENDACIONES
PARA EL PACIENTE
• Educar a los pacientes con AEH y AEA para que
utilizarse con cuidado en caso de embarazo y en
• Tratamiento sintomático
MEDIDAS GENERALES
ancianos
• Eliminar los desencadenantes conocidos Segunda línea informen al personal sanitario al cuidado de su salud
• Utilizar compresas frías y húmedas para controlar el • Evitar el consumo de alimentos desencadenantes
La doxepina puede ser efectiva para el angioedema acerca de su enfermedad
picor o el escozor (10-25 mg antes de dormir)
• Los pacientes con AEH deben evitar el ejercicio
conocidos
violento y los traumatismos
77
ANOREXIA NERVIOSA
Pamela M. Williams, M.D.
Jeffrey L. Goodie, Ph.D.
• Criterios del DSM-IV-TR

DIAGNÓSTICO
− Rechazo a mantener un peso corporal normal o
CONCEPTOS GENERALES
mínimamente por encima, para la edad y talla
• El inicio puede ser insidioso o relacionado con el estrés − Temor intenso de ganar peso, aun cuando se esté
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Rechazo a mantener un peso corporal normal,
DESCRIPCIÓN
• Amenorrea (primaria o secundaria) por debajo del peso corporal normal

• Sentirse gorda aun cuando se encuentra emaciada − Trastorno en la forma en que el cuerpo gana peso/se
asociado a temor a ganancia ponderal, trastorno de
• Subtipos de restricción e ingesta compulsiva/vómito • Preocupación por la talla, control de peso

imagen corporal y amenorrea
moldea; influencia corporal excesiva en la
• Elaborar rituales de preparación e ingesta de la comida autoevaluación o negar la importancia del bajo peso
• Sistemas afectados: cardiovascular; endocrino; • Ejercicio extenuante
provocado
corporal
• Debilidad, fatiga, alteración cognitiva − Tipos específicos
• Hipotermia, intolerancia al frío
metabólico; GI; nervioso; reproductor
○ Restrictivo: no refiere comportamientos de ingesta
• Estreñimiento, saciedad precoz
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES compulsiva o purga
• Piel seca, pérdida de cabello, edema periférico. Lanugo
Promoción de una actitud racional acerca de la nutrición ○ Ingesta compulsiva/purga: regularmente realizan
y el peso, minimizar críticas relacionadas con el peso, ingesta compulsiva o conductas de purga (v. la
• Cese del crecimiento, retraso en la pubertad
moderar las autoexpectativas exageradas y promover la en extremidades, cara y tronco
información para bulimia relacionada con estos
• Hipotensión, bradicardia, soplos
autoestima
• Pruebas de detección sistemática: cuestionario SCOFF,
comportamientos)
• Disminución de la densidad ósea, fracturas
• Edad predominante de inicio: 13-19 años
EPIDEMIOLOGÍA
• Sexo predominante: mujeres > varones (20:1)

atención primaria de trastornos alimenticios (ESP),
• Descubrir miedo a la ganancia de peso y/o trastorno de
Anamnesis
• Distribución global
prueba de actitudes alimenticias (EAT), inventario de
la imagen corporal. Deberá corroborarse con familiares trastornos alimenticios (EDI)
Incidencia y amigos
• Osteopenia/osteoporosis; fracturas patológicas
Anatomopatología
• Frecuentemente normal
8-19 mujeres, 2 varones por c/100.000 por año Exploración física
• Síndrome eutiroideo enfermo
• Signos vitales: bradicardia, hipotensión ortostática, • Insuficiencia cardiaca
Prevalencia
< 1% en mujeres, < 0,1% en varones
• Cardiaco: disritmias, clic mesosistólico por prolapso de
peso corporal < 85% de lo esperado
• Hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal
• Género femenino
FACTORES DE RIESGO
• Insatisfacción corporal • Piel/extremidades: sequedad, lanugo, pérdida de • Enfermedad intestinal inflamatoria, malabsorción
la válvula mitral
• Perfeccionismo, obsesión, rigidez • Inmunodeficiencia, infección crónica
• Autoevaluación negativa • Evaluación neurológica y abdominal: para descartar • Diabetes
cabello, edema
• Presión académica o de otros logros • Lesión del SNC
• Hábito de vida estresante • Bulimia: trastorno dismórfico corporal
otras causas de pérdida de peso y vómitos
• Participación en actividades deportivas o artísticas que PRUEBAS • Trastorno depresivo con pérdida del apetito
• Trastorno ansioso, fobia alimenticia
• No existen pruebas específicas para la anorexia • Trastorno de conversión, trastorno esquizofrénico
enfaticen la delgadez o involucren evaluación subjetiva Laboratorio
− Ballet, atletismo, patinaje artístico, gimnasia,
nerviosa (AN). La mayoría de los hallazgos están
• Enfermedad psiquiátrica parental, incluyendo abuso de
animadora, levantamiento de pesas
• La AN puede coexistir con enfermedades médicas
ALERTA
relacionados con la desnutrición y la deshidratación
sustancias − Todos los resultados pueden estar dentro de límites crónicas como la diabetes y la fibrosis quística
• Bajos niveles séricos de hormona luteinizante,

normales
• Es probable la vulnerabilidad genética de base, pero no
Genética
TRATAMIENTO
• Enzimas hepáticas anormales
hormona foiculoestimulante y TSH con T3/T4 normales
• El tener un familiar femenino de primer grado con un
se conoce bien
desorden alimenticio aumenta el riego 6-10 veces • Alteración de los niveles de nitrógeno ureico en sangre,
• La mayoría de los pacientes deberán ser tratados de
MEJOR EVIDENCIA
• Hipoglucemia, hipercolesterolemia, hipercortisolemia,
aclaramiento de creatinina y electrólitos
FISIOPATOLOGÍA
Relación compleja entre los factores biológicos, forma ambulatoria por un equipo multidisciplinario
• Velocidad de sedimentación baja
hipofosfatemia
• Deberá ofrecerse tratamiento conductual (p. ej.,
psicosociales y sociales que conducen a una percepción (1,2) (C)
irreal de sobrepeso. La malnutrición subsiguiente lleva al • Anemia, leucopenia, trombocitopenia
• Electrocardiograma con 12 derivaciones para evaluar la • El tratamiento farmacológico no deberá utilizarse
fallo multiorgánico conductual cognitivo, interpersonal o familiar) (1-3) [C]
• Los sistemas neuronales serotonínicos están

ETIOLOGÍA prolongación del QT
como única forma de tratamiento (1,2,4) [C]
• El principal objetivo del tratamiento inicial será
MEDIDAS GENERALES
• Multifactorial donde se asocian factores psicológicos,
implicados Absorciometría dual de energía y rayos X (DEXA) de los
huesos, únicamente si el bajo peso se ha mantenido más
biológicos, genéticos y ambientales de 6 meses, para evaluar la disminución de la densidad recuperar el peso, en la mayoría de los casos puede
• Tratamiento ambulatorio
hacerse de forma ambulatoria
• Trastornos del ánimo
ENFERMEDADES ASOCIADAS ósea
− Equipo multidisciplinario (médico de atención
• Fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo
• Trastorno de abuso de sustancias
primaria, psiquiatra/psicólogo, nutricionista) (1,2) [C]
− El objetivo promedio de ganancia ponderal será de
• Alta frecuencia de trastornos de la personalidad del 0,5-1,0 kg a la semana (1,2) [C] con un aumento
grupo C
progresivo de las calorías
78
ANOREXIA NERVIOSA
A
− Conductual cognitivo, psicoterapia interpersonal y
• Nivel de actividad física
SEGUIMIENTO
• Peso semanal hasta que esté estable y luego
tratamiento familiar (1-3) [C]
− Concentrarse en la salud, no únicamente en el peso
− Generar confianza. Acuerdo en el tratamiento
• Depresión, autoestima e ideas suicidas
mensualmente
− Involucrar al paciente en fijar los objetivos de dieta y
ORGANIZACIÓN
• Valores fisiológicos sugeridos: frecuencia cardiaca

ejercicio Criterios de ingreso
− Afrontar el temor a la ganancia de peso BIBLIOGRAFÍA
incontrolada; ayudar al paciente a reconocer < 40 lpm, TA < 90/60 mm Hg, hipoglucemia 1. NICE. Eating disorders—core interventions in the
sentimientos que le conducen al trastorno sintomática, potasio < 3 mmol/l, temperatura treatment and management of anorexia nervosa,
alimentario < 36,1 °C, deshidratación, otras anomalías bulimia nervosa and related eating disorders. NICE
− En caso de enfermedad crónica, el objetivo puede ser cardiovasculares, peso < 75% del peso esperado, Clinical Guideline no 9. London: NICE, 2004
rápida pérdida de peso, falta de mejoría durante el
• Tratamiento hospitalario
alcanzar un peso seguro, en lugar de un peso sano (accessed Sept 1, 2007).
• Indicaciones psicológicas sugeridas: poca

tratamiento ambulatorio 2. American Psychiatric Association. Practice Guideline
− Si es posible ingresar al paciente en una unidad for the Treatment of Patients with Eating Disorders.
especializada en trastornos alimentarios (2) [C] motivación/introspección, falta de cooperación con el 3rd ed. 2006 (June; accessed Sept 1, 2007).
− Vigilar las constantes vitales, función cardiaca, tratamiento ambulatorio, incapacidad para comer, 3. Hay P, Bacaltchuk J, Claudino A, Ben-Tovim D, et al.
edema, ganancia de peso rápida (sobrecarga de necesidad de alimentación nasogástrica, intento o idea Individual psychotherapy in the outpatient treatment
de suicidio, enfermedad psiquiátrica grave coexistente, of adults with anorexia. Cochrane Database Syst Rev.
• Inicialmente puede ser necesario el reposo en cama
líquidos)
ambiente familiar problemático 2003 Issue 4:CD003909.
con comidas supervisadas 4. Claudino A, Hay P, Lima M, et al. Antidepressants for
− Aumento progresivo de la actividad
ALERTA
anorexia nervosa. Cochrane Database Syst Rev. 2006
− La alimentación por sonda o la alimentación
• Los niños frecuentemente se presentan con náuseas,
Consideraciones en niños Issue 1:CD04365.
parenteral total, deberá utilizarse como último
recurso dolor abdominal, sensación de plenitud e incapacidad VARIOS
− Cuidados sintomáticos según sea necesario
• Indicaciones adicionales para la hospitalización:
para deglutir Véase también: Amenorrea, Osteoporosis; Bulimia
• El objetivo es alcanzar un peso saludable con una

Dieta frecuencia cardiaca < 50 lpm, hipotensión ortostática,
hipocaliemia o hipofosfatemia, rápida pérdida de peso CÓDIGOS
• Disminuir la obsesión con las calorías y el peso;
dieta balanceada y un hábito alimenticio normal aún cuando el peso no sea < 75% del esperado
Consideraciones en ancianos CIE-9-MC
aumentar el placer 307.1 Anorexia nerviosa
La AN de inicio tardío (> 50 años) puede ser una
• Aumento progresivo a medida que el paciente gana

Actividad enfermedad crónica desencadenada por la muerte de un
ser querido, problemas matrimoniales o divorcio RECOMENDACIONES
PARA EL PACIENTE
• Centrarse en las actividades placenteras en lugar de
peso
Criterios de alta
Proporcione información acerca de la nutrición, balance
orientarse a los objetivos Menor tasa de recurrencia cuando se da el alta
metabólico e historia natural de la enfermedad
hospitalaria al haber alcanzado un peso saludable
DIETA
• Pronóstico: recuperación ~50%, mejoría 30%,

FÁRMACOS PRONÓSTICO Importancia del cumplimiento de la dieta prescrita
ACTIVIDAD
• Mortalidad 5%
enfermedad crónica 20%
• No existen fármacos que traten de forma efectiva a los
Primera línea Importancia de la actividad moderada para la salud, no
para bajar de peso
• Síndrome realimenticio (realimentación

pacientes con AN, pero la farmacoterapia puede COMPLICACIONES PREVENCIÓN
utilizarse como adyuvante para el tratamiento Centrarse en los estilos de vida saludables, no en la
• Los IRSS pueden • Arritmia cardiaca, parada cardiaca
conductual (1,2,4) [C] ¿autoalimentación?) imagen corporal
− Ayudar a prevenir la recurrencia después de haber • Miocardiopatía, ICC
• Retraso del vaciamiento gástrico, colitis necrosante
• Convulsiones, encefalopatía de Wernicke, neuropatía
ganado peso
− Tratar la depresión o el trastorno obsesivo-
• Osteopenia, osteoporosis
compulsivo coexistentes (1,2,4) [C] periférica, deficiencia cognitiva
− Informar de las advertencias acerca del uso de
antidepresivos y obtener el consentimiento
informado si son utilizados, es preceptivo ALERTA
• La fertilidad puede afectarse

• Tratamiento de la osteopenia
Segunda línea
− El tratamiento principal es la ganancia ponderal (2) [C] • Aumenta el riesgo de aborto espontáneo,
− Calcio elemental 1.200-1.500 mg/día más un malformaciones congénitas, y neonatos con bajo peso
multivitamínico que contenga 800 IU de vitamina D al nacer; deberán tratarse como pacientes de alto
(2) [C] riesgo
− El uso de bifosfonatos no está indicado en la AN
(2) [C]
− Poca evidencia acerca del uso de los THS (2) [C]
• Los preparados farmacéuticos con Psyllium (1
cucharadita) pueden prevenir el estreñimiento
79
ANSIEDAD
Mitzi Marir Wasik, Pharm.D., B.C.P.S.
• Abuso de sustancias o alcohol

CONCEPTOS GENERALES • Trastornos somatomorfos TRATAMIENTO
• Debe basarse en una exploración cuidadosa e

DESCRIPCIÓN MEDIDAS GENERALES
Sensación frecuente de temor, aguda o crónica, que se DIAGNÓSTICO
acompaña de síntomas físicos. El DSM-IV-R reconoce los identificación de la etiología y subtipo de trastorno de
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Ansiedad situacional aguda: respuesta a una situación • Identificar abuso de sustancias coexistente
siguientes subtipos ansiedad
• Asesoramiento o psicoterapia junto con el uso de

Anamnesis
estresante aguda reciente, frecuentemente los Los síntomas deberán estar presentes por más de varios
• Trastorno de ansiedad generalizado (TAG); ansiedad

síntomas son transitorios fármacos, biorregulación en casos seleccionados
• Tres (o más) criterios son necesarios para el
días pero no más de 6 meses
• Limitar la ingesta de cafeína

Dieta
• Evitar el consumo de alcohol (interacción

subyacente persistente o trastorno de adaptación con diagnóstico de TAG. En niños solamente es necesario
ánimo ansioso y síntomas importantes de tensión uno de ellos
motora, hiperactividad autónoma e hipervigilia, que − Agitación o sensación de estar encerrado en una farmacológica)
• Crisis de angustia (CA): episodio súbito recurrente, con

dura más de 6 meses jaula
− Cansancio con facilidad
Actividad
− Dificultad para concentrarse o tener la mente en
Ejercicio físico
al menos un episodio (o más) asociado a preocupación
persistente de episodios adicionales, preocupación blanco
acerca de las implicaciones de los episodios (pérdida − Irritabilidad FÁRMACOS
− Tensión muscular
• Precauciones
de control, tener una parada cardiaca) o cambios
− Trastornos del sueño (insomnio de conciliación o por
− Benzodiazepinas: edad avanzada (> 65 años), fallo
importantes en el comportamiento relacionados con el
• Fobia social (trastorno de ansiedad social); miedo

episodio; frecuentemente conduce a la agorafobia despertar precoz)
− Dificultad para controlar las preocupaciones renal, tendencia suicida, glaucoma de ángulo
evidente y persistente en el que se evitan las • La preocupación persistente puede causar malestar abierto. La suspensión repentina aumenta el riesgo
de convulsiones, especialmente con el uso de
situaciones sociales en las cuales la persona está importante, disfunción social, laboral o en otras áreas
alprazolam
• Sistemas afectados: nervioso − Buspirona: disfunción hepática y/o renal
expuesta a personas desconocidas u observación
• Signos y síntomas no específicos que pueden estar
del funcionamiento
presentes en diferentes subtipos: ansiedad o − Antidepresivos tricíclicos: edad avanzada, glaucoma,

• Tratamiento conductual cognitivo
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES hipertrofia prostática benigna, hipertiroidismo,
preocupación excesiva o poco realista, sensación de
• Manejo del estrés, en la medida de lo posible muerte inminente, nerviosismo, inestabilidad, enfermedad cardiovascular, enfermedad hepática,
• Técnicas de relajación • Posibles interacciones importantes
taquicardia, palpitaciones; clic sistólico, retención urinaria, tratamiento con IMAO
− Meditación hiperventilación, sensación de ahogo, dificultad
− Benzodiazepinas (inhibidor/inductor de la CYP):
respiratoria, náusea o dolor abdominal, parestesias,
EPIDEMIOLOGÍA cimetidina, etanol, anticonceptivos orales, disulfiram,
diaforesis, vértigo o síncope, rubor, tensión muscular,
Sexo predominante: mujeres > varones (2:1) levodopa, rifampicina
− Buspirona: inhibidores de la MAO
estado tembloroso, agitación, cefalea, lumbalgia,
• 15,7 millones de americanos sufren trastornos de − Antidepresivos tricíclicos: anfetaminas, barbitúricos,

Incidencia espasmo muscular
PRUEBAS guanetidina, clonidina, epinefrina, etanol,
ansiedad cada año, 30 millones lo padecerán a lo largo
Laboratorio norepinefrina, inhibidores de la MAO, propoxifeno,
• Menos del 30% de los pacientes que sufre ansiedad
de sus vidas
Las pruebas de laboratorio frecuentemente son dejar un período de eliminación de 14 días antes de
buscará tratamiento normales. Véase «Diagnóstico diferencial» para descartar iniciar tratamiento con inhibidores de la MAO,
enfermedades después del uso de antidepresivos tricíclicos
− ISRS: inhibidores de la MAO (pueden causar un
• Tasa de prevalencia de 12 meses
Prevalencia
− Crisis de angustia: 1,3%-1,7%
síndrome serotoninérgico fatal), pueden elevar las
• Esquema de entrevista para trastornos de ansiedad
Evaluación psicológica
− Trastorno de ansiedad generalizada
concentraciones séricas de otros medicamentos
• Trastornos
○ A cualquier edad: 12,1%-12,7% (ADIS), Escala de ansiedad de Hamilton (HAM-A), Primera línea
Escala global de impresión clínica (CGI)
• El inicio puede ocurrir en cualquier momento de la
○ Fobia social: 1,7%-3,7%
• Ansiedad situacional aguda: corto plazo (hasta 1 mes)
• Cardiovascular: enfermedad cardiaca isquémica,
vida, desde la edad adolescente hasta la vida adulta
− Mujeres > 45 años son las más frecuentemente
• Trastorno de ansiedad generalizada
tratamiento con benzodiazepinas (1) [B]
enfermedad valvular cardiaca, miocardiopatías,
afectadas miocarditis, arritmias, prolapso de la válvula mitral − Escitalopram: 10 mg/día, ajustar la dosis 10 mg
FACTORES DE RIESGO (los casos más sintomáticos se asocian con crisis de cada semana hasta un máximo de 20 mg/día
Problemas sociales y financieros, enfermedad, historia angustia), insuficiencia cardiaca congestiva, infarto (10 mg/día máximo) (2) [A]
− Paroxetina 10 mg/día, ajustar la dosis 10 mg
• Respiratorio: asma, enfermedad pulmonar obstructiva
familiar, falta de apoyo social de miocardio
Genética semanales hasta un máximo de 50 mg/día
• SNC: ictus, convulsiones, demencia, migraña,
crónica, embolia pulmonar, neumonía (20 mg/día es la dosis más efectiva); (10 mg/día)
Crisis de angustia: mayor la concordancia en gemelos
(2) (A)
− Venlafaxina 37,5 mg a 75 mg, ajustar la dosis hasta
monocigotos respecto a los dicigotos
• Hormonal y metabólico: hipertiroidismo,
enfermedad de Parkinson, neoplasia
• La crisis de angustia, la fobia social y el trastorno

ETIOLOGÍA un máximo de 225 mg/día (2) [A]
feocromocitoma, insuficiencia suprarrenal, síndrome de − Imipramina 50 mg/día (máximo 200 mg/día,
obsesivo-compulsivo están asociados a factores Cushing, hipopotasemia, hipoglucemia, 100 mg en ancianos) (2) [A]
• Mediados por anomalías en el sistema
genéticos
• Nutricional: deficiencia de tiamina, piridoxina o folato, − Fluoxetina 10 mg/día hasta un máximo de
hiperparatiroidismo
neurotransmisor (serotonina, norepinefrina y ácido 20-40 mg/día (1) [C]
γ-aminobutírico [GABA]) • Ansiedad inducida por alcohol, simpaticomiméticos
anemia por deficiencia de hierro
− Sertralina 25 mg/día hasta un máximo de 200 mg/día
• Síndrome de abstinencia de alcohol, hipnótico-
(cocaína, anfetaminas, cafeína)
• Depresión (frecuentemente)
ENFERMEDADES ASOCIADAS (1) [B]
− Buspirona 20-30 mg/día divididos en 2 o 3 v/día
• Agorafobia
• Otras enfermedades psiquiátricas coexistentes
sedantes u otros (máximo 60 mg/día) (2) [A]
80
ANSIEDAD
A
• Fobia social y crisis de angustia: ISRS, antidepresivos • Inhibidores de la recaptación de serotonina: si es LECTURAS COMPLEMENTARIAS
tricíclicos (p. ej., imipramina), bupropión, trazodona y posible disminuir la dosis y suspender. Después de la • Lepine J. The epidemiology of anxiety disorders:
β-bloqueantes (1) [B] semana 20 de gestación existe un riesgo elevado de prevalence and societal costs. J Clin Psychiatry.
hipertensión pulmonar, síndrome neonatal transitorio
• Kirkwood C, Melton S, Pharmacotherapy: a
2002;63 (suppl 14):4-8.
con sintomatología del sistema nervioso central,
• Trastorno de ansiedad generalizada
Segunda línea
motora, respiratoria y gastrointestinal (la paroxetina es pathophysiologic approach. In: Anxiety Disorders I:
− Hidroxizina 50-100 mg c/6 h (máximo de
de categoría C, el resto de los ISRS son categoría [D] Generalized Anxiety, Panic, and Social Anxiety
• Rickels K, Rynn M, Lyengar M, et al. Remission of

Disorders. 6th ed. New York, NY; McGraw Hill: 2005.
400 mg/día) (2) [A]
− Duloxetina 60-120 mg/día (1) [A] SEGUIMIENTO generalized anxiety disorder: a review of the
• Benzodiazepinas (uso a corto plazo) (2) [A]
Indicaciones aprobadas el 26/02/07 paroxetine clinical trials database. J Clin Psychiatry.
− Alprazolam 0,25 mg 2 o 3 v/día, puede aumentarse
• Goodman WK, Bose A, Wang Q. Treatment of
PRONÓSTICO 2006;67(1):41-47.
Con un tratamiento activo, frecuentemente se obtienen
0,25 mg si es necesario
− Clonazepam 0,5 mg 3 v/día hasta un máximo de
excelentes resultados generalized anxiety disorder with escitalopram: pooled
COMPLICACIONES results from double-blind, placebo-controlled trials.
1,5-4,5 mg/día
− Diazepam 2-5 mg 2 v/día, puede aumentarse 2 mg si
• Mitte K, Noack P, Steil R, Hautzinger M. A meta-
Con un tratamiento activo, frecuentemente se obtienen J Affect Disord. 2005;87(2-3):161-167.
es necesario excelentes resultados
− Lorazepam 0,5 mg 2 o 3 v/día, puede aumentarse
analytic review of the efficacy of drug treatment in
• Observar y tratar trastornos psiquiátricos asociados
VIGILANCIA DEL PACIENTE generalized anxiety disorder. J Clin Psychopharmacol.
0,5 mg si es necesario (la respuesta es lenta,
• Evaluar el estado mental con el uso de • Briggs G. Drugs In Pregnancy And Lactation: A
2005;25(2):141-150.
frecuentemente de 4-6 semanas)
• Crisis de angustia
• Evaluar la tensión arterial, frecuencia cardiaca y
benzodiazepinas y evitar la dependencia Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. 7th ed.
− Puede utilizarse benzodiazepinas a corto plazo hasta Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
que los antidepresivos tricíclicos o los inhibidores de efectos adversos anticolinérgicos con el uso de
• Vigilar tendencias suicidas con el uso de inhibidores de

la recaptación de serotonina hagan efecto antidepresivos tricíclicos
(2-3 semanas) CÓDIGOS
− Las benzodiazepinas pueden ser útiles para el la recaptación de serotonina, venlafaxina e imipramina
control inicial de los síntomas hasta que los CIE-9-MC
inhibidores de la recaptación de serotonina o los BIBLIOGRAFÍA 300.00 Estado de ansiedad no especificada
antidepresivos tricíclicos hagan efecto 1. Rickels K, Moira R. Pharmacotherapy of generalized
anxiety disorder. J Clin Psychiatry. 2002;63 (suppl RECOMENDACIONES
• Reducir las dosis de los fármacos en adolescentes
Consideraciones en niños 14):9-16. PARA EL PACIENTE
• American Academy of Family Physicians: 800-274-
• Frecuentemente existe ansiedad en el TDAH
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, 4e.
• National Institute of Mental Health (NIMH):
2237: www.familydoctor.org
Washington, DC: American Psychiatric Association,
• Reducir las dosis de los fármacos
2000:429-484.
• Evitar el uso de antidepresivos tricíclicos y • Anxiety Disorders Association of America:
www.nimh.nih.gov/publicat/index.cfm
benzodiazepinas de larga duración www.adaa.org
• Benzodiazepinas: contraindicadas en el 1.er trimestre • Terapia cognitivo-conductual

Consideraciones en el embarazo PREVENCIÓN
del embarazo, y deben utilizarse con precaución en el − Meditación

resto del embarazo y durante la lactancia. Pueden − Técnicas de relajación
causar letargo y pérdida de peso en el lactante; evitar − Evitar el estrés
la lactancia materna si la madre utiliza
benzodiazepinas de forma crónica o en altas dosis
81
ANTICONCEPCIÓN
Leena Nathan, M.D.
Tu-Mai Tran, M.D., M.S.C.
Uso habitual Uso perfecto

CONCEPTOS GENERALES Sin método 85 85 TRATAMIENTO
Capuchón cervical 40 26
DESCRIPCIÓN Preservativo MEDIDAS GENERALES
Métodos para evitar el embarazo; sus mecanismos Masculino 15 2
• Preservativo de látex
Métodos no farmacológicos
consisten en impedir o posponer la ovulación, inhibir la Femenino 21 5
entrada de los espermatozoides en el útero o interferir Diafragma con 16 6 • Diafragma: la paciente tiene que ponérselo
en la implantación del óvulo fecundado. El objetivo de la espermicida • DIU: las contraindicaciones son el embarazo, la
planificación familiar natural consiste en limitar el coito Esponja 40 20 hemorragia genital no diagnosticadas, las anomalías
en los días que rodean a la ovulación. El método más Ritmo (calendario) 13 5
• Abstinencia periódica
uterinas y los miomas grandes (2) [C]
eficaz es la esterilización permanente. Aunque la De la temperatura 13-20 2
esterilización se puede revertir, puede ser difícil hacerlo Marcha atrás 27 4 − Método del calendario: se investiga la duración de
ALERTA Depo-Provera 3 <1 los 6 últimos ciclos; se calcula el período de fertilidad
DIU, Copper T o <1 <1 restando 18 al número de días del ciclo más corto y
Consideraciones en ancianos Mirena
Las personas sanas y no fumadoras pueden utilizar 11 del más largo. Por ejemplo, si el ciclo más corto es
Parche 8 <1 de 28 días y el más largo de 31, el período fértil va
anticonceptivos orales hasta la menopausia ACO 8 <1 del día 10 al 20
Consideraciones en niños Anillo 8 <1 − Método de los síntomas y la temperatura: calcule el
El uso de estrógenos antes del estirón de la pubertad Esterilización femenina <1 <1 primer día de abstinencia restando 21 de la duración
puede reducir la estatura final, debido al cierre de las Vasectomía <1 <1 del ciclo menstrual más corto de los 6 últimos meses,
epífisis
• Anticonceptivos de urgencia
o el primer día que detecte moco cervical, lo que
• Se puede producir un embarazo con cualquier método

Consideraciones en el embarazo ocurra antes. El final se calcula 3 días después de
− Píldoras: reducen la tasa de embarazos en un 75% a que la temperatura corporal aumente 1 ºC
− Con la esterilización permanente: indica un fallo del un 89% − Método de marcha atrás: el varón se retira de la
procedimiento; considere la posibilidad de que se − Dependiendo de la pauta (tasa menor con vagina antes de eyacular. Falla si la retirada no se
produzca un embarazo ectópico levonorgestrel solo que con las píldoras de hace a tiempo o si el líquido preeyaculatorio
− En el caso de utilizar dispositivo intrauterino (DIU), estrógenos y progestágenos) contiene espermatozoides
retírelo si la cuerda es visible. Si no se ve la cuerda, − DIU: reduce la tasa de embarazos en un 99% Dieta
no lo mueva y haga una ecografía; existe un ligero FACTORES DE RIESGO La vitamina C y algunos productos de herbolario como la
aumento del riesgo de aborto espontáneo
− Con los anticonceptivos orales: deje de tomarlos. • Adolescentes jóvenes
Embarazo no intencionado hierba de San Juan pueden alterar las concentraciones
• Posición socioeconómica baja

de estrógenos, reduciendo la eficacia o causando une
Existe una posibilidad muy pequeña de virilización
• Personas con escasos conocimientos y mal acceso a los
hemorragia intercurrente
• Se prefieren los AO que sólo llevan progestágeno en
del feto de sexo femenino
servicios de control de la natalidad
las primeras 6 semanas de lactancia, porque la FÁRMACOS
• Espermicidas
combinación de estrógenos y progestágenos puede
DIAGNÓSTICO
• La lactancia (sin leche maternizada) pospone la − Todos contienen nonoxinol 9. Pueden alterar la flora
suprimir la producción de leche
• Esponja
reanudación de la ovulación después del parto, porque PRUEBAS de la vagina y la barrera mucosa
− Disco circular de 5 cm que contiene nonoxinol 9. Se

la prolactina inhibe la liberación de GNRH, pero no es
un anticonceptivo 100% eficaz Laboratorio
No es necesario hacerse ninguna prueba antes de empapa en agua antes de insertarla en la vagina;
EPIDEMIOLOGÍA empezar a utilizar un método anticonceptivo, salvo
• Anticonceptivos orales
24 h de eficacia
asegurarse de que la paciente no está embarazada (por
• ~98% de las mujeres en edad reproductiva han
Incidencia
la anamnesis o mediante pruebas de laboratorio). No − Los efectos secundarios se reducen al mínimo con
píldoras que lleven < 50 µg de estrógenos. Los
• Mujeres
utilizado alguna forma de anticonceptivo, pero 1/3-1/2 obstante, se suelen recomendar las siguientes pruebas
anticonceptivos orales que llevan 35 µg de
• Los anticonceptivos orales son el método principal
de los embarazos son imprevistos o no deseados (1)
− Citología cervical
− Cultivos para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia (si
etinilestradiol proporcionan la misma concentración
(31% de las mujeres) en Estados Unidos, seguidos por hormonal en sangre que 50 µg de mestranol
son pacientes con riesgo) − El progestágeno (derivado de la testosterona) varía.
• Los factores que influyen en la elección del método
la esterilización tubárica (1)
− TA
− Lípidos en sangre, glucosa en sangre (en pacientes
Los progestágenos modernos son menos
anticonceptivo son la eficacia, la comodidad, los androgénicos y tienen menos efecto sobre las
ancianas, aquéllas con riesgo CV elevado)
• Eficacia anticonceptiva
efectos adversos y el precio
− Prueba de embarazo (si no ha empezado a recibir
lipoproteínas (se desconoce el significado clínico).
− Tasa de embarazos (%) durante el primer año de uso
Posible aumento del riesgo de trombosis con
anticonceptivos hormonales en el momento de la desogestrel (2) [C]
− Píldora continua (p. ej., estacional con 84 días de
• Varones
(1) menstruación)
− Ninguna
actividad y 7 de inactividad) se usa para la
− Análisis de semen después de la vasectomía; se
endometriosis y el trastorno disfórico premenstrual.
Se puede utilizar cualquier producto monofásico para
necesitan hasta 15 eyaculaciones para lograr la mantener un ciclo continuo, basta con dejarse las 7
aspermia últimas pastillas y empezar un envase nuevo (esta
indicación no se recoge en la ficha técnica)
− Si se producen acontecimientos adversos, se puede
cambiar de píldora por el sistema de ensayo y error
82
ANTICONCEPCIÓN
A
• Parche hormonal semanal ○ Embarazo • Comprobación de la situación del DIU 1 mes después
− Hay que cambiar el parche todas las semanas; lleva ○ Hemorragia uterina anómala sin explicación sin
• Usuarias de AO: se controlará la TA 3 meses después
de insertarlo
20 µg de etinilestradiol y 150 µg de más investigación
− Contraindicación relativa: fumadoras > 35
• Posibles interacciones significativas debido al aumento
norelgestromina. El parche puede producir irritación. del inicio; posteriormente, 1 v/año
No es fiable en mujeres de > 90 kg de peso. Produce
concentraciones séricas de estrógenos superiores del metabolismo de las hormonas (añada un método BIBLIOGRAFÍA
que la pastilla oral con 20 µg de barrera) 1. CDC National Center for Health Statistics. Use of
• Anillo anticonceptivo vaginal − Determinados anticonvulsivos, como fenitoína Contraception and Use of Family Planning Services:
− Anillo flexible realizado con polímeros, que contiene − Rifampicina United States: 1992-2002. Hyattsville, M.D.; 2004.
15 µg de etinilestradiol y 120 µg de etonogestrel; se 2. Hatcher RA, Zietman M, Cwiak C, et al. A Pocket
• Esterilización permanente
CIRUGÍA
Guide to Managing Contraception. 8th ed. Tiger, GA:
• Medroxiprogesterona
inserta en la vagina durante 3 semanas por ciclo
− Ligadura de trompas en mujeres Bridging the Gap Foundation; 2005.
− 150 mg i.m. c/3 meses − Esterilización por histeroscopia con fibras de 3. Ellertson C, Trussell J, Stewart F, et al. Emergency
− Las concentraciones anticonceptivas de la hormona poliéster: Se introducen fibras de poliéster con un contraception. Semin Reprod Med. 2001;19:323-
persisten hasta 4 meses (margen de 2 a 4 semanas muelle en cada tromba de Falopio, por vía 330.
• DIU
de seguridad) transcervical. Es necesario utilizar otro anticonceptivo
• Cobre intrauterino. Lo ideal es insertarlo durante la • Contraceptive Technology, 18th ed. 2004.
los 3 meses siguientes al procedimiento (2) [C]
− Vasectomía en varones
menstruación (garantía de que la paciente no está • Nordenberg T. Protecting against unintended
embarazada); interfiere en el transporte de los pregnancy: A guide to contraceptive choices. FDA
espermatozoides y en la fecundación del óvulo; eficaz SEGUIMIENTO Consum. 2000;34.
durante 10 años. Puede aumentar la hemorragia
VARIOS
• Otras ventajas de los anticonceptivos orales
menstrual
• Anticonceptivos hormonales, graves
COMPLICACIONES
− Ventajas claramente establecidas: reducción del
Sistema intrauterino con levonorgestrel
− DIU en forma de T que libera 20 µg de
− Tromboembolia
− Hipertensión
levonorgestrel al día (concentraciones séricas muy cáncer de ovario, del cáncer de endometrio, de los
− Infarto de miocardio
bajas) embarazos ectópicos y la EIP; menos dismenorrea y
− Eficaz hasta 5 años
• Anticonceptivos orales, sin importancia
anemia; reducción de los quistes ováricos
− Cabe esperar irregularidades menstruales al
− Náuseas y vómitos: tomar después de comer
funcionales, y ciclo menstrual regular; mejora del
− Hemorragia intercurrente: suele autolimitarse al cabo
acné
• Implante de etonogestrel − No está clara la relación con el cáncer de mama,
principio, y posiblemente amenorrea
− Pequeño cilindro de plástico que se implanta en la de 3 meses; si persiste, cambie de píldora

− Amenorrea: hay que descartar el embarazo
puede que haya un ligero aumento del riesgo,
− Aumento de peso cíclico: utilice la mínima dosis de
piel de la parte superior del brazo y proporciona especialmente en mujeres con antecedentes
anticoncepción continua a través de la hormona familiares importantes, > 40 años de edad,
estrógenos disponible
− Dolor mamario por palpación. Infrecuente con la • Anticonceptivos de barrera: Menor riesgo de ETS
progesterona. Impide la ovulación y espesa el moco fumadoras y de raza asiática
cervical para impedir la fecundación
− Eficaz hasta 3 años píldora de dosis baja
− El dispositivo sólo puede ser insertado por − Depresión: infrecuente con la píldora de dosis baja RECOMENDACIONES
− Cloasma: deje de tomar la píldora o cúbralo con PARA EL PACIENTE
• Preservativos: los lubricantes a base de agua (por
profesionales titulados; si se coloca mal puede haber
maquillaje
− Acné o hirsutismo: cambie a un progestágeno menos
embarazo no deseado, dolor, infección y problemas
para retirarlo dentro y por fuera) reducen el riesgo de rotura. Retire
− Son frecuentes las irregularidades menstruales en los androgénico
− Ictericia colestásica: deje de tomar la píldora; no • DIU: compruebe periódicamente la cuerda
el pene antes de que se ponga fláccido
• Diafragma
primeros 6 a 12 meses (y más); algunas mujeres
reanude la administración
− Aumento de peso durante el ciclo: utilice una píldora − Vuelva a colocarlo después del parto o si el peso
• Anticonceptivos de urgencia: inicio en un plazo de
siguen sin menstruar al cabo de 1 año
trifásica para reducir al mínimo la dosis de cambia más del 10%
− Antes de insertarlo hay que colocar en la cúpula una
72 h para que la eficacia sea máxima, pero hay datos
de que dura hasta 120 h (3) [C] progesterona, o utilice una progesterona más
− Estradiol/levonorgestrel: «Pauta Yuzpe» 50 µg/0,25
• Anticonceptivo inyectable
moderna pastilla de gelatina o crema espermicida hidrosoluble
− Debe permanecer colocado al menos 6 h después
− La hemorragia irregular no requiere tratamiento;
mg, 2 comprimidos c/12 h (4 comprimidos en total).
del coito
− Si se repite el coito antes de 6 h, añada otra
Se pueden utilizar otros AO, con tal de que lleven
ⱖ 100 µg de estrógenos por dosis. Nota: pueden ser útiles los AINE
− Aumento de peso
− Amenorrea: frecuente al cabo de 1 año de uso
medicación contra las náuseas (p. ej., prometazina) 1 cucharada pequeña de gelatina espermicida en la
− Posible aumento de la resorción ósea y reducción de • Preservativo femenino
a 2 h antes de la administración vagina, sin retirar el diafragma
− Levonorgestrel: 0,75 mg, 1 comprimido c/12 h
(2 comprimidos en total) o 2 comprimidos de una la densidad mineral ósea (DMO), con recuperación − Se necesita un preservativo nuevo para cada acto
rápida si se interrumpe la administración. La FDA
• Anticonceptivos orales
vez. Menos náuseas y ligeramente más eficaz que la sexual
recomienda medir la DMO si se utiliza durante > 2
− La píldora debe tomarse a la misma hora todos los
pauta Yuzpe
− DIU con cobre. Inserción hasta 5 días después de la años, y considerar la posibilidad de administrar
• Esponja y diafragma
estrógenos periódicos días
− Si se salta una, tome dos al día siguiente, pero utilice
relación sexual; eficacia superior al 99% en la
− Se asocian al síndrome de choque tóxico
prevención del embarazo, y funciona como
• DIU • Se puede solicitar material impreso a ACOG (1-800-
un método de barrera hasta el siguiente período
anticonceptivo durante 10 años
− Anticonceptivos hormonales (criterios de idoneidad − EIP o salpingitis: retire el dispositivo e inicie la

• La anticoncepción de urgencia (EA) impide el
673-8444)
administración de antibióticos
− Hemorragia intensa y calambres: retire el dispositivo
médica para el uso de anticonceptivos de la OMS)
− Aunque en ningún modo el riesgo es mayor que sin
○ Antecedentes de EC o múltiples factores de riesgo embarazo por varios mecanismos propuestos, como la
(edad > 55, fumadora, HT, DM) o antecedentes de inhibición de la motilidad de los espermatozoides, las
TVP/EP o antecedentes de ACV DIU, si se produce embarazo es más probable que alteraciones del transporte tubárico, la receptividad
○ Antecedentes de migraña a edad > 35 o migraña
sea ectópico uterina desfavorable y/o la inhibición de la fertilidad.
La EA no afecta al embarazo establecido. (Puede
• Se recomienda la exploración pélvica y tinciones de
a cualquier edad con aura VIGILANCIA DEL PACIENTE
○ Cáncer de mama en la actualidad o en el pasado obtener información por teléfono llamando a 1-888-
○ Hepatopatía activa o tumor hepático Papanicolau, pero no son necesarias para el NOT-2-LATE.)
• Pruebas de ETS según las directrices

seguimiento de los AO
83
APENDICITIS AGUDA
Francesca L. Beaudoin, M.D., M.S.
• Usado en casos de sospecha de apendicitis cuando el

ALERTA Diagnóstico por la imagen
CONCEPTOS GENERALES
• Menor precisión diagnóstica
• Ayuda a detectar complicaciones (abscesos)
diagnóstico no es claro
• Fiebre alta, más vómitos
• Inflamación aguda del apéndice vermiforme, descrita
DESCRIPCIÓN
• TC: sensibilidad ~94%; especificidad 95%-99%
• Dificultad para el diagnóstico • Modalidad de imagen de elección (1-3) [B]
• La causa más común de cirugía abdominal de urgencia
por primera vez por Reginald Fitz en 1886
• Apéndice desplazado por el útero gravídico • Ecografía: alternativa viable en pacientes embarazadas,
• Edad predominante: 10-30 años
EPIDEMIOLOGÍA niños y mujeres con sospecha de patología
• Disminución en la exactitud del diagnóstico,
Consideraciones en ancianos ginecológica (3) [B]. Sensibilidad ~86%; especificidad
− Raro en la infancia
• Sexo predominante: ligero predominio en varones
81%
• Radiografía simple: poca utilidad, hallazgos
presentaciones atípicas
− Edad: 10-30 años: varones > mujeres (3:2)
− Edad > 30: varones = mujeres
• La clínica clásica es dolor difuso en región • RM: puede ser útil en pacientes embarazadas
Anamnesis inespecíficos
• Gammagrafía con leucocitos marcados: puede usarse

• 1 caso de 1.000 personas por año
Incidencia periumbilical, seguido de anorexia/náuseas/vómitos. En
• Incidencia durante la vida: 1 de c/15 personas (7%)

las siguientes 4-48 h, el dolor se focaliza en la fosa en pacientes con TC indeterminado y sospecha de
• Sólo el 50% de los pacientes presenta esta clínica

iliaca derecha apendicitis como alternativa a la observación o a la
ALERTA cirugía
• Dolor previo a los vómitos (~100% sensibilidad)

clásica
• Es la cirugía de urgencia extrauterina más frecuente
Consideraciones en el embarazo Intervenciones diagnósticas/cirugía
• 1 de 2.000 embarazadas
Laparoscopia diagnóstica es útil en casos dudosos,
• Fiebre, temperatura > 38 ºC (puede estar ausente)

Exploración física especialmente en mujeres en edad fértil (2) [A]
• Adolescentes varones • Taquicardia

FACTORES DE RIESGO
• Fosa iliaca derecha (FID) dolorosa a la palpación • Inflamación aguda del apéndice
Anatomopatología
• Tendencia familiar • Dolor intenso a la palpación en el punto de McBurny • Congestión vascular local
• Tumores intraabdominales • Defensa muscular voluntaria e involuntaria • Obstrucción
Genética • Hiperestesia cutánea a nivel D 10-12 • Gangrena
Desconocida • Signo de Rovsing: dolor en FID a la palpación de FII • Perforación con abscesos (15%-30%)
FISIOPATOLOGÍA • Signos del psoas: dolor con la extensión del muslo
• GI:
• Signo del obturador: dolor con la rotación interna del
El episodio inicial que induce apendicitis quizás sea la derecho (apéndice retrocecal)
obstrucción de la luz apendicular. Esto desencadena − Gastroenteritis
− Enfermedad inflamatoria intestinal
• Dolor local y suprapúbico al tacto rectal (apéndice
distensión, isquemia y sobrecrecimiento bacteriano. Sin muslo derecho flexionado (apéndice pelviano)
intervención, la mayoría de los casos de apendicitis − Diverticulitis
− Colecistitis
• El examen pélvico y rectal es necesario para descartar
evolucionan a la perforación, con la consiguiente pelviano)
formación de abscesos o peritonitis generalizada − Pancreatitis
− Invaginación intestinal
• Las exploraciones seriadas pueden ser útiles en casos
otras patologías (EIP, prostatitis, etc.)
• Causas de obstrucción − Vólvulo
ETIOLOGÍA
− Fecalitos (la más frecuente) indeterminados • Ginecología

− Hiperplasia de tejido linfoide (niños) PRUEBAS − Enfermedad inflamatoria pélvica
− Condensación de bario − Embarazo ectópico
− Semillas de vegetales o frutas • Leucocitosis: > 10.000/mm³ (70%) − Quiste de ovario, torsión de ovario
Laboratorio
− Otros cuerpos extraños • Predominio de polimorfonucleares o desviación − Rotura del folículo de Graaf
− Parásitos intestinales (áscaris) • Urológico
− Estenosis, fibrosis • HCG (si es negativa, descarta embarazo ectópico) − Torsión testicular
izquierda (> 90%)
− Neoplasias − Sistemático de orina − Cálculo renal
− Densidad de la orina − Prostatitis, cistitis, pielonefritis, IVU
− Hematuria y piuria (~30%) • Sistémicos
DIAGNÓSTICO • Fármacos que pueden alterar los resultados de − Cetoacidosis diabética
− Púrpura de Schönlein-Henoch
• Antibióticos − Crisis drepanocítica
laboratorio
• Dolor abdominal (~100%) − Porfiria

SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Esteroides
• Anorexia (~100%) • Otros
• Náuseas (90%) − Linfadenitis mesentérica aguda
• Vómitos (75%) − Ausencia de patología orgánica
• Dolor migratorio (50%) − Hernias
• Estreñimiento − Abscesos del psoas
• Síntomas y dolor atípicos en apéndice retrocecal y − Hematoma de la vaina del recto
pelviano − Neumonía (basal)
84
APENDICITIS AGUDA
A
BIBLIOGRAFÍA
TRATAMIENTO SEGUIMIENTO 1. Hagendorf BA, Clarke JR, Burd RS. The optimal initial
management of children with suspected appendicitis:
MEDIDAS GENERALES DISPOSICIÓN A decision analysis. J Pediatr Surg. 2004;39(6):880-
La cirugía (apendicectomía) es el tratamiento estándar. 885.
Criterios de ingreso 2. Mun S, Ernst RD, Chen K, et al. Rapid CT diagnosis of
El tratamiento no quirúrgico está asociado a alto riesgo Apendicitis complicada
de recurrencias y complicaciones acute appendicitis with IV contrast material. Emerg
Criterios de alta Radiol. 2005; 17:1-4. [e-pub ahead of print].
Dieta Tolerancia oral; restablecimiento de la función intestinal; 3. Old JL, Dusing RW, et al. Imaging for suspected
Dieta absoluta afebril; fórmula leucocitaria normal appendicitis. Am Fam Phys. 2005;71:71-78.
Cuidados de enfermería Casos para derivar 4. Andersen BR, Kallehaue FL, Andersen HK. Antibiotics
Preparación preoperatoria Seguimiento por el cirujano 1-2 semanas versus placebo for prevention of postoperative
TRATAMIENTOS ESPECIALES infection after appendectomy. Cochrane Database
• Generalmente no complicado en adultos jóvenes sin
PRONÓSTICO
Syst Rev. 2006;(1).
• Reposición de líquidos con SF y RL
Líquidos intravenosos 5. Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EAM.
• Factores que aumentan la morbilidad y mortalidad
perforación del apéndice
• Corregir déficit de líquidos y electrólitos
Laparoscopic versus open surgery for suspected
− Edades extremas
appendicitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1).
− Perforación apendicular
FÁRMACOS • Tasa de morbilidad CÓDIGOS
− Apendicitis no perforada: 3%
− Apendicitis perforada: 47%
• Apendicitis aguda no complicada: 1 dosis • Tasa de mortalidad
Primera línea
• 540.0 Apendicitis aguda con peritonitis generalizada
CIE-9-MC
preoperatoria de antibiótico de amplio espectro (4) [A] − Apendicitis no perforada: 0,01% • 540.9 Apendicitis aguda sin mención de peritonitis
− Cefoxitina; cefotetán − Apendicitis perforada: 3%
• Apendicitis gangrenosa o perforación − Pacientes > 60 años: 50% de muertes por RECOMENDACIONES
− Ampliar la cobertura antibiótica para gérmenes apendicitis PARA EL PACIENTE
− Pacientes ancianos con rotura apendicular: 15%
• Anorexia
aerobios y anaerobios patógenos intestinales Acudir al médico si se desarrollan en el postoperatorio
− Habitualmente fluoroquinolonas y metronidazol
− Ajustar la dosis y elección del antibiótico basados
ALERTA • Náuseas
• Vómitos
• Perforación temprana • Dolor abdominal
en cultivos intraoperatorios Consideraciones en niños
− Continuar el antibiótico postoperatorio durante
• Tasa de perforación: 15%-50% • Fiebre
• Escalofríos
7 días o hasta que el paciente esté apirético con
• Contraindicaciones: alergia documentada a

recuento leucocitario normal Consideraciones en el embarazo
Tasa de mortalidad fetal: 2%-8,5% DIETA
• Precauciones: ajuste de dosis de antibióticos en

antibióticos específicos Habitual
Tasa de perforación: 67%-90% ACTIVIDAD
• Interacciones posibles y significativas: véanse
ancianos y pacientes con insuficiencia renal Restricción de la actividad durante 4-6 semanas después
• Infección de herida quirúrgica

COMPLICACIONES de la cirugía
instrucciones del fabricante para cada fármaco
• Ampicilina-sulbactam • Absceso intrabdominal; tasa baja de profilaxis

Segunda línea
• Ticarcilina-clavulánico antibiótica (2) [A]

• Piperacilina-tazobactam • Fístula fecal
• La cirugía con paciente ingresado es la medida • Hernia incisional
CIRUGÍA
• Abscesos hepáticos (raro)
• Pacientes con sintomatología de 72 h de evolución • Ilio paralítico
adecuada
• Pielonefritis
− Apendicectomía inmediata; laparoscopia favorable a
menos que exista perforación (5) [A]
Visitas de seguimiento a las 2 y 6 semanas de la cirugía
− Drenaje de abscesos si están presentes
• Pacientes con sintomatología prolongada (> 4-5 días
después de la aparición de los síntomas) deben ser
tratados inicialmente con antibióticos, reposo intestinal
y drenaje de abscesos. Posteriormente (4-10 semanas)
se debe realizar apendicectomía
85
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

Anjali Koka, M.D.
ETIOLOGÍA PRUEBAS
CONCEPTOS GENERALES El estrechamiento de las vías aéreas superiores puede Laboratorio
• Aumento de tamaño de las amígdalas o la úvula
deberse a la obesidad
• TSH para descartar el hipotiroidismo
Cuando esté clínicamente indicado
• La apnea obstructiva del sueño (AOS) se define como • Paladar blando bajo • HC para evaluar policitemia, que puede indicar
DESCRIPCIÓN
• Tejido redundante en el paladar blando o los pilares
• GSA para evaluar la hipercapnia diurna
episodios repetidos de suspensión del flujo aéreo en la hipoxemia nocturna
• Lengua grande o situada posteriormente
nariz y la boca durante el sueño debidos a obstrucción amigdalinos
• Anomalías craneofaciales
a nivel de la faringe
− Se asocian a desaturación de oxígeno y asfixia
nocturna • Uso de alcohol o sedantes antes de dormir Las mediciones cefalométricas de radiografías laterales
− El 60% de las personas con AOS ronca
de cabeza y cuello pueden ayudar en los tratamientos de
• Hipertensión
− Las apneas a menudo terminan con un resoplido o
cirugía
• Ictus
• El patrón de referencia sigue siendo la polisomnografía
• Enfermedad cardiovascular
una boqueada
− Las apneas repetidas producen alteración del sueño,
• Arritmias cardiacas (PSG), un estudio del sueño nocturno
− Demuestra la intensidad de la hipoxemia, la
• Hipertensión pulmonar
que conduce a una somnolencia diurna excesiva
− La evolución habitual es crónica
• Sistemas afectados: cardiovascular; nervioso; pulmonar • Problemas obstructivos nasales alteración del sueño y las arritmias cardiacas
• Sinónimos: síndrome de Pickwick; síndrome de apnea • Resistencia a la insulina asociadas a la apnea obstructiva del sueño y la CO2
• Obesidad teleespiratoria elevada
− Muestra los episodios repetidos de suspensión o
• Somnolencia diurna
del sueño; oclusión nocturna de las vías aéreas
superiores
reducción notable del flujo aéreo a pesar de los
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES esfuerzos respiratorios continuados
Véase «Recomendaciones para el paciente»
DIAGNÓSTICO − Estos episodios apneicos deben durar al menos 10 s
• Edad predominante: mediana edad

EPIDEMIOLOGÍA y producirse 10-15 veces cada hora para
• Sexo predominante: varones > mujeres (2-3:1)

considerarse clínicamente significativos
− La PSG completa es cara y los seguros de salud
• Síntomas diurnos
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Incidencia − Somnolencia diurna excesiva (síntoma cardinal) o podrían no cubrir el coste. En el futuro, la
Indeterminada cansancio monitorización portátil diagnosticará la AOS una vez
− Cansado o no recuperado al despertarse por la
• Las pruebas de latencia múltiple del sueño aportan
que se establezcan estándares
• 4% en varones y 2% en mujeres (estimadas)
Prevalencia
mañana
• La prevalencia aumenta con la edad − Dolor o sequedad de garganta
• El índice de apnea/hipopnea se define como el número
una medición objetiva de la somnolencia diurna
− Escasa concentración, problemas de memoria,
• Obesidad
FACTORES DE RIESGO total de apneas e hipopneas dividido por el tiempo
irritabilidad, cambios en el estado de ánimo
− Cefaleas matutinas
• Sexo masculino
total de sueño
− Disminución de la libido − AOS leve: AHI = 5-15
• Edad > 40 años − Depresión − AOS moderada: AHI = 15-30
• Obstrucción nasal (debida a pólipos, rinitis o • Síntomas nocturnos − AOS grave: AHI > 30
− Ronquidos sonoros • Fármacos que pueden alterar los resultados de
• Estrechamiento anatómico (hipertrofia amigdalina,
desviación del tabique)
− Resoplido o boqueada que despierta al paciente del laboratorio: las benzodiazepinas y otros sedantes
macroglosia, micrognatia, retrognatia, anomalías pueden amplificar la intensidad de la apnea que se ve
sueño
− Alteración del sueño
• Acromegalia
craneofaciales) en un estudio del sueño
− Episodios apneicos presenciados por la noche
• Hipotiroidismo • Otras causas de somnolencia diurna excesiva como
• Síndromes neurológicos (distrofia muscular, parálisis Anamnesis
− Narcolepsia
− Hipersomnolencia diurna idiopática
Asegurarse de poner de manifiesto una historia completa
• Ingesta de alcohol/sedantes antes de dormir
cerebral)
− Tiempo de sueño insuficiente
de los síntomas diurnos y nocturnos. Los síntomas
• Tabaquismo − Episodios depresivos con somnolencia diurna
• Evaluación de la somnolencia diurna excesiva
pueden ser insidiosos y estar presentes durante años
− Se producen síntomas leves durante actividades

Genética excesiva
Se ven patrones familiares
tranquilas (leer, ver la televisión) − Trastorno de movimientos periódicos de los
− Se producen síntomas graves durante las actividades
• Trastornos respiratorios con despertares nocturnos,
FISIOPATOLOGÍA miembros
Se produce AOS cuando la nasofaringe o la orofaringe se dinámicas (trabajar, conducir)
colapsan pasivamente durante la inspiración. Un como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
• La apnea del sueño central puede imitar la apnea
conjunto de factores anatómicos y neuromusculares ICC
La mayoría de los pacientes tienen una exploración física
• Las anomalías anatómicas predisponen a las vías
contribuye al colapso faríngeo
• Conviene centrarse en la exploración de la cabeza y el
normal o hipertensión, obesidad o somnolencia
• Despertares nocturnos súbitos debidos a ataques de
obstructiva del sueño
aéreas al colapso reduciendo el área de la vía aérea
cuello
− Orofaringe • Laringoespasmo o atragantamiento relacionado con el
superior o aumentando la presión que rodea a la vía pánico
• El control anormal de los músculos faríngeos durante

aérea
○ Estrechamiento de la pared de las vías aéreas
• El reflujo gastroesofágico puede presentarse también
sueño
laterales
el sueño puede reducir el aporte tónico a los músculos
○ Hipertrofia amigdalina
• Crisis asociadas al sueño (epilepsia del lóbulo
de las vías aéreas superiores y puede reducir los con síntomas similares
○ Macroglosia
reflejos para mantener abierta la vía aérea
○ Micrognatia o retrognatia temporal)
○ Edema del paladar blando
○ Úvula larga o gruesa
○ Paladar duro alto, arqueado
− Nasofaringe
○ Desviación del tabique nasal
○ Escaso flujo aéreo nasal
− Cuello corto con gran perímetro
86
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

A
CIRUGÍA • Diagnóstico: la PSG es la prueba de referencia. El
TRATAMIENTO La corrección quirúrgica de las vías aéreas superiores no índice de apnea/hipopnea anormal es diferente en
es el tratamiento de primera línea y sólo debe valorarse
• Tratamiento: la cirugía es el tratamiento de primera
niños; > 1-2 por h es anormal
en la AOS que no es controlable con CPAP o pérdida de
ESTABILIZACIÓN INICIAL peso. Cirugías: uvulopalatofaringoplastia (UPPP) (eficaz línea en casos debidos a aumento de tamaño de la
Ambulatorio para el tratamiento o el estudio del sueño; en el 40% de los pacientes), traqueostomía, cirugía amígdala (mejora los síntomas en el 70%). En casos
ingresado para cirugía craneofacial debidos a obesidad o anomalías craneofaciales, los
MEDIDAS GENERALES pacientes pueden utilizar CPAP
• Presión continua positiva de las vías aéreas (CPAP): el SEGUIMIENTO Consideraciones en el embarazo
tratamiento que restaura la respiración nocturna Raro
normal no sólo reduce los ronquidos y la SDE, sino que
BIBLIOGRAFÍA
• Con un control adecuado de las apneas, la
también reduce el riesgo de ictus (1) [B], PRONÓSTICO
ateroesclerosis (3) [B] e ICC y reduce la presión arterial 1. Yaggi HK, et al. Obstructive sleep apnea as a risk
a corto plazo (2) [A] somnolencia diurna excesiva mejora factor for stroke and death. N Engl J Med.
• El tratamiento más eficaz para la AOS es la CPAP • Es necesario el cumplimiento de por vida de la pérdida
espectacularmente y rápidamente 2005;353:2034-2041.
2. Giles T, et al. Continuous positive airways pressure
nasal. La CPAP impide que los tejidos blandos de la de peso o la CPAP nasal para el tratamiento de la for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane
faringe se colapsen, eliminando así las apneas y
• La apnea obstructiva del sueño no tratada parece
apnea obstructiva del sueño Database Syst Rev. 2007;(1 ):CD001106.
restaurando la saturación de oxígeno
− Apnea obstructiva del sueño leve a moderada: CPAP,
3. Drager LF, et al. Effects of continuous positive airway
• La morbilidad y mortalidad significativas debidas a la

progresar en intensidad pressure on early signs of atherosclerosis in
cirugía, aparatos dentales
− Apnea obstructiva del sueño moderada a grave:
obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med.
la AOS suelen ser secundarias a arritmias, isquemia 2007; 176(7):706-712.
• Si la AOS está presente sólo cuando el paciente está en
CPAP o BiPAP es el tratamiento de referencia cardiaca o complicaciones hipertensivas o accidentes 4. Ryan CF. Sleep x 9: an approach to treatment of
de tráfico obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome
decúbito supino, mantener al paciente sin poder including upper airway surgery. Thorax.
apoyar toda la espalda (p. ej., una pelota de tenis en el COMPLICACIONES
La AOS no tratada aumenta el riesgo de desarrollo de 2005;60(7):595-604.
bolsillo o cosida a la parte posterior de la camisa del
pijama; una bolsa-cinturón con pelotas de tenis que se hipertensión, ictus, infarto de miocardio, diabetes,
• Kryger MH. Principles and Practice of Sleep Medicine.
enfermedad cardiovascular y accidentes de trabajo y de
• Evitar conducir si la somnolencia diurna excesiva es
lleva a la espalda)
circulación
• Thorpy MJ. Handbook of Sleep Disorders. New York,
3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2000.
• No tomar alcohol dentro de las 6 h antes de acostarse • El seguimiento por parte del médico mejora el
significativa VIGILANCIA DEL PACIENTE
• Evitar los sedantes y las pastillas para dormir

NY: Marcel Dekker; 1990.
• Observar el retorno de ronquidos, SDE o alteración del
cumplimiento con el tratamiento de CPAP
Dieta
sueño, que pueden indicar un control inadecuado de CÓDIGOS
Los pacientes con sobrepeso deben perder peso y todos las apneas
los pacientes deben evitar el aumento de peso. La CIE-9-MC
ALERTA
pérdida de peso por sí sola puede aliviar los síntomas de 780.57 Otras y apnea del sueño no especificada
• La prevalencia de AOS pediátrica es del 1%-2% en
AOS (4) [B] Consideraciones en niños
RECOMENDACIONES
• Los pacientes significativamente somnolientos no
Actividad niños de 4-5 años de edad y la incidencia máxima está
entre los 3 y los 6 años de edad. Cociente entre sexos: PARA EL PACIENTE
DIETA
• Etiología: la causa más frecuente es la hipertrofia
deben conducir un vehículo a motor ni manejar M=F
La pérdida de peso y la evitación del alcohol y los
• Evitar el alcohol, el tabaco y los sedantes
equipos peligrosos
amigdalina. Otras causas son la obesidad y las sedantes pueden prevenir los síntomas de AOS
anomalías craneofaciales. La AOS se ve también en ACTIVIDAD
niños con enfermedades neuromusculares, como la Evitar conducir si la somnolencia diurna excesiva es
FÁRMACOS parálisis cerebral, la atrofia muscular espinal debido a significativa
• Signos y síntomas: nocturnos —ronquidos sonoros,

control anormal de los músculos faríngeos
Primera línea
Los medicamentos generalmente no son eficaces para inquietud y sudoración. Diurnos —hiperactividad y
tratar la AOS excepto en pacientes con apnea disminución del rendimiento escolar. La SDE no es un
relacionada con el sueño de movimiento ocular rápido síntoma significativo
(REM) en los que la protriptilina o la fluoxetina pueden
ser útiles
87
ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA
Zhen Lu, M.D.
FISIOPATOLOGÍA PRUEBAS
CONCEPTOS GENERALES En los pacientes con arteriopatía periférica, la estenosis
• Debe realizarse la determinación de lípidos en ayunas
Laboratorio
arterial hace que el flujo sanguíneo en las extremidades
distales sea insuficiente y no pueda satisfacer las
• Se recomienda examinar la glucosa sérica por si existe
DESCRIPCIÓN para evaluar el riesgo de hiperlipidemia
• El nivel de isquemia es proporcional al tamaño de la
La arteriopatía periférica (APP) es una manifestación de demandas metabólicas durante el ejercicio
la ateroesclerosis sistémica en la que se produce un diabetes mellitus
• Los productos ácidos del metabolismo anaerobio se
bloqueo parcial o total de las arterias, exclusivamente en oclusión y a su proximidad con el órgano final
• RM, junto con la reconstrucción tridimensional, es muy
• Objetivamente, la APP se define como un índice
los vasos coronarios y cerebrales
• La oclusión arterial también disminuye
acumulan en el músculo y causan claudicación clínica
• La TC tiene una función limitada en la evaluación de la
sensible y específica para localizar las lesiones ocluidas
brazo-tobillo en reposo > 0,90
significativamente la presión distal en los pacientes
• La ecografía dúplex y las imágenes de flujo Doppler
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES con APP debido a las lesiones ateroscleróticas APP
Controlar los factores de riesgo
ETIOLOGÍA color son útiles para detectar los segmentos
EPIDEMIOLOGÍA La causa más común de estenosis arterial es la
• La angiografía sigue siendo el método de referencia
Síndrome muy frecuente que afecta a 8-12 millones de estenosados y evaluar la gravedad de la lesión
ateroesclerosis
• Edad predominante: > 40
personas en Estados Unidos
• Véase «Factores de riesgo»
ENFERMEDADES ASOCIADAS para el diagnóstico de la APP
• Sexo predominante: varones > mujeres (2:1),
• Asociada a otras complicaciones comunes de la • El índice brazo-tobillo (IBT) Doppler mide la relación
• En los pacientes con APP sintomática, la mortalidad a

basándose en los estudios de Framingham
ateroesclerosis, como infarto de miocardio, accidente de: 1) la TA sistólica más alta entre la arteria pedia y la
los 5 años es del 30% isquémico transitorio, accidente cerebrovascular y tibial posterior y 2) la TA sistólica más alta de las
• Se produce en ~40% de los pacientes con trastornos
amputación de la extremidad registradas en las dos arterias braquiales
− IBT < 0,4: isquemia grave
Incidencia
− 0,4 < IBT < 0,9: obstrucción arterial periférica
En la población general, al año: 1,0-2,7/1.000 cardiovasculares
• Prevalencia en Estados Unidos: 2,7%-4,1%

Prevalencia moderada
− 0,9 < IBT < 1,3: la reducción del IBT en un 20% tras
• La prevalencia de la APP ajustada a la edad está cerca DIAGNÓSTICO el ejercicio indica APP; por otra parte, normal
− IBT patológico > 1,3: vasos calcificados y deben
• Hasta en el 29% de los pacientes en los centros de
del 12%
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Presión segmentaria de la extremidad: generalmente
realizarse otras pruebas diagnósticas
atención primaria
• La mitad de los pacientes con APP son asintomáticos
Anamnesis
• Edad > 40 años • Claudicación intermitente, con síntomas que

FACTORES DE RIESGO se realiza si el resultado de medir el IBT no es normal.
• Tabaquismo
Una disminución de la presión de 20 mm Hg o más se
generalmente se resuelven después de 2-5 min de
• La prueba de esfuerzo en una cinta de correr evalúa la
considera significativa para APP
• Obesidad
reposo (aunque esto se considera el síntoma clásico de
• Hipertensión
la APP, sólo se observa claudicación intermitente en el gravedad de la claudicación y la respuesta al
• Hiperlipidemia • Dolor en la pierna en reposo (especialmente en

10% de los pacientes)
• Pletismografía del volumen segmentario: suele
tratamiento
• Hiperhomocisteinemia
• Ulceración cutánea
decúbito supino) utilizarse junto con la presión segmentaria de la
• Gangrena
Genética extremidad para medir el cambio de volumen en un
• Impotencia
Los estudios actuales de los National Institutes of Health órgano o en la extremidad. Este estudio está indicado
se dirigen a los polimorfismos de nucleótidos únicos en para los vasos calcificados cuando el IBT no puede
utilizarse para el diagnóstico
• Disminución o ausencia de los pulsos de las
genes candidatos que se regulan en la vasculatura en un Exploración física
intento de explorar los factores genéticos responsables
• Embolia arterial
• Palidez cutánea cuando se levantan las piernas por

de la APP extremidades
• Trombosis venosa profunda
• Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger)
• Rubor en partes declives
encima del nivel del corazón
• Artrosis
• Piel seca y escamosa • Síndrome de las piernas inquietas
• Poco crecimiento de las uñas • Neuropatía periférica
• Caída del pelo • Estenosis medular (seudoclaudicación)
• Prolapso de un disco intervertebral
88
ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA
A
BIBLIOGRAFÍA
TRATAMIENTO FÁRMACOS 1. Hankey GJ, et al. Medical treatment of peripheral
El tratamiento antiplaquetario es el tratamiento principal arterial disease. JAMA. 2006;295(5):547-553.
2. Gey DC, et al. Management of peripheral arterial
• Programa de rehabilitación con ejercicios para la
MEDIDAS GENERALES para prevenir los procesos isquémicos en los pacientes
con APP disease. Am Fam Physician. 2004;69(3):525-532.
• Aunque el efecto del ácido acetilsalicílico (AAS) sobre

claudicación; el paciente camina hasta que aparecen 3. Hiatt WR, et al. Medical treatment of peripheral
los síntomas, después descansa y vuelve a empezar, arterial disease and claudication. NEJM. 2001;344:
durante un total de 30 min al principio; después se va la disminución del riesgo de que se produzcan 1608-1621.
aumentando la caminata 5 min hasta llegar a los acontecimientos isquémicos en general no es 4. Burns P, et al. Management of peripheral arterial
concluyente, se ha demostrado que retrasa el progreso disease in primary care. BMJ. 2003;326:584-588.
• Los factores de riesgo que deben modificarse incluyen
50 min de caminata intermitente
de la enfermedad y que disminuye la necesidad de la 5. Pittler MH, Ernst E. Ginkgo biloba extract for the
el tabaquismo, la diabetes mellitus, la hipertensión y la intervención quirúrgica, y debe recomendarse a los treatment of intermittent claudication: A meta-
pacientes con APP (1) [A] analysis of randomized trials. Am J Med.
• La administración de dosis bajas de AAS
hiperlipidemia
− La pérdida de peso se asocia a una disminución del 2000;108(4):276-281.
riesgo de trastornos cardiovasculares, pero no se ha (75-150 mg/día) es tan eficaz como la de dosis más 6. Kleijnen I, MacKerras D. Vitamin E for intermittent
demostrado que mejore la APP (1) [C] altas (1) claudication. Cochrane Peripheral Vascular Diseases
− Se recomienda tratamiento antiplaquetario (ácido • Ticlopidina (250 mg 2 v/día) disminuye el riesgo de
Group. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4).
7. Wang J, et al. Supervised exercise training combined
acetilsalicílico) en los pacientes con APP cuando no infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y with ginkgo biloba treatment for patients with
existen otras contraindicaciones; sin embargo, no se muerte en 1/3 en los pacientes con APP, pero produce peripheral arterial disease. Clin Rehabil.
• La FDA ha aprobado el uso de clopidogrel (dosis:

ha demostrado que se obtengan unos resultados trombocitopenia en el 2%-3% de los pacientes (1) [A] 2007;21(7):579-586.
mejores en los pacientes con APP cuando se añaden 8. Duprez DA, et al. Pharmacological interventions for
anticoagulantes o se administra sólo tratamiento 75 mg/día) para la prevención secundaria de los peripheral artery disease. Expert Opin Pharmacother.
anticoagulante (8) [A] acontecimientos ateroscleróticos en los pacientes con
− Se ha demostrado que simvastatina (20-40 mg/día)
2007;8(10): 1465-1477.
• Ni los vasodilatadores ni el tratamiento anticoagulante

APP (2) [A]
disminuye la incidencia de nuevas claudicaciones
intermitentes del 3,6% al 2,3% en pacientes con (p. ej., heparina, heparina de bajo peso molecular o CÓDIGOS
enfermedad arterial coronaria (2) [A] anticoagulantes orales) han demostrado ser
− Los antagonistas β-adrenérgicos deben utilizarse
• 440.20 Ateroesclerosis de arterias nativas de las
clínicamente eficaces para el tratamiento de la CIE-9-MC
con cuidado en individuos con APP grave (1) [B] claudicación (1) [B]
− Es probable que dejar de fumar, utilizando una • Otros fármacos que pueden mejorar la claudicación • 440.21 Ateroesclerosis de arterias nativas de las
extremidades no especificada
terapia sustitutiva de nicotina y bupropión, son: pentoxifilina (1,2 g/día), cilostazol (100 mg
extremidades con claudicación intermitente
disminuya la gravedad de la claudicación (1) [C] 2 v/día), naftidrofurilo (600 mg/día) y prostaglandinas
Dieta (120 µg/día) RECOMENDACIONES
Se recomienda una dieta cardiaca baja en grasa CIRUGÍA PARA EL PACIENTE
Actividad Las intervenciones quirúrgicas, como la revascularización, • Perder peso, dejar de fumar y controlar la TA son
• Un programa de entrenamiento con ejercicios que in-
se recomiendan para aquellos individuos que tienen
• El programa de ejercicios debe incluir al menos
fundamentales para tratar la claudicación
claudicación intermitente debilitante, dolor isquémico en
cluyan caminatas o ciclismo mejora la distancia má-
• La angioplastia con balón transluminal es un método
reposo y pérdida tisular 3 caminatas a la semana, de 30-60 min, y se ha
xima que se puede caminar en una cinta de correr, y
• Una dieta sana, rica en hidratos de carbono complejos
demostrado que mejora la calidad de vida
por lo tanto aumenta la capacidad funcional (2) [A] percutáneo para dilatar la estenosis arterial o
• En los pacientes con arteriopatía periférica, el recanalizar los vasos ocluidos, con o sin endoprótesis (como los cereales integrales y la pasta), frutas y
entrenamiento supervisado conjugado con el (se reserva para las lesiones hemodinámicamente verduras, y baja en sal y grasas animales
tratamiento con Ginkgo biloba no produce más importantes, aisladas, cortas, de la arteria iliaca o la
• La cirugía de derivación es el tratamiento quirúrgico

beneficios que el programa de ejercicios solo (7) [C] arteria femoral superficial proximal)
Tratamientos complementarios habitual para los trastornos oclusivos periféricos de las
y alternativos extremidades inferiores
Se han estudiado la acupuntura, la
biorretroalimentación, el tratamiento con quelantes y los
suplementos como el Ginkgo biloba, los ácido grasos SEGUIMIENTO
w-3 y la vitamina E
• El Gingko biloba mejora moderadamente los síntomas PRONÓSTICO
de claudicación intermitente (120 mg/día durante
6 meses) y puede considerarse como un complemento En el 15%-20% de los casos la claudicación empeora, el
del tratamiento con ejercicio. Las pruebas sobre el uso 5%-10% se someterán a cirugía de derivación de las
de la vitamina E no son concluyentes (5,6) extremidades inferiores y el 2%-5% necesitarán
amputación primaria. (Las tasas en los fumadores y los
• 30.000-50.000 personas al año sufren amputaciones

diabéticos son mucho más altas)
debido a la APP en Estados Unidos
89
ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES

Eric P. Gall, M.D.
• Elevación de aspartato aminotransferasa > 1,5 veces

DIAGNÓSTICO
• Anemia
CONCEPTOS GENERALES la normalidad (infrecuente)
SIGNOS Y SÍNTOMAS − Leve o moderada

− Normocrómica/normocítica
DESCRIPCIÓN
• Leucocitosis leve
Arteritis sistémica, granulomatosa, predominantemente • El inicio puede ser brusco o insidioso durante meses
• Trombocitosis leve
• Locales
− Cefalea (normalmente temporal unilateral, puede ser
de vasos grandes, afecta principalmente a las ramas de
• Hematuria microscópica (30%)
las arterias craneales (pero puede afectar a otras ramas
• Fármacos que pueden alterar los resultados de la
aórticas), se ve principalmente en ancianos. Se asocia generalizada u occipital), se ve en 2/3 de los
pacientes
• Sistemas afectados: cardiovascular, hematológico, − Claudicación de mandíbula y lengua durante la
con frecuencia a polimialgia reumática (PMR)
analítica: prednisona, metotrexato, otros
• Trastornos que pueden alterar los resultados de la

masticación (muy específica) inmunosupresores
• Sinónimos: arteritis de la temporal, cefalea de Horton − Trastornos visuales: precoces (amaurosis fugaz,
linfático e inmunitario, musculoesquelético, nervioso
escotoma, diplopía) o tardíos (neuritis óptica analítica
− Tumores, infección y anomalías de proteínas séricas
• Edad predominante: > 60 (muy raro < 50 años).
EPIDEMIOLOGÍA
isquémica, ceguera)
− Dolorimiento del cuero cabelludo elevan la VSG
− Arteria temporal tumefacta, roja (raro) − La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), la anemia
La incidencia aumenta con la edad
− Descenso del pulso en la arteria temporal (puede microcítica y las hemoglobinopatías pueden reducir
ALERTA aumentar inicialmente) la VSG
Consideraciones en niños − Dolor de garganta, tos (10%)
− Manifestaciones neurológicas: crisis isquémicas • Arteriografía temporal (en casos seleccionados)
No se presenta en este grupo de edad
Incidencia transitorias, ictus • Ecografía positiva en el 90%, ayuda a dirigir la biopsia
• Sistémicos
− Polimialgia reumática: se ve en el 40%-60%
Más frecuentes en latitudes del norte (15-30/100.000 Intervenciones diagnósticas/cirugía
− Fiebre (febrícula): 15% con fiebre de origen
personas > 50 años por año) frente a latitudes del sur
• Segmento mínimo de 2,5 cm del vaso con cortes
Biopsia de la arteria temporal
(< 2/100.000 en algunas series)
desconocido
− Cansancio/malestar
• En 72 h siguientes al inicio de esteroides
ALERTA seriados
− Pérdida de peso/anorexia
• Si es negativa, se debe valorar la biopsia de la arteria
La incidencia aumenta con la edad (2 veces más − Artralgias, mialgias, artritis
contralateral (puede aumentar el rendimiento hasta en
frecuente en pacientes > 80 años que en edades entre Anamnesis un 10%-14%)
50-59 años) Inicio brusco de los síntomas mencionados
• Infiltrado inflamatorio (células mononucleares o
Anatomopatología
• Edad > 50 años
FACTORES DE RIESGO anteriormente
• Presencia de polimialgia reumática

Exploración física granulomas con células gigantes multinucleadas) en la
• Tabaquismo importante y ateroesclerosis en las
• Arteria temporal dolorosa a la palpación íntima y media de grandes vasos con alteración
• Dolorimiento de musculatura proximal con fuerza resultante de la lámina elástica interna. Las lesiones
mujeres pero no en los varones normal
• La biopsia puede no demostrar indicios de arteritis
pueden ser aisladas (lesiones salteadas)
Genética • Pérdida de campos visuales
Puede ser importante, se han identificado varias PRUEBAS activa. No obstante, el cambio de la cicatrización de la
agrupaciones familiares, ancestros del norte de Europa arteritis o vasculitis apoya el diagnóstico de arteritis de
• Velocidad de sedimentación globular (VSG,
Laboratorio
células gigantes. Si hay enfermedad clínicamente activa
• Respuesta inmunitaria celular: células CD 8
ETIOLOGÍA
(cefalea, claudicación mandibular, elevación de VSG),
• Producción de IL-6
Westergren) normalmente > 50 mm/h (puede ser
> 100 mm/h) tratarlo como arteritis de células gigantes y usar
ENFERMEDADES ASOCIADAS − Se prefiere la VSG Westergren. Si se usa otro método esteroides en dosis altas
• Vasculitis cerebral
Polimialgia reumática (como Wintrobe), después no puede usarse para DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• La VSG puede ser normal en < 10% de los pacientes • Otras causas de cefalea (tumor, otras lesiones
aplicar las directrices sobre anomalías
• Elevación de fosfatasa alcalina > 1,5 veces la ocupantes de espacio, sinusitis, arteritis cervical o de la
• Insuficiencia vascular cerebral

normalidad (infrecuente) articulación temporomandibular)
• Otras enfermedades del tejido conjuntivo

• Desprendimiento de retina u otras causas de pérdida
• Arteritis séptica
de la visión
• Enfermedad embólica
90
ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES

A
• Precauciones BIBLIOGRAFÍA
TRATAMIENTO − Uso de esteroides a largo plazo 1. Lee MS, Smith SD, Galor A. Antiplatelet and
○ Asociados a varios acontecimientos adversos anticoagulant therapy in giant cell arteritis. Arthritis
potencialmente graves, incluido el aumento de la Rheum. 2006;54:3306.
MEDIDAS GENERALES susceptibilidad a la infección, intolerancia a la
Instituir un seguimiento para efectos secundarios de los 2. Hoffman GS, Stone JH. Disparate results in studies of
glucosa, supresión suprarrenal, desgaste muscular, methotrexate in the treatment of giant cell arteritis.
corticoesteroides, incluida la vigilancia de la glucosa osteoporosis, enfermedad ulcerosa péptica,
sérica y cribado de osteoporosis Arthritis Rheum. 2002;46:1309.
retención de sodio y agua, cataratas, necrosis
• Restricción de sal apropiada

Dieta avascular, hemorragia gastrointestinal, psicosis, LECTURAS COMPLEMENTARIAS
• Gonzales-Gay MA, et al. Giant cell arteritis: Disease
• Ingestión de calcio adecuada (1.500 mg/día)
aumento de peso
○ Uso de la menor dosis posible, cuando se haya patterns of clinical presentation in a series of 240
reducido la dosis con éxito y se mantenga la
• Hellman DB, Hunder GG. Giant cell arteritis and
Actividad patients. Medicine. 2005;84:269.
Deambulación a voluntad ausencia de síntomas
○ Al retirar el tratamiento, si el paciente ha recibido polymyalgia rheumatica. In: Harris ED, et al., eds.
tratamiento a largo plazo, reducir lentamente la Textbook of Rheumatology, 7th ed. Philadelphia:
Fisioterapia dosis para evitar crisis adisonianas. Se puede
• Hunder GG, et al. The American College of
Saunders; 2005:1343-1356.
Si el paciente tiene polimialgia, ejercicios suaves de arco necesitar esteroides en dosis de estrés
de movimiento temporalmente para procedimientos quirúrgicos, Rheumatology 1990 criteria for the classification of

accidentes o infecciones graves giant cell arteritis. Arthritis Rheum. 1990;33:1122-
1128.
− Consultar la información del fabricante
FÁRMACOS
− En estudios recientes, el uso de ácido acetilsalicílico VARIOS
• Prednisona, precozmente
Primera línea
(en dosis bajas, 80-100 mg) disminuye los episodios Véase también: Depresión; Fibromialgia; Cefalea
− 60 mg/día, una sola dosis por la mañana (no usar
de isquemia craneal (1) racemosa; Cefalea tensional; Polimialgia reumática;
Segunda línea Polimiositis; Dermatomiositis
esteroides en días alternos)
− Comenzar a disminuir lentamente la dosis después Metotrexato, sólo si el paciente no puede usar esteroides
de 6-8 semanas si está asintomático y descenso de (DM lábil, osteoporosis importante, ICC, etc.) o si no
responde a esteroides. En estudios recientes la eficacia
CÓDIGOS
• Prednisona, reducir la dosis
VSG (en ocasiones, la VSG puede no normalizarse)
de este tratamiento es variable (2)
− Reducir la dosis inicialmente en 5 mg c/2 semanas
CIE-9-MC
CIRUGÍA 446.5 Arteritis de células gigantes
hasta una dosis de 25 mg. Después, reducir Biopsia de la arteria temporal
lentamente en descensos de 2,5 mg c/2-4 semanas RECOMENDACIONES
hasta una dosis de 10-15 mg si se cumplen las PARA EL PACIENTE
directrices mencionadas en las secciones precedentes SEGUIMIENTO • Precauciones sobre el uso de esteroides, en especial
(individualización)
− Continuar con 10-15 mg/día durante varios meses • Exacerbación de la enfermedad con ajuste del
osteoporosis
• Cirugía del paciente ambulatorio (inicialmente, para

ORGANIZACIÓN
hasta un año, con intentos periódicos de reducir la
• Supresión suprarrenal: los pacientes deben llevar un
tratamiento médico
dosis (c/3-6 meses) en 1-2 mg
− Usar síntomas y VSG para dirigir la reducción de la • Con una sospecha razonable, instituir inmediatamente
biopsia de la arteria temporal)
• Con síntomas en SNC o cefalea, dar instrucciones para

brazalete o chapa de alerta médica
dosis
− Tiempo medio hasta la remisión de la enfermedad:
el tratamiento con corticoesteroides en dosis altas
mientras se organiza la biopsia de la arteria temporal llamar al médico inmediatamente para ajustar la dosis
3-4 años, intervalo 1-10 años
• Material disponible excelente en Arthritis Foundation,
de esteroides
• Con el tratamiento precoz, resolución de los síntomas y
PRONÓSTICO
− Infecciones micóticas sistémicas, aunque el médico
• Si recurren la cefalea o los cambios visuales con el
http://www.arthritis.org
• Duración media de la enfermedad: 3-4 años
debe evaluar los riesgos y beneficios conservación de la visión
− Contraindicaciones relativas: evitar, si es posible, en
• Sin tratamiento, riesgo elevado de ceguera e ictus tratamiento, se requiere una acción inmediata para
• En ocasiones, la elevación de la VSG no está
pacientes con ICC, DM, infección sistémica micótica aumentar el tratamiento bajo supervisión médica
o bacteriana (debe tratarse la infección
concurrentemente si los esteroides son necesarios) relacionada con la actividad de la arteritis de células
gigantes y no se puede usar para vigilar o ajustar el
tratamiento
• Complicaciones relacionadas con los esteroides, en

COMPLICACIONES
particular osteoporosis, infección, cambios en la piel,
• Exacerbación de la enfermedad que se presenta

retención de sal e intolerancia a la glucosa
• Ceguera
durante el tratamiento al reducir la dosis
• Ictus
• VSG
− Repetir inicialmente cada mes y al reducir la dosis,
• Vigilar inicialmente cada mes los síntomas visuales o

después, c/3 meses
constitucionales, después, según necesidades
91
ARTRITIS INFECCIOSA BACTERIANA

Youssef Masharawi, Ph.D.
• Aglutininas febriles (incluidos títulos frente a Brucella y

DIAGNÓSTICO
• Título de antiestreptolisina O habitualmente normal,
CONCEPTOS GENERALES Rickettsia)
• Predominantemente monoarticular (90%).

SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Concentraciones séricas reducidas de complemento
exclusivo de infecciones estreptocócicas
• La invasión de las articulaciones por microorganismos
DESCRIPCIÓN
• Hematuria microscópica en endocarditis bacteriana

vivos o sus fragmentos. Una de las pocas causas (Haemophilus puede ser pauciarticular y Mycoplasma a
• Uso/movimiento articular limitado o nulo

curables de artritis. Puede permitir un reconocimiento menudo una poliartritis migratoria)
subaguda (5) [A]
• Sistema afectado: osteomuscular • Derrame articular, dolor • Cultivos de sangre, orificios y orina
temprano de la infección/enfermedad sistémica
• Sinónimos: artritis supurativa; artritis séptica • Calor en la articulación: presente en < 50% • Se recomienda el «cultivo a la cabecera del paciente»
• Enrojecimiento en la articulación: presente en < 50%
• Tenosinovitis
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES para potenciar el aislamiento de microorganismos
• Inflamación brusca de 1 o 2 articulaciones en paciente
Preservativos y buen juicio para protección frente a ETS delicados
• Todos los cultivos deben conservarse y observarse
• Fiebre: en 90% durante el curso de la infección
EPIDEMIOLOGÍA con enfermedad articular subyacente
• Edad predominante (1,2,3) [A]
durante 3 días a 2 semanas (3, 6-8) [A]
− Por Neisseria: especialmente 15 a 40 años de edad;
• Tiritona • La infección por Neisseria exige generalmente el uso
• Malestar
• Lesiones cutáneas
puede aparecer a cualquier edad de medios agar-agar especiales (p. ej., chocolate o
− Por otras bacterias
• Neuropatía periférica • Fármacos que pueden alterar los resultados del
Thayer-Martin)
• Dolor de espalda: endocarditis bacteriana subaguda

○ < 2 años: 27% Staphylococcus, 20%
• Inmunoelectroforesis contracorriente o fijación del

Streptococcus, 33% Haemophilus y 13% otros laboratorio: antibióticos
bacilos gramnegativos, 7% varios (5) [A]
• Osteoartropatía hipertrófica: rara, secundaria a
○ 2-14 años : 34% Staphylococcus, 29% complemento para antígenos bacterianos específicos
Streptococcus, 13% Haemophilus y 13% otros • Reacción en cadena de la polimerasa para ADN
• Dermatoartritis
endocarditis
baches gramnegativos, 11% varios bacteriano específico (8,9) [A]
− Habitualmente lesiones cutáneas pustulosas en la
○ Adultos: 34% Staphylococcus, 38% Streptococcus,
2% Haemophilus y 26% otros bacilos Diagnóstico por la imagen
• Rayos X (8) [A]
gonorrea
− Habitualmente exantema petequial en la
gramnegativos
• Sexo predominante − Edema de partes blandas
• Fase bacteriémica: poliartritis migratoria, tenosinovitis,
meningococemia
− Por Neisseria: mujer > varón (4:1) − Osteoporosis yuxtaarticular
− Por otras bacterias: varón > mujer (2:1) − Zona radiolúcida (gas) en espacio articular por
• Fase localizada
fiebre alta, tiritona, pústulas
microorganismos formadores de gas. (Advertencia:
• Por Neisseria − Habitualmente monoarticular
Prevalencia
puede ser normal por un «fenómeno de vacío»)
− Responsable del 50% de artritis infecciosas − Febrícula (80%) − Borrado de la almohadilla grasa del obturador (en
− 0,6% del 3% de mujeres con gonorrea afectación de la cadera)
− Los cambios radiológicos suelen ser un fenómeno
PRUEBAS
− 0,1% del 0,7% de varones con gonorrea
− La artritis ocurre en el 7% de los sujetos con
Laboratorio tardío
• Líquido sinovial (6) [A] − Puede producirse una rarefacción del hueso
• Por otras bacterias: la mitad de frecuencia que por • El líquido sinovial suele estar turbio con > 50.000
Neisseria meningitidis
subcondral
Neisseria leucocitos por campo de gran aumento. (Advertencia: − Puede haber una pérdida del espacio articular
(secundario a destrucción del cartílago) en 4-10 días
− Erosiones
el recuento de células debe hacerse antes de
• Exposición venérea
FACTORES DE RIESGO
− Puede haber destrucción articular con anquilosis
transcurrida 1 h de la obtención de la muestra para
• Infección extrarticular concurrente • El recuento de leucocitos en el líquido sinovial puede
que sea válido)
• Artritis previa en articulación infectada • Otras técnicas de diagnóstico por la imagen
• Traumatismo − Gammagrafía articular con tecnecio: revela
considerarse elevado (en presencia de traumatismo) si
• Punción o intervención quirúrgica articular
el cociente hematíes/leucocitos es significativamente distribución de la inflamación; sensible, no específica
− Gammagrafía con galio o de leucocitos con ceretec o
• Los leucocitos polimorfonucleares suelen predominar
inferior a 700
• Prótesis articular (4) [A] indio: revela inflamación, así como infección
• Tratamiento antibiótico, corticoesteroideo o − TC: para identificar secuestros
• La glucosa en el líquido sinovial suele ser superior a los
en el líquido sinovial
− RM: derrame, quizás lesión temprana del cartílago,
• Enfermedad crónica grave (p. ej., diabetes,
inmunosupresor previo 40 mg/dl (2,22 mmol/l), menos que el valor simultáneo osteomielitis
• Concentraciones reducidas del complemento
de la glucemia (en el paciente en ayunas)
hepatopatía, neoplasia maligna, inmunodeficiencia Intervenciones diagnósticas/cirugía
• Cristales (p. ej., urato o pirofosfato de calcio) no • Artrocentesis con tinción de Gram y cultivo: positivo en
• Mecanismos fagocitarios defectuosos (p. ej.,
primaria)
• Líquido articular: por tinción de Gram (positivo en

excluye artritis infecciosas 50%-70% (7) [A]
− Siempre debe hacerse cuando se considere la
• Consumo de drogas intravenosas
enfermedad granulomatosa crónica)
• Antecedente de viaje/hábitat inusual • Se aconseja la determinación de la concentración valle

50%); cultivo (positivo en 50%-70%) posibilidad de artritis infecciosas
− La artrocentesis debe realizarse probablemente en
• Anemia falciforme
• Déficit de C8
de antibiótico (se aconseja 10 veces el margen) las 12 h siguientes a la sospecha
• Infección sistémica; infección en otro lugar • El abordaje de la artrocentesis debe evitar tejido
• Velocidad de sedimentación eritrocitaria de
Pruebas séricas
• Inmunodeficiencia; inmunosupresión
contaminado (p. ej., celulitis superficial)
Westergren: a menudo elevada, pero normal en el
• La biopsia sinovial revelará leucocitos
Anatomopatología
• Factor reumatoide: positivo en 50%, si hay
20%
• Invasión hematógena (80%-90%)
ETIOLOGÍA
• Propagación contigua (10%-15%)

polimorfonucleares y posiblemente el microorganismo
• Recuento elevado de leucocitos periféricos en 50%-
endocarditis y en artritis vírica
• Penetración directa de microorganismos secundaria a
causal, si los cultivos de líquido sinovial y sangre son
negativos
• Crioglobulinas
90% de los pacientes
traumatismo o inyección articular
• Inmunocomplejos
92
ARTRITIS INFECCIOSA BACTERIANA

A
− Microorganismos pleomórficos gramnegativos:
• Gota
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL BIBLIOGRAFÍA
• Seudogota (enfermedad por depósito de pirofosfato de
clindamicina en dosis plenas (la clindamicina sólo 1. Dubost JJ, Soubrier M, De Champs C, et al. No
tiene actividad contra los gramnegativos que son changes in distribution of organisms responsible for
• Espondiloartropatía (síndrome de Reiter, artritis

calcio) anaerobios) septic arthritis over a 20 year period. Ann Rheum Dis.
− No se ve ninguna bacteria en la extensión: penicilina 2002;61:257-260.
psoriásica, espondilitis anquilosante, artritis de la o cefalosporina más gentamicina 2. Garcia-De La Torre I. Advances in the management of
• Artritis reumatoide juvenil • Contraindicaciones: la tetraciclina no se usa en

enfermedad inflamatoria intestinal) septic arthritis. Rheum Dis Clin N Am. 2003;29:61-
• Hiperlipoproteinemia del tipo II

75.
• Precauciones
embarazo o niños < 8 años
• Sinovitis por cuerpo extraño
3. Gonzalez-Juanatey C. Rheumatic manifestations of
• Artritis reumatoide − Observar reacciones alérgicas/enfermedad del suero

infective endocarditis in non-addicts: A 12-year
• Fiebre reumática − La tetraciclina puede causar fotosensibilidad; se

study. Medicine. 2001;80:9-19.
• Sida
4. Gershwin ME, Robbins DL. Musculoskeletal Diseases
recomiendan cremas solares
• Celulitis
of Children. New York, NY: Grune & Stratton; 1983.
• Reumatismo palindrómico − Tetraciclina: evitar administración concurrente con
5. Gupta MN, Sturrock RD, Field M. Prospective
• Artropatía neuropática
comparative study of patients with culture proven
antiácidos, derivados lácteos o hierro
• Artritis de Lyme − Antibióticos de amplio espectro: pueden reducir la
and high suspicion of adult onset septic arthritis. Ann
• Sarcoidosis
Rheum Dis. 2003;62:327-331.
eficacia de los anticonceptivos orales; se
• Artritis granulomatosa
6. Khachatourians AG, Patzakis MJ, Roidis N, Holtom
recomiendan métodos de barrera PD. Laboratory monitoring in pediatric acute
• Por bacterias diferentes a Neisseria

Segunda línea osteomyelitis and septic arthritis. Clin Orthop.
2003;(409):186-194.
TRATAMIENTO − En niños de 6 meses a 4 años: ampicilina; puede ser 7. Ross JJ, Hu LT. Bacterial and Lyme arthritis. Curr Infect
necesario cloranfenicol para cubrir Haemophilus Dis Rep. 2004;5:380-387.
resistente 8. Tarkin IS, Dunman PM, Garvin KL. Improving the
− Es muy recomendable que el reumatólogo consulte
• Hospitalización para tratamiento parenteral
MEDIDAS GENERALES
treatment of musculoskeletal infections with
• El tratamiento ambulatorio raramente es posible, sólo con el servicio de Infecciosos para obtener molecular diagnostics. Clin Orthop Rel Res.
• Neisseria y otras
en paciente sumamente cumplidor con un información sobre infecciones por Haemophilus 2005;437:83-88.
9. Wilkinson NZ, Kingsley GH, Jones HW, et al. The
− Quinolonas (p. ej., ciprofloxacino)
• Artrocentesis repetida si se vuelve a acumular líquido
microorganismo conocido
detection of DNAfrom a range of bacterial species in
• Evitar el tratamiento antiinflamatorio para permitir una CIRUGÍA the joints of patients with a variety of arthritides
evaluación de la respuesta terapéutica a los Artrotomía indicada sólo si el líquido acumulado se using a nested, broad-range polymerase chain
reaction. Rheumatol. 1999;38:260-266.
• Si hay una prótesis en una infección, debe considerarse
antibióticos tabica o no puede drenarse con aguja
10. Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic joint
infections. N Engl J Med. 2004;351:1645-1654.
• Continuar el tratamiento durante 1-2 semanas tras
su extracción
SEGUIMIENTO
una resolución total de todos los signos de VARIOS
inflamación, 3-4 semanas para microorganismos Véase también: Síndrome de Reiter
• El tratamiento temprano debería obtener la cura
PRONÓSTICO
gramnegativos y 6-8 semanas si la articulación ya
• Diagnóstico/tratamiento tardíos complicados con
• No son necesarios antibióticos intraarticulares y
estaba dañada CÓDIGOS
morbilidad y mortalidad
pueden, en realidad, agravar la artritis
• Muerte (9%-33% en ancianos)
COMPLICACIONES CIE-9-MC
Actividad
• Limitación de movilidad articular
711.40 Artropatía asociada con otras enfermedades
Limitar actividad o férula al principio. Método
• Fusión o luxación articular
bacterianas, localización no especificada
alternativo: movimiento pasivo continuo
• Síndrome del túnel carpiano
• Necrosis séptica
• Formación de senos
FÁRMACOS
• Anquilosis
• Osteomielitis
Primera línea
• Por Neisseria (3,8) [A] • Sinovitis postinfecciosa
− Ceftriaxona, 1 g i.m. o i.v. todos los días durante • Acortamiento de extremidad (en niños)
14 días (pero al menos 7 días después de que se
• Artrocentesis repetida a medida que se vuelve a
resuelvan los síntomas)
− Espectinomicina, 2 g i.m. c/12 h × 10 días
• Otras bacterias (3,8) [A]
acumular líquido para verificar la esterilización de la
− Cocos grampositivos en cadenas o grupos: nafcilina,
articulación y la reversión de los signos inflamatorios
• Si no mejora en menos de 48 h, reevaluar

hacia la normalidad
150 mg/kg al día c/4-6 h i.v./i.m.
− Diplococos grampositivos: penicilina G, 1,4 millones • Hemograma completo, función hepática y renal y
de unidades c/6 h
− Bacilos gramnegativos: recién nacidos, penicilina y
análisis de orina 2 v/semana mientras siga con los
antibióticos (con creatinina cuando se use
gentamicina; edades 6 meses a 4 años, cefuroxima;
• Concentraciones de gentamicina
gentamicina)
adulto, penicilina o cefalosporina más gentamicina,
en dosis plena. Añadir clindamicina, en dosis plena, • Esencial seguimiento de 1 semana a 1 mes tras
en presencia de absceso retroperitoneal o pélvico suspender los antibióticos para detectar cualquier
recaída
93
ARTRITIS INFECCIOSA GRANULOMATOSA

Bruce M. Rothschild, M.D.
Youssef Masharawi, Ph.D.
• Uso/movimiento articular limitado; en especial en niños • Membrana sinovial: biopsia y cultivo

• Derrame articular • Cultivos de sangre, orina y esputo
• Calor en la articulación: presente < 50%
CONCEPTOS GENERALES
− Hemocultivos para hongos
• Enrojecimiento en la articulación: presente < 50% − Reacción en cadena de la polimerasa para
• Pérdida del movilidad articular
DESCRIPCIÓN
• Tenosinovitis
microorganismos específicos
− Todos los cultivos deben conservarse durante
La artritis es una invasión de las articulaciones por
• Inflamación brusca de una sola articulación en
microorganismos vivos o sus fragmentos. Ésta es una de
las pocas causas curables de artritis y puede permitir un 2 semanas, cultivos acidorresistentes durante
• Fiebre: en 50% en algún momento durante la • Lavado gástrico para acidorresistentes: aumenta el
reconocimiento temprano de una infección/enfermedad pacientes con enfermedad articular subyacente 6 semanas
• Sistema afectado: osteomuscular

sistémica
• Tiritona • Pruebas en el suero
infección rendimiento un 7%
• Sinónimos: artritis micótica
• Malestar − Análisis de ADN en reacción en cadena de la
• Lesiones cutáneas
• Neuropatía periférica
polimerasa para la tuberculosis
Profilaxis en presencia de trastorno articular − Velocidad de sedimentación globular de Westergren:
• Dolor de espalda, especialmente en tuberculosis y
predisponente elevada a menudo pero normal en 20%
− Factor reumatoide positivo en 50% si hay
• 1%-3% de los pacientes con tuberculosis
EPIDEMIOLOGÍA
• Osteoartropatía hipertrófica
brucelosis
• Edad predominante: difusa • Inquietud, especialmente en niños

endocarditis
− Aumento de leucocitos periféricos
• Sexo predominante: varón > mujer (Brucella y • Edema pastoso, con mínimo dolor − Crioglobulinas
micobacterias); mujer > varón (hongos) • Dactilitis − Inmunocomplejos
• Sudoración − Aglutininas febriles (incluidos títulos contra Brucella
• 1/3.000.000 • Cefalea
Prevalencia
• Hepatoesplenomegalia
y Rickettsia)
• Infrecuente en niños − Título de O-antiestreptolisina, habitualmente normal
• Adenopatía − Reducción de concentraciones del complemento
• Sida • Eritema nudoso
FACTORES DE RIESGO
• Iritis (con artritis micobacteriana)
sérico
• Infección extraarticular concurrente Diagnóstico por la imagen
• Artritis previa en articulación infectada PRUEBAS
• Rayos X: (1,2), (4) [A], (5,6-8) [A]
• Traumatismo − Los cambios radiológicos suelen ser un fenómeno
Laboratorio
• Punción o intervención quirúrgica articular • Artrocentesis: (3,4) [A], (5,6) [A] tardío
− Bacteriana: para tinción con Gram, plata y bacilos − Edema de partes blandas
• Prótesis articular − Osteoporosis
• Tratamiento antibiótico, corticoesteroideo o acidorresistentes y cultivo, recuento celular y
diferencial, glucosa − Borrado de la almohadilla grasa del obturador (en
• Enfermedad crónica grave (p. ej., diabetes, − Micobacteriana: acidorresistente (positivo en 20%),
inmunosupresor previo afectación de la cadera) o sombra del psoas
− Rarefacción de hueso subcondral
− Pérdida de espacio articular
cultivo (positivo en 80%)
− Debe hacerse en todos los pacientes cuando se
hepatopatía, neoplasias malignas, inmunodeficiencia
− Erosiones
• Mecanismos fagocitarios defectuosos (p. ej.,
primaria)
− Destrucción articular con anquilosis
considera la posibilidad de artritis infecciosas
− El líquido sinovial suele estar turbio > 20.000
− La erosión subcondral con conservación del espacio
• Drogas intravenosas
enfermedad granulomatosa crónica)
leucocitos por campo de aumento elevado, pero
• Antecedente de exposición (p. ej., leche sin puede haber pocos leucocitos presentes o articular avala infección granulomatosa
> 100.000 (advertencia: el recuento celular debe • Gammagrafías articulares con tecnecio: revela
• Granjeros, carniceros, veterinarios
pasteurizar)
hacerse antes de transcurrida 1 h de la obtención de
• Gammagrafía con galio, gammagrafías de leucocitos
distribución de la inflamación, no sólo infección
• Antecedente de viaje/hábitat la muestra para que sea válido)
− El recuento de leucocitos en el líquido sinovial puede
• Jardinería, en especial en esporotricosis considerarse elevado (en presencia de traumatismo)
con Ceretec o indio: revelan inflamación así como
• TC: para identificar secuestro

infección
• Invasión hematógena (80%-90%)
ETIOLOGÍA si el cociente hematíes/leucocitos es
• Propagación contigua (10%-15%) • RM: quizás lesión temprana del cartílago,
significativamente < 700
− Los leucocitos polimorfonucleares suelen predominar
• Penetración directa secundaria a traumatismo en el líquido sinovial (aunque las artritis osteomielitis (1,4) [A]
• Infección sistémica
ENFERMEDADES ASOCIADAS granulomatosa y víricas pueden tener un predominio
Anatomopatología
• Infección en otro lugar
de células mononucleares)
− Glucosa en el líquido sinovial a menudo > 40 mg/dl La biopsia sinovial puede revelar granulomas y
• Inmunodeficiencia (p. ej., por medicamentos) posiblemente el microorganismo causal
• Inmunodepresión
(2,22 mmol/l), menos que la glucemia obtenida
• Gota
simultáneamente (en paciente en ayunas). Sin DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Seudogota (enfermedad por depósito de pirofosfato de

embargo, la artrocentesis no debe retrasarse sólo por
ALERTA obtener una concentración de glucosa en el líquido
• Grave en ancianos • Espondiloartropatía (síndrome de Reiter, artritis

Consideraciones en ancianos sinovial en ayunas calcio)
− En ocasiones puede verse eosinofilia en el líquido
• Es mucho más probable la tuberculosis sinovial en la fase de curación de la infección, pero psoriásica, espondilitis anquilosante, artritis de la
• Artritis reumatoide juvenil

también hay que considerar la infección por enfermedad inflamatoria intestinal)
• Hiperlipoproteinemia del tipo IIa

parásitos (p. ej., la filaria de Medina)
− El abordaje debe evitar el tejido contaminado (p. ej.,
• Sinovitis por cuerpo extraño
DIAGNÓSTICO
celulitis superficial)
− Se recomienda el antibiograma
• Predominantemente monoarticular (90%). Los hongos − La presencia de cristales en el líquido sinovial (p. ej., • Fiebre reumática
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Sida
• Celulitis
pueden presentarse como una poliartritris migratoria urato o pirofosfato de calcio) no excluye las artritis
infecciosas
− Reducción de las concentraciones de complemento
• Dolor articular
(1,2)
en el líquido sinovial
94
ARTRITIS INFECCIOSA GRANULOMATOSA

A
• Reumatismo palindrómico • Contraindicaciones 4. Hus C-Y, Shih TT-F. Tuberculous infection of the
• Artropatía neuropática − No usar tetraciclina en embarazo ni en niños wrists: MRI features. Am J Roentgenol.
• Artritis de Lyme 2004;183:623-628.
• Sarcoidosis • Precauciones
< 8 años
5. Kelly WW, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB. Textbook
• Artritis piógena − Observar reacciones alérgicas/enfermedad del suero of Rheumatology. Philadelphia: Saunders, 1997.
− La tetraciclina puede producir fotosensibilidad; se 6. Yilmaz E, Parlak M, Akalin H, et al. Brucella
spondylitis: Review of 25 cases. J Clin Rheumatol.
recomiendan cremas solares
TRATAMIENTO 2004;10:300-307.
− Tetraciclina: evitar administración concurrente de 7. Papagelopoulos PJ, Papadopoulos EC, Mavrogenis
antiácidos, derivados lácteos o hierro AF, et al. Tuberculous sacroilitis. A case report and
− Ketoconazol: múltiples interacciones farmacológicas
• Asistencia adecuada
MEDIDAS GENERALES review of the literature. Eur Spine J. 2005;14:683-
− Micótica: hospitalización inicial para tratamiento • Fármacos alternativos: véase Tuberculosis 688.
CIRUGÍA 8. Sawlani V, Chandra T, Mishra RN, et al. MRI features
parenteral
− Micobacteriana: ambulatorio, una vez diagnosticada La artrotomía está indicada sólo si se el líquido of tuberculosis of peripheral joints. Clin Radiol.
− Brucela: ambulatorio, una vez diagnosticada acumulado se tabica o no puede extraerse con drenaje 2003;58:755-762.
• Repetir artrocentesis si se vuelve a acumular líquido con aguja
• Evitar adición de tratamiento antiinflamatorio para
evitar alterar la evaluación de la respuesta terapéutica
• Gershwin ME, Robbins DL. MusculoskeletalDiseases of
• Rothschild BM, Rothschild C. Recognition of
SEGUIMIENTO Children. New York: Grune & Stratton, 1983.
• La infección asociada a las prótesis articulares puede
al antibiótico
hypertrophic osteoarthropathy in skeletal remains. J
• Para infección por brucelas u hongos, continuar el • El inicio temprano del tratamiento debería obtener la
ser difícil de erradicar sin extracción PRONÓSTICO Rheum. 1998;25:2221-2228.
• El reconocimiento/tratamiento tardíos se complica con

tratamiento durante 1 a 2 semanas tras la resolución curación VARIOS
total de todos los signos de inflamación y • Otras notas: las artritis infecciosas pueden deberse a
6 a 8 semanas si la articulación ya estaba dañada una mayor morbilidad y mortalidad otros muchos microorganismos, incluidas bacterias (en
• El tratamiento antigranulomatoso exige un programa
(p. ej., artritis)
• Movilidad articular limitada
COMPLICACIONES particular Neisseria), rickettsias, parásitos, hongos y
• Articulación que falla o se fusiona

virus. Gran parte de la información contenida en este
• Los antibióticos intraarticulares no están indicados
largo (v. Tuberculosis)
• Síndrome del túnel carpiano
perfil se aplica a otros microorganismos así como a
• Es útil la consulta con servicio de infecciosos • Necrosis séptica • Véase también: Brucelosis
infecciones granulomatosas
• Formación de senos
• Anquilosis
Actividad
• Luxación articular
Limitar/férula articular inicialmente, hasta llegar a
CÓDIGOS
• Osteomielitis
movilidad pasiva completa. Método alternativo:
• Acortamiento de la extremidad (en niños)

movimiento pasivo continuo
• 023.9 Brucelosis sin especificar

CIE-9-MC
• Verificar la esterilización de la articulación y la • 031.8 Otras enfermedades micobacterianas

FÁRMACOS VIGILANCIA DEL PACIENTE
• Medicamentos basados en la sensibilidad microbiana

• 115.99 Histoplasmosis, otras sin especificiar
especificadas
• El tratamiento de la artritis por micobacterias exige un
reversión de los signos inflamatorios a la normalidad
• Infección por micobacterias: (4) [A], (5,7) [A], (8)
− Usar combinación de isoniazida, rifampicina y
hemograma, una evaluación de la función hepática y
RECOMENDACIONES
• Es fundamental el seguimiento frecuente tras
renal y un análisis de orina
PARA EL PACIENTE
• Rothschild BM. Diagnosing and treating infectious
pirazinamida/etambutol
− Isoniazida, 5 mg/kg, hasta 300 mg/día v.o
− Rifampicina, 10 mg/kg, hasta 600 mg/día v.o • Según protocolos terapéuticos (p. ej., anfotericina B)
suspender los antibióticos para detectar recaídas
• Artritis Foundation, 1314 Spring Street, NW Atlanta,
arthritis. Geriatr Consult. 1986;5:14-15
− Pirazinamida, 15-30 mg/kg, hasta 2 g/día. Tras
2 meses, sustituir por etambutol, 15 mg/kg BIBLIOGRAFÍA GA 30309 (404) 872-7100
− Continuar el tratamiento durante 9-24 meses
• Brucella (6) [A]
1. Resnick D. Diagnosis of Bone andJoint Disorders.
− Tetraciclina más estreptomicina o
Philadelphia: WB Saunders, 2002:2375-2612.
2. Rothschild BM, Martin L. Skeletal Impact of Disease
trimetoprimasulfametoxazol o rifampicina (v. la Pathology. Albuquerque, NM: New Mexico Museum
posología en instrucciones del fabricante) of Natural History, 2006.
• Infección micótica: (5) 3. Fukushima M, Kakinuma K, Hayashi H, etal.
− La elección del medicamento depende del Detection and identification of mycobacterial species
microorganismo isolated by DNA microarray. J Clin Microbiol.
− Anfotericina B 2003;41:2605-2615.
− Ketoconazol
− Flucitosina (5-fluorocitosina)
95
ARTRITIS PSORIÁSICA
Hilary M. Womble, B.S.
Amit Garg, M.D.
• Acantosis y paraqueratosis regular de piel de las

Anatomopatología
CONCEPTOS GENERALES DIAGNÓSTICO
• Sinovitis (parecida a la AR) y entesitis
lesiones
DESCRIPCIÓN Diagnóstico clínico
• Síntomas constitucionales, especialmente astenia

SIGNOS Y SÍNTOMAS
• AR
Las artritis y entesitis inflamatorias seronegativas se DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Psoriasis con variable extensión y forma incluyendo • Artrosis

asocian a la psoriasis. Junto a las articulaciones
• Gota
inflamadas, las lesiones características son la dactilitis y
tipos en placas, pustular, inverso, en gotas y
• Síndrome de Reiter
el telescopaje. Los cambios radiográficos característicos
• La psoriasis puede ser pruriginosa o, inusualmente,

eritrodérmico
• Espondilitis anquilosante
son las erosiones con deformidades en lapicero en su
cubilete junto a la periostitis. Las pruebas para la
• Onicodistrofia con onicólisis (manchas de aceite),

detección del factor reumatoide y del anticuerpo frente dolorosa
al péptido citrulinado cíclico suelen ser negativas. Los
punteado ungueal, pulverización ungueal, crestas TRATAMIENTO
• Oligoartritis asimétrica: suele afectar a articulaciones
cinco patrones de artritis que predominan son
• Rigidez matutina
transversas
• Articulación interfalángica distal predominante • Dolor, tumefacción, dolor a la presión, enrojecimiento y

grandes
MEDIDAS GENERALES
• Poliartritris simétrica: se parece a la artritis reumatoide
• Dactilitis • Ejercicios isométricos y más tarde natación
calor en la articulación Ambulatorio
• Deformidades en los dedos y limitación del movimiento • Baños de parafina u otro tratamiento con calor
(AR): puede ser indistinguible de la AR y coincidir con
• Espondiloartritis: asimétrica • Dolor y tumefacción en las inserciones de los tendones • Protección de articulaciones afectadas
ella en un paciente con psoriasis
• Artritis mutiladora: artritis destructiva y reabsortiva; • Exposición regular y leve a la luz del sol
• Iritis y uveítis en hasta el 7% • Buena higiene cutánea
y ligamentos (entesitis)
produce el también conocido como dedo en anteojos
• Sistemas afectados: osteomuscular, cutáneo, visual

de ópera o telescopado Anamnesis Dieta
Habitualmente los adultos tienen psoriasis desde Ninguna dieta especial
10 años antes al inicio lento de los síntomas
• Edad de inicio típica: 35-40
EPIDEMIOLOGÍA Actividad
osteomusculares
• Sexo predominante: mujer = varón
Alentar el ejercicio (en particular la natación) para
• Espondilitis más frecuente en varones • Exploración de la piel con atención a las características
Exploración física mantener la fuerza y la flexibilidad
• Poliartritis más frecuente en mujeres

• La artritis puede preceder a la enfermedad cutánea
morfológicas, la superficie corporal y la distribución de
FÁRMACOS
• Evaluación de número, localización, distribución de
las lesiones de psoriasis
con mayor frecuencia en niños que en adultos
Incidencia articulaciones y ligamentos y tendones afectados Primera línea
• Varias opciones disponibles en función de la naturaleza

El 5%-42% de los sujetos con psoriasis presenta Para enfermedad articular y entesitis
PRUEBAS
manifestaciones articulares (1)
• El factor reumatoide sérico suele ser negativo
Laboratorio de la afectación de las articulaciones y las entesis, y
• Prevalencia: 1-2 sujetos por 1.000 habitantes

Prevalencia
• El anticuerpo frente al péptido citrulinado suele ser
dependiendo de otros trastornos asociados
− AINE
− Inyección local de corticoesteroides
• Los AAN son negativos
negativo
• Psoriasis
FACTORES DE RIESGO
− Dosis baja de prednisona si es necesario, aunque
• Antecedentes familiares positivos • LA VSG y la RCP pueden estar elevadas
• Anemia
pueden precipitarse reactivaciones intensas de
• HLA-B27 (en 15%-50%)

psoriasis tras la suspensión
• 30%-40% de concordancia en gemelos idénticos
Genética
− Los fármacos modificadores de la enfermedad
• HLA-B27 en 15%-50% con artritis psoriásica (patrón
• Radiografías: al menos el 40% de los pacientes con
Diagnóstico por la imagen pueden ser útiles si la enfermedad permanece activa
de espondilitis) frente al 90% en espondilitis a pesar del uso de AINE o si hay signos de daño
artritis psoriásica presenta lesión articular detectable
• Otras asociaciones del HLA en la artritis psoriásica:
anquilosante articular. El metotrexato y la sulfasalazina tienen una
en las radiografías
− Erosiones marginales que pueden progresar a
eficacia bien demostrada en las publicaciones en el
HLA-B7, HLA-B38, HLA-B39, HLA-Cw6 tratamiento de los síntomas (2) [A]. Pero estos
erosiones centrales
− Osteolisis que puede dar lugar a subluxaciones o
ETIOLOGÍA fármacos no evitan la progresión de la lesión.
Desconocida. Probablemente multifactorial: inmunitaria, También se usan la leflunomida, las sales de oro, los
deformidades en «lapicero en su cubilete»
− Periostitis plumosa que progresa a anquilosis ósea
antipalúdicos
− Sustancias biológicas como: inhibidores del factor de
genética, factores ambientales
ENFERMEDADES ASOCIADAS − Espondilitis con formación de sindesmofitos necrosis tumoral α, adalimumab, etanercept y
Psoriasis voluminosos salteados, con o sin sacroileítis infliximab, se usan para tratar síntomas y para evitar
• La RM es sensible para detectar las fases tempranas de

asimétrica la lesión articular. Se ha demostrado que el
etanercept y el infliximab tienen efectos beneficiosos
la sacroileítis, la sinovitis articular, las erosiones y la sobre el estado funcional articular y sobre los
entesitis síntomas de psoriasis (3) [A]
96
ARTRITIS PSORIÁSICA
A
Primera línea para la afectación
SEGUIMIENTO CÓDIGOS
• Disponemos de varias opciones dependiendo de la
cutánea y ungueal
naturaleza y extensión de la afectación y de los CIE-9-MC

• Evolución: enfermedad articular lenta y crónica y
PRONÓSTICO
trastornos asociados 696.0 Artropatía psoriásica
− Luz de sol natural
− Esteroides tópicos de diversas potencias
• Más favorable que la AR (excepto el 20% de pacientes
enfermedad cutánea recidivante y remitente
RECOMENDACIONES
− Calcipotrieno tópico PARA EL PACIENTE
− Tacrolimús o pimecrolimús tópicos
• La cirugía articular es menos satisfactoria que en la AR; • Insistir en la naturaleza no contagiosa del trastorno
que presenta artritis mutiladora)
− Inyección local de corticoesteroides • Para obtener una lista de recursos para material
− Preparados de alquitrán
las complicaciones infecciosas son más frecuentes
educativo para el paciente sobre este tema, el médico
− Antralina
• Cronicidad
COMPLICACIONES puede contactar con
− Tazaroteno tópico − American Academy of Family Physicians Foundation,
− Ácido salicílico • Artritis o espondilitis deformante
• Discapacidad
P.O. Box 8418, Kansas City, MO 64114, (800) 274-
− Fototerapia, incluidos UVB de banda ancha, UVB de
• Influencia psicosocial de la enfermedad cutánea
2237, ext. 4400. Véase también
banda estrecha, psoraleno tópico u oral y UVA www.familydoctor.org and
− Acitretina VIGILANCIA DEL PACIENTE − National Psoriasis Foundation 6600 SW 92nd Ave.,
− Metotrexato Seguimiento frecuente para ajuste de medicamentos y Suite 300, Portland o 97223-7195. Véase también
− Ciclosporina aliento www.psoriasis.org/about/psa/
− Sustancias biológicas, incluidos los inhibidores del − Arthritis Foundation, 1314 Spring Street N.W.,
TNF-α etanercept e infliximab, así como inhibidores BIBLIOGRAFÍA Atlanta, GA 30309, (404) 872-7100 o
de los linfocitos T, como alefacept y efalizumab 1. Mease P, Goffe B. Diagnosis and treatment of www.arthritis.org/conditions/diseasecenter/psoriatic*
psoriatic arthritis. J Am Acad Dermatol. 2005;1-19. arthritis.asp
− Los AINE se deben usar con precaución en pacientes 2. Jones G, Crotty M, Brooks P. Interventions for
con afectación renal treating psoriatic arthritis. Cochrane Database Syst
− El metotrexato está contraindicado en los pacientes Rev. 2000.
con hepatopatías 3. Woolacott NF, Khadjesari ZC, Bruce IN, Riemsa RP.
− El etanercept está contraindicado en la Etanercept and infliximab for the treatment of
infección/septicemia activa o con vacuna con psoriatic arthritis: A systematic review. Clin Exp
microorganismos vivos Rheumatol. 2006;24(5):587-593.
− El infliximab está contraindicado en la infección
• Precauciones • Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, et al. Textbook of
activa y la ICC grado III/IV
− La fenilbutazona puede deprimir la médula ósea Rheumatology. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders,
− Los AINE y el ácido acetilsalicílico pueden producir
• Koopman WJ, ed. Arthritis and Allied Disorders. 13th
1997.
gastritis e insuficiencia renal
− Consultar las instrucciones del fabricante
• Posibles interacciones significativas: los AINE pueden • Salvariniet et al. Psoriatic arthritis. Curr Opin
ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1997.
• www.psoriasis.org
reducir la excreción de metotrexato y causar efectos Rheumatol. 1998; 10:299-305.
tóxicos por el metotrexato. Consultar las instrucciones
del fabricante
ALERTA
Evitar medicamentos teratógenos (p. ej., metotrexato,
oro, antipalúdicos, sulfasalazina, acitretina u otros
retinoides, psoraleno) durante el embarazo
97
ARTRITIS REUMATOIDE (AR)

Konstantinos Deligiannidis, M.D., M.P.H.
Joseph R. Stenger, M.D.
infecciones parasitarias (p. ej., malaria), enfermedad

CONCEPTOS GENERALES DIAGNÓSTICO hepática, endocarditis, infección vírica aguda (p. ej.,
mononucleosis, virus de la gripe y rubéola)
• Los criterios diagnósticos del American College of

SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Las radiografías son útiles para el seguimiento de la
DESCRIPCIÓN Diagnóstico por la imagen
Enfermedad inflamatoria sistémica crónica (típicamente
Rheumatology (5 de 7 deberán estar presentes; los
• Es apropiado realizar una gammagrafía ósea si se
afecta a las articulaciones) de causa desconocida. La enfermedad
primeros cuatro deberán ser continuos > 6 semanas)
− Rigidez matutina de más de 1 h de duración
inflamación articular puede ser intermitente, pero si es
− Artritis de 3 o más grupos articulares que incluya • TC/RM son útiles en situaciones específicas como
continua, usualmente da como resultado daño articular e sospecha necrosis aséptica
incapacidad. Las manifestaciones extraarticulares
edema de tejidos blandos o derrame articular
− Inflamación que involucre uno o más de los
características incluyen, nódulos reumatoides, cuando se presentan síntomas de columna cervical
• Sistemas afectados: musculoesquelético;

neuropatía, escleritis, pericarditis y esplenomegalia
• Síndrome de Sjögren
siguientes grupos articulares; muñecas,
• Sarcoidiosis
interfalángicas proximales y/o metacarpofalángicas
− Edema articular simétrico
hematológico/linfático/inmunológico; cardiovascular;
nerviosos; pulmonar; renal
− Nódulos subcutáneos • Lupus eritematoso sistémico
− Factor reumatoide positivo • Artritis psoriásica
• Vasculitis
ALERTA
− Cambios radiográficos compatibles con artritis
• Aumento de la contribución/interacción de las • Gota/seudogota
• Generales • Poliartritis seronegativa

reumatoide
• Polimiositis
comorbilidades relacionadas con la edad; pericarditis,
− Articulaciones: muñecas, rodillas, codos, hombros,
• Menor tolerancia a fármacos; aumento de la incidencia • Artrosis erosiva
artritis séptica y síndrome de Sjögren más frecuente
tobillos y articulaciones subtalares (más
• Síndrome de Behçet
de maculopatía asociada a hidroxicloroquina, frecuentemente involucradas) con edema, calor,
• Enfermedad de Lyme
exantema por D-penicilamina e intolerancia gástrica a deformidad, dolor asociado a la movilización pasiva,
• Esclerodermia
sulfazalazina rigidez matutina. El 70% muestra signos radiológicos
• Infección crónica
de daño articular durante los 3 años siguientes al
• Asociar anticoncepción efectiva a medicamentos
• Malignidad oculta
inicio
antirreumáticos modificadores de la enfermedad − Sistémicos; fatiga, depresión, malestar general,
(DMARD). Regular la dosis en caso de embarazo o anorexia, nódulos reumatoides, enfermedad ocular,
adenopatía, esplenomegalia, neuropatía compresiva,
• No se considera un problema para el trabajo de parto y
lactancia materna
osteoporosis TRATAMIENTO
el parto, a menos que exista lesión articular mecánica − El paciente refiere síntomas un promedio de 36
• Los elementos clave incluyen la evaluación de

semanas, antes de ser diagnosticado MEDIDAS GENERALES
• > 75% de los casos, mejoran con el embarazo, pero
grave
− La actividad de la enfermedad y la extensión de la
PRUEBAS
recaen a los 6 meses. Ocasionalmente, el primer
• Hematocrito: anemia moderada (de enfermedad
Laboratorio sinovitis
• No hay incremento de anormalidades fetales − Daño estructural
episodio ocurre durante el embarazo
− Estado funcional y psicosocial
• Velocidad de sedimentación eritrocitaria: usualmente
crónica)
• Edad predominante: 3.ª y 6.ª décadas de la vida • Intervención previa al daño articular
EPIDEMIOLOGÍA
• Sexo predominante • Deberá hacerse énfasis en

• Proteína C reactiva: cuantificación directa del impacto
elevada
− Mujeres > varones (2:1, incidencia global y − El ejercicio y la movilidad
− Reducción de la carga en las articulaciones
• Factor reumatoide: > 1:80 en 70%-80% de los
de la IL-6 sobre las células hepáticas
− Cuidado de la salud en general
prevalencia de manifestaciones articulares)
− Varones > mujeres (enfermedad sistémica) pacientes con AR
− Las pruebas de FR utilizan los anticuerpos IgM Actividad
• Población estadounidense: 0,3%-1,5%
Prevalencia
− Es una prueba de cribado poco útil con un valor Fomentar la actividad completa, sin embargo, el paciente
• Población nativa americana: 3,5%-5,3% predictivo positivo de solamente el 20% en personas deberá evitar el ejercicio o actividad extenuante durante
las fases activas de la enfermedad
asintomáticas. En pacientes con síntomas
• HLA-DR4
FACTORES DE RIESGO
reumatológicos, el valor predictivo positivo es
• Historia familiar del 80%
− No es útil para el seguimiento de la enfermedad
FÁRMACOS
• Raza nativa americana
• Edad entre los 20 y 50 años • Anticuerpos antinucleares: presentes en un 20%-30%
• Anticuerpos anticitralina (CCP), sensibilidad similar al • Ningún fármaco modificador de la enfermedad es
Primera línea
• Familiares seropositivos para artritis reumatoide

Genética factor reumatoide, pero mucho más específicos. Útiles claramente superior a los demás, pero se prefiere
• En personas HLA-DR4 positivas aumenta 4-5 veces el • Los electrólitos, creatinina, función hepática y análisis
en combinación con el ER para descartar AR utilizar metotrexato, hidroxicloroquina, sulfasalazina y
riesgo relativo. Los afroamericanos no muestran esta leflunomida, oro D-penicilamina, azatioprina y
de orina son útiles para evaluar la comorbilidad
• La combinación de fármacos modificadores de la
tendencia ciclosporina según la relación con el riesgo/beneficio
• Líquido sinovial
orgánica
• Los complejos anticuerpo-complemento producen la

ETIOLOGÍA
− De aspecto blanco-amarillo, turbio y poco viscoso
enfermedad podría ser más efectiva que su uso
− Coágulo de mucina escaso debido a la degradación
• Deberá iniciarse el uso de fármacos modificadores de
individual
inflamación intraarticular
del ácido hialurónico por las enzimas lisosomales
• Síndrome de Sjögren − Leucocitos aumentados (3.500-50.000)
PATOLOGÍAS ASOCIADAS la enfermedad dentro de los 2 meses siguientes si el
• Síndrome de Felty − Proteínas: ~4,2 g/dl (42 g/l)

paciente inicia dolor articular/rigidez matutina, sinovitis
• Aumento de la incidencia de infecciones, linfomas, − Diferencias en la glucosa sérica-sinovial ⱖ 30 mg/dl

activa, o aumento persistente de la velocidad de
sedimentación eritrocitaria y/o proteína C reactiva a
(ⱖ1,67 mmol/l)
• Enfermedad renal como consecuencia del tratamiento • Enfermedad temprana o inflamación aguda/crónica
enfermedad renal y cardiovascular pesar del uso correcto de AINE
• Amiloidosis como resultado de la inflamación crónica laboratorio: tratamiento previo con inmunosupresores − Ácido acetilsalicílico o cualquier otro AINE deberán
• Patologías que pueden producir un FR falso positivo:
puede «normalizar» los resultados probarse varias clases
síndrome de Sjögren, crioglobulinemia mixta,
98
ARTRITIS REUMATOIDE (AR)

A
− Prednisona/prednisolona: 5-15 mg/día en caso de − Infliximab, adalimumab y entanercept: inhibidor del embargo, es poco práctico evaluar de forma rutinaria
estas secuencias
− Inicio de la enfermedad en los extremos de la vida
enfermedad grave o para disminuir la actividad de la factor de necrosis tumoral. Administración
• El 50% de los pacientes está incapacitados, para
enfermedad mientras se espera a que los fármacos endovenosa bimensual (infliximab), c/2 semanas
modificadores de la enfermedad alcancen su efecto, (adalimumab), o 2 v/semana por vía subcutánea
cuando se espera una disminución en la actividad de (entanercept). La dosis óptima y la duración del trabajar a los 10 años del inicio de la enfermedad
• Artritis erosiva y destrucción de las articulaciones

la enfermedad, o para controlar la actividad de la tratamiento no están establecidas. Baja toxicidad a COMPLICACIONES
• Vasculitis cutánea
enfermedad cuando los AINE/fármacos corto y largo plazo. Si la actividad de la enfermedad
• Pericarditis
modificadores de la enfermedad han fallado. es persistente, el uso del adalimumab es más
• Anomalías en la conducción y valvulares causadas por

Generalmente deberán utilizarse por cortos períodos beneficioso, mientras que el infliximab y el
de tiempo o de forma intermitente. La prednisolona entanercept pueden utilizarse desde el inicio de la
• Enfermedad pleural y subpleural; fibrosis intersticial

a bajas dosis es más efectiva que los AINE (1) [A] enfermedad. La asociación de adalimumab y nódulos reumatoides intracardiacos
• Enfermedad activa persistente (sinovitis crónica, rigidez • Mononeuritis múltiple, atrapamiento del nervio
metotrexato es efectiva, pero no está clara su
asociación con otros fármacos modificadores de la
matutina, aumento de la VSG y/o proteína C reactiva,
• Síndrome de Sjögren, nódulos reumatoides en esclera
enfermedad (7-9) [B]. Coste elevado. Deberá mediano
enfermedad extraarticular): añadir fármacos
• Síndrome de Felty
realizarse PPD antes del tratamiento
− Leflunomida: disminuye la actividad autoinmunitaria
modificadores de la enfermedad al tratamiento con
antiinflamatorios mencionados anteriormente; la
de los linfocitos T. Sus beneficios son similares a los
hidroxicloroquina o la sulfasalazina son generalmente BIBLIOGRAFÍA
de la sulfasalazina y el metotrexato, pero su
de primera elección. Cuando los agentes de segunda 1. Gotzsche PC, Johansen HK. Short-term low-dose
beneficio global en cuanto a efectos adversos no es
línea alcancen su nivel terapéutico, disminuir la corticosteroids vs placebo and nonsteroidal anti-
estadísticamente significativo respecto a la
prednisona progresivamente inflammatory drugs in rheumatoid arthritis. Cochrane
− Minociclina: efectiva en la enfermedad
sulfasalazina, pero es ligeramente superior a
metotrexato (10) [A]. Dosis: 20 mg/día. Para Database Syst Rev. 2006.
leve/moderada (2) [A], y 2 veces más efectiva que la pacientes que no responden a los agentes 2. Tilley BC, et al. Minocycline in rheumatoid arthritis.
hidroxicloroquina en pacientes tratados también con tradicionales o en aquellos en que su uso está A 48-week, double-blind placebo-controlled trial.
prednisona a bajas dosis. Los efectos adversos serios limitado por los efectos adversos Ann Intern Med. 1995; 122:81-89.
− Antagonista del receptor de interleucina-1: dosis de
son raros 3. Suarez-Almazor ME, Belseck E, etal. Antimalarials for
− Esteroides intraarticulares: su utilización es 100 mg/día SQ. Los efectos adversos incluyen
treating rheumatoid arthritis. Cochrane
infrecuente Musculoskeletal Group. Cochrane Database Syst Rev.
erupción cutánea, prurito, neutropenia e infecciones
− Antipalúdicos: hidroxicloroquina 400 mg por la
2006; 1.
graves. Los inhibidores del factor de necrosis tumoral 4. Suarez-Almazor ME, Belseck E, et al. Sulfasalazine
• Contraindicaciones: evitar el uso de leflunomida en el
noche durante 2-3 meses, y luego 200 mg antes de pueden ser más efectivos. Coste elevado for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database
dormir; usualmente durante 6 meses (3) [A] Syst Rev. 2006; 1.
• Precauciones
embarazo 5. Suarez-Almazor ME, Belseck E, Spooner CH.
− Auranofina: 6-10 mg/día v.o.; reevaluar a los − Considerar el uso de inhibidores de la bomba de
Penicillamine for treating rheumatoid arthritis.
6 meses o al alcanzar 1 g Cochrane Database Syst Rev. 2006.
− Oro endovenoso: semanalmente durante
protones en aquellos pacientes que utilicen AINE 6. Suarez-Almazor ME, Belseck E, et al. Methotrexate
como terapia crónica; añadir ácido fólico (1-2/día) for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database
22 semanas, y luego cada 2-4 semanas al uso del metotrexato
− Sulfasalazina: 500 mg/día, deberá aumentarse a − Evitar las combinaciones de AINE
Syst Rev. 2006; 1.
7. Blumenauer BBTB, Burls A, et al. Infliximab for the
2 g/día durante el primer mes; dosis máxima Segunda línea treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane
2-3 g/día; período de prueba de 6 meses (4) [A] Si la enfermedad es resistente, las siguientes
− Penicilamina (D-penicilamina): 250 mg/día, deberá
Database Syst Rev. 2006; 1.
• Metotrexato y ciclosporina
combinaciones pueden ser útiles 8. Blumenauer B, Judd M, etal. Etanercept for the
• Sales de oro y prednisona

aumentarse paulatinamente a 750-1.000 mg/día; treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane
• Metotrexato e hidroxicloroquina
período de prueba de 9 meses con 8-12 semanas de Database Syst Rev. 2006; 1.
dosis máxima. Sin embargo, ha presentado efectos 9. Navarro-Sarabia F, Ariza-Ariza R, et al. Adalimumab
adversos relacionados con la dosis (5) [A] for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database
− Azatioprina: debido a su alta toxicidad, se ha Syst Rev. 2006; 1.
reservado su uso para personas que no responden a
SEGUIMIENTO 10. Osiri M, Robinson VA, etal. Leflunomide for treating
otros fármacos modificadores de la enfermedad rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev.
− Metotrexato: 5-15 mg v.o. semanales. Período de
312006; 1.
• Disminución progresiva de la función
PRONÓSTICO
prueba de 3-6 meses. En enfermedad dependiente
• Remisión completa, definida como la ausencia de VARIOS
de esteroides o cuando otras medidas hayan − Síntomas de inflamación articular activa dolorosa
• Clase I: ninguna
Clasificación de pérdida funcional
fracasado. Es el fármaco modificador de la − Rigidez matutina
enfermedad que ha demostrado mayor beneficio. − Fatiga • Clase II: moderada
Tiene varios efectos adversos (6) [A]. Si se añade − Sinovitis a la exploración física • Clase III: restricción marcada, incapacidad para realizar
folato al uso de metotrexato se reduce la toxicidad − Daño progresivo en la radiografía
• Clase IV: incapacidad
la mayoría de las actividades habituales
hepática y permite la reducción de metotrexato sin − Elevación de la velocidad de sedimentación
que disminuya su efectividad, aunque requiere un
• Signos de mal pronóstico
eritrocitaria
aumento de la dosis en un 10-20%.
− Inmunoabsorción de proteína A: pacientes con AR − Enfermedad de moderada a grave: edema CÓDIGOS
moderada/grave en quienes ha fallado el uso de otro persistente de las articulaciones interfalángicas
fármaco modificador de la enfermedad. Elimina los proximales, tenosinovitis en flexores de las manos, CIE-9-MC
anticuerpos responsables de la actividad de la AR. elevación de la velocidad de sedimentación globular, 714.0 Artritis reumatoide
La mayoría de los pacientes responden en FR o proteína C reactiva, gran número de 714.1 Síndrome de Felty
9-12 semanas. Coste elevado articulaciones edematizadas, enfermedad
− Hialuronato: sustituto del ácido hialurónico. Alivia el extraarticular, erosión ósea o pérdida de cartílago, EDUCACIÓN PARA EL PACIENTE
dolor. Respuesta variable. Actualmente su uso está nódulos subcutáneos y disminución temprana de la
limitado para la enfermedad de la articulación de la función Véase el algoritmo diagnóstico
rodilla. Se desconoce su mecanismo exacto en la AR. − Herencia de epítope compartido: tiene mal correspondiente
Duración esperada de la terapia 6-12 meses pronóstico la AR homocigota que comparte epítope
en las cadenas 11-β del HLA clase DR1 o DR4. Sin
99
ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL (ARJ)

Jason Silva, M.D.
ETIOLOGÍA • AAN positivo (> 1:80): 40% (poliarticular o

• Respuesta inmunitaria anormal
Multifactorial, incluidos
• Factor reumatoide positivo: 10%-15% (habitualmente
CONCEPTOS GENERALES pauciarticular): aumenta el riesgo de uveítis en mujeres
• Predisposición génica
• Desencadenantes ambientales, posiblemente • TSH
DESCRIPCIÓN poliarticular): mal pronóstico
• HLA-B27 positivo: 70% en niños pauciarticulares

La forma más frecuente de artritis crónica en los niños y
• Déficit de inmunoglobulinas o complemento
infecciosos
• Características generales • VSG
la principal causa de incapacidad musculoesquelética
− Edad de inicio < 16 años − Sistémica: siempre elevada

• Otros trastornos autoinmunitarios − Poliarticular: habitualmente elevada
− Signos de artritis
− Pauciarticular: puede estar dentro de los límites
• Mayor prevalencia de tiroiditis autoinmunitaria,
○ Tumefacción articular, reducción de movilidad,

dolor normales
− > 6 semanas de síntomas hipotiroidismo subclínico y enfermedad celíaca (1) [B]
• Existen 3 subtipos, determinados por las características laboratorio
clínicas observadas en los primeros 6 meses de − Los antiinflamatorios pueden alterar el hemograma y
DIAGNÓSTICO la VSG
− Los anticonvulsivantes y los antiarrítmicos pueden
enfermedad
− Sistémica: ocurre en el 10%-20% de los niños
• Trastornos que pueden alterar los resultados de
aumentar los AAN
• Sistémica
afectados; suele caracterizarse por un inicio febril y SIGNOS Y SÍNTOMAS
un exantema evanescente con múltiples alteraciones
físicas y de laboratorio − Artralgias/artritis laboratorio: las hemoglobinopatías pueden alterar la
− Poliarticular: ocurre en 30%-40% de los niños − Fiebre: en picos y remitente, puede ser > 39 ºC VSG
afectados; múltiple (> 4) afectación articular y − Exantema: salmón, maculoso y no pruriginoso, en el
• Radiografía de articulación(es) afectada(s)
mínimas manifestaciones sistémicas; se afectan
• Cambios radiográficos tempranos
tronco y las extremidades
articulaciones grandes y pequeñas − Dolor torácico, roce pericárdico
− Pauciarticular: ocurre en 40%-50% de los niños − Disnea − Tumefacción de partes blandas
afectados; afectación de ⱕ 4 articulaciones, − Astenia − Reacción perióstica
habitualmente articulaciones grandes, especialmente − Hepatoesplenomegalia − Desmineralización yuxtaarticular
de las extremidades inferiores; riesgo de uveítis − Adenopatía • Los cambios tardíos son
crónica en niñas pequeñas y afectación del esqueleto − Mialgias − Pérdida del espacio articular
− Pérdida de peso − Erosiones en la superficie articular
• Sistemas afectado: sanguíneo/linfático/inmunitario; • Poliarticular
axial en niños mayores
− Formación de quistes subcondrales
− Artralgias/artritis − Esclerosis
• Sinónimos: artritis crónica juvenil; artritis juvenil; artritis
osteomuscular
− Retraso del crecimiento − Artrodesis articular
idiopática juvenil; enfermedad de Still − Dificultad para lavarse las manos/escribir • ECG (pericarditis)
− Malestar • Gammagrafía con radioisótopos (infección, neoplasia
− Rigidez matutina
• TC y RM útiles para identificar erosiones tempranas
maligna)
− Nódulos reumatoides
No se conocen medidas preventivas
− Engrosamiento sinovial
• Edad predominante: 1-4 años y 9-14 años
EPIDEMIOLOGÍA
− Pérdida de peso
• Biopsia sinovial indicada en ocasiones
• Sexo predominante • Pauciarticular
− Poli/pauciarticular: mujer > varón − Marcha anormal
• Artrocentesis
− Sistémica: mujer = varón − Dolor y enrojecimiento ocular Anatomopatología
Incidencia − Tumefacción articular La sinovial muestra hiperplasia de células sinoviales,
1/10.000 niños − Alteración en la longitud de las piernas hiperemia e infiltración de linfocitos pequeños y células
− Rigidez matutina mononucleares
− Fotofobia
Prevalencia
• Otras enfermedades reumáticas, especialmente LES y
− Contracturas en flexión
1/1.000 niños
• HLA-B27 en artritis reumatoide juvenil pauciarticular

FACTORES DE RIESGO
• Infecciones bacterianas y víricas atípicas
Consideraciones en el embarazo dermatomiositis
− Artritis séptica, osteomielitis

Efecto impredecible sobre la actividad de la enfermedad
• La positividad del factor reumatoide aumenta el riesgo
aumenta el riesgo de espondiloartropatía
• Hemoglobinopatías
• Neoplasias malignas: leucemia
• La positividad de los AAN aumenta el riesgo de uveítis
de artritis grave en la ARJ poliarticular Inestabilidad/subluxación atloaxoidal
• Vasculitis
• Fiebre reumática
PRUEBAS
en la ARJ pauciarticular y poliarticular
• Recuento normal de leucocitos o muy elevado • Enfermedad de Lyme
Laboratorio
• El antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 se asocia
Genética
• Artritis postinfecciosas
• Hemoglobina normal o baja (especialmente sistémica) • Osteomuscular
(sistémica), linfopenia
al riesgo de evolución a espondiloartropatía en niños
• Recuento de plaquetas normal o elevado − Sinovitis tóxica, Legg-Calvé-Perthes
• Existen asociaciones más débiles a HLA de otros
mayores con ARJ pauciarticular
• Aspiración y análisis de líquido articular útil para • Síndromes dolorosos
subtipos (HLA-DR5, HLA-DR8, HLA-DR4)
− DR 4: poliarticular
excluir infección
− DR 5, 8: pauciarticular
100
ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL (ARJ)

A
• CID, anemia hemolítica
• El 30%-40% de los pacientes precisará la adición de
Segunda línea
TRATAMIENTO − Paciente con AINE: úlcera péptica, hemorragia
fármacos antirreumáticos modificadores de la digestiva, reacciones en el SNC, enfermedad renal,
enfermedad, como el metotrexato, la sulfasalazina, los leucocitopenia
− Paciente con fármaco antirreumático modificador de
• Objetivos del tratamiento: control de la actividad de la
MEDIDAS GENERALES
• Metotrexato: dosis estándar 8-12,5 mg/m2/sem
antipalúdicos o la leflunomida
la enfermedad: supresión de la médula ósea,
• Máxima eficacia alcanzada
enfermedad y de las manifestaciones extraarticulares hepatitis, enfermedad renal, dermatitis, úlceras
con el fin de mantener una función musculoesquelética con la administración
• Osteoporosis
2 orales, toxicidad retiniana (antipalúdicos, raro)
• Asistencia ambulatoria excepto estudio diagnóstico
lo más normal posible parenteral de 15 mg/m /semana; un mayor aumento
de la dosis no aumenta el beneficio terapéutico (2) [B]
• Síndrome de activación del macrófago
• Otros fármacos − Reducción de precursores de células sanguíneas
inicial de artritis reumatoide juvenil sistémica y
− Corticoesteroides en afectación cardiaca grave o
• Los pacientes requieren exploraciones oftalmológicas
complicaciones de todos los subtipos secundaria a degradación medular por histiocitos
uveítis resistente
− Corticoesteroides intraarticulares • Determinada por los medicamentos
regulares (c/4 meses en pacientes jóvenes con VIGILANCIA DEL PACIENTE
− Etanercept • AINE: hemograma y análisis de orina periódicos
enfermedad pauciarticular) para descubrir una
− Inmunoglobulinas intravenosas • Ácido acetilsalicílico u otros salicilatos: concentraciones
afectación ocular asintomática, al menos durante los
− Ciclosporina
• Calor húmedo, bolsa para dormir o manta eléctrica
primeros 3 años
• Fármacos alternativos
de transaminasas y salicilatos, semanal durante el
− Otros AINE • Metotrexato: pruebas de función hepática y
primer mes, después c/3 a 4 meses
• Férulas para las contracturas
para aliviar la rigidez matutina
− Salicilatos: evitar tratamiento con salicilatos durante
• Antipalúdicos: vigilancia oftalmológica
hemograma mensuales
Dieta enfermedad vírica grave o exposición a varicela por
Dieta regular con atención especial a una ingestión riesgo de síndrome de Reye
adecuada de calcio, hierro, proteínas y calorías − Analgésicos para el control del dolor BIBLIOGRAFÍA
• Actividad completa según tolerancia
Actividad 1. Stagi S, et al. Thyroid function, autoimmune
• La artroplastia total de cadera o rodilla puede ser
CIRUGÍA
• Escolarización normal; puede ser necesario modificar el

thyroiditis and coeliac disease in juvenile idiopathic
arthritis. Rheumatol (Oxford). 2005;44(4):517-520.
• Liberación de partes blandas, si las férulas y la tracción
necesaria en casos graves
programa de educación física 2. Ruperto N, et al. A randomized trial of parenteral
methotrexate comparing an intermediate dose with
• Alargamiento de la extremidad o correcciones de
no sirven
• Incluir un programa diario de ejercicios en casa,
Fisioterapia
a higher dose in children with juvenile idiopathic
arthritis who failed to respond to standard doses of
• La sinovectomía raramente se hace
necesario para las articulaciones con limitación del deformidad angular
methotrexate. Arthritis Rheum. 2004;50(7):2191-
• Ortesis para apoyo
movilidad
Consideraciones en niños 201.
Son frecuentes los problemas conductuales y de 3. Hashkes PJ, Laxer RM. Medical treatment of juvenile
cumplimiento en los niños que empiezan a andar y en idiopathic arthritis. JAMA. 2005;294(13):1671-1684.
FÁRMACOS los adolescentes
CÓDIGOS
• AINE adecuados en alrededor del 50% de los
Primera línea
SEGUIMIENTO
• 714.30 Artritis reumatoide juvenil poliarticular crónica
pacientes, los síntomas mejoran a menudo en días, CIE-9-MC
• Media de 2 o 3 ensayos necesarios para determinar el

eficacia completa 2-3 meses
• El paciente con incapacidad para tratamiento
• 714.31 Artritis reumatoide poliarticular aguda
o no especificada
• 714.32 Artritis reumatoide juvenil oligoarticular o

fármaco más eficaz para cada paciente; cambiar AINE
• Signos/síntomas de pericarditis
si no se obtiene respuesta clínica en 3 semanas del ambulatorio
• 714.33 Artritis reumatoide juvenil monoarticular

pauciarticular
• Los fármacos para los niños son
inicio del tratamiento
• El 50%-60% remite finalmente, pero la capacidad

PRONÓSTICO
− Ibuprofeno: 30-40 mg/kg/día, dividido en cuatro
tomas diarias funcional depende de la idoneidad del tratamiento a RECOMENDACIONES
− Naproxeno: 10-20 mg/kg/día dividido en dos tomas PARA EL PACIENTE
• Es necesaria la educación continuada de pacientes y
largo plazo (control de la enfermedad, mantenimiento
• Peor pronóstico en los pacientes con una artritis juvenil

diarias de la función muscular y articular)
− Tolmetina sódica: 15-30 mg/kg/día; 3 o 4 v/día familias con atención especial a
• Contraindicaciones de los AINE: alergia conocida − Necesidades psicosociales
− Estrategias conductuales para enfrentarse al dolor y
poliarticular con factor reumatoide positivo o pacientes
• Precauciones: pueden empeorar la diátesis con ARJ sistémica
la falta de colaboración
− Utilización de recursos sanitarios
hemorrágica; usar con precaución todos los AINE en la
• Ceguera
COMPLICACIONES
• Posibles interacciones significativas: los AINE pueden • Información impresa y audiovisual a partir de la Artritis
insuficiencia renal y los estados hipovolémicos
• Queratopatía en banda
• Glaucoma
reducir las concentraciones séricas de digital y Foundation local
anticonvulsivantes y disminuir el efecto de los • Baja estatura
diuréticos de asa. Los AINE pueden aumentar las • Enfermedad articular debilitante
concentraciones séricas de metotrexato
101
ARTROPATÍA NEUROPÁTICA
Jason A. Silva, M.D.
• Meningomielocele ○ Esclerosis del hueso subcondral

• Inyecciones intraarticulares frecuentes de esteroides ○ Fragmentación ósea
• Alcoholismo − Cambios tardíos
CONCEPTOS GENERALES
• Anemia perniciosa ○ Importante destrucción articular
• Artritis progresiva destructiva secundaria a neuropatía • Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
DESCRIPCIÓN
○ Fracturas
• Lepra (enfermedad de Hansen) ○ Cambios hipertróficos
• Diálisis renal
periférica y pérdida de la sensación de dolor. Las
○ Resorción ósea
• Falta de sensibilidad crónica al dolor
articulaciones afectadas se someten a tensiones
○ Subluxación
• Amiloidosis
repetidas que el paciente no percibe y que, por lo
tanto, causan lesiones continuas al hueso y cartílago ○ Cuerpos libres intraarticulares
○ Osteólisis
• Se ve con mayor frecuencia en las articulaciones del
subyacente ENFERMEDADES ASOCIADAS
• Puede ser difícil diferenciar los signos radiológicos de
○ Osteofitos grandes
• Retinopatía, nefropatía
Otras secuelas de la diabetes
tarso y tarsometatarsianas, con menor frecuencia en
• RM: ayuda a descartar osteomielitis
las metatarsofalángicas y la tibioastragalina. También los de la osteomielitis
• Gammagrafía
se puede ver en la rodilla, cadera y columna vertebral.
DIAGNÓSTICO ósea: ayuda a descartar osteomielitis
− El indio111 es más específico que el tecnecio99
Las articulaciones de las extremidades superiores están
• La diabetes mellitus es la causa más común en Estados

afectadas con muy poca frecuencia
• Los signos se suelen confundir con los de la celulitis
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Se identifican tres fases • Líquido para cultivo y sensibilidad si se sospecha

Unidos Artrocentesis
• Los síntomas son por lo general unilaterales
− Fragmentación o destrucción • Tumefacción importante
• Presencia de GB, cristales de pirofosfato de calcio
osteomielitis
− Coalescencia • Aumento del calor local: entre 3 ºC y 7 ºC más que la
− Consolidación y resolución
• Los pacientes en los que se sospeche una neuropatía
dihidratado
• Eritema de la piel
extremidad no afectada
• Derrame articular • Celulitis

de Charcot deben ser derivados a un podólogo o a un
cirujano ortopédico de pie y tobillo para tratamiento y • Pérdida de la sensación distal • Osteomielitis
• Piel intacta • Osteonecrosis
• Sistemas afectados: musculoesquelético, endocrino y
seguimiento
• Disminución del dolor y la propiocepción en la • Artrosis avanzada
• Enfermedad por precipitación de cristales de
• Sinónimos: enfermedad articular neuropática,
neurológico
• Laxitud e inestabilidad de la articulación
extremidad afectada
pirofosfato de calcio dihidratado
artropatía neuropática
• Diabetes de larga evolución
Anamnesis
• Excelente control de la glucemia

• Puede recordar traumatismo predisponente, como una TRATAMIENTO
• Tratamiento del pie diabético torcedura o esguince del tobillo, caída de un objeto
sobre el pie
• Se ve fundamentalmente en la quinta y sexta décadas
EPIDEMIOLOGÍA
• Reconocimiento precoz de la patología del pie
AMBULATORIO
• Calor, tumefacción y eritema localizados

• Varones = mujeres
de la vida
• No apoyar sobre la extremidad afectada
diabético
• La elevación del pie debe resolver la tumefacción
• Compromiso bilateral en ~ el 20% de los casos • Exploración neurológica
− Los signos suelen ser simétricos, sensoriales y • El tratamiento inicial es la inmovilización de la
Incidencia
distales
− Disminución o ausencia de reflejos
Entre el 0,5% y el 2,5% de los pacientes con diabetes articulación
− Yeso
− Pérdida de la sensibilidad dolorosa, vibratoria y
mellitus
Prevalencia ○ Proporciona inmovilización completa
• Deformidades del pie

propioceptiva ○ El yeso debe ser vigilado cada semana para que
El 0,1% de todos los pacientes, hasta el 13% en las
− Callos y callosidades
clínicas de pie diabético de riesgo elevado ajuste de forma adecuada, en especial si hay una
− Caída del arco
úlcera de la piel
• > 15 años con diabetes
FACTORES DE RIESGO
− Caída de los huesos del tarso que produce pie en
○ Los yesos se deben cambiar c/1 o 2 semanas
• Mal control de la glucemia

○ El tiempo que se mantiene el yeso es determinado
• Mala higiene de los pies; zapatos, calcetines mal

mecedora
− Osteofitos que protruyen
por los signos clínicos y radiológicos
• La circulación periférica suele ser normal
○ Los yesos de contacto total dispersan mejor la
adaptados presión
Genética PRUEBAS − Férula u ortesis
Antecedentes familiares de diabetes mellitus ○ Otra opción además del yeso
• Glucemia, hemoglobina A1c
Laboratorio
FISIOPATOLOGÍA ○ Removible
• En la osteomielitis, los GB pueden estar elevados ○ Puede que los pacientes no cumplan o no sean
• Neuropatía autonómica
Causa exacta desconocida, 2 teorías principales
• VSG: elevada en la osteomielitis
• Se necesita inmovilización por un mínimo de 6 meses;
capaces de sentir una férula mal ajustada
− La neuropatía autonómica produce un aumento local • Pruebas metabólicas básicas: BUN, creatinina para
• También es necesario para reducir la tensión sobre la
del flujo sanguíneo, lo cual origina osteopenia posiblemente 1 año o más
• B12 y folato, hematocrito, VCM
descartar insuficiencia renal
• Neurotraumática
secundaria al aumento de la actividad osteoclástica
• RPR, FTA-ABS para descartar sífilis articulación afectada al restringir la presión
− Se prefiere sin carga corporal, carga corporal parcial
− Microtraumas repetidos no percibidos por el paciente • Elevación de la fosfatasa alcalina, calcio, PTH y
producen destrucción ósea y lesión progresiva de los disminución del fosfato para descartar enfermedad como mínimo
ligamentos y las superficies articulares y pueden
• El objetivo del tratamiento es restaurar la estabilidad
ósea metabólica MEDIDAS GENERALES
ocasionar fracturas y subluxaciones
• Radiografías
• Después del yeso se utilizan varias férulas para
ETIOLOGÍA articular y limitar la progresión de la enfermedad
− Cambios precoces
Muchas causas de neuropatía periférica
proteger la extremidad afectada
• Sífilis y tabes dorsal − Ortesis tobillo-pie (AFO), calzado en mecedora,
○ Fractura con subluxación articular
• Siringomielia, enfermedad de las extremidades

○ Derrame articular
○ Estrechamiento del espacio articular ortesis de marcha CROW (Charcot restraint orthotic
superiores walker), calzado hecho a la medida
102
ARTROPATÍA NEUROPÁTICA
A
• Control estricto de la glucemia para limitar la 3. Wheeless’ Textbook of Orthopaedics. Charcot
progresión de la neuropatía periférica SEGUIMIENTO Changes in the Diabetic Foot and Ankle.
Dieta 4. Canale ST, et al. Campbell’s Operative Orthopaedics,
Se recomienda dieta para diabéticos Revisiones periódicas con un podólogo y un especialista 10th ed. Chicago: Mosby, 2002.
en diabetes para mantener el cuidado estricto de los pies 5. Jude EB, Boulton AJ. Medical treatment of Charcot’s
Actividad arthropathy. J Am Podiatric Med Assoc.
Al principio no apoyar la extremidad o sólo carga parcial ORGANIZACIÓN
2002;92(7):381-383.
TRATAMIENTO ESPECIAL Criterios de ingreso
Tratamiento protector con férula, ortesis Úlcera del pie, sospecha de osteomielitis asociada,
Radioterapia
fracturas CÓDIGOS
• Los pacientes se suelen inmovilizar por varios meses
PRONÓSTICO
• 713.5 Artropatía asociada con trastornos neurológicos
La radioterapia no parece ayudar a la curación del pie CIE-9-MC
agudo de Charcot en la diabetes (2) [B] • La curación total puede llevar años
• Los pacientes deben estar vigilantes para prevenir − Artropatía de Charcot asociada con enfermedades
clasificables bajo otros conceptos
− Artritis neuropática asociada con enfermedades
ulteriores lesiones, recibir tratamiento periódico de los
FÁRMACOS pies, examinar los pies diariamente y apreciar la
• Debido a que se piensa que la fisiopatología involucra • Artropatía neuropática [enfermedad de Charcot]
clasificables bajo otros conceptos
• Mantener un control estricto de la diabetes
presencia de tumefacción o calor de las articulaciones
un aumento de la actividad osteoclástica, se han − 094.0 Tabes dorsal
− 250.60 Diabetes mellitus con manifestaciones
• Las fracturas no identificadas pueden producir
utilizado bisfosfonatos para detener la progresión de la COMPLICACIONES
enfermedad neurológicas, tipo II o de tipo no especificado, sin la
− Se ha demostrado que el pamidronato y el
deformidades debilitantes de las articulaciones y calificación de no controlada
alendronato proporcionan mejoría clínica (1) [A]
úlceras de la piel que aumentan la exposición a las − 336.0 Siringomielia y siringobulbia
• Caída e inversión del arco para originar un pie zambo
infecciones
RECOMENDACIONES
• Bisfosfonatos
Primera línea
• Amputación
o pie en mecedora PARA EL PACIENTE
• Fármacos para la diabetes • Importancia del control estricto de la glucemia
• Enfoque del equipo multidisciplinario
• Vigilancia regular de la glucemia, HB A1C
• El tratamiento quirúrgico se reserva para los casos
CIRUGÍA
• Revisiones periódicas con el podólogo
DIETA
Lo prudente es la dieta para diabéticos
• El tratamiento quirúrgico está indicado cuando hay
graves y para el fracaso del tratamiento conservador
Consideraciones en ancianos ACTIVIDAD
úlceras de la piel, fracturas inestables o luxaciones, o Debido a que la mayoría de los casos se producen en No cargar el peso corporal cuando hay signos de
pacientes > 50 años, debe asesorarse a los pacientes
• Los procedimientos realizados varían según las
fracaso del tratamiento médico articulación de Charcot
diabéticos de este grupo sobre los signos y síntomas de
• Calzado bien adaptado con apoyo adecuado
la artropatía neuropática. Se deben discutir los beneficios PREVENCIÓN
articulaciones que estén afectadas y la experiencia del
• Exploración frecuente de los pies para detectar signos
cirujano de un buen control de la glucemia
− Extirpación de las proyecciones óseas
− Reducción abierta y fijación interna (ORIF)
• Buena higiene de los pies
BIBLIOGRAFÍA de úlceras de presión
− Osteotomía 1. Anderson JJ, et al. Bisphosphonates for the
− Artrodesis con o sin alargamiento del tendón treatment of Charcot neuroarthropathy. J Foot Ankle
− Amputación Surg. 2004;43(5):285-289.
• Cualquier tratamiento quirúrgico debe ser pospuesto 2. Chantelau E, SchnabelT. “Palliative radiotherapy for
acute osteoarthropathy of diabetic feet: A preliminary
hasta después de las fases de fragmentación precoz e
study. Pract Diabetes Int. 1997;14(6):154-156.
• Los pacientes tratados con cirugía suelen tener
inflamatoria
períodos de cicatrización prolongados
103
ARTROSIS
Bruce C. Gilliland, M.D.
• Se distingue de otros tipos de artritis por

DIAGNÓSTICO
− Ausencia de hallazgos sistémicos
CONCEPTOS GENERALES
− Mínima inflamación articular
• Aparición lenta de dolor articular − Distribución de articulaciones afectadas (p. ej.,
• Dolor que sigue al uso de una articulación

La artrosis es la forma más frecuente de enfermedad
articulaciones interfalángicas distales y proximales,
• Rigidez < 15 min de duración (especialmente matutina
articular. Implica una pérdida progresiva de cartílago
articular y cambios reactivos en los bordes de la no las articulaciones de la muñeca ni
• En la columna distinguir de
metacarpofalángicas)
• Aumento de tamaño óseo articular (p. ej., nódulos de
y después de permanecer sentado)
• Primaria
articulación y el hueso subcondral
− Idiopática − Osteoporosis
• Reducción de movilidad − Metástasis
Heberden de las articulaciones interfalángicas distales)
− Dividida en subgrupos en función de
• Dolor a la presión habitualmente nulo; puede asociarse − Mieloma múltiple
• Secundaria − Otras enfermedades óseas
manifestaciones clínicas
• Crepitación como signo tardío

a sinovitis y aparece a lo largo del borde articular
− Alteraciones anatómicas infantiles (p. ej., displasia
congénita de cadera, deslizamiento de las epífisis • Dolor y rigidez local en artrosis de la columna, con
femorales) dolor radicular (si hay compresión de raíces nerviosas) TRATAMIENTO
− Trastornos metabólicos hereditarios (p. ej., PRUEBAS
alcaptonuria, enfermedad de Wilson,
• Ambulatorio
MEDIDAS GENERALES
• Habitualmente no es útil para el diagnóstico (la
Laboratorio
hemocromatosis)
− Artropatía neuropática (articulaciones de Charcot) • Tranquilizar al paciente sobre la ausencia de una
− Artropatía hemofílica
• Puede ser útil para vigilar el tratamiento con AINE
velocidad de sedimentación no aumenta)
− Artropatía acromegálica
enfermedad sistémica generalizada, pero reconocer la
− Enfermedad de Paget • Pérdida de peso si es obeso
posible incapacidad
• Trastornos que pueden alterar los resultados del
(insuficiencia renal y hemorragia digestiva)
− Hiperparatiroidismo • Programa de entrenamiento general
− Artritis inflamatoria no infecciosa (p. ej., artritis • Calor (p. ej., local, baños)
laboratorio: en la artrosis secundaria, el trastorno
• Fisioterapia para mantener o recuperar el movimiento
subyacente puede tener resultados de laboratorio
reumatoide, espondiloartropatías)
− Gota, enfermedad por depósito de pirofosfato de
anormales, por ejemplo, hemocromatosis (estudios del
hierro anormales) articular y la fuerza muscular. Los ejercicios de
calcio (seudogota)
− Artritis séptica o tuberculosa
fortalecimiento de los cuádriceps pueden aliviar el
• Las radiografías suelen ser normales al principio
− Postraumática • Proteger las articulaciones de un uso excesivo (p. ej.,
dolor y la incapacidad en las rodillas
• Sistema afectado: musculoesquelético • En fases finales suelen mostrar

• Sinónimos: osteoartrosis; enfermedad articular − Estrechamiento del espacio articular
bastón, muletas, andador, collarín, apoyo elástico en la
− Formación de osteofitos
rodilla)
− Esclerosis ósea subcondral
degenerativa
− Formación de quistes
• Edad predominante: enfermedad sintomática: > 40
EPIDEMIOLOGÍA FÁRMACOS
− Principal causa de discapacidad en > 65 años • Pueden aparecer erosiones en la superficie de las
− Signos radiológicos (estimación): 33% a casi el 90%
articulaciones interfalángicas distales y proximales Primera línea
cuando la artrosis se asocia a inflamación (artrosis
• Paracetamol, 1.000 mg 4 v/día, más eficaz en artrosis
Para el tratamiento del dolor y la inflamación
• Sexo predominante: varón = mujer
de los > 65 años
erosiva)
de rodilla; útil para otras zonas como primera línea
• Artrocentesis
• ~60 millones de pacientes
Prevalencia
• Si no es eficaz, añadir salicilatos no acetilados (p. ej.,
para el alivio del dolor
− Puede ser útil para distinguir entre la artrosis y las
• Aumenta con la edad
• Casi universal > 65 años (por estudio radiológico pero
artritis inflamatorias crónicas salsalato, salicilato de colina-magnesio) o dosis bajas
− Artrosis: recuento celular habitualmente < 500
• Otros AINE tienen una eficacia análoga; el uso
de ibuprofeno, ⱕ 1.600 mg/día
no por clínica)
células/mm3, predominantemente mononucleares
− Inflamatoria: recuento celular habitualmente > prolongado está asociado a insuficiencia renal,
• Edad > 50
FACTORES DE RIESGO
hipertensión, edema en las piernas y hemorragia
• Obesidad (articulaciones de soporte del peso)
2.000 células/mm3, predominantemente neutrófilos
digestiva. Como el dolor en la artrosis varía de un día a
• Estrés laboral o deportivo prolongado • El líquido sinovial puede tener una leucocitosis ligera,
Anatomopatología
• Los inhibidores específicos de la ciclooxigenasa
otro, son preferibles ciclos cortos de AINE
• Lesión de una articulación por traumatismo
• Lesión de una articulación por artritis inflamatoria o • En ocasiones pueden verse cristales de pirofosfato de
predominantemente mononuclear 2 tienen una ligera menor probabilidad de provocar
artritis infecciosas previas úlceras digestivas y actúan igual de bien que los AINE
calcio dihidratado y de apatita en los derrames; reduciendo la inflamación y el dolor de la artritis; son
Genética requiere microscopía con luz polarizada o una técnica
Transmisión génica desconocida, pero una mujer con mucho más caros que los AINE tradicionales y deben
• Microfracturas trabeculares del hueso subcondral
especial reservarse para los pacientes con mayor riesgo de
artrosis en una articulación interfalángica distal es más
• Respuesta de degradación producida por la liberación • Los analgésicos opiáceos (p. ej., codeína, hidrocodona,
probable que tenga una madre o una hermana con una úlceras gástricas y hemorragia
afectación articular similar de enzimas proteolíticas, enzimas colagenolíticas y oxicodona) deben limitarse al tratamiento de los
ETIOLOGÍA prostaglandinas, y respuesta inmunitaria
episodios agudos de dolor
Factores biomecánicos, bioquímicos, inflamatorios e
inmunitarios participan en la patogenia − Enfermedad renal
− ICC
104
ARTROSIS
A
− Hipertensión • Las series de inyecciones de preparado de ácido LECTURAS COMPLEMENTARIAS
− Enfermedad ulcerosa péptica hialurónico en la rodilla dolorosa alivian el dolor y • Brandt KD. Management of osteoarthritis. In: Ruddy S,
− Hipersensibilidad previa a un AINE o ácido
• Aplicación local de crema de capsaicina para el alivio
mejoran la función Harris ED, Sledge CB, eds. Kelley’s Textbook of
acetilsalicílico (asma, pólipos nasales, Rheumatology. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders;
• Las combinaciones de AINE están contraindicadas
urticaria/angioedema, hipotensión) del dolor; más eficaz en articulaciones pequeñas de la
• Golden BD, Abramson SB. Selective cyclooxygenase-2
2001:1419-1432.
mano; puede producir quemazón local
debido al riesgo de reacciones adversas sin una mayor inhibitors. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:359-
ALERTA
• Los corticoesteroides suprarrenales v.o. o parenteral
eficacia
• Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD. Guidelines for
378.
• El ácido acetilsalicílico (AAS)er y los AINE: cierto riesgo
• Precauciones
están contraindicados the medical management of osteoarthritis: Part I.
• Compatibles con lactancia materna
para el feto durante 1.º y 3. trimestres de embarazo
− En los pacientes con antecedente de enfermedad
Osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum. 1995;38:
• Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD. Guidelines for

1535-1540.
ulcerosa péptica o factores de riesgo de hemorragia
• Puede estar indicada en enfermedad avanzada (p. ej.,
digestiva se recomienda paracetamol CIRUGÍA
− Si es necesario un AINE por una respuesta
the medical management of osteoarthritis: Part II.
osteotomía, desbridamiento, extracción de cuerpos Osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum.
inadecuada al paracetamol, debe darse con
• Mankin HJ, Brandt KD. Pathogenesis of osteoarthritis.
libres, prótesis articular, artrodesis) 1995;38:1541-1546.
misoprostol o con inhibidores de la bomba de
protones
− Factores de riesgo de hemorragia digestiva:
In: Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, eds. Kelley’s Textbook
SEGUIMIENTO of Rheumatology. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders;
antecedente de hemorragia o úlcera péptica, ⱖ 65
• Solomon L. Clinical features of osteoarthritis. In: Ruddy
2001:1391-1407.
años de edad y consumo concomitante de
• Tiende a ser progresiva

anticonceptivos orales o anticoagulantes. En estos PRONÓSTICO S, Harris ED, Sledge CB, eds. Kelley’s Textbook of
• Al principio de la enfermedad, el dolor se alivia con el
pacientes, el riesgo de úlceras gástricas puede Rheumatology. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders;
reducirse con fármacos como misoprostol y los 2001:1409-1417.
inhibidores de la bomba de protones. Ser prudente reposo; después, el dolor puede aparecer en reposo y
• Pueden producirse derrames articulares, especialmente

en los pacientes con riesgo alto de enfermedad por la noche
arterial coronaria o accidente cerebrovascular, dado CÓDIGOS
• El aumento de tamaño de la articulación es más tardío
el posible riesgo aumentado con los inhibidores de la en las rodillas
COX-2 CIE-9-MC
− Posibles interacciones significativas
• Formación de osteofitos (espolones), especialmente en
debido al aumento del hueso 715.90 Osteoartrosis no especificada si generalizada o
− Los AINE reducen la eficacia de los inhibidores de la localizada, localización no especificada
ECA y los diuréticos; pueden inducir una insuficiencia los bordes articulares, a medida que la enfermedad
RECOMENDACIONES
• Estadio avanzado con pérdida del espesor completo
renal progresa
− El ácido acetilsalicílico y los AINE (excepto los PARA EL PACIENTE
inhibidores de la COX-2) pueden aumentar los del cartílago hasta el hueso • Para obtener una lista de recursos de material
efectos de los anticoagulantes educativo para el paciente sobre este tema, el médico
− Efecto hipoglucemiante aumentado de los • ICC descompensada, hemorragia digestiva, reducción
COMPLICACIONES
puede contactar con: American Academy of Family
antidiabéticos orales con ácido acetilsalicílico Physicians Foundation, P.O. Box 8418, Kansas City, MO
− Evitar uso concomitante de ácido acetilsalicílico con • Reacciones hipoglucémicas (raras) en pacientes
de la función renal con AINE o AAS
64114, (800) 274-2237, ext. 4400. Véase también
• Artritis Foundation, P.O. Box 7669, Atlanta, GA 30357-

AINE www.familydoctor.org
− Los salicilatos reducen la eficacia de la • Infección o pérdida de cartílago acelerada con
diabéticos que toman antidiabéticos orales
espironolactona y los uricosúricos 0669; (800) 283-7800
− Los corticoesteroides y algunos antiácidos aumentan
corticoesteroides intraarticulares
• Vigilar movilidad y estado funcional a intervalos

la excreción de salicilatos, mientras que el ácido
ascórbico y el cloruro de amonio reducen la
• Vigilar pérdidas de sangre digestivas y estado cardiaco,
regulares
excreción de salicilatos y pueden causar toxicidad
• Uso prudente de inyecciones intraarticulares de

Segunda línea renal y mental en pacientes ancianos que toman AINE o
• Hemograma periódico, pruebas de función renal,

AAS
corticoesteroides en reactivaciones articulares agudas
seleccionadas (no más de 3 por año hasta un máximo sangre oculta en heces
de 12 inyecciones por articulación). Si se usan en
exceso, pueden acelerar el deterioro articular
105
ASBESTOSIS
Sarah Gurofski, M.D.
• Crepitantes inspiratorios (pueden oírse mejor

Genética Exploración física
CONCEPTOS GENERALES No se conoce ningún patrón genético
• Sibilancias con la espiración forzada

ETIOLOGÍA lateralmente)
• Enfermedad progresiva del pulmón causada por la • Inhalación de fibras de amianto. Los macrófagos • Acropaquia y cianosis en enfermedad avanzada
DESCRIPCIÓN
inhalación de polvo de silicato fibroso de amianto; el

fagocitan las fibras y liberan mediadores inflamatorios. • Insuficiencia cardiaca derecha
Los mediadores inflamatorios aumentan la
• Pruebas de función respiratoria
amianto es usado en aislamientos, cemento y otros PRUEBAS
proliferación de fibroblastos, conducen a fibrosis y
materiales de construcción. Enfermedad pulmonar con
− No específicas para el diagnóstico
remodelación del tejido intersticial pulmonar, incluye
fibrosis intersticial nodular causada por la cascada
− Útil para el seguimiento de nivel de deterioro
fibrosis intralveolar y pérdida de unidades
inflamatoria en respuesta a la inhalación de fibras de
− Patrón restrictivo, mixto u obstructivo
alveolocapilares (2) [B]
• La progresión de la enfermedad continúa lentamente
amianto. Fibrosis pleural, placas pleurales y el
desarrollo de fibrosis intersticial. El riesgo de cáncer de − Disminución de la capacidad pulmonar vital total y
pulmón está aumentado en el transcurso de los años, incluso si la exposición no capacidad vital
− Disminución de la capacidad de difusión al
• Los síntomas pueden estar relacionados con problemas
Sinónimos: neumoconiosis por amianto es permanente
• El amianto ha sido regulado por la Occupational

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES monóxido de carbono (3) [B]
de intercambio gaseoso y/o un patrón de enfermedad
Health and Safety Administration desde 1972. La pulmonar restrictiva Laboratorio
primera responsabilidad es de los empleadores para ENFERMEDADES ASOCIADAS Hallazgos no patognomónicos
• Control de exposición. Sustitución por materiales más

proporcionar un entorno de trabajo seguro La inhalación de amianto está asociada con problemas Diagnóstico por la imagen
• Radiografía de tórax (sensibilidad 90%, especificidad
pulmonares graves además de la asbestosis: placas
• Durante períodos de alta exposición como la

seguros o adopción de tecnologías de control benignas, derrame pleural benigno, cáncer de pulmón,
93%)
− Los hallazgos más frecuentes son un engrosamiento
mesotelioma maligno
reparación de edificios, uso adecuado de respiradores
pleural bilateral y placas calcificadas circunscritas en
• Recomendaciones de la Organización Mundial de la
personales para los trabajadores
DIAGNÓSTICO la pleura
− Las placas pleurales son frecuentemente
• Investigar la historia de exposición (preguntar acerca
Salud (OMS) sobre pruebas de detección sistemática
de salud de los trabajadores expuestos posterolaterales, puede también afectar al diafragma
− Radiografía de tórax basal de la intensidad y la duración de la exposición) (4) [B]
− Para trabajadores con < 10 años desde la primera (aeronaves o instalaciones eléctricas, los trabajadores − A medida que progresa la enfermedad, pequeñas
exposición: radiografía de tórax c/3-5 años de astilleros, las personas expuestas al cemento o los irregualridades, opacidades lineales con un patrón
− > 10 años: radiografía de tórax c/1-2 años materiales de construcción, la minería de amianto; fino reticular
− > 20 años: radiografía de tórax anualmente familiares de aquellos que trabajan con el amianto; las − Menos frecuente: atelectasia redondeada (síndrome
− Todos los trabajadores: cuestionario anual de personas expuestas al amianto cuando se destruía de Blesovky) cuando la fibrosis de la pleura visceral
durante el mantenimiento de edificios). Demora de la se extiende al parénquima (5) [B]
− Esquema de clasificación disponible a través de la
síntomas respiratorios, exploración física y
espirometría (alternativamente se puede hacer un exposición a la detección (por lo general se vuelve
clínicamente aparente 10-15 años después de la Oficina Internacional del Trabajo
• Comunicación de casos nuevos a las autoridades
calendario de radiografía de tórax)
• Hallazgos radiológicos típicos • TC de alta resolución puede aumentar la sensibilidad a
exposición)
EPIDEMIOLOGÍA • Patrón restrictivo de enfermedad pulmonar cerca del 100%; puede observarse fibrosis intersticial,
• En Estados Unidos, se estima que 1,3 millones de • Alteración de la capacidad de difusión patrón en panal de abeja en estadios avanzados de la
• La biopsia pulmonar o lavado broncoalveolar (LBA)

enfermedad. Mejora la detección de fibrosis intersticial
personas que trabajan en el mantenimiento y la
construcción están en riesgo de exposición (1) [B] Anatomopatología
• Edad predominante: edad media (40-75 años) • Placas pleurales en la pleura parietal; formada por
puede revelar fibras de amianto o cuerpos de amianto.
• Sexo predominante: varones > mujeres, debido al

Puede ayudar al diagnóstico en casos con
antecedentes de exposición mínima o con clínica y colágeno con escasas células inflamatorias (4) [B]
modo de exposición radiografía atípicas. La biopsia transbronquial es
• Los cuerpos de amianto pueden verse con tinción de
El engrosamiento pleural afecta a la pleura visceral
menos fiable que el LBA o la biopsia pulmonar abierta
• Las exposiciones profesionales más frecuentes en la
FACTORES DE RIESGO
en el establecimiento de diagnóstico (2) [B] hierro en los macrófagos intraalveolares
construcción; aquellos que explotan, muelen o
• Otras neumoconiosis
AMBULATORIO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
remueven amianto; constructores de buques;
− Fibrosis pulmonar idiopática
• Inicio insidioso
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Trabajadores de oficina, profesores y estudiantes en
trabajadores textiles; trabajadores del ferrocarril
− Neumonitis por hipersensibilidad
• Disnea progresiva es el síntoma más frecuente − Sarcoidosis
• Tos seca
edificios con amianto tienen órdenes de magnitud de
− Otras neumoconiosis, incluidas exposiciones mixtas
• Intolerancia progresiva al ejercicio
exposición por debajo de los de los trabajadores de la
• La mayor cantidad de exposición al amianto se asocia • Dolor pleurítico

construcción
• El hábito tabáquico aumenta notablemente el riesgo

con mayor riesgo de asbestosis (2) [C] Anamnesis
Exposición (frecuentemente laboral) a fibras de amianto
de cambios radiográficos y finalmente también
riesgo de cáncer de pulmón, se cree que es debido a la
disminución en el aclaramiento de las fibras de
amianto
106
ASBESTOSIS
A
BIBLIOGRAFÍA
TRATAMIENTO SEGUIMIENTO 1. American Thoracic Society. Diagnosis and initial
management of nonmalignant diseases related to
asbestos. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:691-
• La gravedad depende de la duración y la intensidad de
PRONÓSTICO
• Ningún tratamiento efectivo para revertir el curso
MEDIDAS GENERALES
715.
• Enfoque dirigido a la eliminación de la progresión, 2. Lin R, Takahashi K, Karljalainen A, et al. Ecological
• Enfermedad pulmonar irreversible
la exposición
mejora de los síntomas, reducción de riesgo de association between asbestos-related disease and
• Mayor riesgo de cáncer de pulmón (incremento

trastornos asociados asbestos consumption: an international analysis.
• Retirada de la exposición (4) [B]. Los trabajadores sin

Lancet. 328:844-49.
sinérgico con el hábito tabáquico) y mesotelioma (3) 3. Glazer CS, Newman LS. Occupational interstitial lung
síntomas y sólo con cambios en la radiografía de tórax [B] disease. Clin Chest Med. 2004;25.
pueden hacer una elección informada a continuar en el 4. HugginsJT, Sahn SA. Causes and management of
• Mesotelioma
trabajo utilizando máxima protección medioambiental COMPLICACIONES pleural fibrosis. Respirology. 2004;9:441.
• Vacunas para el neumococo y gripe (6) [B]

y protección personal 5. Cugell DW, Kamp DW Asbestos and the pleura.
− Relacionado con la dosis, el tiempo transcurrido Chest. 2004;125:1103-1117.
• Fisioterapia respiratoria desde la exposición (frecuentemente 25-40 años 6. O’Reilly KM, McLaughlin AM, Beckett WS. Asbestos-
• Oxígeno domiciliario después de la exposición)
− El riesgo es más alto si la exposición es a fibras de
Related Lung Disease. Am Fam Physician.
• Abandono de hábito tabáquico (7) [B]; los fumadores

2007;75:683-8.
anfíbol que a fibras de crisotilo 7. US Preventive Services Task Force. Counseling to
tienen más signos radiológicos de enfermedad y tienen − Insidioso pero progresivo. La media de supervivencia prevent tobacco use and tobacco-caused disease:
un incremento del riesgo de cáncer de pulmón para el mesotelioma es 8-18 meses (8) [B] recommendations statement.
Dieta − Derrame pleural en el 80%-95% (5) [B] http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/tobaccoun/tobc
• El riesgo de cáncer de pulmón está asociado a la

ounrs.pdf
Hipercalórica, hiperproteica en la enfermedad avanzada 8. Martino D, Pass HI. Integration of multi-modality
Actividad exposición a amianto haya asbestosis o no; hay un approaches in the management of malignant pleural
Ejercicio controlado aumento sinérgico del riesgo en trabajadores mesothelioma. Clin Lung Cancer. 2004;5: 290-298.
• El riesgo de cáncer gastrointestinal puede estar

expuestos a amianto que fuman 9. www.atsdr.cdc.gov/medicalcommunity/working
withpatients/downloads/overviewclin32205hi. pdf
FÁRMACOS aumentado con la exposición a amianto (accessed 5/25/2006).
• Tratamiento farmacológico inespecífico
Primera línea
• Ocasionalmente pruebas de función respiratoria CÓDIGOS
• Oxígeno • Tratamiento precoz de las infecciones
• Broncodilatadores para la limpieza pulmonar CIE-9-MC
501 Asbestosis
• Antibióticos para infecciones respiratorias
Segunda línea
• Diuréticos si desarrolla cor pulmonale RECOMENDACIONES

PARA EL PACIENTE
Están disponibles impresos de información para el
paciente en Nacional Cáncer Institute:
http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/asbes
tos
107
ASCITIS
Anne Walsh, P.A.-C., M.M.Sc.
• Edemas maleolares
• Obesidad
• Estertores pulmonares
• Taquicardia • Obstrucción intestinal (aire y líquido en un intestino
CONCEPTOS GENERALES
• Flatulencia
• Embarazo en mujer de edad fértil
distendido)
• Eritema palmar, arañas vasculares en la cirrosis
DESCRIPCIÓN
• Líquido tipo trasudado: las causas probables son
La ascitis es una acumulación de más de 25 ml de
− Insuficiencia cardiaca congestiva
líquido en la cavidad abdominal. Se puede producir en Exploración física
− Pericarditis constrictiva
cualquier situación que cause edema generalizado Incluye el examen abdominal, pélvico, rectal, cardiaco,
− Cirrosis
pulmones, ganglios linfáticos, piel, estado mental. Los
• Niños: lo más frecuente es el síndrome nefrótico y las
EPIDEMIOLOGÍA
− Síndrome nefrótico
datos positivos señalados en «Signos y síntomas»
− Malnutrición proteica, hipoalbuminemia
• Adultos: lo más frecuente es la cirrosis, insuficiencia
enfermedades malignas PRUEBAS
Laboratorio • Líquido tipo exudado: las causas probables son
cardiaca, síndrome nefrótico y peritonitis Debe tomarse muestra del líquido ascítico en todos los − Neoplasia
FACTORES DE RIESGO casos nuevos o que se vayan a tratar por primera vez y − Tuberculosis
Aquellos asociados a las posibles causas − Pancreatitis
• Obténgase en todos
en los casos hospitalizados (1,4) [C]
− Mixedema
• Infección e inflamación peritoneal − Hemocultivos en frasco − Enfermedad biliar
ETIOLOGÍA
− Tuberculosis − Recuento celular − Síndrome de Budd-Chiari

− Micosis − Recuento de polimorfonucleares: > 250 mm3 sugiere
− Infección bacteriana (cuerpo extraño, fístula)
− Víscera perforada
infección, aun cuando los cultivos sean negativos, y
TRATAMIENTO
− Peritonitis granulomatosa, como la sarcoidosis
requiere tratamiento con antibióticos (1) [A]
− Infección parasitaria − Albúmina en suero y líquido ascítico: calcular el
• Enfermedad metabólica • Ambulatorio u hospitalizado, dependiendo del estado
MEDIDAS GENERALES
gradiente «albúmina en suero/albúmina en ascitis»
− Cirrosis ○ < 1,1 g indica exudado (inflamatorio, biliar,
− Hipertensión portal prehepática y posthepática • Para todos los pacientes
general
pancreático, carcinomatosis)
− Mixedema ○ > 1,1 g indica trasudado/hipertensión portal
− Nefrógena − Proteínas: > 2 g (algunas fuentes citan 2,5 g) indica − Es necesario restringir la ingestión de sodio (1) [A]
− Relacionada con diálisis − 2 g/día hasta que la excreción renal mejore, se
• De utilidad en circunstancias específicas
exudado
− Malnutrición proteica (hipoalbuminemia < 2 g/dl)
• Congestión cardiaca − Amilasa, triglicéridos, glucosa suelen necesitar 3 a 6 meses. La restricción de agua
− ICC − Lactato deshidrogenasa sólo es necesaria si el sodio sérico es < 130 mEq/l
− Cultivos o frotis para bacilos acidorresistentes u − La elevación persistente de la creatinina > 2,5 mg/dl
− Pericarditis constrictiva
− Estenosis o insuficiencia tricuspídea hongos es un indicio para disminuir las dosis de diuréticos y
• Traumatismo − Citología sólo si es exudado las paracentesis terapéuticas
− Registro diario del peso para vigilar las ganancias y
− Fístula biliar o pancreática • Pruebas en sangre
− Desgarro linfático (ascitis quilosa) − BUN o creatinina
• Para la ascitis con edema
pérdidas
− Hemoperitoneo (traumatismo, embarazo ectópico, − Electrólitos
− La restricción de sal y los diuréticos suelen ser
• Pruebas en orina
• Enfermedad maligna − Concentraciones de sodio en una sola muestra
tumor) eficaces
− Pérdida máxima de peso de 2,250 kg/día
− Siembra peritoneal: ovario, colon, páncreas, otros ○ Con < 10 mEq/l (< 10 mmol/l) es improbable que
− Determinación semanal de los electrólitos séricos
− Carcinoma peritoneal primario haya una respuesta diurética
− Leucemia, linfoma
• Para la ascitis sin edema
○ Con > 10-70 mEq/l (> 10-70 mmol/l) respuesta
durante las pérdidas de peso rápidas
− Restricciones dietéticas y diuréticos como se

diurética probable
○ Con > 70 mEq/l (> 70 mmol/l) no son necesarios
especificó anteriormente
− Pérdida máxima de peso de 1 kg/día
DIAGNÓSTICO
• Otras pruebas de laboratorio como enzimas hepáticas,
los diuréticos
• Ascitis resistente
− Confirme que el paciente cumple con la restricción
marcadores tumorales, etc., según lo indique la
• Dolor abdominal
SIGNOS Y SÍNTOMAS
enfermedad subyacente
• Distensión abdominal • Ascitis que no responde a diuréticos: empeora a pesar
de sodio apropiada (la causa más común)
• Dificultad para respirar • Ecografía abdominal muy sensible
• Anorexia • TC para descartar enfermedad intraabdominal

de dosis máximas de espironolactona (300 mg/día) y
• Náusea • RM es la mejor para evaluar la enfermedad hepática
furosemida (entre 160 y 200 mg/día) y de la restricción
• Saciedad precoz
de Na o el aumento progresivo de la creatinina
• Ardor retroesternal • Paracentesis diagnóstica
Intervenciones diagnósticas/cirugía hasta 2
− Comenzar la paracentesis con entre 5 y 10 l por
• Dolor/abultamiento en el flanco • Laparoscopia diagnóstica
• Aumento de peso
sesión
• Disnea u ortopnea
○ Complicación: colapso hemodinámico e
• La biopsia peritoneal puede revelar tuberculosis o
Anatomopatología
• Onda líquida abdominal
insuficiencia renal
• Matidez desplazable o «signo del charco» (matidez enfermedad maligna; no tiene valor en otros tipos de ○ Reemplazar la albúmina i.v. en todas las
extracciones > 5 l a una tasa de 8 g de albúmina
• La citología puede revelar células malignas
líquido
• Edema del pene o el escroto
sobre la parte declive del abdomen) por cada litro extraído
− Por lo general, adenocarcinoma de ovario, mama o − Continuar los diuréticos a la mitad de la dosis previa
• Hernia umbilical o inguinal
• Derrame pleural vías digestivas
− Con muy poca frecuencia carcinoma peritoneal
primario
108
ASCITIS
A
Dieta • Posibles interacciones importantes: si la − Los vasopresores, como telipresina i.v. c/4 o 6 h,
• Restricción de sodio, 2 g/día, vigilada
Es útil la consulta con un dietista espironolactona se utiliza sola, evitar los aportes pueden resolver la insuficiencia renal en el 50% de
• Nutrición adecuada
complementarios de potasio
• Peritonitis bacteriana espontánea. Recuento celular en
los pacientes (3) [B]
• Es probable que la restricción proteica no sea • Si la combinación de espironolactona y furosemida
Segunda línea
el líquido ascítico > 250 leucocitos polimorfonucleares,
beneficiosa, pero se suele recomendar; evitar dieta rica fracasa o produce un aumento del BUN o la creatinina, fiebre y deterioro clínico. Tratar con cefalosporinas de
en proteínas porque puede precipitar una muy pocas veces se consiguen resultados satisfactorios tercera generación u otro antibiótico comparable; la
• Restricción de líquidos (entre 1 y 1,5 l/día), sólo si hay
encefalopatía hepática si hay cirrosis (1) [C] con otros diuréticos combinación de antibioterapia y albúmina i.v. mejora
− Se utilizan con más frecuencia en casos de la supervivencia en algunos pacientes (4) [B]. En todos
hiponatremia dilucional (Na < 125 mmol/l) intolerancia GI o reacciones alérgicas los pacientes que sobreviven a una peritonitis
Actividad − Otras opciones además de la espironolactona: bacteriana espontánea está indicada la profilaxis con
Reposo en cama sólo si hay insuficiencia cardiaca, amilorida, hasta 10 mg/día; triamtereno, hasta antibióticos, como el norfloxacino o el TMP/SMX, de
edema importante o ambos 200 mg/día repartidos en varias dosis por vida (1) [A]
− Otras opciones además de la furosemida:
torasemida, hasta 100 mg/día; ácido etacrínico, • Hidrotórax: siempre en el lado derecho; las
y alternativos características químicas y celulares son las mismas que
Advierta a los pacientes de que eviten hierbas y otros 50 mg i.v., puede ser efectivo cuando no se pueden las de la ascitis. No colocar un tubo en tórax. Tratar la
complementos, a menos que su médico los haya utilizar fármacos v.o ascitis vigorosamente; si el hidrotórax no desaparece,
aprobado, porque existe el riesgo de interacciones, CIRUGÍA considere la DPIT
• DPIT (derivación portosistémica intrahepática
hepatotoxicidad y coagulopatía
• Peso corporal diario
• Electrólitos semanales cuando la diuresis sea

transyugular; procedimiento radiológico): (2) [A]
FÁRMACOS − En el momento de la colocación, la determinación
de la presión portal debe disminuir 20 mm Hg apreciable (pérdida de peso > 500 g/día) y 1 semana
• Estado mental para descartar una encefalopatía

o a < 12 mm Hg, y la ascitis debe controlarse después de cambiar la dosis o el tipo de diurético
• Casi todos los pacientes necesitan diuréticos
Primera línea
fácilmente con diuréticos. Realizar una ecografía
− El mejor para la ascitis cirrótica es la anual para confirmar el funcionamiento de la
derivación BIBLIOGRAFÍA
− Después de > 2 años puede ser necesaria la
espironolactona, entre 100 y 300 mg/día v.o. en una
sola dosis por la mañana 1. Runyon BA. Management of adult patients with
− Para las otras etiologías furosemida, entre 20 y dilatación o la sustitución. Una posible complicación ascites due to cirrhosis (AASLD Guidelines).
120 mg/día v.o.; se suele comenzar con 40 mg por de DPIT es la encefalopatía Hepatology. 2004;39:841-856.
• Derivación portocava quirúrgica: una derivación
la mañana 2. Gines P, Uriz J, Calahorra B, Garcia-Tsao G, et al.
− Se pueden utilizar la espironolactona y la furosemida mesentericocava de entre 8 y 10 mm suele ser eficaz
Transjugular intrahepatic portosystemic shunting
− Elevadas mortalidad, morbilidad y encefalopatía
combinadas versus paracentesis plus albumin for refractory
− La dosis debe ser suficiente para conseguir una operatoria; la mayoría de los expertos prefieren en su
ascites in cirrhosis. Gastroenterology. 2002;123:
pérdida neta de sodio en la orina 139-147.
− Suspender los AINE, excepto la dosis de ácido
• Cuando un paciente con ascitis crónica presenta
lugar la DPIT (3) [C] 3. Saadeh S, Davis GL. Management of ascites in
acetilsalicílico de 81 mg patients with end-stage liver disease. Rev
− Vigilar el peso corporal todos los días. Si se produce
derrames pleurales recurrentes, algunas veces se utiliza Gastroenterol Disord. 2004;4:175-185.
• Debe considerarse remitir para trasplante hepático a
la pleurodesis. Otra opción es la DPIT 4. Talwalker J, Kamath P. Influence of recent advances
una pérdida < 1 kg en 4 días, aumentar la dosis de
espironolactona 100 mg o la de furosemida 40 mg. in medical management on clinical outcomes of
todos los pacientes con hepatopatía descompensada, cirrhosis. Mayo Clin Proc. 2005;80:1501-1508.
Si la disminución es de 1 kg, continuar los siguientes esté o no la ascitis presente o controlada
4 días con la misma dosis. Hacer hincapié en la
restricción de sodio VARIOS
− La concentración de sodio (mEq/l) en la muestra por SEGUIMIENTO Véase también: Cirrosis hepática; Insuficiencia cardiaca
el volumen urinario estimado (1 l si no hay congestiva; Síndrome nefrótico
información) debe ser igual al sodio de la dieta.
Aumentar diariamente los diuréticos hasta llegar a Criterios de ingreso
esta meta. Determinar electrólitos séricos antes de Ingresar si hay signos de peritonitis o encefalopatía CÓDIGOS
• Varía según la causa subyacente

PRONÓSTICO
• Precauciones
cada cambio de dosis
CIE-9-MC
− En el hospital o cuando se induce una diuresis • En muy pocas ocasiones pone en peligro la vida, pero 789.5 Ascitis
rápida, vigilar la creatinina semanalmente. Los AINE puede ser un signo de enfermedad mortal, como
pueden empeorar o desencadenar oliguria o cáncer o hepatopatía terminal
azoemia. Se suele necesitar un aporte − El tratamiento conservador suele ser satisfactorio si
complementario de potasio cuando la diuresis la causa es reversible o tratable, como por ejemplo
excede 450 g/día una infección
− La espironolactona o el amiloride pueden aumentar
• La diuresis demasiado enérgica puede producir
COMPLICACIONES
el potasio; es necesario vigilarlo después de la
primera semana de tratamiento y al menos cada mes hipopotasemia, empeoramiento de la encefalopatía,
de ahí en adelante
− Vigilar de cerca a los pacientes para buscar signos de • Síndrome hepatorrenal: volumen urinario < 500
hipovolemia, azoemia, insuficiencia renal y muerte
hipovolemia, encefalopatía e insuficiencia renal ml/día, disminución del sodio en orina, elevación de la
urea sanguínea y creatinina > 1,5 mg/dl
− Suspender todos los diuréticos. Si no hay mejoría
después de 24 h, realizar una prueba de sobrecarga
líquida con 1,5 l de un expansor del plasma
109
ASFIXIA POR INMERSIÓN

Mia D. Sorcinelli, M.D.
• Accidentes de natación: traumatismo craneal durante

ETIOLOGÍA Diagnóstico por la imagen
CONCEPTOS GENERALES La radiografía de tórax puede mostrar edema pulmonar,
• Ahogamiento en bañeras y en cubos en niños

la natación, hiperventilación antes de bucear consolidación por aspiración, atelectasia o neumotórax.
La repetición de radiografías de tórax puede despertar la
< 1 año
DESCRIPCIÓN
• Ahogamiento en piscinas en niños de 1-4 años
La asfixia por inmersión es una enfermedad sospecha de neumonías
• Sobredosis de drogas o alcohol • «Pulmones secos»: aproximadamente el 10% de las

multisistémica, potencialmente mortal, que se produce Anatomopatología
• Accidentes de embarcaciones, deportes acuáticos,
por una situación próxima a la sofocación secundaria a
inmersión de la cara o la cabeza de una persona en un víctimas se ahogan sin aspiración, podría deberse a
• Accidentes de tráfico (p. ej., automóvil sumergido en el
buceo (submarinismo)
• Una forma de síndrome de distrés respiratorio agudo
líquido laringoespasmo prolongado, pero existe alguna
• «Ahogamiento húmedo»: El 80%-90% de los casos

controversia
• Suicidio
agua)
• Sistemas afectados: cardiovascular, nervioso, pulmonar,
(SDRA) con complicaciones neurológicas
muestran aspiración de agua, arena y lodo en los
• Parada cardiopulmonar antes de la inmersión • Se produce pérdida de la arquitectura pulmonar

renal ENFERMEDADES ASOCIADAS pulmones
• Supervisión adecuada de los niños por los adultos • Traumatismo, especialmente de la cabeza, que produce
normal con la aspiración tanto de agua dulce como
• Conocimiento de las directrices de seguridad del agua
• Trastornos de crisis • Pérdida de surfactante, consolidaciones alveolares,
alteración del estado mental salada
• Colocación obligatoria de vallas y alarmas en las
• Sobredosis de alcohol o drogas
• Hipotermia
atelectasia, formación de membrana hialina,
• Vallas mayores de 54 pulgadas (137 cm) en las
piscinas
• Aumento del peso pulmonar y hemorragias
cortocircuito intrapulmonar de derecha a izquierda
• Evitación del alcohol y las drogas alrededor del agua

piscinas particulares
intraalveolares, disminución de la distensibilidad
• Enseñar a nadar a una edad temprana
DIAGNÓSTICO
• Neumonía, absceso y SDRA en aquellos que sobreviven
pulmonar
• Formación sobre RCP a los dueños de piscinas, padres
• Conocimientos sobre seguridad de botes
• Cardiacos: bajo índice cardiaco, presiones elevadas de
sólo unas horas o días
• Nivel alterado de consciencia o comatoso
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Dispositivo de flotación personal (salvavidas si es
• Tos llenado del corazón derecho y el izquierdo, resistencia
• Distensión abdominal
necesario)
• Renales: necrosis tubular aguda por hipoxemia,
vascular sistémica y pulmonar elevada
ALERTA
• Víctima, encontrada dentro o cerca del agua
Anamnesis
• Neurológicos: hipoxia seguida por isquemia, infartos
choque, hemoglobinuria, mioglobinuria
Nunca debe dejarse a los niños solos cerca del agua. Los
• La temperatura del agua podría ser importante
niños pequeños pueden ahogarse en cantidades muy
pequeñas de agua • Buscar signos y poner de manifiesto la historia de en áreas «llenas de agua», lesiones (esp. al
hipocampo, la corteza insular, los ganglios basales)
traumatismo obvio
• Segunda causa de muerte relacionada con lesiones en

EPIDEMIOLOGÍA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Pulso ausente o débil
Traumatismo craneal, arritmia, crisis, alcohol o sobredosis
• Taquipnea o respiraciones agónicas
• Principal causa de muerte en niños de entre 1 y 5 años
los niños de 1-12 años en 2004 en Estados Unidos de otras sustancias y situaciones parecidas
• Cianosis
• Sibilancias
• Edad predominante: adolescentes y niños que
en Estados Unidos
• Hipotermia TRATAMIENTO
• Pupilas reactivas, dilatadas y fijas
empiezan a caminar
• Mala perfusión periférica
• Temperatura rectal • No abordar nunca solo a una víctima de ahogamiento
• 3.000 muertes en Estados Unidos en 2004

Incidencia
• 5.099 casos de asfixia por inmersión en Estados • Comenzar con los aspectos básicos: vías aéreas,
que esté atravesando problemas
• Monitorización de la presión venosa central
PRUEBAS
Unidos en 2004; el número real probablemente es
• Electrocardiograma ventilación, circulación
mucho mayor debido a la infracomunicación
• Electroencefalograma • Iniciar la ventilación de rescate mientras se está en el
Prevalencia
• Retirar del agua rápidamente y colocar en posición
agua, si es posible (1) [A]
• Gases arteriales: hipoxia, hipercapnia
Laboratorio
El ahogamiento fue la 7.a causa de muerte accidental en
Estados Unidos en 2004
• Electrólitos: hipopotasemia, hiponatremia (esp. agua
• Evitar el empuje abdominal a menos que haya un
normal de la RCP (1) [A]
• Alcohol
FACTORES DE RIESGO
• Glucemia: el aumento de niveles puede deteriorar la
dulce), hipernatremia (esp. agua salada)
• Trastornos de crisis • Utilice la presión sobre el cricoides para limitar la

cuerpo extraño obvio presente (1) [A]
• Imposibilidad para nadar

recuperación neurológica después de lesión cerebral
• Hiperventilación antes de bucear • No es necesario el uso habitual del collarín cervical a

aspiración (2) [B]
• Urea, creatinina, creatinina cinasa total
isquémica
• Colocación inadecuada de vallas • Análisis de orina: oliguria, albuminuria raras

• Supervisión inadecuada de los niños por los adultos • Suplementos de oxígeno, intubación precoz según sea
menos que haya alta sospecha de traumatismo (2) [A]
• Estudios de coagulación
• Arritmias cardiacas: QT largo familiar y TV polimórfica • HC con fórmula
• Si el paciente está respirando por sí mismo, colocar en
necesario (2) [A]
• Hemocultivos
• Vivir en zonas de mucho sol
familiar
• Cultivos de aspiración traqueal
• Adolescentes: pueden estar intoxicados o utilizar
posición de decúbito lateral para prevenir la aspiración
• Toxicología por si hay sobredosis de fármacos de vómito o contenido gástrico (1) [A]
• Cualquier problema subyacente que puede alterar el
• Adultos: la mayor parte de los casos de asfixia por
fármacos
equilibrio de líquidos y electrólitos normales puede
inmersión se asocian a accidentes en embarcaciones afectar a los resultados del laboratorio (p. ej.,
con o sin alcohol insuficiencia cardiaca congestiva) o alterar la función
FISIOPATOLOGÍA pulmonar normal (p. ej., enfisema)
La hipoxemia y la acidosis producen la mayor parte de
los problemas fisiológicos
110
ASFIXIA POR INMERSIÓN

A
• Comprobación frecuente de la saturación de O2 (2) [C]

MEDIDAS GENERALES VIGILANCIA DEL PACIENTE
• Presión teleespiratoria positiva o presión positiva
SEGUIMIENTO
continua de las vías aéreas para hipoxia persistente • Monitorización de gases arteriales (2) [B]
• Hospitalizar a todos los pacientes inicialmente • Puede ser necesario un catéter en la arteria pulmonar
• Valorar el surfactante para la insuficiencia respiratoria
(1) [B]
aguda o SDRA (3) [B] • Vigilar a los pacientes en una UCI, excepto los pocos para la monitorización hemodinámica en pacientes
• Vigilar el pH y ajustar en consecuencia la • Monitorización de la presión intracraneal en pacientes

que acudan a urgencias en estado de alerta inestables (1) [C]
conservado sin pruebas de compromiso respiratorio
• Vigilar la oxigenación arterial (2) [A]
administración de bicarbonato (2) [C] seleccionados (1) [C]
• Determinaciones de electrólitos séricos (2) [B]
Criterios de alta
• Evitar los esteroides (2) [C] Los pacientes con escala de coma de Glasgow
• Evitar los antibióticos profilácticos (2) [C] ⱖ 13, radiografía normal, falta de pruebas clínicas de
• Hiperventilar al paciente (mantener la PaCO2 dificultad respiratoria y saturación de oxígeno normal BIBLIOGRAFÍA
25-30 mm Hg) (2) [C] con aire ambiente pueden ser dados de alta después de 1. Orlowski JP. Drowning. Rescue, resuscitation and
• Calentar a los pacientes hipotérmicos (1) [B]
8 h de observación (2) reanimation. Pediatr Clin North Am. 2001;48: 627-
• Evitar la diuresis, centrarse en lugar de ello en la

Casos para derivar 646.
Derivar los casos graves a un intensivista o a un 2. Salomez F. Drowning: A review of epidemiology,
repleción de volumen (1) [C] traumatólogo pathophysiology, treatment and prevention.
Dieta Resuscitation. 2004;63:261-268.
• Los pacientes que estén alerta o con obnubilación leve
PRONÓSTICO
Nada v.o. hasta que el estado mental se normalice 3. Walmrath D. Bronchoscopic administration of bovine
en el momento de acudir al hospital tienen una natural surfactant in ARDS and septic shock: Impact
Actividad on gas exchange and hemodynamics. Eur Respir J.
• Los pacientes comatosos o que están recibiendo RCP
Reposo en cama durante al menos las 24 h iniciales probabilidad excelente de recuperación completa
2002;19:805-810.
en el momento de la presentación o con pupilas
Vigilancia cuidadosa del estado neurológico LECTURAS COMPLEMENTARIAS
• American Heart Association Guidelines for
dilatadas y fijas y sin actividad respiratoria espontánea
• Puede producirse ahogamiento secundario por edema
tienen un pronóstico más reservado y, a menudo, malo
Oxígeno para todos los pacientes Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
pulmonar neurógeno en el plazo de 48 h desde la Cardiovascular Care: Part 10.3. Drowning. Circulation.
• Bierens J, ed, Handbook on Drowning. Prevention,
presentación inicial 2005; 112(24S): 133-135.
Para mantener un volumen intravascular adecuado
(1) [C]
• Precoces
COMPLICACIONES
• Ibsen L. Submersion and asphyxial injury. Crit Care
Rescue, Treatment. Berlin: Springer-Verlag, 2006.
y alternativos − Broncospasmo
− Vómitos/aspiración
Med. 2002;30(11):S402-S408.
Puede ser necesario el calentamiento central con lavado
gástrico o vesical y/o aportando aire caliente a través de − Hipoglucemia
un ventilador (2) [C] − Hipotermia CÓDIGOS
− Crisis
− Hipovolemia
• 994.1 Ahogamiento y submersión no fatal
CIE-9-MC
FÁRMACOS − Anomalías electrolíticas
• Para el broncoespasmo: broncodilatadores en aerosol
− Arritmia por hipoxia o hipotermia (rara vez por • 518.5 Insuficiencia pulmonar después de trauma
desequilibrio electrolítico) o intervención quirúrgica
− Hipotensión
(1) [C]. Albuterol, 3 ml de solución al 0,083% o 0,5 ml
• Tardías
de solución al 0,5% diluida en 3 ml de solución salina
RECOMENDACIONES
• Pacientes que desarrollan neumonía: antibiótico − Síndrome de dificultad respiratoria del adulto PARA EL PACIENTE
− Encefalopatía anóxica • No nadar nunca solo
• Son esenciales las medidas de seguridad en piscinas:
adecuado basado en el esputo o el cultivo de lavado
− Neumonía
• No son útiles los antibióticos y los esteroides
endotraqueal (2) [A]
− Absceso pulmonar/empiema
• No consumir alcohol cuando se van a realizar
utilizar lonas para cubrir y vallas
profilácticos (2) [B] − Insuficiencia renal
− Coagulopatía
• Precauciones: consulte el perfil de cada fármaco que • Recordar incluso a los nadadores más fuertes que las
actividades acuáticas
− Sepsis
− Barotrauma
facilita el fabricante
• La asfixia por inmersión es la principal causa de
corrientes pueden con los mejores nadadores
− Crisis
muerte en niños menores de 5 años; cuando los niños
están en la piscina siempre debe haber un vigilante
111
ASMA
Amanda Malgari, M.D.
Stacy E. Potts, M.D.
• Edad predominante: 50% de los casos en niños

• General: taquipnea, tiraje y cianosis
• Sexo predominante: niños < 10 años: varones > • Cabeza y cuello: pólipos nasales
CONCEPTOS GENERALES < 10 años
DESCRIPCIÓN mujeres; pubertad: varones = mujeres; comienzo en • Pulmones: sibilancias, roncus, disminución del
• Piel: dermatitis atópica, eccema, dedos hipocráticos
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica del edad adulta: mujeres > varones murmullo vesicular, espiración prolongada
árbol traqueobronquial que causa sibilancias recurrentes,
• 10 millones de nuevos casos cada año; sin embargo,
Incidencia
• Pruebas de función respiratoria en todos los pacientes

disnea, opresión en el pecho y tos, en particular durante PRUEBAS
la noche o a primera hora de la mañana. Los episodios existe confusión debido a la falta de una definición
se asocian con obstrucción, al menos parcialmente 5 años: disminución de FEV1 y proporción FEV1/FVC
• 50% de los nuevos casos se producen en < 10 años
uniforme
reversible, de las vías aéreas. La inflamación también Respuesta broncodilatadora: aumento del FEV1 =
hace que los bronquios respondan de forma excesiva a 12%
• Entre el 7% y el 19% de los niños
Prevalencia
• Clasificación • Para el diagnóstico se prefiere la espirometría a la
una variedad de estímulos Prueba con metacolina: disminución del FEV1 = 20%
• Entre el 5% y el 10% de la población estadounidense
Leve intermitente Día: ⱕ 1/semana • Hispanos > negros > blancos > asiáticos medición de la velocidad máxima del flujo espiratorio
• La disminución de la proporción FEV1/FVC puede ser

Noche: ⱕ 2/mes (FEM)
• Antecedentes familiares de asma o atopia
FACTORES DE RIESGO
FEV1: ⱖ 80% del previsto
• Infecciones víricas de vías respiratorias bajas durante la
(Incluye el asma inducida por una determinación más sensible para el asma en los
• Los pacientes asintomáticos pueden tener pruebas de

el ejercicio) niños
• Humo del tabaco en el ambiente
infancia
Leve persistente Día: > 1/semana < 1/día
• Habitante de las ciudades • Pruebas de alergia
Noche: > 2/mes función respiratoria normales
FEV1: ⱖ 80% del previsto
• La investigación del gen del asma está en marcha
Genética
• Hemograma: eosinofilia en pacientes atópicos
Moderada persistente Día: síntomas diarios Laboratorio
• Asociación familiar de enfermedad reactiva de las vías • Inmunoglobulinas
Noche: > 1/semana
FEV1: entre 60% y 80% del
previsto respiratorias, dermatitis atópica y rinitis alérgica − En el caso de los pacientes con infecciones
• Compleja combinación de
Grave persistente Día: síntomas diarios FISIOPATOLOGÍA recurrentes o alergias graves, considerar pruebas de
Noche: síntomas frecuentes inmunodeficiencia (subclases IgA e IgG)
FEV1: < 60% del previsto − Inflamación o edema de las vías aéreas − La IgE está elevada en pacientes atópicos y muy
− Espasmo del músculo liso bronquial
• La prueba del sudor en los niños asmáticos crónicos
Exacerbaciones frecuentes elevada en la aspergilosis alérgica broncopulmonar
• Se produce en circunstancias en las que el asma es − Aumento de la producción de moco
probable y se han excluido otras enfermedades menos • En la enfermedad crónica puede producirse infiltración • Gasometría en el estado asmático
de eosinófilos y mastocitos, así como remodelación de
• Sistemas afectados: pulmonar
frecuentes Diagnóstico por la imagen
• El resultado es el estrechamiento de las vías aéreas
las vías aéreas
• Sinónimos: asma bronquial; enfermedad reactiva de las
Radiografía del tórax: cuando se hace el diagnóstico
• Normal o con engrosamiento peribronquial

inicial
con obstrucción
• Hiperinsuflación y diafragmas aplanados
vías respiratorias
• Esofagitis por reflujo • Puede producirse atelectasia del lóbulo medio derecho
ALERTA ENFERMEDADES ASOCIADAS
• Sinusitis y pólipos nasales • Neumotórax y neumomediastino

• ~ 50% de las pacientes con asma no presentan
• Atopia
• Espirometría: disminución del FEV1 y PEFR
cambios de sus síntomas, 25% mejoran y 25% Intervenciones diagnósticas/cirugía
• La prevención del estrés puede disminuir los síntomas • Broncoscopia: está indicada con muy poca frecuencia
empeoran
• Los corticoesteroides inhalados y los agonistas β son

DIAGNÓSTICO
• Hiperplasia de las fibras musculares lisas
Anatomopatología
• Los corticoesteroides orales pueden tener muchos • Edema de la mucosa y tapones de moco
adecuados SIGNOS Y SÍNTOMAS
Síntomas episódicos de exceso de respuesta y
efectos adversos, beneficios del peso frente a los
• Aspiración de cuerpo extraño: considerarlo siempre,
• Sibilancias, dificultad para respirar
obstrucción de las vías aéreas
riesgos de lesiones
• Tos que empeora de noche
• Son importantes la colaboración del paciente y la • Fibrosis quística
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES especialmente con sibilancias unilaterales
• Opresión en el pecho
• Sibilancias y tos inducidas por el ejercicio • Infecciones respiratorias víricas
• Epiglotitis
familia con el médico y las revisiones regulares
• El autotratamiento con un plan de acción escrito y la • Empeoramiento de los síntomas con exposición a los
• Aspergilosis broncopulmonar
• Espiración prolongada • Tuberculosis
revisión de la medicación mejora la evolución (1) [A] desencadenantes
• Investigar y evitar los factores desencadenantes: • Ataques nocturnos • Síndrome de hiperventilación

• Pulso paradójico • Hábito de toser
contaminantes, ejercicio, ácaros del polvo, cucarachas,
• Taquicardia
• Evaluar y tratar las morbilidades asociadas como la • Enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica
mohos, caspa de animales y tensión emocional
• Hipoxia
• Utilización de los músculos respiratorios accesorios • Neumonitis por hipersensibilidad
• Anomalías vasculares y tumores mediastínicos
enfermedad por reflujo gastroesofágico, atopia,
• Evitar la exposición al humo del cigarrillo • Traqueobronquiomalacia

sinusitis y obesidad
• Desencadenantes o exposiciones a mascotas y humo
Anamnesis
• Evitar el ácido acetilsalicílico, AINE, β-bloqueantes y • Alteración de la función de las cuerdas vocales
• Morbilidad asociada
del tabaco
sulfitos
• Medicamentos
• Primera causa de absentismo escolar: 7,5 millones/año
EPIDEMIOLOGÍA
• Antecedentes familiares de asma y alergia
• 4.000 muertes de estadounidenses al año por
exacerbaciones
112
ASMA
A
− Salmeterol inhalado, 50 µg/puls; 50 µg 2 v/día • El riesgo de muerte aumenta con
TRATAMIENTO − Formoterol inhalado, 12 µg/puls; 24 µg/día − > 3 visitas a urgencias por año o > 2
− Fluticasona/salmeterol inhalado, 100/50, 250/50, hospitalizaciones por año
500/50; 1 puls 2 v/día − Síntomas nocturnos
AMBULATORIO − Budesonida/formoterol inhalado: 80/4,5; 160/4,5 − Ingreso en UCI y ventilación mecánica
µg/puls, 2 puls 2 v/día − Dependencia de los esteroides sistémicos
• Utilizar medicamentos de rescate, añadir
Iniciar un plan de acción escrito
− Antecedentes de síncope con asma
− Antecedentes de falta de cumplimiento
corticoesteroides orales según el grado de la reducción Segunda línea
• Antileucotrienos: aumento modesto de la función • Si la respuesta al tratamiento es mala, revisar el
• Si no hay respuesta, buscar atención médica
del PEFR
pulmonar en combinación con corticoesteroides
inhalados. Menos eficaz que los agonistas β de acción
diagnóstico y el cumplimiento
• Aliviar el broncoespasmo: administrar un agonista β2

• Insuficiencia respiratoria o estado asmático
prolongada (3) [A] COMPLICACIONES
• Montelukast, 4, 5, 10 mg: 1-5 años, 4 mg/al acostarse; • Atelectasias, con más frecuencia en el lóbulo medio
• Administrar oxígeno suplementario
de acción corta y repetir la dosis c/20 o 30 min
• Corticoesteroides orales si ocurre una exacerbación

5-14 años, 5 mg/al acostarse; > 15 años, 10 mg/al
• Muerte
derecho
− Adulto: entre 60 y 80 mg/día de prednisona
acostarse
• Anticolinérgicos: dosis múltiples útiles en las • Síndromes de fuga de aire, como el neumotórax
− Niños: entre 1 y 2 mg/kg/día (2) [B] exacerbaciones graves, de poca utilidad en el • Síndrome de secreción inapropiada de hormona
tratamiento de mantenimiento (4) [A] antidiurética
• Evaluar y vigilar gravedad, control, y respuesta de los • Tiotropio inhalado, 18 µg/puls; 1 inhalación por día
Evaluación periódica c/1 o 6 meses para vigilar el control
• Anti-IgE: se puede utilizar en pacientes 12 años con
síntomas al tratamiento mediante la utilización de mediante el PEFR y lo referido por el paciente
pruebas objetivas, la exploración física y lo referido por
alergias y asma grave persistente (5) [A]
• El objetivo es reducir el deterioro, evitar los síntomas, • Omalizumab: remítase a las instrucciones del
el paciente BIBLIOGRAFÍA
1. Gibson PG, et al. Self management education and
mejorar la función, mantener la actividad normal y fabricante regular practitioner review for adults with asthma.
• Ser consciente de los desencadenantes conocidos y • Nedocromil sódico: su administración entre 15 y 20
evitar las exacerbaciones y visitas a urgencias Cochrane Database Syst Rev. 2002;3.
min antes del ejercicio puede evitar y reducir la 2. Expert Panel Report-3. Guidelines for the Diagnosis
evitarlos
− Factores alérgicos: polen, mohos, polvo, ácaros,
broncoconstricción; puede ser otra opción para la leve and Management of Asthma. NHLBI, 2007. NIH
persistente (6) [A] Publication 08-4051.
cucarachas, caspa de animales y almohadas de 3. Ducharme F, et al. Addition of anti-leukotriene agents
pluma
− Otros factores: humo del tabaco y otros
Consideraciones en niños to inhaled corticosteroids for chronic asthma.
Para niños de hasta 11 años de edad, ABAP y Cochrane Database Syst Rev. 2004; 1.
contaminantes; infecciones, en especial las víricas; 4. Westby M, et al. Anticholinergic agents for chronic
AINE; ejercicio; aire frío; reflujo gastroesofágico; antileucotrienos; para niños entre 5 y 11 años de edad,
la teofilina puede considerarse un tratamiento asthma in adults. Cochrane Database Syst Rev.
infecciones de vías respiratorias altas 2004;3.
complementario en combinación con los
Dieta corticooesteroides 5. Walker S, et al. Anti-IgE for chronic asthma in adults
Evitar los alimentos con conservantes, con and children. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2
desencadenantes conocidos o con sulfitos Consideraciones en ancianos 6. Spooner, et al. Nedocromil sodium for preventing
Los corticoesteroides inhalados en dosis elevadas exercise induced bronchoconstriction. Cochrane
pueden disminuir la densidad ósea y favorecer las Database Syst Rev. 2002; 1.
FÁRMACOS
fracturas en el anciano. Administrar la dosis mínima
necesaria. Estos efectos no se ven con dosis bajas de LECTURAS COMPLEMENTARIAS
• El asma leve intermitente no requiere tratamiento
Primera línea wwww.nhlbi.nih.gov.guidelines/asthma/index/htm
corticoesteroides inhalados (3) [C]
diario, pero los pacientes deben tener a mano un VARIOS
agonista β2 de acción corta para el alivio sintomático
• Albuterol MDI: 1-2 puls c/4 h a demanda
SEGUIMIENTO Véase también: Bronquiolitis; Bronquitis aguda;
Enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica;
• En el caso del asma persistente, la medicación más
Enfisema; Insuficiencia cardiaca congestiva; Fibrosis
• PEFR< 40% de lo previsto
Criterios de ingreso quística; Epiglotitis; Neumonitis por hipersensibilidad;
eficaz e inocua para el tratamiento es un
• PEFR ⱖ 40% pero con asma de inicio reciente, uso de
Enfermedades por inmunodeficiencias;
corticoesteroide inhalado (2) [A]
• Asma leve persistente: dosis bajas de corticoesteroides
Laringotraqueobronquitis; Tuberculosis
corticoesteroides inhalados en las exacerbaciones y
• Complicaciones como neumonía, neumotórax,

inhalados problemas psicosociales
• Asma persistente moderada: dosis bajas o medias de CÓDIGOS
corticoides inhalados más un agonista β de acción • Necesidad de tratamiento complementario, como por
atelectasia importante
• 493.00 Asma extrínseca no especificada

CIE-9-MC
• Mal control de los síntomas después de entre 4 y 6 h
prolongada (ABAP) ejemplo para la deshidratación
• Asma persistente grave: dosis elevadas de • 493.10 Asma intrínseca no especificada
corticoesteroides inhalados más ABAP (2) [A]
de tratamiento • 493.90 Asma no especificada
• Corticoesteroides inhalados • Sistemas de apoyo a disposición
Criterios de alta
RECOMENDACIONES
− Fluticasona 44, 110, 220 µg/puls; dosis baja, 88 µg • Educación del paciente y la familia PARA EL PACIENTE
2 v/día; dosis alta, 440 µg 2 v/día • Control de las exacerbaciones con mejoría del FEM • American Lung Association, 1740 Broadway, New York,
− Beclometasona 40, 80 µg/puls; dosis baja, 40 µg
c/12 h; dosis alta 320 µg 2 v/día • Asthma and Allergy Foundation of America, Suite 305,
NY 10019, (212) 315-8700
• Si el diagnóstico no está claro
Casos para derivar
− Budesonida inhalada, 200 µg/puls; dosis baja, 200
µg/día; dosis alta, 400 µg 2 v/día • Dificultad para conseguir el control de los síntomas
Washington, DC 20036, (800) 7-ASTHMA, (800) 727-
− Mometasona inhalada 220 µg/puls; dosis baja, 220 • Pacientes < 5 años
8462
µg/puls, dosis alta, 440 µg 2 v/día
• Agonistas β de acción prolongada (ABAP) y • Excelente cuando se presta atención a la salud general
PRONÓSTICO
combinaciones y se utilizan medicamentos para controlar los síntomas

− Advertencia: utilizar ABAP para mantenimiento; no
administrarlo en el broncoespasmo agudo
113
ASPERGILOSIS
Rodney D. Adam, M.D.
• Invasiva
• Aspergilosis alérgica broncopulmonar
Laboratorio
− Neutropenia
− Eosinofilia
CONCEPTOS GENERALES
− Tratamiento con corticoesteroides
− Enfermedad del injerto contra huésped en los TMO − Reacción de hipersensibilidad inmediata al antígeno
− sida
DESCRIPCIÓN
de Aspergillus
− Anticuerpos séricos precipitantes (precipitinas)
La aspergilosis es una enfermedad causada por un
hongo ubicuo; afecta principalmente a los pulmones y Genética
contra los antígenos de Aspergillus
− Concentraciones séricas elevadas de IgE
con frecuencia es mortal en los pacientes neutropénicos No se conoce un patrón genético
− Concentraciones séricas elevadas de IgE e IgG
y los sometidos a trasplante de médula ósea (TMO). Los FISIOPATOLOGÍA
• Aspergilosis alérgica
síndromes son
• Invasiva
ETIOLOGÍA específicas contra Aspergillus fumigatus
− Alveolitis alérgica extrínseca: neumonitis por Especies de Aspergillus en orden decreciente de
− Cultivo de esputo
• Aspergillus fumigatus
frecuencia
− Cultivos de lavado bronquial y broncoalveolar
hipersensibilidad en personas con exposiciones
• Aspergillus flavus − La biopsia es definitiva
repetidas al hongo
− Aspergilosis broncopulmonar alérgica (1,2) [C]
− Infiltrados pulmonares, tapones de moco; secundaria • Aspergillus niger − Los hemocultivos casi nunca son positivos
− Las concentraciones de galactomanano sérico
• Aspergilomas: colonización saprofítica de un micetoma • Alérgica: asma
a una reacción alérgica al hongo (3) [C] ENFERMEDADES ASOCIADAS
determinadas por inmunoanálisis enzimático tienen
• Aspergilomas una sensibilidad de hasta 90% y especificidad de
• Aspergilosis invasiva: más frecuente y grave en el TMO
dentro de cavidades pulmonares preexistentes
− EPOC hasta 95% para diagnosticar enfermedad invasiva
y en los pacientes neutropénicos. También se produce − TB Diagnóstico por la imagen
con mayor frecuencia en otras personas − Micosis pulmonar Radiografías de tórax: infiltrados fugaces (aspergilosis
inmunodeprimidas, como las que tienen sida, − Silicosis broncopulmonar alérgica). Masas intracavitarias
trasplantes de órganos sólidos o dosis elevadas de − Sarcoidosis redondeadas (aspergilomas). Infiltrados nodulares o
− Micobacterias no tuberculosas
• Sistemas afectados: cardiovascular, gastrointestinal,
corticoesteroides; suele ser mortal (3,4) [C] irregulares que progresan hacia la consolidación y la
− Espondilitis anquilosante cavitación (invasiva). Lesiones nodulares, cavitarias o en
− Enfermedades malignas
• Sinónimos: neumonitis por hipersensibilidad, micetoma • Invasiva: neutropenia
musculoesquelético, nervioso, pulmonar cuña de base pleural
• La broncoscopia, los lavados bronquiales, el lavado

• Alérgica: evitar la exposición

• Aspergiloma: tratamiento de la enfermedad

broncoalveolar y la aspiración transtorácica con aguja
DIAGNÓSTICO pueden ayudar a aislar el organismo en la enfermedad
• La biopsia a pulmón abierto es diagnóstica pero no

subyacente, como la enfermedad pulmonar obstructiva invasiva
• Alérgica
crónica (EPOC) SIGNOS Y SÍNTOMAS
− Tos
suele ser posible en los pacientes gravemente
• Edad predominante: depende del subtipo
EPIDEMIOLOGÍA
− Sibilancias
enfermos con ventilación asistida
− Alérgica: tiende a producirse en pacientes < 35 años − Síntomas inespecíficos
• Neumonía necrosante
Anatomopatología
− Aspergilomas: pacientes mayores con enfermedad − Expectoración de tapones de moco
• Aspergilomas • Infartos hemorrágicos
• Invasión de los vasos sanguíneos
pulmonar crónica
− Invasiva: todas las edades − Hemoptisis
• Sexo predominante: varón = mujer − Manifestaciones de la enfermedad subyacente • Hifas septadas y ramificadas si el organismo se ve con
• Invasiva
Prevalencia el microscopio
− Fiebre
• Alérgica: otras causas de asma y neumonitis por
Muy poco frecuente DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
− Tos
• Alérgica − Estertores
FACTORES DE RIESGO
• Aspergilomas
hipersensibilidad
− Exposición − Roncus
− Asma − Toxicidad − Neoplasias
• Aspergilomas − Signos del SNC − TB
− EPOC − Hemorragia digestiva • Invasiva
− Bronquiectasias − Neumonía bacteriana
− Hemorragia pulmonar
− Tuberculosis (TB) • Aspergilosis broncopulmonar alérgica
PRUEBAS
− Toxicidad por fármacos
− Enfermedades malignas • Invasiva: ninguna − Enfermedades malignas
− Mucor (senos paranasales)
114
ASPERGILOSIS
A
• Voriconazol: en un estudio grande fue superior a la • Aspergilomas: radiografía de tórax y síntomas
TRATAMIENTO anfotericina convencional; se absorbe bien v.o. (4) [B] • Invasiva: radiografía de tórax, TC de tórax o de otras
• Contraindicaciones: remitirse a la literatura médica del
partes involucradas del organismo
• Alérgica
MEDIDAS GENERALES BIBLIOGRAFÍA
• Precauciones
fabricante
− Suele ser ambulatorio − La anfotericina B, con inclusión de las formulaciones
1. Zander DS. Allergic bronchopulmonary aspergillosis:
− Alveolitis alérgica extrínseca: farmacoterapia y evitar
An overview. Arch Pathol Lab Med. 2005;129:
lipídicas, puede producir insuficiencia renal y 924-928.
la exposición
− Aspergilosis alérgica broncopulmonar:
alteraciones de los electrólitos. La administración de 2. Soubani AO, Chandrasekar PH. The clinical spectrum
solución salina junto con la anfotericina disminuye la of pulmonary aspergillosis. Chest. 2002;121:1988-
• Aspergilomas
corticoesteroides nefrotoxicidad
− Itraconazol: se necesita un pH normal o bajo para su
1999.
− Suele ser ambulatorio
3. Lin S, Schranz J, Teutsch S. Aspergillosis case-fatality
− Tratamiento individualizado que varía desde no • Posibles interacciones importantes
absorción rate: Systematic review of the literature. Clin Infect
Dis. 2001;32:358-366.
tratar hasta la resección quirúrgica de cavidades en − Anfotericina B: otros fármacos nefrotóxicos, como los 4. Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, et al.
casos de hemoptisis graves
− Casi nunca se utiliza el tratamiento sistémico
aminoglucósidos y la ciclosporina, aceleran el Invasive Fungal Infections Group of the European
• Invasiva
desarrollo de insuficiencia renal
− Anfotericina B: los diuréticos aceleran la disminución
Organisation for Research and Treatment of Cancer
− Ingresado
and the Global Aspergillus Study Group. Voriconazole
− Dosis i.v. elevadas de antimicótico; el pronóstico
de las concentraciones de electrólitos
− Voriconazol: fármacos metabolizados en el hígado,
versus amphotericin B for primary therapy of invasive
aspergillosis. N Engl J Med. 2002;347:408-415.
tiende a ser malo
− Tratamiento de la enfermedad subyacente
las concentraciones séricas se pueden alterar
− Itraconazol: fármacos metabolizados en el hígado,
5. Cornely O, Maertens J, Bresnik M, et al. Liposomal
− Tratamiento complementario con citocinas para
Amphotericin B as initial therapy for invasive mold
las concentraciones séricas se alteran infection: A randomized trial comparing a high-
revertir la neutropenia loading dose regimen with standard dosing
• El itraconazol es útil en algunas ocasiones como
Segunda línea
Dieta (AmBiLoad Trial). Clin. Infect. Dis. 2007;44:
Ninguna dieta especial 1289-1297.
• Nota: debido al fracaso frecuente del tratamiento con
segunda opción
Actividad
Según se tolere un sólo fármaco, muchas veces se propone tratamiento
combinado. No existen datos publicados que apoyen o CÓDIGOS
refuten este enfoque
FÁRMACOS CIE-9-MC
117.3 Aspergilosis
SEGUIMIENTO
• Alérgica
Primera línea
RECOMENDACIONES
− Alveolitis alérgica extrínseca: broncodilatadores, PARA EL PACIENTE
• Alérgica
PRONÓSTICO Dirigidas a problemas específicos de circunstancias
cromolín, corticoesteroides
− Aspergilosis alérgica broncopulmonar: los
− Con tratamiento: bueno
individuales
− Sin tratamiento: puede progresar hasta la fibrosis
corticoesteroides son la base del tratamiento. Se
están utilizando con frecuencia cada vez mayor
• Aspergilomas: el pronóstico está más relacionado con
grave y EPOC
antimicóticos complementarios, como itraconazol y
• Aspergilomas: ninguno
voriconazol
• Invasiva: malo
la enfermedad subyacente
• Invasiva: formulación de anfotericina B lipídica (entre

• Alérgica
COMPLICACIONES
3 y 5 mg/kg/día). Se prefieren las formulaciones
lipídicas de la anfotericina B porque producen menos − Bronquiectasias
nefrotoxicidad que la formulación convencional, ya que − Fibrosis pulmonar
las dosis que se necesitan son menores, y quizás son − Enfermedad pulmonar obstructiva
más eficaces. En un estudio reciente de micosis • Aspergilomas: hemoptisis
invasivas, principalmente aspergilosis, las dosis bajas • Invasiva
de AmBisome (3 mg/kg/día) fueron igual de eficaces y − Infección metastásica del SNC, vías digestivas y otros
menos tóxicas que las dosis elevadas (10 mg/kg/día) órganos
(5) [B] − Muerte
• Caspofungina: es una equinocandina aprobada para
• Alérgica
pacientes con aspergilosis que no respondan a otro
tratamiento o que hayan sufrido efectos adversos − Alveolitis alérgica extrínseca: espirometría
inaceptables con otros fármacos. La micafungina y la − Aspergilosis broncopulmonar alérgica: radiografía de
anidulafungina son otras equinocandinas, aprobadas tórax, concentraciones de IgE
para el tratamiento de la candidiasis, que se espera
sean igual de eficaces para el tratamiento de la
aspergilosis
115
ATELECTASIA
Taylor Sittler, M.D.
Debra Heitmann, M.D.
ALERTA
CONCEPTOS GENERALES El alto contenido de oxígeno en el aire inspirado DIAGNÓSTICO
aumenta el riesgo
• Frecuentemente asintomática
DESCRIPCIÓN Consideraciones en ancianos Anamnesis
• Taquipnea
La atelectasia (colapso pulmonar) es una porción del Mayor riesgo; a veces vinculadas a tumores pulmonares
• Tos
plumón que no está ventilada, pero el resto de sus primarios y secundarios se han relacionado
• Puede ser un hallazgo asintomático en la radiografía • Dolor pleurítico
funciones son normales
• Mayor riesgo; especialmente en lactantes prematuros
• El flujo sanguíneo pulmonar en el área de la

de tórax
• Hipoxia
• Aspiración de cuerpo extraño
y neonatos
atelectasia suele estar reducido, lo cual limita el
• Broquilolitis por VSR • Matidez a la percusión
• Obstrucción congénita de la vía aérea o presencia de • Ruidos aéreos ausentes si la vía aérea está ocluida
• El diagnóstico y tratamiento están dirigidos a la
cortocircuito y la hipoxemia arterial
• Respiración bronquial si la vía aérea está permeable
• Disminución de la expansión torácica
quiste mediastínico, tumor o anillos vasculares
• Sinónimos: colapso pulmonar
etiología subyacente
• Impulso precordial o traqueal desplazado
• Atelectasia obstructiva (reabsortiva): obstrucción • Pueden auscultarse sibilancias si hay obstrucción focal
ETIOLOGÍA
• Evitar el tratamiento prolongado con oxígeno inspirado

intrínseca de la vía aérea. Es el tipo más común debido PRUEBAS
al 100%, que puede ser rápidamente absorbido por a la obstrucción de la luz (cuerpo extraño, tapón de
• Cultivo de esputo si se sospecha infección
Laboratorio
• Evitar aspiración de cuerpos extraños
los alvéolos y causar la atelectasia moco, asma, fibrosis quística, trauma, tumor) o por
• Medidas periquirúrgicas • Nivel de albúmina: nivel sérico de albúmina bajo

anomalías en la pared de la vía aérea (malformación
• Atelectasia compresiva: compresión extrínseca de la

congénita, enfisema)
− Fisioterapia torácica (v. «Fisioterapia»), el estímulo (< 35 g/l) es un marcador importante de aumento de
vía aérea riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias,
− Compresión directa de la vía aérea: adenopatía,
espirométrico y las técnicas de ventilación con
presión positiva reducen la atelectasia provocada por incluyendo la atelectasia (2) [A]
tumor, absceso, cardiomegalia
− Atelectasia por relajación: pérdida de contacto entre
cirugía no cardiaca en pacientes de alto riesgo (1)
• Radiografía de tórax (posteroanterior y lateral). Los
(A), (2) [A]
− El uso selectivo de descompresión nasogástrica en la pleura parietal y visceral
− Restricción de la cavidad torácica: traumatismo, hallazgos también pueden estar presentes en la TC
pacientes postoperados con náusea o vómitos, − Elevación del diafragma, aplanamiento de la pared
• Cicatrización: cicatriz pulmonar en la pleura o el
intolerancia a la ingesta oral o distensión abdominal escoliosis o tumor en la pared torácica
torácica, desplazamiento de las fisuras o estructuras
dolorosa (2) [A]
− Evitar el consumo de tabaco al menos 8 semanas
mediastínicas hacia el área de atelectasia
− El pulmón no afectado puede mostrar
parénquima: enfermedad granulomatosa, inhalación
antes de la cirugía, puede ser beneficioso, pero aún de tóxicos, fibrosis inducida por fármacos (p. ej.,
amiodarona); asbestosis o infección (TB) hiperinsuflación compensatoria
es una medida controvertida (1,2) [B] ○ Densidades cuneiformes: atelectasia obstructiva
− Líneas pequeñas (líneas de Fleischner)
frecuentemente producen atelectasias redondas
− Movilización postoperatoria temprana y/o rotación
• Atelectasia adhesiva: deficiencia de surfactante debida
(v. «Diagnóstico por la imagen»)
varias veces por hora frecuentemente en las bases pulmonares: atelectasia
discoide (placa o subsegmentaria)
− Broncograma aéreo, evidencia de líquido pleural o
a anestesia, síndrome de insuficiencia respiratoria del
• Edad predominante: a cualquier edad
EPIDEMIOLOGÍA
adulto. Deficiencia de surfactante primaria en lactantes
aire, puede indicar atelectasia compresiva
• Otras − La atelectasia adhesiva puede presentar un patrón
pretérmino
− Hipoxemia por embolia pulmonar

• La incidencia/prevalencia está poco documentada
Incidencia reticulogranular difuso que progresa a un patrón
− Debilidad muscular (anestesia, enfermedad edematoso y finalmente a la opacificación bilateral
en casos graves
− Densidades redondeadas en la base pleural en la
FACTORES DE RIESGO neuromuscular)
• La anestesia general (2) [B]
• Asma
• Postoperatorio, especialmente después de cirugía • El uso de TC o RM torácica pueden estar indicadas
radiografía de tórax: atelectasia redonda
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Trauma
torácica o abdominal superior, cirugía de urgencia o para visualizar la vía aérea y estructuras mediastínicas
• Factores de riesgo para desarrollar atelectasia después • SDRA
prolongada y cirugía vascular (2) [A] y para identificar la causa de la atelectasia
• Síndrome de dificultad respiratoria del neonato
• Broncoscopia para evaluar la permeabilidad de la vía
• Edema pulmonar
de una cirugía. Edad > 60 años, ASA clase II+,
• Embolia pulmonar
dependencia funcional en actividades de la vida diaria,
• Ecocardiografía para evaluar el estado cardiaco en
aérea en casos resistentes o inexplicables
• Enfermedad neuromuscular
insuficiencia cardiaca, hábito tabáquico (2) [A]
• Cuidados intensivos e inmovilización prolongada • Fibrosis quística
• Estudio baritado para evaluar compresión vascular
cardiomegalia
• Bronquiolitis por VSR (lactantes y niños pequeños)
mediastínica
116
ATELECTASIA
A
• La biopsia por aspiración con aguja fina raramente es • La fisioterapia torácica incluye respiraciones profundas • Varía con la causa y el estado del paciente
Anatomopatología Fisioterapia VIGILANCIA DEL PACIENTE
• En las atelectasias simples asociadas a asma o

• La anatomía patológica varía según la etiología de
necesaria para establecer el diagnóstico cada hora, toser, aspirar y drenaje postural y con
percusión infección, son adecuadas las visitas ambulatorias
base − Puede no ser efectiva en lactantes (4) [B]
La atelectasia no es un diagnóstico específico, sino el 1. Lawrence VA, Cornell JE, et al. Strategies to reduce
resultado de una enfermedad o anomalía anatómica. El postoperative pulmonary complications after
FÁRMACOS noncardiothoracic surgery: Systematic review for the
• Tratamiento con broncodilatadores (agonistas β en
diagnóstico diferencial puede verse en «Etiología»
American College of Physicians. Ann Intern Med.
2006;144(8):596-608.
• Tratamiento empírico con antibióticos de gran espectro
aerosol); su eficacia es controvertida
TRATAMIENTO 2. Qaseem A, Snow V, et al. Risk assessment for and
en infección. Si la atelectasia es extrahospitalaria, strategies to reduce perioperative pulmonary
complications for patients undergoing
• La analgesia para controlar el dolor favorece la
véase Neumonía extrahospitalaria
• Asegurar una adecuada oxigenación (se puede
MEDIDAS GENERALES noncardiothoracic surgery: A guideline from the
American College of Physicians. Ann Intern Med.
• Otros tratamientos dirigidos a la etiología de base:
empezar con una FiO2 al 100% y después ir bajando) y inspiración profunda y la tos
2006;144(8):575-580.
• Si se conoce, deberá tratarse la enfermedad de base
humidificación 3. McCunn M, Sutcliffe AJ, et al. Guidelines for
antibióticos, extracción de cuerpo extraño, tratamiento
• Asegurarse de que el paciente se encuentre en del tumor, medicación cardiaca y esteroides en asma management of mechanical ventilation in critically
injured patients. Trauma Care. 2004;14(4):147-151.
• El uso de Rh ADNasa puede ser útil para limpiar las
decúbito lateral del lado no afectado para no mover el Consideraciones en niños 4. Bagley CE, Gray PH, et al. Routine neonatal
• Maximizar la movilidad del paciente y estimular la tos
drenaje postextubation chest physiotherapy: A randomized
secreciones mucosas de la atelectasia persistente controlled trial. J Paediatr Child Health. 2005;
frecuentemente y las respiraciones profundas cada (5) [C] 41(11):592-597.
• Estímulo espirométrico
hora. Véase también «Terapia física» CIRUGÍA 5. Hendriks T, de Hoog M, et al. DNase and atelectasis
• En caso de distrés respiratorio grave o hipoxemia:
Únicamente si la enfermedad de base es resecable (p. ej., in non-cystic fibrosis pediatric patients. Crit Care.
tumor, adenopatía grave) 2005;9(4):R3 51-R3 56.
intubación y ventilación mecánica con presión positiva
al final de la espiración (PEEP) LECTURAS COMPLEMENTARIAS
− Valores bajos de volumen corriente (6 ml/kg) y SEGUIMIENTO Schindler MB. Treatment of atelectasis: Where is the
valores bajos al final de la inspiración (< 30 mm Hg) evidence? Crit Care. 2005;9(4):341-342.
• Resolución espontánea
se han asociado con reducción de la mortalidad (3) PRONÓSTICO
• Resolución con tratamiento médico

[B]
− Puede ser necesario una PEEP de 15-20 ml para CÓDIGOS
mantener la saturación arterial de O2 en pacientes • El tratamiento quirúrgico se utiliza únicamente si la
con deficiencia de surfactante (3) [B] enfermedad de base es resecable o en caso de CIE-9-MC
• Atelectasia obstructiva: utilizar aspiración y tos

infección crónica y bronquiectasias 518.0 Colapso pulmonar
• La atelectasia raramente pone en riesgo la vida del

vigorosa para eliminar la obstrucción, seguidas de COMPLICACIONES RECOMENDACIONES
PARA EL PACIENTE
• Aconsejar actividad apropiada
fisioterapia y broncoscopia si las medidas anteriores
paciente y frecuentemente se resuelve de forma
• Informar sobre la enfermedad de base y su tratamiento
han fracasado
− La broncoscopia como tratamiento es controvertida a
• Atelectasia aguda
espontánea
− Hipoxemia e insuficiencia respiratoria

menos que se utilice para eliminar la obstrucción de
− Colapso postobstructivo o del pulmón
la vía aérea
• Las medidas posquirúrgicas incluyen ventilación con − Sepsis
presión positiva, continua o intermitente, en el − Atelectasia crónica
postoperatorio (1) [A] − Bronquiectasias
− Derrame pleural y empiema
Dieta
No específica
Actividad
Promover actividad y movilización según tolerancia del
paciente
117
ATEROESCLEROSIS
Manoj Singh, M.D.
• Estudio arterial con Doppler (carotídeo, renal)

Genética Intervenciones diagnósticas/cirugía
• Angiografía
CONCEPTOS GENERALES Existe un probable factor genético; muchos factores de
• Índice tobillo-braquial
riesgo de la ateroesclerosis (metabolismo de lípidos,
DESCRIPCIÓN hipertensión y diabetes) son claramente heredables
• Factores bioquímicos, fisiológicos, ambientales que • Cambios tempranos (simples), potencialmente

La ateroesclerosis es la forma más frecuente de ETIOLOGÍA Anatomopatología
arterioesclerosis en la cual se forman depósitos de placas
amarillentas (ateromas) que contienen colesterol, conducen al engrosamiento y la oclusión de la luz reversibles
− Acumulación de células llenas de lípidos en la íntima
• El envejecimiento (cierto grado de ateroesclerosis es
material lipídico y lipofagos en el interior de la íntima y arterial
la media de las arterias de gran y mediano calibre de la arteria (frecuentemente monocitos/macrófagos
• 1 o más factores de riesgo de la lista «Factores de

universal) de la sangre circulante)
• La ateroesclerosis ocurre en todas las personas que − Estrías grasas en aorta y arterias coronarias
riesgo» • Cambios tardíos (complicados) frecuentemente
• Los efectos y las complicaciones pueden minimizarse
viven lo suficiente
reversibles
• Hipertensión esencial − Placas ateromatosas con necrosis, fibrosis,
• Arterioesclerosis coronaria
y/o retrasarse evitando todos los posibles factores de
calcificaciones
• ICC − Debilitamiento de las laminillas elásticas
riesgo
• Accidente cerebrovascular − Neovascularización
Las estrías y depósitos grasos en la íntima de la aorta de
• Arritmias auriculares − Obstrucción arterial
todos los niños comienzan ya a los 3 años
• Arritmias ventriculares − Trombosis
• Insuficiencia renal crónica • La oxidación de las lipoproteínas de baja densidad
Tratamiento o control de los factores de riesgo
• Disección de aorta induce apoptosis y muerte de la célula del músculo liso
modificables
• Trombosis y embolismo arterial
• La alteración de la función endotelial, en la que
de los vasos
• Enfermedad ateroesclerótica oclusiva
• Incidencia/prevalencia en Estados Unidos
EPIDEMIOLOGÍA
intervienen la mayor parte de las veces, las vías del
− Frecuente, pero disminuyendo de manera constante óxido nítrico, estimula la adhesión y agregación de la
− Los efectos en el cerebro, corazón, riñones, DIAGNÓSTICO plaqueta, la formación del coágulo local y el
• Disminución de la elastina con el envejecimiento junto

extremidades y otros órganos vitales son las crecimiento vascular, con alteración del tono vascular
primeras causas de morbilidad y mortalidad en
• Característicamente silente hasta que los ateromas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Estados Unidos y la mayoría de los países con degeneración del colágeno y aumento del espesor
occidentales de la íntima-media de la pared arterial
− Las complicaciones de la ateroesclerosis son la causa
producen
− Estenosis
de la mitad de todas las muertes y de un tercio de − Trombosis
− Aneurismas TRATAMIENTO
• Edad predominante: a partir de 35 años
las muertes de las personas entre 35-65 años
− Émbolos
• Sexo predominante: varones > mujeres • Para la lista de probables síntomas, véanse los
• Paciente ambulatorio hasta que aparezca una
siguientes temas
• Modificables − Hipertensión esencial
FACTORES DE RIESGO
• Énfasis en la prevención
complicación
− Hipertensión − Arterioesclerosis coronaria
− Tabaquismo − ICC
− Diabetes mellitus (considerada equivalente de EAC) − Accidente cerebrovascular
MEDIDAS GENERALES
− Obesidad − Arritmias auriculares • Hipertensión esencial
Para detalles, véanse los siguientes temas
− Sedentarismo − Arritmias ventriculares • ICC
− Disminución de las lipoproteínas de alta densidad − Insuficiencia renal crónica • Accidente cerebrovascular
− Aneurismas disecantes • Insuficiencia renal crónica
− Trombosis y embolismo arterial
(HDL)
− Aumento de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) • Aneurisma disecante
− Enfermedades asociadas que pueden aumentar el • Trombosis y embolismo arterial
• Diabetes
PRUEBAS
riesgo
− Hipotiroidismo
• Asociado a elevación sérica de colesterol • Hiperlipidemia
Laboratorio
− Aumento de los niveles de homocisteína
• Aumento de LDL y disminución de HDL • Hipotiroidismo
− Niveles altos de testosterona en mujeres
− Bajos niveles de testosterona en varones Diagnóstico por la imagen Dieta
• No modificables Placas ateroescleróticas calcificadas y extensas pueden Las recomendaciones de la American Heart Association
− Sexo masculino ser identificadas en los principales vasos sanguíneos en Dietary son controvertidas y no han demostrado
− Aumento de la edad
• Dieta inicial, paso 1
las radiografías efectividad en disminución del riesgo de ateroesclerosis
− Historia familiar de ateroesclerosis prematura − Total grasas, < 30% de las calorías; grasas saturadas
< 10%
118
ATEROESCLEROSIS
A
− Carbohidratos, 50-60% de las calorías CIRUGÍA 7. Garlic for peripheral vascular disease. Cochrane
− Proteínas 10-20% de las calorías
• Angioplastia (9) [A]
Database Syst Rev. 2007;3.
− Colesterol < 300 mg/dl
• Prótesis endovascular (stent) (10) [B]
8. Steroid sex hormones for lower limb atherosclerosis.
− Total calorías: cantidad necesaria para alcanzar y
• Endarterectomía carotídea: en pacientes sintomáticos,
Cochrane Database Syst Rev. 2007;3.
mantener el peso deseable 9. Angioplasty for intermittent claudication. Cochrane
− Sodio: 1.650-2.400 mg
NNT 15 si es grave (> 70%) bloqueo; NNT 21 si la
Database Syst Rev. 2007;3.
− Alcohol: < 30 g
obstrucción es menos grave (50%-69%) (11) [A]
• Dieta inicial, paso 2 • Aterectomía rotatoria (en casos seleccionados en los
10. Endovascular stents for intermittent claudication.
Cochrane Database Syst Rev. 2007;3.
− Total grasas < 30% de las calorías, grasas saturadas que la angioplastia o la prótesis endovascular puedan 11. Carotid endarterectomy for symptomatic carotid
< 7% no ser efectivas) (12) [C] stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2007;3.
− Carbohidratos, 50%-60% de las calorías 12. PTRA for coronary artery disease. Cochrane Database
− Proteínas 10%-20% de las calorías Syst Rev. 2007;3.
− Colesterol < 200 mg/dl SEGUIMIENTO
− Total calorías: cantidad necesaria para alcanzar y VARIOS
mantener el peso deseable Véase también: Disección aórtica; Embolismo y trombosis
− Sodio: 1.650-2.400 mg
PRONÓSTICO
arteriales; Enfermedad ateroesclerótica oclusiva;
− Alcohol: < 30 g
Evitar los factores de riesgo ha disminuido
significativamente la tasa de mortalidad en la última Insuficiencia cardiaca congestiva; Hipertensión esencial;
Actividad década Insuficiencia renal crónica; Ictus
• Enfermedad arterial coronaria

Fomentar la actividad física, ya que esto puede prevenir COMPLICACIONES
• Insuficiencia renal
la progresión (1) [B] CÓDIGOS
• Aneurima disecante o rotura de aneurisma
Tratamientos complementarios CIE-9-MC
• ICC
y alternativos 414.00 Ateroesclerosis coronaria de un tipo de vaso no
• Trombosis arterial
Pruebas sólidas demuestran que lo siguiente no especificado, nativo o injerto
• Ácidos grasos w-3 (2) • Gangrena

disminuye el riesgo de ateroesclerosis
• Arritmias cardiacas
RECOMENDACIONES
• Vitamina E (3)
• Muerte súbita
PARA EL PACIENTE
• Disminuir los niveles de homocisteína (4) • Elementos esenciales de la prevención y el tratamiento
• Tratamiento quelante (5)
• Anticoagulación (6)
de la ateroesclerosis serán nutrición, ejercicio,
BIBLIOGRAFÍA
• Ajo (7)
abandono del tabaquismo y tratamiento de los
1. Nordstrom CK, et al. Leisure time physical activity
• No existe evidencia de que el tratamiento con • Está disponible amplio material educativo en muchas
factores de riesgos modificables
and early atherosclerosis: The Los Angeles
testosterona sea beneficioso para la ateroesclerosis Atherosclerosis Study. Am J Med. 2003;115:19-25. agencias (p. ej., American Heart Association, US
aórtica (8) 2. Omega-3 fatty acids for intermittent claudication. Govermment Printin Office, National Cholesterol
Cochrane Database Syst Rev. 2007;3. Education Program). Utilizarlo para enseñar a los
3. Vitamin E for intermittent claudication. Cochrane pacientes cómo evitar o eliminar los factores de riesgo
FÁRMACOS Database Syst Rev. 2007;3.
4. Homocysteine lowering interventions for peripheral
Primera línea arterial disease and bypass grafts. Cochrane
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa Database Syst Rev. 2007;3.
5. Chelation therapy for atherosclerotic cardiovascular
• Secuestradores de ácidos biliares
Segunda línea
disease. Cochrane Database Syst Rev. 2007;3.
• Derivados del ácido fíbrico 6. Anticoagulants for intermittent claudication.
• Ezetimiba Cochrane Database Syst Rev. 2007;3.
• Niacina
119
ATROFIA ÓPTICA
Tyeese Gaines Reid, D.O., M.A.
• Las formas hereditarias pueden ser autosómicas

Genética
recesivas, autosómicas dominantes o recesivas ligadas
• Varios estudios muestran una dependencia

a X (2) [C]
• Pérdida no dolorosa de la agudeza visual
− Puede ser simultáneamente bilateral o secuencial

La atrofia óptica se manifiesta con la pérdida de los
mitocondrial (3) [C]
− En atrofias ópticas primarias, es a menudo el único
axones de las células ganglionares que forman el nervio
• Atrofias ópticas primarias (defecto genético) • Compresión del nervio

óptico ETIOLOGÍA
• Anomalías en la visión de colores y en la sensibilidad

signo clínico
− Neuropatía óptica hereditaria de Leber − Glaucoma
− Atrofia óptica autosómica dominante con o sin
• Palidez de la papila óptica
○ Papiledema crónico de contrastes
• Pérdida de las reacciones pupilares

cataratas ○ Tumor
− Atrofias autosómicas recesivas (raras)
• Atrofias ópticas primarias acompañadas de síntomas • Defectos en el campo visual
○ Aneurisma
− Hidrocefalia
• Inflamación
• Atrofias ópticas secundarias (metabólicas)
neurológicos
− Enfermedad de Graves • Historia familiar de pérdida visual
Anamnesis
• Trastornos mitocondriales • Neuritis óptica crónica • Enfermedades congénitas

• Trastornos peroxisomales • Traumatismo
− Enfermedades de almacenamiento lisosomal (Tay- • Sífilis
• Neuropatía óptica isquémica • La papila pequeña y pálida es habitual
Examen del fondo de ojo
• Oclusión de la vena o la arteria centrales retinianas
Sachs, Niemann-Pick, mucopolisacaridosis)
− Otras (trastornos del metabolismo de los
• Degeneración retiniana • Atrofia mayor peripapilar si el glaucoma es la causa
• Atrofia óptica congénita
aminoácidos, ataxias hereditarias)
− Sistemas afectados: nervioso, metabólico
− Sinónimos: neuropatía óptica hereditaria de Leber; − Posiblemente debida a la falta de oxígeno durante el
(5) [B]
• Puntos de edema unilateral de la papila próximos a la
• Neuropatía por radiación
neuropatía óptica embarazo, parto o primeros días de vida
compresión del nervio
• Fármacos
ALERTA
• Campimetría (p. ej., Humphrey)
PRUEBAS
Consideraciones en niños − Amiodarona
La atrofia óptica en niños pequeños es difícil de − Cloroquina • Pruebas de visión de los colores
reconocer porque la papila normalmente tiene un − Etambutol • Potenciales visuales evocados
aspecto pálido − Anticonceptivos orales • Angiografía fluoresceínica
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES − Estreptomicina
− Vincristina • Hemograma
Laboratorio
Exploración oftalmológica regular en grupos de alto
riesgo • Deficiencias nutricionales • Electrólitos
− Vitamina B12 • Prueba de los anticuerpos antinucleares
• Edad predominante: las formas hereditarias se − Ácido fólico • VSG
EPIDEMIOLOGÍA
− Tiamina • Prueba de fluorescencia de absorción de anticuerpos
• Enfermedades desmielinizantes
presentan desde poco después del nacimiento hasta la
• Toxinas/venenos • Pruebas serológicas de sífilis
tercera década; las formas adquiridas tienden a anti-treponema
• Sexo predominante: varones > mujeres (formas − Cianuro • Determinación de metales pesados
aparecer más tarde
− Plomo • Prueba genética si existe una alta sospecha de
• Neuropatía óptica hereditaria de Leber: − Metanol
hereditarias)
neuropatía óptica hereditaria de Leber
predominantemente en varones de 20 a 30 años (1)
• Enfermedades neurodegenerativas hereditarias
− Ataxia hereditaria
Incidencia TC o RM craneal
− Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
Desconocida
• Doppler carotídeo (atrofia óptica adquirida en adultos)
− Enfermedades por depósito
• Exploración oftalmológica completa incluyendo
Prevalencia
Desconocida − Leucodistrofias
• Esclerosis múltiple
evaluación de la retina con dilatación pupilar
• Hereditarios
FACTORES DE RIESGO
• Síndrome de Menkes
• Miopía
− Historia familiar de pérdida de visión • Hiperhomocisteinemia (4)
− Errores congénitos del metabolismo • Postoperatorio de una extracción de cataratas (no hay
• Adquiridos el color amarillo natural del cristalino humano)
− Diabetes mellitus
− Hipertensión
− Exposición a radiación
− Alcoholismo
− Insuficiencia renal
− Arterioesclerosis
120
ATROFIA ÓPTICA
A
TRATAMIENTO SEGUIMIENTO • Jonas JB. Clinical implications of peripapillary atrophy
in glaucoma. CurrOpin Ophthalmol. 2005;16 (2):84-
• University of Michigan Kellogg Eye Center www.

ORGANIZACIÓN 88.
• El daño del nervio óptico es normalmente permanente,
MEDIDAS GENERALES
kellogg.umich.edu
• Tratar la causa subyacente
así que la detección temprana es lo mejor (2) [C]
• La pérdida visual ocurre a lo largo de semanas a meses
PRONÓSTICO
• Corregir la deficiencia nutricional subyacente o • La corrección de una deficiencia nutricional subyacente CÓDIGOS
interrumpir el fármaco causante puede detener la o la interrupción del fármaco causante pueden detener
• La presión sobre el nervio óptico puede ser aliviada

progresión la progresión
• 377.10 Atrofia óptica no especificada
CIE-9-MC
mediante neurocirugía Evaluaciones anuales si está estable
Dieta RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFÍA PARA EL PACIENTE
• Aconsejar sobre la visión limitada
No es necesaria una dieta especial
• Consejo genético si es hereditaria

Actividad 1. Teive HAG, Troiano AR, Raskin S, et al. Sao Paulo
• Educación sobre el glaucoma

No hay restricción Med J. 2004;122 (6).
• Para materiales educativos para los pacientes revisados

2. Huizing M, Brooks BP, Anikster Y, et al. Optic
atrophies in metabolic disorders. Mol Genet Metabol.
FÁRMACOS 2005;86:51-60. favorablemente sobre este tema, póngase en contacto
3. Howell N. LHON and other optic nerve atrophies: The con el National Eye Institute, Information Officer,
Primera línea mitochondrial connection. Dev Ophthalmol. Department of Heath and Human Services, 9000
• American Council of the Blind, (800) 424-8666

Ninguno 2003;37:94-108. Rockville Pike, Bethesda, M.D. 20892; (301) 496-5248
4. Ramakrishnan S. Biochemistry of homocysteine in
• Los corticoesteroides pueden mejorar levemente la
Segunda línea
health and diseases. Indian J Biochem Biophys.
2006;43:275-283.
• Los beneficios a largo plazo no están probados
agudeza visual cuando existe una neuritis óptica
121
AUTISMO
K. Thirza Campbell, M.D.
• Cribado de niveles de plomo

Laboratorio
DIAGNÓSTICO
• Cribado fenilcetonuria
CONCEPTOS GENERALES
• Cariotipo y análisis ADN (X frágil, fenilcetonuria,
• Discapacidad en la interacción social
esclerosis tuberosa y otros)
− Contacto visual pobre (3)
El autismo, uno de los trastornos del espectro autístico
− Parece no saber cómo jugar con los juegos (3)
(TEA), es un trastorno generalizado del neurodesarrollo Diagnóstico por la imagen
• Discapacidad grave en habilidades sociales efectivas − No sonríe (3)

mental en la infancia, caracterizado por RM útil sólo si hay focalidad neurológica
• Capacidad de comunicación ausente o disminuida − Pérdida de capacidades sociales (3)

• Actividades e intereses (especialmente hacia objetos − No se tranquiliza con un cuidador cuando se hace
EEG sólo si hay historia de ataques o crisis?
• Otros trastornos mentales y del SNC

• Problemas de comunicación
daño o está triste (3)
• Los TEA y los trastornos generalizados del desarrollo
inanimados) estereotipados o repetitivos
− No balbucea, indica o hace gestos significativos a la − Trastorno obsesivo-compulsivo
− Mutismo electivo
mental (TGDM) describen un grupo heterogéneo de
− Trastorno del lenguaje/discapacidad auditiva
edad de 1 año (3)
− No dice ni una palabra a los 16 meses (3)
trastornos del neurodesarrollo mental con diferentes
− No combina dos palabras a los 2 años (3) − Retraso mental/retraso global del desarrollo
etiologías, pero con síntomas similares
− Los trastornos en este grupo incluyen el trastorno
− No contesta al llamarle (3) − Trastorno estereotipado del movimiento
• Patrones de comportamiento repetitivos y • Otros trastornos generalizados del desarrollo
autístico, el trastorno de Rett, el trastorno
− Trastorno de Rett
desintegrativo de la infancia, el trastorno de
− Trastorno desintegrativo de la infancia
estereotipados
− Ordena excesivamente los juguetes u otros objetos
Asperger, y un trastorno generalizado del desarrollo
− Trastorno de Asperger
• Sistemas afectados: nervioso − Inusualmente encariñado con un juguete en
mental no especificado (TGDM-NE)
− TGDM-NOS
• Sinónimos: autismo infantil precoz; autismo de la particular o un objeto
− Trastorno reactivo a deprivación afectiva grave
infancia; autismo de Kanner; trastorno generalizado del − Movimientos extraños (caminar sobre el dedo gordo
desarrollo mental, ADS del pie, manos temblantes) temprana
• Entrevista a los padres acerca del desarrollo del niño y

ALERTA Anamnesis
Consideraciones en niños TRATAMIENTO
• Historia del embarazo, neonatal y del desarrollo
de la comunicación
Los síntomas empiezan en niños < 3 años
• Historia de ataques (crisis convulsivas)
• Programa educativo global estructurado, de diseño
Consideraciones en embarazo MEDIDAS GENERALES
Puede aumentar el riesgo de autismo con las • Historia familiar de autismo o de trastornos genéticos
complicaciones del embarazo y el parto Exploración física intensivo y sostenido, habitualmente terapia de análisis
• Actualmente no hay cura para el autismo. El

Macrocefalia en 25% (2) conductual
• Edad predominante: inicio < 3 años, sin embargo

EPIDEMIOLOGÍA
• Pruebas de cribado
PRUEBAS diagnóstico en fase inicial y el inicio (a los 2-4 años) de
− Prueba «Checklist for Autism in Toddlers» (CHAT)
generalmente el desarrollo anormal se manifiesta una intervención multidisciplinar puede ayudar a

antes
• Intervención inicial en edades de 3 años y más
mejorar la funcionalidad más tarde
como cribado del autismo a los 18 meses de edad
− The Pervasive Developmental Disorders Screening
• Educación escolar especial
Prevalencia pequeños
Test-II (PDDST-II) como prueba de cribado para el
• Encontrar métodos alternativos de comunicación
Estimada 1/150 a 1/500 niños (1)
autismo en niños < 18 meses
FACTORES DE RIESGO − CHAT modificado para al autismo como cribado de − Lenguaje de signos
− Sistema de comunicación con intercambio de
Hermano con autismo autismo a los 16-30 meses
− Social communication Questionnaire (SCQ), conocido
• Elevada concordancia en gemelos monocigotos
Genética
• Considerar consultas
imágenes
• Aumentado riesgo de recurrencia (3-7%) en hermanos

también como cuestionario de cribado del autismo
se ha utilizado en niños de 4 años o mayores y es la − Oftalmología
posteriores prueba de referencia de entrevista diagnóstica − Otorrinolaringología
− Pruebas metabólicas
• Pruebas de diagnóstico
utilizada en los estudios de investigación
• No se ha identificado una causa única. El consenso − Cribado genético para el cromosoma X frágil
ETIOLOGÍA
− Evaluación por parte de un equipo multidisciplinar − Examen con luz de Wood (para esclerosis tuberosa)
• La familia participa en los grupos y en los programas
general es que una anomalía genética conduce a un
desarrollo neurológico alterado. La investigación sigue que incluye un psiquiatra, un neurólogo, un
buscando la conexión entre herencia, genética y psicólogo, un terapeuta de la comunicación y otros de apoyo
especialistas del autismo
− Test del comportamiento autístico (ABC)
• No hay evidencia científica documentada que pruebe
problemas médicos Dieta
− Escala de Gilliam para el autismo (GARS) Una dieta libre de gluten y de caseína muestra cierta
− Escala del autismo de la infancia (CARS)
que las vacunas o el tiomersal causen autismo (3)
reducción de los rasgos autísticos; sin embargo, a gran
− Diagnóstico de autismo con revisión de entrevista
• Retraso mental (frecuente)
ENFERMEDADES ASOCIADAS escala son necesarios ECA de buena calidad (4) [B]
• Déficit de atención/trastorno de hiperactividad
(ADI-R)
− Autismo Diagnostic Observation Schedule-Generic Actividad
• PKU, esclerosis tuberosa, síndrome del X frágil y

(frecuente) (ADOS-G) Según tolera el niño
− El nivel intelectual necesita ser establecido y Tratamientos complementarios
• Ansiedad
síndrome alcohólico fetal (raro) monitorizado, porque es una de las mejores
• La vitamina B6-magnesio ha demostrado cierta mejoría
y alternativos
• Depresión
mediciones del pronóstico
− Pruebas auditivas: audiometría y BAERS
• Comportamiento obsesivo − Evaluación completa del lenguaje y la comprensión
en el discurso y en el lenguaje; sin embargo, dado el
• Crisis (frecuente, riesgo aumentado si el retraso mental
reducido número de estudios y el pequeño tamaño de
verbal las muestras, no existe ninguna recomendación por su
es grave) uso (5) [C]
122
AUTISMO
A
• En presencia de pica, mayor riesgo de envenenamiento VARIOS
FÁRMACOS
• Variedad limitada de alimentos, debido a obsesiones
por plomo Véase también: Ansiedad; Trastorno por déficit de
• Fármacos estimulantes como el metilfenidato son

atención con hiperactividad; Depresión; Síndrome del
alimentarias, mayor riesgo de síntomas X frágil; Retraso mental; Esquizofrenia; Convulsiones
eficaces en el tratamiento de los síntomas gastrointestinales incluidos anomalías de peso y
concomitantes del trastorno por déficit de atención, patrones de deposición anormal
como la impulsividad, hiperactividad e inatención; sin CÓDIGOS
• Constante por parte de los cuidadores
embargo, la magnitud de la respuesta es menor que en
niños con trastorno típico, y los efectos adversos son • Reevaluación c/6-12 meses por el médico, CIE-9-MC
• La fluvoxamina, un ISRS, ha demostrado ser de cierta

más frecuentes (6) [A] monitorizando el desarrollo de ataques, trastornos del 299.00 Trastorno autístico, estado actual o activo
sueño, problemas nutricionales y gastrointestinales y
ayuda en reducir los actos rituales y mejorar la RECOMENDACIONES
• Pruebas intelectuales y de lenguaje c/2 años durante la
tratamiento médico pautado
PARA EL PACIENTE
• La risperidona, un antipsicótico atípico, se ha mostrado
capacidad de lenguaje y de comportamiento (7) [B]
infancia • Autism Society of America, 7910 Woodmont Ave.,
efectivo en el tratamiento a corto plazo de la rabieta, Bethesda, M.D. 20814-3007; 800-autism;
agresividad y actos de autoagresión. También se han BIBLIOGRAFÍA
• The Centerfor Disease Control and Prevention, Autism
www.autism-society.org
observado mejorías en el comportamiento 1. MMWR Surveillance Summary 2007. Prevalence of
estereotipado, hiperactividad, irritabilidad, actos autism spectrum disorders—autism and InformationCenter.
repetitivos y retraimiento social Se necesitan más
• The Centerfor Disease Control and Prevention,
developmental disabilities monitoring network, six www.cdc.gov/ncbddd/autism/index.htm
estudios para evaluar los beneficios a largo plazo y los sites, United States, 2000. MMWR Morb Mortal
riesgos del tratamiento (8) [A] WklyRep. 2007; 56:12. «Learnthe Signs. Act Early» Web site.
• Precauciones 2. Committee on Children with Disabilities. The www.cdc.gov/ncbddd/autism/actearly
− La risperidona con frecuencia provoca ganancia de
pediatrician’s role in the diagnosis and management
of autistic spectrum disorder in children. Pediatrics.
peso como efecto adverso (8) [A] 2001 ;107:1221-1226.
− La risperidona puede producir sedación, boca seca, 3. Strock M. Autism spectrum disorders (pervasive
agitación, enuresis, estreñimiento y temblor developmental disorders). NIH Publication No. NIH-
04-5511. Bethesda, M.D.: National Institute of
Mental Health, National Institutes of Health, U.S.
SEGUIMIENTO Department of Health and Human Services; [updated
2007 Jan; cited 2007 Oct 28]. Available at:
www.nimh.nih.gov/publicat/autism.cfm
• Los que empiezan el tratamiento a edad temprana
PRONÓSTICO 4. Milward C, Ferriter M, Calver S, et al. Gluten-and
casein-free diets for autistic spectrum disorder.
(2-4 años) tienen un pronóstico significativamente Cochrane Database Syst Rev. 2006; 1.
• El pronóstico está estrechamente relacionado con las
mejor 5. Nye C, Brice A. Combined vitamin B6-magnesium
treatment in autism spectrum disorder. Cochrane
habilidades intelectuales iniciales, con sólo un 20% de Database Syst Rev. 2006; 1.
• El desarrollo de lenguaje comunicativo antes de los
funcionalidad sobre el nivel de retraso mental 6. Research Units on Pediatric Psychopharmacology
Autism Network. Randomized, controlled, crossover
• La evolución general esperada es la necesidad de
5 años también está asociado a mejor pronóstico trial of methylphenidate in pervasive developmental
disorders with hyperactivity. Arch Gen Psychiatry.
cuidado estructurado y supervisado, de por vida 2005;62:1266-1272.
• Mayor incidencia de trastornos convulsivos hasta en

COMPLICACIONES 7. McDougle CJ, Naylor ST, Cohen DJ, et al. A double-
blind, placebo-controlled study of fluvoxamine in
• Riesgo aumentado de malos tratos y abuso sexual en

1 de c/4 niños con autismo (3) adults with autistic disorder. Arch Gen Psychiatry.
1996;53:1001-1008.
niños autistas 8. Jesner OS, Aref-Adib M, Coren E. Risperidone for
autism spectrum disorder. Cochrane Database Syst
Rev. 2007; 1. Art. No.: CD005040. DOI:
10.1002/14651858.CD005040.pub2.
123
003_Letra_B_final.qxp 20/5/09 11:23 P gina 124
BABESIOSIS
Eleftherios Mylonakis, M.D.
Vassiliki Syriopoulou, M.D.
• Entre 1968 y 1993, se confirmaron más de 450 casos

Incidencia
de infecciones por Babesia en Estados Unidos
mediante frotis de sangre o pruebas serológicas. La
• Asintomático
prevalencia es difícil de estimar por la falta de
• Fiebre elevada (hasta 40 ºC)
La babesiosis es una enfermedad hemolítica por
vigilancia y porque las infecciones son a menudo
• Escalofríos
mordedura de garrapata causada por los parásitos
• En un estudio reciente de 1 año de seroconversión en
asintomáticos
• Raramente descrita fuera de Estados Unidos Se han • Diaforesis
protozoarios intraeritrocitarios del género Babesia
descrito casos esporádicos en algunos países, como pacientes en el estado de New York que tenían alto • Digestivos (anorexia, náuseas, dolor abdominal,
riesgo de enfermedades por picaduras de garrapata, se
• Debilidad generalizada
Francia, Italia, la antigua Yugoslavia, Reino Unido, vómitos, diarrea)
observaron anticuerpos frente a Babesia microti en
• Fatiga
Irlanda, Rusia, y México. En Estados Unidos se han
7/671 participantes (1%) (3)
• Mialgias
comunicado casos en muchos estados, pero las áreas
• Exposición en áreas endémicas • Respiratorios (tos, disnea)

más endémicas son las islas de la costa de FACTORES DE RIESGO
• Se han comunicado casos de babesiosis asociada a • Cefalea

Massachusetts (como Nantucket y Martha’s Vineyard),
• Hepato y esplenomegalia o indicios de choque

New York (Long Island, Shelter Island y Fire Island)
• Exantema (raro)
y en Connecticut. En estas áreas parece frecuente la transfusiones y de transmisión transplacentaria o
• El tiempo de incubación de la babesiosis varia desde • Los niveles altos de parasitemia son más frecuentes en • La afectación SNC incluye cefalea, fotofobia, rigidez de
infección humana asintomática perinatal
• Pueden aparecer ictericia y orina oscura en el

5 a 33 días. La mayoría de los pacientes no recuerda pacientes esplenectomizados. Estos pacientes se han nuca y espalda, sensorio alterado y labilidad emocional
exposición reciente a garrapatas. Después de una tratado con éxito con exanguinotransfusiones y
transfusión de sangre infectada, el período de medicamentos transcurso de la enfermedad
• Sistemas afectados: cardiovascular; digestivo;

incubación puede llegar a 9 semanas PRUEBAS
• Babesia microti (en Estados Unidos) y Babesia
ETIOLOGÍA
• Anemia hemolítica leve a intensa (hallazgo común

Laboratorio
hematológico/linfático/inmunológico; divergens y Babesia bovis (en Europa) producen la
musculoesquelético; nervioso; pulmonar; mayoría de las infecciones en seres humanos.
• Recuento leucocitario normal o ligeramente reducido
inespecífico)
renal/urológico Recientemente, se ha comunicado un caso de Babesia
• Se ha aislado una especie antes desconocida de

ALERTA divergens en Estados Unidos
• Frotis de sangre con morfología típica
(hallazgo común inespecífico)
La morbimortalidad es mayor en pacientes > 65 años
Babesia (WA-1) en un varón inmunocompetente en el • La tinción de sangre periférica con Wright o Giemsa se
• Evitar las regiones endémicas durante los meses de
estado de Washington que tenía babesiosis clínica. Los utiliza con frecuencia para demostrar la presencia de
investigadores también describieron otra probable
• Raramente son visibles tétradas de merozoitos
máxima trasmisión, desde mayo hasta septiembre parásitos intraeritrocitarios
nueva especie de Babesia (MO1) asociada al primer
• La evaluación serológica con el análisis de anticuerpos
(importante sobre todo en sujetos con asplenia o
inmunodepresión, en los que la babebiosis puede ser caso de babesiosis adquirida en el estado de Missouri.
Probablemente, la MO1 es diferente a la B. divergens, de inmunofluorescencia directa con el uso de antígeno
• Se aconseja el uso de repelentes de insectos durante
una enfermedad gravísima)
aunque ambas comparten características morfológicas, de Babesia microti se hace en pocos laboratorios. El
• Las garrapatas Ixodes, especialmente, Ixodes dammini

las actividades al aire libre, especialmente en áreas con antigénicas y genéticas corte para la determinación de resultados positivos
hierba y árboles varía según el protocolo de cada laboratorio; sin
– Los productos con 10%-35% de N-dietil-meta- (Ixodes scapularis) e Ixodes ricinus, son vectores de los embargo, en la mayoría de los laboratorios valores >
toluamida (DEET) proporcionan protección adecuada parásitos 1:64 se consideran indicativos de infección por Babesia
microti. En la fase aguda se pueden observar valores
• Es importante la eliminación inmediata de la • La infección conjunta por Borrelia burgdorferi y
en la mayoría de las situaciones ENFERMEDADES ASOCIADAS
10-20 veces más altos, con un descenso gradual en las
garrapata, ya que ésta debe permanecer pegada Babesia microti es relativamente común en las áreas semanas y meses siguientes. La correlación entre el
• La detección de Babesia microti mediante reacción en

nivel de títulos y la gravedad de los síntomas es escasa
• También se puede encontrar infección conjunta con
durante más de 24 h para que se produzca la endémicas
trasmisión de Babesia microti. Se aconseja la
autoexploración diaria en las personas que participan especies de Ehrlichia. Se han descrito 3 especies de cadena de la polimerasa (RCP) más sensible e
igualmente específica para el diagnóstico de los casos
• Los animales domésticos deben examinarse en busca
en actividades al aire libre en las áreas endémicas Ehrlichia que infectan al ser humano: Ehrlichia
chaffeensis, Ehrlichia phagocytophila y Ehrlichia agudos, en comparación con el examen directo del
de garrapatas, ya que pueden ser los portadores de ewingii. Habitualmente, los pacientes presentan un frotis y la inoculación en hámster. Los métodos
garrapatas a las casas cuadro febril inespecífico. El exantema es raro en la basados en la RCP pueden estar indicados también en
EPIDEMIOLOGÍA ehrlichiosis humana granulocítica, pero frecuente en el control de la infección
Edad predominante: todas; la mayoría de los pacientes la ehrlichiosis monocítica humana. En la analítica es
presenta infección entre los 40 y los 50 años frecuente encontrar leucopenia, trombocitopenia y
aumento de la actividad de las enzimas hepáticas
séricas (4)
124
BABESIOSIS
Intervenciones diagnósticas/cirugía 6. Gelfand JA. Babesia Species. In: Mandell GL, Douglas
Se basan en el cuadro morfológico típico del frotis SEGUIMIENTO RG, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and
periférico junto con la información epidemiológica Bennett’s Principles and Practice of Infectious
Diseases. 6th ed. New York: Churchill Livingstone, B
• Sepsis bacteriana
• Cuando no se trata, la infección subclínica por
PRONÓSTICO
2005:3209-3215.
• Hepatitis 7. Gutman JD, Kotton CN, Kratz A. Case records of the
• Enfermedad de Lyme • En el estado de Nueva York se registraron 139 casos
babesias puede persistir durante meses o años
Massachusetts General Hospital. Weekly
• Ehrlichiosis clinicopathological exercises. Case 29-2003. A 60-
• Leishmaniasis
hospitalizados entre 1982 y 1993 (3)
− 9 pacientes fallecieron (6,5%) year-old man with fever, rigors, and sweats. N Engl J
• Malaria − Una cuarta parte de los pacientes ingresaron en UVI Med. 2003;349(12):1168-1175.
− Una cuarta parte de los pacientes necesitaron 8. Pruthi RK, Marshall WF, Wiltsie JC, Persing DH.
Human babesiosis. Mayo Clin Proc. 1995;70: 853-
• Valores de fosfatasa9 alcalina > 125 U/l, recuento de
hospitalización durante > 14 días
TRATAMIENTO 862.
leucocitos > 5 × 10 /l, historia de anomalías cardiacas, 9. Krause PJ, Lepore T, Sikand VK, et al. Atovaquone and
historia de esplenectomía, presencia de soplo cardiaco, azithromycin for the treatment of babesiosis. N Engl J
• Atención sanitaria apropiada, con el paciente

MEDIDAS GENERALES Med. 2000;343(20):1454-1458.
y niveles de parasitemia del 4% o mayores han sido
asociadas a enfermedad grave
VARIOS
• Tratamiento complementario
ambulatorio o ingresado, dependiendo de los síntomas
• ICC
COMPLICACIONES Véase también: Enfermedad de Lyme
• Coagulación intravascular diseminada

Dieta
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda (puede
Sin restricciones
CÓDIGOS
Actividad ocurrir incluso pocos días después del inicio de
Sin restricciones
• La insuficiencia renal y el infarto de miocardio pueden
tratamiento antibiótico efectivo) CIE-9-MC
088.82 Babesiosis
FÁRMACOS asociarse también a babebiosis grave
VIGILANCIA DEL PACIENTE RECOMENDACIONES
Primera línea Vigilar las complicaciones (ICC, etc.) y controlar la PARA EL PACIENTE
• Atovacuona: suspensión, 750 mg 2 v/día y
parasitemia Manual para el paciente de la AAFP
www.aafp.org/afp/20010515/1976ph.html
azitromicina, 500-1.000 mg/día (9) [B] BIBLIOGRAFÍA
• Evitar las áreas endémicas durante los meses de
PREVENCIÓN
• La combinación de quinina: 650 mg de sal v.o 3 v/día y 1. Quick RE, Herwaldt BL, Thomford JW, et al.
• Utilizar el repelente para insectos durante las

clindamicina, 600 mg v.o. 3 v/día o 1,2 g por vía Babesiosis in Washington State: A new species of transmisión máxima desde mayo hasta septiembre
parenteral 2 v/día durante 7-10 días, es el tratamiento Babesia? Ann Intern Med. 1993;119:284-290.
más frecuentemente utilizado (posología en niños: 2. Persing DH, Herwaldt BL, Glaser C, et al. Infection actividades al aire libre, sobre todo en áreas con hierba
• Los productos con 10%-35% de DEET proporcionarán

20-40 mg/kg/día de quinina y 25 mg/kg/día de with a Babesia-like organism in northern California. y bosques
N Engl J Med. 1995;332:298-303.
• En áreas endémicas para la enfermedad de Lyme y
clindamicina)
• Es importante la eliminación temprana de las

3. White DJ, Talarico J, Chang HG, et al. Human protección adecuada en la mayoría de los casos
ehrlichiosis, puede ser útil añadir doxiciclina, 100 mg babesiosis in New York State: A review of 139
• El autoexamen diario está recomendado para personas

2 v/día, v.o. en el tratamiento de pacientes con hospitalized cases and analysis of prognostic factors. garrapatas
babesiosis hasta que se completen los estudios Arch Intern Med. 1998;158:2149-2154.
4. Mylonakis E. When to suspect and how to monitor que desarrollan actividades al aire libre en áreas
• En pacientes gravemente enfermos, pueden ser
serológicos
• Hay que examinar las mascotas en busca de

babesiosis. Am Fam Phys. 2001;63:1969-1974. endémicas
necesarias exanguinotransfusiones con tratamiento 5. Beattie JF, Michelson ML, Holman PJ. Acute
farmacológico antibabesiosis. Este tratamiento se babesiosis caused by Babesia divergens in a resident garrapatas
reserva habitualmente para pacientes muy graves of Kentucky. N Engl J Med. 2002;347(9):697-698.
• Precauciones: la clindamicina puede llevar a diarrea

(parasitemia > 10%, hemólisis masiva y asplenia)
asociada a Clostridium difficile

Segunda línea
Se han evaluado otros muchos medicamentos, como
tetraciclina, primaquina, sulfadiazina y pirimetamina. Los
resultados han sido variables. La pentamidina parece ser
moderadamente efectiva en disminuir los síntomas y
reducir la parasitemia
125
BALANITIS
James P. Miller, M.D.
Timothy L. Black, M.D.
• Erupción cutánea inducida por fármacos (sulfas,

• Leucoplasia
• Infiltración de células plasmáticas (balanitis de Zoon) • Liquen plano

CONCEPTOS GENERALES tetraciclinas)
• Autodigestión por enzimas exocrinas activadas por un • Psoriasis

DESCRIPCIÓN
• Liquen escleroso y atrófico
La balanitis es una inflamación del glande del pene; la trasplante pancreático
• Sistemas afectados: reproductor; piel/exocrino • Eritroplasia de Queyrat

postitis es una inflamación del prepucio
ALERTA
DIAGNÓSTICO • Balanitis xerótica obliterante (BXO)
• Dolor
Anamnesis
Las sondas con preservativo pueden predisponer a la TRATAMIENTO
balanitis • Secreción
Consideraciones en niños • Disuria
• Cuidado médico apropiado: ambulatorio
MEDIDAS GENERALES
Los antibióticos orales pueden predisponer a los niños de
• Eritema
sexo masculino a la balanitis por Candida • Compresas calientes o baños de asiento
• Edema • Higiene local
• Higiene adecuada y evitar alérgenos • Exudado
• Circuncisión • Ulceración
• Placa FÁRMACOS
• Edad predominante: adultos
EPIDEMIOLOGÍA
PRUEBAS
• Sexo predominante: únicamente en varones • Antifúngicos
Primera línea
• Cultivo
Laboratorio
− Clotrimazol, al 1% 2 v/día
• Presencia del prepucio • Preparación microscópica con reactivos
FACTORES DE RIESGO
− Nistatina, 2-4 v/día
• Obesidad mórbida • Serología para sífilis
• Poca higiene • Glucosa sérica − Fluconazol, 150 mg en dosis única (1) [B]
• Diabetes • Antibióticos
• Vivir en una residencia de ancianos
Biopsia, en casos persistentes − Bacitracina, 4 v/día
− Neomicina-polimixina B-bacitracina, 4 v/día
• Reacción alérgica (preservativo de látex, gel − En caso de celulitis, utilizar una cefalosporina o
ETIOLOGÍA Anatomopatología
Infiltración de células plasmáticas en la balanitis de Zoon
sulfamida v.o. o parenteral
• Infecciones (Candida albicans, Borrelia vincentii,
anticonceptivo)
○ Dermatitis: esteroides tópicos 4 v/día
estreptococos, tricomonas) − Balanitis de Zoon: esteroides tópicos 4 v/día
126
BALANITIS
• BXO PRONÓSTICO VARIOS

− Betametasona al 0,05% 2 v/día (2) [B]
Con el tratamiento adecuado debe resolverse Véase: Síndrome de Reiter
• Estenosis del meato

COMPLICACIONES
− Tacrólimus al 0,1% 2 v/día (3) [C] B
• Contraindicaciones: véase el prospecto para cada • Cambios pre malignos por irritación crónica CÓDIGOS
• Infecciones del tracto urinario
• Precauciones: véase el prospecto para cada fármaco
fármaco
• 099.8 Otras enfermedades venéreas específicas

CIE-9-MC
• Posibles interacciones significativas: véase el prospecto • Cada 1-2 semanas hasta que la etiología esté
• 112.2 Candidiasis, de otros órganos urogenitales
• 607.1 Balanitis
para cada fármaco
• La balanitis persistente puede requerir biopsia para
establecida
CIRUGÍA
Considerar la circuncisión como medida preventiva descartar malignidad o BXO RECOMENDACIONES
PARA EL PACIENTE
BIBLIOGRAFÍA • Es necesaria una higiene adecuada
• Evitar el uso de alérgenos conocidos
SEGUIMIENTO 1. Stary A, Soeltz-Szoets J, Kiegler C, et al. Comparison
of the efficacy and safety of oral fluconazole and
topical clotrimazole in patients with candida DIETA
• Diabetes no controlada
balanitis. Genitourin Med. 1996;72:98-102. Si es obeso, reducción ponderal
• Sepsis 2. Kiss A, Csontai A, Pirot L, et al. The response of PREVENCIÓN
Balanitis xerotica obliterans to local steroid Higiene adecuada
Criterios de alta
application compared to placebo in children. J Urol.
Resolución del problema
2001;165:219-220.
Casos para derivar 3. Pandher BS, Rustin HMA, Kaisary AV. Treatment of
Infecciones recurrentes o desarrollo de estenosis del Balanitis Xerotica Obliterans with topical tacrolimus.J
meato Urol. 2003;170:923.
127
BAROTRAUMATISMO
− Paracaidismo • Vértigo
− Viaje a montañas de gran altura • Náuseas y vómitos
− Uso de elevadores de gran altura • Parálisis facial transitoria
CONCEPTOS GENERALES
− Tratamiento en cámara hiperbárica • Si se asocia rotura de la membrana timpánica, puede
• Es una inflamación del oído medio (cavidad timpánica, − Deportes de alto impacto
DESCRIPCIÓN
• Neonatos y niños (especialmente aquellos con
provocar drenaje de aire o líquido del oído durante los
• El llanto infantil (lo cual es equivalente a la

trompa de Eustaquio y celdas aéreas mastoideas) estornudos o la maniobra de Valsalva
• Infecciones respiratorias superiores

secundaria a los cambios en la presión negativa entre infección respiratoria superior)
• Congestión nasal o rinitis alérgica

autoinflación)
• Se origina por la incapacidad de la trompa de
el canal auditivo externo y el oído medio
• Embarazo
PRUEBAS
• Obstrucción anatómica de la nasofaringe
Eustaquio para equilibrar de forma adecuada la Timpanometría
presión aérea del oído medio con los constantes Diagnóstico por la imagen
• Descenso o ascenso rápido con obstrucción de la
cambios en la presión atmosférica ambiental mientras ETIOLOGÍA Únicamente para descartar la presencia de un tumor
se asciende o desciende en el aire (vuelos) o en el nasofaríngeo o sinusitis
agua (buceando) trompa de Eustaquio
− Se produce una retracción o protrusión de la − Infecciones respiratorias superiores: sinusitis, rinitis,
• Evaluación otoscópica
• Audiometría: hipoacusia de conducción (oído medio)

membrana timpánica, con posterior inflamación y/o amigdalitis, adenoiditis, otitis media
rotura − Maniobra de Valsalva forzada (en ascenso con la
− Puede provocar estimulación por presión asimétrica
• Exploración quirúrgica para descartar la afectación del
estimulación vestibular) frente a mixta (oído interno)
del oído interno y órgano vestibular − Rinitis alérgica
− La presión negativa también puede provocar la − Rinitis no alérgica con eosinofilia oído interno si se sospecha
− Pólipos nasales obstructivos
• Retracción o protrusión de la membrana timpánica con
acumulación de líquido seroso o hemorrágico en el Anatomopatología
− Desviación del tabique nasal
• Sistemas afectados: nervioso, ORL
oído medio
− Anomalía congénita del oído interno/medio
• Sinónimos: disbarismo; aerotitis; barotrauma ótico; • Edema de la mucosa y congestión capilar con
hemotímpano o rotura
(hendidura palatina)
− Tumor nasofaríngeo
• Rápido ascenso o descenso con oclusión del conducto • Si está afectado el oído interno con rotura de la
barotrauma del oído medio trasudado del líquido del oído medio
ALERTA
auditivo externo ventana redonda u oval y drenaje de la perilinfa hacia
− Otitis externa (oído del nadador)
La maniobra de Valsalva puede diseminar una infección
el oído medio se desarrolla una fístula perilinfática
− Impactación de cerumen
nasofaríngea hacia el oído medio
− Tapones en los oídos • Barotrauma del oído interno
Consideraciones en niños DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los niños tienen dificultad para dilatar la trompa de
• Trauma en el oído externo o medio • Otitis media serosa
Eustaquio, aún cuando los cambios de presión sean − Boxeo, fútbol, esquí acuático, accidentes, etc. • Otitis media aguda y crónica
pequeños y por lo tanto tienen mayor riesgo − Uso inadecuado de los bastoncillos de algodón para • Otitis externa
• Miringitis bullosa
(especialmente si se asocia a una infección del tracto
• La otalgia y la pérdida auditiva pueden ocurrir como
limpiar los oídos
• Síndrome de la articulación temporomandibular
respiratorio superior)
Consideraciones en el embarazo consecuencia del estiramiento y malformación de la
La congestión nasal frecuentemente asociada con el membrana timpánica
embarazo aumenta el riesgo de barotitis media
TRATAMIENTO
• Aerosinusitis
• Evitar los cambios de altura cuando exista cualquier

• Aerodontalgia
• Dolor opresivo en cara • Dentro de la medidas preventivas es mejor
factor de riesgo de disfunción de la trompa de MEDIDAS GENERALES
• Epistaxis − Evitar volar o bucear mientras exista algún factor de
• Utilizar métodos de autoinflación durante los cambios
Eustaquio
• Vértigo alternobárico
• Vértigo por estimulación calórica asimétrica • Autoinflar la trompa de Eustaquio durante los cambios
de presión riesgo, si es posible
• Ansiedad (que desencadena un ataque de pánico)
• Edad predominante: todas las edades • Síndrome de la articulación temporomandibular
EPIDEMIOLOGÍA de presión
• Sexo predominante: varones = mujeres • Lesión coclear del oído interno y/o fístula perilinfática − Maniobra de Valsalva (1) [B]
○ El paciente se tapa la nariz utilizando su dedo
• Es el trastorno médico más frecuente experimentado

Incidencia índice y pulgar y haciendo presión en las fosas
DIAGNÓSTICO nasales, luego exhala de forma cuidadosa con la
• También es altamente prevalente entre el personal de
por buceadores boca cerrada hasta que escuche un «pop». Esto
igualará las presiones, desaparecerá el dolor y
• Inicio súbito
SIGNOS Y SÍNTOMAS
aviación (especialmente en aeronaves a reacción de reestablecerá la audición. Frecuentemente deberá
• Otalgia (dolor de oído)
alto rendimiento), pasajeros y paracaidistas realizarse en varias ocasiones durante el ascenso o
• Sensación de llenado o presión en el oído
• Participar en actividades de alto riesgo sin la
FACTORES DE RIESGO descenso
• Hipoacusia de conducción − Neonatos: la lactancia materna o el chupeteo del
autoinflación adecuada de la trompa de Eustaquio • Mareo
• Tinnitus pulsátil o constante
biberón
− En ⱖ 4 años: mascar chicle
• Cualquier causa de disfunción de la trompa de
(maniobra de Valsalva, deglución, bostezo)
− En ⱖ 8 años: inflar un globo
− Adultos: mascar chicle, comer un dulce o bostezar
Eustaquio y conducto auditivo externo
− Buceo
− Vuelos en aviones (especialmente en los de alto • Balón nasal (1) [B]
rendimiento)
128
BAROTRAUMATISMO
• Si las maniobras sugeridas anteriormente no tienen • Precauciones

• Exploración otoscópica hasta que los síntomas hayan
éxito, regresar a la altura basal a ser posible; realizar − Todos los fármacos deberán ser utilizados en tierra
• En casos graves, audiometría

las maniobras de autoinflación y luego volver a para descartar las reacciones idiosincrásicas que desaparecido
B
• Si está asociada una infección bacteriana respiratoria
ascender o descender puedan incapacitar al paciente en un avión o bajo el
agua
superior, deberá tratarse con los antibióticos − Los ancianos son más susceptibles a los efectos BIBLIOGRAFÍA
1. Stangerup SE, Klokker M, Yesterhauge S. Point
• Si el oído interno está expuesto, el reposo en cama con
apropiados adversos de estos fármacos, especialmente de la
difenhidramina prevalence of barotitis and its prevention and
− Utilizar con precaución en la hipertensión treatment with nasal balloon inflation: A prospective,
• Analgésicos para el control del dolor
la cabeza elevada puede ayudar al drenaje
controlled study. Otol Neurol. 2004;25(2):89-94.
• El tinnitus puede tratarse con altas dosis de esteroides
Dieta
Evitar el consumo de alérgenos que puedan provocar 2. Mirza S, Richardson H. Otic barotrauma from air
rinitis si se empieza el tratamiento durante las 3 semanas travel. J Laryngol Otol. 2005;119(5):366-370.
siguientes al inicio (3) [C] 3. Duplessis C, Hoffer M. Tinnitus in an active duty navy
• No volar o bucear hasta que se alcance la resolución
Actividad diver: A review of inner ear barotrauma, tinnitus, and
CIRUGÍA
Miringotomía o timpanoplastia, si es necesario its treatment. Undersea Hyperbaric Med.
completa de todos los signos y síntomas y la maniobra 2006;33(4):223-230.
• En casos graves, reposo en cama
de Valsalva pueda realizarse
FÁRMACOS ORGANIZACIÓN
• 993.0 Barotrauma, ótico
CIE-9-MC
• 993.1 Barotrauma, sinusal

• Descongestionantes
Primera línea Pacientes con complicaciones urgentes (p. ej., dolor
− Seudoefedrina. Iniciar su uso 30-60 min antes de la
incapacitante que requiera de miringotomía, grandes
perforaciones timpánicas que requieran de RECOMENDACIONES
exposición PARA EL PACIENTE
• Enseñar la maniobra de Valsalva
timpanoplastia)
○ Estudios han demostrado que la seudoefedrina oral
• Enseñar cómo crear un ambiente libre de alérgenos
disminuye la otalgia en adultos pero no en niños Casos para derivar
• American Academy of Pediatrics Travel Safety Tips
(2) [C] Derivar a un otorrinolaringólogo si el oído interno está
− Oximetazolina en aerosol nasal expuesto, existe fístula perilinfática o hipoacusia
• www.aap.org
• Divers Alert Network of Duke University Medical
○ No existe evidencia estadísticamente significativa neurosensorial
• Center, information line (919) 684-2948
• Si no se tratan, las barotitis medias simples se
que indique que su uso previene los síntomas PRONÓSTICO
(2) [C]
− Fenilefrina en aerosol nasal resuelven por sí solas a menos que sean secundarias al
• Bloqueo de oído: horas-días, con resolución completa y

○ Deberá conocerse la posibilidad de congestión buceo
nasal de rebote tras el uso de fenilefrina u
• Antihistamínicos • Rotura timpánica: se recupera en semanas-meses

oximatolina más de 3 días consecutivos podrá volver a volar o bucear en días-semanas
− Antihistamínicos para el componente alérgico (no

• Hipoacusia permanente
COMPLICACIONES
existen datos que demuestren su beneficio más allá
de aliviar los síntomas de la alergia) • Rotura de la membrana timpánica
○ Difenhidramina
• Otitis media serosa
○ Loratadina
• Tinnitus crónico, vértigo
○ Fexofenadina
• Hematoma o hemorragia de la membrana timpánica
• Exudado líquido en el oído medio
• Fístula perilinfática
• Hipoacusia neurosensorial
129
BARTONELOSIS
Mary H. Hohenhaus, M.D.
− Neurorrenitinitis: pérdida de visión unilateral

• B. bacilliformis: enfermedad de Carrión
ETIOLOGÍA
• B. quintana: fiebre quintana, angiomatosis bacilar

CONCEPTOS GENERALES indolora repentina, exudados maculares en
forma de estrella, papiledema; de resolución
(lesiones óseas y subcutáneas), peliosis bacilar y espontánea, con recuperación de la agudeza
• Bacilos gramnegativos intracelulares de cultivo
DESCRIPCIÓN
• B. henselae: EAG, bacteriemia aguda y
endocarditis visual
exigente − Encefalopatía: evolución rápida desde dolor de
− Existen al menos 20 especies distintas, 8 de las persistente, angiomatosis bacilar (lesiones cabeza hasta letargo, coma y convulsiones; las
hepatoesplénicas), peliosis bacilar, endocarditis secuelas son poco frecuentes
− Otras manifestaciones de resolución
cuales se sabe que causan enfermedades en
seres humanos (enfermedad valvular preexistente) y
− Bartonella henselae y B. quintana son las más
• B. clarridgeiae, B. elizabethae, B. grahamii, B.
manifestaciones neurológicas espontánea con secuelas poco frecuentes:
hepatitis, esplenitis, granulomatosa, esplenitis,
• Las infecciones se manifiestan en 2 categorías
comunes en Norteamérica
vinsonii, B. washoensis: comunicaciones de casos osteólisis, neumonitis atípica, fiebre de origen
amplias de EAG, bacteriemia, endocarditis, miocarditis y desconocido, síndrome de tipo mononucleosis y
− Lesiones de la piel localizadas y linfadenitis
• Bacteriemia (es poco común la mortalidad a
otras otros
regional prominente (enfermedad por arañazo
corto plazo)
− B. quintana (fiebre quintana urbana, fiebre de
de gato [EAG])
− Bacteriemia con lesiones vasculares localizadas
DIAGNÓSTICO
en varios órganos y posibilidad de infección Wolhynia, fiebre de las trincheras, fiebre
• El diagnóstico de EAG típica tradicionalmente

DIAGNÓSTICO quintana): de días a semanas de incubación;
• Sistemas afectados: cardiovascular,
diseminada persistente
manifestación repentina de fiebre, dolor de
gastrointestinal, hematológico, linfático, requiere cumplir al menos 3 de las siguientes cabeza o dolor de piernas. Esta enfermedad de
características resolución espontánea puede ser breve (4-5
− Contacto con animales (generalmente gatos)
inmunológico, musculoesquelético, nervioso,
días), prolongada (2-6 semanas), más
• Sinónimos: infección por Bartonella
respiratorio, dermatológico y exocrino
en los que se hayan producido arañazos, frecuentemente paroxística (3-5 episodios de 5
abrasiones o lesiones oculares días de duración). Curso lento en pacientes con
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES − Prueba serológica positiva VIH
Evitar vectores − Afectación ganglionar anatomopatológica − B. henselae: si el paciente está infectado por el
• EAG: principalmente en niños

EPIDEMIOLOGÍA característica VIH, aparición gradual de fatiga, malestar,
− Ausencia de pruebas de otra causa
• Otros: principalmente en adultos • El diagnóstico de otros síndromes requiere una
dolores, pérdida de peso, fiebres recurrentes; no
suelen encontrarse signos localizadores. En
firme sospecha clínica y la identificación del ausencia de infección por el VIH comienzo
• Enfermedad de Carrión: 12,7/100 personas al
Incidencia
síndrome compatible. Si los resultados de las brusco de fiebre (puede persistir o reincidir),
pruebas no sirven de ayuda, la respuesta a los mialgias, artralgias, cefalea; no suelen
• EAG: se estima un 9,3/100.000 en Estados
año en zonas endémicas
antibióticos apropiados puede ser indicativa encontrarse signos localizadores; puede
• Endocarditis: fiebre, disnea, soplo, fenómenos

persistir sin síntomas
• Endocarditis: se calcula un 3%-4% de los casos, • Enfermedad de Carrión (también conocida como
Unidos (~25.000 casos al año) SIGNOS Y SÍNTOMAS
embólicos. Es frecuente la afectación de la
• Otros: desconocido
hasta 1/3 de los casos con «cultivo negativo» bartonelosis) suele tener 2 etapas bien definidas:
• Angiomatosis bacilar: principalmente en
una enfermedad potencialmente mortal, aguda, válvula aórtica
asociada a fiebre alta, anemia hemolítica y una
• Los estudios de seroprevalencia de B. henselae
Prevalencia huéspedes inmunodeprimidos (p. ej., afectados
erupción cutánea benigna crónica consistente en
nódulos elevados color morado rojizo por el VIH); afecta a la piel (brotes de nódulos
− Fiebre Oroya (bacteriemia aguda): en casos
sugieren que muchas infecciones en la infancia subcutáneos o cutáneos o pápulas moradas o del
• Los estudios de B. quintana en la población «sin
son asintomáticas color de la piel; se pueden ulcerar y presentar
graves, comienzo repentino 3 semanas después
de la inoculación. Anemia intensa, muchas supuración serosa o sanguinolenta y formación
techo» sugieren una seroprevalencia del 10% de costras), ganglios linfáticos regionales,
complicaciones, puede ser mortal
− Bacteriemia persistente asintomática: < 15%
• Exposición al vector con inoculación cutánea
FACTORES DE RIESGO
• Peliosis bacilar: afecta al hígado y el bazo en
órganos internos
− B. bacilliformis: mosquitos del género
de los supervivientes a la fiebre Oroya sin tratar
− Verruga peruana: aparición de lesiones personas inmunodeprimidas; puede afectar a los
Lutzomyia, limitados a la región andina de nodulares angiomatosas de la piel después de ganglios linfáticos; manifestaciones clínicas
Sudamérica
− B. quintana: piojo del cuerpo humano, habitual • Síndromes neurológicos en casos de VIH:
la fiebre de Oroya; también lesiones mucosas e inespecíficas
• EAG típica (hasta el 90% de los casos)

internas; involuciona en meses o años
en varones alcohólicos «sin techo»
− B. henselae: gato doméstico (especialmente
disfunción cognitiva, alteraciones de la conducta;
− Días después de la inoculación en el lugar del se puede confundir con demencia o enfermedad
arañazo o mordedura de crías de gato)
− Otros: desconocido
traumatismo aparecen unas pápulas no psiquiátrica
• Disfunción de la inmunidad celular

dolorosas de 2-3 mm que se van convirtiendo PRUEBAS
en vesículas rojizas y posteriormente costrosas
− Adenopatía regional dolorosa 1-8 semanas
• Reactivos para pruebas dermatológicas: no
(particularmente en angiomatosis bacilar o Laboratorio
peliosis bacilar)
− Infección por VIH, especialmente con recuento
después de la inoculación; fiebre, malestar,
• El frotis sanguíneo con tinción de Giemsa puede
recomendados
dolor de cabeza
de linfocitos CD4 < 100/µl − Normalmente afecta a los ganglios de las
− Consumo crónico de esteroides,
• Especies no bacilliformis
mostrar B. bacilliformis adheridos a eritrocitos
extremidades superiores, cuello y cabeza
inmunodepresores o alcohol − La supuración de los ganglios es frecuente, − Existen pruebas de anticuerpo de fluorescencia
• Invasión de eritrocitos y células endoteliales
FISIOPATOLOGÍA pero sólo el 10% requiere drenaje
− Resolución en 2-4 meses para la mayoría de los
indirecta y enzimoinmunoanálisis
• Estimulación de la angiogénesis
○ La interpretación se puede complicar por la
• EAG atípica
casos relación variable entre los valores
− Síndrome oculoglandular de Parinaud:
cuantitativos y la etapa de la enfermedad, la
falta de uniformidad entre pruebas
conjuntivitis granulomatosa unilateral y serológicas y la reactividad cruzada entre las
linfadenitis preauricular especies Bartonella y otras bacterias
130
BARTONELOSIS
• Advertir al laboratorio si se sospecha de infección

TRATAMIENTO SEGUIMIENTO
por Bartonella para que los cultivos de sangre,
tejido y líquido cefalorraquídeo se preparen con B
• EAG: resolución espontánea normalmente en
PRONÓSTICO
• Tratamiento ambulatorio para infecciones sin
los medios apropiados bajo las condiciones ESTABILIZACIÓN INICIAL
• La reacción en cadena de la polimerasa (RCP)

óptimas; requiere incubación prolongada
• Otros síndromes: con el tratamiento apropiado,
2-4 meses sin tratamiento específico
• La hospitalización inicial puede ser necesaria
complicaciones
y el marcado inmunohistoquímico son resolución completa; si hay recidiva, considerar
fundamentalmente herramientas de para administrar antibióticos i.v. o en caso de
complicaciones antibióticos supresores a largo plazo tras repetir
investigación, aunque la RCP de tejido valvular el tratamiento
• EAG: tratamiento complementario (p. ej.,
MEDIDAS GENERALES
puede ayudar a diagnosticar endocarditis
COMPLICACIONES
Recidiva, especialmente en infección con VIH
• Síndromes sistémicos (incluida neurorretinitis y
laboratorio: antibióticos (cultivos con falso aspiración de nódulos supurativos)
negativo) VIGILANCIA DEL PACIENTE
Diagnóstico por la imagen encefalopatía causadas por EAG): anitibióticos Seguimiento de cerca hasta completar los
Ecografía, TC o ECG según lo indicado Actividad antibióticos para comprobar si hay recaída
Plena actividad si no hay complicaciones
• Biopsias para la histología o cultivo de nódulos,
Intervenciones diagnósticas/cirugía BIBLIOGRAFÍA
1. Rolain JM, Brouqui P, Koehler JE, et al.
• Punción lumbar si hay afectación del SNC
ganglios linfáticos u órganos internos FÁRMACOS Recommendations for treatment of human infections
caused by Bartonella species. Antimicrob Agents
• Verruga peruana: proliferación neovascular; rara

Anatomopatología Primera línea Chemother 2004;48(6):1921-1933.
• Fiebre de Oroya: cloranfenicol 500 mg (dosis LECTURAS RECOMENDADAS
• EAG: granulomas, necrosis estrellada, infiltrados • Agan BK, Dolan MJ. Laboratory diagnosis of Bartonella
vez se identifican bacterias
pediátrica 50-75 mg/kg/día v.o./i.v. 4 v/día +
β-lactámico durante 14 días (no disponible en
• Dehio C. Molecular and cellular basis of Bartonella
inflamatorios mixtos; se puede demostrar si hay infections. Clin Lab Med. 2002;22:937-962.
bacilos en el tejido por medio de tinciones con Estados Unidos) (1) [B]. Ciprofloxacino 500 mg
(250 mg para niños entre 7 y 12 años) v.o.
• Slater LN, Welch DF. Bartonella, including cat-scratch
impregnación de plata (p. ej., la tinción de pathogenesis. Ann Rev Microbiol. 2004;58:365-390.
• Verruga peruana: rifampicina 10 mg/kg/día (no
2 v/día durante 10 días
• Endocarditis: se pueden ver bacilos teñidos con la
Warthin-Starry)
disease. In: Mandell, Bennett, Dolin, eds. Principles and
exceder los 600 mg/día en niños durante 10 días
• Angiomatosis bacilar
tinción de Warthin-Starry en vegetaciones Practice of Infectious Diseases, 6th ed. Philadelphia:
• EAG típica: ausencia de efectos beneficiosos
(1) [B])
Churchill Livingstone, 2005.
− Se ven proliferaciones lobulillares de vasos
sanguíneos pequeños que contienen células claros, aunque la azitromicina oral puede acelerar
endoteliales cúbicas intercaladas con células la resolución de las adenopatías extendidas: CÓDIGOS
inflamatorias, principalmente neutrófilos adultos y niños > 45,5 kg: 500 mg el primer día;
− La tinción de Warthin-Starry o la microscopía 250 mg/día del día 2 al 5; niños ⱕ 45,5 kg: 10
• 078.3 Enfermedad por arañazo de gato
CIE-9-MC
• Retinitis: doxiciclina 100 mg v.o. 2 v/día +
mg/kg el día 1; 5 mg/kg/día del día 2 al 5 (1) [A]
• 083.1 Fiebre de las trincheras
electrónica pueden mostrar agrupaciones de
• Peliosis bacilar: estructuras quísticas llenas de • 083.8 Otras rickettsiosis especificadas

bacilos
rifampicina 300 mg v.o. 2 v/día durante 4-6
• 088.0 Bartonelosis
• Fiebre quintana o bacteriemia crónica por
sangre. La tinción de Warthin-Starry puede semanas (1) [B]
mostrar grupos de bacilos alrededor
B. quintana: doxiciclina 200 mg/día v.o. RECOMENDACIONES
• EAG típica: esporotricosis, histoplasmosis, peste,
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL durante 4 semanas + gentamicina 3 mg/kg/día PARA EL PACIENTE
• Angiomatosis bacilar: eritromicina 500 mg (dosis
i.v. durante 2 semanas (1) [A]
tularemia, brucelosis, micobacterias,
estafilococos, estreptococos, otros agentes Véase el algoritmo diagnóstico
pediátrica 40 mg/kg/día hasta una dosis máxima correspondiente
asociados al consumo de drogas inyectadas; diaria de 2 g/día) v.o. 2 v/día o doxiciclina 100
• EAG atípica: otros agentes que causan síndromes

linfoma; tumor maligno metastásico mg v.o. 2 v/día durante 3 meses; considerar un
tratamiento más largo en pacientes
• Síndromes de bacteriemia no bacilliformis

similares
• Peliosis bacilar: eritromicina 500 mg (dosis
inmunodeprimidos (1) [B]
− Inmunodeprimidos: Cryptococcus pediátrica 40 mg/kg/día hasta una dosis máxima
neoformans,Histoplasma capsulatum, diaria de 2 g/día) v.o. 4 v/día o doxiciclina
Coccidioides immitis, Mycobacterium avium- 100 mg v.o. 2 v/día durante 4 meses; considerar
complex
− Exposición a artrópodos: infecciones por
tratamiento más largo en pacientes
• Endocarditis (cultivo positivio): gentamicina

inmunocomprometidos (1) [B]
rickettsias, tularemia, peste, babesiosis,
borreliosis
− Arañazo o mordedura de gato o perro:
3 mg/kg/día i.v. durante 2 semanas + doxiciclina
100 mg v.o. 2 v/día durante
Pasteurella
− Gripe, mononucleosis infecciosa, hepatitis • Endocarditis (cultivo negativo): gentamicina
6 semanas (1) [B]
• Endocarditis: otras bacterias de crecimiento lento 3 mg/kg/día i.v. durante 2 semanas +

(Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, ceftriaxona 2 g/día i.v./i.m. durante 6 semanas
• Angiomatosis bacilar o peliosis bacilar: sarcoma

Eikenella, Kingella, Coxiella) +/− doxiciclina 100 mg v.o./i.v. 2 v/día durante
6 semanas (1) [B]
• Síndrome neurológico con VIH: sífilis terciaria,

de Kaposi, granuloma piógeno, hemangioma
CIRUGÍA
meningitis criptocócica, toxoplasmosis, Sustitución valvular si está indicado en la
leucoencefalopatía multifocal progresiva y endocarditis
alcoholiso o toxicomanía
131
BLASTOMICOSIS
William G. Gardner, M.D., M.A.C.P.
PRUEBAS
• Cultivos de Blastomyces dermatitidis de tejidos o
Laboratorio
• Infección pulmonar aguda

SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Infección sistémica poco común, causada por el hongo
DESCRIPCIÓN secreciones corporales en medio de Sabouraud
− Crecimiento lento
− El inicio puede ser brusco o insidioso − Identificación por sondas de ADN altamente
• Sistemas afectados: pulmonar, piel/subcutáneo; − Período de incubación de 30-45 días
dimórfico Blastomyces dermatitidis
− Presentación inespecífica, como una gripe • Formas levaduriformes (5-15 µm de diámetro, con
específicas
− Fiebre, escalofríos, mialgias, artralgias
huesos/articulaciones; genitourinario; sistema nervioso
• Sinónimos: blastomicosis norteamericana − Tos no productiva

central (SNC) pared celular refringente, gemación de implantación
− A menudo autolimitada
amplia y ausencia de cápsula) en tejidos o secreciones
− Se produce insuficiencia respiratoria en < 10% de • En enfermedad pulmonar, preparaciones de esputo en
Consideraciones en ancianos mediante preparación húmeda
El pronóstico es peor en pacientes mayores con
• Infección pulmonar crónica
enfermedad pulmonar o renal subyacente importantes los casos hidróxido de potasio revelan la presencia de
− Neumonía crónica, inicio indolente • La serología tiene un sensibilidad variable y una
organismos en > 50%
Poco frecuente en la infancia − Pérdida de peso, fiebre, sudores nocturnos
− Tos productiva, esputo purulento
especificidad baja y no es útil para el diagnóstico
• La anfotericina B es el fármaco de elección

− Hemoptisis rara • La prueba cutánea con blastomicina no es útil
(1) [C]
• Los azoles no se deben utilizar durante el embarazo − Puede imitar a una tuberculosis, otras neumonías • La prueba de detección de antígenos en orina o líquido
• Blastomicosis cutánea
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES fúngicas o cáncer de lavado broncoalveolar (LBA) es útil para el
− Más frecuente en localizaciones extrapulmonares
Utilizar preservativo durante las relaciones sexuales diagnóstico y el seguimiento durante el tratamiento
− Puede presentarse con o sin afectación pulmonar • Trastornos que alteran los resultados de laboratorio: la
(2) [C]
• Endémico en la parte centro-sur y centro-norte de
EPIDEMIOLOGÍA
− Dos tipos de lesiones lidocaína inhibe el crecimiento en cultivos de material
• El hábitat natural del B. dermatitidis es el suelo y la
Estados Unidos y en zonas de Canadá ○ Lesión benigna tipo verruga, como lesiones broncoscópico
papulopustulosas que forman costra y tienen
• TC cerebral para lesiones del SNC
• Edad predominante: adultos, pero el 10%-20% de los
madera podrida bordes afilados, aclaramiento central, formación de
• TC o RM de la columna para lesiones vertebrales
cicatriz, despigmentación y microabscesos
• Sexo predominante: varones > mujeres • Gammagrafía ósea para lesiones del esqueleto
casos se producen en niños de áreas endémicas periféricos
○ Lesiones ulcerosas (inicialmente pústulas) que
Incidencia forman úlceras superficiales con bordes elevados y − Enfermedad pulmonar aguda
Varía de 0,3-1,5 casos por 100.000 habitantes y por año base granulosa
− Puede confundirse con piodermia gangrenosa,
○ Infiltrados alveolares o intersticiales
Prevalencia − Enfermedad pulmonar crónica
carcinoma de células escamosas u otras lesiones
• Área medio-occidental y centro-sur de Estados Unidos
Prevalencia más alta en áreas endémicas ○ Infiltrados fibronodulares de lóbulos superiores en
crónicas infecciosas (p. ej., esporotricosis, el 50%
micobacteria atípica)
− Los nódulos subcutáneos pueden supurar formando
y región de los grandes lagos de Estados Unidos y ○ Lesiones de masa en el 30%
• Se registró un brote importante en Wisconsin

Canadá ○ Nódulos pulmonares ± cavitación
úlceras crónicas
• Casos esporádicos en todo el mundo − Adenopatías regionales (poco frecuentes)
○ Derrame pleural en < 10%
• Blastomicosis esquelética
○ Adenopatías mediastínicas en < 20%
− 10%-50% de los casos extrapulmonares
• Exposición laboral o recreativa a suelo con esporas de
FACTORES DE RIESGO
• Aspiración de los abscesos para preparaciones
− Huesos largos, vértebras, costillas y cráneo resultan
• Residencia en áreas endémicas
Blastomyces dermatitidis
• Biopsia con aguja o quirúrgica del tejido afectado para
comúnmente afectados húmedas y cultivo
− Lesiones osteolíticas circunscritas
• VIH/sida u otros estados de inmunodepresión − Puede presentarse con abscesos de partes blandas histología y cultivo (1) [C]
(corticoesteroides, enfermedades hematológicas contiguos y/o trayecto sinusal
• Histología
Anatomopatología
malignas) − Abscesos paraespinosos en la enfermedad vertebral
Genética − La afectación articular puede originar artritis crónica − Tinción especial del tejido con metenamina de plata
• Blastomicosis genitourinaria
No se conoce predisposición genética o aguda, por lo general de las grandes articulaciones de Gomori, que demuestra la levadura
− La tinción con ácido peryódico de Schiff colorea la
• Infección adquirida por vía respiratoria − Se produce en el 10%-30% de los casos
ETIOLOGÍA
pared celular de rosa o rojo
• Inhalación de esporas de B. dermatitidis a los − Afecta a próstata, epidídimo y testículos − La tinción con mucicarmina ayuda en el diagnóstico
− Próstata aumentada de tamaño, hipersensible a la
• Respuesta precoz de leucocitos polimorfonucleares
pulmones con diseminación linfohematógena a otros diferencial con Cryptococcus
palpación
• La inoculación primaria de la piel puede ocurrir, − Puede producir obstrucción del flujo
órganos
seguida por la formación de granulomas con linfocitos
− La afectación de aparato genital femenino es poco
• Los granulomas no presentan necrosis caseosa
y macrófagos
• La infección en mujeres puede resultar de contactos
aunque es rara
común, pero se puede producir con el contacto
• Las levaduras se encuentran a menudo adheridas a
• Otros cuadros
sexual
• La reactivación de la infección latente o la reinfección
sexuales
monocitos, macrófagos y células gigantes o en su
pueden ocurrir en pacientes inmunodeprimidos − Afectación del SNC con meningitis aguda o crónica, interior
abscesos epidurales o cerebrales: más común en el
• Pulmonar
ENFERMEDADES ASOCIADAS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
sida
− Neumonía bacteriana aguda
Ocurre ocasionalmente en pacientes infectados por VIH o ○ Pueden afectarse hígado, bazo, pericardio, tiroides,
− Tuberculosis
en personas inmunodeprimidas tubo digestivo y glándulas suprarrenales
− Otras enfermedades fúngicas
− Absceso pulmonar bacteriano
− Empiema
− Carcinoma broncogénico
132
BLASTOMICOSIS
• Cutáneo • Enfermedad SNC

• Con tratamiento adecuado curación en más del 90%
PRONÓSTICO
− Piodermia gangrenoso − Anfotericina B: 0,7-1,0 mg/kg/día para una dosis
− Piodermia bacteriano
• Recaída en menos del 10% de los casos
total de al menos 2 g de casos
− Infección cutánea micobacteriana − Alternativa: fluconazol 800 mg/día, debido a su
• Los pacientes inmunodeprimidos o con sida tienen
B
− Otras infecciones cutáneas fúngicas (esporotricosis,
• Precauciones
buena penetración en el SNC (3) [C]
histoplasmosis o criptococosis) peor pronóstico
− Carcinoma de células escamosas − Vigilar la aparición de hipotensión durante la
• Hueso • Las reacciones adversas a la anfotericina B son
COMPLICACIONES
infusión
− Osteomielitis bacteriana − Vigilar la función renal, las concentraciones séricas
− Tuberculosis • Nefrotoxicidad, desequilibrios electrolíticos y anemia
frecuentes y significativas
de sodio, potasio y magnesio y el hemograma
− Enfermedad neoplásica
• Genitourinario
2 v/semana
− Reposición de potasio y magnesio según
inducidos por el tratamiento
− Prostatitis bacteriana
• Vigilar estrechamente durante el inicio del tratamiento
necesidades VIGILANCIA DEL PACIENTE
− Cáncer de próstata − Cuando la creatinina sérica aumenta a 1,6 mg/dl
− Otras infecciones fúngicas (141 mol/l) o más, se debe cambiar el intervalo de • Controlar las concentraciones séricas de electrólitos y
− Tuberculosis administración a 48 h creatinina y el hemograma 2 veces por semana
− Vigilar la aparición de flebitis en el lugar de infusión
• Seguimiento postratamiento c/3 meses durante 2 años,
durante el tratamiento con anfotericina B
− Considerar la colocación periférica de un catéter
luego 2 v/año
TRATAMIENTO
• Interacciones significativas posibles
central para la infusión
− Evitar el uso de fármacos potencialmente

BIBLIOGRAFÍA
• La infección pulmonar aguda que no es
ESTABILIZACIÓN INICIAL 1. Marttynowicz MA, Prakash UB. Pulmonary
nefrotóxicos, como los aminoglucósidos, que pueden
blastomycosis: an appraisal of diagnostic techniques.
potenciar la nefrotoxicidad de la anfotericina B
− Itraconazol: el uso simultáneo de rifampicina,
potencialmente mortal puede tratarse con itraconazol Chest. 2002;121:768-773.
• Las infecciones graves potencialmente mortales, la

de forma ambulatoria 2. Hage CA, et al. Diagnosis of pulmonary
fenitoína o carbamazepina puede aumentar el
histoplasmosis and blastomycosis by detection of
afectación del SNC o la enfermedad en pacientes metabolismo hepático, produciendo bajos niveles
antigen in bronchoalveolar lavage fluid using an
inmunodeprimidos, deberían tratarse inicialmente con séricos de medicamento y fracaso del tratamiento
improved second-generation enzyme-linked
• La eficacia de tratamientos alternativos no se ha

anfotericina B i.v. en el hospital Segunda línea immunoassay. Respir Med. 2007;101:43-7.
3. Chapman SW, et al. Practice guidelines for the
• Está indicado tratamiento antifúngico sistémico en
MEDIDAS GENERALES
demostrado en estudios controlados
− Fluconazol 400 mg diarios durante 6 meses para
management of patients with blastomycosis. Clin
Infect Dis. 2000;30:679-683.
• El tratamiento antifúngico sistémico está indicado en
todos los casos de blastomicosis extrapulmonar
blastomicosis potencialmente no mortal
− Ketoconazol: 400-800 mg v.o. diarios durante LECTURAS COMPLEMENTARIAS
• Pappas PG. Blastomycosis. Sem Resp Crit Care M.
todos los casos, a excepción de los casos pulmonares
• Los preparados lipídicos de anfotericina B no han sido
muy leves o asintomáticos, en los que podría hacerse 6 meses (3) [C]
• Patel RG, et al. Clinical presentation, radiographic

una prueba de observación y seguimiento (3) [C] 2004;25:113-120.
adecuadamente evaluados en la blastomicosis
humana; proporcionan una alternativa para los findings, and diagnostic methods of pulmonary
FÁRMACOS pacientes que no pueden tolerar la anfotericina B blastomycosis: a review of 100 consecutive cases.
South MedJ. 1999;92:289.
• Desbridamiento quirúrgico de las lesiones óseas si hay
CIRUGÍA
• Formas más leves

Primera línea
− Itraconazol: 200 mg v.o. 2 v/día durante 6-12 meses, • Drenaje quirúrgico de abscesos contiguos, abscesos
áreas de hueso desvitalizado
CÓDIGOS
dependiendo de la respuesta. Dosis pediátrica: cutáneos o empiema pleural
5-7 mg/kg/día. Tomar con alimentos; los antiácidos CIE-9-MC
o inhibidores H2 provocan un descenso de las 116.0 Blastomicosis
concentraciones séricas. Una mínima cantidad de SEGUIMIENTO
medicamento se excreta con la orina; por tanto, la RECOMENDACIONES
enfermedad genitourinaria es más resistente al ORGANIZACIÓN PARA EL PACIENTE
Aconsejar el paciente y la familia acerca de los
• Formas graves
tratamiento
• Enfermedad pulmonar grave
Criterios de ingreso potenciales efectos adversos asociados al tratamiento
− Anfotericina B: 0,7-1,0 mg/kg/día i.v. durante 4-6 h
• Paciente inmunodeprimido o con sida y enfermedad
antifúngico, duración del tratamiento y posibilidad de
diarias, para una dosis acumulada de 1,5-2,5 g (la recaídas o de infección crónica
• Lesiones extrapulmonares que requieren cirugía
grave
primera dosis de anfotericina B se administra como
dosis de prueba de 1 mg en 200 ml de dextrosa al
5% en agua estéril i.v. durante 2-4 h). Se pueden
• Enfermedad grave en los niños
evitar los escalofríos mediante la infusión previa de Criterios de alta
meperidina 50 mg. Para reducir la fiebre secundaria Clínicamente estable y buena respuesta al tratamiento
• Pacientes inmunodeprimidos o con VIH

a la infusión, se administran previamente Casos para derivar
• Enfermedad pulmonar grave

paracetamol y difenhidramina
− Se podría cambiar a itraconazol (200-400 mg/día)
• Niños
• Enfermedad extrapulmonar importante
después de la estabilización clínica (3) [C]
• Seguimiento atento durante y después del tratamiento

para vigilar la respuesta y las recaídas
133
BLEFARITIS
Joshua J. Spooner, Pharm. D., M.S.
A. Raquel Mateo-Bibeau, M.D.
− Blefaritis eccematoide
• Pruebas de agudeza visual (1) [C]
• Exploración externa (piel y párpados) (1) [C]

CONCEPTOS GENERALES ○ Causada por hipersensibilidad a exotoxinas y
antígenos de la flora local
DESCRIPCIÓN ○ Fuerte asociación con eccema, asma PRUEBAS
○ Frecuente infección estafilocócica
− Blefaritis angular
La blefaritis es una reacción inflamatoria del borde Laboratorio
• Frecuentemente se presenta como una blefaritis
palpebral
• Cultivo en blefaritis atípicas
○ Frecuentemente causada por infección por Pruebas especiales
• Biopsia en casos atípicos para descartar carcinoma

Staphylococcus o Moraxella
• Pueden coexistir múltiples tipos a la vez
seborreica o como una blefaritis estafilocócica

• Sinónimos: párpado granulado
Véase «Factores de riesgo»
• Examinar conductos lagrimales, borde palpebral,
Biomicroscopía con lámpara de hendidura (1) [C]
• Edad predominante: adulta

EPIDEMIOLOGÍA DIAGNÓSTICO pestañas, conjuntiva tarsal y bulbar, y córnea
− Revela pérdida de pestañas (madarosis),
• Sexo predominante: masculino = femenino blanqueamiento de las pestañas (poliosis), triquiasis,
• Frecuentemente referidos en todos los tipos de
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Incidencia costras, úlceras en borde palpebral y alteraciones en
Uno de las enfermedades oculares más frecuentes blefaritis el párpado
− Quemazón
• Dermatitis seborreica
FACTORES DE RIESGO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
− Prurito
• Dermatitis de contacto • La persistencia de la inflamación y engrosamiento del
Síndromes enmascarados
− Eritema palpebral
• Dermatitis por herpes simple − Hiperemia conjuntival (ojo rojo)
• Dermatitis por varicela zóster
párpado puede indicar carcinoma de células
− Lagrimeo
• Rosácea
escamosas, de células basales o de células sebáceas
− Deficiencia lagrimal
enmascarado por blefaritis
− Sensación de cuerpo extraño − Estos carcinomas pueden simular también un orzuelo
• Estados de inmunodepresión (p. ej., sida, − Fotofobia (sensibilidad a la luz)
• El carcinoma sebáceo del párpado tiene una
o un chalazión
− Visión borrosa
• Uso de isotretinoína • Estafilocócica
quimioterapia)
• Síndromes de ojo seco

mortalidad del 22%. Hasta la mitad de los carcinomas
− Orzuelos recurrentes (orzuelo externo o interno) de células sebáceas potencialmente mortales pueden
− Desaparición, rotura o cambio de dirección de las simular una enfermedad inflamatoria, particularmente
• Seborreica
ETIOLOGÍA
• Considerar esto en todos los casos de chalazión
pestañas (triquiasis) chalazión y blefaroconjuntivitis crónica
− Desprendimiento acelerado de las células de la piel − Depósitos palpebrales: en lámina, descamativos;
(lesión discoide en el borde de las pestañas) recurrente, persistente o atípico; blefaroconjuntivitis
− Ulceraciones en la base de las pestañas (infrecuente)
asociado con disfunción de las glándulas sebáceas
− Levaduras de Malassezia furfur (anteriormente unilateral que no responde al tratamiento; tumores
− Se pueden producir cicatrices en los párpados
• Blefaritis seborreica
llamada Pityrosporum ovale) que colonizan con palpebrales difusos o nodulares; masa orbitaria
desarrollada después de una cirugía de párpado o
• Estafilocócica − Depósitos palpebrales: descamación seca, secreción
frecuencia
tumor de carúncula, y de cualquier tumor desarrollado
− Sobreinfección de las glándulas de Zeis del párpado oleosa o grasa en borde palpebral y/o en pestañas en una persona con antecedentes de radioterapia
− Asociada a caspa del cuero cabelludo, párpados
• Disfunción de la glándula de Meibomio
marginal y glándulas de Meibomio posteriores a las (2) [C]
• Disfunción de las glándulas de Meibomio − Puede aparecer un cambio de la dirección de las

pestañas por Staphylococcus aureus
− Obstrucción e inflamación de las glándulas de pestañas en la enfermedad de larga evolución TRATAMIENTO

Meibomio − Depósitos en el borde palpebral: depósitos grasos;
pueden ser espumosos
− Engrosamiento del borde palpebral
○ Asociada a rosácea, acné vulgaris y tratamiento
• Asistencia sanitaria adecuada: ambulatoria
MEDIDAS GENERALES
• Otros tipos de blefaritis − Obstrucción de los orificios de las glándulas de

con retinoides orales
• Promover higiene apropiada de los párpados (1) [C]
− Blefaritis ulcerativa Meibomio − Aplicar compresas calientes durante varios minutos
− Chalazión (a veces múltiples)
− Cicatrices palpebrales en la enfermedad de larga
○ Blefaritis más grave con pequeña ulceración 1 v/día hasta suavizar las incrustaciones adheridas
marginal y destrucción de folículos pilosos − Los márgenes de los párpados se limpian
− Blefaritis de contacto
• Blefaritis mixta
evolución suavemente con un producto de limpieza o champú
− Presencia de signos y síntomas de más de un tipo de
○ Se desarrollan por hipersensibilidad tipo IV; entre para bebés diluido, 2 v/día, para remover el material
las causas más comunes se encuentran fármacos adherido y limpiar los orificios de las glándulas de
oculares, anestésicos tópicos, antivirales y blefaritis
• Un masaje suave y breve en el margen palpebral
Meibomio (3) [C]
• Duración de los síntomas (1) [C]

cosméticos Anamnesis
• Presentación unilateral o bilateral (1) [C]

○ Puede presentarse con infección secundaria por puede ayudar a eliminar la secreción de las glándulas
• Ausencia de condiciones agravantes (p. ej., tabaco,

Staphylococcus de Meibomio en pacientes con disfunción glandular (1)
• Suspender el uso de lentillas blandas durante la fase

[C]
• Síntomas relacionados con enfermedades sistémicas

alérgenos, viento, lentillas) (1) [C]
aguda de la blefaritis
• Uso habitual o reciente de medicación (1) [C]

(1) [C]
• Exposición reciente a individuos infectados (1) [C]
134
BLEFARITIS
FÁRMACOS SEGUIMIENTO • Lemp MA. Contact lenses and associated anterior
segment disorders: Dry eye, blepharitis, and allergy.
• Tratamiento tópico del párpado, si se sospecha
Primera línea B
• McCulley JP, Shine WE. Eyelid disorders: The meibomian
Casos para derivar Ophthalmol Clin North Am. 2003; 16:463-469.
La blefaritis crónica recurrente requiere la remisión al
Staphylococcus: continuar con higiene ocular, con
aplicación de bacitracina 500 µ/g o (de segunda
oftalmólogo para evaluar si el paciente debe continuar el gland, blepharitis, and contact lenses. Eye Contact
• Rao NA, Hidayat AA, McLean IW, Zimmerman IE.

uso de lentillas blandas Lens. 2003;29(1S):S93-S95.
elección) ungüento oftálmico de eritromicina al 0,5%
− Aplicar con aplicador de punta de algodón
• Los síntomas con frecuencia pueden mejorar, pero
PRONÓSTICO
− La frecuencia y la duración del tratamiento dependen
Sebaceous carcinomas of the ocular adnexa: A
clinicopathologic study of 104 cases, with five year
• Se requiere higiene palpebral prolongada para su
infrecuentemente desaparecen
• Los corticoesteroides tópicos (a corto plazo) pueden
de la gravedad (1) [C]
• Frucht-Pery J, Sagi E, Hemo I, Ever-Hadani O. Efficacy of
follow-up data. Hum Pathol. 1982;13:113-122.
ser útiles para la inflamación de los párpados y la control doxycycline and tetracycline in ocular rosacea. Am J
superficie ocular
− Se debe utilizar la dosis mínima efectiva, la • Orzuelo y chalazión
COMPLICACIONES Ophthalmol. 1993;116:88-92.
utilización a largo plazo debe evitarse si es posible • Cicatrices de los bordes palpebrales VARIOS
• Infección corneal
• En pacientes con disfunción de las glándulas de
(1,4) (C) Véase también: Conjuntivitis; Síndrome de ojo seco
(queratoconjuntivitis seca)
• Los pacientes deben programar una visita de control si
Meibomio inadecuadamente controlados con higiene
palpebral, considerar la posibilidad de: doxiciclina
• Los intervalos de visitas para los pacientes con
su situación empeora a pesar del tratamiento
100 mg/día o tetraciclina 1.000 mg/día en dosis CÓDIGOS
fraccionadas, reducir después de la mejoría clínica
• Si se prescriben corticoesteroides, reevaluar en unas
enfermedad grave varían
(2-4 semanas) doxiciclina 50 mg/d o tetraciclina CIE-9-MC
• Como la disfunción lagrimal es frecuente en la

250-500 mg/día (1) [C] pocas semanas para medir la presión intraocular y 373.00 Blefaritis, no especificada
determinar la respuesta al tratamiento
blefaritis, asociar lagrimas artificiales 2 v/día a la RECOMENDACIONES
PARA EL PACIENTE
• Contraindicaciones: alergia a los medicamentos; las • Blefaritis «Fact Sheet» de la American Academy of
higiene palpebral y a la medicación BIBLIOGRAFÍA
1. American Academy of Ophthalmology
• Asesorar a los pacientes sobre que la blefaritis es una
tetraciclinas no se pueden usar durante el embarazo, la Cornea/External Disease Panel, Preferred Practice Ophtalmology
• Precauciones: las tetraciclinas pueden causar

lactancia materna y en niños < 8 años Patterns Committee. Preferred Practice Pattern:
Blepharitis. San Francisco: American Academy of enfermedad crónica, propensa a la recurrencia si no se
fotosensibilidad; se recomienda protección solar. Los Ophthalmology, 2003. mantiene higiene de los párpados después de finalizar
corticoesteroides pueden aumentar la presión 2. Tsai T, O’Brien JM. Masquerade syndromes: el tratamiento antibiótico
• Posibles interacciones importantes: tetraciclinas; evitar

intraocular y el riesgo de cataratas Malignancies mimicking inflammation in the eye. Int
Ophthalmol Clin. 2002;41:115-131.
la administración concomitante de antiácidos, 3. McCulley JP, Shine WE. Changing concepts in the
productos lácteos o hierro. Pueden potenciar el efecto diagnosis and management of blepharitis. Cornea.
de la warfarina. Los antibióticos de amplio espectro 2000; 19:650-658.
pueden reducir la eficacia de los anticonceptivos 4. Abelson MB, Cohane K, Fink K. Blepharitis: Hiding in
orales; se recomiendan métodos de barrera plain sight. Rev Ophthalmol. 2004;May:15.
• Fluoroquinolonas tópicas (gatifloxacino 0,3%,

Segunda línea 5. Ninoyima J, et al. A case of seborrheic blepharitis:
Treatment with itraconazole. Nippon Ishinkin Gakkai
levofloxacino 0,5% o moxifloxacino 0,5%) pueden ser Zasshi. 2002;43:189-191.
de ayuda en la blefaritis estafilocócica persistente o
recurrente o en aquellos pacientes que prefieran una
• La blefaritis seborreica puede responder a

solución
antimicóticos, como un ciclo corto de itraconazol

(5) [C]
135
BOTULISMO
John C. Bradford, D.O.
• Herida
• Transmitido por alimentos: ingestión de conservas
FACTORES DE RIESGO
CONCEPTOS GENERALES − Inicio de 4-14 días posteriores a la lesión
− Los hallazgos son similares al botulismo por
• Lactantes: por la ingestión de miel; lactancia materna
caseras o comidas preparadas
alimentos, pero los síntomas GI son menos
• Es una intoxicación que produce enfermedad paralítica
DESCRIPCIÓN
• Herida: consumo de drogas i.v. (p. ej., heroína de
(controvertido) frecuentes
− Puede haber fiebre
• Oculto
causada por neurotoxinas del Clostridium botulinum,
alquitrán negro) o «pápulas en la piel». También se ha
• La toxina impide la liberación de acetilcolina de la − Es una posible variante del botulismo en lactantes y
las sustancias más tóxicas conocidas para la ciencia
comunicado sinusitis secundaria al consumo de
cocaína en adultos
− Los hallazgos son similares al botulismo infantil
membrana presináptica, bloqueando la transmisión
• Existen 5 formas • Ingestión de las nemotoxinas C. botulinum (más − Inadvertido

neuromuscular en las fibras nerviosas colinérgicas ETIOLOGÍA
− Botulismo transmitido por alimentos − Moderada o marcada debilidad clínica tras

• Alimentos, frecuentemente por conservas caseras de
frecuentes A, B y E)
− Botulismo en lactantes inyecciones terapéuticas i.m
− Botulismo por heridas vegetales, comidas preparadas o alimentos incubados − También se ha comunicado déficit de nervios del
− Botulismo oculto o intestinal sistema nervioso autónomo
• En los lactantes por ingestión de esporas del medio − Inhalación
en medios anaerobios
− Botulismo inadvertido
− Inhalación (sexta forma potencial a través toxinas − Pródromos probablemente por irritación de vías
• Herida debido a la contaminación por C. botulinum
ambiente o de forma ocasional de la miel
respiratorias superiores seguido por un grado
• Sistemas afectados: endocrino/metabólico;
liberadas intencionadamente)
variable de parálisis
• Oculto o intestinal (fuente aún no identificada)
productores de toxinas
• Sinónimos: intoxicación por conservas de carne; • Inadvertida: inyecciones i.m. de la toxina botulínica
gastrointestinal (GI); nervioso
• Las heces contienen el microorganismo y la toxina
PRUEBAS
enfermedad de Kerner • Presencia de la toxina en suero en el botulismo

Consideraciones en niños transmitido por alimentos
Evitar la miel en el primer año de vida DIAGNÓSTICO
• Pruebas de rutina de control de hipopotasemia
Laboratorio
• Evitar dar miel a los lactantes • LCR normal ayuda a diferenciar del síndrome de
• Alimentación
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• No comer o probar comida de latas abombadas, o si la − Inicio desde 2-36 h después de la ingestión, hasta • La toxina se detecta en el contenido gástrico, sangre,
Guillain-Barré
comida tiene mal olor 14 días después
− Hallazgos iniciales poco específicos (náuseas, • Las pruebas de confirmación se realizan en los Centers
heces y comida sospechosa o su recipiente
EPIDEMIOLOGÍA
− Transmitido por alimentos: todas las edades

vómitos, malestar general, mareos, distensión for Disease Control and Prevention (CDC) y en algunos
− Lactantes: 2-4 meses (infrecuente después de
abdominal)
− Sequedad de boca • Pruebas de función respiratoria
laboratorios estatales (específico de Estados Unidos)
6 meses) − Estreñimiento, retención urinaria • Enfermedades que pueden alterar los resultados de
− Heridas: frecuentemente adulto joven − Debilidad o parálisis simétrica descendente de
− Inadvertida: > 1 año
laboratorio
− Enfermedad neuromuscular subyacente
• Sexo predominante
nervios motores y del sistema nervioso autónomo,
− Transmitida por alimentos y lactantes: varón igual
habitualmente se inicia en los pares craneales
− Parálisis de pares craneales (ptosis; paresia de Intervenciones diagnósticas/cirugía
que mujer Las pruebas electrofisiológicas pueden proporcionar
− Heridas: varón > mujer
músculos extraoculares, pupilas arreactivas o
datos sugestivos de botulismo en pacientes con
− Inadvertida: femenino > masculino
midriáticas; disfagia)
− Hipotensión postural características clínicas y pruebas de bioensayo negativas.
− Debilidad muscular, parálisis respiratoria (no déficit Los hallazgos más consistentes son una menor amplitud
• Promedio de 110 casos por año (25% transmitidos por
Incidencia de los potenciales de acción evocados en el músculo en
sensitivo)
− Afebril la estimulación repetitiva del nervio con un aumento en
• La incidencia de botulismo secundario a una herida ha − Progresión durante varios días
alimentos, 72% infantil) la respuesta
• Lactantes Anatomopatología
− Estreñimiento (signo más precoz)
ido aumentando debido al abuso de heroína y
Inespecífica
• Oculta o intestinal: más frecuente en enfermedades − Pérdida del control de la cabeza
cocaína i.v.
− Pérdida de la succión • Síndrome de Guillain-Barré
− Pérdida de expresión facial y verbalización
gastrointestinales como cirugía previa, enfermedad de
• Encefalitis
• Inhalación: sólo se ha descrito un incidente en 3 − Debilidad simétrica descendente y paresias de los
Crohn, o uso reciente de antibióticos
• Parálisis por garrapata
trabajadores de un laboratorio pares craneales similar a la forma secundaria a la • Miastenia grave
transmisión por alimentos • Síndrome miasténico de Eaton-Lambert
− Disminución o abolición de reflejos osteotendinosos • Accidente cerebrovascular de la arteria basilar
− Disfunción autonómica • Neuropatía o miopatía congénita
− Afebril • Sepsis
− La progresión habitual de 2-5 días; puede ser más • Parálisis periódica hipopotasémica
corta, de pocas horas • Poliomielitis
• Otras intoxicaciones (organo-fosforados, medusas,
• Miller Fisher una variante del síndrome de Guillain-
setas amanita, atropina y aminoglucósidos)
• Neuropatía diftérica
Barré
136
BOTULISMO
• Herida BIBLIOGRAFÍA
TRATAMIENTO − Tratamiento con antitoxina trivalente A-B-E, un vial 1. Horowitz BZ. Botulinum toxin. Crit Care Clin.
i.v. y un vial i.m., repetir en 2-4 h si persisten los 2005;21:825-839.
síntomas B
− Los antibióticos no están probados en ensayos
Soporte médico y de enfermería avanzado con especial 2. Cherington M. Botulinum: Update and review. Semin
atención a la función respiratoria; tratamiento agresivo Neurol. 2004;24(2):155-163.
de las vías aéreas en pacientes con riesgo de clínicos, pero se recomienda su uso 3. Arnon SS. Botulinum toxin as a biological weapon.
insuficiencia respiratoria ○ Penicilina G (3 millones de unidades i.v. c/4 h en JAMA. 2001 ;285(8):1059-1070.
adultos) 4. Coffield JA. Botulinum neurotoxin: The
• Tratamiento meticuloso de la vía aérea
MEDIDAS GENERALES ○ Metronidazol (500 mg i.v. c/8 h) para pacientes neuromuscular junction revisited. Crit Rev Neurobiol.
• Monitorización de la función pulmonar
alérgicos a la penicilina
− Vacuna pentavalente disponible
2003; 15(3-4):175-196.
• Fisioterapia con diversidad de ejercicios de ○ La efectividad en un ataque terrorista es
5. Arnon SS. Human botulism immune globulin for the
treatment of infant botulism. NESM. 2006;354:462-
• Prevención de decúbitos
movilización y deambulación asistida según lo tolerado desconocida 471.
• Contraindicaciones: la reacción alérgica previa a suero

○ Se están desarrollando nuevas vacunas
Dieta VARIOS
Alimentación por sonda nasogástrica, si es necesario equino terapéutico representa una contraindicación • Otras notas
Actividad relativa para la antitoxina trivalente. La − Microorganismo presente en las heces de 1%-2% de
Inicialmente reposo en cama inmunoglobulina botulínica humana ha disminuido el los individuos sanos
riesgo de reacciones de hipersensibilidad − La liberación de toxinas en el intestino puede
CIRUGÍA empeorar los síntomas de botulismo infantil
FÁRMACOS
• Véase también: Intoxicación alimentaria bacteriana
Escisión y desbridamiento de la herida por lisis bacteriana
• Tratamiento con antitoxina trivalente A-B-E. Llamar a

Primera línea
SEGUIMIENTO
asistencia CDC (770)488-7100 para ayudar a localizar CÓDIGOS
y adquirir la antitoxina (útil solo en Estados Unidos).
• La demora en la administración de la antitoxina es el
PRONÓSTICO
• Mayor beneficio con la antitoxina en pacientes que
Un vial i.v. proporciona adecuados niveles séricos CIE-9-MC
005.1 Botulismo
factor más importante que afecta el curso clínico y los
• Importante la administración temprana
presentan parálisis rápidamente progresiva
• Mortalidad: 10%-40%
resultados RECOMENDACIONES
• Suero equino: con un incidencia de reacción alérgica
• Mortalidad en pacientes > 60 años el doble que en los
PARA EL PACIENTE
de hasta el 20%. Considerar prueba cutánea o • Cuando se preparan conservas caseras, destruir las
• La recuperación completa puede requerir meses
pacientes jóvenes
• En lactantes
tratamiento previo con esteroides o antihistamínicos esporas de Clostridium botulinum por cocción a
• La toxina puede ser destruida por ebullición durante

presión 250 ºF (120 ºC) durante 30 min
− Tratamiento con inmunoglobulina humana para el
• Neumonía por aspiración
COMPLICACIONES
• Infección nosocomial
botulismo recomendada por algunos autores
• Evite la miel el primer año de vida
10 min o cocción a 175 ºF (80 ºC) durante 30 min
− Disponible sólo en California State Health
• Daño tisular por hipoxia
• Muerte
Department (510) 540-2646 (útil sólo en Estados
Unidos)
Monitorización cardiorrespiratoria durante la enfermedad
137
BRONQUIECTASIAS
Dylan C. Kwait, M.D.
Steven Davis, M.D.
• Bronquiectasias por FQ
ETIOLOGÍA Exploración física
CONCEPTOS GENERALES
• Bronquiectasias sin fibrosis quística • Estertores bibasales (60%) (1) [A]
• Sibilancias (34%) (2) [A]
DESCRIPCIÓN − La mayoría de los casos son idiopáticos (4) [B] • Ronquera (44%) (2) [A]
La bronquiectasia es una dilatación irreversible de una o − El agente etiológico más comúnmente asociado con • Hipocratismo digital (3%) (2) [A]
más vías respiratorias acompañada de infección o bronquiectasias sin FQ es la infección respiratoria
• Espirometría
inflamación bronquial recurrente y producción de infantil (2) [A] PRUEBAS
− Puede estar asociada con muchas enfermedades
expectoración mucopurulenta crónica; generalmente
clasificada como bronquiectasias por fibrosis quística − Tiene un uso limitado como diagnóstico
(FQ) y sin fibrosis quística − Caracterizada por obstrucción moderada de flujo de
• Defectos de aclaramiento mucociliar
− Discinesia ciliar primaria

ALERTA aire y vías respiratorias hiperactivas (1) [A]
− FEV1 < 80% del predicho y FEV1/FVC < 0,7 (3) [B]
Consideraciones en ancianos − Síndrome de Young (discinesia ciliar secundaria)
Los ancianos tienen más probabilidades de necesitar − Síndrome de Kartagener • Pruebas especiales
• Otras enfermedades congénitas − Biopsia ciliar con microscopio electrónico
hospitalización para el tratamiento
Consideraciones en niños − Déficit de α1-antitripsina
− Síndrome de Marfan • Cultivo de esputos
Laboratorio
Asociada a infecciones respiratorias infantiles, FQ y otras
enfermedades congénitas − Deficiencia de cartílago (síndrome de Williams-
− H. influenzae, forma inclasificable (42%) (1) [A]
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica − P. aeruginosa (18%) (1) [A]
Campbell)
• Inmunizar contra
− Tos ferina, sarampión, Haemophilus influenza tipo B • Enfermedades postinfecciosas − Los cultivos también pueden ser positivos para
− Bacterias (H. influenzae y P. aeruginosa) S. pneumoniae, M. catarrhalis, CMA y Aspergillus
− Infecciones micobacterianas (tuberculosis y CMA)
(en la infancia)
− Enfermedad vírica (gripe) (1) [A]
− Neumonía neumocócica − Tos ferina − El 30%-40% de todas las cepas no muestra
• Asesoramiento genético en casos en que una − Grupo Aspergillus crecimiento (1) [A]
− Víricas (VIH, adenovirus, sarampión, virus de la gripe) • Pruebas especiales
• Enfermedades inmunodeficientes
enfermedad congénita pueda aumentar la probabilidad
− Prueba de sudor para FQ
• Tratamiento adecuado de todas las neumonías − Primarias
de desarrollar bronquiectasias
− Prueba de intradermorreacción con tuberculina para
○ Hipogammaglobulinemia
− Secundarias
tuberculosis
• Sigue siendo una causa significativa de morbilidad − Prueba cutánea para Aspergillus
EPIDEMIOLOGÍA
○ Aspergilosis broncopulmonar alérgica − VIH
− Inmunoglobulinas serosas para comprobar
respiratoria
• Edad • Secuelas de inhalación o aspiración tóxica (p. ej., cloro,
○ Postrasplante
predominante: generalmente se presenta en la inmunodeficiencia humoral
• Enfermedades inflamatorias reumáticas o crónicas
a
• Sexo predominante: femenino > masculino (1) [A]

6. década de vida (1) [A] cuerpo extraño luminal)
• TC
− Artritis reumatoide
Incidencia − Síndrome de Sjögren − La TC de alta resolución sin contraste es la
− Lupus eritematoso sistémico
− Enfermedad intestinal inflamatoria
La incidencia ha disminuido en Estados Unidos debido a herramienta más importante usada para diagnosticar
• Varios
la vacunación infantil generalizada contra la tos ferina bronquiectasias (2) [A]
− Los bronquios están dilatados y no disminuyen,
− Síndrome de las uñas amarillas
(2) [A] y el tratamiento eficaz de infecciones respiratorias
infantiles con antibióticos (1) [A] también se pueden apreciar las constricciones
varicosas y quistes hinchados (2) [A]
Prevalencia
• La prevalencia en la población adulta de Estados
DIAGNÓSTICO
− Resultados inespecíficos. La sensibilidad y
• La prevalencia es 5-10 veces mayor en personas
Unidos se estima que es al menos 110.000 (1) [A] SIGNOS Y SÍNTOMAS especificidad son demasiado bajas para confirmar el
Los síntomas comúnmente están presentes durante diagnóstico (3) [B]
− Aumento de la trama pulmonar (1) [A]
> 55 años de edad (3) [B] muchos años e incluyen
• Tos crónica (90%) (1) [A] − Puede ser normal
• Infección respiratoria grave en la infancia (sarampión,
FACTORES DE RIESGO
• Expectoración: abundante y purulenta (90%) (1) [A]
• Rinosinusitis (60%-70%) (1) [A] Intervenciones diagnósticas/cirugía
• Enfermedad congénita predisponente
adenovirus, gripe, tos ferina o bronquiolitis)
• Fatiga, puede ser un síntoma dominante (70%) (1) [A] Se puede usar la broncoscopia intervencionista para
• Enfermedades sistémicas (p. ej., artritis reumatoide y • Disnea (75%) (2) [A] obtener cultivos y despejar expectoraciones
• Dolor en el tórax, puede ser pleurítico (20%-30%) (2)
• Rinosinusitis crónica
trastorno del tejido conjuntivo) Anatomopatología
• Neumonía recurrente • Dilatación de las vías respiratorias (2) [A]

• Hemoptisis (20%-30%) (1) [A]
[A]
• Aspiración de cuerpo extraño • Paredes bronquiales engrosadas con necrosis de la

• Sibilancias (20%) (1) [A]
• Inmunodeficiencia
• Cicatrices peribronquiales (2) [A]
mucosa bronquial (2) [A]
• Evolución temporal de la enfermedad

FISIOPATOLOGÍA Anamnesis
• Cualquier factor predisponente (ya sea congénito, • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
«Hipótesis del círculo vicioso»: una infección transmural, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Asma
generalmente por organismos bacterianos, causa
• Antecedentes de inmunización
infeccioso o por exposición)
• FQ
inflamación y obstrucción de las vías respiratorias. Las
• Bronquitis crónica
vías respiratorias dañadas y los cilios disfuncionales
• Tuberculosis pulmonar
fomentan la colonización bacteriana, lo cual causa más
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica
inflamación y obstrucción (2) [A]
138
BRONQUIECTASIAS
− Amoxicilina + ácido clavulánico: 500 mg v.o. c/8-12

• Hemoptisis
COMPLICACIONES
• Infecciones pulmonares recurrentes

TRATAMIENTO h durante 7-10 días. Pediatría: basar el protocolo de
dosificación en el contenido de amoxicilina
− Trimetoprima-sulfametoxazol (3) [B]: 160 mg
• Cardiopatía pulmonar
MEJORES PRUEBAS B
• Abscesos pulmonares
El tratamiento de las bronquiectasias sin fibrosis no TM/800 mg SMX v.o. c/12 h durante 10-14 días.
quística supone determinar la causa de agravamientos, Pediatría: ⱖ 2 meses, 8 mg/kg TM y 40 mg/kg SMX
favorecer la buena higiene broncopulmonar por medio v.o. durante 24 h, administrado en 2 dosis divididas VIGILANCIA DEL PACIENTE
• Se deben usar las espirometrías sucesivas, realizadas
c/12 h durante 10 días
− Doxiciclina y cefaclor v.o. también son efectivos
de la aclaración diaria de las vías respiratorias y la
resección quirúrgica del pulmón dañado cuando sea c/2-5 años, para controlar el curso de la enfermedad
(3) [B]
− Aminoglucósidos: 300 mg en aerosol 2 v/día (6) [B]
necesario
• Análisis rutinario microbiológico de expectoraciones (1)
(1) [A]
ESTABILIZACIÓN INICIAL − Los macrólidos parecen tener beneficios nebulizados
• Inmunización anual de gripe y neumococo (3) [B]
La hemoptisis, aunque es poco frecuente, puede [A]
(1) [A]
producirse y puede ser potencialmente mortal. Se deben
tomar las medidas apropiadas para minimizar la pérdida − Los antibióticos se deben administrar por vía i.v. en
• Broncodilatadores
de sangre casos de infección grave BIBLIOGRAFÍA
MEDIDAS GENERALES 1. King P, Holdsworth S, Freezer N, et al. Bronchiectasis.
− El uso crónico de β2 agonistas β2 (p. ej., albuterol)
• El manitol en polvo seco mejora la evacuación
Intern Med J. 2006;36(11):729.
invierte eficazmente la obstrucción del flujo de aire 2. Barker AF. Bronchiectasis. N Engl J Med.
• Mantener la hidratación (se puede usar solución salina
traqueobronquial (1) [A] 2002;346:1383-1393.
(1) [A]
• Corticoesteroides inhalados
3. Bradley J, Lavery K, Rendall J, et al. Managing
• Ventilación con presión positiva no invasiva (2) [A]
nebulizada) (2) [A] bronchiectasis. Practitioner. 2006;250(1681):194.
− Reducen las expectoraciones y tienden a mejorar la 4. Pasteur MC, Helliwell SM, Houghton SJ, et al. An
Dieta función pulmonar (3) [B] investigation into the causative factors in patients
− Fluticasona: 110–220 µg inhalados 2 v/día
Sin restricciones dietéticas with bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med.
• Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada

2000;162:1277-1284.
Actividad
• Precauciones: alergia cruzada e insuficiencia orgánica
5. Evans DJ, Bara AI, Greenstone M. Prolonged
El ejercicio regular está recomendado
• Posibles interacciones significativas: los antibióticos de
antibiotics for purulent bronchiectasis. Cochrane
Fisioterapia Database Syst Rev. 2006;4:CD00284.
amplio espectro pueden reducir la eficacia de los 6. Lobue PA. Inhaled tobramycin: Not just for cystic
Se pueden usar técnicas de evacuación de esputos, como anticonceptivos orales
fisioterapia (percusión y drenaje postural) y rehabilitación fibrosis anymore? Chest. 2005;127:1098.
pulmonar (mejora la resistencia al ejercicio pero no se Segunda línea
beneficia del entrenamiento muscular inspiratorio) Otros antimicrobianos de amplio espectro, incluidas las VARIOS
(1) [A] antipseudomonas Véase también: Fibrosis quística; Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica; Asma; Tuberculosis pulmonar;
CIRUGÍA
• Debe considerarse la cirugía en casos en que la
Aspergilosis-Síndrome de Kartagener
FÁRMACOS enfermedad está localizada y los síntomas siguen
siendo intolerables a pesar del tratamiento médico. La CÓDIGOS
• Antibióticos
Primera línea cirugía mejora eficazmente los síntomas en el 80% de
− Útiles en agravamientos agudos • 494.0 Bronquiectasia sin exacerbación aguda
los casos (1) [A] CIE-9-MC
− El tratamiento crónico reduce el volumen de • 494.1 Bronquiectasia con exacerbación aguda

expectoración y purulencia pero no disminuye la SEGUIMIENTO RECOMENDACIONES
frecuencia de los agravamientos (5) [A]
− Los pacientes pueden precisar el doble de la dosis PARA EL PACIENTE
PRONÓSTICO Hay información impresa disponible para el paciente en
• La tasa de mortalidad (muerte debida directamente a
normal y deben recibir tratamientos de ciclo largo
(7-14 días) (3) [B] www.lungusa.org o la Asociación Americana del Pulmón,
1740 Broadway, New York, NY 10019; (212)
− La selección se complica por la amplia gama de
• La infección por Pseudomonas está asociada con
bronquiectasias) es del 13% (1) [A]
315-8700
patógenos implicados y la existencia de organismos
peores pronósticos (1) [A]
resistentes (deben usarse los cultivos para dirigir el
tratamiento)
139
BRONQUIOLITIS
Dennis E. Hughes, D.O.
• Exposición al tabaco • Taquipnea

FACTORES DE RIESGO Exploración física
• Bajo peso al nacer • Rinorrea

CONCEPTOS GENERALES
• Inmunodeficiencia • Sibilancias
• Inflamación y obstrucción de las vía aéreas pequeñas y • Lactancia artificial (no materna) • Tirajes
DESCRIPCIÓN
• Contacto con personas infectadas
• Niños en guardería • Saturación arterial de O2 por oximetría de pulso
de las vías aéreas reactivas que generalmente afecta a PRUEBAS
• Pacientes con trasplante cardiopulmonar
lactantes y niños pequeños. Puede ser estacional
• Adultos: exposición a humos tóxicos, enfermedad del • Prueba de detección rápida de antígeno vírico (no es
(invierno y primavera) y frecuentemente se producen (significativo < 92%)
• Curso habitual: insidioso; agudo; progresivo

en epidemias
tejido conjuntivo necesaria durante la estación de VRS porque la
• El virus respiratorio sincitial representa el 70% de

ALERTA ETIOLOGÍA enfermedad se trata sintomáticamente, pero puede ser
útil para estudios epidemiológicos o para estudios
• No es necesario descartar sepsis si el cuadro clínico es
todos los casos, pero el virus paragripal, los adenovirus hospitalarios)
Más frecuente en lactantes y rinovirus, el virus de la gripe y Chlamydia
• Lavado de manos
• La infección produce necrosis y lisis de células
pneumoniae han sido implicados compatible con una bronquiolitis
• Aislamiento de los bebés infectados • Radiografía de tórax

• Las personas resfriadas deben limitar su contacto con
epiteliales y posterior liberación de mediadores
inflamatorios. Esto produce edema y secreción mucosa, • Infiltrados parcheados
• Atelectasia focal: más frecuente lóbulo superior
• Palivizumab, es un producto monoclonal, usado para la
los lactantes junto a la acumulación de desechos necróticos y
pérdida ciliar, como consecuencia hay obstrucción
• Atrapamiento aéreo
derecho
prevención del virus respiratorio sincitial en pacientes luminal
de alto riesgo, la administración es mensual, de
• Diafragma aplanado
• Congestión de las vías respiratorias superiores • Aumento del diámetro anteroposterior
Hallazgos asociados
octubre-mayo, 15 mg/kg i.m
− 28-32 semanas de gestación y < 6 meses de edad;
• Conjuntivitis • Infiltrado peribronquial
una vez comenzado, continuar hasta el fin de
• Faringitis
• Otitis media • Abundante exudado mucoso
temporada independientemente de la edad Anatomopatología
alcanzada
− < 28 semanas de gestación y < 12 meses de edad
• Diarrea • Mucosa: hiperemia, edema
− Displasia broncopulmonar moderada o grave hasta • Infiltrado linfocitario en la submucosa, infiltrado
• Residuos de las vías respiratorias pequeñas, fibrina,
2 años monocítico, infiltrado de células plasmáticas
DIAGNÓSTICO
− Enfermedades cardiacas congénitas
• Infiltrado mononuclear peribronquial
hemodinámicamente significativas (hasta 6 meses de exudado inflamatorio, fibrosis
• Anorexia
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• La inmunoglobulina contra el virus respiratorio sincitial,
edad)
• Tos
• Asma
• Cianosis
• Anillo vascular
un derivado hemático humano, puede ser también
• Apnea
• Cuerpo extraño
usada en pacientes de riesgo. Infusiones mensuales de
• Fiebre
750 mg/kg, de octubre-mayo (1)
• Gruñidos
• La principal causa de hospitalización en lactantes y • Neumonía bacteriana
EPIDEMIOLOGÍA
• Irritabilidad
• Respiración ruidosa (debida a rinorrea) • Enfermedad por reflujo gastroesofágico
• Edad predominante: recién nacidos a 2 años (pico de • Aspiración
niños
• Vómitos
• Tos ferina
edad < 6 meses). Los neonatos no están protegidos a
• Sexo predominante: masculino > femenino • Laringotraqueobronquitis aguda

pesar de la transferencia de anticuerpos maternos
• La infección previa por VRS no otorga inmunidad

frente a infección posterior
Incidencia
En Norteamérica el 21%; 3% de todos los niños
hospitalizados con bronquiolitis. Aumento desde
1980 (1)
140
BRONQUIOLITIS
• Corticoesteroides • En el paciente hospitalizado, vigilar, según sea

TRATAMIENTO − La dexametasona oral (1 mg/kg dosis de carga,
necesario, dependiendo de la gravedad de la infección.
La bronquiolitis puede asociarse a apnea.
• La mayoría de los pacientes se pueden tratar en el
luego 0,6 mg/kg 2 v/día durante 5 días) reduce las
hospitalizaciones posteriores (5) [B]
La hospitalización generalmente sólo es necesaria si el B
paciente necesita oxígeno
• El tratamiento hospitalario está indicado en pacientes − Dexametasona nebulizada (2-4 mg en 3 ml solución
domicilio
con aumento de la dificultad respiratoria, cianosis, salina normal) puede tener beneficios anecdóticos; BIBLIOGRAFÍA
deshidratación o imposibilidad para la alimentación los estudios muestran resultados contradictorios (1) 1. King VJ, et al. Pharmacologic treatment of
bronchiolitis in infants and children: A systematic
• Antibióticos, sólo si existe infección bacteriana
Segunda línea
• La fase más crítica son las primeras 48-72 h después
MEDIDAS GENERALES review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158(2):127-
137.
• Tratamiento con helio-oxígeno (70% helio-30% de
secundaria (infrecuente)
• Líquidos de mantenimiento (después de corregir
del inicio. El tratamiento suele ser sintomático 2. Patel H, et al. A randomized, controlled trial of the
oxígeno) puede ser beneficioso en bronquiolitis effectiveness of nebulized therapy with epinephrine
cualquier deshidratación); cuentan también las compared with albuterol and saline in infants
moderada a grave (4) [C]
• Ventilación mecánica en insuficiencia respiratoria
pérdidas de líquido por la vía respiratoria hospitalized for acute viral bronchiolitis. J Ped.
• Aislamiento: contacto; el lavado de manos es lo más
2002;141(6):818-824.
SEGUIMIENTO 3. Mullcc, et al. A randomized trial of nebulized
• Monitorización cardiorrespiratoria
importante epinephrine vs albuterol in the emergency
department of bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc
ORGANIZACIÓN
• Tomas frecuentes y pequeñas de líquidos claros
Dieta Med. 2004;158(2):113-118.
• El paciente hospitalizado puede requerir líquidos • Frecuencia respiratoria > 70 /min con dificultad
Criterios de ingreso 4. Martinon-Torres F, et al. Heliox therapy in infants
with acute bronchiolitis. Pediatrics. 2002;109(1):68-
intravenosos
• La hipoxia es frecuente; no existen criterios de
respiratoria o apnea 73.
5. Schuh S, et al. Efficacy of oral dexamethasone in
• Evitar la exposición a las multitudes, enfermedades
Actividad
admisión basados en la evidencia, por lo que son más outpatients with acute bronchiolitis. J Pediatr.
• Apariencia de enfermedad o toxicidad

útiles los criterios clínicos 2002;140(1):27-32.
• Evitar el humo del tabaco
víricas durante 2 meses
• Patologías cardiaca o respiratoria subyacentes
6. Willworth BM, etal. Identifying hospitalized infants
who have bronchiolitis and are at high risk for
• Alto riesgo de apnea (< 30 días de edad, pretérminos
apnea. Ann Emerg Med. 2006;48:441-447.
FÁRMACOS 7. Clínical Practice Guidelines Diagnosis and
< 37 semanas) (6) [B] management of Bronchiolitis. Peds.
• Deshidratación o imposibilidad de alimentación 2006;118(4):1774-1793.
• Oxígeno • Cuidado domiciliario incierto
Primera línea
• Las nebulizaciones con salbutamol (0,15 mg/kg) se

• En la mayoría de los casos, la recuperación es
PRONÓSTICO CÓDIGOS
usan con frecuencia para síntomas agudos; puede ser
• Las estadísticas de la tasa de mortalidad difieren, pero
razonable una prueba de tratamiento en casos en que completa en 7-14 días CIE-9-MC
exista un componente de broncoespasmo, pero no se 466.1 Bronquiolitis aguda
• Los lactantes de alto riesgo (displasia broncopulmonar,
ha visto ningún beneficio en varios estudios de alta probablemente sea < 1%
RECOMENDACIONES
• Aerosoles de adrenalina (0,5 ml de una solución al
calidad (1,2) [B]
enfermedad cardiaca congénita) pueden tener un curso PARA EL PACIENTE
2,25% en 3 ml de solución salina normal) también se prolongado
• Página web de American Academy of Pediatrics
• Sobreinfección bacteriana • Página web de American Academy of Family Physicians
puede usar. Precaución con el «fenómeno de rebote» COMPLICACIONES www.aap.org
• Bronquiolitis obliterante
(el niño es enviado a casa y empeora: hay que
• Apnea
monitorizar durante 2 h). No se ha probado todavía www.familydoctor.org
• Insuficiencia respiratoria
ningún beneficio (3,4) [B]
• Ribavirina
− Controvertida (coste-eficacia no clara) • Muerte
− Fármaco antiviral inhalado frente al virus respiratorio • Aumento de la incidencia de desarrollo de
sincitial hiperrreactividad bronquial (asma)
− Puede estar indicado en pacientes con enfermedad
• Si el paciente recibe cuidados en el domicilio, seguir a
cardiopulmonar asociada, edades tempranas
(< 6 semanas), inmunodeprimidos (sida, pacientes diario por teléfono durante 2-4 días; el paciente puede
con trasplante de órganos) o lactantes prematuros necesitar visitas a la consulta frecuentes
− Nebulizaciones con un generador de partículas
pequeñas
− Las mujeres embarazadas no deben exponerse (1)
141
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE CON NEUMONÍA ORGANIZADA

David A. Pope, M.D.
• Sida
FACTORES DE RIESGO
DIAGNÓSTICO
• Pacientes inmunodeprimidos, incluidos los pacientes
CONCEPTOS GENERALES
Pensar en la posibilidad
• Más probable en fumadores
trasplantados
• Proceso primario o secundario de los pulmones
DESCRIPCIÓN
• La mayoría de los pacientes presenta una enfermedad

SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Una reacción específica del tejido pulmonar a una

caracterizado por tejido de tipo granulación ETIOLOGÍA
Idiopático. Una respuesta compleja a una variedad de parecida a la gripe que dura 4-10 semanas o más. La
mayoría ha sido tratada con antibióticos sin ninguna
• Puede aparecer como infiltrados irregulares o puede
variedad de lesiones lesiones, como inhalación de tóxicos; posterior a
• Fiebre
infección por micoplasma, vírica y bacteriana; aspiración; mejoría
• El proceso puede aparecer como migratorio • Tos seca

ser nodular o secundario a otra enfermedad pulmonar factores inmunológicos; fármacos
• Puede ser de inicio brusco o gradual • Fármacos que inducen neumonitis • Pérdida de peso
• Los pulmones presentan un patrón de neumonía − Intoxicación por paraquat • Disnea que puede ser grave
− Toxicidad por amiodarona • Crepitantes bilaterales
• Cansancio
múltiple irregular, que se ve en la radiografía de tórax
como un infiltrado alveolar parcheado o una − Toxicidad por acebutolol
opacificación en vidrio esmerilado con o sin infiltrado − Anfotericina B
• Leucocitosis con fórmula normal
PRUEBAS
− Bleomicina
• La mayoría de los casos responde a corticoesteroides,
intersticial; puede haber también broncograma aéreo
− Carbamazepina • Elevación de la velocidad de eritrosedimentación
− Cefalosporinas • Cultivos negativos
• Sinónimos: fibrosis intraluminal distal de la vía
que se pueden dar durante 1 año o más
− Oro • Serología negativa para micoplasma, Coxiella,
respiratoria; bronquiolitis obliterante idiopática y − Minociclina
• Estudios víricos negativos
Legionella, psitacosis y hongos
neumonitis organizada; neumonía organizada − Nitrofurantoína
criptogénica; bronquiolitis obliterante − Fenitoína − Las pruebas de función respiratoria muestran un
− Sulfametoxipiridazina patrón restrictivo/obstructivo
− La curva de flujo-volumen muestra obstrucción de la
Más frecuente de lo que se pensaba y puede ser súbita y − Sulfasalazina
− Ticoplidina vía respiratoria distal
− En la radiografía de tórax se pueden observar
grave
− Intoxicación por pasta base de cocaína
− Sobredosis de L-triptófano
opacidades alveolares parcheadas, a menudo en el
• Infecciones
Infrecuente, pero ha sido comunicada después de
centro o zonas superiores del pulmón, un patrón en
• Entre las características se incluyen retraso en la − Neumonía infecciosa crónica
neumonías víricas (adenovirus, virus de la gripe)
vidrio esmerilado que puede tener broncograma
− Malaria aéreo
− Clamidia − El área afectada puede parecer migratoria
recuperación, persistencia de la tos, crepitantes o
− Legionella − Gammagrafia pulmonar de ventilación y perfusión:
• Los hallazgos de laboratorio generalmente no son de
sibilancias después de una neumonía
− Micoplasma compatible con defectos parcheados
• Pruebas de imagen: defectos en la gammagrafía de − Neumocistis
ayuda
− Criptococo • Radiografía de tórax: a menudo parece más normal
• Inmunodeprimidos: trasplante de médula ósea,

ventilación-perfusión; TC de alta resolución,
• TC define con mayor precisión la distribución y la

bronquiectasias, broncograma, apariencia de árbol que la exploración física
• Enfermedades del tejido conjuntivo

pulmón, riñón
• El diagnóstico se confirma con la biopsia
podado
− Pulmón reumático
extensión de opacidades alveolares irregulares con
• El tratamiento incluye esteroides: 1 mg/kg c/24 h
− Síndrome de Sjögren • El diagnóstico es difícil sólo por TC
áreas de hiperlucencia
− Polimiositis
durante 1 mes, seguido de retirada gradual en varios
− Esclerodermia
meses
• Biopsia abierta de pulmón
− Crioglobulinemia mixta esencial
• Biopsia transbronquial
Ninguna conocida salvo para prevención de las recaídas
• Varios • Puede ser aconsejable un ensayo con esteroides como
− Fibrosis quística
• Incidencia/prevalencia en Estados Unidos desconocida
EPIDEMIOLOGÍA
− Displasia broncopulmonar
• Si un ensayo diagnóstico es satisfactorio, estar
prueba diagnóstica, aunque no es del todo aceptado
• Edad predominante: casos comunicados en un rango − Insuficiencia renal
− ICC
de edad de 0-70 años, edad media 50 años preparados para tratar al paciente por lo menos 1 año
− Síndrome de dificultad respiratoria del adulto
• Fibrosis intraluminal de los espacios aéreos distales
Anatomopatología
− Neumonía eosinofílica crónica
Incidencia
− Neumonitis por hipersensibilidad
Desconocida
• Fibroblastos y tapones de células inflamatorias y tejido
como la principal característica patológica
Prevalencia − Histiocitosis X
Desconocida − Sarcoidosis
• Las células inflamatorias son principalmente linfocitos
conjuntivo laxo en la vía respiratoria distal
− Neumoconiosis
− Neumonitis por radiación
• Presencia de fibrosis intersticial
y células plasmáticas
• Tapones edematosos de tejido de granulación en

bronquiolos terminales y respiratorios y en conductos
alveolares que no causan daño permanente
142
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE CON NEUMONÍA ORGANIZADA
• Precauciones: conocer el resultado del Mantoux del

• Neumonitis intersticial usual
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 2. Epler GR, Colby TV, etal. Bronchiolitis obliterans
• Enfermedades no infecciosas
paciente y antecedentes de enfermedad ulcerosa. El organizing pneumonia. N Engl J Med.
• Tuberculosis
tratamiento prolongado con esteroides está asociado 1985;312:152-158.
• Sarcoidosis
con importantes efectos secundarios, incluidos 3. Hardy KA, Schidlow D, Zaeri N. Obliterative B
• Histoplasmosis
síndrome de Cushing, retención de líquidos, bronchiolitis in children. Chest. 1988;93:460-466.
• Beriliosis
osteoporosis, hiperpotasemia y mala cicatrización de 4. Lynch DA. Imaging of small airways diseases. Clin
• Síndrome de Goodpasture
Chest Med. 1993;14:623-634.
• Posibles interacciones importantes: consultar las
las heridas
• Neoplasias
5. Mueller NL, Staples CA, Miller RR. Bronchiolitis
• Poliarteritis nodosa
especificaciones del fabricante obliterans organizing pneumonia: CT features in 14

patients. AJR. 1990;154:983-987.
• Pueden usarse otros esteroides además de la
Segunda línea
• Granulomatosis de Wegener
6. St John RC, Dorinsky PM. Cryptogenic bronchiolitis.
• Síndrome de Sjögren
Clin Chest Med. 1993;14:667-675.
• Un estudio comunicó el uso de eritromicina
prednisona
• Neumonía eosinofílica crónica
7. http://www.epler.com/boop1.html
• Bronquiolitis criptogénica
600 mg/día durante 3-4 meses después del control 8. http://www.emedicine.com/radio/byname/
bronchiolitis-obliterans-organizing-pneumonia. html
• Prescribir antimicrobianos, si la infección original
inicial con prednisona
VARIOS
• Otras notas: esta enfermedad se comporta de manera
persiste. La elección del mismo depende del patógeno
TRATAMIENTO
diferente a la bronquiolitis obliterante. La bronquiolitis
Puede requerir ingreso del paciente SEGUIMIENTO obliterante y la neumonía organizada es un problema
restrictivo; la bronquiolitis obliterante es un problema
• Control de gasometría y oximetría
MEDIDAS GENERALES obstructivo. La bronquiolitis obliterante causa daño
• Oxígeno según si es necesario
PRONÓSTICO pulmonar permanente; la bronquiolitis obliterante y la
Recuperación completa, pero el tratamiento
• Véase también: Síndrome de Sjögren
neumonía organizada es completamente reversible
Dieta individualizado es obligatorio
Ninguna dieta especial
• Bronquiectasias
COMPLICACIONES
• Muerte, pero con el tratamiento adecuado, es

Actividad
La tolerada CÓDIGOS
frecuente la recuperación completa sin secuelas
permanentes CIE-9-MC
FÁRMACOS 516.8 Otras neumopatías alveolares y parietoalveolares
• Visitas frecuentes, inicialmente semanales
especificadas
Primera línea
• Debe continuarse con prednisona debido a la RECOMENDACIONES
• Durante 1-3 meses, 60 mg/día
Prednisona
• Vigilancia de la enfermedad pulmonar y de los efectos
posibilidad de recaída
PARA EL PACIENTE
• Luego reducción de la dosis durante un par de secundarios del tratamiento con prednisona (Mantoux, Enfatizar la necesidad de continuar la prednisona por el
semanas a 20 mg (esta dosis puede que más adelante hemograma mensual, endoscopia c/3-6 meses, riesgo de recaída
se administre como tratamiento en días alternos). absorciometrías de rayos X de energía dual [AXED]
Aumentar la duración de la reducción de la dosis en seriadas para la osteoporosis)
pacientes con tratamiento prolongado para evitar la
• El tratamiento puede ser necesario durante 1 año o

aparición de crisis adissoniana BIBLIOGRAFÍA
1. Cordier JF, Loire R, Brune J. Idiopathic bronchiolitis
• Contraindicaciones: consultar las especificaciones del
más obliterans organizing pneumonia. Chest.
1989;96:999-1004.
fabricante
143
BRONQUITIS AGUDA
Alan J. Cropp M.D.
• Estertores, roncus y sibilancias

FISIOPATOLOGÍA Exploración física
• No evidencia de consolidación pulmonar

CONCEPTOS GENERALES La bronquitis aguda causa una lesión epitelial superficial
• Faringe enrojecida
aumentando así la producción de moco (2) y
• Fiebre
engrosamiento de la pared bronquiolar (1)
• Inflamación de tráquea, bronquios y bronquiolos
DESCRIPCIÓN
• Adenovirus • Taquipnea
ETIOLOGÍA
• Virus de la gripe A y B
secundaria a una infección de las vías respiratorias o a
• El síntoma predominante es la tos (3) • Virus paragripal • Gasometría arterial: hipoxemia (rara vez)
un irritante químico (1,2) PRUEBAS
• Es generalmente autolimitada y con curación completa • Chlamydia pneumoniae (agente TWAR) • Leucocitosis
• Bordetella pertussis • Cultivo de esputo/tinción Gram
• La mayoría de las infecciones son de causa vírica si no • Virus respiratorio sincitial • Títulos víricos
y recuperación funcional plena
• Virus Coxackie • Títulos de micoplasma

• Sinónimos: traqueobronquitis • Virus del herpes simple • Pruebas de función respiratoria (raramente se
existe patología cardiovascular subyacente
• Haemophilus influenzae
• Posiblemente hongos
necesitan durante la fase aguda): aumento del
• Puede ser grave, especialmente si aparece dentro de
• Mycoplasma
volumen residual y disminución del flujo espiratorio
• Infección bacteriana secundaria a cuadro agudo de

un cuadro de gripe, si existe enfermedad pulmonar máximo (2)
obstructiva crónica de base o insuficiencia cardiaca Diagnóstico por la imagen
• Streptococcus pneumoniae
vías respiratorias altas
• Normal si no existen complicaciones
congestiva (3) Radiografía de tórax
• Moraxella catarrhalis • Ayuda a descartar otras enfermedades (neumonía) o
• Ocurre generalmente asociada a otras alteraciones de
• Mycobacterium tuberculosis
• Rinovirus
las vías respiratorias superiores o inferiores (con complicaciones
• Coronavirus (serotipos 1-3)
• Ante episodios repetidos, se debe evaluar al niño para
frecuencia se afecta la tráquea) Intervenciones diagnósticas/cirugía
detectar anomalías de las vías respiratorias, como

• Irritantes químicos Raramente indicadas
• Asma
• Asma
• Si el agente causal es el virus respiratorio sincitial, el
asma crónico e inmunodeficiencias
• Epiglotitis; rara, pero puede ser rápidamente mortal • Alergias
cuadro de bronquitis aguda puede ser mortal
• Coriza • Neumonitis eosinofílica
• Faringitis • Gripe
• Evitar el hábito tabáquico • Bronconeumonía
• Crup
• Control de factores de riesgo (asma, sinusitis y reflujo) • Gripe • Bronquiectasias
• Evitar la exposición especialmente en las guarderías • Tabaquismo • Sinusitis aguda
• Vacunaciones, en especial la vacuna del neumococo y • Neumonía • Aspiración
• Enfisema • Fibrosis quística
• Síndrome de hiperreactividad bronquial
la antigripal
• Sinusitis
• Traqueítis bacteriana
EPIDEMIOLOGÍA
• Obstrucción bronquial
• Presencia de cuerpo extraño
Edad de presentación: todas las edades
• RGE
• Enfermedad por inhalación
Sexo predominante: varones = mujeres
Incidencia
~5% de adultos por año (3)
• Carcinoma broncógeno
• RGE
DIAGNÓSTICO
Prevalencia
De 10-12 millones de consultas por año
AMBULATORIO • Catarro común
• Enfermedad broncopulmonar crónica

FACTORES DE RIESGO Tratamiento ambulatorio a menos que exista alguna
• Sinusitis crónica
enfermedad concomitante
TRATAMIENTO
• Alergias broncopulmonares • Tos frecuentemente productiva
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Hipertrofia amigdalina y adenoidea en niños • Fiebre
• Contaminación ambiental
AMBULATORIO
• Ancianos • Cansancio
• Dolor (mialgias)
Los broncodilatadores en aerosol pueden ser útiles si
• Niños • Hemoptisis
existe broncoespasmo (3) [B]
• Fumador • Ardor retroesternal
• Fumador pasivo • Disnea (a veces) • Tratamiento ambulatorio excepto ancianos o
• Alcoholismo
• Reflujo gastroesofágico (RGE) • Algunos casos necesitan oxigenoterapia
complicación por enfermedad grave subyacente
• Inicio brusco de tos sin evidencia de neumonía, asma,
Anamnesis
• Traqueostomía
• Cambios ambientales
• Inicialmente tos seca no productiva, posteriormente • Reposo
exacerbación de EPOC o catarro común (3) MEDIDAS GENERALES
• Deficiencia de inmunoglobulinas
• VIH • Nebulizaciones
• Vaporizadores
productiva, más tarde expectoración mucopurulenta
• Posible contacto con otros que han tenido infección

que puede indicar sobreinfección
Genética
No existe patrón genético conocido
respiratoria (1) • Los antibióticos no se recomiendan habitualmente
(1,3) (A)
• Hidratación adecuada
• Dejar de fumar
• Tratamiento de la enfermedad asociada (RGE)
• Antitusígenos
144
BRONQUITIS AGUDA
• Antitusígenos para tos persistente (no en EPOC);

• Bronconeumonía
Dieta COMPLICACIONES
• Insuficiencia respiratoria aguda

Ingesta abundante de líquidos (3-4 l/día) mientras
• Agonistas β inhalados (albuterol) o en combinación
guaicinesina con codeína o dextrometorfano (3) [A]
• Bronquiectasias
persista la fiebre
• Tos crónica
Actividad con esteroides (2) [B] B
• Esteroides en caso de broncoespasmo • Hemoptisis
Reposo hasta el cese de la fiebre
Cuidados de enfermería • Contraindicaciones • Sobreinfección
Control de las constantes vitales, en especial si existe − La doxicilina no debe utilizarse durante el embarazo
• Oximetría hasta mejoría de la hipoxemia
enfermedad pulmonar concomitante; procurar el VIGILANCIA DEL PACIENTE
ni en niños
− Evitar la claritromicina si se utilizan anticonceptivos
• Evaluación de cronicidad
bienestar del paciente
• Precauciones: consultar especificaciones del fabricante.

TRATAMIENTOS ESPECIALES orales
Vigilar toxicidad de la teofilina en asociación con
BIBLIOGRAFÍA
Beneficiosos en pacientes deshidratados 1. Wenzel, R Fowler A. Acute Bronchitis. NEJM.
macrólidos y quinolonas. Interacción entre macrólidos y 2006;355:2125-2130.
• Posibles interacciones importantes: consultar
anticonceptivos orales 2. Knutson D, Braun C. Diagnosis and management of
y alternativos
Pastillas para la garganta en casos de faringitis acute bronchitis. Am Fam Physician. 2002;65:2039-
especificaciones del fabricante 2044.
• Otros antibióticos si están indicados por el cultivo de

Segunda línea 3. Braman S. Chronic Cough Due to Acute Bronchitis.
FÁRMACOS Chest. 2006;129:95S-103S.
esputo (la Moraxella precisa diferentes tipos de
VARIOS
• Antivirales
antibióticos)
• En pacientes con sospecha de gripe, amantadina o
Primera línea
• Otros macrólidos o quinolonas de acuerdo con el

Véase también: Asma; Enfermedad pulmonar obstructiva
rimantadina; mayor efectividad si se comienza en las crónica; Enfisema
primeras 24-48 h desde el inicio de los síntomas (otros patógeno y su sensibilidad
• Descongestionantes nasales si hay afectación sinusal

tratamientos oseltamivir y zanamivir)
CÓDIGOS
SEGUIMIENTO
• Analgésicos/antipiréticos como AAS o ibuprofeno
(1)
CIE-9-MC
• Antibióticos si se identifica una causa tratable (p. ej., ORGANIZACIÓN 466.0 bronquitis aguda
tos ferina) Enfermedad autolimitada, no suele requerir seguimiento
− Amoxicilina: 500 mg c/8 h o trimetoprima- Criterios de ingreso
RECOMENDACIONES
PARA EL PACIENTE
• Para obtener recomendaciones para el paciente de este
sulfametoxazol DS c/12 h para infecciones habituales
− Doxiciclina: 100 mg/día durante 10 días en caso de
Exacerbación grave de enfermedad subyacente
sospecha de Moraxella, Chlamydia, Mycoplasma Criterios de alta tema contactar con American Lung Association 1740
− Claritromicina: 500 mg c/12 h o azitromicina Z para Mejoría sintomática broadway, New York, NY 10019 (212) 3158700.
pacientes alérgicos a β-lactámicos y sulfamidas o en
• American Academy of Family Physicians:
Casos para derivar www.lungusa.org
caso de infección por Mycoplasma Complicaciones como la neumonía
− Quinolonas para infecciones más graves, resistencias, www.familydoctor.org
• Generalmente: curación completa
PRONÓSTICO
ancianos o presencia de enfermedades
concomitantes • Puede ser más grave en ancianos o debilitados
− Macrólidos en la tos ferina (1) (A) • La tos puede persistir durante varias semanas después
• Enfermedad reactiva bronquial posbronquitis (raro)
de la mejoría inicial (1,2)
• Bronquiolitis obliterante y neumonía organizativa (raro)
145
BRUCELOSIS
Nancy Snapp, M.D., M.P.H.
• Exposición durante la visita a países endémicos − La reacción en cadena de la polimerasa (RCP) es

CONCEPTOS GENERALES (Mediterráneo, Oriente Medio, Norte y Oriente de específica, incluso en muestras no sanguíneas, pero
África, Asia central, India, México, y centro y sur no está disponible en todos los laboratorios clínicos
• Es más grave en pacientes crónicamente enfermos,
DESCRIPCIÓN América) (3) [A]
− No se recomienda el uso de pruebas cutáneas no
La brucelosis en una infección sistémica bacteriana
• La deficiencia de hierro aumenta la susceptibilidad
causada por una especie de Brucella que se encuentra en inmunodeprimidos y mal nutridos
• En la enfermedad aguda: hemocultivo positivo 70%,
estandarizadas para el diagnóstico
• El período de incubación habitualmente es de 5 a 60
productos animales infectados, o en vacunas
• Algunas pruebas de transmisión intrauterina

Genética
• Puede presentarse con trombocitopenia, coagulación
médula ósea 90%
• Se caracteriza por fiebre intermitente o irregular,
días, pero es muy variable y puede ser de varios meses
• Algunas complicaciones pueden tener predisposición intravascular diseminada, granulopenia, linfopenia,
asociada a síntomas que van desde la enfermedad genética (2) linfocitosis; el 30%-60% con pruebas de función
• La afectación ósea y articular es frecuente
subclínica hasta la infección en casi cualquier órgano
• Ingesta de Brucella en tejidos o leche
ETIOLOGÍA hepática anormales. Hasta un 70% de los casos puede
• Puede ser crónica o recurrente • Enfermedad grave: B. melitensis, B. suis; también B.
presentar resultados de laboratorio normales
• Sistemas afectados: cardiovascular; canis, B. abortus. Penetran a través de las membranas • Serología: utilizar al menos 2 pruebas para confirmar el
endocrino/metabólico; gastrointestinal; diagnóstico (4) [A]
− Tubo de aglutinación para Brucella de patrón
mucosas o de la piel con solución de continuidad;
musculoesquelético; nervioso; pulmonar;
• Parasitación intracelular facultativa
ocasionalmente por vía inhalatoria
• Sinónimos: fiebre ondulante; fiebre de Malta
renal/urológico; piel/exocrino internacional por parejas en suero, > 1:160 o un
• La transmisión persona a persona es rara; transmisión aumento de 4 veces su valor normal (la más barata)
− Tiras reactivas para IgM, son fáciles y rápidas de
Consideraciones en niños sexual, vertical y probablemente por lactancia materna;
Puede ser leve, subclínica se ha comunicado un caso de brucelosis neonatal utilizar, específicas y ahora disponibles en países en
desarrollo
• Posible arma biológica de transmisión aérea
después de una transfusión sanguínea
• La prueba de ELISA es más efectiva, prueba de
Existe una alta posibilidad de aborto o muerte fetal en
caso de enfermedad subclínica. El tratamiento antibiótico inmunofluorescencia indirecta, prueba de Coombs,
temprano es una medida preventiva aglutinación-inmunocaptación (Brucellacapt). Con la
DIAGNÓSTICO prueba de ELISA pueden identificarse IgM, IgG o IgA a
• Evitar el consumo de productos alimenticios
niveles bajos durante más de 1 año, aun si se ha
• Los niveles de IgM están aumentados al inicio durante

SIGNOS Y SÍNTOMAS tratado
• En caso de exposición laboral, utilizar medidas • Fiebre (puede ser fluctuante, aumenta por la tarde y
contaminados
preventivas, vacunación animal, guantes y gafas semanas y disminuyen a los 3 meses

• Los niveles de IgG aumentan a las 2 semanas, y
noche, máximo de 38,3-40 °C diariamente); debilidad,
protectoras. Existe la posibilidad en el futuro de una cefalea, sudoración, escalofríos, dolor generalizado,
• La profilaxis postexposición es similar al tratamiento en

vacuna humana artralgia (90%) (2) [A] pueden permanecer elevados (a nivel bajo) durante
• También es frecuente: pérdida de peso, depresión, más de 1 año, con o sin tratamiento (sin embargo, la
• La bacteria es sensible al calor y desinfectantes pero

una exposición a gran escala como el bioterrorismo elevación de IgG puede disminuir o desaparecer a los 6
• Alteración funcional hepática (pruebas de función
irritabilidad, hepatoesplenomegalia (20%-30%)
meses si se trata, también puede permanecer durante
puede sobrevivir en el polvo, suelo o agua durante más de 1 año a niveles bajos). Los títulos de IgG
• Síntomas gastrointestinales (inusual)
hepática anormales 30%-60%)
semanas pueden volver a aumentar con la reinfección o la
• Adenopatía, especialmente cervical, e inguinal reactivación. Títulos de IgG e IgA > 1:160 al año
• Edad predominante: todas las edades, pero
EPIDEMIOLOGÍA
significan que la enfermedad persiste (4) [A]
• Orquitis, epididimitis (análisis de orina normal: 2%- • Nuevas investigaciones: la clonación genética y
(12%-21%)
especialmente entre los 20-60 años (exposición
laboral), algunas veces en niños (brotes relacionados
• Nefritis, prostatitis (raro)
40%) amplificación para la detección de marcadores y
• Sexo predominante: varones > mujeres (exposición

con la leche)
• Cistitis • Fármacos que pueden alterar el resultado de
diferenciación de cepas; RCP-ELISA
laboral); mujeres ⱖ varones (exposición láctea) • Pulmonar: tos u otros síntomas pulmonares; la
• Enfermedades que pueden alterar el resultado de
laboratorio: ninguno
• Cutáneos: se han descrito muchos eritemas transitorios

Incidencia radiografía puede ser normal (15%-25%)
laboratorio
− Reacción serológica cruzada con F. tularensis,
Cerca de 100 casos por año (0,34/100.000), pero
• Alteraciones visuales, dolor ocular

probablemente no se comunican todos (1,2) inespecíficos; también púrpura trombocitopénica (5%)
• Se ha descrito la presencia de síndrome de fatiga

Yersinia enterocolitica, V. cholerae, o en pacientes
• Es frecuente en países en desarrollo; considerar en
Prevalencia
vacunados
crónica y varios síntomas neuropsiquiátricos. La − En los cultivos puede confundirse el diagnóstico con
• Alta prevalencia en la población hispana y en la
inmigrantes
• Infecciones supurativas localizadas
relación es desconocida Moraxella phenylpyruvica
• Escáner óseo, TC, dependiendo de la localización

• La forma en aerosol puede considerarse como un
frontera entre Estados Unidos y México
• Transpiración maloliente (2)
(v. «Complicaciones»)
• Radiografía de tórax: derrame pleural, cavitación
• Comunicable en todos los estados, excepto en Nevada
posible agente de bioterrorismo
• Las radiografías de las articulaciones frecuentemente

Anamnesis pulmonar
Exposición
• En Estados Unidos, debido a la exposición laboral con
FACTORES DE RIESGO
PRUEBAS son normales, deberá utilizarse escáner o la RM
animales infectados (especialmente ovejas y reses), se ECG, dependiendo de la localización Intervenciones diagnósticas/cirugía
consideran profesiones de riesgo veterinarios, Laboratorio Biopsia, aspiración, dependiendo de la localización
• Aislamiento del microorganismo en sangre,

procesadores de carne y granjeros que puedan tener
• Es un cocobacilo gramnegativo, intracelular facultativo;
Anatomopatología
• Consumo de productos lácteos no pasteurizados,

contacto accidental con la vacuna
secreciones, hueso u otro tejido (3) [A]. La médula
puede sobrevivir dentro de células fagocíticas, circular
ósea es el tejido de elección
− De crecimiento difícil y lento
especialmente en la población hispana que vive en la a los ganglios linfáticos regionales y en la circulación
− Deberá observarse durante 3-4 semanas, con
frontera de México y Estados Unidos sistémica
subcultivos periódicos
− Los sistemas automatizados acortan el tiempo, pero
no todos reconocen la brucelosis
146
BRUCELOSIS
• La reacción tisular es variable, dependiendo de la • Precaución • Lesión ocular intrínseca: uveítis, tromboflebitis
− Puede provocarse una reacción de Herxheimer al
• Neumonitis con derrame pleural
localización y el microorganismo. Provoca retiniana, queratitis
• Posibles interacciones importantes • Hepatitis

microabscesos locales; granulomas no caseificantes; inicio del tratamiento
B
• Colecistitis
(1) probablemente cause alguna reacción inmunitaria
− La rifampicina es un potente inductor de la enzima
• Infección crónica: signos persistentes (> 1 año) de
en la artritis, incluyendo elevación de C3, C4;
anticuerpos antinucleares, y factor reumatoide hepática P450 y puede aumentar el metabolismo de
muchos fármacos metabolizados en el hígado infección, títulos elevados, ocasionalmente presencia
• Muchas enfermedades sistémicas febriles no − Doxiciclina: antiácidos, anticoagulantes, barbitúricos,
bacteriana en sangre o tejidos. Es controvertida la
carbamazepina, hidantoínas, cimetidina, digoxina, presencia de síndrome de fatiga crónica si todas las
• Tularemia
específicas; es una gran imitadora
insulina, sales de hierro, litio, metoxiflurano, pruebas son negativas
• Psitacosis anticonceptivos orales, penicilinas, bicarbonato
• Enfermedad por rickettsias • Repetir la serología a los 6 meses y al año para
sódico
• Tuberculosis
• Leshmaniasis visceral
Segunda línea descartar enfermedad crónica (es difícil de evaluar si la
• Otras enfermedades de los órganos infectados • Estudios recientes han mostrado que el tratamiento • Investigar cualquier evidencia de complicación o
exposición continúa)
• Infección por VIH

con ciprofloxacino en dosis de 1 g/día y rifampicina en
• Recientemente se ha demostrado que la RCP es un
recurrencia
dosis de 600 mg/día durante 30 días es tan efectivo
como el tratamiento con rifampicina/doxiciclina
método sensible y específico para la monitorización de
durante 4-5 semanas (2) [A]
• El uso de doxiciclina oral, 2 v/día y estreptomicina por
TRATAMIENTO las recidivas
• Ambulatorio en casos leves, hospitalización en vía i.v. es muy efectivo (actualmente la estreptomicina BIBLIOGRAFÍA
no está disponible en Estados Unidos, excepto si se 1. Sauret J, Vilissova N. Human brucellosis. J Am Board
• Ingreso en la unidad de cuidados coronarios de los
enfermedad grave
solicita de forma especial los Centers for Disease Fam Pract. 2002; 15:401-406.
pacientes que presenten enfermedad cardiaca como Control and Prevention); ligeramente más efectiva que 2. Pappas G, et al. Brucellosis. N EngJ Med.
complicación la doxiciclina/rifampicina, especialmente en 2005;352(22);2325-2336.
la espondilitis, pero es más tóxica y menos 3. Al Dahouk S, Tomaso H, et al. Laboratory-based
• Cuidados de mantenimiento
MEDIDAS GENERALES conveniente (5) diagnosis of brucellosis—a review of the literature:
• En casos relacionados con la ingesta de lácteos o brote • En niños y mujeres embarazadas, rifampicina 15 mg/kg
Part I. Techniques for direct detection and
identification of Brucella spp. Clin Lab. 2003;49:487-
laboral, deberán buscarse otros casos relacionados durante 4-5 semanas más cotrimoxazol durante 6 505.
semanas o gentamicina durante 7 días o netilmicina
• Sin dieta especial
Dieta 4. Al Dahouk S, Tomaso H, et al. Laboratory-based
5-6 mg/kg por vía intramuscular. En algunos países
• Podrán ser necesarios suplementos alimenticios, como
diagnosis of brucellosis—a review of the literature:
existe resistencia importante al cotrimoxazol (1) [A]
• Estudios recientes han mostrado la efectividad del uso
Part II. Serological tests for brucellosis. Clin Lab.
batidos, para recuperar el peso perdido 2003;49:577-589.
Actividad de ofloxacino más rifampicina 5. Pappas G, et al. New approaches to the antibiotic
• Frecuentemente la sensibilidad no refleja la acción in
Reposo en cama durante los episodios febriles y treatment of brucellosis. Int J Antimicrob Ag.
restricción de la actividad en casos agudos 2005;26(2);101-105.
vivo (2) [A]
CIRUGÍA VARIOS
FÁRMACOS Las complicaciones específicas podrán necesitar drenaje Véase también: Aborto espontáneo; Síndrome de fatiga
quirúrgico o reemplazo valvular (endocarditis) crónica; Trombosis venosa profunda
• El tratamiento ideal incluye dos fármacos, al menos 1

Primera línea
con buena penetrancia intracelular. En algunos casos, SEGUIMIENTO CÓDIGOS

la triple terapia puede dar un mejor resultado a largo
CIE-9-MC
• El tratamiento prolongado (meses) puede mejorar las
plazo
• Los casos no tratados tienen una mortalidad < 2%
PRONÓSTICO 023.9 Brucelosis no especificada
• La mayoría de los casos agudos no complicados se
tasas de recidiva en la enfermedad complicada
• Rifampicina 600-1.200 mg y doxiciclina 200 mg al
RECOMENDACIONES
resuelven con tratamiento en 2-3 semanas, pero se PARA EL PACIENTE
mismo tiempo y en dosis diarias durante ⱖ 6 semanas recomienda al menos 6 semanas de tratamiento • Food Safety and Inspection Service, Office of Public
(posiblemente durante varios meses en caso de Awareness, Department of Agriculture, Room 1165-S,
• Tasa de recidiva global: 5%-10%
COMPLICACIONES
complicaciones graves); la tasa de recidiva es del 5%-
• Centers for Disease Control and Prevention, Division of
Washington, DC 20205 (202) 447-9351
• Presencia de complicaciones: 10%-15% (4) [A]
10%, no está relacionada con la resistencia
farmacológica; utilizar los mismos fármacos en caso de Bacterial and Mycotic Diseases: Brucellosis
• Infección osteoarticular supurativa localizada (20%-
recidiva. La principal causa es el secuestro localizado www.cdc.gov
de los microorganismos o el poco cumplimiento del
85%). Incluye artritis (posiblemente también por
tratamiento (5) [A]
• Esteroides en caso de reacción Herxheimer,
afectación inmunitaria), bursitis, tenosinovitis,
osteomielitis, sacroileítis, abscesos vertebrales o
• Contraindicaciones • Endocarditis: rara, pero es la principal causa de muerte

enfermedad grave y pancitopenia paraespinosos
− Evitar el uso de doxiciclina en niños y mujeres

• Tromboflebitis
en la brucelosis
• Neurobrucelosis: la mayoría son meníngeas. También

embarazadas (lesión ósea)
puede ser neuritis periférica (frecuentemente única,

pero también es posible la presentación bilateral),
encefalitis, mielitis, radiculopatía. Es posible encontrar
síntomas neuropsiquiátricos
147
BULIMIA NERVIOSA
Jeffrey L. Goodie, Ph.D.
Pamela M. Williams, M.D.
PRUEBAS
• Todos los resultados pueden estar dentro de los límites
Laboratorio
• Episodios recurrentes de atracones de comida
• Un patrón de ingestas descontroladas durante • Hipopotasemia, hipocloremia
DESCRIPCIÓN normales y no son necesarios para el diagnóstico
(2 v/semana durante 3 meses)
− Comer en un período de tiempo aislado más de lo
períodos discontinuos seguido de comportamientos
que comerían la mayoría de las personas durante ese • Hipomagnesemia, hiponatremia, hipocalcemia,
• Sistemas afectados: orofaríngeo, endocrino, • Alcalosis
compensatorios hipofosfatasemia
tiempo
− Percibir falta de control durante el atracón
• Conducta compensatoria inapropiada recurrente • Hipoglucemia
• Elevación del nitrógeno ureico en sangre
metabólico, gastrointestinal, dermatológico,
• Elevada densidad de la orina

cardiovascular y nervioso
• Subtipos con purgas y sin purgas
(2 v/semana durante 3 meses)
• Fomentar estrategias y actitudes realistas sobre el

− Purgas: a menudo por medio del vómito Diagnóstico por la imagen
• Moderar las autoexpectativas demasiado altas

control del peso autoinducido, laxantes o diuréticos No está indicado
− Sin purgas: atracones seguidos de dieta duramente
• Reducir los síntomas de ansiedad o depresión • Comprobar autoinforme psicológico
• Mejorar el control del estrés • La forma y el peso del cuerpo afectan
restringida o ejercicio vigoroso
− Prueba de actitudes hacia la comida
− Inventario de trastornos de la conducta alimentaria
• No se da durante los episodios de anorexia nerviosa
significativamente a la autoevaluación
• Edad predominante: adolescentes y adultos jóvenes;
EPIDEMIOLOGÍA
− Detección de trastornos alimenticios en medicina
• Sexo predominante: femenino > masculino (10:1 a

edad media de comienzo: 18-19 años general
• Descontento o preocupación con el peso y los intentos − Prueba de bulimia
SIGNOS Y SÍNTOMAS
20:1) − Prueba de bulimia de Edimburgo
• Patrón de dieta restringida, atracones y conductas − Cuestionario SCOFF, por sus siglas en inglés
de dieta
Incidencia
28,8 mujeres y 0,8 varones por cada 100.000 al año purgantes (inducción del vómito, control de la ingesta, pérdida
− El atracón es específico de cada contexto; la
• ECG
de peso, sentirse gordo, la comida domina la vida)
• 1%-2% en mujeres 16-35 años
Prevalencia
− Bradicardia o arritmias
cantidad puede variar
− Vómitos (a menudo con poco esfuerzo)
• 0,1% en varones jóvenes − Ejercicio aeróbico vigoroso − Defectos de conducción
− Angustia o vergüenza por la pérdida de control − Depresión del segmento ST debida a la
• Sexo femenino
FACTORES DE RIESGO
• Solicitar ayuda para perder peso
• Historia clínica de obesidad y dietas
hipopotasemia
− Entre bajo peso y sobrepeso
• Insatisfacción con el cuerpo • Pastillas para adelgazar, diuréticos, laxantes, jarabe de • Esofagitis
Anatomopatología
• Comentarios críticos por la familia u otras personas • Pancreatitis aguda
• Trastornos menstruales
ipecacuana y uso o abuso de fármacos tiroideos
• Cardiomiopatía y debilidad muscular por abuso de
• Factores estresantes graves, presión por el éxito;
sobre el peso, la forma del cuerpo o la comida
• Cansancio y letargo
• Dolor abdominal, meteorismo, estreñimiento, diarrea, • Crecimiento óseo retardado o interrumpido
ipecacuana
• Baja autoestima
factores estresantes de competición
• Fracturas por sobrecarga
• Presión percibida para ser delgada • Erosión del esmalte, hinchazón parotídea, dolor de
prolapso rectal
• Erosiones dentales irreversibles
• Pensamiento perfeccionista u obsesivo • Osteopenia u osteoporosis
• Antecedentes de anorexia nerviosa • Frecuentes fluctuaciones de peso
garganta
• Entorno que acentúa la delgadez o la forma física • Omisión o infrautilización de insulina en pacientes • Anorexia, del tipo atracones y purgas
• Trastorno depresivo mayor

(p. ej., fuerzas armadas, ballet, animadoras, gimnastas
• Estado de ánimo deprimido y autodesprecio seguido
diabéticos
• Antecedentes familiares de abuso de sustancias, • Trastornos de ansiedad
o modelos)
• Vómito psicógeno
• Alivio y mayor capacidad para concentrarse después de
de atracones
• Diabetes tipo I • Hipoabsorción
trastornos afectivos, trastornos alimenticios u obesidad
• Falta de control de los impulsos, abuso de alcohol

las purgas
• Enfermedad de Addison
• Los abusos sexuales no son una causa relacionada con Anamnesis • Enfermedad celíaca
Corroborar con los padres o familiares • Diabetes mellitus
• Hipertiroidismo, hipotiroidismo
la bulimia
• A menudo normal • Hiperfunción adenohipofisaria

ETIOLOGÍA Exploración física
Combinación de factores biológicos, psicológicos,
• Esmalte dental erosionado • Tumor cerebral hipotalámico
ambientales y sociales. La contribución única de
• Aumento de la glándula parótida no inflamatorio, • Síndrome de Kleine-Levin
cualquier factor específico todavía no está clara
• Trastorno dismórfico corporal
• Callos, abrasiones, hematomas en las manos, pulgar • Trastorno límite de la personalidad
asintomático
• Depresión mayor y distimia
• Edema periférico
• Trastornos de ansiedad • Bradicardia
• Abuso o dependencia de sustancias • Dolor epigástrico a la palpación
• Trastorno bipolar
• Trastorno obsesivo-compulsivo
• Trastorno esquizofrénico
• Trastorno límite de la personalidad
148
BULIMIA NERVIOSA
• Suicidios
COMPLICACIONES
FÁRMACOS
• Abuso de drogas y alcohol
TRATAMIENTO
• Osteopenia
Primera línea B
• Los inhibidores selectivos de la recaptación de
MEDIDAS GENERALES
La mayoría de los pacientes se pueden tratar de forma
• Osteoporosis
• Dilatación gástrica
serotonina (ISRS), especialmente fluoxetina 60 mg, son
• Paciente ambulatorio
ambulatoria
• Desgarros de Mallory-Weiss
eficaces para reducir los síntomas con relativamente
− Se debe emplear la psicoterapia como tratamiento
• Neumomediastino espontáneo
pocos efectos secundarios. A menudo se necesitan
• Reducción de potasio, arritmia cardiaca, paro cardiaco
de primera línea dosis más altas que las dosis estándar para la
− Equipo multidisciplinar
• Problemas maternales y fetales si se está embarazada
depresión (1-3) [B]
○ Médico de cabecera, médico de salud conductual y − La combinación de fármacos y terapia cognitivo- − Los comportamientos de atracones y purgas pueden
nutricionista
− Fomentar la confianza, aumentar la motivación por
conductual ha demostrado que añade beneficios cambiar con el embarazo
• Antidepresivos tricíclicos, trazodona, inhibidores de la

sobre los fármacos o la terapia solos (3)
• Actividad atracón/purga, incluidos antecedentes y
el cambio VIGILANCIA DEL PACIENTE
− Valorar el estado psicológico y nutricional
− Considerar programa de autoayuda basado en la
monoaminooxidasa: han demostrado que reducen los
• Nivel de ejercicio
consecuencias
• Para prevenir las recaídas, mantener los antidepresivos
atracones y vómitos (1-3) [C]
• Autoestima, comodidad con el cuerpo y con uno
evidencia
− Terapia cognitiva conductual para bulimia nerviosa en la dosis terapéutica completa durante al menos
• Mericismo y depresión
mismo
• El bupropión no está recomendada por su asociación
(1-5) [A] 1 año
○ Involucrar al paciente en establecer objetivos • Repetir cualquier valor anómalo de laboratorio
• Estos pacientes tiene más probabilidades de distorsión
○ Autocontrol de consumo de alimentos, frecuencia con convulsiones en pacientes que hacen purgas semanal o mensualmente hasta que sea estable
de atracones o purgas, antecedentes relacionados,
• Precauciones
consecuencias, pensamientos y emociones y falta de cumplimiento BIBLIOGRAFÍA
− Es común la toxicidad grave tras una sobredosis
○ Autocontrol del peso 1 v/semana 1. Practice guideline for the treatment of patients with
− Los pacientes pueden vomitar la medicación
○ Informar acerca de la eficacia de las purgas para el eating disorders, 3rd edition. American Psychiatric
control del peso y las consecuencias adversas Association. Available at http://www.psych.org.
− Los inhibidores de la monoaminooxidasa no deben
○ Establecer un plan de alimentación prescrito para Accessed February 22, 2007.
desarrollar hábitos de alimentación regulares; 2. NICE. Eating disorders-core interventions in the
combinarse con ISRS o fármacos tricíclicos
− El litio o los fármacos tricíclicos pueden ser mortales
objetivo de peso realista treatment of anorexia nervosa, bulimia nervosa, and
○ Introducir gradualmente los alimentos temidos en related eating disorders. NICE Clinical Guideline no
la dieta cuando se administran en pacientes con 9. London: NICE, 2004: Available at:
○ Solucionar los problemas de cómo manejar los hipopotasemia http://www.nice.org.uk. Accessed January 20, 2006.
desencadenantes
• Ondansetrón 4-8 mg 3 v/día entre comidas puede
Segunda línea 3. Bacaltchuk J, Hay P, Trefiglio R. Antidepressants
○ Tratar las calorías, peso y mericismo versus psychological treatments and their
○ Enfrentarse a los miedos de pérdida de control
• Los preparados de ispagula, 1 cucharada al acostarse
ayudar a prevenir el vómito combination for bulimia nervosa. Cochrane Database
○ Establecer un plan de prevención de recaída Sys Rev. 2001(4):CD003385.
○ Retirada gradual de laxantes con un vaso de agua, pueden prevenir el estreñimiento 4. Hay PJ, Bacaltchuk J. Psychotherapy for bulimia
− Terapia interpersonal (1,2,4) [C]
durante la retirada de los laxantes nervosa and binging. Cochrane Database Syst Rev.
− Terapia familiar para adolescentes
2003(1 ):CD000562.
− Información nutricional, técnicas de relajación
5. Fairburn CG, Harrison PJ. Eating disorders. Lancet.
SEGUIMIENTO
− Después de vomitar cepillarse los dientes y
2003;361:407-416.
• Paciente hospitalizado
enjuagarse la boca con bicarbonato LECTURAS COMPLEMENTARIAS
ORGANIZACIÓN
− Si es posible, ingresar en la unidad de trastornos
McCabe RE, McFarlane TL, Olmstead MP. Overcoming
Criterios de ingreso bulimia: your comprehensive, step-by-step guide to
alimenticios Hospitalizar si hay desnutrición grave, deshidratación,
− Supervisar las comidas y la estancia en el baño
recovery. 2003; Oakland, CA: New Harbinger.
alteraciones hidroelectrolíticas, disritmia, atracones y
− Controlar el peso y la actividad física purgas incontroladas, emergencias psiquiátricas o fallo
− Controlar el equilibrio electrolítico
VARIOS
en el tratamiento del paciente
− Gradualmente pasar el control a los pacientes a
Véase también: Anorexia nerviosa; Hiperpotasemia;
• Después de un tratamiento cognitivo-conductual

PRONÓSTICO Abuso de laxantes; Tumores de las glándulas salivares
medida que demuestran responsabilidad
• Dieta equilibrada, patrón de alimentación normal

Dieta efectivo
− 70% asintomáticos después de 2-10 años, 30% CÓDIGOS
• Reintroducir los alimentos temidos remisiones, recaídas, asintomáticos u otro tipo de
CIE-9-MC
• Sin tratamiento
conductas alimenticias
• Controlar el exceso de actividad
Actividad
307.51 Bulimia nerviosa
• Fomentar las actividades agradables − Probabilidades de permanecer como un problema
• Los cambios de peso mayores, otros comportamientos

crónico recidivante
impulsivos y los diagnósticos de trastornos de

personalidad pueden predecir peores pronósticos
149
BURSITIS
John Herbert Stevenson, M.D.
Christopher Lutryzkowski, M.D.
Peter L. Hoth, M.D.
• La bursitis pude ser aguda o crónica • La RM puede resultar beneficiosa si el diagnóstico no

• Hay muchos tipos de bursitis, como por ejemplo

CONCEPTOS GENERALES
• Pueden verse depósitos cálcicos en las radiografías
está claro
• Con menos frecuencia enfermedad reumatoide o

DESCRIPCIÓN infecciosa, traumática, inflamatoria y por gota
Una bolsa (bursa en latín) es una especie de saco que se simples
• Ecografía (2) [B]
forma o encuentra en zonas sujetas a fricción, como los tuberculosis, así como gota y seudogota
• Tendinitis
sitios donde los tendones pasan por encima de puntos ENFERMEDADES ASOCIADAS
• Esguinces, distensiones • Aspiración de la bolsa hinchada y evaluación del

de referencia óseos. Las localizaciones más frecuentes Intervenciones diagnósticas/cirugía

son la subdeoltoidea, olecraneana, prerrotuliana,
• El médico debe distinguir bursitis infectada de

troncantérea y radiohumeral. Las bolsas lubrican líquido sinovial
• Las bolsas grandes suelen comunicarse con

esencialmente la región con líquido sinovial
inflamatoria. El análisis y cultivo de líquido ayuda a
articulaciones y son responsables de retener el líquido DIAGNÓSTICO hacer el diagnóstico. Si la tinción de Gram y el cultivo
• Las bolsas son sacos llenos de líquido que sirven de

sinovial en su sitio producen una causa infecciosa, tratar con los
• Dolor o dolor a la palpación

SIGNOS Y SÍNTOMAS antibióticos apropiados. Si la etiología es inflamatoria,
• Bywaters, un reumatólogo inglés, encontró al menos

amortiguación entre tendones y huesos
• Arco de movimiento reducido de la región afectada
aplicar tratamiento local
• Aguda con inflamación precoz: la bolsa está distendida

Anatomopatología
78 bolsas situadas simétricamente a cada lado del
• Eritema si hay infección
(infrecuente excepto en el hombro)
• Sistemas afectados: musculoesquelético

cuerpo
• Hinchazón • Infección: líquido purulento a la aspiración
con líquido acuoso o mucoide
Consideraciones en niños • A veces se encuentran crepitaciones • Crónica

La bursitis es menos común en la población pediátrica PRUEBAS − La pared de la bolsa está engrosada, la superficie
ECG (si el dolor de hombro imita al dolor cardiaco) interior es áspera y trabeculada
• Maniobras apropiadas de calentamiento y − El espacio está lleno de sangre granulosa, marrón,
• Lo siguiente puede ayudar a distinguir la enfermedad

Laboratorio
enfriamiento, evitar el uso excesivo o el descanso condensada, mezclada con precipitaciones cálcicas
arenosas
• Ejercicios de arco de movimiento − Las tendinitis y bursitis de las extremidades
inadecuado entre sesiones de ejercicio del tejido blando de enfermedad reumática y
• Mantener buen estado físico y buena salud general

enfermedad del tejido conjuntivo
− Hemograma completo superiores suelen ser el resultado de
− VSG microtraumatismos repetitivos, lo que probablemente
− Electroforesis de proteína en suero
EPIDEMIOLOGÍA produce la rotura de fibras que causa dolor,
• 15-50 años (más común en esqueletos maduros) − Factor reumatoide
Edad predominante espasmos y discapacidad
• La bursitis traumática es más probable en pacientes − Ácido úrico en suero
• Artritis séptica
− Fósforo
− Fosfatasa alcalina • Gota, seudogota
< 35 años
− Prueba sanguínea para sífilis • Trastornos reumáticos
• Común
Incidencia
− Análisis y cultivo del líquido articular (cuando esté • Artrosis
• Dolor trocantéreo: 1,8/1.000 al año (1) [B] • Tendinitis, distensiones y esguinces
• Los fármacos pueden alterar los resultados de • Artritis de Lyme
indicado)
FACTORES DE RIESGO laboratorio

Individuos que se dedican a actividades repetitivas y − La VSG puede descender con el uso coexistente de
entrenamiento vigoroso o personas con nivel alto de quinina, salicilatos y fármacos que producen un alto
actividad ocasional (p. ej., «guerreros de fin de semana») nivel de glucosa
− La VSG puede aumentar con el uso coexistente de
metildopa, metisergida, penicilamina, teofilina y
vitamina A
150
BURSITIS
CIRUGÍA 5. Cardone D, Tallia AH. Diagnostic and therapeutic

TRATAMIENTO Extirpación quirúrgica en casos graves que no responden injection of the hip and knee. Am Fam Phys.
a tratamiento farmacológico (7) [B] 2003;67(10):2147-2153.
Tratamiento ambulatorio, derivar sólo casos difíciles 6. McFarland EG. Miscellaneous conditions about the
elbow in athletes. Clin Sports Med. 2004;23(4):743-
B
• El tratamiento médico consiste en descanso, hielo y
MEDIDAS GENERALES 763, xi-xii.
SEGUIMIENTO 7. Small LN. Suppurative tenosynovitis and septic
cuidado local; elevación, compresión suave (a menudo bursitis. Infect Dis Clin North Am. 2005;19(4):991-
conocido como tratamiento DICE [descanso-hielo- 1005, xi.
• La mayoría de accesos de bursitis se cura sin dejar
PRONÓSTICO
• Compresión con vendajes ACE o manga de neopreno
compresión-elevación]) 8. Buchbinder R, et al. Corticosteroid injection for
• Aspiración de la bolsa
shoulder pain. Cochrane Database Sys Rev. 2003
• Los accesos agudos repetitivos pueden causar bursitis
secuelas
• Inyección de corticoesteroides si se ha descartado
Issue Jan. 1.
crónica y necesitar aspiraciones repetidas de la 9. Buchbinder R, et al. Short course prednisolone for
• Tratamiento de cualquier infección subyacente
etiología infecciosa adhesive capsulitis (frozen shoulder or stiff painful
articulación o bolsa o, finalmente, la extirpación
quirúrgica de la bolsa afectada shoulder): A randomized, double blind, placebo
Dieta controlled trial. Ann Rheum Dis. 2004;63(11):1460-
• La bursitis séptica se puede extender a la articulación
Considerar cambios si la bursitis está directamente COMPLICACIONES
1469.
relacionada con obesidad o sedimentaciones cristalinas
• La bursitis aguda puede progresar a crónica
cercana VARIOS
Actividad
• Limitación grave del arco de movimiento largo
Reposo y elevación de la extremidad afectada Véase también: Tendinitis
• Interrumpir los AINE cuanto antes para evitar efectos

FÁRMACOS CÓDIGOS
• Algunos pacientes pueden precisar inyecciones
secundarios
CIE-9-MC
• AINE o ácido acetilsalicílico (3-6) [C]
Primera línea
repetidas (normalmente no más de 3) de un 727.8 Otros trastornos de sinovia, tendón y bolsa
• Tratamiento antibiótico si presenta infección;

corticoesteroide y lidocaína (3-5) [C]
prevención para los grupos estafilococo y estreptococo BIBLIOGRAFÍA
(más comunes) (7) [B] 1. Lieviense A, et al. Prognosis of trochanteric pain in
• Contraindicaciones: consultar el prospecto del primary care. Br J Gen Pract. 55(512):199-204.
2. Finlay K, Friedman L. Ultrasonography of the lower
• Posibles interacciones significativas: consultar el
fabricante de cada medicamento
extremity. Orthop Clin North Am. 2006;37(3):245-
prospecto del fabricante de cada medicamento 275, v.
3. Talia AH, Cardone D. Diagnostic and therapeutic
Segunda línea injection of the shoulder region. Am Fam Phys.
• Corticoesteroides inyectables una vez que se ha 2003;67(6):1271-1278.
4. Cardone D, Tallia AH. Diagnostic and therapeutic
• Los esteroides sistémicos proporcionan beneficios
descartado la etiología infecciosa (3-5) [C] (6,8) [B]
injection of the elbow. Am Fam Phys.
limitados a corto plazo (9) [B] 2002;66(11):2097-3100.
151
BURSITIS TROCANTÉREA
Matthew Pecci, M.D., Ph.D.

SIGNOS Y SÍNTOMAS
• La bolsa serosa trocantérea es un saco lleno de líquido
DESCRIPCIÓN La infiltración de corticoesteroides alivia el dolor
• Dolor localizado en la cara lateral de la cadera (1) [C]
Anamnesis (4,5) [A]
situado por encima del trocánter mayor del fémur y por
− Puede irradiarse a la ingle o la cara lateral del muslo
• Bursitis se refiere a inflamación de esta bolsa
debajo de la banda iliotibial (banda IT) MEDIDAS GENERALES
− Empeora al levantarse tras una sedestación
• Minimizar actividades agravantes como la marcha
Actividad
prolongada
• Mantener la flexibilidad de la banda IT, la cadera y la − Se exacerba con la marcha prolongada o permanecer
• Evitar tumbarse sobre el lado afectado

prolongada o estar de pie
de pie
• Evitar el traumatismo directo − Empeora con la presión directa sobre el trocánter
región inferior de la espalda
• Corredores
mayor. Puede no ser capaz de tumbarse sobre el lado − Pueden tener que reducir la distancia o intensidad de
• Más frecuente en adultos
EPIDEMIOLOGÍA
• Posible
afectado debido al dolor
• Frecuente en corredores
la carrera
− Pueden necesitar un período de descanso de la
− Una caída que afecta directamente a la cadera
• Edad predominante: todas las edades, incidencia carrera
afectada − Evitar pistas de entrenamiento o carreteras
− Lumbalgia crónica
• Sexo predominante: mujer > varón
máxima en los decenios 4.° a 6.°
− Dolor crónico en la pierna/rodilla/tobillo/cadera
excesivamente inclinadas
• Aumento reciente de la distancia o intensidad de la
• Músculos de la cadera tensos
FACTORES DE RIESGO TRATAMIENTOS ESPECIALES
• Contusión directa • Hielo

carrera, o un cambio en las superficies sobre las que se Fisioterapia
• Marcha anormal • Centrarse en conseguir la flexibilidad de los músculos
corre
− Discrepancia en la longitud de las piernas
• Dolor a la palpación directa del trocánter mayor (2) [C]
− Disfunción de la articulación sacroilíaca • Abordar los factores contribuyentes
de la cadera, particularmente de la banda IT
− Artrosis de la rodilla o la cadera • Puede sentir dolor con los extremos de la rotación
− Flexibilidad y fortalecimiento de la región lumbar
− Mecánica anormal del pie (p. ej., pie plano, − Si hay discrepancia en la longitud de las piernas,
• Puede sentir dolor con la abducción de la cadera
interna y externa de la cadera
pronación excesiva) puede ser necesario un tacón
• Puede tener una prueba de Ober positiva, que evalúa − Si hay un pie plano o pronación excesiva, puede
contra resistencia
• La marcha anormal o la escasa flexibilidad muscular

FISIOPATOLOGÍA
necesitar un apoyo del arco, u ortesis a medida
• Puede tener una marcha anormal
la flexibilidad de la banda IT
conducen a la fricción de la bolsa serosa, lo que da
• Puede tener una discrepancia mensurable en la
• A largo plazo
lugar a una respuesta inflamatoria
− Fibrosis y engrosamiento del saco de la bolsa debido • Puede tener una prueba de Faber positiva de
longitud de las piernas
al proceso inflamatorio crónico
• Puede tener pie plano o pronación excesiva
disfunción de la articulación SI
• Raramente tiene matidez palpable sobre la bolsa

ETIOLOGÍA
Véase «Factores de riesgo»
serosa
• Bandas IT tensas
PRUEBAS
• Discrepancia en la longitud de las piernas
• Disfunción de la articulación sacroilíaca (SI) • Proyección anteroposterior lateral en rana de la pierna
• Artrosis
• Pie plano • Considerar radiografías de la columna lumbar si se
afectada
• El diagnóstico avanzado por la imagen raramente es

cree que la lumbalgia contribuye
necesario
• Tendinitis de la banda IT
• Tendinitis/bursitis del glúteo medio

• Artrosis de la cadera
• Artrosis lumbosacra/discopatía que comprime la raíz
• Si se asocia a traumatismo: fractura de la cadera
nerviosa
• Reacción de estrés/fractura del cuello femoral

• Bursitis/artritis séptica
especialmente en corredoras
152
BURSITIS TROCANTÉREA
FÁRMACOS SEGUIMIENTO CÓDIGOS

Primera línea 4 semanas tras el tratamiento CIE-9-MC B
726.5 Entesopatía de la región de la cadera
• Naproxeno, 500 mg v.o. 2 v/día
AINE (1) [B] PRONÓSTICO
• Ibuprofeno, 800 mg v.o. 3 v/día

Depende de la cronicidad, y los casos más agudos tienen
un pronóstico excelente RECOMENDACIONES
PARA EL PACIENTE
COMPLICACIONES
• Evitar tumbarse sobre el lado afectado
Segunda línea Engrosamiento y fibrosis de la bolsa serosa ACTIVIDAD
• 1 ml de dexametasona a 4 mg/ml o • Minimizar el permanecer de pie o caminar durante

Infiltración de esteroides en la bolsa (4,5) [A]
BIBLIOGRAFÍA
• 1 ml de acetónido de triamcinolona 40 mg/ml 1. Shbeeb MI, et al. Trochanteric bursitis. Mayo Clin mucho tiempo
• Mantener la flexibilidad de los músculos de la cadera

Proc. 1996;71(6):565-569. PREVENCIÓN
• Raramente precisa cirugía • Corregir los aspectos que puedan causar una marcha
CIRUGÍA 2. Schapira D, et al. Trochanteric bursitis: a common
clinical problem. Arch Phy Med Rehab.
• Bursectomía (6,7) [B]
1986;67(11):815—817. anormal
− Lumbalgia
• Liberación longitudinal de la banda IT
3. Sayegh F, et al. Greater trochanter bursitis pain
syndrome in females with chronic low back pain and − Discrepancia en la longitud de las piernas
sciatica. Acta Orthopaedica Belgica.2004;70(5):423- − Mecánica del pie
428.
4. Ege Rasmussen KJ, et al. Trochanteric bursitis.
Treatment by corticosteroid injection. Scand J of
Rheum.1985;14(4):417-420.
5. Sheeb MI, et al. Evaluation of glucocorticosteroid
injection for the treatment of trochanteric bursitis. J
Rheumatol. 1996;23( 12):2104-2106.
6. Slawski DP, et al. Surgical management of refractory
trochanteric bursitis. Amer J Sports Med.
1997;25(1):86-89.
7. Baker CL, et al. Arthroscopic bursectomy for
recalcitrant trochanteric bursitis. Arthroscopy.
2007;23(8):827-832.
153
003_Letra_C_final.qxp 20/5/09 11:24 P gina 154
CALLOSIDADES
Jessica Viola, M.D.
• Factores extrínsecos que producen presión, fricción y

FACTORES DE RIESGO
tensión local
− Zapatos de talla incorrecta
− Prescindir de calcetines o guantes
AMBULATORIO
• Un callo (tiloma) es una zona de hiperqueratosis
DESCRIPCIÓN
− Trabajos manuales
Suelen ser diagnosticados y tratados por profesionales
− Caminar descalzo
de atención primaria, dermatólogos o podólogos. Lo más
• Suele ser el resultado de la exposición a fuerzas
difusa, habitualmente sin borde definido
− Actividades que aumentan la tensión en la piel de
frecuente es el diagnóstico clínico basado en la
repetitivas, como fricción y presión. Tiende a ocurrir en visualización de la lesión
• Factores intrínsecos
manos y pies (correr, caminar y practicar deportes)
• En ocasiones los callos son lesiones hiperqueratósicas
las palmas de las manos y en las plantas de los pies
• Callosidades
SIGNOS Y SÍNTOMAS
− Prominencias óseas: juanetes
− Engrosamiento de la piel sin bordes definidos
− Aumento de tamaño de la bolsa sinovial o anomalías
circunscritas con un núcleo cónico central de queratina,
que produce dolor e inflamación. El núcleo consiste en − Suelen aparecer en pies y manos, sobre todo en las
en la función o la estructura del pie: dedo en
• Callo duro (más frecuente): más frecuente en la
un engrosamiento del estrato córneo palmas de las manos y en las plantas de los pies
− El color varía del gris-amarillento al pardo y al rojo
martillo, dedo en garra, dedo en mazo
superficie de los dedos de los pies, especialmente en la Genética − Pueden ser indoloros o dolorosos a la palpación
− Pueden palpitar o quemar
• Callo blando: suele aparecer en el espacio interdigital
quinta articulación metatarsofalángica (MTF) No se ha identificado una base genética real, puesto que
• Callos duros
• Los callos de los dedos también se denominan clavos
la mayor parte de las callosidades se debe a agentes
mecánicos que actúan sobre el pie o la mano − Suelen aparecer en el dorso de los dedos de los pies
o en el dorso de la quinta articulación MTF
− Textura variada: seca, cérea, transparente o masa
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES FISIOPATOLOGÍA
La irritación externa es con mucho la causa más Aumento de la actividad de la queratinocitosis en la capa
córnea
− Bordes definidos
frecuente de las callosidades. Se recomiendan medidas superficial de la piel, que da lugar a hiperqueratosis. Es
− Más frecuentes en los pies
generales para reducir la fricción de piel, y reducir así la una respuesta normal al exceso de fricción, de presión o
− Es frecuente que duelan
incidencia de la formación de callos. Son ejemplos llevar de estrés
• Callos blandos
calzado de la talla adecuada y utilizar calcetines y
• Los callos suelen deberse a la fricción, al movimiento o
ETIOLOGÍA
− Suelen aparecer entre los dedos de los pies,
guantes
• Los callos blandos se deben sobre todo a la humedad

ALERTA a la presión reiterada de la piel
especialmente entre los dedos cuarto y quinto
Consideraciones en ancianos − Suelen ser amarillos y de aspecto macerado
− Suelen doler mucho
En ancianos, sobre todo si presentan compromiso del sudor que macera la piel, sobre todo entre los
• Los callos duros son una forma extrema de callo, con

neurológico o vascular, la alteración de la piel que dedos de los pies
• Normalmente es posible conocer la causa con una

suponen las callosidades puede aumentar el riesgo de Anamnesis
infección o úlcera. El 30% de las úlceras de los pies en un núcleo a base de queratina. Es frecuente
• Pregunte por los antecedentes neurológicos y

ancianos procede de hiperqueratosis erosionadas. A encontrarlos en las superficies digitales, y suelen estar anamnesis cuidadosa
estos pacientes (y a los diabéticos) se les insiste en que relacionados con prominencias óseas, que hacen que
se examinen los pies con regularidad la piel frote contra la superficie interna del calzado vasculares, y por la diabetes. Pueden ser factores de
riesgo de progresión de las callosidades a úlceras
• Úlceras de los pies, especialmente en pacientes
EPIDEMIOLOGÍA ENFERMEDADES ASOCIADAS
francas e infección
Las callosidades tienen la máxima prevalencia entre los
• La exploración exhaustiva de las zonas afectadas
trastornos de los pies diabéticos o en pacientes con neuropatías o con Exploración física
• Infección; busque signos de alarma como

compromiso vascular
Incidencia puede poner de manifiesto cambios en la piel, ± dolor
La incidencia de las callosidades aumenta con la edad. − Diseminación o enrojecimiento en torno a la lesión
• Palpe las prominencias óseas en busca de anomalías
al palpar
Son menos frecuentes en niños. Afectan más a las − Drenaje purulento
mujeres que a los varones. Las personas de raza negra − Aumento del dolor o de la hinchazón
• El análisis del calzado deportivo también puede
en la estructura del pie
informan de callosidades un 30% más que las de raza − Fiebre
blanca − Alteración del color de los dedos de las manos o de aportar pruebas
• 9,2 millones de estadounidenses

Prevalencia los pies
− Signos de gangrena
PRUEBAS
• Casi 38/1.000 personas afectadas

Puede ser necesario obtener radiografías si no se
encuentra causa externa. Busque anomalías en la
estructura del pie, prominencias óseas
154
CALLOSIDADES
Intervenciones diagnósticas/cirugía LECTURAS COMPLEMENTARIAS

Biopsia con evaluación al microscopio en casos FÁRMACOS • Chatlin B. eMedicine: Corns and Calluses. Disponible
• Pomadas con antibiótico para las callosidades
excepcionales en: http://www.emedicine.com/AAEM/topic135.htm.
• Freeman D. Corns and calluses resulting from

Anatomopatología Accessed: April 2002.
• Queratolíticos como ácido acetilsalicílico para eliminar
infectadas
Acumulación anómala de queratina en la epidermis,
estrato córneo las zonas de piel endurecida. No obstante, estos mechanical hyperkeratosis. Am Fam Physician.
• Noble. Disorders of the foot and ankle. In: Textbook of

2002;65(11):2277-2280.
• Verrugas plantares
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL productos pueden dañar la piel de alrededor y deben
• Queratosis de los poros (que bloquean las glándulas

utilizarse con precaución. Evite utilizar estos productos
en pacientes diabéticos Primary Care Medicine, 3rd ed. Philadelphia: Mosby, C
• Theodosat A. Skin disease of the lower extremities in
sudoríparas) 2001.
• Extirpación quirúrgica de las prominencias óseas
CIRUGÍA
• Pinzur MS. Guidelines for diabetic foot care:

the elderly. Dermatol Clin 2004;22(1): 13-21.
donde se forman callosidades o zona endurecida con
TRATAMIENTO un cincel o escalpelo con cuchilla del 15. Para los Recommendations endorsed by the Diabetes
callos duros, retire el núcleo de queratina y proteja la Committee of the American Orthopaedic Foot and
zona con una almohadilla durante la curación
• La mayor parte de los tratamientos de las callosidades
AMBULATORIO Ankle Society. Foot Ankle Int. 2005;26(1):113-119.
• Utilice vendas, almohadillas de espuma o fundas de

se los puede aplicar uno mismo en el domicilio
• Necesario cuando las callosidades persisten sin
silicona para cubrir la zona afectada, reducir la fricción
• Utilice calcetines o guantes con regularidad

de la piel y promover la curación CIE-9-MC
• Controle los signos de infección o el dolor intenso

responder a los tratamientos convencionales
• Loción/hidratantes para los callos secos
700 Callos y callosidades
• Limas o piedra pómez para las zonas duras y ORGANIZACIÓN RECOMENDACIONES

PARA EL PACIENTE
• Sumerja las manos y los pies en agua caliente con
engrosadas de la piel Criterios de ingreso
• Información general disponible en: www.mayoclinic.

No suele ser necesario ingresar al paciente, salvo PREVENCIÓN
jabón para ablandar las zonas afectadas progresión a lesión ulcerada con signos de infección
MEDIDAS GENERALES intensa, gangrena com/health/corns-and-calluses/DS00033/
• American Podiatric Medical Association. Available at:

DSECTION = 9
• Calzado de tacón bajo, parte superior blanda con sitio
Actividad
• Puede beneficiarse de la consulta con un ortopeda o
www.apma.org
• Zapatos de números grandes para los callos del quinto
para los dedos de los pies podólogo si se descubre que la causa subyacente son
• Los pacientes diabéticos y con trastornos vasculares y

anomalías en la estructura del pie
• Evite las actividades que contribuyen a las lesiones

metatarsiano
neuropáticos deben acudir con regularidad al
• Ortesis prefabricadas o personalizadas

dolorosas podólogo para que les examinen los pies y evitar así
las infecciones y las úlceras
Cuidados de enfermería PRONÓSTICO
Cuidado de las heridas, cambiar los vendajes de las Es posible la curación completa una vez eliminados los
lesiones infectadas factores causantes de la lesión
TRATAMIENTOS ESPECIALES COMPLICACIONES
Tratamientos complementarios Ulceración, infección
• Bola de algodón empapada en aceite de ricino o bola

y alternativos
de algodón sujeta con esparadrapo cubriendo la zona
• Baños en sal de Epsom durante 20 min cada vez

durante la noche. No aplicar a las heridas de la piel
• Pomada Callex: queratolítico a base de ingredientes

naturales
155
CÁNCER COLORRECTAL
Marc G. Rucquoi, M.D.
EPIDEMIOLOGÍA
CONCEPTOS GENERALES Edad predominante: el 90% de los adenocarcinomas se DIAGNÓSTICO
presenta en personas > 50 años de edad, con una inci-
dencia máxima en la 7.ª década. Sin predilección por
• Varían con la localización
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Un cáncer colorrectal es cualquier neoplasia maligna
DESCRIPCIÓN
sexos
• Las lesiones iniciales suelen ser asintomáticas
• Adenocarcinoma del lado derecho
que surge de la superficie de la luz del colon, recto o Incidencia
• Es el cuarto tipo más frecuente de cáncer en Estados − Anemia

ano En Estados Unidos: ~155.000 casos nuevos al año
− Dolor o masa en cuadrante inferior derecho
• Adenocarcinoma
FACTORES DE RIESGO
− Sangre oculta en heces
Unidos y la segunda causa de muerte relacionada con
− 2/3 de los pacientes son >50 años de edad
• Adenocarcinoma: el 95% de los cánceres colorrectales − Cambio en el aspecto de las heces (infrecuente)
el cáncer
− Colitis ulcerosa pancolónica: 2% por año después de
• Adenocarcinoma del lado izquierdo
− Cambio en los hábitos intestinales (estreñimiento o
(CCR) son carcinomas y ~95% de ellos son adenocar- 10 años de enfermedad activa
cinomas distribuidos de forma desigual, un 38% en el − Poliposis familiar: 100%
− Cáncer colorrectal no relacionado con la poliposis diarrea)
− Reducción del tamaño de las heces
colon proximal y un 62% en el colon distal o recto. Los
− Sangre roja mezclada con las heces
adenomas precursores son los tubulares, hereditaria (antecedentes familiares)
− Adenomas benignos: tubular 3%; velloso 9%-12%
• Adenocarcinoma rectal
tubulovellosos y adenomas vellosos (con grados
− Cáncer de colon coexistente (sincrónico) (5%)
• Carcinoide: infrecuente, surge de las células − Hemorragia rectal rojo brillante
variables de displasia)
− Cáncer de colon previo (metacrónico): 2%-5%
− Tenesmo
enterocromafines. Habitualmente se localiza en • Carcinoide − Masa en el tacto rectal
− Adenopatía múltiple endocrina (AEM), raro
• Carcinoide
apéndice o recto. No es probable que metastatice si no
− Otros órganos con carcinoide (intestino delgado,
• Carcinoma de células escamosas: forma infrecuente. Se − A menudo es un hallazgo accidental
alcanza > 2 cm de diámetro
− Signos tipo apendicitis si se localiza en el apéndice
• Carcinoma epidermoide
bronquial)
− Hemorragia rectal
localiza en el canal anal. También se conoce como
− Enfermedad de Bowen
• Melanoma: raro, por lo general se presenta como una − Dolor abdominal tipo calambre
carcinoma epidermoide o cloacógeno
− Enfermedad de Paget
lesión pigmentada adyacente a la línea dentada − Riesgo medio (> 50 años) − Síndrome carcinoide con metástasis en hígado, con
Consideraciones en niños ○ Sigmoidoscopia flexible c/5 años
enrojecimiento facial, calambres abdominales y
• Carcinoma epidermoide
El adenocarcinoma de colon raramente se presenta en ○ Colonoscopia c/10 años
diarrea
− Defecación dolorosa
niños. El pronóstico es peor en los pacientes pediátricos ○ Enema de bario c/5 años
− Alto riesgo (antecedentes de pólipos, historia
− Hemorragia rectal
• La detección selectiva comienza en adultos asintomáti-
− Masa o úlcera en el canal anal
personal de cáncer colorrectal, historia familiar de
− Fisura anal que no cicatriza
cáncer colorrectal, historia de enfermedad
• La selección comienza en pacientes con un familiar de
cos mayores de 50 años de edad
inflamatoria intestinal, poliposis adenomatosa
primer grado afectado, 10 años antes que la edad del familiar, cáncer de colon no polipósico hereditario) PRUEBAS
○ Colonoscopia
− La frecuencia varía dependiendo del riesgo • Cualquier resultado positivo en el estudio de SOH debe
familiar afectado en el momento del diagnóstico o a Laboratorio
• El U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)

los 40 años de edad, lo que antes suceda
subyacente
• Anemia por déficit de hierro
evaluarse mediante colonoscopia
• El cáncer de colon y recto hereditario es responsable • Ácido 5-hidroxiindolacético en orina, elevado en el car-
demostró que el estudio periódico de sangre oculta en Genética
heces (SOH) a partir de los 50 años de edad reduce la
• Elevación del antígeno carcinoembrionario en plasma

cinoide
• Las mutaciones del oncogén Ras aparecen en el
mortalidad por cáncer colorrectal. Y hay datos de del ~15%-20% de los casos de cáncer colorrectal
calidad que indican que la sigmoidoscopia sola o en
combinación con la prueba de SOH reduce la 40%-50% de los adenocarcinomas; también se ven (también puede estar relacionado con la insuficiencia
renal). Las concentraciones suelen estar elevadas en
• El USPSTF no reconoce el tacto rectal con la
mortalidad alteraciones de los genes supresores en el 75% de los
casos, en especial en relación con los cromosomas tumores o metástasis voluminosas, es un resultado útil
determinación de sangre en heces mediante tarjeta 17 y 18 en la monitorización de la recurrencia en el
• Fármacos que pueden alterar los resultados de la

postoperatorio
• Opciones de detección selectiva recomendadas por el
como una forma eficaz de detección selectiva del CCR
• No determinada. Pueden contribuir factores tanto
ETIOLOGÍA
analítica
− Medicamentos que contienen ácido acetilsalicílico y
USPSTF (intervalos de estudio recomendados por la
• Cultural: dieta con niveles altos de grasa animal y baja
genéticos como ambientales
American Cancer Society para sujetos asintomáticos)
− Tarjetas para heces a domicilio x 3 (anualmente) otros AINE: pueden dar un resultado falso positivo
− Sigmoidoscopia (c/5 años)
en fibra alimentaria
en la prueba de SOH
− Enema de bario con doble contraste (c/5 años) ENFERMEDADES ASOCIADAS − Tabaquismo: aumento del antígeno
− Colonoscopia (c/10 años) Carcinoide de colon: neoplasia endocrina múltiple
• Trastornos que pueden alterar los resultados de la
carcinoembrionario
• La colonoscopia con extracción de los pólipos adeno-
tipos I y II
analítica: enfermedad ulcerosa péptica, colitis ulcerosa,
• El suplemento de fibra y las dietas bajas en grasa y
matosos puede reducir el riesgo de CCR (1) [A] hemorroides, pólipos benignos; resultado positivo de
SOH
ricas en fibra, frutas y verduras no reducen la tasa de
• TC: se usa para la estadificación del CCR; ~50% de los
recurrencia de adenoma en un período de 3-4 años (2) Diagnóstico por la imagen
• Los estudios epidemiológicos, experimentales (con

[B]
pacientes con cáncer de colon se diagnosticarán de
animales) y clínicos sugieren que las dietas ricas en metástasis hepáticas, en el momento de la
grasas, proteínas, calorías, alcohol y carne (tanto roja presentación inicial o como consecuencia de la
• Ecografía transrectal: se usa para definir el grado de

como blanca) y bajas en calcio y folatos se asocian a recurrencia de la enfermedad
una mayor incidencia de CCR (1) [A]
• Colonoscopia virtual: no hay recomendaciones del
afectación por las lesiones rectales
USPSTF para este método
156
CÁNCER COLORRECTAL
• Anoscopia: útil para ver el canal anal, biopsias • Los pólipos de colon se deben extraer y realizar estudio • Adenocarcinoma después de limpiar todas las lesiones
Intervenciones diagnósticas/Cirugía CIRUGÍA VIGILANCIA DEL PACIENTE
• Colonoscopia con biopsia: se usa para el diagnóstico microscópico. Si son benignos, debe efectuarse un en el resto del colon
primario, detección selectiva de pacientes de alto seguimiento mediante colonoscopia a los 3 años y si − Colonoscopia: repetir en 1 año, después c/3 años
− Prueba de antígeno carcinoembrionario, pruebas
• Procedimientos quirúrgicos: resección radical del tumor
riesgo y seguimiento posresección es normal, c/5 años
hepáticas, SOH: c/3 meses durante 2 años; después,
• Adenocarcinoma
Anatomopatología
con márgenes amplios. Incluye segmentos de colon, c/4 meses durante el tercer año, c/6 meses en el
− Puede aparecer como una masa ulcerada, polipoide
• Hemicolectomía derecha para tumores proximales • Carcinoide:
mesenterio y ganglios linfáticos normales cuarto año y después, anualmente
• Hemicolectomía izquierda para cánceres de colon − Ácido 5-hidroxiindolacético c/6 meses durante
o fungoide. Puede extenderse hasta las estructuras C
locales o metastatizar a través de la sangre o
• Colectomía sigmoide para cánceres de sigma • Carcinoma epidermoide
linfáticos; la estadificación del tumor refleja el nivel descendente 2 años, después anualmente
• Resección abdominoperineal con colostomía para − Evaluación clínica c/4 meses durante 1 año, después
de penetración
− Estadificación del tumor, adenopatías y metástasis:
• Radioterapia o quimioterapia preoperatorias o
cánceres de recto distal (a 5-7 cm de la línea dentada) anualmente
− La biopsia es obligada en las áreas sospechosas de
○ El estadio I invade hasta la lámina propia muscular
○ El estadio II invade la serosa o los órganos
adyacentes postoperatorias: pueden mejorar la evolución cuando ano e ingle
• Para carcinoma de ano: quimioterapia combinada

○ El estadio III afecta a los ganglios regionales se usan en el carcinoma de recto
BIBLIOGRAFÍA
• Carcinoide
○ El estadio IV presenta metástasis a distancia
(5-fluorouracilo y mitomicina C) y radioterapia; 1. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for
− Tiende a ser multicéntrico convertir a resección abdominoperineal si el tumor es colorectal cancer. Available at: www.ahrq.
− Metastatiza por vía hemática y linfática residual o recurrente, o plantear la quimioterapia de gov/clinic/uspstf/uspscolo.htm. Accessed May 30,
• Carcinoma epidermoide rescate (5-fluorouracilo + cisplatino). 2006.
− La mayoría son ulcerados, pero el tamaño es muy 2. Benson AB, et al. NCCN Practice guidelines for
variable colorectal cancer. Oncology. 2000;14:203-212.
− Metástasis a linfáticos inguinales
SEGUIMIENTO
• Estenosis (isquémica, Crohn, diverticulosis)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL U.S. National Institutes of Health, National Cancer
• Adenocarcinoma: la supervivencia global a 5 años es
PRONÓSTICO
• Otras neoplasias (carcinoma de próstata, lipoma,
Institute. Colon and Rectal Cancer Resources page.
del 50% y varía con la edad y la raza. Como era de Available at: www.cancer.gov/cancertopics/
• Lesiones infecciosas o inflamatorias (ameboma,
leiomioma, sarcoma, entre otros) types/colon-and-rectal. Accessed May 30, 2006.
esperar, la mortalidad aumenta al avanzar el estadio
− Estadio 1 (Duke A)
− Estadio II A y B (Duke B)
• Masas extrínsecas (abscesos, quistes y seudoquistes,
tuberculoma, hemorroides)
− Estadio III A-C (Duke C)
CÓDIGOS
− Estadio IV (Duke D)
flemones)
• Carcinoide • 153.9 Neoplasia maligna de colon, parte no
CIE-9-MC
− Supervivencia global a 5 años del 65%
− Relacionada con el estadio del tumor, como en el
TRATAMIENTO
• v12.72 Historia personal de pólipos en colon
especificada
• Carcinoma epidermoide • v76.51 Cribado especial para neoplasias malignas de

adenocarcinoma
Dieta
− Tasa de supervivencia global a 5 años del 79%
Habitualmente normal; evitar alimentos que produzcan colon
gases (col, judías, cebollas, bebidas alcohólicas) puede
RECOMENDACIONES
• Después de la resección:
COMPLICACIONES
ser útil en pacientes ostomizados
PARA EL PACIENTE
Actividad − Mortalidad: 5%-10% • National Cancer Institute, Department of Health And
Habitualmente normal; puede modificarse ligeramente − Infección de la herida: 5%-15%
− Estenosis, fuga o absceso en la anastomosis: 2%-5%
Human Services, Public Inquiries Section, Office of
en pacientes ostomizados
− Neumonía: 5%-10%
Cancer Communications, Building 31, Room 101-18,
− Infección de vías urinarias: 5%-20%
9000 Rockville Pike, Bethesda, MD 20892; (301)
• Durante la quimioterapia o radioterapia

FÁRMACOS 496-5583. (www.cancer.gov/cancertopics/
− Estomatitis • American Cancer Society, (800) ACS-2345,
pdq/treatment/colon/patient)
− Proctitis/diarrea
• Esteroides o somatostatina pueden paliar los síntomas
Primera línea
− Alopecia temporal
www.cancer.org
• Adenocarcinoma de colon de estadio III: fluorouracilo

del síndrome carcinoide
• Estadio II y III rectal: 5-fluorouracilo + radiación

más ácido folínico, más oxaliplatino o CPT-11
• Contraindicaciones: enfermedad ulcerosa péptica

(esteroides)
157
CÁNCER DE ENDOMETRIO Y SARCOMA UTERINO

Michael P. Hopkins, M.D., Med.
Breeze Roberts, M.D.
• Menarquia precoz y menopausia tardía • Pruebas de función hepática y renal

FACTORES DE RIESGO Laboratorio
• Nuliparidad • Los niveles del antígeno cancerígeno 125 pueden ser

CONCEPTOS GENERALES
• Historia clínica personal o familiar de cáncer de colon o
• Trastornos que pueden alterar los resultados del
elevados si hay presente enfermedad intraabdominal
• Cáncer de endometrio: tumor maligno de la membrana
DESCRIPCIÓN
• Síndrome metabólico
del sistema reproductor
• Obesidad
laboratorio
• Tipos de células: adenocarcinoma, células − Una biopsia de un útero embarazado puede producir
endometrial del útero
• Hipertensión
adenoescamosas (elementos escamosos malignos) tejido que parece hiperplásico o precanceroso
• Es el cuarto cáncer más común en mujeres • Síndrome de ovario poliquístico • Radiografía de tórax: el sitio más común de metástasis
células claras y serosopapilares Diagnóstico por la imagen
• Sarcomas: tumor maligno del mesénquima uterino y • Hiperplasia del endometrio

• Estrógenos no opuestos • TC, gammagrafía ósea, gammagrafía hepática y
son los pulmones
• Tamoxifeno
tumores mixtos
− Sarcoma mixto de Müller (carcinosarcoma):
• Edad
esplénica: no es parte del examen rutinario, pero
• Irradiación pélvica anterior (sarcoma) • Mamografía y colonoscopia: el cáncer de endometrio
elementos heterogéneos del sarcoma no nativos del puede ser necesaria si se sospecha de metástasis
sistema de Müller (p. ej., cartílago o hueso);
• Endometrial: síndrome de Lynch (cáncer colorrectal • Se ha descrito que la RM muestra la profundidad de

elementos homotípicos del sarcoma nativos del Genética está asociado con cáncer de mama y de colon
sistema de Müller
− El sarcoma endometrial estromal se desarrolla desde
• Sarcoma: afroamericano
hereditario no polipoideo) penetración miometrial con precisión pero no siempre
• La ecografía vaginal suele mostrar engrosamiento

el componente estromal del endometrio es rentable
− El leiomiosarcoma se desarrolla en el miometrio o
• Endometrial: estrógeno sin oposición
ETIOLOGÍA
rara vez en un mioma (fibromioma) endometrial
− El tratamiento restitutivo de estrógenos sin
• Sinónimos: cáncer de útero, cáncer de endometrio, • Biopsia endometrial en la consulta (90% de precisión).
progesterona concomitante aumenta el riesgo.
cáncer del cuerpo del útero Cuando se añade progesterona, el riesgo no Si es negativa, es necesario una dilatación y un
Consideraciones en el embarazo disminuye hasta cero sino que disminuye al de la legrado. El sarcoma estromal de endometrio y el
• Sarcomas: etiología desconocida

Este tumor maligno no está relacionado con el embarazo población general leiomiosarcoma rara vez se diagnostican en el
• La dilatación fraccionaria y el legrado tienen un 99%

preoperatorio
• En mujeres jóvenes obesas o anovulatorias el riesgo de
• Deben hacerse pruebas regularmente a las pacientes

• La histeroscopia está asociada con mayor riesgo de
cáncer de endometrio se puede reducir por medio de de precisión excepto en casos de sarcoma
píldoras anticonceptivas orales, pérdida de peso con cáncer de endometrio por si tuvieran cáncer de
permanente o tratamiento con progesterona cíclica mama o de colon debido al mayor riesgo de estos citología positiva de los lavados
• El tratamiento restitutivo de estrógenos debería incluir • Las pacientes con cáncer de mama o colon tienen más • Estadio I (limitada al cuerpo del útero)
para prevenir estrógenos sin oposición cánceres Anatomopatología
− A. Limitada al endometrio
• Los tumores de células granulares del ovario producen
agentes progestacionales a menos que la mujer se riesgo de cáncer de endometrio
− B. < 50% invasión miometrial
• El tabaquismo ha estado asociado con menor riesgo a
haya sometido a una histerectomía
− C. > 50% invasión miometrial
• Estadio II
estrógenos; estas pacientes tendrán mayor riesgo de
cáncer de endometrio, sin embargo no está cáncer de endometrio
recomendado por los riesgos secundarios relacionados − A. Afectación endocervical superficial
− B. Invasión estromal cervical
• Estadio III
con la salud
DIAGNÓSTICO
• Edad predominante − A. Afectación serosa uterina o de los anejos;
EPIDEMIOLOGÍA
− Cáncer de endometrio: la mayoría de afectadas son

• Cáncer de endometrio
SIGNOS Y SÍNTOMAS resultado +/− positivo en la citología de los lavados
peritoneales
− El sangrado es el signo más frecuente. Cualquier − B. Metástasis vaginal
mujeres posmenopáusicas con una edad media de
− C. Afectación de ganglios linfáticos pélvicos o
66 años. También puede ocurrir en mujeres más
oligometrorragia o flujo anómalo obliga a examen
− La citología vaginal rara vez es positiva
jóvenes, entre 20 y 40 años, que tienen síndrome de
• Sarcoma • Estadio IV
ovario poliquístico, anovulación crónica u obesidad paraaórticos
− Sarcoma de Müller mixto: sangrado, tejido − A. Extensión para afectar a la mucosa de la vejiga o
grave
− Sarcomas: la mayoría de pacientes tienen una edad
prolapsado y dolor recto
− Leiomiosarcoma: tamaño en aumento de los − B. Enfermedad metastásica distante o afectación
• Sexo predominante: sólo femenino
entre 40-69 años
supuestos miomas uterinos y dolor
• Los estadios también se subdividen según el grado
ganglionar inguinal
Incidencia
• Sangrado abundante o irregular
Es el tumor maligno ginecológico más común: Anamnesis
histológico
aproximadamente 40.000 casos nuevos y 7.000 muertes
• Sangrado o flujo posmenopáusico − G1: bien diferenciado
al año − G2: moderadamente diferenciado
Prevalencia Exploración física − G3: mal diferenciado
500.000 mujeres en Estados Unidos Examen pélvico
• Hiperplasia compleja atípica: una lesión precancerosa
PRUEBAS
Cualquiera que pueda estar indicada en el preoperatorio
• Cáncer cervical
del endometrio
• Cáncer de ovario que invade el útero

• Endometriosis
• Adenomiosis
158
CÁNCER DE ENDOMETRIO Y SARCOMA UTERINO

TRATAMIENTO Ondansetrón, dronabinol, metoclopramida y otros para 1. Einhorn N, Trope C, Ridderheim M, Boman K, Sorbe
controlar las náuseas de la quimioterapia B, Cavallin-Stahl E. A systematic overview of
radiation therapy effects in uterine cancer (corpus
• Fase quirúrgica seguida de quimioterapia o
ESTABILIZACIÓN INICIAL CIRUGÍA
Según las morbilidades asociadas uteri). Acta Oncol. 2003;42(5-6):557-561.
radioterapia, si está indicado 2. Polyzos NP, Pavlidis N, Paraskevaidis E, IoannidisJP.
− Lavados citológicos
• El tratamiento principal para el cáncer de útero es la
MEDIDAS GENERALES Randomized evidence on chemotherapy and
− Histerectomía extrafascial y ovariosalpingectomía hormonal therapy regimens for advanced
• La radiación se usa para prevenir la recurrencia del
cirugía bilateral endometrial cancer: An overview of survival data. Eur
− Disección ganglionar pélvica y paraaórtica J Cancer. 2006;42:319-326.
C
tumor en el manguito vaginal − Obtención de muestra del epiplón según indicación 3. Humber C, Tierney J, Symonds P, et al. Chemotherapy
Dieta − Citorreducción quirúrgica óptima del tumor for advanced, recurrent or metastatic endometrial
La tolerada y según las enfermedades acompañantes Consideraciones en ancianos carcinoma. Cochrane Database Syst Rev.
Actividad Los pacientes mayores (especialmente los obesos) 2005;(4):CD003915.
Las pacientes suelen poder reanudar la actividad total a pueden correr más riesgos en la operación. Se puede 4. Martin-Hirsch PL, Jarvis G, Kitchener H, Lilford R.
las 6 semanas de la operación considerar la radioterapia alternativa Progestagens for endometrial cancer. Cochrane
Database Syst Rev. 2000;(2):CD001040.
TRATAMIENTOS ESPECIALES 5. Bramwell VH, Anderson D, Charette ML. Sarcoma
Radioterapia SEGUIMIENTO Disease Site Group. Doxorubicin-based
• Candidatas no operables: sólo radioterapia (1) [A]
chemotherapy for the palliative treatment of adult
• Riesgo bajo: no radioterapia auxiliar (1) [A]
patients with locally advanced or metastatic soft
• Riesgo intermedio: considerar braquirradioterapia
ORGANIZACIÓN tissue sarcoma. Cochrane Database Syst Rev.
Casos para derivar 2003;(3):CD003293.
vaginal complementaria. Reduce las recidivas locales, Deben derivarse las pacientes al oncólogo, oncólogo
pero no tiene efecto en la supervivencia total (1) [A] VARIOS
• Riesgo alto: quimioterapia y radioterapia en algunos
ginecólogo y oncólogo radiólogo, según esté indicado
PRONÓSTICO Véase también: Tumor cervical maligno
casos Índice de supervivencia de 5 años para el tumor maligno
de útero CÓDIGOS
FÁRMACOS Grado Supervivencia (%)
• 182.0 Neoplasia maligna, cuerpo uterino con

Ia G1 98 CIE-9-MC
• Endometrial
Primera línea
Ib G2 85
• 182.8 Neoplasia maligna, otros sitios especificados del
Ic G3 60 excepción del istmo
− Quimioterapia para los casos de riesgo alto o IIa/b 60
• 182.1 Neoplasia maligna, istmo
enfermedad metastásica. Los dos tratamientos III 40 cuerpo uterino
• 180.0 Neoplasia maligna, endocérvix

incluyen (2-4) [A] IV 15
○ Doxorrubicina + cisplatino + paclitaxel
• Quirúrgicas: hemorragia excesiva, infección de la

○ Paclitaxel + carboplatino COMPLICACIONES
RECOMENDACIONES
− Terapia hormonal PARA EL PACIENTE
• Cancer American Society, www.cancer.org
herida, linfoedema, trombosis venosa profunda (TVP) y
• Radiación: diarrea, oclusión intestinal, obstrucción • American College of Obstetricians and Gynecologist
daño en los sistemas urinario o intestinal
○ Acetato de medroxiprogesterona: para recidivas o
metástasis (2,4) [A] intestinal o fístula, cistitis por radiación, proctitis, (ACOG), 409 12th St., SW, Washington, DC 20024-
2188; (800) 762-ACOG
• Quimioterapia: para los fármacos dados
○ Tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa estenosis vaginal o TVP
○ Megestrol 160 mg/día durante 3 meses para
mujeres con lesiones precancerosas, hiperplasia
• Citología vaginal c/4 meses durante 1 año, después c/6
compleja atípica o cáncer de endometrio bien
diferenciado deseando fertilidad. Seguir con
• Radiografía de tórax anualmente
meses durante 3 años, luego anualmente de por vida
dilatación y legrado para determinar la resolución
• Sarcoma
del cáncer
− Quimioterapia
○ Combinaciones de doxorrubicina (5) [A]
− Hormonal
○ Tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa
○ Progesteronas
159
CÁNCER DE LARINGE
Mónica Lee, M.D.
FACTORES DE RIESGO • Dilatación de la laringe a la palpación con disminución

Véase «Etiología»
• Dolor de la laringe con la exploración
CONCEPTOS GENERALES de crepitantes
• Sensación de plenitud del cono elástico

Genética
• < 1% de todas las lesiones malignas. Los carcinomas

DESCRIPCIÓN Se desconoce
PRUEBAS
• Fumar
ETIOLOGÍA
de células escamosas constituyen entre el 5% y el
• Consumo de alcohol
Laboratorio
• < 2% de todos los carcinomas
98% de todas las neoplasias malignas de la laringe Pruebas funcionales hepáticas para descartar metástasis
• En el momento del diagnóstico, el 62% presentará ENFERMEDADES ASOCIADAS
• TC o RM si se sospecha metástasis en tórax e hígado o
afectación local; el 26% afectación regional, y el 8% < 10% de los pacientes puede presentar al mismo
tiempo carcinoma de células escamosas en las vías
• Gammagrafía ósea si se sospechan metástasis óseas
cerebro
• No se observan diferencias en la prevalencia en
metástasis en pulmones, hígado y/o hueso
aerodigestivas bajas o altas, especialmente en el esófago
o los pulmones • Radiografía de tórax de detección selectiva para
• Sistemas afectados: pulmonar
función de origen étnico
descartar metástasis
• Sinónimos: cáncer de garganta
• Laringoscopia: tumor fungoso y friable con bordes
DIAGNÓSTICO Intervenciones diagnósticas/cirugía
• Laringoscopia indirecta para pacientes con ronquera

amontonados y aspecto granular, con múltiples áreas
• Ronquera persistente en fumador anciano o de
SIGNOS Y SÍNTOMAS de necrosis central y zonas circundantes de hiperemia
• Dejar de fumar y/o de consumir alcohol
persistente durante más de 1-2 semanas
• Laringoscopia directa y/o indirecta y biopsia para
con exudado
• Disnea y estridor
mediana edad
• Edad predominante • Otalgia ipsolateral

EPIDEMIOLOGÍA determinar el estadio de la enfermedad, así como para
− La media de edad de aparición se sitúa en la sexta y • Disfagia
confirmación histológica
• Odinofagia
• Laringitis aguda o crónica
• Tos crónica
en la séptima décadas de vida
− < 1% de los cánceres de laringe se producen en
• Hemoptisis • Lesiones benignas de las cuerdas vocales, como
• Pérdida de peso debida a nutrición deficiente
pacientes < 30 años
− En general, muy raro en pacientes jóvenes
• Tuberculosis o micosis en la laringe
pólipos, nódulos y papilomas
• Sexo predominante: varones > mujeres (5:1); sin • Halitosis debida a necrosis tumoral
embargo, está aumentando su incidencia en mujeres • Masa tumoral en el cuello debida a metástasis en los
• Dolor en laringe a la palpación debido a necrosis
fumadoras ganglios linfáticos
Incidencia
• Tumoración en el cuello
5 casos por c/100.000 habitantes (12.500 casos nuevos tumoral o supuración
al año)
160
CÁNCER DE LARINGE
• En estadios más avanzados de la enfermedad, se

• Repetición de laringoscopia indirecta y exploraciones
TRATAMIENTO precisa asistencia hospitalaria para laringectomía
parcial o total y radioterapia posquirúrgica 4-5 completas de cabeza y cuello durante al menos 5 años
semanas después de la cirugía, dependiendo del tras el tratamiento para detectar precozmente recidivas
• Radiografías de tórax o pruebas hepáticas funcionales
estadio de la enfermedad o segundo cáncer primario
Básicamente, asistencia ambulatoria
• Traqueotomía, si procede
MEDIDAS GENERALES
• Los pacientes con disfagia deberán someterse a
anuales
SEGUIMIENTO
• En el embarazo tránsito baritado esofagofaríngeo y/o endoscopia
− Se tienen que sopesar la evolución de la enfermedad PRONÓSTICO esofágica para descartar segundo cáncer primario en el C
y los efectos secundarios del tratamiento frente a las
• A los pacientes con dolor sin causa aparente se les
El cáncer incipiente presenta > 90% de curaciones esófago
posibilidades de continuar con la administración del
• Odinofagia o disfagia temporales secundarias a
tratamiento COMPLICACIONES deberán realizar estudios radiológicos óseos
• Los cambios en el estado psicológico justifican la

apropiados o gammagrafía ósea
• Puede ser necesaria la alimentación por sonda
Dieta mucositis y/o candidiasis bucofaríngea durante
• Ronquera persistente pese a tratamiento adecuado,

radioterapia indicación de TC cerebral para descartar metástasis en
nasogástrica o gastrostomía si el tumor afecta a la
el cerebro
• Por lo demás, ninguna otra dieta especial
entrada de esófago que precisa intervenciones complementarias y/o
• Traqueoestenosis que precisa prótesis con cánulas de

logoterapia BIBLIOGRAFÍA
Actividad 1. Ariyan S. Cancer of the Head and Neck. St. Louis,
• Disfagia secundaria a estenosis esofágica superior tras
El paciente podrá permanecer completamente activo, laringectomía o nueva intervención quirúrgica MO:Mosby, 1987.
salvo que se debilite por un estadio más avanzado de la 2. Cummings CW, et al., eds. Otolaryngology Head and
• Aspiración tras laringectomía parcial, que precisa
enfermedad y/o un mayor grado de cirugía laringectomía total, que precisa dilatación Neck Surgery, Vol. 3, 3rd ed. New York: Mosby, 1998.
3. Suen JY, Myers EN. Cancer of the Head and Neck,
• Imposibilidad de descanulación tras laringectomía
laringectomía completa o traqueotomía 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996.
FÁRMACOS
• Pueden ser necesarios opiáceos para controlar el dolor
• Condronecrosis inducida por radiación, que imita la
parcial debido a estenosis laríngea y/o aspiración
durante el tratamiento para mucositis secundaria a CÓDIGOS
• Edema por radiación, que precisa traqueotomía
recidiva del tumor
• Colutorios de nistatina para candidiasis bucofaríngea
radioterapia
CIE-9-MC
urgente 161.9 Neoplasia maligna de laringe, parte no
• Puede ser necesaria traqueotomía si el tumor es
CIRUGÍA
especificada
suficientemente grande para provocar obstrucción de RECOMENDACIONES
• El cáncer incipiente se puede tratar mediante
las vías respiratorias altas PARA EL PACIENTE
Hay material disponible de la asociación de cáncer local
radioterapia o cordectomía láser en el medio
ambulatorio. Por regla general, se obtienen tasas de
curación del 90%
161
CÁNCER DE MAMA
Alexandra Sherman, M.D.
• Riesgo aumentado en familiares de primer grado • Mamografía (sensibilidad = 50%-80%, dependiendo

FACTORES DE RIESGO Diagnóstico por la imagen
CONCEPTOS GENERALES
(riesgo relativo 1,7-2,5), cáncer bilateral en familiares de que sea analógica o digital, de la edad, del estado
premenopáusicas (riesgo relativo de 10,5) o menstrual y de la densidad de la mama; valor
• Neoplasia maligna de la mama
DESCRIPCIÓN
enfermedad bilateral en familiares posmenopáusicas predictivo positivo = 5%-20%)
• Se clasifica como carcinoma in situ (CIS) o como − Anomalías más habituales: masa irregular, densidad
• Se consideran factores de riesgo hormonales la
(riesgo relativo = 5,0)
invasivo; < 70% de los tumores de mama tienen un espiculada, microcalcificaciones (35%) o alteración
• La ecografía puede confirmar si una masa sospechosa

menarquia precoz, la menopausia tardía, la de la arquitectura
• La incidencia del cáncer de mama relacionada con la
componente invasivo
nuliparidad, el primer embarazo > 30 años, el THS
• Las mujeres con antecedentes de cáncer de mama o

edad aumenta claramente hasta la menopausia y posmenopáusico es sólida o quística y ayudar a la definición del tamaño
continúa aumentando de manera más lenta en la y la extensión
biopsias de mama previas que indican cambios
• Lesiones no palpables: biopsia con aguja gruesa o
población anciana Intervenciones diagnósticas/cirugía
atípicos tienen riesgo aumentado (5-10 veces) de
• El uso de estrógenos exógenos, especialmente junto a
cáncer posterior
• Anomalías palpables; aspiración con aguja fina o
Mayor porcentaje de tumores con receptores biopsia por escisión abierta
estrogénicos positivos (80%) en pacientes ancianas; se progestágenos, aumenta el riesgo
− No se ha demostrado que el uso de anticonceptivos
relaciona con aumento de la supervivencia sin biopsia con aguja gruesa
• Cánceres no invasivos: intraductal (CDIS) o

enfermedad Anatomopatología
• La exposición a radiaciones se ha asociado a un mayor
orales premenopáusicos aumente el riesgo
• El cáncer de mama se produce infrecuentemente

intralobulillar (CLIS) (carcinoma in situ)
− Cánceres intraductales: micropapilar, cribiforme,
riesgo de cáncer de mama
• El retraso en el diagnóstico es común, y la mayoría de

durante el embarazo (2,8% de los casos)
• El 10%-20% de pacientes tiene una historia familiar
Genética sólido o comedo. El patrón de crecimiento en
• Cánceres invasivos
las series refieren mala supervivencia asociada a comedo se considera más agresivo
• Las mujeres que heredan el gen BRCA1 mutado, un
significativa de cáncer de mama
− Ductales sin especificar (70%), lobulillares (5%),
estado avanzado en el momento del diagnóstico
• Mamografía como prueba de cribado del cáncer

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES gen supresor tumoral, tienen un 60%-80% de riesgo enfermedad de Paget (2%), inflamatorios y otros
de cáncer de mama a lo largo de su vida y un 33% de
− La U.S. Preventive Services Task Force recomienda
(metaplásico, neuroendocrino o carcinoma de células
riesgo de cáncer ovárico. El BRCA2 se asocia a un escamosas [1%])
mamografía con o sin exploración física de la mama mayor riesgo de cáncer de mama en varones y mujeres − Las pacientes con histología invasiva intraductal y
c/1-2 años en mujeres > 40 años − Los antecedentes familiares que indican presencia de
− La American Cancer Society recomienda mamografía
subtipo medular (6%), coloide/mucinoso (3%),
genes de propensión al cáncer de mama son varios tubular, papilar y adenoide-quístico (2%) tienen
y exploración física de la mama anuales a partir de familiares de primer y segundo grado con mejor supervivencia
los 40 años, y exploración física de la mama c/3 años diagnóstico de cáncer de mama precoz y la presencia
• Enfermedades benignas de mama, como abscesos,
entre los 20 y los 39 años de cáncer ovárico DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
− ACOG y AMA aconsejan mamografía c/1-2 años y − 1 de c/400 mujeres en Estados Unidos es portadora
exploración mamaria anual empezando a los 40 y hematomas, fibroadenomas, cambios fribroquísticos,
• El Her-2/neu es un oncogén cuya expresión aumentada
de una mutación del BRCA1 en la línea germinal
• Patología maligna de mama, como sarcomas, linfomas
luego cada año desde los 50 hiperplasia ductal o lobulillar o adenosis esclerosante
− Aunque es discutible, la mamografía puede reducir la desempeña algún papel en el 25%-30% de los
mortalidad de un 30% en mujeres de 50-69 años; la cánceres de mama; la presencia de Her-2/neu confiere o enfermedad metastásica de la mama
reducción de la mortalidad es menos importante en mal pronóstico y tiene consecuencias sobre el
• Tamoxifeno reduce los cánceres de mama invasivos y

mujeres < 50 o > 70 años tratamiento
TRATAMIENTO
no invasivos en un 50% en mujeres de alto riesgo,
pero tiene riesgo significativo de episodios DIAGNÓSTICO Las pacientes deben ser tratadas por un equipo formado
tromboembólicos y de cáncer uterino por un oncólogo médico, un cirujano y un oncólogo
− Resultados del ensayo STAR comunicados radioterapeuta
• Masa palpable (55%)
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Mamografía con alteraciones sin masa palpable (35%)

recientemente han demostrado que raloxifeno es tan
• Tratamiento del cáncer de mama precoz (estadio I/II)
MEDIDAS GENERALES
• Cambios de color, tamaño (aumento o disminución de

efectivo como tamoxifeno en la prevención del
carcinoma de mama invasivo en mujeres − Lumpectomía (escisión amplia con conservación de
• Linfedema (piel de naranja)

posmenopáusicas, pero se asocia a un menor riesgo tamaño) o forma la mama), biopsia del ganglio centinela, terapia
• Formación de hoyuelos en la piel

de TVP (NNT = 455), embolismo pulmonar y cáncer hormonal y radioterapia, es el tratamiento de
• Retracción del pezón, hipersensibilidad o dolor

uterino (NNT = 370) elección
− También está indicada la quimioterapia de
• El cáncer de mama constituye la enfermedad maligna • Masa axilar
EPIDEMIOLOGÍA
• Dolor óseo (raro)
combinación, porque muchas pacientes tienen
• Secreción (si es sanguinolenta, signo inquietante) • Tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado
metástasis subclínicas
• Edad predominante: 30-80 años, con un pico entre los
más frecuente en mujeres norteamericanas
(estadio III)
− Por lo general tratamiento multidisciplinar, que
45 y 65 años; el 77% de los casos se producen en Anamnesis
• Sexo predominante: mujeres > varones (1% en

mujeres > 50 años Cualquier antecedente personal o familiar de cáncer de
mama, biopsia de mama previa o cambios recientes en consiste en mastectomía, disección axilar, radiación y
• Tratamiento de la enfermedad avanzada o recurrente

varones) la mama quimioterapia ± tamoxifeno
Incidencia PRUEBAS (estadio IV)
La American Cancer Society calculó que se Gammagrafía ósea, TC o ecografía abdominal si se − Resección quirúrgica si es posible, más
diagnosticarían 212.930 nuevos casos en 2005, con sospecha metástasis o enfermedad recurrente quimioterapia, radiación, terapia hormonal
40.870 muertes (de ellos 460 varones) Laboratorio Actividad
Prevalencia El análisis inicial debe incluir hemograma, pruebas de Según tolerancia
Una de c/7 mujeres desarrollarán cáncer de mama función hepática, radiografía de tórax, mamografía
durante su vida bilateral y/o ecografía, determinación de los receptores
de estrógenos y progesterona en el tejido de biopsia,
FISH para el estado del Her-2/neu y determinación de la
fase S. Considerar RM
162
CÁNCER DE MAMA
TRATAMIENTOS ESPECIALES CIRUGÍA • La vigilancia para detectar recurrencias debe incluir

Radioterapia La cirugía conservadora de la mama es apropiada para la exploración física c/4-6 meses en los siguientes 5 años,
• La radiación poslumpectomía es la base del mayoría de los cánceres de mama, porque no se ha y luego anualmente. Se debe realizar mamografía y
demostrado diferencia en la supervivencia a largo plazo análisis bioquímico anualmente. Las mujeres con
tratamiento adyuvante local y se ha demostrado que tamoxifeno deberían hacerse un examen pélvico
reduce la recurrencia local comparado a la en comparación con la mastectomía (5) [A]. La disección
• El estudio diagnóstico de una sospecha de recaída
de los ganglios axilares está indicada en todos los anualmente
lumpectomía más la terapia hormonal sola (1) [A]
• Las indicaciones para la radiación posmastectomía de
tumores invasivos y en los no invasivos de gran tamaño.
La identificación y biopsia del ganglio centinela debería incluir hemograma, pruebas de función
la pared torácica incluyen pacientes con ⱖ 4 ganglios hepática, radiografía de tórax, gammagrafía ósea, TC
positivos, presencia de extensión extracapsular y
posiblemente sea preferible a la disección axilar por su
del área afectada, mamografía y/o biopsia C
menor morbilidad, pero sólo está indicado en pacientes
estadio tumoral de T3 o más en estadio inicial con ganglios axilares clínicamente
negativos BIBLIOGRAFÍA
1. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year
FÁRMACOS follow-up of a randomized trial comparing total
• Quimioterapia de combinación (protocolos más
mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus
SEGUIMIENTO irradiation for the treatment of invasive breast
comunes: CMF, AC o AC + Taxol) reduce el riesgo de
• Supervivencia a los 5 años
cancer. NEJM. 2002;347:1233-1241.
recurrencia y mejora la supervivencia global en mujeres
− Estadio 0 (no invasivo): 100%
2. Berry D, Cirrincione C, Henderson C, et al. Estrogen
con tumores > 1 cm y ganglios positivos
− Estadio I (2 cm, no extendido): 98%
receptor status and outcomes of modern
− La quimioterapia, sobre todo AC + Taxol aumenta la
− Estadio II (> 2 cm, o extendido al los ganglios
chemotherapy for patients with node positive breast
supervivencia de un 16,7% en mujeres con cancer. JAMA. 2006;295:1658-1667.
axilares): 76%-88%
− Estadio III (> 5 cm o ganglios fijos, enfermedad
receptores de estrógenos negativos, comparado con 3. Howell A, Cuzick J, Baum M, et al. Results of the
el 4% en mujeres con receptores positivos (2) [B] ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination)
• El tamoxifeno adyuvante, 20 mg/día reduce el riesgo
metastásica en la piel, cambios inflamatorios, trial after completion of 5 years’ adjuvant treatment
extensión a la pared torácica o ganglios for breast cancer. Lancet. 2005;365(9453):60-62.
de recurrencia y muerte en mujeres de todas las supraclaviculares): 49%-56%
− Estadio IV (enfermedad metastásica a distancia)
4. RomondE, Perez E, Bryant J, et al. Trastuzumab plus
edades en un 5%-11%, sobre todo en mujeres adjuvant chemotherapy for operable her-2 positive
posmenopáusicas RE/RP+
• El estado de los ganglios axilares es el indicador más
16% breast cancer. NEJM. 2005;353:1673-1684.
• Un inhibidor de la aromatasa, anastrazol 1 mg/día, importante de recurrencia de la enfermedad
5. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year
− Si algún ganglio axilar es positivo, riesgo de recaída
puede ser más eficaz (NNT = 40 en enfermedad follow-up of a randomized study comparing breast-
recurrente) y mejor tolerado (NNT = 166 en cáncer de conserving surgery with radical mastectomy for early
del 60%-70% en los siguientes 5 años
− Si todos los ganglios axilares son negativos, hay un
endometrio, NNT = 125 TVP) en mujeres breast cancer. NEJM. 2002;347:1227-1232.
posmenopáusicas con RE/RP positivos y enfermedad
localizada que tamoxifeno, aunque aumenta el riesgo 70%-80% de probabilidades de curación a largo
de problemas musculoesqueléticos (NNH = 30 plazo CÓDIGOS
• Trastuzumab (4 mg/kg dosis de carga, 2 mg/kg dosis • Postoperatorio: linfedema (< 5% en mastectomía
fracturas) en comparación con el tamoxifeno (3) [A] COMPLICACIONES
• 174.9 Neoplasia maligna de la mama (femenina),
CIE-9-MC
de mantenimiento) mejora la mortalidad en 1/3 radical modificada), seroma, infección de herida y
• 175.9 Neoplasia maligna, otros sitios o sitios no
parte no especificada
• Quimioterapia: náuseas, vómitos, alopecia, leucopenia,
cuando se combina con quimioterapia en estadios limitación de movilidad del hombro
precoces del cáncer de mana HER-2, neu+ (4) [A]
• Contraindicaciones: para la administración de
irritación vesical, estomatitis, fatiga y alteraciones especificados de la mama masculina
• Tamoxifeno: sofocos, irregularidades menstruales

menstruales
quimioterapia citotóxica, es preciso seguir unas Véase el algoritmo diagnóstico
estrictas directrices hematológicas, renales, hepáticas y incluida menopausia, flujo vaginal, hipercalcemia, correspondiente
cardiacas. Anastrazol no debe administrarse a mujeres exantema cutáneo, carcinoma endometrial, TVP; ACV e
• Acontecimientos adversos: consultar la información
embarazadas interacciones con warfarina, eritromicina, ciclosporina,
• Radiación: reacciones cutáneas, fatiga, fibrosis (1%),

nifedipino y diltiazem
proporcionada por el fabricante. Trastuzumab se asocia
• Precauciones: controlar la aparición de infecciones y de

a ICC plexopatía braquial (1%), fracturas costales (1%),
edema del brazo, fibrosis pulmonar (1%) y raramente
reacciones a la infusión en pacientes con segundo cáncer de mama
quimioterapia. Véase en «Complicaciones» los
• Hasta el 60% de los pacientes con enfermedad

comentarios sobre tamoxifeno VIGILANCIA DEL PACIENTE
Primera línea invasiva tendrán una recurrencia en los siguientes
Todos los medicamentos mencionados arriba pueden 5 años a pesar del tratamiento inicial
utilizarse como tratamiento de primera línea − El diagnóstico de recaída no tiene impacto en la
supervivencia
163
CÁNCER DE OVARIO
Laura J. Sacco, M.D.
• Cribado: no existen medidas adecuadas o coste-

CONCEPTOS GENERALES efectivas de cribado disponibles para el cáncer de ovario DIAGNÓSTICO
− El uso rutinario de CA-125 y ecografía transvaginal
para el cribado normalmente se desaconseja. Se
• Generalmente leves y no específicos, frecuentemente
Una variedad de tumores que proceden del epitelio (85%- recomiendan las exploraciones pélvicas anuales,
90%), de las células del estroma o células germinales o particularmente en mujeres posmenopáusicas. Una relacionados con la presión ejercida sobre los órganos
masa anexial en una mujer premenarquia o un
• Síntomas leves gastrointestinales, como saciedad
abdominales y pélvicos adyacentes
• Epitelial
que metastatizan en el ovario. Estas variedades incluyen
anexo palpable en una mujer posmenopáusica
− Seroso (epitelio semejante al de la trompa de Falopio) obligan a una evaluación más amplia inmediata
• Meteorismo y dispepsia
temprana
− Mucinoso (epitelio mucoso cervical y gastrointestinal) − Las mujeres con una historia familiar de cáncer
− Endometroide (epitelio endometrial) ovárico hereditario deben someterse a una • Sensación de tener el abdomen lleno
− Células claras (mesonefroide) exploración pélvica, CA-125 y ecografía transvaginal • Dolor cólico abdominal y pélvico
− Brenner (epitelio de células transicionales) c/6-12 meses • Secreción vaginal ocasional
− Carcinosarcoma y mesodérmico mixto • Sangrado vaginal irregular
• Células del estroma • Polaquiuria en ausencia de infección
EPIDEMIOLOGÍA
• Epitelial: 40-75 años • Fatiga

Edad predominante
− Tumor de células de la granulosa
− Tumor de células de la teca • Tumores de células germinales: normalmente se • Dispareunia
− Tumores de células de Sertoli y Leydig • Pérdida de peso y apetito
• Dolor interno secundario a la torsión o rotura ovárica;
observa en pacientes menores de 20 años
− Ginandroblastoma
− Tumor de células adiposas
Incidencia
• Pubertad precoz (coriocarcinoma, carcinoma
se ve en tumores de células germinales
• Células germinales • Por año: 26.500 nuevos casos; 14.500 muertes por
En Estados Unidos
− Teratoma (diferenciado [p. ej., quiste dermoide] e embrionario)
• Es la causa mayoritaria de muerte por cáncer
año
indiferenciado)
− Disgerminoma • Aumento del perímetro abdominal
− Carcinoma embrionario • Ascitis
ginecológico en mujeres. La mortalidad del cáncer de
− Gonadoblastoma • Fondo de saco y/o adenopatías pélvicas
ovarios no ha disminuido significativamente en las
− Tumor de los senos endodérmicos • Masa pélvica
últimas 6 décadas
− Carcinoma embrionario Prevalencia
• Hirsutismo en tumores de células germinales
− Coriocarcinoma Una de c/70 mujeres desarrolla la enfermedad
• Enfermedad metastásica de
secretores de andrógenos
• Historia familiar
FACTORES DE RIESGO
− Mama
PRUEBAS
− Endometrio − Múltiples factores genéticos
• CA-125 (normal < 35 µ/ml); no debe ser usado como
Laboratorio
− Linfoma • Los factores ambientales todavía no están definidos
− Tracto gastrointestinal (tumor de Krukenberg) • Las pacientes estériles tienen más riesgo de cáncer de
• Pruebas de función hepática (PFH) para descartar la
una prueba de cribado
• Sistemas afectados: endocrino/metabólico; ovarios que el resto de la población
• Hemograma
gastrointestinal; reproductivo afectación hepática
• Para una mujer que tiene un familiar de primer grado
Genética
• Antígeno carcinoembrionario (ACE) si se sospecha de
El quiste dermoide y cistoadenoma seroso son los más con historia de cáncer de ovario, su riesgo de
frecuentes enfermedad aumenta de 1,4% a 5%. Con 2 o más
• Gonadotropina coriónica (β-hCG [disgerminoma,
un cáncer gastrointestinal primario
• Síndromes hereditarios de cáncer ovárico
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES familiares, el riesgo vital es del 7%
− El riesgo de desarrollar cáncer de ovarios aumenta a

En el cáncer epitelial, la frecuencia de la ovulación parece coriocarcinoma, carcinoma embrionario]),
α-fetoproteína (tumor endodérmico sinusal, carcinoma
• Uso de anticonceptivos orales
ser importante. Los siguientes factores son protectores
un 40%-50%
• Multiparidad − Síndrome del cáncer de mama/ovario: aparición
embrionario), LDH (disgerminoma) o inhibina (tumor
• Menstruación tardía • Trastornos que pueden alterar los resultados de

de células de la granulosa)
temprana de cáncer de mama u ovario, transmisión
• Menopausia temprana autosómica dominante, normalmente asociada con
− Las mujeres premenopáusicas sin contraindicaciones
laboratorio: CA-125 puede estar aumentado en
una mutación en BRCA-1
− Síndrome de Lynch II: herencia autosómica
enfermedades ginecológicas (endometriosis, peritonitis,
deben ser animadas a usar anticonceptivos orales miomas, enfermedad inflamatoria pélvica, síndrome de
(ACO). El componente progesterónico de los ACO dominante, riesgo aumentado de cáncer de colon, Meigs) y con ICC, pancreatitis, lupus eritematoso
puede proteger contra el cáncer de ovario regulando endometrial, de estómago, intestino delgado, mama, sistémico o trastorno hepático
la apoptosis del epitelio ovárico páncreas y ovario. Defecto en los genes de
• Ecografía pélvica
− Estudios recientes han demostrado que no hay una • En mujeres diagnosticadas de cáncer de mama antes
reparación
• Radiografías de tórax
• Mamografía
asociación clara entre el cáncer de ovario y el uso de de los 40 años, el riesgo de cáncer de ovarios aumenta
• TC abdominopélvica con contraste

agentes inductores de la ovulación como el al 60%. Si esta misma mujer tiene una historia familiar
• Urografía i.v. (UIV)

clomifeno, sin embargo, son necesarios estudios a de cáncer de mama u ovario en un familiar de primer
• Enema opaco sólo si se requiere

más largo plazo (1) [B]
− El uso de anticonceptivos orales, AINE y paracetamol
grado, su riesgo de padecer cáncer de ovario aumenta
17 veces más que una mujer sin cáncer de mama.
ha demostrado que reduce el riesgo de cáncer de Consecuentemente, las mujeres con aparición de
• La cirugía es definitiva
ovario (2) [B]
− Mujeres con historias familiares de cáncer de ovario
cáncer de mama antes de los 40 deben ser vigiladas
para controlar la presencia de cáncer de ovario • La paracentesis para citología no está recomendada
(2 o más familiares de primer grado) deben ser
aconsejadas acerca del riesgo de cáncer (3) [B] ETIOLOGÍA • Biopsia endometrial si hay anormalidades menstruales
− Las pacientes con síndromes hereditarios de cáncer Desconocida Anatomopatología
En la cirugía, lo más común: cáncer de ovario epitelial
• Ascitis
de ovario deben ser aconsejadas acerca de la oofo- ENFERMEDADES ASOCIADAS
• Derrame pleural
rectomía profiláctica después de que se hayan tenido
• Reducción de la albúmina sérica

hijos o a la edad de 35 años (3) [B]. Incluso después
• Carcinoma de mama
de la ooforectomía, existe un riesgo pequeño de
desarrollar carcinomatosis intraabdominal
histológicamente idéntica al carcinoma ovárico
164
CÁNCER DE OVARIO
• Otros fármacos de la familia de los agentes alquilantes

• Tumores gastrointestinales o ginecológicos • Un descenso de 7 veces en el CA-125 sugiere una
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL VIGILANCIA DEL PACIENTE
• Síndrome de colon irritable

(melfalán, hexametilmelamina, ifosfamida [con mesna
• Colitis
buena respuesta, pero los valores normales se
• Ondansetrón, dronabinol, metoclopramida,
para proteger contra la cistitis hemorrágica], tiotepa)
• Insuficiencia hepática con ascitis

correlacionan muy poco (< 50%) con la ausencia de la
• Diverticulitis
proclorperazina, prometazina enfermedad. Las elevaciones persistentes reflejan una
• Absceso tuboovárico • Un aumento en el CA-125 generalmente requiere un

mala respuesta al tratamiento
• La estadificación quirúrgica y la eliminación óptima de
CIRUGÍA
• Miomas uterinos
• Riñón pélvico
masa tumoral son esenciales. La citorreducción cambio en el tratamiento, así como un descenso
inadecuado después de 3 sesiones de quimioterapia
máxima de la carga tumoral aumenta la efectividad del C
• En los tumores de células germinales, los marcadores
tratamiento adyuvante; se asocia con una mayor puede requerir un cambio
• Para la clasificación de tumores epiteliales, la

supervivencia
TRATAMIENTO
• Exploraciones pélvicas y citologías regulares
séricos deben bajar a un rango normal
escisión/eliminación de masa tumoral incluye
ESTABILIZACIÓN INICIAL − El líquido peritoneal (o lavados del líquido
peritoneal) es aspirado y la citología evaluada BIBLIOGRAFÍA
− El mesenterio es biopsiado o escindido
Paciente hospitalizada 1. Brinton LA, Lamb EJ, Moghissi KS, etal. Ovarian
− Las superficies peritoneales palpadas e
MEDIDAS GENERALES cancer risk after the use of ovulation-stimulating
drugs. Obstet Gynecol. 2004;103 (6):1194-203.
• Dieta alta en proteínas
Dieta inspeccionadas
− Extensión citológica del hemidiafragma derecho 2. Schildkraut JM, Moorman PG, Halabi S, etal.
• Hacer un seguimiento de las proteínas séricas cuando − Biopsia de adherencias Analgesic drug use and risk of ovarian cancer.
hay ascitis significativa − Biopsia de los recesos paracólicos, paredes laterales Epidemiology. 2006; 17 (1): 104-107.
de la pelvis y fondo de saco vesical 3. Genetic Risk Assessment and BRCA mutation testing
Actividad
Tanta como se tolere − Biopsia de los ganglios linfáticos pélvicos y for breast and ovarian cancer susceptibility:
paraaórticos Recommendation statement. ACP Journal Club.
− Histerectomía radical con salpingoovariectomía 2006;144 (2):37.
FÁRMACOS bilateral (HR-SOB) y extirpación de todas las masas 4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
Epithelial ovarian cancer. A national clinical
• Tumores de células germinales (menos proclives a ser
que sea posible
guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines
• Quimioterapia: las mujeres con tumores en estadio 1a
Primera línea
bilaterales) Network (SIGN). 2003;75:36.
y grado 1 y casi todos los 1b grado 1 no requieren − Salpingoovariectomía (unilateral si sólo hay un 5. Jaaback K, Johnson N. Intraperitoneal chemotherapy
tratamiento adyuvante. Las pacientes con carcinomas ovario afectado) en pacientes jóvenes for the initial management of primary epithelial
de células claras, tumores de grado 3 o tumores en − La clasificación cuidadosa, incluyendo disección de ovarian cancer. Cochrane Database of Systematic
etapa 1c o peor requieren tratamiento adyuvante. Las los ganglios linfáticos, puede ser adecuada Reviews. 2006; 1.
pacientes deben ser animadas a participar en ensayos 6. Williams CJ, Simera I. Tamoxifen for relapse of
clínicos cuando sea posible ovarian cancer. Cochrane Database of Systematic
• El paclitaxel se recomienda en un tratamiento
SEGUIMIENTO Reviews. 2006;1.
combinado con platino como el tratamiento de primera VARIOS
• Tasas de supervivencia a los 5 años para el cáncer de
PRONÓSTICO
• El carboplatino es el fármaco de platino de elección en
línea del cáncer ovárico epitelial (4) [A] Las pacientes < 65 años tienen un mejor pronóstico
porque se presentan en un estadio más inicial
las terapias simple y combinada (4) [A] ovarios basadas en los datos de FIGO
• Doxorrubicina si hay progresión de la enfermedad en Estadio I a 84% b 79% c 73% CÓDIGOS
los 6 meses de tratamiento con agentes Estadio II a 65% b 54% c 51%
quimioterápicos de primera línea como paclitaxel y Estadio III a 52% b 29% c 18%
carboplatino CIE-9-MC
Estadio IV 14%
• La quimioterapia intraperitoneal (IP) en combinación
183.0 Neoplasia maligna de ovario
con la quimioterapia i.v. ha mostrado un aumento en • En tumores de células germinales y del estroma, la RECOMENDACIONES
la supervivencia en cáncer ovárico avanzado (5) [A]. La evolución está relacionada con el tipo celular PARA EL PACIENTE
quimioterapia IP se asoció a un mayor número de histológico además del estadio clínico y el grado Lo que necesitas saber sobre el cáncer de ovario y la
• En tumores de células epiteliales, el pronóstico está

efectos adversos durante el tratamiento histológico quimioterapia y tú: una guía de autoayuda durante el
• Contraindicaciones: paciente demasiado enferma para determinado por el estadio, el grado histológico y la
tratamiento. Folletos del instituto nacional de la salud
recibir quimioterapia, toxicidad excesiva, cantidad de tumor residual más que del tipo celular Véase el algoritmo diagnóstico
• Precauciones: todos los regímenes provocan supresión
hipersensibilidad histológico correspondiente
de la médula ósea. El cisplatino se asocia con Consideraciones en ancianos
ototoxicidad, toxicidad renal y neuropatía periférica. El Peor pronóstico comparado con pacientes más jóvenes
• Interacciones significativas posibles: consultar • Derrame pleural

paclitaxel puede causar neutropenia y neuropatía COMPLICACIONES
• Seudomixoma peritoneal
• Ascitis
especificaciones del fabricante
• Etopósido • Reacciones adversas a la radioterapia y quimioterapia

Segunda línea
• 5-Fluorouracilo • Obstrucción intestinal

• Doxorrubicina • Malnutrición
• Ciclofosfamida • Trastornos electrolíticos
• El tamoxifeno puede usarse en recidivas cuando la • Formación de fístulas
quimioterapia no es adecuada (6) [C]
165
CÁNCER DE PÁNCREAS
Venu G. Pillarisetty, M.D.
Ruben Peralta, M.D., F.A.C.S.
• No se conoce, aunque existen muchas asociaciones • Existe controversia sobre cuál es la mejor opción de
• La asociación con la pancreatitis crónica es

CONCEPTOS GENERALES
diagnóstico por la imagen porque la precisión varía
• La TC helicoidal se considera la técnica de imagen más

controvertida dependiendo de la localización y el tamaño del tumor
• Los tumores malignos del páncreas representan sólo el
DESCRIPCIÓN
• Diabetes
útil, con una sensibilidad del 90% y una especificidad
• Otros hallazgos asociados a metástasis, por ejemplo,
2% de todos los cánceres, pero son la cuarta causa de
mortalidad por esta enfermedad en Estados Unidos del 95%; permite determinar si un tumor es resecable
(SEER A); el 90% de todos los tumores pancreáticos síndrome de la vena cava superior, síndrome de Horner basándose en su relación con la vena y la arteria
• La ecografía abdominal es útil como prueba de imagen

son adenocarcinomas; la supervivencia a los 5 años de mesentéricas superiores
los pacientes con adenocarcinoma pancreático es del
DIAGNÓSTICO inicial en los pacientes que se presentan con ictericia,
• Los cánceres pancreáticos incluyen tumores exocrinos
4%
aunque cada vez se utiliza menos porque carece de
precisión y no es útil para realizar el estadiaje, depende
• Pérdida de peso
(adenocarcinoma, cistoadenocarcinoma y carcinoma de SIGNOS Y SÍNTOMAS
del operador y está limitada por el intestino
• Dolor abdominal o de espalda, que suele empeorar en
células acinares) y endocrinos o tumores de las células
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
de los islotes (insulinoma, gastrinoma y otros tumores circundante
• Anorexia
decúbito supino
• Los tumores exocrinos se dividen en 2 amplias
secretores)
(CPRE): se utiliza en pacientes en los que se sospecha
• Diabetes mellitus la presencia de un cáncer, aunque ni la TC ni la
• Desnutrición
categorías
− Tumores periampollares: el más frecuente es el ecografía han revelado la presencia de un tumor
• Hepatomegalia dentro del páncreas, y cuando el diagnóstico
• Vesícula biliar palpable
adenocarcinoma de la cabeza del páncreas. Los
diferencial incluye la pancreatitis crónica. Permite
• Sensibilidad abdominal
tumores malignos de la ampolla, el duodeno y el
• RM/colangiopancreatografía con resonancia
realizar biopsia
• Tumor
colédoco son menos frecuentes. Las lesiones en estas
• Ascitis
zonas se caracterizan por ictericia, pérdida de peso y
magnética: sensibilidad y especificidad parecidas a las
• En los tumores de la cabeza del páncreas que
dolor abdominal
− Los tumores del cuerpo y de la cola representan el
• Ecografía endoscópica (EE): cada vez se estudia más
de las CPRE
25% de los adenocarcinomas del páncreas. obstruyen el conducto biliar: ictericia, prurito, orina
Generalmente, las lesiones son grandes en el oscura, heces acólicas como herramienta diagnóstica. Puede ser útil para el
momento del diagnóstico debido a su localización diagnóstico de tumores pequeños (< 2-3 cm de
PRUEBAS diámetro) y permite la aspiración con aguja fina de los
retroperitoneal y a la distancia del colédoco. Los
• Concentración media de bilirrubina de 15 mg/dl (256,5
Laboratorio tejidos durante la exploración. Depende del operador
• Los tumores endocrinos son raros; el 85% secreta
síntomas comunes son pérdida de peso y dolor
µmol/l); más elevada que en los trastornos benignos
• Secreciones pancreáticas para citología y CEA, pruebas
• Aparición reciente de ictericia, bilirrubina > 10 mg/dl
sustancias biológicamente activas, que producen
(171,0 µmol/l); debe considerarse la obstrucción
• Biopsia
síndromes clínicos específicos de CA 19-9
− La aspiración con aguja percutánea guiada mediante

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES neoplásica del colédoco hasta que se demuestre otra
El tabaquismo, la diabetes y la obesidad son factores de
• Fosfatasa alcalina: valor medio de 550 U/l, no es
cosa TC tiene una sensibilidad del 85% y una
riesgo
especificidad de ~100% para el diagnóstico del
significativamente diferente de la concentración en los
• Media de edad: el 80% aparece entre los 60 y los 80
EPIDEMIOLOGÍA adenocarcinoma pancreático. Pocas complicaciones y
pacientes con obstrucción del colédoco debido a un riesgo extremadamente bajo de diseminación en
• Anemia en ~60% de los pacientes
enfermedad benigna
• Sexo: varones < mujeres (1,5:1-2:1)
años la trayectoria
− Cada vez se utiliza más la biopsia con aguja fina
Incidencia • Sangre oculta en heces en ~90% de los pacientes con guiada por EE para el diagnóstico y el estadiaje
− La aspiración de los seudoquistes permite diferenciar
• Aumento de la amilasa en < 5% de los pacientes
En Estados Unidos se diagnostican ~32.000 casos tumores periampollares
• La gastrina y la insulina pueden estar elevadas cuando

nuevos al año los seudoquistes benignos del cistoadenocarcinoma.
Prevalencia En el líquido del cistoadenocarcinoma la
• Marcadores tumorales: la detección selectiva no es
existe un tumor endocrino de las células de los islotes concentración de amilasa es baja y las
Mayor en los afroamericanos y los hawaianos
concentraciones de CEA y lactato deshidrogenasa
Consideraciones en ancianos definitiva
− CA 19-9 es el marcador principal que se utiliza
son elevadas; generalmente hay células malignas
Más frecuente en este grupo de edad, especialmente en − La biopsia hepática puede ser útil en los pacientes
los varones actualmente. Aproximadamente el 80% de los con metástasis hepática
pacientes con cáncer de páncreas tiene − La laparoscopia con ecografía y biopsia se está
• Probables concentraciones séricas de CA 19-9 > 37 µg/ml.
FACTORES DE RIESGO
− Raza
convirtiendo en una técnica de estadiaje muy
También aumenta en la pancreatitis aguda (30%), la
utilizada
pancreatitis crónica (10%), los trastornos de las vías
− Tabaquismo biliares (20%) y las hepatopatías crónicas (20%) Anatomopatología
• Posibles − El antígeno carcinoembrionario (CEA) aumenta en • El análisis del cáncer pancreático del conducto
− Exposición ambiental/laboral ~50% de los pacientes, en la mayoría de los cuales extirpado revela neoplasia intraepitelial pancreática
− Lípidos de la dieta
• Anemia, tiempo de protrombina prolongado debido a
no es posible extirpar el tumor (NIPan) en los conductos y conductillos, probablemente
− Predisposición genética en individuos con un precursor de la lesión del cáncer invasivo (1) [B]
• Adenocarcinoma (90%)
pancreatitis familiar crónica, síndrome de Peutz- la desnutrición y la malabsorción de vitaminas
• Carcinoma de células acinares (1,2%)
Jeghers y poliposis familiar liposolubles
Genética • Otros (0,8%)
Los estudios indican que el cáncer pancreático podría • Indeterminado (9,2%)
estar causado por genes reparadores de incongruencias,
supresores tumorales y oncogenes
166
CÁNCER DE PÁNCREAS
• Coledocolitiasis
FÁRMACOS
• Pancreatitis
1. Wilentz RE, Hruban RH. Pathology of cancer of the
• Seudoquiste pancreático • Analgésicos pancreas. Surg Oncol Clin North Amer. 1998;7:43.
• Colangiocarcinoma • Antiácidos 2. Willett CG, Clark JW. Update on combined-modality
• Carcinoma de la ampolla de Vater • Fármacos para tratar el prurito, por ejemplo, treatment options for pancreatic cancer. Oncology.
• Neoplasias duodenales fenotiazinas, colestiramina 2003; 17:29-36.
• Tumores endocrinos del páncreas • Quimioterapia: diversos protocolos (2) [B]

3. Freelove R, Walling AD. Pancreatic cancer: Diagnosis
• Varios tumores malignos que comprimen

and management. Am Fam Phys. 2006;73:485-492.
− Generalmente, monoterapia con gemcitabina o 4. Surveillance, epidemiology, and end results (SEER) C
• Estenosis de las vías biliares
extrínsecamente el conducto biliar combinada con 5-FU o cisplatino program (www.seer.cancer.gov).
− Enzimas pancreáticas
• Quiste del colédoco
5. El-Rayes BF, Philip PA. A review of systemic therapy
• Control de la diabetes
for advanced pancreatic cancer. Clin Adv Hematol
Oncol. 2003; 1 (7):430-434.
CIRUGÍA 6. American Gastroenterological Association technical
• La cirugía es el tratamiento definitivo, pero sólo el
TRATAMIENTO review on the epidemiology, diagnosis, and
10%-20% de los tumores se consideran resecables en treatment of pancreatic ductal adenocarcinoma.
ESTABILIZACIÓN INICIAL el momento del diagnóstico debido a la metástasis, la Gastroenterology. 1999; 117:1463-1464.
Tratamiento del paciente hospitalizado para realizar invasión de la vena cava inferior, la arteria aorta, el eje
pruebas, tratamiento preliminar, cirugía u otros celíaco o la arteria mesentérica superior (3) [B] VARIOS
• Para hacer el estadiaje preoperatorio suele utilizarse la
protocolos Véase también: Pancreatitis
• El tratamiento es muy variable y depende del estado

MEDIDAS GENERALES
• Las intervenciones quirúrgicas posibles incluyen
TC espiral con contraste oral e intravenoso
CÓDIGOS
de salud general del paciente, la presencia de − Pancreaticoduodenectomía (intervención de Whipple)
− Pancreatectomía total
• Analgesia
metástasis y la localización y el tamaño del tumor
• 157.0 Neoplasia maligna de la cabeza del páncreas
CIE-9-MC
− Pancreatectomía regional: resección del páncreas, la
• Tratamiento del prurito • 157.9 Neoplasia maligna del páncreas, parte no
• Control de la diabetes (generalmente lábil) si se ha
vena porta y los ganglios regionales; gastrectomía
subtotal especificada
− Descompresión biliar en los tumores no extirpables:
• Intervenciones no quirúrgicas
realizado pancreatectomía total
RECOMENDACIONES
− Descompresión biliar utilizando endoprótesis,
tubo en T, anastomosis bilioentérica
− Gastroyeyunostomía para la obstrucción de la salida PARA EL PACIENTE
catéteres de drenaje transhepáticos Existe información impresa para el paciente del National
− Colocación de catéter epidural y bloqueo celíaco
gástrica cuando no puede extirparse el tumor
Cancer Institute, Department of Health and Human
para la analgesia Services, Public Inquiries Section, Office of Cancer
− Quimioterapia: varios protocolos SEGUIMIENTO Communications, Building 31, Room 101-18, 9000
− Radioterapia: haz externo (intraoperatorio, en gran Rockville Pike, Bethesda, M.D. 20892; (301) 496-5583
medida experimental)
− Endoprótesis duodenal para la obstrucción duodenal
• La supervivencia global a los 5 años es < 5% debido a
PRONÓSTICO
maligna la alta probabilidad de metástasis en el momento del correspondiente
Dieta diagnóstico y es < 1% si el tumor no es resecable en
Según tolerancia; comidas frecuentes y en pequeñas
• La resección quirúrgica es la única forma de
el momento del diagnóstico
cantidades
Actividad tratamiento con la que se consigue la curación
Según tolerancia
• Dolor
COMPLICACIONES
• Ictericia
• Desnutrición
• Diabetes, especialmente en los pacientes en los que se
• La mortalidad quirúrgica varía del 10%-40%
realiza pancreatectomía total
RECOMENDACIONES
PARA EL PACIENTE
Variable
167
CÁNCER DE PRÓSTATA
Drew A. Freilich, M.D.
Stephen Tosi, M.D.
• Edad > 50 años

FACTORES DE RIESGO PSA/PSA libre y probabilidad de cáncer (3)
• Antecedentes familiares positivos en los
CONCEPTOS GENERALES PSA Cáncer % Libre Cáncer
afroamericanos; sólo un aumento ligero en los (ng/dl) Proporción PSA Proporción
• La próstata está formada por glándulas acinares
DESCRIPCIÓN 0-2 1% 0%-10% 56%
• Raza (los afroamericanos tienen más riesgo)
varones caucásicos
2-4 15% 10%-15% 28%
• Influencias hormonales endógenas
y sus conductos, distribuidos de forma radial con 4-10 25% 15%-20% 20%
• No existen datos sobre que la vasectomía
el estroma, que contiene vasos sanguíneos, > 10 > 50% 20%-25% 16%
• El 95% de los cánceres de próstata son
linfáticos y nervios > 25% 8%
aumente el riesgo
• Estadiaje: clasificación TNM (AJCC 2002) • Se han validado modelos específicos del paciente
adenocarcinomas acinares Genética
Aumento del riesgo en pacientes con parientes de
−T1: tumor no evidente clínicamente, no palpable o no primer grado con un tumor maligno en la próstata para predecir el estadio patológico basándose en
visible mediante técnicas de diagnóstico por la imagen (aproximadamente el riesgo se duplica si existe un el PSA, los resultados de la biopsia mediante
− T1a: el tumor es un hallazgo histológico casual pariente de primer grado afectado a una edad ecografía transrectal y el estadio clínico estimado
en ⱕ 5% del tejido extirpado (mediante inferior a 50 años) (4)
resección transuretral de la próstata [RTUP])
− T1b: el tumor es un hallazgo histológico casual • Ecografía prostática para guiar la biopsia. No se
FISIOPATOLOGÍA Diagnóstico por la imagen
No se observan cambios funcionales macroscópicos
en > 5% del tejido extirpado (mediante RTUP)
− T1c: el tumor se identifica mediante biopsia con
en la próstata recomienda el uso de la ecografía transrectal
• Gammagrafía ósea: positiva si existe metástasis

para la detección selectiva
aguja (p. ej., debido al aumento del antígeno
específico de la prostata (PSA) DIAGNÓSTICO − Indicación: PSA ⱖ 20 ng/ml, Gleason ⱖ 8 o
− T2: tumor limitado al interior de la próstata
• TC de los ganglios linfáticos pelvianos, positiva si
dolor óseo (5)
Nota: los tumores que se encuentran en uno o
• Puede ser asintomático al principio o al final de
SIGNOS Y SÍNTOMAS
ambos lóbulos mediante biopsia con aguja,
• RM para evaluar la extensión extracapsular si se
existe metástasis
pero que no son palpables ni visibles mediante
• Induración/nódulos en la próstata que se
la enfermedad
técnicas de diagnóstico por la imagen, se confirma la presencia de cáncer
clasifican como T1c
− T2a: tumor que afecta ⱕ la mitad de un lóbulo
aprecian mediante exploración rectal digital
• Biopsia guiada mediante ecografía transrectal
− T2b: tumor que afecta > la mitad de un lóbulo, • Síntomas de obstrucción de la salida de la vejiga
(ERD)
− Indicación: ERD anormal, PSA elevado
no ambos
− T2c: tumor que afecta a los dos lóbulos • Aspiración de los ganglios linfáticos
• Hematoespermia
de la orina
− T3: tumor que se extiende a lo largo de toda la • Pérdida de peso • Tejido glandular muy comprimido, escaso
Anatomopatología
cápsula prostática. Nota: la invasión en el ápex • Dolor óseo (con metástasis) • Pérdida de la membrana basal
prostático o dentro (pero no más allá) de la • Síntomas neurológicos (con metástasis) • Invasión perineural
cápsula prostática no se clasifican como T3,
sino como T2 Anamnesis
• Crecimiento prostático de un nódulo benigno
− T3a: extensión extracapsular (unilateral o Preguntar sobre los antecedentes familiares de CaP
bilateral) Exploración física • Prostatitis subaguda
− T3b: tumor que invade la vesícula seminal ERD para evaluar las masas/firmeza de la próstata • Neoplasia intraepitelial prostática
− T4: el tumor se fija o invade otras estructuras PRUEBAS • Cálculos prostáticos
adyacentes a parte de las vesículas seminales;
• PSA total: elevado en la mayoría de los CaP
Laboratorio
el cuello de la vesícula, el esfínter externo, el
− PSA total ⱖ 4,0 ng/ml (sensibilidad ∼80%, TRATAMIENTO
recto, los músculos elevadores y/o la pared
especificidad ∼65%) para CaP (1)
• Sistemas afectados: reproductor, urinario
pelviana
− La manipulación rectal no aumentará
• Sinónimos: carcinoma de próstata (CaP) • T1a: puede ser adecuado el seguimiento activo
Recomendaciones para la selección del tratamiento
• T1b, T1c: candidatos para la prostatectomía,

significativamente el PSA
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES − Los inhibidores de 5-reductasa (es decir,
Los datos indican que una dieta baja en grasas o finasterida) disminuyen el PSA ∼50%. radiación con haz externo, braquiterapia (sólo
• T2a, T2b: prostatectomía, radiación con haz

sin grasas y/o una dieta alta en licopeno (es decir, Resultado doble para comparar los resultados T1c)
tomates cocinados) puede ser preventiva antes de administrar el fármaco
− La prostatitis/HPB puede producir aumento del
• T3: prostatectomía posible, posible radiación
externo, braquiterapia
• Edad predominante: de 60 a 80 años, la edad
EPIDEMIOLOGÍA
• Velocidad del PSA total ⱖ 0,75 ng/ml/año • T4: hormonal (ablación de andrógenos) y/o
PSA
media en el momento del diagnóstico es de 71
quimioterapia
• Fosfatasa alcalina, aumenta si hay metástasis
aumenta la sospecha de CaP
• Es el cáncer más frecuente en los varones (riesgo
años
• El PSA libre y el PSA ajustado según la edad y la

MEDIDAS GENERALES
durante toda la vida de ∼17%) y la segunda Dieta
causa de mortalidad por el cáncer en los varones raza pueden ser útiles para evaluar el riesgo de Dieta baja en grasas, si se sigue estrictamente
(∼3% de todos los CaP producen una muerte CaP cuando el PSA total es de 4-10 ng/ml puede enlentecer la progresión del cáncer de
relacionada con CaP) próstata
Incidencia Valores de PSA «normales» ajustados a la edad
• Radioterapia con haz externo (XRT)
Radioterapia
En Estados Unidos: 200/100.000 varones al año y la raza (2)
Prevalencia Personas Caucá- • Braquiterapia (implantación de un dispositivo de
• Fisioterapia
Es el tumor maligno más frecuente en los varones. Edad Asiáticos de color sicos radiación)
En Estados Unidos, ∼30% de los varones de 50 40-49 0-2,0 0-2,0 0-2,5
años de edad y el 70% de los varones de 80 años 50-59 0-3,0 0-4,0 0-3,5
tiene una neoplasia prostática intraepitelial 60-69 0-4,0 0-4,5 0-4,5
diferenciable patológicamente 70-79 0-5,0 0-5,5 0-6,5
168
CÁNCER DE PRÓSTATA
− Braquiterapia BIBLIOGRAFÍA
FÁRMACOS − Crioablación (gas argón basado en la 1. Harris RP, Lohr KN, Beck R, et al. Screening for
congelación del tejido. Primer método de Prostate Cancer. Systematic Evidence Review No. 16.
• En los tumores dependientes de andrógenos, una • No existen datos definitivos que demuestren qué
Primera línea elección si ha fallado la XRT) Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and
Quality. December 2001.
disminución de la testosterona sérica es útil para es mejor en los casos de CaP localizado 2. Oesterling JE, Jacobsen SJ, Chute CG. Serum
reducir el tamaño del tumor, el dolor óseo y para clínicamente (T1/T2), si la cirugía, la XRT o la prostate-specific antigen in a community-based
aumentar la supervivencia. La orquiectomía braquiterapia. Tener en cuenta la edad, el estado
(reduce la testosterona sérica ∼90%) es el
population of healthy men. Establishment of age-
físico y las preferencias del paciente (8) specific reference ranges. JAMA. 1993;
método de ablación de andrógenos más simple, 270(7):860-864.
C
aunque puede utilizarse la castración médica 3. Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, et al. Percentage
como alternativa SEGUIMIENTO
− Indicación: diagnóstico ⱖ T3a, mal estado
of free PSA in black versus white men for detection
and staging of prostate cancer: A prospective
• Agonistas de GnRH: leuprolida, goserelina
físico, preferencias del paciente (5)
• Si se diagnostica y se inicia el tratamiento pronto,
PRONÓSTICO multicenter clinical trial. Urology. 2002;55(3):372-
• Contraindicaciones: ninguna
376.
• Posibles interacciones: consultar el prospecto del • La enfermedad avanzada tiene un pronóstico
las lesiones pueden curarse 4. Partin AW, Kattan MW, Subong MS, et al.
Combination of prostate specific antigen, clinical
• Efectos secundarios
fabricante para el fármaco específico favorable si las lesiones son sensibles a las stage and Gleason score to predict pathological
− Osteoporosis • La enfermedad avanzada que no responde
influencias endocrinas stage of localized prostate cancer: A multi-
− Ginecomastia
institutional update. JAMA. 1999;277: 1445-1451.
− Disfunción eréctil/disminución de la libido
evoluciona en una media de 18 meses 5. National Comprehensive Cancer Network. Clinical
− Fenómeno de llamarada con la enfermedad Supervivencia con cáncer de próstata practice guidelines: Prostate cancer. www.nccn. org.
según el estadio 2005.
metastásica
− Retención de líquidos/ganancia de peso
6. Van Poppel H. Recent docetaxel studies establish a
Estadio TNM Supervivencia a los 10 años
− Sofocos
new standard of care in hormone refractory prostate
A T1 SC
− Fatiga
cancer. CanJ Urol. 2005;12(Suppl 1): 81-85.
B T2 75%
− Cambios de las enzimas hepáticas
7. Klotz L. Active surveillance versus radical treatment
C T3 55% for favorable-risk localized prostate cancer. Curr Treat
D N1-2 (70% a los 7 años) Options Onc. 2006;7(5): 355-362.
• Suele recomendarse el bloqueo combinado de
Segunda línea
D M1 15% 8. Thompson I, et al. Guideline for the management of
andrógenos (agonistas de GnRH más SC, sin cambios con respecto a la población general clinically localized prostate cancer: 2007 update.
antiandrógenos), aunque en algunos se ha 2007. www.auanet.org
• Se han validado normogramas postoperatorios
demostrado que no supone ninguna ventaja para 9. Stephenson AJ, Sardino PT, Eastham JA, et al.
la supervivencia sobre la orquiectomía sola. La Postoperative nomogram predicting the 10-year
disminución del dolor (54% frente al 37% en los para predecir las tasas de recurrencia de CaP probability of prostate cancer recurrence after radical
específicas del paciente tras la prostatectomía y prostatectomy.J Clin Onc. 2005;22(29): 7005-7012.
• Antiandrógenos: bicalutamida, nilutamida,
pacientes sólo con orquiectomía) es significativa
la XRT (9) 10. Rehabilitation therapy and urinary incontinence after
flutamida RECOMENDACIONES radical retropubic prostatectomy: a critical review of
− Flutamida: no tiene ninguna ventaja en cuanto
• Depende de la modalidad del tratamiento y del
PARA EL PACIENTE the literature. Urologia Internationalis. 2006;76:193-
a la supervivencia sobre bicalutamida, y 198.
• Prostatectomía: PSA/ERD c/6 meses durante 5

aumentan los efectos de diarrea, disulfiram y riesgo específico del paciente
aumento de la PFH
− Nilutamida: tiene más efectos secundarios que años, y 1 v/año durante toda la vida CÓDIGOS
bicalutamida, que incluyen diarrea, neumonitis − PSA > 0,2 ng/ml después de la cirugía, indica
CIE-9-MC
• XRT: PSA/ERD c/3 meses durante 1 año, c/3-6
intersticial y problemas de adaptación luz- recurrencia
oscuridad 185 Neoplasia maligna de la próstata
meses durante 4 años y después 1 v/año
− PSA ⱖ 2,0 ng/ml desde la última XRT; el nadir
Otros
Además de los agonistas de GnRH y los fármacos
• TC/gammagrafía ósea dependiendo del PSA y de
tras la XRT indica recurrencia
• Quimioterapia: parece que mitoxantrona y
antiandrogénicos
docetaxel mejoran la supervivencia, reducen el los síntomas
• Supresión de andrógenos sistemática:

dolor en algunos pacientes (6)
ketoconazol: respuesta del 30% en los pacientes

en los que otros antiandrógenos no producen
resultados, ya que también suprime los
andrógenos suprarrenales
• Opciones de tratamiento
CIRUGÍA
• Supervisión activa
• Prostatectomía (retropubiana, perineal,
laparoscópica, laparoscópica asistida por
autómata) +/− disección intraoperatoria de los
ganglios linfáticos
− Es posible salvar el nervio durante la cirugía si
no hay extensión extracapsular (ECE)
169
CÁNCER DE VEJIGA
Margaret E. Thompson, M.D.
• El 70%-80% son superficiales (en la lámina propia o

CONCEPTOS GENERALES
la mucosa) • La cistoscopia con biopsia es la prueba de elección
− Frecuentemente muy diferenciado con larga
para el diagnóstico, pero un estudio ha mostrado que
DESCRIPCIÓN el 33% de los pacientes persiste con tumor residual
• El episodio inicial parece ser la activación de un
Cualquier paciente fumador que presente hematuria supervivencia
después de la resección transuretral de los tumores
microscópica o franca, síntomas miccionales irritativos superficiales (4) [B]
• El 20% de los tumores son invasivos (más profundos • Resección transuretral de los tumores vesicales (RTUV)
tales como urgencia miccional o polaquiuria, deberá ser oncogén en el cromosoma 9
evaluado con cistoscopia para descartar la presencia de
que la lámina propia) con lavado vesical
− Tienden a ser de mayor grado con peor pronóstico − La sensibilidad de la citología en el lavado vesical
neoplasia
Neoplasia maligna primaria que se origina en la vejiga
urinaria. El tipo más frecuente es el carcinoma de células para el carcinoma in situ es cercana al 100%
• Clasificado como superficial o invasivo

transicionales (90%). Otros tipos incluyen el Anatomopatología
DIAGNÓSTICO
• El 70%-80% de los casos se presentan como una
adenocarcinoma, el carcinoma de células pequeñas y el
carcinoma de células escamosas. En niños puede
AMBULATORIO
• Lesiones superficiales
producirse rabdomiosarcoma de vejiga lesión superficial
El diagnóstico depende del resultado de la biopsia
− Carcinoma in situ (CIS, TIS): lesión plana, de alto
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES obtenida por cistoscopia, que se realiza frecuentemente
• BCG intravesical como prevención secundaria
Dejar el consumo de tabaco de forma ambulatoria grado
SIGNOS Y SÍNTOMAS − Ta: carcinoma papilar no invasivo (Ta)
EPIDEMIOLOGÍA − T1: extensión a la submucosa, lámina propia
• Cáncer invasivo
Hematuria
La incidencia aumenta con la edad (la edad media de
− T2: invasión del músculo
• Hematuria (franca o microscópica) (85%-90%)
diagnóstico es = 73 años). Es más frecuente en varones Anamnesis
• Síntomas urinarios: polaquiuria, urgencia

que en mujeres (4:1). Es más frecuente en caucásicos ○ pT2a: invasión del músculo superficial
• Exposición (v. «Factores de riesgo»)
que en asiáticos o afroamericanos ○ pT2b: invasión profunda del músculo
− T3: invasión de la grasa perivesical
• El rabdomiosarcoma en niños se presenta con
• Normal en la fase temprana
Exploración física ○ pT3a: microscópica
• Masa abdominal o pélvica en la fase avanzada de la

frecuencia como hematuria franca dolorosa con ○ pT3b: macroscópica
síntomas miccionales asociados, pero el urocultivo es − T4: invasión de los órganos adyacentes
• Caquexia en la enfermedad sistémica
negativo enfermedad ○ aT4a: invade la próstata, útero o vagina
○ aT4b: invade la pared abdominal o pélvica
− N1-N3: invade los ganglios linfáticos
Incidencia
PRUEBAS
− M: metástasis óseas o a tejidos blandos
37 por c/100.000 varones por año (1)
9,3 por c/100.000 mujeres por año La analítica de orina es la prueba inicial en los pacientes
que se presentan con hematuria franca o síntomas
• Otras neoplasias del tracto urinario
Prevalencia DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
urinarios
• IVU
Aproximadamente 505.675 casos en Estados Unidos
• Prostatismo
durante el año 2003 (1) Laboratorio
• Hematuria macroscópica (sensibilidad del 55%, PPV • Inestabilidad vesical
• El consumo de tabaco por sí solo es el factor de riesgo
FACTORES DE RIESGO
• La citología urinaria tiene una sensibilidad global del • Cistitis intersticial

0,22 para cáncer urológico) (2) [A]
• Urolitiasis
• Otros factores de riesgo
más importante
• Nefritis intersticial
54% (menor para tumores menos avanzados),
− Carcinógenos ambientales que se encuentran en los
• Otros marcadores urinarios • Hiperplasia papilar urotelial
especificidad del 94% (3) [A]
tintes, goma, pintura, plásticos, metales y gases de
escape de vehículos de automoción − NMP22: sensibilidad del 67%, especificidad del 78%
− Esquistosomiasis en el Mediterráneo (cáncer (3) [A]
epidermoide inferior) − BTA stat: sensibilidad del 70%, especificidad del TRATAMIENTO
− Historia de irradiación pélvica
• Conclusión: ninguno de los marcadores urinarios es lo
75% (3) [A]
− Infección crónica del tracto urinario ESTABILIZACIÓN INICIAL
− Uso crónico de sonda urinaria suficientemente sensible para descartar el cáncer Generalmente, la hematuria del cáncer vesical no es lo
− Exposición a ciclofosfamida vesical por sí solo. La citología es la prueba más suficientemente importante como para provocar un
− Dieta alta en grasas específica (3) [A] compromiso hemodinámico
− Baja ingesta crónica de líquidos
− Ligero aumento del riesgo con el cáncer de próstata
• Se utiliza para la estadificacion y la evaluación de la
• En Estados Unidos se utiliza en pacientes con cáncer

Radioterapia
Genética extensión de la enfermedad, pero no para hacer el
La transmisión hereditaria es poco probable, a pesar de diagnóstico que invade el músculo, que no son candidatos a
que la fisiopatología del carcinoma de células − Pielografía intravenosa para la evaluación de vía
• La radioterapia preoperatoria (cistectomía radical)
tratamiento quirúrgico
transicionales está relacionada con los oncogenes, en urinaria superior, si se sospecha su afectación
especial con el p56 − En caso de enfermedad invasiva, la evaluación de
• Es el tratamiento de elección para el cáncer que invade
también es una opción
metástasis deberá incluir radiografía de tórax,
pruebas de función hepática y fosfatasa alcalina el músculo en algunos hospitales europeos y
− Deberá realizarse gammagrafía ósea si el paciente
• De 65-70 Gy durante 6-7 semanas es lo habitual
canadienses
presenta dolor óseo o si la fosfatasa alcalina se
encuentra elevada (4) [B] • La quimioterapia con cisplatino combinada con
− La TC urológica (abdomen, pelvis con o sin contraste)
radioterapia puede conservar la función vesical
o la RM tienen una precisión del 40%-98%, siendo
la RM ligeramente más precisa (4) [B]. Se
recomienda su uso en caso de sospecha de
metástasis
170
CÁNCER DE VEJIGA
• Cáncer vesical superficial 6. Shelley M.D., Barber J, Wilt T, Mason M.D.. Surgery
FÁRMACOS
− El tratamiento con BCG previene la recurrencia
versus radiotherapy for muscle invasive bladder
cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
• El bacilo de Calmette-Guérin (BCG) intravesical
frente a RTUV aislada, con una diferencia del 30%, Issue 4, 2005. Chichester, UK: John Wiley and Sons,
NNT 3,3 (7) [A]
− La BCG previene la progresión frente a RTUV aislada,
después de la RTUV en lesiones de alto grado ha Ltd.
demostrado disminuir la recurrencia en tumores Ta o 7. Vale C. Adjuvant chemotherapy for invasive bladder
con una diferencia del 8% (8) [A] cancer (individual patient data) (Cochrane Review)
T1 (5) [A]
− El tratamiento habitual es en dosis semanales In: The Cochrane Library, Issue 2, 2006. Chichester,
durante 6 semanas, y luego mensualmente durante − Enfermedad T2: la cistectomía radical consigue una UK: John Wiley and Sons, Ltd.
6-12 meses supervivencia a los 5 años de 60%-75% 8. Smith JA, Labasky RF, Montie JE, Rowland RG, C
− Enfermedad en estadio T3-T4: la cistectomía radical
• También se utiliza la mitomicina C intravesical
Cockett ATK, Fracchia JA. Report on the management
consigue una supervivencia a los 5 años del 20%- of non-muscle invasive bladder cancer. American
Primera línea 40% Urologic Association monograph. Baltimore, M.D.:
La quimioterapia es el tratamiento de primera línea para − La quimioterapia neoadyuvante asociada a la American Urology Association, Inc. 1999.
el cáncer de vejiga metastático: el régimen preferido es cistectomía ha conducido a aumentar la 9. Loehrer PJ, Einhorn LH, Elson PJ, et al. A randomized
metotrexato-vinblastina-doxorrubicina-cisplatino (MVAC) supervivencia en grado variable comparison of cisplatin alone or in combination with
− La radiación asociada a la quimioterapia ha methotrexate, vinblastine, and doxorubicin in
• El carcinoma difuso in situ se tratará con medicación
CIRUGÍA
conducido a aumentar la supervivencia en grado patients with metastatic urothelial carcinoma: a
cooperative group study. J Clin Oncol. 1992;
• Cáncer metastásico
variable
• Cáncer superficial
intravesical (v. «Fármacos»)
10:1066.
− RTUV algunas veces seguida de tratamiento − La MVAC da como media de supervivencia 12,5 10. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for
meses (9) [C] bladder cancer in adults: recommendation statement.
intravesical
Rockville, M.D.: Agency for Healthcare Research and
• Cáncer vesical superficial
COMPLICACIONES
− Cistectomía radical en caso de enfermedad invasiva
Quality; 2004.
• Síntomas locales
− Disuria, polaquiuria, nicturia, dolor, detritus en orina
que se limita a la vejiga, es más eficaz que la VARIOS
radioterapia radical (6) [A]. La orina se dirige a un Véase: Hematuria
asa ileal con ostomía o a una nueva vejiga ○ Cistitis bacteriana
• Síntomas generales
construida con intestino ○ Perforación
CÓDIGOS
− Quimioterapia neoadyuvante previa a la cirugía con ○ Síntomas parecidos a la gripe
cisplatino-metotrexato-vinblastina, en algunos ○ Infección sistémica CIE-9-MC
centros hospitalarios (7) [B] Cáncer Invasivo 188.0 al 188.9 Neoplasia maligna de la vejiga
○ Síntomas relacionados con el tratamiento 233.7 (CIS) Carcinoma de vejiga
definitivo, que incluyen incontinencia y hemorragia
○ Pacientes con neovejiga con riesgo de azoemia y RECOMENDACIONES
SEGUIMIENTO acidosis metabólica PARA EL PACIENTE
• Cáncer superficial
La hematuria deberá comunicarse a un médico
BIBLIOGRAFÍA
− La citología urinaria por si sola no ha mostrado ser
inmediatamente
1. National Cancer Institute. SEER Cancer fact sheet,
suficiente para el seguimiento DIETA
− Cistoscopia c/3 meses durante 18-24 meses, c/6
Ries LAG, Harkins D, Krapcho M, et al., eds. SEER
Cancer Statistics Review, 1975-2003, National Adecuada ingesta de líquidos
meses durante los siguientes 2 años y luego Cancer Institute. Bethesda, M.D.. http://seer.cancer. PREVENCIÓN
• El seguimiento de los cánceres invasivos depende del

anualmente (8) [C] gov/csr/19752003/Accessed March 22, 2006. Dejar el consumo de tabaco
2. Buntinx F, Wauters H. The diagnostic value of
• Los pacientes tratados con BCG requerirán

tratamiento adoptado macroscopic haematuria in diagnosing urological
cancers: a meta-analysis. Fam Pract. 1997; 14: 63-
seguimiento de por vida 68.
ORGANIZACIÓN 3. Glas AS, Roos D, Deutekom M, et al. Tumor markers
Criterios de ingreso in the diagnosis of primary bladder cancer. A
Necesario en caso de cirugía o tratamiento intensivo systematic review. J Urol. 2003; 169: 1975-1982.
4. Kirkali Z, Chan T, Manoharan M, et al. Bladder
Casos para derivar cancer: epidemiology, staging, and grading, and
Los pacientes con hematuria franca o microscópica diagnosis. Urology. 2005;66 (Suppl 6A):4-34.
deberán ser remitidos a un urólogo para realizar una 5. Shelley M.D., Court JB, Kynaston H, et al. Intravesical
cistoscopia Bacillus Calmette-Gu´erin in Ta and T1 bladder
• Tasas relativas de supervivencia a los 5 años (1)

PRONÓSTICO cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 4, 2005. Chichester, UK: John Wiley and Sons,
− Localizado 93,7% Ltd.
− Metástasis regionales 46,0%
− Metástasis a distancia 6/2%
171
CÁNCER GÁSTRICO
Scott T. Henderson, M.D.
• Adenocarcinomas (intestinal y difuso [linitis plástica]):

Genética Anatomopatología
CONCEPTOS GENERALES Más frecuentes en personas con grupo sanguíneo A
• Linfomas gástricos, sarcomas y otros tipos raros: 10%

ETIOLOGÍA 90%
• Puede presentarse en cualquier lugar del estómago

DESCRIPCIÓN Se desconoce
• En los últimos 20 años ha aumentado la incidencia de • Linfoma gástrico

• Gastritis hipertrófica gigante (enfermedad de
• Úlcera péptica con o sin hemorragia
• Gastroenteritis eosinofílica
adenocarcinoma de la zona proximal del estómago y
• Metaplasia intestinal del estómago
Ménétrier)
• Gastritis hipertrófica gigante
de la unión gastroesofágica, mientras que la incidencia
• Gastritis atrófica
• Carcinoma de colon
de cánceres distales se mantiene sin cambios o ha
• Infección por H. pylori
• La infiltración de ganglios linfáticos, epiplón, pulmones • Dispepsia funcional
disminuido ligeramente
• Carcinoma del cuerpo o cola de páncreas

• Infrecuente en nativos americanos • Angiodisplasia de colon
e hígado es rápida
• Sinónimos: linitis plástica • Sarcoidosis GI

DIAGNÓSTICO
• Linfoma del intestino delgado
• Enfermedad de Crohn
ALERTA
• Anorexia/pérdida de peso (70%-80%)
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Dolor abdominal crónico no cólico (en especial en el

Raro
epigastrio) que varía de plenitud posprandial a dolor
• Se diagnostica raramente durante el embarazo
Consideraciones en el embarazo TRATAMIENTO
• Dolor que no se alivia con antiácidos
constante e intenso (70%)
• El pronóstico es malo si se diagnostica • Dolor que se exacerba con los alimentos
• Dolor que se alivia con el ayuno • El tratamiento multidisciplinario es obligatorio
MEDIDAS GENERALES
• No hay datos suficientes para establecer que el cribado
• Náuseas y vómitos • La escisión quirúrgica del tumor es una opción sólo
disminuiría la mortalidad en la población de Estados • Cambios de los hábitos intestinales
• Caquexia
potencialmente curativa
• El cribado puede ser beneficioso en zonas de − La extensión de la resección de ganglios linfáticos es
Unidos
• Saciedad precoz
• Hemorragia gastrointestinal (GI) macroscópica (10%) motivo de debate (2) [B]
• Las dietas con 5-20 raciones de frutas y verduras cada
prevalencia elevada
• Disfagia (rara) − Se debería ofrecer la posibilidad de reducción
semana reducen el riesgo de cáncer gástrico a la mitad Anamnesis quirúrgica del tumor incluso a los pacientes con
lesiones incurables, ya que es el mejor tratamiento
• Edad predominante: > 55 (2/3 > 65)
EPIDEMIOLOGÍA Síntomas presentes al final de la evolución
paliativo y mejora la probabilidad de efectos
• Sexo predominante: varones > mujeres (1,7:1) • Nódulo supraclavicular izquierdo palpable (Virchow)
favorables de la quimioterapia o radioterapia
− La resección mucosa mediante endoscopia por
Incidencia • Nódulo de la Hermana Mary Joseph en el ombligo cáncer gástrico precoz puede ser curativa (3) [C]
7/100.000, 21.260 casos nuevos cada año
• La quimioterapia adyuvante puede ser beneficiosa
PRUEBAS
• Infección por Helicobacter pylori

FACTORES DE RIESGO Prueba con pentagastrina: pH del estómago < 6
comparada con la cirugía sola (4) [B]
• Dieta rica en aditivos (como alimentos ahumados, en • Prueba positiva de sangre en heces con guayacol • Radioterapia
Laboratorio
vinagre o en salazón, alimentos asiáticos muy
• Hemoglobina < 12 g/dl (1,86 mmol/l) − De escaso beneficio por la resistencia de los tumores
• Hematocrito < 35 (0,35)
• Aclorhidria
condimentados) gástricos a la radioterapia
• Albúmina < g/dl (30 g/l) − Se puede aplicar en el tratamiento paliativo del
• Gastritis atrófica o metaplasia intestinal • Trastorno que puede alterar los resultados de la
• Anemia perniciosa
dolor, hemorragia y obstrucción
• Resección gástrica previa
analítica: la anemia perniciosa puede causar un falso
• Comparado con el mejor tratamiento complementario,
• Consumo o abuso de cigarrillos
positivo en la prueba de pentagastrina la quimioterapia mejora significativamente la
• Antecedentes étnicos: hispanos, japoneses, chilenos, Diagnóstico por la imagen supervivencia (5) [A]
costarricenses. Primera o segunda generación de • Se debe obtener sistemáticamente una TC de tórax y
• En los pacientes de alto riesgo nutricional debe
Dieta
• Antecedentes familiares: 2-4 veces más frecuentes en
japoneses, chilenos o costarricenses en Estados Unidos abdomen con contraste i.v. y distensión gástrica con
contraste oral o agua (1) [B] valorarse el complemento nutricional en el
• Pacientes de las clases socioeconómicas más bajas • Estudio GI alto con doble contraste
familiares de primer grado
• En todos los pacientes sometidos a cirugía deberá
preoperatorio
• Endoscopia alta para visualización directa, citología y

tienen un riesgo mayor de desarrollar tumores Intervenciones diagnósticas/cirugía
valorarse el complemento nutricional precoz en el
• Pólipos o displasia en cualquier lugar del tubo
gástricos
postoperatorio, preferiblemente por vía enteral
• La ecografía endoscópica es la herramienta de
biopsia
• Poliposis familiar
digestivo
• Esófago de Barrett
estadificación más exacta en el preoperatorio
• Bajo consumo de frutas y verduras

inmediato
172
CÁNCER GÁSTRICO
• Dado que la mayoría de las lesiones no produce

Actividad PRONÓSTICO LECTURA COMPLEMENTARIA
Ajustada según la capacidad del paciente Clark CJ, Thirlby RC, Picozzi, V, et al. Current problems in
TRATAMIENTOS ESPECIALES síntomas hasta fases avanzadas de la evolución, los surgery: gastric cancer. Curr Probl Surg. 2006;43(8-
carcinomas gástricos suelen estar avanzados en el 9):566-670.
Radioterapia
• Tasa de supervivencia global relativa a 5 años: 23% (si
momento del diagnóstico
El uso neoadyuvante de la radioterapia no se recomienda
VARIOS
• Véase también: Tumores esofágicos; Neoplasia
fuera de estudios clínicos hay enfermedad local, 58%, diseminación regional,
• Los cánceres gástricos precoces suelen detectarse

23%, diseminación a distancia, 3%)
• Otras anotaciones
endocrina múltiple
FÁRMACOS
− Los pacientes de clases socioeconómicas más bajas
como un hallazgo accidental o cuando se realiza el C
Primera línea cribado mediante endoscopia en zonas endémicas. La tienen un riesgo mayor de desarrollar tumores
• La combinación de quimioterapia mejora la
tasa de supervivencia a 5 años es > 40%, gástricos
dependiendo de la estadificación específica y − Los emigrantes procedentes de zonas de incidencia
supervivencia comparado con 5-FU como
• El linfoma gástrico primario se trata mejor que el
diferenciación tumoral elevada (como Islandia, Chile o Japón) hacia zonas
monofármaco (4) [A]
− Entre los regímenes de quimioterapia combinada
de baja incidencia mantienen un aumento del riesgo,
adenocarcinoma gástrico
− La tasa de supervivencia a 5 años es del 40%-60%
mientras que sus descendientes tienen la tasa de
estudiados, los mejores resultados de supervivencia aparición que corresponde a la nueva ubicación
se consiguen con regímenes que contienen 5-FU, con gastrectomía subtotal seguida por quimioterapia
antraciclinas y cisplatino
− En esta categoría, epirrubicina, cisplatino y 5-FU en
combinada
CÓDIGOS
• Enfermedad metastásica (en especial hepática, cerebral
COMPLICACIONES
infusión continua son bien tolerados
• Contraindicaciones: consultar la información del
• 151.0 Neoplasia maligna de cardias
CIE-9-MC
• Anemia (en especial perniciosa)
y pulmonar)
• Precauciones: consultar la información del fabricante • Estenosis pilórica • 151.1 Neoplasia maligna de píloro
fabricante
• Posibles interacciones significativas: consultar la • 151.2 Neoplasia maligna de antro pilórico

VIGILANCIA DEL PACIENTE • 151.3 Neoplasia maligna del fondo del estómago
• 151.4 Neoplasia maligna del cuerpo del estómago
información del fabricante El seguimiento habitual frecuente es necesario para
Segunda línea
Ondansetrón, dronabinol, metoclopramida y otros para el
vigilar el estado de la enfermedad, evaluar los
tratamientos, vigilar la recurrencia y las metástasis y
• 151.5 Neoplasia maligna de la curvatura menor, parte
• 151.6 Neoplasia maligna de la curvatura mayor, parte
no especificada
control de las náuseas evaluar la situación nutricional
• La gastrectomía radical subtotal con • 151.8 Neoplasia maligna de otros sitios especificados
CIRUGÍA no especificada
BIBLIOGRAFÍA
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
• 151.9 Neoplasia maligna de estómago, parte no
gastroyeyunostomía o gastroduodenostomía es el del estómago
tratamiento de elección habitual Management of oesophageal and gastric cancer. A
− Gran parte del estómago junto al epiplón mayor y national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): especificada
menor se eliminan en bloque Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN),
− A veces también se efectúa esplenectomía y 2006. RECOMENDACIONES
2. McCulloch P, et al. Extended versus limited lymph PARA EL PACIENTE
• Contactar con la American Cancer Society local
pancreatectomía
− También se escinden las extensiones directas nodes dissection technique for adenocarcinoma of
• La gastrectomía total está indicada sólo si fuera the stomach (Cochrane Review). The Cochrane
Library, Issue 4. Chichester, UK: Wiley, 2005.
• Cancer Research Institute Helpbook: What to Do If
• La escisión local o el tratamiento endoscópico con
necesario para extraer una lesión local Cancer Strikes. FDR Station, Box 5199, New York, NY
3. Wang YP, Bennett C, Pan T. Endoscopic mucosal 10150-5199
láser o con bisturí eléctrico para el tratamiento resection for early gastric cancer. The Cochrane
Library, Issue 1. Chichester, UK: Wiley, 2006. PREVENCIÓN
paliativo de lesiones incurables mediante resección de Un estilo de vida saludable (no fumar, no consumir
una zona de hemorragia o de obstrucción 4. Neri B, et al. Randomized trial of adjuvant
chemotherapy versus control after curative resection alcohol en exceso, evitar la obesidad y mantener una
for gastric cancer: 5-year follow-up. Br J Cancer buena ingestión alimentaria de fibras, fruta y verduras)
se asocia a un menor riesgo de cáncer gástrico, y se debe
SEGUIMIENTO 2001; 84:878-880.
promover
5. Wagner AD, et al. Chemotherapy for advanced
gastric cancer (Cochrane Review). The Cochrane
ORGANIZACIÓN Library, Issue 4. Chichester, UK: Wiley, 2005.
• El tratamiento del paciente ingresado es frecuente,

pero depende del estadio en el momento del
• La mayoría del tratamiento de seguimiento se efectúa

diagnóstico
con el paciente ambulatorio

Casos para derivar
Normalmente está indicado derivar a un centro de
cirugía de gran volumen
173
CÁNCER PRIMARIO DE PULMÓN

• Cabeza, ojos y ORL: síndrome de Horner, disfonía,

FACTORES DE RIESGO Exploración física
CONCEPTOS GENERALES • Tabaquismo (riesgo relativo 10-30) (1) [B]
• Exposición pasiva al tabaco • Cuello: masa, ganglios linfáticos supraclaviculares
estridor, ictericia escleral
• Causa principal de muerte por cáncer en varones y • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica • Pulmones: derrame, sibilancias
DESCRIPCIÓN
• Fibrosis pulmonar • Abdomen/ingle: hepatomegalia o adenopatía
• Exposiciones ambientales y laborales
mujeres en Estados Unidos (28% de todas las muertes
• El más frecuente (carcinoma broncogénico) puede − Exposición al amianto (aumento sinérgico del riesgo
por cáncer) PRUEBAS
• Hemograma: anemia
en los fumadores) Laboratorio
− Radiaciones ionizantes (especialmente el radón)
dividirse en dos categorías principales, no microcítico y
− Gases mutágenos: éteres halogenados, gas mostaza, • Enzimas hepáticas
• Cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) (80% de
microcítico
• Fosfatasa alcalina
• Calcio
hidrocarburos aromáticos
− Metales: arsénico inorgánico, cromo, níquel
todos los cánceres de pulmón)
− Adenocarcinoma (40% de los CPNM): a partir del • Sodio (SIADH)
• Posiblemente VIH (adenocarcinoma)
epitelio bronquial (células productoras de moco); • Pruebas de función pulmonar
• Citología de esputo
• Aumento del riesgo 1,5-3 veces en familiares de
metastatiza antes que el carcinoma epidermoide Genética
El broncoalveolar, un subtipo de adenocarcinoma,
primer grado
• Aspirado de médula ósea (microcítico)
tiene mejor pronóstico
− Carcinoma epidermoide (20%-30% de los CPNM):
• Están en investigación algunos loci en los cromosomas • Radiografía de tórax (comparar con placas antiguas)
− Nódulo o masa, especialmente si está calcificado

2/3 localizados centralmente, pueden comprimir los
6 y 12 (2) [B]
− Infiltrado persistente
bronquios, pueden tener cavitación y necrosis
− Otros tipos histológicos (30% de los CPNM)
− Atelectasia
• Cáncer de pulmón microcítico (CPM) (20% de todos
ETIOLOGÍA
Multifactorial; véase «Factores de riesgo» − Ensanchamiento mediastínico
− Aumento de tamaño del hilio
los cánceres de pulmón): localizado centralmente;
• Síndromes paraneoplásicos: osteoartropatía pulmonar
− Derrame pleural
• Otros tumores malignos torácicos primarios menos
metástasis precoces
hipertrófica, síndrome de Eaton-Lambert, síndrome de • TC torácica (con contraste i.v.)
− Nódulo o masa (central o periférico)
frecuentes son el mesotelioma, el tumor carcinoide, el
Cushing, hipercalcemia por hormona paratiroidea
− Adenopatía
• Los tumores CPNM se estadifican con fines de
sarcoma y el melanoma
• Evaluación de enfermedad metastásica
ectópica, síndrome de secreción inadecuada de
• Estado de hipercoagulabilidad
hormona antidiurética (SIADH)
− RM cerebral: las lesiones pueden ser necróticas,
tratamiento y pronóstico en los estadios 0-IV de
• Síndrome de Pancoast
acuerdo con 3 factores: tumor primario (T), estado de
• Síndrome de la vena cava superior
hemorrágicas
− Abdomen: masas hepáticas, suprarrenales, renales
los ganglios linfáticos (N) y presencia de metástasis
• Los tumores CPM se estadifican según la localización

(M)
• PET: evaluar las metástasis (3) [A]
• Gammagrafía ósea: enfermedad avanzada o dolor
de la enfermedad: limitada al hemitórax ipsolateral
(estadios I-IIIB); o extensa si son metastásicos más allá
DIAGNÓSTICO
óseo
• Localizaciones del tumor: superior 60%, inferior 30%,
del hemitórax (estadios IIIB y IV)
• Pueden estar asintomáticos en la mayor parte de la
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Los ganglios linfáticos mediastínicos aumentados de
medio 5%, en áreas de solapamiento y en el tronco
• Pulmonares
evolución
• Se puede diseminar por extensión local para afectar a
principal 5% tamaño precisan estadificación por mediastinoscopia,
− Tos (nueva o cambios en la tos crónica)
toracoscopia con ayuda de vídeo o aspiración con
− Sibilancias • Biopsia transbronquial (aguja de Wang)
la pared torácica, al diafragma, a los vasos aguja fina
− Disnea • Broncoscopia para planificación quirúrgica
pulmonares, a la vena cava, al nervio frénico, al
• Suele metastatizar a los ganglios linfáticos − Hemoptisis

esófago o al pericardio
− Neumonía (p. ej., postobstructiva) Anatomopatología
• Constitucionales
(pulmonares, mediastínicos), luego al hígado, a las Los cambios anatomopatológicos debidos al tabaquismo
− Dolor óseo
glándulas suprarrenales, al hueso (metástasis son progresivos
− Cansancio excesivo
osteolíticas), renales, cerebrales Proliferación de las células basales, desarrollo de núcleos
− Pérdida de peso, anorexia
• No hay ninguna medida de detección precoz rentable
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES atípicos, estratificación, metaplasia de células escamosas,
− Fiebre
• Prevención mediante consejos y tratamiento agresivos
carcinoma in situ y luego enfermedad invasiva
− Anemia
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
para el abandono del tabaquismo. Se produce una − Dedos en palillo de tambor
reducción del riesgo del 20%-30% en los 5 años
• Otras presentaciones • Enfermedad granulomatosa (TB, sarcoidosis)
− Dolor torácico (sordo, pleurítico) • Miocardiopatía
• Evitar los suplementos de β-caroteno en los fumadores
después del abandono del tabaquismo
− Dolor en el hombro/brazo (tumores de Pancoast) • ICC
− Disfagia
• Edad predominante: 50-70 años
EPIDEMIOLOGÍA
− Plétora (hinchazón de la cara o el cuello)
• Sexo predominante: varones > mujeres − Ronquera (afectación del nervio laríngeo recurrente)
Incidencia − Síndrome de Horner
175.000 nuevos casos por año
• 70/100.000 habitantes
Prevalencia
• El cáncer más frecuente a nivel mundial
174
CÁNCER PRIMARIO DE PULMÓN
• Entre los regímenes eficaces para el tratamiento de la BIBLIOGRAFÍA

TRATAMIENTO quimioterapia del cáncer de pulmón están
− El cisplatino y los regímenes basados en cisplatino
1. Collins LG, Haines C, Perkel R, et al. Lung cancer,
diagnosis and management. Am Fam Physician.
son el estándar, aunque la respuesta con cisplatino 2007;75:56-63.
• CPNM: los estadios I y II son resecables
MEDIDAS GENERALES sólo es < 20% en la enfermedad en estadio IIIB-IV, 2. Schwartz AG, Ruckdeschel JC. Familial lung cancer.
con una tasa de supervivencia a los 3 años del 8%
− Etopósido: en combinación con cisplatino y radiación
quirúrgicamente, el estadio III incluye la enfermedad Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173:16-22.
• Medidas paliativas
localmente avanzada con extensión ganglionar o 3. Kieninger AN, Welsh R, Bendick PJ, etal. Positron-
− Analgésicos
mediastínica; la cirugía no trata las micrometástasis, emission tomography as a prognostic tool for
− Disnea: oxígeno, morfina
pero puede realizarse para el control local. El estadio early-stage lung cancer. Am J Surg. 2006;191:433- C
IV es metastásico y no es susceptible de tratarse con 436.
4. Bauman G, Charette M, Reid R.
• Resección en el cáncer de pulmón no microcítico, en
CIRUGÍA
• Pruebas emergentes sobre el uso de quimioterapia (v.
cirugía, se trata con quimioterapia y radioterapia
Radiopharmaceuticals for the palliation of painful
los estadios I, II y IIIA si médicamente está en buen bone metastasis—a systematic review. Radiother
• CPM: la quimioterapia generalmente es el tratamiento
a continuación)
Oncol. 2005;75:258-270.
• Se ha conseguido la resección de metástasis aisladas a
estado para someterse a cirugía
de elección dada la probabilidad de metástasis 5. Tsuboi M, Ohira T, Saji H, et al. The present status of
agresivas; el 30% tiene respuesta completa. La distancia y podría mejorar la supervivencia post-operative adjuvant chemotherapy for completely
• La resección conlleva lobectomía en el 71%,
radiación se usa para la paliación y puede potenciar el resected non-small cell lung cancer. Ann Thor
CardiovascSurg. 2007;13:73-77.
• Valoraciones de la calidad de vida: escala de estado
efecto de la quimioterapia. Rara vez se realiza cirugía extirpación en cuña en el 16% y neumectomía 6. Molina JR, Adjer AA, Jett JR. Advances in
completa en el 18% (7) [B] chemotherapy of non-small cell lung cancer. Chest.
• La resección debería acompañarse de disección de los
funcional de Karnofsky (KPS), Eastern Cooperative
2006;132:1211-1219.
• Conversaciones con el paciente y la familia acerca de
Oncology Group (ECOG)
ganglios linfáticos para la estadificación 7. Loriot Y, Soria JC, LeChevalier T. Expanding the role of
los deseos de asistencia al final de la vida anatomopatológica chemotherapy in lung cancer. Ann Oncology.
2006;S10:x101-x107.
SEGUIMIENTO LECTURA COMPLEMENTARIA
• La radioterapia puede mejorar la respuesta cuando se
Radioterapia
Little AG, Rusch VW, Bonner JA, et al. Patterns of surgical
care of lung cancer patients. Ann Thorac Surg.
• La radioterapia postoperatoria puede reducir las
usa en combinación con la quimioterapia
• Mortalidad peroperatoria 5,2%
PRONÓSTICO
2005;80:2051-2056.
recidivas locales, pero no ha demostrado mejorar la
supervivencia. Es beneficiosa si la resección fue
• Para todos los pacientes combinados, entre todos los
tipos y estadios, supervivencia a los 5 años del 15%, CÓDIGOS
completa y no hay pruebas de metástasis en los que varía según el estadio
− Enfermedad localizada (estadios I y II): 50%
• Paliativo para las metástasis cerebrales u óseas
ganglios linfáticos
− Enfermedad regional: 20%
CIE-9-MC
• Radiofármacos como estroncio y samario parecen − Enfermedad metastásica a distancia: 2%

162.9 Neoplasia maligna de bronquios y pulmón, parte
• CPM: supervivencia a los 5 años, 5%
89 153
no especificada
ser útiles para reducir el dolor y la necesidad de
medicamentos opiáceos (4) [B] RECOMENDACIONES
• Desarrollo de enfermedad metastásica al cerebro, los
COMPLICACIONES
PARA EL PACIENTE
• Recidiva local de la enfermedad
huesos y el hígado www.lungcanceronline.org
FÁRMACOS
• Complicaciones posquirúrgicas
• Efectos secundarios de la quimioterapia o la radiación
• La quimioterapia es la piedra angular del tratamiento
Primera línea
− Disfagia (inducida por la radiación, fúngica)
del CPM y puede usarse en el CPNM avanzado. − Infecciones
Pruebas emergentes sobre el uso de quimioterapia − Hemorragia
− Neumonitis por radiación
• Inquietud terminal
junto con la cirugía
− El 60% de los CPNM en estadio IA-IIIA recidiva
después de la cirugía, probablemente debido a
• Depende de la historia clínica, pero en general visitas
micrometástasis
− Las pruebas respaldan el efecto beneficioso en la postoperatorias c/3-6 meses en el año después de la
• TC de seguimiento según esté indicado

supervivencia con un régimen de quimioterapia cirugía con exploración física y radiografía de tórax
adyuvante basado en platino para los estadios II-IIIA
(4) [B]; la quimioterapia adyuvante también mejora
la calidad de vida y los síntomas (5) [B].
Actualmente, hay más pruebas que respaldan la
quimioterapia postoperatoria (frente a la
preoperatoria) adyuvante (6) [B]
175
CÁNCER VAGINAL
Anhtuan T. Huynh, D.O.
• Historia de cáncer de células escamosas de cérvix o

FACTORES DE RIESGO PRUEBAS
CONCEPTOS GENERALES Laboratorio
• Fumar
vulva La citología será normalmente positiva cuando haya una
• El cáncer vaginal es raro y supone el 2%-3% de los • Múltiples parejas sexuales

DESCRIPCIÓN lesión obvia presente
• Edad
• Radiografía de tórax: las metástasis pulmonares son un
• Neoplasia intraepitelial vaginal (carcinoma in situ): una • Adenosis vaginal
tumores ginecológicos
• Irritación vaginal
• Pielografía intravenosa (PIV): para evaluar si hay
hallazgo tardío
• Infección por VPH
fase premaligna con cambios neoplásicos en el grosor
• Hijas de madres que tomaron DEE
completo del epitelio superficial. Sin embargo, no se
• TC y RM para evaluar el hígado y el retroperitoneo,
obstrucción ureteral
• Cánceres invasivos: los tumores malignos vaginales
presenta invasión de la membrana basal
Genética especialmente los ganglios linfáticos en las áreas
son de células escamosas en el 85%-90% de las No se conoce ningún patrón genético
• La linfangiografía ha sido útil para la evaluación del
pélvica y periaórtica
pacientes; los restantes son adenocarcinomas (5%-
• Las mujeres con una historia de cáncer cervical tienen
ETIOLOGÍA
10%), sarcomas (2%-3%) y melanomas (2%-3%). El
• Enema de bario para descartar invasión rectal
estado de los ganglios linfáticos
carcinoma de células claras es un subtipo de mayor probabilidad de desarrollar cáncer de células
• Para clasificar un tumor maligno como vaginal, sólo
adenocarcinoma
• El virus del papiloma humano (VPH) se ha asociado
escamosas en la vagina después de la histerectomía
• Colposcopia con biopsias dirigidas en lesiones
puede estar afectada la vagina. Si el cérvix o la vulva con adenocarcinoma vulvovaginal y cervical y con
• La escisión amplia bajo anestesia de lesiones
están afectados, entonces el tumor se clasifica como pequeñas
• Las fumadoras tienen mayor incidencia
carcinoma de células escamosas
• Sistemas afectados: reproductivo
un cáncer primario procedente del cérvix o la vulva
• El adenocarcinoma de células claras de la vagina en
superficiales puede ser necesaria para asegurarse de
• Sinónimos: enfermedad de Bowen, neoplasia
• Cistoscopia para descartar la invasión de la vejiga
que el cáncer invasivo no está presente
mujeres jóvenes se ha asociado con exposición a DEE.
• Sigmoidoscopia para descartar invasión rectal
intraepitelial vaginal (NIVA) La incidencia, sin embargo, es muy rara, estimada en
• Las lesiones metastásicas desde otros órganos

ALERTA 1:1.000-10.000 de las mujeres expuestas a DEE
• Estadio 0: carcinoma in situ/NIVA
Anatomopatología
• El carcinoma de células renales, adenocarcinoma • Estadio I: tumor infiltrativo que no afecta a los tejidos
Las pacientes mayores, muchas con una larga historia de ginecológicos pueden afectar a la vagina
fumadoras, tienen un mayor riesgo de tumores malignos
• Estadio II: extensión paravaginal, pero no al otro lado
pulmonar, cáncer gastrointestinal, adenocarcinoma paravaginales
que requieren tratamientos quirúrgicos
pancreático, cáncer de células germinales del ovario,
• Estadio III: extensión paravaginal al otro lado de la
Consideraciones en niños neoplasia trofoblástica y cáncer de mama pueden de la pared
Los sarcomas infantiles se pueden tratar de un modo metastatizar a la vagina (raramente)
• Estadio IVA: tumor que afecta a la vejiga o al recto
conservador con tratamiento combinado. Esto evita la pared
• Estadio IVB: metástasis a distancia
pérdida de la vejiga o el recto de la niña
Debido al efecto de proximidad, las pacientes con cáncer
Consideraciones en el embarazo vaginal tienen más posibilidad de desarrollar tumores en
• La NIVA implica cambios premalignos que no infiltran
Este tumor no se asocia con el embarazo el cérvix o la vulva y deben ser vigiladas de cerca DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EPIDEMIOLOGÍA
• Las biopsias adecuadas aseguran que las lesiones
más allá de la membrana basal
Incidencia
DIAGNÓSTICO
− Carcinoma in situ: mitad de la década de los 40-60
invasivas no pasen desapercibidas
− Las lesiones invasivas penetran la membrana basal y
• El sangrado anormal es el síntoma más común
años SIGNOS Y SÍNTOMAS
− Cáncer invasivo de células escamosas: mitad de la
no se pueden tratar de forma conservadora
• Secreción o flujo vaginal − Otros tumores como los endometriales, de cérvix,
• Dispareunia
década de los 60-70 años
− Adenocarcinoma: cualquier rango de edad; la edad
vejiga o colon pueden invadir directamente la vagina
• La hemorragia poscoital puede ser resultado de un
• En la edad fértil, se debe considerar la enfermedad
o metastatizar a la vagina
media son los 50 años
− Adenocarcinoma de células claras: ocurre más
• El dolor sumado a síntomas y signos de hidrouréter
traumatismo o de un tumor
trofoblástica. La vagina es un sitio común de
frecuentemente en mujeres de más de 30 años con metástasis. La biopsia habitualmente proporcionará
una historia de exposición uterina al dietilestilbestrol son hallazgos tardíos cuando el tumor se ha extendido
a los tejidos paravaginales y se extiende al lado pélvico información sobre la localización primaria
(DEE)
− Leiomiosarcomas y sarcomas mixtos de los conductos
• Estreñimiento
de la pared
• En la población pediátrica, los sarcomas se pueden

de Müller en la población adulta: edad media 60 años
− Sarcoma botrioides y sarcomas embrionarios: aparecen
presentar como una masa protruyendo de la vagina o
en población pediátrica
como un sangrado genital anormal
• En Estados Unidos: es uno de los tumores

Prevalencia
ginecológicos más raros (2%-3%)
176
CÁNCER VAGINAL
• Contraindicaciones COMPLICACIONES
TRATAMIENTO − El diagnóstico debe establecerse con seguridad antes Aquellas asociadas con cirugía mayor abdominal o
del tratamiento radioterapia
− Si hay alguna duda de que exista un proceso más
• Exploración pélvica y citología c/3 meses durante
• Atención sanitaria adecuada: ambulatoria o ingreso
MEDIDAS GENERALES allá de in situ, se debe realizar resección vaginal.
Debido a que estas pacientes son a menudo 2 años, después c/6 meses los siguientes 3 años, y a
• El carcinoma in situ se puede tratar con una variedad
hospitalario, dependiendo del tratamiento ancianas, el tratamiento agresivo está limitado por el
• Radiografías de tórax cada año
partir de entonces anualmente
estado de la paciente y la capacidad para tolerar la
de métodos: vaporización con láser con guía
• Precauciones: consultar especificaciones del fabricante
cirugía radical, la quimioterapia o la radioterapia
microscópica; fluorouracilo en crema intravaginal, C
• Interacciones significativas posibles: consultar
BIBLIOGRAFÍA
• En la mayor parte de los tipos de tumores, las
resección vaginal parcial
1. Creasman WT. Vaginal cancers. CurrOpin Obstet
especificaciones del fabricante Gynecol. 2005; 17:71-76.
metástasis desde la vagina a otros sitios sólo responde
mínimamente a la quimioterapia Segunda línea 2. Grigsby PW Vaginal cancer. Curr Treat Options Oncol.
Ondansetrón, dronabinol, metoclopramida y otros para el 2002;3:125-30.
Dieta control de las náuseas por la quimioterapia 3. Tran PT, et al. Prognostic factors for outcomes and
No restringida a menos que se esté sometiendo a complications for primary squamous cell carcinoma
• Cuando haya duda sobre la presencia o ausencia de
radioterapia CIRUGÍA
of the vagina treated with radiation. Gynecol Oncol.
• Las pacientes son habitualmente ambulatorias y

Actividad enfermedad invasiva, se debe realizar una resección 2007;105:641-649.
vaginal 4. Dalrymple JL, et al. Chemoradiation for primary
• Las lesiones invasivas se tratan normalmente con

pueden realizar actividad completa a las 6 semanas de invasive squamous carcinoma of the vagina. IntJ
• La mayoría de las pacientes están completamente

la cirugía Gynecol Cancer. 2004; 14:110-117.
radioterapia, pero las lesiones en estadio I se pueden 5. Cardosi RJ, et al. Diagnosis and management of
activas mientras reciben radioterapia tratar con histerectomía radical, resección vaginal vulvar and vaginal intraepithelial neoplasia. Obstet
TRATAMIENTOS ESPECIALES radical con disección de los ganglios linfáticos pélvicos Gynecol Clin North Am. 2001;28:685-702.
(6) [A] 6. Tjalma WA, et al. The role of surgery in invasive
• El tratamiento con radioterapia depende del estadio de • Si la lesión afecta a la porción inferior de la vagina, se
Radioterapia squamous carcinoma of the vagina. Gynecol Oncol.
debe realizar la disección de los ganglios linfáticos 2001;81:360-365.
la enfermedad. Esta opción de tratamiento debe
discutirse con médicos de radiofísica expertos en este inguinales, ya que el cáncer que afecta a la porción
baja de la vagina puede metastatizar a la región de la
VARIOS
• Es común usar radioterapia y quimioterapia para un
tumor (1,2) [C] Es un tumor poco frecuente, y las pacientes deben ser
• Las mujeres premenopáusicas, que deseen mantener la
ingle
tratadas por un médico de familia experimentado en este
mejor control del cáncer tumor
• El carcinoma de células escamosas primario en estadio
función ovárica, son las mejores candidatas para la
cirugía radical en la enfermedad en estadio inicial con
inicial tratado solamente con radiación ha mostrado
• Las pacientes que no hayan completado su familia
posible reconstrucción vaginal posterior CÓDIGOS
buenos resultados (3) [A]
pueden ser tratadas ocasionalmente con resección CIE-9-MC
• Los sarcomas se tratan con radioterapia seguida de
limitada y radiación localizada de la zona 184.0 Neoplasia maligna de vagina
FÁRMACOS
una evisceración pélvica si existe persistencia de la RECOMENDACIONES
• Con una excepción, no existen agentes
Primera línea
• Los sarcomas de la infancia se tratan con
enfermedad PARA EL PACIENTE
quimioterapéuticos que hayan mostrado un beneficio
• Información impresa disponible en American College of
quimioterapia seguida de resección local. Los sarcomas Obstetricians & Gynecologists, 409 12th St., SW,
claro en los tumores malignos vaginales. La excepción de la infancia responden a la combinación de varios
• American Cancer Society, www.cancer.org
Washington, DC 20024-2188; (800) 762-ACOG
son los sarcomas de la infancia, que se han tratado agentes quimioterápicos
con combinaciones de
− Vincristina
− Dactinomicina SEGUIMIENTO
− Ciclofosfamida
− Cisplatino
− Etopósido
PRONÓSTICO
• I: 67%
Estadio y supervivencia a 5 años
• Las pacientes con cáncer cervical avanzado reciben
• II: 39%
• III: 33%
radioterapia y quimioterapia basada en cisplatino,
• IVA: 19%
concurrentes. Ésta puede convertirse en una opción de
• IVB: 0%
tratamiento para el carcinoma avanzado de vagina,
especialmente para el carcinoma de células escamosas
de la vagina (4) [B]
• La quimioterapia adyuvante no tiene beneficio probado
en el carcinoma de células escamosas o el
• La neoplasia intraepitelial de la vagina puede ser

adenocarcinoma de vagina
tratada con quimioterapia tópica (5-fluorouracilo en

crema) (1,5) [C]
177
CÁNCER VULVAR
Katherine B. Wolfe, D.O.
EPIDEMIOLOGÍA PRUEBAS
− Enfermedad in situ: edad media, década de los 40

CONCEPTOS GENERALES
• El antígeno de células escamosas puede estar elevado
Laboratorio
− Tumor invasivo: edad media, década de los 60, pero
• Carcinoma in situ (enfermedad de Bowen): cambios
DESCRIPCIÓN
• Puede haber hipercalcemia en presencia de
en la enfermedad invasiva
con un rango de los 20 a los 90
premalignos que afectan al epitelio escamoso de la enfermedad metastásica
• Carcinoma de células escamosas: el carcinoma invasivo
vulva Incidencia
• Radiografía de tórax para evaluar la presencia de
En Estados Unidos: el tumor maligno invasivo vulvar es
de células escamosas es el tumor maligno más común un tumor ginecológico raro, apareciendo unos 2.000
• TC para evaluar el estado de los ganglios linfáticos
de la vulva (85% de las pacientes). El tumor puede ser metástasis
casos nuevos al año
• Otros tipos celulares invasivos incluyen melanoma,
muy, moderadamente o poco diferenciado
• Edad: la enfermedad invasiva raramente se ve antes de
FACTORES DE RIESGO pélvicos y aórticos
• La biopsia vulvar se hace en la consulta para

enfermedad de Paget, adenocarcinoma, carcinoma Intervenciones diagnósticas/cirugía
• La enfermedad in situ puede ocurrir en cualquier edad,
cistoadenoide, carcinoma de células pequeñas, los 40, y la mayoría de las pacientes son ancianas
• Se puede hacer una escisión amplia para un carcinoma

carcinoma verrugoso y sarcomas establecer el diagnóstico
− Los sarcomas son habitualmente leiomiosarcomas y
• VPH
pero es rara antes de los 25
probablemente aparecen en la inserción del in situ, y toda lesión sobre la que existe duda debe ser

ligamento redondo en el labio mayor extirpada posteriormente para diagnóstico definitivo y
• Sinónimos: enfermedad de Bowen

Genética para asegurarse de que el carcinoma in situ no
• Se deben hacer cistoscopia y sigmoidoscopia si se cree

No se conoce un patrón genético coexiste con enfermedad invasiva
• Las pacientes con cáncer cervical tienen más

ALERTA ETIOLOGÍA
que hay invasión hacia uretra, vejiga o recto
• Las pacientes ancianas con problemas médicos
Consideraciones en ancianas
• Se usa un sistema de estadios quirúrgicos para el
probabilidad de desarrollar cáncer de vulva Anatomopatología
asociados tienen mayor riesgo en una cirugía radical. posteriormente. Esto se debe al efecto llamado de
La cirugía, sin embargo, es externa, normalmente bien campo por un carcinógeno que afecta al tracto genital cáncer de vulva (clasificación TNM = tumor, nódulos y
• El virus del papiloma humano (VPH) se ha asociado

bajo metástasis)
− T1: tumor < 2,0 cm
tolerada y es el tratamiento de elección. Las pacientes
− T2: tumor > 2,0 cm
que no son candidatas a cirugía se pueden tratar
con anormalidades de células escamosas del cérvix,
• En las pacientes muy ancianas, la vulvectomía paliativa − T3: uretra inferior o vagina afectadas
primariamente con radioterapia
vagina y vulva, pero no se ha probado que sea un
agente causal. El 40% de los tumores vulvares se − T4: uretra superior, vejiga o recto afectados
− N0: ganglios negativos
proporciona un alivio de los síntomas de la
• Fumar está asociado con enfermedad de células
atribuye al VPH oncógeno
− N1: ganglios positivos unilaterales
enfermedad ulcerada sintomática avanzada
Consideraciones en el embarazo escamosas de la vulva, posiblemente por una irritación − N2: ganglios positivos bilaterales
El tumor no está asociado al embarazo directa de la vulva por la transferencia de alquitrán y − M0: no hay metástasis
− M1: metástasis a distancia, ganglios linfáticos
• Toda mujer que presente síntomas relacionados con la
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES nicotina de las manos del paciente o por absorción
• Clasificación de la International Federation of

sistémica del carcinógeno pélvicos afectados
vulva debe ser sometida a una exploración meticulosa
• Las pacientes con cáncer vulvar invasivo son a menudo
• La vulva se puede lavar con ácido acético al 3% para
y biopsias en áreas apropiadas Obstetrics and Gynecology usando TNM
− Estadio I: T1, N0, M0
• Alta tasa de otros tumores malignos ginecológicos; las
ancianas y tienen trastornos médicos asociados
resaltar las áreas. Las áreas de epitelio blanco y ○ Estadio IA: T1a: < 1 mm invasión del estroma
• Las pacientes con prurito de nueva aparición deben ser

elevado deben ser biopsiadas ○ Estadio IIB: T1b: > 1mm invasión del estroma
− Estadio II: T2, N0, M0
pacientes deben ser evaluadas para descartar su
− Estadio III: T1-3, N1, M0; T3, N0-1, M0
presencia
• Se deben realizar biopsias libres para diagnosticar la
biopsiadas en el área del prurito
− Estadio IVA: T1-3, N2, M0
enfermedad in situ previa a la invasión y la DIAGNÓSTICO − Estadio IVB: cualquier T, cualquier N, con M
• Una paciente no debe ser tratada por supuestas

enfermedad invasiva temprana
• El diagnóstico definitivo para las lesiones de vulva se
• Enfermedad in situ: un área pequeña y elevada

SIGNOS Y SÍNTOMAS
enfermedades benignas de la vulva sin una exploración hace con biopsia. Los procesos infecciosos se pueden
• Cuando los síntomas persisten, se deben considerar
completa y una biopsia
• Tumor invasivo: un área ulcerada que no cura; a
asociada a prurito presentar como lesiones ulceradas e incluyen sífilis,
• La enfermedad de Crohn se puede presentar como un

linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal
• No se ha demostrado que el tratamiento del condiloma
otra exploración y otra biopsia medida que las lesiones crecen, aparece hemorragia
• En la enfermedad avanzada: las pacientes pueden

con dolor asociado y flujo de olor fétido
• Raramente, otros tumores pueden metastatizar a la
área ulcerada de la vulva
benigno de la vulva reduzca la incidencia final de la
enfermedad in situ o invasiva de la vulva
• La presencia de adenopatías inguinales grandes
presentar hemorragia rectal u obstrucción uretral vulva
también se asocia a enfermedad avanzada
178
CÁNCER VULVAR
• La enfermedad in situ se puede tratar con una escisión • Exploración clínica de los ganglios inguinales y el área
CIRUGÍA VIGILANCIA DEL PACIENTE
TRATAMIENTO
amplia o con vaporización láser del área afectada. La vulvar c/3 meses durante 2 años, después c/6 meses
• Se deben obtener radiografías de tórax 1 v/año

vaporización con láser es preferible en pacientes durante 3 años
• Atención médica apropiada: hospitalización para el
MEDIDAS GENERALES jóvenes, mientras que la escisión es preferible en las
pacientes ancianas, en las que el riesgo de enfermedad
• En el tumor avanzado que afecta a la uretra y al recto,
tratamiento BIBLIOGRAFÍA
• 0,5 mm de margen negativo es lo adecuado en la
invasiva es también más alto
1. Cardosi RJ, et al. Diagnosis and management of
la quimioterapia con cisplatino/5-fluorouracilo (5FU) vulvar and vaginal intraepithelial neoplasia. Obstet
• El estadio 1A se trata con escisión local radical sin
enfermedad in situ (6) [C]
asociada a radioterapia produce una reducción Gynecol Clin North Am. 2001;28:685-702. C
significativa del tamaño del tumor primario, disección de los ganglios linfáticos, ya que las 2. Montana GS. Carcinoma of the vulva: Combined
normalmente anulando la necesidad de una modality treatment. Curr Treat Options Oncol.
• El estadio 1B se trata con escisión local radical con
metástasis ganglionares son menores del 1% (6) [C]
evisceración pélvica 2004;5:85-95.
Dieta disección de los ganglios linfáticos porque el riesgo de 3. Tyring SK. Vulvar squamous cell carcinoma:
Sin restricciones a no ser que se esté tratando con Guidelines for early diagnosis and treatment. AmJ
• La vulvectomía modificada radical y la disección de los
metástasis sube al 8% (6) [C]
radiación Obstet Gynecol. 2003;189(3 Suppl):S17-23.
Actividad ganglios inguinales se recomienda para el estadio II 4. Hoffman MS. Squamous-cell carcinoma of the vulva:
Locally advanced disease. Best Pract Res Clin Obstet
• Para las lesiones en estadios III y IV se recomienda
Habitualmente el tratamiento se realiza en régimen (6) [C]
ambulatorio y las pacientes pueden realizar actividad Gynaecol. 2003;17:635-647.
completa a las 6 semanas después de la cirugía a menos vulvectomía radical y disección bilateral de ganglios 5. CDC. Quadrivalent human papillomavirus vaccine:
que se produzca dehiscencia de la herida inguinales (6) [C] Recommendations of the advisory committee on
• Las lesiones en estadio avanzado y voluminosas a
immunization practices. MMWR. 2007;569(RR02).
• El tratamiento con radioterapia se usa como adyuvante
Radioterapia 6. Hullu JA, et al. Surgery and radiotherapy in vulvar
menudo se tratan inicialmente con quimiorradioterapia cancer. Crit Rev Oncol Hematol. 2006;60:38-58.
para pacientes con ganglios inguinales positivos seguida de una cirugía radical menor (4) [B]
• La radioterapia/quimioterapia postoperatoria puede • El tratamiento con radioterapia adyuvante se
permitir un procedimiento quirúrgico menos radical en recomienda en casos de ganglios microscópicamente CÓDIGOS
• La evisceración pélvica después de la radiación provee
positivos (6) [C]
• La radioterapia postoperatoria como adyuvante del
pacientes con enfermedad avanzada (2,3) [B]
CIE-9-MC
tratamiento reduce la frecuencia de recurrencia y un tratamiento efectivo para tumores recurrentes o 184.4 Neoplasia maligna de la vulva no especificada
• Cirugía más limitada

puede mejorar la supervivencia (2) [B] avanzados que afectan a la vejiga o el recto
RECOMENDACIONES
• La radioterapia está contraindicada en el carcinoma − Se ha usado para lesiones invasivas tempranas, PARA EL PACIENTE
verrugoso porque induce transformación anaplásica y especialmente en pacientes jóvenes, para preservar • Hay 2 complicaciones frecuentes de la vulvectomía
aumenta las metástasis el clítoris y la función sexual radical y la disección bilateral de los ganglios
− La biopsia del ganglio centinela también se ha usado inguinales
FÁRMACOS con efectividad en lesiones invasivas tempranas (6) − En el período inmediato postoperatorio, más o
menos el 50% de las pacientes sufre una
• No existen fármacos curativos
[C]
− La vulvectomía radical con disección de los ganglios dehiscencia de la herida. Esto requiere un cuidado
• Como tratamiento adyuvante, el fluorouracilo en crema inguinales bilaterales a través de incisiones intensivo de la herida mediante visitas de enfermería
para la enfermedad in situ puede producir resultados separadas consigue mejores resultados estéticos que 2 v/día. Las heridas normalmente granulan y curan
en un período de 6-10 semanas
− Alrededor del 15% al 20% de las pacientes sufren
ocasionales, pero no se tolera bien debido a la la técnica en bloque
irritación de la vulva. La quimioterapia adyuvante no − La hemivulvectomía radical y la disección unilateral
ha demostrado ser efectiva en esta enfermedad de los ganglios inguinales también se puede usar alguna forma de linfedema leve a moderado después
• La quimiorradioterapia con cisplatino y 5-FU ha tenido

para lesiones unilaterales más pequeñas de la disección de los ganglios inguinales. Se debe
enseñar a estas pacientes el uso de mecanismos de
éxito en la enfermedad avanzada o recurrente, aunque elevación de la pierna y medias elásticas de soporte.
aumenta la morbilidad local (4) [B] SEGUIMIENTO < 1% de las pacientes sufren linfedema grave y
• La enfermedad metastática, especialmente en los
• American College of Obstetricians and Gynecologists
debilitante
tejidos subcutáneos de la pierna o el abdomen, PRONÓSTICO
409 12th st., SW Washington, DC 20024-2188; (800)
producirá hipercalcemia
• Estadio I: 90%
La supervivencia a 5 años se basa en el estadio
• American Cancer Society, www.cancer.org
762 ACOG
− Pacientes ancianas: si se usan agentes • Estadio II: 85%
quimioterápicos, prestar atención al estado de la • Estadio III: 70%
paciente y a la capacidad para tolerar la • Estadio IVA: 25%
• Estadio IVB: 5%
• Precauciones
quimioterapia agresiva
− Las habituales para los agentes quimioterápicos COMPLICACIONES

− Consultar las especificaciones del fabricante para Las mayores complicaciones de la vulvectomía radical y
de la disección de los ganglios inguinales son la
• Interacciones significativas posibles: consultar las
cada fármaco
dehiscencia de la herida, quistes linfáticos, linfedema,
especificaciones del fabricante para cada fármaco incontinencia urinaria de esfuerzo y consecuencias
psicosexuales
179
CÁNCERES TESTICULARES
Eric Nelson, M.D.
Leonard G. Gomella, M.D.
− No aumenta en el coriocarcinoma puro o ni el

• Criptorquidia: el único factor de riesgo demostrado,
FACTORES DE RIESGO
seminoma puro
− Las concentraciones también aumentan si existe
CONCEPTOS GENERALES
• Raza caucasiana: especialmente en los escandinavos y
con un aumento de la incidencia de 2,5 a 11 veces
• Gonadotropina coriónica humana (GCh)

DESCRIPCIÓN hepatopatía
los suizos
− Semivida 24-36 h
El cáncer testicular es relativamente raro, pero es el
• Estado socioeconómico elevado − Aumenta en el coriocarcinoma puro, pero se observa
tumor maligno más frecuente en los varones de entre 20
• Aumento de las hormonas maternas durante el
y 34 años de edad. Afortunadamente, es uno de los
en el 5%-10% de los seminomas puros
− Subunidad β medida, subunidad α compartida con
cánceres de los órganos sólidos que más puede curarse
• Infertilidad o parámetros seminales anormales
(la supervivencia a los 5 años es del 93%). Las embarazo
• Nacimiento prematuro • Lactato deshidrogenasa (LDH)

neoplasias testiculares pueden originarse en cualquier FSH, LH, TSH
• Atrofia testicular − Refleja la carga tumoral

componente celular del testículo o sus anejos y se
• Traumatismo − Demasiado ubicua para ser específica, pero es un
dividen en tumores germinales (90%-95%) y no
germinales (5%-10%). Los tumores germinales, que se
• Fosfatasa alcalina placentaria (PLAP) y γ-glutamil-
factor de pronóstico demostrado
• Se ha observado un agrupamiento familiar
analizan aquí, pueden dividirse en seminomatosos y no Genética
• En todos los casos se observan alteraciones del

seminomatosos (embrionario, teratoma, coriocarcinoma,
transpeptidasa (GGTP): sensibilidad individual baja,
• Estadiaje clínico (basado en AJCC TNMS) 1997
del saco vitelino)
cromosoma 12 (12p) pero las determinaciones simultáneas revelan aumento
− Estadio 0: carcinoma in situ de uno o ambos en el 80% de los pacientes con la
− Estadio Ia: tumor limitado a los testículos y el
ETIOLOGÍA
enfermedad activa
La criptorquidia aumenta el riesgo
epidídimo, sin invasión vascular/linfática
− Estadio Ib: tumor limitado a los testículos y el ENFERMEDADES ASOCIADAS laboratorio
epidídimo, con invasión vascular/linfática o tumor Hay una asociación débil con la microlitiasis testicular − La AFP puede estar elevada tras la quimioterapia, los
anestésicos, los antiepilépticos, el abuso de alcohol
− GCh puede estar elevada si se consume marihuana
que se extiende a través de la túnica albugínea y que
afecta a la túnica vaginal
− Estadio Ic: cualquier tumor junto con marcadores
DIAGNÓSTICO
laboratorio
− AFP puede estar alterada por las lesiones hepáticas
elevados
− Estadio IIa: cualquier tumor con una masa o masas SIGNOS Y SÍNTOMAS
en los ganglios linfáticos no superiores a 2 cm Anamnesis producidas por fármacos (v. más arriba), hepatitis
− Estadio IIb: cualquier tumor con masa o masas en los vírica, abuso de alcohol, trastornos hepáticos
• Nódulo testicular/inflamación dolorosa (presentación
En los adultos
benignos o malignos
− La GCh puede estar alterada por el hipogonadismo y
ganglios linfáticos de 2-5 cm
− Estadio IIc: cualquier tumor con una masa en los
• Dolor sordo, sensación de pesadez (30%-40%)
más frecuente)
los tumores malignos pancreáticos, gástricos, renales,
• Hidrocele (10%-20%)
ganglios linfáticos mayor que 5 cm
− Estadio IIIa: cualquier tumor/ganglio linfático con mamarios y de la vejiga urinaria
• Dolor agudo (10%), especialmente si existe
• La ecografía escrotal es la prueba de diagnóstico por la
pruebas de metástasis en los ganglios no regionales Diagnóstico por la imagen
• Ginecomastia (puede deberse o no al aumento de

o en los pulmones epididimitis/hemorragia aguda
− Estadio IIIb: presencia de un tumor/ganglio linfático imagen testicular de referencia; cualquier área
• Dilatación de un testículo pequeño o atrófico

con aumento moderado de los marcadores hormonas) (5%) hipoecoica dentro de la túnica albugínea es muy
• Esterilidad
tumorales séricos sospechosa de cáncer testicular; también se ha
− Estadio IIIc: presencia de un tumor/ganglio linfático
• Síntomas causados por la metástasis: masas
utilizado en pacientes con los testículos normales a la
• Para la estadificación
con un aumento importante de los marcadores palpación, pero con signos de metástasis extragonadal
supraclaviculares, síntomas respiratorios (metástasis
tumorales séricos
pulmonar), dolor en la parte inferior de la espalda − Radiografía de tórax: posteroanterior lateral para
Consideraciones en niños (irritación de las raíces nerviosas o del psoas), evaluar el parénquima pulmonar y las estructuras
inflamación de la extremidad inferior (trombosis u mediastínicas
− TC del tórax: más sensible que la radiología, pero
Raro (2% de todos los tumores sólidos en los niños)
obstrucción ilíaca o caval), trastornos gastrointestinales
• Edad predominante: incidencia máxima a la edad de
EPIDEMIOLOGÍA (metástasis retroduodenal), dolor óseo (metástasis debe tenerse un alto índice de sospecha porque hay
• En los niños: lo más frecuente es que se observe una

esquelética) una incidencia alta de resultados positivos falsos
20-40 años; incidencia menor entre los 0 y los 10 años − TC del abdomen/pelvis: más eficaz para identificar la
• Sexo predominante: sólo en los varones
y > 60 años masa testicular dolorosa; puede observarse asociado a afectación de los ganglios linfáticos
la torsión retroperitoneales; ha sustituido a la urografía i.v. y la
• 1%-2% de todas las neoplasias en los varones

Incidencia PRUEBAS linfangiografía podal; es excelente para identificar
• La incidencia aumenta al final de los 40 años con

los ganglios retrocrurales
− RM: no tiene ninguna ventaja sobre la TC
• Los marcadores son útiles en los siguientes entornos
Laboratorio
− PET: no tiene ventajas sobre la TC
− Para diagnosticar y realizar el estadiaje de la
diferencias importantes entre los países; la etiología no
• En los adultos, el 95% son tumores de las células

está clara
• Orquiectomía radical inguinal: intervención definitiva
enfermedad Intervenciones diagnósticas/cirugía
− Para controlar la respuesta terapéutica
− Para detectar la recurrencia tumoral
germinales (TCG); en los niños, el 65% es TCG. La
• La biopsia/orquiectomía transescrotal está
para el diagnóstico patológico
• Los niveles deben estar bajos antes y después de la
mitad de los TCG son seminomas, la mitad son no
seminomatosos contraindicada porque altera el drenaje linfático y la
• Los marcadores elevados tras la orquiectomía
intervención quirúrgica
• 2,3-6,3 casos/año por 100.000 varones (menos
Prevalencia
• La biopsia abierta no suele realizarse excepto en casos
porción inguinal del cordón espermático izquierdo
generalmente indican metástasis sistémica más que un
frecuente en los afroamericanos: 0,9 casos/año por muy seleccionados de tumores pediátricos que pueden
• La semivida es importante para evaluar la respuesta
tumor limitado a los ganglios retroperitoneales
• Distribución trimodal: máximo predominante a los 20-
100.000) ser benignos
• α-fetoproteína (AFP)
terapéutica Anatomopatología
40 años; aumento ligero en los niños menores de 5
− Semivida 5-7 días
Básicamente, existen dos grupos diferentes basados en
• Los seminomas son raros antes de los 10 años o
años; aumento ligero en los varones de más de 60 años
− Aumenta en los tumores del saco vitelino, el
los tipos germinal frente a no germinal y seminomatoso
frente a no seminomatoso
después de los 60 años, pero es el tipo histológico más teratoma, el carcinoma embrionario o los tumores
frecuente de forma global combinados
180
CÁNCERES TESTICULARES
− Estadios IIc, III: para la enfermedad con riesgo alto,

• Epididimitis • Orquiectomía: hematoma intraescrotal, hematoma
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COMPLICACIONES
• Hernia
quimioterapia con BEP x tres ciclos. DGLRP si existen
• Hidrocele • DGLRP: hemorragia intraoperatoria, linfocele, pérdida

masas retroperitoneales residuales. Quimioterapia de retroperitoneal
• Hematoma
rescate para la enfermedad recurrente tras la
• Espermatocele • Radiación: enteritis, nefritis por radiación

quimioterapia, DGLRP o marcadores tumorales de la emisión seminal/infertilidad
• Sifiloma
elevados de forma persistente. Para el trastorno de
• Varicocele
riesgo bajo, quimioterapia primaria con ifosfamida y
• La intensidad y los detalles del seguimiento están
• En los niños: quistes epidermoides/dermoides,
posiblemente trasplante de médula ósea;
quimioterapia de rescate si la respuesta es escasa.
• Pautas de actuación generales
evolucionando C
rabdomiosarcoma paratesticular, macroorquidia, «Cirugía desesperada» para los tumores que no
torsión responden a la quimioterapia de rescate − Para los tumores seminomatosos
Dieta ○ Exploración clínica/marcadores tumorales y
No se requiere dieta especial radiografía de tórax: 1 v/mes; c/3 meses
TRATAMIENTO durante 2 años; después c/6 meses hasta que
Actividad
Según tolerancia transcurran 5 años
Hospitalario y ambulatorio ○ TC pelviana en los años 1, 2 y 5 (c/6 meses si
TRATAMIENTOS ESPECIALES existen anomalías tras el tratamiento)
• Los cánceres de las células germinales se dividen en
MEDIDAS GENERALES
Radioterapia − Para los tumores no seminomatosos
seminomas y no seminomas para planificar su Casos selectivos de seminoma ○ Exploración clínica/marcadores tumorales y
radiografía de tórax: c/2 meses el primer año; c/3
• Los tumores con componentes mixtos seminomatosos
tratamiento
meses el segundo año; después c/6 meses hasta
y no seminomatosos deben tratarse como no
FÁRMACOS que transcurran 5 años
○ TC pelviana a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses para la
• Todos los pacientes deben tratarse intentando la
seminomas
• Los fármacos quimioterapéuticos que se utilizan
Primera línea vigilancia y sólo cuando esté indicado clínicamente
para los pacientes tras la quimioterapia
• Cirugía
curación, incluso si existen metástasis
habitualmente incluyen BEP. Otros regímenes incluyen
− Orquiectomía inguinal radical para todos los
• La quimioterapia de rescate incluye vinblastina,
vinblastina, que es más tóxica BIBLIOGRAFÍA
pacientes 1. Gori S, et al. Germ cell tumours of the testis. Crit Rev
− Pueden insertarse prótesis en ese momento
• Precauciones
ifosfamida y cisplatino Oncol Hematol. 2005; 53:141 -164.
• Seminoma puro − Cisplatino: nefrotoxicidad, ototoxicidad,
2. Gosse ON, et al. Testicular tumours
− Principios generales (nonseminomatous). BJU Int. 2004;94:1196-1201.
neurotoxicidad
− Etopósido: supresión de la médula ósea, leucemia
○ Radiosensibilidad alta 3. Huyghe E, et al. Increasing incidence of testicular
− Ciclofosfamida/ifosfamida: cistitis hemorrágica (se
○ Crecimiento relativamente lento de cancer worldwide: A review. J Urol. 2003; 170:5-11.
micrometástasis 4. Richie JP. In: Walsh PC, et al. eds. Campbell’s Urology.
− Estadiaje IS (carcinoma in situ): quimioterapia previene con Mesna)
− Bleomicina: fibrosis pulmonar
Philadelphia, PA: W.B. Saunders Co.; 2002.
− Vincristina: supresión de la médula ósea, intoxicación
○ Espermatocítica: generalmente, edad alrededor de
65 años; sin tratamiento de apoyo
neuromuscular CÓDIGOS
− Carboplatino: ototoxicidad
○ Típico y anaplásico: si el paciente tiene factores de
− Taxol: neuropatía
riesgo (tumor > 6 cm; invasión vascular/linfática),
• Consulte la información del fabricante para cada • 186.0 Neoplasia maligna del testículo no descendido
dosis bajas de radiación abdominal/pelviana con CIE-9-MC
• 186.9 Otras neoplasias malignas o neoplasias

quimioterapia con carboplatino como único
fármaco. Si no existen factores de riesgo, seguir la fármaco
vigilancia en los pacientes motivados Segunda línea malignas no especificadas del testículo
− Estadios IIa y IIb: radiación; quimioterapia si afecta a Ondansetrón, dronabinol, metoclopramida y otros para
los ganglios próximos al riñón controlar las náuseas RECOMENDACIONES
− Estadios IIc y III: quimioterapia basada en cisplatino; PARA EL PACIENTE
• Debe aconsejarse realizar autoexploraciones
• Se realiza orquiectomía radical en todos los pacientes
CIRUGÍA
si existen masas residuales: observar si son
desmoplásicas; si las masas > 3 cm y están bien testiculares y conocer los signos y los síntomas en el
• Disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales
para el diagnóstico y un control local excelente nivel de cuidados primarios. Suele producirse un
delimitadas: no realizar la resección quirúrgica; si la
retraso del diagnóstico debido a la falta de
• Tumores de células germinales no seminomatosos
histología es positiva: quimioterapia de rescate (abierta o laparoscópica) basada en el algoritmo de
• La infertilidad es posible tras la quimioterapia y
conocimientos o a la vergüenza
− Estadio IS: quimioterapia con bleomicina, etopósido,
tratamiento
cisplatino (BEP) (tres ciclos) esterilidad; debe analizarse con el paciente la
− Estadio I: si no existen factores de riesgo (T2, SEGUIMIENTO posibilidad de conservar esperma en un banco antes
• Existen páginas web muy conocidas con materiales

embrionario > 40%, invasión vascular/linfática), de iniciar el tratamiento
puede realizarse la vigilancia en pacientes
• Más del 90% de los pacientes con TCG diagnosticado
PRONÓSTICO educativos
− www.urologyhealth.org (American Urological
motivados; si existen factores de riesgo o el paciente
no es fiable, DGLRP modificado (plantilla) y quimio
• Los seminomas tienen una tasa de curación mayor del
por primera vez se cura Association)
− www.cancer.org (American Cancer Society)
primaria con tres ciclos BEP. Después observar para
N0-N1; para N2, administrar quimioterapia 90% (cerca del 100% para la enfermedad cuando está
complementaria, BEP MEDIDAS PREVENTIVAS
− Estadios IIa, IIb: DGLRP bilateral y quimioterapia con
• Para los tumores no seminomatosos, la tasa de
en un estadio bajo)
Autoexploración testicular
BEP x tres ciclos. Si la afectación de los ganglios es curación es > 95% en los estadios I y II; es de
mínima (< 2 cm), no aplicar quimio complementaria; Véase el algoritmo diagnóstico
aproximadamente el 70% tras la quimioterapia y la
si la afectación de los ganglios es máxima (> 2 cm), correspondiente
resección de la enfermedad residual en los estadios III
administrar quimioterapia complementaria y BEP y IV
(dos ciclos)
181
CANDIDIASIS
Brock D. Lutz, M.D.
Ronald A. Greenfield, M.D.
FISIOPATOLOGÍA
Infección supurativa aguda en la que las funciones de
• Cuando se hallan cándidas en sitios normalmente
CONCEPTOS GENERALES libres de patógenos es necesario determinar la especie
defensa de los polimorfonucleares del hospedador
• Debido a que las infecciones por C. albicans, y en
a que pertenecen (1) [A]
DESCRIPCIÓN resultan un elemento esencial
• De las Cándidas, la Candida albicans es el patógeno

La Candida albicans y otras especies de cándidas causan ETIOLOGÍA especial por otros tipos de cándidas patógenas,
• Entre los síndromes cutáneos se encuentran: erosión

diversos tipos de infecciones resistentes al fluconazol, son cada vez más frecuentes,
más frecuente. Entre el resto de los patógenos para los debe realizarse la prueba de sensibilidad al fluconazol
interdigital blastomicética, foliculitis, balanitis, humanos se encuentran: C. tropicalis, C. krusei, antes de indicar tratamiento con este fármaco (1) [B]
intertrigo, paroniquia, onicomicosis, dermatitis del C. stellatoidea, C. seudotropicalis, C. guilliermondi,
• Por lo general, estas pruebas no resultan

pañal, candidiasis perianal y síndromes de candidiasis C. parapsilosis, C. lusitaniae, C. rugosa, C. lambica y Diagnóstico por la imagen
• Entre las infecciones de las mucosas se encuentran: • Las especies de cándidas colonizan las superficies de
mucocutánea crónica C. glabrata
particularmente útiles para el diagnóstico de la
candidiasis invasiva diseminada por vía hemática. Sin
• Las formas más graves de candidiasis son la
candidiasis bucal (muguet), esofagitis y vaginitis las mucosas y de la piel; la mayoría de las infecciones
es adquirida de manera endógena a partir de este embargo, es frecuente encontrar mediante ellas
• En el síndrome de candidiasis hepatoesplénica

metástasis de infección en varias partes del cuerpo
• La transmisión de cándidas de persona a persona es
candidemia y la candidiasis invasiva diseminada por reservorio
vía hemática. En el resto de este capítulo trata sobre la
candidemia y la candidiasis diseminada por vía posible en ciertas circunstancias (candidiasis generalizada crónica), las pruebas de
hemática diagnóstico por la imagen del hígado y el bazo
(gammagrafía hepática, ecografía, TC o RM) pueden
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES Véase «Factores de riesgo»
• Los polienos, los azoles y las equinocandinas reducen
revelar la presencia de este síndrome causante de
fiebre e insuficiencia hepática persistentes en pacientes
la incidencia de candidiasis en pacientes que reciben DIAGNÓSTICO que recientemente se han recuperado de una
farmacoterapia de inducción contra la leucemia aguda neutropenia
o antes de un trasplante de médula ósea o de
• Cuando varios hemocultivos consecutivos resultan
• Fiebre
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• En pacientes ingresados en la UCI, con alto riesgo de
hemocistoblastos (1) [A]
• Malestar general negativos, los estudios de muestras obtenidas por
infección por estos microorganismos, el tratamiento
• Taquicardia aspiración o por biopsia por escisión pueden ser de
profiláctico con fluconazol reduce la incidencia de
• Hipotensión
• Los estudios de muestras por aspiración y por biopsia
utilidad
candidiasis invasiva (2) [A]. Véase «Fármacos»
• Alteraciones del estado mental
• Hepatoesplenomegalia de las lesiones cutáneas que a menudo se presentan
• Edad predominante: la propensión a padecer • Exantema maculopapuloso o nodular
EPIDEMIOLOGÍA
en casos con candidiasis diseminada por vía hemática
candidiasis diseminada por vía hemática es igual en ALERTA también resultan útiles
todas las edades; los recién nacidos prematuros son Consideraciones en niños Anatomopatología
El signo histopatológico típico de la infección
• Sexo predominante: varón = mujer (candidiasis
especialmente vulnerables En los niños con candidiasis bucal (muget) debe
explorarse si presentan, además, dermatitis del pañal. candidiásica de órganos viscerales es la presencia de
diseminada por vía hemática) Asimismo, hay a menudo una infección concurrente microabscesos en ellos
Incidencia DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Fiebre de varios días de evolución que no responde al
Anamnesis
ⱖ 20/100.000 personas al año Éste se realiza teniendo en cuenta varias otras posibles
infecciones bacterianas de difícil diagnóstico y, en
• Cateterismo intravenoso prolongado
Prevalencia tratamiento antibiótico de amplio espectro
hospedadores neutropénicos, varios tipos de infecciones
• Antecedentes de varios factores de riesgo importantes
No hay datos disponibles
oportunistas
• Neutropenia • Tener presente la posible presencia de disfunciones de
FACTORES DE RIESGO
• Tratamiento con corticoesteroides órganos

TRATAMIENTO
• Diabetes • Fiebre
• Colonización o infección mucocutánea • Lesiones cutáneas macronodulares (10%)

Tratamiento hospitalario en los casos con candidiasis
• Tratamiento antibiótico de amplio espectro • Endoftalmitis candidiásica (10%-28%)
invasiva diseminada por vía hemática
• Quimioterapia o radioterapia recientes • Los pacientes suelen apreciarse enfermos y pueden
• La hidratación y reposición de electrólitos a menudo
MEDIDAS GENERALES
• Dispositivos intravasculares fijos o de uso prolongado
• Cirugía cardiotorácica o abdominal
presentar un choque septicémico
• El tratamiento de apoyo hemodinámico y respiratorio
son necesarias
• Alimentación parenteral • El diagnóstico definitivo se realiza al encontrar el
PRUEBAS
• Hospitalización prolongada
• La extracción de dispositivos de acceso intravascular
puede ser necesario en pacientes en estado grave
• Hospitalización en una UCI
microorganismo causal en hemocultivos, en cultivos de
• Quemaduras
muestras obtenidas de otras partes del cuerpo potencialmente infectados es imprescindible
• Enfermedad renal terminal
normalmente libres de patógenos o en las pruebas
Dieta
• Receptor de trasplante de médula ósea o de órganos
histopatológicas de muestras de tejidos normalmente
libres de patógenos No es necesaria una dieta especial
• Cáncer • Cuando se detecta la presencia de cándidas en varias

sólidos Actividad
• Nacimiento prematuro
Según la tolere el paciente
partes del cuerpo debe sospecharse la presencia de
una candidiasis invasiva diseminada por vía hemática Líquidos intravenosos
Por lo general, necesaria en pacientes en estado crítico
182
CANDIDIASIS
• Precauciones Criterios de ingreso

FÁRMACOS − Anfotericina B liposomal El tratamiento de las candidiasis invasivas debe
• Equinocandinas
○ Los efectos secundarios son menos frecuentes que realizarse con ayuda de un infectólogo
los causados por la anfotericina B clásica, aunque PRONÓSTICO
− Fármacos de elección para el tratamiento inicial en pueden llegar a ser intensos. Al principio del La tasa de mortalidad general en los pacientes con
pacientes con candidemia (1) [A] tratamiento pueden aparecer efectos secundarios candidiasis diseminada por vía hemática es de entre el
− Los pacientes tratados con equinocandinas pueden
agudos (fiebre, escalofríos e hipotensión). Estos se 40% y el 75%, y en ellos la mortalidad por candidemia
evitan o se alivian con tratamiento previo con es de entre el 15% y el 37%
tener una mayor tasa de supervivencia
− Caspofungina: administrar una dosis de 70 mg i.v. el
paracetamol o ibuprofeno. De ser necesario, se
C
• Síndrome de respuesta inflamatoria generalizada
administra meperidina contra los escalofríos COMPLICACIONES
• Pielonefritis
primer día, seguida de 50 mg/día i.v. durante 2 ○ Puede producir azoemia. Mantener una
• Endoftalmitis
semanas después del último resultado positivo del hidratación óptima y evitar la deshidratación
• Endocarditis, miocarditis, pericarditis
cultivo de la muestra del sitio estéril, si no hay ayudan a minimizar el riesgo de producción de
• Artritis, condritis, osteomielitis
infección metastásica evidente
− Ajustar la dosis en los casos con insuficiencia
azoemia. La administración de sodio (1 l de
• Neumonitis
solución salina al 0,45% al día) puede reducir la
• Infecciones del SNC
hepática grave
− La C. parapsilosis es poco sensible a las
toxicidad renal
○ Puede producir hipopotasemia importante y
equinocandinas
− Las equinocandinas anidulafungina y micafungina • Valorar el hemograma completo, los electrólitos
acidosis tubular renal. La presencia de VIGILANCIA DEL PACIENTE
hipomagnesemia suele empeorar la hipopotasemia
• Fluconazol
tienen una eficacia similar ○ La anemia es frecuente en pacientes con plasmáticos y la creatinina plasmática al menos
• Si los hemocultivos resultan positivos, deben repetirse

tratamiento prolongado, pero es reversible en la 2 v/semana en pacientes tratados con anfotericina B
− Fármaco de elección para el tratamiento inicial en mayoría de los casos
algunos pacientes (1) [A] ○ La cefalea y la flebitis son frecuentes. Debe sistemáticamente hasta que los resultados sean
− Debido a su acción fungostática, en lugar de
administrarse por una vía central negativos
○ La leucopenia, la trombocitopenia y las
fungicida, no debe utilizarse en pacientes con BIBLIOGRAFÍA
• Itraconazol, voriconazol, caspofungina, anidulafungina
alteraciones funcionales hepáticas son infrecuentes
neutropenia grave o inmunodepresión grave 1. Spellberg BJ, Filler SG, Edwards JE Jr. Current
− En pacientes que hayan recibido tratamiento con y micafungina no pasan a la orina en concentraciones treatment strategies for disseminated candidiasis.
azoles en los últimos 3 meses, debe utilizarse sólo Clin Infect Dis. 2006;42:244-251.
• Posibles interacciones medicamentosas importantes
suficientes para tratar infecciones urinarias
cuando se haya confirmado in vitro la sensibilidad a 2. VaradakasKZ, SamonisG, MichalopoulosA, etal.
este fármaco − Equinocandinas Antifungal prophylaxis with azole in high-risk,
− Como tratamiento empírico, debe usarse sólo en ○ Posibles interacciones importantes con surgical intensive care unit patients: A meta-analysis
centros con baja prevalencia de resistencia a este carbamazepina, fenitoína, ciclosporina, tracrolimús, of randomized, placebo-controlled trials. Crit Care
fármaco Med. 2006;34:1216-1224.
− Resulta útil en cambios de tratamiento, tras un
sirolimús, inhibidores no nucleosídicos de la
retrotranscriptasa y rifampicina
− Anfotericina B liposomal LECTURAS COMPLEMENTARIAS
• Benjamin DK Jr., Stoll BJ, Fanaroff AA, etal. Neonatal
tratamiento inicial con una equinocandina o con
anfotericina, una vez confirmada in vitro la ○ El tratamiento simultáneo con ciclosporina u otros
sensibilidad a este fármaco candidiasis among extremely low birth weight infants:
− Durante la primera semana, administrar
fármacos nefrotóxicos, como los aminoglucósidos
o la vancomicina, puede aumentar las Risk factors, mortality rates, and neurodevelopmental
400-800 mg/día i.v., seguido de un tratamiento probabilidades de que se produzca nefrotoxicidad outcomes at 18 to 22 months. Pediatrics. 2006;
• Golan Y, Wolf MP, Pauker SG, Wong JB, Hadley S.

i.v. o v.o., en la misma dosis durante inducida por anfotericina 117:84-92.
ⱖ 2 semanas después del último cultivo positivo o la − Fluconazol y otros azoles
última evidencia de infección. Cuando se sabe o se ○ Interacciones medicamentosas potencialmente Empirical anti-Candida therapy among selected
sospecha que la infección ha sido causada por una importantes pueden ocurrir en pacientes que patients in the intensive care unit: A cost-effectiveness
• Ostrosky-Zeichner L, Pappas PG. Invasive candidiasis in

especie distinta a la C. albicans, suele ser necesaria reciben tratamiento con hipoglucemiantes orales, analysis. Ann Intern Med. 2005;143:857-869.
una dosis más alta, porque dichos organismos anticoagulantes cumarínicos, fenitoína,
suelen ser mucho más resistentes a este fármaco the intensive care unit. Crit Care Med. 2006;34: 857-
− La C. krusei y muchos tipos de C. glabrata son
ciclosporina, rifampicina, teofilina, terfenadina o
• Uzon D, Anaissie EJ. Predictors of outcome in cancer
astemizol 863.
• Anfotericina B liposomal
resistentes al fluconazol ○ Estas interacciones medicamentosas son más
frecuentes con el itraconazol y el voriconazol que patients with candidemia. Am Oncol. 2000; 11: 1517-
− Fármaco de elección para el tratamiento inicial en con el fluconazol 1521.
• Es necesario drenar el absceso por cualquier medio

pacientes con candidemia (1) [A] CIRUGÍA VARIOS
− La dosis habitual es de 3 mg/kg/día por vía i.v. Véase también: Candidiasis mucocutánea; Vulvovaginitis
− La C. lusitaniae suele ser resistente
clínicamente factible candidiásica
− Considerar la administración de una dosis más alta
• Otros azoles antifúngicos según su acción y

contra la C. krusei o la C. glabrata (5-10 mg/kg/día) SEGUIMIENTO CÓDIGOS
tolerabilidad (itraconazol y voriconazol)
Los pacientes deben acudir a consulta de seguimiento
• 112.5 Candidiasis diseminada
CIE-9-MC
~6 semanas después de terminado el tratamiento y, en
− Se desconoce la toxicidad de la anfotericina B en
embarazadas
cada consulta debe valorarse, a partir de la anamnesis y • 112.9 Candidiasis de sitio no especificado
la exploración física, la posible presencia de
− Las equinocandinas pertenecen a la categoría C del complicaciones por infección metastásica RECOMENDACIONES
embarazo (de la FDA) PARA EL PACIENTE
Informar al paciente sobre las características de la
infección y los posibles efectos secundarios del
tratamiento
183
CANDIDIASIS MUCOCUTÁNEA
Susan Louisa Montauk M.D.
• Lavados vaginales, sustancias químicas irritantes y • Cultivos: presentes en el hemocultivo en agar o en

CONCEPTOS GENERALES otras vaginitis, los que predisponen a una vaginitis medio de cultivo Sabouraud; la flora normal puede dar
• El uso de dentaduras artificiales • Fármacos que pueden alterar los resultados de las
candidiásica un resultado positivo
• El uso de anticonceptivos orales

DESCRIPCIÓN
• Hiperglucemia
pruebas analíticas
− Lavados vaginales y espermicidas
Afección mucocutánea causada por infección por
− Antifúngicos administrados en dosis incorrectas
diversas especies de cándidas. Según la zona afectada se
• Vulvovaginitis candidiásica: mucosa vaginal, zonas • Enfermedades que pueden alterar los resultados de las
denomina
• La candidiasis mucocutánea crónica es un síndrome
Genética
pruebas analíticas: otros tipos de vaginitis (suele
• Balanitis candidiásica: glande
cutáneas de la vulva, o ambas genético heterogéneo, de comienzo, por lo general, en
dificultar la interpretación de los resultados del
• Paroniquia candidiásica: lecho ungueal de un dedo
la niñez, cuyo mecanismo de transmisión hereditaria es
examen directo)
• Candidiasis orofaríngea: cavidad bucal (muguet), • Los estudios de familias han revelado una forma
aún desconocido
• Esofagitis candidiásica: esófago (habitualmente

faringe, o ambas aislada de candidiasis mucocutánea que afecta Esofagograma: la candidiasis esofágica suele apreciarse
solamente a las uñas, así como la región cromosómica con aspecto adoquinado o en forma de fístulas o
• Candidiasis gastrointestinal: gastritis, en ocasiones

asociada a inmunodepresión) defectuosa en estos casos dilatación esofágica (causada por denervación)
• Examen directo con tinción con hidróxido de potasio:

ETIOLOGÍA Intervenciones diagnósticas/cirugía
acompañada de úlceras, y habitualmente asociada a C. albicans y, menos frecuentemente, C. tropicalis
• Queilitis angular: fisuras en las comisuras de la boca
muguet, puede afectar al intestino delgado y al grueso para esto se utiliza una muestra del exudado o la capa
• VIH y otras afecciones causantes de leucopenia
• Sistemas afectados: digestivo; piel/exocrino; • En el caso de la esofagitis suele ser necesario tomar
de la zona o la úlcera infectada
• Sinónimos: moniliasis; muguet; levadura • Cáncer y otras enfermedades causantes de
genitourinario
• En las personas infectadas por el VIH que presentan
una muestra por biopsia endoscópica
• Enfermedades que requieren tratamiento con

inmunodepresión
Consideraciones clínicas muguet y disfagia, el hecho de que los síntomas
Las cremas y supositorios antifúngicos dañan los esteroides (v.o. o nasal) (1) y otras quimioterapias mejoren con tratamiento antifúngico se considera un
preservativos y los diafragmas inmunosupresoras criterio de diagnóstico aceptable de esofagitis
candidiásica
• No se han comunicado complicaciones fetales por
Anatomopatología
DIAGNÓSTICO
• El miconazol suele ser el fármaco de elección
infecciones por cándidas en la madre Examen microscópico directo: micelios (hifas) o
seudomicelios (seudohifas) de levaduras; las cándidas no
Nota: las cándidas están normalmente presentes en inducen una respuesta importante de los leucocitos
• El uso de antibióticos puede predisponer a una
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES muy pequeñas cantidades en la cavidad bucal, el tubo polimorfonucleares
gastrointestinal y el aparato genital femenino
• Los cambios en el pH de la vagina, causados por
infección por cándidas
• La leche maternizada suele teñir las mucosas bucales y
• En niños
SIGNOS Y SÍNTOMAS
− Bucal: placas elevadas de color blanquecino,

lavados vaginales o por el uso de sustancias químicas
• Leucoplasia peluda: la placa blanquecina no se
remedar al muguet
(como espermicidas), predisponen a la proliferación
indoloras en la boca
• Las zonas húmedas del cuerpo son propensas a la − Perineal: exantema maculopapular eritematoso con
excesiva de cándidas, o a otros tipos de vaginitis desprende, por lo que su base eritematosa no es
apreciable; suele presentarse en los laterales de la
pústulas «satélites» blanquecinas
− Queilitis angular: fisuras dolorosas en las comisuras
proliferación excesiva de cándidas. La ropa interior de
• Vaginitis bacteriana
lengua
algodón puede ayudar a evitar algunas infecciones por
• Queilitis angular por deficiencia de vitaminas del
• En adultos: lesiones vulvovaginales; exudado
cándidas bucales
complejo B o de hierro, por otros microorganismos o
• Frecuente en Estados Unidos, muy frecuente en
EPIDEMIOLOGÍA blanquecino, de espesor variable, de aspecto similar al
• Síntomas de infección por Trichomonas vaginalis,
por cierre bucal «excesivo» en personas desdentadas
requesón; zonas eritematosas en la vagina o en el
pacientes inmunodeprimidos o con diabetes mal periné; la intensidad de los síntomas oscila entre la similares a los de la vaginitis candidiásica, como son
• Edad predominante − Inicio de los síntomas después de la menstruación
controlada ausencia de éstos hasta prurito intenso acompañado
− Lactantes y ancianos, en el caso del muguet y de las − Eritema labial
• En hospedadores inmunodeprimidos
de irritación urente
− Irritación intensa de la vulva
infecciones cutáneas (dermatitis del pañal) − Lesiones bucales: placas elevadas de color − Disuria externa
− Mujeres en edad fértil, en el caso de la vaginitis. La blanquecino, indoloras; zonas eritematosas, − Dolor vaginal con la palpación
• La deficiencia de hierro y las infecciones por
vaginitis candidiásica es infrecuente en mujeres de ligeramente elevadas; capa espesa de color pardusco
edades prepuberales o posmenopáusicas debido a oscuro; fisuras profundas
− Esofagitis: disfagia, odinofagia, dolor retroesternal;
los cambios atróficos presentes en las paredes estafilococos suelen remedar a la queilitis angular
• Sexo predominante: mujeres > varones (debido a la

vaginales en estas edades habitualmente acompañada de muguet
− Síntomas gastrointestinales: ulceraciones, dolor
− Balanitis: eritema, erosiones lineales, descamación
vaginitis) TRATAMIENTO
Incidencia − Queilitis angular (v. «En niños»)
No se ha investigado apropiadamente aún, pero se MEDIDAS GENERALES
PRUEBAS Realizar exploraciones físicas sistemáticas a lactantes
estima que sea de 50/100.000
• Examen microscópico directo con tinción con hidróxido
Laboratorio sanos y a pacientes con inmunodepresión grave en cada
Prevalencia
consulta periódica
Las cándidas producen infecciones en más del 50% de la de potasio al 10%: el hidróxido de potasio degrada las
población estadounidense Dieta
paredes de las células epiteliales; permite la Algunos autores afirman que la infección rectal suele
• Inmunodepresión (incluso la causada por el uso
FACTORES DE RIESGO visualización de las levaduras
− Mejor cuando se aplica calor
reducirse con el consumo de yogur u otra fuente de
− La ausencia de levaduras en el examen directo no
lactobacilos vivos, aunque no existen aún sólidas
prolongado de medicamentos como los
evidencias de ello
corticoesteroides o los inmunomoduladores utilizados descarta la infección por éstas
antes de los trasplantes o para el tratamiento de − La presencia de una concentración pequeña de
• Antibioticoterapia
enfermedades reumáticas) hongos sin síntomas no implica patogenicidad
184
CANDIDIASIS MUCOCUTÁNEA
Tratamientos complementarios Segunda línea BIBLIOGRAFÍA

• Nistatina, suspensión oral (100.000 U/ml): niños:
y alternativos Orofaríngea 1. Kyrmizakis DE, et al. Acute candidiasis of the oro and
Probióticos: algunas bacterias de la flora normal hypopharynx as the result of topical intranasal
intestinal, en especial especies de Lactobacillus y 5-10 ml c/6 h durante 10 días (aplicada directamente steroids administration. Rhinology. 2000;38(2): 87-
Bifidobacterium pueden tener efectos beneficiosos en la en las lesiones bucales); adultos: enjuagar durante un 89.
cavidad oral al inhibir los estreptococos cariogénicos y tiempo razonable e ingerir 5-10 ml 4 v/día durante 2. Strus M, et al. The in vitro activity of vaginal
especies de Candida (2) 14 días); profilaxis = las dosis anteriores durante Lactobacillus with probiotic properties against
• Fluconazol: 100 mg/día durante 7-14 días (dosis de

2-5 días Candida. Infect Dis Obstet Gynecol. 2005;13(2): 69-
FÁRMACOS 75. C
• Itraconazol, suspensión: 200 mg (20 ml) diarios; agitar
carga en pacientes inmunodeprimidos: 200 mg) 3. Rex JH, et al. Practice guidelines for the treatment of
candidiasis. Infectious Diseases Society of America.
Primera línea e ingerir durante 7-14 días. Cápsulas: 200 mg/día Clin Infect Dis. 2000;30(4):662-678. Epub 2000 Apr
• Miconazol crema al 2%: la cantidad contenida en el
Vaginal (seleccionar uno)
• Anfotericina B, suspensión oral (100 mg/ml): 1 ml
(tomar con alimentos) durante 2-4 semanas 20.
4. Eggimann P, Garbino J, Pittet D. Management of
dispositivo de aplicación o un supositorio de 100-200 c/6 h, enjuagar durante un tiempo razonable e ingerir; Candida species infections in critically ill patients.
• Clotrimazol: comprimidos para uso por vía intravaginal
mg, por vía intravaginal al acostarse durante 7 días
• Ketoconazol: 200-400 mg/día, v.o. durante 14-21 días
utilizar entre comidas Lancet Infect Dis. 2003;3(12):772-785. Review.
5. Pappas PG, et al. Guidelines for treatment of
(100 mg al acostarse durante 6-7 días, 200 mg al Esofagitis: anfotericina B (dosis variable) candidiasis. Clin Infect Dis. 2004;38:161—189.
acostarse durante 3 días; 500 mg al día x 1), o crema
• Terconazol, utilizado especialmente en casos
Vaginal 6. Friedlander SF, Rueda M, Chen BK, Caceres-Rios, HW.
al 1% (la cantidad contenida en el dispositivo de
Fungal, protozoal, and helminthic infections. In:
• Nistatina: crema de 100.000 U/g (cantidad contenida
aplicación, al acostarse durante 6-7 días) recurrentes probablemente resistentes a los imidazoles: Schachner LA, Hansen RC, eds. Pediatric
crema al 0,4% (cantidad contenida en 1 dispositivo de Dermatology. Edinburgh: Mosby; 2003:1093.
en el dispositivo de aplicación) o comprimidos de aplicación, administrada por vía intravaginal al
100.000 U (un comprimido) por vía intravaginal 1/día acostarse durante 7 días); crema al 0,8% o LECTURAS COMPLEMENTARIAS
• Betts RF, et al. A Practical Approach to Infectious
• Fluconazol: comprimido de 150 mg x 1
durante 7-14 días supositorios de 80 mg (cantidad contenida en
1 dispositivo de aplicación, o 1 supositorio, por vía
• Kauffman CL, Barnhill RL, eds. Fungal infections. In:
Diseases. Boston, MA: Little, Brown & Co; 2002.
• Clotrimazol: pastillas de 10 mg, chupar las pastillas en
Orofaríngea
• Itraconazol, cápsulas de 200 mg, 1-2 v/día 1 día
vaginal al acostarse durante 3 días)
• Puede utilizarse cualquier crema antimicótica o

Textbook of Dermatopathology, New York, NY:
• Nistatina, pastillas: 1-2 c/6 h durante 7-14 días
un período de 20 min 5/día durante 7-14 días McGraw-Hill; 2004.
supositorios antimicóticos todos los meses durante
Esofagitis varios días previos a la menstruación para evitar la VARIOS
Fluconazol: 100 mg/día durante 14-21 días (dosis de recurrencia de las infecciones • Otras observaciones
carga 200 mg) − La transmisión de persona a persona es rara
− En ocasiones, la vaginitis candidiásica puede ser de
• Solución: 1-200 mg/día durante 7-14 días
Itraconazol
SEGUIMIENTO
• Cápsulas: 200 mg/día (tomar con alimentos) durante
transmisión sexual
− En raras ocasiones, la leucoplasia candidiásica puede
2-3 semanas ser precancerosa
− Las pruebas de hipersensibilidad cutánea suelen ser
ORGANIZACIÓN
Gastrointestinal
• Pacientes sin causas aparentes para la recurrencia de

Tratamiento no bien establecido aún positivas en el 70%-85% de los individuos a quienes
− Las cremas antifúngicas y los supositorios
• Véase también: Candidiasis; Infección por VIH; Sida;
las infecciones superficiales por cándidas (p. ej., VIH, se realizan estas pruebas al azar en estudios clínicos
intravaginales pueden reducir los efectos protectores diabetes), pues probablemente padezcan candidiasis
Vulvovaginitis candidiásica
• Candidiasis gastrointestinal
de los condones y los diafragmas mucocutánea crónica
− Está contraindicado el uso de cualquier
medicamento que produzca reacciones alérgicas PRONÓSTICO CÓDIGOS
graves o reacciones adversas graves
− Ketoconazol, itraconazol o nistatina (cuando se
En los individuos inmunocompetentes, la infección suele
ser de curso benigno y de excelente pronóstico. En las
• 112.0 Candidiasis bucal
CIE-9-MC
toma v. o.): hepatotoxicidad grave
− Anfotericina B: insuficiencia renal
personas inmunodeprimidas, las infecciones por cándidas
• 112.1 Candidiasis vulvar y vaginal
• Precauciones
se encuentran entre los síntomas y signos indicadores de
• 112.9 Candidiasis de sitio no especificado
− Miconazol: suele ser el fármaco de elección en
sida, según los criterios de los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC), y la cronicidad de esta
embarazadas RECOMENDACIONES
− Fluconazol: eliminado por vía renal; hepatotoxicidad
afección suele causar gran morbilidad
PARA EL PACIENTE
• Las personas inmunocompetentes rara vez presentan
COMPLICACIONES
• Informar a los pacientes con riesgo de infección
(infrecuente); se ha informado a menudo resistencia
− Itraconazol: duplicar la dosis provoca un aumento de
• En las personas inmunodeprimidas, las complicaciones
complicaciones importantes recurrente acerca de la posible aparición de infecciones
~3 veces en las concentraciones plasmáticas de
candidiásicas tras un tratamiento antibiótico (1) [B]
• Posibles interacciones (infrecuentes en el caso de las
itraconazol dependen del grado de inmunodepresión. La
• Informar a los pacientes pertinentes sobre el uso de los

inmunodepresión moderada (p. ej., CD4 = 200-500
cremas, lociones o supositorios)
− Fluconazol
células/mm3) pudiera asociarse a una candidiasis
crónica. En los casos de inmunodepresión grave (p. ej., fármacos de venta sin receta médica contra la vaginitis
○ Rifampicina: disminución de las concentraciones y sus contraindicaciones durante el embarazo
CD4 < 100 células/mm3), después del muguet suele
plasmáticas de fluconazol presentarse esofagitis y después de ésta infección
○ Tolbutamida: disminución de las concentraciones
DIETA
generalizada que afecta a todos los órganos, en La ingestión diaria de lactobacilos vivos suele reducir la
plasmáticas de tolbutamida especial al riñón
○ Warfarina, fenitoína, ciclosporina: alteraciones del
infección por cándidas, pues incrementa la flora normal
VIGILANCIA DEL PACIENTE del aparato gastrointestinal
• Itraconazol: este potente inhibidor del sistema de la
metabolismo; verificar concentraciones
En los pacientes inmunodeprimidos es aconsejable
isoenzima del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) puede valorar de manera regular la presencia de síntomas de Véase el algoritmo diagnóstico
aumentar las concentraciones plasmáticas de muchos infección por cándidas y realizar, además, exámenes correspondiente
fármacos metabolizados por esta vía y causar microscópicos directos de muestras vaginales o bucales
episodios cardiovasculares importantes. Valorar con tinción con hidróxido de potasio
cuidadosamente todos los fármacos administrados de
manera simultánea
185
CARBUNCO
Richard J. Thomas, M.D., M.P.H.
Gregory D. Gutke, M.D., M.P.H.
− El Advisory Committee on Immunization Practices

• B. anthracis es una bacteria grampositiva formadora de
FISIOPATOLOGÍA
CONCEPTOS GENERALES recomienda la vacunación de los siguientes grupos
○ Personas que trabajen directamente con el esporas que se encuentra en el suelo en todo el
DESCRIPCIÓN microorganismo en el laboratorio mundo. La palabra anthracis deriva de una palabra
El carbunco es una enfermedad muy contagiosa de los ○ Personas que trabajen con cuero o pelo de griega que significa «carbón», que se usaba para
animales, especialmente de los rumiantes (animales animales importados en zonas donde los describir la forma cutánea de la enfermedad que
• B. anthracis tiene 3 factores de virulencia conocidos:

estabulados como las vacas, las cabras, las ovejas, etc.), estándares son insuficientes para evitar la produce una lesión negra característica
causada por la bacteria Bacillus anthracis. Las formas exposición a las esporas del carbunco
cutánea (95% de casos estadounidenses), por inhalación ○ Personas que manejan productos animales que una cápsula antifagocítica y 2 toxinas proteínicas
puedan estar infectados en zonas con una (conocidas como factor de edema y factor mortal)
− La cápsula proporciona resistencia a la fagocitosis
y digestiva pueden transmitirse al varón por contacto con
incidencia alta
− El factor mortal y de edema se llaman así por los
los animales o sus productos (habitualmente el pelo o el
○ Personal militar desplegado en zonas con riesgo
• Sinónimos del carbunco cutáneo: charbón; pústula
cuero)
alto de exposición a los microorganismos (cuando efectos que inducen cuando se inyectan en animales
se usan como arma de guerra biológica) experimentales
− Una proteína llamada antígeno protector se une a la
maligna; úlcera siberiana; edema maligno; fiebre
○ Las mujeres embarazadas deben vacunarse contra
• Sinónimos del carbunco por inhalación: enfermedad
esplénica; Milzbrand
• Los pacientes con un probable antecedente de
el carbunco sólo si es absolutamente necesario superficie de la célula del huésped; cuando es
del trapero; enfermedad del esquilador escindida por una proteasa de la superficie celular se
exposición pero sin síntomas son candidatos para la crea una zona de unión a la que pueden unirse el
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES profilaxis postexposición con 500 mg de ciprofloxacino factor mortal y el de edema; el antígeno protector es
• La vacuna del carbunco protege frente a todas las
• Las esporas de B. anthracis introducidas en el huésped
v.o. 2 v/día o 100 mg de doxiciclina v.o. 2 v/día necesario para la acción de las 2 toxinas proteínicas
formas de carbunco y es tan segura como otras
• Hubo un total de 235 casos de carbunco (224
EPIDEMIOLOGÍA
vacunas, según la FDA, los Centers for Disease Control son ingeridas en la zona de exposición por los
and Prevention y las National Academy of Sciences. cutáneos y 11 por inhalación) en Estados Unidos entre macrófagos y después germinan en formas vegetativas
Una revisión de 2005 del Cochrane Infectious Disease que producen los factores de virulencia
• Cutánea: 95% de los casos en Estados Unidos; los
1955 y 1994, lo que provocó 20 muertes
Group concluyó que la vacuna del carbunco reduce el
• Cutáneo: ocurre cuando B. anthracis entra en la piel a
ETIOLOGÍA
riesgo de contraer el carbunco y tiene una frecuencia casos de carbunco cutáneo sin riesgo ocupacional
baja de efectos adversos (1) [A] deben hacer sospechar un ataque terrorista. Alrededor través de un corte o abrasión durante el manejo de los
• La vacuna del carbunco debería ser eficaz contra todas del 5%-20% de los casos no tratados acaban en productos animales (como la carne, la lana o el cuero
• Digestivo: muy raro en Estados Unidos (ningún caso • Digestivo: ingestión de carne contaminada con el
las cepas conocidas de B. anthracis, así como contra muerte infectados con B. anthracis)
cualquier cepa que pudieran crear por bioingeniería
• El carbunco por inhalación es muy raro en Estados • Por inhalación: inhalación de esporas de B. anthracis
registrado en el siglo XX) bacilo
• La vacuna se administra por vía subcutánea en 6 dosis
terroristas u otros
(0, 2 y 4 semanas y 6, 12 y 18 meses) más dosis de Unidos; debe considerarse un ataque bioterrorista en en aerosoles
recuerdo anuales Estados Unidos hasta que se demuestre lo contrario (el
− Si interrumpió el esquema, no empiece desde el último caso ocupacional en Estados Unidos ocurrió en
DIAGNÓSTICO
principio; comience donde lo dejó (los retrasos no 1976). La muerte se produce en el 99% de los casos
reducen la protección resultante) sin tratar, y en el 45%-80% de los pacientes con
− Se produce un enrojecimiento de hasta 2,5 cm de
• Cutáneo: comienza con una pápula rojo-parda
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• El carbunco es más frecuente en las regiones agrícolas,
síntomas graves que se tratan en un centro actualizado
diámetro en el 30% de los varones y en el 60% de
las mujeres y enrojecimiento u otras reacciones donde aparece en animales. Estas regiones son Oriente pruriginosa que aumenta de tamaño con eritema
> 12,7 cm en el 1% de las personas (varones y Medio, Asia, sur y este de Europa, África, Sudamérica y periférico, vesiculación e induración, seguida de la
mujeres) Centroamérica y el Caribe formación de una escara negra en 7 a 10 días desde el
− Pueden aparecer fiebre y malestar al cabo de horas a inicio de la lesión. La pápula, ampolla y escara son
• Contacto con animales infectados o sus productos
FACTORES DE RIESGO
indoloras y los síntomas cutáneos pueden
• Ataque bioterrorista
días de la administración de la vacuna; la frecuencia
con que aparecen es comparable a la observada con acompañarse de fiebre, malestar y cefalea. Una escara
otras vacunas de adultos negra con un edema masivo es casi patognomónica de
− La vacuna del carbunco causa a menudo un nódulo
• Digestivo: debuta como 1 de 2 síndromes distintos:
un carbunco cutáneo
debajo de la piel donde se inyectó; puede durar
2 a 3 meses. Estos nódulos desaparecen al final orofaríngeo y abdominal. El síndrome orofaríngeo
puede presentarse con fiebre, edema, úlcera, dolor
faríngeo intenso y adenopatía que da lugar a
tumefacción unilateral o bilateral acentuada del cuello.
El síndrome abdominal puede presentar fiebre,
malestar, hematemesis, anorexia, dolor abdominal
intenso y hematoquecia o melena
186
CARBUNCO
• Por inhalación: presentación bifásica, con fase inicial DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL VIGILANCIA DEL PACIENTE
caracterizada por síntomas gripales como febrícula, Celulitis; picadura de araña Loxosceles; enfermedad por Debe vigilarse al paciente durante 60 días para asegurar
tiritona, cefalea, tos no productiva, sudoración, arañazo de gato; fiebre por mordedura de rata; fiebre la terminación del ciclo de tratamiento
malestar, molestias torácicas, náuseas, vómitos, diarrea manchada por rickettsias; viruela vacuna; erisipelas
y dolor abdominal. Esta fase inicial puede seguirse de ampollosas; tularemia; vasculitis; ectima gangrenoso; Orf BIBLIOGRAFÍA
una segunda fase fulminante con el inicio brusco de (una enfermedad vírica transmisible de las cabras y las 1. Jefferson T, Demicheli V, Deeks J, et al. Vaccines for
fiebre alta, disnea intensa, hipoxia, hipotensión y la ovejas) preventing anthrax. [Systematic Review] Cochrane
muerte Infectious Diseases Group. Cochrane Database Syst
Rev. 2006; 1.
• Cutáneo: los indicios clínicos cruciales son evolución
Anamnesis
TRATAMIENTO 2. Centers for Disease Control and Prevention. Update: C
rápida de los síntomas, falta de dolor, ocasional edema Investigation of bioterrorism-related anthrax and
masivo y escara negra casi patognomónica. El período MEDIDAS GENERALES interim guidelines for exposure management and
de incubación suele ser inmediato pero puede durar No se conoce transmisión de persona a persona del antimicrobial therapy. MMWR Morb Mortal WklyRep.
2001;50(42):909-919. Erratum in: MMWR Morb
• Digestivo: el período de incubación suele ser de 1 a 7
hasta 1 día carbunco por inhalación y digestivo, de forma que el
contagio no es muy preocupante durante el tratamiento Mortal Wkly Rep. 2001;50(43):962.
días; 2 a 4 días después del inicio de los síntomas del paciente. Aunque el carbunco cutáneo no se 3. Centers for Disease Control and Prevention. Use of
aparece ascitis a medida que el dolor abdominal considera contagioso, parece prudente evitar el contacto anthrax vaccine in the United States, ACIP
disminuye. El choque y la muerte aparecen 2 a 5 días con la herida o productos de drenaje de la misma Recommendations. MMWR Morb Mortal WklyRep.
Recommendations & Reports. 2000;49(RR-15): 1-20.
• Por inhalación: el período de incubación suele ser < 1
después del inicio de los síntomas
FÁRMACOS LECTURAS COMPLEMENTARIAS
• The anthrax vaccine immunization program.
semana pero puede ser de hasta 2 meses. La segunda
parte de la presentación bifásica comienza 1 a 5 días
• Centers for Disease Control and Prevention, Emergency
http://www.anthrax.mil
• Cutáneo: ciprofloxacino, 500 mg v.o. 2 v/día durante
después del comienzo de los síntomas iniciales. Puede Primera línea
haber un período de mejoría de 1 a 3 días tras la
60 días o doxiciclina, 100 mg v.o. 2 v/día durante Preparedness and Response.
primera fase y antes de que comience la segunda. El
• Durning SJ, Roy MJ. Anthrax. In: Roy MJ, ed. Physician’s
60 días. Si hay afectación sistémica, edema masivo o http://www.bt.cdc.gov/agent/anthrax/
choque y la muerte se producen 24 a 36 h después del
inicio de la segunda fase lesiones en la cabeza o el cuello, seguir el tratamiento
Guide to Terrorist Attack. Totowa, NJ: Humana Press
• Por inhalación y digestivo: 400 mg i.v. de
recomendado para el carbunco por inhalación (2) [C]
• Cutáneo: pápula rojo-parda, vesículas o escara negra
• Schwartz MN. Recognition and management of
Inc., 2003.
• Digestivo: puede haber abdomen agudo con dolor de

ciprofloxacino c/12 h o 100 mg i.v. de doxiciclina c/12
h y 1 o 2 antibióticos adicionales como la rifampicina, anthrax—an update. N Engl J Med. 2001;345:1621-
• Por inhalación: puede haber roncus

rebote. Ascitis en fase tardía de la evolución la vancomicina, la penicilina, la ampicilina, el 1626.
cloranfenicol, el imipenem, la clindamicina y la
PRUEBAS claritromicina. Puede pasarse a la v.o. cuando sea
apropiado por la clínica. Se debe completar un ciclo de CÓDIGOS
Laboratorio
Tinción de Gram y cultivo. B anthracis se aísla fácilmente 60 días (combinado i.v. y v.o.) (2) [C]
• 022.0 Ántrax cutáneo
CIE-9-MC
en hemocultivos en < 24 h. Puede hacerse un Segunda línea
diagnóstico de presunción si hay bacilos grampositivos A los pacientes tratados por carbunco les puede • 022.1 Ántrax pulmonar
que no son móviles, no son hemolíticos y están
encapsulados (habitualmente se ven con tinta china). Si
beneficiar la vacuna como parte de su régimen (3) [C] • 022.2 Ántrax digestivo
se han administrado antibióticos durante > 24 h, realizar
una tinción inmunohistoquímica o una reacción en SEGUIMIENTO
cadena de la polimerasa
• Por inhalación: puede haber ensanchamiento • Cutáneo: muerte en 5%-20% de los casos no tratados
Diagnóstico por la imagen PRONÓSTICO
• Digestivo: mortalidad publicada hasta del 50%

• Por inhalación: muerte en 99% de casos sin tratar
mediastínico en la radiografía de tórax; con frecuencia
• Digestivo: las adenopatías mesentéricas en la TC son

hay derrames pleurales; los infiltrados son raros
probables
187
CARCINOMA BASOCELULAR
Melissa A. Fischer, M.D., M.Ed.
• Inflamación inducida por los rayos UV y activación de • Hiperplasia sebácea

FISIOPATOLOGÍA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Quiste de inclusión epidérmica

CONCEPTOS GENERALES
• Epidermorreacción, drosófila, homóloga a mutaciones • Nevo intradérmico (pigmentado o no)
la ciclooxigenasa en la piel
• Molusco contagioso
DESCRIPCIÓN
• Mutaciones en los genes del citocromo P-450 CYP2D6 • Carcinoma de células escamosas
El carcinoma basocelular (CBC) es un tumor maligno del gen supresor tumoral (familiar y esporádica)
• Dermatitis numular
frecuente que se origina en la piel a partir de las células
• Psoriasis
y de la enzima glutatión S-transferasa detoxificante
• Es raro que metastatice, pero es capaz de destruir el
basales de la epidermis y sus apéndices
• Melanoma (lesiones pigmentadas)
(especialmente en el CBC del tronco)
• Xeroderma pigmentoso
tejido local ENFERMEDADES ASOCIADAS
• Síndrome nevobasocelular
Es más frecuente en pacientes ancianos (los pacientes
entre 55-75 años tienen una incidencia 100x la de los
TRATAMIENTO
< 20 años)
DIAGNÓSTICO AMBULATORIO
Es raro en niños, pero la exposición solar durante la Tratamiento ambulatorio a menos que la lesión sea
• El 70% se encuentra en la cara y el 15% en el tronco

SIGNOS Y SÍNTOMAS invasiva
infancia repercute en la enfermedad del adulto
• Nodular: es el más frecuente (60%), se presenta como
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES MEDIDAS GENERALES
• Utilizar filtro solar (aunque es más efectivo para una pápula rosada perlada frecuentemente con Actividad
telangiectasias y ulceraciones, frecuentemente en la Sin restricciones, excepto la de evitar el exceso de
prevenir el carcinoma de células escamosas) (1) [B] exposición solar
• Sombreros y camisas de manga larga • Superficial: (30%) lesión papulodescamativa rojiza con
cara
• Evitar el bronceado y las quemaduras solares, el centro atrófico, rodeado por micropápulas FÁRMACOS
especialmente durante la infancia translúcidas, frecuentemente en el tronco; es más
• Pueden ser especialmente útiles cuando la
• Forma Morfea: (5%-10%) pápula firme, suave del
frecuente en varones
• La incidencia/prevalencia en Estados Unidos:
EPIDEMIOLOGÍA
conservación del tejido local es importante, como el
• A medida que crece el nódulo, el centro se ulcera

color de la piel con bordes mal definidos
• Edad predominante: generalmente > 40 años, sin
~900.000 casos/año cercano al labio o al párpado, en el anciano, en
aquellos que no toleren la cirugía y en aquellos que
• 5-Fluorouracilo (2) [C] inhibe a la timidilato sintetasa,

embargo la incidencia está aumentando en la Anamnesis rehúsen el tratamiento quirúrgico
• Sexo predominante: varones > mujeres (sin embargo la

población joven Exposición a factores de riesgo, historia familiar
PRUEBAS impidiendo la síntesis del ADN en las lesiones
• El riesgo a lo largo de la vida en blancos de

incidencia está aumentando en las mujeres) superficiales en áreas de bajo riesgo; tratamiento de
Intervenciones diagnósticas/cirugía elección, sólo aplicación al 5% 2 v/día durante 3-10
La biopsia y estudio anatomopatológico son obligatorios
• Imiquimod: aprobado para el tratamiento del CBC
Norteamérica es del 30% semanas
para confirmar el diagnóstico
• Exposición solar crónica (radiación UV)
FACTORES DE RIESGO
superficial de bajo riesgo; dosis diarias durante 6-12
• Células basales que se disponen en forma de nidos y
Anatomopatología
• Tener tez blanca semanas, en el 90% de los casos presenta una
• Tendencia a las quemaduras solares
• Considerar el uso de antibióticos tópicos después de la
curación histológica
• Las células características se parecen a las células
se extienden dentro de la dermis
• Sexo masculino, sin embargo existe un aumento en el
escisión de la lesión, durante 24-48 h (opcional)
• Las mitosis son raras
riesgo en las mujeres debido a los cambios en el estilo basales normales con núcleo oval, basófilo, grande
• Historia familiar de cáncer de piel, síndrome de nevus • Las células tumorales están distribuidas en empalizada
de vida, como el uso de cámaras de bronceado
en la periferia
• De 3 a 4 décadas después de la exposición crónica al
de células básales (autosómico dominante raro)
arsénico, 2 décadas después de la radiación

terapéutica, inmunosupresión crónica
188
CARCINOMA BASOCELULAR
• Recurrencia local y extensión

CIRUGÍA COMPLICACIONES
• Generalmente es la primera opción, la selección del
CÓDIGOS
tratamiento específico varía dependiendo de la • Habitualmente las recurrencias ocurren dentro de los
• Las metástasis son raras (< 0,1%), pero la enfermedad
5 años siguientes
• 173.3 Otras neoplasias malignas de la piel de otras
extensión y localización de la lesión y de la CIE-9-MC
delimitación de los bordes del tumor (3) [A]
• Áreas de alto riesgo
metastásica es usualmente mortal dentro de los
• 173.4 Otras neoplasias malignas del cuero cabelludo y
partes inespecíficas de la cara
siguientes 8 meses
− Canto interno, surco nasolabial, subnasal, área
• 173.5 Otras neoplasias malignas de la piel del tronco,
de la piel del cuello
• Mensualmente durante 3 meses, después 2 v/año
preauricular, surco retroauricular, labio y región
C
• Curetaje y electrodisección
temporal
• 173.6 Otras neoplasias malignas, piel de los miembros
excepto el escroto
• Aumenta el riesgo de otros cánceres de piel (4) [C]
durante 5 años y luego anualmente
− Lesión nodular < 1 cm, en áreas de bajo riesgo, y si
• 173.7 Otras neoplasias malignas, piel de los miembros
superiores, con inclusión del hombro
la invasión no es profunda BIBLIOGRAFÍA
− Es necesario entrenamiento especial y experiencia en
• 173.9 Otras neoplasias malignas de la piel de sitio no
1. Green A, Williams G, Neale R, et al. Daily sunscreen inferiores, con inclusión de la cadera
• Escisión
la técnica quirúrgica application and betacarotene supplementation in
especificado
− Útil para lesiones en áreas de alto riesgo, no tan
prevention of baseal-cell and squamous-cell
carcinomas of the skin: A randomized controlled trial.
dependiente del tamaño de la lesión RECOMENDACIONES
− Es necesario entrenamiento adecuado
Lancet. 1999;3 54:723.
PARA EL PACIENTE
• Criocirugía • Enseñar al paciente técnicas apropiadas para evitar la
2. Goette DK. Topical chemotherapy with 5-
− Reservada para lesiones pequeñas en áreas de bajo
Fluorouracil. A review. JAm Acad Dermatol.
• Autoexamen de la piel
1981;4:633. exposición solar, filtros solares, etc.
riesgo
− Necesita entrenamiento y equipo especial
3. Bath FJ, Bong J, Perkins W, Williams HC. Interventions
− Pueden ser necesarias las biopsias pre y
for basal cell carcinoma of the skin. Cochrane
Database Syst Rev. 2003;CD003412.
• Cirugía de Mohs
postratamiento 4. Friedma GD, TekawaI S. Association of basal cell skin
− Es el tratamiento microquirúrgico controlado de
cancers with other cancers (United States). Cancer
Causes Control. 2000; 11:891.
elección para lesiones en áreas de alto riesgo, para
lesiones recurrentes, o si existe un patrón agresivo VARIOS
de crecimiento
− Es necesario contar con un cirujano dermatólogo
Términos relacionados: Epitelioma basocelular;
Carcinoma basocelular
entrenado de forma apropiada
• Si el tratamiento es el adecuado, se alcanza un 90%-

PRONÓSTICO
• La mayoría de las recurrencias ocurre en los 5 años

95% de curación
• Desarrollo de un nuevo CBC: el 36% de los pacientes

siguientes
desarrollará una nueva lesión en los 5 años siguientes
189
CARCINOMA CUTÁNEO DE CÉLULAS ESCAMOSAS

Herbert P. Goodheart, M.D.
• Aspecto general
• Edad avanzada
FACTORES DE RIESGO
− Generalmente son pápulas, nódulos o placas firmes
• Sexo masculino: aunque la incidencia está
CONCEPTOS GENERALES
de crecimiento lento
DESCRIPCIÓN aumentando en las mujeres debido a los cambios en el − Las lesiones pueden tener una superficie lisa,
tipo de vida (p. ej., salones de bronceado, vestidos más verrugosa o papilomatosa
− Grados variables de ulceración, erosión, costras o
El carcinoma de células escamosas (CCE) es un tumor
• Exposición crónica al sol: el CCE es más frecuente en
epitelial maligno que procede de los queratinocitos de la cortos, etc.)
escamas
• El CCE cutáneo (no de las membranas mucosas) es la − El color suele ser rojo a pardo, bronceado o perlado.
epidermis
personas con mayor grado de actividad al aire libre
• Antecedentes familiares de cáncer cutáneo

(p. ej., granjeros, marineros, jardineros)
• La mayor parte los CCE son asintomáticos, aunque
segunda forma de cáncer cutáneo por orden de Puede ser indistinguible del carcinoma basocelular
• La localización más frecuente de las lesiones son las • Ascendencia irlandesa, escocesa o británica
frecuencia
• Piel blanca, cabello claro
pueden presentar hemorragia y dolor espontáneo y a
• Ojos claros, verdes o azules

zonas expuestas al sol en ancianos y en personas de la palpación
• La mayor parte de los CCE surge en queratosis solares • Les cuesta ponerse morenos y tienden a quemarse
piel clara: cabeza, cuello, orejas, antebrazos y manos
• La capacidad de producir escamas (queratinización)
OTROS
• Receptores de trasplantes de órganos
• Receptores de fototerapia con PUVA durante períodos
(queratosis actínicas). Los CCE que se desarrollan a indica una tendencia a estar más diferenciado, con
partir de queratosis solares crecen despacio, son muy
• Las lesiones blandas y no queratinizadas no se
menos probabilidades de metastatizar
poco invasores, no son agresivos y el pronóstico suele prolongados (PUVA es un psoraleno oral que se
ser excelente porque es extremadamente infrecuente administra junto con luz ultravioleta A) diferencian tanto y tienen más probabilidades de
• Un CCE puede aparecer de novo sin queratosis solar • No se ha establecido el mecanismo exacto
que den metástasis ETIOLOGÍA diseminarse
• También pueden aparecer CCE por causas distintas de • Los datos epidemiológicos y las pruebas apuntan a los
Anamnesis
Suele haber antecedentes familiares de cáncer cutáneo
la exposición solar. Por ejemplo, puede aparecer un siguientes agentes causantes
CCE en la cicatriz de una quemadura antigua o en − Luz del sol (radiación solar) PRUEBAS
zonas expuestas a radiaciones ionizantes. También − Exposición a la radiación Intervenciones diagnósticas/cirugía
− Salones de bronceado, exposición a la fototerapia
• Biopsia por afeitado
puede proceder de una infección anterior por el virus Biopsia quirúrgica para asegurar el diagnóstico
• Cuando el CCE produce metástasis, lo más probable es • Biopsia por escisión

del papiloma humano (carcinoma verrugoso) con PUVA
− Exposición al arsénico inorgánico
que procedan de lesiones situadas en las orejas o en el − Exposición al alquitrán de carbón y a otros derivados
• En el tipo de CCE in situ (enfermedad de Bowen) sólo
Anatomopatología
borde rosado de los labios, o de tumores de diámetro del aceite y del alquitrán
− Inmunosupresión por medicamentos o enfermedades
• En caso de metástasis, es todavía más probable que
> 2 cm (1) se afecta la epidermis, en todo su espesor. Los
como la infección por el VIH queratinocitos atípicos (células escamosas) muestran
procedan de lesiones en
− Mucosas • Queratosis solar (algunos investigadores consideran
ENFERMEDADES ASOCIADAS una pérdida de polaridad y un aumento de la tasa de
− Zonas que han recibido radiaciones ionizantes • Un CCE invasor atraviesa la membrana basal y llega a
mitosis. La membrana basal permanece intacta
− La piel de receptores de trasplantes de órganos • Queratoacantoma
que la queratosis solar es un CCE precoz)
− Lesiones inflamatorias crónicas (p. ej., lupus • Cuerno cutáneo
la dermis. Presenta diversos niveles de anaplasia y
• Queilitis actínica (queratosis solar de la mucosa de los

puede mostrar relativamente pocas o muchas mitosis,
eritematoso discoide)
− Cicatrices o úlceras cutáneas de larga duración
con diversos grados de diferenciación, como la
• Leucoplasia del labio • El CCE prolifera primero por invasión local. Las
labios) queratinización
(p. ej., úlceras por estasia venosa) u otras heridas no
• Xerodermia pigmentosa
cicatrizadas
metástasis, cuando se producen, se diseminan a los
• Sinónimos: carcinoma de células escamosas de la piel; • Vitíligo
ganglios linfáticos locales por los conductos linfáticos
• Albinismo
locales
carcinoma epidermoide; carcinoma de células de
• Úlceras cutáneas crónicas • Queratosis solar (queratosis actínica). Se trata de una
Prickle DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Quemaduras térmicas crónicas
• Medidas para evitar el sol
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES lesión de CCE precoz que a menudo es difícil distinguir
− Protectores solares, sombreros, etc. • Verruga vulgar. Una verruga también puede parecerse
por la clínica de un antecedente de queratosis solar
− Gafas de sol con protección UV DIAGNÓSTICO
− Parabrisas y ventanillas tintados en los coches • Queratosis seborreica. Trastorno de la piel
a un CCE
− Prendas que protejan del sol
• Evite el contacto con productos carcinógenos • Las lesiones se producen principalmente en zonas
SIGNOS Y SÍNTOMAS extremadamente frecuente que aparece en personas
mayores de 40 años de edad
expuestas al sol de forma crónica − Prácticamente carecen de potencial maligno
• Edad predominante: ancianos − La cara, especialmente la nariz, las sienes y la frente,
EPIDEMIOLOGÍA
− La lesión típica de la queratosis seborreica tiene un
• Sexo predominante: varones > mujeres y el dorso de los antebrazos y las manos
− Las zonas alopécicas del cuero cabelludo y la punta
aspecto de verruga «clavada» con un color que va
• Queratoacantoma: puede ser imposible distinguir de

del pardo oscuro al negro
• La incidencia es máxima en Australia y en el «cinturón
Incidencia de las orejas en los varones
− La zona del escote, y la parte posterior del cuello, por un CCE desde el punto de vista clínico
• Es infrecuente en personas de piel oscura − Se da en ancianos > 65 años
del sol» de Estados Unidos debajo de la línea de implantación capilar occipital
− En ancianos, las lesiones tienden a aparecer en las − Crece con rapidez
piernas y en otras localizaciones expuestas al sol
− En personas de raza negra: la frecuencia es la misma
en las zonas expuestas al sol que en las no
expuestas
190
CARCINOMA CUTÁNEO DE CÉLULAS ESCAMOSAS
− Habitualmente tiene un cráter central de aspecto • La cirugía micrográfica (de Mohs) puede estar indicada
• Si no se trata, el SCC se endurece y tiende a supurar,
COMPLICACIONES
típico para
− Si no se presta atención a las lesiones, pueden − Carcinomas excesivamente grandes o muy invasores
• Recurrencia local
ulcerarse o sangrar
− Lesiones recurrentes
• Enfermedad metastásica
desaparecer espontáneamente
− Se parece al CCE desde el punto de vista histológico, − Lesiones con borde clínico mal definido
y algunos dermatólogos y especialistas en anatomía − CCE localizado en un orificio (p. ej., el conducto VIGILANCIA DEL PACIENTE
patológica de la piel consideran que es una variante auditivo o el interior de la nariz
− Localizaciones en las que resulta extremadamente
Tras el tratamiento, se harán exploraciones de la piel al
del CCE de bajo grado. (Algunos investigadores menos c/3 meses, 6 meses después del tratamiento y
opinan que debe recibir el mismo tratamiento que un importante conservar tejido normal (p. ej., la punta 1 v/año posteriormente C
• Puede ser imposible distinguir un carcinoma
CCE) de la nariz, los párpados, las aletas de la nariz, las
orejas, los labios y el glande) BIBLIOGRAFÍA
basocelular de un CCE, sobre todo si la lesión está − Invasión ósea o cartilaginosa
− Cambio en una lesión que se encuentra en una zona
1. Veness MJ. High-risk cutaneous squamous celle
• Melanoma
ulcerada carcinoma of the head and neck. J Biomed
• Inmunoterapia
de reacción tardía la radiación
− Melanoma amelanótico (que carece de la
Biotechnol 2007; 2007:805:72.
− Imiquimod, crema al 5%, está aprobada para el
2. Patel GK, Goodwin R. Imiquimod 5% cream
pigmentación típica)
− Puede ser imposible distinguir un melanoma
monotherapy for cutaneous squamous cell
tratamiento de las queratosis solares para los carcinoma in situ (Bowen’s disease): A randomized,
• Variantes clínicas
ulcerado de un CCE carcinomas de células basales superficiales. En la double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad
actualidad se utiliza para el CCE in situ (enfermedad
− La enfermedad de Bowen (CCE in situ) es una lesión
Dermatol. 2006;54(1):25-32.
de Bowen), pero esta indicación no consta en la 3. Clayman GL, Lee JJ, Holsinger FC, et al. Mortality risk
solitaria que se parece a una placa psoriásica ficha técnica
− El imiquimod en crema al 5% también puede tener
from squamous cell skin cancer. J Clin Oncol.
escamosa o una placa eccematosa 2005;23(4):759-765.
○ Esta lesión suele aparecer en partes del cuerpo no cierta utilidad en el tratamiento de pacientes que 4. Hengge UR, Schaller J. Successful treatment of
expuestas al sol, como el tronco o las presenten CCE muy diferenciados y en algunos invasive squamous cell carcinoma using topical
extremidades. La epidermis aparece llena de receptores de trasplante de riñón que tienden a imiquimod. Arch Dermatol 2004; 140:404-406.
células atípicas. Si el CCE se encuentra en el pene, presentar muchos CCE
se denomina ertiroplastia de Queyrat. Si no se LECTURAS COMPLEMENTARIAS
• Adecuada para lesiones avanzadas y de gran tamaño
Radioterapia
tratan estas lesiones pueden ser invasoras Hengge UR, Schaller J. Successful treatment of invasive
○ La enfermedad de Bowen y el CCE franco son dos
de los cánceres cutáneos que hay que descartar al
• También se usa para pacientes con debilidad física que squamous cell carcinoma using topical imiquimod.
no puedan someterse a una intervención de escisión o Arch Dermatol. 2004; 140:404-406.
hacer el diagnóstico en personas de raza negra. que rechacen hacerlo
Estos cánceres cutáneos que no tienen relación
• Si el CCE sale en una mucosa, en una úlcera crónica o
con la luz del sol tienden a aparecer en las ALERTA CÓDIGOS
extremidades de novo o en una cicatriz antigua o
en un paciente inmunodeprimido existe la posibilidad
• 173.3 Otras neoplasias malignas de la piel de otras
en una lesión de lupus eritematoso discoide CIE-9-MC
− Cuerno cutáneo
• Si el informe de histopatología de un CCE dice que
de que haya metástasis
• 173.4 Otras neoplasias malignas del cuero cabelludo y

○ CCE cubierto por un cuerno cutáneo. Un cuerno partes o de partes no especificadas de la cara
cutáneo es una especie de placa de está «poco diferenciado», el tratamiento será más
• Es fácil confundir un CCE sublingual con una verruga

agresivo
• 173.5 Otras neoplasias malignas de la piel de tronco
queratinización del tamaño de una uña, producido piel del cuello
• Los CCE de alto riesgo pueden requerir diagnóstico por
por el CCE. La enfermedad de Bowen también
• 173.6 Otras neoplasias malignas de la piel de los

puede producir un cuerno cutáneo en su superficie con excepción del escroto
− Queratoacantoma
• Si se sospecha afectación ganglionar, está indicada la
la imagen
• 173.7 Otras neoplasias malignas de la piel de los

○ Lesiones nodulares con aspecto de cráter que se miembros superiores con inclusión del hombro
parecen a los CCE biopsia de un ganglio pulmonar
• 173.9 Otras neoplasias malignas de la piel, sitio no

miembros inferiores, con inclusión de la cadera
FÁRMACOS
TRATAMIENTO especificado
Imiquimod, crema al 5%, para la enfermedad de Bowen RECOMENDACIONES
• Electrocauterio (electrodesecación) y curetaje
CIRUGÍA (CCE) (carcinoma de células escamosas (2) [A] PARA EL PACIENTE
− Para lesiones pequeñas (generalmente < 1 cm) en • Autoexploración cutánea
• Técnicas para evitar el sol, protectores solares, etc.
• Visitas de seguimiento al dermatólogo
superficies planas (p. ej., frente, mejilla) y para el
SEGUIMIENTO
• Criocirugía con LN2 en determinadas lesiones • La American Cancer Society dispone de material por
CCE in situ (enfermedad de Bowen)
• Escisión total, que es el método preferido para el escrito

• Tasa de curación del 90% al 95% con la medicación
PRONÓSTICO
tratamiento del CCE, que permite hacer el diagnóstico PREVENCIÓN
• Las lesiones ⱖ 2 cm son más proclives a recurrir

de los bordes del tumor adecuada Medidas para evitar el contacto del sol, como las cremas
• Las lesiones de cabeza y cuello tienen mejor pronóstico

y la ropa protectoras
(3)
191
CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES

Jonathan M. Firnhaber, M.D.
• Enfermedad de Von Hippel-Lindau: el 30%-45% de • La pielografía i.v. sigue formando parte de la

CONCEPTOS GENERALES
• Esclerosis tuberosa: se asocia fundamentalmente a • Ecografía: si aparece una masa en la pielografía i.v.,
estos pacientes desarrollan tumores de células claras evaluación primaria de la hematuria
DESCRIPCIÓN
• Rasgo drepanocítico: con pocas excepciones, el tumor
El carcinoma de células renales (CCR) representa el 2%- angiomiolipoma y tumores de células claras confirma la presencia de una lesión y determina si es
3% de todos los cánceres y el 2% de todas las muertes sólida o quística. Ante lesiones quísticas, es posible
por cáncer; se trata del noveno tumor maligno en medular renal se observa en los varones limitarse a observarlas o practicar una punción
• Poliquistosis renal del adulto • TC del abdomen y pelvis y, ocasionalmente,

frecuencia en los varones y el decimotercero en las afroamericanos jóvenes con rasgo drepanocítico percutánea del quiste
• Riñón en herradura
mujeres. Se caracteriza por presentaciones oscuras y
• Enfermedad renal quística adquirida por insuficiencia
variadas, incluyendo síndromes paraneoplásicos, arteriografía: si se requiere una valoración ulterior de
• La RM es superior a la ecografía para evaluar

hallazgos vasculares y lugares infrecuentes de las masas complejas en la ecografía
• Aparece enfermedad bilateral en el 3% de los casos y

metástasis. Los síndromes paraneoplásicos y vasculares renal crónica
no indican incurabilidad ni irresecabilidad. Un adenopatías, diagnosticar la presencia de trombos en
tratamiento quirúrgico precoz y agresivo proporciona las es más frecuente en pacientes con trastornos la cava o las venas renales y demostrar metástasis
• TC de tórax cuando la radiografía de tórax sugiere

hereditarios como la enfermedad de von Hippel-Lindau óseas
• Sistemas afectados: renal/urológico
mejores oportunidades de curación
y la esclerosis tuberosa
• TC de cráneo si el paciente tiene síntomas

metástasis
ALERTA
Consideraciones en ancianos DIAGNÓSTICO
• La gammagrafía ósea está indicada si el nivel de
neurológicos
Las presentaciones más frecuentes son entre los 40 y los
• Presentaciones diversas y oscuras, «el tumor del

60 años SIGNOS Y SÍNTOMAS fosfatasa alcalina está elevado o el paciente tiene
• La angioTC o angiorresonancia se deben incorporar a

Consideraciones en niños dolores óseos
• Masas renales sólidas, en su mayoría descubiertas

Es extremadamente raro en los niños internista»
la determinación del estadio, puesto que la
• Fumar puede contribuir a 1/3 de todos los casos
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES accidentalmente en el paciente asintomático debido a información vascular puede resultar de utilidad en la
• Precaución con la exposición al amianto, cadmio y • La tríada clásica de hematuria, masa abdominal y dolor
la mayor utilización de la ecografía TC y RM
• La PET no tiene todavía un papel establecido en la
planificación de la extirpación quirúrgica
derivados del petróleo
• Hematuria: 50%-60%
en el flanco sólo se da en el 5%-10% de los casos estadificación del cáncer renal
• Edad predominante: pacientes entre 40 y 60 años • Dolor en el flanco: 35%-40%

EPIDEMIOLOGÍA
• No hay necesidad de aspirar un quiste simple, a menos
• Sexo predominante: varones > mujeres (2:1 a 3:1) • Masa palpable: 25%
• Hipertensión 22%-38% • Los quistes calcificados pueden contener cáncer renal
que exista dolor
• En Estados Unidos: 30.000 nuevos casos/año (1998); • Adelgazamiento: 28%-36%

Incidencia
• Fiebre: 7%-17%
y, por lo tanto, es necesaria una biopsia renal abierta
• Varones: 9,6 casos/100.000 habitantes • Disfunción hepática no metastásica (síndrome de

12.000 muertes/año
• Quiste hemorrágico: la citología por aspiración puede
de la pared del quiste o nefrectomía parcial
• Mujeres: 4,2/100.000
• Hipercalcemia: 3%-6%
Stauffer): 10%-15% ser de ayuda, pero se desaconseja la biopsia por
• Eritrocitosis: 3%-4%
punción de masas sólidas, en particular si el paciente
• Fumar (duplica la probabilidad de CCR)
FACTORES DE RIESGO
• Neuromiopatía: 3% • Para descartar trombo tumoral se puede emplear la
tiene un riñón contralateral normal
• Obesidad (relación lineal en mujeres) • Varicoceles escrotales: 2%-11% (en su mayoría en el
• Aumento del riesgo en personas con enfermedad ecografía con Doppler de las venas renales o la TC que
• Los pacientes con trombo en la vena cava se presentan
lado izquierdo) muestra la penetración de la vena renal en la vena cava
quística adquirida del riñón asociada a insuficiencia
• Ambiente urbano
renal terminal
• El CCR tiende a hacer relieve en la corteza
con edema de las extremidades inferiores, varicocele Anatomopatología
• Cadmio
de nueva aparición, dilatación de las venas
• Amianto • El 48% de los CCR mide < 5 cm y tiene un color
superficiales del abdomen, albuminuria, embolias produciendo efecto de masa
• Productos derivados del petróleo

pulmonares, masa en la aurícula derecha o anulación
• Exposición al virus del herpes simple
funcional del riñón afectado macroscópico amarillo o amarillo-naranja debido al
• Abuso de fenacetina o analgésicos en el carcinoma de

elevado contenido lipídico en la variedad de células
• Arteriografía (rara vez se necesita): en tumores de
PRUEBAS claras. El tamaño medio ha ido disminuyendo debido al
células de transición de la pelvis renal
• Los tumores pequeños son homogéneos
descubrimiento casual
> 10 cm, puede identificar vasos capsulares parásitos
• En la etiología pueden estar implicados oncogenes • Los tumores grandes pueden tener áreas de necrosis y
Genética
• Cistoscopia: para descartar cáncer de vejiga
para control precoz
• En general los trombos tumorales en la vena cava no

localizados en el brazo corto del cromosoma 3. Genes hemorragia
• Elevación de la VSG (50%-60%)

del cromosoma 3p12-p25 son específicos del CCR de Laboratorio
• Hematuria • 5 subtipos diferenciados

invaden la pared de la vena cava
• La alteración más común en el CCR es una deleción en
células claras; 4% familiares
• Anemia (21%-41% de los pacientes) − De células claras: 75%-85%; del túbulo proximal;
• Policitemia
el cromosoma 3p. Evidencia reciente implica que el gen
• Puede haber elevación de fosfatasa alcalina
típicamente solitarios
− De células papilares renales (antes llamado
p53 situado en el cromosoma 17p13 es crucial en el
• Las personas con antígenos leucocitarios humanos tipo • Orina: células neoplásicas
CCR
• Hipercalcemia
cromofílico): 12%-14% del túbulo proximal; tienden
• Aumento de renina
a ser bilaterales y multifocales
− Cromófobos: 4%-6%; células intercaladas; tendencia
Bw44 y DR8 son propensas a desarrollar cáncer de
• Aumento del fibrinógeno plasmático
células renales. Estos son raros carcinomas renales
a una evolución menos agresiva
− Oncocíticos: 2%-4%; células intercaladas; rara vez
familiares
ETIOLOGÍA
metastatizan
− Tumores del túbulo colector < 1%; túbulo colector
Desconocida
medular; tumores raros, típicamente afectan a
pacientes más jóvenes; la mayoría en estadio
avanzado con metástasis en el momento del
diagnóstico
192
CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES
• La IL-2 a dosis elevadas es una opción en pacientes

• Cualquier masa renal sólida se debe considerar • Se pueden realizar TC del abdomen y la fosa renal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL VIGILANCIA DEL PACIENTE
capaces de tolerar la toxicidad asociada; se induce
• Masas renales benignas (p. ej., hamartomas renales)

maligna mientras no se demuestre lo contrario 3-6 meses más tarde, sobre todo si la cápsula o los
• Ensayos de fase I de combinaciones de IL-2/talidomida
remisión a largo plazo en alrededor del 10% [C]
• Hidronefrosis
ganglios linfáticos son positivos, para vigilar las
• Pielonefritis
recidivas y, si es necesario, por dolor en el flanco o la
• Aunque el CCR se suele caracterizar como
han mostrado un índice de respuesta del 6% (4) [C]
• Absceso renal • En la nefrectomía parcial: ecografía renal c/6 meses

presencia de masa, realizar una resección
• Riñones poliquísticos
radiorresistente, la radioterapia puede ser de utilidad
• Tuberculosis renal • Dado que la mayoría de las metástasis pulmonares es

para tratar metástasis únicas o el número escaso, durante 3 años, después 1 v/año
• Cálculos renales
sobre todo cerebrales o metástasis óseas dolorosas, así
C
• Infarto renal
como recidivas dolorosas en el lecho renal [C] asintomática, se realizan sistemáticamente pruebas de
• Quiste renal benigno

imagen del tórax con radiografía o TC c/3 meses
• La cirugía es curativa en la mayoría de los pacientes
CIRUGÍA
• Carcinoma de células transicionales de la pelvis renal • Las radiografías óseas y gammagrafías óseas son útiles
durante 2 años, y después periódicamente
• Tumor de Wilms
con CCR no metastático, y es el tratamiento de
• Metástasis, en especial de melanoma
en la detección de metástasis en el esqueleto, pero
• Asumiendo que el riñón contralateral es normal, el
elección en el tumor en fase I, II y III [C]
sólo se deben obtener si el paciente se queja de
• Puede ser posible un seguimiento postoperatorio con

abordaje preferido es la nefrectomía radical, que dolores óseos o si la fosfatasa alcalina está elevada
supone la linfadenectomía y la extirpación completa
TRATAMIENTO la transcobalamina II plasmática o con los niveles de
• En pacientes cuidadosamente seleccionados se
del riñón y la fascia de Gerota [C]
haptoglobina sérica para vigilar las recidivas
• Resección en cuña exploratoria en riñones solitarios o

ESTABILIZACIÓN INICIAL consideran los procedimientos que preservan nefronas
En régimen de ingreso
BIBLIOGRAFÍA
1. Coppin C, et al. Immunotherapy for advance renal
• Carcinoma de células transicionales de la pelvis renal o
Dieta tumores < 4 cm
cell cancer (Cochrane Review). Cochrane Database
Los pacientes con proteinuria deben seguir una dieta Syst Rev. 2006;(2).
• Oncocitoma: > 3 cm, nefrectomía radical
baja en proteínas los cálices: nefroureterectomía
2. Kjaer M. The role of medroxyprogesterone acetate
• Sarcoma: extirpación amplia
(MRA) in the treatment of renal adenocarcinoma.
• No hay una limitación especial de la actividad en el
Actividad
• Tumor de Wilms en el adulto: nefrectomía radical en la
Cancer Treat Rev. 1988; 15:195.
3. Rini BI. Current data and future trials in renal cell
• En el postoperatorio, actividad según tolerancia;
preoperatorio
• Adenoma cortical < 3 cm (7%-22% en la autopsia):
enfermedad unilateral
carcinoma. Clin Genitourin Cancer. 2005;4(3): 175-
reinicio de la actividad plena en el transcurso de 180.
• Se aconseja la resección quirúrgica como tratamiento
resección en cuña
8 semanas 4. Olencki T, et al. Phase I trial of thalidomide and
paliativo de las metástasis aisladas en el SNC o para Interleukin-2 in patients with metastatic renal cell
carcinoma. Invest New Drugs. 2006;24(4): 321-326.
• En estudios limitados se ha empleado con éxito la
FÁRMACOS alivio de una compresión medular
5. Sabharwal R, Vladica P. Renal tumors: Technical
ablación por radiofrecuencia guiada por técnicas de success and early clinical experience with
• La mayoría de los pacientes con CCR tiene histología

Primera línea radiofrequency ablation of 18 tumors. Cardiovasc
imagen como tratamiento de tumores renales
periféricos de pequeño tamaño (promedio 2 cm) (5) Intervent Radiol. 2006;29(2):202-209.
de células claras que no suele responder a 6. Franklin JR, Figlin R, Belldegrun A. Renal cell
quimioterapia. Se ignoran los mecanismos de esta carcinoma: Basic biology and clinical behavior.
resistencia SEGUIMIENTO SeminUrol Oncol. 1996; 14:208-215, 230-243.
• En pacientes con un buen grado funcional con
enfermedad metastásica y síntomas mínimos, o la PRONÓSTICO CÓDIGOS
estrategia de supervivencia óptima entre las terapias La supervivencia a los 5 años después del tratamiento
plenamente validadas es la nefrectomía seguida de
interferón α (1) [B]
guarda buena correlación con la extensión anatómica de CIE-9-MC
la enfermedad. También influye sobre el pronóstico el 189.0 Neoplasia maligna del riñón, de otros órganos
• Los pacientes con CCR no de células claras grado funcional en el momento del diagnóstico y el urinarios y órganos urinarios no especificados, excepto
ocasionalmente responderán a quimioterapia, pero no grado histológico del tumor pelvis
• El CCR metastático suele ser resistente a los regímenes • Se puede producir una paraplejía con escasos síntomas
suelen responder a inmunoterapia COMPLICACIONES
RECOMENDACIONES
PARA EL PACIENTE
• Se dispone de información impresa en National Kidney
de quimioterapia citotóxica estándar de aviso como consecuencia de metástasis en la
• No son raras las metástasis en el SNC

columna vertebral
• A pesar de descripciones anecdóticas de respuestas,
Segunda línea
& Urologic Diseases Information Clearinghouse, Box
• Aproximadamente el 30% de los pacientes con CCR
• CancerNet (cancernet.nci.nih.gov)
NKUDIC, Bethesda, M.D. 20893; (301) 468-6345
una revisión de la medroxiprogesterona –el gestágeno
más estudiado– llegó a la conclusión de que los CCR tiene enfermedad metastásica cuando se determina el
no son hormonodependientes ni responden a diagnóstico. Los lugares más frecuentes de metástasis
son el pulmón (50%-60%), el hueso (30%-40%), los
• En el CCR están involucradas varias vías moleculares
hormonas (2)
ganglios linfáticos regionales (15%-30%), el cerebro
en las que interviene el factor de crecimiento del (10%) y los órganos vecinos (10%)
endotelio vascular y el factor de crecimiento derivado
de las plaquetas; se están investigando inhibidores de
pequeña molécula de la porción tirosina cinasa del
factor de crecimiento del endotelio vascular y del factor
de crecimiento polipeptídico (3)
193
CARDIOPATÍA ARTERIOESCLERÓTICA
Félix B. Chang, M.D.
Alfonso Tafur, M.D.
• Variables: pueden permanecer sin síntomas incluso en

SÍNTOMAS Y SIGNOS
• La arterioesclerosis es un grupo de enfermedades
DESCRIPCIÓN
• Ambulatorio para el tratamiento de los factores de
MEDIDAS GENERALES
caracterizadas por el engrosamiento y pérdida de estados avanzados de la enfermedad; por ejemplo, la
• Hospitalización para los síndromes isquémicos agudos
riesgo
• Manifestaciones clínicas
elasticidad de las paredes arteriales que isquemia silente
progresivamente bloquea las arterias coronarias y sus
− Dolor retroesternal • Equivalentes de riesgo de cardiopatía isquémica (10
− Disnea de esfuerzo
ramas. La arterioesclerosis es la forma más común de años riesgo > 20%) tiene como objetivo una LDL
− Ortopnea
esclerosis arterial coronaria. El proceso es crónico, se
• Prevención de la ulterior progresión de la enfermedad
< 100 mg/dl
− Disnea paroxística nocturna
produce en el transcurso de varios años y es la causa
− Cese del hábito de fumar
− Arritmias cardiacas
más frecuente de incapacidad cardiovascular y muerte.
− Tratamiento de la hipercolesterolemia (dieta,
− Soplos sistólicos
Otras formas de arterioesclerosis son la
− Cardiomegalia
arterioloesclerosis y las estenosis calcificadas, ambas fármacos)
− Aumentar el HDL (dieta, ejercicio)
• La enfermedad cardiovascular (ECV) subclínica se − Edemas maleolares
infrecuentes en los vasos coronarios
− Control de la TA (< 140/90; si DM o enfermedad
define como la existencia de una placa en las arterias
• Tensión arterial braquial para el ITB: cuando dos tomas
Exploración física renal, < 130/80) (4) [C]
coronarias con estenosis ⱖ de 25%, índice − Tratamiento de la diabetes mellitus precoz y
tobillo/brazo (ITB) < 0,9 y calcificación coronaria según de tensión arterial en la arteria braquial difieren en adecuado
− Ejercicio entre 30 y 40 min, 5 v/semana (4) [C]
• Sinónimos: enfermedad arterial coronaria, cardiopatía
la puntuación de Agatston ⱖ 200 10 mm Hg o más, se utiliza como denominador la más
elevada. En el caso de las extremidades inferiores se − Ácido acetilsalicílico profiláctico
isquémica, arterioesclerosis coronaria utiliza como numerador la presión más elevada (dorsal − Disminución del estrés
− Cambios en la dieta
• 5 categorías ITB: < 0,90 (enfermedad arterial periférica
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES de pie o tibial posterior)
− Pérdida de peso (IMC < 25) (4) [C]
• Tratamiento de las complicaciones: descritas en los
Véase «Tratamiento: medidas generales»
[EAP]); 0,90-0,99 (ITB límite); 1,00-1,09 (ITB bajo
• Principal causa de muerte en Estados Unidos y Europa
EPIDEMIOLOGÍA
normal); 1,10-1,29 (ITB normal) y > 1,30 (ITB elevado) temas correspondientes (p. ej., angor pectoris, infarto
• Sexo predominante: varones > mujeres del miocardio, insuficiencia cardiaca, accidente
• ECG: variable; puede ser normal o se puede ver
PRUEBAS
• Edad en que las manifestaciones clínicas son máximas
• Las medidas preventivas pueden comenzar
cerebrovascular y oclusión arterial periférica)
− Varones: 50-60 elevación o depresión del segmento ST, inversión de la
− Mujeres: 60-70 precozmente, como por ejemplo, nutrición apropiada,
• Prueba de esfuerzo: positiva
onda T o ambos
• Raro en el embarazo ejercicio, control del peso, programas para dejar de
fumar)
• Triglicéridos elevados
Incidencia Laboratorio
• Baja en grasa: entre 20 y 30 g de grasa al día

Dieta
• Colesterol total elevado
La mayor incidencia se produce en la población geriátrica
Prevalencia
• LDL elevadas • Dieta hipocalórica si hay problemas de obesidad
Frecuente
• HDL disminuidas • Aumento de la fibra soluble
• Proporción colesterol/HDL elevada
• Factores de riesgo primarios
FACTORES DE RIESGO
• RCP: la declaración de la American Heart Association
Actividad
El ejercicio puede ayudar a prevenir la enfermedad
− Varón > 45 años o mujer > 55
sostiene que la proteína C reactiva no pronostica mejor coronaria y es una medida terapéutica útil; entre 30 y
− Antecedentes familiares de enfermedad coronaria
la cardiopatía aterosclerótica que los factores de riesgo 40 min, 3 v/semana
tradicionales
prematura (familiar en primer grado: varón < 55
• Angiografía: estrechamiento de las arterias coronarias
años, mujer < 65 años) Diagnóstico por la imagen FÁRMACOS
− TA > 140/90 o hipertensión en tratamiento
− Tabaquismo • Ecocardiografía: alteraciones de la movilidad de la
• Ácido acetilsalicílico (AAS): entre 160 y 325 mg/día;
Primera línea
− HDL-colesterol < 40 mg/dl (HDL > 60 mg/dl es un
• Prueba de esfuerzo farmacológica (dobutamina,
pared
• Factores de riesgo secundarios

factor negativo) clopidogrel si el AAS está contraindicado. Algunos
• Prueba de esfuerzo con talio: positiva
dipiridamol, adenosina): positiva
datos reflejan que ambos son beneficiosos si hay
− Elevación del LDL-colesterol
• Detección no invasiva de enfermedad arterial coronaria • Inhibidores de la ECA en todos los que tengan factores
antecedentes de síndrome coronario agudo
− Obesidad
con TC o RM de múltiples cortes
• Agentes hipolipidemiantes
de riesgo, DM o enfermedad coronaria
• Inflamación, incluyendo autoinmunidad
ETIOLOGÍA
• Macroscópicos: estrechamiento de las arterias
Anatomopatología
• Ateroesclerosis − Inhibidores de la reductasa de la HMG-CoA (las
• Estrechamiento de las arterias coronarias • Microscópicos: placas de colesterol en la íntima de los
coronarias dosis varían con el producto): atorvastatina (entre
• Embolia que afecta a los orificios de las arterias 10 y 80 mg v.o., 1 v/día), fluvastatina (entre 20 y 80
• Tejido conjuntivo fibrótico subendotelial en la íntima

vasos coronarios mg/día), lovastatina (entre 10 y 80 mg/día),
• Ateromas por debajo de la íntima en vasos medianos y
coronarias
pravastatina (entre 10 y 80 mg/día), simvastatina
grandes con placas (entre 20 y 40 mg, 1 v/día), rosuvastatina (entre 5 y
• Las estatinas también tienen efectos antiinflamatorios

40 mg, 1 v/día)
• Obesidad
• Hipertensión
e inmunomoduladores, al reducir la adhesión de los
• Diabetes
monocitos al endotelio coronario, la secreción
endotelial de citocinas y la expresión de los antígenos
• Ésteres etílicos de los ácidos ω-3; 2 a 4 g de EPA +

MHC II
DHA diariamente
194
CARDIOPATÍA ARTERIOESCLERÓTICA
• Para aumentar el HDL-colesterol

• Vigilar las concentraciones de colesterol y triglicéridos
− Niacina: entre 2 y 6 g/día en dosis divididas (eficaz, CÓDIGOS
• Estimular la participación en otros programas de
• Gemfibrozilo: 600 mg c/12 h
pero restringido por los efectos colaterales)
prevención (pérdida de peso, dejar de fumar)
• Fenofibrato: entre 67 y 200 mg/día
CIE-9-MC
• Probucol: 500 mg c/12 h

414.00 Ateroesclerosis coronaria de tipo de vaso no
BIBLIOGRAFÍA
• Colesevelam: entre 3,75 y 4,375 g/día
especificado, nativo o injerto
1. Dewey M, Teige R, Schanapauff D, et al. Noninvasive
• Ezetimiba: 10 mg/día detection of coronary artery stenoses with multislice RECOMENDACIONES
• Contraindicaciones: consultar literatura médica del computed tomography or magnetic resonance PARA EL PACIENTE
C
imaging. Ann Intern Med. 2006; 145: 407-415.
• Precauciones: la forma de liberación prolongada de la
fabricante Para conseguir material educativo aprobado para el
2. Zouridakis E, Avanzas P, Arroyo-Espliquero R, et al. paciente sobre este tema, contactar con: American Heart
niacina puede asociarse a hepatotoxicidad. Consultar Markers of inflammation and rapid coronary artery Association, 7320 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231,
disease progression in patient with stable angina
• Posibles interacciones importantes: consultar literatura
literatura médica del fabricante (214) 373-6300
pectoris. Circulation. 2004;28:110(13): 1747-1753.
• Abandonar el tabaco, hacer ejercicio, disminuir la
MEDIDAS PREVENTIVAS
médica del fabricante 3. Doria A, Sherer Y, Meroni P, et al. Inflammation and
Segunda línea accelerated atherosclerosis: Basic mechanisms. ingestión de calorías y grasas, controlar el peso y la
Rheum Dis Clin N Am. 2005;31:3 55-362.
• Cuando existen factores relacionados con el estilo de
Ticlopidina, dipiridamol, clopidogrel (actividad hipertensión
antiplaquetaria) 4. Smith SC, et al. AHA/ACC guidelines for preventing
heart attack and death in patients with vida (obesidad, inactividad física, aumento de los
atherosclerotic cardiovascular disease: 2001 triglicéridos, disminución del HDL o síndromes
SEGUIMIENTO update—A statement for healthcare professionals metabólicos) está indicado un cambio del estilo de
from the American Heart Association and the vida, con independencia del LDL
Cuando se inicia tratamiento con los inhibidores de la American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol.
reductasa de la HMG-CoA, vigilar las pruebas de función 2001;38:1581-1583.
hepática, hacer una revisión a las ~12 semanas, luego
anualmente o con más frecuencia si está indicado LECTURAS COMPLEMENTARIAS
Knoflach M, Maryl B, Mayerl C. et al. Atherosclerosis is a
PRONÓSTICO paradigmatic disease or the elderly: Role of the immune
Favorable, reservado. Muchos factores de riesgo se system. Immunol Allergy Clin N Am. 2003;23:117-132.
pueden modificar
VARIOS
• Infarto del miocardio
COMPLICACIONES
Véase también: Angina, Ateroesclerosis; Infarto del
• Fibrilación ventricular miocardio
• Angina de pecho
• Muerte súbita cardiaca
195
CATARATAS
Christopher Gudas, M.D.
John Gittinger, Jr., M.D.
− Cambios locales en la distribución de las proteínas

• En casi el 48% de los 37 millones de ciegos existentes
EPIDEMIOLOGÍA
CONCEPTOS GENERALES del cristalino dan lugar a dispersión de la luz
en todo el mundo, la ceguera ha sido causada por (opacidad del cristalino)
• El 90% de las cataratas causantes de ceguera se ha

cataratas
• Diabetes (en especial mal controlada)
DESCRIPCIÓN ENFERMEDADES ASOCIADAS
• Distrofia miotónica (90% de los pacientes presenta

Se denomina catarata a una opacidad o cambio de color,
• Edad predominante: depende del tipo de cataratas
localizado o generalizado, del cristalino. El término suele presentado en países en vías de desarrollo
• Sexo predominante: varones = mujeres (quizá la

reservarse para los cambios de este tipo que afectan a la cambios en la tercera década de vida, que no afectan
• Etimología: del latín catarractes, cataratas; llamadas

agudeza visual la visión, y que se tornan incapacitantes en la quinta
incidencia sea ligeramente mayor en mujeres, en el
• Dermatitis atópica (DA) (10% de los pacientes con DA
década)
caso de las cataratas corticales) (1)
• Primera causa de ceguera a nivel mundial; estimado:
así por el aspecto espumoso de la opacidad
• El tipo de cataratas y la prevalencia varían

Prevalencia intensa presenta cataratas en la segunda y la cuarta
• Tipos • Neurofibromatosis de tipo 2

20 millones de personas décadas; a menudo bilateral)
• Oculopatía asociada o «cataratas secundarias» (p. ej.,

grandemente en dependencia de las características
− Asociada a la edad («senil»): 90% del total demográficas de la población. Además, los criterios de
− Congénita (1/250 recién nacidos; 10%-38% de
• Se estima que el 50% de las personas de 65-74 años
diagnóstico varían (1) uveítis anterior crónica, glaucoma de ángulo cerrado
• Inducida por fármacos (p. ej., esteroides,

ceguera infantil) agudo [o reiterado] o miopía alta)
− Asociada a enfermedades generalizadas (distrofia de edad y el 70% de las > 75 años presentan
• Traumatismo
miotónica, dermatitis atópica) alteraciones del cristalino asociadas a la edad que son clorpromazina)
− Metabólica (diabetes, por acumulación de sorbitol en características de cataratas (4)
el cristalino; hipocalcemia; enfermedad de Wilson)
− Secundaria a una oculopatía asociada a otra
FACTORES DE RIESGO
• Envejecimiento (1,2) [A] DIAGNÓSTICO
• Pacientes con enfermedades predisponentes (1,2) [A]
enfermedad, llamada también «complicada» (p. ej.,
• Hábito de fumar cigarrillos (1,2) [A]

uveítis asociada a artritis reumatoide juvenil, sarcoides
• Exposición a los rayos UVB del sol (1,2) [A]

o tumores como los melanomas y los retinoblastomas)
• Catarata asociada a la edad
SIGNOS Y SÍNTOMAS
− Traumática (calor, choque eléctrico, radiaciones,
• Diabetes (1,2) [A] − Visión borrosa, distorsión o presencia de «fantasma»
• Tratamiento prolongado con esteroides en altas dosis
conmoción, heridas perforantes del ojo, cuerpo
extraño intraocular) en las imágenes
− Tóxica/nutricional (esteroides y otros fármacos) − Trastornos de la agudeza visual en sitios con
• Estatus socioeconómico (2) [A]
(1,2) [B]
• Clasificación morfológica
• Antecedentes familiares (v. «Genética») (1) [B]
iluminación intensa o al conducir durante la noche
− Nuclear: exageración de los cambios normales del (resplandor)
núcleo central del cristalino, asociados a la edad. En
• Alcohol, complementos nutricionales, IMC (2) [C] − Caídas o accidentes
ocasiones se asocia a miopía, por el aumento del − Traumatismos (p. ej., fractura de cadera)
− Signos apreciados al explorar el ojo: opacidad del
• No se han establecido aún los factores genéticos
índice de refracción del cristalino. (Por ello, algunos Genética
ancianos pueden volver a leer sin gafas; el llamado
• Congénita
cristalino
«nacimiento de una segunda vista en los ancianos») relacionados con las cataratas asociadas a la edad; sin
− Cortical: porción externa del cristalino; puede afectar la embargo, probablemente se trate de una afección − Opacidad del cristalino presente desde el nacimiento
corteza anterior, la posterior o la ecuatorial. Opacidades multifactorial (1) o en los primeros 3 meses después de éste
radiales, en forma de rayos de rueda de bicicleta • A menudo se asocia a enfermedades congénitas (p. ej., − A menudo asintomático, o los padres notan en el
− Subcapsular: las cataratas subcapsulares posteriores niño falta de atención visual o estrabismo
− Leucocoria (pupila blanquecina), estrabismo,
enfermedades generalizadas de herencia familiar
afectan mucho más a la visión que las nucleares y [síndrome de Laurence-Moon-Biedl], enfermedades
las corticales. Las afectaciones a la visión suelen cromosómicas [síndrome de Down]) (3) [A] nistagmo, signos de un síndrome asociado (como
deberse especialmente a miosis; la visión de cerca p. ej., el síndrome de Down o la rubéola)
− Nota: siempre debe descartarse la presencia de un
• Sistemas afectados: nervioso • Catarata asociada a la edad
suele afectarse más que la de lejos ETIOLOGÍA
tumor ocular. El diagnóstico y tratamiento precoces
Consideraciones en ancianos − La acumulación continua de capas de fibras en el de un retinoblastoma pueden salvar la vida del
cristalino a lo largo de la vida crea un núcleo
• Otros tipos de cataratas
Es habitual la aparición de cierto grado de cataratas en paciente
deshidratado en éste que afecta a la visión
− Pueden manifestarse con disminución de la agudeza
personas > 70 años de edad
(cataratas nucleares)
Consideraciones en niños − Con el envejecimiento surgen alteraciones en el visual
Véase «Cataratas congénitas»; puede presentarse como equilibrio bioquímico u osmótico necesario para que − Una anamnesis apropiada o los signos suelen ayudar
leucocoria se mantenga la transparencia del cristalino; las capas a establecer el diagnóstico
Consideraciones en el embarazo externas del cristalino se hidratan y se tornan
• Exploración de la agudeza visual: prueba de
Véase «Cataratas congénitas» (p. ej., fármacos, PRUEBAS
• Congénita
opacas, lo que afecta la visión
trastornos del metabolismo, infecciones intrauterinas y
− Suelen ser de causa desconocida
malnutrición) resplandor, en ocasiones se indica la prueba de
− Fármacos (esteroides durante el primer trimestre del
• Valoración del funcionamiento retinal/macular: prueba
sensibilidad a cambios de contrastes
• Usar gafas de sol para protegerse contra los efectos de
embarazo, sulfamidas)
− Diabetes metabólica en la madre, galactosemia en el
con medidor de agudeza visual potencial
• Evitar el humo del tabaco y productos derivados de

los rayos UVB (1,2) [A] Laboratorio
feto
− Infección intrauterina durante el primer trimestre del Control de la diabetes: HgbA1c. Los estados
• Mantener la diabetes bien controlada (1,2) [A]
este (1,2) [A] hiperglucémicos provocan cambios osmóticos en el
embarazo (p. ej., rubéola, herpes, parotiditis)
− Malnutrición de la madre
• Usar con cautela esteroides en altas dosis (tratamiento
cristalino, que suelen afectar la agudeza visual y el índice
• Otros tipos de cataratas de refracción
− Tienen como característica común el desequilibrio
general > tratamiento por inhalación) (1) [B]
• Los beneficios de los tratamientos farmacológicos
bioquímico/osmótico, que reduce la transparencia del Véanse las pruebas especiales mencionadas arriba
preventivos (p. ej., antioxidantes, ácido acetilsalicílico, cristalino Anatomopatología
terapia hormonal sustitutiva) no se han demostrado Cambios típicos del cristalino según el tipo de catarata;
aún (1,2) [C] sin embargo, el diagnóstico se realiza a partir de los
resultados de la exploración física
196
CATARATAS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL − Anestésico: por lo general, local, acompañado de BIBLIOGRAFÍA

El aspecto opaco del ojo puede deberse a la presencia de sedación y vigilancia de los signos vitales
− Valoración prequirúrgica: por el médico de familia.
1. Abraham AG, Condon NG, West Gower E. The new
opacidades en la córnea (deformidades cicatriciales, epidemiology of cataract. Ophthalmol Clin North Am.
edema, calcificación), opacidades del cristalino, tumor o Los pacientes con tratamiento anticoagulante en 2006;19(4):415-425.
desprendimiento de retina. La exploración microscópica ocasiones deben interrumpir temporalmente el 2. Asbell PA, Dualan I, Mindel J, et al. Age-related
(lámpara de hendidura) o una oftalmoscopia minuciosa tratamiento, 1 o 2 semanas antes de la intervención cataract. Lancet. 2005;365(9459):599-609.
• En los ancianos, las afectaciones visuales suelen

permiten precisar el diagnóstico quirúrgica, de ser posible (aunque esto no siempre es 3. Tasman W, ed. Duane’s Ophthalmology. Philadelphia:
necesario, por lo que debe consultarse con el JB Lippincott Co, 2002.
deberse a diversos factores, entre ellos las cataratas y oftalmólogo)
− Tratamiento postoperatorio: suele colocarse un
4. Bradford CA, ed. Basic Ophthalmology. 8th ed. San C
degeneración macular, ambos de los cuales provocan Francisco: American Academy of Ophthalmology;
• Cataratas asociadas a la edad, cuando los síntomas y

disminución de la agudeza visual protector de ojo y administrarse antibióticos por vía 2004.
tópica y esteroides para uso oftálmico. El paciente
los resultados de la oftalmoscopia indican que las debe evitar alzar objetos o flexionar el tronco hacia VARIOS
• Catarata congénita
cataratas son la causa principal de las alteraciones de delante durante varias semanas Otras observaciones: cuando el paciente tiene cataratas y
• La opacidad congénita del cristalino, en ausencia de

la visión
− El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica
los síntomas parecen proscribir el tratamiento quirúrgico
recomendado, debe consultarse el caso con otro
• Nota: las cataratas no provocan defectos de reacción

otras oculopatías, suele causar ambliopía grave de la catarata. Los recién nacidos suelen tratarse a oftalmólogo
los pocos días de nacidos para reducir el riesgo de
pupilar aferentes relativos. Las reacciones pupilares que se produzca una ambliopía grave. El uso de
anómalas requieren una valoración más minuciosa en implantes de cristalino es controvertido CÓDIGOS
busca de otras afectaciones − Tratamiento postoperatorio: uso prolongado de un
• 366.19 Otras formas y formas combinadas de catarata

parche sobre el ojo sano para evitar la ambliopía; CIE-9-MC
corrección de la refracción del ojo tratado, para lo
TRATAMIENTO
• 366.9 Catarata no especificada
que se realizan varias valoraciones consecutivas; senil
• 743.30 Catarata congénita no especificada

supone un reto para el médico y los padres
• Ambulatorio (habitualmente) o quirúrgico hospitalario
• ~1,6 millones de extirpaciones de cataratas se realizan
en Estados Unidos cada año (4) SEGUIMIENTO RECOMENDACIONES
PARA EL PACIENTE
Véase «Cirugía»
• Buen pronóstico tras la extirpación de la catarata,
FÁRMACOS PRONÓSTICO
cuando no existe una oculopatía previa

− En el 95% de los ojos que por lo demás son sanos
No existe fármaco alguno eficaz para evitar las cataratas
o retardar su avance
se logra una corrección máxima de la agudeza visual
• Catarata asociada a la edad
CIRUGÍA de 20/40 o mejor (90% cuando se toman en cuenta
− La extirpación quirúrgica está indicada cuando existe
todos los ojos y la presencia de enfermedades
• En el caso de las cataratas congénitas, el pronóstico

concomitantes como diabetes y glaucoma)
afectación de la visión: los síntomas resultan
molestos para el paciente, dificultan las actividades suele ser peor debido al alto riesgo de ambliopía
cotidianas o el trabajo, o suponen riesgo de sufrir
• Varían mucho: desde un retraso en la recuperación del
caídas o lesiones COMPLICACIONES
− Debido a que el avance de las cataratas puede ser
progresivo, en ocasiones el paciente no se da cuenta ojo o molestia prolongada en el ojo hasta ceguera y
• La mayoría de las complicaciones publicadas es

de en qué medida éstas han afectado su realización extirpación del ojo
de actividades cotidianas. El médico pudiese notar la
presencia de cataratas de grado importante y el infrecuente (< 2% de los ojos), excepto la
paciente referir «no tener problemas». Por tanto, opacificación de la cápsula posterior (~25% de los
durante la valoración del paciente es necesario que ojos, generalmente tratados en consulta mediante
se logre una comunicación eficaz entre el médico y capsulotomía con láser Nd-YAG
éste
• A medida que avanzan las cataratas, el oftalmólogo va
− Técnica quirúrgica: extirpación quirúrgica de la
catarata mediante incisiones pequeñas, seguida de ajustando la corrección mediante gafas para lograr
implantación intraocular de un cristalino protésico. mantener la visión. Cuando esto deja de ser eficaz y
La gradación del cristalino suele calcularse a partir afecta a la realización de actividades de la vida diaria,
del tamaño del ojo y la curvatura de la córnea, con el
• Después del tratamiento quirúrgico, la corrección
está indicado el tratamiento quirúrgico
fin de corregir los trastornos de la visión de lejos. Se
trata primero un ojo (el de peor estado), y el mediante gafas puede suponer la maximización de la
contralateral se trata sólo cuando el otro haya agudeza visual de cerca, o de lejos, o ambas. La
cicatrizado, si se considera necesario. Por lo general, refracción suele indicarse varias semanas antes de la
la intervención dura menos de 1 h, según la técnica intervención quirúrgica
quirúrgica empleada
197
CEFALEA EN RACIMOS
Roger Cady, M.D.
ETIOLOGÍA PRUEBAS
• Trastorno de la sustancia gris del hipotálamo posterior

CONCEPTOS GENERALES Desconocida, quizá Laboratorio
• Perturbación del ritmo circadiano radicada en el
No resulta útil, excepto para descartar entidades en el
• Crisis de cefalea unilateral intensa, habitualmente

DESCRIPCIÓN diagnóstico diferencial
• Activación del reflejo trigémino-vegetativo
hipotálamo
• Perturbación de la autorregulación de arterias
localizada en la región periorbitaria y la sien, con En general de escaso valor, salvo en presentaciones
lagrimeo, rinorrea, ptosis y congestión nasal atípicas o en casos que no responden al tratamiento
• Trastornos del metabolismo de la serotonina o de la
cerebrales
• Cada crisis se prolonga durante 30-180 min y su
homolateral
• Otra patología de cabeza y cuello
• Otras cefalalgias autónomas del trigémino (hemicránea

frecuencia oscila entre 1 vez c/2 días hasta 8 v/día. transmisión en el sistema nervioso central
• Incidencia significativamente más elevada de úlcera

Existen dos formas (1) ENFERMEDADES ASOCIADAS
− Episódica: la fase de crisis dura 4-16 semanas y va
• Migraña
paroxística continua, SUNDT)
• Neuralgia del trigémino y otras neuralgia faciales

seguida de un intervalo libre de brotes que en péptica y de cardiopatía isquémica (varones con
• Antecedentes de migraña, frecuentes en pacientes del • Arteritis temporal

general se prolonga entre 6 meses y más de 1 año antecedentes de tabaquismo)
− Crónica: intervalo libre de brotes < 1 semana a lo
• Feocromocitoma
• Sistemas afectados: nervioso • Aumento del riesgo de suicidio
largo de un período de 12 meses sexo femenino
• Sinónimos: neuralgia migrañosa, neuralgia

esfenopalatina, cefalea histamínica, cefalea de Horton TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
• Las crisis pueden ser inducidas por
− Alcohol, nitroglicerina, histamina y posiblemente
• Cefalea intensa de comienzo brusco
SIGNOS Y SÍNTOMAS Tratamiento ambulatorio excepto en pacientes con riesgo
• La cefalea va in crescendo durante 15 min, dura < 3 h

algunos alimentos de suicidio
− Trastornos del ciclo del sueño (es frecuente la
• El dolor es unilateral, oculotemporal u oculofrontal, y • Durante los períodos de brotes: evitar el alcohol, las
MEDIDAS GENERALES
perturbación del ciclo del sueño por la anticipación y
• Dolor intenso, punzante, terebrante, explosivo,
la aparición de crisis nocturnas) raro en otras localizaciones
− Emociones fuertes, ira, actividad física exagerada
luces brillantes y cegadoras, emociones intensas y
• Los narcóticos pueden acelerar la transformación de • Evitar los analgésicos opioides, sobre todo los
estrés, puesto que pueden desencadenar las crisis
• Ptosis y miosis homolateral
penetrante, en ocasiones pulsátil
• Lagrimeo: 84%
los brotes episódicos en brotes crónicos
• Evitar el tabaco (importante tendencia al consumo de
preparados v. o.
• Hiperemia conjuntival: 58%
• Promedio de edad de comienzo: 30 años en los
EPIDEMIOLOGÍA
• Ptosis: 57%
tabaco en esta población); puede hacer al paciente
• Congestión nasal: 48%
más resistente al tratamiento
• Predominio de género: varones > mujeres (6:1)
varones, más tardía en las mujeres
• Rinorrea: 43%
• Durante la fase de brotes, el alcohol, incluso en
Dieta
• Bradicardia: 43%
• En población adulta de Estados Unidos: 0,5%-1%
Incidencia
• Náuseas: 40%
• Raras veces determinados alimentos pueden
pequeñas cantidades, puede desencadenar crisis
• Con la edad: en las mujeres es más probable que • Sudoración: 26%
comience en la perimenopausia o los años de la • Intranquilidad y agitación durante las crisis desencadenar crisis
posmenopausia • Las crisis pueden aparecer a la misma hora en días
• El dolor es de tal intensidad que algunos pacientes
Actividad
ALERTA sucesivos; a menudo, una crisis se presenta en los
primeros 90 min tras conciliar el sueño consideran la posibilidad del suicidio durante las crisis.
(correspondiendo a la primera fase de sueño REM) Advertir al paciente que evite autolesionarse durante
Los casos descritos en niños son sumamente raros
• La actividad física enérgica al primer síntoma puede
Anamnesis las crisis de dolor insoportable
El diagnóstico se realiza en general mediante la
Muy rara en el embarazo
• En algunos casos, la compresión de la arteria carótida
anamnesis abortar la crisis en algunos pacientes
• Sexo masculino
FACTORES DE RIESGO
• Aspecto característico: facies «leonina», piel
Exploración física o temporal del mismo lado mitiga el dolor. Tenga
• Edad > 30 años cuidado al recomendar el masaje carotídeo en un
• Pequeñas cantidades de vasodilatadores (p. ej.,
engrosada, talla superior a la media; es más probable paciente con riesgo de patología carotídea oculta
que tengan un color avellana de los ojos y que sean
• En ocasiones relación con antecedentes de
alcohol, nitroglicerina)
• No hay evidencia de un tipo psicológico específico
grandes fumadores
• El aspecto físico puede reflejar el consumo de tabaco

traumatismo craneal o cirugía
• Herencia autosómica dominante aproximadamente en

Genética
• Se considera posible la herencia de «genes de

el 5% de los casos
susceptibilidad»
198
CEFALEA EN RACIMOS
• Profilaxis 2. Ekbom K, Monstad L, Prusinski A, et al.

FÁRMACOS − Indometacina: hasta 150 mg/día en dosis Subcutaneous sumatriptan in the acute treatment of
fraccionadas; respuesta absoluta en la hemicránea cluster headache: A dose comparison study. The
• Información general
De primera línea paroxística crónica y útil en mujeres con cefalea en Sumatriptan Cluster Headache Study Group. Acta
Neurol Scand. 1993;88:63-69.
− Es fundamental el tratamiento profiláctico
brotes
− Nifedipino: 40-120 mg/día 3. Blau JN, Engel HO. Individualizing treatment with
− Evitar los analgésicos, sobre todo los opioides, para − Nimodipino: hasta 240 mg/día verapamil for cluster headache patients. Headache.
las crisis agudas − Cuando la monoterapia farmacológica resulta 2004;44:1013-1018.
− Evaluar el riesgo cardiovascular antes de instaurar un ineficaz pueden resultar útiles las combinaciones de
LECTURAS COMPLEMENTARIAS C
• Para las crisis agudas • Rozen TD. Cluster headache: diagnosis and treatment.
fármaco vasoactivo como ergotamina o sumatriptán verapamilo y litio con o sin ergotamina
− En algunos centros importantes de cefalea se lleva a
− Oxígeno al 100% al menos 7-10 l durante
• Goadsby PJ. Pathophysiology of cluster headache.
cabo desensibilización de histamina Curr Pain Headache Rep. 2005;9:135-140.
10-15 min, administrado mediante mascarilla facial CIRUGÍA
• Shapiro RE. Corticosteroid treatment in cluster
bien ajustada con el paciente en sedestación Gangliólisis del trigémino por radiofrecuencia en Lancet Neurol. 2002;1:251-257.
y respirando a una frecuencia normal pacientes resistentes cuidadosamente seleccionados con
− Sumatriptán: 6 mg s.c., máximo 12 mg/24 h con un crisis estrictamente unilaterales headache: evidence, rationale, and practice. Curr Pain
• Adams SM, Standridge JB. Practical strategy for

Headache Rep. 2005;9:126-131.
intervalo de al menos 1 h entre las inyecciones (2)
[A]. Puede ser eficaz el sumatriptán de 4 mg s.c. y
SEGUIMIENTO detecting and relieving cluster headaches. J Fam Pract.
permitir una dosis diaria adicional
2005;54(12): 103 5-1040.
− Mesilato de dihidroergotamina: 1 mg i.m. o i.v.; es
• Crisis recurrentes
PRONÓSTICO VARIOS
• Profilaxis (para disminuir la duración de la crisis o
posible enseñar la autoadministración s.c.
• Remisiones prolongadas
Véase también: Cefalea tensional
• Posibilidad de transformación del los brotes episódicos
prevenir crisis esperadas)
− Verapamilo hasta 80 mg v.o. 4 v/día, repartidos en brotes crónicos y ocasionalmente de los brotes CÓDIGOS
homogéneamente durante las horas de vigilia (3) [B] crónicos en episódicos
− Carbonato de litio: 300 mg, 2 a 4 v/día
• 346.20 Variantes de migraña sin mención de migraña
CIE-9-MC
• Autolesión durante la crisis
COMPLICACIONES
− La ergotamina se administra de forma que el nivel
• Efectos secundarios de la medicación, entre otros
• 346.21 Variantes de migraña con migraña intratable
sérico sea máximo durante una crisis anticipada intratable
• Posibilidad de adicción a fármacos • 784.0 Cefalea

(p. ej., 2 mg por vía rectal o 1-2 mg v.o. 2 h antes); desenmascarar una cardiopatía isquémica
• Problemas con el oxígeno de alto flujo en pacientes

especialmente útil para prevenir las crisis nocturnas
− Prednisona: diversas pautas (p. ej., 60-80 mg v.o.
durante 7 días seguidos de una disminución rápida a con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o en RECOMENDACIONES
PARA EL PACIENTE
• Centrarse en dar validez al trastorno, la historia natural
lo largo de 6 días o 40 mg/día durante 5 días con fumadores
reducción a lo largo de 3 semanas). Este tratamiento
• Anticipar los episodios de brotes e iniciar una profilaxis
• Ayudar al paciente a aprender métodos de
se inicia durante la utilización de un agente a largo y la patogenia de la enfermedad
plazo, como verapamilo o litio
− Otros agentes respecto a los cuales hay estudios • Vigilar las respuestas adversas a la medicación y los
precoz
• Proporcionar una relación de apoyo y seguimiento
autotratamiento
pequeños o no concluyentes son el valproato sódico,
• Estar atentos al posible desenmascaramiento de un
efectos secundarios
clonidina, zolmitriptán en pulverización nasal,
• Respecto a las contraindicaciones, precauciones o

eletriptán y topiramato
• Educar al paciente y la familia
trastorno cardiovascular subyacente
posibles interacciones farmacológicas, consúltese la
información de los fabricantes BIBLIOGRAFÍA
Segunda línea 1. The international classification of headache
• Crisis aguda: instilación intranasal de 1 ml de solución
disorders, 2nd ed. Cephalalgia. 2004;24(Suppl 1): 1-
160.
tópica de lídocaína al 4% de forma lenta en el mismo
lado de los síntomas. Colocar al paciente en decúbito
supino con la cabeza en extensión a 45º y girada 40º
hacia el lado del dolor. Puede ser necesario premedicar
con 1-2 gotas de fenilefrina al 0,5% intranasal para
congestión nasal (3) [B]
199
CEFALEA TENSIONAL
Kaelen Dunican, Pharm.D.
• El 83% de los pacientes con migraña sufre también

CONCEPTOS GENERALES TC o RM si es necesario para descartar causas
• Discutible: mayor prevalencia de ansiedad y depresión

cefaleas de tipo tensional secundarias
• Cefalea caracterizada por dolor y presión bilateral de • Migraña

DESCRIPCIÓN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
concomitantes
• Cefalea en racimos
• Traumatismo craneoencefálico
carácter ligero a moderado. Puede asociarse a
• Dos tipos • Hemorragia subaracnoidea

sensibilidad a la palpación pericraneal DIAGNÓSTICO
− Cefalea tensional episódica, que se divide en • Hematoma subdural
• Malformación vascular sin rotura
• Criterios diagnósticos proporcionados por la
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Enfermedad vasculocerebral isquémica
○ Infrecuente: < 1 día al mes
• Arteritis temporal
○ Frecuente: ⱖ 1 pero < 15 días al mes
− Cefalea tensional crónica: 15 días al mes durante International Headache Society (IHS, Sociedad
internacional de cefaleas)
− Cefalea de 30 min a 7 días de duración
• Hipertensión arterial
• Sinónimos: cefalea por contracción muscular; • Trombosis venosa cerebral
> 3 meses
− Al menos dos de los siguientes
• Hipertensión intracraneal benigna
• Neoplasia o infección intracraneal o meningitis
cefalalgia; cefalea de estrés
○ Localización bilateral
• Hipotensión del líquido cefalorraquídeo
EPIDEMIOLOGÍA ○ Dolor de tipo compresivo/opresivo (no pulsátil)
• Fármacos (dependencia de analgésicos de
• El tipo más frecuente de cefalea primaria
Prevalencia ○ Intensidad ligera a moderada
• Prevalencia a lo largo de la vida del 30%-78%

○ No agravada por la actividad física habitual
− No asociada a náuseas o vómitos (el tipo crónico
• Dependencia de cafeína
dispensación sin receta, nitratos)
• Mayor prevalencia en el sexo femenino • Trastornos metabólicos (hipoxia, hipercalcemia,
• La prevalencia de cefalea tensional crónica es del 3%
puede acompañarse de náuseas)
− No más de uno de los siguientes
• La prevalencia de cefalea tensional episódica • Efectos tóxicos de drogas o gases
hipoglucemia)
○ Fotofobia o sonofobia
− No atribuible a otro trastorno
• Síndrome de la articulación temporomandibular
• Dolor frontooccipital o generalizado
disminuye con la edad, mientras que la de la crónica
• Ojos: glaucoma, defectos de refracción
• El dolor se suele describir como sordo, opresivo o como
aumenta con la edad
FACTORES DE RIESGO • Sinusitis o infección del oído medio
• Espondilosis cervical
• La intensidad varía a largo del día
una cinta
• Estrés
Asociados a factores desencadenantes/precipitantes
• Anemia grave o policitemia
• Cambio del régimen de sueño • A menudo presente al levantarse o poco después • Uremia y hepatopatías
• Omitir comidas • Síntomas asociados • Enfermedad de Paget ósea
• Determinados alimentos (cafeína, alcohol, chocolate) − Cansancio
• Ejercicio físico − Irritabilidad
• Factores ambientales (resplandor solar, olores, humo, − Dificultad para concentrarse
− Tirantez muscular, dolor a la palpación o rigidez en la
TRATAMIENTO
• Mala postura o postura mantenida
ruido, iluminación)
región occipital del cuello y la frente
• Alteraciones hormonales femeninas • Los AINE, el paracetamol y el ácido acetilsalicílico
• Medicamentos (p. ej., nitratos, ISRS, antihipertensivos)
Anamnesis
(AAS) son eficaces para el alivio del dolor a corto plazo
• Abuso de medicación contra la cefalea
Obtenga una historia meticulosa de la cefalea (para
• Los antidepresivos tricíclicos son una profilaxis eficaz

descartar otras cefaleas), incluyendo la gravedad, los en la cefalea tensional episódica (1-3) [A]
Genética síntomas, el comienzo, la localización y la irradiación del
dolor; calidad del dolor; enfermedades asociadas y de la cefalea tensional crónica (2-4) [A]
Algunos estudios sugieren una predisposición genética
medicamentos; traumatismo reciente u otros
• Discutible: mecanismos periféricos y/o centrales
FISIOPATOLOGÍA procedimientos
• La activación de los nociceptores periféricos provoca
• Exploración física general: constantes vitales, fondo de
MEDIDAS GENERALES
hipersensibilidad a la palpación muscular en la cefalea Medidas de alivio: técnicas de relajación; reposo en una
ojo y exploración cardiovascular, y palpación de la
• La sensibilización central se asocia a la cefalea
tensional episódica habitación oscura y tranquila; baño caliente o ducha;
• Exploración neurológica: estado mental, respuestas
cabeza y el cuello
masaje de la parte posterior del cuello y las sienes
tensional crónica
− El óxido nítrico puede desempeñar un papel pupilares, exploración de la fuerza muscular, reflejos Actividad
importante en la sensibilización central osteotendinosos, sensibilidad, función cerebelosa, Véase «Fisioterapia»
− Discutible: nivel bajo de serotonina plaquetaria exploración de la marcha y signos de irritación
• Calor, hielo, ultrasonidos o estimulación nerviosa
Fisioterapia
• El mecanismo periférico puede provocar el mecanismo meníngea
• Masaje o tracción cervical

central que induce una transformación de la cefalea ALERTA eléctrica transcutánea (TENS)
• Infiltración de los puntos gatillo

episódica en crónica Consideraciones en ancianos
• Ejercicios de estiramiento y fortalecimiento del cuello
ETIOLOGÍA La cefalea de nueva aparición en pacientes de más de 50
El desencadenante descrito con más frecuencia es el años motiva un estudio cuidadoso
estrés PRUEBAS
Se necesitan análisis de laboratorio y estudios de
neuroimagen (TC o RM) si se sospechan causas
secundarias
200
CEFALEA TENSIONAL
• Para la crisis aguda (cefalea tensional episódica)

Segunda línea LECTURAS COMPLEMENTARIAS
FÁRMACOS • Clinch CR. Evaluation of acute headaches in adults. Am
− Combinaciones de cafeína: 130 mg de cafeína con
• Headache Classification Subcommittee of the
Fam Physician. 2001;63:685-692.
• Para la crisis aguda (cefalea tensional episódica): AINE,
Primera línea 500 mg de paracetamol y/o 500 mg de AAS c/
6 h a demanda
− Isometepteno/dicloralfenazona/paracetamol):
International Headache Society. The international
• AINE
paracetamol o AAS classification of headache disorders: 2nd edition.
1-2 cápsulas c/4 h (máximo 8 g/día)
− Ibuprofeno 400-800 mg; puede repetirse c/8 h a − Analgésicos opioides • Mueller L. Tension-type, the forgotten headache: How
Cephalalgia. 2004;24:1-151.
− Ketorolaco: 60 mg i.m. en una sola dosis
• Para la profilaxis de la cefalea tensional crónica
demanda (máximo 3,2 g/día)
− Naproxeno: 375-500 mg o naproxeno sódico
to recognize this common but undertreated condition. C
− Antidepresivos tricíclicos alternativos
Postgrad Med. 2002; 111:25-50.
440-550; se puede repetir c/8-12 h a demanda
(máximo 1.250 mg de naproxeno base/día) ○ Desipramina: 50-100 mg/día
− Ketoprofeno: 12,5-50 mg; se puede repetir c/6-8 h ○ Imipramina: 50-100 mg/día CÓDIGOS
a demanda (máximo 300 mg/día) ○ Nortriptilina: 25-50 mg/día
− Diclofenaco: 50-100 mg; se puede repetir c/8 h ○ Protriptilina: 25 mg/día CIE-9-MC
a demanda, máximo 150 mg/día − Venlafaxina de liberación prolongada: 307.81 Dolor de cabeza por tensión
− Contraindicaciones 37,5-300 mg/día
− Tizanidina, 2 mg/día aumentando hasta 8 mg 3 v/día
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
○ Alergia o broncoespasmo por AAS o AINE
• National Headache Foundation (888-643-5552,
Para información adicional contacte con
○ Insuficiencia renal avanzada ALERTA
○ Trastornos hemorrágicos (úlcera péptica)
− Precaución: aumento del riesgo de acontecimientos
• American Council for Headache Education (800-255-
El empleo de agentes para abortar las crisis > 2 días por www.headaches.org)
semana puede conducir a cefaleas por abuso de
cardiovasculares (infarto de miocardio, ictus, medicación; para el diagnóstico se debe suspender el ACHE, www.achenet.org)
aparición o empeoramiento de la hipertensión tratamiento agudo
• Identificación y evitación de los desencadenantes
arterial) DIETA
− Interacciones farmacológicas: antihipertensivos, Consideraciones en niños
• Regular el horario de comidas

anticoagulantes, antiplaquetarios, AAS, litio, El AAS y los antidepresivos están contraindicados dietéticos
metotrexato
− Efectos adversos
• Regular el horario de sueño
ACTIVIDAD
SEGUIMIENTO
• Ejercicio regular
○ Malestar epigástrico, úlcera péptica
○ Raros: trombocitopenia, aumento del riesgo de
Casos para derivar
• Paracetamol 1.000 mg; se puede repetir c/6 h a
acontecimientos cardiovasculares
• Identificar y evitar factores
PREVENCIÓN
• En general sigue una evolución crónica si no se

PRONÓSTICO
demanda (máximo 4 g/día)
− Efectos adversos (raros): erupción cutánea, • Minimizar el estrés emocional, fomentar técnicas de
desencadenantes/precipitantes
• La mayoría de los casos es intermitente

modifican los factores vitales estresantes
pancitopenia, lesión hepática
− Precaución: afectación hepática, consumo de
relajación
− Bioautorregulación, terapia de relajación y
• Pérdida de días de trabajo y de productividad (más en
COMPLICACIONES
• Ácido acetilsalicílico 500-1.000 mg; puede repetirse
ⱖ 3 bebidas alcohólicas al día fisioterapia (como se ha descrito anteriormente)
− Considerar asesoramiento o psicoterapia
• Costes para el sistema sanitario
c/6 h a demanda (máximo 4 g/día) la cefalea tensional crónica)
− Contraindicaciones: alergia o broncoespasmo por
• Dependencia/adición a analgésicos opioides
• Hemorragia digestiva por empleo de AINE
AAS o AINE, trastornos hemorrágicos
− Interacciones farmacológicas: anticoagulantes,
antiplaquetarios, inhibidores de la ECA,
β-bloqueantes, corticoesteroides, AINE, sulfonilureas
BIBLIOGRAFÍA
− Efectos adversos: irritación/hemorragia
1. Verhagen AP, Damen L, Berger MY, et al. Is any
analgesic superior for episodic tension-type
• Profilaxis de la cefalea tensional crónica
gastrointestinal, trombocitopenia
headache? J Fam Pract. 2006;55:1064-1072.
2. Ashina S, Ashina M. Current and potential future
Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina: 10-75 mg/día)
− Contraindicaciones: fase aguda de recuperación del
drug therapies for tension-type headache. Curr
Headache Rep. 2003;2:466-474.
IM, empleo de inhibidores de la monoaminooxidasa
3. Zhao C, Stillman MJ. New developments in the
(IMAO) en los 14 días anteriores o posteriores
− Interacciones farmacológicas: clonidina, IMAO,
pharmacotherapy of tension-type headaches. Expert
Opin Pharmacother. 2003;4:2229-2237.
quinolonas, ISRS, simpaticomiméticos, antimicóticos
4. Moja PL, Cusi C, Sterzi RR, et al. Selective serotonin
azólicos, ácido valproico
− Efectos adversos: somnolencia, sequedad bucal,
re-uptake inhibitors (SSRIs) for preventing migraine
and tension-type headaches. Cochrane Database Sys
taquicardia, bloqueo cardiaco, visión borrosa,
Rev. 2007;2.
retención urinaria, crisis epiléptica
201
CELIAQUÍA
CONCEPTOS GENERALES DIAGNÓSTICO El diagnóstico se realiza a partir de los resultados de la
endoscopia y de la biopsia diagnóstica de la mucosa
duodenal. Se llega al diagnóstico definitivo sólo cuando
• Diarrea
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Típicamente, se trata de una enfermedad diarreica
DESCRIPCIÓN
después de llevar una dieta sin gluten, los resultados de
• Esteatorrea varias endoscopias y biopsias consecutivas no muestran
• Calambres musculares
crónica caracterizada por malabsorción intestinal de
alteraciones de la mucosa. Por lo general, el diagnóstico
• Anemia ferropénica
casi todos los nutrientes, desencadenada por la
no debe hacerse por los resultados de las pruebas
• Nerviosismo
ingestión de alimentos que contienen gluten. Esta
serológicas solamente
enfermedad tiene varias formas de presentación. La
• Retraso del desarrollo (lento aumento de peso)

forma no diarreica podría considerarse la más Anatomopatología
• Debilidad
frecuente (la atrofia de las vellosidades intestinales Biopsia de intestino delgado: aplanamiento de las
• Sistemas afectados: gastrointestinal • Laxitud

causa malabsorción de vitaminas y minerales) vellosidades, hiperplasia y alargamiento de las criptas e
• Sinónimos: esprúe; enteropatía por gluten; esprúe • Fatiga

infiltración de células plasmáticas y de linfocitos en la
• Aumento del apetito

lámina propia
celíaco
• Síndrome del intestino corto
• Flatulencia explosiva • Insuficiencia pancreática
• Dolor abdominal, náuseas, vómitos (infrecuente) • Enfermedad de Crohn
El retraso en el desarrollo y el crecimiento, acompañado
• Estomatitis aftosa recurrente • Enfermedad de Whipple
de baja estatura, suelen ser las manifestaciones iniciales.
• Hipogammaglobulinemia
Algunos niños, tras el uso prolongado de dietas sin
• Resultados anómalos de las pruebas de

Laboratorio
• Esprúe tropical
gluten, suelen dejar de ser intolerantes a éste, pero
• Linfoma
conviene ser cautelosos y vigilar la aparición de síntomas
• Presencia de anticuerpos IgA antiendomisiales e IgA

funcionamiento hepático
• Sida
de recurrencia en la mediana edad
• Enteritis aguda
antitransglutaminasa tisular (sensibilidad: 90%-98%,
• Giardiasis
La celiaquía puede ser una causa subestimada de
especificidad: 98%) cuando el paciente sigue una dieta
• Gastroenteritis esosinofílica
infertilidad en varones y mujeres. Debe considerarse la
• En los pacientes con deficiencia de IgA se obtienen
normal (que contiene gluten)
• Enfermedad pancreática
posible presencia de celiaquía en mujeres con anemia
intensa
resultados negativos falsos en las pruebas de
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES detección de IgA antiendomisiales e IgA
Evitar la ingestión de todo producto que contiene gluten
• La cantidad de grasa fecal en 72 h muestra
antitransglutaminasa tisular TRATAMIENTO
(trigo, cebada, centeno y probablemente productos que
• Ambulatorio
contienen avena)
• La prueba de absorción de la D-xilosa muestran
malabsorción de > 7% de las grasas
• Conviene aplicar la vacuna antineumocócica por ser
• Enfermedad que afecta especialmente a individuos con
EPIDEMIOLOGÍA
• Bajas concentraciones de calcio

malabsorción de ésta frecuente el hipoesplenismo en los pacientes con
• Sexo predominante: mujeres > varones (3:2) • Aumento del tiempo de protrombina
ancestros del norte de Europa celiaquía
• Bajas concentraciones de grasas neutras
• No consumir alimentos que contienen gluten. El arroz,
MEDIDAS GENERALES
• Bajas concentraciones de colesterol
Prevalencia
• Bajas concentraciones de vitamina A
1 de c/120-300 personas en Norteamérica el maíz y la harina de soja resultan sustitutos inocuos y
• Bajas concentraciones de vitamina B12 (infrecuente)
• Las concentraciones plasmáticas de IgA antigliadina se
agradables
• Parientes de primer grado: incidencia del 10%
FACTORES DE RIESGO
• Bajas concentraciones de vitamina D
• Gemelos monocigóticos: 71% • Bajas concentraciones de vitamina C normalizan con el cese del consumo de gluten
• Bajas concentraciones de ácido fólico Dieta
• Bajas concentraciones de hierro (frecuente)
Genética
No consumir alimentos que contienen gluten: trigo,
• Bajas concentraciones de proteínas totales
Frecuentemente asociada al HLA-DQ2 o DQ8, o ambos
centeno, cebada y alimentos a los que se ha añadido
• Bajas concentraciones de hemoglobina (frecuente)
(las pruebas de detección de éstos están indicadas
cuando existen afecciones del intestino delgado de causa gluten. Ésta resulta una dieta difícil de seguir, por lo que
desconocida) conviene derivar al paciente a un dietista con experiencia
• Las radiografías del tracto GI superior muestran
ETIOLOGÍA Actividad
Hipersensibilidad al gluten, específicamente a la gliadina, floculación del bario, edema y aplanamiento de los Sin restricciones
• Investigar la presencia de osteoporosis

que forma parte de éste pliegues de la mucosa
• En ocasiones, déficit de lactosa asociado

• Entre las manifestaciones extraintestinales puede

• Es frecuente la dermatitis herpetiforme
haber una disminución importante de la densidad ósea
• Tiroiditis autoinmunitaria
• Diabetes de tipo 1 (la prevalencia de celiaquía en
• Elevación de las concentraciones de la ASAT y de la
pacientes con diabetes tipo 1 es del 3%-8%)
ALAT
202
CELIAQUÍA
• Cáncer: < 10% de los pacientes (50% de los cuales

COMPLICACIONES 4. McClave S. Celiac and tropical sprue. In: Chobanian
FÁRMACOS SJ, Van Ness MM, eds. A Manual of Clinical Problems
• Esprúe resistente al tratamiento

presenta linfoma de intestino delgado) in Gastroenterology, 2nd ed. Boston: Little-Brown,
• Por lo general, ninguno. La dieta es el tratamiento

Primera línea 1993.
− En ocasiones responde al tratamiento con
• Prednisona, 40-60 mg/día v.o. en casos de esprúe
5. Ryan BM, Kelleher D. Refractory celiac sprue.
prednisona, 40-60 mg/día v.o. Gastroenterology. 2000; 119:243-251.
− El esprúe resistente al tratamiento con esteroides
• En los casos resistentes al tratamiento, conviene
resistente al tratamiento
hace sospechar la presencia de una enteropatía VARIOS
considerar el uso de autoinmunitaria de presentación en la edad adulta o La causa más frecuente de diarrea que no responde al
− Esteroides de un linfoma críptico de linfocitos T. En tales casos, tratamiento es el incumplimiento de la dieta sin gluten C
− Azatioprina podría ser necesario investigar la presencia de
− Ciclosporina autoanticuerpos antienterocitos y explorar
− Valorar el posible efecto del tratamiento con minuciosamente el intestino delgado, y realizar, CÓDIGOS
infliximab en el futuro incluso, una biopsia de los ganglios retroperitoneales
CIE-9-MC
• Yeyunoileítis ulcerativa crónica
y una biopsia de espesor total de intestino delgado
− Antecedentes de tuberculosis, micosis o herpes 579.0 Enfermedad celíaca
• Precauciones − Asociada a múltiples úlceras, hemorragia intestinal,
− Utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia estenosis, perforación, obstrucción y peritonitis RECOMENDACIONES
− Mortalidad: 7% PARA EL PACIENTE
• Osteoporosis secundaria a carencia de vitamina D y a • Dietista clínico
cardiaca congestiva, diabetes, úlcera péptica y
• Posibles interacciones importantes • Copia de materiales instructivos sobre la dieta sin

miastenia grave
• Deshidratación
la disminución de la absorción de calcio
− El uso concomitante de diuréticos podría causar
• Incorporación a un grupo de autoayuda
gluten
• Pérdida de electrólitos
• Los casos que no responden al tratamiento requieren, • American Celiac Society, 45 Gifford Avenue, Jersey City,
depleción de potasio
Segunda línea
• Gluten Intolerance Group (206) 325-6980
en ocasiones, alimentación parenteral total NJ 07304 (201) 432-1207
Estos pacientes suelen necesitar tratamiento
complementario con calcio en forma de carbonato de VIGILANCIA DEL PACIENTE
calcio, 500 mg v.o. 2 v/día, y vitamina D (ergocalciferol) Repetir la endoscopia a las 6-8 semanas de iniciada la
10-100 mg/día; en caso de malabsorción grave, la dosis Véase el algoritmo diagnóstico
dieta sin gluten (en los casos pertinentes)
pudiera ser de hasta 2,5 g/día correspondiente
BIBLIOGRAFÍA
1. AGA Guideline. Celiac sprue. Gastroenterology.
SEGUIMIENTO 2001;120:1522.
2. Carroccio A, Soresi M, Di Prima L, et al. Screening for
celiac disease in patients with chronic liver disease.
• Bueno, cuando se hace el diagnóstico correcto y se
PRONÓSTICO
Gastroenterology. 2003;125:1289.
3. Kaukinen K, Halme L, et al. Celiac disease in patients
• El paciente suele comenzar a sentirse mejor pasados 7
sigue la dieta sin gluten
with severe liver disease: Gluten-free diet may
reverse hepatic failure. Gastroenterology.
• Los síntomas suelen desaparecer a las 4-6 semanas
días
2002;122:881-888.
• Se desconoce si el cumplimiento cabal de la dieta
reduce el riesgo de cáncer
203
CELULITIS
Abdulrazak Abyad, M.D., Ph.D, M.B.A., M.P.H., A.G.S.F., A.F.C.H.S.E.
• Celulitis facial en niños

Incidencia ENFERMEDADES ASOCIADAS
Desconocida
− Infección de las vías respiratorias superiores
CONCEPTOS GENERALES
− Otitis media unilateral o bilateral en el 68% a los
Prevalencia
DESCRIPCIÓN Desconocida
pacientes
− Meningitis en el 8% de los pacientes
Infección diseminada aguda de la dermis y del tejido FACTORES DE RIESGO
• Celulitis de las extremidades: placa de color rojizo, • Celulitis perianal
subcutáneo. Se reconocen varias formas de presentación
• Traumatismo previo (p. ej., laceraciones, heridas
Generales
− En ocasiones, una faringitis precede a la celulitis
• Seno frontal en adultos
inflamada, dolorosa por sí sola o con la palpación, de
• Lesión cutánea subyacente (p. ej., forúnculo,
penetrantes, mordeduras de humanos o de animales)
− Endocarditis bacteriana subaguda
borde indefinido, que suele abarcar una zona extensa y
• Celulitis recurrente de la pierna después de una − Escarlatina

creciente
• Herida quirúrgica
ulceración)
− Variolovacuna
safenectomía: los pacientes presentan inflamación • Después de una derivación coronaria, en pacientes a − Herpes simple
− Herpes zóster
aguda y eritema de las piernas después de meses o
• Linfedema de la extremidad inferior secundario a una
quienes se ha extirpado la vena safena
años de una derivación de la arteria coronaria (esto es,
una intervención quirúrgica donde se realiza una cirugía pélvica radical, radioterapia o afectación
derivación vascular donde se utilizan, en forma de
• Mastectomía
injertos, porciones de venas tomadas de las
neoplásica de los ganglios linfáticos de la pelvis DIAGNÓSTICO
• Diabetes
• Celulitis disecante del cuero cabelludo: nódulos
extremidades)
• Uso de drogas por vía i.v. • General
SIGNOS Y SÍNTOMAS
recurrentes, fluctuantes, dolorosos, en la piel o el tejido • Hospedador inmunodeprimido − Dolor local con la palpación
• Quemaduras − Dolor
• Celulitis facial en adultos: infrecuente; los pacientes
subcutáneo
• Factores medioambientales y ocupacionales − Eritema
− Malestar general
suelen presentar faringitis, seguida de fiebre alta e
ETIOLOGÍA
− Fiebre, escalofríos
inflamación de la parte anterior del cuello de avance
• Celulitis de las extremidades: estreptococos del
Según la localización
− La zona afectada se encuentra enrojecida, caliente e
rápido, dolor con la palpación y eritema asociado a
• Celulitis facial en niños: potencialmente grave;

disfagia
• Celulitis recurrente de la pierna: estreptococos
grupo A, Staphylococcus aureus inflamada
− Los bordes de la zona afectada no están elevados ni
β-hemolíticos no pertenecientes al grupo A (grupos C,
inflamación y eritema de las mejillas, de avance rápido,
bien delimitados
• Celulitis perianal: eritema perianal brillante que se − La adenopatía regional es frecuente
por lo general unilateral
• Celulitis disecante del cuero cabelludo: S. aureus
G y B)
• Celulitis recurrente
• Celulitis facial del adulto: Haemophilus influenzae del − Iguales que los de la celulitis general
extiende desde el borde anal hasta unos 2-3 cm de la
• Celulitis por Pseudomonas: puede ocurrir como − Edema

piel perianal circundante
• Celulitis facial del niño: H. influenzae del tipo B,
tipo B
− Fiebre alta, escalofríos y toxicidad
• Celulitis disecante del cuero cabelludo
afección aislada o secundaria a una septicemia por
pacientes > 3 años con puerta de entrada para el
• Sistemas afectados: piel/exocrino − Exudado purulento en los surcos que interconectan a
Pseudomonas
• Celulitis necrosante sinérgica: combinación de flora
microbio: estafilococos y estreptococos
• Celulitis facial en adultos

los abscesos
• Uso de fármacos/drogas por vía intravenosa: S. aureus,
aerobia y anaerobia
En el caso de la celulitis de las extremidades inferiores, − Malestar general
los pacientes ancianos suelen ser más propensos a − Anorexia
• Enfermedades específicas
estreptococos, enterobacterias, seudomonas, hongos
presentar tromboflebitis − Vómitos
− Diabetes mellitus: S. aureus, estreptococos, − Prurito
• Tratar la tiña podal con antimicóticos (p. ej.,
enterobacterias, anaerobios − Escozor
clotrimazol) para evitar la celulitis recurrente de las − Mordeduras de humanos: Eikenella corrodens − Displasia
piernas en pacientes a quienes se ha realizado una − Mordeduras de animales (p. ej., gatos, perros): − Inflamación de la parte anterior del cuello
• Celulitis facial en niños
• Evitar los traumatismos • Grupos de pacientes
derivación coronaria estafilococos, Pasteurella multocida
− Irritabilidad
• Evitar nadar cuando se tienen abrasiones en la piel − Neonatos: estreptococos del grupo B − Síntomas de infección de las vías respiratorias
• Evitar las mordeduras de humanos o de animales − Inmunodeprimidos
• Llevar medidas de compresión para disminuir el edema • Celulitis perianal
superiores
○ Bacterias (p. ej., Serratia, Proteus y otras
− Eritema perianal intenso
• Mantener una buena higiene de la piel
periférico enterobacterias)
− Dolor con la defecación
• Lograr y mantener un buen control de la glucemia
○ Hongos (p. ej., Cryptococcus neoformans)
− Heces sanguinolentas
• En caso de celulitis recurrente: tratamiento profiláctico
○ Micobacteria atípica
− Niños con síndrome nefrótico: Escherichia coli • Prurito perianal
− Riesgos medioambientales y ocupacionales
• Celulitis por H. influenzae: tratamiento profiláctico con
con penicilina G (250-500 mg v.o. 2 v/día) PRUEBAS
○ Erysipelothrix rhusiopathiae
• Muestra por aspiración del sitio de inflamación más

rifampicina a toda la familia del caso diagnosticado, o ○ Vibrio sp. Laboratorio
a todos los miembros del aula donde uno o más niños ○ Aeromonas hydrophila
han estado expuestos a un caso diagnosticado. Dosis: intensa: el cultivo suele resultar positivo en el 45% de
20 mg/kg/día (máxima: 600 mg/día) durante 4 días los casos, a diferencia de cuando se toma la muestra
• Hemocultivos: revelan los posibles patógenos en el

de la zona del borde, donde sólo el 5% resulta positivo
EPIDEMIOLOGÍA
− Celulitis perianal: principalmente en niños

25% de los pacientes
− Celulitis facial: en adultos, por lo general mayores de
• Sexo predominante: varones = mujeres (la celulitis

50 años. En niños, entre los 6 meses y los 3 años
perianal es más frecuente en niños varones)
204
CELULITIS
• Leucocitosis leve con desviación a la izquierda

• Elevación leve de la velocidad de eritrosedimentación FÁRMACOS SEGUIMIENTO
• Las pruebas serológicas seriadas usando
antiestreptolisina O, antidesoxirribonucleasa B y Primera línea
PRONÓSTICO
antihialuronidasa suelen resultar de utilidad para Tratar durante 10-30 días, usando como guía los
Con la antibioticoterapia apropiada, el pronóstico es
• Leve, en etapas iniciales y de presunta etiología
establecer el diagnóstico de celulitis causada por resultados de los cultivos, de ser posible
bueno
• Drenaje del seno y cultivo de la muestra aspirada
estreptococos hemolíticos del grupo A, C o G
• Bacteriemia
estreptocócica: penicilina G acuosa, 600.000 unidades, COMPLICACIONES
• Fármacos que pueden alterar las pruebas analíticas: la
• Abscesos locales
seguida de penicilina procaínica, 600.000 unidades
C
• Infección estafilocócica o de etiología desconocida: • Sobreinfección con microorganismos gramnegativos
antibioticoterapia previa puede alterar los resultados c/8 h o c/12 h
• Linfangitis, en particular en casos con celulitis

de las pruebas analíticas
Diagnóstico por la imagen penicilina resistente a la penicilinasa (p. ej., oxacilina,
• Tromboflebitis o trombosis venosa de las extremidades

recurrente
• Infección grave: penicilina resistente a la penicilinasa
0,5-1,0 g v.o. c/6 h)
• Las radiografías simples revelan la presencia de
Celulitis gaseosa
• Celulitis disecante del cuero cabelludo: deformidad

inferiores en pacientes ancianos
• Presuntamente causada por bacilos gramnegativos:
(p. ej., nafcilina, 1,0-1,5 g i.v. c/4 h)
• La TC muestra la presencia de gas y mionecrosis
burbujas de gas en las partes blandas
• Celulitis facial en niños: meningitis en el 8% de los

aminoglucósidos (gentamicina) más una penicilina cicatricial, alopecia
• Biopsia de piel
• Celulitis de evolución rápida tras una lesión ocurrida
semisintética
• Debe considerarse realizar una punción lumbar a todo • Celulitis gaseosa: gangrena, amputación; mortalidad:
pacientes
en una fuente de agua dulce: penicilina resistente a la
niño con celulitis por H. influenzae del tipo B 25%
• Mordeduras de humanos: amoxicilina-ácido
penicilinasa más gentamicina o cloranfenicol
Anatomopatología
• Tomar una muestra de sangre para cultivo una vez
• Mordeduras de animales (celulitis en el sitio de la vena

En la muestra de piel obtenida por biopsia se aprecia clavulánico
gran infiltración de la dermis por eosinófilos y cambios terminado el tratamiento, para asegurarse de que el
inflamatorios safena): penicilina o nafcilina, en altas dosis, i.v.,
• Repetir el cultivo de una muestra tomada por
paciente queda curado
• Celulitis facial en adultos y niños: (H. influenzae)

durante 7 días, y proseguir con tratamiento v.o.
• Celulitis perianal
• Repetir el recuento sanguíneo si el paciente presentó
aspiración con aguja
− Intertrigo candidiásico
• Celulitis gaseosa: penicilina G acuosa, 10-20 millones
cefotaxima i.v.
− Psoriasis
• Repetir la punción lumbar en casos de meningitis
toxicidad
− Oxiuriasis
• Diabetes mellitus: cefoxitina o, si se presentan efectos
de unidades/día i.v.
− Enfermedad inflamatoria intestinal • Considerar el tratamiento profiláctico contra la
− Trastornos del comportamiento
• Uso de drogas por vía i.v.: vancomicina y gentamicina
tóxicos, clindamicina y gentamicina trombosis venosa profunda
− Malos tratos a menores
• Otras • Hospedadores inmunodeprimidos: clindamicina y LECTURAS COMPLEMENTARIAS
− Gota aguda • Habif T. Clinical Dermatology. 4th ed. St. Louis, MO:
• Pacientes con quemaduras: vancomicina y gentamicina
gentamicina
− Fascitis o miositis
• Contraindicaciones: alergias a los antibióticos • Mandell GL, ed. Principles and Practice of Infectious
Mosby; 2004.
− Aneurisma micótico
− Rotura de un quiste de Baker • Precauciones: insuficiencia renal, insuficiencias de Diseases. 5th ed. New York, NY: Churchill Livingstone;
− Tromboflebitis
• Posibles interacciones importantes: consultar las
otros órganos
• Phillips S; MacDougall C, Holdford DA. Analysis of
2000.
− Osteomielitis
− Panadizo herpético instrucciones del fabricante de cada fármaco Empiric Antimicrobial Strategies for Cellulitis in the Era
− Difteria cutánea of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. Ann
• Infección leve
Segunda línea
− Seudogota Pharmacother. 2007;41(1):13-20.
− Dermatitis por insuficiencia venosa crónica − Alergia a las penicilinas: eritromicina, 500 mg v.o.
VARIOS
• Infección grave
c/6 h
Véase también: Mordeduras de animales; Celulitis
TRATAMIENTO − Vancomicina, 1,0-1,5 g/día i.v. periorbitaria y orbitaria; Erisipela; Tromboflebitis
− Mordeduras de humanos o de animales: cefoxitina superficial
• Celulitis gaseosa
i.v.
• En el caso de la celulitis por H. influenzae del tipo B,
MEDIDAS GENERALES
− Metronidazol, 500 mg i.v. c/6 h
CÓDIGOS
suele ser necesario inmovilizar y elevar la extremidad − Clindamicina, 600 mg i.v. c/8 h
• Fomentos con solución salina estéril para aliviar el • Fluoroquinolonas (adultos)
afectada con el fin de disminuir la inflamación CIE-9-MC
• Tratamiento empírico
682.9 Celulitis y absceso en sitio no especificado
− La cefalexina sigue siendo el antibiótico más
• Calor húmedo para mantener circunscrita la infección
dolor local
RECOMENDACIONES
• Compresas frescas con acetato de aluminio (solución
rentable para tratamientos ambulatorios contra
PARA EL PACIENTE
• Mantener una buena higiene de la piel
celulitis, dados los estimados actuales del número de
• Evitar los traumatismos cutáneos
de Burow) para aliviar el dolor infecciones por SARM
• Informar cuanto antes al médico de cualquier cambio
Dieta
• Desbridamiento cuando existe acumulación de gas o
CIRUGÍA
Dieta habitual
ocurrido en la piel
Actividad
• En ocasiones, es necesario realizar una entubación o
pus
Deambulación, en casos con infección leve; reposo en
cama, en casos con infección grave traqueotomía en casos con celulitis de la cabeza o el
• Infecciones de las manos: incisión ancha en casos de

cuello
celulitis necrosante
205
CELULITIS PERIORBITARIA Y ORBITARIA

Abdulrazak Abyad, M.D., Ph.D., M.B.A., M.P.H., A.G.S.F., A.F.C.H.S.E.
• Está contraindicada la aspiración de líquido de la

Genética Laboratorio
CONCEPTOS GENERALES Ningún patrón genético conocido
• Los hemocultivos tienen más probabilidad de ser

órbita
• Celulitis periocular en adultos
ETIOLOGÍA
• Infección de la dermis y el tejido subcutáneo que

DESCRIPCIÓN
− Staphylococcus aureus es el microorganismo
• Cultivo de secreciones de la mucosa nasal, la
positivos en niños < 5 años
se extiende de forma aguda. Se han identificado más frecuente
− Streptococcus pyogenes
varias entidades distintas. La celulitis periocular nasofaringe y la conjuntiva
es una infección periorbitaria y orbitaria − Streptococcus pneumoniae
− Infección mixta laboratorio: tratamiento antibiótico previo
• Sistemas afectados: nervioso; piel/exocrino • Celulitis periocular en niños < 5 años
potencialmente peligrosa
• Ecografía en modo B
− H. influenzae es el microorganismo más
• Radiografías simples orbitarias y sinusales
• La TC es la modalidad más precisa y la que
Los recién nacidos pueden adquirir una celulitis frecuente
orbitaria a partir de una infección intrauterina ENFERMEDADES ASOCIADAS
• La RM es la modalidad de imagen de elección
Se observan sinusitis y etmoiditis en niños (en el aporta más información
• Evitar los traumatismos cutáneos
84% de los pacientes)
• Evitar nadar en agua dulce o en agua salada si se
para diagnosticar casos de sospecha de
trombosis del seno cavernoso
• En la celulitis por Haemophilus influenzae:
padece una abrasión cutánea DIAGNÓSTICO
• Biopsia cutánea
• Debe valorarse la punción lumbar en todos los

profilaxis con rifampicina para toda la familia de
• Edema palpebral
un caso confirmado. Profilaxis con rifampicina en SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Rinorrea
una clase de guardería en la que haya 1-2 niños niños con celulitis por H. influenzae de tipo B
• Dolor e hipersensibilidad orbitarios • Celulitis retroorbitaria

expuestos. Posología: 20 mg/kg/24 h (máximo de DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Cefalea • Abscesos
600 mg/día) durante 4 días
EPIDEMIOLOGÍA • Hiperemia conjuntival
Sexo predominante: varones = mujeres • Quemosis
• Ptosis
• Limitación del movimiento ocular
Incidencia
TRATAMIENTO
• Aumento de la presión intraocular
Desconocida
• Sensación de enfermedad en la córnea

Prevalencia
• Congestión de las venas retinianas
Desconocida
Ambulatorio en casos leves, con ingreso en
• Estrías coriorretinianas
• Traumatismo
FACTORES DE RIESGO infecciones graves
• Gangrena y esfacelos en los párpados
• Sinusitis crónica (es decir, patógeno anaerobio) MEDIDAS GENERALES
• Sinusitis aguda (es decir, patógeno aerobio) PRUEBAS Dieta
• Presencia de cuerpos extraños en la órbita Las pruebas serológicas seriadas con Dieta normal
• Herida por punción antiestreptolisina O, antidesoxirribonucleasa B y
• Intervención quirúrgica: exploración de tumor • Ambulatoria en la infección leve
Actividad
antihialuronidasa pueden servir para diagnosticar
• Reposo en cama en la infección grave
orbitario, procedimiento para desprendimiento de la celulitis producida por los estreptococos
hemolíticos de grupos A, C o G
• Dacriocistitis aguda
retina, intervención para estrabismo
• Infección dental o intracraneal

• Bacteriemia
206
CELULITIS PERIORBITARIA Y ORBITARIA
VARIOS
FÁRMACOS SEGUIMIENTO Véase también: Mordeduras de animales; Celulitis;
Erisipelas; Tromboflebitis superficial
• En adultos, nafcilina u oxacilina, 1,5 g c/4 h
Primera línea
PRONÓSTICO
• En niños, ampicilina 200 mg/kg/día en dosis
Con un tratamiento antibiótico adecuado, el
pronóstico es bueno CÓDIGOS
fraccionadas i.v., más nafcilina u oxacilina
• Osteomielitis
COMPLICACIONES
• Descongestión sinusal: pulverizadores nasales,
(100 mg/kg/día) CIE-9-MC
• Estrabismo
376.01 Celulitis orbital
C
• Defecto pupilar aferente
descongestionantes orales y antihistamínicos
• Seno con drenaje crónico

RECOMENDACIONES
orales
• Cicatriz del párpado superior

PARA EL PACIENTE
− Alergias al antibiótico • Mantener una buena higiene cutánea
− Antecedentes de alergia al fármaco • Pérdida visual profunda • Evitar los traumatismos cutáneos
• Precauciones: insuficiencia renal, insuficiencia de • Ceguera • Informar al profesional sanitario de los cambios
• Oftalmoplejía
• Trombosis del seno cavernoso
otros órganos cutáneos precoces
• En adultos, cefotaxima, clindamicina, • Meningitis

Segunda línea
• Absceso intracraneal
• En niños, si la cepa de H. influenzae es resistente • Infarto agudo de la retina y la coroides
cloranfenicol o vancomicina
a la ampicilina: cefalosporina de tercera VIGILANCIA DEL PACIENTE

Repetir las pruebas de imagen en pacientes con
• En pacientes inmunodeprimidos: piperacilina y
generación, cefotaxima o cloranfenicol
celulitis orbitaria
• Fluoroquinolonas (adultos)
gentamicina
• Linezolid en casos complicados o resistentes, a • Armstrong PA, Nichol NM. An eye for trouble: orbital
• Mandell GL, ed. Principles and Practice of Infectious
menudo precisan interconsulta con especialista cellulitis. EmergMedJ. 2006 Dec;23(12):e66.
en enfermedades infecciosas
Diseases. 5th ed. New York, NY: Churchill Livingstone;
• Se necesita desbridamiento y/o drenaje
CIRUGÍA
• Morgan SJ. Purulent orbital cellulitis. Eye. 2002;
2000.
quirúrgico si se desarrolla un absceso o si la 16:215.
situación clínica se deteriora a pesar del
tratamiento adecuado en 24-48 h o si se reduce
• En la mucormicosis orbitaria, el desbridamiento

la agudeza visual
quirúrgico del tejido desvitalizado es muy

importante
207
CERVICITIS, ECTROPIÓN Y EROSIONES VERDADERAS

Barbara A. Majeroni, M.D.
• Cervicitis: Chlamydia trachomatis, Neisseria • Displasia cervical

ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Carcinoma del cuello uterino

CONCEPTOS GENERALES
• Vaginosis bacteriana (el flujo no es inflamatorio)
gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, virus del herpes
• La cervicitis no transmitida por vía sexual puede ser

DESCRIPCIÓN simple (VHS), micoplasmas, ureaplasmas
producida por el estreptococo β-hemolítico o la E. coli

Cervicitis significa cambios inflamatorios del cuello del
• Ectropión: presencia de células columnares cervicales • Ectropión

útero debido a infecciones FÁRMACOS
sobre la porción vaginal del cuello uterino; suele verse − Los cambios hormonales con el uso de los
anticonceptivos orales (especialmente con Primera línea
• Erosión verdadera: pérdida del epitelio que recubre el • Si se sospecha cervicitis infecciosa, tratar sin esperar
durante la adolescencia y el embarazo
progesterona) o el embarazo
cuello uterino debido a traumatismo; (p. ej., la − Como resultado de la laceración cervical durante el los resultados del cultivo: una dosis única de
• Erosión verdadera: lesión del epitelio atrófico debido a
inserción forzada de un espéculo vaginal en una parto ceftriaxona, 125 mg i.m., seguida por doxiciclina,
• Sistema afectado: reproductor

paciente con mucosa atrófica 100 mg v.o. 2 v/día durante 7 días, o azitromicina, una
deficiencia de estrógenos durante la menopausia dosis única de 1 g (2) [A]
− La elección de la ceftriaxona o la azitromicina
• La cervicitis crónica en mujeres posmenopáusicas se
DIAGNÓSTICO elimina el factor de cumplimiento por parte del
paciente porque son dosis únicas
• La posibilidad de cervicitis infecciosa no debe pasarse
puede relacionar con una falta de estrógenos
• Tricomoniasis: metronidazol, 500 mg 2 v/día durante
• Cervicitis: flujo vaginal purulento, prurito vulvar,
SIGNOS Y SÍNTOMAS
por alto en pacientes ancianas, ya que muchas siguen 7 días o una dosis única de 2 g o 1 g 2 v/día
teniendo actividad sexual
• Sospecha o diagnóstico de enfermedad por clamidia:
metrorragia, dispareunia, sangrado poscoital, disuria, durante 1 día
• Durante el embarazo no se debe utilizar la doxiciclina

Consideraciones en el embarazo manchas (debido a friabilidad cervical); puede ser
• Ectropión: el cuello del útero se pone rojo debido al

en las mujeres que no están embarazadas,
• Haga un cribado de todas las mujeres para detectar
asintomática
azitromicina, una dosis única de 1 g, o doxiciclina,
• Erosión verdadera: sangrado vaginal, úlceras cervicales

cervicitis debido al riesgo de transmisión al feto epitelio columnar 100 mg 2 v/día durante 7 días; para las mujeres
Consideraciones en niños embarazadas, azitromicina, una dosis única de 1 g, o
La cervicitis infecciosa en niñas debe inducir a investigar bien definidas eritromicina base, 500 mg 4 v/día v.o. durante 7 días,
o etilsuccinato de eritromicina, 800 mg 4 v/día durante
• Durante la exploración pélvica bimanual se puede
abuso sexual Exploración física
• Ectropión: ninguno, a menos que el paciente tenga
7 días
• Infecciones de transmisión sexual (gonorrea, clamidia,
• El cuello del útero se observa hiperémico, edematoso o
apreciar dolor al movilizar el cuello uterino
muchos síntomas con flujo abundante. En este caso se
tricomoniasis): seguir las disposiciones de cribado puede utilizar una crema vaginal con tampón ácido
recomendadas por el CDC, tratar a las parejas sexuales aumentado de tamaño; con la cervicitis se puede ver
para disminuir el flujo. Se puede utilizar la
• Con la cervicitis se pueden ver signos de ETS: úlceras
de las mujeres infectadas; recomendar el uso de secreción purulenta
cauterización, pero por lo general se considera
• Deficiencia de estrógenos: tratamiento de sustitución
condones durante el coito
• Erosión verdadera: estrógenos conjugados, crema
por VHS, hemorragias puntiformes con tricomonas, demasiado invasora
de estrógenos flujo purulento y friabilidad con gonorrea y clamidia
vaginal diaria por entre 1 y 2 semanas, seguido por un
PRUEBAS
• Edad predominante: mujeres sexualmente activas, en • Contraindicaciones
EPIDEMIOLOGÍA mantenimiento de 2 v/semana o THS v.o.
• Preparación de los frotis vaginales y cervicales

Laboratorio
− Metronidazol: bibliografía antigua establece que el
especial con edades entre 15 y 19 años
(muestra con > 10 GB/cga sugiere cervicitis) con metronidazol está relativamente contraindicado
solución salina e hidróxido de potasio durante el primer trimestre del embarazo.
• Cervicitis: clamidia, 290/100.000; gonorrea,
Incidencia
• Pruebas de amplificación del ácido nucleico: más
Metanálisis más recientes sugieren la ausencia de
teratogenicidad. El tratamiento de la tricomoniasis se
• Ectropión: común con la utilización de los
166/100.000; tricomoniasis, 1200/100.000 sensibles y pueden también ser realizadas con orina y puede posponer hasta el segundo trimestre si al
muestras endocervicales (1) [A]. (Sensibilidad y médico le preocupa los efectos colaterales del
anticonceptivos orales; muy común en las mujeres especificidad entre 95% y 99% para gonorrea y producto
• Erosión verdadera: en ocasiones se ve en las mujeres − Doxiciclina: embarazo o lactancia
embarazadas clamidia)
posmenopáusicas • Preparación en fresco de la secreción vaginal para − Estrógenos: véase en los textos convencionales la
• Si hay úlceras, cultivo para el VHS

detectar Trichomonas vaginalis amplia lista de contraindicaciones para el uso de
• Cervicitis
FACTORES DE RIESGO
• Prueba de Papanicolau del cuello uterino • Precauciones
estrógenos
− Varias parejas sexuales − Metronidazol: ver lo anteriormente señalado;
− Sexo sin protección Intervenciones diagnósticas/cirugía
− Antecedentes de enfermedades de transmisión
reacción tipo disulfiram con la ingestión de alcohol
− Doxiciclina: posible lesión fetal si se utiliza durante el
La colposcopia puede ayudar, en casos de inflamación
sexual (ETS) crónica, con una biopsia de las áreas sospechosas
− Hábito de fumar
embarazo; tinción de los dientes del lactante si se
• Cervicitis: cambios inflamatorios agudos y crónicos,
Anatomopatología
− Otras infecciones del aparato reproductor: vaginitis,
utiliza durante la lactancia; alergia,
fotosensibilización
− Eritromicina: náusea o vómitos
• Ectropión: ninguno o metaplasia escamosa
enfermedad pélvica inflamatoria presencia de organismos infecciosos
− Cuerpos extraños: pesario, diafragma, capuchón − Estrógenos: antecedentes de neoplasias que
• Erosión verdadera: bordes de la úlcera bien definidos,
• Ectropión: embarazo
cervical, etc. dependen de estrógenos; antecedentes de
• Erosión verdadera: deficiencia de estrógenos,
pérdida del epitelio enfermedades tromboembólicas: véase la amplia
lista de contraindicaciones del tratamiento con
traumatismo estrógenos en los textos convencionales
208
CERVICITIS, ECTROPIÓN Y EROSIONES VERDADERAS
• Posibles interacciones significativas LECTURAS COMPLEMENTARIAS

− Metronidazol: etanol SEGUIMIENTO • Brocklehurst P. Antibiotics for gonorrhea in pregnancy.
− Doxiciclina: productos lácteos, preparaciones de Cochrane Database Syst Rev. 2006 Issue 1. Accessed
hierro, warfarina y anticonceptivos orales (aconsejar
• Simpson T, Oh MK. Urethritis and cervicitis in
February 20, 2006.
• Cervicitis: excelente curación después de que la
PRONÓSTICO
el uso de otro método anticonceptivo)
− Eritromicina: teofilina (elevación de las adolescents. Adolescent Med Clin. 2004;15:153-271.
• Ectropión: regresión espontánea posparto y con la
infección se erradica
concentraciones de teofilina)
− Estrógenos: no disponible VARIOS
• Erosión verdadera: curación espontánea • Los lubricantes (p. ej., vaselina) no alteran los
suspensión de los anticonceptivos orales
Segunda línea C
• La aparición de la N. gonorrhoeae resistente a las
resultados de las citologías, por lo que no suponen un
COMPLICACIONES
• Es posible que los resultados positivos para N.
problema al realizar una exploración vaginal
quinolonas ha determinado un cambio en las La cervicitis debida a C. trachomatis o N. gonorrhoeae se
recomendaciones del CDC referentes al tratamiento de asocia a un riesgo de entre 8% y 10% de sufrir una EPI. gonorrhoeae y Chlamydia se tengan que comunicar a
la enfermedad gonocócica (2) [A]. Las quinolonas ya Las adolescentes representan un grupo muy expuesto a las autoridades sanitarias locales o nacionales
no se recomiendan como tratamiento principal a la reinfección por organismos de transmisión sexual y en
menos que sepa que el organismo es sensible. Otra esta población debe hacerse un cribado c/6 o 12 meses
opción aceptable en vez de la ceftriaxona es la CÓDIGOS
• Se recomienda una revisión en las pacientes
cefixima, una dosis única de 400 mg v.o. El difícil
acceso a la espectinomicina crea un problema para los embarazadas para documentar la erradicación de la CIE-9-MC
pacientes con gonorrea y verdadera alergia a la infección. La revisión con pruebas de amplificación del 616.0 Cervicitis y endocervicitis
penicilina. Parece razonable el tratamiento con una ácido nucleico no se debe hacer < 3 meses después
quinolona, como se señala a continuación, con una del tratamiento porque se producen falsos positivos
prueba de control para garantizar la erradicación. Las
• Deficiencia de estrógenos: reexaminar al mes para
debido a los organismos muertos
quinolonas están contraindicadas en el embarazo
− Ofloxacino, una dosis única de 400 mg v.o.
− Ciprofloxacino, una dosis única de 500 mg v.o.
confirmar la curación
− Levofloxacino, una dosis única de 250 mg v.o. BIBLIOGRAFÍA
• Otras opciones además del metronidazol para la 1. Cook RL, Hutchison SL, Østergaard L, Braithwaite RS,
Ness RB. Systematic review: Noninvasive testing for
• Deficiencia de estrógenos: existen en el mercado varias
tricomoniasis: tinidazol, una dosis única de 2 g v.o.
chlamydia trachomatis and neisseria gonorrheae.
preparaciones vaginales de estrógenos Ann Intern Med. 2005; 142:914-925.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually
CIRUGÍA transmitted diseases: Treatment guidelines 2006.
La cervicitis crónica con cultivos negativos, que no MMWR
responde al tratamiento empírico, puede ser tratada con
criocirugía, electrocauterización o escisión con asa. Entre
los efectos adversos de la cauterización o la criocirugía
está la estenosis cervical, que puede afectar la fertilidad
209
CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD)

Francesca L. Beaudoin M.S., M.D.
• Hipotensión
Exploración física Intervenciones diagnósticas/cirugía
• Taquicardia
CONCEPTOS GENERALES Únicamente si la enfermedad de base requiere
• Hipotermia o fiebre
tratamiento quirúrgico (p. ej., apendicitis)
• Es una verdadera urgencia médica causada por déficit • Taquipnea, respiración de Kussmaul • Coma no cetósico hiperosmolar
• Hiporreflexia • Cetoacidosis alcohólica
• Dolor abdominal con la palpación • Cetosis por ayuno
grave de insulina y caracterizada por hiperglucemia,
• Sistemas afectados: endocrino, metabólico • Disminución de los ruidos gastrointestinales • Ingesta de sustancias tóxicas (p. ej., salicilatos)
cetosis y acidosis metabólica
• Aliento con olor afrutado (aliento cetónico) • Acidosis láctica
• Sequedad de las membranas mucosas, disminución de • Coma hipoglucémico agudo
• Vigilancia estricta de la glucemia durante situaciones
la turgencia cutánea • Uremia/insuficiencia renal crónica
− Intentar encontrar factores desencadenantes (p. ej.,
• Control minucioso de la administración de la insulina
estresantes
• Instrucciones de tratamiento durante el curso de

la fuente de infección)
TRATAMIENTO
• ECG
enfermedades agudas PRUEBAS
− A menudo muestra taquicardia sinusal

• Edad predominante: de 0 a 19 años
EPIDEMIOLOGÍA
− Buscar cambios indicativos de alteraciones
• Oxígeno y mantener la permeabilidad de las vías
AMBULATORIO
• Hemocultivo y urocultivo
hidroelectrolíticas e isquemia/IAM
• Establecer un acceso intravenoso
Incidencia respiratorias, según sea necesario
En Estados Unidos: 46 episodios/100.000 pacientes • Considerar la realización de una punción lumbar • Iniciar la administración de una solución isotónica
diabéticos; 2 por c/100 pacientes/año en el caso de la
• Hemograma, electrólitos, nitrógeno ureico, creatinina
(meningitis)
• Determinación de glucemia en sangre capilar
DM de tipo I cristaloide (salino al 0,9%)
• β-hidroxibutirato (β-HB) o cetonas en sangre • Tratamiento empírico con naloxona, cuando hay
• Diabetes de tipo I > de tipo II • Gasometría arterial; podría utilizarse también la
FACTORES DE RIESGO
• Los pacientes jóvenes tienen mayor riesgo

alteración del estado de consciencia
gasometría venosa (GV pH ~0,0015 más bajo)
• La hiperglucemia y la hipertrigliceridemia suele

FISIOPATOLOGÍA ALERTA
• Todos los casos, excepto los leves, necesitarán
MEDIDAS GENERALES
Deficiencia relativa o absoluta de insulina, la cual
empeora por un aumento de las hormonas reguladoras acompañarse de concentraciones de sodio
tratamiento hospitalario; los casos de cetoacidosis
(catecolamina, cortisol, glucagón, hormona del artificialmente bajas o muy bajas. La concentración de
• Objetivos
diabética grave deberán ser ingresados a la UCI
crecimiento), y esto provoca una crisis hiperglucémica sodio detectada se reduce 0,08 mmol/l (1,6 mg/dl) por
− Rehidratación
c/5,5 mmol/l (100 mg/dl) de glucosa por encima de los
• Incumplimiento terapéutico o dosis insuficiente de
ETIOLOGÍA
− Tratamiento con insulina
• Hiperglucemia (por lo general, 13,8 a 44,4 mmol/l
valores considerados normales
− Reestablecer el equilibrio electrolítico
• Infección: 30% a 40% • Pruebas de laboratorio durante el tratamiento
insulina: 25% [250-800 mg/dl])
• Primera manifestación de DM: 10% a 20% • Cetonemia: determinar las concentraciones de β-HB − Glucemia c/1 a 2 h hasta que se estabilice
• Infarto de miocardio: 5% a 7% − Electrólitos, fósforo y pH venoso c/2 a 6 h, según sea
• Causa desconocida: 10% a 30%
en lugar de las de cetonas para valorar la presencia
necesario
de cetosis (1) [B]
− Cuando existe acidosis láctica concomitante, la
• Fármacos (corticoesteroides, tiazidas)
ALERTA
• Drogas (cocaína)
producción de acetoacetato puede estar inhibida por
la presencia de altas concentraciones de β-HB. La
• Ocasionalmente, los niños y adolescentes presentan
• Traumatismo
• Tratamiento quirúrgico
prueba del nitroprusiato, que mide únicamente la
deterioro mental importante, incluso coma tras 4 a 6 h
• Tensión nerviosa
cantidad de acetoacetato en sangre, puede arrojar
de haber iniciado el tratamiento; la mortalidad es alta.
• Embarazo
resultados no demasiado anómalos
• Cetoaciduria (inicialmente podría arrojar resultados
Conviene considerar la presencia de edema cerebral
• Diagnóstico por tomografía

tras una hidratación intravenosa rápida
ENFERMEDADES ASOCIADAS negativos falsos; en los análisis de orina pueden
Complicaciones de la diabetes crónica, tales como detectarse solamente el acetoacetato y no el β-HB) • Tratar con infusión intravenosa rápida de manitol
nefropatía, neuropatía y retinopatía • Glucosuria
• Hiponatremia • Si no hay respuesta, hiperventilar con una pCO2 de
1 g/kg en una solución al 20%
• Hiperamilasemia
• Hipertrigliceridemia/hipercolesterolemia
28 mm Hg
DIAGNÓSTICO
• Aumento de la creatinina y del nitrógeno ureico
− Un aumento importante de las cetonas séricas puede
Al corregir el desequilibrio hidroelectrolítico, conviene
• Poliuria, nicturia
SIGNOS Y SÍNTOMAS
tener precaución en pacientes con insuficiencia renal o
• Polidipsia
provocar una reacción cruzada y mostrar un de ICC
• Debilidad generalizada • HCO3 (frecuentemente
aumento falso de la creatinina sérica
• Malestar general, letargo • El embarazo es un estado diabetógeno. Además, se

• Disminución del K+ corporal total calculado+
ⱕ 15 mEq/l)
• Náusea, vómitos − La acidosis grave muestra un nivel de K falsamente

• Dolor abdominal
produce durante la alcalosis respiratoria compensatoria
• Sudoración disminuida
(HCO3 ~19-20) y la capacidad amortiguadora es
• Acidosis metabólica en la gasometría arterial
elevado
• Coma
teóricamente baja. Por ello, las pacientes embarazadas
• Aumento de la osmolalidad sérica
• Confusión • CAD euglucémica
son más susceptibles a padecer CAD
• Aumento del déficit de bases
• Fiebre • Aumento del hiato aniónico • Aumento del riesgo de presentar preeclampsia y de
• Anorexia o aumento del apetito
• Los β-tocolíticos y los corticoesteroides pueden
que ocurra muerte fetal
• Radiografía de tórax para descartar la presencia de
• Enfermedad reciente
Anamnesis
• La mortalidad perinatal se encuentra entre el 9% y el
desencadenar una CAD
• Cambios en la dieta o los fármacos • Tomografía cerebral si se sospecha ACV o edema
infección pulmonar
• Olvidos de dosis de insulina cerebral

35%
210
CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD)
• Magnesio: cuando las concentraciones de Mg son

• Absoluta inicialmente • Vigilar el estado mental, las constantes vitales y el
Dieta VIGILANCIA DEL PACIENTE
• Una vez controlados las náuseas y los vómitos, podrá

ⱕ 1,8 mg/dl y el paciente está sintomático, considere
gasto urinario c/30 a 60 min, hasta que se normalicen,
• Precauciones
aplicar terapia de reposición
• Glucemia c/1 h hasta < 16,6 mmol/l, luego c/2 a 6 h

indicarse la dieta habitual previa a la cetosis y luego c/2 a 4 h durante 24 h
− Si el paciente utiliza una bomba de insulina, deberá
• Electrólitos (Na, K, HCO3), c/2 h
Actividad
• Fósforo, calcio y magnesio, c/4 a 6 h
interrumpir su uso
− Duplique la dosis de insulina cuando la glucemia no
Reposo en cama
TRATAMIENTOS ESPECIALES varía durante las primeras 2 h
− Si se utiliza bicarbonato, añadir 50 mg de NaHCO3 a BIBLIOGRAFÍA
• De 10 a 20 ml/kg durante la primera hora, luego 500
1 l de solución salina al 0,45% y adminístrelo en 2 h 1. Kitabchi AE, et al. Hyperglycemic crises in diabetes. C
ml/h (~0,7 ml/kg/h) durante 4 h o hasta que mejore la − Si la glucemia no disminuye a razón de ~75 mg Diabetes Care. 2004;27(S1):S94-S102.
hemodinámica; luego 250 ml/h (3,5 ml/kg/h) hasta c/2 h, aumentar la velocidad de administración de 2. Agus MS, et al. Diabetic ketoacidosis in children.
que el paciente comience a tolerar la administración de insulina PediatrClin North Am. 2005;52(4):1147-1163.
• Proseguir con dextrosa al 5% en 0,45% de solución

líquidos v.o. Segunda línea 3. American Diabetes Association. Hospital admission
Insulina, por vía subcutánea o intramuscular: dosis inicial guidelines for diabetes. Diabetes Care. 2004;
salina en dosis de mantenimiento cuando la glucemia de 0,3 U/kg por vía subcutánea, seguida de 0,1 U/kg/h. 27(S1):S103.
• Manténgase la glucemia en 8,3 a 13,8 mmol/l

es < 13,8 mmol/l Prolongue el intervalo a c/2 h una vez que la glucemia
− La corrección muy rápida del desequilibrio hídrico • Carroll MA, et al. Diabetic ketoacidosis in pregnancy.
sea < 13,8 mmol/l
• Trachtenbarg DE. Diabetic ketoacidosis. Am Fam

puede causar edema cerebral (2) [C] CritCareMed. 2005;33(10 Suppl):S347-S353.
ALERTA SEGUIMIENTO
Physician. 2005;71 (9): 1705-1714.
Infusión rápida de 10 a 20 ml/kg inicialmente; la infusión ORGANIZACIÓN VARIOS
de líquidos total a las 4 h deberá ser < 50 ml/kg para Criterios de ingreso Véase: Diabetes mellitus tipo I
reducir las probabilidades de que se produzca edema Criterios de ingreso de la ADA: glucemia > 13,8 mmol/l;
cerebral pH < 7,3; HCO3 ⱕ 15 mEq/l; cetonas en orina. Ingreso a
la UCI en caso de CAD grave (3) CÓDIGOS
FÁRMACOS Criterios de alta
• 250.1 Diabetes con cetoacidosis
CIE-9-MC
Resolución de la acidosis; tolerancia de la ingesta v.o.;
Primera línea reinicio del tratamiento farmacológico en casa;
• 250.12 Diabetes con cetoacidosis o de tipo no
• Insulina: infusión intravenosa de insulina regular en
identificación y tratamiento de factores desencadenantes
• 250.13 Diabetes con cetoacidosis tipo I (tipo juvenil)
especificado incontrolada
(p. ej., infección)
dosis de 0,1 U/kg/h. Podrá administrarse por vía
• Responsable del 16% de todas las muertes asociadas
intramuscular o subcutánea, pero está recomendada la PRONÓSTICO incontrolada
vía intravenosa en caso de CAD de moderada a grave
RECOMENDACIONES
• Mortalidad 1% a 2%
a la diabetes
• Potasio: falsamente elevado debido a la acidosis,
(1,2) [B]
PARA EL PACIENTE
• En niños < 10 años, la CAD causa el 70% de las
inicie
su reposición cuando las concentraciones de K+ sean DIETA
ⱕ 5,0 y el gasto urinario sea adecuado. Comenzar con muertes asociadas a la diabetes Evitar la ingestión de alimentos con alto índice
30 a 40 mEq/l en solución intravenosa. Aumentar la
• Edema cerebral
COMPLICACIONES glucémico (refrescos, pan blanco, etc.)
velocidad de administración (hasta 60 mEq/l) si las
• Edema pulmonar • Mantener controlada la glucemia (por lo general,
PREVENCIÓN
concentraciones de K+ son ⱕ 3,5 (1,2) [A]
− Suspender la insulina cuando las concentraciones de • Trombosis vascular
• Hipopotasemia • Vigilar minuciosamente la glucemia durante períodos
HgbA1c ⱕ 7%)
K+ sean de 2,5; administrar potasio intravenoso en
dosis de 1 mEq/kg durante 1 h • Arritmia cardiaca
− Por c/0,1 unidades de pH, las concentraciones séricas • Infarto de miocardio
de tensión nerviosa, infecciones y traumatismos
de K+ variarán en 0,6 mEq en la dirección opuesta • Dilatación gástrica aguda
• Hipoglucemia tardía
• Fósforo: la reposición habitual puede provocar • Gastritis erosiva
• Infección, mucomicosis
• Síndrome de dificultad respiratoria
hipocalcemia; si las concentraciones están demasiado
bajas (< 1,0), reponer 1/3 del K+ en forma de fosfato
monopotásico
• Bicarbonato sódico: no se han demostrado sus
beneficios cuando el pH es > 7,0 (1,2) [B]. La
rehidratación suele resolver la acidosis
211
CHANCROIDE
Jeffery T. Kirchner, D.O.
• Coloración de Gram y cultivo del exudado de una

• Aspiración de un bubón inguinal (ganglio linfático)
úlcera
• Pápulas genitales dolorosas que progresan hasta • Reacción de la polimerasa en cadena en el exudado de
Es una enfermedad de transmisión sexual caracterizada
• Exploración del exudado en campo oscuro para
por úlceras genitales dolorosas y adenomegalias pústulas y se rompen después de 2 o 3 días para una úlcera para detectar el ADN del H. ducreyi
• Una o varias úlceras dolorosas de bordes irregulares

inflamatorias inguinales. Aunque infrecuente en Estados formar una úlcera
• Cultivo o reacción de la polimerasa en cadena para

descartar infección por Treponema pallidum
• Las úlceras pueden tener entre 1 mm y 5 cm
Unidos, se ve en todo el mundo. El chancroide es
• En el varón, las úlceras se pueden producir en el

endémico en los países en desarrollo y un cofactor para
VHS
• Sistemas afectados: reproductor, piel, y exocrino
la transmisión del VIH
• En la mujer se suelen localizar en los labios mayores,

cuerpo del pene, glande o meato
• Sinónimos: chancro blando; ulcus • Sífilis (suele ser una úlcera no dolorosa)
pero también se pueden ver en los labios menores, • VHS-1 y VHS-2
• Linfogranuloma venéreo
• En el 50% de los pacientes se forman adenopatías
periné, muslos y cuello uterino
• Granuloma inguinal
No se ha descrito la transmisión de madre a hijo
• Edad predominante: adolescentes y adultos

EPIDEMIOLOGÍA
• Las presentaciones atípicas son las foliculitis y los
inguinales dolorosas con abscesos (bubones)
• Sexo predominante: predilección por los varones abscesos del prepucio TRATAMIENTO
Prevalencia PRUEBAS
Se notificaron menos de 100 casos a los Centers for
• Imagen de «banco de peces» en la tinción de Gram
Disease Control and Prevention (CDC) entre 2000 y Laboratorio ESTABILIZACIÓN INICIAL
• Pruebas serológicas para anticuerpos contra el H.

2002. Se considera que los números reales son Tratamiento ambulatorio
• Solución salina o de Burrow para remojar las úlceras

superiores debido a que la notificación es incompleta MEDIDAS GENERALES
ducreyi con enzimoinmunoanálisis de adsorción.
• Varias parejas sexuales • Aspiración de bubones si > 5 cm; abordaje a través de
FACTORES DE RIESGO Coloración de Gram; cultivo del organismo en agar de
• Varones sin circuncidar

Mueller-Hinton con vancomicina incorporada (pero piel adyacente sana
• Las prostitutas a menudo son portadoras
sensibilidad < 80%). Reacción en cadena de la
polimerasa donde está disponible, aunque actualmente Consideraciones clínicas
La enfermedad por VIH puede afectar la respuesta al
ETIOLOGÍA no está aprobado por la FDA en Estados Unidos
Haemophilus ducreyi (bacteria gramnegativa) tratamiento
laboratorio Actividad
− Antibioticoterapia previa
• Sífilis: concomitante en el 10% de los pacientes (según
Abstenerse de relaciones sexuales hasta que las lesiones
genitales se hayan curado completamente
• Infección por virus del herpes simples o VIH
los nuevos datos del CDC)
laboratorio
− No se espera ninguno
212
CHANCROIDE
• Evitar la actividad sexual hasta que las úlceras se curan

VIGILANCIA DEL PACIENTE VARIOS
FÁRMACOS • Véase también: Sífilis
• Los pacientes deben revisarse entre 3 y 7 días después • Otras notas: se ha demostrado que el chrancoide es un
Primera línea de comenzar el tratamiento y seguirse muy de cerca factor de riesgo establecido para la adquisición de
• Azitromicina: una dosis única de 1 g v.o. (más costoso
hasta que se hayan resuelto los signos clínicos de infección por VIH
• A los 3 días se debe observar la mejoría sintomática y

que otros tratamientos) (1,2) [A] infección
• Ceftriaxona: una dosis única de 250 mg i.m. CÓDIGOS

• Serología de la sífilis al comenzar el tratamiento y a los
la mejoría objetiva el día 7
• Ciprofloxacino: 500 mg v.o. 2 v/día durante 3 días C
• Prueba del VIH al comenzar el tratamiento y 3 meses
3 meses CIE-9-MC
• Eritromicina base: 500 mg 3 v/día durante 7 días (1,2)
(1,2) [A]
099.0 Chancroide
después de terminarlo
[A] RECOMENDACIONES
• Contraindicaciones BIBLIOGRAFÍA PARA EL PACIENTE
− Alergia al medicamento • Asesoría sexual
• Uso de condones
1. Lewis DA. Chancroid: clinical manifestations,
− Ciprofloxacino durante el embarazo y la lactancia y
• Tratamiento local de la úlcera
diagnosis, and management. Sex Transm Inf.
• Tratamiento de todas las parejas sexuales con el

pacientes < 18 años 2003;79:68-71.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually
• Prueba del VIH

transmitted diseases treatment guidelines—2006. mismo esquema que el caso índice
SEGUIMIENTO Morbidity and Mortality Weekly Report. 2006;55:17-
18.
• Curación clínica completa con el tratamiento

PRONÓSTICO
• Montero JA. Chancroid: an update. Infect Med. 2002;
• 5% de recaídas después del tratamiento
apropiado
191:174-178.
• No se cree que la infección primaria proporcione
• Los varones circuncidados o con VIH no responden tan
inmunidad
bien al tratamiento
• Fimosis
COMPLICACIONES
• Balanopostitis
• Rotura de los bubones con formación de fístulas y
cicatrices
213
CHOQUE CIRCULATORIO
Felix Chang, M.D.
• Choque obstructivo
• Específico del choque
Laboratorio
− Taponamiento pericárdico
− La elevación del lactato (> 2 mmol/l) sugiere
CONCEPTOS GENERALES
− Obstrucción de la vena cava inferior/superior
habitualmente debida a neoplasias metabolismo anaerobio por infraperfusión
− Disección aórtica − La reducción de la PO2 venosa mixta obtenida de la
DESCRIPCIÓN
− Embolia pulmonar masiva
Perfusión tisular insuficiente que conduce a disfunción
arteria pulmonar indica extracción vigorosa de
• Choque hipovolémico • Choque distributivo: el choque de alto gasto es
orgánica. Se clasifica como
• En enfermedades subyacentes responsables de choque
oxígeno de los tejidos debido a hipoperfusión
− El gasto cardiaco está muy reducido debido a la consecuencia de sepsis, choque tóxico, quemaduras o
pérdida de volumen intravascular anafilaxia. La respuesta inflamatoria sistémica intensa − ECG, niveles de creatina cinasa (seriados), niveles de
− La pérdida de sangre es la causa más frecuente no infecciosa puede deberse a sepsis, pero también troponina (seriados)
• Choque cardiogénico puede causar de forma independiente un choque − Gases sanguíneos arteriales
− El gasto cardiaco está muy comprometido por − Tinción de Gram y cultivo de los lugares infectados
• Neurogénico: estancamiento venoso de la sangre
distributivo
− Hemocultivos
− HC (determinación seriada de la hemoglobina y el
pérdida de la función del músculo miocárdico,
disfunción valvular o arritmia cuando la pérdida de la inervación simpática causa
− El infarto de miocardio es la causa más frecuente pérdida del tono venoso (p. ej., lesión medular aguda, hematocrito en pacientes que sangran)
• Choque obstructivo anestesia general o espinal o sobredosis de fármacos − Tipificar la sangre y hacer pruebas cruzadas en los
− El gasto cardiaco se reduce debido a la obstrucción sedantes) pacientes que sangran
del retorno venoso al corazón (síndrome de vena ENFERMEDADES ASOCIADAS Diagnóstico por la imagen
cava), compresión del corazón (derrame pericárdico, Véase «Etiología» Depende de la etiología subyacente que se sospecha
neumotórax a tensión) o alteración del flujo de salida
• Choque distributivo
cardiaco (disección aórtica, embolia pulmonar)
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
− Reducción de la resistencia vascular sistémica y del
• Signos/síntomas de la enfermedad subyacente

volumen circulatorio efectivo. Los vasos periféricos SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Apoyo de las vías aéreas, la respiración y la circulación
dilatados derivan la sangre de la perfusión de
− Sangrado de las vías gastrointestinales superiores
órganos críticos
− Suele deberse a sepsis e inflamación, que producen (hematemesis, melena)
• Monitorización ECG continua, con evaluación
− Sepsis (fiebre, escalofríos, síntomas de infección
frecuente de la TA, la situación respiratoria y la diuresis
• Neurogénico
vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar
• El tratamiento conlleva la reanimación de volumen
subyacente, como disuria, hipersensibilidad en el MEDIDAS GENERALES
− Estancamiento venoso de la sangre en la periferia ángulo costovertebral en la sepsis urológica)
(generalmente debido a choque medular o − Infarto de miocardio (dolor torácico, diaforesis, agresiva, con control de la etiología subyacente y
• Mantener SaO2 > 92% con suplementos de oxígeno

sobredosis de fármacos); se comporta de forma muy náuseas, vómitos, galope S4 o S3, soplo cardiaco monitorización de la perfusión de los órganos finales
• Intubar y ventilar mecánicamente si el paciente no se

parecida al choque hipovolémico nuevo, estertores)
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES − Distensión venosa yugular (DVY), pulso paradójico
puede oxigenar adecuadamente o tiene un esfuerzo
• Signos/síntomas de hipoperfusión de aparatos
Tratamiento rápido de la enfermedad subyacente en el taponamiento pericárdico
• Corregir rápidamente los déficits de volumen
respiratorio notablemente aumentado
− Cerebro: confusión, ansiedad, agitación, coma
• Edad predominante: mayor en ancianos, algo
EPIDEMIOLOGÍA
− Riñón: oliguria plasmático con cristaloides y/o concentrados de
− Piel: cianosis periférica, relleno lento de los capilares,
dependiente de la causa subyacente
• Corrección de la alteración en la coagulación mediante
hematíes
moteado y/o frialdad; puede estar prefundido en
la administración de factores de coagulación (plasma
• Choque hipovolémico
ETIOLOGÍA exceso (ruborizado y caliente) en el choque de alto
gasto (séptico) fresco congelado, crioprecipitado) y plaquetas si hay
− Hemorrágico: pérdida de sangre debida a − Digestivo: ausencia de ruidos intestinales coagulopatía (tiempo de protrombina prolongado,
traumatismo o sangrado gastrointestinal − Circulación: pulso filiforme, taquicardia, hipotensión, tiempo de tromboplastina parcial prolongado o
− No hemorrágico: pérdida de volumen plasmático a isquemia cardiaca secundaria (depresión de ST) o recuento de plaquetas < 50 × 109/l) en un paciente
• Las taquiarritmias (distintas de la taquicardia sinusal)

terceros espacios (pancreatitis, obstrucción intestinal, insuficiencia cardiaca con sangrado
• Choque cardiogénico
infarto, anafilaxia, diarrea, quemaduras)
• Cateterización de la arteria pulmonar (Swan-Ganz)
PRUEBAS deben corregirse rápidamente mediante
− Infarto agudo de miocardio (> 40% del miocardio − Medición seriada del gasto cardiaco; presiones
electrocardioversión. Insertar un marcapasos
• Vasopresores para corregir la hipotensión o el gasto

ventricular izquierdo) transvenoso para corregir las bradiarritmias
− Arritmia (bloqueo cardiaco, taquicardia ventricular,
venosa central, arterial pulmonar y de oclusión
arterial pulmonar (presión auricular izquierda) y cardiaco bajo debido a insuficiencia miocárdica o
fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, resistencia vascular
− Pueden extraerse gases sanguíneos venosos mixtos
• Tratar los problemas subyacentes, por ejemplo
etc.) hipotensión producida por resistencia vascular baja
− Disfunción valvular aguda: válvula mitral debido a del catéter − Hemorrágicos
− Era el método de referencia, pero estudios recientes
rotura del músculo papilar después de un infarto de
miocardio inferior o después de la rotura de las ○ Traumatismo
cuerdas; disfunción de la válvula aórtica o la mitral, sugieren un aumento de la mortalidad con el uso, ○ La pérdida GI de sangre puede precisar
intervención endoscópica o quirúrgica
− Sepsis
por ejemplo, en la endocarditis bacteriana por lo que esta práctica actualmente es
− Rotura del tabique ventricular después de un infarto controvertida (1) [B]
• ECG
de miocardio anterior/septal ○ Tratamiento antibiótico empírico
− Insuficiencia valvular
○ La hidrocortisona y la vasopresina mejoran la TA
− Derrame pericárdico
Deben valorarse cuando los pacientes no mejoran
− Pericardiocentesis guiada por ecografía
en respuesta a líquidos, antibióticos y dosis bajas
• Endoscopia si se sospecha sangrado GI
de los vasopresores
214
CHOQUE CIRCULATORIO
− Choque cardiogénico
○ El tratamiento debería ayudar a reducir la isquemia
• Proteína C activada: en el estudio PROWESS se VIGILANCIA DEL PACIENTE
Monitorización cuidadosa en cuidados intensivos
demostró que la PCA reduce la mortalidad por sepsis
cardiaca (oxígeno, nitratos) y conseguir una grave a los 28 días en el 31%-25% (4) [B] El
reperfusión rápida del miocardio lesionado pero tratamiento de la CID es fundamental para prevenir el BIBLIOGRAFÍA
potencialmente viable. Una bomba con globo fallo orgánico relacionado con la sepsis. La proteína C 1. Shah MR, Hasselad V, Binany C. Impact of the
podría contemporizar proporcionando una mejora activada podría ayudar mediante efectos sobre la pulmonary artery catheter in critically ill patients.
del flujo sanguíneo coronario durante y después de JAMA. 2005;294:1664-1670.
• Corticoesteroides: dosis bajas de hidrocortisona y
microcirculación (5,6) [B]
las pruebas diagnósticas y el tratamiento de 2. Holmes CL Vasoactive drugs in the intensive care
revascularización unit. Curr Opin Crit Care. 2005;11:413-417.
○ Si el choque es consecuencia de insuficiencia
fludrocortisona podrían reducir la mortalidad en el
choque por sepsis (7,8) [B] 3. Holmes CL, Patel BM, Russell JA, et al. Physiology of C
• Precauciones
aguda de la válvula mitral o aórtica, la prótesis vasopressin relevant to management of septic shock.
Chest. 2001;120:989-1002.
− El consumo de oxígeno miocárdico aumenta con el
valvular quirúrgica puede salvar la vida al paciente
Dieta 4. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and
aumento de la frecuencia cardiaca, la poscarga y la safety of recombinant human activated protein C for
Dieta absoluta
contractilidad severe sepsis. N Engl J Med. 2001; 344: 699-709.
Actividad − Los vasotensores pueden aumentar la isquemia 5. Ince C: The microcirculation is the motor of sepsis.
Reposo en cama miocárdica si existe y pueden precipitar o empeorar CritCare. 2005;S13-19.
TRATAMIENTOS ESPECIALES taquiarritmias. Debe usarse la dosis más baja posible 6. Zeerleder S, Hack CE, Wuillemin WA. Disseminated
Líquidos intravenosos durante un período lo más limitado posible intravascular coagulation in sepsis. Chest. 2005;
Infusión de cristaloides para aumentar la TA CIRUGÍA 128:2864-2875.
En el choque hemorrágico y séptico puede estar indicada 7. Cooper MS, Stewart PM. Corticosteroid insufficiency
la cirugía para corregir la patología subyacente in acutely ill patients. N Engl J Med. 2003;348:727-
FÁRMACOS 734.
8. Annane D, Sebill V, Charpentier C et al. Effect of
• Además del tratamiento específico del problema SEGUIMIENTO treatment with low does of hydrocortisone and
subyacente, utilizar medicamentos para apoyar la fludrocortisones on mortality of patients with septic
perfusión (2) [B] ORGANIZACIÓN shock. JAMA. 2002;862-871.
• Los efectos de la dopamina dependen de la posología Asistencia en la UCI
− Aumenta la contractilidad, el gasto cardiaco y la PRONÓSTICO CÓDIGOS
frecuencia cardiaca a dosis moderadas mediante La mortalidad está determinada por una compleja
efectos β-1. Aumenta la TA mediante una interacción de la enfermedad primaria que produce el
• 785.50 Shock no especificado
CIE-9-MC
combinación de aumento del gasto cardiaco choque, la edad, las enfermedades crónicas coexistentes
y a dosis más altas vasoconstricción (a través de y la intensidad del choque marcada por el número de • 785.51 Shock cardiogénico
efectos α) • 785.59 Shock hipovolémico, otro
• Norepinefrina i.v.: aumenta la TA aumentando la
fracasos de sistemas orgánicos agudos que se producen
después del choque
resistencia vascular periférica (α). El gasto cardiaco en Consideraciones en ancianos Véase el algoritmo diagnóstico
• Fenilefrina i.v.: agonista α puro que aumenta la TA
el choque séptico está mantenido/aumentado (β-1) Pronóstico reservado correspondiente
• Durante el choque pueden dañarse múltiples órganos

COMPLICACIONES
• Dobutamina i.v.: cardiotónicos con efectos β-1
mediante vasoconstricción
− Aumenta la contractilidad y el gasto cardiaco (β-1);

• Necrosis tubular aguda
por la hipoperfusión
• No eleva la TA debido a la vasodilatación (β-2)
• Hepatitis isquémica
• Vasopresina: empleada en pacientes resistentes a los • Isquemia intestinal
cardiotónicos. Aumenta el tono del músculo liso • Síndromde compartimental abdominal
vascular y puede aumentar la presión arterial media • Síndrome disneico del adulto
(3) [B] • Encefalopatía y/o accidente cerebrovascular
215
CINETOSIS
Shannon Jenkins, M.D.
• Se desconoce la etiología precisa; se cree que se debe

ETIOLOGÍA
a un desequilibrio entre las sensaciones vestibulares y
• Siga las instrucciones que se recogen en la prevención
• Se producen náuseas y vómitos a consecuencia del
visuales
• No es una enfermedad de verdad, sino una respuesta
DESCRIPCIÓN
general de la cinetosis (1) [C]
− Medicación antes de viajar: antidopaminérgicos,
normal a una situación de conflicto sobre la aumento de las concentraciones de dopamina y
información del movimiento del cuerpo que ofrecen los acetilcolina, que estimulan la zona de estimulación de
anticolinérgicos o antihistamínicos (1) [A]
− Para viajes prolongados, considere la posibilidad de
receptores visuales, vestibulares y corporales los quimiorreceptores y el centro del vómito en el SNC
• También se puede inducir cuando los patrones de

(propioceptores)
• Los datos sobre la eficacia de la acupresión para
aplicar un parche transdérmico con escopolamina
movimiento difieren de los experimentados
DIAGNÓSTICO
las náuseas y los vómitos que se asocian a la
anteriormente cinetosis son incoherentes (4) [B] (2) [A]
• Náuseas − Los antihistamínicos de la segunda generación (no
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Sinónimos: mareo de los viajes en coche; mareo de los
• Vómitos sedantes) no son eficaces para prevenir la cinetosis
• Diaforesis
viajes por mar; mareo de los viajes por aire; mareo de
• Palidez
los viajes al espacio; vértigo psicológico
• Reducir la exposición al mínimo (sentarse en la zona
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES • Hipersalivación
• Bostezos
• Mejorar la ventilación, evitar estímulos nocivos
Véase «Medidas generales» media del avión o del barco)
• Hiperventilación
• Ansiedad • Sentarse en posición de semidecúbito
ALERTA
• Pánico • Fijar la vista en el horizonte, evitar fijarla en objetos

• Excepcional en niños de < 2 años
Consideraciones pediátricas
• Incidencia máxima entre los 3 y los 12 años • Malestar que se muevan, mantener los ojos fijos en objetos
• Los antihistamínicos pueden causar excitación en niños • Cansancio
• No leer durante el desplazamiento
quietos y distantes
• Debilidad
• Confusión • Reducir al mínimo la ingesta de alimentos antes de
• La edad confiere cierta resistencia a la cinetosis
• Mareo
• Los ancianos presentan un aumento del riesgo de • Aumentar el flujo de aire en torno a la cara
viajar, evitar el alcohol
• Se ha demostrado que la acupresión en el punto PC6

• Mal de montaña
efectos secundarios anticolinérgicos del tratamiento DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Enfermedad vestibular
reduce la sensación de náuseas pero no la incidencia
• Las mujeres embarazadas tienen más probabilidades
• Gastroenteritis
de vómitos durante el embarazo, después de una
• Trastornos metabólicos
intervención quirúrgica y en la quimioterapia del
• Tratar con medicamentos que se crean seguros durante
de experimentar cinetosis
• Exposición a toxinas
cáncer. No obstante, los datos sobre la eficacia en la
la cinetosis (meclizina, dimenhidrato) cinetosis son contradictorios. Punto PC6 (Neiguan
sobre el meridiano del pericardio): 2 cm proximal con
EPIDEMIOLOGÍA respecto al pliegue transversal de la palma de la
Prevalencia muñeca, entre los tendones del palmar largo y el radial
Mujeres > varones flexor del carpo
• Movimiento (coche, avión, barco, atracciones)

FACTORES DE RIESGO
• Viajes
• Estímulos visuales (p. ej., horizonte móvil)
• Escasa ventilación (emanaciones tóxicas, humo,
• Emociones (miedo, ansiedad)
monóxido de carbono)
• Gravedad cero
• Embarazo, menstruación, uso de anticonceptivos orales
• Antecedentes de cefaleas migrañosas
• Otras enfermedades o mala salud
216
CINETOSIS
• Prometazina: tomar 30 a 60 min antes de viajar

• Reducir la ingesta oral o hacer comidas pequeñas y
Dieta
− Adultos y adolescentes: 25 mg c/12 h SEGUIMIENTO
• Evitar el alcohol
frecuentes ○ 25 a 50 mg i.m. si ya ha experimentado cinetosis
intensa
− Niños de 2 a 12 años de edad: 0,5 mg/kg c/12 h
• Los síntomas deben desaparecer cuando termine la
PRONÓSTICO
• Sentarse en posición de semidecúbito

Actividad
(máximo 25 mg 2 v/día). Precaución: aumento del
• No leer durante el desplazamiento • Parece que la resistencia a la cinetosis aumenta con la
exposición al movimiento
• Contraindicaciones: pacientes con riesgo de glaucoma
riesgo de reacción distónica en este grupo de edad
Tratamientos complementarios edad
• Precauciones
de ángulo cerrado
y alternativos C
• Hipotensión
COMPLICACIONES
Gengibre: 940 mg o 1 g; tomar 4 h antes del viaje (datos − Niños pequeños
contradictorios) − Ancianos • Deshidratación
− Embarazo • Depresión
− Obstrucción urinaria • Pánico
• Síncope
FÁRMACOS
− Obstrucción pilórica-duodenal
• Reacciones adversas
• Parche transdérmico − Somnolencia
Primera línea BIBLIOGRAFÍA
− Sequedad de boca
de escopolamina: aplicar un 1. Committee to advise on tropical medicine and travel.
− Visión borrosa
parche de 2,5 cm2 (4 mg) detrás de la oreja al menos Statement on motion sickness. CCDR. 2003;29:1-12.
− Confusión
4 h (preferiblemente 6 a 12 h) antes del viaje y 2. Spinks AB, Wasiak J, Villanueva EV, Bernath V.
• Dimenhidrinato: tomar 30 a 60 min antes de viajar − Cefalea
sustituir c/3 días Scopolamine for preventing and treating motion
− Adultos y adolescentes: 50 a 100 mg c/4 a 6 h, − Retención urinaria sickness. Cochrane Database of Systematic Rev.
• Posibles interacciones significativas 2006;3:np.
− Sedantes (antihistamínicos, alcohol, antidepresivos)
máximo 400 mg/día
− Niños de 6 a 12 años de edad: 25 a 50 mg c/6 a 8 h,
3. Cheung BS, Heskin R, Hofer KD. Failure of cetirizine
máximo 150 mg/día − Anticolinérgicos (alcaloides de la belladona) and fexofenadine to prevent motion sickness. Ann
− Niños de 2 a 6 años de edad: 12,5 a 25 mg c/6 a
Pharmacother. 2003;37:173-177.
4. Streitberger K, Ezzo J, Schneider A. Acupuncture for
• Meclizina: tomar 30 a 60 min antes de viajar.;
8 h, máximo 75 mg/día nausea and vomiting: an update of clinical and
− Adultos y adolescentes > 12 años: 12,5 a 25 mg
experimental studies. Auton Neuro. 2006;129:107-
117.
• Cilizina: tomar 30 a 60 min antes de viajar
c/12 a 24 h
− Adultos y adolescentes: 50 mg c/4 a 6 h, máximo CÓDIGOS

200 mg/día
− Niños de 6 a 12 años de edad: 25 mg hasta 3 v/día CIE-9-MC
994.6 Mareos
217
CIRROSIS HEPÁTICA
Anne Walsh
Dr. Alan M. Ehrlich
− Menstruaciones irregulares o ausentes − Anticuerpos dirigidos contra la actina del músculo

− Disminución de la libido, disfunción eréctil liso y anticuerpos antinucleares para determinar si
− Orina de color té
CONCEPTOS GENERALES existe hepatitis crónica activa (autoinmunitaria)
− Heces de color arcilla − Saturación de hierro (> 50%) y concentración de
− Edema perimaleolar
DESCRIPCIÓN
ferritina (muy elevada) para buscar hemocromatosis
− Tumefacción abdominal, meteorismo − Ceruloplasmina para detectar si existe enfermedad
La cirrosis es una enfermedad crónica en la cual la lesión
− Fácil equimosis
de las células hepáticas produce inflamación, necrosis y
de Wilson; si los valores son bajos, comprobar la
− Hemorragias atípicas
activación de las células estrelladas hepáticas. La fibrosis
eliminación de cobre en orina de 24 h
− Hematemesis, hematoquecia o melena − α-fetoproteína para detectar carcinomas
sustituye el tejido hepático normal y destruye la
− Prurito
arquitectura vascular y lobular del hígado, con lo cual
hepatocelulares (CHC)
− Ceguera nocturna
disminuye progresivamente la circulación sanguínea y el
• Ecografía abdominal para examinar el tamaño y el
funcionamiento normal del órgano. El resultado final es Diagnóstico por la imagen
insuficiencia hepática o el cáncer, o ambos Anamnesis
Deben determinarse los factores de riesgo de cualquier contorno hepáticos. Determina la presencia de
Consideraciones en ancianos hepatopatía (p. ej., antecedentes de consumo excesivo esteatosis hepática, cálculos biliares, dilatación de las
En especial, ictericia y encefalopatía de alcohol o hepatitis vírica; antecedentes familiares de vías biliares, esplenomegalia, ascitis o tumoraciones;
• Ecografía Doppler de las venas hepática y porta
cáncer primario de hígado, otras hepatopatías o biopsia hepática
• TC abdominal con contraste para diferenciar las

La metabolopatía congénita puede producir lesiones enfermedades autoinmunitarias)
hepáticas congénitas; algunas de ellas son tratables
• Biopsia hepática: prueba diagnóstica definitiva
PRUEBAS
mediante dieta y cirugía anomalías observadas en la ecografía (p. ej., cicatrices
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES (realizar sólo si el cociente internacional normalizado por cirrosis frente a neoplasias primarias, enfermedad
• RM para determinar la permeabilidad de los vasos

Recomendar a los pacientes evitar los factores de riesgo [INR] < 1,5 y no hay ascitis). De lo contrario, realizar metastásica, esteatosis focal)
• Gammagrafía hepática y esplénica: utilizada para

de las hepatopatías crónicas (p. ej., el consumo excesivo biopsia transyugular
de alcohol); la mayoría de las hepatopatías crónicas es sanguíneos y los colaterales; es la mejor prueba para
determinar si existe CHC cuando los niveles de
α-fetoproteína son elevados o se observa una
prevenible diagnosticar hipertensión portal cuando se sospecha
una cirrosis y no se puede practicar sin riesgo una
• Edad predominante: valores máximos de incidencia
EPIDEMIOLOGÍA
• Cuando el estado de las vías biliares no se puede
tumoración hepática en la ecografía
• Endoscopia a todos los pacientes con hipertensión
biopsia al paciente
• Sexo predominante: masculino > femenino; pero son

entre los 40 y 50 años detectar mediante TC o RM o cuando se requiere una
portal para buscar varices esofágicas o gastropatía de
biopsia de éstas, puede estar indicada una
• Paracentesis: diagnóstica o terapéutica
más las mujeres que adquieren cirrosis producto del la hipertensión portal (1) [C]
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
• Es la 15.a causaa principal de muerte en edades de
consumo excesivo de alcohol
• Alteraciones por lesión de los hepatocitos
Laboratorio
La anamnesis, la exploración, las pruebas analíticas y las
− Las concentraciones de ALT y AST por lo general
45-54, y la 12. causa principal de muerte en los
adultos de Estados Unidos pruebas de diagnóstico por la imagen proporcionan el
están ligeramente elevadas; normalmente AST > ALT. diagnóstico en > del 50% de los casos. En el 80% de los
Genética casos se realiza una biopsia hepática
Hemocromatosis, enfermedad de Wilson y carencia de Observación: las enzimas hepáticas se normalizan en
α1-antitripsina en los adultos
• Alteraciones por colestasis • La fibrosis y los nódulos regenerativos son rasgos
la medida en que avanza la cirrosis Anatomopatología
ETIOLOGÍA − Fosfatasa alcalina elevada
• Hepatopatía alcohólica: esteatosis, infiltración de
generales de cirrosis
Toxinas, virus, estasis biliar, enfermedades − 5’-nucleotidasa específica del hígado
autoinmunitarias o trastornos metabólicos − γ-glutamiltranspeptidasa (GGT) elevada leucocitos polimorfonucleares (PMN), hepatocitos
− Bilirrubina total elevada hinchados (degeneración balonizante), cuerpos de
− Colesterol y triglicéridos por lo general elevados
• Esteatohepatitis no alcohólica: casi los mismos
Mallory, mitocondrias gigantes
DIAGNÓSTICO cuando existe resistencia a la insulina o esteatosis
• Alteraciones por disminución de la función de síntesis

hepática hallazgos que en la hepatopatía alcohólica, por tanto
• Cirrosis biliar: infiltrados de PMN en la pared de las

SIGNOS Y SÍNTOMAS se confirma por la anamnesis
Por lo general es asintomática hasta los estadios finales hepática
− Bajas concentraciones de albúmina y colesterol
• Signos
de la enfermedad vías biliares, inflamación intensa en los espacios
− Alargamiento del INR, el tiempo de protrombina (TP)
− Alteraciones cutáneas
portales, destrucción progresiva de vías biliares en los
• Alteraciones que indican hipertensión portal con • Hemocromatosis: aumento de depósitos de hierro
y el tiempo parcial de tromboplastina espacios portales
○ Hemangiomas aracniformes, xantomas
○ Hiperpigmentación esplenomegalia intrahepático (manchas de hierro o sobrecarga de
− Recuento bajo de plaquetas (cifras por debajo del
• Déficit de α1-antitripsina: glóbulos positivos al ácido
○ Ictericia, ictericia conjuntival hierro en el tejido)
○ Equimosis límite normal son importantes y pueden indicar
• Alteraciones que denotan cirrosis progresiva • Hepatitis B y C: inflamación linfocítica periportal

○ Excoriaciones fibrosis avanzada) peryódico de Schiff en los hepatocitos
○ Eritema palmar
○ «Cabeza de medusa» − Altas concentraciones de amoníaco; disminución de
− Organomegalia
• Enfermedad difusa del parénquima hepático
• Pruebas específicas para determinar la etiología
la concentración de nitrógeno uréico, sodio y potasio
○ Hepatomegalia, cuando existe esteatosis hepática
− Pruebas diagnósticas de hepatitis vírica
• Otras causas de hipertensión portal
ya sea por alcoholismo o vírica
• Cáncer hepático metastásico o multifocal
○ Esplenomegalia, si existe hipertensión portal ○ Antígeno de superficie de la hepatitis B,
• Congestión vascular (p. ej., cirrosis cardiaca)
○ El hígado cirrótico por lo general es pequeño y
duro
anticuerpos de centro (core) y de superficie; • Reversible (p. ej., hepatitis alcohólica aguda)
− Obesidad central e índice de masa corporal > 30
determinación cuantitativa de ADN del virus de
− Ginecomastia
hepatitis B (carga vírica) si el Ag es positivo
− Contracturas de Dupuytren
○ Anticuerpos de hepatitis C; determinación
TRATAMIENTO
− Asterixis
cuantitativa del ARN del virus de la hepatitis C
• Síntomas
(carga vírica) cuando se detectan los anticuerpos
− Concentración sérica de etanol y GGT en los
− Cansancio, malestar generalizado, debilidad
AMBULATORIO
− Anorexia
pacientes con presunto alcoholismo Tratamiento ambulatorio excepto cuando existe
− Anticuerpos antimitocondriales para determinar si
− Pérdida de peso (aumento si hay ascitis, edema)
hemorragia digestiva importante, encefalopatía hepática,
− Dolor con la palpación en el hipocondrio derecho del
existe cirrosis biliar primaria sepsis/infección, descompensación hepática de
progresión rápida, insuficiencia renal
abdomen
218
CIRROSIS HEPÁTICA
• Ascitis/edema: dieta hiposódica (< 2 g/día) y

• Tratar la causa subyacente si es posible • Los pacientes deben derivarse a la consulta de un
• Los pacientes tienen que abstenerse del alcohol y las

espironolactona en dosis diarias de 100-400 mg/día
• Una vez que están estables, supervisar las enzimas

v.o., con furosemida, en dosis diarias de 40- gastroenterólogo o hepatólogo
• Vacunación antineumocócica y contra la hepatitis A y B

drogas 160 mg/día v.o. La furosemida se puede sustituir por
• Encefalopatía: lactulosa, 15 ml 2 v/día, y ajustar la dosis

torasemida (5) hepáticas, las plaquetas y el tiempo de protrombina
• Hemocromatosis: flebotomía hasta que se constate la • Los pacientes > 55 años, con hepatitis B o C,
si es seronegativo, y vacuna antigripal c/6 a 12 meses
• Prurito: ursodiol y antihistamínicos

para inducir 3 deposiciones de heces blandas al día
• Insuficiencia renal: suspender los diuréticos y los

disminución de los depósitos de hierro por la disminución de la concentración de protrombina (por
• Esteatosis hepática no alcohólica: bajar de peso,

disminución de la ferritina la elevación del INR) o disminución del número de
plaquetas, tienen mayor riesgo de padecer un CHC. C
Comprobar α-fetoproteínas y realizar ecografía
fármacos nefrotóxicos; normalizar los electrólitos;
realizar ejercicios, control de los lípidos y de la diabetes hospitalizar para la administración de expansores del
Dieta plasma o para diálisis hepática c/6 a 12 meses, como exploraciones de
• Se recomienda el uso de antibióticos profilácticos en el • Realizar endoscopia en el momento del diagnóstico y
detección selectiva
Mantener una dieta nutritiva: proteínas 1-1,5 g/kg de
caso de técnicas cruentas o hemorragia digestiva (1)
• Vacuna antigripal, antineumocócica e inmunización
peso corporal, dieta rica en fibra, multivitaminas diarias c/2 años para detectar si existen várices (1) [C]
(sin hierro) y < 2 g/día de sodio (esencial si existe ascitis [A]
o edema) • Los pacientes con varices esofágicas que requieren contra las hepatitis A y B (si el paciente es
seronegativo)
Los suplementos de aminoácidos ramificados mejoran la cerclaje, o con gastropatías hipertensivas portales,
calidad de vida y la supervivencia de los pacientes con deben mantenerse con un inhibidor de la bomba de
BIBLIOGRAFÍA
• El factor recombinante VIIa corrige rápidamente la
cirrosis descompensada (2) [B] protones (6) [C]
1. Talwalker J, Kamath P. Influence of recent advances
Actividad hemorragia asociada a coagulopatías hepáticas in medical management on clinical outcomes of
La preparación física regular puede contribuir a mitigar la cirrhosis. Mayo Clin Proc. 2005;80:1501-1508.
• Varices: ligadura endoscópica; por lo general, 4-6
CIRUGÍA 2. Muto Y, Sato S, Watanabe A, et al. Effects of oral
fatiga
branched-chain amino acid granules on event-free
Tratamientos complementarios sesiones de tratamiento (también requerirán
β-bloqueantes). Sopesar la posibilidad de una
survival in patients with liver cirrhosis. Clin
y alternativos Gastroenterol Hepatol. 2005;3:705-713.
• Ascitis: paracentesis c/2 semanas, en caso necesario;
El cardo mariano (Silymarin) tomado según las derivación intrahepática transyugular 3. Rambaldi A, Jacobs BP, Iaquinto G, et al. Milk thistle
recomendaciones del fabricante puede mejorar los for alcoholic and/or hepatitis B or C virus liver
• Trasplante: procedente de cadáveres (ortotópico,
síntomas y es probablemente inocuo; sin embargo, no con cuidado si no existe edema perimaleolar diseases. Cochrane Hepato-Biliary Group Cochrane
ejerce efecto alguno sobre la mortalidad general (3) [C]. Database Syst Rev. 2006 Issue 4.
Precauciones: algunos preparados contienen sustancias trasplante hepático ortotópico [THO]) o rara vez, 4. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B.
• Carcinoma hepatocelular: cuando es pequeño se
que interfieren con el INR y las transaminasas trasplante parcial de un donante vivo Hepatology. 2007;45:507-539.
5. Saadeh S, Davis GL. Management of ascites in
puede curar mediante ablación o resección parcial patients with end-stage liver disease. Rev
FÁRMACOS seguida de THO Gastroenterolo Disord. 2004;4:175-185.
6. Nietsch H. Management of portal hypertension. JClin
• Hepatitis C: combinación de interferones α pegilados
Para tratar la causa subyacente
Gastroenterol. 2005;39:232-236.
SEGUIMIENTO
2a/2b por vía subcutánea, 1 v/semana, y ribavirina,
2-3 comprimidos de 200 mg v.o. 2 v/día durante CÓDIGOS
• En el momento del diagnóstico de cirrosis, la enfermedad
6 a 2 meses o más (erradica permanentemente el virus PRONÓSTICO
en el 50% de los pacientes y se ha observado una
• 571.2 Cirrosis hepática alcohólica
puede ser asintomática de 5 a 20 años CIE-9-MC
− Cada año el 5% llega a padecer CHC
respuesta vírica prolongada en el 80% a 90% de los
• Hepatitis B: lamivudina, 100 mg/día v.o.; adefovir, • La esperanza de vida se acorta • 571.5 Cirrosis hepática sin mención de alcohol
pacientes con genotipo 2/3)
− El 50% de los pacientes cirróticos compensados
10 mg/día v.o., entecavir 0,5-1 mg/día v.o.; padece ascitis en un período de 10 años RECOMENDACIONES
o telbivudina, 600 mg/día v.o. hasta que se desarrolle − El 50% tiene una supervivencia de 5 años si aparece PARA EL PACIENTE
• Advertir a los cuidadores de los enfermos sobre las
resistencia; como alternativa, interferón pegilado s.c. la ascitis
1 v/semana durante 48 semanas. A causa de la − La hemorragia aguda de las varices conlleva un 30%
• Enseñar y apoyar a los pacientes para que mantengan
elevada tasa de resistencia, ya no se recomienda la complicaciones posibles
• Una vez que se aparecen las complicaciones, se espera
de mortalidad
lamivudina como monoterapia y el tratamiento
• Evitar las multitudes y el contacto con personas
combinado pronto se convertirá en el método estándar un estado de salud general bueno
la muerte en los siguientes 5 años, si no se realiza
(4) [C] trasplante
• Cirrosis biliar: ácido ursodesoxicólico 10 mg/kg/día v.o., − Con trasplante, el 85% sobrevive 1 año; cada año
• No ingerir fármacos, productos de herbolario,
enfermas
• Menos del 25% de los pacientes que pueden recibir

por tiempo indefinido (1) [A] muere aproximadamente el 5%
• Enseñar las medidas para evitar la transmisión de las
vitaminas, etc., sin consultar a un facultativo
• Enfermedad de Wilson: penicilamina, 1-3 g/día según trasplantes finalmente los reciben, a causa de la
tolerancia o tetratiomolibdato, en dosis de 100- escasez de órganos donantes hepatitis B o C a quienes las padecen (p. ej.,
400 mg/día. Después de 1 año, acetato de zinc solo, en precaución con los objetos afilados, no compartir las
• Ascitis
COMPLICACIONES maquinillas de afeitar, los cepillos dentales o realizar
• Hepatitis autoinmunitaria (activa crónica): prednisona
dosis de mantenimiento de 250 mg 2 v/día
− Hernia umbilical/ventral
• Remitir a grupos locales de apoyo y autoayuda (p. ej.,
prácticas sexuales seguras)
5-20 mg/día con azatioprina en dosis de 0,5-1 mg/kg − Disnea
durante al menos 2 años, o sin ella. Utilizar la menor − Peritonitis bacteriana espontánea grupos de pacientes con hepatitis C, Alcohólicos
dosis de esteroides necesaria para mantener las • Edema Anónimos)
transaminasas estables • Atrofia muscular progresiva
• Depresión
• Tratamiento de los síntomas y complicaciones de • Encefalopatía
OTROS
estadios terminales • Coagulopatía

− Hemorragia digestiva: varices esofágicas,
• Varices esofágicas: propranolol, 40-160 mg o nadolol,
• Carcinoma hepatocelular
gastropatía, colopatía
10 mg diarios, para disminuir la presión portal unos
20 mm Hg o la frecuencia del pulso aproximadamente • Susceptibilidad a infecciones
un 25% (1) [A] • Síndrome hepatorrenal
• Insuficiencia hepática fulminante
219
CIRUGÍA, COMPLICACIONES
Michael Ford, M.D.
Mitchell Cahan, M.D.
• Respiratorio: el descenso de la capacidad vital provoca Consideraciones en ancianos

CONCEPTOS GENERALES atelectasias, neumonitis y SDRA. La aspiración tiene El 90% de los pacientes > 65 años tiene depresión
lugar en la inducción de la anestesia, si el ácido o el después de la cirugía, con deterioro de las actividades de
DESCRIPCIÓN contenido del estómago causan una reacción la vida diaria en el 50%. Aumentar el contacto con otras
Cuando se definen en términos generales, la mayoría de inflamatoria que conduce a cianosis o muerte. El personas para prevenir el retraimiento puede reducir
los pacientes tiene alguna forma de complicación edema de pulmón se debe al trasudado de líquidos esos síntomas
hacia los alvéolos, a la sobrecarga de líquidos o a la
• Las más frecuentes son fiebre e infección
quirúrgica
• Cardiaco: el IM se presenta en general en los 3 días
insuficiencia cardiaca
• Más raramente, se produce la muerte o se presenta
DIAGNÓSTICO
otra enfermedad siguientes a la operación y se debe a los anestésicos y
• La febrícula no es significativa hasta 48 h después de

a la pérdida de sangre (choque; tan sólo 500 cc). La SIGNOS Y SÍNTOMAS
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES arritmia se debe a la desestabilización de las
Las complicaciones quirúrgicas se previenen a lo largo de membranas cardiacas o a la prolongación de la la intervención. La infección de la herida es la causa
• Diagnóstico por la imagen para delimitar la
todo el período perioperatorio
• Fiebre alta, cambios en el estado mental, hipotensión y
más frecuente de fiebre después de 72 h
• Obstrucción del intestino delgado: las adherencias en
conducción
• Reanimación apropiada
anatomía/reconocer anomalías banda (tejido cicatricial) formadas escalofríos se asocian a complicaciones graves de la
• Evaluación de factores de riesgo subyacentes • Dolor, tumor, rubor y calor indican infección de la
herida o a pérdidas intestinales
• Retención urinaria: mucho más frecuente en varones
intraabdominalmente y pueden estrangular el intestino
• Antibióticos en el preoperatorio
• Técnica estéril • El hematoma es una masa en expansión sensible al
que en mujeres. Alteración de la coordinación entre los herida
receptores α en el cuello vesical y la estimulación
• Se ve fiebre en el 27%-58% de los pacientes en el

Incidencia parasimpática hacia la vejiga tacto. El seroma es una masa en expansión lenta no
• Dehiscencia: drenaje de color salmón en los días 4-5

dolorosa a la palpación
• La fiebre en las primeras 24 h se debe a atelectasias
ETIOLOGÍA
• La infección se presenta en el 3,3%-28,3% de las
postoperatorio
• Staphylococcus aureus es la causa más frecuente de
del postoperatorio, evisceración, o más tarde en forma
intervenciones, dependiendo del nivel de infección de la herida. Otros gérmenes son de hernia ventral. Algunos pacientes notan que las
• Se producen dehiscencias en el 0,5%-5% de las

contaminación bacteriana suturas hacen «pop» y se quejan de una protrusión
• Hematoma: hemostasia inadecuada
Pseudomonas, Proteus y Klebsiella
• Insuficiencia renal: oliguria persistente, FENA > 1
palpable
• Dehiscencia: aumento de la presión abdominal, cierre • Pulmonar: disnea, tos, fiebre
• La insuficiencia renal se presenta hasta en el 10% de
intervenciones abdominales
• Cardiaco: dolor torácico en el 27% de los casos de IM

de la fascia interrumpido, malnutrición, contaminación
los pacientes cuando se usan medios de contraste;
• Insuficiencia renal: hipovolemia, efectos secundarios
y quimioterapia
• Las complicaciones respiratorias se presentan en
4% de todos los pacientes en el perioperatorio, descenso del ST y aplanamiento
de la onda T, elevación de CPK-MB. Arritmia en la
• Respiratorio: muchas causas, como sobrecarga de
medicamentosos (normalmente por antibióticos)
• Obstrucción del intestino delgado: náuseas, vómito
> 50% de los pacientes (principalmente, atelectasias telemetría/ECG
autolimitadas) y son responsables del 35% de las volumen, aspiración y descenso de la capacidad vital,
• El infarto de miocardio (IM) en el perioperatorio se • Fístula/pérdida intestinal: heces que hacen protrusión
muertes biliar, dolor abdominal, desaparición del flato
• Cardiaco: la arritmia se produce por anomalías
disminuyen la capacidad de difusión
presenta en el 0,1%-27% de los casos, según los electrolíticas, liberación de catecolaminas (por el desde la apertura de la piel, abdomen agudo, dolor,
factores de riesgo como la edad, la fecha de un IM fiebre, náuseas, vómitos
− Las complicaciones del estoma son evidentes cuando
• Obstrucción del intestino delgado: las adherencias en
dolor), hipercapnia, digital
previo y la presencia de arteriopatía coronaria. Riesgo
• Fístula/pérdidas intestinales en el ~1% de los casos

del 9% en el total de pacientes se retira el dispositivo de la ostomía
− Retención de orina: dolor suprapúbico, incapacidad
banda (tejido cicatricial) se forman
• Retención urinaria: 4%-5%
intraabdominalmente y pueden estrangular el intestino.
Se producen tardíamente después de la cirugía de orinar
• El dolor es una queja frecuente

FACTORES DE RIESGO Anamnesis
• Fístula/pérdida intestinal: en general, se producen en el
abdominal
• Diabetes mal controlada • Infección de la herida: paciente intervenido hace varios

Las personas con aumento de riesgo son aquellas con
• Enfermedad cardiaca (especialmente, IM reciente)

lugar de la anastomosis intestinal por rotura de la línea
• Trastornos hemorrágicos • Una masa en expansión es compatible con un seroma

días, dolor, enrojecimiento en la incisión
• Complicaciones en el estoma: aumento en pacientes
de sutura. Puede producirse después del absceso local
• Malnutrición
• Insuficiencia renal
obesos, incluida la fibrosis intestinal en el estoma, o hematoma. Si la cirugía fue hace 2-3 días, es más
• Insuficiencia hepática
necrosis, retracción, rotura de la piel y estenosis del probable el hematoma; si hace más tiempo, es más
• Enfermedad pulmonar • Dehiscencia/hernia: algunos pacientes notan que las

estoma. La mayoría de las complicaciones se debe a probable el seroma
• Retención de orina: debida a anestésicos

errores técnicos en el momento de la cirugía
Genética suturas estallan. Levantar pesos en las 6 semanas
Hipertermia maligna: 1/100.000, tratada con dantroleno siguientes a la operación o aumento de la presión
• Insuficiencia suprarrenal, si se usan esteroides
• Insuficiencia renal: oliguria, o anuria, cansancio
abdominal (p. ej., al toser)
• La fiebre se debe a pirógenos: bacterias, virus, • Insuficiencia hepática, en pacientes con enfermedad
FISIOPATOLOGÍA
• Pulmonar: aspiración conocida, no usa la espirometría
• Delirium tremens en alcohólicos
complejos antígeno-anticuerpo. Mediada por preexistente
incentivadora, uso de narcóticos, retención de líquidos,
• Infección local de la herida − Tormenta tiroidea en pacientes con hipertiroidismo
interleucina 1
• Cardiaco: anciano, disfunción cardiaca previa
edad avanzada
• Hematoma: hemostasia inadecuada/trastorno no diagnosticado
• Íleo/obstrucción de intestino delgado: náuseas/vómitos
− Parotiditis en la tercera edad, pacientes mal
• Seroma: alteraciones de linfáticos
hemorrágico progresivos, incapacidad de tolerar por vía oral, dolor
reanimados
• Dehiscencia de la herida: mala cicatrización de la − Puede presentar depresión
• Fístula/pérdida intestinal: dolor abdominal intenso
abdominal
− Síndrome vespertino en ancianos
• Insuficiencia renal: por efectos secundarios
herida (malnutrición) o aumento de presión abdominal
• Complicaciones del estoma
(pérdida), fiebre, náuseas/vómitos
medicamentosos (normalmente, antibióticos) o Los procedimientos quirúrgicos pueden provocar − Dolor en el lugar del estoma, cambio de coloración
reanimación inadecuada que provoca mala perfusión ansiedad importante en niños con trastornos del estoma
(liberación de catecolaminas en la cirugía y activación emocionales duraderos en el 20% de los casos, más − Retención de orina
del sistema renina-angiotensina-aldosterona) que pronunciados entre 1 y 2 años de edad − Incapacidad de orinar, dolor suprapúbico
provoca ATN
220
CIRUGÍA, COMPLICACIONES
• Infección de la herida: dolor, rubor, calor y tumor en la • Reposición con líquidos si es necesario
Exploración física ESTABILIZACIÓN INICIAL
SEGUIMIENTO
• Antibióticos de amplio espectro, si séptico
• Una masa en expansión es compatible con un seroma • Antibióticos i.v. para infecciones
incisión, pus o secreción maloliente. Puede haber fiebre
Cualquier complicación debe ser atendida por el cirujano
o hematoma, puede haber dolor a la palpación en la responsable del procedimiento cuando se identifica
• Identificar la complicación
MEDIDAS GENERALES
• Dehiscencia/hernia: incisión abierta o borde palpable
zona
• Antibióticos apropiados según necesidades • Necesidad de líquidos/antibióticos por vía i.v.
• Sonda nasogástrica para obstrucción o pérdidas • Necesidad de procedimiento quirúrgico

• Insuficiencia renal: puede haber roce pericárdico,
de la fascia, más raramente dolor a la palpación
intestinales • Necesidad de descompresión NG C
• Pulmonar: crepitantes en las bases, esfuerzo
sangrado o hematoma si uremia
• NPO para fístula, pérdida intestinal u obstrucción del
Dieta
• Infección resuelta o que responde a antibióticos
Criterios de alta
• Puede tolerar la ingestión por v.o.

inspiratorio insuficiente, egofonía, matidez a la
• Dieta según tolerancia para las demás complicaciones
intestino delgado
• Cardiaco: edema periférico, latido cardiaco • El dolor está controlado
percusión en las bases
mencionadas • La función intestinal es buena
• Íleo/obstrucción de intestino delgado: «tintineo» frente • Se recupera adecuadamente de la intervención
irregularmente irregular
Actividad
a ausencia de ruidos intestinales, abdomen timpánico Los pacientes se deben levantar de la cama según PRONÓSTICO
• Fístula/pérdida intestinal: abdomen firme, defensa,

doloroso a la palpación, defensa tolerancia Con tratamiento rápido y apropiado, la mayoría de los
pacientes con complicaciones se recupera bien
• Vigilar las constantes vitales más de c/4 h
signos peritoneales, posible secreción maloliente en la
• Control estricto de ingresos y pérdidas LECTURAS COMPLEMENTARIAS
• Complicaciones del estoma: irritación cutánea, mucosa • Schwartz S, Shires G, Spencer F, eds., Principles of
piel de la zona, fiebre, hipotensión
• Profilaxis de TVP
intestinal negra o con alteraciones del color, retracción Surgery. 7th ed. New York: McGraw-Hill. 1999; 441-
• Retención de orina: dolorimiento suprapúbico, vejiga • Tanner J, et al. Preoperative hair removal to reduce
de la ostomía 483.
Usar solución salina normal o lactato de Ringer con
palpable mitad de D5 a velocidad de reposición de líquidos surgical site infection. [Systematic Review] Cochrane
• Vermeulen H, et al. Dressings and topical agents for

PRUEBAS Database Syst Rev. 2006 Issue 3.
FÁRMACOS
• Se ve elevación del recuento de leucocitos en
Laboratorio wounds healing by secondary intention. [Systematic
Review] Cochrane Database Syst Rev. 2007 Issue 2.
• Opiáceos para control del dolor
infecciones de la herida, atelectasias, neumonía, Primera línea
• Antibióticos de amplio espectro para sepsis/infección

hematoma/seroma infectado, pérdida intestinal y
• BUN y creatinina y análisis químico de la orina para

complicaciones del estoma CÓDIGOS
• Infecciones simples de la herida
grave (piperacilina/tazobactam y vancomicina)
y complicaciones del
• Pulmonar: hipoxia, hipercarbia en GA
diagnosticar insuficiencia renal
• 998.5 Infección postoperatoria
estoma: cefalosporinas de 1.a o 2.a generación CIE-9-MC
• Cardiaco: elevación de troponinas, CK, CK-MB • Pérdida intestinal: cobertura frente a gramnegativos y
• 998.1 Hemorragia, hematoma o seroma que complica
• La neumonía se debe tratar empíricamente con
grampositivos (levofloxacino y metronidazol)
• 998.3 Disrupción de herida operatoria
un procedimiento
• Puede verse gas subcutáneo en la fascitis necrosante
• Las complicaciones cardiacas se pueden evitar o tratar • 560.0 Intususcepción

antibióticos según la flora local
• Se puede usar TC o ecografía para diagnosticar la
en la radiografía o TC
con β-bloqueantes para controlar la frecuencia.
RECOMENDACIONES
• Obstrucción del intestino delgado/íleo: la radiografía
hernia o alteraciones en la fascia También son útiles los inhibidores de la ECA y los
antagonistas del calcio
PARA EL PACIENTE
abdominal en bipedestación muestra niveles − Retención de orina: α-bloqueantes (tamsulosina) DIETA
hidroaéreos e intestino delgado dilatado. Puede verse Se deben tolerar líquidos claros al alta, avanzar a dieta
• Las infecciones de la herida pueden requerir
CIRUGÍA
• Fístula: el fistulograma facilita el diagnóstico y es
el punto de transición en la TC normal según tolerancia
• Complicaciones cardiacas: reducir el ejercicio

desbridamiento quirúrgico si no responden a ACTIVIDAD
• Pérdida intestinal: la radiografía de tórax revela aire
fundamental para planificar el tratamiento
• Los hematomas pueden requerir exploración y • No levantar pesos para dehiscencia o hernia
antibióticos
• El escáner vesical ayuda a diagnosticar la retención de • Sin restricciones para todas las demás complicaciones
libre bajo el diafragma
• La dehiscencia o hernia se deben reparar. La
hemostasia si son grandes y progresivos
orina si el diagnóstico es dudoso
• La obstrucción del intestino delgado que no se
evisceración es una urgencia quirúrgica
Laparotomía/laparoscopia exploratorias si el paciente resuelve con descompresión nasogástrica debe
está gravemente enfermo o séptico y se desconoce el
• La pérdida intestinal es una urgencia quirúrgica y debe
explorarse con lisis de las adherencias
diagnóstico, pero se sospecha una causa abdominal
explorarse y reparar inmediatamente. Las fístulas
necesitan en general una intervención quirúrgica para
TRATAMIENTO
• Algunas complicaciones del estoma (necrosis,
su resolución
Las infecciones de la zona quirúrgica disminuyen usando retracción) necesitan revisión quirúrgica
corte de pelo frente al afeitado para eliminar el pelo de
la zona. Debe utilizarse un preparado antibacteriano
apropiado para disminuir los recuentos bacterianos. Las
zonas de amputación curan más rápidamente si se usa
escayola. No hay diferencias en las tasas de curación con
espuma frente a gasas, pero los pacientes prefieren la
espuma
221
CISTITIS INTERSTICIAL
Montiel T. Rosenthal, M.D.
• No se conoce. No es principalmente psicosomática

ETIOLOGÍA PRUEBAS
• Causas posibles
CONCEPTOS GENERALES
• Análisis de orina: normal, salvo si hay bacteriuria
Laboratorio
− Infecciones urinarias subclínicas
• Esta enfermedad, de causa desconocida, − Lesión de la capa de moco de glucosaminoglucanos • Urocultivo de una muestra obtenida por sondaje:
DESCRIPCIÓN crónica (raro)
probablemente es la vía final común de distintas que aumenta la permeabilidad de la pared vesical a normal, salvo en la bacteriuria crónica (rara) o con
los agentes irritantes, como la urea
− De origen autoinmunitario • Citología urinaria: normal
etiologías. Es probable que la patogenia consista en tratamiento antibiótico incompleto
− Liberación de histamina por los mastocitos
rotura del endotelio, disminución de las defensas de las
− Reservada a los varones > 40 años y en mujeres con
− Regulación/estimulación neurológicas
vías urinarias inferiores y pérdida de la elasticidad de
la pared muscular de la vejiga. En muchos pacientes, hematuria
• Fibromialgia
los síntomas son insidiosos y, durante años, la ENFERMEDADES ASOCIADAS
• Cistoscopia (especialmente en varones > 40 años y en
• Alergias
enfermedad empeora antes de haberse confirmado el
• Forma leve: la capacidad de la vejiga es normal bajo • Síndrome de fatiga crónica

diagnóstico mujeres con hematuria
− Inspección visual de la pared vesical
• Depresión − Distensión hidráulica: no aumenta la eficacia
• Prostatitis crónica
anestesia. Hay úlceras, crepitación o glomerulación de
• Dolores pélvicos crónicos

la mucosa (o no) cuando la vejiga se distiende bajo diagnóstica de la anamnesis y exploración física
• Síndrome del intestino irritable
anestesia. No existe incontinencia. Los síntomas
• No están indicadas las pruebas urodinámicas
solas (3) [C]
fluctúan y a veces no empeoran. Existe un problema
• Forma grave: aparece fibrosis vesical progresiva. Bajo • Prueba de sensibilidad al K+ (2) [B]
sensitivo de la vejiga
− Sondar la vejiga y vaciarla, instilar 40 ml de H2O en

anestesia, la capacidad de la vejiga es verdaderamente DIAGNÓSTICO
escasa y la pared vesical pierde distensibilidad. En la 2-3 min; evaluar la intensidad de la urgencia en una
cistoscopia suelen verse úlceras. Puede haber
• Micciones frecuentes, imperiosas e incesantes día y
SIGNOS Y SÍNTOMAS escala de 0-5 y el dolor en una escala de 0-5, vaciar
incontinencia por rebosamiento y/o bacteriuria crónica la vejiga, instilar 40 ml de una solución 0,4 molar/l
• Sistemas afectados: renal/urológico
resistente a los antibióticos
• Dolor con la vejiga llena que desaparece al quedar
noche; > 8/24 h de KCl
• Sinónimos: síndrome de tenesmo vesical; síndrome de
○ Si hay dolor inmediatamente, irrigar la vejiga con
• Incontinencia urinaria con urgencia si la vejiga tiene

vacía (salvo si hay bacteriuria) 60 ml de H2O y tratarla con instilaciones)
la vejiga dolorosa ○ Si no hay dolor inmediato, esperar 5 min y calificar
• Trastornos del sueño

poca capacidad
• En el embarazo, la mejoría de los síntomas o su
Consideraciones en el embarazo la urgencia y el dolor
− Si hay urgencia o dolor de grado > 2 aplicar el
• Dispareunia, especialmente con la vejiga llena
• Síntomas secundarios debidos al dolor crónico y al
empeoramiento son imprevisibles. Que se sepa, la tratamiento anteriormente citado
cistitis intersticial no tiene consecuencias para el feto. − Si hay dolor o urgencia de grado > 2 se considera
Persisten los problemas habituales de los efectos insomnio, especialmente depresión que la prueba es positiva y esto tiene una fuerte
desconocidos sobre el feto que tienen los fármacos Anamnesis correlación con la cistitis intersticial siempre que no
• Cumplimentar y mostrar el cuestionario Pelvic Pain
que se toman durante el embarazo haya cistitis por radiación ni cistitis bacteriana aguda
• Predomina en las personas de origen caucásico

EPIDEMIOLOGÍA
• En las biopsias de la vejiga se encuentran signos de
Urgency/Frequency (PUF) Symptom Scale (2) [B] para la Anatomopatología
• Predominio por sexos

detección selectiva de los pacientes que posiblemente
− Mujer > varón (10:1) • La citología urinaria para detectar displasias y
padecen cistitis intersticial inflamación crónica inespecífica
• Edad predominante • IVU frecuentes, vaginitis o síntomas durante la semana

− De 20-40 años para las formas leves; de 20-70 para
neoplasias es negativa
anterior a la menstruación − Posiblemente existe una proliferación de mastocitos
• Consideraciones en los niños • En los varones dolor perineal/prostático

las graves Exploración física en la mucosa
− En < 10 años y otra vez entre 13-17 años • En las mujeres dolor en la pared vaginal anterior • Vejiga no inhibida (urgencia, polaquiuria, incontinencia
− Enuresis diurna, disuria con/sin infección con urgencia, menos dolor, los síntomas suelen
Prevalencia
• Infecciones urinarias: cistitis, prostatitis
aliviarse durante el sueño)
• Hay más de 500.000 personas afectadas. Es probable

En Estados Unidos
• Neoplasias de la vejiga
• Cálculos de vejiga
• 0,052%, pero puede ser mayor: hasta un 10% (1) [C]
que muchos casos no se publiquen
• Vejiga neurógena
FACTORES DE RIESGO • Ausencia de enfermedad pelvicourinaria
Se desconocen (enfermedades de transmisión sexual, endometriosis,
relajación pelviana)
222
CISTITIS INTERSTICIAL
− A veces se añade heparina al DMSO VIGILANCIA DEL PACIENTE

TRATAMIENTO − Otros agentes: esteroides, nitrato de plata, No se necesita ninguna en concreto, salvo si el
oxicloroseno tratamiento no alivia los síntomas
MEDIDAS GENERALES − No dar anticolinérgicos a los pacientes con glaucoma BIBLIOGRAFÍA
• Atención sanitaria adecuada en régimen ambulatorio
• Posibles interacciones importantes
de ángulo cerrado Parsons CL, Tatsis V. Prevalence if interstitial cystitis in
young women. Urology, 2004;64:866.
− Consultar la información de cada fármaco facilitada
(4) [B]
• Suprimir los alimentos y líquidos que agravan los
Parsons CL, Dell J, et al. Increased prevalence of
por el fabricante interstitial cystitis; previously unrecognized urologic
C
• Entrenar y recuperar la función vesical por
síntomas según cada individuo and gynecological cases identified using a new
Segunda línea
Tener en cuenta que la fenazopiridina, un anestésico symptom questionnaire and intravesical potassium
biorretroalimentación sensitivity. Urology, 2002;60:573-578.
local de la mucosa vesical, no suele ser muy eficaz
• De efectos variables según cada persona
Dieta Ottem DP, Teichman JM. What is the value of cystoscopy
• Distensión hidráulica de la vejiga bajo anestesia:
CIRUGÍA
• Los productos habitualmente irritantes son: cafeína,
with hydrodistention for interstitial cystitis? Urology,
2005;66:494-499.
• Cauterización de las úlceras de la vejiga
chocolate, cítricos, tomates, bebidas carbónicas, Consigue aliviar sólo transitoriamente los síntomas Moldwin R, Evans R et al. Rational. Approach to the
• Cistoplastia de aumento (aumenta la capacidad y
alimentos ricos en K+, comidas muy condimentadas, Treatment of Patients with Interstitial Cystitis. Urology,
alimentos ácidos, alcohol 2007;69(4A):73-81.
reduce la presión) con o sin cistectomía parcial. Ozama IA, Rejba A, et al. Modified Thiele massage as
TRATAMIENTO ESPECIAL Eficacia previsible en casos graves: gran mejoría, 75%, therapeutic intervention for female patients with
Fisioterapia
• La derivación de la orina con cistectomía total sólo se
molestias residuales, 20%, ineficacia, 5% interstitial cystitis and high-tone pelvic floor
Masaje de Thiele modificado (5) [C] (transvaginal) de los dysfunction. Urology, 2004;64:862.
músculos del suelo de la pelvis practica si el proceso es totalmente resistente al
tratamiento médico VARIOS
FÁRMACOS Véase también: Infección de las vías urinarias en la mujer
SEGUIMIENTO
• Oxibutinina, hiosciamina y otros anticolinérgicos que
Primera línea CÓDIGOS
• Casos leves: exacerbaciones y remisiones de los
PRONÓSTICO
• La doxepina alivia la polaquiuria
disminuyen la polaquiuria
CIE-9-MC
• AINE para combatir el dolor y cualquier componente síntomas. Puede no ser progresiva. No predispone a 595.1 Cisititis intersticial crónica
• Casos graves: curso progresivo que suele exigir la

otras enfermedades
• Polisulfato de pentosano, 100 mg 3 v/día. Pueden ser
inflamatorio RECOMENDACIONES
necesarios hasta 3 meses para que sea eficaz (la FDA cirugía para controlar los síntomas PARA EL PACIENTE
Intersticial Cystitis Association, 110 wADH. St. Suite 340,
COMPLICACIONES
• Tratamiento triple: 6 meses con pentosano, hidroxizina
lo autoriza solamente para tratar la cistitis intersticial) Rockville, MD 20850; 1(800) HELPICA; www.ichelp.og
Las formas graves que mantienen a largo plazo una
presión constantemente elevada en la vejiga podrían
• Antibacterianos cuando hay bacteriuria
y doxepina
asociarse a la aparición de lesiones renales
• Prednisona (se utiliza en las lesiones ulcerosas)
• Montelukast
• Hidroxizina
• Amitriptilina
• Instilaciones en la vejiga
− De lidocaína, bicarbonato sódico y heparina o de
polisulfato sódico de pentosano
− Dimetil-sulfóxido (DMSO) c/1 a 2 semanas durante
3 a 6 meses, según se necesite
223
CLAUDICACIÓN
Dr. Ruben Peralta, M.D., F.A.C.S.
Dra. Sarah Guzofski, M.D.
• Modificadores
• Otras manifestaciones de vasculopatía
CONCEPTOS GENERALES − El dolor que ocurre incluso al caminar con paso
arterioesclerótica normal sobre terrenos nivelados es indicio de
− Infartos de miocardio una claudicación grave
• La claudicación es un calambre muscular − Obliteración de la arteria carótida − La localización clásica del dolor es en la
DESCRIPCIÓN
− Obliteración vasculorrenal pantorrilla; el dolor en los muslos o los glúteos
− Hipertensión
doloroso que se manifiesta en las extremidades
inferiores durante la realización de actividades sin que exista dolor en las pantorrillas es
• El 25% a 68% de los pacientes con enfermedad
atípico
• La claudicación es el síntoma más frecuente de − Sensibilidad: 99%, especificidad: 91%
físicas
arterial periférica (EAP) padecen una arteriopatía
• < 10% de los pacientes con ateroesclerosis en
los pacientes con enfermedad aortoilíaca
• Signos de enfermedad vascular periférica:
coronaria concomitante y el 34% a 50% padecen Exploración física
una enfermedad cerebrovascular concomitante
las extremidades inferiores conocida llegan a (1) [B] coloración anómala de la piel (palidez, rubor),
padecer claudicación pies fríos, atrofia de las uñas, retraso del relleno
capilar, caída del vello
• Los pacientes deben comenzar un programa de
DIAGNÓSTICO • Disminución o ausencia de los pulsos femoral,
• Dejar de fumar
paseos tan pronto como sea posible poplíteo, dorsal del pie o tibial posterior (2) [B]
• Los pies fríos es un síntoma de alarma precoz

SIGNOS Y SÍNTOMAS
PRUEBAS
• La claudicación es más frecuente en varones • Inicio súbito o gradual
EPIDEMIOLOGÍA
• Los pacientes limitan la marcha a causa de sus • Ecografía doble: fiable en la región suprainguinal
• Varones > mujeres; relación 2:1

> 55 años de edad y en mujeres > 60
• Los síntomas varían desde cansancio de los

síntomas
• La angiografía de sustracción digital continúa
y del muslo, inaceptable en la rodilla
Incidencia
La incidencia tiene valores máximos de distribución músculos de la pantorrilla hasta calambres siendo el método de referencia
• Se observa rubor en las extremidades en • Angiografía por resonancia magnética con

bimodal (estudio de Framingham): 0,07% en fuertes y dolor
varones de 35 a 44 años y 1,4% en varones contraste (ARM): buena opción a la angiografía
• El color de la pierna puede ser normal en posición
> 65 años; en los diabéticos es de 4 a 6 veces más posiciones colgantes
en la región suprainguinal y del muslo. La ARM es
frecuente que en los no diabéticos superior a la ecografía doble en la región de la
horizontal, pero ésta puede adquirir una coloración
Prevalencia oscura a rojo parduzca cuando se baja a la posición rodilla. Puede sobreestimar el grado de estenosis
Aproximadamente el 1,7% a 2,2% en los (3) [B]
• Las extremidades inferiores pierden el vello
vertical
pacientes de avanzada edad
• Pulsos ausentes o difíciles de palpar en las
• El tabaquismo y la hipertensión son los factores • El índice tobillo-brazo (ITB) es el cociente entre la
FACTORES DE RIESGO
• Las parestesias o entumecimientos son síntomas

extremidades inferiores
más estrechamente vinculados con el presión sanguínea sistólica en el tobillo y la más alta
• Algunos factores de riesgo primarios son

agravamiento de los síntomas de claudicación de las dos tensiones sistólicas braquiales tomadas en
• El dolor es menos frecuente en pacientes
tardíos
ambos brazos. Los índices normales son como mínimo
− Tabaquismo: aproximadamente el 90% de ⱖ 1. Un ITB < 0,9 se relaciona con ⱖ 50% de
• Las úlceras que no cicatrizan se asocian a una
diabéticos
todos los pacientes con claudicación fuman estenosis en al menos un vaso (4) [B]
− Diabetes mellitus circulación deficiente − Un ITB entre 0,4 y 0,9 indica estenosis y se
− Hipertensión
− Hipercolesterolemia • Puede conducir a una limitación marcada de las relaciona con la claudicación clínica
− ITB < 0,5 indica estenosis arterial
− Antecedentes familiares actividades de la vida diaria (1) [B]
− Obesidad
multisegmentaria
− Un ITB < 0,3 se asocia a una posible necrosis o
− Cardiopatías preexistentes
• Anamnesis sobre factores de riesgo relevantes
Anamnesis
• Dado que la calcificación de la vasculatura

dolor en reposo
• La localización de la afectación depende de los

ETIOLOGÍA (v. anteriormente). Limitación de las distancias
que el paciente puede andar a causa del dolor deteriora la compresibilidad y que los índices
• Enfermedad aortoilíaca: el dolor puede

vasos sanguíneos afectados (que se alivia con el reposo). El cuestionario de tobillo-brazo no pueden medirse de la forma
Rose examina si el dolor que se siente en la convencional en estos pacientes, la
• Enfermedad femoropoplítea: el dolor puede

extenderse desde los glúteos hacia los muslos pantorrilla al caminar se alivia tras 10 min de fotopletismografía es otra opción diagnóstica
reposo, si se exacerba al aumentar el paso o para valorar la presión sanguínea en las
• La oclusión de la arteria femoral superficial es la

extenderse desde las pantorrillas hacia los pies
• Los cuestionarios de Rose y Edinburgh son dos
caminar cuesta arriba, o si se alivia disminuyendo extremidades inferiores (dedos)
gradualmente la actividad o deteniéndola. Otros
causante de la mayoría de los casos de aspectos comprenden la persistencia del dolor si herramientas útiles para la detección de la
claudicación que presentan síntomas en las se continúa la marcha y la ausencia de dolor en claudicación
• Las obstrucciones de las arterias subclavia, axilar

extremidades inferiores la pantorrilla en estado de reposo (especificidad
• Ni la seudoclaudicación ni la artrosis afectan al
• El cuestionario de Edinburgh es el de Rose
aproximada del 99% y sensibilidad del 66%)
y braquial pueden producir síntomas de
• La seudoclaudicación se atribuye a una
ITB
• Otras causas de oclusión arterial que se deben
claudicación en las extremidades superiores modificado con los criterios siguientes, necesarios
para el diagnóstico de arteriopatías periféricas
− Dolor en la pierna al caminar
comprensión en la médula espinal o a estenosis
considerar y que pueden causar síndromes de dolor
− El dolor no comienza en bipedestación o
espinal. La sedestación o la posición en cuclillas
similar: émbolos, compresión poplítea, enfermedad contribuyen a aliviar los síntomas de la
quística adventicial de las arterias poplíteas y sedestación
− El dolor se produce cuando se camina rápido o
• Artrosis: el apoyo con carga agrava el dolor
seudoclaudicación
tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger)
cuesta arriba
− El dolor termina a los 10 min de permanecer
parado inmóvil
224
CLAUDICACIÓN
• Posibles interacciones significativas: el cilostazol

• La necrosis o la pérdida de una extremidad
COMPLICACIONES
TRATAMIENTO se metaboliza por las isoenzimas del citocromo
P450. Utilícelo con precaución durante la afecta principalmente a los pacientes con
administración simultánea de otros inhibidores diabetes, en la medida en que la enfermedad
• Eliminar los factores de riesgo siempre que sea
MEDIDAS GENERALES
• Complicaciones de la reperfusión
de CYP3A4 (jugo de toronja, ketoconazol, avanza
itraconazol, eritromicina y diltiazem) y durante la
− Síndrome compartimental
• Dejar de fumar es crucial para el éxito y es la
posible
• La trombosis venosa es inducida por estasis
administración simultánea de inhibidores de
CYP2C19 (omeprazol); la pentoxifilina puede
• Optimizar la dieta con una alimentación pobre en
intervención más importante y sencilla aumentar la concentración de teofilina; el uso sanguínea, y el trombo pudiera llegar al lado
concomitante de β-bloqueantes en pacientes con derecho del corazón y pasar de ahí a la C
grasas y en colesterol enfermedades cardiovasculares no parece agravar circulación pulmonar
• Realizar ejercicio es esencial para el tratamiento; los síntomas de claudicación
mejora significativamente el tiempo máximo que BIBLIOGRAFÍA
• Ticlopidina
Segunda línea
el paciente puede caminar, las distancias que 1. Hiatt WR. The U.S. experience with cilostazol in
• Vasodilatadores
puede andar antes de la claudicación y el flujo treating intermittent claudication. Atherosclerosis
• Bloqueantes de los canales de calcio
sanguíneo hacia la pantorrilla (5) [B] Supplements. 2006;6:21-31.
• Los anticoagulantes carecen de efecto
2. Kahn NA, et al. Does the clinical examination predict
Dieta lower extremity peripheral arterial disease? JAMA.
• La función de los análogos de PGE1 y PGI2 y los
beneficioso alguno en la claudicación
Pobre en grasas y en colesterol 2006;295:536-546.
Actividad estimulantes (AS-103, iloprost, beraprost, 3. Gjonnaess E, et al. Gadolinium-enhanced magnetic
defibrotida) continúa investigándose resonance angiography, colour duplex and digital
Un programa de 6 meses de ejercicio, con sesiones subtraction angiography of the lower limb arteries
• La mayoría de los pacientes no requiere
de 30 min 3 v/semana, mejora la ejecución de los CIRUGÍA from the aorta to the tibio-peroneal trunk in patients
ejercicios, la regulación de la glucemia y las with intermittent claudication. Eur J Vasc
• La angioplastia y la colocación de endoprótesis
concentraciones plasmáticas de lípidos (1) [B] tratamiento quirúrgico EndovascSurg. 2006;31:53-58.
4. Feringa HHH, et al. The long-term prognostic value of
están adquiriendo la preferencia como modalidad the resting and postexercise ankle brachial index.
de tratamiento de primera línea que no Arch Int Med. 2006;166:529-535.
FÁRMACOS imposibilita la realización posterior de una 5. Hankey GJ. Medical treatment of peripheral arterial
revascularización quirúrgica satisfactoria disease. JAMA. 2006;295:547-553.
• La mayoría de los cirujanos vasculares considera
• Debiera considerarse un tratamiento con
Primera línea 6. Black JH, et al. Contemporary results of angioplasty-
que la revascularización arterial quirúrgica es el based infrainguinal percutaneous interventions.
antiagregantes plaquetarios, el más utilizado es tratamiento de referencia (6) [B] J Vasc Surg. 2005;42:932-939.
el ácido acetilsalicílico, en todos los pacientes,
para reducir el riesgo global. No ha demostrado LECTURAS COMPLEMENTARIAS
ser de utilidad para la disminución de la Leng GC, Fowkes FG. The Edinburgh Claudication
claudicación en las extremidades inferiores; SEGUIMIENTO Questionnaire.J Clin Epidemiol. 1992 Oct;45(10): 1101.
• Estudios vasculares periféricos incruentos c/6
pudiera ser conveniente para el tratamiento de
otras enfermedades secundarias a ateroesclerosis
CÓDIGOS
• Si los resultados indican que la enfermedad del
(p. ej., episodios coronarios y cerebrales) meses
• Las estatinas reducen la incidencia de una nueva paciente está agravándose, deben considerarse CIE-9-MC
claudicación intermitente y aumentan el tiempo una indicación de cirugía 443.9 Enfermedad vascular periférica no especificada
libre de dolor durante la marcha (5) [B]
• La pentoxifilina reduce la viscosidad sanguínea y • Los pacientes deben experimentar una mejora
PRONÓSTICO
RECOMENDACIONES
mejora la flexibilidad eritrocitaria; dosis de gradual con el tratamiento médico, el programa PARA EL PACIENTE
400-800 mg 2 v/día-3 v/día. Administrar durante de paseos y la disminución o la eliminación total Recomendar un programa de ejercicios, dejar de
6 a 8 semanas al menos para determinar si el de los factores de riesgo. Algunos pacientes fumar, ingerir alimentos saludables, controlar la
glucemia en pacientes diabéticos y control de la
• El cilostazol mejora las distancias máximas que el
tratamiento es eficaz pueden requerir revascularización. La progresión
de la enfermedad puede comprender dolor en hipertensión
• La isquemia intermitente crónica puede producir

paciente puede andar y el tiempo libre de dolor reposo, necrosis y gangrena
• Contraindicaciones: el cilostazol está

durante la marcha. (50-100 mg 2 v/día)
anomalías del funcionamiento muscular
contraindicado en pacientes con síntomas de duraderas, las cuales producen una debilidad que
insuficiencia cardiaca congestiva; la pentoxifilina pudiera ser un signo precoz de OAP
está contraindicada en los pacientes con
• Precauciones: se producen cefaleas en > 30% de

hemorragias cerebrales o retinianas recientes
los pacientes que usan cilostazol
225
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

Jan Cerny M.D.
• Las causas pueden clasificarse en agudas y crónicas, • Desorientación

• Estupor
• Tos
CONCEPTOS GENERALES generalizadas o localizadas
− Complicaciones obstétricas
− Infección grave • Disnea
• Consiste en una activación intravascular masiva − Tumores sólidos y leucemia (en especial la leucemia • Estertores localizados
DESCRIPCIÓN
• Taquipnea
• Roce pleural
promielocítica aguda)
− Hemólisis intravascular
sistémica de la coagulación que da lugar al aumento
− Vasculopatía; trombosis • Heces sanguinolentas
de las concentraciones de fibrina en la sangre
− Mordedura de serpiente • Hematuria
circulante. La resultante disminución del flujo
− Lesión tisular extensa • Oliguria
sanguíneo ocasiona el fallo de varios órganos y
− Traumatismo • Anuria
sistemas. El consumo de plaquetas y de factores de la
• Puede ocurrir como parte de las complicaciones del − Hipoxia • Trombosis

coagulación suele provocar hemorragia
− Hepatopatía • Petequias cutáneas
− Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido • Púrpura
embarazo (p. ej., el desprendimiento placentario y la
• Equimosis
muerte fetal), o desencadenarse por infecciones
• Necrosis hemorrágica cutánea
o del adulto
− Púrpura fulminante
(especialmente por gramnegativos), neoplasias (tumor
− Quemadura • Cianosis periférica
metastásico o leucemia), traumatismos y otras
• Sistemas afectados: hemático, linfático, inmunitario

enfermedades graves
• Sinónimos: coagulopatía de consumo, CID • Síntomas relacionados con la enfermedad de base

ENFERMEDADES ASOCIADAS Anamnesis
• Antecedentes de hemorragia o hipovolemia

Los trastornos tromboembólicos están asociados a
• Síntomas de trombosis de grandes vasos, tales como

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES trombosis venosas, vegetaciones trombóticas en la
Se desconocen válvula aórtica cardiaca, émbolos arteriales, púrpura
neonatal fulminante (deficiencia homocigótica de trombosis venosa profunda y trombosis microvascular
EPIDEMIOLOGÍA proteína C o de proteína S) (p. ej., fallo renal)
Incidencia
• CID aguda: los signos habituales de la enfermedad de
ALERTA Exploración física
Desconocida
• Edad predominante: ninguna
Prevalencia La púrpura neonatal fulminante está asociada a la CID y base; petequias en el paladar blando y en las piernas a

a la deficiencia (homocigótica) de proteína C o de causa de la trombocitopenia, y equimosis en los sitios
• CID crónica: pueden estar presentes signos de

proteína S de venopunción y zonas de traumatismos
• Embarazo
FACTORES DE RIESGO
tromboembolismo venoso
• Cirugía prostática DIAGNÓSTICO
• Traumatismo craneoencefálico
PRUEBAS
• Enfermedades inflamatorias • Trombocitopenia

Laboratorio
• La presencia de hemorragia de manera simultánea en
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• TPT aumentado
• Es una coagulopatía provocada por la activación
ETIOLOGÍA
• TP aumentado
• Epistaxis
3 sitios no relacionados es indicativa de una CID
• Tiempo de trombina prolongado
• La formación generalizada de fibrina es el resultado de • Gingivorragia
generalizada de los mecanismos de la coagulación
• Fibrinógeno disminuido (niveles seriados)
• Hemorragia en mucosas • Aumento en el producto de degradación de la fibrina
• Hemoptisis
la coexistencia de
− Un aumento en la formación de trombina • Disminución de la antitrombina III
− La supresión de los mecanismos fisiológicos • Hematemesis • Prueba de dímero D positiva
• Metrorragia • Tiempo de sangría prolongado
• Hemorragia retiniana
anticoagulantes
− Una fibrinólisis deficiente • Esquistocitos en sangre periférica
− La activación de los mecanismos inflamatorios • Fiebre • Anemia hemolítica microangiopática
• Confusión
226
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)
• Leucocitosis • El uso de anticoagulantes es muy controvertido BIBLIOGRAFÍA

• Deshidrogenasa láctica aumentada • Reestablecimiento de mecanismos anticoagulantes
• Nitrógeno ureico en sangre aumentado − Administración de antitrombina III en casos
1. Vincent JL, Bernard GR, Beale R, et al. Drotrecogin
• Factor V disminuido
alfa (activated) treatment in severe sepsis from the
• Factor VIII disminuido o aumentado (puede ayudar a

específicos, aunque su uso es controvertido global open-label trial ENHANCE: Further evidence
− Proteína C activada humana recombinante (beneficia for survival and safety and implications for early
• Disminución del factor X

diferenciar la CID de una insuficiencia hepática) treatment. Crit Care Med. 2005;33(10): 2266-2277.
únicamente a pacientes cuidadosamente
• Disminución del factor XIII
seleccionados con alto riesgo de muerte por
• Hemoglobinemia • Franchini M, Lippi G, Manzato F. Recent acquisitions in
infección) (1) [A]
• Hematuria − El uso de factor VII activado es aún controvertido C
• Prueba de sangre oculta en heces positiva
the pathophysiology, diagnosis and treatment of
• Proteína C disminuida
Dieta disseminated intravascular coagulation. Thromb J.
• Isselbacher KJ, et al., eds. Harrison’s Principles of

Sin dieta especial 2006;4:4.
Diagnóstico por la imagen Actividad
Radiografía de tórax: baja densidad perihiliar bilateral Internal Medicine. 13th ed. New York: McGraw-Hill,
Según sea tolerada
• Stites DP, Stobo JD, Wells JV, eds. Basic and Clinical
1994.
• Insuficiencia hepática fulminante o necrosis hepática
FÁRMACOS Immunology. 8th ed. New York: Appleton & Lange,
• Deficiencia de vitamina K
masiva 1994.
• Púrpura trombocitopénica trombótica
• Tratamiento de la enfermedad de base
Primera línea
• Síndrome urémico hemolítico
• Trombocitopenia inducida por heparina • Para casos específicos, utilizar proteína C activada
CÓDIGOS
• Fibrinólisis primaria
• Antibióticos de amplio espectro en caso de infección
humana recombinante
• Síndrome HELLP en el embarazo (hemólisis, enzimas
CIE-9-MC
• Posibles interacciones importantes: véanse las
286.6 Síndrome de desfibrinación
hepáticas elevadas y trombocitopenia)
recomendaciones del fabricante de cada fármaco
RECOMENDACIONES
PARA EL PACIENTE
TRATAMIENTO SEGUIMIENTO Recomendar lo siguiente al paciente: Moore S, ed
Griffith’s Instructions for Patients. 6th ed
Philadelphia: WB Saunders, 1999
• La heterogeneidad de la enfermedad de base y la
MEDIDAS GENERALES
• Depende de la gravedad de la enfermedad de base
PRONÓSTICO
• La disminución de la antitrombina III suele

presentación clínica hacen difícil el tratamiento de la
• Cuidado sanitario adecuado: ingreso hospitalario

CID
considerarse como un factor de pronóstico malo
• Deberá tratarse la enfermedad de base (p. ej.,
• Insuficiencia renal aguda
COMPLICACIONES
• Choque
evacuación del útero en caso de desprendimiento
• Taponamiento cardiaco
placentario): antibióticos de amplio espectro en caso
• Reposición de la volemia • Hemotórax

de infección por gramnegativos
− Plasma fresco congelado • Hematoma intracerebral

− Concentrado de trombocitos • Gangrena y amputación de dedos
− Crioprecipitados o concentrados de fibrinógeno
• Vigilancia estricta hasta que la mejoría sea sustancial
• Pruebas de coagulación seriadas y concentraciones de

fibrinógeno
227
COARTACIÓN DE LA AORTA
Timothy McCurry, M.D.
Jessica Stefanski, D.O.
• Válvula aórtica bicúspide: 85%

ENFERMEDADES ASOCIADAS PRUEBAS
• Conducto arterial persistente: 65%

CONCEPTOS GENERALES
• La ecografía Doppler de los pulsos muestra
• Comunicación interventricular: 30%-35%
• Estenosis e insuficiencia valvular aórtica • La radiografía de tórax podría mostrar muescas
DESCRIPCIÓN disparidad
• Estenosis aórtica subvalvular
Estrechamiento (discontinuo o de longitudes
• Anomalías de la válvula mitral (común)
variables) de la aorta, por lo general localizado en las costillas, el signo del «3» y, rara vez,
• Transposición de los grandes vasos o doble salida • El ECG podría revelar hipertrofia ventricular
inmediatamente distal a la arteria subclavia cardiomegalia
izquierda, en la unión del conducto arterial. Los
• Aneurisma del polígono de Willis
del ventrículo derecho
• Ecocardiograma para detectar coartación y otras
efectos primarios son cardiovasculares izquierda
ALERTA
• Neurofibromatosis de tipo I
• Aneurismas intercostales secundarios • Ecocardiografía transesofágica
anomalías cardiacas concomitantes
• La enfermedad se detecta habitualmente en los
• RM
• Es posible un riesgo mayor de complicaciones
lactantes
DIAGNÓSTICO Intervenciones diagnósticas/cirugía
cuando la corrección se retrasa hasta pasados los Cateterismo cardiaco y angiografía: dilatación
primeros años de la infancia. Con frecuencia, el postestenótica
• Cefaleas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Las menores tasas de mortalidad a largo plazo se • Hipoplasia tubular segmentaria

propio diagnóstico es tardío Anatomopatología
• Fatiga y dolor en las piernas con el esfuerzo
• Pulsos prominentes en el cuello • Obstrucción moderada y engrosamiento medial
• Aneurisma distal
han observado en pacientes que se han operado
entre el primer y los 5 años de edad • Epistaxis
• HTA
• Una coartación o reestenosis sin corregir implica • Disparidad de los pulsos: retraso del pulso radial- • Arteritis de Takayasu
Consideraciones en el embarazo DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
femoral y mayor amplitud de las pulsaciones • Neurofibromatosis
• Seudocoartación (con HTA o sin ella, vasculopatía
un mayor riesgo de rotura o disección aórtica y
• Oftalmoscopia: tortuosidad en espiral de las

hemorragia cerebral (rotura de un aneurisma del braquiales frente a las femorales
polígono de Willis), pero existe menor riesgo de periférica)
• Pulso retrasado, débil o ausente

arteriolas retinianas
• Incluso con la corrección, hay una mayor
preeclampsia que con otras formas de HTA
• Impulso ventricular izquierdo prominente

• Soplo (estenosis valvular aórtica o insuficiencia
incidencia de aborto espontáneo o de HTA en el TRATAMIENTO
embarazo
valvular aórtica, comunicación interventricular,
• Edad predominante: se observa con frecuencia en
EPIDEMIOLOGÍA MEDIDAS GENERALES
• Chasquido de eyección sistólico S4
rara vez anomalías de la válvula mitral)
Por lo general, requiere cirugía con hospitalización
• Sexo predominante: masculino > femenino; 1,7:1 • Soplo (coartación, circulación colateral, conducto
los lactantes Dieta
No se requiere una dieta especial
• Cianosis infrecuente
arterial persistente)
Incidencia
• En la lactancia, también podría producirse
Actividad
64/100.000 en pacientes < 1 año de edad El ejercicio puede exacerbar la HTA, pero aún así se
FACTORES DE RIESGO insuficiencia cardiaca, retraso del crecimiento, recomienda reiniciar la actividad normal después
• Se desarrolla una rica circulación colateral desde

Genética irritabilidad, taquipnea y disnea de la corrección
Herencia no mendeliana, pero con frecuencia se
observa asociada al síndrome de Turner. las ramas de las arterias subclavia, mamaria
Constituyen un factor de riesgo los antecedentes interna, intercostal superior y axilar
familiares de obstrucción del infundíbulo del Exploración física
ventrículo izquierdo Presiones arteriales: al medir la presión arterial en
las 4 extremidades se detecta HTA en las
• Síndrome de Turner
ETIOLOGÍA
extremidades superiores, y el gradiente de presión
• Anomalías congénitas en las cavidades
entre las extremidades inferiores y superiores es
< 10 mm Hg
• Arteritis de Takayasu
izquierdas del corazón
228
COARTACIÓN DE LA AORTA
• Heikkinen LO, et al. Aortopulmonary fistula after

FÁRMACOS SEGUIMIENTO coarctation repair. Ann Thorac Surg. 2002;73 1634-
• Alprostadilo (prostaglandina E1), para la • Ledesma M, et al. Results of stenting for aortic
1636.
• Depende de la edad en que se realiza la

PRONÓSTICO
• Profilaxis con antibióticos (para la realización de
persistencia del conducto arterial
• Manganas C, et al. Reoperation and coarctation of the
coarctation. AmJCardiol. 2001;88:460-462.
• Estenosis residual o recidiva: 6%-33%

intervenciones dentarias o cruentas) durante toda reparación y de la presencia de otras cardiopatías
aorta: The need for lifelong surveillance. Ann Thorac
• Antihipertensivos, si es necesario • Cirugía cardiaca posterior: 11%
la vida, incluso después de la corrección
• Rosenthal E. Stent Implantation of aortic coarctation:
Surg. 2001 ;7:1222-1224.
• Reducción de la precarga y la poscarga si se • HTA: 25% C
• Supervivencia después de la cirugía: 10 años The treatment of choice in adults? J Am Cardiol.
• Precauciones
produce insuficiencia cardiaca
• Therrien J, et al. Repaired coarctation: a “cost-
2001;38:1524-1527.
• Sin corregir, 80% de mortalidad antes de los
(91%), 20 años (84%), 30 años (72%)
− La disminución de la presión arterial en las effective” approach to identify complications in adults.
extremidades superiores puede producir 50 años de edad
• Toro-Salazar, et al. Long-term follow-up of patients
J Am Coll Cardiol. 2000;35:997-1002 (LOE 2).
hipoperfusión en las extremidades inferiores
− No se recomienda la disminución de la presión
COMPLICACIONES
Más frecuentes cuando no se realiza la corrección after coarctation of the aorta repair. Am J Cardiol.
arterial durante el embarazo, a menos que se
o cuando ésta es tardía
• Vriend J, et al. Outcome of pregnancy in patients after
2002;89:541-547 (LOE 2).
trate de una urgencia
• Aneurisma del polígono de Willis, posible rotura
• Se requiere cirugía con hospitalización • HTA
CIRUGÍA repair of aortic coarctation. Eur Heart J. 2005;26:2173-
• La corrección quirúrgica o la angioplastia con • Rotura o disección del aneurisma aórtico • Wilson W, et al. Prevention of infective endocarditis
2178 (LOE 3).
globo pueden realizarse en la niñez si son • Endarteritis o endocarditis (requiere profilaxis con Guidelines from the American Heart Association.
necesarias con urgencia. Los mejores resultados antibióticos durante 6 meses después de la Circulation. 2007; 116; 1736-1754.
se han obtenido cuando se han practicado en las reparación total; por tiempo indefinido, si
persisten defectos residuales (fuerza de
• Para prevenir complicaciones tardías, la cirugía
edades de 1 a 2 años
CÓDIGOS
• Valvulopatía aórtica (estenosis o insuficiencia)
recomendación B)
• Síndrome poscoartectomía: recurrencia, HTA,

debe realizarse tan pronto como se diagnostique
• 747.10 Coartación de aorta (preductal)

la coartación, ya sea en la niñez o en la edad CIE-9-MC
cardiopatía isquémica, aneurisma en el lugar de
• Para la corrección de la coartación existen
adulta
la coartectomía, estenosis aórtica progresiva o
• 747.11 Interrupción de arco aórtico
(posductal)
• Formación de fístulas entre la aorta y las vías

3 procedimientos quirúrgicos comunes insuficiencia valvular
− Anastomosis terminoterminal
− Aortoplastia con parche (inserción de un parche respiratorias, que producen hemoptisis RECOMENDACIONES
PARA EL PACIENTE
• Hablar con el paciente sobre el síndrome
de dacrón)
− Técnica con colgajo de subclavia
• La angioplastia con globo para el tratamiento de

Seguimiento posoperatorio frecuente para buscar
• Hay que animar al paciente a llevar una vida
posibles indicios de reestenosis y de poscoartación
la coartación ofrece buenos resultados como complicaciones tardías. La valoración clínica
tratamiento primario y para la reestenosis (comprobar si existe HTA o disparidad de los normal y realizar las actividades cotidianas
• Para adquirir materiales considerados de buena

después de la corrección de la coartación
• Colocación de una endoprótesis
posoperatoria pulsos) y la RM han demostrado ser una estrategia
− Puede evitar la dilatación innecesaria de la
rentable para la valoración sistemática
calidad para la formación de los pacientes en
coartación durante la angioplastia LECTURAS COMPLEMENTARIAS relación con este tema, contactar con: American
− Puede evitar una recoartación tardía en mayor • Braunwald E, et al. Heart Disease, 6th ed. Philadelphia: Heart Association, 7320 Greenville Avenue,
medida que el uso de angioplastia Dallas, TX 75231; (214) 373-6300
• Chizer MA. Classic Teachings in Cardiology. Cedar
WB Saunders; 2001.
exclusivamente
• Fuster V, ed. Hurst’s: The Heart. 10th ed. New York

Grove, NJ: Laennec Publishing; 1996.
McGraw-Hill; 2001.
229
COCCIDIOIDOMICOSIS
Sandra Miller, M.D.

CONCEPTOS GENERALES Coccidioides immitis es un hongo que vive en la tierra, La radiografía de tórax puede ser normal o puede
especialmente bien adaptado a condiciones áridas. Las mostrar infiltrados, nódulos, cavidades, adenopatías
DESCRIPCIÓN esporas liberadas se inhalan al remover la tierra con mediastínicas o hiliares, derrame pleural
cualquier tipo de excavación, en zonas de construcción,
• Biopsia del tejido afectado (nódulo pulmonar, tejido
La coccidioidomicosis es una infección fúngica pulmonar, Intervenciones diagnósticas/cirugía
zonas arqueológicas, tormentas de polvo y exploración
• Rara vez puede progresar hacia afectación de áreas
endémica en el desierto suroriental de Estados Unidos
de cuevas
• Si no es posible establecer el diagnóstico por serología
cutáneo)
• A veces se denomina como el «gran imitador»; el

extrapulmonares (< 1%), como hueso, SNC y piel
DIAGNÓSTICO o biopsia: broncoscopia, biopsia con aguja fina, biopsia
período de incubación es de 1-4 semanas tras la pulmonar abierta, biopsia pleural, biopsia
exposición inicial; localmente se la denomina «cocci» o ósea/cutánea/ganglionar, tinción de LCR, serología o
«Fiebre del valle» SIGNOS Y SÍNTOMAS cultivo
• Anorexia
Pulmonares primarios
ALERTA Anatomopatología
• Artralgias Hongos y esporas
• Dolor torácico, pleuresía
• Escalofríos
Mayor riesgo de diseminación, especialmente si se DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Tos, seca o no productiva • Neumonía de todas las etiologías

contrae al final de la gestación Pulmonar
• No es contagiosa entre el huésped y los contactos • Cianosis • Carcinoma pulmonar

• Los cultivos en laboratorio son sumamente • Disnea • Sarcoidosis

• Eritema nudoso • Histoplasmosis, infección por otros hongos
• Cansancio • Absceso pulmonar
contagiosos por inhalación; el personal de laboratorio
• Fiebre • Tuberculosis
debe tomar las máximas precauciones al manipular las
• Las poblaciones de alto riesgo (v. «Factores de riesgo») • Cefaleas • Linfoma

muestras
• Malestar • Otras causas de tos, fiebre o disnea
• Sudores nocturnos • Los granulomas coccidiomatosos antiguos pueden
deben considerar seriamente evitar actividades que
• Roce pleural
pueden ser de alto riesgo, como la construcción, las
• Exantema
excavaciones arqueológicas y otras tareas relacionadas confundirse con tumores
• Dolor de garganta
con la tierra
EPIDEMIOLOGÍA
• Taquicardia TRATAMIENTO
Afecta a pacientes de todas las edades y no muestra
• Eritema tóxico
predilección por sexos
• Adelgazamiento
• Ambulatoria salvo en casos graves
Incidencia Nota: la mitad de los casos son subclínicos. Los casos
• Los casos persistentes o graves deben recibir
En Estados Unidos: 100.000 casos al año (el 0,5% diseminados pueden dar síntomas del SNC, dolor óseo,
extrapulmonares) lesiones cutáneas por hongos, etc. tratamiento antifúngico y por lo general serán
Prevalencia Anamnesis derivados a un especialista en enfermedades
Representa hasta el 20% de todas las neumonías Cuando se van a realizar pruebas diagnósticas o a
• Aunque no se han realizado estudios controlados y es
infecciosas o a un neumólogo
extrahospitalarias en áreas endémicas instaurar un tratamiento para cualquier infección
pulmonar que no responde a medidas habituales, es preciso considerar cada caso de forma individual, se
• Los miembros de determinados grupos son más
FACTORES DE RIESGO
fundamental preguntar por los viajes realizados han establecido algunas directrices acordadas por
propensos a la diseminación: personas PRUEBAS expertos para el tratamiento con fármacos antifúngicos
(1) [C]
− Duración de los síntomas > 8 semanas
inmunodeprimidas, mujeres gestantes, negros y
• Serología: mediante inmunodifusión se determinan los
Laboratorio
• La afectación del SNC es más frecuente en varones − IgG ⱖ 1:16
filipinos
anticuerpos antiprecipitina (IgM) que se elevan en las − Neumonía bilateral
• Inmunosupresión: quimioterapia o fármacos − Neumonía unilateral extensa
jóvenes de raza blanca 2 primeras semanas y descienden al cabo de 2 meses;
los anticuerpos de fijación del complemento (IgG) se − Pérdida de peso > 10%
− Cansancio extremo o incapacidad para trabajar
inmunosupresores en pacientes con cáncer o elevan al cabo de 1-3 meses; los pacientes con
• Se debe considerar el tratamiento en todos los
trasplantes. Los pacientes con infección previa pueden síntomas leves probablemente no sean detectados
experimentar recaídas años más tarde por el mediante serología. En un principio, la serología pacientes de alto riesgo, incluso con enfermedad leve
mecanismo de deficiencia inmunitaria celular negativa puede representar una «ventana» falsamente (1) [C]
• Sida
negativa entre el descenso de las concentraciones de
• Utilización prolongada de esteroides • Humidificador de vapor frío para la tos seca o el dolor
MEDIDAS GENERALES
• Puede haber aumento de la velocidad de
IgM y el aumento de las de IgG
• Envejecimiento
• Reposo
de garganta, antitusígenos
• Cultivo de esputo y aspirado de heridas y
sedimentación globular y eosinofilia periférica
articulaciones; es poco probable que los hongos • Tratamiento sintomático
• Ninguna enfermedad parece alterar los resultados

crezcan en orina, sangre o líquido pleural Dieta
Ninguna dieta especial
analíticos Actividad
Según tolerancia
230
COCCIDIOIDOMICOSIS
FÁRMACOS SEGUIMIENTO Hedges E, Miller S. Coccidioidomycosis: Office diagnosis
• En casos leves, tratamiento para el alivio sintomático Si el resultado de la serología es negativo, pero se
and treatment. Am Fam Phys. 1990;5: 1499-1506.
de la tos con antitusígenos; tratar el dolor pleurítico
mantiene un alto grado de sospecha, repetir a las
• No existen ensayos controlados aleatorizados
con antiinflamatorios no esteroideos CÓDIGOS
2 semanas. Con resultados positivos de la serología,
realizar seguimiento de los títulos c/2 semanas hasta que
importantes; la mayor parte de los estudios se han CIE-9-MC
desciendan y el paciente experimente mejoría clínica o
realizado con número pequeño de pacientes con 114.9 Coccidioidomicosis no especificada
resolución del proceso. Observar y repetir las radiografías
enfermedad avanzada y tasa elevada de recaídas. La
de tórax con alteraciones hasta la resolución de las
C
mayor parte de los médicos que van a tratar la RECOMENDACIONES
alteraciones o la cicatrización completa del proceso
enfermedad deben consultar con un experto, ya que la PARA EL PACIENTE
• La mayor parte de los casos se resuelve
elección del fármaco y la duración del tratamiento (por PRONÓSTICO
Si desea recibir material educativo revisado para el
lo general 3-6 meses en la enfermedad no diseminada) paciente sobre este tema, póngase en contacto con:
continúan siendo objeto de debate. Las directrices espontáneamente en unos meses. La enfermedad
American Lung Association, 1740 Broadway, New York,
• El pronóstico es malo si la respuesta inmunitaria
consensuadas indican: (1) [C] progresiva y diseminada puede ser difícil de erradicar
− Ketoconazol: 400 mg/día
NY 10019; (212) 315-8700
− Fluconazol: 400 mg/día: fluconazol es también el
• Son frecuentes las recaídas de las enfermedades
celular es débil o las concentraciones de IgG son altas
tratamiento de elección para la
coccidioidomeningitis, con una dosis habitual de extrapulmonar o diseminada
800 mg/día
− Itraconazol: 200 mg 2 v/día • Los casos graves son mortales, especialmente si se
COMPLICACIONES
− En la enfermedad grave y rápidamente progresiva, asocian a meningitis. La coccidioidomicosis puede
como puede ser al final del embarazo, puede ser provocar destrucción del tejido pulmonar debido a la
• Contraindicaciones: evitar el tratamiento con

necesaria la anfotericina B cicatrización, la formación de cavidades y otros
• Hemoptisis
factores
• Precauciones: la anfotericina es muy nefrotóxica

esteroides
− Posibles interacciones importantes: BIBLIOGRAFÍA

Ketoconazol: los bloqueantes H2 reducen la 1. Galgiana JN, Ampel NM. Practice guidelines for the
absorción de ketoconazol (este fármaco necesita un treatment of coccidioidomycosis. Clin Infect Dis.
pH ácido para su absorción) 2000;30(4):658-661.
− Antifúngicos azólicos: prolongación del segmento QT
y arritmias ventriculares
231
COLANGITIS (AGUDA)
Mark Horattas, M.D.
• Reflujo de las bacterias del intestino delgado PRUEBAS

CONCEPTOS GENERALES − Coledocoenterostomía
− Síndrome del colédoco distal • Aumento del recuento de leucocitos con desviación a
Laboratorio
• Otras causas
• Infección bacteriana del sistema biliar que se asocia a − Colecistitis • Hiperbilirrubinemia en el 90% de los casos
DESCRIPCIÓN la izquierda
− Bacteriemia • La fosfatasa alcalina aumenta en el 90% de los casos
• Sistema afectado: gastrointestinal − Manipulación quirúrgica, radiológica o endoscópica • Hemocultivos positivos en el 50% de los casos
obstrucción de las vías biliares
− Endoprótesis biliar (gérmenes aeróbicos gramnegativos y algunos
anaeróbicos
• Coledocolitiasis
Colangiografía cuando está indicada en el momento de ENFERMEDADES ASOCIADAS
• Tumores malignos
la colecistectomía con extracción endoscópica, Diagnóstico por la imagen
• Estenosis benignas
radiológica o quirúrgica de las piedras del colédoco La ecosonografía diagnosticará la presencia de cálculos
• Anastomosis enterobiliares
en la vesícula y el tamaño de colédoco, pero
• Edad predominante: entre 55 y 70 años; muy poco
EPIDEMIOLOGÍA
• Procedimientos invasores
diagnosticará la litiasis coledociana en < 15% de los
• Cuerpos extraños
casos
frecuente en niños, más común en adultos
• Parásitos
• Necesidad de delinear una alteración de las vías
• Colangitis esclerosante secundaria
• Colelitiasis
FACTORES DE RIESGO
• La colangiografía es una prueba definitiva
biliares
• Manipulación endoscópica o quirúrgica
• Cuerpos extraños como parásitos o endoprótesis DIAGNÓSTICO • Colangiografía transhepática percutánea o
biliares colangiopancreatografía endoscópica retrógrada
SIGNOS Y SÍNTOMAS Anatomopatología
• Obstrucción de vías biliares por
ETIOLOGÍA
Es posible que los pacientes tengan sólo uno o dos de En la enfermedad tóxica aguda, pus a presión en el
− Cálculos los siguientes síntomas y que la exploración abdominal colédoco
− Tumores pancreáticos, de colédoco, vesícula o
• Los primeros tres puntos se refieren a la tríada de
no revele nada
• Colecistitis aguda: siempre hay dolor. Puede ser difícil
metastásicos
− Estenosis benignas posquirúrgicas o por colangitis Charcot
− Dolor en el hipocondrio derecho, no grave • Absceso hepático primario
distinguir entre la colangitis y la colecistitis aguda
− Ictericia • Hepatitis
esclerosante primaria
− Parásitos, como Ascaris
− Pancreatitis − Escalofríos y fiebre • Pancreatitis aguda
− Coágulos sanguíneos − Insuficiencia circulatoria aguda • Úlcera duodenal perforada
− Depresión del sistema nervioso central • Enfermedad pélvica inflamatoria con peritonitis
• Litiasis renal
• Pancreatitis
232
COLANGITIS (AGUDA)
• Piperacilina-tazobactam o
• Ampicilina-sulbactam o
TRATAMIENTO 1. Boeg JH, Way LW. Acute cholangitis. Ann Surg.
• Ticarcilina-clavulanato
1980;191:264.
ESTABILIZACIÓN INICIAL 2. Nahrwold DL Cholangitis. In: Sabiston DC, ed.
Textbook of Surgery. 15th ed. Philadelphia, PA: WB
• Los pacientes que no responden a los antibióticos y al
Tratamiento hospitalario CIRUGÍA
Saunders 1996.
MEDIDAS GENERALES tratamiento de sostén necesitan una descompresión 3. Pitt HA, Longmire WP Jr. Suppurative cholangitis. In:
Controlar la sepsis, después evaluar con colangiografía y urgente del sistema biliar. Esto se puede conseguir con Hardy JM, ed. Critical Surgical Illness. 2nded.
tratar la enfermedad biliar subyacente. Puede ser Philadelphia, PA:WB Saunders 1980.
• En caso de obstrucción debida a cálculos, la
cirugía, endoscopia o colangiografía transhepática C
necesario descomprimir de forma urgente los conductos
biliares papilotomía endoscópica y la extracción de los cálculos VARIOS
Dieta drenarán el colédoco, y pueden ser el tratamiento Véase también: Colelitiasis
Dieta absoluta hasta que pase la fase aguda definitivo de la causa subyacente y reducen la
Actividad mortalidad
Según se tolere
CÓDIGOS
SEGUIMIENTO CIE-9-MC
FÁRMACOS 576.1 Colangitis
• Colangitis aguda: bueno

PRONÓSTICO RECOMENDACIONES
Primera línea
• Colangitis tóxica aguda: la mortalidad es elevada
Los antibióticos deben tener actividad contra gérmenes PARA EL PACIENTE
Para el material educativo aprobado sobre este tema,
• Ampicilina: 1 g c/6 h i.v. (sustituir por ciprofloxacino o
aeróbicos gramnegativos, enterococos y anaerobios
• Absceso hepático
COMPLICACIONES contactar con National Digestive Diseases Information
• Sepsis
levofloxacino en los pacientes con alergia a la Clearinghouse, Box NDDIC, Bethesda, M.D. 20892 (301)
• Alteración de la función hepática

468-6344
• Aminoglucósido (p. ej., tobramicina, entre 1 y
penicilina) más
1,7 mg/kg c/8 h i.v.; otra posibilidad es la amikacina, VIGILANCIA DEL PACIENTE Véase el algoritmo diagnóstico
Necesita la vigilancia cuidadosa de los parámetros correspondiente
• Metronidazol: 500 mg c/8 h i.v.
pero es costosa) más
hemodinámicos
• Para las contraindicaciones y posibles interacciones con
otros fármacos, remítase al manual del fabricante de
• Los aminoglucósidos pueden producir toxicidad renal;

cada fármaco
comprobar las concentraciones máxima y mínima
233
COLECISTITIS
Diana L. Heiman, M.D.
Thomas Agresta, M.D.
• Pancreatitis
• Anemias hemolíticas, como la anemia drepanocítica y

CONCEPTOS GENERALES
• Colecistitis aguda
Laboratorio
− Leve leucocitosis
• Cirrosis, hiperesplenismo
DESCRIPCIÓN la esferocitosis
La colecistitis es una inflamación de la vesícula biliar, − Pruebas de la función hepática generalmente
aguda o crónica, que muchas veces es secundaria a anómalas: alanina aminotransferasa (ALT) y
• Sistemas afectados: gastrointestinal

cálculos biliares previos aspartato aminotransferasa (AST) ligeramente
DIAGNÓSTICO
• Cálculo en el colédoco
elevadas
• Ácido ursodesoxicólico en dosis de 10 mg/kg/día − Bilirrubina elevada en el 50%; en el 100% > 10 días
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES Consideraciones en ancianos
después de cirugía bariátrica o de dietas muy
En ocasiones, es difícil de diagnosticar en los ancianos, − Fosfatasa alcalina y GGT elevadas en el 85% de los
pues el dolor puede parecer menos grave y puede no casos
• Pancreocimina a diario (100 kcal) mientras dure la − Hemocultivo positivo en el 15%
hipocalóricas producir fiebre o leucocitosis
− ALT y AST escasamente alteradas
• Asintomática: cada año sólo entre el 5% y el 10% de
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Actividad física durante 30 min, 5 días a la semana − Leucocitosis si hay infección
nutrición parenteral total (NPT) durante > 1 mes
los individuos con cálculos biliares se vuelven − La amilasa sérica puede estar elevada; si > 1.000 U,
• Edad predominante: quinta y sexta décadas de la vida
EPIDEMIOLOGÍA
no debe descartarse una pancreatitis concomitante
• Colecistitis aguda
sintomáticos
• Sexo predominante: femenino > masculino (2:1) − Dolor abdominal: inicio súbito, intenso, en el laboratorio
− Esteroides
• Aumenta con la edad y con el índice de masa corporal
Prevalencia epigastrio o cuadrante superior derecho, se irradia
− Fármacos inmunosupresores: pueden enmascarar la
• Prevalencia según estudios ecográficos
hacia el hombro o la espalda. El rasgo
• Estados que pueden alterar los resultados de

leucocitosis y los síntomas precoces de inflamación
− A los 30 años, el 30% de los indios estadounidenses
patognomónico es el «cólico biliar», una agudización
− A los 60 años, el 80% de los indios estadounidenses
del dolor c/2 a 3 min hasta una meseta intensa que
laboratorio
− A los 60 años, el 30% de los blancos
se mantiene durante > 20 min
− Náuseas y vómitos − Edad avanzada, desnutrición
− A los 60 años, el 20% de los negros − Crisis recurrentes pasadas entre 1 y 6 h tras las − Linfoma, otros estados de inmunodepresión
comidas, cuya duración es > 12 h, hasta que el
• Cálculos biliares actuales (v. «Colelitiasis»)
FACTORES DE RIESGO
• La ecografía es la prueba de primera elección
paciente se recupera (por lo general < 3 días)
• Cirugía cardiaca − Temperatura elevada: leve a moderada − Mejor técnica para el diagnóstico de cálculos biliares:
• Traumatismos − Dolor local con la palpación, pocas veces difuso
• Obesidad: IMC > 30; riesgo relativo (RR) = 3,7 − Signo de Murphy: parada respiratoria como
alta sensibilidad = 95%; alta especificidad
• Pacientes de primer grado con cálculos biliares,

= 98%
respuesta a la palpación del cuadrante superior − Menos sensible (60%) y específica (77%) para el
RR = 2,2 derecho durante la inspiración profunda; diagnóstico de colecistitis aguda. Algunos de los
• Uso de estrógenos (número necesario a tratar para
CP positivo 2,8
− Vesícula biliar palpable en el 5% de los casos
hallazgos son engrosamiento de la pared de la
• Cálculo en el conducto colédoco
dañar y por año [NND] 323-500) (1) [A] vesícula biliar (> 3 mm), distensión de la vesícula
• Pérdida de peso rápida > 1,5 kg/semana − Ictericia en el 50% de los casos
biliar, barro biliar en la luz de la vesícula y líquido
• Alimentación parenteral prolongada − Cólicos biliares en el 60% de los casos

pericolecístico
− La ecografía endoscópica es superior a la
• Embarazo − Fiebre y escalofríos en el 30% de los casos
− Prurito en el 10% de los casos
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
− Heces sueltas, de color claro
(CPRE) para la detección de los cálculos en el
• Cálculos biliares: del 90% al 95% de los casos
ETIOLOGÍA
− Hepatomegalia en > 80% de los casos • Gammagrafía hepatobiliar con 99mTc y ácido
colédoco
− Obstrucción del cístico
− Vesícula biliar palpable en el 10% de los casos
− La obstrucción del conducto colédoco puede
− Dolor con la palpación (infrecuente)
hidroxiiminodiacético (HIDA)
− Muy sensible (97%) para el diagnóstico de la
• Íleo biliar (infrecuente)
ocasionar ictericia
− La obstrucción del conducto pancreático puede
− Cálculo biliar > 3 cm que forma fístulas hacia el
colecistitis aguda
− Los derivados de HIDA son captados por los
• El barro biliar es un material viscoso, insoluble en la
producir pancreatitis
intestino y obstruye la zona ileocecal
− Antecedentes de dolor, con frecuencia durante
hepatocitos, excretados en la bilis y se concentran en
la vesícula biliar
− La imposibilidad de observar la vesícula biliar pasada
bilis, que se observa en capas en la ecografía
− A veces produce colecistitis
semanas, con cólico que no es de origen biliar
− Distensión abdominal, dolor leve con la palpación
− Ocurre en la mayoría de las mujeres embarazadas,
− Aire en las vías biliares en las radiografías simples
1 h indica grandes probabilidades de que exista
− Obstrucción intestinal a nivel del íleon terminal
colecistitis aguda
− Por lo general está alterada en la colecistitis alitiásica
en los pacientes con NPT y en los pacientes con
• Colecistitis alitiásica (5% de los casos) • Pancreatitis − Debe realizarse durante la fase aguda del dolor
pérdida de peso rápida
− Dolor en la parte superior del abdomen • Radiografías simples (verticales)
− Asociada a factores muy estresantes, como la cirugía
− Náuseas y vómitos − El 20% de los cálculos biliares son radiopacos
• Empiema − Colecistitis enfisematosa: aire en la pared vesicular o
cardiaca o los traumatismos múltiples
− Puede asociarse a isquemia de la vesícula biliar
− Pérdida de peso gradual, consunción leve
• Bacterias presentes entre el 20% y el 30% de los − Inicio gradual de signos de infección oculta, fiebre y • Tomografía computarizada
en la luz
− No existen ventajas en relación con la ecografía para

casos
− Por lo general, bacterias intestinales (E. coli,
anorexia
− Suele haber una masa
− Normalmente no hay dolor con la palpación
el diagnóstico de litiasis biliar o colecistitis aguda
− Mejor que la ecografía para la detección de un
Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus, Pseudomonas)
− No suelen iniciar la inflamación, pero son
• Colecistitis crónica
− Asociada a cálculos biliares, con frecuencia
importantes en las complicaciones como el empiema crecimiento del páncreas. Útil para el diagnóstico de
la formación de abscesos
− Mejor que la ecografía para la detección de la
y la colangitis ascendente
− En la colecistitis enfisematosa, los clostridios
asintómáticos; el 20% se torna sintomático al cabo
de 15 a 20 años
− Dispepsia leve después de ingerir alimentos grasos
dilatación del colédoco
• Neoplasias y estenosis del colédoco: por lo general
probablemente sean las bacterias causales
asociadas a colangitis y pancreatitis
234
COLECISTITIS
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica • Para las crisis agudas: gentamicina 3-5 mg/kg/día y COMPLICACIONES
• Perforación con peritonitis

(CPRE): útil para observar el estado de las vías biliares clindamicina, 1,8-2,7 g/día. No se ha probado una Ocurren en ~5% de los casos de colecistitis aguda
• Pancreatitis
y pancreáticas, también puede usarse para extirpar los mejoría significativa en los resultados. Se puede añadir
• Colangiografía transhepática percutánea: más detalles • La formación de cálculos biliares por la pérdida brusca • Formación de abscesos
cálculos de la ampolla de Vater penicilina en caso necesario
• Formación de fístulas (intestino, colon, cutáneas)

• Colangiopancreatografía por resonancia magnética • Gangrena de la vesícula biliar
del sistema biliar intrahepático de peso después de una cirugía bariátrica o una dieta
• Empiema
extrema se evita con ácido ursodesoxicólico en dosis
• La formación de cálculos biliares por la alimentación • Colangitis

(CPRM): casi tan sensible como la CPRE para detectar de 10 mg/kg/día
• Hepatitis
cálculos en el colédoco, pero no es posible la
C
• Íleo biliar
intervención parenteral prolongada se evita con la ingestión diaria
• Precauciones
Intervenciones diagnósticas/cirugía de 100 kcal o inyecciones diarias de pancreocimina
− Aminoglucósidos: toxicidad renal, ototoxicidad

Laparotomía si no se puede hacer el diagnóstico con VIGILANCIA DEL PACIENTE
− Ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal
técnicas menos invasivas Después de una colecistectomía: seguimiento durante el
período postoperatorio por si existen complicaciones
• Pancreatitis aguda
Segunda línea
• Es más probable que haya complicaciones
• Úlcera péptica Para la colecistitis aguda: cefalosporinas de tercera
• Diverticulitis generación • Mortalidad elevada por colecistectomía
• Pielonefritis
• Neumonitis
CIRUGÍA
• La colecistectomía laparoscópica precoz (< 72 h) es el
BIBLIOGRAFÍA
• Absceso hepático 1. Farquhar CM, Marjoribanks J, LethabyA, Lamberts Q,
• Tumor hepático
tratamiento preferido para la colecistitis sintomática: Suckling JA and the Cochrane HT Study Group. Long
• Colon irritable
(3) [A]
− La laparotomía es una opción aceptable, pero
term hormone therapy for perimenopausal and
• Dispepsia no ulcerosa asociada a mayor estancia hospitalaria
postmenopausal women. Cochrane Database Syst
− Posponerla sólo si está contraindicada la cirugía
Rev. 2005 Issue 3.
− Tasa de mortalidad: 0,1% en pacientes < 50 años;
2. Paul M, Silbiger I, Grozinsky S, Soares-Weiser K,
TRATAMIENTO Leibovici L. Beta lactam antibiotic monotherapy
0,8% en los pacientes > 50 años versus beta lactam-aminoglycoside antibiotic
AMBULATORIO • Cuando hay ictericia, evaluar el colédoco mediante combination therapy for sepsis. Cochrane Database
Syst Rev. 2006 Issue 1.
• Colecistectomía laparoscópica
colangiografía intraoperatoria o CPRE
Tratamiento ambulatorio cuando los síntomas son leves 3. Gurusamy KS, Samraj K. Early versus delayed
ESTABILIZACIÓN INICIAL − Como alternativa al drenaje quirúrgico laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.
La colangitis ascendente es una urgencia quirúrgica − Cuando el paciente presenta un riesgo escaso, la Cochrane Database Syst Rev. 2006 Issue 4.
Se requiere una laparotomía o drenaje por CPRE o vesícula biliar o las vías biliares pueden drenarse
• Bellow C, Berger D, Crass R. Management of
colangiografía transhepática
• Otras indicaciones de cirugía de urgencia
mediante técnicas radiológicas o endoscópicas
− Paciente tóxico
MEDIDAS GENERALES
• Bingener J, Schwesinger W, Chopra S, Richards M,
Gallstones. Am Fam Phys. 2005;72:637-642.
− Perforación o absceso
Comenzar con líquidos intravenosos y aspiración
nasogástrica
Sirinek K. Does the correlation of acute cholecystitis on
• Dieta absoluta durante la colecistitis aguda
Dieta ultrasound and at surgery reflect a mirror image? Am J
• Evitar alimentos ricos en grasas para reducir las crisis
SEGUIMIENTO
• Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Does this
Surg. 2004; 188:703-707.
• Disolución farmacológica: utilizar sólo si no se puede

TRATAMIENTOS ESPECIALES patient have acute cholecystitis? JAMA. 2003;289:80-
Cólico biliar de más de 6 h o que presenta toxicidad, 86.
realizar una colecistectomía laparoscópica
− El ácido ursodesoxicólico en dosis de 10 mg/kg es el
ictericia o fiebre y escalofríos
VARIOS
• Las muertes son resultado principalmente de
fármaco de elección PRONÓSTICO Véase también: Colangitis (aguda); Coledocolitiasis;
− Para que sea efectivo, debe haber una vesícula Colelitiasis
funcionante en la colecistografía oral y pocos enfermedades concomitantes, especialmente
• La litiasis biliar sintomática no tratada suele presentar

cálculos de pequeño tamaño, sin calcio arteriopatías coronarias
− Otro fármaco alternativo es el ácido CÓDIGOS
• Después de la colecistectomía, pueden presentarse
quenodesoxicólico, en dosis de 12-15 mg/kg/día síntomas recurrentes pasados de 3 a 6 meses
− Litotricia: posible en la colecistitis crónica
• 574.00 Colelitiasis. Con colecistitis aguda. Sin mención
CIE-9-MC
cálculos en las vías biliares
• 574.01 Colelitiasis. Con colecistitis aguda. Con

de obstrucción
FÁRMACOS
• 575.10 Colecistitis sin especificar
obstrucción
• Para las crisis leves

Primera línea
− Diclofenaco: 75 mg i.v. o i.m. puede ser abortivo

− Ampicilina: 4-6 g/día o cefazolina 2-4 g/día (2) [A]
235
COLEDOCOLITIASIS
Mark C. Horattas, M.D., F.A.C.S.
• Colangiopancreatografía por resonancia magnética

CONCEPTOS GENERALES DIAGNÓSTICO (CPRM) (sensibilidad 92%, especificidad 97%)
− Prueba no invasiva más exacta, no requiere contraste
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Cálculos en el conducto colédoco
DESCRIPCIÓN (3) [A]
− Los pacientes la prefieren a la
• Dolor en el cuadrante superior derecho
Puede ser asintomático (30%-50%)
• 3 tipos: cálculos de colesterol (la mayoría), cálculos de
− Puede irradiarse hacia el hombro derecho o la
colangiopancreatografía endoscópica (CPRE), no
bilirrubinato cálcico o cálculos pigmentarios, y cálculos tiene morbilidad asociada y puede ser menos costosa
espalda
• Los cálculos pigmentarios pueden formarse de novo en − Se agrava después de ingerir comidas ricas en grasas
mixtos que la CPRE diagnóstica (4) [A]
− Ocurre minutos después de las comidas • TC abdominal
• Sistemas afectados: gastrointestinal y hepatobiliar − Menos sensible que la CPRM pero mucho más
el colédoco
• Sinónimos: cálculos en el colédoco; piedras en el • Dolor en el cuadrante superior derecho. Dolor

Anamnesis
rápida
colédoco espasmódico de moderado a intenso, con frecuencia − Buena para detectar una dilatación del colédoco,
intermitente, transitorio y recurrente complicaciones y delinear las estructuras vecinas
• Colangiografía intraoperatoria durante la − Los antiácidos no alivian el dolor
• Colegammagrafía (gammagrafía con HIDA y DISIDA):
(p. ej., el páncreas)
• Efectos secundarios de obstrucción
− Hepatomegalia
colecistectomía para identificar los cálculos en el gammagrafía del colédoco con radionúclidos. Los
• Colangiografía por el tubo en T después de la − Heces de color arcilla
conducto colédoco y extirparlos después derivados de los isótopos son captados por los
− Orina de color té hepatocitos y excretados hacia el árbol biliar. Puede
− Ictericia
exploración quirúrgica del colédoco y antes de quitar el utilizarse para valorar una obstrucción de las vías
− Náuseas/vómitos
tubo en T biliares, una obstrucción del conducto cístico o una
− Prurito
EPIDEMIOLOGÍA fuga biliar
− Pancreatitis (dolor epigástrico que se irradia hacia la − Puede combinarse con pancreocimina para observar
• Aproximadamente, hasta el 5% de los pacientes con
Incidencia
el funcionamiento de la vesícula biliar y estimar la
• Infección que puede agravarse hasta una colangitis y
espalda, etc.)
cálculos biliares tiene coledocolitiasis descubierta «fracción de eyección» de ésta
durante una colecistectomía, dependiendo de si se
• La colangiografía es el método de referencia para
choque séptico Intervenciones diagnósticas/cirugía
− Fiebre, escalofríos
• Aumenta con la edad (30%-50% de los pacientes
utiliza una colangiografía reglamentaria
− Hipotensión, rubor determinar la presencia de cálculos en el colédoco
> 60 años con cálculos biliares tienen cálculos en el • Antecedentes de estenosis del colédoco, colangitis − CPRE (sensibilidad 90%-95%, especificidad 95%):
colédoco) esclerosante o recurrente, disfunción del esfínter de modalidad diagnóstica más común. Permite la
extracción de cálculos mediante papilotomía en el
Prevalencia Oddi, dilatación quística
− Colangiografía transhepática percutánea (CTP):
Sexo predominante: femenino > masculino
• Dolor con la palpación en el cuadrante superior

• Colelitiasis (la mayor parte de los cálculos en el
FACTORES DE RIESGO
punción del conducto hepático con una aguja,
inyección de un colorante radiopaco y posterior
• Ictericia
colédoco se desplazan desde la vesícula biliar hacia el derecho
radiografía del abdomen. Se utiliza en lugar de la
• Pancreatitis (30%) • Fiebre
colédoco)
CPRE en los pacientes con colelitiasis extensiva
• Obesidad • Anorexia cuando es difícil realizar la CPRE
− Colangiografía intraoperatoria: se inserta un
• Hemólisis crónica • Cuando existe colangitis grave: choque y posibles
• Colecistectomía previa
colorante de contraste a través de un conducto
• Vesícula biliar palpable (menos común)
cambios del estado psíquico
• Ecografía endoscópica
cístico abierto durante la colecistectomía
La colestasis del embarazo puede parecer una PRUEBAS − Es más probable detectar los cálculos de esta forma
coledocolitiasis
• Leucocitosis
Laboratorio que con la ruta transabdominal (sensibilidad 85%-
• Fosfatasa alcalina elevada • Ecografía intraluminal intraoperatoria

93%, especificidad 97%)
• Los defectos de MDR3 pueden predisponer a la
Genética
• Posible aumento de las enzimas pancreáticas − Puede realizarse durante procedimientos abiertos o
• Aminotransaminasas hepáticas elevadas
formación de barro biliar, colelitiasis, colestasis del
• Hiperbilirrubinemia directa (con bilirrubina sérica total

laparoscópicos
• Prevalencia aumentada en la población de origen − Puede estar indicada en los pacientes con alergia a
embarazo y la posterior coledocolitiasis (1,2) [C]
• Estudios postoperatorios
hispano > 3 mg/dl) los colorantes de contraste
− La RM (CPRM) puede usarse generalmente después

• Colelitiasis: la mayoría de los cálculos
ETIOLOGÍA
Las técnicas de diagnóstico por la imagen son la vía más
• Estados hemolíticos crónicos del acto quirúrgico para diagnosticar cálculos en el
• Ecografía transabdominal
eficaz para confirmar una posible coledocolitiasis
• Formación de novo de cálculos pigmentarios conducto colédoco
− Colangiografía con tubo en T
− Conductos dilatados, escleróticos o estenosados − Modalidad más rápida
(p. ej., por colangitis recurrente) − Puede confirmar pero no excluir la presencia de − La coledocoscopia puede utilizarse para extraer
− Parasitismo hepatobiliar (Ascaris lumbricoides o cálculos (sensibilidad 15%-50%, especificidad 75%) cálculos durante el acto quirúrgico o a través del
Clonorchis sinensis) − Puede detectar una dilatación del colédoco trayecto del tubo en T
• Estenosis biliar
• Anastomosis bilioentérica estrechada

• Colangitis (aguda o esclerosante primaria)
• Colangiocarcinoma
• Disfunción del esfínter de Oddi
• Parásitos biliares
• Estenosis papilar
• Coágulos sanguíneos
236
COLEDOCOLITIASIS
− Drenaje quirúrgico mediante un catéter externo o 3. Tranter SE, Thompson MH. Comparison of
TRATAMIENTO por papilotomía a través de la ampolla de Vater endoscopic sphincterotomy and laparoscopic
○ Algunas de las indicaciones del drenaje son la exploration of the common bile duct. Br J Surg.
esclerosis o disfunción del esfínter de Oddi, 2002;89(12): 1495-504.
MEDIDAS GENERALES cálculos en el conducto colédoco primarios o 4. Nathanson LK, O’Rourke NA, et al. Postoperative
Dieta múltiples o cálculos previos ERCP versus laparoscopic choledochotomy for
Dieta absoluta Consideraciones en ancianos clearance of selected bile duct calculi: A randomized
Actividad Cuando el paciente es un anciano, la cirugía puede evitar trial. Ann Surg. 2005;242(2): 188-192.
En función de la tolerancia del paciente o retrasar la necesidad de una colecistectomía. Hay una 5. Clinical manifestations of gallstone disease. In:
mortalidad más alta asociada a la coledocotomía abierta Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver C
TRATAMIENTOS ESPECIALES Disease. Philadelphia: WB Saunders, 2004.
Litotricia: la litotricia por ondas de choque para destruir en los ancianos. Por lo general, es posible realizar
esfinterectomía por CPRE y extracción de los cálculos 6. Calculous biliary disease. In: Sabiston DC, ed.
los cálculos puede dejar pequeños fragmentos en el Textbook of Surgery. Philadelphia: WB Saunders,
colédoco que pueden pasarse al intestino o eliminarse 2002.
durante el procedimiento. Alta tasa de complicaciones.
Pocas veces se utiliza como complemento de la cirugía o SEGUIMIENTO
de la CPRE cuando los fragmentos de los cálculos son
grandes (> 2 cm) ORGANIZACIÓN
• Jacquemin E. Role of multidrug resistance 3 deficiency
in pediatric and adult liver disease: One gene for three
La litotricia se utiliza sólo en ocasiones infrecuentes Criterios de ingreso
• Lammert F, Wang DQ, et al. Spontaneous cholecysto-
diseases. Semin Liver Dis. 2001;;21 (4): 551-562.
Ingreso para control de infecciones graves y
FÁRMACOS descompresión urgente del colédoco realizada por un and hepatolithiasis in Mdr2-/- mice: a model for low
endoscopista, un cirujano o un radiólogo intervencionista phospholipid-associated cholelithiasis. Hepatology.
Los antibióticos están indicados cuando existe una Criterios de alta 2004;39(1):117-128.
presunta infección de las vías biliares (v. también Cuando el paciente esté estable
Colangitis) VARIOS
• Con el tratamiento quirúrgico o endoscópico los
PRONÓSTICO Véase también: Colangitis (aguda); Colecistitis;
• Cobertura antibiótica amplia: indicada para profilaxis
Primera línea
Colelitiasis; Ictericia
• Sin tratamiento, el 55% de los pacientes sufre
pronósticos son favorables
(en los pacientes alérgicos a la penicilina sustituirla por
fluoroquinolonas)
− Piperacilina con tazobactam en dosis de 3,375 g i.v.
complicaciones CÓDIGOS
c/6 h
− Ampicilina con sulbactam en dosis de 1,5-3,0 g
• 574.30 Cálculo de conducto biliar con colecistitis
El pronóstico es reservado en el anciano, especialmente CIE-9-MC
en condiciones de urgencias. Los ancianos tienen el
(1-2 g ampicilina + 0,5-1 g de sulbactam) i.v./i.m.
• 574.50 Cálculo de conducto biliar sin mención de
doble de probabilidades de sufrir complicaciones aguda. Sin mención de obstrucción
c/6-8 h; sin pasar de 8 g/día de ampicilina o 4 g/día
(40%-60%) y la mortalidad después de una cirugía del
• Las fluoroquinolonas tienen una buena penetración
de sulbactam colecistitis. Sin mención de obstrucción
colécodo es mayor en este grupo
• Colangitis: más frecuente (60%)

biliar COMPLICACIONES
− Levofloxacino 250-500 mg i.v. o v.o. 1 v/día
RECOMENDACIONES
− Ciprofloxacino 200 mg i.v. o v.o. 2 v/día • Cálculos en el colédoco retenidos (2%-10%)
PARA EL PACIENTE
• Pancreatitis • Contactar la National Digestive Diseases Information
• La duración del tratamiento depende de la rapidez de
• Fístula bilioentérica
Clearinghouse, Box NDDIC, Bethesda, M.D. 20892;
• Hemobilia
la respuesta, de la posterior cirugía y de la presencia
• Medline Encyclopedia:
(301) 468-6344
• Disfunción hepática
de bacteriemia, así como de la corrección de una
• Añadir metronidazol para profilaxis de anaerobios en

obstrucción biliar http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/0002
• Cuidados postoperatorios habituales
VIGILANCIA DEL PACIENTE 74.htm
la sepsis/infección, en los pacientes ancianos y en
aquellos con manipulación biliar previa (no • Pruebas de la función hepática y de la concentración
necesariamente penicilinas de amplio espectro
• Puede ser útil el recuento de leucocitos y la
de bilirrubina
recientes)
− Metronidazol 500 mg i.v. c/8 h
• Otros
determinación de enzimas pancreáticas
− Extracción de cálculos del colédoco por vía BIBLIOGRAFÍA
endoscópica: a menudo, se realiza después de una 1. Romagnuolo J, Bardou M, et al. Magnetic resonance
colangiografía endoscópica o después de identificar cholangiopancreatography: A meta-analysis of test
los cálculos mediante otras técnicas performance in suspected biliary disease. Ann Intern
○ Tasa de complicaciones relativamente baja Med. 2003; 139(7): 547-557.
− Extracción de cálculos del colédoco por vía 2. Kaltenthaler E, Vergel YB, et al. A systematic review
quirúrgica: alta tasa de éxito (75%-95%) y pocas and economic evaluation of magnetic resonance
complicaciones cholangiopancreatography compared with diagnostic
○ Laparoscópica: se realiza con frecuencia a la vez endoscopic retrograde cholangiopancreatography.
que la colecistectomía. Puede ser preferible a una Health Technol Assess. 2004;8(10):iii, 1-89.
CPRE preoperatoria o postoperatoria, una vez que
se ha iniciado la laparoscopia (5) [A] (6) [B]
○ Coledocotomía abierta: rara vez se utiliza. Sólo
para los casos complejos cuando las técnicas
laparoscópicas y endoscópicas fracasan, a menos
que el paciente ya se haya sometido a una técnica
quirúrgica abierta
237
COLELITIASIS
Hongyi Cui, M.D., Ph.D.
John J. Kelly, M.D.
• Los cálculos puramente de colesterol tienen color

CONCEPTOS GENERALES Los estudios en animales indican que la formación de
• Los cálculos pigmentarios pueden ser negros o de

cálculos biliares es un rasgo dominante determinado al blanco o ligeramente amarillo
DESCRIPCIÓN menos por 2 genes; las especies susceptibles no
La colelitiasis consiste en la presencia de cálculos de consiguen disminuir la síntesis de colesterol durante el color marrón. Los cálculos negros contienen
consumo de alimentos ricos en colesterol bilirrubinato cálcico, la mayoría de las veces son
• Sinónimos: cálculos biliares
colesterol, pigmentarios o mixtos en la vesícula biliar
secundarios a una cirrosis o hemólisis, y casi siempre
• Producción de bilis sobresaturada de colesterol
ETIOLOGÍA
se forman en la vesícula biliar. Los cálculos marrones
• Infrecuente en < 10 años • Disminución de fosfolípidos o ácidos biliares en el
Consideraciones en niños están asociados a una infección de las vías biliares,
• Asociada a discrasia sanguínea
provocada por estasis biliar, y como tal pueden
• Estasis biliar o trastorno de la motilidad de la vesícula
contenido de la bilis
• La mayoría de los cálculos biliares en los niños son
formarse en las vías biliares o en la vesícula biliar
• Enfermedades hemolíticas • Úlcera péptica

pigmentarios biliar DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Infección de las vías biliares • Hepatitis

• Ursodiol tomado durante la pérdida rápida de peso
• Pancreatitis
• Arteriopatía coronaria
• Las dietas bajas en grasas son recomendables, pero no
evita la formación de cálculos
• Apendicitis
El 90% de las personas con cáncer de la vesícula biliar
• Neumonía
se ha demostrado que eviten la formación de cálculos tienen colelitiasis
biliares
• Cáncer de vesícula biliar
DIAGNÓSTICO • Cálculos renales
• Aumentada en los indios estadounidenses y en la
Incidencia
• Estenosis del árbol biliar
• Pólipos de la vesícula biliar
• Aumenta con la edad en un 1%-3% por año; con
población de origen hispano
• La mayoría es asintomática (80%) • Colecistitis alitiásica
SIGNOS Y SÍNTOMAS
− 5%-10% se hacen sintomáticos cada año • Discinesia biliar

• Cada año, un 2% de la población estadounidense
valores máximos en la séptima década de la vida
− En algún momento de sus vidas, < 1/2 de los • Coledocolitiasis
padece cálculos biliares • Quistes del colédoco
• Dolor episódico en el cuadrante superior derecho o el
pacientes con colelitiasis llegan a presentar síntomas
• Población: 8%-10% de la población de Estados Unidos

Prevalencia
• Sexo predominante: femenino > masculino (2:1)

epigastrio, que se irradia hacia la espalda (cólico biliar),
TRATAMIENTO
• Náuseas
por lo general después de las comidas
• Síndrome de intestino corto • Vómitos

FACTORES DE RIESGO
• Intolerancia a las grasas (no demostrado)
• Resección ileal terminal
• Dispepsia o meteorismo
La edad por sí sola no debe ser motivo para modificar el
• Vagotomía plan de tratamiento
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Multiparidad
Exploración física ESTABILIZACIÓN INICIAL
• Nutrición parenteral total de larga duración
La exploración física suele ser normal; dolor con la Con ingreso hospitalario para los procedimientos
• Cirrosis (en los cálculos pigmentarios)
palpación en el epigastrio o en el cuadrante superior quirúrgicos
• Trastornos hemolíticos
derecho (signo de Murphy) cuando está asociada a
• Tratar sólo los cálculos sintomáticos
colecistitis MEDIDAS GENERALES
− Esferocitosis hereditaria
− Anemia drepanocítica
PRUEBAS • Observar los cálculos asintomáticos
• Obesidad • Disolución oral: rara vez se utiliza
• Durante el embarazo, tratar de forma conservadora. En
Laboratorio
• Hiperlipidemia No existen pruebas analíticas específicas para la
• Pérdida de peso rápida colelitiasis caso necesario, realizar una cirugía preferiblemente en
• Diabetes (en las complicaciones)
• Colecistectomía profiláctica en las cirugías bariátricas,
el segundo trimestre
• Ecografía (mejor técnica para diagnosticar cálculos
• Edad (máximo en la década de los 60 años)
• Descendencia de personas de raza blanca, de origen los cálculos en los niños, la anemia hemolítica
• TC (no ofrece ventajas con respecto a la ecografía)
biliares y diferenciarlos de una colecistitis)
congénita y la vesícula biliar calcificada (de porcelana)
• Sexo femenino • El 10%-30% de los cálculos biliares son radiopacos.
hispano o de indios estadounidenses
Dieta
• Uso precoz de píldoras anticonceptivas; terapias Los cálculos que contienen calcio o pigmentos son Puede ser útil una dieta pobre en grasas
sustitutivas con estrógenos en altas dosis probablemente más visibles en las radiografías simples.
Una «vesícula de porcelana» es una vesícula
calcificada, visible en las radiografías; asociada al
cáncer de vesícula biliar (25%)
238
COLELITIASIS
BIBLIOGRAFÍA
FÁRMACOS SEGUIMIENTO 1. Bellows CF, Berger DH, Crass RA. Management of
gallstones. Am Fam Phys. 2005;72:637-642.
• Analgésicos para aliviar el dolor
Primera línea 2. Shamiyeh A, Wayland W. Current status of
• < 1/2 de los pacientes con cálculos biliares llegan a ser
PRONÓSTICO
• La terapia de disolución oral rara vez se utiliza en la
laparoscopic therapy of cholelithiasis and common
bile duct stones. Dig Dis. 2005;23:119-126.
• Colecistectomía: mortalidad del 0,5% cuando es
sintomáticos
actualidad 3. Connor S, Garden OJ. Bile duct injury in the era of
Segunda línea programada, 3%-5% cuando es de urgencia; laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg.
Los AINE pueden contribuir a aliviar el dolor, dada la morbilidad de < 10% cuando es programada, 2006;93:158-168. C
importancia de las prostaglandinas en la aparición del
• ~10%-15% de los pacientes tienen coledocolitiasis
30%-40% cuando es de urgencia
VARIOS
• Otras notas: la colecistectomía laparoscópica se ha
dolor
• Después de la colecistectomía, pueden recurrir los

CIRUGÍA asociada
• La intervención quirúrgica debe considerarse en el
convertido en el método más frecuente. (Se puede
• Véase también: Colangitis (aguda); Colecistitis;

cálculos en las vías biliares considerar una litotricia en circunstancias infrecuentes)
caso de pacientes con colelitiasis sintomática o
• Colecistitis aguda (90%-95% secundaria a cálculos
COMPLICACIONES
• La colecistectomía laparoscópica es actualmente el
complicaciones como la colecistitis (1) [B] Coledocolitiasis; Ictericia
• Pancreatitis biliar
método estándar de tratamiento en la mayoría de los biliares)
• Colangitis aguda
casos: (2) [B] CÓDIGOS
− Algunas de las complicaciones relacionadas con la • Coledocolitiasis con ictericia obstructiva
• Íleo biliar • 574.00 Colelitiasis. Con colecistitis aguda. Sin mención
CIE-9-MC
cirugía son lesiones del colédoco (0,5%), del
conducto hepático derecho/arteria hepática, fugas • Absceso hepático
• Fístula bilioentérica • 574.10 Colelitiasis. Con otra colecistitis. Sin mención
de obstrucción
biliares por el conducto cístico o canal de Luschka,
formación de bilomas o estenosis de las vías biliares • Peritonitis
• Cáncer de vesícula biliar • 574.20 Colelitiasis. Sin mención de colecistitis. Sin
de obstrucción
a largo plazo
− Conversión a un procedimiento abierto según criterio • Síndrome de Mirizzi (obstrucción de las vías biliares
• 575.0 Colecistitis aguda
mención de obstrucción
del cirujano responsable provocada por cálculos biliares alojados en el saco de
− La colangiografía intraoperatoria (CIO) puede ayudar Hartmann en la vesícula biliar) • 575.10 Colecistitis sin especificar
• 574.01 Colelitiasis. Con colecistitis aguda. Con
• Atención médica si los cálculos asintomáticos se
a delinear la anatomía de las vías biliares cuando la VIGILANCIA DEL PACIENTE
disección es difícil. El uso selectivo o habitual de la obstrucción
• El seguimiento de los pacientes con tratamiento de

CIO es motivo de debate, pero puede asociarse a la convierten en sintomáticos
detección precoz y la disminución de la incidencia de
las lesiones de las vías biliares (3) [B] disolución oral debe consistir en la determinación de
• La colecistectomía abierta está indicada para el cáncer
enzimas hepáticas y el colesterol sérico y la realización
de la vesícula biliar diagnosticado antes del acto de estudios de diagnóstico por la imagen
• La colecistectomía percutánea se emplea en pacientes

quirúrgico
de alto riesgo
239
CÓLERA
Abdulrazak Abyad, M.D., Ph.D., M.B.A., M.P.H., A.G.S.F., A.F.C.H.S.E.
• Viajar o vivir en zonas epidémicas/endémicas

• Exposición a alimentos o agua contaminados

CONCEPTOS GENERALES
• Coprocultivo: en medios de cultivo selectivos
Laboratorio
• Transmisión de persona a persona (infrecuente)
• En las zonas endémicas, los niños < 5 años • Aglutinación con antisueros titulados específicos
DESCRIPCIÓN (tiosulfato, citrato, sales biliares y sacarosa [TCBS])
• Es más grave en los pacientes con grupo sanguíneo O • Microscopía de campo oscuro: motilidad característica
Infección aguda ocasionada por Vibrio cholerae (el
biotipo El Tor es el causante de la epidemia actual; el
• Personas con poca secreción de ácidos gástricos
en comparación con los de grupo AB
• Alta concentración plasmática de anticuerpos contra
otro biotipo, el clásico, se halla solamente en del vibrión en las heces
• Gastrectomía
Bangladesh)
• Pacientes medicados con antiácidos • Anomalías en las pruebas analíticas de deshidratación
Las características de la enfermedad son la diarrea los vibriones en pacientes no vacunados
intensa con pérdidas extremas de líquidos y de
• Enterotoxina elaborada por bacterias gramnegativas

electrólitos; vómitos, calambres musculares y postración. ETIOLOGÍA grave
(Un nuevo serotipo existe ahora en Bangladesh y la India − Acidemia
− Acidosis
• Hospedador humano
[0139]. Importante por la ineficacia de la vacuna Cholerae (O-grupo 1)
− Hipopotasemia
• Evolución habitual: aguda, crónica y recaídas • Alimentos contaminados
estándar)
− Hiponatremia
• Curso clínico de 3 a 5 días, y en los estadios iniciales • Agua contaminada − Hipocloremia
un paciente afectado gravemente puede perder hasta • Marisco contaminado − Hipoglucemia
− Densidad específica urinaria aumentada
• Zonas endémicas: la India, el sudeste asiático, África,
1 l/h
− Policitemia
− Ligera leucocitosis neutrofílica
Alto riesgo cuando existe aclorhidria gástrica
Oriente Próximo, sur de Europa, Oceanía, América

Central y América del Sur
• Radiografía abdominal: íleo
DIAGNÓSTICO
• Sinónimos: cólera asiático, cólera epidémico, diarrea en • Radiografía de tórax: microcardia
agua de arroz
• Molestias abdominales
SIGNOS Y SÍNTOMAS Intervenciones diagnósticas/cirugía
• La lactancia materna protege del cólera • Anorexia
Consideraciones en niños Exploración física y anamnesis, que incluya los viajes
• No se recomienda la vacunación en niños < 6 meses • Anuria
realizados recientemente
• Apatía
• Microscopía electrónica: microorganismos adheridos a
Anatomopatología
• Purificación del agua • Cólera grave (Cholera gravis)
• Selección cuidadosa de los alimentos (p. ej., no ingerir • Cianosis

• Mucosa intacta
la mucosa
• Disminución de la turgencia cutánea
vegetales o frutas sin pelar, no ingerir mariscos crudos
• Deshidratación • Hipercelularidad de la lámina propia
• Diarrea, sin dolor • Hipercelularidad de la mucosa
• Precauciones con la eliminación de excrementos
o muy poco cocidos)
• Tonos cardiacos apagados • Congestión vascular
• Administrar tetraciclina a los contactos sociales del • Hiperplasia linfoide de las placas de Peyer
• Diuresis, súbita
• Arritmias • Hiperplasia linfoide de los ganglios mesentéricos
• La infección natural confiere inmunidad a largo plazo
caso inicial
• Fiebre • Hiperplasia linfoide del bazo
• Vacunación profiláctica • Edema cerebral
− Eficacia del 50% durante 3-6 meses • Hipotensión
• Hipotermia • Necrosis tubular aguda
− No recomendada a menos que lo requiera el país de • Nefropatía hipopotasémica vacuolar
destino y, en ese caso, es suficiente una dosis única
• Borborigmos aumentados o disminuidos • Edema pulmonar
− La administración concomitante con la vacuna • Degeneración de la membrana hialina
• Letargo
antiamarílica puede reducir la respuesta de la vacuna
• Languidez • Bronconeumonía
contra la fiebre amarilla
• Malestar • Lesiones miocárdicas focales
− Invariablemente asociada a efectos secundarios • Ausencia de lípidos en las glándulas suprarrenales
• Oliguria
locales
• Diarrea en agua de arroz • Tubularización de la zona fasciculada
− Efectos colaterales generalizados de fiebre y
• Convulsiones
• Ojos hundidos
malestar general DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
− Hay una nueva vacuna muy prometedora, pero que
• Taquicardia
Otras causas de diarrea grave y deshidratación (p. ej.,
• Sed
sigue en fase de prueba. Se considera también la infección por Shigella, Escherichia coli, diversos virus)
• Vómitos
posibilidad de una subunidad
• Dedos de lavandera
EPIDEMIOLOGÍA
• Pulsos periféricos débiles
• Sexo predominante: masculino = femenino • Debilidad
Prevalencia
Aproximadamente 0,01 casos/100.000. Los pocos casos
encontrados en Estados Unidos se han correspondido
con viajeros que regresaban al país o han estado
asociados a la ingestión de alimentos introducidos en el
país de forma ilegal
240
CÓLERA
• Antibióticos LECTURAS COMPLEMENTARIAS

TRATAMIENTO − Para los niños mayores y los adultos: doxiciclina en • Mandell GL, ed. Principles and Practice of Infectious
dosis única de 300 mg o 100 mg 2 v/día durante Diseases. 4th ed. New York, NY: Churchill Livingstone;
3 días, o tetraciclina en dosis de 50 mg/kg/día
• Warren KS, Mahmoud AA, eds. Tropical and
ESTABILIZACIÓN INICIAL 1995.
durante 3 días
Ambulatoria para los casos leves, con ingreso − Para los niños menores: trimetoprima-sulfametoxazol Geographical Medicine. New York, NY: McGraw-Hill;
hospitalario para los casos moderados a graves en dosis de 8 mg/kg de trimetoprima más 40 mg/kg
• Dhiman BR, Greenough CB III, eds. Cholera. New York,
1990.
• Determinación de la cantidad de líquidos perdida
MEDIDAS GENERALES de sulfametoxazol al día, divididos c/12 h
Esta dosis es equivalente a 1 ml/kg de suspensión de
• Shears P. Recent developments in cholera. Curr Opin
NY: Plenum Publishing; 1992. C
(podría compararse el peso anterior del paciente con el trimetoprima-sulfametoxazol
− En embarazadas: 100 mg de furazolidona 4 v/día
• Terapia de rehidratación: oral para los casos leves a
actual)
• Olsson L, Parment PA. Present and future cholera
Infect Dis. 2001;14:553-558.
durante 7-10 días
moderados. Los pacientes gravemente deshidratados
− Tetraciclina: no usar en embarazadas o en niños
vaccines. Expert Rev Vaccines. 2006 Dec;5(6): 751-2.
pueden requerir líquidos de infusión i.v.
< 8 años VARIOS
− La furazolidona junto con alcohol puede producir • Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Dieta
Comidas en porciones pequeñas y frecuentes cuando se
• Precauciones
hayan detenido los vómitos y el paciente haya recobrado una reacción similar a la del disulfiram de Estados Unidos no esperan un brote mayor de
cólera en Estados Unidos, pero han publicado un «Plan
− Tetraciclina: puede producir fotosensibilidad; se
el apetito
Actividad de Preparación contra el Cólera», en el que se señalan
• Interacciones posibles importantes

recomienda el uso de filtros solares los pasos para llevar a cabo de una forma adecuada
Reposo en cama hasta que los síntomas desaparezcan y
las labores de vigilancia, tratamiento, diagnóstico
− Tetraciclina: evitar la administración concurrente de
el paciente recobre sus fuerzas
• Véase también: Diarrea aguda; Rehidratación oral
analítico, investigación de brotes e información pública
antiácidos, productos lácteos o hierro
FÁRMACOS Segunda línea
En los niños más pequeños: furazolidona 5-10 mg/kg/día
CÓDIGOS
• Terapia de rehidratación oral
Primera línea fraccionados c/6 h durante 3 días
CIE-9-MC
• Soluciones de rehidratación oral (SRO) de las marcas
En la enfermedad leve
SEGUIMIENTO 001.9 Cólera no especificado
• Solución de rehidratación oral según la fórmula de la

comerciales disponibles o
RECOMENDACIONES
• El tratamiento rápido puede salvar vidas
PRONÓSTICO PARA EL PACIENTE
• Centers for Disease Control and Prevention. Línea
Organización Mundial de la Salud, por litro
− Cloruro sódico 3,5 g • Eliminación adecuada de heces fecales
− Cloruro potásico 1,5 g • El tratamiento con antibióticos reduce la duración y la
directa de información para el viajero: (404) 332-4559
− Glucosa 20 g (disponible las 24 h en teléfonos de marcación por
− Citrato trisódico 2,9 g • Mortalidad < 1% con tratamiento sintomático
infectividad de la enfermedad
• International Association for Medical Assistance to
tonos)
• Rehidratación parenteral
• Mortalidad mayor cuando hay choque hipovolémico
adecuado Travelers, 417 Center St., Lewiston, NY 14092; (716)
Rehidratación para los pacientes gravemente
754-4883
• Rehidratación i.v. (solución de lactato sódico
deshidratados sin tratamiento
compuesta) seguida por la administración oral o por COMPLICACIONES
• Infección biliar crónica

sonda nasogástrica de glucosa o una solución
• Hasta un 50% de mortalidad en el choque sin
electrolítica de sacarosa
• Deposiciones intermitentes
tratamiento

Observar al paciente hasta que desaparezcan los
síntomas
241
CÓLICO INFANTIL
Daniel T. Lee, M.D., M.A.
• Llanto intenso, paroxístico y prolongado

• Calmar cogiendo y acunando al bebé (1) [C]
MEDIDAS GENERALES
• Gritos estridentes
El cólico se define como un llanto excesivo en un bebé
por lo demás, sano. Un criterio muy utilizado es el de
• Inconsolabilidad • Usar el chupete (1) [C]
Wessel, con la «regla del 3»: llanto al menos durante
• Enrojecimiento facial con palidez peribucal ocasional • Usar un movimiento rítmico suave (p. ej., cochecitos,
• Puños apretados
> 3 h/día, > 3 días por semana y que persiste
• Poner cerca un «ruido blanco» (p. ej., aspiradora,
balancines, paseo en coche) (1) [C]
• Arqueamiento de la espalda
> 3 semanas. Muchos médicos han adoptado el criterio
• Flexión de las piernas hacia el abdomen con extensión

de persistencia durante > 3 semanas, ya que algunos secadora, máquina de ruido blanco) (1) [C]
• Los vibradores para la cuna o simuladores de coches
padres o médicos esperarán eso y más antes de proceder
• Abdomen distendido y tenso

a una evaluación o intervención. Algunos médicos creen periódica
• Brazos tensos, rígidos y en extensión (los codos • Coger más al niño o usar el cochecito no mejorará el
que el cólico representa el extremo del espectro del no han sido útiles (1,2) [B]
llanto normal, mientras que para la mayoría es una
• Flato excesivo
también pueden estar flexionados) cólico (1,2) [B]
• Sistemas afectados: gastrointestinal, nervioso
entidad clínica distinta
• Los síntomas pueden ser más frecuentes al final de la • Utilizar las 5 «S», en inglés (tiene que hacerse
Consideraciones en niños simultáneamente): 1) envolver bien apretado con la
Es un problema durante la lactancia. tarde y por la noche sábana; 2) tumbar al bebé de lado o sobre el
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES Anamnesis estómago; 3) ruido blanco alto; 4) acunar
Normalmente el cólico no se puede prevenir Los episodios de cólico pueden comenzar y acabar rítmicamente; 5) chupar cualquier cosa (p. ej., el pezón,
bruscamente. El llanto es normalmente espontáneo, sin el dedo o el chupete) (1) [C]
• Edad predominante: 2 semanas-4 meses de edad
EPIDEMIOLOGÍA episodios previos que los desencadenen. El llanto es Dieta
• Sexo predominante: varones = mujeres • Si se alimenta con biberón, valorar 1 semana de
normalmente diferente del llanto normal. El llanto del
cólico puede ser más fuerte y turbulento, de tono
Prevalencia variable y más parecido a un grito. El lactante se prueba cambiando a fórmulas hipoalergénicas como
• También puede ser útil cambiar a una fórmula de soja

Probablemente entre el 10% y el 25% de los lactantes, comporta con normalidad si no hay cólico las de hidrolizado de suero o de caseína (2,3) [B]
aunque también se han observado intervalos más Exploración física
• Puede ser útil suplementar con una solución de
amplios hasta del 3%-43% La exploración física es normal (2,3) [B]
• El uso de enzimas lactasa en la fórmula, la leche
Predisposición fisiológica en el lactante, pero no se han sacarosa (2,3) [B]
establecido factores de riesgo definitivos Laboratorio
No hay analítica específica materna o administradas directamente al lactante
Genética
• Añadir fibra al biberón no ha sido útil (2,4) [B]
Diagnóstico por la imagen no tiene efecto terapéutico (2) [B]
Ninguna conocida
Ninguna prueba específica
ETIOLOGÍA
Intervenciones diagnósticas/Cirugía
• Si hay lactancia materna, continuar con ella. Cambiar a
La causa es desconocida. Los factores que pueden actuar Cuidados de enfermería
Se debe obtener anamnesis y exploración física
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico en el lactante
son:
exhaustivas para descartar otras causas. Por lo demás, no una leche artificial probablemente no servirá de nada
• Alergia a las proteínas de la leche de vaca, leche de
hay otras intervenciones diagnósticas ni está indicada la (1) [C]
• Posible beneficio terapéutico si se eliminan los
cirugía
• Deglución de aire durante el proceso de llanto,
soja o leche materna
Anatomopatología
productos lácteos, huevos, trigo y frutos secos de
Ninguna
• Sobrealimentación o alimentación demasiado rápida.
alimentación o succión la dieta de la madre durante la lactancia (1,2) [B]
• Además de eliminar los alimentos mencionados de la
• Eructos inadecuados después de alimentarse

También se ha propuesto la alimentación insuficiente Cualquier causa orgánica de llanto excesivo o
dieta de la madre, también puede ser útil eliminar la
• Tensión familiar
cualitativamente diferente en lactantes (p. ej., meningitis,
soja y el pescado (5) [C]
• Ansiedad, depresión o cansancio de los padres
sepsis, hernia estrangulada, fractura oculta, torniquete de
• Desequilibrio de la interacción padres-hijo

pelo en dedos o en el pene, cuerpos extraños, abrasión TRATAMIENTOS ESPECIALES
• El bebé no se puede consolar solo cuando se enfrenta

corneal, estreñimiento, otitis media, invaginación, reflujo Fisioterapia
gastroesofágico, intolerancia a la lactosa, IVU, fisura
No se ha demostrado que el masaje del lactante sea útil
• Aumento de la hormona intestinal, motilina,
a un estímulo anal, malos tratos)
(1) [B]
• Exposición al humo de tabaco

que aumenta la peristalsis
• Intolerancia al zumo de frutas y alternativos
• Los tés de hierbas con mezclas de manzanilla, verbena,
regaliz, hinojo y menta balsámica hasta 3 v/día pueden
ser útiles (1-3) [B]
• La música puede ser útil (4,6) [C]
• El tratamiento quiropráctico no ha demostrado ser
mejor que el placebo (1) [C]
242
CÓLICO INFANTIL
BIBLIOGRAFÍA
FÁRMACOS 1. Roberts DM, Ostapchuk M, O’Brien JG. Infantile colic. CÓDIGOS
Am Fam Physician. 2004;70:73 5-740, 741-742.
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Segunda línea 184-190.
• Diciclomina ha sido útil pero tiene posibles aconteci-
3. Wade S, KilgourT. Extracts from “clinical evidence”: RECOMENDACIONES
PARA EL PACIENTE
• Explicar el espectro de las conductas de llanto.
infantile colic. BMJ. 2001;323:437-440.
mientos adversos como apnea, convulsiones y síncope 4. Clemons RM. Issues in newborn care. Primary Care.
que han impedido su uso. Además, según el fabricante 2000;27:251-267. Tranquilizar a los padres porque el cólico no es C
este medicamento está contraindicado en lactantes
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• Simeticona no ha demostrado ser útil (1-3) [B]
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Infants: A Randomized, Controlled Trial. Pediatrics. Point Boulevard Elk Grove Village, IL 60007-1098;
2005; 116(5):e709-15. (847)434-4000, (847)434-8000 (Fax)
6. McCollough M, Sharieff G. Common complaints in
• Evitar la sobrealimentación o la alimentación
ACTIVIDAD
SEGUIMIENTO the first 30 days of life. Emerg Med Clin North Am.
2002;20:27-48.
• Enseñar mejores técnicas de alimentación, usar
insuficiente
ORGANIZACIÓN 7. Clifford TJ. Sequelae of infant colic: Evidence of
transient infant distress and absence of lasting biberones mejores (con poco aire, curvados), hacer
Casos para derivar effects on maternal mental health. Arch Pediatr eructar suficientemente después de las tomas
• Explicar que usar varias técnicas de tratamiento
Los vómitos excesivos, aumento de peso insuficiente, AdolescMed. 2002; 156:1183-188.
enfermedades respiratorias recurrentes o heces
sanguinolentas indican la derivación urgente al VARIOS específicas para el cólico no es útil, aparte de asesorar
especialista sobre la rutina, apoyo y tranquilizar (1) [B]
• Karp, H. The Happiest Bady on the Block: The
Hay dos libros que vale la pena recomendar a los padres:
• Impedir el síndrome del cuidador quemado asesorando
• Normalmente remite a los 3-6 meses de edad
PRONÓSTICO
• A pesar del dolor abdominal evidente, los lactantes

new way to calm crying and help your newborn a los padres para que hagan pausas para descansar y
baby sleep longer. New York, NY: Random House, dormir, y que busquen ayuda para cuidar al niño
• Lester B, Grace CO. Why is My Bay Crying? The

con cólico comen bien y aumentan de peso con Inc.; 2002.
• El cólico no afecta a la inteligencia del niño ni a su

normalidad
Parent’s Survival Guide for Coping with Crying
desarrollo en el futuro Problems and Colic. New York, NY: Harper
COMPLICACIONES Collinhs Pub. Inc.; 2005.
El cólico es autolimitado y no da lugar a efectos
duraderos en la salud mental de la madre (7) [C]
Visitas frecuentes en régimen ambulatorio, según
necesidades, para tranquilizar y enseñar a los padres,
control del niño y para garantizar la salud del lactante y
de los padres
243
COLITIS SEUDOMEMBRANOSA
Ruben Peralta, M.D., F.A.C.S.
• Colitis debida a exotoxinas de Clostridium

CONCEPTOS GENERALES TC: paredes del colon engrosadas o edematosas,
• Esporas resistentes al calor

difficile (bacilos anaerobios, grampositivos) con inflamación pericolónica
• Los portadores asintomáticos son reservorios

DESCRIPCIÓN Intervenciones diagnósticas/cirugía
• Tratamiento previo con antibióticos que alteran la
Enfermedad diarreica que se produce tras un Colonoscopia: si la enfermedad es grave, cuando
tratamiento antibiótico. La gravedad varía desde el no se puede esperar a tener los resultados de las
estado de portador asintomático hasta la microflora intestinal. Ingestión de esporas de pruebas de toxinas y cuando se necesita
C. difficile que germinan y se desarrollan en el
• Sinónimos: colitis asociada a antibióticos,
enfermedad fulminante y el choque información diagnóstica. Pueden ser visibles las
• C. difficile secreta dos exotoxinas, A y B
huésped adecuado, produciendo colitis seudomembranas; su ausencia no descarta la
• La toxina A causa inflamación, aumento de la
enterocolitis seudomembranosa colitis por C. difficile
• Uso prudente de fármacos antimicrobianos • Patología macroscópica: placas de color amarillo

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES permeabilidad de la mucosa y secreción de Anatomopatología
• Lavarse las manos de forma adecuada y

líquidos
blanquecino poco adheridas sobre la mucosa del
• Infecciones que requieren tratamiento antibiótico
• Patología microscópica: necrosis, células
procedimientos apropiados de aislamiento en los colon y del intestino delgado
• Puede producir megacolon, íleo, perforación,
hospitales y los centros de cuidados crónicos
EPIDEMIOLOGÍA polimorfonucleares
sepsis
• Otras causas de diarrea acuosa: víricas (Norwalk),
• Extrahospitalaria: 1%-5% de colonización
Prevalencia
DIAGNÓSTICO
• Enfermedad intestinal inflamatoria
bacterianas (Campylobacter), protozoos (Giardia)
• Hospitalaria: 20% de colonización asintomática
asintomática
• Recién nacidos: 40% de colonización • Malabsorción

• Diarrea (hasta 20 veces, diarrea de heces • Si la enfermedad es grave, considerar otras causa
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Consideraciones en ancianos de abdomen agudo, choque
Los ancianos tienen más riesgo de exposición y la acuosas, pueden estar teñidas de sangre,
mortalidad causada por colitis seudomembranosa raramente se observa sangre macroscópica, olor
• Dolor en la parte inferior del abdomen, calambres

es superior desagradable)
TRATAMIENTO
• Exposición a antibióticos: todos los antibióticos
FACTORES DE RIESGO
• En los casos graves, sensibilidad de rebote
• Fiebre • Repleción de líquidos y electrólitos
MEDIDAS GENERALES
se asocian a algún riesgo; el riesgo más alto
− Cefalosporinas de la 2.a y la 3.a generación
• Deshidratación
− Penicilinas • 15%-25% de los casos se resuelven cuando se
− Clindamicina
• Uso actual de antibióticos
Anamnesis
• Edad avanzada
suspenden los antibióticos. Las formas más leves
• Estancia larga en el hospital • Uso de antibióticos en los últimos 3 meses

pueden no requerir más tratamiento (1) [A]
• Tiempo pasado en la UCI • Hospitalización reciente/actual • Evitar los fármacos antimotilidad

• Número de antibióticos administrados • Residente en un centro de cuidados continuos • No tratar a los portadores asintomáticos
• Administración prolongada de antibióticos • Es posible que los pacientes con megacolon Dieta
• Enfermedad subyacente grave tóxico no tengan diarrea Nada v.o. durante la fase fulminante
• Otros problemas gastrointestinales
• Inmunosupresión • Sensibilidad abdominal
Exploración física Actividad
• Sensibilidad de rebote en casos graves

Reposo en cama durante la fase aguda
Genética TRATAMIENTOS ESPECIALES
No existen factores conocidos PRUEBAS
• Toxina de C. difficile
Laboratorio Si el paciente no puede tolerar la dieta oral, puede
• Leucocitosis fecal (50% de los casos)

ser necesario administrar líquidos por vía
• Leucocitosis
intravenosa para mantener la hidratación adecuada
• Vigilar por si se produce deshidratación,

y el equilibrio de electrólitos
desequilibrio de electrólitos, hipoalbuminemia
244
COLITIS SEUDOMEMBRANOSA
BIBLIOGRAFÍA
FÁRMACOS SEGUIMIENTO 1. Bricker E, et al. Antibiotic treatment for Clistridium
difficile-associated diarrhea in adults. Cochrane
• La vía oral es más eficaz; > 90% de los casos
Primera línea Database of Sytematic Reviews. 2005.
ORGANIZACIÓN
2. Schroeder MS. Clostridium difficile-associated
responden, generalmente en 2-4 días Criterios de ingreso diarrhea. Am Fam Physician. 2005;71:921-928.
• Metronidazol: 250 mg v.o. 4 v/día o 500 mg
Considerar la gravedad de los síntomas (abdomen 3. Dendukuri N, et al. Probiotic therapy for the
agudo, sepsis, capacidad para mantener la prevention and treatment of Clostridium
3 v/día durante 10-14 días (2) [B] ingestión oral), las comorbilidades, la edad (la
difficile-associated diarrhea: A systematic review. C
morbilidad aumenta en los ancianos)
− Consulte la información del fabricante
CMAJ. 2005;173:167-170.
• Interacciones posibles importantes: el alcohol y • Capaz de tolerar la dieta oral
Criterios de alta 4. Starr J. Clostridium difficile associated diarrhea:
• Signos vitales, estado de hidratación, manejo

Diagnosis and treatment. BJM. 2005;331: 498-501.
metronidazol causan reacción de tipo disulfiram.
Consulte la información del fabricante para adecuado de los electrólitos
CÓDIGOS
• En los pacientes muy enfermos, considerar
obtener información sobre otras interacciones
• Si se trata, la mayoría mejora en 2-4 días,
PRONÓSTICO
combinar metronidazol y vancomicina CIE-9-MC
• El 10%-25% sufrirá recaída
> 90% se recupera
administrados mediante una sonda nasogástrica 008.45 Infecciones intestinales debidas a otros
o rectal (si no puede tomar nada por vía oral; la
• Mortalidad en el 1%-2,5% de los casos (2) [B]
organismos, a Clostridium difficile
vía oral es la más eficaz)
• El 10%-20% sufren recaídas; generalmente no se • En la enfermedad grave a veces es necesario
RECOMENDACIONES
deben a un fracaso del tratamiento, sino a la realizar una colectomía; 20%-30% de mortalidad
PARA EL PACIENTE
germinación de esporas o a reinfección. Las con este grado de enfermedad Dieta
recaídas pueden tratarse con el mismo régimen Vigilar la hidratación durante los episodios agudos
• Hipoalbuminemia
COMPLICACIONES
• Evitar los fármacos opiáceos y antiperistálticos,
(2) [B] MEDIDAS PREVENTIVAS
• Ascitis
• Deshidratación, hipovolemia, choque
Para prevenir las complicaciones, no utilizar
como difenoxilato, atropina y loperamida, para
• Íleo
fármacos opiáceos ni antidiarreicos durante los
reducir el riesgo de megacolon tóxico (2) [B]
• Perforación intestinal
episodios de colitis por C. difficile
• Megacolon tóxico
Segunda línea
• Vancomicina, 500 mg v.o. 3 v/día durante 10 días • Sepsis
(2) [B] • Muerte
− Vancomicina es de la segunda línea porque RECOMENDACIONES
están apareciendo cepas resistentes a PARA EL PACIENTE
vancomicina y es más caro Vigilancia cuidadosa durante la fase fulminante
• A veces se han utilizado probióticos para la
prevención y el tratamiento, pero no existen
pruebas suficientes para recomendarlos o evitar
su uso (3) [B]
CIRUGÍA
Puede ser necesaria la colectomía emergente en
los casos de perforación inminente, íleo grave con
megacolon o sepsis
245
COLITIS ULCEROSA
Venu G. Pillarisetty, M.D.
• Manifestaciones extracólicas: 10%-15% • Placas simples de abdomen

• Artropatías, como artritis de las grandes articulaciones, − Su valor es inestimable para tratar las
CONCEPTOS GENERALES
DESCRIPCIÓN sacroileítis, espondilitis anquilosante. Tratando estos complicaciones agudas de la colitis ulcerosa, y deben
Esta enfermedad inflamatoria idiopática de la mucosa procesos con infliximab se han obtenido resultados realizarse inmediatamente en todos los pacientes
• El infliximab también ha aliviado la piodermia

del colon invade también el recto, y suele extenderse favorables cuya exploración física abdominal demuestra dolor
exagerado en el colon, fiebre y leucocitosis
− Con esas radiografías se puede diagnosticar
proximalmente para afectar a todo el colon de una forma
• Epiescleritis y uveítis
gangrenosa y otras lesiones cutáneas
• Un 95% de los casos como mínimo tiene participación
continua
• Colangitis esclerosante; se trata eficazmente con ácido
precozmente el megacolon tóxico y la perforación,
así como planificar el tratamiento; el megacolon
• En el 50% sólo hay lesiones en el recto y sigmoide
rectal
ursodesoxicólico tóxico próximo al ciego es de la máxima gravedad y
• Un 30%-40% de pacientes tienen lesiones más allá
• Enema opaco
se produce cuando su diámetro llega a > 12 cm
• La pancolitis afecta al 20% − Irregularidad de la mucosa, desaparición de las

del sigmoide, pero no en todo el colon DIAGNÓSTICO
• Radiografías seriadas del tramo gastroduodenal y
haustras, seudopoliposis
• Edad predominante:
EPIDEMIOLOGÍA
• Diarrea sanguinolenta (heces líquidas con sangre, pus,
SIGNOS Y SÍNTOMAS
15-35 años. Hay un 2.º pico algo tránsito intestinal para excluir la enfermedad de Crohn
menor, en el 7.a década
• Sexo predominante: mujer: ligeramente > varón • Tenesmos
y moco)
• Sigmoidoscopia, a veces con biopsia
Incidencia • Dolor abdominal; sensibilidad abdominal exagerada al − Debe ser suficiente para hacer un diagnóstico inicial
• Colonoscopia, con posibilidad de biopsia
• Urgencia rectal; en ocasiones incontinencia fecal
En Estados Unidos: 5-12 casos nuevos por 100.000 contacto y la presión en las formas graves
− Para evaluar las lesiones premalignas
• Fiebre
habitantes
− Para distinguirla de la enfermedad de Crohn
Prevalencia
− Para investigar una estrechez o masa sospechosas
• Artralgias y artritis: 15%-20%
70-150/100.000
− Para precisar la extensión y localización de las
• Espondilitis: 3%-6%
• Afectación ocular: en 4%-10% hay epiescleritis,
lesiones en determinados segmentos
− La colonoscopia total está contraindicada en las
El 20% de los pacientes tiene ⱕ 21 años
• Las consecuencias para las embarazadas son similares

Consideraciones en el embarazo uveítis, cataratas, queratopatía, úlceras del borde fases activas de la enfermedad o si hay dilatación del
• Eritema nudoso
corneal y retinopatía serosa central colon porque en ambos casos hay riesgos de
• Piodermia gangrenosa
a las de la población general. En un estudio se ha perforación
• Úlceras aftosas de la boca: 5%-10%
comprobado que el 30% de quienes tenían la
Anatomopatología
• Hígado graso asintomático (frecuente); en ocasiones
enfermedad en fase inactiva al comienzo del embarazo
sufrió recaídas y el 14% las tuvo en el 1.er trimestre La mucosa del colon presenta lesiones inflamatorias y
• El tratamiento con sulfasalazina no parece que
• Las úlceras son hiperémicas y hemorrágicas
úlceras
• Pericolangitis (infrecuente)
hepatomegalia
• Se aconseja que las pacientes demoren el embarazo • Colangitis esclerosante primaria: 1%-4% • El recto está afectado en el 95% de los casos
modifique el resultado final del embarazo
• Cirrosis hepática: 1%-5% • La inflamación se extiende proximalmente de forma

• Carcinoma de vías biliares
hasta que la enfermedad esté inactiva
• Puede estar afectado el íleon terminal, la llamada
continua aunque a distancias variables
• Los riesgos aumentan con la mayor salubridad, el • Enfermedad tromboembólica: 1%-6%
FACTORES DE RIESGO
ileítis retrógrada
ambiente laboral artificial (p. ej., recintos cerrados) y PRUEBAS
• Otras causas de hemorragia rectal, como hemorroides,
• Los AINE pueden reactivar la enfermedad
los alimentos grasos
• La anemia puede deberse a cronicidad de la
Laboratorio
• La apendicectomía protege contra la aparición ulterior enfermedad y al déficit de hierro secundario a las
neoplasias, divertículos del colon, malformaciones
• Diarrea infecciosa por bacterias (Escherichia coli

arteriovenosas, enfermedad de Crohn
• Hay una asociación negativa con el consumo de
de la enfermedad
• En los brotes activos hay leucocitosis
pérdidas de sangre
• La VSG y la proteína C reactiva están elevadas

tabaco (los fumadoes tienen un 40% de riesgo relativo enterotoxígeno, E. coli 057:H7, Salmonella, Shigella,
• Alteraciones electrolíticas, especialmente
con respecto a los no fumadores) Aeromonas, Plesiomonas) y parásitos (Entamoeba
• Herpes simplex, Chlamydia trachomatis,

histolytica)
• Hipoalbuminemia
Genética hipopotasemia
• Pruebas funcionales hepáticas elevadas

Hay antecedentes familiares en 5-10% de las encuestas
• Diarrea por antibióticos
Cryptosporidium, Isospora belli, citomegalovirus
• El anticuerpo anticitoplasma perinuclear de los
dirigidas a la población y en el 20%-30% de los estudios
basados en envíos/derivación. Su frecuencia es mayor en
• Proctitis por radiación
la población judía neutrófilos (p-ANCA) está elevado en un 85% de los
casos de colitis ulcerosa y en el 15% de los pacientes
• Proctitis y colitis isquémica
ETIOLOGÍA
• El anticuerpo antiglucanos se eleva en el 75% de los
con enfermedad de Crohn
Se desconoce; las hipótesis principales señalan la alergia
a los alimentos y las respuestas inmunitarias anormales casos de enfermedad de Crohn y en un 5% de los
contra las bacterias o los autoantígenos; el resultado casos de colitis ulcerosa
final es una inflamación de la mucosa secundaria a una
infiltración de células inmunitarias (1) [B]
246
COLITIS ULCEROSA
• La budesonida es un esteroide menos tóxico que se • Cada 1-2 años hay que realizar colonoscopias para
TRATAMIENTO
metaboliza casi completamente en el hígado; puede vigilar un posible cáncer y biopsias de la mucosa para
• Existen varios preparados de 5-ASA, pero los mejores

ayudar a evitar los riesgos de los esteroides buscar signos de displasia cuando el paciente lleva
ESTABILIZACIÓN INICIAL 7-8 años de enfermedad. Esto es especialmente
Hospitalizar en las exacerbaciones graves resultados son aparentemente los que consigue la importante en la pancolitis. La displasia de bajo grado
MEDIDAS GENERALES sulfasalazina a dosis plenas de malignidad justifica una evaluación más frecuente
• Recientemente se ha observado que el infliximab
Combatir la inflamación, evitar las complicaciones y (p. ej., c/3-6 meses) y la displasia de alto grado de
reponer las pérdidas nutritivas y el volumen sanguíneo malignidad (o de bajo grado dentro de una masa)
Dieta
mejora los resultados a largo plazo de los pacientes plantean la necesidad de una colectomía C
• Se ha comprobado que la cromoendoscopia de
que tienen formas moderadas a graves de la
No existe una dieta específica; no retirar los productos enfermedad aunque estuvieran tratados con otros
lácteos salvo si existe un déficit de lactasa asociado fármacos (2) [B] ampliación es capaz de detectar bastantes más
Actividades neoplasias intraepiteliales que la colonoscopia
• Intervención de urgencia cuando hay hemorragia
Todas, si se toleran bien CIRUGÍA ordinaria (3) [B]
• Pruebas de función hepática anualmente
• La cirugía está indicada en el cáncer, la displasia • Colangiografía para detectar la colestasis
masiva, perforación y dilatación tóxica del colon
FÁRMACOS
politópica persistente de la mucosa, y cuando los Consideraciones en niños
• La sulfasalazina es el agente terapéutico de elección,

Primera línea pacientes son resistentes a todas las demás formas de Es importante vigilar si hay cáncer porque su aparición
• La colectomía total más una ileostomía con bolsa

tratamiento está relacionada con la duración y la extensión de la
tanto en las agudizaciones leves como para el enfermedad, tanto si suele producir síntomas como si no
• Muchos pacientes prefieren una ileostomía de

tratamiento prolongado/de fondo. Se emplea para consigue la curación
disminuir la frecuencia de las recaídas (en dosis de BIBLIOGRAFÍA
• Las proctitis o proctosigmoiditis se pueden tratar • En las operaciones de ileostomía de contención se
2-6 g/día) contención (bolsa en J) para evacuar por el recto 1. Hanauer SB. Inflammatory bowel disease:
Epidemiology, pathogenesis, and therapeutic
localmente con enemas de esteroides o con observa ~ 10% de casos de inflamación del reservorio opportunities. Inflamm Bowel Dis 2006; 12:S3-S9.
mesalamina (ácido 5-aminosalicílico [5-ASA] en ileoanal («pouchitis»), que responde sólo parcial e 2. Rutgeerts R, Sandborn WJ, Feagan BG. Infliximab for
• En las exacerbaciones más graves se usan • También se puede efectuar una colectomía subtotal
enemas y supositorios irregularmente a los antibióticos induction and maintenance therapy for ulcerative
colitis. N Engl J Med 2005;353:2462-2476.
• Es necesaria una vigilancia proctoscópica periódica

corticoesteroides v.o. o parenteral (p. ej., prednisona, dejando al íleon conectado con el muñón rectal 3. Kiesslich R, Hoffman A, Neurath MF. Colonoscopy,
40-60 mg/día, que se reducen gradualmente a lo largo tumors, and inflammatory bowel disease—new
• Un 10% de los pacientes tienen formas crónicas de

de 2 meses) porque al quedar un residuo de la mucosa del colon, diagnostic methods. Endoscopy 2006;38(1 ):5-10.
persiste el riesgo de desarrollo de un cáncer en el
este proceso y tienen que tomar continuamente futuro
CÓDIGOS
• Hay fármacos novedosos, como los derivados del
esteroides a dosis bajas o moderadas
SEGUIMIENTO CIE-9-MC
• Los inmunomoduladores, como la azatioprina,
5-ASA v.o.
556.9 Colitis ulcerosa inespecífica
mercaptopurina (6-meraptopurina), metotrexato y
• El curso es variable; la mortalidad de un primer ataque
PRONÓSTICO
ciclosporina se administran a los pacientes que no RECOMENDACIONES
mejoran con los esteroides o el 5-ASA, o que no es ~ 5%. Un 75%-85% de casos sufren recaídas, y
PARA EL PACIENTE
pueden abandonar los esteroides a dosis altas Existen organizaciones de autoayuda, como la
− Hay más experiencia con la azatioprina y la
hasta un 20% acaba por someterse finalmente a la
National Foundation for Ileitis and Colitis, 444 Park
• El riesgo de cáncer de colon es el único factor de
colectomía
mercaptopurina Avenue S., 11th Floor, New York, NY 10016-7374; (800)
− Se realizan diariamente placas simples de abdomen riesgo importante que afecta al pronóstico a largo
343-3637.
hasta que aparece mejoría PREVENCIÓN
− Si aumenta la dilatación del colon, o si el • El pronóstico de la colitis y proctitis ulcerosa del lado
plazo
Los pacientes que conservan el colon están expuestos a
tratamiento no consigue normalizar la situación en izquierdo es bueno y es probable que la duración de la padecer un cáncer de este órgano. Se ha comprobado el
• A veces, los antimicrobianos (antimicobacterianos y

72 h, está indicada la colectomía de urgencia vida se mantenga normal valor profiláctico de 300 mg diarios de ácido
acetilsalicílico, y el de 10 mg/kg diarios de ácido
metronidazol) son útiles en la enfermedad de Crohn, Consideraciones en ancianos
ursodesoxicólico en los que tienen colangitis
La mortalidad es mayor si el primer episodio aparece
• Los agentes antidiarreicos, como el difenoxilato-
pero no en la colitis ulcerosa esclerosante
pasados los 60 años de edad
• Perforación
atropina y la loperamida pueden ayudar a combatir la COMPLICACIONES
• Megacolon tóxico
diarrea, pero requieren una atenta vigilancia porque
• Precauciones: el empleo de antidiarreicos en las formas • Afectación hepática

pueden desencadenar el megacolon tóxico
graves de la enfermedad puede provocar el megacolon • Formación de estrecheces (menos que en la

• Cáncer de colon (puede ocurrir hasta en un 30% de
tóxico enfermedad de Crohn)
los pacientes que padecen pancolitis durante 25 años).

La incidencia del cáncer es acumulativa a lo largo del
tiempo y comienza después de 7-8 años de padecer la
enfermedad; el riesgo puede ser considerablemente
menor en la colitis del lado izquierdo
247
COLUMNA CERVICAL, LESIONES

• Edad predominante: lo más frecuente es entre los 16 y

CONCEPTOS GENERALES
• La TC es la herramienta de cribado más confiable en el
los 25 años
DESCRIPCIÓN traumatismo de la columna cervical, pero proporciona
Las lesiones de la columna cervical pueden afectar a Incidencia poca información referente a la lesión medular o
estructuras óseas o ligamentosas, la médula espinal o En Estados Unidos viven 250.000 personas con lesiones ligamentosa (2) [C]
todas ellas de la médula espinal Se realiza para detectar desplazamiento de fracturas,
• La RM se utiliza para valorar las lesiones de la médula

Las lesiones de la médula espinal se clasifican según su angulación y tamaño de los fragmentos (3) [C]
• En Estados Unidos, las lesiones de la columna cervical
Prevalencia
• Clasificación anatómica (2 regiones)
localización anatómica o por el mecanismo de la lesión
• La radiografía lateral simple del cuello es menos

espinal y ligamentosas
− Axial (C1-C2)
son responsables de 12.000 muertes al año. La mitad
• 11.000 personas se hospitalizan anualmente por

es el resultado de accidentes de tráfico
○ Fractura del anillo de C1 (fractura de Jefferson) importante como herramienta de valoración en los
○ C2 (fractura de la odontoides, fractura de casos de traumatismo agudo, aunque sigue formando
• Un estudio realizado en 1990 indica que el 6% de las
lesiones de la médula espinal
Hangman) parte del protocolo ATLS
− Subaxial (C3-C7)
• Artrosis
hospitalizaciones por lesión se debe a lesión vertebral, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
○ Fracturas del cuerpo cervical: con inclusión de la
• Espondilosis cervical
mientras que sólo el 1% se debió a lesión de la
fractura de la masa lateral y luxación de la
• Aunque las lesiones de la médula espinal son • Infarto de la médula espinal
médula espinal
articulación facetaria
Según el mecanismo de la lesión: flexión, relativamente poco frecuentes, ejercen un importante
• Lesiones de la médula espinal se clasifican como
flexión-rotación, extensión o compresión impacto económico y social, como la necesidad de
completas o incompletas
cuidados intensivos iniciales en el hospital, TRATAMIENTO
− Completas: déficit neurológico en todas las
rehabilitación a largo plazo y, a veces, cuidados de por
vida
• Inmovilización inmediata de la columna cervical de
modalidades sensitivas y motoras AMBULATORIO
− Incompleta (varios síndromes)
• En personas < 65 años, la causa más común son los
ETIOLOGÍA
○ Síndrome medular central: la lesión incompleta cada víctima de traumatismo con: dolor en el cuello,
• En > 65 años, la causa más común está representada

más frecuente; déficit motor mayor en las accidentes de tráfico lesión por mecanismo de alto impacto o alteración del
• Las lesiones cervicales altas pueden necesitar

extremidades superiores que en las inferiores grado de consciencia
• Agresiones
debido a la lesión en zonas de convergencia de los por las caídas
• Accidentes por saltos de agua

territorios vasculares (zona marginal) que afecta intubación inicial debido a la pérdida de la función del
• El riesgo de lesión aumenta con la drogadicción

los tractos largos; puede deberse a la nervio frénico (C3-C5)
hiperextensión que causa edema o isquemia
• Iniciar el protocolo ATLS
○ Síndrome medular anterior: las columnas
posteriores no se afectan; compromete al
DIAGNÓSTICO • Debe medirse inmediatamente el oxígeno arterial. La
espinotalámico, corticoespinal, columnas oxigenación adecuada de la médula espinal ayuda a
anteriores y laterales; pérdida de dolor,
• Tratamiento de la vía aérea, apoyo ventilatorio para la
prevenir la lesión y a la recuperación
• En los casos de lesiones traumáticas, mantener un alto
temperatura y motricidad, con preservación del SIGNOS Y SÍNTOMAS
sentido de vibración y posición por debajo de la
• Garantizar la perfusión adecuada de la médula espinal,
lesión cervical alta
lesión índice de sospecha de lesión medular hasta que se
○ Síndrome medular posterior: déficit sensorial más pueda descartar mediante la exploración clínica y el mantener la presión arterial con aporte de volumen o
• Según el protocolo Adult Trauma Life Support (ATLS)
pronunciado que el motor debido a la contusión diagnóstico por la imagen
• En todas las lesiones medulares comprobadas se debe
vasopresores si es necesario
de las columnas posteriores
○ Síndrome de Brown-Séquard: pérdida motora para el sostén de la vida del adulto traumatizado, realizar una exhaustiva valoración clínica y radiológica
ipsolateral y déficit de la sensación de vibración como parte de la valoración inicial debe realizarse una para descartar cualquier otra lesión concomitante
con pérdida contralateral de la sensación de dolor exploración neurológica completa, que incluya el tacto
• Profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP) y la
MEDIDAS GENERALES
• Se recomienda utilizar el sistema de puntuación de la
y temperatura; hemisección de la médula debida rectal
más a menudo a un trauma penetrante
• Cuidados de la piel para evitar las úlceras por presión
American Spinal Injury Association (ASIA) en todos los úlcera de estrés
• Los pacientes con lesiones de la médula espinal

Consideraciones clínicas casos en los que se sospeche lesión de la médula
espinal. Se valora la función de grupos musculares
• Inmovilización de columna cervical
Actividad
representan un reto diagnóstico importante. Para clave inervados por C5-T1 y L2-S1 y la alteración de la
• Reposo en cama hasta descartar lesiones de la
detectar la lesión y otras enfermedades médicas o sensación por contacto suave y pinchazos en zonas
quirúrgicas que la pueden enmascarar, se requiere un
• Dolor y rigidez; no confiables en pacientes con
sensitivas clave (1) [C] columna torácica y lumbar
• La evolución funcional del paciente con traumatismo
alto índice de sospecha
• Choque espinal: pérdida transitoria de todas las
alteración del grado de consciencia
de la columna cervical depende en última instancia de Fisioterapia
la altura de la lesión. Debe ser una prioridad identificar funciones neurológicas por debajo de la zona de lesión La fisioterapia debe iniciarse tan pronto como se hayan
de forma precoz las lesiones inestables para evitar más medular; diferente de choque neurógeno, caracterizado descartado las lesiones
morbilidad por hipotensión y bradicardia por la pérdida de la
• En pacientes con hipotensión, pensar en otras lesiones

función simpática secundaria a la lesión medular
que podrían causar hipotensión, como pérdida de

sangre no detectada, taponamiento pericárdico,
neumotórax a tensión y contusión cardiaca
248
COLUMNA CERVICAL, LESIONES
• Las complicaciones asociadas a lesión alta de la

COMPLICACIONES 6. Spencer MT, Bazarian JJ. Are Corticosteroids effective
FÁRMACOS in Traumatic Spinal Cord Injury? Ann Emerg Med.
médula espinal son bradicardia e insuficiencia 2003;41:409-413.
• Tratamiento con corticoesteroides • TVP

Primera línea respiratoria aguda por parálisis diafragmática 7. Wuermser L, Ho CH, Chiodo AE, et al. Spinal Cord
• Espasticidad
Injury Medicine: Acute Care Management of
− Para la lesión medular incompleta
• Estreñimiento
Traumatic and Nontraumatic Injury. Arch Phys Med
− Sobre la base del tiempo transcurrido desde la lesión
• Alteración de la función de la vejiga
Rehabil2007;88(1):S55-S61.
• Úlceras por presión

El tratamiento con corticoesteroides se recomienda 8. Fehlings M, Perrin R. The role and timing of early
• Osteoporosis
en las primeras 8 h de la lesión decompression for cervical spinal cord injury: Update
C
− Metilprednisolona: bolo: 30 mg/kg, 5,4 mg/kg/h en
• Depresión
with a review of recent clinical evidence. Injury.
• Disreflexia autonómica
las siguientes 23 h si < 3 h; si > 3 h pero < 8 h, 2005;36:S13-S26.
tratar un total de 48 h (4-6) [B]
VARIOS
• Contraindicaciones: septicemia o infección grave
• Riesgos: aumento del riesgo de infección, sangrado GI,
Al principio precisa vigilancia en cuidados intensivos La lesión de la médula espinal sin alteraciones
radiológicas es común en los niños, principalmente
miopatía por corticoesteroides (7) [C] BIBLIOGRAFÍA debido a laxitud ligamentosa
CIRUGÍA 1. Ho CH, Wuermser L, Priebe MM, etal. Spinal Cord
• Controvertida, pero, en general, la cirugía

Indicaciones para la cirugía de urgencia Injury Medicine: Epidemiology and Classification.
Arch Phys Med Rehabil 2007;88(1):S49-S54.
CÓDIGOS
descompresiva de urgencia con estabilización de la 2. Diaz JJ, Aulino JM, Collier B, et al. The early work-up
• 952.00 Lesión de la médula espinal cervical, nivel
CIE-9-MC
columna está indicada para las lesiones incompletas for isolated ligamentous injury of the cervical spine:
con compresión persistente o progresiva de la médula Does computed tomography have a role?J Trauma.
• 806.00
C1-C4, con lesión de médula espinal no especificada
espinal demostrada por los hallazgos clínicos y los 2005;59:897-903.
• 805.00
estudios radiológicos. Las indicaciones para la cirugía 3. Bono CM, Vaccaro AR, Fehlings M, et al.
descompresiva precoz en los casos de lesiones Measurement Techniques for Upper Cervical Spine
completas son objeto de debate (7,8) [C] Injuries. Spine 2007;32(5):593-600. RECOMENDACIONES
4. Bracken MB, et al. A randomized control trial of PARA EL PACIENTE
methylprednisolone or naloxone in the treatment of
SEGUIMIENTO acute spinal cord injury. Results of the second acute ACTIVIDAD
spinal cord injury study. N Engl J Med. 1990;322: A los pacientes se les debe enseñar las técnicas de
PRONÓSTICO 1405-1411. autocateterización
En los casos de lesiones importantes de la médula 5. Hurlbert RJ. The role of steroids in acute spinal cord
espinal, el pronóstico es reservado. El diseño de nuevos injury: An evidence-based analysis. Spine. 2001; 26:
dispositivos ortopédicos puede estabilizar la columna y S39-S46.
permitir la movilización precoz, pero no ayuda a revertir
la lesión neurológica que se sufre
249
COMUNICACIÓN INTERAURICULAR (CIA)

Ryan Johnson, M.D.
Brent J. Barber, M.D.
• Edad predominante: recién nacido, pero se puede • Síntomas en la infancia

EPIDEMIOLOGÍA Consideraciones en niños
− Suelen ser mínimos

CONCEPTOS GENERALES
diagnosticar a cualquier edad
− Puede haber un retraso del desarrollo e infecciones
• Un defecto o abertura en el tabique interauricular que
DESCRIPCIÓN
Incidencia pulmonares frecuentes
• Cortocircuito
permite el flujo de sangre entre las dos cámaras Constituye el 10% de las cardiopatías congénitas PRUEBAS
− Lo usual es de izquierda a derecha; al final de la • Cardiopatía congénita • Datos ECG

FACTORES DE RIESGO Laboratorio
sístole ventricular y comienzo de la diástole • Antecedentes familiares − Ostium secundum: desviación del eje a la derecha,
− El grado depende del tamaño del defecto y de la hipertrofia ventricular derecha, morfología rSR’ en V1
− Seno venoso: desviación del eje a la izquierda, onda
distensibilidad relativa de los dos ventrículos Genética
− Puede haber un mínimo cortocircuito de derecha a Congénita, asociada a múltiples síndromes, muy pocas
P invertida en DIII
− Ostium primum: desviación del eje a la izquierda
izquierda al inicio de la sístole, en especial durante la veces familiar
− Nota: todos se pueden asociar a prolongación del PR
• Los síntomas suelen aparecer debido a la sobrecarga
inspiración ETIOLOGÍA
Desconocida
• Radiografía: diversos grados de cardiomegalia,
de volumen de los vasos pulmonares y el ventrículo Diagnóstico por la imagen
• Estenosis mitral
derecho, dando como resultado, a veces, hipertensión
• Insuficiencia mitral • RM cardiaca
aumento de la trama vascular pulmonar
• Tipos
pulmonar
• Retorno venoso pulmonar anormal • El cateterismo cardiaco, indicado en algunos pacientes,
− Ostium secundum: se produce en la región de la fosa • Múltiples síndromes congénitos
oval; es el más común muestra agrandamiento del ventrículo derecho y la
− Seno venoso: se produce en la parte posterosuperior
• Ecocardiograma
localización del cortocircuito
del septo y se suele asociar a retorno venoso DIAGNÓSTICO
• RM cardiaca
pulmonar parcialmente anormal Intervenciones diagnósticas/cirugía
− Ostium primum: se produce en la parte inferior del
• Cansancio fácil, disnea de esfuerzo, insuficiencia • Coronariografía
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Sistemas afectados: cardiovascular y pulmonar • Eco y Doppler
septo y se suele asociar a una válvula mitral hendida
• Los signos varían con el grado de cortocircuito • Eco transesofágico en los adultos
cardiaca tardía
− Latido precordial prominente
• Defecto macroscópico en el tabique interauricular
El defecto aún puede cerrarse por medios quirúrgicos Anatomopatología
− Elevación del ventrículo derecho
− Pulso de la arteria pulmonar palpable • Dilatación de aurícula y ventrículo derechos
− Desdoblamiento fijo y amplio del T2 • Arteria pulmonar agrandada
Lo más frecuente es que aparezca en este grupo de edad
Consideraciones en el embarazo − Soplo pulmonar
− Soplo diastólico de baja frecuencia en borde esternal
Evaluar antes del embarazo porque la enfermedad puede DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
empeorar Otras cardiopatías congénitas, bloqueo de rama derecha
izquierdo
− Cianosis y dedos en palillo de tambor cuando la
en el caso de S2 ampliamente desdoblado
Evaluar antes del embarazo hipertensión pulmonar es grave (síndrome de
Eisenmenger)
− Accidente cerebrovascular debido a émbolos
paradójicos
250
COMUNICACIÓN INTERAURICULAR (CIA)
4. Onorato E, Melzi G, Casilli F, et al. Patent foramen

TRATAMIENTO SEGUIMIENTO ovale with paradoxical embolism: Mid-term results of
transcatheter closure in 256 patients. J Interv
Cardiol. 2003;16:43-50.
• Evolución: crónica
PRONÓSTICO
• Atención médica apropiada: derivación o evaluación
MEDIDAS GENERALES 5. Morandi E, Anzola GP, Angeli S, et al. Transcatheter
• 50% de mortalidad a los 50 años de edad en
closure of patent foramen ovale: A new migraine
por cardiólogo treatment? J Interv Cardiol. 2003; 16:39-42.
• La mayoría de las CIA pequeñas se cerrará • Favorable en los pacientes sintomáticos con cirugía
pacientes con comunicaciones grandes no tratadas
6. Friedman WF, Perloff JK. Congenital heart disease in
espontáneamente; sin embargo, está justificado un infancy and childhood. In: Braunwald E, ed. Heart
C
estrecho seguimiento (1,2) [B] COMPLICACIONES Disease. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1992.
• Cianosis
7. Hillis DL, Lange RA, Winniford M.D., Page RL.
• Arritmias de comienzo tardío, entre 10 y 20 años

Actividad Manual of Clinical Problems in Cardiology. New York:
Según tolerancia Little, Brown; 1995.
después de la cirugía (5%)
FÁRMACOS VARIOS
• Síndrome de Eisenmenger
Véase también: Estenosis de la válvula aórtica;
• Profilaxis antibiótica, excepto en el ostium secundum • Endocarditis infecciosa
Coartación de la aorta; Canal auriculoventricular (AV)
• Anticoagulación si hay émbolos paradójicos completo; Conducto arterial persistente; Estenosis de la
válvula pulmonar; Tetralogía de Fallot; Comunicación
• Hasta que el defecto haya cerrado
• Cierre mediante un dispositivo transcatéter percutáneo
CIRUGÍA interventricular (CIV)
o cirugía, en particular cuando la proporción flujo • Seguimiento ecocardiográfico periódico
pulmonar:flujo sistémico es ⱖ 1,5:1 o cuando hay BIBLIOGRAFÍA CÓDIGOS
signos de crecimiento de cavidades derechas 1. Helgason H, Jonsdottir G. Spontaneous closure of
• Hoy en día se considera que el cierre percutáneo de los atrial septal defects. Pediatr Cardiol. 1999;20: CIE-9-MC
429.71 Defecto septal cardiaco adquirido
ostium secundum y los foramen ovale permeables 195-199.
mediante dispositivo transcatéter es el procedimiento 2. McMahon CJ, FeltesTF, Fraley JK, et al. Natural history
de referencia y de bajo riesgo que ha reemplazado al of growth of secundum atrial septal defects and RECOMENDACIONES
enfoque quirúrgico (3) [A] implications for transcatheter closure. Heart. PARA EL PACIENTE
• El cierre suele posponerse hasta la edad preescolar,
2002;87:256-259. Para material didáctico sobre este tema, dirigido al
3. Holzer R, Hijazi ZM. Interventional approach to paciente, contactar con: American Heart Association,
entre los 2 y los 4 años, excepto en el caso de congenital heart disease. Curr Opin Cardiol. 7320 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231, (214) 373-
comunicaciones grandes que tienen que ser corregidas 2004;19:84-90.
más precozmente
• El cierre en pacientes adultos con ictus disminuye el
riesgo de nuevos episodios neurológicos (4) [B]. Sin
embargo, el cierre de un foramen ovale permeable con
• Datos nuevos sugieren alivio de los síntomas de

dispositivo en la población adulta es objeto de debate
migraña después del cierre de un foramen ovale (5) [B]
251
COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR (CIV)

Michael R. Hainstock, M.D.
• La radiografía de tórax puede demostrar un aumento

Genética Diagnóstico por la imagen
CONCEPTOS GENERALES Etiología multifactorial; se ha comunicado transmisión
• Ecocardiograma en 2-D para la visualización y el

autosómica dominante y recesiva de la vascularización pulmonar y/o cardiomegalia
• Defecto congénito o adquirido del septo • Congénita

DESCRIPCIÓN ETIOLOGÍA
• Doppler de flujo de color, para la dirección y la
tamaño del defecto
interventricular que permite la comunicación de la • En adultos, secundario a IM
velocidad de la sangre a través del defecto del septo
• Aparte de la válvula aórtica bicúspide, ésta es la
sangre entre el ventrículo izquierdo y el derecho
• Congénita
ENFERMEDADES ASOCIADAS ventricular. Puede usarse para estimar la presión del
− Tetralogía de Fallot
malformación congénita cardiaca más frecuente ventrículo derecho
− Deformidades en la válvula aórtica, especialmente
• El cateterismo cardiaco (corazón izquierdo y derecho)
comunicada en bebés y niños. También ocurre como Intervenciones diagnósticas/cirugía
• El flujo de sangre a través del defecto es típicamente

una complicación del infarto agudo de miocardio (IM) insuficiencia aórtica
− Síndrome de Down (trisomía 21), defecto del puede establecer el diagnóstico y cuantificar el grado
• Demostración de un aumento de la saturación de

de izquierda a derecha y depende del tamaño del almohadillado endocárdico de derivación
− Transposición de los grandes vasos
• Una derivación prolongada de sangre puede llevar a
defecto y de la resistencia vascular pulmonar (RVP)
− Coartación aórtica oxígeno desde la aurícula derecha a la arteria
hipertensión pulmonar y finalmente a inversión del − Atresia tricúspide pulmonar distal
flujo de sangre a través del defecto y a cianosis − Tronco arterioso
• CIV congénita (4 tipos anatómicos principales)
Anatomopatología
− Conducto arterial persistente
• Sistemas afectados: cardiovascular
(complejo de Eisenmenger)
− Comunicación interauricular − Membranosa: 70%
ALERTA − Estenosis pulmonar − Muscular: 20%
− Estenosis subaórtica − Tipo canal auriculoventricular: 5%
• Adulto: enfermedad arterial coronaria − Supracrestal: 5% (mayor porcentaje en población
En esta población, casi todas están asociadas al IM
• CIV post-IM: afecta predominantemente al septo
asiática)
Congénito DIAGNÓSTICO muscular
• El embarazo puede exacerbar los síntomas y signos de

• Cualquier defecto con derivación izquierda-derecha,
• Depende del grado de cortocircuito a través del
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Se tolera durante el embarazo si el defecto es pequeño

una CIV como un conducto arterial persistente, comunicación
• Insuficiencia respiratoria, taquipnea, taquicardia
defecto
• Niños: tetralogía de Fallot
interauricular
• Diaforesis con las comidas, poca ganancia de peso en
En adultos, evitar los factores de riesgo del IM y obtener • Adultos: insuficiencia mitral
• Impulso apical enérgico
información antes del embarazo bebés
• Presente en neonatos • Frémito a lo largo del borde esternal izquierdo inferior

EPIDEMIOLOGÍA
TRATAMIENTO
• No hay predilección por sexo • Soplo holosistólico de alta frecuencia
o medio
− Varones > mujeres si está asociado al IM
• T3
• Ambulatorio, hasta que esté indicada la reparación
MEDIDAS GENERALES
Prevalencia • Elevada intensidad de P2
• Presión venosa yugular elevada
• Hospitalización en el contexto de un IM agudo
quirúrgica
• Congénito: 100-500 de cada 100.000 nacimientos
En Estados Unidos
• Soplo diastólico debido al aumento de flujo a través de
• Hospitalización para el tratamiento de una
• IM agudo: se estima que complica el 1%-3%
vivos
• Si existe hipertensión pulmonar: cianosis con el
la válvula mitral
insuficiencia cardiaca congestiva grave
• Si hay complejo de Eisenmenger: cianosis y

esfuerzo Dieta
• Congénito
FACTORES DE RIESGO
Baja en sodio
− Riesgo del 4,2% de que el hermano esté afectado acropaquias
− Riesgo del 4,0% de que la descendencia esté
Actividad
PRUEBAS Según tolerancia
• Posterior a IM agudo
afectada
• El ECG puede sugerir la gravedad de la CIV.
Laboratorio
− Primer IM
− Enfermedad arterial coronaria limitada
Inicialmente, la hipertrofia del ventrículo izquierdo y el
− HTA
agrandamiento auricular izquierdo pueden ser
− Más frecuente en la primera semana después del IM
evidentes. Con hipertensión pulmonar, pueden verse
− Ocurre en el 1%-2% de los IM, más frecuentemente
hipertrofia del ventrículo derecho y agrandamiento
• Después de la reparación quirúrgica, son frecuentes el

auricular derecho
después de un IM anterior
bloqueo de rama derecha y el hemibloqueo anterior
izquierdo
252
COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR (CIV)

FÁRMACOS SEGUIMIENTO Es necesario un seguimiento cercano de una CIV
congénita hasta que se haya realizado la reparación
Primera línea primaria intracardiaca, para asegurar que la hipertensión
• La profilaxis antibiótica de endocarditis ya no se • Congénita
PRONÓSTICO
pulmonar no se desarrolle
recomienda a menos que el paciente tenga cianosis o − El curso es variable, dependiendo del tamaño del
una prótesis cardiaca defecto de la CIV
BIBLIOGRAFÍA
− CIV pequeña: 25%-45% cerrarán espontáneamente
• Niños
1. Wilson W, et al. Prevention of infective endocarditis.
Guidelines from the American Heart Association.
a la edad de 3 años. Los defectos musculares tienen C
− Furosemida 1-2 mg/kg v.o/i.v. 1 o 2 v/día (2) [A]
Circulation. Apr. 19, 2007: electronic publication.
más probabilidad de cerrar espontáneamente
− CIV grande: ICC, retraso en el crecimiento en la
2. Faris R, et al. Diuretics for heart failure. Cochrane
− Digoxina: bebés < 2 años, 10 µg/kg/día v.o. dividido Database Sys Rev. 2006.
en 2 v/día; niños entre 2-10 años, 5-10 µg/kg/día
infancia, necesitan reparación quirúrgica
− El 4% de los pacientes con CIV desarrolla
3. Chang RK, et al. Factors associated with age at
v.o. dividido en 2 v/día; niños > 10 años, operation for children with congenital heart disease.
2-5 µg/kg/día v.o. dividido en 2 v/día
endocarditis infecciosa en la tercera o cuarta década
Pediatrics. 2000;(1 05): 1073-1081.
− Espironolactona: 1-2 mg/kg/día dividido en 2 v/día
de vida
− La enfermedad vascular pulmonar progresiva y la
4. Hein R, et al. Atrial and septal defects can safely be
− Captopril: 0,1-0,4 mg/kg v.o. administrado c/6-24 h hipertensión pulmonar son las complicaciones más
closed by percutaneous intervention. J Interventional
Cardiol. 2005;(18):515-522.
• Adultos: digoxina y diuréticos pueden ser beneficiosos
(máx. 6 mg/kg c/24 h) temidas de la CIV causadas por la derivación
izquierda-derecha, y pueden llevar a una inversión de VARIOS
• Precauciones
en algunas circunstancias la derivación (complejo de Eisenmenger). La muerte Ver también: Síndrome de Down; Infarto de miocardio;
− Los fármacos que aumentan la resistencia vascular
ocurre normalmente en la cuarta década de vida si Tetralogía de Fallot
• Post-IM
no se trata
sistémica pueden aumentar el cortocircuito
izquierda-derecha y causar signos y síntomas de − Con tratamiento médico sólo, 80%-90% de CÓDIGOS
congestión pulmonar
− Hipotensión
mortalidad en las primeras 2 semanas
− El pronóstico es peor en los IM inferiores que en los
• Posibles interacciones significativas: consultar las anteriores
CIE-9-MC
745.4 Defecto del tabique ventricular
especificaciones del fabricante para cada fármaco
• ICC
COMPLICACIONES
• El cierre quirúrgico está indicado si la relación flujo
CIRUGÍA RECOMENDACIONES
• Insuficiencia aórtica PARA EL PACIENTE
pulmonar a sistémico es mayor de 1,5:1
• Muerte súbita Los padres necesitan apoyo e instrucciones para prevenir
• La cirugía de la CIV congénita se realiza normalmente • Hemoptisis las complicaciones hasta que el niño esté listo para la
• Dolor torácico cirugía
• Absceso cerebral
antes de que el niño comience el colegio o más pronto,
• El cierre muscular y perimembranoso a través de un • Embolia paradójica

si está hemodinámicamente indicado (3) [A]
• Choque cardiogénico
• El bloqueo cardiaco puede acompañar en raras
dispositivo transcatéter percutáneo es una alternativa
a la cirugía que ha mostrado resultados prometedores
(4) [B] ocasiones al cierre quirúrgico
• En la situación post-IM pueden usarse la reducción de
la poscarga, el apoyo inotrópico y la bomba de
contrapulsación intraaórtica para estabilizar al paciente
antes de la cirugía
253
CONDILOMA ACUMINADO
Timothy R. McCurry, M.D.
Wesley R. Harmston, D.O.
• El uso de cuatro cápsides proteínicas de viriones • Las lesiones peneanas a menudo son lisas y
• Las lesiones peneanas suelen formar grupos de
CONCEPTOS GENERALES específicos del VPH permite combatir los dos papulares
serotipos de contagio más frecuente, el 6 y el 11,
• En varones se suelen localizar en el frenillo, la

DESCRIPCIÓN y los dos tipos más propensos a producir cáncer, 3o4
Los condilomas acuminados son verrugas carnosas, el 16 y el 18 (Gardasil)
blandas y del color de la piel, causadas por el virus corona, el glande, el prepucio, el meato, el cuerpo
• Se trata de la enfermedad de transmisión sexual
EPIDEMIOLOGÍA
• En mujeres se suelen localizar en los labios, el
del pene y el escroto
• Se conocen más de 100 tipos de VPH; los tipos 6,
del papiloma humano (VPH)
(ETS) de origen vírico más frecuente en Estados
11, 16, 18, 31, 33 y 35 se han asociado a los clítoris, la zona periuretral, el perineo, la vagina y
• ~1% de los estadounidenses sexualmente
Unidos
• Prurito
el cuello del útero (lesiones planas)
• Es una enfermedad muy contagiosa; las verrugas
condilomas acuminados
• La transmisión tras un solo encuentro se produce • Irritación (quemazón y enrojecimiento)

activos son portadores del virus
• Hemorragia (resultado de un traumatismo)
pueden aparecer solas o en grupos, de tamaño
• Zona perianal (ambos sexos)
pequeño o grande. Pueden aparecer en la vagina,
• Edad predominante: 15 a 30 años de edad
en el 26% de los casos
• Infección subclínica por el VPH
en el cuello del útero, en los genitales externos,
• Ha habido casos de verrugas conjuntivales, • Se puede detectar con una prueba
en el recto, en la uretra y en el ano
• 6,2 millones de casos nuevos al año: la

Incidencia
nasales, bucales y laríngeas y, en ocasiones, en la Anamnesis
garganta. El período de incubación puede ser de Se recogerán detalles de la historia sexual, el uso
• Las verrugas venéreas están aumentado en una
frecuencia está aumentando
• Sistemas afectados: piel/exocrino; reproductor
1 a 6 meses de anticonceptivos y otros aspectos del tipo de vida
población cada vez más joven. En un reciente Exploración física
ALERTA estudio sobre 487 mujeres de instituto se Blanqueamiento con ácido acético: las lesiones
• El tamaño y el número son mayores en pacientes

Consideraciones en niños demostró una tasa de infección del 48% subclínicas se pueden poner de manifiesto
Si se observan en niños, hay que considerar la envolviendo el pene en gasa empapada en ácido
posibilidad de que hayan sido objeto de abuso inmunodeprimidos acético al 5% durante 5 min. Con una lupa de 10
sexual; aunque se pueden infectar por otros aumentos o con un colposcopio se aprecian las
• Prevalencia máxima entre los 17 y los 33 años de
Prevalencia
medios (p. ej., contagio de la verruga de la mano verrugas como diminutas pápulas blancas. Los
de otro niño) focos de hiperplasia epitelial (infección subclínica)
• El 10% al 20% de las mujeres sexualmente
edad
aparecen blancos y brillantes; es una prueba poco
• Es frecuente que las verrugas aumenten de
Consideraciones en el embarazo específica y con escaso valor predictivo positivo
activas están infectadas por el VPH, como
tamaño durante el embarazo y que después del mínimo. Los estudios realizados en varones PRUEBAS
• El embarazo y la inmunodepresión favorecen la

parto disminuyan espontáneamente. Uso de la indican que la prevalencia es similar
• Resultado negativo de las pruebas serológicas de
Laboratorio
• El virus no atraviesa la placenta. Hay cierta

crioterapia
recurrencia y el aumento del crecimiento de
• Tinción de Papanicolau
la sífilis
controversia sobre el tratamiento durante el lesiones
embarazo. No hay una indicación absoluta de
• Adultos jóvenes y adolescentes
FACTORES DE RIESGO Intervenciones diagnósticas/cirugía
• En los pocos casos documentados de transmisión
cesárea
• Múltiples parejas sexuales
La biopsia con técnicas de identificación muy
• Prescindir de los preservativos
especializadas raramente es útil. Se puede detectar
del VPH al niño en el momento del parto se han
• Posiblemente, la infección subclínica
el ADN del VPH mediante reacción en cadena de la
observado papilomas laríngeos, un trastorno
• Inicio de la actividad sexual a edad temprana • Colposcopia
polimerasa
• La vacuna contra el VPH está contraindicada en
infrecuente y con peligro para la vida
• Tabaquismo: se ha demostrado que el • Antroscopia
el embarazo tabaquismo reduce la protección celular, porque • Anoscopia
• Puede ser necesaria una uretroscopia para ver las
• Escasa higiene
reduce la producción de queratinocitos cervicales
• Las parejas sexuales masculinas de personas que
• Antecedentes de verrugas genitales
lesiones intrauretrales
hayan recibido tratamiento para la infección por
• Posible displasia cervical
Anatomopatología
• Los varones infectados deberán utilizar
el VPH deberán utilizar preservativo ETIOLOGÍA
El VPH, que son moléculas circulares de ADN • Capa basal bien organizada
preservativo (los efectos preventivos no han sido bicatenario. Hay más de 70 subtipos de VPH. Los • Infiltración de linfocitos subyacente
evaluados suficientemente; el 40% de los tipos 6 y 11 causan las verrugas venéreas • Células plasmáticas
varones infectados presenta verrugas en el comunes. Es probable que la displasia y el • Cambios epiteliales hiperplásicos
• Membrana basal intacta
• Abstinencia por parte de las mujeres hasta que
escroto) carcinoma de cuello del útero se deban a los tipos
16, 18, 31, 33 y 35 • A veces es difícil diferenciarlo del carcinoma
• La circuncisión puede evitar la recurrencia en
finalice el tratamiento
• El 90% de los cánceres del cuello uterino se
ENFERMEDADES ASOCIADAS epidermoide
• Condiloma plano (verrugas planas de la sífilis)

• La vacuna tetravalente contra el VPH se ha
algunos varones
• ETS (es decir, gonorrea, sífilis, clamidia)
asocia al VPH
• Liquen plano
comercializado como prevención de las verrugas
• Sida • Glándulas sebáceas normales
• Queratosis seborreica
genitales y del cáncer de cuello de útero. Esta
• Molusco contagioso
vacuna está dirigida a las adolescentes antes del
• Queratomas
período de máximo riesgo de exposición al VPH DIAGNÓSTICO
• Sarna
La vacuna no sirve para tratar infecciones
• Se ha demostrado que la inmunidad dura hasta • Enfermedad de Crohn

anteriores
• Los tumores pueden ser blandos y sésiles
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Acrocordones (papiloma plano)
• La superficie puede ser lisa o rugosa • Nevos melanocíticos
5 años después de la vacunación contra el VPH
• Múltiples proyecciones digitiformes • Neoplasia intraepitelial vulvar
• Los condilomas acuminados perianales suelen ser • Tumor de Buschke-Löwenstein
rugosos y con aspecto de coliflor
254
CONDILOMA ACUMINADO
• Precauciones
• Se controlará a los pacientes c/2 semanas hasta
TRATAMIENTO − Podofilina: para reducir al mínimo las
reacciones locales y sistémicas, lavar las zonas que las lesiones desaparezcan, y se hará una
tratadas 1 a 4 h después de la aplicación y prueba de Papanicolau al año como medida de
• Vacuna tetravalente contra el VPH, mujeres de
Prevención
• Debe hacerse biopsia de las verrugas persistentes
utilizar pomadas para proteger la piel precaución
• Es necesario atender a las parejas sexuales

circundante del contacto con la podofilina
9 a 26 años de edad; la vacuna se administra por − Crioterapia: ninguna
vía i.m. Con tres dosis se logra una − Electrocauterio: no debe utilizarse en • El tratamiento no reduce la capacidad de
• Pauta de vacunación: inyección i.m. de 0,5 ml
seroconversión óptima portadores de marcapasos contagio
C
• Externos (peneanos y perianales)
para la primera dosis; 2 y 6 meses después de la Segunda línea
primera dosis se vuelve a inyectar para completar
− Podofilina • Beutner KR, Wiley DJ, Douglas JM, et al. Genital warts
− Autotratamiento con podofilox
la vacunación and their treatment. Clin Infect Dis. 1999;28(Suppl
− Interferón intralesional
• Puede desaparecer de forma espontánea • Bohle A, Buttner H, Jocham D, et al. Primary treatment
MEDIDAS GENERALES 1):537-556.
− Existe un pequeño estudio sobre el uso del
• Las verrugas pequeñas se pueden tratar con bacilo de Calmette-Guérin para las lesiones of condylomata acuminata with viable bacillus
• Crioterapia • Edwards L. Imiquimod in clinical practice. Aust J

aplicaciones tópicas de fármacos Calmette-Guerin. J Urol. 2001;165:834-836.
• Meato uretral
peneanas
• Si no se observa mejoría después de − Podofilina
• Fitzpatrick TB, et al. Color Atlas and Synopsis of Clinical
Dermatol. 1998;39 (Suppl 1):S14-S16.
3 tratamientos, no desaparece por completo − Fluorouracilo tópico
• Anal
• Franco I. Oral cimetidine for the management of
después de 6 tratamientos o si la duración del Dermatology. New York: McGraw-Hill, 1992.
tratamiento o la dosis superan las − Ácido tricloroacético: aplicación semanal
recomendaciones del fabricante, se cambiará de − Fluorouracilo tópico genital and perigenital warts in children. J Urol.
• Cribado adecuado y asesoramiento de las parejas • Bucal

• Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al. Quadrivalent
tratamiento 2000;164(Suppl3):1074-1075.
− El ácido tricloroacético es ideal para las
Actividad lesiones aisladas en mujeres embarazadas human papillomavirus vaccine: Recommendations of
Sin limitaciones, excepto los contactos sexuales − Cimetidina oral: 30 a 40 mg/kg divididos en the Advisory Committee on Immunization Practices
tres tomas al día durante 3 meses en niños con (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2007 Mar 23;56(RR-
• Reisinger KS, Block SL, Lazcano-Ponce E, et al. Safety

condilomas genitales y perigenitales. Se utiliza 2):1-24.
FÁRMACOS como tratamiento principal y adyuvante
and persistent immunogenicity of a quadrivalent
• Las verrugas grandes requieren tratamiento con
CIRUGÍA
• Imiquimod: crema al 5% que se aplica por la
Primera línea human papillomavirus types 6, 11, 16, 18 L1 virus-like
particle vaccine in preadolescents and adolescents: A
• Las verrugas grandes se pueden extirpar con
noche, 3 veces por semana hasta que láser o con electrocoagulación randomized controlled trial. Pediatr Infect Dis J.
• SobhaniI VA, et al. Prevalence of high-grade dysplasia

desaparezcan las verrugas, durante 16 semanas 2007;26(3):201 -209.
• Las lesiones intrauretrales, externas (peneanas y
cirugía
• Crioterapia: se aplica nitrógeno líquido a las
como máximo
and cancer in the anal canal in human papillomavirus-
verrugas en aplicaciones de 5 a 10 s de duración; perianales), anales y orales se pueden tratar con infected individuals. Gastroenterology. 2001;
láser de CO2 fulgurante. Las lesiones bucales o
• Podofilina en tintura de benzoína. Se aplica • Villa LL, Costa RL, Petta CA, et al. High sustained
suelen ser necesarias 2 a 3 sesiones por semana 120:857-866.
peneanas/perianales externas también se pueden
directamente a las verrugas. Se deja 1 a 4 h y se tratar con electrocauterio o cirugía efficacy of a prophylactic quadrivalent human
lava. Se repite el tratamiento c/7 días hasta que papillomavirus types 6/11/16/18 L1 virus-like particle
desaparezca (este procedimiento puede hacerse vaccine through 5 years of follow-up. Br J Cancer.
SEGUIMIENTO
• Podofilox: se aplica a las verrugas externas (zona • Weinstock H, Berman S, Cates W Sexually transmitted
en la consulta) o 2006;4(95): 1459-1466.
• Las verrugas desaparecerán con el tratamiento o

afectada) c/12 h (dejando que se seque) durante PRONÓSTICO diseases among American youth: Incidence and
3 días consecutivos. Puede repetirse al cabo de prevalence estimates, 2000. Perspect Sex Reprod
• Ácido tricloroacético: 25% al 85%. Se aplica

4 días (aplicación en el domicilio) espontáneamente, pero son frecuentes las Health. 2004;36(1 ):6-10.
recurrencias, que obligarán a repetir el
• En algunos estudios se han identificado tres

sobre las verrugas. Utilizar polvo de talco para tratamiento
retirar el ácido que no haya reaccionado. Repetir CÓDIGOS
• Gel de cidofovir tópico: los ensayos se
el tratamiento en la consulta 1 v/semana factores de riesgo independientes para las
recidivas de los condilomas: seropositividad para CIE-9-MC
encuentran en fase III; se aplica 1 v/día durante el VIH, sexo masculino y nivel de las células de 078.11 Condiloma acuminado
5 días en semanas alternas, en un máximo Langerhans: nivel de células por milímetro de
RECOMENDACIONES
• Se ha demostrado que el interferón intralesional • Sin tratamiento pueden permanecer estables,
de 6 ciclos tejido anal (15 o 30)
PARA EL PACIENTE
• Explique las medidas preventivas y la naturaleza
• La infección asintomática persiste
es eficaz en casos resistentes, y debe reservarse empeorar o desaparecer por completo
• Hay muchos folletos sobre el VPH, la prevención

crónica de la infección
para esos casos
indefinidamente
− Podofilina: no debe utilizarse en pacientes
• Haga hincapié en la necesidad de que las
de las ETS y el uso de preservativos
• Displasia cervical
COMPLICACIONES
embarazadas ni como tratamiento de verrugas
• Malignización: la progresión al cáncer, si se
bucales, cervicales, uretrales ni perianales. Se mujeres se hagan pruebas de Papanicolau con
puede aplicar en algunas verrugas vaginales, regularidad
• Obstrucción de la uretra masculina
produce, es muy infrecuente
secando con cuidado después de la aplicación
− Crioterapia: crioglobulinemia • La prevalencia de displasia de alto grado y cáncer
en el conducto anal es mayor en pacientes
seropositivos para el VIH que en los que no lo
son, debido probablemente a la actividad del
VPH
255
CONDUCTO ARTERIAL PERSISTENTE (CAP)

Ryan Johnson, M.D.
CONCEPTOS GENERALES Las características principales de la evolución natural
• Gases arteriales
Laboratorio
incluyen el cierre espontáneo del conducto, endocarditis
DESCRIPCIÓN bacteriana, ICC tardía y el desarrollo de trastornos • Pruebas especiales
El CAP se produce cuando el conducto arterial no se obstructivos vasculares pulmonares − El ECG en los niños y en los adultos puede mostrar
• Prematuridad
cierra después del nacimiento. El 75% de las veces se ETIOLOGÍA hipertrofia ventricular izquierda y auricular izquierda
− Generalmente, el ECG en los lactantes es normal
• Sistemas afectados: cardiovascular • Congénita
trata de un defecto aislado
• Sinónimos: derivación aorticopulmonar; comunicación • Hipoxia • Ecocardiografía/Doppler

aorticopulmonar • Prostaglandinas • Ecocardiografía de contraste
• Angiografía con radionúclidos
• Coartación de la aorta • RM
Consideraciones en ancianos ENFERMEDADES ASOCIADAS
• Estenosis o atresia de la válvula pulmonar • Las radiografías torácicas suelen ser normales en los
Se espera que los resultados sean buenos cuando se
• Estenosis pulmonar periférica (rubéola materna)

repara entre los 50 y los 70 años
• Estenosis aórtica • Radiografías torácicas en los niños y en los adultos

lactantes
• Los síntomas y los signos dependen en gran medida
• Comunicación ventricular
• Enterocolitis necrosante
(derivación, vascularidad, calcificaciones, dilatación del
• En algunos lactantes con anomalías cardiacas
del tamaño de la derivación
• Pies en maza, cataratas, ceguera, estenosis arterial
ventrículo y la aurícula izquierdos, aorta ascendente
coexistentes el conducto permeable resulta beneficioso dilatada, arterias pulmonares dilatadas)
sistémica (asociada a rubéola materna)
• Cateterismo cardiaco y angiografía: para demostrar la
temporalmente porque proporciona una derivación a Intervenciones diagnósticas/cirugía
los pulmones (obstrucciones cardiacas derechas) o a la
circulación periférica (coartación de la aorta). Este DIAGNÓSTICO derivación y determinar su grado, la presión pulmonar
• Ecocardiografía: para identificar el tamaño del

efecto beneficioso dura poco, por lo que debe y otras anomalías cardiacas coexistentes
realizarse el tratamiento definitivo tan pronto como
• Niños
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Las derivaciones moderadas o grandes suelen
sea posible conducto permeable, evaluar la dilatación de la
− Ausencia de crecimiento
• Doppler: muestra la dirección y la velocidad de la
aurícula y el ventrículo izquierdos
− Infecciones respiratorias recurrentes
diagnosticarse durante la lactancia o la infancia. En
− Se fatigan con facilidad
ocasiones, las derivaciones pequeñas se diagnostican derivación. Puede ser útil para estimar la presión de la
− Disnea de esfuerzo
en los adultos arteria pulmonar
• Adultos
• Las mujeres con conductos pequeños o moderados y • Dilatación del ventrículo y la aurícula izquierdos
Consideraciones en el embarazo Anatomopatología
− Piernas cansadas
derivación izquierda a derecha pueden esperar un − Fatiga • El conducto permeable puede tener la íntima anormal
− Disnea
• Alto riesgo en casos de resistencia pulmonar elevada y
embarazo sin complicaciones (rubéola materna)
− Angina
• Soplo venoso
derivación derecha a izquierda − Síncope
• Signos (derivación izquierda a derecha) • Retorno venoso pulmonar anómalo completo
• Edad predominante: lactantes • Rotura del seno de Valsalva
EPIDEMIOLOGÍA
− Soplo sistólico áspero
• Sexo predominante: mujeres > varones (2-3:1) − Soplo «en maquinaria» continuo • Comunicaciones arteriovenosas
− Frémito en el borde esternal superior izquierdo • Origen anómalo de la arteria coronaria izquierda desde
− Pulso saltón con presión del pulso amplia
Prevalencia
• Ausencia o atresia de la válvula pulmonar
la arteria pulmonar
− Impulso apical desplazado, prominente
En Estados Unidos: 8/1.000 nacidos vivos
− Clic de eyección sistólico • Insuficiencia aórtica con comunicación interventricular
• Prematuridad
FACTORES DE RIESGO
− Soplo de flujo diastólico (a través de la válvula • Estenosis pulmonar periférica (rubéola materna)
• Altitud elevada • Tronco arterioso
• Rubéola materna • Comunicación aortopulmonar
mitral)
− Sudoración excesiva
• Anomalías cardiacas coexistentes − Taquipnea, taquicardia, estertores si se produce • Fístula de la arteria coronaria
• Cualquier trastorno que produzca hipoxia (pulmonares,
• Signos (derivación derecha a izquierda)
insuficiencia
hematológicos, etc.)
Genética − Cianosis, especialmente en las extremidades
inferiores
− Dedos en palillo de tambor
Clásicamente, se pensaba que era multifactorial, no
− Soplo de Graham-Steell diastólico (insuficiencia
mediante herencia mendeliana. Sin embargo, hay
informes recientes sobre la transmisión autosómica
dominante y autosómica recesiva (1) [A] pulmonar de alta velocidad secundaria a
hipertensión pulmonar)
− Impulso palpable ventricular derecho
− Policitemia
256
CONDUCTO ARTERIAL PERSISTENTE (CAP)
CIRUGÍA BIBLIOGRAFÍA
TRATAMIENTO • La transección quirúrgica y la ligadura de las 1. Gelb BD. Genetic basis of congenital heart disease.
derivaciones de moderadas a grandes es la mejor Curr Opin Cardiol. 2004; 19:110-115.
opción en los lactantes prematuros cuando el 2. Van Overneire B, et al. A comparison of ibuprofen
• Atención sanitaria adecuada: cirugía hospitalaria
MEDIDAS GENERALES
tratamiento médico fracasa o está contraindicado (3) and indomethacin for closure of patent ductus
• No es necesario cerrar las derivaciones pequeñas arteriosus. N Engl J Med. 2000;343:674-681.
• Técnica con cateterismo transfemoral para ocluir el
[A]
3. Malviya M, Ohlsson A, Shah S. Surgical versus
• Apoyo pulmonar
asintomáticas
CAP, embolización con alambre, malla de alambre o medical treatment with cyclooxygenase inhibitors for
• Oxígeno para corregir la hipoxia paraguas doble para los conductos más grandes (4,5) symptomatic patent ductus arteriosus in preterm C
• Restricción de sodio y líquidos [A]; opción para los lactantes más mayores y para los infants. The Cochrane Database of Systematic
• Corrección de la anemia (hematocrito > 45) niños Reviews 2006 Issue 1.
4. Gray DT, et al. Transcatheter occlusion of native
Dieta persistent ductus arteriosus using conventional
No se requiere dieta especial Gianturco coils. Am J Cardiol. 1997;79: 1430-1432.
Actividad SEGUIMIENTO 5. Pass RH, et al. Multicenter USA Amplatzer PDA
Según tolerancia occlusion device trial: Initial and mid-term results.
• Es raro el cierre espontáneo cuando ya han pasado

PRONÓSTICO Circulation. 2002;106:II486.
6. Adams FH, Emmanouilides GC, Riemenschneider TA.
FÁRMACOS
• Antes de los 3 meses, el cierre en los lactantes
3 meses Moss’ Heart Disease in Infants, Children and
Adolescents. 5th ed. Baltimore, MD: Williams &
Primera línea
• Antes de los 3 meses, el cierre en los lactantes a
prematuros es del 75% Wilkins; 1995.
• Indometacina, 0,2-0,25 mg/kg por dosis, se prefiere 7. Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of
• Los resultados postoperatorios son mejores si se cierra

i.v. Repetir c/12-24 h hasta administrar término es del 40% Cardiovascular Medicine. 5th ed. Philadelphia, PA:
3 dosis. (La eficacia disminuye en los lactantes a WBSaunders; 1996.
• La resistencia vascular pulmonar aumenta y se produce

término, no es eficaz en los niños ni en los adultos) antes de los 3 años 8. Makowitz JS, et al. Transcatheter versus surgical
(2) [A] o closure of patent ductus arteriosus. N Engl J Med.
• Ibuprofeno, 10 mg/kg el tercer día de vida,

hipertensión pulmonar con más frecuencia si se cierra 1994;330;1014.
• No existen datos estadísticos consistentes, pero en las

después de los 3 años
5 mg/kg/día durante 2 días. No está disponible VARIOS
• Oxígeno
comercialmente en solución i.v. derivaciones grandes disminuye la supervivencia Otras notas: tras la reparación quirúrgica no es necesaria
• Diuréticos
la profilaxis con antibióticos
• Insuficiencia cardiaca izquierda
COMPLICACIONES
• Profilaxis antibiótica si no se realiza la reparación • Hipertensión pulmonar
• Hipertrofia e insuficiencia cardiaca derecha
CÓDIGOS
• Contraindicaciones para el tratamiento con
quirúrgica
• Fisiología de Eisenmenger
• Endocarditis bacteriana
indometacina CIE-9-MC
− Disfunción renal
• Isquemia miocárdica
747.0 Conducto arterioso permeable
− Hemorragia importante
− Choque • Enterocolitis necrosante RECOMENDACIONES
− Enterocolitis necrosante RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE
− Isquemia miocárdica
• Seguimiento anual después del cierre
PARA EL PACIENTE Analizar la prematuridad y explicar los distintos
• Tratamiento con prostaglandina E1 para mantener la
• Las derivaciones que no se han cerrado deben vigilarse
tratamientos para los lactantes prematuros y para los
permeabilidad del conducto en las lesiones que lactantes a término
más estrechamente
• Precauciones: con el tratamiento con indometacina,
dependen del conducto
oliguria, hiponatremia; puede tener efectos

secundarios importantes sobre el flujo sanguíneo renal,
• Interacciones posibles importantes: consulta la

gastrointestinal y cerebrovascular
información de cada fármaco proporcionada por el

fabricante
257
CONGELACIÓN
• Cristalización de hielo en el espacio extracelular

Anatomopatología
• Atrofia
intravascular
• El área afectada aparece fría, dura y blanca y • Proliferación fibroblástica

SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Una complicación localizada de exposición al frío que
DESCRIPCIÓN
provoca la congelación de los tejidos y reduce el flujo anestesiada al tacto. Después del recalentamiento, • Necrosis cutánea
aparece enrojecimiento irregular, hinchazón y dolor en
• Sabañones, una lesión por frío superficial y húmeda
sanguíneo en la parte afectada (especialmente en las DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• 1.er grado: enrojecimiento y edema sin formación de

la misma zona
• Sistemas afectados: endocrino/metabólico; • Fenómeno de Raynaud
manos, cara o pies)
• Síndrome de inmersión (pie de trinchera)

• 2.º grado: enrojecimiento, edema y formación de
vesículas
• Sinónimos: dermatitis congelationis, sabañón
cutáneo/exocrino
• 3.er grado: los mismos síntomas previos y vesículas

vesículas
• Protegerse del frío con una ropa adecuada y por el
TRATAMIENTO
• 4.º grado: necrosis y gangrena
hemorrágicas
• Cubrir las zonas expuestas y las extremidades de
sistema de capas con una ropa
ALERTA
• Dolor punzante
Anamnesis
• Prepararse apropiadamente para los viajes a zonas de
forma apropiada
• Las enfermedades asociadas aumentan la mortalidad
• Parestesias
• Evitar el consumo de alcohol • Sudoración excesiva • La osteoporosis periarticular aumenta las
clima frío
• Dolor articular
• Más propensos a la hipotermia
complicaciones

EPIDEMIOLOGÍA
• Palidez
• Sexo predominante: varón = mujer
• Pérdida de sensibilidad cutánea Pérdida de los centros de crecimiento epitelial
• Alteración de la función cerebral • Entumecimiento

FACTORES DE RIESGO
• Edema subcutáneo
• Exposición bajo los efectos del alcohol o del consumo • Hiperemia
Acidosis
• Formación de ampollas • Iniciar un tratamiento urgente en los pacientes

• Trastornos psiquiátricos subyacentes
de drogas
• Temperatura ambiental ⱕ 17,8 ºC • Coloración azulada

• Necrosis cutánea
hipotérmicos sin pulso o respiración. Estas medidas
• Fumadores • Gangrena
pueden incluir una RCP y el recalentamiento interno
• Ancianos con líquidos i.v. calientes y oxígeno caliente
• Fenómeno de Raynaud
• Evitar el recongelado
PRUEBAS (v. Hipotermia)
• Puede ser necesario mantener la parte congelada en

ECG, con hipotermia, bradicardia, fibrilación y aleteo
• Se forman cristales de hielo intracelularmente
FISIOPATOLOGÍA
auricular, fibrilación ventricular, inversión de la onda T
• Deshidratación, destrucción enzimática y, finalmente,
difusa, ondas de Osborn (hacia arriba, formando una estado de congelación hasta que el paciente pueda ser
«joroba» justo después de la onda S en el segmento transportado a un centro adecuado. La congelación
• En los casos graves, puede producirse una congelación
muerte celular
• Eliminar la ropa húmeda no adherida
RS-T) prolongada es preferible a calentar y recongelar (1) [C]
• Hemoconcentración • Tratar la hipotermia

profunda de los tejidos con daño de los vasos Laboratorio
• Pruebas de función hepática por la posibilidad de • Tratar el dolor

sanguíneos, músculos y tejido nervioso subyacentes
− AINE y/o narcótico si fuera necesario
• Exposición prolongada al frío
ETIOLOGÍA
• No frotar las áreas para calentarlas; puede empeorar la
afectación funcional
• Congelación de extremidades previamente
• Se han utilizado diversas técnicas de imagen como la
Diagnóstico por la imagen lesión tisular (2) [C]
descongeladas
termografía, angiografía, pletismografía digital y la
• Consumo de alcohol y drogas
gammagrafía ósea y vascular con radioisótopos para
• Ayuda a los cirujanos a tomar decisiones, aunque

evaluar el grado de lesión vascular
ninguna técnica es totalmente fiable en la fase de

inestabilidad vascular, que dura 2-3 semanas
258
CONGELACIÓN
• Recalentamiento rápido
MEDIDAS GENERALES BIBLIOGRAFÍA
FÁRMACOS 1. Biem J, etal. Out of the cold: Management of
− Sumergir la parte del cuerpo congelada durante hypothermia and frostbite. CMAJ. 2003; 168(3): 305-
• La administración de tPA en las primeras 24 h de
Primera línea 311.
varios minutos en agua caliente (< 40 ºC-42 ºC) (3)
[B] 2. Bruen KJ, et al. Reduction of the incidence of
evolución de la lesión puede prevenir la lesión por la
• Después del calentamiento, las partes lesionadas
amputation in frostbite injury with thrombolytic
• Toxoide tetánico
trombosis y reducir las tasas de amputación (2,4) [C] therapy. Arch Surg. 2007;142(6):546-551.
• Para el dolor intenso
deben cubrirse con vendajes no adhesivos y 3. Reamy BV. Frostbite: Review and current concepts.
• La aplicación de aloe vera y la administración de AINE − Analgésicos o narcóticos

mantenerse elevadas con una férula Am Board Fam Pract. 1998; 11(1 ):34-40. C
• Antibióticos para la infección aunque no
4. Jurkovich GJ. Environmental cold-induced injury. Surg
contribuyen a eliminar e inhibir las prostaglandinas Clin N Am. 2007;87:247-267.
• Precaución: el tPA no debe utilizarse con historia de
dañinas (p. ej., ibuprofeno 400 y 800 mg v.o. 2 v/día o profilácticamente 5. Twomey JA. An open-label study to evaluate the
un antiinflamatorio sistémico administrado tan pronto safety and efficacy of tissue plasminogen activator in
hemorragia, accidente cerebrovascular o úlcera, etc.,
• Algodón estéril entre los dedos de las manos o los
como sea posible) treatment of severe frostbite. J Trauma.
recientes 2005;59(6):1350-1354.
• Mantener al paciente seco

pies, si procede, para prevenir la maceración CIRUGÍA
LECTURA COMPLEMENTARIA
• Si está consciente, administrar líquidos calientes con
Para eliminar el tejido necrótico; a menudo 1-3 meses
después de la lesión Murphy JV, et al. Frostbite: Pathogenesis and treatment.J
• No debe considerarse la amputación hasta que se haya

alto contenido en azúcar Trauma. 2000;48(1):171-178.
comprobado definitivamente la muerte de los tejidos SEGUIMIENTO VARIOS
− A veces hay que esperar hasta 3 semanas para saber Véase también: Hipotermia
• Prevenir la infección tras comenzar el tratamiento

si el tejido está permanentemente lesionado ORGANIZACIÓN
• Iniciar una hidroterapia continua para limpieza y
Paciente ambulatorio o ingresado, dependiendo de la CÓDIGOS
gravedad
• Prevenir lesiones en otras partes del cuerpo
desbridamiento
• Pueden aparecer anestesia y bullas
PRONÓSTICO
• 991.0 Congelación de cara
CIE-9-MC
• Mantenimiento
− Lavado gástrico, diálisis peritoneal, hemodiálisis y • Las áreas afectadas sanarán o se momificarán si no • 991.1 Congelación de mano
se interviene; el proceso de curación puede durar • 991.2 Congelación de pie
• 991.3 Congelación de otros sitios y de sitios no
lavado mediastínico, si es necesario (utilizar líquidos
• El paciente puede ser sensible al frío y experimentar
calientes) 6-12 meses
especificados
• Según tolerancia
Dieta
• La piel cianótica que no palidece a la presión y las
sensaciones de quemazón y hormigueo
• Líquidos orales calientes
RECOMENDACIONES
vesículas con líquido oscuro indican un pronóstico peor PARA EL PACIENTE
• Solicitar más información en la biblioteca local
• Según tolerancia; proteger las partes del cuerpo
Actividad (1) [C]
• Aportar información sobre
• Hiperglucemia − Protección de exposición
COMPLICACIONES
• Iniciar la fisioterapia una vez que la curación ha
lesionadas
• Acidosis − Signos y síntomas precoces de congelación
progresado suficientemente
• Arritmias resistentes
• Pérdida de tejido
• Oxígeno caliente
Otros
− En las partes distales de una extremidad puede
• Líquidos i.v. calientes a través de una vía para medir la
• Gangrena
producirse una amputación espontánea
presión venosa venosa central
• Muerte
• Utilizar mejor una sonda electrónica (rectal o vascular)

• Seguimiento del progreso de la fisioterapia y de la

para controlar la temperatura
infección u otras complicaciones
259
CONJUNTIVITIS AGUDA
Frances Y. Wu, M.D.
• Alérgica • Bacteriana: es difícil distinguirla de la vírica, salvo que

− Rinitis polínica, alergias estacionales, atopia
• Inespecífica
CONCEPTOS GENERALES el paciente utilice lentillas. Se supone que es
bacteriana salvo que se obtenga un cultivo negativo. Si
− Irritativa: medicamentos tópicos, viento, ojo seco, ha habido ETS reciente, sospeche infección por
• Inflamación de la conjuntiva bulbar y/o palpebral de
DESCRIPCIÓN
• Alérgica: prurito, atopia, estacional, caspa
exposición a la luz ultravioleta, humo clamidia o GC
− Autoinmunitaria: Sjögren, penfigoide, granulomatosis
• Sistemas afectados: nervioso; piel/exocrino • Irritativa: sensación de sequedad, exposición al viento,
< 4 semanas de duración
de Wegener
• Sinónimos: ojo rojo − Raras: por rickettsias, por hongos, por parásitos, a productos químicos o a fármacos (atropina,
tuberculosa, sifilítica, síndrome de Kawasaki, aminoglucósidos, yoduro, fenilefrina, antivirales,
Consideraciones en ancianos chikungunya, enfermedad de Graves, gota, bisfosfonatos, retinoides, topiramato, manzanilla,
Sospecha de trastornos autoinmunitarios, sistémicos o
• Sensación de cuerpo extraño: el enrojecimiento puede
carcinoide, sarcoide, psoriasis, síndrome de Stevens- inhibidores de la COX-2)
irritativos Johnson, síndrome de Reiter
• En recién nacidos, las conjuntivitis pueden ser

Consideraciones en niños persistir 24 h después de la retirada del cuerpo extraño
• Infección vírica (p. ej., resfriado común)
• Enfermedades de transmisión sexual (ETS) • La agudeza visual debe ser normal

gonocócicas, por clamidias, irritativas o relacionadas
• La córnea debe estar transparente. Si está turbia acuda
• Estudio sobre emergencias en pediatría; 78% cultivo
con dacriocistitis
• Se recomienda la exploración con fluoresceína

al médico
bacteriano positivo, H. influenzae en la mayor parte de DIAGNÓSTICO
− Dé la vuelta al párpado para detectar cuerpos
• Las directrices de actuación dicen que en caso de
los casos, 13% negativos
• Piel: busque vesículas herpéticas, liendres u orzuelos

extraños
• Generales: comunes a todas las conjuntivitis
SIGNOS Y SÍNTOMAS
sospecha de conjuntivitis en un niño se administrarán
− Ojo rojo, inyección conjuntival • Hiperemia ciliar en el borde corneal, en caso de uveítis
antibióticos aunque no haya pruebas
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES − Sensación de cuerpo extraño • Si la pupila presenta aspecto irregular –cuerpo
Lavado frecuente de manos − Párpado pegajoso o con costras, secreción
• Secreción sin inyección conjuntival: blefaritis
extraño– hay que dirigir a urgencias
− Agudeza visual y reactividad pupilar normales
• Edad predominante: niños: vírica. Adultos: vírica, − Viral
EPIDEMIOLOGÍA
− Adenopatía preauricular palpable
PRUEBAS
• Sexo predominante: varones = mujeres − Viral intensa: herpes simple o zóster

bacteriana, alérgica
• Al principio no suele ser necesario en la mayor parte
Laboratorio
○ Sensación de quemazón, raramente pruriginosa
Incidencia
• Cultivo de un frotis en caso de usuario de lentillas con
○ Vesículas concurrentes unilaterales si se trata del
de los casos
En Estados Unidos: variable, pero responsable del 1% al
2% de las visitas a consulta herpes zóster
• Diagnóstico por la imagen
ETS
• Bacteriana (no ETS): puede ser epidémica
○ Ganglio preauricular palpable
• Antecedentes de contacto con personas infectadas

FACTORES DE RIESGO
− Prurito leve, secreción leve
• Contacto con enfermedad de transmisión sexual (ETS): • Exploración con fluoresceína en caso de úlcera o
− Quemosis conjuntival/edema
− Si utiliza lentillas hay que descartar la queratitis por
• Lentillas: queratitis por Pseudomonas o por
gonocócicas, por clamidias, sífilis o herpes
• Los cuerpos extraños pequeños y superficiales se
abrasión corneal
• Bacteriana, infección gonocócica hiperaguda

seudomonas
• Se han comunicado epidemias de conjuntivitis
Acanthamoeba puede retirar con un algodón humedecido
− Inicio rápido en 12 a 24 h
− Secreción purulenta intensa • Uveítis (iritis, iridociclitis, coroiditis): hiperemia ciliar
bacteriana (estreptocócicas) en escuelas
− Quemosis/edema conjuntival/palpebral
• Viral
ETIOLOGÍA
− Rápida aparición de una úlcera corneal superior
(banda roja en el borde corneal), cámara anterior
− Adenovirus (resfriado común) o Coxsackie − Ganglio preauricular • En caso de traumatismo ocular penetrante, ingreso
turbia y reducción de la agudeza visual
− Enterovirus (conjuntivitis hemorrágica aguda) − Signos de ETS (clamidia, GC, VIH, etc.)
− Herpes simple • Alérgica • Glaucoma agudo (urgencia): cefalea, turbidez corneal,
urgente del paciente
− Herpes zóster o varicela − Prurito predominante
− Sarampión, parotiditis o gripe − Alergia estacional o a la caspa • Úlcera corneal o cuerpo extraño: en la exploración con
escasa agudeza visual
• Bacteriana − Quemosis/edema conjuntival/palpebral,

− Staphylococcus aureus o epidermidis • Irritativa inespecífica • Dacriocistitis: dolor con la exploración e hinchazón del
fluoresceína
− Streptococcus pneumoniae − Sequedad ocular, enrojecimiento intermitente
− Haemophilus influenzae (niños) • Escleritis y epiescleritis: vasos inyectados en
saco lagrimal (nasal)
exposición a productos químicos o a fármacos
− Especies de Pseudomonas (en usuarios de lentillas) − Sensación de cuerpo extraño: puede haber
− Los líquidos para lentillas contaminados por
orientación radial, sectorial (trozo de tarta), nódulos en
enrojecimiento y secreción 24 h después de la
• Oftalmía del recién nacido: recién nacidos de 1 a 2 días
la esclera
Acanthamoeba pueden producir queratitis retirada
− Neisseria gonorrhoeae y meningitidis
− Chlamydia trachomatis: inicio gradual > 4 semanas
de vida (gonocócicas; 5 a 12 días de vida): por
• No toda reducción de la agudeza visual es una
Anamnesis
clamidia, VHS. Considere la posibilidad de consultar a
un especialista por si el paciente necesita tratamiento
• Viral: por contacto o por viajes
conjuntivitis
sistémico
− Puede empezar en un ojo y pasar al otro
− Si es herpética, recurrencias o vesículas
260
CONJUNTIVITIS AGUDA
• Antihistamínicos orales o sedantes (cetirizina) BIBLIOGRAFÍA

TRATAMIENTO 10 mg/día, fexofenadina 60 mg 2 v/día, etc. para el 1. David SP. Should we prescribe antibiotics for acute
• Antihistamínicos orales (p. ej., difenhidramina 25 mg

tratamiento de los síntomas nasales y de urticaria conjunctivitis? Am Fam Physician. 2002;66: 1649-
1650.
• Cuidados sanitarios adecuados: régimen ambulatorio
MEDIDAS GENERALES
• Contraindicaciones: evite los esteroides tópicos a
3 v/día) en casos intensos 2. Greenberg MF, Pollard ZF. The red eye in childhood.
• Limpieza de los párpados con paño humedecido hasta PediatrClin North Am. 2003;50:105-124.
• Precauciones
menos que pueda controlar la presión intraocular 3. Sheikh A, Hurwitz B. Antibiotics vs placebo for acute
• Deje de utilizar las lentillas si el ojo está rojo
4 v/día
− El cuentagotas no debe entrar en contacto con el ojo
bacterial conjunctivitis. Cochrane database of
• No es bueno tapar el ojo − Vasoconstrictor/antihistamínico: vasodilatación de
Systematic Reviews. 2006, Issue 2. C
• Evite los irritantes como el humo, el viento y el sol rebote tras el uso prolongado
Art.No.CD001211.
4. Everitt HA, et al. Randomised controlled trial of
management strategies for acute infective
• Viral y alérgica: muchos productos de libre
Segunda línea
FÁRMACOS conjunctivitis in general practice. BMJ. 2006;
333:321.
• Bacteriana
dispensación
5. Bielory L, et al. Efficacy and tolerability of newer
• Viral (no herpética)
Primera línea
− Polimixina-gramicidina, ciprofloxacino antihistamines in the treatment of allergic
− Lágrimas artificiales para el alivio sintomático conjunctivitis. Drugs. 2005;65(2):215-228.
− Vasoconstrictor/antihistamínico (p. ej.,
nafazolina/feniramina) 4 v/día en caso de prurito SEGUIMIENTO VARIOS
intenso Véase también: Rinitis alérgica
− Se puede considerar la administración de un ORGANIZACIÓN
antibiótico tópico, si es bacteriana (v. más adelante),
porque el paciente se ve obligado a volver a la Criterios de ingreso CÓDIGOS
Traumatismo ocular penetrante, GC
• Viral (herpética) por un oftalmólogo
consulta (1) [C]
• 077.99 Enfermedades de la conjuntiva de tipo no
Criterios de ingreso CIE-9-MC
− Triflumidina: 1 gota al 1% c/2 h (2) [C] Toda reducción significativa de la agudeza visual,
− Aciclovir oral: 400 mg 5 v/día para el VHS (utilice
• 372.50 Degeneración, conjuntiva, tipo no especificado
queratitis herpética o conjuntivitis bacteriana relacionada especificado debidas a virus
• 372.14 Otras conjuntivitis alérgicas crónicas

800 mg para el zóster) durante 7 días con las lentillas: consulta al oftalmólogo
• Bacteriana (no ETS) autolimitada, dura 5 a 7, el
• Viral: 5 a 10 días en caso de faringitis con conjuntivitis
PRONÓSTICO
• Herpes simple: 2 a 3 semanas

tratamiento es opcional (3) [A]. Estrategia alternativa: RECOMENDACIONES
• Bacteriana: autolimitada; con tratamiento, 2 a 5 días,
posponer el tratamiento hasta el tercer día, los PARA EL PACIENTE
síntomas duran lo mismo (4) [B] PREVENCIÓN
• Bacitracina oftálmica: 1,25 cm de producto 2 a 4 v/día
sin tratamiento, 5 a 7 días
Enseñe al paciente a ponerse las gotas: con el ojo
• Cicatrices corneales con herpes simple
COMPLICACIONES cerrado y la cabeza echada hacia atrás, deposite unas
• Eritromicina en pomada oftálmica:1,25 cm de
durante 5 días o bien
• Cicatrices palpebrales o entropión con varicela zóster
gotas en el borde nasal; abra el ojo para que entre el
• Úlceras o perforación corneales, de aparición muy
líquido. La punta del cuentagotas no debe entrar en
• Sulfacetamida sódica (solución al 10%:) 2 gotas c/4 h
producto 2 a 4 veces durante 5 días o bien
contacto con la piel ni con el ojo
• Hipopión: pus en la cámara anterior
rápida si la causa es gonocócica
• Bacteriana (GC): consulte la posibilidad de ingresar al
(estando despierto) durante 5 días
• Oftalmía del recién nacido por clamidia: puede haber
• Si no hay lesiones corneales, ceftriaxona 1 g i.m. en
paciente para administrarle ceftriaxona i.v.
neumonía concomitante
dosis única y pomada oftálmica de bacitracina 1,25 cm VIGILANCIA DEL PACIENTE
2 v/día. La conjuntivitis por clamidia en recién nacidos Derivación si empeora en 24 h
requiere etilsuccinato de eritromicina oral 30 mg/kg al
• Alérgica y atópica
día c/6 h v.o. durante 14 días, máximo 3 g/día
• Ketotifeno 1 gota 2 v/día

• Olopatadina 2 a 3 v/día
• Azelastin 1 gota 2 v/día (5) [C]
• Cromoglicato al 4%, 4 v/día (5) [C]
261
CONMOCIÓN CEREBRAL
John Herbert Stevenson, M.D.
• En la actualidad, la norma consiste en que la

• Caídas
ETIOLOGÍA
• En relación con los deportes

CONCEPTOS GENERALES conmoción sea evaluada y tratada por un médico con
• Accidentes de tráfico
experiencia. Hasta que mejoren los resultados, la
validez y la rentabilidad de las pruebas
• Proceso fisiopatológico complejo que afecta a la
DESCRIPCIÓN
computarizadas, su uso debe limitarse a situaciones
función cerebral, inducido por fuerzas biomecánicas experimentales o posiblemente al tratamiento de
traumáticas y que generalmente se resuelve en un DIAGNÓSTICO conmociones complejas (1) [C]
• La intensidad de la conmoción sólo se puede

plazo de 7 a 10 días Laboratorio
SIGNOS Y SÍNTOMAS No suele ser necesario
Variables, dependen de la intensidad de la lesión
• Sistemas afectados: cardiovascular;
determinar de forma retrospectiva
• Las exploraciones por la imagen neurológicas
• Síntomas cognitivos
Anamnesis
• Sinónimos: traumatismo craneoencefálico leve (TCE)

endocrino/metabólico; nervioso; psiquiátrico
− Confusión • Considerar la posibilidad de obtener una RM o una TC
estructurales suelen ser normales
− Amnesia postraumática (APT)
− Amnesia retrógrada (ARG)
ALERTA en caso de PDC prolongada, déficit neurológico focal o
− Pérdida de consciencia (PDC) • La función de la RM funcional es prácticamente
Consideraciones en niños empeoramiento general de los síntomas
Los niños (de 5 a 18 años) no deben volver a entrenar o − Desorientación
− Sensación de «niebla» y «desubicación» • Considere la posibilidad de obtener radiografías de la
a jugar el mismo día, ni hasta que los síntomas experimental y en la actualidad no está validada (1) [C]
desaparezcan por completo (1) [C] − Incapacidad de concentración
− Retraso de las respuestas verbales y motrices
columna cervical
• Formación de deportistas, entrenadores, progenitores y
− Habla confusa o incoherente Intervenciones diagnósticas/cirugía
otros responsables sobre los signos y los síntomas de − Somnolencia excesiva Se realizarán exploraciones neurológicas c/10 a 15 min
• Somáticos hasta que los síntomas vayan desapareciendo y el
• Hincapié en el cumplimiento de las normas en los
las conmociones
− Cefalea paciente se estabilice, o hasta que el paciente sea
deportes (p. ej., penalizaciones para los golpes de − Cansancio trasladado a un hospital para someterse a una
− Desequilibrio, mareo evaluación más profunda
• Considerar la posibilidad de cambiar las reglas de los
cabeza con casco o para los contactos entre cabezas)
− Trastornos visuales
• Conmoción simple: los síntomas de esta lesión suelen
− Fotofobia
• Las máscaras protectoras que se emplean en la
deportes para reducir el juego peligroso
• Afectivos
• Conmoción compleja: puede ocasionar síntomas
desaparecer por completo en el plazo de 7 a 10 días
actualidad en los deportes de contacto reducen las − Inestabilidad emocional
heridas faciales, pero no se ha demostrado que − Irritabilidad persistentes, como PDC prolongada, y un deterioro
reduzcan el riesgo global de conmoción cognitivo que persiste después de la lesión inicial
• Reanimación cardiopulmonar si se atienden en el acto
• Edad predominante: 12 a 24 años

EPIDEMIOLOGÍA
• Demostración externa de traumatismo importante
• Sexo predominante: varones > mujeres • Signos y síntomas neurológicos focales TRATAMIENTO
• Suele verse en accidentes, en comparación con • Aparato locomotor: evaluación de posibles lesiones de
«relacionados con los deportes»
• Exploración neurológica detallada, con • La reanimación cardiopulmonar tiene prioridad con
la columna cervical y de su estabilidad ESTABILIZACIÓN INICIAL
• 0,14 a 3,66 lesiones por c/100 jugadores y temporada − Nivel de alerta

Incidencia
respecto al traumatismo craneoencefálico y la
− Orientación
• En todos los casos de traumatismo craneoencefálico
conmoción
• 0,5 a 3,0 lesiones por 1.000 deportistas expuestos en − Capacidad de repetir 3 o 5 palabras al cabo de
en los institutos estadounidenses
5 min hay que considerar la posibilidad de inmovilizar la
• Incidencia promedio anual 503:100.000 − Concentración/atención (series de 3 o de 7)
las universidades estadounidenses (2) [C]
columna cervical
• ~1,5 millones de casos de TCE en Estados Unidos al − Función cerebelosa (Romberg)
• El tratamiento inmediato depende de la intensidad de
MEDIDAS GENERALES
• El ~10% de los TCE están relacionados con lesiones

año, el 85% de los cuales se consideran TCE leves PRUEBAS
• La escala Sideline Assessment of Concussion (SAC) ha
la lesión. La mayoría de los pacientes sólo necesitan
deportivas en general o con el ciclismo en particular reposo físico y cognitivo, series de evaluaciones
• En el grupo de 5 a 14 años de edad, el 26,4% de los
sido validada; prescinde de la situación basal posterior
clínicas, revisiones neurológicas y un plan de
a la conmoción, y evalúa el retorno a la situación basal
• La PDC prolongada, las anomalías de la exploración
TCE leves están relacionados con los deportes en seguimiento (2) [C]
una vez desaparecidos los síntomas (5) [B]
• Un profesional sanitario con experiencia realizará
general o con el ciclismo en particular (3) [B]
neurológica o los síntomas de deterioro obligan a
FACTORES DE RIESGO series de evaluaciones cognitivas con la exploración remitir al paciente al hospital con cierta urgencia para
Deportes de contacto, sobre todo el rugby, y neurológica citada, o con otras herramientas de que se le haga una exploración más profunda (2) [C]
antecedentes de conmoción reciente evaluación, como la ficha SCAT (herramienta de Dieta
evaluación de la conmoción en los deportes (Sport La que tolere el paciente
FISIOPATOLOGÍA
Concussion Assessment Tool) (1) [C]
• Las actuales pruebas neurocognitivas computarizadas • En la actualidad se recomienda que el paciente puede
La conmoción representa una lesión funcional del Actividad
encéfalo, más que una lesión de la estructura del mismo.
Se ha demostrado que en la cascada neurobiológica están insuficientemente validadas, son caras y no volver a jugar cuando se encuentre asintomático, y que
intervienen la liberación de aminoácidos excitadores, el aportan una mejora del tratamiento que aconseje su lo haga de forma gradual como se indica a
uso en todos los casos (6) [B] continuación (1) [C]
− Reposo completo hasta que desaparezcan los
flujo de iones, la hiperglucólisis y la reducción del flujo
sanguíneo cerebral (4) [B]
síntomas
262
CONMOCIÓN CEREBRAL
− Reposo cognitivo (incluidos los videojuegos)

• La mayoría de los médicos de atención primaria puede
Criterios de ingreso BIBLIOGRAFÍA
− A continuación se reanudará gradualmente la 1. McCrory P, Johnston K, Meeuwisse W, et al. Summary
actividad, siempre que no haya síntomas atender las conmociones simples con las normas para and agreement statement of the 2nd International
○ Ejercicio aeróbico suave la reanudación del juego que se han citado; no suele Conference on Concussion in Sport, Prague 2004. Br
• En caso de conmoción compleja el paciente debe ser

○ Ejercicio específico del deporte ser necesario enviar al paciente al especialista (1) [C] J Sports Med. 2005;39:196-204.
○ Ejercicios de preparación sin contacto 2. Concussion (Mild Traumatic Brain Injury) and the
○ Ejercicios de preparación con contacto pleno remitido a un especialista en medicina deportiva o a Team Physician: A Consensus Statement. Med Sci
• Si aparecen síntomas posteriores a la conmoción

○ Práctica del deporte un neurólogo para su tratamiento y para que autorice Sports Exerc. 2006;38(2):395-399.
la reanudación de las actividades deportivas (1) [C] 3. Bazarian JJ, McClung J, Shah MN, et al. Mild
(cefalea de esfuerzo, trastorno visual, desequilibrio), traumatic brain injury in the United States, 1998-
C
• Pueden aparecer hematomas tardíos, como
COMPLICACIONES
reducir el nivel de actividad y probar de nuevo con una 2000. Brain Injury. 2005;19:85-91.
• Si un deportista presenta conmoción múltiple deberá

progresión asintomática al cabo de 24 h hematomas subdurales, minutos a horas después de la 4. Giza CC, Hovda DA. The neurometabolic cascade of
lesión inicial, que obligan a realizar revisiones concussion. J Athl Train. 2001;36:228—235.
reanudar la actividad más lentamente y puede neurológicas periódicas y a mantener una observación 5. McCrea M, Kelly JP, Randolph C, et al. Standardized
beneficiarse de la medicina deportiva o de la consulta estrecha assessment of concussion (SAC): On-site mental
• Se diagnostica síndrome posconmocional si los
con un neurólogo status evaluation of the athlete. I Head Trauma
Rehab. 1998;13(2):27-35.
síntomas de conmoción como cefalea, cansancio, 6. Randolph C, McCrea M, BarrW. Is neuropsychological
FÁRMACOS alteraciones de la memoria o inestabilidad emocional testing useful in the management of sport-related
• Conmoción simple: se puede utilizar ibuprofeno o
persisten y duran > 1 a 3 meses (7) [B] concussion? J Athletic Train. 2005;40(3): 136-151.
• La repetición de la conmoción pueden conducir a un 7. Ryan LM, Warden DL Post concussion syndrome.
• Conmoción compleja: en caso de conmoción compleja,
paracetamol para la cefalea (1) [C]
síndrome por segundo impacto, y pueden aparecer con Intern Rev Psychiatry. 2003; 15:310-316.
los síntomas prolongados como alteraciones del sueño impactos de intensidad cada vez menor. Los síntomas
y ansiedad pueden beneficiarse de un tratamiento pueden durar más que con la primera conmoción, y es VARIOS
farmacológico adecuado para el alivio de los síntomas posible la progresión a síntomas cognitivos y Véase también: Traumatismo craneoencefálico; Aspectos
de la asistencia posterior al trastorno agudo; Síndrome
• El síndrome por segundo impacto consiste en una
(1) [C] psiquiátricos crónicos
posconmoción; Trastornos convulsivos
CIRUGÍA
No suele estar indicada, salvo que haya signos de TCE agresión o lesión cerebral adicional tras una
más intenso, con aumento de la presión intracraneal o conmoción, sin haber dado tiempo al cerebro a
recuperarse por completo. Tras un traumatismo CÓDIGOS
hemorragia importante
craneoencefálico reiterado se puede producir un
• 310.2 Síndrome de posconmoción cerebral
edema cerebral; es muy poco frecuente, pero pone la CIE-9-MC
• 850.9 Conmoción no especificada

SEGUIMIENTO vida en peligro. Se cree que se debe a la pérdida de
• 854.00 Lesión intracraneal de otro tipo y de tipo no
regulación de la circulación encefálica o del
metabolismo de la glucosa en el cerebro
ORGANIZACIÓN conmocionado especificado, sin mención de traumatismo intracraneal
abierto, estado de conocimiento no especificado
• Síntomas neurológicos progresivos, como deterioro del
• Se entregarán instrucciones escritas sobre el
estado mental, convulsiones y signos neurológicos RECOMENDACIONES
tratamiento de la conmoción a un adulto competente, PARA EL PACIENTE
• El paciente no cuenta con adultos competentes en su
focales con una descripción de los signos que se deben vigilar
y de cuándo se debe llevar al paciente al médico para PREVENCIÓN
domicilio Página web útil: www.thinkfirst.ca
• Debe existir un plan de seguimiento antes del alta; lo
que le hagan una evaluación más profunda
• Mejora del estado mental, con recuperación completa

Criterios de alta
ideal es volver a ver al paciente en el plazo de unos
• El paciente cuenta con un adulto competente que le • Dar instrucciones al paciente y a sus familiares sobre
o casi completa del estado basal días
puede observar en su domicilio (v. «Vigilancia del los síntomas posteriores a la conmoción, incluidos los
paciente») síntomas cognitivos, somáticos y afectivos citados
• Es preciso asegurarse de que el paciente reposa y de

anteriormente
que sólo reanuda las actividades escolares y

relacionadas con el deporte cuando no presente
síntomas
263
CONTRACTURA DE DUPUYTREN
Jeffrey F. Minteer, M.D.
• Típicos
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Contractura de la fascia palmar causada por
DESCRIPCIÓN
• Vigilancia ambulatoria del paciente y fisioterapia
− Varón caucásico de 50-60 años de edad
proliferación fibrosa que produce deformaciones en la
− Bilateral, con una mano más afectada • Hospitalización si está indicada la cirugía
• Rara vez puede producirse un cambio similar en la − Antecedentes familiares
flexión y pérdida de función
• Inyección de esteroides para nódulos agudos dolorosos
MEDIDAS GENERALES
− Unilateral o bilateral (50%)
• Sistemas afectados: musculoesquelético − Más frecuente en mano derecha • La fisioterapia sola es ineficaz
fascia plantar. Suelen aparecer simultáneamente
− Más frecuente en dedo derecho • La afectación aislada de la fascia palmar se puede
− Se afectan más los dedos cubitales (corazón, anular y
• La afectación de la articulación metacarpofalángica
someter a seguimiento
Ninguna conocida. Evitar factores de riesgo cuando sea
meñique)
− Manifestación rápida de dolor leve
posible (MCF) si la contractura de flexión es < 30º puede
− Más tarde, placas indoloras o nódulos en la fascia
• Edad predominante: 50 años (varones), 60 años • Las inyecciones de colagenasa clostridial en un ensayo
EPIDEMIOLOGÍA controlarse mediante seguimiento
palmar
− Se extiende como una franja o cuerda en la fascia
• Sexo predominante: masculino > femenino (oscila
(mujeres) de fase II parecen prometedoras
palmar Dieta
entre 2:1 y 10:1) − La piel se adhiere a la fascia y se arruga Sin dieta especial
− Se pueden palpar los nódulos bajo la piel
• Desconocida en Estados Unidos
Prevalencia
− La fascia digital se ve afectada a medida que avanza
Actividad
• Noruega: 9% en varones y 3% en mujeres
Sin restricciones
la enfermedad
− Contracturas de los espacios interdigitales Fisioterapia
− La diátesis de Dupuytren puede afectar a la fascia
ALERTA Posquirúrgica: empezar 3-5 días después de la operación
Consideraciones en ancianos plantar (enfermedad de Ledderhose, 10%) y a la (ejercicios pasivos y activos, entablillado posterior de
Se produce fundamentalmente en este grupo de edad fascia peneana (enfermedad de Peyronie, 2%) extensión dinámica)
− Almohadillas de Garrod en nudillos sobre
• Tabaquismo (índice de consumo de cigarrillos de 16,
FACTORES DE RIESGO
articulaciones interfalángicas proximales (AIFP) FÁRMACOS
− Etapas de la enfermedad
• Edad avanzada
cociente de posibilidades 2,8)
• Varón, caucásico
○ Temprana: hoyos en la piel
• Inyección de esteroides para nódulos agudos
Primera línea
• Trabajadores expuestos a vibración
○ Intermedia: nódulos y cuerdas
• DM (1/3 afectados, aumenta con el tiempo, • Enfermedad atípica o no Dupuytren

○ Tardía: contracturas
• Las inyecciones de colagenasa clostridial también
hipersensibles y almohadillas dolorosas en los nudillos
− No hay diferencias de edad o género
• Epilepsia
normalmente leve. Afecta a los dedos corazón y anular)
− No hay antecedentes familiares
pueden ser efectivas (ensayo de fase II)
• Enfermedades crónicas (p. ej., tuberculosis pulmonar, − Otros grupos étnicos no blancos
• Esteroides tópicos de alta potencia: se han descrito
Segunda línea
− Puede presentar enfermedad sistémica (v. «Factores
enfermedad hepática)
casos de mejoría con clobetasol 0,1% 2 v/día y a la
de riesgo»), especialmente traumatismos
− Puede tener antecedentes de traumatismo
• Radiación por haz externo profiláctica
hora de acostarse durante 2-4 semanas
− Más común unilateral y de un solo dedo
• Autosómico dominante con penetrancia variable − No hay manifestaciones ectópicas (enfermedad de
Genética
• Liberación selectiva de la fascia del rayo o fasciectomía
CIRUGÍA
• El 68% de los parientes varones de pacientes Ledderhose o de Peyronie)
− No progresiva
• Indicaciones
afectados desarrolla la enfermedad en algún momento parcial
− Cualquier afectación de las AIFP

ETIOLOGÍA PRUEBAS
Desconocida. Posiblemente un trastorno autoinmunitario Diagnóstico por la imagen − Contractura de las articulaciones
de linfocitos T La RM puede evaluar la celularidad de las lesiones que metacarpofalángicas (MCF) de al menos 30º
están relacionadas con una mayor recurrencia después − Prueba de Hueston positiva: al posar la palma de la
• Alcoholismo
de cirugía
• Epilepsia
mano sobre la superficie plana de la mesa los dedos
• DM • Miofibroblastos
Anatomopatología no pueden apoyarse por completo sobre la superficie
• Enfermedad pulmonar crónica • 1.aa etapa (proliferativa): aumento de miofibroblastos • Pueden necesitarse injertos de piel para cerrar la
a la vez que la palma por las contracturas en flexión
• Traumatismo laboral en la mano (enfermedad de • 2.a etapa (residual): red de fibroblastos densa
• 3. etapa (involutiva): los miofibroblastos desaparecen • El 80% de los pacientes tiene un arco de movimiento
herida en casos de contracción cutánea grave
• Algodistrofia del miembro superior

Raynaud por vibración)
• Estado posterior a infarto de miocardio

completo si se opera pronto
• Precoz con callosidades
• Hipercolesterolemia • Anomalías en tendones
• Síndrome del túnel carpiano • Camptodactilia: en la pubertad, franjas fasciales tensas
• Quiroartropatía diabética
en el lado cubital del dedo meñique
• Contractura isquémica de Volkmann
264
CONTRACTURA DE DUPUYTREN
• La técnica de elongación continua es útil para preparar • Rayan G. Clinical presentation of Dupuytren’s disease.
• Aparición posquirúrgica de algodistrofia
COMPLICACIONES
• Recurrencia postoperatoria o extensión en 46%-80% • Rayan GM. Dupuytren disease: Anatomy, pathology,
una articulación IFP gravemente contracturada para Hand Clin. 1999; 15:87-96.
cirugía. Con frecuencia se puede extender el dedo
• Edema de mano postoperatorio y necrosis cutánea

de los casos
• Amputación del dedo meñique, si es grave y
completamente; no obstante, reincidirá si no se opera presentation, and treatment. J Bone Joint Surg.
• Infarto digital • Way LW. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 8th
2007;89(1):189-198.
• Las articulaciones MCF responden mejor que las

deformante
VIGILANCIA DEL PACIENTE ed. Los Altos, CA: Lange; 1989.
articulaciones IFP, especialmente si la contractura Seguimiento del paciente en las primeras etapas de la
> 45º enfermedad
CÓDIGOS C
SEGUIMIENTO • Attali P, Ink O, Pelletier G, et al. Dupuytren’s CIE-9-MC
728.6 Contractura de fascia palmar
contracture, alcohol consumption and chronic liver
• Típico • Hill N, et al. Dupuytren’s contracture. Hand Clin.

PRONÓSTICO disease. Arch Intern Med. 1987; 147:1065-1067.
RECOMENDACIONES
− Impredecible, pero suele tener un progreso lento PARA EL PACIENTE
• Hueston JT. Repression of Dupuytren’s contracture. • Revisiones médicas regulares c/6 meses o 1 año
1989;5:349-357.
− Es probable que los pacientes tengan una
• Evitar factores de riesgo, especialmente con fuertes
• Hunt TR III. What is the appropriate treatment for
enfermedad grave si cumplen ⱖ 1 de las siguientes J Hand Surg. 1992;17:453-457.
características: < 40 años de edad en el momento antecedentes familiares
del comienzo, almohadillas en los nudillos, Dupuytren contracture? Cleve Clin J Med. 2003;70
• McFarlane RM. The current status of Dupuytren’s

antecedentes familiares, enfermedad bilateral que 96-97.
afecta al lado radial de la mano
− Se han descrito casos de regresión clínica con disease.J HandSurg. 1995;8:181-184.
tracción esquelética continua pasiva en extensión y
un injerto de piel
− El índice de recurrencia después de la cirugía es de
10%-34%, mayor en pacientes con características
graves
− El pronóstico es mejor para las articulaciones MCF
que para las articulaciones IFP después de la
• Atípico
operación
− No progresivo
− Rara vez es necesaria la cirugía
− La recurrencia es poco probable si se realiza la
operación
265
CONVULSIONES FEBRILES
Malgorzata E. Klonowska, M.D.
Wyley Hall, M.D.
FISIOPATOLOGÍA • Es más probable que el líquido cefalorraquídeo sea

CONCEPTOS GENERALES Se desconoce la fisiopatología subyacente anormal en niños con CF
− Si es una CF compleja
• Cualquier infección vírica o por quienes puede − Estado posictal prolongado
• Crisis que se producen en niños entre 6 meses y − Crisis inicial > 3 años de edad
DESCRIPCIÓN
• El virus del herpes humano 6 humano y el virus del • Un origen reconocido de la fiebre (p. ej., otitis media)
provocar CF
5 años de edad, en asociación con fiebre y en ausencia
• En la práctica, la decisión de realizar una PL debe
no descarta la presencia de meningitis (4)
• El riesgo de CFS aumenta el día de la administración
de infección del SNC o de diagnóstico previo de herpes simple se han asociado a aumento del riesgo
• Crisis febril simple (CFS) (~80%)

epilepsia
de vacunas de la difteria, el toxoide tetánico y la individualizarse según la presentación clínica de cada
− Duración < 15 min vacuna de la gripe de célula entera y 8-14 días niño
− Crisis generalizada sin características focales después de la vacuna de sarampión, parotiditis y Consideraciones en niños
− Sin recurrencia en 24 h
• CF compleja (~20%)
rubéola, pero no se asocian a ningún efecto adverso a En niños < 2 años, los signos y síntomas clínicos de
largo plazo meningitis pueden ser mínimos o estar ausentes
− Duración > 15 min
− Características focales
• La medición rutinaria de los electrólitos séricos, calcio,
Laboratorio
− > 1 crisis en 24 h DIAGNÓSTICO
fósforo, magnesio, HC y glucosa sérica tienen poco
• Las CF son las crisis más frecuentes en niños

EPIDEMIOLOGÍA rendimiento y no deben realizarse rutinariamente a
AMBULATORIO
• Debe obtenerse una glucosa sérica si hay un estado
menos que esté clínicamente indicado (2,4)
• ~3% de los niños están afectados (1,2) [B]
La CF puede ser el primer signo de enfermedad
• Temperatura > 38 ºC (100,5 ºF), habitualmente

SIGNOS Y SÍNTOMAS
• El promedio de edad de aparición es de 18-22 meses, • Las pruebas de laboratorio deben dirigirse a identificar
posictal prolongado o crisis recurrentes
• Puede haber pirexia después de una CF, aunque rara

ⱖ 39 ºC (102,2 ºF)
• Los varones tienen una incidencia ligeramente mayor
habitualmente antes de los 3 años el origen de la fiebre
• No están indicadas las pruebas de neuroimagen en la

vez supera los 38 ºC (100,5 ºF)
• Para la primera CF
FACTORES DE RIESGO
• Descripción de la crisis, presencia de fiebre, carácter de

Anamnesis
• Deben realizarse pruebas de neuroimagen si la
evaluación de la CF simple o compleja (4,5)
− Antecedentes familiares de CF
− Anomalía del desarrollo neurológico
• Letargo, irritabilidad, disminución de la alimentación,
la enfermedad exploración física señala una posible lesión estructural
− > 50% de los niños no tendrán factores de riesgo (p. ej., micro/macrocefalia, signos neurológicos focales,
• Tratamiento reciente con antibióticos (la meningitis

vómitos
• Para las CF recurrentes
identificables síntomas de aumento de la presión intracraneal)
− Aparición a una edad < 18 meses • No se recomienda la electroencefalografía (EEG) como

• Inmunización reciente
puede enmascararse si se trata parcialmente)
− Antecedentes familiares de CF
− Temperatura < 40 ºC (104 ºF) con CF previa • Antecedentes personales y familiares de crisis
parte de la evaluación de un niño neurológicamente
• Para epilepsia posterior después de una CF • Evaluar otras causas de crisis, como el traumatismo o • Se recomienda el EEG en niños con CF compleja que
sano con una primera CF simple (4)
− Antecedentes familiares de epilepsia la exposición a toxinas
− CF compleja
tienen retraso del desarrollo o signos y síntomas
− Anomalías del desarrollo neurológico • Habitualmente, exploración neurológica normal
• El EEG no predice la recurrencia de las CF o el
neurológicos anormales
• Puede haber más estudios indicados si hay pruebas de

• Base poligénica compleja
Genética desarrollo de epilepsia (4)
meningitis (rigidez de nuca, somnolencia,
• Hay antecedentes de CF en los miembros inmediatos • Escalofríos
abombamiento de la fontanela, papiledema,
• Signos neurológicos focales • Síncope

petequias)
• Los gemelos monocigóticos tienen una tasa de
de la familia en el 10%-40% de los casos
• Puede observarse parálisis posictal (de Todd) después • Delirio febril (estado confusional agudo y transitorio
concordancia mucho mayor que los gemelos
• Crisis de contención del aliento
asociado a fiebre alta)
• Estigmas de un trastorno neurocutáneo o metabólico
de una crisis focal
• La susceptibilidad a las CF se ha vinculado a varios
dicigóticos, lo que respalda una contribución genética
• El síndrome de epilepsia generalizada con CF más

locus genéticos en diferentes familias
• La decisión diagnóstica más urgente es si se debe
PRUEBAS
(GEFS+) se caracteriza por fenotipos de epilepsia realizar una punción lumbar (PL)
− La incidencia de meningitis en niños con CF no
• El fenotipo más frecuente es una continuación de las
heterogéneos con una herencia compleja (3)
superior que en niños febriles sin crisis
CF > 6 años de edad asociada a crisis tónico-clónicas − El signo más precoz de meningitis (en el 13%-16%
• Los genes del canal del sodio y del receptor de GABAA

afebriles, así como otros tipos de crisis
• Debe considerarse seriamente la PL en niños
de los niños) puede ser una crisis y fiebre
se han asociado a CF y GEFS+ (3) < 12 meses con CF, en niños de 12-18 con CF debe
valorarse y en > 18 meses, no es obligada de forma
rutinaria, pero se recomienda en presencia de
meningismo u otra sospecha clínica de meningitis (4)
266
CONVULSIONES FEBRILES
BIBLIOGRAFÍA
TRATAMIENTO SEGUIMIENTO 1. American Academy of Pediatrics, Provisional
Committee on Quality Improvement and
Subcommittee on Febrile Seizures. Practice
• Pronóstico excelente
PRONÓSTICO
• Durante la crisis, proteger al niño de las lesiones.
AMBULATORIO
parameter: Long-term treatment of the child with
• Tasa de morbilidad y mortalidad extremadamente baja simple febrile seizures. Pediatrics. 1999;103(6):
• No hay riesgo conocidos de secuelas neurológicas,
Colocar al niño en una posición lateral para mantener
las vías aéreas y permitir el drenaje de las 1307-1309.
incluidos los déficits neurológicos y la limitación 2. Baumer JH. Evidence based guideline for post-
• Observar estrechamente la crisis
secreciones/vómitos si los hay
seizure management in children presenting acutely C
• Los niños con CF tienen riesgo de desarrollar CF
intelectual (1)
to secondary care. Arch Dis Child. 2004; 89:278-
• Evaluación de las vías aéreas, la respiración y el estado
ESTABILIZACIÓN INICIAL 280.
• El principal factor que aumenta la tasa de recurrencias
recidivante
3. Scheffer IE, et al. Neonatal epilepsy syndromes and
• Las crisis de > 5 min de duración deben tratarse,
circulatorio generalized epilepsy with febrile seizure plus
es la edad más joven en el momento de la primera
(GEFS+). Epilepsia. 2005;46(10):41-47.
• El riesgo de desarrollar nuevas CF después de la
crisis
habitualmente con una benzodiazepina como 4. American Academy of Pediatrics, Provisional
tratamiento de primera línea (p. ej., lorazepam [0,05- Committee on Quality Improvement and
primera CF con
− < 1 año de edad es ~50% (1)
0,1 mg/kg]), que puede repetirse si la crisis persiste; Subcommittee on Febrile Seizure. Practice parameter:
− > 1 año de edad es ~30% (1)
luego se pasa a fosfenitoína 15-20 mg/kg i.v. si es the neurodiagnostic evaluation of the child with a
− El riesgo de al menos una recurrencia adicional
necesaria first simple febrile seizure. Pediatrics.
• Identificar si existe una enfermedad subyacente

MEDIDAS GENERALES 1996;97(5):769-772.
• ~50%-75% de las recurrencias se producen dentro del
después del segundo CF es del 50%
• Evaluar el origen de la fiebre (p. ej., meningitis, otitis

5. DiMario FJ, Jr. Children presenting with complex
primer año después de la crisis inicial, ~90% en el febrile seizures do not routinely need computer
media, infección de las vías respiratorias superiores o tomography scanning in the emergency department.
• El riesgo de epilepsia después de una CF simple es
plazo de 2 años
inferiores, infección de las vías urinarias, Pediatrics. 2006; 117:528-530.
• Cuidados de apoyo
gastroenteritis, postinmunización) (5) ligeramente mayor que el riesgo del 1% de CF en la
población general (1)
Actividad − El riesgo de epilepsia después de múltiples CF con CÓDIGOS
No es necesaria ninguna restricción de la actividad una 1.a convulsión a una edad < 1 año es del 2,4%
(1) CIE-9-MC
780.31 Convulsiones febriles, simples, no especificadas
FÁRMACOS − Se ha comunicado que el riesgo de epilepsia después
RECOMENDACIONES
• Aunque los anticonvulsivantes pueden ser eficaces
de una CF compleja es del 4,1-6% (2) [B]
− Entre los factores que aumentan el riesgo de
PARA EL PACIENTE
• Las CF son frecuentes
• No hay pruebas de que las CF produzcan secuelas
para reducir las CF, los posibles efectos secundarios
epilepsia están las anomalías del desarrollo
• Por lo tanto, generalmente no se recomienda el
superan a los beneficios (1)
neurológico, el aumento del número de
• No hay indicación para las investigaciones rutinarias
neurológicas o la muerte
características de las crisis parciales complejas y los
• En situaciones de ansiedad parental o CF
tratamiento con anticonvulsivantes en niños con CF (1)
antecedentes familiares de epilepsia
• El tratamiento de la CF no se recomienda
en pacientes que acuden con una CF
• Sigue siendo controvertido si el CF produce el

recurrente/frecuente o prolongada, el diazepam puede COMPLICACIONES
ser eficaz para prevenir la recurrencia, pero es más generalmente y nos ha demostrado que prevenga el
• Estudios retrospectivos muestran una asociación entre

beneficioso aportar una educación adecuada y apoyo desarrollo posterior de esclerosis temporal mesial desarrollo de epilepsia
• El diazepam puede administrarse como

emocional (1)
la epilepsia del lóbulo temporal y la CF, pero los
− Diazepam oral de forma intermitente durante la estudios prospectivos, controlados, basados en la
• La asociación puede representar una susceptibilidad

enfermedad febril (p. ej., 0,3 mg/kg c/8 h) población no confirmaron esta asociación
− Diazepam en gel rectal 0,5 mg/kg de forma aguda
inherente en algunos niños tanto al CF como la
• Nota: el diazepam puede conducir a letargo
para las crisis de más de 5 min de duración
epilepsia resultante de interacciones complejas entre
significativo y posiblemente enmascarar los signos de varios factores genéticos y ambientales
• Pueden administrarse antipiréticos para que el

una enfermedad grave como la meningitis VIGILANCIA DEL PACIENTE
Depende del estado clínico del paciente
paciente esté más cómodo, pero no se ha demostrado
que reduzcan el riesgo de CF (1)
267
COR PULMONALE
Angie N. Ross, M.D.
• Insuficiencia respiratoria central

− Síndrome de obesidad-hipoventilación
− El tamaño del corazón puede ser normal en la
CONCEPTOS GENERALES
− Apnea del sueño
• Enfermedades neuromusculares enfermedad leve a moderada
• Aumento de tamaño, disfunción e insuficiencia del − ELA − Puede haber una rotación cardiaca en sentido
DESCRIPCIÓN
− Miastenia grave antihorario y pérdida de la prominencia del botón
− Síndrome de Guillain-Barré
ventrículo derecho, debido a hipertensión pulmonar
aórtico, en casos graves
• Circulación pulmonar − En la proyección anteroposterior, en la mayor parte
(aumento de la poscarga del ventrículo derecho)
− Tromboembolia pulmonar
secundaria a enfermedades de los pulmones, el tórax y
de los casos el borde izquierdo del corazón
• Cor pulmonale agudo: dilatación aguda o sobrecarga − Hipertensión pulmonar primaria
la vasculatura pulmonar resistente
• La ecocardiografía Doppler con contraste salino para
corresponde al ventrículo derecho
del ventrículo derecho, secundaria a embolia pulmonar − Anemia drepanocítica
calcular la insuficiencia tricuspídea es la forma no
• Cor pulmonale crónico: hipertrofia y dilatación del
masiva ENFERMEDADES ASOCIADAS
Insuficiencia cardiaca izquierda invasora más fiable para calcular la presión en la
ventrículo derecho resultante de enfermedades del arteria pulmonar (PAP). Limitación en pacientes con
parénquima pulmonar y/o de la vasculatura pulmonar EPOC. El 80% de precisión en pacientes con
DIAGNÓSTICO
• Se puede utilizar la RM, que es más específica para
(en la mayor parte de los casos, enfermedad pulmonar enfermedad leve, y 75% en pacientes con EPOC
• Sistemas afectados: cardiovascular; pulmonar; renal;

obstructiva crónica [EPOC])
determinar el tamaño del ventrículo derecho, la
• El cor pulmonale agudo suele deberse a enfermedades
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Es frecuente que el ECG sea normal, pero puede
urológico morfología y la función
tromboembólicas
− Disnea intensa
Consideraciones en ancianos presentar signos de constricción o hipertrofia del
− Palidez
Se ralentiza el metabolismo de sedantes y narcóticos, por ventrículo derecho
lo que en estos pacientes puede afectarse el impulso
− Diaforesis − La rotación en sentido horario del eje eléctrico, la
− Distensión yugular venosa con la inspiración (signo
respiratorio durante períodos prolongados desviación del eje a la derecha y la P pulmonale
Consideraciones en el embarazo de Kussmaul) (aumento de la amplitud de la onda P en II, III y aVF)
El aumento de la demanda de perfusión placentaria − Soplo sistólico máximo en el borde esternal izquierdo indica HVD
puede ser intenso
• El cateterismo del ventrículo derecho es la referencia
(insuficiencia tricuspídea) Intervenciones diagnósticas/cirugía
− Hígado distendido, doloroso a la palpación y pulsátil
• Dejar de fumar
− Galope ventricular
• Limitar la exposición a irritantes y alérgenos inhalados
para medir las presiones ventricular y pulmonar y
− Hipoxemia
• Cor pulmonale crónico
descartar cardiopatías congénitas como causa de la
HVD. Este procedimiento se reserva para los siguientes
− El edema periférico es el signo más habitual de la
EPIDEMIOLOGÍA
casos
− No es posible medir la insuficiencia tricuspídea con
Suelen ser pacientes > 45 años de edad, con
predilección por los varones insuficiencia cardiaca derecha (ICD), pero es
inespecífico. Puede deberse a acidosis hipercápnica y ECO debido a HT pulmonar
Incidencia a hipoxemia que desencadenan compensación renal, − Se necesitan mediciones precisas de la RVP para el
Dificultad de evaluar la incidencia y la prevalencia debido y no a una ICD real tratamiento vasodilatador
al riesgo de que los pacientes de alto riesgo se sometan − Disnea, cansancio, letargo, síncope de esfuerzo, que − También se necesita un cateterismo cardiaco
a un cateterismo del corazón derecho
• La biopsia de pulmón también es útil para distinguir
reflejan que el gasto cardiaco es bajo izquierdo
− Angina de esfuerzo, por la compresión de la arteria
• Tabaquismo
FACTORES DE RIESGO
• Vivir en grandes altitudes

coronaria principal izquierda o por isquemia entre las enfermedades granulomatosas y las del
• Exposiciones industriales
subendocárdica ventricular colágeno vascular
− Dolor de garganta secundario a la compresión del
• Enfermedad primaria del lado izquierdo del corazón
FISIOPATOLOGÍA nervio laríngeo recurrente izquierdo por el aumento
de tamaño de los vasos pulmonares (síndrome de • Cardiopatía congénita con comunicación entre los
• La fisiopatología es secundaria a la hipertensión
Cor pulmonale crónico
Ortner)
− Tos, productiva o no • HT pulmonar primaria
lados izquierdo y derecho
pulmonar. En las enfermedades respiratorias crónicas,
la hipertensión pulmonar se debe al aumento de la • Tromboembolia pulmonar
• Soplos en el lado derecho • En todos los casos debe haber una PAP > 40 mm Hg,
• La RVP aumenta a consecuencia de la hipoxia alveolar.

resistencia vascular pulmonar (RVP)
− Aumento de la intensidad del componente pulmonar a diferencia de la EPOC, en la que la PAP es de 20 a
La hipoxia aguda produce vasoconstricción en las del segundo tono cardiaco 35 mm Hg en reposo
diminutas arterias precapilares, mientras que la hipoxia − Insuficiencia tricuspídea pansistólica
crónica ocasiona un remodelado de los vasos − Insuficiencia pulmonar al principio de la diástole
pulmonares. El aumento de la RVP hace que aumente − ICD TRATAMIENTO
la carga para el ventrículo derecho, con la consiguiente − Respiración agitada, cuarto tono, ondas A y V
hipertrofia ventricular derecha (HVD) y dilatación del prominentes
• Cor pulmonale agudo: ingreso en la UCI
ventrículo derecho. La hipertensión pulmonar puede PRUEBAS
• Cor pulmonale crónico: tratamiento ambulatorio
empeorar con el ejercicio, el sueño y las
• Cor pulmonale agudo: desequilibrio entre ventilación y
exacerbaciones agudas de la EPOC Laboratorio
• Tratamiento antibiótico intenso de las infecciones

MEDIDAS GENERALES
• Limitación del flujo respiratorio
ETIOLOGÍA
• Cor pulmonale crónico: las pruebas de función
perfusión, con hipoxia e hipercapnia
− EPOC (80%-90%)
• Evitar los irritantes de las vías respiratorias (p. ej., el
respiratorias agudas
pulmonar demuestran una obstrucción del flujo
○ Enfisema
respiratorio con reducción de la PO2 y posible elevación humo de tabaco), los sedantes y los tranquilizantes
○ Bronquitis crónica
− Fibrosis quística
del hematocrito
− La gasometría puede presentar acidosis hipercápnica
• Neumopatía restrictiva
− Cifoescoliosis
e hipoxemia
− PNB y las troponinas cardiacas pueden estar
− Fibrosis pulmonar idiopática
− Trastornos del tejido conjuntivo
elevados
268
COR PULMONALE
• Tratamiento de la neumopatía subyacente, a saber • Vasodilatadores VIGILANCIA DEL PACIENTE

− Enfermedad pulmonar obstructiva crónica − Hidralazina (25 mg v.o. 3 v/día, hasta 100 mg Gasometrías regulares en pacientes con enfermedad
○ Broncodilatadores para aliviar la obstrucción 3 v/día), nifedipino (30 a 60 mg v.o. 4 v/día hasta avanzada
○ Oxígeno suplementario para corregir la hipoxia y la 120 mg 4 v/día), diltiazem y prazosina
acidemia − Se reservan para pacientes con enfermedad BIBLIOGRAFÍA
○ Pueden ser útiles los vasodilatadores, los diuréticos persistente (fracaso del oxígeno y los 1. Weitzenblum E. Chronic cor pulmonale. Heart.
y la flebotomía (cuando el hematocrito llega al vasodilatadores) 2003;89:225-230(A).
55%-60%) − Sin indicios de eficacia más allá de 3 a 6 meses 2. Piazza, Goldhaber. The acutely decompensated right
− Anomalías de la ventilación (p. ej., apnea del sueño) − El éxito de estos productos sólo se puede evaluar ventricle. Chest. 2005;128:1836-1852(B).
3. Hoves, Deane. The effects of oxygen and dopamine C
• Los datos preliminares de sildenafilo v.o. demuestran
○ Presión positiva en las vías respiratorias, continua con precisión mediante monitorización invasora
o bifásica on renal and aortic blood flow in COPD with hypoxia
○ Gestágenos que es un vasodilatador pulmonar eficaz y selectivo que and hypercapnia. Am J Respirat Crit Care Med.
○ Traqueostomía aumenta el gasto cardiaco sin aumentar la presión 1995;1(2pt1):378-383(B).
− Tromboembolia aguda o crónica de enclavamiento en pacientes con hipertensión 4. Clozel. The effects of bosentan on cellular processes
involved in pulmonary arterial hypertension: do they
• En pacientes con HT arterial pulmonar e intensidad de
○ Anticoagulación y apoyo hemodinámico pulmonar
adecuados explain the lung benefit? Ann Med. 2003;35(8):605-
Dieta los síntomas de clase III o IV de la OMS se ha 613(B).
Reducción moderada de la ingesta de sal demostrado que bosentán en dosis de 125 mg 2 v/día 5. Wikins, Paul, Strange. Sildenafil vs. Endothelin
v.o. mejora la tolerancia del ejercicio y la distancia Receptor Antagonist for Pulmonary Hypertension
Actividad caminada (SERADH). Am J Respirat Crit Care Med.
La que tolere el paciente − También se ha demostrado que el bosentán mejora 20051;171(11):1292-1297(A).
la función cardiaca y reduce la RVP, la PAP y la
FÁRMACOS presión media en la aurícula derecha,
− Bosentán en un antagonista del receptor de la CÓDIGOS
endotelina 1
• Oxígeno − Durante el tratamiento con este medicamento se
Primera línea
• 415.0 Cor pulmonale agudo
CIE-9-MC
− Tratamiento a largo plazo para mantener el oxígeno
• 416.9 Enfermedad cardiopulmonar crónica no
controlarán las pruebas de función hepática, porque
arterial > 60 mm Hg (> 8,0 kPa) si es posible, para se han asociado a toxicidad hepática. Si las
concentraciones de ALA o ALT superan el triple del especificada
reducir la resistencia vascular pulmonar mejorar la
dinamia miocárdica límite superior de la normalidad durante el
RECOMENDACIONES
− También se puede mejorar la vasoconstricción tratamiento, se suspenderá éste
− Bosentán está absolutamente contraindicado en PARA EL PACIENTE
vascular renal • Enseñe al paciente a
− El exceso de oxígeno reduce el impulso respiratorio mujeres embarazadas, por la elevada probabilidad de
− Reconocer los signos de exacerbación de EPOC
• Contraindicaciones: evite los sedantes y los depresores − Reconocer la hinchazón unilateral repentina de una
inducir efectos teratógenos
• Diuréticos
en pacientes con retención del dióxido de carbono
− Se puede mejorar la función de los dos ventrículos si de la respiración extremidad inferior en un paciente en situación de
hipercoagulabilidad
− Reconocer los signos de edema
• Ya no se recomienda la digoxina; aumenta la
está aumentado el volumen del VD Segunda línea
− Son eficaces las combinaciones de diuréticos de asa − Notificar los signos de infecciones al médico
y espironolactona contractilidad del corazón derecho, pero también − Evitar el uso de medicamentos sin receta,
− Furosemida (20 a 80 mg v.o./i.v.) induce vasoconstricción pulmonar, lo que puede
• Haga hincapié en la necesidad de descansar bien
especialmente los sedantes
○ Control de la depleción de volumen, mediante exacerbar la CIE. Debido a la hipoxia y al uso de
• Consulte a los servicios sociales para prestar apoyo a
• Se están evaluando otros tratamientos como el óxido
mediciones regulares del BUN y la creatinina. diurético, pueden aparecer arritmias peligrosas
Evitar la alcalosis metabólica porque puede domicilio (oxígeno, aspiración, etc.)
suprimir la ventilación nítrico inhalado, epoprostenol i.v. y bloqueantes del
− Teofilina receptor de la endotelina DIETA
○ Broncodilatador, aumenta la fracción de eyección Dieta restringida
del ventrículo derecho mediante el aumento de la
contractilidad miocárdica. También mejora la SEGUIMIENTO
resistencia del diafragma; reduce la resistencia
• Agonistas β-adrenérgicos
vascular pulmonar y sistémica en cierta medida ORGANIZACIÓN
− La administración aguda y a corto plazo de
Cor pulmonale agudo: ingreso en la UCI para recibir
terbutalina es beneficiosa, probablemente porque
tratamiento
aumenta la fracción de eyección del ventrículo
• La prevalencia de la HVD ha aumentado de forma

PRONÓSTICO
• Broncodilatadores
derecho y reduce la resistencia vascular pulmonar
− Ipratropio (500 µg nebulizados), metaproterenol espectacular con la aplicación de la oxigenoterapia a
• El nivel de PAP indica bien el pronóstico. En pacientes

(0,2 a 0,3 ml de solución al 5% en 2,5 ml de suero largo plazo
salino normal [NS] nebulizados) y albuterol (2,5 a
5 mg nebulizados), utilizados c/6 h o más a menudo con EPOC y enfermedad leve (PAP 20 a 35 mm Hg), la
• El pronóstico es malo en pacientes con HT pulmonar

si es necesario para mantener la permeabilidad de supervivencia a los 5 años es del 50%
las vías respiratorias y la saturación de oxígeno
intensa
269
COSTOCONDRITIS
Scott A. Fields, M.D.
Anatomopatología
CONCEPTOS GENERALES DIAGNÓSTICO Inflamación de la articulación costocondral
• Cardiaco
• Inicio insidioso
− Enfermedad coronaria
• Dolor habitualmente agudo, en ocasiones pleurítico
Dolor en la pared anterior del tórax, asociado a dolor
− Aneurisma aórtico
• El dolor afecta a muchos puntos, los más frecuentes
espontáneo y por palpación de las zonas costocondral y
− Prolapso de la válvula mitral
• Sistemas afectados: aparato locomotor
costoesternal
− Pericarditis
• El dolor empeora con el movimiento y la respiración
son los cartílagos costales segundo a quinto
• Sinónimos: síndrome costoesternal; condrodinia − Miocarditis
• El calor suele aliviar el dolor • GI
• Es frecuente que el dolor se asocie a sensación de
paraesternal; síndrome de la pared anterior del tórax;
enfermedad y síndrome de Tietze; síndrome de la − Reflujo gastroesofágico
− Esofagitis péptica
• A veces el dolor se irradia al brazo
articulación condrocostal tirantez torácica
− Espasmo esofágico
• Edema no supurante y dolor al palpar las − Gastritis
ALERTA
• Aparato locomotor
• Enrojecimiento y calor en los focos de dolor al palpar
articulaciones de las costillas
Preste especial atención al dolor torácico de origen − Fibromialgia
psicógeno en niños que perciben desavenencias
Anamnesis − Síndrome de la costilla deslizante que afecta a las
familiares costillas inferiores
− Artritis costovertebral
Es obligatorio obtener una anamnesis exhaustiva para el
− Síndrome del apéndice xifoides doloroso
diagnóstico
Evite toda actividad que aumente el dolor
− Traumatismo de costilla con hinchazón
• Edad predominante: 20 a 40 años − Compresión de disco torácico

EPIDEMIOLOGÍA Es obligatorio hacer una exploración física completa para
• Sexo predominante: femenino − Espondilitis anquilosante

el diagnóstico
ALERTA − Mialgia epidémica
Incidencia − Síndrome de pellizcamiento precordial
• Trastornos psicógenos
~10% de las consultas por dolor torácico; el 15% al Consideraciones en ancianos
− Trastorno de ansiedad
20% de los adolescentes con dolor torácico pueden A menudo está presente con muchos problemas capaces
− Crisis de pánico
tener costocondritis de causar dolor torácico, por lo que resulta
− Hiperventilación
imprescindible obtener una anamnesis y hacer una
• Actividad física inhabitual o exceso de uso

FACTORES DE RIESGO
• Trastornos respiratorios
exploración física exhaustivas
• Infección respiratoria superior (IRS) reciente − Asma

PRUEBAS
Laboratorio − Neumonía
• No se conoce bien − Tos crónica
ETIOLOGÍA
El diagnóstico de la costocondritis se basa
• Traumatismo
principalmente en una anamnesis y una exploración − Neumotórax
• Exceso de uso
física exhaustivas. Sólo se utilizarán análisis de • Otros
laboratorio si se piensa en otros elementos del − Herpes zóster
− Tumor de columna
ENFERMEDADES ASOCIADAS diagnóstico diferencial. La VSG está elevada en
− Metástasis de cáncer
IRS ocasiones
Diagnóstico por la imagen − Abuso de sustancias (cocaína)
No hay una prueba de diagnóstico por la imagen
indicada para la costocondritis; radiografía de tórax
normal
No hay ninguna indicada para el diagnóstico de la
costocondritis
270
COSTOCONDRITIS
TRATAMIENTO SEGUIMIENTO • An exploratory report of chest pain in primary care. A
report from ASPN. J Am Board Fam Pract. 1990;3:143-
• Klinkman MS, et al. Episodes of care for chest pain: A

MEDIDAS GENERALES ORGANIZACIÓN 150.
Tranquilizar al paciente, reposo y calor Criterios de ingreso preliminary report. From MIRNET. Michigan Research
Dieta El ingreso sólo está indicado si el diagnóstico diferencial Network. J Fam Pract. 1994;38:345-352.
Normal no está claro y si se consideran causas del dolor torácico
cardiacas u otras más graves (4) [C]
Actividad C
En función de las posibilidades Criterios de alta CÓDIGOS
Cuando se establezca el diagnóstico
CIE-9-MC
• Enfermedad autolimitada, aunque a veces es crónica
FÁRMACOS PRONÓSTICO
733.6 Enfermedad de Tietze
• Es frecuente que recurra RECOMENDACIONES
• AINE (ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, naproxeno o
Primera línea
COMPLICACIONES PARA EL PACIENTE
diclofenaco). Se podrán utilizar otros analgésicos en Atención incompleta al diagnóstico diferencial o Indique al paciente que la enfermedad es de naturaleza
intervenciones inadecuadas, en un deseo de asegurarse
función de las necesidades (1-3) [C] autolimitada. Enseñe al paciente pautas de actividad
que no se pasa por alto un diagnóstico más grave adecuadas para evitar los síndromes por exceso de uso.
− Antecedentes de reacción anafiláctica al ácido VIGILANCIA DEL PACIENTE Insista también en evitar los cambios de actividad
acetilsalicílico Seguimiento al cabo de una semana repentinos y significativos
− Úlcera péptica
− Insuficiencia renal BIBLIOGRAFÍA
• Precauciones 1. Gregory PL, Biswas AC, Batt ME. Musculoskeletal
− El uso crónico de AINE puede producir úlceras problems of the chest wall in athletes. Sports Med.
pépticas 2002;32:235-250.
− Nefritis intersticial aguda 2. Jensen S. Musculoskeletal causes of chest pain. Aust
− Acumulación de fármacos en la insuficiencia renal Fam Physician. 2001; 30:834-839.
− Anomalías de la función hepática en hasta el 15% 3. Mukamel M, Kornreich L, Horev G, et al. Tietze’s
• Posibles interacciones significativas: AINE

de los pacientes syndrome in children. J Pediatr. 1997;131:774-775.
4. Disla E, Rhim HR, ReddyA, etal. Costochondritis. A
− Fármacos que se unen a la albúmina. prospective analysis in an emergency department
Desplazamiento de cualquiera de ellos setting. Arch Intern Med. 1994;154:2466-2469.
− Warfarina: aumento del tiempo de protrombina (TP).
Vigile estrechamente el TP y ajuste la dosis de
warfarina en consecuencia. Vigile la concentración de
litio y ajuste la dosis en consecuencia. Puede ser
necesario aumentar la dosis de litio cuando se
suspende el tratamiento con AINE
− Litio: aumento de la concentración plasmática de
litio
− Furosemida: reducción del efecto natriurético y
aumento del riesgo de insuficiencia renal aguda
secundaria a la reducción del flujo sanguíneo
− Propranolol: reducción del efecto antihipertensivo
Segunda línea
Paracetamol (1-3) [C]
271
CRIPTOCOCOSIS
Cynthia Gail Carmichael, M.D.
• El hongo Cryptococcus es ubicuo • Meningitis por criptococos

• El contagio entre personas es infrecuente − La TC de cerebro es negativa salvo que haya focos
CONCEPTOS GENERALES
• Criptococosis pulmonar
de criptococomas
• Infección causada por Cryptococcus neoformans, un • Infección por el VIH
DESCRIPCIÓN ENFERMEDADES ASOCIADAS
hongo que rara vez produce enfermedad en personas • Sida − En la radiografía de tórax se pueden encontrar
infiltrados, nódulos, masas (con cavitación en casos
• La meningitis por criptococos es una de las infecciones
con defensas normales
excepcionales), diseminación miliar, adenopatía hiliar
definitorias de sida más frecuentes en personas DIAGNÓSTICO (10%) o derrames pleurales (< 5%)
• Puede afectar a varios sistemas • Punción lumbar en la meningitis por criptococos

seropositivas para el VIH Intervenciones diagnósticas/cirugía
• Sistemas afectados: nervioso; pulmonar; piel/exocrino; • Meningitis por criptococos • Es imprescindible medir antes la presión de apertura; si
SIGNOS Y SÍNTOMAS
− Inicio insidioso con hallazgos sutiles

• Sinónimos: torulosis
endocrino/metabólico la presión intracraneal está elevada significativamente,
− Cefalea frontal o temporal (80% al 95%) el pronóstico es malo; puede ser necesario repetir la
− Fiebre (60% al 80%) derivación o drenaje lumboperitoneal (LP) o quirúrgica
• Por lo general hay que tomar antimicóticos de por vida − Retraso de la actividad mental/letargo/pérdida de
para reducir la presión arterial
memoria − En pacientes con sida: elevación de la presión de
− Convulsiones o signos neurológicos focales (menos
para la supresión
− Sin supresión, la recidiva es frecuente (50% en apertura, elevación de la concentración de proteínas
frecuentes) en el LCR, reducción de la glucosa y pleocitosis
− Meningismo/fotofobia en 1/3-1/4 de los pacientes,
pacientes con sida en el plazo de 1 año)
− Supresión con fluconazol 200 mg/día v.o. linfocítica
− Alternativa para la supresión: itraconazol 200/día v.o. puede no haber (80%) − En pacientes con sida: hallazgos anómalos en el LCR
− Se puede considerar la posibilidad de suspender la − Muerte en la semana siguiente al diagnóstico si se del 40% de los pacientes; presión de apertura alta
• Las biopsias de las lesiones cutáneas pueden ser

supresión con fluconazol si el paciente responde a la asocia a elevación de la presión intracraneal, (> 200 mm H2O) en el 70% de los pacientes
• Criptococosis pulmonar
terapia antirretroviral, con recuento de CD4 > 100 a frecuente
diagnósticas
− Puede ser asintomática
200 células/mm3 durante > 6 meses
− Reanude la supresión con fluconazol si el recuento
− Tos • Inflamación
Anatomopatología
• La prevención primaria con fluconazol (100 a − Dificultad respiratoria • Formación de granuloma (que puede aparecer caseoso
de CD4 baja de < 100-200
− Fiebre
− Hemoptisis • Meningitis basilar con exudado mucoide
200 mg/día o 3 v/semana) o 400 mg/semana en y cavitado)
− Es frecuente que sea diseminada, en pacientes
pacientes seleccionados con recuento de CD4 < 50
a 100 células/mm3 reduce la incidencia
− Tenga en cuenta el precio, las resistencias a los • Enfermedades del SNC
• Criptococosis diseminada
inmunodeprimidos
fármacos y las interacciones entre éstos. La mayoría
− Nódulos cutáneos indoloros (5% a 10%) − Toxoplasmosis
de los especialistas en VIH no recomienda la
− Pápulas eritematosas, vesículas, máculas o úlceras − Linfoma
prevención primaria de forma habitual
− La infección puede ir precedida por afectación − Complejo de demencia del sida
− Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Edad predominante: suelen ser adultos
EPIDEMIOLOGÍA
− Encefalitis herpética
cardiaca, ósea, renal, suprarrenal, ocular, prostática y
• Sexo predominante: más frecuente en varones (reflejo − Otras micosis
ganglionar, con los síntomas correspondientes
de la prevalencia del VIH) PRUEBAS • Enfermedades pulmonares
− Tuberculosis
• Antígeno criptococócico en suero
Laboratorio
• Decrece en los últimos años − Pneumocystis carinii
Incidencia
• 5% a 8% de las infecciones oportunistas en pacientes − Si da positivo, búsqueda de diseminación y punción − Histoplasmosis

− Coccidioidomicosis
• Antígeno criptococócico en el líquido cefalorraquídeo
lumbar
− Sarcoma de Kaposi
con sida
− Linfoma
• Inmunosupresión (recuento de CD4 < 50-100)
FACTORES DE RIESGO
• Enfermedades diseminadas
(LCR)
− Positivo en el 95% de los casos demostrados por
− Reactiva la infección latente (suele haber focos en − Tuberculosis
• Preparación de LCR con tinta china
cultivo
− Histoplasmosis
• Exposición a jaulas de pájaros
los pulmones)
− Positiva en el 50% de los pacientes sin sida − Linfoma
− Positiva en el 80% (lavado broncoalveolar) en − Coccidioidomicosis
• Cultivo de LCR, esputo, sangre y orina

pacientes con sida
272
CRIPTOCOCOSIS
• Fluconazol 400 a 800 mg v.o. o i.v. más flucitosina BIBLIOGRAFÍA

TRATAMIENTO 25 mg/kg v.o. 4 v/día durante 4 a 6 semanas. Debido 1. Aberg JA, Powderly WG. Cryptococcosis. In: Cohen
a su toxicidad, sólo se usa cuando el paciente no tolera PT, Sande MA, Volberding PA, eds. AIDS Knowledge
• Para pacientes con elevación de la presión intracraneal

la primera línea o no responde a ella Base.
MEDIDAS GENERALES
2. Centers for Disease Control and Prevention.
Dieta está indicado el tratamiento agresivo con series de Guidelines for Preventing Opportunistic Infections
La que tolere el paciente punciones lumbares o derivaciones o drenajes Among HIV-Infected Persons—2002
Actividad quirúrgicos Recommendations of the U.S. Public Health Service
La que tolere el paciente Consideraciones en el embarazo and the Infectious Disease Society of America. C
Evite fluconazol durante el primer trimestre de embarazo, MMWR. 2002;51 (No. rr-8).
por sus posibles efectos teratógenos. Considerar la 3. Centers for Disease Control and Prevention. Treating
FÁRMACOS posibilidad de utilizar anfotericina en su lugar opportunistic infections among HIV-infected adults
and adolescents: Recommendations from CDC, the
• Anfotericina B (0,7 mg/kg/día i.v.) o anfotericina B
Primera línea National Institutes of Health, and the HIV Medicine
SEGUIMIENTO Association/Infectious Disease Society of America.
liposómica B (v. «Medicamentos de segunda línea») MMWR. 2004;53(No. RR15).
más flucitosina (100 mg/kg/día) hasta que el paciente 4. Chetchotisakd P, Sungkanuparph S, Thinkhamrop B,
• Mortal sin tratamiento
presente mejoría clínica (2 a 3 semanas); seguido por PRONÓSTICO
et al. A multicentre, randomized, double-blind,
• Fluconazol 400 mg/día (v.o. o i.v.) hasta completar 8 • No hay estadísticas sobre la supervivencia
fluconazol placebo-controlled trial of primary cryptococcal
meningitis prophylaxis in HIV-infected patients with
• Precauciones • Las infecciones por criptococos son mortales salvo que
semanas de tratamiento primario COMPLICACIONES severe immune deficiency. HIVMed. 2004;5: 140-
− Con anfotericina B, puede producirse deterioro renal
143.
• Aumento de la presión intracraneal
reciban tratamiento 5. Graybill JR, Sobel J, Saag M, et al. Diagnosis and
permanente, hipopotasemia o hipomagnesemia
− Es posible que produzca fiebre, escalofríos y cefalea
management of increased intracranial pressure in
• Los pacientes con meningitis por criptococos requieren

VIGILANCIA DEL PACIENTE patients with AIDS and cryptococcal meningitis. Clin
durante la infusión: pretratamiento con Inf Dis. 2000;30:47-54.
difenhidramina, paracetamol para reducir la fiebre y supresión de por vida con fluconazol después del 6. Van der Horst CM, Saag MS, Cloud GA, et al.
los escalofríos
− Añada heparina 500 U e hidrocortisona 50 mg a la
tratamiento, salvo que el recuento de CD4 aumente a Treatment of cryptococcal meningitis associated with
• Está indicado controlar la situación clínica y repetir la

> 100 a 200 (v. «Medidas preventivas generales») the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J
anfotericina B i.v. para reducir la flebitis Med. 1997;337:15-21.
• Anfotericina liposómica 4 mg/kg/día i.v. durante • Los focos prostáticos pueden ser difíciles de eliminar
Segunda línea punción lumbar
VARIOS
Véase también: Infección por el VIH; Sida
• Fluconazol 400 a 800 mg/día v.o. en casos menos
14 días, seguida por fluconazol
graves
CÓDIGOS
CIE-9-MC
117.5 Criptococosis
273
CRIPTORQUIDIA
Pamela I. Ellsworth, M.D.
• Antecedentes familiares de criptorquidia: chicos con

FACTORES DE RIESGO
TND: el 4% de los padres y el 6,2% al 9,8% de los
• Lo siguiente puede asociarse a un aumento del riesgo

hermanos tienen TND (2-4)(C) SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Descenso incompleto o inadecuado de un testículo o
DESCRIPCIÓN
Uno de los testículos (o los dos) se encuentra fuera del
de criptorquidia
− Primer hijo
de los dos. Normalmente el descenso se produce en los escroto; puede tratarse de un defecto aislado o estar
− Parto por cesárea
meses 7 a 8 de la gestación. El testículo con asociado a otras anomalías congénitas
• Tipos de criptorquidia − Toxemia del embarazo

criptorquidia (TND) puede ser palpable o no
• Se realizará con las manos templadas, con el niño
− Abdominal: se localiza en el interior del anillo − Hipospadias
− Subluxación congénita de la cadera
• La maniobra de Valsalva y la aplicación de presión a la
sentado, de pie y en cuclillas
− Bajo peso al nacer
interno
− Canalicular: se localiza entre los anillos interno y
− Prematuros
parte inferior del abdomen pueden ayudar a identificar
− Edad avanzada de la madre
externo
− Ectópico: se localiza fuera de la vía de descenso • Si no se logra palpar un testículo tras varias
los testículos, sobre todo si se han deslizado
− Obesidad de la madre
− Consumo de bebidas con cola durante el embarazo
testicular normal que va de la cavidad abdominal al exploraciones, indica que se encuentra dentro del
escroto; puede encontrarse en el perineo, en el canal
• Si el testículo del otro lado está aumentado de
abdomen o que ha sufrido atrofia
femoral, en la bolsa inguinal superficial (casi Genética
siempre), en la zona suprapúbica y en el hemisferio La incidencia de criptorquidia en hermanos y padres tamaño, y no se puede palpar el otro, indica
opuesto indica que la etiología es genética
− Retráctil: testículo completamente descendido que se
atrofia/ausencia testicular
• No se conoce del todo

ETIOLOGÍA PRUEBAS
mueve libremente entre el escroto y la ingle
− Yatrógeno: un testículo previamente descendido • Puede consistir en alteraciones de factores mecánicos • En niños ⱕ 3 meses de edad con TND bilateral no
Laboratorio
asciende debido al tejido cicatricial de una (gobernáculo, longitud de los vasos deferentes y de los
intervención quirúrgica inguinal, como la reparación palpable, la medición de la hormona luteinizante, la
vasos testiculares, anatomía de la ingle, epidídimo,
hormona estimulante del folículo y la testosterona es
de una hernia inguinal o una hidrocelectomía músculos cremáster y presión abdominal), factores
• En niños > 3 meses de edad la prueba con
útil para determinar si hay testículos
• Sinónimos: testículos no descendidos
hormonales (gonadotropina, testosterona,
dihidrotestosterona y sustancia inhibidora de Müller) y
estimulación de gonadotropina coriónica humana
• Habitualmente este problema se puede detectar al
Consideraciones en niños factores neurales (nervio ilioinguinal y nervio
(hCG) determina la presencia o ausencia de tejido
genitofemoral)
testicular (hCG 2.000 UI al día durante 3 días,
• Si la solución es quirúrgica, se realizará en los 6 a
nacer o poco después
• Hernia inguinal
ENFERMEDADES ASOCIADAS midiendo la testosterona antes y después de la
• Hemiescroto
estimulación)
• Pubertad: si se descubre criptorquidia unilateral en la
9 primeros meses de vida (1)
• Hidrocele • La ecografía tiene una sensibilidad el 76%, una
pubertad o después, el tratamiento habitual es la • Anomalías de los vasos deferentes y del epidídimo
• Síndrome de Klinefelter
orquiectomía especificidad del 100% y una exactitud del 84% en el
• Hipogonadismo hipogonadotrófico
diagnóstico de TND no palpable, mientras que la RM
• Edad predominante: prematuros • Aplasia de células germinales
EPIDEMIOLOGÍA
tiene una sensibilidad del 86%, una especificidad del
• Sexo predominante: sólo varones • Déficit del factor inhibidor de Müller • Los hallazgos de la TC en niños no son uniformes
79% y una exactitud del 85% (5) [C]
• Déficit de 5-α-reductasa
• Hermafrodita verdadero
Prevalencia
• Síndrome del vientre en pasa
En Estados Unidos se encuentra criptorquidia en el 3%
La laparoscopia es útil en niños con criptorquidia
• Meningomielocele
de los varones nacidos a término y en el 33% de los
impalpable para confirmar la presencia o ausencia de
• Hipospadias
prematuros. El testículo desciende espontáneamente a
testículos y para determinar la procedencia de realizar
• Tumor de Wilms
los 1 a 3 meses de edad en el 50% al 70% de los
una orquidopexia
• Síndrome de Kallmann
varones nacidos a término con criptorquidia. Es raro que
• Síndrome de Prader-Willi • Mayor incidencia de carcinoma en el testículo no
descienda a los 6 a 9 meses de edad Anatomopatología
• Se producen cambios histológicos hacia los 1,5 años
descendido, y alteraciones en la espermatogénesis
de edad, que consisten en túbulos seminíferos

pequeños, menos espermatogonias y más tejido
peritubular
• Testículo retráctil (hipermóvil): testículo que ha

descendido con normalidad pero que sube por el canal

inguinal debido a un reflejo cremastérico activo (más
• Testículo atrófico: puede ser el resultado de una

frecuentes en varones de 4 a 6 años de edad)
torsión neonatal
274
CRIPTORQUIDIA
4. Scorer CG, Farrington HG. Congenital deformities of

TRATAMIENTO SEGUIMIENTO the tesits and epididymis. London: Butterworths;
1971.
5. Kanemoto K, Hayashi Y, Kojima Y, Maruyama T, Ito M,
• Se suele corregir con tratamiento médico o quirúrgico;
PRONÓSTICO
• Cuidados sanitarios adecuados: ambulatorios hasta la
MEDIDAS GENERALES Kohri K. Accuracy of ultrasonography and magnetic
resonance imaging in the diagnosis of non-palpable
• Si falta un testículo o es necesario hacer una
pero puede tener consecuencias de por vida
• Descartar que se trate de un testículo retráctil, la
intervención testis. Int J Urol. 2005; 12:668-672.
orquidectomía, se puede considerar la posibilidad de 6. Patil KK, Green JSA, Duffy PG. Laparoscopy for
administración de gonadotropina coriónica puede impalpable tesits. BJU. 2005;95:704-708.
lograr el descenso en algunos niños. Los informes implantar una prótesis testicular
7. Henna MR, Del Nero RGM, Sampaio CZS, etal. C
sobre la eficacia no coinciden COMPLICACIONES Hormonal cryptorchidism therapy: Systematic review
Insuficiencia progresiva de la espermatogénesis, si no se with metanalysis of randomized trials. Pediatr Surg
FÁRMACOS trata. La fertilidad disminuye aunque se practique una Int. 2004;20(5):357-359.
orquidopexia, especialmente si el trastorno es bilateral.
• La International Health Foundation recomienda
8. Schwenter C, et al. Neoadjuvant gonadotropin
La espermatogénesis está relacionada con la duración de releasing hormone therapy before surgery may
inyecciones quincenales de hCG durante 5 semanas: la criptorquidia y con la localización del testículo. improve fertility index in undescended testes: A
250 (UI) pata lactantes, 500 UI para niños ⱕ 6 años Antiguamente los varones con criptorquidia bilateral prospective randomized trial. J Urol. 2005;173(3):
de edad y 1.000 UI para niños ⱖ 6 años de edad presentaban una reducción de la fertilidad mayor que los 974-977.
• Se logra que el testículo descienda al escroto en el 0%
casos unilaterales y que la población masculina general.
También se han identificado anomalías en el otro VARIOS
al 55% de los casos (7) [B]. Cuanto más distal esté el testículo descendido, aunque menos intensas Véase también: Hidrocele; Meningomielocele; Tumor de
testículo más probable es el descenso Wilms
• Contraindicaciones: está contraindicado el tratamiento • El riesgo de desarrollar cáncer testicular es 4 a 7 veces
con hCG en pacientes con hernia inguinal clínicamente

• Desarrollo de hernia (25%)
mayor en varones con antecedentes de TND (2) [C]
manifiesta, con antecedentes de intervención CÓDIGOS
quirúrgica en la ingle del mismo lado, o en caso de
• Hay que hacer un seguimiento de los pacientes
VIGILANCIA DEL PACIENTE CIE-9-MC
testículos ectópicos. Consulte la bibliografía aportada
752.51 Testículos no descendidos
• Precauciones: puede inducir pubertad precoz; si se
por el fabricante después de la intervención para evaluar el crecimiento
• Pueden aparecer tumores testiculares principalmente

testicular RECOMENDACIONES
suspende la administración, los efectos desaparecen en
PARA EL PACIENTE
• Posibles interacciones significativas: consulte la
4 semanas, cierre prematuro de las epífisis durante la pubertad o después, por lo que a estos Explique a los padres las causas, los tratamientos
niños hay que enseñarles a autoexplorarse cuando disponibles y los posibles efectos en el potencial
• En Europa está aprobado el uso de la GnRH, y el
bibliografía aportada por el fabricante sean mayores reproductor del paciente; también el aumento del riesgo
tratamiento neoadyuvante con GnRH puede mejorar el de cáncer testicular y la necesidad de que se autoexplore
BIBLIOGRAFÍA
índice de fertilidad cuando no ha habido descenso 1. Lee P. Fertility after cryptorchidism: epidemiology and
(8) [C] other outcome studies. Urology. 2005;66: 427-31.
• Motivos que hay que tener en cuenta: evita la torsión,

CIRUGÍA 2. Cortes D. Cryptorchidism: Aspects of pathogenesis,
histology and treatment. Scan J Nephrol. 1998;9:54.
revierte el traumatismo, reduce pero no elimina el 3. Berkowitz GS, Lapinski RH, Dolgin SE, etal.
riesgo de malignidad e impide ulteriores alteraciones Prevalence and natural history of cryptorchidism.
• La orquidopexia debe realizarse al cumplir 1 año. Se

de la espermatogénesis Pediatrics. 1993;92:44-9.
han identificado alteraciones del recuento de células

germinales en el testículo oculto a la edad de 2 años
275
CRISIS DE STOKES-ADAMS
• Medicamentos
ETIOLOGÍA PRUEBAS
− Antagonistas del calcio

CONCEPTOS GENERALES
• Nivel de digoxina sérica
Laboratorio
− β-bloqueantes • Enzimas cardiacas
• Síncope debido a un bloqueo cardiaco completo − Sotalol • La insuficiencia renal transitoria o de larga evolución
DESCRIPCIÓN
− Digoxina
− Clonidina
transitorio y la bradicardia intensa o asistolia puede elevar falsamente las enzimas cardiacas
• Sistemas afectados: cardiovascular; nervioso − Propafenona; un antiarrítmico de clase IC

resultantes con hipotensión (creatina cinasa)
• Sinónimos: ataques de caídas • Otras causas Diagnóstico por la imagen

− Isquemia miocárdica que afecta al nodo Ecocardiograma 2-D transtorácico si se sospecha
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES auriculoventricular enfermedad infiltrativa
Evitar los fármacos cronotrópicos negativos (p. ej., − Enfermedades degenerativas (fibrosantes) e
β-bloqueantes, antagonistas del calcio, digoxina) en • Cateterización coronaria cardiaca para descartar
infiltrativas que afectan al corazón y a su sistema de
pacientes con riesgo
• Pruebas electrofisiológicas para evaluar el estado de la
conducción (p. ej., Lenegre) isquemia coronaria
− Degeneración del nodo auriculoventricular
• Edad predominante: más frecuente > 40 años de edad
EPIDEMIOLOGÍA
• Sexo predominante: varones = mujeres • Biopsia miocárdica si se sospecha enfermedad

secundaria al envejecimiento conducción del nodo auriculoventricular
− Enfermedades neuromusculares (p. ej., distrofia
• ECG, monitor de eventos o monitor Holter que

Consideraciones en el embarazo muscular miotónica o síndrome de Kearns-Sayre) infiltrativa
Raro durante el embarazo
• Isquemia miocárdica
demuestran bloqueo cardiaco completo (transitorio)
• IM agudo
Incidencia
• Pruebas de mesa inclinada para descartar una
con escape ventricular lento o sin escape ventricular
• Manifestaciones sistémicas de enfermedad del tejido
No documentada
Prevalencia etiología neurógena de la bradicardia y el síncope
• Autoadministración poco fiable de los medicamentos
conjuntivo
No documentada
• Enfermedad neuromuscular • Crisis
La prevalencia aumenta con la edad • Accidentes isquémicos transitorios
• Hipotensión ortostática
• Uso de medicamentos enumerados en «Etiología» • Ataques vasovagales
FACTORES DE RIESGO
DIAGNÓSTICO
• Cardiopatía coronaria • Síncope neurocardiogénico
• Antecedentes de disfunción nodal auriculoventricular • Arritmias cardiacas
• Bradicardia aguda − Taquicardia ventricular
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Bloqueo de rama y/o bloqueo fascicular • Hipotensión − Taquicardia supraventricular

previa
• Infarto agudo de miocardio (IM) (especialmente • Palidez − Taquicardia por reentrada

• Alteración del sensorio o pérdida de consciencia, no − Síndrome de Wolff-Parkinson-White
• Amiloidosis − Parada sinusal
oclusión aguda de la arteria coronaria derecha)
• Aparición aguda de síntomas sincopales o casi − Bloqueo de salida sinusal

relacionada con la posición o el ejercicio
• Enfermedad de Chagas
• Enfermedades del tejido conjuntivo que afectan al − Síndrome del seno enfermo
− Transición de ritmo sinusal normal a fibrilación
sincopales (con o sin palpitaciones)
corazón (p. ej., lupus eritematoso sistémico, artritis
reumatoide, sarcoidosis) auricular o de fibrilación auricular a ritmo sinusal
normal
Genética
Ningún patrón genético conocido
276
CRISIS DE STOKES-ADAMS
• Contraindicaciones BIBLIOGRAFÍA
TRATAMIENTO − El uso de epinefrina en un paciente con bradicardia y 1. Brandenburg RO, et al. Cardiology: Fundamentals
una TA normal puede precipitar una crisis and Practice. Chicago: Year Book Medical Publishers,
• Precauciones: posible respuesta taquicárdica a los

hipertensiva 1987.
• Evaluación con el paciente ingresado en un entorno
2. Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of
medicamentos mencionados Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia: WB
• Tratamiento continuado ambulatorio
monitorizado
Saunders, 1996.
• Valorar la colocación de marcapasos temporal
CIRUGÍA
• Monitorización cardiaca • Colocación de marcapasos permanente si la etiología

MEDIDAS GENERALES VARIOS C
• Disponibilidad de un marcapasos transtorácico
del bloqueo cardiaco completo transitorio no es Véase también: Amiloidosis; Infarto de miocardio;
• Atropina a la cabecera de la cama

reversible Trastornos convulsivos
Dieta
Normal SEGUIMIENTO CÓDIGOS
Actividad CIE-9-MC
Según la tolere después de la evaluación PRONÓSTICO 426.9 Trastornos de conducción no especificados
Después de hacerse el diagnóstico e implementarse el
tratamiento adecuado (p. ej., inserción de marcapasos), RECOMENDACIONES
FÁRMACOS el pronóstico es excelente y no se esperan más PARA EL PACIENTE
• Para las bradiarritmias sintomáticas dificultades Después de hacerse el diagnóstico y de haberse
− Para las bradiarritmias agudas: atropina 1 mg en
• Bradicardia prolongada con hipotensión, que conduce
COMPLICACIONES implantado un marcapasos (si está indicado), instruir al
bolo i.v., a administrar durante el bloqueo cardiaco paciente sobre las directrices del marcapasos
• Pérdida de consciencia mientras se maneja maquinaria

completo con hipotensón; puede repetirse 1 vez para a daño en órganos finales o a la muerte
una dosis total de 2 mg
− Epinefrina: 1 mg 1:10.000 en bolo i.v., a administrar o en alturas, sin protección
durante el bloqueo cardiaco completo si se asocia a
• Comprobaciones rutinarias de marcapasos si se ha
asistolia; puede repetirse c/5 min
− Isoproterenol: debe comenzarse un goteo de 1 mg
• Holter de seguimiento y/o vigilancia de episodios en
implantado un marcapasos permanente
en 250 cc de solución glucosada al 5% con 2-20
µg/min si el paciente mantiene la bradicardia y está las 2 semanas después de que se hayan suspendido
hipotenso después de que se administre atropina; se
• Abandono de la conducción, el manejo de maquinaria
los medicamentos causales
puede titular el goteo según sea necesario
pesada y estar en alturas sin protección hasta un
seguimiento normal
277
003_Letra_D_final.qxp 20/5/09 11:28 P gina 278
DEDO EN RESORTE (TENOSINOVITIS DIGITAL ESTENOSANTE)

Robert A. Yood, M.D.
• El estrechamiento en la polea A1 suele deberse a un

FISIOPATOLOGÍA
engrosamiento por inflamación o depósito de proteína
DESCRIPCIÓN o a un engrosamiento del tendón por sí mismo; con la
inflamación prolongada se produce una metaplasia AMBULATORIO
• La colocación de una férula en la articulación
El dedo en resorte se manifiesta en forma de clic,
• El tendón flexor puede distorsionarse con la formación
chasquido o bloqueo de un dedo de la mano tras su fibrocartilaginosa de la vaina del tendón
flexión completa, con o sin dolor asociado metacarpofalángica (MCF) en 10.º a 15.º de flexión
de un nódulo, lo que puede dar lugar a un resorte al durante 6 semanas con las articulaciones distales libres
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES tener el nódulo dificultades para atravesar la zona de para moverse se ha considerado eficaz. La férula es
La mayoría de los casos es idiopático y no hay ninguna estrechamiento. Como los flexores son más fuertes que más eficaz para el segundo a quinto dedos que para el
prevención conocida. No hay una clara asociación a los los extensores, el dedo puede quedarse en posición pulgar (70% frente a 50%). Menos eficaz en síntomas
movimientos repetitivos flexionada intensos, síntomas > 6 meses y múltiples dedos
• Edad predominante: una forma infantil que debuta con

EPIDEMIOLOGÍA afectados (1) [B]
• La mayoría de los casos es idiopático y no se conoce
ETIOLOGÍA
la afectación del pulgar en el primer decenio de la vida • Pueden inyectarse varias veces corticoesteroides de
• No hay ninguna asociación clara a los movimientos
ninguna prevención acción prolongada para aliviar los síntomas, aunque
y una forma del adulto que debuta en el quinto y sexto
las inyecciones posteriores suelen funcionar peor que
• Sexo predominante: mujer > varón (adulto) (6:1);
decenios repetitivos las iniciales
• Tenosinovitis de De Quervain
mujer = varón (niños) ENFERMEDADES ASOCIADAS MEDIDAS GENERALES
• Síndrome del túnel del carpo
Hay que intentar la colocación de férulas o las
• 28/100.000 por año en la población adulta; rara en
Incidencia
• Contractura de Dupuytren
infiltraciones de esteroides antes que la cirugía
niños
• Diabetes mellitus Actividad
• Los diabéticos tienen un riesgo hasta 4 veces mayor • Artritis reumatoide
• Hipotiroidismo
La colocación de férulas en el dedo afectado para
• Amiloidosis
que la población general (1) [B] minimizar la flexión/extensión de la articulación MCF
puede llevar a la resolución de los síntomas (1,3) [B,C]
Prevalencia
La prevalencia a lo largo de la vida en la población Fisioterapia
general es del 2,6% DIAGNÓSTICO En los niños se ha usado fisioterapia para el tratamiento
ALERTA de los dedos en resorte
AMBULATORIO
• El pulgar se afecta más en los niños (2) [C]
Consideraciones en niños El diagnóstico se basa en la presentación clínica
• Cuando los niños tienen un segundo a quinto dedos
• Anamnesis de clic, chasquido o bloqueo de un dedo de
SIGNOS Y SÍNTOMAS
en resorte en lugar del pulgar en resorte, la cirugía
suele ser más complicada. La liberación de la polea A1 la mano tras la flexión completa, con o sin dolor
• Puede haber un nódulo palpable. Puede haber

sola suele ser insuficiente, y pueden ser necesarias acompañante
otras intervenciones en el momento de la cirugía
chasquido o bloqueo, pero no son necesarios para el
FACTORES DE RIESGO diagnóstico
• Artritis reumatoide Anamnesis
• Hipotiroidismo Anamnesis clic, chasquido o bloqueo de un dedo de la
• Mucopolisacaridosis mano tras la flexión completa, con o sin dolor
• Amiloidosis acompañante
• Puede haber un nódulo palpable

• Puede haber chasquido o bloqueo, pero no son

necesarios para el diagnóstico
PRUEBAS
• Engrosamiento de la vaina tendinosa A1 con

Anatomopatología
• Engrosamiento o formación de nódulo de tendón

metaplasia fibrocartilaginosa
flexor
278
DEDO EN RESORTE (TENOSINOVITIS DIGITAL ESTENOSANTE)
BIBLIOGRAFÍA
FÁRMACOS SEGUIMIENTO 1. Akhtar S, Bradley MJ, Quinton DN, et al.
Management and referral for trigger finger/thumb. Br
Primera línea El seguimiento sólo es necesario si los síntomas persisten Med J. 2005;331:30-33.
La infiltración de esteroides en la vaina tendinosa o o si surgen complicaciones quirúrgicas 2. Cardon LJ, Ezaki M, Carter PR. Trigger finger in
tejido subcutáneo vecino tiene una frecuencia de éxitos Criterios de ingreso children. J Hand Surg. 1999;24A:1156-1161.
del 57%-90% (3,4) [C,B]. La infiltración de los tejidos Cirugía ambulatorio para la liberación del dedo en 3. Ryzewicz M, Wolf JN. Trigger digits: Principles,
vecinos tiene la misma eficacia que la infiltración de la resorte management, and complications. J Hand Surg.
vaina tendinosa (1,5) [B]. Las mayores frecuencias de 2006;31A:135-146.
Criterios de alta 4. Fleisch SB. Corticosteroid injections in the treatment
éxito se han asociado a la menor duración de los Falta de complicaciones
síntomas of trigger finger: A level I and II systematic review. J
Casos para derivar Am Acad Orthop Surg. 2007; 15(3): 166-1671.
Segunda línea Derivar al cirujano de la mano si no responde a la férula, 5. Kazuki K. Clinical outcome of extrasynovial steroid
Los AINE pueden recudir el dolor y las molestias pero no las infiltraciones de esteroides o ambas injection for trigger finger: Hand Surg. 2006; 11 (1-
se ha demostrado que mejoren la causa subyacente. No PRONÓSTICO 2): 1-4. D
reducen los síntomas del chasquido ni el bloqueo El pronóstico en cuanto a la resolución de los síntomas 6. Dahabra IA, Sawaqed IS. Percutaneous trigger finger
es excelente con el tratamiento conservador o la release with 18-gauge needle. Saudi Med J.
• La liberación percutánea del dedo en resorte tiene una
CIRUGÍA
intervención quirúrgica 2007;28(7): 1065-1067.
frecuencia de éxitos del 90% (6) [C] 7. Gilberts ECAM, Beekman WH, Stevens HJPD, et al.
• Entre las complicaciones de la cirugía están la
COMPLICACIONES
• Las frecuencias de éxito de la cirugía abierta son
Prospective randomized trial of open versus
percutaneous surgery for trigger digits. J Hand Surg.
comparables a las de la liberación percutánea. La infección, la hemorragia, la lesión de un nervio digital y
2001;26A:497-500(B).
• La lesión de la polea A2 puede dar lugar a un
frecuencia de complicaciones de la intervención abierta el dolor persistente
fue mayor en un estudio (7) [B], pero esto sigue siendo
arqueamiento que es una prominencia del tendón
discutido Moore JS. Flexor tendon entrapment of the digits (trigger
• La mayoría de los cirujanos de la mano prefiere
flexor en la palma con la flexión. Esto puede finger and trigger thumb). J Occup Environ Med.
• Los pacientes diabéticos pueden tener glucemias
acompañarse de dolor 2000;42:5.
todavía la liberación abierta por el miedo a provocar
una lesión neural en el procedimiento percutáneo significativamente elevadas durante hasta 5 días
después de la infiltración de esteroides CÓDIGOS
CIE-9-MC
727.03 Dedo en gatillo (adquirido)
279
DÉFICIT DE ANTITROMBINA
Marc Jeffrey Kahn, M.D.
FISIOPATOLOGÍA
CONCEPTOS GENERALES ETIOLOGÍA TRATAMIENTO
Se han identificado muchas mutaciones del gen de la
• El déficit de tipo 1 está caracterizado por niveles bajos

DESCRIPCIÓN antitrombina AMBULATORIO
La antitrombina es una proteasa que inhibe a la Paciente no ingresado
trombina formando un complejo irreversible trombina- de antígeno. El déficit de tipo 2 se encuentra cuando la
MEDIDAS GENERALES
• Las deficiencias de tipo 2 se deben a mutaciones en el
antitrombina. La antitrombina puede inhibir también los molécula de antitrombina es disfuncional
factores Xa, IXa y XIa. Este proceso está catalizado por la • La anticoagulación de rutina en pacientes
presencia de heparina. Los pacientes con déficit de centro activo de la antitrombina, sitios de unión a la asintomáticos con déficit de antitrombina no está
• No se ha descrito ningún paciente homocigoto con

antitrombina presentan una incidencia aumentada de enzima diana o en el sitio de unión a heparina
• Los pacientes con déficit de antitrombina y un primer
recomendada (1) [A]
trombosis venosas, incluida la trombosis venosa
profunda de los miembros inferiores. La trombosis defectos en los centros activos, lo que indica que se episodio de trombosis deberían ser anticoagulados
arterial es menos frecuente en pacientes con déficit de trata de un trastorno mortal. Los pacientes inicialmente con heparina no fraccionada seguida de
• Sistemas afectados: cardiovascular; nervioso; pulmonar;

antitrombina heterocigotos para las mutaciones en el sitio de unión anticoagulación oral con warfarina (1) [A]
• Los pacientes con déficit grave de antitrombina
a la heparina raramente presentan episodios
• Sinónimos: déficit de antitrombina III

reproductor; hemático/linfático/inmunológico trombóticos
podrían requerir sustitución plasmática de trombina
• El papel del cribado familiar del déficit de antitrombina

para que la heparina sea efectiva (2) [C]
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES DIAGNÓSTICO
Los pacientes con déficit de antitrombina sin historia de no está claro porque muchos pacientes con esa
trombosis no requieren tratamiento profiláctico mutación no presentan trombosis. Las pruebas de
• Trombosis venosa profunda o superficial
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Edad predominante: la edad media de primer episodio
EPIDEMIOLOGÍA cribado se pueden considerar en mujeres que utilizan
• Tasa de recurrencia de trombosis del 12%-17% por anticonceptivos orales o en mujeres embarazadas con

trombótico es la segunda década de la vida año historia familiar de déficit del factor de la proteína S
(1) [C]
Anamnesis
Incidencia Trombosis previa Dieta
4% de los pacientes con trombofilia No hay restricciones
PRUEBAS
Prevalencia Actividad
• Niveles de antitrombina en ausencia de heparina
0,16% de individuos normales Laboratorio No hay restricciones
• Análisis del cofactor de heparina anti-trombina
• Anticoncepción oral, embarazo y uso de terapia
FACTORES DE RIESGO
• Fármacos que pueden alterar los resultados de FÁRMACOS
hormonal substitutiva (THS) aumentan el riesgo de laboratorio: la heparina y la asparaginasa pueden
trombosis venosa en pacientes con déficit de disminuir los niveles de antitrombina Primera línea
• Los pacientes con déficit de antitrombina y con otras • Bolo inicial de heparina de 80 U/kg seguido por
antitrombina • Trastornos que pueden alterar los resultados de
laboratorio
alteraciones protrombóticas tales como factor V Leiden − Patología hepática, CID, síndrome nefrítico y infusión de 18 U/kg/h, la monitorización frecuente del
o mutación 20210 de la protrombina tienen mayor preclampsia reducen los niveles de antitrombina TPT es importante porque casi la mitad de los
tasa de trombosis − La trombosis aguda puede disminuir los niveles de pacientes con déficit de antitrombina necesitan más de
Consideraciones en el embarazo antitrombina 40.000 U de heparina diaria para prolongar de manera
Aumenta el riesgo trombótico en pacientes con déficit de adecuada el TPT (1) [C]. Cuando se llega a un INR de
• Factor V Leiden
DIAGONÓSTICO DIFERENCIAL 2-3, se puede suspender la heparina tras 5 días
antitrombina
• Déficit de proteína C • Anticoagulantes orales después de la administración
completos de tratamiento (1) [A]
• Autosómica dominante • Déficit de proteína S
Genética
• Los heterocigotos tienen una oportunidad relativa (OR) • Disfibrinogenemia

de heparina. Warfarina 5 mg/día v.o. y ajustar el INR
• Displasminogenemia
de 2-3. Los pacientes deberían mantenerse con
• Homocisteinemia
de trombosis venosa de 10-20
• Los episodios de trombosis recurrentes necesitan
warfarina por lo menos 6 meses (1) [A]
• Mutación 20210 de la protrombina
• Niveles elevados de factor VIII
anticoagulación indefinida
280
DÉFICIT DE ANTITROMBINA
• Contraindicaciones LECTURAS COMPLEMENTARIAS

− El sangrado activo impide la anticoagulación; el SEGUIMIENTO • Kottke-Marchant K, Duncan A. Antithrombin deficiency:
riesgo de hemorragia es una contraindicación issues in laboratory diagnosis. Arch Pathol Lab Med.
• Precauciones
relativa a la anticoagulación a largo plazo
• Vossen CY, Conard J, Fontcuberta J, et al. Risk of a first
PRONÓSTICO 2002;126(11 ):1326-1336.
− Observar a los pacientes en busca de signos de
La oportunidad relativa de trombosis en pacientes con
déficit de antitrombina es mucho más alta que en venous thrombotic event in carriers of a familial
sangrado, trombosis o embolización
− Evitar inyecciones intramusculares
pacientes con otras enfermedades trombofílicas. La tasa thrombotic defect. The European Prospective Cohort on
− Controlar periódicamente heces y orina en busca de
de recurrencia es alta de manera similar. No hay Thrombophilia (EPCOT). J Thromb Heamost.
diferencia en la gravedad clínica entre pacientes con 2005;3:459-64.
sangre oculta y hemograma completo incluyendo déficit de tipo 1 y mutaciones de tipo 2
plaquetas VARIOS
− Trombocitopenia asociada a heparina y/o trombosis COMPLICACIONES Véase también: Trombosis venosa profunda; Déficit de
Trombosis recurrentes (necesitan anticoagulación
paradójica con trombocitopenia proteína C; Déficit de proteína S; Mutación 20210 de la
indefinida) protrombina; Factor V Leiden
− Los agentes que intensifican la respuesta a los VIGILANCIA DEL PACIENTE D
anticoagulantes orales: alcohol, alopurinol, La warfarina necesita control periódico del INR
amiodarona, esteroides anabólicos, andrógenos, (mensualmente después de la estabilización inicial) CÓDIGOS
muchos antimicrobianos, cimetidina, hidrato de
cloral, disulfiram, todos los AINE, BIBLIOGRAFÍA CIE-9-MC
sulfinpirazona,tamoxifeno, hormonas tiroideas, 1. Vinazzer H. Hereditary and acquired antithrombin 286.9 Otros defectos no específicos de la coagulación
vitamina E, ranetidina, salicilatos, paracetamol deficiency. Semin Thromb Hemost. 1999;25(3): 257-
− Fármacos que disminuyen la respuesta a los 263. RECOMENDACIONES
PARA EL PACIENTE
• Los pacientes deberían ser educados sobre la
anticoagulantes orales: aminoglutetimida, antiácidos, 2. Mclean PS, Tait RC. Hereditary and acquired
barbitúricos, carbamazepina, colestiramina, antithrombin deficiency: epidemiology, pathogenesis
diuréticos, griseofulvina, rifampicina y and treatment options. Drugs. 2007;67(10): 1429-40. utilización del tratamiento anticoagulante oral, si la
anticonceptivos orales 3. Dager WE, Gosselin RC, Owings JT. Argatroban están tomando. Evitar AINE durante el tratamiento con
therapy for antithrombin deficiency and mesenteric warfarina
• Argatrobán 0,4-0,5 µg/kg/min. Se han publicado
Segunda línea
thrombosis: case report and review of the literature.
comunicaciones de casos clínicos que describen el uso Pharmacotherapy. 2004;24(5): 659-663.
del inhibidor directo de la trombina en pacientes con
• Antitrombina III 50-100 IU/min i.v. hasta los niveles de

déficit de antitrombina (3) [C]
antitrombina deseados. El papel preciso en el
• La HBPM es de difícil manejo en esta población (1) [C]

tratamiento permanece sin aclarar (1) [C]
281
DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD (DMAE)

Richard W. Allinson, M.D.
• La susceptibilidad genética puede ser un factor en la • Prueba de la rejilla de Amsler diaria

Genética Intervenciones diagnósticas/cirugía
• Exploración ocular con el exploración detallada del

CONCEPTOS GENERALES
DMAE. Aproximadamente 1/4 están genéticamente
• El factor H del complemento es un gen de • Angiografía con fluoresceína

determinadas fondo de ojo
• Cambios pigmentarios en la mácula o drusas típicas
DESCRIPCIÓN
asociadas a una pérdida visual del nivel 20/30 o peor, susceptibilidad importante en la DMAE − Detección de las membranas neurovasculares
coroideas (MNVC)
• Las roturas de la membrana de Bruch permiten la − Diferenciación entre DMAE neurovascular y atrófica
no causadas por cataratas ni ninguna otra enfermedad FISIOPATOLOGÍA
• Algunas definiciones excluyen los criterios de edad o • Videoangiografía con verde indiocianina: para
ocular en individuos > 50 años
invasión del epitelio pigmentario retiniano (EPR) por
• La tomografía de coherencia óptica (TCO) puede ser
identificar MNVC ocultas
• Principal causa de pérdida visual grave e irreversible en
agudeza visual las membranas neurovasculares coroideas (MNVC) y su
• Atrófica/no exudativa: drusas y/o cambios

proliferación en el espacio subretiniano
útil para identificar MNVC, líquido subretiniano y
• Fases
personas > 65 años
engrosamiento retiniano
• Neovascular/exudativa: crecimiento de vasos
pigmentarios en la mácula
− Atrófica/no exudativa Anatomopatología
− Neurovascular/exudativa
sanguíneos bajo la retina Drusas: depósitos de material hialino entre el EPR y la
• Sinónimos: degeneración macular senil;

membrana de Bruch (la membrana limitante entre el EPR
• La luz visible puede provocar la formación y
ETIOLOGÍA
y la coroides)
neovascularización subretiniana, degeneración macular
• NSR idiopática
acumulación de productos residuales metabólicos en el DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
relacionada con la edad (DMAE)
• Síndrome de histoplasmosis ocular
EPR, una capa pigmentaria situada por debajo de
• Protección UV para los ojos • Retinopatía diabética

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES retina que normalmente ayuda a eliminar los
• Visitas sistemáticas al oftalmólogo • Retinopatía hipertensiva

productos residuales metabólicos de la retina. El
exceso de acumulación de estos productos residuales
− Cada 2-4 años en los pacientes de 40-64 años metabólicos interfiere con actividad metabólica normal
− Cada 1-2 años después de los 65 años
• Prueba de la rejilla de Amsler diaria • La fase neovascular generalmente comienza tras la
del EPR y favorece la formación de drusas
TRATAMIENTO
• Los pacientes en tratamiento con estatinas, fármacos
• En la mayoría de los pacientes la lesión no progresa
fase atrófica
que modifican los perfiles lipídicos pueden presentar
MEDIDAS GENERALES
menor riesgo más allá de la fase atrófica/no exudativa; sin embargo,
Las ayudas para la visión baja pueden ser útiles
si esto sucede, el riesgo mayor de desarrollar una
• La forma neovascular/exudativa es rara en la raza
EPIDEMIOLOGÍA
• Los alimentos con elevado contenido en vitaminas A,
pérdida visual grave es mayor Dieta
E, C, β-carotenos y zinc pueden ser beneficiosos

• Sexo predominante: mujer • Síndrome de histoplasmosis ocular
negra y más común en la raza blanca ENFERMEDADES ASOCIADAS
• Desprendimiento exudativo de retina • El consumo de verduras de hoja verde oscura

• En el Framingham Eye Study (FES) se observaron • Hemorragia vítrea
Incidencia (espinacas o berza), que son ricas en carotenoides
• Otras causas de MNVC
puede disminuir el riesgo de desarrollar la fase
drusas en el 25% de todos los participantes 52
• El consumo de pescado con ácido graso ω-3 reduce el
neovascular/exudativa
años. En el 5,7% se registró una pérdida visual
• La fase atrófica/no exudativa representa el 20% de los

asociada la DMAE riesgo de DMAE
DIAGNÓSTICO
• La fase neovascular/exudativa representa el 80% de

casos con pérdida visual grave
FÁRMACOS
• Fase atrófica/no exudativa
SIGNOS Y SÍNTOMAS
− Drusas
los casos con pérdida visual grave
• La formación de radicales libres en la retina inducidos
Degeneración macular atrófica/no exudativa
− Lesiones pequeñas blanco-amarillentas
• En el estudio FES
Prevalencia
− Puede subdividirse en tipos como las drusas duras y
− Personas de 52-64 años de edad: 1,6%
por la luz visible puede desempeñar una función en la
− Personas de 65-74 años de edad: 11% • Las vitaminas A, E y C y los β-carotenos pueden
blandas lesión celular asociada a la DMAE
− Atrofia del epitelio pigmentario retiniano
− Personas 75 años de edad: 27,9%
• Fase neovascular/exudativa
• Aumento con la edad; > 75 años: 1/4 de los varones y • El zinc oral puede retrasar la pérdida visual
prevenir la lesión celular
− Los vasos sanguíneos que crecen bajo la retina
1/3 de las mujeres presentarán indicios de DMAE desde la coroides se denominan MNVC o • No se recomienda la fotocoagulación con láser para el
• Obesidad (IMC aumentado)
FACTORES DE RIESGO neovascularización subretiniana (NSR). La coroides tratamiento de las drusas
• Factores étnicos: blancos no latinos

es la capa vascular situada bajo el epitelio
• Tabaquismo
pigmentario de la retina
− Líquido subretiniano
• Infección por Chlamydia pneumoniae − Exudados
• Historia familiar − Hemorragia subretiniana
• Exceso de exposición solar − Los pacientes suelen notar una alteración de la
• Iris de color azul claro
• Hiperopia
visión central. En la prueba de la rejilla de Amsler las
• Historia de enfermedad cardiovascular (hipertensión,

líneas verticales o horizontales a veces se ven rotas,
distorsionadas o incluso han desaparecido. Los
• Estatura baja
problemas circulatorios) pacientes pueden notar que las líneas rectas
aparecen torcidas (como los postes de teléfono)
− Cicatriz disciforme: fase avanzada que provoca una
cicatriz fibrovascular
282
DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD (DMAE)
• El zinc y los antioxidantes pueden ser beneficiosos • Los pacientes con drusas blandas bilaterales y cambios
Primera línea ○ El MPS mostró que los beneficios de la PRONÓSTICO
fotocoagulación con láser de argón eran mayores 1
• En el Estudio de las Enfermedades Oculares
año después del tratamiento. En ese momento, la pigmentarios en la mácula sin signos de exudación
proporción de ojos con pérdida visual grave había tienen mayor probabilidad de desarrollar MNVC y
Relacionadas con la Edad (AREDS) se observó que un
• Los pacientes con drusas bilaterales tienen un riesgo
disminuido un 51% con el tratamiento, de un 43% perder visión posteriormente
tratamiento con dosis altas de vitaminas y en los ojos no tratados a un 21% en los ojos
suplementos minerales reduce la progresión de la tratados. El deterioro del efecto terapéutico en el acumulado del 14,7% en 5 años de sufrir una pérdida
DMAE en algunos casos (1) [A] MPS se debe sobre todo a las MNVC recurrentes visual significativa en 1 ojo por la fase neovascular de
− Dosis diarias recomendadas: vitamina C 500 mg,
• Los pacientes con la fase neovascular en 1 ojo y drusas
que crecen hacia el centro de la mácula la DMAE
vitamina E 400 UI, β-caroteno 15 mg, óxido de zinc ○ La angiografía con fluoresceína generalmente
80 mg y óxido cúprico 2 mg permite determinar si existen MNVC y si éstas se en el ojo contralateral presentan un riesgo anual del 5-
− Precaución con el uso de β-carotenos en fumadores encuentran bien definidas y en una posición 14% de desarrollo de la fase neovascular en el ojo con
• El tratamiento de las MNVC situadas entre 1 y 199 µ • Alta incidencia de recidiva después del tratamiento con
adecuada para el tratamiento drusas
• Ranibizumab
por el riesgo potencial de cáncer de pulmón
− Fragmento de anticuerpo que inhibe todas las del centro de la mácula se investigó en el Age Related láser termal de las MNVC D
formas activas del factor de crecimiento endotelial Macular Degeneration Study-Kzypton Lases (ARMDS-K) COMPLICACIONES
vascular (FCEV) . El beneficio del tratamiento con láser fue mayor en
− Aprobado por la Food and Drug Administration
Ceguera
los pacientes sin signos de hipertensión. No se observó
• Los pacientes tratados con láser deben ser
(FDA) de Estados Unidos para el tratamiento de la ningún beneficio en los pacientes con una presión VIGILANCIA DEL PACIENTE
degeneración macular relacionada con la edad arterial muy elevada y/o que utilizaban medicamentos
reexplorados rápidamente si aparecen nuevos
• Se ha utilizado la vitrectomía para eliminar las
neovascular (húmeda) hipotensores
− Inyección intravítrea, a una dosis de 0,5 mg
• La prueba de la rejilla de Amsler puede ayudar a
síntomas visuales
c/4 semanas membranas neovasculares coroideas, aunque
• Los pacientes con drusas blandas o cambios
descubrir trastornos visuales
− Un año después del tratamiento, hasta el 40% de los
generalmente este procedimiento no se recomienda.
Las MNVC pueden sangrar espontáneamente y la
pacientes tratados con ranibizumab ganaron al sangre puede quedarse bajo la retina. La vitrectomía pigmentarios en la mácula tienen más riesgo de
menos 3 líneas de visión y aproximadamente el 95% para eliminar la sangre subretiniana puede ser presentar una pérdida visual. Hay que advertirles que
conservó la visión (definido como la pérdida de beneficiosa y debe realizarse en un plazo máximo de es importante controlar su visión, con pruebas como el
menos de 15 letras de agudeza visual). En el estudio 7 días desde el sangrado. La instilación de activador test de la rejilla de Amsler y la determinación subjetiva
MARINA se incluyeron lesiones mínimamente del plasminógeno tisular (tPA) en el ojo puede ayudar de agudeza visual, como la visión de lectura y la
clásicas u ocultas (2) [A] claridad de imagen. Si no aparecen síntomas nuevos,
− Ranibizumab es superior al verteporfino en el
a eliminar una hemorragia subretiniana. En algunos
casos, la inyección de gas intravítreo con o sin tPA hay que explorar de nuevo al paciente en 6-12 meses
tratamiento de las MNVC predominantemente
• La translocación macular consiste en la provocación
puede desplazar la sangre submacular
clásicas. Esto se demostró en el estudio ANCHOR (3) BIBLIOGRAFÍA
[A] 1. Age-Related Eye Disease Study Research Group. A
− En el estudio PrONTO se demostró con TCO que con
intencionada de un desprendimiento de retina para
intentar desplazar la mácula lejos de las MNVC. El randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-
una pauta de dosis variables de ranibizumab se láser se aplica a las MNVC después de translocar la dose supplementation with vitamins C and E, beta
registraban resultados similares a los obtenidos en retina. Este procedimiento se asocia a riesgos carotene, and zinc for age-related macular
los estudios MARINA y ANCHOR con inyecciones degeneration and vision loss: AREDS Report No. 8.
• El tratamiento fotodinámico (TFD) con verteporfino
quirúrgicos potencialmente graves
mensuales (4) [A] Arch Ophthalmol. 2001;119:1417-1436.
Los pacientes recibieron 3 inyecciones intravítreas reduce la visión de los pacientes con > 50% de MNVC 2. Rosendfeld PJ, et al. Ranibizumab for neovascular
mensuales consecutivas de ranibizumab. Se repetía subfoveales «clásicas». El verteporfino se administra age-related macular degeneration. N Engl J Med.
el tratamiento si se observaba cualquiera de lo por vía i.v. y después se aplica a las MNVC un láser de 2006;355(15): 1419-1431.
siguiente: disminución de la visión, aumento del diodo a 689 nm 3. Brown DM, et al. Ranibizumab versus verteporfin for
grosor retiniano central en la TCO, nueva hemorragia − Después de 24 meses de seguimiento, en los neovascular age-related macular degeneration. N
macular, líquido macular persistente en la TCO o pacientes que recibieron un TFD de las MNVC Engl J Med. 2006;355:1432-1444.
MNVC clásicas de nueva aparición subfoveales predominantemente clásicas, el 59% de 4. Fung AE, et al. An optical coherence tomography-
los ojos tratados con verteporfino perdieron menos guided, variable dosing regimen with intravitreal
• El acetato de anecortave se está ensayando en el

Segunda línea ranibizumab (Lucentis) forneovascular age-related
de 15 letras respecto a la situación basal frente al
31% de los ojos tratados con placebo macular degeneration. Am J Ophthalmol.
− En las MNVC subfoveales ocultas sin componente
tratamiento de la DMAE exudativa: se inyecta cerca del 2007;143:566-583.
• El pegaptanib de sodio es un compuesto que se une al

ojo, mediante una inyección yuxtaescleral posterior
clásico, el TFD reduce de forma significativa el riesgo
de pérdida de visión moderada
− El beneficio del TFD no sólo depende del tipo de
FCEV y lo neutraliza. La dosis habitual es 0,3 mg CÓDIGOS
inyectada por vía intravítrea c/6 semanas, según
lesión, sino del tamaño de la lesión y de la agudeza
• 362.51 Degeneración macular senil no exudativa
necesidades, para el tratamiento de la DMAE CIE-9-MC
visual inicial. La eficacia del tratamiento puede
• 362.52 Degeneración macular senil exudativa
neovascular. El pegaptanib conserva la visión más que
relacionarse con el menor tamaño de las lesiones y
• 362.57 Drusas (degenerativas)
mejorarla. El 70% de los pacientes tratados habían
peor agudeza visual al presentarse el cuadro
− Es necesario informar a los pacientes de que hay
perdido menos de 15 letras de agudeza visual al cabo
• El bevazizumab es un anticuerpo de longitud completa

de 1 año
aproximadamente un 4% de riesgo de pérdida visual INFORMACIÓN
grave y aguda después del TFD
− La administración intravítrea de triamcinolona
frente al FCEV que se administra por vía intravítrea a PARA EL PACIENTE
una dosis de 1,25 mg y se está evaluando actualmente Debe recomendarse a los pacientes con afectación visual
en el tratamiento de la DMAE neovascular. Se utiliza combinada con TFD puede mejorar la agudeza visual que consulten en su centro local de visión el uso de
ampliamente fuera de la indicación por su bajo coste de los pacientes con MNVC ayudas para la visión baja
• Degeneración macular neovascular/exudativa

CIRUGÍA
− El Estudio de Fotocoagulación Macular (MPS) mostró

un beneficio terapéutico del tratamiento con láser de
las MNVC situadas a 200 micras (200 µ = 0,2 mm)
o más del centro de la mácula
283
DELIRIO
Jonathan M. Flacker M.D.
• Nuevos fármacos o cambios de tratamiento

CONCEPTOS GENERALES Numerosas, pero las más frecuentes son ECG, según sea necesario
• Infecciones (especialmente pulmonar y urinaria, • Hemograma completo

Laboratorio
• Complicación neurológica de algunas enfermedades o • Electrólitos, nitrógeno ureico en sangre y creatinina

DESCRIPCIÓN
• Estados tóxicos y alteraciones metabólicas
aunque debe tenerse en cuenta también la meningitis)
• Análisis de orina y urocultivo
• De ser necesario
fármacos, especialmente frecuente en los pacientes
(especialmente hiponatremia, hipercalcemia,
• Es una urgencia médica que requiere atención
ancianos
− Gasometría arterial
• Infarto de miocardio
insuficiencia renal e insuficiencia hepática)
− Pruebas sistemáticas de detección de drogas
• Sistemas afectados: nervioso • Accidente cerebrovascular
inmediata para reducir la morbilidad y la mortalidad
− Pruebas de función hepática
• Sinónimos: estado confusional agudo; alteración del • Abstinencia de alcohol u otras drogas
estado mental; síndrome cerebral orgánico; cambio
agudo del estado mental
DIAGNÓSTICO • TC craneal sin contraste cuando
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES − El diagnóstico es dudoso
Vigilancia del tratamiento establecido − El paciente ha sufrido una caída reciente
− El paciente lleva tratamiento con anticoagulantes
AMBULATORIO
• Edad predominante: personas ancianas − Aparecen nuevos signos neurológicos focales

EPIDEMIOLOGÍA El método para la evaluación de la confusión (CAM)
• Sexo predominante: varones = mujeres − Es necesario descartar la presencia de hipertensión

puede ser utilizado prehospitalariamente o en el
hospital, y ha sido adaptado para su uso en la UCI
(CAM-UCI) intracraneal antes de realizar una punción lumbar
• 25%-60%
Incidencia
• > 50% en pacientes ancianos con alto riesgo • Características clave para el diagnóstico en el CAM (1)
• Rara vez necesaria
Punción lumbar
− Cambio agudo y fluctuante en el estado mental
Prevalencia
Del 10% al 40% en pacientes ancianos hospitalizados − Alteración del estado de atención, acompañada de • Deberá realizarse cuando hay sospecha clínica elevada
pensamiento desordenado o de afectación del nivel de una hemorragia del SNC o de la presencia de una
• Factores de riesgo predisponentes

FACTORES DE RIESGO infección
• Cualquiera de los siguientes síntomas no diagnósticos
de consciencia
− Edad avanzada
• Depresión (de comienzo lento, alteración del estado de
− Afectación cognitiva previa
puede estar presentes
− Alteraciones de la memoria a largo o a corto plazo
− Deterioro funcional
ánimo, nivel de consciencia normal y fluctuaciones de
− Trastornos del ciclo sueño-vigilia
− Proporción de nitrógeno ureico en sangre: creatinina
• Demencia (de comienzo insidioso, alteraciones de la
éstos durante semanas o meses)
− Alucinaciones o ideas delirantes
− Inestabilidad emocional
elevada
− Deshidratación
memoria, nivel de consciencia normal y fluctuaciones
− Temblores y asterixis
− Desnutrición
• Psicosis (rara vez de comienzo repentino en personas
de éstos durante días o semanas)
− Deterioro visual o auditivo • Subtipos basados en el nivel de consciencia
− Delirio hiperactivo (15%): los pacientes hablan en
− Debilidad
ancianas)
• Factores de riesgo desencadenantes
voz muy alta y son bravucones e indisciplinados
− Delirio hipoactivo (20%): los pacientes se aprecian
− Enfermedad grave en cualquier sistema u órgano
− Uso de una sonda vesical
confundidos y calmados y pueden permanecer TRATAMIENTO
− > 3 fármacos
sentados sin comer, beber ni moverse
− Delirio mixto (50%): combinación de signos del
− Dolor
• Estabilizar las constantes vitales de ser necesario
AMBULATORIO
− Cualquier acontecimiento adverso yatrógeno
delirio hiperactivo y del hipoactivo
− Delirio sin afectación del nivel de consciencia (15%): • Asegurar la valoración inmediata del paciente
− Fármacos, especialmente los hipnóticos de larga
los pacientes presentan pensamiento desorganizado,
acción (p. ej., diazepam y flurazepam), los opiáceos ESTABILIZACIÓN INICIAL
y desatención y fluctuación del estado mental de
(especialmente la meperidina) y los anticolinérgicos Según sea necesario
comienzo agudo
(especialmente la difenhidramina)
• En los pacientes recién operados deben vigilarse y
SIGNOS Y SÍNTOMAS MEDIDAS GENERALES
• La neurofisiopatología no está claramente definida

FISIOPATOLOGÍA
• Cambios del estado mental de evolución temporal

Anamnesis
• La atención multidisciplinaria centrada en los factores
tratarse las alteraciones siguientes
− Infarto de miocardio/isquemia
• Cambios recientes de tratamientos farmacológicos − Complicaciones pulmonares/neumonía
• Síntomas de infección
contribuyentes suele reducir la incidencia y las
− Embolia pulmonar
• Nuevos signos neurológicos
complicaciones
− Retención urinaria o fecal (retirar la sonda vesical el
• Generalmente multifactorial
ETIOLOGÍA
• La exploración cardiorrespiratoria minuciosa resulta • La vía de administración del anestésico (general o

Exploración física segundo día postoperatorio, de ser posible)
• A menudo, concurren factores predisponentes y
• Habitualmente, no se aprecian signos neurológicos
esencial epidural) no varía el riesgo de delirio
• Cuantos más factores predisponentes existan (p. ej.,
precipitantes
• La exploración breve del estado mental resulta útil

cuanto más susceptible sea el paciente), menos focales
factores desencadenantes se necesitarán para que se
como entrevista estructurada y para seguir la evolución
• Cuantos menos factores predisponentes existan (p. ej.,
produzca el delirio
del paciente
cuanto más sano esté el paciente), más factores
desencadenantes se necesitarán para que se produzca
el delirio
284
DELIRIO
• Tratamiento multifactorial: identificar los factores

• Caídas
TRATAMIENTO ESPECIAL COMPLICACIONES
• Úlceras por presión

contribuyentes y proveer cuidados preventivos para Fisioterapia
• Deambulación en el hospital al segundo día (o el • Desnutrición

evitar trastornos yatrógenos (1,2) [A], en especial con La movilización temprana es esencial
• Deterioro funcional
relación a
− Aporte de oxígeno al SNC (se recomienda lograr lo
• Sedación excesiva
primer día postoperatorio), si no existen
• Deambulación varias horas al día si es posible • Polifarmacia

siguiente) contraindicaciones
• Fisioterapia diaria si la deambulación independiente no

○ SaO2 > 90% como mínimo; o un valor óptimo de
• Evaluar el estado mental diariamente

SaO2 > 95% VIGILANCIA DEL PACIENTE
• Fisioterapia diaria si el paciente no es funcionalmente • Según las afecciones específicas que presente
○ Presión arterial sistólica < 2/3 de la basal o es posible
> 90 mm Hg
○ Hematocrito > 30% independiente
• Equilibrio hidroelectrolítico Líquidos intravenosos BIBLIOGRAFÍA
− Normalizar las concentraciones de sodio, potasio y Los necesarios para tratar la deshidratación 1. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med.
2006;354(11):1157-1165.
glucosa (glucemia < 300 mg/dl en diabéticos) D
− Tratar la hipervolemia o la deshidratación
2. Hopkins RO, Jackson JC. Assessing neurocognitive
• Tratamiento analgésico
FÁRMACOS outcomes after critical illness: are delirium and long-
− Paracetamol (1 g 4 v/día) si hay dolor diario • Se prefiere comenzar con tratamientos no
term cognitive impairments related? Current Opinion
− Morfina u oxicodona para el dolor incidente si el
in Critical Care. 2006; 12(5):388-94.
• Los fármacos a menudo tratan únicamente los
farmacológicos 3. Pandharipande P, Jackson J, Ely E. Delirium: Acute
paracetamol es ineficaz cognitive dysfunction in the critically ill. Curr Opin
Consideraciones clínicas síntomas, no la enfermedad de base Crit Care. 2005; 11:360-368.
• Evitar el uso de meperidina (2) [A] • Neurolépticos
Primera línea
• Suspender los fármacos innecesarios
− Haloperidol: inicialmente, 0,25 a 0,5 mg v.o./i.m./i.v., • Robertson BD. Robertson TJ. Postoperative delirium
− Investigar los nuevos síntomas como posibles efectos a menos que sea necesaria la sedación urgente. after hip fracture. Journal of Bone & Joint Surgery -
− Quetapina: 25 mg/día a 2 v/día
• Normalizar el funcionamiento intestinal/vesical
adversos de los fármacos
• Fong HK. Sands LP. Leung JM. The role of postoperative
American Volume 2006;88(9):2060-8.
− Defecación al menos una vez c/48 h • Benzodiazepinas de acción corta, cuando los
− Realizar pruebas habituales para la detección de
neurolépticos resultan ineficaces o cuando conviene analgesia in delirium and cognitive decline in elderly
evitar su uso patients: a systematic review. Anesthesia & Analgesia.
retención urinaria o incontinencia, especialmente − Lorazepam: inicialmente, 0,25 a 0,5 mg v.o./i.m./i.v. 2006;102(4):1255-1266.
• Evitar las complicaciones intrahospitalarias
después de retirar la sonda vesical c/6 a 8 h, en ocasiones es necesario ajustar la dosis
VARIOS
− Utilizar un colchón de esponja de 15,2 cm de
para lograr el efecto deseado (utilizar con precaución
Véase: Trastornos por alcoholismo; Demencia; Depresión;
• Risperidona: 0,25 a 0,5 mg/día por v.o.
en pacientes con disfunción hepática)
espesor o un colchón que garantice una presión Inquietud
• Contraindicaciones: evitar el uso de neurolépticos en
reducida
− Evitar el uso de sondas vesicales
− Espirometría incentivada, en pacientes encamados
pacientes con parkinsonismo o enfermedad de
CÓDIGOS
− Utilizar 5.000 U de heparina por vía subcutánea, en
• Precauciones: los neurolépticos pueden provocar
Parkinson
• Estimulación ambiental
pacientes encamados
• 290.3 Demencia senil con delirio
reacciones extrapiramidales y las benzodiazepinas CIE-9-MC
− Gafas o prótesis auditivas • 290.11 Demencia presenil con delirio

pueden producir sedación. Ambos aumentan el riesgo
− Reloj y almanaque • 291.0 Delirium por abstinencia de alcohol
de caídas
− Iluminación suave Segunda línea • 291.1 Trastorno amnésico persistente inducido por
− Radio, televisión y películas, si lo desea el paciente Olanzapina: 2,5 a 5,0 mg/día por v.o.
• Sueño • 292.0 Síndrome de abstinencia de drogas
alcohol
− Ambiente tranquilo • 292.81 Delirio inducido por drogas

− Música suave • 293.0 Delirio agudo
SEGUIMIENTO
− Masaje terapéutico • 293.1 Delirio subagudo
• Atar al paciente no reduce el riesgo de caídas o ORGANIZACIÓN • 293.89 Otros trastornos mentales transitorios
lesiones
• 780.09 Alteración de la consciencia, otras
especificados
− Utilizar únicamente en pacientes muy difíciles de
El delirio de aparición reciente es una urgencia médica
tratar, pero durante el menor tiempo posible que suele requerir el ingreso hospitalario, excepto en el
contexto de cuidados paliativos domiciliarios
• Utilizar apropiadamente la dentadura postiza
Dieta
• Resolución de los factores desencadenantes

Criterios de alta
• Mantener una postura correcta durante las comidas
• Ayudar a comer, de ser necesario • Traslado a un sitio seguro, cuando el paciente continúa
• Administrar complementos dietéticos (1 a 3 latas delirante
• Sonda nasogástrica temporal cuando el paciente no

diarias) si la ingesta es insuficiente
• Si en el momento del alta el delirio continúa, el
Casos para derivar
puede comer y el mal estado intestinal es adecuado seguimiento se realiza en un centro de tratamiento
• Si el delirio no está presente en el momento del alta, el

postagudo
• Según la tolere el paciente
Actividad
• Derivar al paciente al fisioterapeuta cuanto antes para paciente deberá ser revalorado por su médico de
evitar el mal estado físico cabecera en 1 a 2 semanas
PRONÓSTICO
• Establecer un programa de cuidados de la piel para
Habitualmente mejora cuando se trata también la
enfermedad de base, pero puede convertirse en una
• Pauta terapéutica de cambios de postura, cuando
pacientes con incontinencia diagnosticada
enfermedad crónica
existe riesgo de que produzcan úlceras por presión
285
DEMENCIA
Lina Cassandra Vawter, M.D.
Tatyana Shteimlukht, M.D.
• 2%-5% DA: autosómico dominante

Genética Diagnóstico por la imagen
CONCEPTOS GENERALES
− Gen de la presenilina 1 en el cromosoma 14 • TC cerebral si la historia clínica sugiere una masa o
− Gen de la presenilina 2 en el cromosoma 1
signos neurológicos focales o en pacientes con
− Proteína precursora del amiloide (PPA) en el
DESCRIPCIÓN
• RM (1) [A]
demencia de duración breve (1) [A]
La demencia es un proceso patológico definido como un
− Más sensible que la TC para detectar lesiones en el
• 95%-98% DA esporádica: alelo ApoE4 en el
deterioro persistente de un nivel de funcionamiento cromosoma 21
• Demencia de Alzheimer (DA)

intelectual previo tejido blando (pequeños infartos, lesiones de tipo
cromosoma 19
− Caracterizado por deterioro confirmado de la función
masa, atrofia del tronco encefálico y otras
• DA
ETIOLOGÍA estructuras subcorticales)
− También puede aclarar hallazgos ambiguos de la TC
• Índice variable de deterioro con los años
cortical superior
− Apoptosis: muerte neuronal programada
− Demencia con cuerpos de Lewy (DCL) − Ovillos neurofibrilares • La tomografía por emisión positiva muestra
− Placas neuríticas seniles hipometabolismo cortical (1) [C]
• DV
○ Demencia progresiva con psicosis asociada,
• DA
depresión, signos motores parkinsonianos, síncope Anatomopatología
− Demencia vascular (DV) − Ateroesclerosis cerebral o embolia con infartos
− Atrofia cerebral difusa que empieza en áreas de
• Reversible: hipotiroidismo, déficit de vitaminas,
○ Anteriormente llamada demencia multiinfarto, clínicos o subclínicos
causada por infartos cerebrales clínicos o asociación, hipocampo, amígdala
− Ovillos neurofibrilares: proteína tau anómalamente
• Enfermedades asociadas
subclínicos secundarios al deterioro progresivo por hidrocefalia normotensiva
ateroesclerosis con períodos de estabilidad clínica fosforilada
− Demencia frontotemporal (DFT) − Depresión − Placas seniles: derivados de PPA
− Psicosis − Cuerpos amiláceos microvasculares
• DV
○ Cambio gradual de personalidad con disfunción
cognitiva − Alteración conductual (agitación, desinhibición)
− Otros: incluye, entre otras, la enfermedad de − Delirio superpuesto (a menudo con empeoramiento − Infartos antiguos, incluidas lagunas
Parkinson, corea de Huntington, parálisis nocturno)
• Envejecimiento normal
supranucelar progresiva, atrofia de Pick,
• Discapacidad cognitiva leve
CRITERIOS EL DSM-IV
encefalopatía espongiforme humana, sida, trastornos
• Depresión
Desarrollo de múltiples déficits cognitivos manifestados
inflamatorios crónicos (lupus o trastornos
• Alteración de la memoria (deterioro de la capacidad • Síndrome amnésico inducido por alcohol
por
colagenovasculares con vasculitis intracerebral),
fármacos o toxinas, masas intracraneales, lesión para aprender nueva información o recordar • Delirio
cerebral e hidrocefalia normotensiva
• Al menos uno de los siguientes trastornos
información aprendida previamente)
Empezar administrando fármacos en pequeñas dosis y − Afasia (alteración del lenguaje) TRATAMIENTO
aumentar lentamente − Apraxia (incapacidad para realizar actividades
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES motoras a pesar de que la función motora está
• Programas diarios e indicaciones escritas
MEDIDAS GENERALES
intacta)
− Agnosia (incapacidad para reconocer o identificar
Demencia vascular isquémica: prevención general del
ictus (lípidos, diabetes, control de la TA)
objetos a pesar de que la función sensorial está • Destacar la importancia de la alimentación, higiene
personal, acondicionamiento de la casa a prueba de
• La incidencia aumenta al aumentar la edad
EPIDEMIOLOGÍA intacta)
− Alteración de la función ejecutiva (planes,
• Socialización (centro de cuidados para adultos)
accidentes, cuestiones de seguridad y supervisión
• Sexo predominante: DA, femenino > masculino;
• Estimulación sensorial (exposición clara de relojes y
organización, secuenciación, ensimismamiento)
vascular, masculino > femenino − Cambio de personalidad, arrebatos emocionales,
calendarios) en las etapas tempranas e intermedias de
• DA 60-65 años: 1%; se duplica aproximadamente
Prevalencia deambulación errante, intranquilidad, hiperactividad,
• Mejorar la higiene del sueño
la enfermedad
especialmente en casos de demencia frontotemporal
• Se debe reservar la farmacoterapia para síntomas
c/5 años a partir de los 60 años o frontal
− DCL: 15%-36%
− DFT: 3,2%-10%
• Signos neurológicos focales (DV)
Exploración física conductuales específicos después de que haya fallado
• Vascular: 2,2%-16,3% • Rigidez, temblores, problemas al caminar (DCL) • Discutir con la familia las medidas de apoyo y las
la terapia no farmacológica
• En Estados Unidos 1,2 millones de personas padecen instrucciones por adelantado
• Exploración del estado mental incluida mini
demencia grave y otros 2,5 millones presentan la PRUEBAS
enfermedad moderada Actividad
• Pruebas neuropsicológicas
exploración del estado mental Completamente activo con la dirección y supervisión
• Aumento de la edad
FACTORES DE RIESGO
• EEG cuando esté indicado (descartar delirio y
adecuadas
• Predisposición genética
• El indicado para las consecuencias motoras del ictus,
Fisioterapia
• Antecedentes de traumatismo craneal: DA
convulsiones)
• Ateroesclerosis cerebral o embolia con infartos clínicos
• Pruebas rutinarias
Laboratorio
• Logopedia en casos de disartria
anomalías de movimiento o problemas para caminar
• Demencias secundarias: entre las causas se encuentra − Hemograma completo y perfil metabólico
o subclínicos: DV
− Análisis de orina
• Pruebas de sangre específicas
el hipotiroidismo, déficit de vitamina B, hidrocefalia
− Función tiroidea
normotensiva, sida, sífilis y diversos fármacos
− Serología de sífilis
− Niveles de B12 y folato en suero
− Anticuerpos de VIH y de Lyme cuando sea apropiado
286
DEMENCIA
− Benzodiazepinas BIBLIOGRAFÍA
FÁRMACOS − Aumento del riesgo de caída
− Problemas cognitivos
1. Geldmacher DS. Differential diagnosis of dementia
• Tratar apropiadamente las causas secundarias como el ○ Aumento de la concentración de fenitoína en suero
syndromes. Clin Geriat Med. 2004;20(1):27-43.
2. Trinh NH, Hoblyn J, Mohanty S, Jaffe K. Efficacy of
hipotiroidismo o el déficit de vitamina B12 o folato ○ La cimetidina puede aumentar la concentración de
• Disfunción cognitiva: donepezilo, 5-10 mg/día;
cholinesterase inhibitors in the treatment of
benzodiazepinas
− ISRS
neuropsychiatric symptoms and functional
rivastigmina, 1,5-6 mg 2 v/día; galantamina, 4-12 mg impairment in Alzheimer’s disease. JAMA.
(2) [B]; memantina, 5-20 mg/día v.o. (3) [C] ○ No usar combinado con inhibidores de la 2003;289:210-216.
• Agitación o comportamientos agresivos: usar los
monoaminooxidasa 3. Cummings JL. Alzheimer’s disease. N Engl J Med.
○ Puede aumentar el efecto de la warfarina 2004;351(1):56-67.
fármacos después de que haya fallado la terapia no ○ Controlar atentamente los niveles de litio en los
farmacológica
− Carbamazepina, ácido valproico y gabapentina
pacientes que siguen un tratamiento con litio LECTURAS COMPLEMENTARIAS
− Otras opciones incluyen antipsicóticos como
cuando se añade un ISRS • Kawas CH. Early Alzheimer’s disease. N EnglJ Med.
• Newman AB, Fitzpatrick AL, Lopez O, et al. Dementia
2003;349(11):1056-1063.
• Antidepresivos: antidepresivos tricíclicos, IMAO
Segunda línea
• Depresión
risperidona, olanzapina o quetiapina D
− ISRS: sertralina, fluoxetina, paroxetina, citalopram o • Antipsicóticos: típicos (p. ej., haloperidol) and Alzheimer’s disease incidence in relationship to
cardiovascular disease in the cardiovascular health
escitalopram, todos v.o.
− No ISRS: bupropión, venlafaxina, mirtazapina (p. ej.,
• Tariot PN, Farlow MR, Grossberg GT, et al. Memantine
study cohort. J Am Geriatr Soc.2005;52:1101-1107.
nortriptilina, desipramina), IMAO (selegilina, SEGUIMIENTO
treatment in patients with moderate to severe
fenelzina, tranilcipromina). Nota: los pacientes deben
Alzheimer’s disease already receiving donepezil: A
• Trastornos del sueño
seguir una dieta carente de tiramina ORGANIZACIÓN
randomized controlled trial. JAMA. 2004;291(3):317-
Residencia de ancianos o vida asistida si la enfermedad
− Medidas de higiene del sueño
324.
progresa hasta el punto de necesitarlo
− Uso intermitente de zolpidem 5 mg, trazodona 25- Criterios de ingreso VARIOS
50 mg o mirtazapina 7,5 mg a la hora de acostarse
− Problemas de ritmo circadiano: exposición a la luz,
Peligro para sí mismo o los demás, incapacidad para Véase también: Trastornos por consumo de alcohol;
cuidar de sí mismo fuera del entorno del hospital Enfermedad de Alzheimer; Síndrome de Down; Corea de
impedir que duerma durante el día y fomentar el Huntington; Hipotiroidismo en adultos; Enfermedad de
Casos para derivar
• Precauciones
sueño por la noche Parkinson; Accidente cerebrovascular; Sífilis
• Problemas cognitivos
Valoración y tratamiento de
− Minimizar los fármacos anticolinérgicos, incluidos
• Trastornos del estado de ánimo (p. ej., depresión)
• Psicosis
antidepresivos tricíclicos y antihistamínicos CÓDIGOS
− Minimizar o evitar benzodiazepinas
• No deben usarse hipnóticos con regularidad • Problemas de comportamiento (agitación, agresión,
• Antipsicóticos • 290.0 Demencia senil (simple o no complicada)
desinhibición) CIE-9-MC
− Los antipsicóticos atípicos están asociados con un • 290.10 Demencia presenil no complicada
• DA: una enfermedad progresiva con índices de
PRONÓSTICO
riesgo mayor de muerte e ictus en casos de • 290.40 Demencia vascular sin complicaciones
demencia progresión variables, pero que inevitablemente causa • 331.0 Enfermedad de Alzheimer
• DV: tiene menos posibilidades de ser progresiva, pero
○ Pueden producirse efectos secundarios una afectación cognitiva profunda
metabólicos (p. ej., hiperglucemia) y problemas de RECOMENDACIONES
• Demencias secundarias: el tratamiento de la
conducción cardiaca no es probable la mejoría cognitiva PARA EL PACIENTE
○ Inhibidores de la colinesterasa • Mace N, Rabins Peter. El día de 36 h (The 36-hour day),
○ Usar con precaución si el paciente corre riesgo de enfermedad subyacente puede producir mejoría a
• Material impreso disponible en la Asociación de

3. edición. Nueva York: Warner Books Inc, 2001
úlcera gastrointestinal
• Deambular de forma errante y perderse
COMPLICACIONES
○ Usar con precaución por el síndrome del seno
• Verse envuelto en accidentes de tráfico
Alzheimer, 225 N. Michigan Ave. Floor 17 Chicago, Il
enfermo u otras enfermedades de conducción
• Quemar cosas en la estufa y provocar incendios
60601-7633; (800) 621-0379, www.alz.org
cardiaca supraventricular
− ISRS inintencionadamente
○ Pérdida de peso
• Pruebas periódicas del estado mental para evaluar la

○ Puede disminuir el umbral convulsivo
− Antipsicóticos
• Control periódico del estado nutricional
progresión y predecir el pronóstico
• Control periódico de estado del cuidador para evaluar

○ El litio puede provocar ataxia y desorientación
• Valoración periódica del entorno en cuanto a

su estrés
seguridad
287
DENTICIÓN
Jennifer Frank, M.D.
• Morder
EPIDEMIOLOGÍA Anamnesis
• Babeo
CONCEPTOS GENERALES Edad predominante: desde el nacimiento hasta los 3
• Frotarse las encías

años de edad
• La dentición es la erupción de los dientes primarios o • Succionar

DESCRIPCIÓN FACTORES DE RIESGO
Genética
• Irritabilidad
• Desvelo
deciduos que la mayoría de los niños experimenta sin Relación familiar con la erupción tanto prematura como
• Frotarse los oídos
dificultad. Es un proceso natural, gradual y predecible, retardada de los dientes
• Dientes primarios (deciduos) • Exantema facial
con variaciones normales entre los lactantes
• Disminución del apetito por los alimentos sólidos
− La erupción de los dientes primarios generalmente La dentición puede asociarse temporalmente a otros
trastornos que causan signos y síntomas locales o
• Puede aparecer una mancha pequeña de color rojo o
comienza a los 5-7 meses de edad Exploración física
− El orden de erupción de los dientes primarios y la sistémicos (fiebre, trastornos gastrointestinales, malestar,
edad media es babeo, exantema y trastornos del sueño), así como al blanco sobre la encía inflamada justo antes de la
desarrollo normal, enfermedades habituales de la
• Puede observarse inflamación local, tumefacción o
○ Incisivos mandibulares centrales (5-7 meses) erupción del diente
○ Incisivos maxilares centrales (6-8 meses) infancia (roséola, gastroenteritis vírica, infección de las
○ Incisivos mandibulares laterales (7-10 meses) vías respiratorias superiores) e infecciones bacterianas hematomas (inflamación de color azul) sobre las encías
○ Incisivos maxilares laterales (8-11 meses) grave afectadas que rodean el diente que está erupcionando
○ Caninos (16-20 meses) PRUEBAS
○ Primeros molares (10-16 meses) DIAGNÓSTICO
○ Segundos molares (20-30 meses) Diagnóstico por la imagen
− El retraso de la erupción puede ser familiar, o estar Mediante la radiología pueden diferenciarse los dientes
• Es posible que los lactantes no tengan ningún signo ni

causado por un síndrome sistémico o por SIGNOS Y SÍNTOMAS primarios que han erupcionado prematuramente de los
deficiencias nutricionales dientes supernumerarios
− La erupción de los dientes en los lactantes
• El babeo excesivo y el morderse los dedos comienza a
síntoma de la dentición DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
prematuros se produce según su edad Gingivoestomatitis herpética: los lactantes con fiebre,
posfecundación que según la edad desde el los 3-4 meses de edad. También es el momento en el irritabilidad, trastornos del sueño y dificultad para
• Puede observarse el malestar con más frecuencia en la
nacimiento (edad cronológica) que la estimulación mano-boca aumenta la salivación alimentarse pueden tener una infección subyacente
− Dientes natales/neonatales causada por el virus del herpes simple. Es posible que en
○ Los dientes natales (que están presentes en el
erupción de los primeros dientes, los molares y/o con la algunos lactantes con cultivos positivos no se observen
nacimiento) afectan a 1/2.000 recién nacidos erupción simultánea de varios dientes las pruebas de inflamación o ulceración que se esperan
○ Erupción de dientes neonatales en el primer mes • Se han observado signos y síntomas menores como en la gingivoestomatitis
de vida morder o masticar con las encías, babeo, irritabilidad,
○ Los dientes natales/neonatales suelen ser dientes exantema facial y fiebre de grado bajo (< 38,9 ºC)
primarios (deciduos) que han erupcionado asociados a la dentición, aunque no hay pruebas que
prematuramente, pero también pueden ser identifiquen los signos/síntomas específicos causados
supernumerarios
• Los signos y síntomas graves (fiebre > 38,9 ºC,
por la dentición (3) [B]
○ El 15%-20% de los casos son familiares, pero
también pueden ser secundarios a un síndrome o a deshidratación) no están causados por la dentición y se
anomalías congénitas de la cabeza y el cuello recomienda realizar una evaluación por si existe un
○ Los dientes natales/neonatales pueden caerse, pero trastorno orgánico (3) [B]
la mayoría son los incisivos centrales inferiores
deciduos normales y pueden persistir
○ Los dientes natales/neonatales pueden eliminarse
si existe riesgo de aspiración, si causan
traumatismo en el lactante o en la madre (si se

alimenta con lactancia materna)
288
DENTICIÓN
Dieta BIBLIOGRAFÍA
TRATAMIENTO No se necesita dieta especial 1. Tinanoff N. The oral cavity. In: Nelson Textbook of
Actividad Pediatrics, 17th ed. Philadelphia: Saunders; 2004:
ESTABILIZACIÓN INICIAL Sin restricciones 1205-1206, 1212.
Ambulatorio Cuidados de enfermería 2. Ashley MP. It’s only teething... a report on the myths
Puede enseñarse a los lactantes a no morder o masticar and modern approaches to teething. Br Dental J.
• El tratamiento incluye la tranquilización y el
MEDIDAS GENERALES 2001; 191:4-8.
mientras se están alimentando con leche materna. La
lactancia materna puede seguirse durante y después de 3. Tighe M, et al. Does a teething child need serious
• Proporcionar al lactante un anillo mordedor que sea
tratamiento sintomático illness excluding? Arch Dis Child. 2007;92:266-273.
la dentición
4. McIntyre GT, et al. Teething troubles? Br Dental J.
seguro, un paño limpio o un chupete para que pueda TRATAMIENTOS ESPECIALES 2002;192:251-255.
• Aplicar presión sobre la encía inflamada afectada con
morderlo Tratamientos complementarios 5. Bergguist P. Therapeutic Homeopathy. In: Integrative
y alternativos Medicine, 2nd ed. Philadelphia: Saunders;
• Pueden utilizarse líquidos fríos, anillos para los dientes
un dedo limpio o un paño húmedo Se ha utilizado la homeopatía para tratar la erupción 2007:1181.
dental. Uno de los tratamientos recomendados es el D
fríos o verduras frías (pepino pelado), pero deben LECTURAS COMPLEMENTARIAS
• http://familydoctor.org/online/famdocen/home/
carbónico calcáreo (5)
evitarse los alimentos o los anillos para dientes
congelados porque pueden causar lesiones térmicas en
• www.ada.org/goto/jada
children/parents/kidshealthy/healthy-choice/834.html
FÁRMACOS
• Las preparaciones de venta sin receta para los dientes,
los tejidos
como lidocaína, deben utilizarse con precaución. Se ha Primera línea

observado uso inadecuado, uso excesivo y sensibilidad. Paracetamol, 10-15 mg/kg c/4-6 h cuando sea necesario CÓDIGOS
Tienen unos beneficios cuestionables y se eliminan para el dolor o la fiebre de grado bajo
rápidamente por la saliva, por lo que el beneficio CIE-9-MC
puede deberse en parte a la presión que se hace sobre 520.7 Síndrome de la erupción dentaria
las encías cuando se aplican (4). Debe tenerse cuidado SEGUIMIENTO
cuando se selecciona la formulación infantil que se va RECOMENDACIONES
a administrar, ya que algunos productos están PARA EL PACIENTE
• Los padres deben tener cuidado para no interpretar
ORGANIZACIÓN
• Evitar el uso de alcohol (antiguamente se frotaban las
formulados para adultos
Casos para derivar
Si la erupción dental se retrasa significativamente, erróneamente la dentición como la causa de una
• En los lactantes que tienen fiebre de bajo grado,

encías con alcohol para obtener un efecto analgésico) manifestación sistémica. Deben consultar al personal
considerar derivar a un dentista pediátrico
• American Dental Association. For the dental patient.
sanitario si existe cualquier queja sistémica
irritabilidad y/o las encías inflamadas (y cuando otras PRONÓSTICO
medidas no han tenido éxito), puede administrarse Evolución normal a través del proceso de dentición sin Tooth eruption, the primary teeth. 2005
paracetamol a una dosis adecuada (10-15 mg/kg/dosis enfermedad
• Los hematomas de las encías que erupcionan aparecen

c/4-6 h cuando sea necesario)
como quistes azulados, la mayoría no requiere

intervención médica. Hay que asegurarse de que no
• Evitar mojar el chupete o el anillo dental en azúcar o

hay otros signos de trastornos hemorrágicos
miel, dar al lactante el biberón estando acostado,

utilizar anillos para dientes llenos de líquido (el
contenido puede derramarse) o atar el anillo dental
alrededor del cuello del lactante
289
DEPRESIÓN
Nellie Freydin, Psy.D.
• Alteración del sueño (quedarse dormido o despertarse

Genética Anamnesis
CONCEPTOS GENERALES Posible defecto en el cromosoma II, X o 12q
• Pérdida de interés; anhedonía

de forma recurrente)
• Cambios en la relación receptor-neurotransmisor en el
FISIOPATOLOGÍA
• Culpa, sentimientos o responsabilidad excesivos
DESCRIPCIÓN
• Pérdida de energía
La depresión es un trastorno primario del estado de sistema límbico
− La serotonina y la norepinefrina son los
• Concentración; pérdida de capacidad para centrarse
ánimo caracterizado por un estado de ánimo deprimido
• Cambios de apetito; comer en exceso o pérdida de
o un descenso del interés por cosas que solían producir neurotransmisores primarios afectados; dopamina,
placer (anhedonía) durante el mismo período de 2 acetilcolina y ácidos γ-aminobutíricos también se
• Cambios psicomotores; descenso (abatimiento) y
apetito
• Aumento de la absorción de los neurotransmisores. A
semanas y representa un cambio del funcionamiento han visto afectados
• El trastorno distímico se puede diferenciar de la

previo
• Pensamientos suicidas u homicidas
medida que el potencial de acción se transmite el agitación (episodios maníacos)
depresión mayor como un estado de ánimo neurotransmisor (a) se reabsorbe en la neurona donde
• La depresión es básicamente un diagnóstico clínico si

crónicamente deprimido que tiene lugar más de la es destruido por una enzima o eliminado activamente PRUEBAS
• El trastorno bipolar, una entidad clínica diferente, se

mitad de los días durante un período de más de 2 años por una bomba de reabsorción y almacenado hasta
que se necesita o b) destruido por la se obtienen los factores familiares, sociales y
• La falta de neurotransmisores provoca síntomas (p. ej., • Las escalas de evaluación estándar validadas pueden
puede manifestar primero como un episodio de monoaminooxidasa (MAO) en las mitocondrias psicosociales
• También conocido como trastorno afectivo unipolar

depresión

el descenso de norepinefrina produce flojera y letargo, ayudar
mientras que el descenso de serotonina causa − Escala de evaluación de depresión PHQ-9
irritabilidad, hostilidad e ideas suicidas) − Escala de depresión autoevaluada de Zung
• La depresión no es una parte normal del − BDI-2: inventario de depresión de Beck
• Síntesis alterada de los neurotransmisores − Escala CES-D: criterios de estudios epidemiológicos:

ETIOLOGÍA
• Es más común en ancianos y es difícil de diagnosticar • Aumento del metabolismo de los neurotransmisores
envejecimiento
escala de depresión
• Los factores ambientales y la conducta adquirida − CDI: inventario de depresión infantil
− Escala de depresión geriátrica de Yesavage
con precisión debido a las comorbilidades médicas
• ECG
(hay índices más altos de depresión asociados con pueden afectar a los neurotransmisores o tener una
− Diagnóstico de arritmia
ictus, enfermedad arterial coronaria, cáncer, influencia independiente en la depresión
• La depresión con frecuencia coexiste con demencia o • EEG

enfermedad de Parkinson y enfermedad de Alzheimer)
• Depresión maníaca (bipolar)
− Sólo si se sospecha enfermedad cerebral orgánica
delirio, con desorientación, pérdida de memoria y • Esquizofrenia
• Trastornos esquizoafectivos
• Se utiliza para descartar otros diagnósticos (p. ej.,
déficit de atención más prominente Laboratorio
• Trastornos psicofisiológicos
• Trastornos físicos
• Todos los fármacos psicoactivos pueden alterar los
tirotropina)
• Reacciones ciclotímicas y aflictivas
La depresión también se produce en niños y se puede
• Alcoholismo
presentar con síntomas somáticos, irritabilidad (frente a
estado de ánimo deprimido) y retraimiento social resultados de laboratorio
• Precaución a la hora de prescribir fármacos
Consideraciones en el embarazado
TC o RM cerebral, si se incluye síndrome orgánico
DIAGNÓSTICO cerebral en el diagnóstico diferencial
• Los ISRS se han usado con éxito en embarazo,
psicoactivos y paroxetina
• Enfermedades cerebrales orgánicas

• Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• La depresión no tratada puede poner en peligro tanto • Enfermedades endocrinas, como hipotiroidismo e
categoría C
• Anhedonía
a diario
a la madre como al feto hipertiroidismo
• La depresión es probable cuando se presentan al • Fallo hepático
• ~5%-20%
Prevalencia
• Es la 4.a causa más común de visitas médicas • Fallo renal

experimentan una depresión significativa menos 4 de los siguientes rasgos además del estado
de ánimo deprimido o anhedonía • Tumor maligno
− Apetito: aumento o pérdida de peso significativo • Síndrome de fatiga crónica
• Sexo predominante: el doble de común en mujeres; la
FACTORES DE RIESGO
cuando no se hace dieta (cambio de > 5% del peso • Lupus
historia clínica de depresión, distimia o depresión corporal en 1 mes) • Déficit de vitaminas
− Trastorno del sueño: insomnio o hipersomnio casi a − Anemia perniciosa
• Edad predominante: primera manifestación
posparto aumenta el riesgo
diario − Pelagra
normalmente a finales de la década de 20-30 años − Cansancio: desproporcionado con la cantidad de • Efectos secundarios de la medicación
− Muchos fármacos causan o empeoran la depresión
• Fuertes antecedentes familiares (depresión, suicidio,
(más temprano en mujeres que en varones) energía gastada
− Retraso psicomotor o agitación: nerviosismo, • Sobredosis de medicamentos
• Abuso de medicamentos
• Presencia de enfermedad crónica
alcoholismo, abuso de otras sustancias) irritabilidad o retraimiento
− Mala autoimagen: falta de valor, culpa excesiva o • Retirada de medicamentos
• Migrañas • Abuso y dependencia de sustancias
• Dolor crónico (especialmente dolor de espalda)
inapropiada
− Concentración: disminución del pensamiento o la • Abstinencia de sustancias de abuso
• Infarto de miocardio reciente − Alcohol, ansiolíticos, anfetaminas, cocaína
• Ictus
concentración, mala memoria, indecisión
− Ideas suicidas: pensamientos recurrentes de muerte; − Marihuana
• Enfermedad ulcerosa péptica
• Insomnio
a veces cuando los pacientes empiezan a recuperarse
• Maltrato o violencia domésticos

adquieren la energía suficiente para planteárselo y a
• Adolescencia
veces intentan suicidarse
• Trastornos de conducta, especialmente hiperactividad

• Abuso y dependencia de sustancias
• Menopausia
• Pérdidas y factores estresantes
290
DEPRESIÓN
• Precauciones BIBLIOGRAFÍA
TRATAMIENTO − Evitar paroxetina durante el embarazo (1) [A] 1. Institute for Clinical Systems Improvement. Major
Depression in Adults in Primary Care. Bloomington,
MEDIDAS GENERALES − Los antidepresivos policíclicos a diario pueden ser MN: Institute for Clinical Systems Improvement;
mortales (arritmias y umbral convulsivo más bajo) 2006.
− Venlafaxina
Las intervenciones psicoterapéuticas actúan
sinérgicamente con el tratamiento farmacológico 2. Linde K, Mulrow CD, Berner M, et al. St. John’s Wort
○ Período de reposo farmacológico de 2 semanas for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2005
Actividad antes de iniciar el tratamiento Issue 2. Art. No.: CD000448. DOI:10.1002/
30 min de ejercicio de moderado a intenso, 3-5 días a la − ISRS 14651858.CD000448.
semana para adultos sanos (1) [A] ○ La interrupción repentina puede provocar síntomas 3. Smith CA, Hay PPJ. Acupuncture for depression.
• Posibles interacciones significativas: MAO

de abstinencia Cochrane Database Syst Rev. 2004 Issue 3. Art. No.:
TRATAMIENTOS ESPECIALES CD004046. DOI: 10.1002/14651858.
Terapia electroconvulsiva para casos que no responden al CD004046.pub2.
• Clomipramina, 25-200 mg/día
Segunda línea
tratamiento 4. Hazell P, O’Connell D, Heathcote D, Henry D. Tricyclic
Tratamientos complementarios − Se utiliza para tratar el trastorno obsesivo- drugs for depression in children and adolescents. D
Cochrane Database Syst Rev. 2002 Issue 2. Art. No.:
• Hypericum perforatum (Hierba de San Juan) • Fluvoxamina, 50-300 mg/día divididos
y alternativos compulsivo
CD002317. DOI: 10.1002/ 14651858.CD002317.
− Indicada para el trastorno obsesivo-compulsivo
− Usar en depresión leve; las pruebas son
• IMAO: las interacciones significativas con fármacos y LECTURAS COMPLEMENTARIAS
inconsistentes (2) [A] alimentos limitan su uso, pero pueden ser útiles en • Abkevich V, et al. Predisposition locus for major
• SAM (S-adenosilmetionina)
depression at chromosome 12q22-1223.2. Am J Hum
• Antidepresivos policíclicos (TCA) con propiedades
casos rebeldes
• American Psychiatric Association. Diagnostic and
Genet. 2003;73(6):1271-1281.
− 400-1.600 mg/día; puede provocar insomnio, falta sedantes (también tienen propiedades anticolinérgicas,
de apetito, estreñimiento, sequedad de boca, sobredosis potencialmente mortal) Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR. 4th
− Amoxapina, 50-400 mg/día (dosis divididas). Dosis
• Acupuntura: no existen pruebas suficientes que
diaforesis, mareo y ansiedad (1) [A] ed. [text revision]. Washington, DC: American
• Wilson K, Mottram P, Sivanranthan A, Nightingale A.

máxima al acostarse, 300 mg Psychiatric Publishing, 2000.
demuestren que sea útil para tratar la depresión (3) [B] − Maprotilina, 75-225 mg/día (útil cuando hay
ansiedad asociada) Antidepressants versus placebo for the depressed
− Amitriptilina, 75-225 mg/día (útil para la ansiedad elderly. Cochrane Database Syst Rev. 2001 Issue 1. Art.
FÁRMACOS asociada) No.: CD000561. DOI: 10.1002/14651858. CD000561.
− Mirtazapina, 15-45 mg al acostarse
Consideraciones en ancianos − Nortriptilina, 75-150 mg/día al acostarse (un CÓDIGOS
• Reducir la dosis inicial a la mitad y tratar durante un
metabolito de la amitriptilina)
− Doxepina, 75-300 mg al acostarse
− Trimipramina, 75-300 mg/día al acostarse (dosis
• Mayor riesgo de efectos secundarios o interacciones de • 311 Trastorno depresivo no clasificado bajo otros
período más largo que en adultos jóvenes (1) [A] CIE-9-MC
divididas)
− Trazodona, 150-300 mg/día al acostarse (dosis
• 296.20 Trastorno depresivo mayor, episodio único,
fármacos debido a la reducción de la función renal y conceptos
hepática (1) [A]
• Antidepresivos policíclicos con propiedades
divididas)
• 296.30 Trastorno depresivo grave, episodio recurrente,
NEOM
• Reducir la dosis inicial a la mitad
estimulantes (también tienen propiedades
NEOM
• Hay pruebas recientes que relacionan los ISRS
anticolinérgicas, insomnio, ansiedad, sobredosis
potencialmente mortal)
− Imipramina, 150-300 mg/día
(especialmente paroxetina) con el suicidio en RECOMENDACIONES
− Desipramina, 100-300 mg/día
PARA EL PACIENTE
• Los tricíclicos no son útiles en niños antes de la • Informar acerca de la salud mental: la depresión es
adolescentes (1) [A]
− Protriptilina, 15-60 mg/día
• Es necesario hacer hincapié en el tratamiento a largo
pubertad y tienen un beneficio moderado como mucho una enfermedad médica, no un defecto del carácter
para los adolescentes; la seguridad tampoco está clara
(4) [A] SEGUIMIENTO plazo y el seguimiento, que incluye cambios en el estilo
• Lecturas recomendadas para pacientes

de vida
• Todos son igualmente eficaces para la depresión. La − Addis, M.E. y Martell, C.R. Superar la depresión paso
Primera línea
Criterios de admisión
elección se basa en el perfil de los efectos secundarios La hospitalización está indicada para pacientes muy a paso: el nuevo enfoque de activación conductual
− ISRS: pueden provocar insomnio, ansiedad, cefalea, deprimidos, psicóticos o suicidas para recuperar tu vida (Overcoming Depression One
Step at a Time: The New Behavioral Activation
• 70% mejoría significativa
disfunción sexual; es menos probable que la PRONÓSTICO
Approach to Getting your Life Back). Oakland, CA:
• Se prevén recurrencias
sobredosis sea mortal
New Harbinger Pubications, 2004
− Depresión (Depression). Clínica Mayo.
○ Fluoxetina, 20-80 mg/día sertralina,
50-200 mg/día cada mañana COMPLICACIONES
○ Paroxetina, 10-40 mg/día cada mañana www.mayoclinic.com/health/depression/DS00175
Suicidio
○ Paroxetina de liberación controlada, PREVENCIÓN
• Revisión 2 semanas después de empezar la medicación
12,5-37,5 mg/dl cada mañana VIGILANCIA DEL PACIENTE
El paciente y la familia deben estar alerta de los primeros
• Durante el seguimiento, evaluar los efectos
○ Citalopram, 20-40 mg cada mañana signos y síntomas de recurrencia y buscar tratamiento en
○ Escitalopram, 10-20 mg cada mañana
− Otros
seguida si la depresión vuelve a aparecer
• Seguimiento c/2 semanas hasta mejoría
secundarios, dosis y eficacia de la medicación
• Seguimiento cada 3 meses a partir de entonces

○ Venlafaxina, 75-150 mg/día (dosis divididas).
• Explicar que el tratamiento debe continuar durante al

Aumenta la serotonina y la norepinefrina. Puede
producir insomnio, ansiedad y anorexia
○ Bupropión, 100-300 mg/día (dosis divididas). menos 6 meses a 2 años; más tiempo en pacientes con
Inhibidor de la reabsorción de catecolamina. antecedentes familiares de depresión y en los más
• La relación (alianza terapéutica) entre el paciente y el

Mayor riesgo de convulsiones jóvenes
○ Duloxetina, 40-60 mg/día
profesional sanitario es importante para el éxito del
tratamiento
291
DEPRESIÓN POSPARTO
Nancy Byatt D.O., M.B.A.
Rebecca Lundquist, M.D.
• Evaluar las ideas homicidas y los pensamientos

• Trastornos bipolares del estado de ánimo
• Trastornos depresivos no especificados

CONCEPTOS GENERALES de hacer daño al bebé. Si existen pensamientos
• Trastorno distímico
de hacer daño al bebé es necesaria la
• Trastorno ciclotímico
DESCRIPCIÓN
• Servicios de enfermería a domicilio: pueden
hospitalización inmediata (9) [A]
• Trastorno depresivo mayor recurrente (9) [C]
La depresión posparto, la tristeza posparto y la
psicosis posparto son los tres trastornos observar directamente a la madre y comprobar la
psiquiátricos principales que se producen después seguridad y los vínculos entre la madre y su hijo
del parto. Cualquier trastorno anterior o
• Las pacientes que tienen síntomas psicóticos
(5,7) [A]
subyacente también puede recurrir o aparecer en el DIAGNÓSTICO

período posparto (1) [C] deben ir a la consulta de un psiquiatra. Si existen
• Aumento/disminución del sueño
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Sinónimos: depresión posnatal, depresión
delirios o alucinaciones es imprescindible la
• Pérdida de interés por las actividades que
hospitalización inmediata. Las madres psicóticas
posgestacional no deben quedarse solas con el bebé (1,9,12) [A]
• Sensación de culpabilidad, autoestima baja
realizaba antes o por las actividades placenteras
• Pruebas de detección selectiva universales • Falta de energía • Es importante que la madre duerma y descanse
MEDIDAS GENERALES
• Falta de concentración
• Aumento/disminución del apetito
durante el tercer trimestre para diagnosticar la lo suficiente para tener un estado de ánimo
• Agitación o retardo psicomotor • Educación del paciente: es útil proporcionar

depresión y los factores de riesgo para la estable (7) [C]
• Ideas suicidas
depresión, y para que pueda iniciarse un
tratamiento antes o inmediatamente después del material de lectura al paciente y a su familia (5,7)
• Pruebas de detección selectiva después del parto • Tratamiento con psicoterapia: se ha demostrado
parto (2) [A] PRUEBAS [C]
utilizando la escala de depresión posnatal de Laboratorio que la psicoterapia interpersonal y la terapia

Edinburgh (2-5) [A] Prueba de tirotropina (11) [A] cognitiva-conductual son eficaces (12,13) [C]
• Continuar administrando antidepresivos a las Diagnóstico por la imagen • La lactancia natural reduce el estrés y protege el
mujeres de alto riesgo durante la gestación
• El tratamiento con luz brillante puede ser útil (14)
No suelen ser necesarias ni la TC ni la RM estado de ánimo materno (8) [A]
puede prevenir la depresión posnatal cerebrales
• Hacer visitas posnatales e iniciar la psicoterapia y
[A]
• La Edinburgh Postnatal Depression Scale es la
ofrecer información a las mujeres de alto riesgo
• Nutrición e hidratación adecuadas, especialmente
Dieta
(5) [A] herramienta de detección selectiva principal
• Los criterios de la depresión de Beck, Hamilton y
• Puede ser útil administrar vitaminas, minerales y
si se está alimentando al bebé con leche materna
• Edad predominante: mujeres en edad
EPIDEMIOLOGÍA
ácidos grasos ω-3
Zung pueden proporcionar información sobre la
reproductora. También se ha descrito en las gravedad de la depresión y el riesgo de suicidio
• Depende del estado físico del paciente

madres que adoptan a un bebé y en los padres (2,10) [A] Actividad
• Sexo predominante: sólo en las mujeres

(1,6) [C]
• Tristeza posparto: no es un trastorno psiquiátrico, • El ejercicio es eficaz como tratamiento
Incidencia labilidad del estado de ánimo, se resuelve en 2 complementario (8,15) [A]
• Psicosis posparto: urgencia psiquiátrica

La depresión posparto afecta al 14,5% de las semanas
• Trastorno por ansiedad/angustia posparto
madres primerizas. 1-2 mujeres de c/1.000 que han
Fisioterapia
• Trastorno obsesivo-compulsivo posparto
tenido un parto normal sufren psicosis posparto,
La terapia ocupacional puede resultar útil
• Hipotiroidismo
una urgencia psiquiátrica (4,) [B]
• Apnea del sueño

• Episodios anteriores de depresión posparto
FACTORES DE RIESGO
FÁRMACOS
• Episodios anteriores de depresión • Tiroiditis posparto: puede producirse en hasta el
• Antecedentes de depresión durante el embarazo 7,5% de las pacientes y puede presentarse como Primera línea
• Antecedentes familiares de depresión depresión (10) [A]
• Los inhibidores selectivos de la recaptación de
• Si se ha perdido a un niño pequeño serotonina (ISRS) generalmente son eficaces y
• Crecimiento con padres alcohólicos

anteriormente seguros (16,17) [A]
TRATAMIENTO − Fluoxetina: 20-80 mg/día v.o. (el más activo de
• Embarazo no deseados
disfuncionales todos los ISRS); más barato (17) [A]
− Sertralina: 50-200 mg/día v.o. (sedante) (17) [A]
• Problemas socioeconómicos − Paroxetina: 20-60 mg/día v.o. (sedante) (17) [A]
• La mayoría de las pacientes responde a la
• Ausencia de un sistema de apoyo social y familiar psicoterapia individual ambulatoria combinada − Citalopram: 20-60 mg/día v.o. (17) [C]
• Los antidepresivos tricíclicos son eficaces y más
(7) [C]
• Dolor tras el parto, trastornos del sueño y fatiga • Los grupos de apoyo/terapia pueden ser útiles
con la farmacoterapia
• Evaluar las ideas suicidas

baratos. La sobredosis es letal y tienen efectos
(12) [A]
• Bupropión: 150-450 mg/día v.o. en pacientes con
secundarios
ETIOLOGÍA depresión y retraso psicomotor, hipersomnia y
Multifactorial, incluyendo predisposición biológica- ganancia de peso. Es menos probable que
genética en términos de déficit neurobiológico, bupropión cause ganancia de peso o disfunción
efectos desestabilizadores de la retirada de sexual. Es muy activo
hormonas después del parto, inflamación y factores
de estrés psicosociales (4,8)
292
DEPRESIÓN POSPARTO
• Mirtazapina: 15-45 mg/día v.o. por la noche. Este PRONÓSTICO 11. Stagnaro-Green A. Postpartum thyroiditis. Best Pract
Res Clin Endocrinol Metab. 2004; 18(2): 303-316.
antidepresivo (no es un ISRS) ayuda a recuperar Generalmente es bueno. Se espera que mejore en
el sueño y a ganar peso; no produce disfunción unos meses o años. Algunos pacientes, 12. Marcus SM, et al. Treatment guidelines for
depression in pregnancy. IntJ Gynaecol Obstet.
• Venlafaxina: antidepresivo de doble acción que
sexual (17) [A] especialmente los que no se tratan o cuando no se
diagnostica la depresión de forma adecuada, January 2001;72:61-70.
bloquea la recaptación de serotonina a dosis de pueden desarrollar depresión crónica que requiere 13. O’Hara MW, et al. Efficacy of interpersonal therapy
hasta 150 mg/día y después bloquea la tratamiento a largo plazo (19) [A]. Los efectos for postpartum depression. Gen Psychiatry.
recaptación de noradrenalina a dosis de 150-450 negativos posibles en los niños incluyen deterioro 2000;57:1039-1045.
mg/día v.o. (17) [A] del desarrollo mental y motor. La psicosis posparto 14. Corral MK, Dernetra AK. Bright light therapy’s effect
• Debe considerarse el mantenimiento del paciente se asocia a resultados trágicos, como el suicidio de on postpartum depression. Am J Psychiatry.
la madre y el infanticidio (4,19) [C] 2000;157:303-304.
• Contraindicaciones del tratamiento con

con un fármaco que sea realmente eficaz 15. Daley AJ, Macarthur C, Winter H. The role of exercise
in treating depression: a review of the literature. J
• Suicidio
COMPLICACIONES
antidepresivos
− Alergia farmacológica conocida
Midwifery Womens Health. 2007;52:56-62.
− Todos los antidepresivos se excretan en la leche • Conductas autolesivas 16. Kulin NA, et al. Pregnancy outcomes following D
• Psicosis materal use of the new selective serotonin reuptake
• Abandono del bebé
materna, pero generalmente son compatibles inhibitors: a prospective controlled multicenter stidy.
con la lactación
• Daños al bebé (1,8,10) [A]
JAMA. 1996;279:609-61.
○ Precauciones
− La bipolaridad requiere tratamiento con
17. American Psychiatric Association. Practice guideline
for the treatment of patients with major depressive
estabilizadores del estado de ánimo RECOMENDACIONES disorder (revision). Am J Psychiatry. 2000; 157:1-45.
− Generalmente, los antidepresivos son
PARA EL PACIENTE 18. Bellantuono C, Migliarese G, Maggioni F, et al.
compatibles con la lactación. Paroxetina y Observar la calidad y la seguridad de la relación Antidepressant drugs and breastfeeding. Recenti
sertralina ofrecen un perfil de seguridad mejor entre la madre y el bebé. Es útil realizar la Prog Med. 2007;98:29-42.
durante la lactación (18) [A]. Debe consultarse observación y control en el hogar (7) [A] 19. Tammentie T, et al. Family dynamics and postnatal
con el pediatra. Para obtener más información depression. J Psychiatr Ment Health Nursing.
consulte el libro, Medications and Mothers Milk 2004;11:141-149.
BIBLIOGRAFÍA
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− Evitar los antidepresivos tricíclicos en las
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madres con antecedentes conocidos de 2. Georgiopoulos AM, et al. Routine screening for
intentos de suicidio (17) [A] postpartum depression. J Fam Pract. February
Segunda línea
2001;50:117-122. CÓDIGOS
3. Jomeen J, Martin CR. Replicability and stability of the
Terapia electroconvulsiva (TEC): deben considerarse multidimensional model of the Edinburgh Postnatal
para este tratamiento los pacientes que no toleran CIE-9-MC
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los fármacos antidepresivos o que están inmersos Mental Health Nursing. 2007; 14: 319-324.
activamente en conductas suicidas, posparto
4. Wisner KL, Chambers C, Sit D. Postpartum
autodestructivas o que tienen antecedentes de
respuesta favorable a la TEC (17) [C]
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2006;296:2616-2618. PARA EL PACIENTE
5. Howard LM, Boath E, Henshaw C. Antidepressant • This Isn’t What I Expected: Overcoming
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2006;3:1741-1742.
• Down Came the Rain: my Journey Through
and Valerie Davis Radkin
6. Paulson JF, Dauber S, Lefierman JA. Individual and
ORGANIZACIÓN combined effects of postpartum depression in
• Behind the Smile: my Journey Out of Postpartum
Postpartum Depression, by Brooke Shields, 2005
Criterios de ingreso mothers and fathers on parenting behavior.
Si existen ideas suicidas u homicidas y/o síntomas Pediatrics. 2006; 118:659-668. Depression, by Marie Osmond, Marcie Wilkie, and
7. OgrodniczukJS, Piper WE. Preventing postnatal
• A Medication Guide for Breastfeeding Moms, by
psicóticos y/o pensamientos de hacer daño al bebé Judith Morre, 2001
y/o incapacidad de cuidar de sí misma o del bebé depression: A review of research findings. Harvard
Rev Psychiatry. 2003;11:291-307.
• Recursos en internet
y/o pérdida de peso grave (1,9,17) [C] Thomas Hale and Ghia Mcafee, 2005
8. Kendall-Tackett K. A new paradigm for depression in
• Postpartum support international:
Criterios de alta
Ausencia de ideas suicidas u homicidas y/o new mothers: the central role of inflammation and
how breastfeeding and anti-inflammatry treatments
• http://www.4women.gov
síntomas psicóticos y/o pensamientos de hacer www.postpartum.net
protect maternal health. Intl Breastfeeding Journal.
• La Leche League: www.lalecheleague.org
daño al bebé (9,17) [C]
2007;2:6.
Casos para derivar 9. Wisner KL, Parry BL, Piontek CM. Postpartum
El paciente y la familia deben derivarse al depression. N EnglJMed. 2002;347:194-199.
psicoterapeuta. Derivar para el seguimiento 10. Harrington AR, Greene-Harrington CC. Healthy Start
psiquiátrico si están indicados los fármacos screens for depression among urban pregnant and
psiquiátricos (19) [C] postpartum and interconceptional women. J Natl
Med Assoc. 2007;99:226-231.
293
DEPRESIÓN Y ANSIEDAD EN ANCIANOS

Kenneth D. Bishop, M.D., Ph.D.
Frank Domino, M.D.
Genética • Psychomotor: problemas psicomotores, sensación de

CONCEPTOS GENERALES La depresión se atribuye a factores hereditarios y intranquilidad y agitación o percepción de que las
ambientales, no se han identificado alelos específicos actividades cotidianas son demasiado agotadoras para
causantes
• Suicidality: tendencia suicida, deseo de terminar con
abordarlas
• La depresión es un síndrome psiquiátrico que puede
DESCRIPCIÓN
FISIOPATOLOGÍA
manifestarse como cambios en el afecto, la conducta o La depresión parece ser una disfunción de la actividad de su vida o de hacerse daño, pensamientos dañinos
• Mood: estado de ánimo, sentimientos frecuentes de

las funciones intelectuales de las personas, neurotransmisores en el cerebro, probablemente una dirigidos internamente o pensamientos de homicidio
• La intensidad de la depresión varía considerablemente

posiblemente con síntomas somáticos combinación de las vías serotoninérgicas,
dopaminérgicas y noradrenérgicas (3) depresión o falta de valía
• La depresión es relativamente frecuente en personas • 15 GDS (Geriatric Depression Scale)

ETIOLOGÍA PRUEBAS
• 30 GDS
> 65 (1) [A] La depresión en geriatría parecía tener una etiología
• La depresión en geriatría difiere de la observada en la • CES-D (Criteria for Epidemiologic Studies-Depression)

biológica más probablemente que en los pacientes más
• Hamilton Depression Rating Scale
jóvenes
• Beck Depresion Inventory
población más joven por su etiología, presentación,
• Trastorno bipolar
• La depresión a menudo no se detecta y no se trata en • Estudio del sueño para descartar apnea del sueño
tratamiento y evolución
• Esquizofrenia
• La depresión no debería considerarse componente del • Enfermedad de Alzheimer
la población geriátrica
• TSH
Laboratorio
• Deterioro cognitivo
proceso de envejecimiento normal, sino una entidad
• Demencia • Vitamina B12
• Dependencia alcohólica • Glucemia o hemoglobina A1C en ayunas
• Subtipos
diferenciada y tratable
• Ictus • Serología de sífilis
− Depresión mayor • Cribado toxicológico para descartar anfetaminas y
− Depresión menor • Enfermedad cardiovascular
− Episodio depresivo • Infarto de miocardio
• Pruebas hepáticas
cocaína
− Distimia • Diabetes
− Fase depresiva del trastorno bipolar • Artritis
• Ictus
• Sistemas afectados: psiquiátrico
• Sinónimos: melancolía • Trastorno bipolar
DIAGNÓSTICO • Traumatismo craneal
Consideraciones clínicas • Abuso de alcohol y fármacos
Se debe evaluar siempre la tendencia suicida cuando se • Demencia subcortical
• Tristeza persistente • Disfunción del lóbulo frontal
SIGNOS Y SÍNTOMAS
plantea el diagnóstico de depresión. Los ancianos con
depresión es menos probable que expresen ideas • Irritabilidad • Enfermedad de Parkinson
suicidas pero la probabilidad de llevarlas a cabo es • Sentimiento de ansiedad • Sífilis terciaria
mayor que en la población general • Pérdida de interés o placer ante la vida • Hipotiroidismo
• Descuido de la responsabilidad o del cuidado • DM
• Hiperparatiroidismo
• Cambio en los hábitos alimentarios • Enfermedad de Cushing

No hay medidas preventivas conocidas para proteger al personales
• Cambio en los patrones del sueño • Insuficiencia suprarrenal

sujeto frente a la depresión
• En el ámbito extrahospitalario, las tasas de depresión • Cansancio y pérdida de energía • Tumores del SNC
EPIDEMIOLOGÍA
• Cambios extremos del estado de ánimo • Trastorno de estrés postraumático
• El 13,5% de los ancianos que requieren asistencia • Sentimiento de desamparo, desesperanza o pérdida de
en ancianos varían de < 1%-5%
• Síntomas físicos (como cefaleas o dolor crónico)

la propia valía
• El 11,5% de los ancianos hospitalizados padece
domiciliaria padece depresión
TRATAMIENTO
• Aumento del consumo de alcohol o fármacos
• Las tasas de suicidio son mayores en norteamericanos • Pensamientos de muerte o suicidio
depresión
MEDIDAS GENERALES
• Los varones de raza blanca no hispanos > 85 años

> 65 años (14,3 casos por 100.000 personas) (2) Anamnesis La depresión se trata mejor inicialmente con una
El cribado sigue la regla nemotécnica inglesa SIGECAPS combinación de psicoterapia y tratamiento médico
• Sleep: sueño, cambios en los hábitos de sueño con

presentan el mayor riesgo de suicidio (49,8 por +M
• Psicoterapia
100.000 personas)
• TEC
respecto a un período basal, con sueño excesivo,
• Duelo
FACTORES DE RIESGO
despertares precoces o imposibilidad para quedarse
• Trastornos del sueño − Más eficaz que placebo o TEC simulada (4) [B]
• Interest: interés, pérdida del interés por actividades
dormido
• Discapacidad • Ejercicio
• Depresión previa
• Guilt: culpa, que puede centrarse o no en un
con las que se disfrutaba previamente
• Sexo femenino − Tan eficaz como el tratamiento farmacológico de
• Ictus
• Energy: energía, pérdida de energía
problema o circunstancia específicas primera línea con tasa de recidiva menor que el
• Consumo excesivo o dependencia alcohólica
• Concentration: concentración, incapacidad para
tratamiento médico (5) [B]
• Desvalimiento aprendido • Terapia lumínica
• Deterioro del apoyo social
• Appetite: apetito, aumento o disminución del apetito
concentrarse en tareas específicas
• Problemas socioeconómicos − Beneficio modesto cuando se aplica por la mañana,
• Isquemia cortical y subcortical posiblemente mejor como tratamiento adyuvante (2) [B]
• Enfermedad de Alzheimer
294
DEPRESIÓN Y ANSIEDAD EN ANCIANOS
Tratamientos complementarios Segunda línea 6. Smith CA, Hay PPJ. Acupuncture for depression.
• Hipérico
y alternativos • ATC Cochrane Database Sys Rev. 2004;CD004046. DOI:
− La sobredosis puede ser mortal 10.1002/14651858.CD004046.pub2.
− Puede tener efectos beneficiosos mínimos (3) [A] − Amitriptilina
• SAM-e
7. Agency for Health Care Research and Quality
○ Comenzar con 10 mg por la noche, aumentar Evidence Report/Technology Assessment. S-adenosyl-
− 400-1600 mg/día 10 mg c/2-3 días (específica en ancianos), dosis l-methionine for treatment of depression,
− Mejoría estadística frente a placebo, sin mejoría con
máxima 300 mg/día osteoarthritis, and liver disease. No. 64. August
○ Puede administrarse en dosis divididas 2002.
− Nortriptilina
respecto al tratamiento antidepresivo estándar (7)
8. Sontrop J, Campbell MK. Omega-3 polyunsaturated
[A]
○ Comenzar con 10 mg por la noche, aumentar fatty acids and depression: A review of the evidence
• Ácidos grasos ω-3 (8) [B]
10 mg c/2-3 días (específica en ancianos), dosis and a methodological critique. PrevMed.
máxima 150 mg/día 2006;42(1):4-13.
− 6-12 g/día de mezcla de AG ○ Puede administrarse en dosis divididas 9. Shaw K, Turner J, Del Mar C. Tryptophan and 5-
− Vigilar hipomanía − Desipramina hydroxytryptophan for depression. Cochrane
• Triptófano e hidroxitriptófano ○ Comenzar con 25 mg/día, dosis máxima Database Sys Rev. 2002;CD003198. DOI D
− 150-300 mg/día 300 mg/día 10. 1002/14651858.CD003198. 10. Mottram P, Wilson
− Posible eficacia, necesita más investigación (9) [B]
• IMAO
○ Puede administrarse en dosis fraccionadas K, Strobl J. Antidepressants for depressed elderly.
Cochrane Database Sys Rev. 2006;CD003491. DOI:
• Acupuntura ○ Evitar alimentos que contengan tiramina 10.1002/14651858. CD003491.pub2.
− Isocarboxazida
− Se necesita más investigación para determinar la LECTURAS COMPLEMENTARIAS
• www.nimh.nih.gov/healthinformation/
○ Comenzar con 10 mg v.o. 2 v/día, aumentar
eficacia (6) [A] 10 mg/día c/2-4 días, dosis máxima 60 mg/día
− Fenelzina
• www.nimh.nih.gov/healthinformation/
depressionmenu.cfm
○ Comenzar con 7,5 mg 3 v/día, aumentar
FÁRMACOS 7,5 mg/día c/3-4 días, la dosis máxima en depoldermenu.cfm
ancianos es de 60 mg/día
Los inhibidores selectivos de la recaptación de la − Tranilcipromina
serotonina (ISRS), antidepresivos tricíclicos (ATC) e ○ Comenzar con 10 mg 3 v/día, aumentar 10 mg CÓDIGOS
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) son c/1-3 semanas, dosis máxima 60 mg/día
• V79.0 Cribaje especial para trastornos mentales y

igualmente eficaces en los ancianos; los fármacos se ○ Reducir la dosis gradualmente para retirar CIE-9-MC
deben elegir por su perfil de efectos secundarios y la
• 296.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único

eficacia y tolerancia individual (10) [A] deficiencias del desarrollo, depresión
• 296.3 Trastorno depresivo mayor, episodio recurrente

SEGUIMIENTO
• ISRS • 311 Trastorno depresivo no clasificado bajo otros
Primera línea
− Vigilar el empeoramiento de la depresión o la ORGANIZACIÓN

• 300.4 Trastorno distímico
conceptos
• 309.1 Reacción depresiva prolongada
tendencia suicida cuando se inicie el tratamiento
Si el paciente refiere deseos o intenta autolesionase o
• 309.0 Trastorno de adaptación con humor deprimido
médico
− Disminuir gradualmente la dosis cuando se retiren muestra un comportamiento indicativo al respecto
− Fluoxetina Casos para derivar
○ Comenzar con 20 mg/día, aumentar 20 mg cada Es beneficioso consultar con un psiquiatra RECOMENDACIONES
PARA EL PACIENTE
• La depresión es una enfermedad tratable
vez durante varias semanas según necesidades
PRONÓSTICO
• Es posible que transcurran 3-6 semanas antes de que
○ La dosis puede dividirse en 2 v/día
− Paroxetina
La evolución de los ancianos es peor que en la población
general, posiblemente por complicaciones del
• Las recidivas son frecuentes en la depresión
○ Comenzar con 10 mg/día (específica en ancianos), se note cualquier efecto del tratamiento farmacológico
tratamiento por enfermedades físicas asociadas. En
aumentar 10 mg/semana
población general, se estima que el 80% de las personas
○ Dosis máxima en ancianos: 40 mg/día
− Sertralina
tratadas por depresión tendrá una evolución positiva
○ Comenzar con 50 mg/día, dosis máxima 200 mg
− Citalopram
BIBLIOGRAFÍA
1. Wilson K, et al. Antidepressant versus placebo for
○ Comenzar con 20 mg/día v.o., aumentar
depressed elderly. Cochrane Database Syst Rev.
semanalmente, dosis máxima 60 mg/día
− Escitalopram
2001;(2):CD000561.
2. Tuunainen A, Kripke DF, Endo T. Light therapy for
• Antidepresivos atípicos
○ 10 mg/día (específica en ancianos)
non-seasonal depression. Cochrane Database Sys
− Duloxetina
Rev. 2004;CD004050. DOI:
10.1002/14651858.CD004050.pub2.
○ 40-60 mg/día, puede dividirse en 2 v/día
3. Linde K, et al. St. John’s wort for depression.
○ Vigilar TA en el momento basal y periódicamente
− Venlafaxina
Cochrane Database Sys Rev. 2005;CD000448. DOI:
10.1002/14651858.CD000448.pub2.
○ Comenzar con 37,5 mg 2 v/día, aumentar c/4 días,
4. Van der Wurff FB, et al. Electroconvulsive therapy for
dosis máxima 375 mg/día the depressed elderly. Cochrane Database Sys Rev.
○ Administrar con alimentos
2003;CD003593. DOI: 10.1002/
○ Reducir la dosis durante 2 semanas para retirar
− Bupropión
14651858.CD003593.
5. Babyak, et al. Exercise treatment for major
○ Comenzar con 100 mg 2 v/día, aumentar después
depression: Maintenance of therapeutic benefit at 10
de 3 días, dosis máxima 450 mg/día months. Psychosom Med. 2000;62:633-638.
○ Evitar el alcohol
− Mirtazapina
○ Comenzar con 15 mg cada noche, dosis máxima
45 mg cada noche
295
DERMATITIS ATÓPICA
• Exantema por fotosensibilidad

DIAGNÓSTICO
• Dermatitis de contacto (especialmente cuando sólo
CONCEPTOS GENERALES
• Sarna
está afectada la cara)
• El síntoma más frecuente es el prurito
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Enfermedad eccematosa pruriginosa crónica que
DESCRIPCIÓN
• Distribución de las lesiones • Dermatitis seborreica (especialmente en lactantes)

• Sistemas afectados: piel/exocrino − Lactantes: tronco, cara y piel de las zonas de • Psoriasis o liquen simple crónico, exclusivamente en
afecta sitios característicos del cuerpo
• Sinónimos: eccema; eccema atópico; neurodermatitis

• Enfermedades raras de la infancia
extensión adultos con afección localizada
− Niños: pliegue del codo y pliegue poplíteo
− Adultos: manos, pies, cara, cuello, porción superior − Histiocitosis X
atópica; dermatitis inespecífica; prurigo de Besnier
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES − Síndrome de Wiskott-Aldrich
• Morfología de las lesiones − Síndrome de ataxia-telangiectasia
Se recomienda evitar la administración de la vacuna del tórax y zona genital
antivariólica en pacientes con atopia, por el riesgo de
que padezcan eccema herpético − Lactantes: eritema y pápulas; pueden presentar • Ictiosis vulgar
vesículas costrosas exudativas
EPIDEMIOLOGÍA − Niños y adultos: la liquenificación y la descamación
TRATAMIENTO
• Afecciones asociadas
Incidencia son típicas del eccema crónico
Enfermedad principalmente de la infancia, que afecta al
10% de los niños. Por lo general, aparece en el 1.er año − Eritema facial, leve o moderado
− Palidez peribucal
de vida y su intensidad disminuye gradualmente durante
− Pliegue infraorbitario (signo de Dennie/línea de
Generalmente paciente ambulatorio, usando
los años siguientes corticoesteroides tópicos
Morgan)
− Piel seca
Prevalencia
• Disminuir la tensión nerviosas, de ser posible
MEDIDAS GENERALES
− Acentuación de las líneas palmares
Frecuente; en aumento desde 1970
− Pitiriasis alba (zonas hipopigmentadas asintomáticas • Evitar sustancias y materiales potencialmente irritantes
• Infecciones cutáneas
FACTORES DE RIESGO
• Minimizar la sudoración
(p. ej., lana, perfumes)
en la cara y los hombros)
− Queratosis folicular
• Ropa y sustancias químicas irritantes • Bañarse con agua tibia (no caliente)
• Climas excesivamente calientes o fríos • Minimizar el uso de jabón (se recomiendan los jabones
• Para el establecimiento del diagnóstico, puede ser más
Anamnesis
• Alergia a alimentos, en niños (controvertido)
• Lubricación frecuente con cremas emolientes espesas
grasos)
• Exposición al humo del tabaco importante la existencia de antecedentes familiares de
• Antecedentes familiares de atopia
• En adultos con lesiones de distribución localizada, la
dermatitis atópica que la morfología de las lesiones
• La exposición a la luz solar puede ser beneficiosa
aplicadas en la piel húmeda
− Asma
− Rinitis alérgica existencia de antecedentes de eccema en la infancia es • Humidificar la casa
una pista para el diagnóstico • Evitar el contacto excesivo con agua
• Evitar lociones que contengan alcohol
Genética
• Cuando la afección es resistente al tratamiento,
Predisposición genética; antecedentes familiares en 2/3 Exploración física
de los casos Afecta a los pliegues cutáneos en las zonas de flexión
PRUEBAS investigar la presencia de una dermatitis de contacto
• Desconocida
ETIOLOGÍA concomitante
El diagnóstico se basa en los signos clínicos
• De transmisión hereditaria; enfermedad no alérgica
• El papel de las alergias alimentarias en la dermatitis
Laboratorio Dieta
Concentraciones séricas de IgE frecuentemente elevadas
• Asma
• Los alimentos considerados posibles desencadenantes
pero esta prueba rara vez se necesita y no resulta de atópica y en la exacerbación de ésta es controvertido
• Rinitis alérgica utilidad para el diagnóstico ni para el tratamiento
• Síndrome de hiperinmunoglobulina E (síndrome de
con mayor frecuencia son: huevos, leche, trigo y
• Considerar el uso de dietas de eliminación (p. ej.,
cacahuetes
Job) La biopsia de piel muestra cambios eccematosos
− Dermatitis atópica inespecíficos (la biopsia rara vez es necesaria porque el
− IgE elevada
durante 3 a 4 semanas) y luego iniciar pruebas de
diagnóstico suele hacerse a partir de los signos clínicos)
− Piodermia recurrente • Considerar aplazar la incorporación a la dieta de los
tolerancia a alimentos de uso habitual
− Disminución de la quimiotaxis de los monocitos • Engrosamiento epidérmico e hiperqueratosis
Anatomopatología
• Inflamación perivascular de la dermis

alimentos más frecuentemente sospechosos hasta que
el lactante tenga 6 meses de vida
Actividad
Sin restricciones
296
DERMATITIS ATÓPICA
• Aceite de onagra o prímula (contiene gran cantidad de BIBLIOGRAFÍA

FÁRMACOS ácidos grasos)
− Puede reducir la síntesis de prostaglandinas
1. Williams HC. Atopic dermatitis. N Engl J Med.
− Puede estimular la conversión de ácido linoleico en
2005;352:2314-2324.
ALERTA
ácidos grasos ω-6
2. Eichenfield LF, Hanifin JM, LugerTA, et al. Consensus
• Tratamiento de Goeckerman modificado (alquitrán de

Consideraciones en niños conference on pediatric atopic dermatitis. J Am Acad
El uso de corticoesteroides fluorados potentes puede Dermatol. 2003;49: 1088-1095.
• Modificadores inmunitarios (metotrexato, azatioprina,

causar estrías, hipopigmentación o atrofia, especialmente hulla y luz ultravioleta) 3. Trammell D, Shakil A, Wilder L. What is the role of
en niños tacrolimus and pimecrolimus in atopic dermatitis? J
• Los probióticos pueden reducir la gravedad de la

ciclosporina) Fam Prac. 2005;54:714-716.
• Lubricación frecuente con una crema emoliente espesa
Primera línea
4. Weston S, et al. Effects of probiotics on atopic
enfermedad y, por tanto, minimizar el uso de fármacos dermatitis: A randomized controlled trial. Arch
• Lactantes y niños: hidrocortisona tópica al 0,5%-1%
aplicada en la piel húmeda
(4) [C] Disease Child. 2005;90:892-897.
• La hidrocortisona puede producir hipopigmentación

en crema o ungüento
SEGUIMIENTO Tofte SJ, Hanifin JMl. Current management and therapy D
cutánea incluso cuando se utiliza durante períodos
of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol.
• Adultos: corticoesteroides de alta potencia (> 1%) en
cortos
PRONÓSTICO 2001;44[Suppl]:S13-S16.
• Mejora con la edad

otras zonas que no sean la cara y los pliegues Enfermedad crónica
• Tratamiento de corta duración con corticoesteroides de • El 90% de los pacientes tienen resolución espontánea
cutáneos CÓDIGOS
• En algunos adultos persiste el eccema localizado (p.

alta potencia, en caso de exacerbación y proseguir con en la pubertad
CIE-9-MC
los de menor potencia (preferentemente en crema) 691.8 Otras dermatitis atópicas y estados relacionados
eficaces contra la dermatitis (1) [C] ej., dermatitis crónica en las manos o los pies,
dermatitis del borde palpebral o liquen simple crónico)
RECOMENDACIONES
• Inmunomoduladores tópicos (tacrolimús o
Segunda línea
• Las cataratas son más comunes en pacientes con
COMPLICACIONES PARA EL PACIENTE
pimecrolimús) para uso ocasional en niños > 2 años • El objetivo es el control de la afección, no su curación
• Infecciones de la piel (generalmente por
Estos fármacos llevan recuadro negro de advertencia dermatitis atópica (aunque en muchos pacientes la enfermedad
• Información general disponible en:

de la FDA en relación con el riesgo potencial de cáncer desaparece con la edad)
• Eccema herpético
Staphylococcus aureus); a veces son subclínicas
• Antihistamínicos, contra el prurito (p. ej., hidroxizina,
(2,3)
− Erupción vesiculopustular generalizada causada por
www.niams.nih.gov/hi/temas/dermatitis
10 a 25 mg al acostarse y en cualquier otro momento
la infección con herpes simple o con virus de la
• Cubrir con material de plástico la zona tratada con un
de ser necesario)
vacuna
− La enfermedad aguda requiere hospitalización
• Atrofia o estrías cuando se aplican corticoesteroides
fármaco de uso tópico para aumentar la absorción de
• En caso de dermatitis atópica grave, considerar la

éste
• En ocasiones, cuando se tratan zonas extensas de piel,
fluorados en la cara o los pliegues cutáneos
administración de esteroides sistémicos durante 1 a 2
semanas (p. ej., prednisona 2 mg/kg/día v.o. (máximo el fármaco utilizado se absorbe sistémicamente
80 mg/día), inicialmente, y disminuir progresivamente sanguíneo, en especial cuando se utiliza un fármaco de
alta potencia y seguidamente se cubre la zona tratada
• Doxepina tricíclica en crema al 5% para uso tópico,
durante 7 a 14 días
para aliviar el prurito Según la gravedad de la enfermedad
297
DERMATITIS DE CONTACTO
Aamir Siddiqi, M.D.
• Crónicos
• Ocupación
FACTORES DE RIESGO
− Base eritematosa
• Pasatiempos
CONCEPTOS GENERALES
− Engrosamiento con liquenificación
• Viajes − Descamación
• Reacción cutánea contra una sustancia externa • Cosméticos − Fisuras
DESCRIPCIÓN
• La dermatitis irritante primaria (80%) se produce por • Joyas • Distribución

lesión directa de la piel. Afecta a individuos expuestos Genética − Donde la epidermis es más delgada (párpados y
genitales)
− Zonas de contacto con el agente causal (p. ej.,
a sustancias irritantes específicas y suele producir Mayor frecuencia de DCA en familias con alergias
• La dermatitis de contacto alérgica (DCA) (20%) sólo

molestias inmediatamente después de la exposición FISIOPATOLOGÍA quitaesmalte para uñas)
afecta a individuos previamente sensibilizados a la
Reacción de hipersensibilidad contra una sustancia que − Las palmas de las manos y las plantas de los pies
genera una respuesta inmunitaria celular son las zonas más resistentes
− Los pliegues cutáneos más profundos están
sustancia irritante. Consiste en una reacción de
• Vegetales
hipersensibilidad retardada, en la que la respuesta ETIOLOGÍA
− Rhus-urushiol: la hiedra venenosa, el roble, el

respetados
− Lesiones lineales
inmunitaria tarda varias horas en completarse y así
• Sistemas afectados: piel/exocrino − Las lesiones con bordes y ángulos bien definidos son
manifestarse la enfermedad
zumaque
− Contacto primario: planta (raíces /tallos /hojas)
• Sinónimos: dermatitis venenata − Contacto secundario: ropa/uñas (no el líquido de las
patognomónicas
Anamnesis
• Evitar el contacto con agentes causales
• Químicos
ampollas) Exposición a una sustancia irritante
• El uso de guantes protectores (con forro de algodón) − Níquel: joyas, cremalleras, broches y relojes Exploración física
puede ser de utilidad (1) [A] − Dicromato de potasio: sustancia utilizada para curtir Zona de exantema papulovesicular bien delimitada
cueros PRUEBAS
EPIDEMIOLOGÍA − Parafenilendiamina: tintes para el cabello, tintes para Intervenciones diagnósticas/cirugía
pieles y productos químicos industriales
− Trementina: sustancias limpiadoras, betunes y ceras
Incidencia Pruebas percutáneas, para el diagnóstico de la dermatitis
Dermatitis de contacto laboral: 20,5/100.000 − Jabones y detergentes de contacto (el uso de corticoesteroides sistémicos o el
trabajadores (2) [B] • Fármacos tópicos uso intensivo reciente de esteroides de aplicación tópica
− Neomicina: los antibióticos de aplicación tópica pueden afectar los resultados) (3) [B]
− El tiomersal: conservante utilizado en medicamentos
• La dermatitis de contacto representa > 90% de todas
Prevalencia
• Edema intercelular
de uso tópico Anatomopatología
− Anestésicos: benzocaína
• Sexo predominante: varones = mujeres • Ampollas
las enfermedades cutáneas laborales
− Parabén: conservante utilizado en medicamentos de
− Variaciones debido a las diferencias relativas a la
• Según el cuadro clínico
uso tópico DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
exposición a las sustancias irritantes, así como a − Formol: cosméticos, champú y esmalte de uñas
diferencias entre la piel de los varones y la de las − Aspecto, periodicidad y localización de las lesiones
mujeres (función de las glándulas ecrinas y sebáceas • Grupos de vesículas
y distribución del vello) DIAGNÓSTICO − Herpes simple
ALERTA • Ampollas o lesiones vesiculares difusas
− Penfigoide bulloso
• Agudos • Fotodistribución
Consideraciones en ancianos SIGNOS Y SÍNTOMAS
− Pápulas, vesículas y ampollas con eritema − Fototoxicidad/reacción alérgica contra alérgeno

Mayor incidencia de dermatitis irritativa secundaria a
sequedad de la piel
• Párpados
circundante sistémico
Consideraciones en niños − Costras y exudado
Mayor incidencia de positividad de las pruebas cutáneas − Prurito − Dermatitis seborreica
de hipersensibilidad debido a una mejor reacción de
• Lesiones eccematosas descamativas
hipersensibilidad retardada − Dermatitis atópica
− Eccema numular
− Liquen simple crónico
− Dermatitis por estasia
− Xerosis
298
DERMATITIS DE CONTACTO
• Loción de calamina como tratamiento sintomático

• Erupción generalizada secundaria a autosensibilización
COMPLICACIONES
• Antibióticos tópicos contra infecciones secundarias
• Infección bacteriana secundaria
TRATAMIENTO
• General
(bacitracina, eritromicina)
− Antihistamínicos • La necesaria para detectar una recurrencia

• Eliminación del agente causal
MEDIDAS GENERALES
− Evitar el contacto
○ Hidroxizina: 25-50 mg v.o. 4 v/día • Pruebas percutáneas para precisar la etiología,
− Cambiar de trabajo
○ Difenhidramina: 25-50 mg v.o. 4 v/día
− Corticoesteroides
después de la remisión
− Llevar ropa protectora ○ Prednisona: comenzar con 60-80 mg/dl v.o. y BIBLIOGRAFÍA
− Usar cremas protectoras, especialmente de alto disminuir progresivamente durante 10 a 14 días 1. Saary J, Qureshi R, Palda V, et al. A systematic review
contenido de grasas (p. ej., vaselina, aceite de coco) ○ Pueden usarse dosis altas de esteroides durante un of contact dermatitis treatment and prevention. J Am
(4) [A] máximo de 5 días
− Antibióticos contra infecciones secundarias
Acad Dermatol. 2005;53: 845-855.
• Tratamiento tópico con compresas frías, solución de ○ Dicloxacilina: 250 mg v.o. durante 7 a 10 días
2. Incidence and prevalence rates for occupational
contact dermatitis in an Australian suburban area.
Burow (dilución 1:40), solución salina (1 cucharadita ○ Amoxicilina-ácido clavulánico: 500 mg v.o. 2 v/día D
Contact Dermatitis. 2005;52:254-259.
• Baños con agua tibia
en medio litro de agua) o solución de nitrato de plata durante 7 a10 días 3. Saripalli YV, Achen F, Belsito DV. The detection of
• Baños con avena
○ Eritromicina: 250 mg v.o. 4 v/día en pacientes clinically relevant contact allergens using standard
• Emolientes (vaselina blanca)
alérgicos a las penicilinas
− Precauciones
screening tray of 23 allergens. J Am Acad Dermatol.
2003;49:65-69.
Dieta ○ Los antihistamínicos suelen causar somnolencia 4. Hachem JP, et al. Efficacy of topical corticosteroids in
Ninguna dieta especial ○ El uso prolongado de esteroides de alta potencia nickel-induced contact allergy. Clin Exp Dermatol.
Actividad suele causar reacciones cutáneas locales (atrofia, 2002;27:47-50.
Permanecer activo, pero evitar el calor excesivo estrías, telangiectasia)
Segunda línea
Otros antibióticos de uso por vía general o local, según CÓDIGOS
FÁRMACOS el microorganismo causal y su sensibilidad a los
• 692.0 Dermatitis, eccema de contacto y otros eccemas
antibióticos CIE-9-MC
Primera línea
Fármacos de uso tópico ALERTA
− Loción que contenga óxido de zinc, talco, mentol • 692.9 Dermatitis, eccema de contacto y otros eccemas
por detergentes
0,25%, fenol 0,5% Las precauciones habituales relativas al uso de fármacos por causa no especificada
− Corticoesteroides en caso de dermatitis de contacto
alérgica y dermatitis irritativa (4) [A] RECOMENDACIONES
SEGUIMIENTO PARA EL PACIENTE
• Evitar el contacto con sustancias irritantes
○ Esteroides de alta potencia: ungüento de
• Mantener limpias las fuentes secundarias de contacto

fluocinónida 0,05%, 3 a 4 v/día
○ Precauciones para el uso de esteroides en la cara y ORGANIZACIÓN
• Informar sobre la falsedad de la creencia de que el

los pliegues cutáneos: usar esteroides de baja (uñas, ropa)
potencia y evitar el uso prolongado. Cambiar a La necesidad de ingreso hospitalario es infrecuente
corticoesteroides de menor potencia de aplicación exudado de las ampollas transmite la enfermedad
Casos para derivar
tópica una vez pasada la fase aguda Cuando el tratamiento habitual resulta ineficaz, suele ser
necesario derivar al paciente al dermatólogo o al
alergólogo
• Enfermedad de resolución espontánea

PRONÓSTICO
• Enfermedad benigna
299
DERMATITIS DEL PAÑAL

• Dermatitis del pañal seborreica

• Irritación de la piel por contacto prolongado con orina
ETIOLOGÍA
CONCEPTOS GENERALES − Parches de color rojo violáceo y placas en zonas
• Algunos médicos han sugerido la posibilidad de alergia

o heces (1) profundas dentro de los pliegues de la piel
− La piel sin intertrigo no está tan afectada
• La dermatitis del pañal es una erupción que se − Supuraciones, costras, excoriaciones: no prominentes
DESCRIPCIÓN
por contacto por el colorante de los pañales
produce bajo la zona cubierta por el pañal. La erupción desechables (2) − Con frecuencia se presentan otros sitios de
dermatitis seborreica: retroauricular, pliegues
• Dermatitis de contacto (alérgica o irritante)
puede ser una dermatitis de contacto irritante, ENFERMEDAD ASOCIADAS
axilares, cuero cabelludo
• Sistemas afectados: dermatológico; exocrino • Dermatitis seborreica
candidiasis, dermatitis atópica o dermatitis seborreica
• Sinónimos: eritema del pañal • Psoriasis • Preparación con KOH

PRUEBAS
• Candidiasis • Cultivo de pústulas, si las hay

• Dermatitis atópica
ALERTA
Consideraciones en ancianos Laboratorio
Incontinencia El cultivo revelará la presencia de Candida
• Cultivo de lesiones
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES DIAGNÓSTICO Intervenciones diagnósticas/cirugía
• Preparación de KOH
Véase «Medidas generales»
• Dermatitis del pañal por contacto irritante

SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Edad predominante: bebés; mayor incidencia 9-12
EPIDEMIOLOGÍA
Anatomopatología
− Erupción importante en las nalgas y la piel del pubis El hallazgo más destacado es la inflamación variable
• Sexo predominante: masculino = femenino − Los pliegues de la piel no suelen estar tan afectados
meses
− El exantema es rojo violáceo y brillante • Dermatitis de contacto
− La piel parece agrietada • Dermatitis seborreica
Incidencia
− Las supuraciones, costras y excoriaciones no son • Candidiasis
Común en Estados Unidos
ALERTA
• Eritema del pañal por candidiasis
prominentes
• Sarna
− Afectación inicial de pliegues con extensión rápida
• Acrodermatitis enteropática
− Color rojo intenso
Problema muy común en este grupo de edad
• Enfermedad de Letterer-Siwe
− Acompañado de edema • Sífilis congénita
• Cambios de pañal infrecuentes
FACTORES DE RIESGO
− Pápulas y pústulas satélite aisladas en los márgenes • Maltrato infantil
• Pañales impermeables
• Limpieza insuficiente de la ropa
de las placas inflamatorias • Infección por estreptococos
− Las excoriaciones son prominentes • Enfermedad de Kawasaki
• Antecedentes familiares de dermatitis − Preparación de hidróxido de potasio (KOH) positiva
• Clima cálido y húmedo • Déficit de biotina
− Cultivos positivos • Psoriasis
• Tratamiento reciente con antibióticos orales • Dermatitis del pañal atópica
• Diarrea − La distribución no afecta a los pliegues
• Alergia a los colorantes − Con frecuencia afecta a los órganos genitales
− Ciclo de prurito y escarificación con excoriaciones
prominentes
− Los niños se rascan enérgicamente de noche
− A veces presenta supuraciones, costras o
excoriaciones; puede producirse infección bacteriana
secundaria
300
DERMATITIS DEL PAÑAL
• Si la inflamación es importante, considerar crema de BIBLIOGRAFÍA

TRATAMIENTO esteroides de potencia muy baja como hidrocortisona 1. Scheinfeld N. Diaper dermatitis: A review and brief
0,5%-1% 3 v/día junto con una crema antimicótica o survey of eruptions of the diaper area. Am J Clin
un producto combinado como crema de clioquinol e Derm. 2005;6:273-281.
• Atención sanitaria adecuada: ambulatoria
MEDIDAS GENERALES
• Si se sospecha que puede haber una infección
hidrocortisona (1) 2. Alberta L, Sweeney SM, Wiss Kl. Diaper dye
• Exponer las nalgas al aire el mayor tiempo posible (1) dermatitis. Pediatrics. 2005; 116(3):450-452.
• No utilizar ropa interior impermeable durante el
bacteriana secundaria, usar un antibiótico 3. Jannniger CK, Thomas IT. Diaper dermatitis: An
• Precauciones: evitar esteroides de potencia moderada

antiestafilocócico oral o pomada de mupirocina tópica approach to prevention employing effective diaper
tratamiento (de día o de noche) porque mantienen la
care. Cutis. 1993;52:153-155.
• Cambiar los pañales con frecuencia, incluso de noche
piel húmeda y expuesta a eritema o infección o alta que se encuentran a menudo en mezclas
• En casos de dermatitis pura de contacto usar un
antimicóticas de esteroides combinados
• Los pañales superabsorbentes son beneficiosos (1,3)
si el eritema es muy extenso (3)
Kazaks EL, Lane AT. Diaper dermatitis. Pediatr Clin North
• Interrumpir el uso de loción para bebés, polvos,
esteroide tópico de baja potencia (hidrocortisona Amer. 2000;47(4):909-919.
0,5%-1% 3 v/día) y eliminar el agente agresor debe
• Aplicar pomada de óxido de zinc u otras cremas
pomada o aceite para bebés (excepto el óxido de zinc) D
VARIOS
• ⱖ 2 tipos de dermatitis del pañal pueden existir
ser suficiente
protectoras en el eritema a los primeros signos y Segunda línea
Sucralfato en pasta para casos resistentes concomitantemente. En ese caso, tratar cada una como
2 v/día o 3 v/día a partir de entonces aplicar sobre la
• Véase también: Candidiasis; Dermatitis atópica;
corresponde
• Usar jabón suave y secar con golpes suaves
piel limpia y bien seca (1)
SEGUIMIENTO Dermatitis por contacto; Psoriasis
Actividad
Proteger del exceso de calor
PRONÓSTICO CÓDIGOS
Eliminación rápida y completa con el tratamiento
FÁRMACOS apropiado CIE-9-MC
• Infección bacteriana secundaria (considerar SARM

COMPLICACIONES 691.0 Dermatitis del pañal
• Si se sospecha candidiasis o el eritema del pañal es
Primera línea
adquirido en la comunidad en casos de dermatitis
persistente, usar un antimicótico como crema de
• Infección secundaria por levaduras
pustular que no responda al tratamiento normal)
nitrato de miconazol al 2%, polvo de miconazol,
econazol, clotrimazol o crema de ketoconazol con cada
cambio de pañal (1) VIGILANCIA DEL PACIENTE
Volver a comprobar semanalmente hasta que se haya
eliminado la erupción, después cada vez que haya
recurrencia
301
DERMATITIS EXFOLIATIVA
Herbert P. Goodheart, M.D.
− Pitiriasis rubra pilaris (un trastorno poco frecuente de • Adenopatía, normalmente suele presentar un tipo
queratinización)
• Distrofia de las uñas en 40%
reactivo (adenopatía dermatopática)
− Enfermedad del injerto contra el huésped
CONCEPTOS GENERALES
− Dermatitis seborreica (enfermedad de Leiner) en • Fiebre en 40%-50%
• La dermatitis exfoliativa o eritrodermia es una erupción • Escalofríos
DESCRIPCIÓN
bebés
− Dermatosis ictiosiforme • Malestar o debilidad
− Pénfigo foliáceo • Eosinofilia (30%)
descamativa generalizada de la piel (normalmente
• La dermatitis exfoliativa puede surgir de forma − Dermatitis papuloescamosa del sida • Hepatomegalia (20%)
> 90% del cuerpo)
− Enfermedad micótica con reacción intradérmica • Esplenomegalia cuando se presenta linfoma o
• Otras asociaciones descritas poco frecuentes
idiopática o secundaria a una enfermedad cutánea o
• Alopecia
leucemia subyacente
− Síndrome de Reiter
sistémica subyacente o como reacción a los
• La afectación cutánea consiste en enrojecimiento o − Lupus eritematoso sistémico • Hipoproteinemia

medicamentos
− Enfermedad de Hailey-Hailey • Deshidratación
• Cuando es fulminante, esta reacción es potencialmente − Sarna noruega • Fallo cardiaco de alto gasto
descamación de la piel
− Sarcoidosis • Taquicardia (40%)
• La dermatitis exfoliativa es un trastorno poco frecuente − Liquen plano • Con el tiempo puede producirse liquenificación
mortal
− Lupus eritematoso sistémico • Despigmentación postinflamatoria (zonas de la piel
− Dermatomiositis
que puede aparecer repentina o gradualmente, en
• Fármacos: puede producirse como una reacción a los
ocasiones acompañada de fiebre, escalofríos y hiper o hipopigmentadas)
• Sistemas afectados: dermatológico, exocrino

adenopatías Anamnesis
siguientes fármacos: alopurinol, antipalúdicos, ácido
• Sinónimos: eritrodermia, eritrodermia exfoliativa,
Puede ser valioso obtener una historia clínica de ingesta
acetilsalicílico, barbitúricos, captopril, codeína, de fármacos o de una dermatosis o enfermedad
síndrome del varón rojo (homme rouge), pitiriasis rubra cefoxitina, cimetidina, dapsona, sales de oro, preexistente
hidantoínas, isoniazida, litio, AINE, omeprazol, ácido
• Edad predominante: 75% de los pacientes tiene > 40
EPIDEMIOLOGÍA paraaminosalicílico, penicilinas, fenilbutazona, PRUEBAS
fenotiazinas, hierba de San Juan, sulfamidas, Laboratorio
• Sexo predominante: masculino > femenino (2-4:1)
años
• Puede producirse como una complicación o síntoma
sulfonilureas, talidomida y vancomicina Ninguna es diagnóstica. El paciente puede tener un
recuento de leucocitos elevado con esosinofilia, anemia,
Incidencia presente de los siguientes tumores malignos velocidad de sedimentación eritrocitaria alta, descenso
En Estados Unidos: poco frecuente, se estima un 1% de − Micosis fungoide (linfoma de linfocitos T cutáneos) de albúmina y anomalías electrolíticas
hospitalizaciones por enfermedad dermatológica − Síndrome de Sézary (variante leucémica de micosis Diagnóstico por la imagen
fungoide)
• Enfermedades subyacentes como las indicadas más − Enfermedad de Hodgkin
FACTORES DE RIESGO Radiografía de tórax y otros procedimientos de imagen
− Linfoma no hodgkiniano y leucemia
que estén indicados para investigar cualquier
• Sexo masculino
abajo enfermedad subyacente
• > 40 años • Dermatosis eccematosa aguda extensa, como

• Las pruebas de laboratorio pueden aportar muestras
• Necrólisis epidérmica tóxica

FISIOPATOLOGÍA dermatitis de contacto y erupciones por fármacos
• La prueba epicutánea durante un período de remisión
serológicas de síndrome de Sézary o leucemia
• Se produce una pérdida notable de epidermis exfoliada • Síndrome de piel escaldada estafilocócica
Varía y depende de la causa subyacente
• Eritema multiforme mayor • Biopsia cutánea (ganglio linfático o médula ósea), si
puede revelar un alérgeno de contacto
(descamación incontrolada) debido a un aumento del
• Esto puede contribuir a hipoalbuminemia, edema,

índice mitótico está indicada para investigar una enfermedad
• Se realizan más pruebas si lo sugieren la revisión de

subyacente
pérdida de calor e hipotermia DIAGNÓSTICO
• El diagnóstico de dermatitis exfoliativa se realiza de sistemas y la exploración física
• Enfermedades asociadas más comunes o
ETIOLOGÍA
• Puede tener características de una enfermedad

forma clínica. Suele ser difícil determinar la causa Anatomopatología
enfermedades que se presentan junto con o que
• Con poca frecuencia pueden encontrarse hallazgos
subyacente
evolucionan a dermatitis exfoliativa cutánea subyacente, no obstante, los resultados suelen
− En adultos, la psoriasis es la más frecuente ser inespecíficos y consisten en
− En niños, la dermatitis exfoliativa suele ser
clínicos, como liquenificación característica de
dermatitis atópica o punteado en las uñas que sugiere − Hiperqueratosis, paraqueratosis y acantosis en la
secundaria a dermatitis atópica grave epidermis y edema, vasodilatación e infiltrados
− Reacciones a fármacos
psoriasis
perivasculares con linfocitos, histiocitos y eosinófilos
− La dermatitis exfoliativa es idiopática hasta en el
• Eritema generalizado marcado seguido de
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Las biopsias repetidas o múltiples a veces son útiles
en la dermis
• Con menos frecuencia, la dermatitis exfoliativa se ha

20%-30% de los casos
• El prurito puede ser grave
descamación
• Edema y aumento de la temperatura de la piel

señalado como un hallazgo en los siguientes
• Edema del pie o pretibial
trastornos dermatológicos
− Dermatitis de contacto alérgica
− Dermatitis por estasis con autoeccematización
secundaria
302
DERMATITIS EXFOLIATIVA
• El pronóstico de la dermatitis exfoliativa depende en

PRONÓSTICO
TRATAMIENTO FÁRMACOS
• En pacientes con una causa subyacente identificada, el
gran medida de la etiología subyacente
• Vendajes con agua fría del grifo
• Esteroides tópicos de potencia media
Primera línea
• Aplicación de esteroides tópicos de fuerza intermedia
• Además, se debe proporcionar el tratamiento
curso y pronóstico será generalmente análogo al de la
• La dermatitis exfoliativa debida a una erupción por

(p. ej., crema de triamcinolona [0,025%-0,1%]) debajo enfermedad primaria
específico de cualquier infección o enfermedad
• Baños coloidales fríos con avena
de las vendas húmedas
• Esteroides sistémicos: dosis inicial equivalente a
subyacente fármaco normalmente desaparece cuando se deja de
• Ungüentos o lociones hidratantes calmantes locales
• Los episodios graves y agudos, particularmente en
tomar el fármaco
• Antibióticos sistémicos si se observan signos de prednisona 40 mg/día con aumento de la dosis en
20 mg/día si no hay respuesta después de 3-4 días. personas ancianas o en personas con enfermedad
• Los antihistamínicos actúan principalmente como
infección secundaria
Posteriormente, se debe disminuir la dosis a medida cardiaca preexistente, tienen un pronóstico más
• Contraindicaciones: psoriasis como la causa • En pacientes con dermatitis exfoliativa idiopática, el

sedantes que se controlan los síntomas reservado
Consideraciones clínicas subyacente de dermatitis exfoliativa, mientras que los pronóstico es malo y no son raras las recidivas D
Los esteroides sistémicos pueden ser útiles en algunos retinoides orales son una elección excelente para esta
• Infección secundaria
casos, pero se deben evitar en casos en que se sospeche COMPLICACIONES
enfermedad
• Sepsis
psoriasis
• Cuando la psoriasis es la causa subyacente pueden ser • Hipotermia
Segunda línea
• Asistencia ambulatoria excepto en aquellos casos con
MEDIDAS GENERALES
• Deshidratación/alteración de los electrólitos
• Fallo cardiaco de alto gasto
efectivos la ciclosporina, metotrexato, etretinato,
complicaciones de infección secundaria, deshidratación fototerapia, fotoféresis, fotoquimioterapia, así como
• Retirada de cualquier fármaco implicado o tratamiento
o insuficiencia cardiaca anticuerpos monoclonales como infliximab y
BIBLIOGRAFÍA
• La fotoquimioterapia también puede ser un
alemtuzumab
de cualquier infección o enfermedad subyacente 1. Rongioletti F, Borenstein M, Kirsner R, Kerdel F.
• Protección ante hipotermia
identificada tratamiento útil para tratar la dermatitis exfoliativa Erythrodermic, recalcitrant psoriasis: Clinical
• Puesto que la dermatitis exfoliativa puede evolucionar • Se ha utilizado isotretinoína cuando la causa
asociada con micosis fungoides resolution with infliximab. J Dermatolog Treat.
2003;14:222-225.
rápidamente, es frecuente que el paciente requiera
• Fármacos antimetabolitos o citotóxicos
subyacente es pitiriasis rubra pilaris 2. Heald P. The treatment of cutaneous T-cell lymphoma
hospitalización en un centro donde se disponga de
• Bexaroteno
with a novel retinoid. Clin Lymphoma. 2000;1S45-
medidas como reposición de líquidos, control de la 1S49.
temperatura y expertos en cuidados tópicos de la piel 3. Alonso-Llamazares J, Dietrich SM, Gibson LE. Bullous
• Aumento del consumo de líquidos

Dieta pemphigoid presenting as exfoliative erythroderma.J
SEGUIMIENTO
• Asegurar una alimentación adecuada con énfasis en el
Am Acad Dermatol. 1998;39: 827-830.
4. Pruszowski A, Bodemer C, Fraitag S, et al. Neonatal
consumo suficiente de proteínas ORGANIZACIÓN and infantile erythrodermas: A retrospective study of
51 patients. Arch Dermatol. 2000;136:875-880.
• Reposo en cama, compresas frías, lubricación con
• Fallo cardiaco actual o inminente
emolientes, tratamiento antiprurítico con
antihistamínicos orales y aplicación de esteroides
• Incapacidad para controlar la dermatitis exfoliativa de CÓDIGOS
forma ambulatoria
tópicos de fuerza baja a intermedia
CIE-9-MC
695.89 Otros estados eritematosos no especificados
303
DERMATITIS HERPETIFORME
Amit Garg, M.D.
Anamnesis
CONCEPTOS GENERALES Eritema intensamente pruriginoso y pequeñas vesículas TRATAMIENTO
que aparecen y desaparecen. La erupción puede
empeorar con la ingesta de gluten. Puede que no existan
• La dermatitis herpetiforme (DH) es una erupción
DESCRIPCIÓN
• Control de la enfermedad mediante ajustes de la dieta,
síntomas GI o que no se refieran a menos que se MEDIDAS GENERALES
cutánea papulovesicular crónica muy pruriginosa que pregunte al paciente
• Tratamiento ambulatorio con un dermatólogo
fármacos, o ambas cosas
• Pápulas eritematosas y vesículas simétricas, agrupadas
afecta principalmente a las superficies extensoras y al SIGNOS Y SÍNTOMAS
cuero cabelludo. La DH se puede distinguir de otras • Interconsulta con un gastroenterólogo y un dietista
• No existen ensayos clínicos controlados aleatorios
• Las zonas afectadas con mayor frecuencia son los
enfermedades vesiculares por sus hallazgos e intensamente pruriginosas
histológicos e inmunológicos característicos, y además grandes que evalúen las regulaciones de los fármacos
• Sistemas afectados: piel
por la existencia de una celiaquía asociada (1) codos, la superficie extensora de los antebrazos y el o la dieta en el tratamiento de la dermatitis
• Sinónimos: enfermedad de Dühring
cuero cabelludo. También se ven afectados herpetiforme
frecuentemente los glúteos, las rodillas, la porción
• En la mayoría de los pacientes, la mejoría de la
Dieta
• Las lesiones bucales son infrecuentes. Las palmas de
EPIDEMIOLOGÍA superior de la espalda y la porción posterior del cuello
• Es más frecuente en las personas de ascendencia en el

Incidencia enfermedad cutánea y la normalización de la mucosa
• Durante la exploración física, las vesículas suelen
las manos y las plantas de los pies se ven respetadas
del intestino delgado es resultado de la adherencia
• El gluten está presente en la cebada, el centeno y el

norte de Europa. Es rara en personas de ascendencia estricta a una dieta sin gluten (4,5) (C)
• Los pacientes con celiaquía asociada suelen estar
romperse y quedan erosiones en la piel
• La edad promedio de inicio es en el cuarto decenio de
asiática o estadounidenses de raza negra
• El arroz y la avena son bien tolerados

asintomáticos. Menos del 10% de los pacientes se trigo
• Sexo predominante: varones > mujeres (1,4:1)

la vida queja de meteorismo o diarreas y padece malabsorción
y esteatorrea
Prevalencia PRUEBAS FÁRMACOS
11 por cada 100.000 habitantes en Estados Unidos. En
• Anticuerpos antitransglutaminasa tisular, muy similar a
el mundo llega a ser de 10 por cada 100.000 habitantes Laboratorio
• La dapsona es el único medicamento aprobado por la

Primera línea
• Celiaquía
FACTORES DE RIESGO
• Los anticuerpos de tipo IgA antiendomisiales son los
la transglutaminasa 3 epidérmica
• Antecedentes familiares de dermatitis herpetiforme
FDA para el tratamiento de esta enfermedad. La dosis
más específicos para la sensibilidad al gluten y pueden para adultos varia de 25 a 400 mg/día con mejoría de
Genética los síntomas a las 24 a 48 h. Utilizar la dosis mínima
• Hemograma completo, pruebas funcionales hepáticas
encontrarse en los pacientes con DH (2)
Alta incidencia del antígenos de histocompatibilidad A1, efectiva. La dosis promedio de mantenimiento es de
B8, DR3 y DQ2 (PFH), concentración de glucosa-6-fosfato 1 mg/kg/día. Aun con el tratamiento, son frecuentes
• Contraindicaciones: véanse las recomendaciones del

FISIOPATOLOGÍA deshidrogenasa (G6PD) antes del tratamiento con brotes pequeños en la cara y el cuero cabelludo
La presencia de anticuerpos IgA antitransglutaminasa 3 dapsona
• Precauciones
epidérmica estimula la agregación de neutrófilos y del fabricante para cada fármaco
− Entre los efectos adversos habituales se encuentran
complemento en las papilas dérmicas Biopsia cutánea
ETIOLOGÍA
• La tinción con H y E muestra vesículas subepidérmicas
Anatomopatología las náuseas, los vómitos, la cefalea, los mareos y la
Desconocida debilidad. Con la administración de dapsona en
con microabscesos neutrofílicos en las papilas
• Celiaquía
ENFERMEDADES ASOCIADAS dosis de 100 mg/día suele producirse una
• La inmunofluorescencia directa de la piel, criterio

dérmicas
• Atrofia gástrica
disminución de 1 a 2 g de Hb. La deficiencia de
• Hipoclorhidria gástrica
G6PD aumenta la intensidad de los efectos
diagnóstico más confiable, muestra un depósito de IgA
• Anemia perniciosa
hemolíticos. Se produce metahemoglobinemia
de configuración granular en la dermis papilar (3)
• Linfoma gastrointestinal
típicamente con dosis > 100 mg/día. Otros efectos
• Linfoma no Hodgkin
adversos son la hepatitis tóxica, la ictericia
• Sarna
• Hipertiroidismo
colestásica, la hipoalbuminemia, la neuropatía
• Penfigoide ampolloso
• Hipotiroidismo
sensitiva y motora, la psicosis, el síndrome de
• Dermatosis IgA lineal
• Nódulos tiroideos
mononucleosis infecciosa con fiebre y adenopatía, la
• Dermatosis acantolítica transitoria
• Cáncer de tiroides
agranulocitosis, la anemia aplásica, la leucopenia, la
• Urticaria papular
• Glomerulopatía
dermatitis exfoliativa, el eritema multiforme, el
• Eritema multiforme
• Trastornos autoinmunitarios, entre ellas el lupus
eritema nudoso y la urticaria
• Eccema − La dapsona se elimina en la leche materna y produce
• Excoriaciones
• Posibles interacciones importantes: véanse las
eritematoso sistémico, la dermatomiositis, el síndrome anemia hemolítica en los lactantes
de Sjögren, la artritis reumatoide, el fenómeno de
Raynaud, la diabetes mellitus, la miastenia grave, la recomendaciones del fabricante para cada fármaco
enfermedad de Addison y el vitíligo
304
DERMATITIS HERPETIFORME
• En < 2 años: la dosis no se ha establecido • Deben obtenerse valores basales en el hemograma y

Consideraciones en niños VIGILANCIA DEL PACIENTE 5. Reunala T, Blomqvist K, Tarpila S, et al. Gluten free
• En > 2 años: 0,5 a 1,0 mg/kg/día, v.o.

diet in dermatitis herpetiformis. Clinical response of
• En los pacientes de ascendencia asiática,

las pruebas de función hepática skin lesions in 81 patients. Br J Dermatol.
1977;97:472-480.
• La dapsona pertenece a la categoría C. No se ha
norteamericanos de raza negra e individuos del sur del
Mediterráneo, debe cuantificarse la concentración de
• Seis a 12 meses antes de la concepción debe
establecido su inocuidad durante el embarazo
CÓDIGOS
• Debe realizarse un hemograma completo cada semana
G6PD antes de iniciar el tratamiento con dapsona
considerarse una estricta dieta sin gluten, con la
durante el primer mes y mensualmente durante los CIE-9-MC
esperanza de eliminar la necesidad de utilizar dapsona
694.0 Dermatitis herpetiforme
• El perfil bioquímico deberá vigilarse c/6 meses
durante el embarazo siguientes 5 meses, y 2 v/año en adelante
• El paciente deberá ser informado de posibilidad de RECOMENDACIONES

• Sulfapiridina
Segunda línea
PARA EL PACIENTE
• La colchicina, la prednisona, la tetraciclina más • American Academy of Dermatology, 930 N. Meacham
anemia hemolítica y de los signos asociados con la
metahemoglobinemia
nicotinamida, la ciclosporina y los esteroides tópicos Rd., P.O. Box 4014, Schaumberg, IL 60168-4014; (708) D
son fármacos de tercera línea
• Gluten Intolerance Group of North America, 31214
BIBLIOGRAFÍA 330-0230
1. Smith EP, Jone JJ. Dermatitis herpetiformis and linear
IgA bullous dermatosis. Dermatol Clin. 1993;3:511- 124 Ave SE, Auburn WA 98092. Phone 206.246.6652,
SEGUIMIENTO 526. Fax 206.246.6531. http://www gluten.net/diet
2. Buetner EH, Chorzelski TP, Kumar V, et al. Sensitivity
• Enfermedad de por vida. Remisión en un 10% a 20%
PRONÓSTICO and specificity of IgA class antiendomysial antibodies
correspondiente
• La enfermedad cutánea responde rápidamente al
for dermatitis herpetiformis and findings relevant to
their pathogenic significance. J Am Acad Dermatol.
• La adherencia estricta a la dieta sin gluten mejora los

tratamiento con dapsona 1986;15:467-473.
3. Zone JJ, Meyer LJ, Petersen MJ. Deposition of granular
síntomas clínicos y disminuye la necesidad de dapsona. IgA relative to clinical lesions in dermatitis
La eliminación del gluten de la dieta es el único herpetiformis. Arch Dermatol. 1996;132:912-918.
método perdurable para eliminar la enfermedad 4. Garioch JJ, Lewis HM, Sargent SA, et al. 25 years’
cutánea y la gastrointestinal. El tratamiento con experience of a gluten free diet in the treatment of
• Es de esperarse la aparición de nuevas lesiones

dapsona no altera la patología de la mucosa GI dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol.
1994;131:541-545.
ocasionales (2 o 3 por semana) y no constituyen
• El riesgo de linfoma puede disminuir en aquellos que

indicación para cambiar la dosis diaria
mantengan una dieta sin gluten
305
DERMATITIS POR ESTASIS

Joseph A. Florence, M.D.
• La incompetencia de las venas perforantes provoca

CONCEPTOS GENERALES Considerar ecografía Doppler venosa si se sospecha de
que la sangre fluya de vuelta al sistema venoso TVP
• Presencia continua de edema en tobillos, normalmente

DESCRIPCIÓN superficial causando HT venosa e inflamación cutánea Intervenciones diagnósticas/cirugía
Edema crónico no inflamatorio con eritema y Descartar insuficiencia arterial
descamación de las extremidades inferiores acompañado debida a la insuficiencia de las válvulas venosas
Anatomopatología
• Debilidad de las paredes venosas en las extremidades
de ciclo de rascado, excoriaciones, supuración, costras e (varices)
Inflamación crónica, caracterizada histológicamente por
inflamación en pacientes con insuficiencia venosa proliferación de pequeños vasos sanguíneos en la dermis
• Traumatismo en la piel edematosa eccematosa
crónica causada por circulación deficiente y otros inferiores
papilar
factores (edema nutricional)
• La manifestación cutánea clínica de insuficiencia • El prurito puede estar causado por mediadores • Otras enfermedades eccematosas
venosa crónica suele aparecer tarde en el curso de la inflamatorios (de mastocitos, monocitos, macrógafos o − Dermatitis atópica
enfermedad (1) [A] neutrofilos) liberados en la microcirculación y el − Dermatitis urémica
− Dermatitis de contacto (debida a agentes tópicos
• Sistemas afectados: dermatológico, exocrino
endotelio (1) [A]
• Sinónimos: eccema gravitacional, eccema varicoso, usados para automedicarse)
− Neurodermatitis
• Varices
− Insuficiencia arterial
• Otra enfermedad eccematosa
dermatitis venosa
− Drepanocitosis que causa ulceración cutánea
• Usar medias de compresión para evitar la recurrencia
− Celulitis
del edema y para movilizar el líquido linfático − Erisipela
• Infección de tiña por dermatofitos
DIAGNÓSTICO
• Lubricantes tópicos 2 v/día para prevenir fisuras y
intersticial en la región de la dermatitis por estasis
• Mixedema pretibial
• Eccema numular
prurito SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Liquen simple crónico
• Eritema, descamación, edema de las extremidades
Anamnesis
• Edad predominante: adultos y ancianos • Xerosis
EPIDEMIOLOGÍA
• Sexo predominante: femenino > masculino • Eccema asteatósico

• Prurito
inferiores
• Excoriaciones
Incidencia
• Supuración, costras, inflamación de la piel
En Estados Unidos: común en pacientes > 50 años (6%-
• El edema no inflamatorio precede a la erupción y
7% de pacientes > 50 años) TRATAMIENTO
ALERTA
• El edema inicialmente se desarrolla alrededor del
ulceración de la piel
• La función principal del tratamiento es invertir los
Consideraciones en ancianos MEDIDAS GENERALES
Común en este grupo de edad. Se calcula que afecta a tobillo
• Picor, dolor o quemazón puede preceder a los signos • Atención sanitaria apropiada
15-20 millones de pacientes > 50 años en Estados efectos de la HT venosa
− Tratamiento ambulatorio
Unidos cutáneos, que se agravan durante las últimas horas
− Hospitalización para la flebectomía, escleroterapia o
• Atopía
FACTORES DE RIESGO del día (2) [B]
• Superposición del ciclo prurito-rascado • Comienzo gradual injertos de piel

• Normalmente bilateral − El tratamiento de las úlceras venosas puede ser
• Traumatismo • La descripción puede incluir piernas pesadas y
• Trombosis venosa profunda (TVP) previa
autolítico, biológico, químico, mecánico y quirúrgico
• Embarazo previo
doloridas ○ Autolítico: hidrogel, alginatos, hidrocoloides,
• Enfermedad médica prolongada

espumas y cremas
• La evaluación de las extremidades inferiores revela
• Obesidad
○ Biológico: la aplicación tópica de factores
• Infección secundaria − Parches escamosos y eccematosos

estimulantes de colonias de granulocitos-
• Dieta hipoproteínica − Lesiones eritematosas de color violáceo (a veces
macrófagos estimula la cicatrización de las úlceras
• Edad anciana
○ Químico: agentes desbridantes con enzimas
marrón) debidas a la desoxigenación de la sangre
• Sedimentación de fibrina alrededor de los capilares
○ Mecánico: vendajes entre húmedos y secos,
venosa (hiperpigmentación postinflamatoria y
• Anomalías microvasculares
hidroterapia e irrigación
sedimentación de hemosiderina dentro del tejido
• Isquemia
○ Modificación quirúrgica de la causa de HT venosa;
• Distribución: cara medial del tobillo, con extensión

cutáneo)
• Predisposición genética • Reducir el edema
tratar las úlceras con injertos
• Edema − Elevar las piernas: talones más altos que las rodillas,
• Endurecimiento calloso
frecuente hacia el pie y la pierna
• Prendas ajustadas que constriñen el muslo
• Flebectomía • Úlceras por estasis (con frecuencia acompañan a la
rodillas más altas que las caderas
− Terapia de compresión: envoltura con vendas
• Recogida de venas para cirugía de IDAC dermatitis por estasis) secundarias a cortes,
• Celulitis previa
elásticas: vendajes ACE o bota de pasta de Unna
hematomas y excoriaciones en la piel debilitada (gelatina de zinc) si las lesiones están secas, o
• Prurito leve, dolor (si presenta úlcera)
Genética alrededor del tobillo medias de compresión (ajustadas o no ajustadas)
− Dispositivos de compresión neumática
• Las varicosidades a menudo están asociadas con
Probabilidades de relación familiar
− Terapia diurética
• Tratar la infección
• El examen clínico revela color eritematoso con
úlceras
− Desbridar la base de la úlcera del tejido necrótico
− Mejorar la lipodermatoesclerosis
• Los cambios de la piel son más comunes en el tercio
aumento de la pigmentación, hinchazón y calor
• Sin dieta especial

inferior de la extremidad y medialmente Dieta
PRUEBAS
• Perder peso, en caso de sobrepeso
Laboratorio
• Evitar permanecer de pie inmóvil
Actividad
Cultivo de úlceras por estasis si se sospecha de infección
bacteriana
• Mantenerse activo y hacer ejercicio con regularidad
• Elevar los pies de la cama a no ser que esté
contraindicado
306
DERMATITIS POR ESTASIS
FÁRMACOS SEGUIMIENTO • Theodosat A. Skin diseases of the lower extremities in
• Valencia IC, et al. Chronic venous insufficiency and
the elderly. Dermatol Clin. 2004;22(1):13-21.
• El uso de antibióticos tópica o sistémicamente es
Primera línea
• Curso crónico con exacerbaciones y remisiones
PRONÓSTICO
venous leg ulceration. J Amer Acad Dermatol.
controvertido, ya que la úlcera por estasis puede no 2001;44(3):401-421.
• El proceso de curación para la ulceración se suele
intermitentes
• Los antibióticos están indicados si se presenta
estar infectada
prolongar y puede durar meses VARIOS
infección bacteriana o se pueden usar empíricamente Véase también: Varices
si se sospecha de infección bacteriana COMPLICACIONES
• En caso de úlcera, el tratamiento local con povidona • Las sensaciones de picor, dolor y quemazón tienen un CÓDIGOS
yodada es tan eficaz como los antibióticos sistémicos impacto negativo en la calidad de vida (2) [A]
(3) [B] • Infección bacteriana secundaria
• Si hay infección secundaria, tratar con antibióticos • TVP • 454.1 Venas varicosas de extremidades inferiores con
CIE-9-MC
• Sangrado en los sitios de la dermatitis
D
• Carcinoma de células escamosas en los bordes de • 459.81 Insuficiencia venosa (periférica) no especificada
orales para los organismos del grupo Staphylococcus o inflamación
Streptococcus (p. ej., dicloxacilina 250 mg 4 v/día o
• Cicatrización, que a su vez produce mayor deterioro
úlceras por estasis antiguas
• Colonización gramnegativa: tratar con agentes
levofloxacino 250 mg 4 v/día)
RECOMENDACIONES
del flujo de sangre y aumenta la probabilidad de PARA EL PACIENTE
• Hacer hincapié en la importancia de mantenerse activo
antimicrobianos tópicos (p. ej., peróxido de benzoilo,
ácido acético, nitrato de plata o gluconato de traumatismo menor
clorhexidina) o antibióticos tópicos de amplio espectro VIGILANCIA DEL PACIENTE para conservar la circulación y los músculos de las
• Apósitos húmedos de acetato de aluminio al 5% • Mantener las piernas elevadas mientras se está
(p. ej., neomicina o bacitracina y polimixina B) Si se utiliza compresión con la bota de Unna, cortar la piernas en buenas condiciones. Lo ideal es caminar
bota y volver a aplicarla 1 v/semana (restringe el edema
• Crema o ungüento de triamcinolona tópica al 0,1% • No llevar fajas, ligas o medias con el elástico ajustado
(solución de Burow) y cremas refrescantes y previene el rascado) sentado o tumbado
BIBLIOGRAFÍA • No rascarse
• Elevar los pies de la cama con bloques de 5-10 cm
3 v/día o betametasona tópica
• Crema, ungüento o solución de valerato de
1. Antignani PL. Classification of chronic venous
insufficiency: A review. Angiology. 2001;52(Suppl):
betametasona al 0,1% 3 v/día (4) [A]
• Antiprurítico tópico: pramoxina, alcanfor, mentol y
S17-S26.
2. Duque MI, et al. Itch, pain, and burning sensation
• Esteroides sistémicos para casos graves

doxepina are common symptoms in mild to moderate chronic
venous insufficiency with an impact on quality of fe. J
• El dobesilato de calcio ha demostrado ser efectivo
Am Acad Dermatol. 2005;53(3):504-508.
3. Daroczy J. Quality control in chronic wound
como terapia complementaria (5) [B]
• Precauciones
management: The role of local povidone-iodine
therapy. Dermatology. 2006;212(Suppl 1):82-97.
− Consultar el prospecto del fabricante 4. Weiss SCA. Randomized controlled clinical trial
assessing the effect of betamethasone valerate
• Considerar antibióticos partiendo de los resultados de
Segunda línea
0.12% foam on the short term treatment of stasis
los cultivos de los exudados de los cráteres de las dermatitis. J Drugs Dermatol. 2005;4(3):339-345.
5. Kaur C, et al. An open trial of calcium dobesilate in
• Lubricantes cuando la dermatitis está en estado
úlceras
patients with venous ulcers and stasis dermatitis. Int
J Dermatol. 2003;42:147-152
• La dermatitis por estasis crónica se puede tratar con
latente
emolientes tópicos (p. ej., petróleo blanco, lanolina o
• Fármacos antipruríticos (p. ej., difenhidramina,

dexpantenol)
cetirizina hidroclorida o desloratadina)

CIRUGÍA
Puede ser necesaria la escleroterapia y la cirugía
307
DERMATITIS SEBORREICA
• Candida
CONCEPTOS GENERALES DIAGNÓSTICO • Tiña crural o de la cabeza
− Deberán sospecharse cuando el tratamiento habitual
resulta ineficaz o cuando se ha producido pérdida
• Niños
• Eccema auricular u otitis externa

del cabello
− Costra láctea: escamas grasientas sobre el cuero
Enfermedad inflamatoria crónica de la piel que afecta las
• Rosácea
regiones velludas del cuerpo, especialmente el cuero
• Lupus eritematoso discoide
cabelludo, en ocasiones asociadas a eritema leve (1)
− Eritema del pañal o de las axilas, o ambos
cabelludo, las cejas y la cara
− La edad de inicio es típicamente ~1 mes de vida • Histiocitosis X
• Edad predominante: niños, adolescentes y adultos (1)
EPIDEMIOLOGÍA
− Suele desaparecer a los 8 a 12 meses − Suele presentarse como erupciones seborreicas
• Sexo predominante: varones > mujeres • Adultos • Caspa
Incidencia − Eritema graso, escamoso en la mayoría de las − Únicamente en el cuero cabelludo; no hay
Frecuente localizaciones habituales, donde se forman zonas y inflamación
Prevalencia placas de bordes imprecisos
Frecuente − Aspecto rojizo, liso y brilloso de los pliegues
cutáneos afectados TRATAMIENTO
− Prurito mínimo
• Enfermedad de Parkinson
FACTORES DE RIESGO
− Evolución crónica y fluctuante
• Sida (la magnitud de la enfermedad se correlaciona − Bilateral y simétrica
− Frecuentemente localizada en zonas vellosas de la
con la de la inmunodeficiencia)
• Aumentar la frecuencia de lavado del cabello

piel, donde abundan las glándulas sebáceas: cuero MEDIDAS GENERALES
• La exposición a la luz solar en dosis moderadas puede

Genética cabelludo y sus bordes, cejas y bordes de las
Es frecuente que existan antecedentes familiares pestañas, pliegue nasogeniano, oídos y pliegue
• Costra láctea
FISIOPATOLOGÍA retroauricular, zona preesternal, y porción media- ser beneficiosa
− Lavar frecuentemente con un champú suave no

Enfermedad inflamatoria crónica con diferentes superior de la espalda
características para cada grupo etáreo; la descamación Exploración física medicinal
− Quitar las escamas gruesas aplicando aceite de oliva
es un signo habitual; puede padecerse desde la infancia Cuero cabelludo grasiento y con escamas, y adenopatías
hasta la vida adulta cervicales (posteriores) o aceite mineral y después de varias horas lavar con
• El hongo levaduriforme de la piel Pityrosporum ovale
ETIOLOGÍA PRUEBAS un jabón suave estregando con un cepillo de cerdas
• Adultos
Intervenciones diagnósticas/cirugía suaves o una toallita de felpa (3)
es uno de los factores causantes de la enfermedad
• El tratamiento habitual resulta ineficaz − Lavar las zonas afectadas con un champú
Deberá considerarse realizar una biopsia cuando
• Factores genéticos y ambientales
(1,2)
− La reagudización es frecuente durante períodos de • Existen petequias antiseborreico. Comenzar con productos de venta sin
• Se sospecha la presencia de una histiocitosis X receta y, si no se aprecia mejoría, pasar a utilizar
• Simula el aumento de la actividad de las glándulas • Se van a realizar cultivos para la detección de hongos,
tensión nerviosa y de enfermedad preparados más potentes (que contengan alquitrán
de hulla, sulfuro, selenio o ácido salicílico) (3)
− Cuando la descamación del cuero cabelludo es
sebáceas que se produce en la infancia y la en casos resistentes o cuando están presentes pústulas
adolescencia o por el uso de fármacos contra el acné o alopecia (1)
importante, suele utilizarse alquitrán mineral al 10%
Anatomopatología durante la noche y seguidamente cubrir la cabeza
• Enfermedad de Parkinson
Cambios inespecíficos característicos de la dermatitis con una toalla. Esto deberá hacerse todas las noches
• Sida eccematosa durante 1 a 3 semanas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Dieta
− La diferenciación puede ser difícil en niños
No se necesita una dieta especial
• Psoriasis Actividad
− Las localizaciones habituales son las rodillas, los Actividad sin restricciones
codos y, en ocasiones, las uñas
− Las lesiones psoriásicas del cuero cabelludo
presentan bordes mejor definidos que los de la
seborrea, y tienen forma de placas infiltradas
costrosas, en lugar de descamación leve y eritema
308
DERMATITIS SEBORREICA
BIBLIOGRAFÍA
FÁRMACOS SEGUIMIENTO 1. Williams JV, et al. Prevalence of scalp scaling in
prepubertal children. Pediatrics. 2005;115:1-6.
• Costra láctea
Primera línea 2. Shuster S, et al. Treatment and prophylaxis of
• En los lactantes, la dermatitis seborreica habitualmente
PRONÓSTICO
− El paciente podrá utilizar champú con alquitrán de
seborrheic dermatitis of the scalp with antipityrospral
1% ciclopirox shampoo. Arch Derm. 2005;141:47-
• En los adultos, la dermatitis seborreica suele ser
desaparece pasados de 6 a 8 meses
hulla o con ketoconazol, cuando el champú no 52.
• Adultos
medicinal no es efectivo (3) 3. Johnson BA, et al. Treatment of seborrheic dermatitis.
crónica y de curso impredecible, con exacerbaciones y
− El ketoconazol en crema podrá utilizarse para limpiar
remisiones. La enfermedad suele controlarse fácilmente Am Fam Physician. 2000;61: 2703-2710,2713-2714.
con champús y esteroides tópicos
las escamas en otras zonas, seguido de la aplicación VARIOS
• Es posible la aparición de atrofia cutánea o estrías
de esteroides para disminuir la inflamación. COMPLICACIONES Véase también: Dermatitis atópica; Tiña de la cabeza;
Comenzar con hidrocortisona al 1% y proseguir con Tiña crural
preparados con esteroides más potentes de ser debido al uso de corticoesteroides fluorados,
D
• El uso de esteroides fluorados alrededor de los ojos
necesario especialmente cuando se aplican en la cara
Evitar el uso prolongado de los esteroides más CÓDIGOS
• El alquitrán de hulla puede provocar fotosensibilidad
potentes, para reducir el riesgo de atrofia cutánea, puede causar glaucoma
• La queratitis herpetiforme es una rara complicación del

hipopigmentación o absorción sistémica CIE-9-MC
(especialmente en niños) 690.10 Dermatitis seborreica no especificada
− Champú con ciclopirox al 1% 2 v/semana (2) [B]
herpes simple
− Indicar al paciente que suspenda el uso de los RECOMENDACIONES
− Una vez controlada la afección, utilizar jabones con esteroides en los párpados si aparecieran lesiones PARA EL PACIENTE
zinc o lociones con selenio, asociado al uso habitual por herpes simple • El objetivo del tratamiento es el control de la
• La dermatitis seborreica no es causa de alopecia
de cremas con esteroides de baja potencia, ayudará VIGILANCIA DEL PACIENTE enfermedad, no su curación
a prolongar el período de remisión (3) Valorar al paciente c/2 a 12 semanas según sea
− El lavado con peróxido de benzoilo ayuda a controlar necesario, en dependencia de la gravedad de la
• Precauciones: los corticoesteroides fluorados y las

la seborrea en el tronco (3) enfermedad y del grado de sofisticación del paciente
concentraciones mayores de hidrocortisona (p. ej.,

2,5%) pueden provocar atrofia o estrías cuando se
utilizan en la cara o en los pliegues cutáneos
Segunda línea
Seborrea grave que no responde al tratamiento tópico en
• Isotretinoína: 0,1-0,3 mg/kg/día

adultos
• Utilizar con precaución
309
DERRAME PLEURAL
Felix B. Chang, M.D.
• Embolia/infarto pulmonar • Anemia

• Procesos neoplásicos: mesotelioma debido a la − Pleurocrito/hematocrito > 0,5 hemotórax
• Hipoalbuminemia
CONCEPTOS GENERALES
• Título de anticuerpos antinucleares > 1:160 o
exposición al amianto, carcinoma broncogénico, cáncer
• Enfermedad reumática (p. ej., lupus eritematoso

de mama, linfoma, leucemia, enfermedad metastásica
• El derrame pleural es la acumulación anormal de
DESCRIPCIÓN
• Factor reumatoide > 1:320 o > concentración sérica:
> concentración sérica: indica derrame por LES
• Pancreatitis (exudado en el lado izquierdo con una

líquido en el espacio pleural. La cavidad pleural sistémico, artritis reumatoide)
• Enzimas pancreáticas
contiene un pequeño volumen de líquido seroso indica artritis reumatoide
• Rotura del esófago • Antígeno cancerígeno 125

lubricante formado principalmente por la trasudación concentración alta de amilasa)
• Reacción farmacológica, posiblemente se acompaña de • Antígeno cancerígeno 19-9

de la pleura parietal, que es absorbido principalmente
• El derrame pleural se desarrolla cuando se altera el • Creatinina/nitrógeno ureico en sangre

por los capilares y los vasos linfáticos
• Uremia • Cultivos de líquido pleural/sangre aerobios/anaerobios
eosinofilia
• Atelectasia • Evaluación del líquido pleural obtenido mediante

equilibrio entre la formación y la eliminación de líquido
• Síndrome de Meigs
debido a cualquier trastorno que
− Aumente la presión venosa
• Abscesos subdiafragmáticos
toracocentesis. Los trasudados no tienen ninguna de
− Disminuya la presión oncótica del plasma
• Cirrosis con ascitis
las siguientes características; sin embargo, un exudado
− Aumente la permeabilidad capilar
• Derrame de quilo o seudoquilo (p. ej., lesión del
debe cumplir uno de los siguientes criterios
− Obstruya la circulación linfática − Proteínas en el líquido pleural/proteínas séricas
• Los derrames se clasifican en trasudados y exudados
• Traumatismo que produce hemorragia intrapleural
conducto torácico) > 0,5
− Los trasudados están causados por − Albúmina sérica-albúmina pleural < 1,2 g/dl
○ Disminución de la presión oncótica del plasma • Idiopático − Lactato deshidrogenasa en el líquido pleural/lactato
deshidrogenasa sérica > 0,6
− La concentración de lactato deshidrogenasa en el
○ Síndrome nefrótico
○ Cirrosis
○ Hipoalbuminemia DIAGNÓSTICO líquido pleural supera en más de 2/3 su
− Aumento de la presión hidrostática
• En todos los exudados debe evaluarse
concentración en el suero
• Ninguno en los derrames de pequeño volumen

SIGNOS Y SÍNTOMAS
− Recuento diferencial de células
○ ICC
• Dolor torácico pleurítico y dolor irradiado al abdomen − Concentración de amilasa: elevada en la perforación
○ Obstrucción de la vena cava superior
− Los exudados están causados por un aumento de la
del esófago, trastornos pancreáticos, tumores
• Tos, puede ser productiva o no productiva,
permeabilidad de la superficie pleural o por la o al hombro
malignos
− Concentración de glucosa
obstrucción de los vasos linfáticos
− Tumores malignos (carcinoma broncogénico, linfoma,
• Rigidez de la pared torácica
dependiendo de la causa
○ < 60 mg/dl: paraneumónico (< 40 mg/dl en tubo
• Disnea
tumor metastásico)
− Procesos inflamatorios de tórax), neoplasia, TB, hemotórax,
○ Infecciones: neumonía, tuberculosis • Taquipnea, especialmente si existe compresión paragonimiasis, Churg-Strauss
○ < 30 mg/dl: artritis reumatoide
• Disminución del recorrido de la pared torácica
○ Embolia pulmonar pulmonar o en las infecciones más graves
○ < 60 mg/dl y pH < 7,3 es muy indicativo de un
• Disminución de las vibraciones vocales
○ Enfermedad vascular del colágeno (p. ej., artritis
tumor maligno
• Respiración bronquial y/o egofonía − Cultivos microbiológicos extensos y tinción de Gram:
reumatoide)
• Matidez cuando se percute sobre el derrame

○ Procesos subdiafragmáticos
si se sospecha que existe infección, debe evaluarse el
• Disminución o ausencia de los ruidos respiratorios
○ Asbestosis
derrame por si existen bacterias aerobias y
• Roce pleural
○ Pancreatitis
anaerobias, micobacterias, protozoos, hongos y
• Escalofríos
○ Hipotiroidismo
− Traumatismo parásitos cuando sea adecuado. Los derrames de la
• Sistemas afectados: cardiovascular, pulmonar • Desviación del mediastino (en la radiografía de tórax) TB pueden asociarse a aumento de lisozima y de
• Pérdida de peso adenosina desaminasa
• Sudoración nocturna − Citología: las células mesoteliales no son específicas,
EPIDEMIOLOGÍA
• Hemoptisis
Puede producirse a cualquier edad, no tiene predilección pero > 2%-3% excluyen el diagnóstico de TB
• Anorexia − Concentración de triglicéridos > 110 mg/dl es
por sexo
Incidencia • Malestar general
• Otros estudios: pH, recuento de eritrocitos (si el
compatible con quilotórax, se excluye si < 50 mg/dl
Desconocida
Prevalencia El mediastino se desvía, alejándose de la zona en la que derrame hemorrágico es > 100.000/ml, considerar que
• En ausencia de un tumor primario conocido y/o en

Desconocida hay un derrame grande, a no ser que esté fijado por un la causa puede ser un traumatismo)
tumor del lado afectado, si se ha vuelto completamente
• Generalmente, en la ICC el derrame es bilateral; si es
ETIOLOGÍA
atelectásico presencia de un índice alto de sospecha de que existe
un tumor maligno, pueden hacerse pruebas de varios
• Estados hipoalbuminémicos (p. ej., cirrosis, síndrome
unilateral, es de derecha a izquierda PRUEBAS marcadores tumorales (p. ej., VIM, CD-15, CA-19-9,
• Leucocitosis con desviación a la izquierda

Laboratorio CA-125, antígeno canceroso, estimación del
• Pericarditis constrictiva
nefrótico)
movimiento en bloque jerárquico-I) en las células
− Predominio de PMN: neumonía, EP, pancreatitis,
• Síndrome de Dressler con derrame pericárdico • Trasudado o exudado: EP (35% tras), tumores
recogidas de un derrame
• Infección: derrame paraneumónico o empiema
tuberculosis temprana (TB), abscesos abdominales
− Predominio de mononucleares: tumores, TB
− Entre los microorganismos causantes se encuentran
malignos (10% tras), sarcoidosis, ICC tratada con
− Predominio de eosinófilos (40% de los derrames diuréticos
bacterias (p. ej., Mycoplasma, Mycobacterium
idiopáticos): sangre o aire en el espacio pleural,
tuberculosis), virus, hongos y parásitos
− Generalmente, el empiema está causado por una
amianto, fármacos, paragonimiasis
− El predominio de eosinófilos reduce la probabilidad
infección anaerobia polimicrobiana (p. ej.,
de TB (10×) y de tumores malignos (2×)
Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Escherichia
coli y, en ocasiones, Streptococcus pneumoniae)
310
DERRAME PLEURAL
• Empiema
• Radiografía de tórax (RxT)
− Considerar la administración de antibióticos en los SEGUIMIENTO
− Anteroposterior niños sólo si existe una vigilancia estrecha
○ Aproximadamente 75 ml para obliterar el surco − Antibióticos con un tubo de tórax de drenaje en los PRONÓSTICO
costofrénico posterior adultos
− Pleurectomía si el pulmón está atrapado
La mortalidad es 20% para los derrames exudativos; es
○ Aproximadamente 175 ml para ocultar el surco
• Loculación del líquido pleural
más elevada en los pacientes ancianos o en los que
costofrénico lateral (RxT en bipedestación)
− Pueden inyectarse 250.000 unidades de
tienen un trastorno subyacente grave
○ Aproximadamente 500 ml ocultarán el contorno
• Empiema crónico
diafragmático si se alcanza el nivel de la 4.a costilla estreptocinasa o 100.000 unidades de urocinasa por COMPLICACIONES
• Drenaje a través de la pared torácica: fístula

anterior; hay cerca de 1.000 ml vía intrapleural para disolver las redes de fibrina que
− Proyección lateral crea la loculación. Si no se tiene éxito, está indicado
• Fístula broncopleural
○ Derrame pequeño: grosor inferior a 1,5 cm realizar la adhesiólisis toracoscópica o la pleurocutánea
• Síndrome de choque tóxico

○ Moderado: grosor de 1,5-4,5 cm
• Tumores malignos
decorticación mediante toracotomía
○ Si el derrame tiene un grosor superior a 1 cm,
generalmente es lo bastante grande para obtener − Considerar el tratamiento del origen primario. Sin RECOMENDACIONES D
muestras mediante toracocentesis, al menos
• RxT periódicas, con una frecuencia/intervalo
embargo, la mayoría de los tumores malignos que se PARA EL PACIENTE
• Ecografía torácica
200 ml acompañan de derrame pleural maligno son
• TC • Pruebas de la función pulmonar, si está indicado

avanzados y es improbable que se curen mediante determinados por el estado/diagnóstico del paciente
• Estudios séricos, ecocardiografía, pruebas de la función

quimioterapia
− Si el derrame causa disnea, realizar una
• Biopsia pleural si se sospecha TB o neoplasia
toracocentesis terapéutica y, si se vuelve a acumular renal/hepática cuando estén indicadas para vigilar la
• La toracocentesis diagnóstica no es necesaria en los el líquido rápidamente, colocar un tubo de tórax para estabilidad, la evolución de los factores no
el drenaje continuo malignos/no infecciosos que desencadenan los
− Otras intervenciones terapéuticas incluyen la
derrames pleurales pequeños con un diagnóstico
clínico seguro, o en los pacientes con ICC evidente derrames
− Considerar si se sospecha ICC en las siguientes colocación de una derivación pleuroperitoneal y la
BIBLIOGRAFÍA
• Quilotórax
situaciones pleurodesis química
1. Light RW. Pleural effusion. NEnglJMed.
− Radioterapia si la causa es maligna o reparación
○ Si existe derrame unilateral, especialmente si está
en el lado izquierdo 2002;346:1971-1977.
• Hemotórax
○ Derrames bilaterales, pero de tamaños diferentes quirúrgica de los traumatismos del conducto torácico 2. Sallach SM, Sallach JA, Vasquez E, et al. Volume of
pleural fluid required for diagnosis of pleural
− Generalmente causado por un traumatismo o la
○ Pruebas de pleuresía
○ Paciente febril malignancy. Chest. 2002;122:1913.
○ La silueta cardiaca parece normal rotura de un tumor. Está indicado el drenaje a través 3. Cameron R, Davies HR. Intra-pleural fibrinolytic
○ El gradiente de oxígeno alveolar-arterial es muy de una sonda de toracotomía. Si la hemorragia therapy versus conservative management in the
desproporcionado con respecto al cuadro clínico persiste o si es de un gran volumen, está indicada la treatment of parapneumonic effusions and
− Contraindicaciones para la toracocentesis toracotomía de urgencia empyema. Cochrane Database Sys Rev.
○ Anticoagulación, diátesis hemorrágica, TP o TTP > 2004;1:CD002312.
× 2 normal, plaquetas < 25.000/mm3 DOI10.1002/14651858.CD002312.pub2.
FÁRMACOS
○ Creatinina > 6 mg/dl
○ Derrame pleural pequeño
CÓDIGOS
• Tratamiento antibiótico teniendo en cuenta los
Primera línea
○ Ventilación mecánica; riesgo de pérdida de aire
persistente (fístula broncopleural) si se produce
• Derrame pleural recurrente: pleurodesis química con
patógenos y el antibiograma asociado, si es necesario
• 511.9 Derrame pleural no especificado
CIE-9-MC
• Toracoscopia (proporciona una visión directa de tanto
neumotórax
de la parte parietal como visceral de la pleura)

500 mg de doxiciclina, 60 unidades de bleomicina o • 511.1 Pleuresía con derrame, con mención de causa
polvos de talco, según esté indicado. Debe
• 197.2 Neoplasia maligna secundaria de la pleura
bacteriana que no sea tuberculosis
proporcionarse analgesia narcótica i.v. al paciente
porque esta intervención puede ser muy dolorosa. La
TRATAMIENTO pleurodesis puede ser un tratamiento extremadamente RECOMENDACIONES
eficaz para prevenir los derrames recurrentes no PARA EL PACIENTE
ESTABILIZACIÓN INICIAL malignos. Si la pleurodesis fracasa, puede ofrecerse al Puede obtenerse información y apoyo orientados al
Este trastorno requiere el ingreso hospitalario del paciente la abrasión pleural, aunque no se realiza con paciente en la American Lung Association, 1740
paciente
• Quimioterapia según los protocolos oncológicos
frecuencia Broadway, New York, New York 10038
• Cuidados de apoyo
MEDIDAS GENERALES
• Esteroides y AINE para las causas reumatológicas e
actuales
− Suplementos de oxígeno correspondiente
− Hidratación con líquidos i.v.
• Diuresis cuando sea adecuado para los derrames
inflamatorias
− Fisioterapia torácica
− Toracocentesis terapéutica/diagnóstica secundarios a ICC y ascitis
• Antibióticos
− Empíricos teniendo en cuenta la edad/circunstancias
sociales, se modifican cuando se obtienen los
resultados de los cultivos de sangre y del líquido del
derrame pleural
311
DESHIDRATACIÓN
Keisha L. Gibson, M.D.
William A. Primack, M.D.
• Constantes vitales: pulso, TA, temperatura

DIAGNÓSTICO
• Pérdida de peso: < 5%, 10% o > 15%
CONCEPTOS GENERALES
• Membranas mucosas: pegajosas, secas o resecas
• Ojos: lágrimas normales, disminución de lágrimas,
Un estado de equilibrio de líquidos negativo Calcular el porcentaje de deshidratación = (peso antes
• Relleno capilar: normal, retardado > 3 s

de la enfermedad – peso con la enfermedad)/peso hundidos
Informar a los pacientes o padres sobre los primeros antes de la enfermedad x 100 o véase tabla
síntomas de deshidratación PRUEBAS
Grado de
• Generalmente no son necesarias para la
EPIDEMIOLOGÍA Laboratorio
deshidratación Signos clínicos
Causa del 10% de todas las hospitalizaciones pediátricas
en Estados Unidos LEVE Pulso normal, TA normal, deshidratación leve, pero se recomienda considerar
• Análisis de orina (densidad, hematuria, glucosuria)

Niños (5%-10%) respiración normal, mucosa bucal electrólitos, BUN y creatinina
• < 5 años
FACTORES DE RIESGO
Adultos (3%-5%) pegajosa o ligeramente seca,
• Ancianos fontanela anterior normal, ojos
• Gastroenteritis
• Deterioro neurológico normales, turgencia cutánea
normal, diuresis levemente • Obstrucción intestinal
FISIOPATOLOGÍA reducida, aumento de la sed • Diabetes o cetoacidosis diabética
El equilibrio negativo de líquidos se produce cuando las
• Diabetes insípida
• Sepsis
pérdidas de líquido exceden al consumo de líquidos. Las MODERADO Pulso rápido, TA de normal a baja,
• Anorexia
pérdidas de líquido pueden ser imperceptibles (sudor, Niños (10%-15%) respiración profunda y más
• Hipoabsorción
respiración), estrictas (orina, heces) o anómalas (diarrea, Adultos (5%-10%) frecuente, mucosa bucal seca,
• Trastorno metabólico
vómitos, diuresis osmótica en cetoacidosis diabética). El fontanela anterior hundida,
• Consumo reducido debido a una respuesta inadecuada
equilibrio negativo de líquidos puede causar a la larga turgencia cutánea reducida, piel
reducción grave del volumen intravascular y en último fría, diuresis notablemente
reducida, debilidad o irritabilidad a la sed
término daño de los órganos principales por la infusión
inadecuada GRAVE Pulso rápido o débil; TA baja
TRATAMIENTO
• Lo más común son enfermedades diarreicas
ETIOLOGÍA Niños (> 15%) (choque); respiración profunda o
• Otras pérdidas excesivas pueden ser vómitos,

Adultos (> 10%) taquipneica; mucosa bucal reseca;
fontanela anterior notablemente AMBULATORIO
• Descenso de la ingesta de líquidos
sudoración y micción frecuente hundida; piel que no recupera su Véase Rehidratación oral
forma; piel fría, moteada,
• Lo primero es la reanimación cardiopulmonar básica
acrocianótica; anuria; espiración ESTABILIZACIÓN INICIAL
• Hiponatremia
• Si la deshidratación es leve, se puede intentar la
forzada; letargo; coma
• Hipernatremia
• Hiperpotasemia • Si hay vómitos excesivos o deshidratación grave con
terapia de rehidratación oral: véase Rehidratación oral
• Hiperglucemia
• Ingesta (incluir descripción y cantidad)
Anamnesis
• Choque
choque, empezar a administrar líquidos por vía i.v.
• Fallo renal • Diarrea (frecuencia, consistencia, mucosa, sangre) como se describe a continuación
• Vómitos (biliosos o no biliosos)
• Fiebre
• Patrón de micción
• Contacto con enfermos
• Estado mental
• Historial clínico de fármacos (p. ej., diuréticos o
laxantes)
312
DESHIDRATACIÓN
• Choque
TRATAMIENTOS ESPECIALES COMPLICACIONES
CÓDIGOS
• Fase I: para deshidratación de moderada agrave en • Convulsiones
niños: solución salina isotónica o solución de lactato • Parada cardiovascular Depleción de volumen
de Ringer embolada de 10-20 ml/kg. Se puede repetir RECOMENDACIONES
• Allison SP, Lobo DN. Fluids and electrolytes in the
hasta 60 ml/kg. Si el paciente sigue PARA EL PACIENTE
hemodinámicamente inestable, considerar la
reanimación con soluciones coloides (sangre, elderly. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004;7(1):27- • Se debe aconsejar a los pacientes que busquen
asistencia en el centro de urgencias más cercano o
• American Academy of Pediatrics, Provisional
albúmina, plasma fresco congelado) y tratar otras 33.
llamen al 911 si ellos o sus hijos sienten que se
causas de choque. En adultos, usar solución salina desmayan o marean al levantarse de una posición
isotónica o lactato de Ringer 20 ml/kg/h hasta que se Committee on Quality Improvement, Subcommittee on
Acute Gastroenteritis. Practice parameter: The sentada o tumbada, se sienten aletargados o confusos
recupere un estado de consciencia normal o se
• Se debe aconsejar a los pacientes que llamen a su
management of acute gastroenteritis in young o refieren un ritmo cardiaco rápido
estabilicen las constantes vitales. Considerar también
• Behrman H, Kliegman R, Jenson H. Nelson Textbook of
la reanimación con soluciones coloides si se requieren children. Pediatrics. 1996;97:424.
médico si una enfermedad se combina con la D
• Fase II: reemplazar el déficit de líquidos y seguir un
más de 3 l de líquidos continuados incapacidad de retener líquidos, los vómitos han
Pediatrics. 17th ed. Philadelphia: Saunders, 2004;246-
durado más de 24 h en un adulto o más de 12 en un
• Liebelt E. Clinical and laboratory evaluation and
mantenimiento durante 48 h. Déficit de líquidos = 251.
niño, la diarrea ha durado más de 2 días en un adulto
peso antes de la enfermedad – peso con la o niño, su bebé o niño es mucho menos activo de lo
enfermedad management of children with vomiting, diarrhea, and
habitual o está irritable o si él o su hijo presentan
• Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this
dehydration. Curr Opin Pediatr. 1998; 10(5): 461-469.
micción excesiva, especialmente si hay historial clínico
SEGUIMIENTO childdehydrated? JAMA. 2004;291:2746. o antecedentes familiares de diabetes o si está
tomando diuréticos
ORGANIZACIÓN
• Anomalías electrolíticas, incluida hiponatremia o

• Vómitos intratables que limitan la capacidad para

hipernatremia
mantener una hidratación oral adecuada
313
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
Richard W. Allinson, M.D.
• Desprendimiento exudativo Anatomopatología

CONCEPTOS GENERALES − Tumores Elevación de la retina neurosensorial del epitelio
− Enfermedades inflamatorias (de Harada, escleritis pigmentario retiniano subyacente
posterior)
− Varias (retinopatía serosa central, síndrome de
• En el vítreo con retinosquisis es raro ver células vítreas

El desprendimiento de retina se manifiesta como una Retinosquisis (división de la retina)
• Desprendimiento por tracción
separación de la retina sensorial del epitelio pigmentario derrame de la úvea, hipertensión maligna)
• Desprendimiento de retina regmatógeno (DRR): el tipo − Retinopatía diabética proliferativa

retiniano situado por debajo y hemorragia vítrea, mientras que son frecuentes en el
− Retinopatía cicatricial del prematuro • La retinosquisis suele tener una superficie lisa y forma
DRR
− Retinopatía proliferativa drepanocítica
más frecuente; se produce cuando el líquido vítreo
− Traumatismo penetrante
logra acceder al espacio subretiniano a través de una de cúpula, mientras que la superficie del DRR suele ser
• Desprendimiento exudativo o seroso: aparece en

rotura de la retina (en griego rhegma «rasgadura») arrugada e irregular
• Desprendimiento del vítreo posterior

Consideraciones en el anciano
ausencia de un desgarro retiniano, en general asociado
• Cirugía de cataratas TRATAMIENTO
• Desprendimiento por tracción: las adherencias
a inflamación o a un tumor
vitreorretiananas tiran mecánicamente de la retina Se suele asociar a trastornos vitreorretinianos ESTABILIZACIÓN INICIAL
separándola del epitelio pigmentario. La causa más subyacentes y/o retinopatía de la prematuridad Es fundamental reconocer el trastorno (v. «Diagnóstico»)
• Sistemas afectados: SNC
común es la retinopatía diabética proliferativa Derivar a un oftalmólogo para exploración y tratamiento,
• Degeneración en empalizada
si está indicado
• Miopía magna
• Cirugía de cataratas • No todos los desgarros o roturas retinianos deben ser
MEDIDAS GENERALES
Los pacientes con riesgo desprendimiento de retina
deberían someterse a exploraciones oftalmológicas
• Glaucoma
• Antecedentes de desprendimiento de retina en el otro
tratados
− Los desgarros con colgajo o en herradura en
regulares
• Edad predominante: la incidencia aumenta con la edad

EPIDEMIOLOGÍA
• Traumatismo
ojo pacientes sintomáticos (p. ej., pacientes con
fotopsias o cuerpos flotantes) muchas veces se
ALERTA tratan (1) [A]
− Los orificios operculados en pacientes sintomáticos
Incidencia Consideraciones en el embarazo
Por año: 1/10.000 pacientes que no han sido sometidos La preeclampsia/eclampsia se puede asociar a se tratan a veces
− Los orificios atróficos en pacientes sintomáticos rara
a cirugía de cataratas desprendimiento de retina exudativo. No está indicado
Prevalencia intervenir, siempre que se controle la hipertensión. El
• La degeneración en empalizada, con o sin orificios en
vez se tratan
Después de cirugía de cataratas, el 1%-3% de los pronóstico suele ser bueno
pacientes desarrollará un desprendimiento de retina el seno de la empalizada en un paciente asintomático
• Miopía (> 5 dioptrías)

FACTORES DE RIESGO con antecedentes de desprendimiento retina en el otro
DIAGNÓSTICO
• Afaquia o seudofaquia • Los desgarros de retina en colgajo en pacientes
ojo puede ser tratada de forma profiláctica
• Desprendimiento del vítreo posterior (DVP) y los

• Destellos repetidos (fotopsia)
SIGNOS Y SÍNTOMAS asintomáticos muchas veces se tratan de forma
• Oleada de cuerpos flotantes
procesos asociados (afaquia, enfermedad inflamatoria,
• Los desprendimientos exudativos se suelen tratar con
profiláctica
• Traumatismo • Déficit de campo visual («cortina»)

y traumatismo)
• Desprendimiento de retina en el otro ojo • Células pigmentadas en el vítreo «polvo de tabaco» • Los desprendimientos por tracción se suelen manejar
la terapia del trastorno subyacente
• Degeneración en empalizada: una anomalía • La visión central estará preservada si no se ha con observación. Si está involucrada la fóvea, es
• Cuando se desprende la mácula y se pierde la visión
vitreorretinana que se encuentra en el 6%-10% de la desprendido la mácula necesaria una vitrectomía
• Glaucoma: el 4%-7% de los pacientes con

población general Dieta
• Elevación de retina asociada a uno o más desgarros
central, mala agudeza visual (20/200 o peor)
Dieta absoluta si la cirugía es inminente
desprendimiento de retina tienen un glaucoma crónico
• Reposo en cama antes de la intervención
retinianos en el DRR o elevación de la retina sin Actividad
• Crestas vitreorretinianas: las crestas retinianas
de ángulo abierto
• En el 3%-10% de los pacientes en los que se presume • En el postoperatorio, si se ha empleado gas intraocular,
desgarros en el desprendimiento exudativo
periféricas son causadas por áreas focales de tracción
la existencia de DRR, no se encuentra un desgarro el paciente puede requerir una colocación concreta de
• Pliegues meridionales: retina redundante que suele
vítrea
• Retina en tienda de campaña (tenting) sin desgarros
retiniano claro la cabeza y no debe viajar a grandes altitudes
encontrar en el cuadrante supranasal
en el desprendimiento por tracción
Genética FÁRMACOS
• Exploración con lámpara de hendidura
La mayoría de los casos es esporádico Exploración física
• Exploración del fondo del ojo con dilatación • Gases intraoculares

Primera línea
• La mayoría de los desgarros retinianos se produce por
ETIOLOGÍA
empleando o oftalmoscopia binocular indirecta − Aire
− Perfluoropropano (C3F8)
tracción a partir de un desprendimiento del vítreo
PRUEBAS
− Hexafluoruro de azufre (SF6)
posterior. Con el envejecimiento, el gel vítreo se licua,
Campimetría: diferencia el DRR de la retinosquisis. En la
• Líquidos de perfluorocarbono
lo que lleva a la separación del vítreo de la retina. El
retinosquisis se ve un escotoma absoluto, mientras que
• Aceite de silicona
gel vítreo queda unido a la base vítrea, en la retina
el DRR causa un escotoma relativo
• Contraindicaciones al gas intraocular: pacientes con
periférica, lo cual tiene como consecuencia una
• La ecografía puede demostrar una retina desprendida y

tracción vítrea que produce desgarros en la retina Diagnóstico por la imagen
• Precauciones con el gas intraocular: una burbuja de

periférica. Existe una probabilidad del 15% de glaucoma mal controlado
• El DVP asociado a hemorragia vítrea tiene una elevada

desarrollar un desgarro retiniano a partir de un DVP puede ser útil cuando no es posible la visualización
gas intraocular en expansión eleva la presión
• En el desprendimiento de retina exudativo se puede
directa de la retina (p. ej., con cataratas)
• Posibles interacciones importantes con el gas

incidencia de desgarros retinianos intraocular, por lo tanto, evitar las grandes altitudes
ver escape de contraste de fluoresceína; su causa es
una retinopatía serosa central y otros procesos intraocular: el óxido nitroso empleado en anestesia
inflamatorios general puede expandir una burbuja de gas intraocular
314
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
Segunda línea • Desprendimiento de retina por tracción: cuando no • Si un desprendimiento del vítreo posterior sintomático
Los esteroides pueden provocar un empeoramiento de afecta a la fóvea, suele ser posible observar al agudo se asocia a hemorragia vítrea macroscópica e
una retinopatía serosa central paciente, ya que es raro que éstos se extiendan a la interfiere con una visualización completa de la retina
• Desprendimiento de retina exudativa

fóvea periférica en la oftalmoscopia indirecta, es preciso
• Momento de las reparaciones
CIRUGÍA
volver a explorar al paciente cada poco tiempo con
− Mácula pegada: en las primeras 24 h. Si el − Se suele tratar sin cirugía oftalmoscopia indirecta hasta poder observar la
− La presencia de un líquido que se desplaza sugiere
• Si el explorador no está seguro de si la retina está
desprendimiento es periférico y no muestra datos de totalidad de retina periférica
progresión rápida (p. ej., desgarros de gran tamaño vivamente un desprendimiento de retina exudativo.
y/o superiores), la reparación se puede efectuar en Los pliegues fijos de la retina, que indican desprendida en presencia de unos medios opacos, se
unos pocos días vitreorretinopatía proliferativa, rara vez se ven en el debería hacer ecografía
− Mácula recién desprendida: dentro de los 10
desprendimiento de retina exudativo. Cuando es
posible tratar el proceso de base, el pronóstico es en BIBLIOGRAFÍA
primeros días del desarrollo de un desprendimiento general bueno 1. American Academy of Ophthalmology. Preferred
de retina fuera de la mácula (2) [B]
− Desprendimiento macular antiguo: reparación
Practice Pattern: Management of Posterior Vitreous
• La vitreorretinopatía proliferativa es la causa más
COMPLICACIONES
Detachment, Retinal Breaks, and Lattice D
programada dentro de las 2 semanas siguientes (3) Degeneration. San Francisco: American Academy of
[B] frecuente de fracaso de la corrección de un
Ophthalmology, 2003:1-17.
• Si una rotura de la retina ha provocado el desarrollo de
desprendimiento de retina, el 10%-15% de las retinas
que se reaplican inicialmente después de la cirugía 2. Hassan TS, et al. The effect of duration of macular
un desprendimiento de retina, es necesaria la cirugía. vuelven a desprenderse más tarde, en general en las detachment on results after the scleral buckle repair
Las opciones quirúrgicas (y sus combinaciones) primeras 6 semanas, como resultado de la proliferación of primary, macula-off retinal detachments.
comprenden Ophthalmology. 2002; 109:146-152.
• Pérdida parcial o total de la visión como consecuencia
celular y la contracción de la superficie retiniana
− Tratamiento de demarcación con láser (4) [C] 3. American Academy of Ophthalmology. Ophthalmic
− Retinopexia neumática: es necesaria la colocación de de desprendimiento macular y/o vitreorretinopatía procedure assessment: The repair of
la cabeza en el postoperatorio proliferativa rhegmatogenous retinal detachments.
− Hebilla escleral
• Las formas moderadas o graves de vitreorretinopatía
Ophthalmology. 1996; 103:1313-1324.
− Vitrectomía 4. Vrabec TR, Baumal CR. Demarcation laser
− Líquidos de perfluorocarbono para desgarros proliferativa se suelen tratar con vitrectomía de la pars photocoagulation of selected macula-sparing
gigantes (desgarros circunferenciales 90º) plana e intercambio de líquido-gas (5) [A]. Si en el rhegmatogenous retinal detachments.
− Aceite de silicona para reparaciones complejas procedimiento inicial se colocó una hebilla escleral, Ophthalmology. 2000; 107:1063-1067.
• Anestesia: local o general puede ser necesario revisarla 5. Vitrectomy with silicone oil or perfluoropropane gas
• El DRR puede tener más de un desgarro. Si algún • Las hebillas esclerales pueden erosionar la conjuntiva in eyes with severe proliferative vitreoretinopathy:
desgarro no se cierra en el momento de intervención, que las cubre y provocar una infección Results of a randomized clinical trial. Silicone Study
Report 2. Arch Ophthalmol. 1992; 110:780-792.
• Puede ser necesaria cirugía adicional si la retina se
la cirugía fracasará
• Avise al oftalmólogo si hay síntomas de
vuelve a desprender como consecuencia de un nuevo VARIOS
desprendimiento del vítreo posterior y desprendimiento Véase también: Retinopatía diabética
• Las terapia adyuvante con 5-fluorouracilo (5-FU) y
desgarro o por una vitreorretinopatía proliferativa (aparición nueva de cuerpos flotantes o destellos,
aumento de cuerpos flotantes o destellos, reguero
heparina de bajo peso molecular puede disminuir la
incidencia de vitreorretinopatía proliferativa en
repentino de cuerpos flotantes, cortina o sombra en el CÓDIGOS
• Los pacientes con un desprendimiento del vítreo
campo visual periférico, o disminución de la visión)
pacientes sometidos a vitrectomía por DRR que tienen
• 361.00 Desprendimiento de retina (regmatógeno) no
CIE-9-MC
más riesgo de desarrollarla, por ejemplo, pacientes con posterior agudo sintomático asociado a hemorragia
uveítis vítrea leve deben ser objeto de una nueva exploración
• 379.21 Degeneración vítrea
especificado
por un oftalmólogo a las 3-4 semanas. El desarrollo de
desprendimiento de retina es improbable si no existen • 361.2 Desprendimiento seroso de la retina
• 361.30 Defecto retiniano no especificado
SEGUIMIENTO desgarros retinianos en la reexploración a las 3-4
• 361.81 Desprendimiento de la retina por tracción
• Un paciente con desprendimiento del vítreo posterior
semanas
• 362.63 Degeneración reticular (Degeneración en
• DRR
PRONÓSTICO
− El 90% de los desprendimientos de retina se puede

sintomático agudo, incluso en ausencia de hemorragia empalizada de la retina)
vítrea, de pigmento vítreo, o de desgarro retiniano
reaplicar con éxito después de uno o más detectable, puede requerir un nuevo examen por un RECOMENDACIONES
procedimientos quirúrgicos. La agudeza visual oftalmólogo a las 3-4 semanas, dependiendo de las PARA EL PACIENTE
postoperatoria depende fundamentalmente de la circunstancias clínicas como la afaquia o la miopía, American Academy of Ophthalmology, 655 E. Beach
situación de la mácula antes de la intervención. puesto que con el paso del tiempo se pueden Street, San Francisco, CA 94109-1336
También es importante el tiempo que transcurre desarrollar desgarros de la retina
entre el desprendimiento y la reparación (el 75% de
dos desprendimientos maculares de < 1 semana
consiguen una agudeza visual final de 20/70 o
mejor)
− El 87% de los ojos con un desprendimiento de retina
que no afecta a la mácula logran una agudeza visual
postoperatoria del 20/50 o mejor tras la
intervención. El 37% de los ojos con
desprendimiento preoperatorio del mácula alcanza
una visión de 20/50 o superior en el postoperatorio
− En el 10%-15% de los desprendimiento de retina
preparados con éxito y que no afectaban a la mácula
en el preoperatorio, la agudeza visual no regresa al
nivel anterior a la intervención. Este descenso es
secundario a complicaciones como edema macular y
membrana epimacular (pucker)
315
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Cathryn B. Heath, M.D.
• Grupo sanguíneo, Rh y Coombs

FISIOPATOLOGÍA Laboratorio
• Hemograma con recuento plaquetario

CONCEPTOS GENERALES
• Traumatismos de intensidades variables, especialmente
ETIOLOGÍA
• Tiempo de protrombina
• Tiempo parcial de tromboplastina
DESCRIPCIÓN el traumatismo cerrado de abdomen en el cual los
• Niveles de fibrinógeno
Separación prematura de la placenta normalmente signos externos del traumatismo pueden no coincidir
• Grados • Pruebas de compatibilidad cruzada de al menos

inserta con el daño fetal (p. ej., accidente de tráfico o violencia
• Descompresión súbita del útero exageradamente

doméstica)
− Grado 1: hemorragia mínima o ausente, detectada
• Fármacos que pueden alterar el resultado de
4 unidades de eritrocitos
como un coágulo retroplacentario después del distendido, como sucede en el hidramnios o en la
laboratorio
− Aquellos que afecten los parámetros de coagulación
parto de un feto que puede vivir. Irritabilidad gestación gemelar
− La administración de la inmunoglobulina RhoD < 12
uterina leve (en el 40% de los casos)
− Grado 2: feto que puede vivir asociado a • Preeclampsia y otras formas de hipertensión
irritabilidad, hemorragia y dolor a la palpación del semanas antes puede afectar el resultado de la
• Hipertensión
gestacional
• Trastornos que pueden afectar al resultado de
útero. La hemorragia varía de leve a moderada; prueba de anticuerpos
disminución del nivel de fibrinógeno (en el 45% de • Hemorragia posparto
• Daño a órganos maternos y fetales como consecuencia
laboratorio
− En el 3.er trimestre los niveles de fibrinógeno suben
los casos)
− Grado 3: tipo A, muerte fetal y ausencia de
• Rotura prematura de membranas
de la hipoperfusión de 350-550 mg/dl (3,5-5,5 g/l) y deberán disminuir a
coagulopatía; tipo B, muerte fetal asociada a
coagulopatía (A y B representan un 15% de todos 100-150 mg/dl (1-1,5 g/l) antes de que el tiempo de
tromboplastina aumente
• El aumento del flujo sanguíneo pélvico en el embarazo − En el embarazo se encuentran elevados los
los casos de desprendimiento placentario)
DIAGNÓSTICO productos de degradación del fibrinógeno, lo cual
• La embolia amniótica es rara, pero puede presentarse
puede favorecer la pérdida sanguínea
dificulta la valoración de la coagulación intravascular
AMBULATORIO diseminada
con coagulación intravascular diseminada y dificultad
• Presencia de la tríada clásica: hemorragia vaginal,
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Si la placenta se encuentra en posición anterior, hay un
respiratoria grave Diagnóstico por la imagen
A pesar de que la ecografía puede mostrar un coágulo
• Hemorragia vaginal en el 2.º o 3.er trimestre > 1
dolor abdominal y contracciones
• Sinónimos: separación prematura de la placenta,
mayor riesgo de transfusión materno-fetal retroplacentario hiperecogénico, rodeado del margen
placentario o de la placenta engrosada, a menudo no es
• Dorsalgia
abruptio placentae compresa o tampón por hora una prueba definitiva, especialmente cuando la posición
• Dolor abdominal
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES es posterior o el desprendimiento es leve. Sin embargo,
• Dolor a la palpación uterina, hipertonía o
Eliminar los factores de riesgo cuando sea posible la ecografía del útero, la placenta y el feto puede
diagnosticar el desprendimiento placentario en el 50%
• Edad predominante: mujeres en edad fértil
EPIDEMIOLOGÍA
• La pérdida sanguínea puede estar oculta
contracciones de alta frecuencia de los casos. La presencia de grandes desprendimientos
• Sexo predominante: únicamente el femenino − Los signos clínicos de choque pueden ocurrir con
(> 60 ml) están asociados con una mortalidad fetal
> 50%
• Debido a que el volumen sanguíneo aumenta durante
hemorragias vaginales pequeñas
• 0,5%-1,2% de todos los partos
Incidencia Intervenciones diagnósticas/cirugía
• 15% si ha tenido 1 episodio previo el embarazo, la pérdida de volumen puede superar el La monitorización uterina externa a menudo muestra
• 25% si ha tenido 2 o más episodios previos 30% antes de que los signos de choque hipovolémico elevación de la línea basal de presión y contracciones de
• 80% de los casos ocurren previos al inicio del parto se presenten baja amplitud
− Los signos vitales pueden mantenerse aún con
• Anemia normocítica normocrómica por hemorragia
Anatomopatología
• Desprendimiento placentario previo (aumenta 10 veces
FACTORES DE RIESGO
• Sufrimiento o muerte fetal
pérdidas significativas
• Elevación del tiempo de protrombina y del tiempo

aguda
• Parto pretérmino idiopático con o sin sufrimiento fetal
• Traumatismo abdominal cerrado
el riesgo)
• Hábito tabáquico materno

parcial de tromboplastina, niveles de fibrinógeno por
• Para la determinación de transfusión materno-fetal se
PRUEBAS
• Tamaño muy pequeño para edad gestacional
debajo de 100-150 mg/dl (1-1,5 g/l), plaquetas en
• Hipertensión: gestacional o crónica
20.000-50.000/µl si la coagulación intravascular
• Prueba clínica de coagulación; se extrae sangre
utilizará la prueba de Kleihauer-Betke
• Anomalías uterinas • La reacción de Kleihauer-Betke será positiva si se ha
diseminada está activa
• Edad materna avanzada materna, que se coloca en un tubo con tapa roja, si
• Aumenta el riesgo si la madre es hipertensa y su • Presencia de anticuerpos si la autosensibilización RhoD
pasados 7-10 min la coagulación es escasa o producido transfusión materno-fetal
paridad es > de 3 inexistente, la prueba se considera compatible con
ha ocurrido
• Rotura prematura de membranas, especialmente si se • Prueba adecuada para determinar el origen fetal de la
coagulopatía
• Desgarro uterino
produce hemorragia durante el período de observación
• Placenta previa
hemorragia
(1) (B), evidencia nivel 2b − Mezclar la sangre vaginal con una pequeña cantidad
• Hemorragia vaginal previa a la rotura espontánea de • Vasa previa
• Sangrado importante
de agua para producir hemólisis, centrifugar varios
• Causas vaginal o cervical (p. ej.; clamidia o gonorrea

minutos, mezclar el sobrenadante conteniendo
• Trastorno del factor V de Leiden y cualquier otra
membranas
hemoglobina rosa con 1 ml de hidróxido de sodio al
• Otras causas de dolor abdominal (p. ej., apendicitis,

enfermedad trombofílica 1% (NaOH) por c/5 ml de sobrenadante, el color con sangrado y cérvix friable)
• Gestación múltiple (2) (B)

rosado indicará la presencia de hemoglobina fetal y
• Dolores del parto

pielonefritis)
• Tinción de Wright para la sangre vaginal
el color amarillo-marrón de hemoglobina materna
• Adicción a cocaína
• Infecciones respiratorias agudas o crónicas (3), nivel de − Observa la presencia de eritrocitos nucleados,
• La obtención de la proporción lecitina/esfingomielina

usualmente de origen fetal
• Aumento de riesgo en segundo embarazo si el primer
evidencia 2b
parto fue por cesárea (4) evidencia 2b es una opción si se decide retrasar el parto y si el
embarazo se considera pretérmino
316
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
• Colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo COMPLICACIONES

Sensibilización debido a la transfusión de productos
• Administrar oxígeno a todas las pacientes
puede favorecer el retorno venoso y el gasto cardiaco
TRATAMIENTO sanguíneos
AMBULATORIO Dieta VIGILANCIA DE LA PACIENTE
Dieta absoluta hasta que se haya descartado la Monitorización fetal continua durante la evaluación
ESTABILIZACIÓN INICIAL posibilidad de un parto por cesárea
BIBLIOGRAFÍA
• Historia y exploración física que incluya historia
MEDIDAS GENERALES Actividad
Reposo en cama hasta que se defina la situación 1. Ananth CV, Oyelese Y, et al. Preterm premature
médica, alergias, ecografías previas de la gestación rupture of membranes, intrauterine infection, and
• En general el mejor tratamiento para el
actual y hora de la última ingesta oligohydramnios:Risk factors for placental abruption.
Salino o lactato de Ringer Obstet Gynecol. 2004; 104(1 ):71-77
• Grado 1: protocolo de parto habitual

desprendimiento grave es el parto 2. Salihu HM, Bekan B, et al. Perinatal mortality
• Grado 2: parto rápido, frecuentemente parto por

FÁRMACOS associated with abruptio placenta in singletons and
multiples. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193(1):
• Puede utilizarse la oxitocina (Pitocin) para acelerar el D
• Grado 3: se prefiere el parto vaginal si la madre se
cesárea 198-203
3. Getahun D, Ananth CV, et al. Acute and chronic
• Los tocolíticos como la terbutalina podrán utilizarse en
parto
encuentra estable respiratory diseases in pregnancy: Associations with
• En caso de trauma (5) (B) deberá monitorizarse a la caso de desprendimiento leve en un embarazo placenta abruption. Am J Obstet Gynecol. 2006;
195(4); 1180-4
• Administración por vía intramuscular de la
paciente durante al menos 6 h en busca de lesión fetal, pretérmino viable
4. Yang Q, Wen SW, et al. Association of cesarean
desprendimiento placentario y transfusión materno-
inmunoglobulina RhoD en madres RhoD negativas delivery for first birth with placenta previa and
fetal. En caso de contracciones o parto prematuro, la
antes del parto, o después del parto si la prueba de placental abruption in second delivery. BJOG;
paciente deberá permanecer monitorizada durante al
2007;114(5):609-213
menos 24 h. Los factores de riesgo para el inicio de las Kleihauer-Betke es positiva
5. Curet MJ, Schermer CR, et al. Predictors of outcome
− El uso de tocolíticos deberá restringirse en el parto
contracciones después de un trauma incluyen
in trauma during pregnancy: identification of patients
− Edad gestacional > 35 semanas prematuro hasta que el desprendimiento placentario who can be monitored for less than 6 hours. J
− Agresión haya sido descartado y la situación fetal haya sido Trauma. 2000;49(1): 18-24
− Colisión peatón/vehículo
• Precauciones
definida
− Expulsión del vehículo o falta de sujeción
• Restablecimiento temprano y agresivo de la fisiología − El paso de sangre al miometrio puede aumentar el CÓDIGOS
riesgo de desgarro uterino con el uso de oxitocina
− El uso de crioprecitados y fibrinógeno aumenta el
materna, para proteger al feto y los órganos maternos
CIE-9-MC
de la hipoperfusión/coagulación intravascular
riesgo de infecciones por transfusión 641.20 Separación prematura de placenta sin
• Estabilización de las constantes vitales
diseminada
especificación con respecto a episodio de cuidados
• Mantener la excreción urinaria > 60 ml/h
CIRUGÍA
• Reposo en cama asociado a monitorización externa del

Podrá ser necesario el parto por cesárea si la madre ha RECOMENDACIONES
sido estabilizada, el feto es viable y nos encontramos PARA LA PACIENTE
• Infusión de solución cristaloide por vía endovenosa con • Consultar con su médico o acudir al hospital en caso
feto y del parto si el feto es viable ante una situación de urgencia
de hemorragia > 1 compresa/h o si presenta dolor
una aguja de calibre 16-18 G
− Podrá colocarse una vía central solamente si se ha
• Mayo Health: http//mayohealt.org
uterino o dorsalgia intensa
SEGUIMIENTO
• Deberán realizarse las transfusiones de sangre • Llevar puesto el cinturón de seguridad mientras se
evaluado el estado de coagulación
• Abandonar el consumo de cocaína

ORGANIZACIÓN encuentre en un vehículo de motor
completa o eritrocitos que sean necesarias para Hospitalización hasta que la situación sea estable
• En caso de coagulopatía podrán transfundirse
mantener el hematocrito > 30%
Criterios de alta
unidades de plasma fresco congelado y plaquetas En caso de trauma sin compromiso materno-fetal
asociadas a crioprecipitados y fibrinógeno si están después de haber descartado el desprendimiento
placentario y el parto pretérmino, podrá continuarse
• Seguimiento c/1-2 h de los valores de
indicadas
seguimiento extrahospitalario aconsejando la reducción
de los factores de riesgo
• Colocar un catéter de presión intrauterina, debido a
hemoglobina/hematocrito y estado de coagulación
• Mortalidad fetal del 0,5-1% y mortalidad perinatal del

PRONÓSTICO
que presiones intrauterinas elevadas aumentan el
• La importancia de la amniotomía para prevenir el

riesgo fetal
• La asociación de trauma y desprendimiento placentario
30%-50%
embolismo por líquido amniótico es discutible, pero representa una mortalidad materna del 1% y fetal del
acelerará el parto 30%-70%
317
DIABETES INSÍPIDA
Keith Medeiros, M.D.
• DI central • Pruebas de restricción del consumo de líquidos para

ETIOLOGÍA PRUEBAS
− Producción insuficiente de vasopresina debida a un

CONCEPTOS GENERALES
evaluar la capacidad del riñón para concentrar la orina
trastorno patológico idiopático o familiar − Se restringe el consumo de líquidos y se determinan
• Afección causada por trastornos de la regulación del
DESCRIPCIÓN
○ Traumatismo las osmolalidades urinaria y plasmática cada hora
equilibrio hídrico secundarios a la disminución de la ○ Neurocirugía − Un aumento de la osmolalidad urinaria indica una
○ Tumores (craneofaringioma, linfoma, metástasis) respuesta adecuada a la ADH
− Un aumento de la osmolalidad plasmática o una
secreción de vasopresina por la hipófisis (DI central) o
○ Idiopática
• Sistemas afectados: endocrino, metabólico
por falta de respuesta a esta hormona (DI nefrógena)
○ Infecciones (meningitis, encefalitis) osmolalidad urinaria estable indica una respuesta
○ Granulomas (sarcoidosis, histiocitosis) deficiente a la ADH
− Las pruebas deberán realizarse durante el día, y no
• Evitar las pérdidas excesivas de líquidos
• DI nefrógena (insensibilidad a la vasopresina)
○ Vasculopatía
• Beber líquidos siempre que se sienta sed, sin

durante la noche, para evitar una disminución grave
− Defecto genético en la reabsorción de agua en los de la volemia o la hipernatremia
restricción del consumo de agua túbulos renales (túbulos colectores) − Si los resultados de estas pruebas confirman el
− Fármacos (2) [A]
EPIDEMIOLOGÍA diagnóstico, deberá administrarse desmopresina para
• Cociente de osmolalidad urinaria/plasmática, y

Incidencia ○ Litio, demeclociclina, dexametasona, dopamina,
evaluar la capacidad de concentración renal
Se presenta en el 18,3% de los pacientes tratados ifosfamida, ofloxacina, amfotericina B, orlistat
concentraciones plasmáticas de vasopresina
− Hipercalcemia − Los resultados pueden ser difíciles de interpretar: en
mediante microcirugía transesfenoidal (1)
− Hipopotasemia
• El déficit de vasopresina puede ocurrir a cualquier
Prevalencia pacientes con polidipsia primaria, el cociente de
osmolalidad puede ser bajo
• Depleción de potasio
• La diabetes insípida (DI) nefrógena frecuentemente se
edad, incluso en lactantes y niños
• Hipercalcemia crónica • Concentración de electrólitos en orina
Laboratorio
• La DI nefrógena afecta principalmente a varones, con • Tumores − Hipernatremia (frecuentemente < 150 mEq/l debido
manifiesta en la infancia
• Infecciones
• Osmolalidad urinaria
al aumento de la sed)
− Encefalitis
raras excepciones, lo que confirma su herencia recesiva
− Tuberculosis − Incapacidad para concentrar la orina (determinada
ligada al cromosoma X
− Sífilis
• Neoplasia intracraneal
FACTORES DE RIESGO
• Xantomatosis
por la osmolalidad, y no por la densidad)
− La hipopotasemia y la hipercalcemia alteran la
• Después de un tratamiento quirúrgico • Pielonefritis
• Pacientes que reciben tratamiento con litio • Amiloidosis renal • Glucosuria
capacidad del riñón para concentrar la orina
• Síndrome de Sjögren − Para descartar una diabetes mellitus

• DI central
Genética
• Anemia de células falciformes • Vasopresina plasmática o urinaria después de un
− Se han publicado casos de deficiencia familiar de • Síndrome de Wolfram (DIDMAOH: DI, diabetes mellitus, estímulo osmótico, como la restricción del consumo de
vasopresina (generalmente de herencia autosómica atrofia óptica e hipoacusia) líquidos o la administración de solución salina
dominante; se han identificado > 20 mutaciones),
• Fármacos que pueden alterar los resultados de las
hipertónica
pero la enfermedad suele ser aislada y a menudo
DIAGNÓSTICO
• DI nefrógena
secundaria a otra enfermedad pruebas analíticas: el litio, la demeclociclina y el
− Lo más frecuente es un defecto ligado al cromosoma
metoxiflurano pueden inhibir la respuesta renal a la
• Sed/polidipsia (con una especial preferencia por las

SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Enfermedades que pueden alterar los resultados de las
vasopresina
X en el receptor V2, al que se une la hormona ADH
− Defectos autosómicos dominantes o recesivos en el
• Poliuria
bebidas frías o con hielo) pruebas analíticas: la hipopotasemia y la hipercalcemia
• Nicturia
gen de acuaporina 2, que codifica un canal de agua alteran la capacidad del riñón para concentrar la orina
• Deshidratación
dependiente de la ADH Diagnóstico por la imagen
• DI central • Cefalea
FISIOPATOLOGÍA Cuando se realiza el diagnóstico de DI, deberán
− La secreción insuficiente de vasopresina puede • Alteraciones de la visión
realizarse las pruebas pertinentes para investigar la
causa, entre ellas pruebas de diagnóstico por la imagen
• La frecuencia de aparición de la polidipsia es mayor en

deberse a una disminución del número de neuronas Anamnesis del cerebro
neurosecretoras en la neurohipófisis (hipófisis Intervenciones diagnósticas/cirugía
• Antecedentes familiares de poliuria
posterior) y en el tallo hipofisiario, o a alteraciones la DI central que en la nefrógena Restricción del consumo de líquidos para concentrar la
• DI nefrógena
funcionales de estas neuronas orina
− Insensibilidad a la vasopresina Anatomopatología
− Enfermedad que afecta a la función tubular renal y Degeneración y muerte de las neuronas neurosecretoras
causa incapacidad para responder a la vasopresina y, de la neurohipófisis
por ende, para la reabsorción de agua
• Diabetes mellitus y otras causas de polidipsia y poliuria
DIAGNÓTICO DIFERENCIAL
• Aumento de la concentración de solutos en la orina

• Polidipsia psicógena (en la fase final disminuye la
excretada, como ocurre con la ingesta excesiva de sal
secreción de vasopresina)
318
DIABETES INSÍPIDA
• DI central
TRATAMIENTO
− Clorpropamida: en dosis de 125 a 250 mg 1 o
1. Nemergut EC, Zuo Z, Jane JA Jr, Laws ER Jr.
Predictors of diabetes insipidus after transsphenoidal
2 v/día, aumenta la respuesta renal a la ADH
− Clofibrato: en dosis de 500 mg c/6 h, suele aumentar
surgery: a review of 881 patients. J Neurosurg. 2005
• Normalizar el equilibrio hídrico y evitar la
MEDIDAS GENERALES
Sep;103(3):448-454.
la liberación de ADH
− Hidroclorotiazida: en dosis de 25 mg 1 o 2 v/día
2. Garofeanu CG, Weir M, Rosas-Arellano MP, et al.
• Pesarse diariamente
deshidratación
• Precauciones: la clorpropamida es un hipoglucemiante
Causes of reversible nephrogenic diabetes insipidus:
• Cuidar correctamente de la piel y la cavidad bucal a systematic review. Am J Kidney Dis. 2005
• DI nefrógena
oral que puede producir hipoglucemia cuando se Apr;45(4):626-637. Review.
utiliza en altas dosis 3. Makaryus AN, McFarlane SI. Diabetes insipidus:
− Corregir la hipercalcemia y la hipopotasemia y diagnosis and treatment of a complex disease. Cleve
suspender el uso del fármaco causante de la Clin J Med. 2006 Jan;73(1 ):65-71.
afección (3) [A] SEGUIMIENTO 4. Fukuda I, Hizuka N, Takano K. Oral DDAVP is a good
• La hospitalización puede ser necesaria para el
alternative therapy for patients with central diabetes
D
• Normal, con consumo ilimitado de líquidos
Dieta insipidus: experience of five-year treatment. Endocr J.
• El tratamiento continuado deberá realizarse de forma
diagnóstico y tratamiento iniciales
• En los lactantes con DI nefrógena el uso de fórmulas
2003 Aug;50(4):437-443.
ambulatoria, con automedicación VARIOS
• Una dieta baja en sodio y proteínas suele reducir la
bajas en solutos suele ser beneficioso
PRONÓSTICO Véase también: Síndrome de Sjögren
• La mayoría de los casos de DI nefrógena reversibles es
excreción urinaria en los pacientes con DI nefrógena
Actividad provocado por el uso de fármacos, y los síntomas del
Sin restricciones CÓDIGOS
paciente mejoran al retirar el fármaco causal
(2) [A]
− El litio puede provocar DI irreversible (2) [A]
CIE-9-MC
FÁRMACOS 253.5 Diabetes insípida
• En general, el pronóstico es bueno, pero depende de la RECOMENDACIONES
• DI central (deficiencia de vasopresina)
Primera línea enfermedad de fondo
PARA EL PACIENTE
− Desmopresina (DDAVP) (un derivado de la • Administración y dosis de desmopresina por vía
• Se ha observado dilatación de las vías urinarias
COMPLICACIONES
• La importancia de tener acceso a líquidos para

vasopresina) intranasal
• Deben anticiparse las posibles complicaciones de la
(probablemente secundaria al gran volumen de orina)
○ Por vía intranasal, 1 o 2 v/día en la dosis necesaria
• Llevar consigo una etiqueta de identificación médica

para controlar la poliuria o la polidipsia satisfacer la sed
(habitualmente, 5 a 20 µg)
• Algunos pacientes con DI nefrógena pueden presentar
enfermedad de fondo (tumores, histiocitosis, etc.)
○ Por vía oral, se comienza con 100 µg 2 a 4 v/día retraso asociado del desarrollo mental (de causa
en ayunas, ajustando la dosis hasta 200 a 600 µg
• Sin tratamiento, la deshidratación puede provocar
indeterminada) correspondiente
2 a 4 v/día (4) [B]
• DI nefrógena • Tasas de crecimiento subnormales
confusión, estupor y coma Véase folleto informativo para
− Hidroclorotiazida 25 mg 1 o 2 v/día pacientes en www.5MCC.com
− Puede añadirse la amilorida al tratamiento con
• Seguimiento regular con intervalos de 2 a 3 semanas
• Contraindicaciones: utilizar la desmopresina con

hidroclorotiazida para lograr un efecto sinérgico
• Ajustar el tratamiento de acuerdo con las

inicialmente, y luego c/3 o 4 meses
precaución en el período postoperatorio de una lesión
intracraneal debido a la posible presencia de edema concentraciones urinarias de electrólitos y de los
síntomas del paciente
• Precauciones: una sobredosis de desmopresina puede
cerebral
producir intoxicación hídrica e hiponatremia en

pacientes que ingieren cantidades excesivas de
líquidos
319
DIABETES MELLITUS TIPO 1

Robert M. Schultz, M.D.
Robert A. Baldor, M.D.
• Hemograma completo (el recuento de leucocitos puede

• El modo de expresión genética no está claro
Genética
• Genes localizados en el complejo mayor de • Concentración de hemoglobina A1c

CONCEPTOS GENERALES estar elevado)
• Concentración de péptido C de la insulina

• HLA DR3 y DR4 están asociados individualmente a un
histocompatibilidad del cromosoma 6
• Anticuerpos contra células de los islotes
DESCRIPCIÓN
• T4 y anticuerpos antitiroideos
La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad crónica
mayor riesgo. Si una persona es portadora de ambos
• Anticuerpos antidecarboxilasa de ácido glutámico
causada por la insuficiencia (deficiencia) pancreática
• HLA B8 y B15 asociados a mayor riesgo
genes de susceptibilidad, el riesgo relativo aumenta
• Produce hiperglucemia y complicaciones de los
para producir insulina
• Comprobar si hay enfermedad celíaca: anticuerpos
• Alteración de la integridad inmunológica que expone a
órganos diana (p. ej., ateroesclerosis acelerada, FISIOPATOLOGÍA antitransglutaminasa tisular o antiendomisio (1) [B]
• Características • Los siguientes fármacos pueden causar hiperglucemia
neuropatía, nefropatía y retinopatía)
las células β a un riesgo especial de daño inflamatorio
− Los pacientes son insulinopénicos y necesitan • El mecanismo de daño es autoinmunitario (particularmente en pacientes propensos a diabetes)
insulina − Glucagón, glucocorticoides, hormona del
− Cetosis • Defecto hereditario
ETIOLOGÍA
crecimiento, adrenalina, estrógenos y progesterona
− Normalmente tiene un comienzo rápido • Factores ambientales asociados
(anticonceptivos orales), preparados tiroideos
− Estado nutricional: complexión normal o delgada − Diuréticos tiazídicos, furosemida, acetazolamida,
− Virus (como paperas, Coxsackie, citomegalovirus y
− Labilidad de la enfermedad diazóxido, β-bloqueantes, α-agonistas, bloqueantes
− Respuesta infrecuente a los fármacos orales
virus de la hepatitis)
− Dieta rica en nitrosaminas
de los canales de calcio, fenitoína, fenobarbital
− Estacional: el período entre enero y abril es el de − Toxinas ambientales
sódico, ácido nicotínico, ciclofosfamida,
− Estrés físico y emocional
picos máximos de comienzo (niños < 6 años tienen L-asparaginasa, decongestionantes, pastillas
adelgazantes, aceites de pescado
• Sistemas afectados: endocrino y metabólico
mayor grado de riesgo estacional)
• Enfermedades autoinmunitarias, como hipotiroidismo y
Anatomopatología
Cambios inflamatorios, infiltración linfocítica alrededor
• Consultar a un perinatólogo puede ser útil en el
Consideraciones en el embarazo enfermedad de Addison
− Es particularmente importante comprobar
de los islotes de Langerhans o pérdida de células de los
islotes
• Durante la embriogénesis, la hiperglucemia aumenta la
tratamiento de las embarazadas regularmente la presencia de hipotiroidismo en las
• Glucosuria renal benigna

• La diabetes mellitus también puede formar parte de la
mujeres
incidencia de deformaciones congénitas. Es importante
llevar un control estricto de la glucemia antes de la • Intolerancia a la glucosa
• Diabetes no insulinodependiente de tipo 2
adenomatosis endocrina múltiple
• Es posible un embarazo seguro con parto vaginal de
concepción
− Los niños pueden tener diabetes juvenil de comienzo
un bebé a término. Es importante seguir un control DIAGNÓSTICO
• Diabetes secundaria
en la madurez (DJIM)
minucioso de la glucemia durante el parto
− Enfermedad pancreática (pancreatitis, fibrosis
• Poliuria y polidipsia
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Edad promedio de comienzo: 8-12 años, alcanzando el
EPIDEMIOLOGÍA
quística)
• La polifagia es clásica, pero no común − Trastornos hormonales (feocromocitoma,
• Comienzo 1,5 años antes en niñas que en niños • La anorexia se observa con frecuencia
nivel máximo en la adolescencia
adenomatosis endocrina múltiple)
• Rápido descenso de la incidencia después de la • Pérdida de peso del 10%-30% − Metabolopatía congénita (enfermedad del
− A menudo el paciente carece de grasa corporal en el almacenamiento de glucógeno de tipo I)
− Trastornos genéticos con resistencia a la insulina
adolescencia
• Aumento del cansancio, letargo

• 15/100.000 al año
Incidencia
(acantosis pigmentaria)
• Predilección por la raza blanca • Calambres musculares − Enfermedad neuromuscular hereditaria
• Los negros tienen menor incidencia global • Irritabilidad e inestabilidad emocional − Síndromes progeroides
• Cambios en la visión, como visión borrosa − Obesidad (síndrome de Prader-Willi)
• Alteración del rendimiento en el colegio y el trabajo − Síndromes citogenéticos (trisomía 21, síndromes de
• Mayor prevalencia en niños
• Cefaleas
• Durante los últimos 10 años un mayor porcentaje de
Klinefelter y de Turner)
• Ataques de ansiedad − Intolerancia a la glucosa inducida química o
niños pequeños (< 5 años) ha presentado diabetes • Dolor abdominal, náuseas farmacológicamente
− Intoxicaciones agudas (la intoxicación por salicilatos
• Ciertos tipos de HLA
puede causar hiperglucemia y glucosuria y puede
• Presencia de una proteína específica de peso molecular
• Organización Mundial de la Salud: glucemia en ayunas
Laboratorio parecer una cetoacidosis diabética)
64.000 que puede ser responsable de la formación de
> 126 mg/dl (7,0 mmol/l) o aleatoria > 200 mg/dl
anticuerpos
• Prueba de tolerancia a la glucosa oral
(11,1 mmol/l) TRATAMIENTO
• Factores dietéticos: la lactancia puede proporcionar − Si el diagnóstico es cuestionable
• Prueba de glucosa i.v.
protección frente a la enfermedad, mientras que las
• Cuidados iniciales: estabilización hospitalaria del
− Detección rápida de diabetes subclínica
dietas ricas en productos lácteos están asociadas con
• Considerar tipificación de HLA
un mayor riesgo de la enfermedad
− Diabetes insulinodependiente o no • La mayor parte de los cuidados los lleva a cabo la
paciente frente a tratamiento ambulatorio
• Glucemia
• Electrólitos
insulinoependiente en cualquier familiar de primer familia. Animar al niño a participar en su tratamiento y
• pH venoso
grado
− Riesgo ligeramente mayor en niños cuyo padre • Cetoacidosis diabética
sus cuidados en la medida de lo posible
padece diabetes tipo 1 • Análisis de orina; comprobar glucosa y cuerpos − Líquidos i.v. e insulina i.v. hasta que el paciente esté
cetónicos
estable
− Restablecer el equilibrio electrolítico y ácido-básico
− Corregir la hiperglucemia
− Prevenir hipoglucemia e hipopotasemia
− Riesgo de edema cerebral
320
• Regímenes estándar de insulina (aplicada con

• «Control» global del metabolismo de carbohidratos en • Control de la TA en cada visita a la consulta (2) [C]
• Control de altura, peso y madurez sexual

jeringuilla por vía s.c. o con dispositivos llamados
• Control diario de la glucosa en sangre con un medidor

niños muy pequeños plumas)
− Normoglucemia (ajustada a la edad): el control − 2 dosis: insulina isófona/lente e insulina
«estricto» esforzándose por mantener los niveles de regular/lispro/aspartato en una proporción 2:1 antes de glucemia casero: las pruebas de sangre se deben
glucemia en un rango de 80-150 mg/dl (4,4-8,3 del desayuno y antes de la cena hacer 4-6 v/día para un control óptimo con ajuste de la
− La dosis de la mañana suele ser de 1/2 a 2/3 del
• Medición trimestral de hemoglobina A1c
mmol/l) de forma constante puede ser peligroso insulina
• Revisión anual (empezando a los 10 años) (1) [C]:

(riesgo de hipoglucemias repetidas) total de la dosis diaria (siempre que no sea para
− Niveles de hemoglobina A1c como objetivo (1) [B] diabéticos de nuevo comienzo, este régimen de
2 dosis no logra el control glucémico óptimo) microalbuminuria para nefropatía; examen de retina;
− 3 dosis: insulina isófona/lente e insulina
○ < 6 años: 7,5%-8,5%
• Perfil de lípidos inicialmente, repetido c/5 años
examen de pies
○ 6-12 años: < 8%
• Vacuna anual contra la gripe (2) [C]
○ 13-19 años: < 7,5% (< 7% si se logra sin
regular/lispro/aspartato en la cena, y una dosis de
insulina isófona/lente a la hora de acostarse
− Esto puede prevenir la hipoglucemia nocturna y el
hipoglucemia excesiva)
• Crecimiento y desarrollo normal y buena salud general fenómeno del alba (efecto Somogyi) BIBLIOGRAFÍA D
(asintomático) − 4 dosis: insulina lispro o aspartato en el desayuno, 1. Silverstein J, et al. Care of children and adolescents
− Alcanzar la altura óptima para el potencial genético comida y cena e insulina isófona/lente a la hora de with type 1 diabetes: a statement of the American
− Madurez puberal apropiada y puntual Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28(1):
• Precauciones: evitar hipoglucemia, el fenómeno del
acostarse
− Afrontamiento del desarrollo psicosocial: asistencia y
186-212.
alba y el síndrome de Somogyi (hiperglucemia de 2. American Diabetes Association (ADA). Standards of
rendimiento normal al colegio o al trabajo; metas o medical care in diabetes: V. Diabetes care. Diabetes
• Posibles interacciones significativas: los β-bloqueantes
planes profesionales normales. Revisión anual de los rebote)
Care. 2006;29(Suppl 1):S8-S17.
adolescentes por riesgo de depresión (1) [B]
• Prevenir complicaciones agudas
pueden enmascarar los síntomas de hipoglucemia y
• Clark CM, et al. Prevention and treatment of the
retardar el regreso a la normoglucemia
− Reacciones hipoglucémicas a la insulina
− Cetoacidosis
• Los hipoglucémicos orales no están indicados en la
Segunda línea
complications of diabetes mellitus. N Engl J Med.
• Retrasar o prevenir las complicaciones crónicas
• Lebovitz HE, ed. Therapy for Diabetes Mellitus and
1995;332:1210-1217.
diabetes tipo 1 (a no ser que se trate de un paciente
• Dietas de intercambio de La Asociación de Diabetes

Dieta obeso, que puede padecer DJIM o una combinación de
Related Disorders. Washington, DC: American Diabetes
tipo 1 y 2
− Metformina
• Pediatric Clinics of North America. Pediatricand
Association, 1991.
• Recuento de carbohidratos: necesario cuando se está a • Inmunosupresores
Americana
− Ciclosporina: reduce el índice de destrucción

régimen de insulina glargina, insulina lispro o insulina Adolescent Endocrinology. Vol. 34. Philadelphia:
autoinmunitaria de células β. Debe empezarse el
• Travis L, et al. Diabetes Mellitus in Children and
aspartato con múltiples inyecciones diarias. Permite a WBSaunders, 1987.
los pacientes flexibilidad para comer y la posibilidad de tratamiento en las primeras semanas después del
comer casi cualquier cosa Adolescents. Philadelphia: WB Saunders, 1987.
diagnóstico inicial (estudios: al año, el 20% de
pacientes tratados con ciclosporina sin insulina,
• Normal, plena participación en actividades deportivas
Actividad
frente al 12%-15% de los controles con placebo;
VARIOS
• Es preferible el ejercicio aeróbico regular
Véase también: Diabetes mellitus tipo 2; Cetoacidosis
después de 1 año, descenso progresivo de la función
celular β y pérdida de la remisión). Los efectos
diabética
secundarios incluyen enfermedad renal, hipertensión
FÁRMACOS y linfoma CÓDIGOS
− Otros fármacos de intervención que se están
estudiando: azatioprina, esteroides y nicotinamida
• Régimen más reciente de insulina con insulina
Primera línea
• 250.00 Diabetes mellitus sin mención de complicación
CIE-9-MC
glargina; insulina lispro o aspartato en el desayuno, tipo II o de tipo no especificado, no establecida como
comida y cena y antes de los aperitivos SEGUIMIENTO
− Dosis basada en un índice determinado de • 250.01 Diabetes mellitus sin mención de complicación
incontrolada
carbohidratos/insulina y factor de corrección para la
• Remisión inicial o fase de «luna de miel» con descenso
PRONÓSTICO
• 250.03 Diabetes mellitus sin mención de complicación
tipo I (tipo juvenil), no indicada como incontrolada
glucemia elevada, más insulina glargina (una
insulina de casi 24 h que no alcanza pico máximo, de las necesidades de insulina y control más fácil, tipo I (tipo juvenil), incontrolada
proporcionando un nivel basal de insulina a lo largo
• Progresión a «diabetes total» cuando la insulina
normalmente 3-6 meses y rara vez más de 1 año
del día)
− Tratamiento (externo) con bomba de insulina: el endógena es insignificante, suele ser gradual pero el
tratamiento con bomba de insulina se usa con
• Pronóstico actual
estrés o la enfermedad lo provocan de repente
mucha más frecuencia en niños diabéticos. La
insulina basal se administra de forma continua − Longevidad y «calidad de vida» en aumento con
(índices predeterminados) y se administran dosis control minucioso de la glucosa en sangre y mejoría
emboladas antes de las comidas y aperitivos. Basado de los regímenes de liberación de insulina
en índices de carbohidratos/insulina. Toda la insulina − En este momento, la esperanza de vida está
• Insulina
es lispro o aspartato reducida, pero ha mejorado en los últimos 20 años
− Fuente: la insulina humana de ADN recombinante es
• Enfermedad microvascular (retinopatía, nefropatía,
COMPLICACIONES
la fuente principal de insulina en los últimos años
− Tipos: insulina glargina, lispro, aspartato, isófona,
• Hiperlipidemia
neuropatía)
regular, premezclas de 70/30 y 75/25 (estas mezclas
no se suelen usar en niños) • Enfermedad macrovascular (enfermedad arterial
• Úlceras crónicas en los pies o amputaciones
coronaria y cerebral)
• Hipoglucemia
• Cetoacidosis diabética
• Excesivo aumento de peso
• Problemas psicológicos de enfermedad crónica
321

Ramothea L. Webster, M.D., Ph.D.
• Hipertensión (HTA)
ENFERMEDADES ASOCIADAS ESTABILIZACIÓN INICIAL
• Hiperlipidemia (HLP)
CONCEPTOS GENERALES Ambulatoria: se empieza con 1 o 2 agentes orales; los
• Impotencia
pacientes hospitalizados se estabilizan con insulina de
• Esterilidad
DESCRIPCIÓN acción rápida y luego se cambia a un agente oral
• Síndrome X o síndrome metabólico • Hemoglobina A1c c/3-6 meses

La diabetes mellitus tipo 2 se manifiesta como MEDIDAS GENERALES
• Insuficiencia o fallo renal • Chequeos anuales regulares
hiperglucemia no cetósica, resistencia a la insulina y
• Enfermedad cardiovascular • Exploración de pies cada visita para detectar
alteración relativa de la secreción de insulina y
• Sistemas afectados: endocrino, metabólico, nervioso, • Retinopatía

representa el 80% de los casos de diabetes
• Ictus
neuropatía (monofilamento), insuficiencia arterial y
• Cáncer de páncreas • Nefropatía: análisis de orina anuales para comprobar
renal, urológico y cardiovascular úlceras
• Retinopatía: exámenes oculares anuales
Es común en los ancianos y es un factor contribuyente la microalbuminuria
• El NCEP Adult Treatment Panel III recomienda un

significativo de ceguera, insuficiencia renal y amputación DIAGNÓSTICO
de los miembros inferiores
objetivo de colesterol LDL de < 70 mg/dl en pacientes
• Poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso,
Consideraciones en niños SIGNOS Y SÍNTOMAS
• El control estricto de la hipertensión (objetivo de
con ECU existente o factores de riesgo de ECV
La incidencia en niños está aumentando llamativamente,
• Complicaciones de la hiperglucemia: nefropatía,

posiblemente relacionado con el aumento de la obesidad debilidad, fatiga e infecciones frecuentes
presión sanguínea < 130/80 mm Hg) es primordial,
infantil reduce el riesgo de complicaciones y muerte causada
neuropatía y retinopatía
• El AAS en dosis bajas está recomendado en todos los
por diabetes
• La prueba de tolerancia a la glucosa no suele ser
El tratamiento intensivo por parte de un endocrino y un PRUEBAS
perinatólogo puede ser útil para reducir el riesgo de adultos diabéticos, a menos que haya
• La hemoglobina A1c no está recomendada para
complicaciones maternas y emanación fetal necesaria, excepto para diagnosticar diabetes gestacional contraindicaciones
• IECA (bloqueadores del receptor de la angiotensina
• Evitar el aumento de peso y la obesidad
realizar el diagnóstico, pero es útil en el tratamiento
• Mantener una actividad física regular
[BRA] si hay intolerancia a los IECA), fármacos para
• Criterios de diagnóstico
Laboratorio
HTA de primera línea (1) [A]; si están contraindicados,
− Síntomas de diabetes más glucosa en plasma casual
Incidencia considerar un bloqueante de los canales de calcio
300/100.000: 230/100.000 varones; 340/100.000
(aleatoria) ⱖ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) o
− Glucosa en plasma en ayunas ⱖ 126 mg/dl
mujeres Dieta
La American Diabetes Association sugiere una restricción
• 5.000/100.000. Por razas: 7,2% blancos, 9% hispanos,
Prevalencia (7,0 mmol/l) en dos ocasiones o calórica leve para lograr una pérdida de peso de ligera a
− Glucosa en plasma a las 2 h ⱖ 200 mg/dl (11,1 moderada (5-10 kg)
• Suele producirse después de los 40 años; no obstante,
11,2% negros y 35% indios Pima
mmol/l) durante la prueba de tolerancia a la glucosa Actividad
si se diagnostica antes de los 40, el promedio de oral (PTGO) con una carga de 75 g de glucosa (1) [A]
El ejercicio aeróbico regular puede mejorar la tolerancia
reducción de años de vida es de 12 años en varones y a la glucosa y reducir la necesidad de medicación. Al
• El riesgo de desarrollar diabetes si se ha nacido en el

19 años en mujeres laboratorio: antipsicóticos atípicos, pentamidina, ácido menos 30 min/día de ejercicio moderado es apropiado
nicotínico, glucocorticoides, hormona tiroidea, (p. ej., caminar a paso ligero) (1) [A]
año 2000 es del 33% en varones y del 39% en diazóxido, agonistas β-adrenérgicos, tiazidas, fenitoína,
mujeres interferón α y algunas fluoroquinolonas
FÁRMACOS
• Antecedentes familiares: parientes de primer grado
FACTORES DE RIESGO
• Diabetes mellitus tipo 1
• Diabetes gestacional (DMG) • Diabetes mellitus gestacional
• Obesidad: provoca resistencia a la captación periférica • Las sulfonilureas se solían utilizar como tratamiento
Primera línea
• Otros tipos específicos de diabetes mellitus
− Defectos genéticos de la función celular β
• Etnia: negros, latinos, indios americanos, asiáticos
de glucosa mediada por la insulina inicial, pero los datos defienden que la metformina es
− Defectos genéticos de la acción de la insulina el fármaco de primera elección para la DM tipo 2
− Enfermedades del páncreas exocrino
• TA > 140/90 mm Hg
americanos y habitantes de las islas del Pacífico debido a sus efectos sobre la pérdida de peso y la
− Endocrinopatías
• HDL < 35 mg/dl (0,9 mmol/l) o triglicéridos > 250 • Las siguientes clases de fármacos se pueden usar solas
resistencia a la insulina
− Inducida por fármacos o sustancias químicas
− Infecciones
• Alteración de la glucosa en ayunas (AGA) o
mg/dl (2,82 mmol/l) o combinadas
− De origen inmunitario − Biguanidas
− Síndromes genéticos asociados a diabetes
• Poliquistosis ovárica (PQO)
intolerancia a la glucosa (ITG) ○ Metformina: 500-850 mg 2 v/día-3 v/día o de
− Hemocromatosis
• Acantosis nigricans (AP)
acción prolongada
• Enfermedad vascular
○ Evitar situaciones que aumenten el riesgo de
acidosis láctica: insuficiencia renal, agentes de
TRATAMIENTO contraste radiológico, cirugía o enfermedades
• Alta susceptibilidad familiar poligénica
Genética
agudas, como enfermedad hepática, choque
• Concordancia casi completa en gemelos idénticos cardiogénico, pancreatitis o hipoxia
• Empezar con un agente oral hasta que la GPA
AMBULATORIO ○ Precaución en insuficiencia cardiaca congestiva,
FISIOPATOLOGÍA
alcoholismo, pacientes ancianos o en tratamientos
Defectos progresivos en la secreción de insulina y acción
• Añadir otro fármaco de otra clase diferente si no se
< 100 mg/dl (5,5 mmol/l) con tetraciclina
− Sulfonilureas
de la insulina periférica («resistencia a la insulina»)
• Si no se controla con agentes orales, posiblemente lo

logra el control adecuado
• Factores genéticos
ETIOLOGÍA ○ Glipizida: 2,5-40 mg/día; dosis > 10 mg dividir
• Obesidad
y administrar 2 v/día 30 min antes de las
• Si el nivel de HbA1c > 8%, entonces empezar a
mejor sea recurrir a la administración de insulina
• Inducida por fármacos o sustancias químicas (p. ej.,
comidas
○ Glipizida de liberación prolongada: 5-20 mg/día
medicamentos usados para la psicosis, VIH o administrar al paciente 2 agentes orales ○ Glibenclamida: 1,25-20 mg/día de comprimidos no
receptores de trasplantes) simultáneamente porque cada uno tiene el potencial micronizados o 0,75-12 mg/día de comprimidos
de reducir la HbA1c en 1,5%-2% puntos, con un micronizados en 1-2 dosis
objetivo de < 7% según las recomendaciones de la ACE ○ Glimepirida: 1-8 mg/día
y < 6,5% según las de la AACE
322
− Las tiazidas pueden provocar alteración de la

• La frecuencia del seguimiento depende del
○ Precaución con enfermedades renales, hepáticas o VIGILANCIA DEL PACIENTE
tiroideas, alergia a sulfamidas, ClCr < 50, tolerancia a la glucosa
gestación avanzada − El gatifloxacino puede causar hipoglucemia o cumplimiento terapéutico y del grado de control
− Tiazolidinedionas (TZD)
• El control de la glucosa en sangre en casa puede
hiperglucemia grave metabólico; lo habitual es c/2-4 meses
○ Pioglitazona: 15-45 mg/día − La pioglitazona (TZD) puede reducir la efectividad de
○ Rosiglitazona: 2-4 mg 2 v/día los anticonceptivos orales ayudar a retardar la progresión de la enfermedad
○ Comprobar las transaminasas en suero c/2 meses − Los quelantes, como la resina de colestiramina, se microvascular en pacientes altamente motivados
• Hemoglobina A1c 2 v/año para pacientes con
durante el primer año, contraindicadas en deberían tomar al menos con 2 h de diferencia de
pacientes con enfermedad hepática los inhibidores de la α-glucosidasa
○ Maleato de rosiglitazona: aumenta el riesgo de
control glucémico y trimestralmente para los no
Segunda línea controlados o para cambiar el tratamiento de los
• Pramlintida: 60-120 µg antes de cada comida (2) [A]
episodios cardiovasculares
− Inhibidores de las α-glucosidasa pacientes (1) [A]
○ Acarbosa: 25-100 mg 3 v/día − Amilinomimético: análogo sintético de la hormona
neuroendocrina humana amilina BIBLIOGRAFÍA
− Modula el vaciado gástrico, inhibe la secreción de
○ Miglitol: 25-100 mg 3 v/día
○ Se toma al principio de las comidas para reducir 1. Standards of Medical Care in Diabetes 2006. D
los picos máximos de glucosa posprandial glucagón posprandial, aumenta la sensación de Diabetes Care. 2006;29(Suppl 1):S4-42.
saciedad y reduce la ingestión de comida
− Se deben reducir al 50% las insulinas preprandiales
○ Incumplimiento terapéutico del paciente debido a 2. Triplitt C. New technologies and therapies in the
síntomas GI management of diabetes. Am J Manag Care.
de acción corta o rápida del inicio del tratamiento
− Interacciones con otros fármacos: fármacos
○ Evitar su uso en caso de insuficiencia renal, 2007;13(2):S47-S54.
enfermedad intestinal inflamatoria, úlcera de colon 3. DeWitt DE, Hirsch IB. Outpatient insulin therapy in
u obstrucción intestinal parcial anticolinérgicos o agentes que ralentizan la type 1 and type 2 diabetes mellitus: Scientific review.
− Sitagliptina: 25-100 mg/día, dosis inicial de absorción intestinal de nutrientes
− Contraindicado en pacientes con gastroparesia
JAMA. 2003;289(17):2254-2264.
• Exenatida: 5-10 µg 2 v/día 60 min antes de las
100 mg/día 4. McMahon GT, Arky RA. Inhaled Insulin for diabetes
○ Inhibidor de la dipeptidil-peptidasa 4 (DPP-4), utilizar mellitus. N Engl J Med. 2007;356(5):497-502.
comidas (5) [A]
− Análogo sintético de la exendina, un agonista de
solo o en combinación con TZD o metformina
○ Excretado por vía renal, por tanto ajustar la dosis
GLP-1, encontrado en la saliva del monstruo de Gila
− Estimula la producción de insulina en respuesta al
Diagnosis and classification of diabetes mellitus.
en pacientes con problemas renales (5) [A]
Diabetes Care. 2006;29(Suppl 1):S43-S48.
− Insulina: de acción rápida (aspart, lispro, glulisina), alto nivel de glucosa en sangre después de las
comidas y retarda el vaciado gástrico VARIOS
− Estimula la pérdida de peso, aumenta el HDL y • La hiperglucemia que no es suficiente para cumplir los
corta (insulina regular), intermedia (isófana o NPH) y
larga sin picos máximos (glargina) o larga con picos
reduce la TA diastólica criterios diagnósticos de DM se llama alteración de la
− Se deben disminuir las sulfonilureas para reducir el
máximos (detemir)
○ Se puede administrar hasta 3 v/día glucosa en ayunas (AGA) o intolerancia a la glucosa
riesgo de hipoglucemia
• Véase también: Diabetes mellitus tipo 1; Cetoacidosis
(ITG)
− Se recomienda tomar otros medicamentos orales 1 h
○ Se puede usar junto con agentes orales o con una
insulina de una semivida diferente
• Meglinitidas
antes de la inyección de exenatida diabética (CAD); Hipertensión esencial
○ Con frecuencia se requiere en las últimas etapas
de DM tipo 2 cuando los agentes orales no pueden − Repaglinida, 0,5-4 mg antes de las comidas 3 v/día;
controlar los niveles de glucosa (1,2) [A] puede ser útil en pacientes con alergia a las CÓDIGOS
sulfamidas o trastorno renal
− Nateglinida: 60-120 mg antes de las comidas 3 v/día
○ Insulina detemir: 0,77 U/kg, picos máximos a las
• 250.00 Diabetes mellitus sin mención de complicación,

8-9 h, administrada 1 o 2 v/día CIE-9-MC
(1,3) [A]
○ Menor riesgo de hipoglucemia y variabilidad que tipo II o de tipo no especificado, no establecida como
otras insulinas (2) [A]
− Insulina humana obtenida por ADN recombinante • 250.02 Diabetes mellitus sin mención de complicación,
incontrolada
inhalada (2,4) [A]: envases de 1 o 3 mg antes de SEGUIMIENTO
tipo II o de tipo no especificado, incontrolada
cada comida dosificado en 0,05 mg/kg (1 mg = 3
unidades, 3 mg = 8 unidades) 10 min antes de las PRONÓSTICO RECOMENDACIONES
comidas En individuos susceptibles, las complicaciones empiezan PARA EL PACIENTE
○ Contraindicado en fumadores, fumadores pasivos, a aparecer 10-15 años después del comienzo, pero • Grupos o clases de apoyo certificadas por la American
pacientes que han dejado de fumar hace < 6 pueden estar presentes en el momento del diagnóstico
• Material informativo para el paciente disponible en la
Diabetes Association (ADA)
meses, pacientes con enfermedad pulmonar (asma, puesto que la enfermedad puede pasar inadvertida
EPOC, enfisema, no hay datos sobre la neumonía) durante años American Diabetes Association, 430 North Michigan
y pacientes con FEV1 < 70% del valor teórico o COMPLICACIONES Avenue, Chicago, IL 60611
• Daño de las paredes celulares arteriales macro y
disminución del DLCO > 20% del valor basal
○ Seguimiento: espirometría a los 6 meses, después
anualmente. Si FEV1 desciende > 20% o > 500 ml microvasculares (1) [A]
del valor basal interrumpir el fármaco • Neuropatía periférica
indefinidamente • Retinopatía proliferativa
• Nefropatía e insuficiencia renal crónica
• Fármacos combinados • Enfermedad cardiovascular arterioesclerótica y
− Combinaciones de dosis fija: metformina con
• Coma hiperosmolar
enfermedad vascular periférica
• Gangrena de las extremidades

glipizida, gliburida, pioglitazona, rosiglitazona o
• Ceguera
sitagliptina; glimepirida con piogliotazona o
• Glaucoma
rosiglitazona
− Dosis de insulina premezcladas: estándar (insulina
• Cataratas
• Precauciones: advertir a los pacientes de los signos de • Ulceración cutánea
NPH/regular) o análoga (análoga rápida/intermedia)
• Artropatías neuropáticas
hipo e hiperglucemia
− Fármacos que pueden potenciar los efectos de las

sulfonilureas: salicilatos, clofibrato, warfarina, etanol
e IECA
323
DIARREA AGUDA
Laura J. Sacco, M.D.
• Vírica • Electrólitos en suero

CONCEPTOS GENERALES − Rotavirus − Aumento de sodio por la deshidratación
− Virus de Norwalk − Descenso de potasio por la diarrea
• Parasitaria • Nitrógeno ureico en sangre, creatinina: elevados en
• La diarrea de comienzo repentino en un individuo sano − Giardia lamblia
DESCRIPCIÓN
• pH: acidosis hiperclorémica
caso de deshidratación
− Cryptosporidium
• A menudo se observan varios síntomas como de − Entamoeba histolytica • Muestra de heces
suele estar relacionada con un proceso infeccioso
deposiciones sueltas o acuosas frecuentes, fiebre, − Sangre oculta en enfermedad intestinal inflamatoria,
• El rotavirus es una causa común de diarrea vírica en
isquemia intestinal e infecciones bacterianas
• Diarrea vírica aguda (50%-70%) − Leucocitos fecales presentes en la diarrea causada
escalofríos, anorexia, vómitos y malestar
• Otras etiologías pueden ser la sobrealimentación,

los meses de invierno y está acompañada de vómitos
− Forma más común, suele durar 1-3 días, con por Salmonella, Campylobacter o Yersinia
resolución espontánea medicamentos, fibrosis quística y malabsorción − Para la diarrea extrahospitalaria o la diarrea del
− Causa cambios en la morfología de las células del Consideraciones en ancianos viajero de más de 1 día de duración o acompañada
intestino delgado, como acortamiento de las La diarrea acuosa con estreñimiento crónico puede estar de fiebre o deposiciones sanguinolentas: cultivo o
vellosidades y aumento del número de células de las causada por retención fecal y obstrucción por neoplasia prueba para Salmonella, Shigella, Campylobacter,
• Diarrea bacteriana (15%-20%)
criptas E. coli 0157:H7. Si se han administrado antibióticos
− Se puede sospechar si existe una historia clínica de
o quimioterapia en las semanas recientes, toxina A y
• Ilectomía
B de C. difficile (1) [B]
− Para diarrea nosocomial (comienzo ⱖ 3 días en
• Gastrectomía
enfermedad similar y simultánea en individuos que
• Hipertiroidismo
han compartido alimentos contaminados con el hospital): prueba de toxinas A y B de C. difficile.
paciente
− La diarrea que se desarrolla a las 12 h de la comida
También considerar los cultivos bacterianos citados
arriba en pacientes con deposiciones con sangre o
tiene más probabilidades de deberse a la ingestión en bebés (1) [B]
− Para la diarrea > 7 días: huevos y parásitos en
DIAGNÓSTICO
• Infecciones por protozoos (10%-15%)
de una toxina preformada
− Produce diarrea acuosa prolongada que a menudo

deposiciones además de cultivos bacterianos si es un
• Deposiciones líquidas sueltas ± sangre o mucosidad
SIGNOS Y SÍNTOMAS
paciente inmunocomprometido (1) [B]
• Fiebre − Prueba ELISA para Giardia: > 90% de sensibilidad
aqueja a los viajeros que regresan de zonas
• Diarrea del viajero • Dolor y distensión abdominal

endémicas con suministro de agua contaminada
• Cefalea
en población de riesgo, considerar antes que la
− Generalmente comienza 3-7 días después de llegar
• Anorexia
prueba de huevos y parásitos
• Sistemas afectados: endocrino, metabólico y • Malestar

al lugar extranjero y suele ser bastante aguda Diagnóstico por la imagen
• Vómitos
Radiografías de abdomen (en decúbito y en
• Mialgia
gastrointestinal bipedestación) indicadas para el dolor abdominal o
• En caso de infección por Giardia: calambres,
síntomas de obstrucción para descartar megacolon
• Entre los descuidos frecuentes durante viajes al
tóxico e isquemia intestinal
deposiciones color gris claro, fatiga, pérdida de peso,
extranjero se encuentra lavarse los dientes con agua cronicidad Intervenciones diagnósticas/cirugía
contaminada, consumir cubos de hielo o comer Sigmoidoscopia indicada en caso de diarrea
Anamnesis
• Se debe evitar el marisco o la carne crudos o poco
ensaladas o carnes frías sanguinolenta o si se sospecha colitis seudomembranosa
• Evaluar las características de las heces; frecuencia y o colitis ulcerosa
hechos o la comida servida por vendedores cantidad, presencia de mucosidad o sangre,
• Diarrea vírica: cambios en la morfología de las células
Anatomopatología
ambulantes
• Antecedentes de viajes, asistencia a guardería,
consistencia (1) [A]
EPIDEMIOLOGÍA del intestino delgado, con acortamiento de las
Edad predominante: todas las edades ingestión de carne cruda o poco hecha, marisco crudo, vellosidades y aumento del número de células de las
leche no pasteurizada o contacto con enfermos (1) [A]
• Diarrea bacteriana: la invasión bacteriana de la pared
criptas y aumento en la celularidad de la lámina propia
• Individuo de un país industrializado visita un país en
FACTORES DE RIESGO
• Determinar el estado de hidratación, observar si ha

Exploración física del colon causa hiperemia de la mucosa, edema e
• Huésped inmunocomprometido
vías de desarrollo
infiltración leucocitaria
• Uso de antibióticos
disminuido la turgencia de la piel, membranas
• Asistencia a una guardería • Enfermedad intestinal inflamatoria
mucosas secas, hipotensión o descenso de la micción. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Fármacos (agentes colinérgicos, antiácidos que

En niños: ausencia de lágrimas, fontanelas hundidas o
• Bacteriana
ETIOLOGÍA
• Exploración abdominal para descartar causas
pañales secos
• Colitis seudomembranosa secundaria al uso de
contienen magnesio)
− E. Coli quirúrgicas de diarrea como la apendicitis o abscesos
− Salmonella
• Diverticulitis
pélvicos antibióticos
− Shigella
− Campylobacter jejuni
PRUEBAS
• Colon espástico (irritable)
− Vibrio parahaemolyticus • Retención fecal
• Considerar hacer pruebas si la diarrea es prolongada • Malabsorción
Laboratorio
− Vibrio cholerae
− Yersinia enterocolitica • Hemograma completo • Síndrome de Zollinger-Ellison
− C. difficile − El aumento de leucocitos con una desviación a la • Intestino isquémico
izquierda puede indicar un proceso infeccioso • Gastrinoma
− El descenso de la hemoglobina o el hematocrito
puede indicar anemia por pérdida de sangre
324
DIARREA AGUDA
− Campylobacter: eritromicina 500 mg 4 v/día durante VIGILANCIA DEL PACIENTE

TRATAMIENTO 5 días o ciprofloxacino 500 mg 2 v/día durante Si la diarrea continúa durante 3-5 días con o sin sangre
3 días o mucosidad, consultar a un médico
− C. difficile: interrumpir los antibióticos si es posible.
ESTABILIZACIÓN INICIAL Considerar metronidazol 500 mg 3 v/día durante BIBLIOGRAFÍA
Atención sanitaria ambulatoria excepto para las 10-14 días si la diarrea persiste o empeora 1. Guerrant RL, Van Gilder T. Practice guidelines for the
− Diarrea del viajero: ciprofloxacino 750 mg 1 dosis o,
urgencias con complicaciones (deshidratación) management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis.
MEDIDAS GENERALES 2001 Feb1;32(3):331-351.
• Reposición del líquido y electrólitos (1) [A]
si es grave, 500 mg fraccionados v.o. 2 v/día durante 2. Lactobacillus is safe and effective for treating
3 días (4) [A] o TM/SMX de doble acción
− Líquidos claros a temperatura ambiente, como té,
children with acute infectious diarrhea. ACP Journal
1 comprimido 2 v/día durante 3 días Club. 2002;137(3):96.
caldo, bebidas carbonatadas (sin cafeína) y líquidos
3. Probiotics are effective in preventing antibiotic-
de rehidratación para reponer el líquido perdido
− Paquetes de sales de rehidratación (diluir un paquete − Los antibióticos están contraindicados en infecciones
associated diarrhea. ACP Journal Club.
2002;137(3):95.
en 1 l de agua); beber hasta saciar la sed (ayuda a por Salmonella a no ser que estén causadas por S.
reponer los electrólitos); es el tratamiento de typhosa o que el paciente esté gravemente enfermo
4. Single-dose ciprofloxacin stemmed traveler’s D
diarrhea. ACP Journal Club. 1995;122:43.
elección para los pacientes de pediatría (5) [A]
− Líquidos i.v. si el paciente no puede tolerar la
5. Antibiotics have no effect on diarrhea and increase
rehidratación oral − Evitar bebidas alcohólicas con metronidazol debido a bacteriologic relapse in Salmonella intestinal
la posibilidad de una reacción de tipo disulfiram infection. ACP Journal Club. 1999; 130:15.
Consideraciones en el embarazo − Los antibióticos no están indicados en la diarrea 6. Diskin A. Gastroenteritis. http://www.emedicine.
com/emerg/topic213.htm.
• Precauciones
La deshidratación puede provocar el parto antes de toxígena de origen alimenticio
− Los agentes antiperistálticos (p. ej., loperamida)

término
VARIOS
• Se recomienda recuperar la alimentación cuanto antes
Dieta Véase también: Botulismo; Cólera; Intoxicación
deben usarse con precaución en pacientes con
• Durante períodos de diarrea activa evitar café, alcohol,
sospecha de diarrea infecciosa (especialmente E. coli alimenticia bacteriana
0157:H7) o colitis asociada a antibióticos
− Doxiciclina, trimetoprima-sulfametoxazol y
productos lácteos, la mayoría de las frutas, verduras,
• Empezar por comer sopa clara con arroz, galletas

carnes rojas y comidas muy sazonadas
ciprofloxacino pueden causar fotosensibilidad, usar CÓDIGOS

protección solar
• A medida que el índice de deposiciones disminuye,
saladas, tostadas secas o pan y sorbetes
• 005.9 Intoxicación alimenticia sin especificar
CIE-9-MC
− La absorción del salicilato del subsalicilato de
añadir lentamente a la dieta patatas cocidas y sopa de • 558.2 Gastroenteritis y colitis tóxicas
• 558.9 Otras gastroenteritis/colitis no infecciosas y
bismuto puede producir toxicidad en pacientes que
• A medida que las heces empiezan a conservar la
pollo con fideos
ya toman compuestos que contienen ácido
• 787.91 Diarrea
acetilsalicílico y puede alterar el control de gastroenteritis y colitis no infecciosas no especificadas
forma, añadir a la dieta pescado cocido, carne de ave,
compota de manzana y plátanos anticoagulación en pacientes con tratamiento de
warfarina sódica
Actividad − Ciprofloxacino y eritromicina aumentan los niveles RECOMENDACIONES
La tolerada de teofilina PARA EL PACIENTE
Véanse pautas en «Medidas preventivas»
• Doxiciclina: 100 mg 2 v/día durante 3 días
Segunda línea
FÁRMACOS
• Difenoxilato-atropina en adultos (no mujeres
correspondiente
• Tinidazol o secnidazol para E. histolytica
embarazadas)
• Loperamida: 4 mg seguidos de cápsula de 2 mg
Primera línea
después de cada deposición suelta o subsalicilato de • Vancomicina oral para infecciones por C. difficile
bismuto, 30 ml c/30 min hasta 8 dosis, puede ser útil
en la diarrea leve
• En niños con diarrea infecciosa aguda el tratamiento
SEGUIMIENTO
con Lactobacillus es seguro y eficaz para prevenir la
PRONÓSTICO
• En pacientes tratados con antibióticos, la
diarrea (3) [A]
Este problema común rara vez es potencialmente mortal
administración de un probiótico como Lactobacillus es si se mantiene la hidratación adecuada
• Deshidratación
eficaz para prevenir la diarrea (3)[A] COMPLICACIONES
• Si la diarrea persiste y se identifica una bacteria o un • Sepsis
• Choque
organismo parásito debe empezarse el tratamiento con
• Anemia
antibióticos
− Giardia: metronidazol 250 mg 3 v/día durante 5 días
− E. histolytica: metronidazol 750 mg 3 v/día durante
10 días
− Shigella: trimetoprima-sulfametoxazol 160 mg y
800 mg, respectivamente, 2 v/día durante 5 días, o
ciprofloxacino 500 mg 2 v/día durante 3 días
325
DIARREA CRÓNICA
Shannon Jenkins, M.D.
• Retención fecal
• Diarrea funcional
ETIOLOGÍA
• Enfermedades neurológicas
• Diarrea inflamatoria • Diabetes: aumento del tránsito y posible proliferación
CONCEPTOS GENERALES
− Enfermedad intestinal inflamatoria (colitis ulcerosa y
• En niños: diarrea secundaria a productos alimenticios
DESCRIPCIÓN bacteriana
enfermedad de Crohn)
− Enterocolitis por radiación
La diarrea crónica consiste en un descenso de la
(p. ej., fructosa y zumo de manzana)
• Las causas pueden ser diarrea inflamatoria, diarrea − Gastroenteritis eosinofílica
consistencia de las heces durante > 4 semanas
− Hipersensibilidad (p. ej., alergia a alimentos)
− Sida: inflamación de la mucosa y submucosa con
osmótica (malabsorción), diarrea secretora y alteración Complicaciones extraintestinales de la enfermedad
• Sistemas afectados: GI
de la motilidad intestinal intestinal inflamatoria por inmunocomplejos: artritis,
• Diarrea infecciosa
alteración de la absorción y secreción excesiva uveítis, piodermia gangrenosa y nefritis
Consideraciones en ancianos − Parásitos (p. ej., Giardia lamblia, Isospora)
Los pacientes con diarrea crónica pueden padecer − Helmintos (p. ej., Strongyloides) DIAGNÓSTICO
mayores dificultades al avanzar la edad − Bacterias (p. ej., Mycobacterium avium-intracellulare,
• Diarrea osmótica
Clostridium difficile) SIGNOS Y SÍNTOMAS
Abstenerse de usar agentes dietéticos o farmacológicos
− Insuficiencia pancreática (p. ej., inducida por alcohol
Generalmente deposiciones sueltas frecuentes, fiebre,
que puedan precipitar los episodios de diarrea dolor abdominal, pérdida de peso, tenesmo, flato o
o fibrosis quística)
− Proliferación bacteriana
Incidencia
• Inflamatoria: sangre, anemia, dolor abdominal
deposiciones voluminosas
− Enfermedad celíaca
No hay datos fiables sobre la incidencia, pero el 5% de
• Osmótica: esteatorrea, azotorrea, pérdida de peso.
− Tirotoxicosis
la población de Estados Unidos está afectada
− Intolerancia a la lactosa • Alteración de la motilidad intestinal: diarrea y
Prevalencia Mejora con el ayuno
Sexo predominante: femenino > masculino − Enfermedad de Whipple
− Abetalipoproteinemia
estreñimiento alternados, no nocturna, con mucosidad
• Inflamatoria
FACTORES DE RIESGO
− Posquirúrgica (intestino corto, cirugía de EUP)
y evacuación incompleta, meteorismo, ansiedad,
− Sida − Fármacos: agentes osmóticamente activos, • Provocada: edema periférico, debilidad, náuseas,
depresión
− Infecciones
− Radiación
antibióticos, AINE, prostaglandinas, colchicina,
• Malabsorción: deposiciones pálidas, grisáceas,
nocturna, hipopotasemia
− Antecedentes familiares
metformina, digoxina, ISRS y agentes antineoplásicos
− Productos herbarios: hierba de San Juan, Echinacea,
• Osmótica
voluminosas, con mal olor
− Infeccioso
matricaria, ajo, palma enana americana, ginseng,
• Comienzo, patrón, duración, viaje, exposiciones,
Anamnesis
− Cirugía abdominal: colecistectomía, extirpación, • Diarrea secretora
extracto de arándanos, fitolaca y aloe vera
− Síndrome carcinoide
• Criterios de Roma para el SII
vagotomía pérdida de peso
− Consumo crónico de alcohol − Síndrome de Zollinger-Ellison
− Sorbitol, fructosa, gluten − Adenomas pancreáticos que segregan péptidos
• Secretora: cirugía del íleon distal • Hemograma completo con fórmula, electrólitos,
Laboratorio
• Motilidad intestinal alterada

intestinales vasoactivos
− Carcinoma medular de tiroides proteína total, albúmina, TSH, anticuerpos
− Diabetes − Adenoma velloso de recto antiendomisiales (AAE), anticuerpos transglutaminasa
− Retención fecal − Colitis microscópica (colagenosa, linfocítica)
• Huevos y parásitos en las heces
(ATG) si se sospecha de celiaquía
− Enfermedades neurológicas − Diarrea colérica: secreción excesiva de electrólitos
• Provocada: uso de laxantes − Diabetes • Grasa, osmolalidad, pH, leucocitos, sangre oculta en
− Laxantes (fenolftaleína, cáscara sagrada, sen, aloe)
• Toxina de S. difficile en heces
heces
• La celiaquía y enfermedad intestinal inflamatoria − Toxinas (arsénico, hongos, insecticidas, alcohol)
Genética
• Alteración de la motilidad intestinal (la más común en • Detectar abuso de laxantes

• Intolerancia a la lactosa: mayor incidencia en ciertas • Cuando se sospecha de síndrome tumoral: gastrina,
pueden ser trastornos familiares
• Síndrome del intestino irritable (más común en mujeres

la práctica clínica)
zonas geográficas calcitonina, polipéptido intestinal vasoactivo,
jóvenes) somatostatina, excreción de ácido 5-hidroxiacético en
orina, metanefrina e histamina
326
DIARREA CRÓNICA
• Enema de bario • A menos que el paciente sea hipotenso o presente una

Diagnóstico por la imagen MEDIDAS GENERALES BIBLIOGRAFÍA
• TC para descartar cáncer de páncreas o pancreatitis
1. Schiller LR. Review article: Anti-diarrheal
anomalía electrolítica o mal estado físico, el pharmacology and therapeutics. Aliment Pharmacol
• Líquidos con suplemento de electrólitos

crónica si las enzimas pancreáticas son anómalas o tratamiento ambulatorio es adecuado Ther. 1995;9:87.
hay evidencia de malabsorción 2. Eherer AJ, Santa Ana CA, Porter J, et al. Effect of
psyllium, calcium polycarbophil, and wheat bran on
• Colonoscopia o sigmoidoscopia para lesiones • Prescindir de productos con gluten, sorbitol, productos
Intervenciones diagnósticas/cirugía Dieta
secretory diarrhea induced by phenolphthalein.
Gastroenterology. 1993; 104:1007.
• En el síndrome de colon irritable, añadir fibra a la dieta
inflamatorias; si hay sangre oculta en heces ± déficit que contienen lactosa y alimentos con alérgenos
3. Schiller LR, Hogan RB, Morawski SG, et al. Studies of
• Si el enema de bario es negativo y la diarrea persiste,
de hierro
(p. ej., 20-30 g/día fibra suplementaria) the prevalence and significance of bile acid
malabsorption in a group of patients with idiopathic
• EGD con biopsias del intestino delgado si se sospecha
las biopsias están indicadas
chronic diarrhea. Gastroenterology. 1987;92:151.
que puede haber trastorno de malabsorción FÁRMACOS 4. Yeoh EK, Horowitz M, Russo A, et al. Gastrointestinal
function in chronic radiation enteritis-effects of
• Los resultados, cuando los hay, son los de la
Anatomopatología D
• Opiáceos
Primera línea loperamide-N-oxide. Gut. 1993;34:476.
− Difenoxilato y atropina: 5-20 mg/día o loperamida
5. DuPont HL. Bismuth subsalicylate in the treatment
• No se ve ninguno en trastornos funcionales
enfermedad subyacente o asociada
and prevention of diarrheal disease. DrugIntell Clin
• Melanosis coli sugiere abuso de purgantes
4-16 mg/día, dosis calculadas y programadas según Pharm. 1987;21:687.
las necesidades individuales del paciente 6. Chande N, McDonald JWD, MacDonaldJK.
• Trastorno funcional
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ○ Contraindicado en diarreas infecciosas y colitis Interventions for treating collagenous colitis.
• Enfermedad intestinal inflamatoria: buscar enfermedad • Octreotida: 200-300 µg/día s.c. dividido en 2-4 dosis
ulcerosa con megacolon tóxico Cochrane Database Syst Rev. 2006 Issue 4.
sistémica o manifestaciones extraintestinales (artritis, − Se puede cambiar a forma i.m. de liberación VARIOS
piodermia gangrenosa, eritema nudoso, uveítis o prolongada, 20 mg intraglúteos c/4 semanas. Revisar Véase también: Enfermedad de Crohn; Criptococosis;
• Provocada: enfermedad psiquiátrica o antecedentes

vasculitis)
• Colestiramina: 4-8 g 3 v/día
después de 2 meses Diarrea aguda; Síndrome de colon irritable; Colitis
− Puede interferir en la absorción de las vitaminas
ulcerosa; Uveítis
• Síndrome de colon irritable: alterna diarrea y

personales
• Lactasa para intolerancia a la lactosa: masticar o tragar

liposolubles y otros medicamentos
CÓDIGOS
• Esprúe tropical
estreñimiento, sugestión psiquiátrica
• Enteritis tuberculosa
3 comprimidos de concentración original o 1
• Enterocolitis por radiación crónica • 558.2 Gastroenteritis y colitis tóxicas

comprimido de acción rápida con el primer bocado de CIE-9-MC
• Neoplasia de colon • Esteroides y derivados de la sulfasalazina en • 558.9 Otras gastroenteritis/colitis no infecciosas y

comida que contenga productos lácteos
• Enfermedad diverticular
• Budesonida, 9 mg/día v.o. durante 6-8 semanas en • 787.91 Diarrea
enfermedad intestinal inflamatoria gastroenteritis y colitis no infecciosas no especificadas
colitis colagenosa
TRATAMIENTO CIRUGÍA RECOMENDACIONES
PARA EL PACIENTE
• Las pruebas sugieren que se deben considerar los • Explicar en términos sencillos la fisiología del intestino
Para adenomas vellosos, tumores que producen
• Asegurar al paciente que la frecuencia normal varía
hormonas y colitis ulcerosa resistente
agonistas de los opioides como alivio sintomático de
• Restringir el uso de estimulantes de colon

enormemente
• Octreotida: en tumores carcinoides y otros tumores con
primera línea para la diarrea (1) [C]
SEGUIMIENTO
secreción de péptidos, síndrome de evacuación gástrica DIETA
• Colestiramina para la malabsorción de sales biliares,

rápida o diarrea inducida por quimioterapia (2) [C] PRONÓSTICO Consultar a un dietista cuando sea apropiado
Variable, desde un curso corto y tratable (provocado y
• No se ha demostrado la eficacia del bismuto (4) [C]
ciertos pacientes posquirúrgicos (3) [C] motilidad intestinal alterada), hasta una enfermedad
• El Plantago puede alterar la consistencia de las heces
crónica (p. ej., enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa)
• Anomalías de líquidos y electrólitos

pero no reduce el volumen (5) [C] COMPLICACIONES
• La budesonida muestra índices de respuesta clínica e • Desnutrición

histológica en la colitis colagenosa (datos agrupados o • Anemia
para la respuesta clínica 12,32 (IC 95% 5,53-27,46)
con NNT de 2 pacientes (6) [A]
327
DIFTERIA
Richard Kent Zimmerman M.D., M.P.H.
Gregory A. Poland, M.D.
• Edad predominante: niños < 15 años y adultos con

CONCEPTOS GENERALES
• Bacilos grampositivos dispuestos en forma de
Laboratorio
vacunaciones insuficientes
• Infección aguda de las vías respiratorias causada por la

DESCRIPCIÓN caracteres chinos, considerado un signo
• Leucocitosis moderada
Incidencia patognomónico
• Trombocitopenia
Corynebacterium diphtheriae, que suele provocar la En Estados Unidos: para la forma no cutánea, 1,6 por
• El período de incubación es de 2 a 5 días. La infección • Albuminuria transitoria

faringitis membranosa c/100 millones de habitantes. La difteria es una
• La tinción con azul de metileno, cuando la realiza una

enfermedad rara en Estados Unidos. Recientemente, han
es más frecuente durante el otoño y el invierno en ocurrido brotes de esta enfermedad en estados
regiones templadas. En los trópicos, los cambios independientes de la antigua Unión Soviética persona con vasta experiencia en ello, puede ser de
• La transmisión ocurre por vía respiratoria, a partir de • Cultivo de muestras tomadas de la nariz y la garganta
estacionales son menos marcados utilidad cuando el diagnóstico es aún provisional
• Hacinamiento
FACTORES DE RIESGO
una persona infectada o portadora. Los humanos son • Vacunación inadecuada. En Estados Unidos, entre el por debajo de la membrana y cultivada en un medio
• Existen varias formas de presentación

el único reservorio 22% y el 62% de las personas de entre 18 y 39 años y especial; deberá informarse al laboratorio del
• Deberá realizarse una prueba para determinar la

diagnóstico provisional de una difteria
− Difteria faringoamigdalina membranosa: la
entre el 41% y el 84% de las personas > 60 años
• Nivel socioeconómico bajo

carecen de anticuerpos en concentraciones suficientes
• Ecocardiogramas seriados y enzimas cardiacas para
membrana es de color gris y está adherida a la faringe toxicidad de la cepa
y rodeada por una zona eritematosa. La mucosa • Indios estadounidenses
• Alcoholismo
• Retraso en la velocidad de conducción de los nervios
subyacente sangra cuando la membrana se extrae detectar una miocarditis
− Difteria nasal: rinorrea unilateral • Viajeros: han ocurrido brotes en Ucrania y Rusia
− Laringotraqueítis obstructiva: es una complicación
• El cultivo en medio de Loeffler o en agar de telurita
periféricos
causada por el descenso de la membrana a la laringe ETIOLOGÍA
o al árbol bronquial. Cuando se produce en niños Infección por C. diphtheriae suele ser positivo a las 8 a 12 h, cuando no se ha
pequeños, puede provocar la obstrucción total de las iniciado la antibioticoterapia. Deberá solicitarse al
• Fármacos que pueden alterar los resultados de las

vías respiratorias laboratorio que utilicen un medio de cultivo especial
− Difteria cutánea: úlcera en sacabocado cubierta por
DIAGNÓSTICO
una membrana gris (especialmente en regiones pruebas analíticas
− Si se ha administrado algún antibiótico, deberá
• Difteria faringoamigdalina membranosa
tropicales y en indigentes). En el sur de Estados SIGNOS Y SÍNTOMAS
− Inicialmente aparecen membranas blanquecino-

Unidos, es más frecuente en los meses de agosto a esperarse 5 días para que el cultivo crezca en
• Sistemas afectados: cardiovascular; nervioso;

octubre medio Loeffler
amarillentas, fáciles de extraer
− Membrana de color blanco grisáceo adherida a las
• Cultivo de muestras de las lesiones faríngeas
pulmonar; piel/exocrino
• PGR
amígdalas o la faringe
− La extracción de la membrana provoca hemorragia
• La prevención se logra con la vacunación • Frotis de exudado para la tinción de Gram
− Los niños de 6 semanas hasta 7 años de edad • Pruebas para determinar la toxicidad de la cepa
en la mucosa
− Faringe hiperémica
deberán ser vacunados a los 2, 4, 6 y a los 15 a 18 − La membrana puede tornarse de color negro debido
• Bacilos grampositivos polimorfos
Anatomopatología
meses y a los 4 a 6 años con 0,5 ml de vacuna DTP a la hemorragia
por vía intramuscular. Cuando está contraindicado el − Dolor de garganta • Epitelio necrótico
uso del componente contra tos ferina de esta − Adenopatías cervicales e inflamación • Degeneración hialina
vacuna, deberá utilizarse la vacuna de la difteria- − Malestar general y postración
− Linfadenomegalia cervical y submandibular dolorosa
• Faringitis bacteriana, incluso la causada por
tétanos (DT) de uso pediátrico. Deberá administrarse DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
una dosis de recuerdo de Tdap a los 11 o 12 años de − Puede producirse edema cervicosubmandibular
• Faringitis vírica
edad estreptococos del grupo A
− En personas ⱖ 7 años no vacunadas deberán
(cuello proconsular)
− Parálisis del paladar blando
− Febrícula de 37,8 a 38,8 °C (100 a 100,9 °F)
• Mononucleosis
• Sífilis bucal
administrarse 2 dosis de Td para adultos con un
− Trombocitopenia y púrpura
• Candidiasis
intervalo de 4 a 8 semanas entre dosis, y una tercera
dosis 6 a 12 meses después. Deberá administrarse • Difteria nasal • Angina de Vincent
− Secreción serosanguinolenta o purulenta y
• Epiglotitis aguda
0,5 ml de Td. Una de estas dosis deberá ser de Tdap
Luego, deberán administrarse dosis de recuerdo con excoriaciones
Td c/10 años a todas las personas sin − Frecuentemente secreción unilateral
contraindicaciones. Los CDC recomiendan el uso de − De evolución por lo general leve y crónica
la Tdap en lugar de una de las dosis de recuerdo • Laringotraqueítis obstructiva
administradas c/10 años − Disfonía
− Las personas vacunadas pudieran padecer difteria, − Tos perruna
pero los síntomas serán más leves; la vacunación − Cuando empeora, aparece disnea y estridor
protege contra la toxina, pero no evita la infección ni − Dificultad respiratoria
la presencia de los microbios patógenos en la − Voz apagada
mucosa nasal, faríngea o cutánea. Deberán • Difteria cutánea
esterilizarse todos los objetos que entren en contacto − En la piel, la conjuntiva, la vulva, la vagina o el pene
con el paciente. Deberán obtenerse muestras para − Difteria cutánea primaria: comienza como una
cultivos de las personas con contacto cercano con pústula dolorosa en las extremidades inferiores, que
una persona infectada y deberán recibir tratamiento se torna profunda y de forma redondeada, en
antibiótico como profilaxis a pesar de estar sacabocados, y cubierta por una membrana grisácea
vacunados. Los contactos vacunados previamente − Infección secundaria de una herida preexistente;
deberán recibir una dosis de recuerdo de la vacuna exudado purulento, membrana parcial
toxoide-difteria a menos que hayan sido vacunados
en los últimos 5 años (con Td). Los contactos
vacunados deberán recibir tratamiento profiláctico
con antibióticos como la eritromicina durante 7 días
328
DIFTERIA
• Precauciones • Durante la convalecencia el paciente deberá ser

TRATAMIENTO − Antitoxina equina: el 7% de los pacientes es sensible vacunado contra la difteria, debido a que la infección
a la antitoxina equina, por lo que ha de ser no necesariamente confiere inmunidad
desensibilizado. Deberán realizarse siempre pruebas
• Cuidados sanitarios apropiados
MEDIDAS GENERALES de hipersensibilidad antes de administrar la BIBLIOGRAFÍA
− Ingreso hospitalario, inicialmente en una unidad en
antitoxina 1. Fibiger J. Om Serumbehandling af Difteri.
○ Primero se aplica en el antebrazo una gota de Hospitalstidende. 1898;6:309-325, 337-350.
la que pueda vigilarse el funcionamiento cardiaco y antitoxina en dilución de 1:100. Si la prueba es 2. Hrobjartsson A, Gotzsche PC, Gluud Cl. The
respiratorio (deberá actuarse según el diagnóstico de negativa, se realiza una prueba intradérmica con controlled clinical trial turns 100 years: Fibiger’s trial
sospecha, ya que el inicio del tratamiento no puede una dilución de 1:1.000 (0,02 ml). La reacción se of serum treatment of diphtheria. Br Med J.
posponerse hasta que los resultados de los cultivos considera positiva si a los 20 min de la inyección 1998;317:1243-1245.
confirmen el diagnóstico)
− Aislamiento del paciente hasta que los cultivos
aparece urticaria 3. Kneen R, Pham NG, Solomon T, et al. Penicillin vs.
○ Si en la primera prueba intradérmica no aparecen erythromycin in the treatment of diphtheria. Clin
resulten negativos 2 días consecutivos. El primer signos de hipersensibilidad, deberá repetirse la Infect Dis. 1998;27:845.
cultivo deberá obtenerse 24 h después de haber prueba con una dilución de 1:100 D
• Deberá mantenerse el equipo para intubación o para
finalizado el tratamiento antibiótico LECTURAS COMPLEMENTARIAS
• Disponible en: www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/
○ Si el paciente no tiene antecedentes de alergia a
animales, no ha recibido un suero animal
traqueotomía fácilmente disponible. Cuando está
• Diphtheria, tetanus, and pertussis: Recommendations
previamente, y la prueba de rascado inicial es diphtheria/
afectada la laringe, está recomendada la realización de negativa, podrá utilizarse inicialmente una dilución
una laringoscopia. Deberá considerarse una intubación de 1:100 for vaccine use and other preventive measures
o una traqueotomía desde que se detecte la afectación recommendations of the Immunization Practices
• Penicilina G por vía intramuscular, de 100.00 a
Segunda línea
• Evítese el uso de hipnóticos o sedantes mientras se
de la laringe Advisory Committee (ACIP). MMWR. 1991;40(RR 10):
1-2 8.
• Carnitina-DL 100 mg/kg/día 2 v/día por v.o. en niños,
valora el estado del funcionamiento respiratorio 150.000 U/kg/día 4 v/día, hasta 600.000 U/día
Dieta durante 4 días, en caso de miocarditis (tratamiento
VARIOS
De líquida a blanda según la tolere el paciente Deberán obtenerse muestras para cultivo de las personas
experimental)
Actividad en contacto cercano con el paciente; valorar el estado
Reposo (al menos durante 3 semanas, hasta que haya del sistema inmunitario y considerar la profilaxis
desaparecido el riesgo de aparición de una miocarditis) SEGUIMIENTO antibiótica (penicilina o eritromicina)
Fisioterapia
CÓDIGOS
• La tasa de mortalidad es < 5%
Deberá realizarse fisioterapia con ejercicios de arco de PRONÓSTICO
• El pronóstico es reservado hasta la recuperación

movilidad durante el período de convalecencia, con el fin
• En el 5% al 10% de los pacientes convalecientes, la

de evitar las contracturas
• 032.0 Difteria faucial
CIE-9-MC
• 032.1 Difteria nasofaríngea

• El pronóstico empeora cuando se produce miocarditis
infección persiste en la nasofaringe
• 032.2 Difteria nasal anterior
FÁRMACOS
• 032.3 Difteria laríngea
• La miocarditis (10% al 25%) puede ocurrir al inicio • 032.81 Difteria conjuntival
COMPLICACIONES
• En caso de difteria no cutánea es necesario el uso
Primera línea
• Neuropatía periférica o de pares craneales • 032.82 Miocarditis diftérica
• 032.83 Peritonitis diftérica
tanto de antitoxinas como de antibióticos
• Antitoxina diftérica, equina: utilizar de 20.000 a • Dos tercios de los pacientes presentarán anomalías en • 032.84 Cistitis diftérica
(2 a 6 semanas después del inicio)
• 032.85 Difteria cutánea

• 032.89 Otras
40.000 U de antitoxina en caso de afectación laríngea el ECG, entre ellas bloqueo de rama, taquicardia, o
• 032.9 Difteria no especificada

o faríngea de < 48 h de evolución; de 40.000 a
• Fallo cardiaco derecho
fibrilación auricular o ventricular y extrasístoles
60.000 U cuando existen lesiones nasofaríngeas; de
80.000 a 120.000 U en caso de enfermedad • Parálisis local del paladar blando y porción posterior de
generalizada de ⱖ 3 días de evolución o si hay edema la faringe, que causa regurgitación de líquidos por la RECOMENDACIONES
de cuello (cuello proconsular) (1,2) [B] PARA EL PACIENTE
• Neuropatía periférica y de pares craneales que afecta
nariz
• Administrar la antitoxina i.v. en infusión durante
Explicar las características de la enfermedad y sus
principalmente a las funciones nerviosas motoras. La complicaciones
60 min o i.m., o ambas. Algunos expertos recomiendan
tratar la enfermedad cutánea con 20.000 a 40.000 U disfunción motora inicia en la porción proximal y se
de antitoxina, mientras que otros dudan de su valor extiende en dirección distal. Esto suele mejorar
• Síndrome similar al de Guillain-Barré

terapéutico cuando no existen signos de enfermedad lentamente
generalizada. En Estados Unidos, la antitoxina podrá
• Deberá vigilarse el ECG, las enzimas cardiacas y la

obtenerse en los Centers for Disease Control and VIGILANCIA DEL PACIENTE
Prevention
• Eritromicina por vía parenteral o v.o., de 40 a 50
función respiratoria. Deberá realizarse un ECG 2 o
3 v/semana durante 4 a 6 semanas para descartar la
mg/kg/día; dosis máxima de 2 g/día durante 14 días
• La erradicación del microbio patógeno deberá
presencia de una miocarditis
(3) [B]
documentarse con 3 cultivos negativos con un
intervalo de 24 h entre ellos. El primer cultivo deberá
obtenerse al menos 24 h después de haber finalizado
el tratamiento antibiótico
329
DISCINESIA TARDÍA (DT)

Lawrence E. Udom, M.D., M.P.H.
• Algunas de las clases nuevas de antipsicóticos atípicos

CONCEPTOS GENERALES se han relacionado con la DT, aunque con una DIAGNÓSTICO
incidencia más baja que la que se observa con los
fármacos más antiguos
• Movimientos anormales, involuntarios, de la lengua,
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• La DT es un síndrome neurológico cuyas características − Quetiapina
DESCRIPCIÓN
− Olanzapina los labios, la cara, el tronco y las extremidades. En un
− Risperidona
esenciales son movimientos anormales, involuntarios,
• Duración del uso de los neurolépticos
informe extenso
− Discinesia orofacial: 75%
de la lengua, los labios, la cara, el tronco y las
• Edad avanzada − Discinesia de las extremidades: 50%
extremidades. Con frecuencia se asocia a tratamientos
• Mujeres tras la menopausia − Discinesia axial: 25%
a largo plazo con fármacos neurolépticos. Los
• Retraso mental − Todo el organismo afectado: 10%
movimientos pueden incluir hacer muecas, sacar la
• Alcoholismo y abuso de sustancias • La discinesia orofacial es común en los que tienen
lengua y chasquear y chuparse los labios. Tienen
• Síntomas extrapiramidales tempranos en el curso del
características coreiformes (rápidos, espasmódicos o no
• La discinesia de las extremidades + axial es más

repetitivos), características atetoides (lentos, sinuosos, 60
• Presencia de otros trastornos del movimiento

continuos) o características rítmicas. Los síntomas de la tratamiento neuroléptico
• DM • Estos signos y síntomas pueden producirse mientras se

DT pueden comenzar durante el tratamiento con común en la población más joven (3)
• Trastornos del estado de ánimo (especialmente TMD)

neurolépticos o hasta 4 semanas después de
suspender el tratamiento. La DT puede ser leve, toman los neurolépticos o hasta 4 u 8 semanas
después de suspender un fármaco neuroléptico oral o
• Sistemas afectados: nervioso, musculoesquelético
moderada o grave ALERTA
• Generalmente al principio los signos son mínimos o

depot, respectivamente
• Sinónimos: discinesia orofacial
Afecta a todas las edades, aunque la edad avanzada es leves, y su gravedad va aumentando según se prolonga
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES un factor de riesgo principal de la DT
Elegir un neuroléptico «atípico» (más nuevo) disminuye su uso
Genética
• El uso de neurolépticos durante al menos 3 meses
estadísticamente el riesgo de desarrollar DT Anamnesis
No existen datos definitivos que indiquen una base
• Las tasas de DT en los pacientes que comienzan el

EPIDEMIOLOGÍA genética de la DT; sin embargo, los estudios recientes (o 1 mes si el paciente tiene una edad ⱖ 60). La DT
indican que puede existir una asociación entre una debe diferenciarse de otros trastornos del movimiento
− Es posible que los movimientos anormales no se
tratamiento con antipsicóticos convencionales en su variante polimórfica del gen Ser9Gly DRD3 y la DT grave.
quinta década o más tarde son 3-5 veces superiores Además, la ausencia de un gen de la glutatión S-
que en los pacientes más jóvenes, a pesar del deban a un trastorno neurológico o a otro trastorno
transferasa (GSTM1) se ha asociado a la DT, médico general (p. ej., enfermedad de Huntington,
• Edad predominante: afecta a todas las edades; sin
tratamiento con dosis bajas (1) especialmente en las mujeres caucásicas (2) corea de Sydenham, discinesia espontánea,
FISIOPATOLOGÍA hipertiroidismo, intoxicación por metales pesados,
embargo, la edad avanzada es un factor de riesgo El mecanismo por el que se produce la DT todavía se enfermedad de Wilson), dentadura mal ajustada o
• Sexo predominante: no se observa diferencia de
principal para la DT está debatiendo. Los antipsicóticos (tanto los exposición a otros fármacos que pueden causar
tradicionales como los atípicos) tienen una gran afinidad discinesia reversible aguda (L-dopa, bromocriptina,
susceptibilidad entre los sexos hasta una edad por los receptores de dopamina 2 (D2). Se ha postulado
avanzada, momento en que la mujeres se vuelven más amantadina, carbidopa combinada con levodopa,
que el bloqueo a largo plazo de estos receptores D2 da adderall, metilfenidato y proclorperazina)
− Deben descartarse otros trastornos del movimiento
sensibles lugar a un aumento del número y la sensibilidad de los
Incidencia receptores D2 en la región estriada del cerebro (que inducidos por neurolépticos (p. ej., síndrome de la
En estudios en los que se ha utilizado haloperidol como controla la coordinación muscular). Este aumento se Tourette tardío, blefaroespasmo, acatisia tardía,
• Pacientes más jóvenes (< 55) con antipsicóticos
antipsicótico clásico predominante asocia a movimientos involuntarios y, por lo tanto, a DT. mioclonía tardía, temblores tardíos y distonía tardía),
También se ha postulado que la depleción de GABA en así como las discinesias espontáneas y los trastornos
clásicos tienen una incidencia del 5% de desarrollar DT la sustancia negra puede producir discinesia orofacial, y
• Preguntar al paciente sobre los antecedentes de
mentales
al año de utilizarlos, con un desarrollo del 50%-60% a puede aumentar los radicales libres
• Pacientes ancianos (> 60) tienen una incidencia ~20%

lo largo de su vida ETIOLOGÍA trastornos neurológicos que pueden afectar a los
ganglios basales (p. ej., accidente cerebrovascular,
• Antipsicóticos tradicionales
Uso prolongado de fármacos antagonistas de dopamina
tras 1 año de exposición, del 30% y de cerca del 50%
• Intentar obtener los antecedentes familiares sobre
encefalitis, traumatismo craneoencefálico, neoplasias)
a los 2 y 3 años de exposición, respectivamente (1)
• Antipsicóticos atípicos
Prevalencia • Metoclopramida, un antiemético con un antagonismo discinesias hereditarias (p. ej., enfermedad de
• Preguntar sobre el uso de fármacos, especialmente los

La prevalencia global estimada es DT es del 15% al 25% D2 potente Huntington)
a los 5 años durante el uso de antipsicóticos clásicos
• Presencia de trastornos del movimiento
continuado fármacos mencionados antes
− Nota: los neurolépticos también pueden enmascarar
• Trastornos psiquiátricos que normalmente se tratan
• Uso de antipsicóticos clásicos
FACTORES DE RIESGO
la DT, por lo que puede aparecer tras suspender el
con neurolépticos
− Haloperidol tratamiento
− Clorpromazina
• Movimientos anormales mencionados antes:
− Flufenazina
− Tioridazina movimientos aleatorios de la lengua, los labios o la
− Perfenazina mandíbula, así como muecas faciales; movimientos de
− Trifluoperazina los brazos, las piernas, los dedos de las manos y de los
− Pimozida pies, o movimientos oscilatorios del tronco o de la
− Tiotixeno
• Véase «Diagnóstico» para obtener información sobre
cadera
− Molindona
los criterios posibles para descartar
330
DISCINESIA TARDÍA (DT)
PRUEBAS 6. Egan MF, etal. Treatment of tardive dyskinesia with

FÁRMACOS vitamin E. Am J Psychiatry. 1992; 149:773-777.
Varios cuestionarios para obtener información y clasificar
• No existe un tratamiento definitivo para la DT
la DT según una escala de gravedad; la que se utiliza con 7. Caroff SN, et al. Movement disorders associated with
• Sustituir los antipsicóticos tradicionales por uno atípico
más frecuencia es la Abnormal Involuntary Movement atypical antipsychotic drugs. J Clin Psychiatry.
Scale (AIMS) [A] 2002;63(Suppl4):12-19.
(risperidona, olanzapina, quetiapina, ciprasidona y 8. Lieberman JA, et al. The effects of clozapine on
clozapina) (7)
− Algunas pruebas indican que el uso de clozapina ha
Laboratorio tardive dyskinesia. Br J Psychiatry. 1191;158:503-
Sólo se utiliza para descartar otras causas 510.
sido eficaz para disminuir los movimientos
Diagnóstico por la imagen involuntarios en los pacientes con DT
Puede realizarse para descartar otras causas − En algunos estudios se ha demostrado la remisión de CÓDIGOS
la DT en hasta el 34% de los casos tras el
• Enfermedad de Huntington
tratamiento con clozapina (8) [A]
− Sin embargo, los efectos secundarios de clozapina
CIE-9-MC
• Corea de Sydenham 333.82 Discinesia orofacial
• Discinesia espontánea (agranulocitosis) impiden que sea la primera línea de D
• Enfermedad de Wilson tratamiento RECOMENDACIONES
• Tirotoxicosis PARA EL PACIENTE
• Blefaroespasmo • Enseñar al paciente y a los miembros de su familia a
• Acatisia tardía
SEGUIMIENTO
• Avisar que la DT puede exacerbarse por el uso de
reconocer los signos tempranos sutiles
• Distonía tardía
• Los signos físicos pueden indicar otros diagnósticos PRONÓSTICO estimulantes, la suspensión de neurolépticos y
− La taquicardia, la sudoración y el bocio indican
• El estado emocional y el estrés afectan a los síntomas
La DT puede ser de leve a moderada, y los síntomas se anticolinérgicos
tirotoxicosis resuelven tras un período después de suspender el
− La ictericia, la hepatomegalia o los anillos de Kayser- fármaco que la causa. En casos raros, la DT puede ser MEDIDAS PREVENTIVAS
• Utilizar un antipsicótico atípico como antipsicótico de
Fleischer indican que debe descartarse el diagnóstico grave e irreversible
• Si la demencia se añade al trastorno del movimiento

de la enfermedad de Wilson
BIBLIOGRAFÍA primera línea (3) [A]
(corea) y a la inestabilidad postural es necesario 1. Woerner MG, et al. Prospective study of tardive • Si deben usarse los neurolépticos tradicionales, limitar
realizar pruebas diagnósticas para la enfermedad de dyskinesia in the elderly: Rates and risk factors. Am J su uso a largo plazo, utilizar la dosis eficaz más baja y
Huntington Psychiatry. 1998; 155:1521 -1528. evaluar al paciente con frecuencia
2. de Leon J, et al. Polymorphic variations in GSTM1,
GSTT1, PgP, CYP2D6, CYP3A5, and dopamine D2
TRATAMIENTO and D3 receptors and their association with tardive
dyskinesia in severe mental illness. J Clin
Psychopharmacol. 2005;25(5):448-456.
3. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR 2000:
Suspender el uso de neurolépticos
Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders,
Tratamientos complementarios 4th ed. Washington DC: American Psychiatric
y alternativos Publishing Inc; 2000.
En algunos estudios se ha observado que la vitamina E, 4. Adler LA, et al. Vitamin E treatment of tardive
un eliminador de radicales libres, disminuye la gravedad dyskinesia. Am J Psychiatry. 1993; 150:1405-1407.
5. Hashim S, et al. Vitamin E in the treatment of tardive
• Parece que los suplementos son más activos cuando
de la DT (4) [A]
dyskinesia: A preliminary study over 7 months at
empiezan a administrarse dentro de los primeros 5 different amounts. Int Clin Psychopharmacol.
1988;13:147-155.
• Existen dudas sobre cuál es la posología más eficaz; en
años del tratamiento con neurolépticos
un estudio se observó que 1.600 UI/día de vitamina E

puede ser la cantidad adecuada (5,6) [B], pero en
muchos estudios se ha observado que esta dosis es
tóxica. Por lo tanto, debe vigilarse con cuidado la
concentración de vitamina E del paciente
331
DISCOPATÍAS (INTERVERTEBRALES) LUMBARES

Scott E. Kinkade, M.D., M.S.P.H.
• El 95% de las hernias se producen en el disco L4-L5 o − Los signos del síndrome de la cola de caballo
CONCEPTOS GENERALES el disco L5-S1. El 5% de las hernias de disco se requieren una evaluación urgente: anestesia perineal
producen en L3-L4. Otras hernias de disco son poco (en silla de montar), disfunción del intestino o de la
vejiga y alteración neurológica grave de las
• < 2% de los pacientes con lumbalgia tienen
frecuentes
• Muchos pacientes con lumbalgia tienen discopatía
DESCRIPCIÓN
extremidades inferiores (a menudo bilateral)
infecciones, neoplasias o espondiloartropatías
• Valorar el arco de movimiento
lumbar y afectación de los ligamentos vertebrales, Exploración física
inflamatorias
• Con el paso del tiempo puede evolucionar a • Valorar la fuerza motora en ambas extremidades
músculos, articulaciones y esqueleto que la rodean
Prevalencia
degeneración del disco, hernia de disco, La prevalencia de la lumbalgia a lo largo de la vida es de inferiores. Una prueba de detección breve es levantar
estrechamiento del canal vertebral y proliferación 60%-90% los talones del suelo y caminar sobre las puntas de los
• El tratamiento se basa en los síntomas y la

artrítica de la superficie articular pies y después levantar las puntas del suelo y caminar
• Proceso de envejecimiento normal a partir de los
FACTORES DE RIESGO
• Valorar los reflejos tendinosos profundos en el tendón
sobre los talones
discapacidad porque es difícil distinguir entre el
• Tabaquismo
20 años
• Prueba de elevación de la pierna recta (PEPR): en
envejecimiento normal de la columna y los hallazgos de Aquiles y en el tendón rotuliano
• Estrés, tensión muscular
• Lumbalgia no radicular (aguda y crónica): el dolor
patológicos
lumbar permanece cerca de la cintura y está causado

• Obesidad decúbito supino, la elevación de la pierna afectada
entre 30 °C y 60 °C provoca dolor irradiado a la pierna
• Traumatismo, mayor o menor
ETIOLOGÍA
• Lumbalgia radicular (aguda y crónica): el dolor • Prueba de EPR cruzada: en decúbito supino, la
por el tejido blando o una lesión del disco (sens = 0,80; espec = 0,40)
neuropático es mayor en las nalgas, caderas o piernas • Levantar objetos pesados con frecuencia, elevación de la pierna opuesta al lado que duele entre
especialmente doblándose por la cintura y
• Puede haber o no signos de debilidad, entumecimiento
en vez de en la espalda 30 °C y 60 °C provoca dolor (sens = 0,25;
• Vibración (p. ej., conducir vehículos motorizados)
movimientos con torsión espec = 0,90)
• En pacientes más jóvenes es probable que el origen

o pérdida de reflejos PRUEBAS
• Mala condición física o postural
• Hemograma completo, VSG o proteína C reactiva; sólo
Laboratorio
• Obesidad
del dolor sea la compresión mecánica o la irritación
• La estenosis vertebral es más probable que sea la • Artrosis

química de una raíz nerviosa
están indicados en caso de alarma (los valores
• Osteoporosis elevados pueden significar infección, artropatía
• Depresión, otros trastornos psicológicos
etiología del dolor radicular en pacientes mayores de
• Análisis de orina si se sospecha que la etiología puede
autoinmunitaria o cáncer)
• Sistemas afectados: musculoesquelético y nervioso
55 años
• Sinónimos: discopatía degenerativa, luxación del disco ser del sistema urinario
DIAGNÓSTICO
• Radiografías simples lumbosacras: no suelen estar
intervertebral Diagnóstico por la imagen
• Normalmente son lesiones vertebrales multifactoriales

indicadas, pueden identificar tumor, fractura por
• Dolor variable, generalmente sordo, que se origina en
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Se prefiere la resonancia magnética antes que la TC y

pero también es probable la espondilolistesis compresión vertebral, artrosis o espondilolistesis
• El dolor puede irradiarse (normalmente de forma

degenerativa, estenosis vertebral con claudicación la espalda y se extiende por debajo de la rodilla
neurógena y fractura por compresión osteoporótica el mielograma (para evaluar a un candidato a cirugía o
para ayudar a descartar una etiología más grave como
• El dolor de espalda disminuye por la noche. El reposo
unilateral) por la distribución de la raíz del nervio
Consideraciones en niños tumor, infección o fractura). Nota: en adultos
Escoliosis, con aparición a la edad de 10 años, no es en cama suele mejorar los síntomas por lo menos asintomáticos a los que se les realiza una RM de la
frecuente que sea sintomática columna lumbar, se encuentra hernia de disco en
• El dolor aumenta al estar sentado, de pie, al toser y
temporalmente
• Aumento de la incidencia de la lumbalgia (disfunción

Consideraciones en el embarazo alrededor de un tercio de los pacientes y se encuentra
protrusión discal en más de la mitad de los pacientes
• No se presentan síntomas generales
con la maniobra de Valsalva
sacroilíaca) o ciática, tratamiento farmacológico
• Puede presentarse ciatalgia sin dolor de espalda • Los mielogramas no suelen utilizarse
• Modificación del trabajo para reducir la exposición a • A menudo hay anomalías sensoriales en las • El electromiograma es útil para distinguir la neuropatía
• Ocasionalmente debilidad en grupos de músculos

extremidades, parestesias y entumecimiento
• Selección de trabajadores para ciertos trabajos por
los factores de riesgo conocidos periférica de la alteración medular o radicular. Puede
• La mayoría de las hernias de disco es posterolateral y

confirmar el nivel de la lesión
medio de pruebas de fuerza o exclusión de Anatomopatología
presiona la raíz del nervio lumbar provocando dolor
• Evitar fumar (el dolor persistente es más común en
trabajadores con lesiones de espalda previas Es difícil distinguir el proceso de envejecimiento normal
• Es posible la escoliosis lumbar, tronco inclinado hacia
irradiado
de la degeneración del disco por lesiones específicas que
• Reducir la obesidad
fumadores) causan lumbalgia y ciatalgia
el lado afectado o hacia el lado contrario, dependiendo
• Tensión lumbosacra aguda o crónica

• Espasmo muscular paravertebral
de la ubicación de la extrusión
• Edad predominante: 20-40 años, infrecuente < 20
EPIDEMIOLOGÍA
• Afectación de la carilla articular
• Evaluar la ubicación, la aparición, los factores • Síndrome piriforme
Anamnesis
• Sexo predominante: masculino = femenino
o > 65
• Espondilosis
• Entre las enfermedades alarmantes que pueden indicar • Espondilolistesis
agravantes y aliviantes y los síntomas asociados
• Es uno de los motivos de queja más frecuentes por los • Artritis vertebral
Incidencia
• Fibrositis o fibromialgia
una etiología más grave se encuentran
− Edad > 50, fiebre, pérdida de peso, dolor nocturno,
• Fractura por compresión
que los adultos buscan atención médica y es el
• Tumores metastáticos y primarios

segundo motivo, después del resfriado común, de baja
infección reciente, historia clínica de cáncer,
• La tasa de incidencia es del 5% anual. Entre los • Infección vertebral
laboral
inmunodepresión, consumo de drogas por vía i.v.,
• Dolor referido de la cadera, retroperineo, aneurismas o
déficit neurológico progresivo o ausencia de mejoría
pacientes con lumbalgia aguda sólo el 4% tienen
a las 4-6 semanas del tratamiento farmacológico
• Síndrome de la cola de caballo
síntomas radiculares debidos a una hernia de disco la pelvis, claudicación neurógena
332
DISCOPATÍAS (INTERVERTEBRALES) LUMBARES
• Indicaciones absolutas para la discectomía LECTURAS COMPLEMENTARIAS

TRATAMIENTO − Síndrome de la cola de caballo • Atlas SJ, Nardi RA. Evaluation and treatment of low
− Déficit neurológico progresivo a pesar del back pain: an evidence-based approach to clinical care.
• Indicaciones relativas para la discectomía

tratamiento sintomático
• Atlas SJ, et al. Long-term outcomes of surgical and
ESTABILIZACIÓN INICIAL Muscle Nerve. 2003;27:265-284.
Asistencia ambulatoria para la mayoría, hospitalización − Dolor intolerable
− Episodios múltiples de radiculopatía
para los casos de incapacidad grave, dolor intratable o nonsurgical management of sciatica secondary to a
− Dolor disfuncional persistente: hay informes que
cirugía lumbar disc herniations: 10 year results from the Maine
• Smeal WL, Tyburski M, Alleva J. Discogenic/radicular

lumbar spine study. Spine. 2005;30:927-935.
• Se recomienda el tratamiento sintomático durante las
MEDIDAS GENERALES declaran que estos pacientes mejoran más
rápidamente en el postoperatorio, pero los
• van Tulder MW, et al. Outcome of invasive treatment
pain. Dis Mon. 2004;50:636-669.
primeras 4-6 semanas. Más del 80% de las hernias de resultados a largo plazo muestran poca diferencia
disco mejora con el tiempo. Para el dolor intenso o respecto al tratamiento no quirúrgico
− Déficit neurológico estático: no se ha descrito
modalities on back pain and sciatica: an evidence-
persistente y el déficit neurológico, considerar evaluar
• Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back
based review. EurSpine J. 2005;15 Suppl 1:S82-S92.
• Derivar a cirugía urgentemente en casos de síndrome
al paciente para cirugía diferencia entre el tratamiento operatorio y no
operatorio en cuanto a la mejoría en la debilidad de pain with emphasis on imaging. Ann Intern Med. D
• Inicial: evitar reposo en cama, actividades ordinarias
de la cola de caballo la alteración sensorial
• Abdi S, Datta S, Trescot AM, et al. Epidural steroids in
2002;137:586-597.
según lo tolerado, calor local, analgésicos, relajantes the management of chronic spinal pain: a systematic
SEGUIMIENTO
• Terapia de manipulación: la seguridad y la eficacia no
musculares y fisioterapia
• Weinstein JN, et al. Surgical vs nonoperative treatment
review. Pain Physician 2007 Jan; 10(1):185—212.
• Para el dolor crónico no radicular: mejorar el estado

están claras en pacientes con una ciatalgia real ORGANIZACIÓN for lumbar disk herniation. JAMA. 2006; 296: 2451-
59.
• Déficit neurológico grave o progresivo
físico con ejercicios aeróbicos de bajo impacto. La Casos para derivar
• Síndrome de la cola de caballo

manipulación y la fisioterapia han demostrado ser VARIOS
• Ciatalgia persistente durante al menos 1 mes con los • Véase también: Lumbalgia
• Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS),
beneficiosas
• Características que predicen un mejor resultado
• Déficit neurológico persistente a pesar de las
acupuntura: efecto beneficioso a muy corto plazo hallazgos clínicos y radiológicos correspondientes
quirúrgico
Dieta − Déficit neurológico definible
− Patología en las imágenes relacionada con el déficit
4-6 semanas de tratamiento sintomático
Adelgazar si está indicado
− Signos positivos de tensión radicular
• La lumbalgia aguda (90%) o la radiculopatía aguda
PRONÓSTICO
− Dolor de pierna > dolor de espalda
• Después de haberse controlado el dolor (de 2-4 días),
Actividad
empezar un programa de paseos progresivo. Dar

(75%-90%) se puede esperar que se curen − Ausencia de respuesta al tratamiento no quirúrgico
• Lumbalgia crónica no radicular: la mayoría de los
espontáneamente con el tratamiento sintomático
• Factores psicosociales adversos para curar el dolor de
paseos cortos al principio 4 v/día y alargarlos según lo durante 4-6 semanas
• Volver al trabajo lo antes posible y evitar las

tolerado pacientes responden al tratamiento sintomático, como espalda
manipulación, ponerse en buena forma, adelgazar y − Pendiente de indemnización o incapacidad
− Paciente deprimido u hostil
actividades de alto riesgo (p. ej., levantar peso, fumar y
• Dolor radicular crónico: buena selección de candidatos
educación acerca del cuidado de la espalda
− Un paciente con bajo cociente intelectual o con poca
la vibración)
a cirugía han encontrado resultados satisfactorios formación puede no ser capaz de participar en la
FÁRMACOS (85% en estudios a largo plazo) valoración o la decisión
− Uso prolongado de narcóticos u alcohol
• Pie caído con debilidad del músculo tibial anterior y
COMPLICACIONES
• Analgesia con fármacos antiinflamatorios no

Primera línea
• Pérdida de reflejo del tobillo

posterior y de los músculos peroneos
CÓDIGOS
• Debilidad de los esfínteres vesical y rectal con
esteroideos o paracetamol. Se pueden necesitar
• Considerar los relajantes musculares

opioides a corto plazo para el dolor intenso
• 722.10 Desplazamiento del disco intervertebral lumbar

CIE-9-MC
• Precauciones: ancianos, hipertensión, enfermedad por • Limitación del movimiento y actividad restringida
retención o incontinencia
• Adicción a los narcóticos

• 722.52 Degeneración del disco intervertebral lumbar o
úlcera péptica previa o hemorragia, enfermedad renal, sin mielopatía
• Contraindicaciones o posibles interacciones

enfermedad hepática, disfunción cardiaca, adicción VIGILANCIA DEL PACIENTE
lumbosacro
• Volver a la consulta a los 10 días después de la
Ambulatoria
significativas: consultar el prospecto del fabricante
para cada medicamento RECOMENDACIONES
• A partir de ese momento acudir a revisión c/2 semanas
primera visita. El problema debería ir mejorando PARA EL PACIENTE
• Inyecciones
Otros
Buena higiene postural, mecánica corporal adecuada,
− La inyección epidural de esteroides puede ser • Seguir el historial clínico del dolor y el estado
hasta que la funcionalidad sea total buena forma física y fisioterapia cuando sea apropiado
beneficiosa para algunos pacientes a corto plazo,
• Vigilar el programa de ejercicios
neurológico
pero las pruebas no son consistentes en cuanto al
• La quimionucleólisis con uso de quimiopapaína es más

alivio a largo plazo
efectiva que el placebo, pero menos efectiva que la
• Discectomía quirúrgica
discectomía quirúrgica
− Las técnicas incluyen discectomía abierta y

microquirúrgica. Entre las nuevas técnicas se
encuentran láser percutáneo, succión percutánea y
discectomías artroscópicas
− Fusión vertebral (artrodesis): indicada para la
inestabilidad vertebral
333
DISECCIÓN AÓRTICA
Michele Roberts, M.D., Ph.D.
• Embarazo
• Las pruebas no invasivas han reemplazado en gran
PRUEBAS
• Traumatismo torácico
• Consumo social de drogas
CONCEPTOS GENERALES
• ECG
medida a las invasivas, como la aortografía
− Tabaco
− Cocaína − Normal en un tercio de los pacientes
DESCRIPCIÓN
− Metilendioximetanfetamina (éxtasis) − Cambios no específicos del segmento ST-T
Desgarro de la íntima de la aorta con formación de un
• Cirugía cardiovascular − Cambios isquémicos
hematoma. La acumulación de sangre en la falsa luz de
• Clasificación de DeBakey: basada en el sitio de origen • Edad avanzada − Infarto del miocardio
la pared arterial favorece la propagación de la disección
− Tipo I: se origina en la aorta ascendente y se Genética − Alternancia eléctrica en el taponamiento cardiaco

propaga al menos hasta el arco aórtico Aumento de incidencia familiar aunque no cumple los Diagnóstico por la imagen
− Tipo II: afecta solamente a la aorta ascendente
• Ecocardiograma
criterios de síndromes genéticos asociados (Sensibilidad/especificidad)
− Tipo III: se origina en la aorta descendente y se
− Raíz de la aorta dilatada
• Necrosis quística de la media
ETIOLOGÍA
• Clasificación de Stanford: utilizada con más frecuencia
puede propagar en sentido proximal o distal
− Aumento del grosor de las paredes anterior y
− Tipo A: afecta a la aorta ascendente y al arco aórtico
• Yatrogénica durante cateterismo arterial posterior de la aorta
• Véase «Factores de riesgo»
• Ecocardiografía transesofágica (99%/98%): prueba de
con independencia del sitio del desgarro de la íntima ○ Derrame pericárdico
− Tipo B: afecta a la aorta descendente
• Nueva clasificación, subdivisiones de DeBakey o • Estenosis aórtica
• Osteogénesis imperfecta
elección para pacientes inestables superior al eco
• Sífilis
Stanford transtorácico; poca utilidad para la evaluación de la
− Clásica
• Policondritis recidivante
aorta torácica, pero muy útil para detectar las
− Rotura medial con formación de un hematoma
• Durante el embarazo: posiblemente necrosis quística • Radiografía de tórax, en pacientes estables: poca
complicaciones cardiacas
− Aislada sin hematoma
− Rotura de la placa, ulceración media del embarazo; no está claro si el embarazo es sensibilidad
− Yatrógena un factor causal o si contribuye al empeoramiento de − Ensanchamiento de la aorta
• Sinónimos: aneurisma disecante una enfermedad previamente existente − Derrame pleural izquierdo
− Borramiento o aumento del botón aórtico
• Control de la hipertensión a largo plazo − Doble densidad de la aorta descendente
− Contorno aórtico irregular: > 5 mm de separación
DIAGNÓSTICO
• Vigilancia de la raíz de la aorta y reemplazo, cuando
sea apropiado, en pacientes con enfermedades del entre la calcificación de la íntima y el contorno
• Comienzo brusco de un dolor punzante o desgarrador
SIGNOS Y SÍNTOMAS externo de la aorta-cardiomegalia
− Desplazamiento de la tráquea hacia la derecha
colágeno (p. ej., Marfan, Ehlers-Danlos)
• Dolor punzante en la parte anterior del tórax que se • TC de tórax (88%/100%)
• Edad predominante: depende de la causa; suele estar
EPIDEMIOLOGÍA
• TC espiral: mayor sensibilidad y especificidad
• Dolor en la espalda
irradia a la región interescapular
• Síncope (pronóstico desfavorable)

presente en pacientes en la 3.ª o 4.ª década con
• RM: si se dispone de ella y el paciente está estable
(99%/99%)
• Síntomas de ICC
síndrome de Marfan; por lo demás es más común entre
• Sexo predominante: varones > mujeres (3:1) • Accidente cerebrovascular

la 6.ª y la 8.ª décadas desde el punto de vista hemodinámico, es la prueba de
• Promedio de edad: varones 60 años, mujeres 67 años • Isquemia de una extremidad
elección para delinear la anatomía vascular
• Dolor abdominal
(> 99%/99%)
• Se diagnostican 2.000 casos nuevos cada año • Infarto del miocardio o angina
• Síndromes/deficiencias de la médula espinal
• Demostración de 2 luces
Aortografía (88%/94%)
• Hipotensión o hipertensión
• Estados Unidos
Prevalencia
• Aumento de la tensión diferencial • Detección del colgajo de la íntima
• Se diagnostica en 1 de cada 10.000 pacientes • Soplo de insuficiencia aórtica • Compresión de la luz verdadera
• Características de taponamiento • Proyecciones del contraste similares a una úlcera
• Se encuentra en 1 de cada 350 pacientes en autopsias
admitidos en el hospital
• Matidez en la base del pulmón izquierdo (derrame) • Alteración de los perfiles de flujo
• Ausencia de los pulsos o asimetrías
• Hipertensión en el 70% de los pacientes
FACTORES DE RIESGO
• Fiebre • ~60% de los desgarros de la íntima se producen en la
Anatomopatología
• Necrosis quística de la media • El 96% de las disecciones aórticas se puede identificar

• Alteraciones del colágeno
parte proximal de la aorta ascendente. El resto se
por el comienzo brusco de un dolor torácico o encuentra entre el origen de la arteria subclavia
− Síndrome de Marfan abdominal en presencia de ensanchamiento del izquierda y el ligamento arterioso, aorta descendente
− Síndrome de Ehlers-Danlos
• Aunque en las aortas de las personas mayores se
mediastino en la radiografía del tórax y de asimetría de (20%), arco aórtico (10%) y aorta abdominal
− Síndrome de Turner
• Aortitis inflamatoria
los pulsos
observa necrosis de la media, en las disecciones de la
− Arteritis de Takayasu
• El paciente suele ser un varón hipertenso, en la sexta
Anamnesis
• La necrosis quística de la media se ve en los pacientes
aorta es mucho más extensa
− Síndrome de Ehlers-Danlos
− Arteritis de células gigantes
década de la vida, con dolor torácico intenso de
• Alteraciones congénitas
con defectos de la elastina y de la organización del
• Los ancianos tienen más probabilidad de sufrir
comienzo brusco
tejido conjuntivo, como en el síndrome de Marfan y el
− Válvula aórtica bicúspide
• La muerte suele deberse a rotura y taponamiento
síndrome de Ehlers-Danlos
− Coartación de la aorta
ateroesclerosis o de tener antecedentes de aneurismas
− Deficiencia de α1-antitripsina
• La existencia de antecedentes familiares levanta
o disección yatrogénica
sospecha
334
DISECCIÓN AÓRTICA
• Infarto del miocardio • Standford A • Mantener la tensión arterial sistólica en 120 mm Hg

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CIRUGÍA VIGILANCIA DEL PACIENTE
• Disección aórtica o insuficiencia aórtica sin disección − El tratamiento de elección para las disecciones de la
• Embolismo pulmonar • Las radiografías convencionales de tórax, TC de tórax o
(16 kPa) o por debajo, si se tolera
• Neumonía
aorta ascendente es el quirúrgico, 80% es tratada
• Pleuresía
con cirugía ambos pueden ser de utilidad en los pacientes con
− La disección de la aorta ascendente es una
• Pericarditis • Revisión al mes y luego c/3 meses. Durante las
tratamiento médico prolongado
• Afecciones mediastínicas
emergencia quirúrgica debido al riesgo de:
• Dolor musculoesquelético
insuficiencia aórtica, taponamiento cardiaco, infarto revisiones prestar mucha atención a los signos y
• Angina o embolismo ateroesclerótico

de miocardio síntomas de insuficiencia aórtica, dolor en el pecho o
− El accidente cerebrovascular hemorrágico es una
• Pancreatitis aguda o colecistitis
la espalda y al desarrollo de aneurismas saculares, tal
• Úlcera duodenal penetrante

contraindicación relativa para la reparación como se visualizan en las radiografías de tórax
quirúrgica debido al riesgo que representa la
• Standford B
anticoagulación intraoperatoria
1. Beckman JA, O’Gara PT. Diseases of the aorta. Adv
TRATAMIENTO − Indicaciones quirúrgicas para Stanford B Intern Med. 1999;44:267-291. D
○ Propagación de la disección 2. Erbel R, Alfonso F, Boileau C, et al. Diagnosis and
○ Dilatación continua de la aorta management of aortic dissection. Eur Heart J.
• Ingreso en UCI para evaluación de la estabilidad
ESTABILIZACIÓN INICIAL 2001;22:1642.
○ Rotura inminente
○ Oclusión de una rama aórtica importante 3. Hartnell GG. Imaging of aortic aneurysms and
• Intubar a los pacientes inestables desde el punto de
hemodinámica, control del dolor y control de la TA dissection: CT and MRI. J Thorac Imaging. 2001;
○ Incapacidad para controlar el dolor
○ Sangrado dentro del espacio pleural 16:3 5-46.
− Factores que pronostican resultados quirúrgicos no
• Control de la TA
vista hemodinámico 4. Lindsay JJ. Diagnosis and treatment of diseases of
− Tensiones sistólicas entre 100 y 120 o las más bajas
satisfactorios the aorta. CurrProbl Cardiol. 1997;22:485-542
○ Edad > 70 años 5. Manninen HI, Rasanen H. Intravascular ultrasound in
toleradas
− β-bloqueantes i.v., o en su defecto verapamilo o
○ Dolor en el pecho de comienzo brusco interventional radiology. Eur Radiol. 2000;10:1754-
○ Hipotensión o taponamiento en el momento en 1762.
diltiazem, para lograr una frecuencia cardiaca de 60
− Si el paciente está hipotenso, evitar las sustancias
que ocurre 6. Penco M, Paparoni S, Dagianti A, et al. Usefulness of
○ Insuficiencia renal transesophageal echocardiography in the assessment
inótropas. Determinar la etiología de la hipotensión of aortic dissection. Am J Cardiol. 2000;86(4A):53G-
○ Ausencia de pulso
○ Pérdida de sangre
○ ECG anormal, elevación del segmento ST 56G.
○ Taponamiento
○ Después de reemplazo de la válvula aórtica 7. Sommer T, Fehske W, Holzknecht N, et al. Aortic
• Observación cuidadosa
○ Insuficiencia cardiaca
○ Isquemia renal, visceral o ambas dissection: A comparative study of diagnosis with
− Evaluación neurológica para detectar cambios en el
○ Enfermedad pulmonar subyacente spiral CT, multiplanar transesophageal
echocardiography, and MR imaging. Radiology.
• Endoprótesis vasculares, fenestración y endoprótesis
○ Alteración neurológica preoperatoria
estado mental y signos neurológicos
− Signos de disfunción orgánica, sonda de Foley para
1996; 199:347-3 52.
cubiertas 8. Umana JP, Mitchell RS. Endovascular treatment of
• Control del dolor
controlar el volumen urinario aortic dissections and thoracic aortic aneurysms.
• La cateterización con Swan-Ganz puede ser útil para
Semin VascSurg. 2000;13:290-298.
SEGUIMIENTO 9. Vonkodolitsch Y, Schwartz AG, Nienaber CA. Clinical
vigilar el comportamiento cardiaco y las presiones de prediction of acute aortic dissection. Arch Intern
llenado durante la utilización de fármacos vasoactivos Med. 2000;160:2977.
o depresores cardiacos ORGANIZACIÓN
Criterios de ingreso VARIOS
• Tratamiento médico
CUIDADOS GENERALES
No dudar el ingreso en presencia de dolor torácico o Véase también: Hipertensión; Síndrome de Ehlers-Danlos;
− Tratamiento de elección para las disecciones abdominal, corroboración radiológica o ausencia de Síndrome de Marfan
descendentes sin complicaciones (tipo III) pulso
− Basado en la disminución de la TA y las fuerzas de
• Mortalidad, sin tratamiento
PRONÓSTICO
CÓDIGOS
• La vigilancia de la TA es esencial
cizallamiento de la contractilidad miocárdica
− 24 h: 33%; 2 semanas: 60%; 3 meses: 90%
• El control del dolor es difícil a pesar del uso de • Estimación de la supervivencia en el hospital con CIE-9-MC
441 Aneurisma aórtico y disecante
• Si está indicada la reparación quirúrgica del aneurisma, • Mortalidad de la disección ascendente con tratamiento
narcóticos tratamiento médico y quirúrgico: 70%
RECOMENDACIONES
• Supervivencia a los 10 años con el tratamiento
no posponer la reparación para evaluar si existe quirúrgico precoz: 29-38%
enfermedad coronaria o alteración de la función PARA EL PACIENTE
Según la etiología, se debe hacer hincapié sobre los
• Supervivencia a los 10 años similar para los pacientes
valvular quirúrgico (todos): 40%
factores de riesgo y la prevención de la recurrencia
• Dieta absoluta hasta terminar la evaluación quirúrgica
Dieta
• Riesgo de redisección
que reciben tratamiento médico y quirúrgico
− 5 años: 13%
y clasificar al paciente como tratamiento médico
− 10 años: 23%
únicamente
• Riesgos de la colocación de endoprótesis vasculares
FÁRMACOS
• Redisección
COMPLICACIONES
• En una disección no complicada de la aorta
• Aneurisma sacular localizado
• Taponamiento cardiaco
descendente (Standford B) está indicado el tratamiento
• Insuficiencia de la válvula aórtica
médico. La intervención quirúrgica suele reservarse
• El control de la hipertensión es el pilar fundamental del • Aumento progresivo del tamaño de la aorta
para evoluciones complicadas
tratamiento médico • Los riesgos de la colocación de las endoprótesis son:

paraplejía, accidente cerebrovascular, embolización,
oclusión de ramas laterales, infección
335
DISFAGIA
Ana Tuya Fulton, M.D.
• En adultos (orofaríngea)
• Cuello y cavidad oral en busca de lesiones,
CONCEPTOS GENERALES − Accidente cerebrovascular (ACV)
− Enfermedad de Parkinson
• Signos de enfermedad vascular del colágeno
tumoraciones o bocio
− Enfermedad degenerativa (esclerosis múltiple,
• Sensación de dificultad para la deglución • Exploración neurológica detallada, especialmente de
DESCRIPCIÓN
esclerosis lateral amiotrófica, enfermedad de
• Trastorno en la movilización del bolo alimenticio desde Huntington) los pares craneales (ACV, enfermedad neuromuscular,
− Divertículo de Zenker Parkinson)
− Miastenia grave
la orofaringe hasta el esófago o dificultad en el
• Comúnmente se divide en los tipos: orofaríngeo y − Espondilosis cervical • En lactantes/niños

transporte del bolo a través del esófago PRUEBAS
− Lesiones obstructivas (tumores, tumoraciones − Obsérvese la succión/alimentación
• Sistemas afectados: GI; nervioso
esofágico
inflamatorias) − Intentar pasar una sonda nasogástrica para valorar
ALERTA la permeabilidad esofágica
• Vigilar de cerca a los lactantes cuando se alimentan − Radiografía de cuello y tórax
− Radiografía con contraste
− Endoscopia
por la posibilidad de aspiración; tener a mano un Malformaciones congénitas
• Recomendar la corrección de dentaduras mal ajustadas • En adultos

equipo de aspiración
• Dentadura o prótesis dental deficientes
− Deglución de bario
• Inducida por fármacos − Endoscopia
• Evitar el consumo de bebidas alcohólicas con las
en los pacientes ancianos
− Esofagograma con bario asistido por vídeo
• Carcinoma esofágico
• Prestar atención a la posición durante las comidas y a − Prueba de pH en 24 h, ambulatorio
comidas
• ERGE − Manometría esofágica
• Disfagia lusoria − Videofluoroscopia
la textura de los alimentos que se ingieren
• Acalasia
• Edad predominante: todas las edades; la prevalencia
EPIDEMIOLOGÍA
• Espasmo esofágico difuso sintomático
Laboratorio
• Esclerodermia
Igual que los indicados para el diagnóstico diferencial
aumenta con la edad
• Miastenia grave
(pruebas tiroideas, causas infecciosas)
• ACV
• Deglución de bario
Incidencia Diagnóstico por la imagen
• TC de tórax
En Estados Unidos: la incidencia es del 7% a lo largo de
la vida. (N. del T.: información específica de Estados
DIAGNÓSTICO
• Endoscopia con biopsia
Unidos) Intervenciones diagnósticas/cirugía
• 16% a 22% de las personas > 50 años • Manometría esofágica

Prevalencia
• Vigilancia del pH esofágico
ALERTA
• Hasta el 60% de las personas que viven en residencias Síntomas rápidamente progresivos o gran pérdida de
peso indicativa de un proceso maligno; requiere atención
• 25% de los pacientes hospitalizados • Adenocarcinoma o carcinoma de células escamosas
para ancianos Anatomopatología
inmediata
• Metaplasia de Barret
• Tipo orofaríngeo • Tejido fibroso de un anillo, de membranas o de una
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• En niños: malformaciones hereditarias o congénitas
FACTORES DE RIESGO
• En adultos: edad > 50 años; mayor probabilidad de − Asfixia con la deglución

• Alteraciones inflamatorias agudas o crónicas
estenosis
− Tos con la deglución
• Tabaquismo − Voz nasal • Lesiones orofaríngeas
cáncer esofágico
• Antecedentes de reflujo gastroesofágico (ERGE) de − Neumonía por aspiración

− Pérdida de peso • Dolor torácico de origen cardiaco
• Fármacos (quinina, cloruro de potasio, vitamina C, − Disartria • Globo histérico

larga evolución
− Síntomas restringidos a la región cervical
• Episodios o enfermedades neurológicas (ACV, − Regurgitación nasofaríngea
tetraciclina, AINE y otros)
• Tipo esofágico TRATAMIENTO

− Sensación de presión en la región media esternal (si
enfermedad neuromuscular, enfermedad de Parkinson)
• En niños
ETIOLOGÍA
la localización se encuentra por debajo de la
− Malformaciones: congénitas (atresia esofágica, • Tratamiento ambulatorio cuando el paciente es capaz
escotadura supraesternal, es muy probable que se ESTABILIZACIÓN INICIAL
trate de una enfermedad esofágica); limitar las
atresia de coanas)
− Malformaciones: adquiridas (esofagitis erosiva o
posibilidades diagnósticas preguntando al paciente de alimentarse y las probabilidades de complicaciones
• Puede ser necesaria la hospitalización tanto de

si los síntomas se producen con los sólidos, los son bajas
herpética)
− Neuromuscular/neurológica: retraso de la
líquidos o con ambos
− Neumonía por aspiración lactantes como de adultos, cuando la disfagia está
− Pérdida de peso
maduración, parálisis cerebral, distrofia muscular
− ERGE
asociada a una obstrucción total o casi total de la luz
− Síntomas de ERGE
• En adultos (esofágica) • Puede ser necesario practicar una endoscopia o una
esofágica
− Estructural: tumores (cáncer o tumores benignos),
• ¿La disfagia ocurre con los sólidos, con los líquidos o
Anamnesis dilatación esofágica en los casos de estenosis y
estenosis (péptica, química, por traumatismos, por
• Puede ser necesaria la cirugía tanto en procesos
estrechez (con frecuencia vuelven a aparecer)
• ¿Dónde siente que se detiene el bolo alimentario?
radiación), anillos y membranas, compresión con ambos?
• ¿Existen síntomas de enfermedad orofaríngea?

extrínseca, anomalías vasculares (bocio), cuerpo benignos como malignos
• ¿La disfagia es intermitente o progresiva?
extraño
− ERGE
• Descartar cardiopatías
MEDIDAS GENERALES
− Neuromuscular: acalasia, espasmo esofágico difuso, • ¿Existen antecedentes de pirosis crónica?
esclerodermia, miastenia grave, peristaltismo • ¿Existen síntomas asociados como pérdida de peso o • Garantizar el funcionamiento de las vías respiratorias y
• Evaluar el estado nutricional
el pulmonar
• ¿Qué fármacos toma?
esofágico sintomático (esófago en cascanueces) dolor torácico?
• ¿Existe odinofagia? • Es útil la valoración por un logopeda
336
DISFAGIA
• Dilatación esofágica (neumática o con dilatador)

Dieta CIRUGÍA LECTURAS COMPLEMENTARIAS
• Hammond CA, et al. Cough and aspiration of food and
• Endoprótesis esofágica; láser como paliativo para el
Depende de la etiología y de la gravedad
Actividad liquids due to oral-pharyngeal dysphasia: ACCP
• Tratamiento de la enfermedad subyacente (p. ej., bocio,

Sin restricciones cáncer evidence-based clinical practice guidelines. Chest.
• Lind CD. Dysphagia: Evaluation and treatment.

Cuidados de enfermería 2006; 129; 154-168.
• Tratamiento fotodinámico (cáncer)

atresia esofágica)
Vigilar una posible aspiración
• Cirugía del divertículo de Zenker, la estenosis resistente • Saud B M, et al. A diagnostic approach to dysphagia.
Gastroenterol Clin North Am. 2003;32(2):553-575.
Fisioterapia o miotomía para el tratamiento de la acalasia Clin Fam Pract. 2004;6(3):525-546.
Logopedia para la valoración de la deglución,
recomendaciones dietéticas y posturales, y ejercicios para VARIOS
el fortalecimiento muscular SEGUIMIENTO Véase también: Tumores esofágicos; Reflujo
Líquidos intravenosos gastroesofágico
En pacientes deshidratados, hipovolémicos ORGANIZACIÓN
D
• Obstrucción esofágica total o parcial, con desnutrición
Criterios de ingreso CÓDIGOS
FÁRMACOS
• Enfermedades concomitantes asociadas que
o hipovolemia/deshidratación
• Para el espasmo • 438.82 Disfagia
CIE-9-MC
− Antagonistas del calcio: nifedipino 10-30 mg 3 v/día; • 530.0 Acalasia y cardioespasmo

compliquen la etiología de la disfagia
• 530.3 Estrechez y estenosis del esófago
• Corrección de la disfagia
Criterios de alta
• Para la esofagitis • 787.2 Disfagia
poca eficacia
− Antiácidos • Tolerabilidad de una dieta adecuada

− Antihistamínicos H2: cimetidina, ranitidina, nizatidina, • Estabilización del síndrome doloroso RECOMENDACIONES
famotidina PARA EL PACIENTE
− Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol, • Necesidad de endoscopia; resistentes, derivar
Casos para derivar
• Recomendar al paciente evitar el consumo de fármacos

DIETA
lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol, pantoprazol
− Fármacos procinéticos: metoclopramida • Ineficacia del tratamiento con dilatadores o fármacos,
a gastroenterología
• Contraindicaciones • Recordar al paciente la importancia de masticar bien

irritantes
− Anticolinérgicos: uropatía obstructiva, glaucoma,
derivar a cirugía
• Recomendaciones del logopeda y sobre la textura de

los alimentos
• La evolución y el pronóstico dependen del diagnóstico
PRONÓSTICO
miastenia grave, acalasia, demencia/delirio, edad
avanzada
− Nitratos: infarto de miocardio previo, anemia grave,
específico (cáncer, malo; estenosis péptica esofágica, los alimentos
bueno)
• Sentarse derecho mientras come y continuar erguido
ACTIVIDAD
• Precauciones: puede que sea necesario utilizar
aumento de la presión intracraneal, hipotensión
• Aspiración/neumonía por aspiración

COMPLICACIONES
• Ejercicios de fortalecimiento muscular después de un
después de comer
• Posibles interacciones importantes: ver las • «Asma» esofágico
fármacos en forma líquida
• Desnutrición ACV
• Muerte
recomendaciones del fabricante para cada fármaco
• En lactantes/niños: explicar a los padres la enfermedad

PREVENCIÓN
• En adultos mayores: prestar atención a la postura
Según la etiología específica de la disfagia de fondo y el tratamiento de la aspiración recurrente
mientras se come y a la textura de los alimentos;

prótesis dentales, supervisión para evitar la aspiración
337
DISFUNCIÓN DE LA TROMPA DE EUSTAQUIO

Teresa V. Chan, M.D.
Daniel J. Lee, M.D.
Incidencia • La hipertrofia adenoidea puede bloquear el rodete

70-90% antes de los 2 años, desciende con la edad (1)
• En adultos se ha descrito cierre paradójico al tragar en
CONCEPTOS GENERALES tubárico (abertura proximal de la TE) (1)
• Adultos y niños
FACTORES DE RIESGO
la mayoría de los casos (1)
• La trompa de Eustaquio está demasiado abierta o
DESCRIPCIÓN
− Tabaco y exposición contaminante
• Pérdida auditiva
demasiado cerrada, asociado con presión anómala en − Enfermedad por reflujo gastroesofágico
− Alergia • Efusión del oído medio
• Disfunción de la trompa de Eustaquio (DTE) es
cualquier extremo
− Sinusitis crónica • Colesteatoma
− Apnea del sueño con uso de PPC • Rinitis alégica
• Puede producirse DTE aguda en caso de cambios de
clásicamentre una oclusión de la trompa de Eustaquio
− Hipertrofia adenoidea o tumor nasofaríngeo • Sinusitis crónica
presión (p. ej., viajar en avión) o inflamación aguda de − Enfermedad neuromuscular • Infección de las vías respitratorias superiores
− Antecedentes familiares • Hipertrofia adenoidea
• La DTE crónica puede llevar a presión negativa del
las vías respiratorioas superiores (p. ej., IVRS, sinusitis)
− Inmunidad alterada • Obesidad
oído medio, repliegue de la membrana timpánica, − Comienzo temprano o historia clínica de DTE en la • Fisura palatina
efusiones serosas, otitis media, otitis media adhesiva o infancia • Síndrome de Down
− Nativo americano, esquimal, aborigen australiano • Carcinoma nasofaríngeo u otro tumor
• La trompa de Eustaquio distendida, una afección • Niños
colesteatoma
diferente, es el fallo de la trompa de Eustaquio al − Tabaquismo pasivo

cerrarse − Nacimiento prematuro o bajo peso al nacer DIAGNÓSTICO
− A menudo manifestada como autofonía − Edad joven
• Sistemas afectados: auditivo − Anomalías craneofaciales (p. ej., fisura palatina,
• Sinónimos: disfunción de la trompa auditiva, trastorno • Hinchazón, presión o sensación de taponamiento en el
SIGNOS Y SÍNTOMAS
síndrome de Down)
de la trompa de Eustaquio, trompa de Eustaquio − Guardería, exposición a muchos niños
− Condiciones de vida de hacinamiento • Otalgia o dolor de oído
oído
bloqueada, trompa de Eustaquio distendida
− Bajo estatus socioeconómico • Pérdida auditiva
• La sordera repentina de un solo lado puede ocultarse − Uso de chupete • Acúfenos
Consideraciones cínicas
− Dormir en decúbito prono • Sensación de vértigo
• Una acumetría simple de 512 Hz lateraliza al oído − Período corto de lactancia materna
como DTE
− Uso prolongado de biberón
opuesto en la pérdida de audición neurosensitiva al
Los síntomas unilaterales o el comienzo reciente de los
• La disfunción de la trompa de Eustaquio puede verse
oído afectado con DTE con pérdida de audición Consideraciones en el embarazo
síntomas en ausencia de causa identificable de DTE
• Cualquier pérdida repentina de audición
conductiva
exigen examen médico completo para un proceso
• Los síntomas se suelen resolver después del parto
agravada por rinitis o embarazo
neurosensorial es una urgencia médica y debe nasofaríngeo como tumor benigno o maligno (1) [A]
• Debe empezarse cuanto antes el tratamiento con altas

derivarse a un otorrinolaringólogo inmediatamente
• Los estudios en gemelos muestran un componente
Genética
• Comienzo reciente frente a problema crónico de por
Anamnesis
dosis de esteroides, lo ideal sería en los 10 días
• La causa genética específica todavía no está definida
genético (1)
• Antecedentes de infecciones de oído
vida
siguientes a la aparición
• Operaciones de oído anteriores, incluidas las trompas
• Controlar las fuentes de alergias con inflamación de
• Funciones de la trompa de Eustaquio • Pérdida de audición subjetiva
FISIOPATOLOGÍA
las vías respiratorias superiores más comunes, ERGE e − Ventilación y regulación de la presión del oído medio • Lateralidad, unilateral o bilateral
− Protección contra secreciones nasofaríngeas • Mareo frente a vértigo
• Autoinsuflación del oído medio (soplar con las fosas
infecciones respiratorias superiores
− Drenaje del líquido del oído medio • Síntomas constantes frente a altibajos
− La trompa de Eustaquio está cerrada en reposo y se • Antecedentes de tabaquismo
• Evitar la exposición a cambios de presión (volar en
nasales tapadas y la boca cerrada)
• Antecedentes de IRVS
• Ciclo de la disfunción • Dificultad para respirar por la nariz
abre al bostezar, al tragar o estornudar
• Evitar la exposición a sustancias irritantes
avión, bucear) con IRVS
− La obstrucción estructural o funcional de la trompa • Síntomas de alergia
medioambientales • Traumatismo
− Tabaquismo y tabaquismo pasivo • Cambio de voz
de Eustaquio afecta a tres funciones de este sistema
○ Se produce presión negativa en el oído medio
• La DTE es común en esa edad

Consideraciones en niños ○ El exudado seroso es arrastrado de la mucosa del
• Otoscopia neumática: membrana del tímpano
• Asociado con IRVS o hipertrofia adenoidea

oído medio por la presión negativa o refluida hacia
• Derivar a un otorrinolaringólogo si hay pérdida de

el oído medio si la trompa de Eustaquio se abre
• Acumetría: diapasón de 512 Hz lateraliza al oído
replegada, movimiento reducido, derrame
momentáneamente
audición o recurrencia o infecciones crónicas del oído ○ La infección del líquido estático causa edema y
• Maniobra de Toynbee: ver cambios de la membrana del
afectado en caso de pérdida de audición conductiva
medio desprende mediadores inflamatorios que agravan
el ciclo de la inflamación u obstrucción tímpano mientras el paciente sopla contra los labios
• Más común en niños < 5 años (1)
EPIDEMIOLOGÍA
• Nasofaringoscopia: hipertrofia adenoidea o tumor

cerrados con la nariz tapada
• Asociado con estatus socioeconómicos bajos (1) • En niños, la trompa orientada horizontalmente
ETIOLOGÍA
• Ligeramente más común en varones (1)

• Rinoscopia anterior: obstrucción nasal, hipertrofia de
nasofaríngeo
• Raza: nativos americanos, esquimales, aborígenes • La trompa más corta predispone al reflujo (1)
predispone a dificultades de ventilación y drenaje (1)
• ATM insensible
los cornetes nasales
• Incidencia similar entre afroamericanos y caucásicos
australianos (1)
(1)
338
DISFUNCIÓN DE LA TROMPA DE EUSTAQUIO
PRUEBAS
FÁRMACOS SEGUIMIENTO
• No se realizan estudios radiológicos de forma rutinaria
• Comprobar los tubos de ecualización de presión c/3

• Dependen de los síntomas de cada paciente
si los signos y síntomas clínicos sugieren DTE sin Primera línea
• Descongestionantes (1) [C] • Comprobar la bolsa de retracción de la membrana

meses en niños y c/6 meses en adultos
• La TC puede mostrar opacidad del oído medio,
secuelas en el oído medio y apófisis mastoides
opacificación de mastoides u otras secuelas de DTE − Fenilefrina timpánica por si hay progresión c/6-12 meses para
crónica • Esteroides nasales (1) [B] permitir la intervención puntual para la erosión o
colesteatoma
− Beclometasona
• El audiograma puede mostrar pérdida de audición
− Budesonida
ORGANIZACIÓN
− Flunisolida
Normalmente tratamiento ambulatorio
• Tímpanometría: los timpanogramas tipo B o C indican
conductiva
− Fluticasona Casos para derivar
• Antihistamínicos H1 de segunda generación (1) [B]

líquido o retracción, respectivamente. Las presiones Derivar al otorrinolaringólogo si los medicamentos de
máximas negativas del oído medio se ven incluso con primera línea moderados no han aportado alivio de los D
− Loratadina
timpanogramas normales (tipo A) síntomas
− Desloratadina
• Bloqueo del orificio de la TE por secreción nasal
Anatomopatología PRONÓSTICO
− Fexofrenadina Trastorno crónico. Los tratamientos actuales
− Cetiricina
• Compresión del orificio por tejido adenoideo
mucopurulenta o edema proporcionan alivio sintomático; normalmente precisan
• Otros pulverizadores nasales
• Hipertrofia de la amígdala alrededor de la trompa de
uso prolongado
− Oximetazolina COMPLICACIONES
• Cierre paradójico de la trompa al tragar − Sin eficacia probada, evitar en niños (1) [B]
Eustaquio Morbilidad relacionada con afectación de la audición
• Atrofia del orificio − Astelina (acelastina) (antihistamina)
• En alrededor de 1/3 de los pacientes, los hallazgos de
BIBLIOGRAFÍA
• Antirreflujo, inhibidores de la bomba de protones (1) 1. Bluestone CD. Studies in otitis media: Children’s
endoscopia fueron normales (2) [B] Hospital of Pittsburgh-University of Pittsburgh
− Omeprazol
• Sordera repentina de un solo lado (urgencia médica)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL progress report-2004. Laryngoscope. 2004; 114(11
− Pantoprazol
• Perforación de la membrana timpánica • Antibióticos, no usados como habitualmente a no ser
Pt 3 Suppl 105): 1-26. Review.
• Barotraumatismo
2. Butler CC, Van Der Voort JH. Oral or topical nasal
• Trastorno de ATM
que estén asociados a dolor y fiebre steroids for hearing loss associated with otitis media
− Amoxicilina, primera línea (1) [A]
• Enfermedad de Ménière
with effusion in children. Cochrane DatabaseSystRev.
− El tratamiento durante 10 días es más efectivo (1)
• Dehiscencia del canal semicircular superior
2002;(4):CD001935. Review.
• Tumor de la base del cráneo

[B] 3. Kadhim AL, SpilsburyK, SemmensJB, etal.
− Considerar gotas de antibiótico tópico con esteroide Adenoidectomy for Middle Ear Effusion: A Study of
tópico en caso de que sólo haya secreciones (1) [A] 50,000 Children Over 24 Years. Laryngoscope.
− Suspensión de neomicina-polimixina-hidrocortisona
117(3):427-433, March 2007.
TRATAMIENTO
− Suspensión de ciprofloxacino-hidrocortisona u otros LECTURAS COMPLEMENTARIAS
• Control del dolor, antiinflamatorio • Bluestone CD, Hebda PA, Alper CM, et al. Recent
− Acetaminofeno, AINE
Reducir el ciclo de la inflamación
Tubos de timpanostomía +/− adenoidectomía cuando advances in otitis media: Eustachian tube, middle ear
esté indicado and mastoid anatomy, physiology, pathophysiology and
• Antihistamínicos de primera generación
Segunda línea
pathogenesis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 2005;
− Difenhidramina, otros
MEDIDAS GENERALES
• Grimmer JF, Poe DS. Update on eustachian tube
194:16-30.
• Antirreflujo, bloqueadores H2
Reducir el ciclo de la inflamación con
− Ranitidina, otros
descongestionantes, antihistamínicos, esteroides tópicos,
dysfunction and the patulous eustachian tube. Curr
medicación antirreflujo y antibióticos cuando esté
indicado
Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;13(5): 277-
CIRUGÍA
• National Institute on Deafness and Other
282.
• Tímpanocentesis y colocación de tubo de ecualización
• Generalmente sin restricciones. Evitar alimentos que
Dieta
de la presión para ventilar el oído medio, aliviar la Communication Disorders (NIDCD): http://www.
• En recién nacidos la lactancia ha estado asociada con

agraven los síntomas de reflujo
• Poe DS. Diagnosis and Management of the Patulous
presión y prevenir secuelas de la membrana timpánica nidcd.nih.gov/health/hearing/
replegada crónicamente (1) [A]
• Adenoidectomía si presenta tejido
menor incidencia de DTE (1) [A]
• Seibert JW, Danner CJ. Eustachian tube function and
Eustachian Tube. Otology Neurotol. 2007 May.
Actividad
Evitar bucear y viajar en avión con IRVS (1) [C] − En niños, primero sólo colocación de tubos, luego the middle ear. Otolaryngol Clin North Am. 2006
• Sudden Deafness: www.suddendeafness.org

TRATAMIENTOS ESPECIALES adenoidectomía si los problemas recurren (1) [A] Dec;39(6): 1221-35.
Tratamientos complementarios − Algunos defienden que la adenoidectomía incluso en
y alternativos ausencia de tejido reduce la frecuencia y el número
• Nasofaringoscopia y biopsia directa si hay tumor

El spray nasal de zinc puede ayudar a reducir la duración de tubos posteriores 3[A] CÓDIGOS
• Mastoidectomía para secuelas asociadas (p. ej.,
de IVRS, pero puede causar anosmia
• 381.7 Trompa de Eustaquio distendida

CIE-9-MC
otomastoiditis crónica, colesteatoma)
− Los antibióticos i.v. según cultivo son eficaces al • 381.81 Disfunción de la trompa de Eustaquio
90% para tratar la otitis media crónica supurada • 381.9 Trastorno no especificado de la trompa de
(OMCS) y la mastoiditis (1) [B] Eustaquio
339
DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Bruce Block, M.D.
• Neurológico
CONCEPTOS GENERALES DIAGNÓSTICO − Central
− Espinal
− Periférico
• Reducción del tamaño y rigidez en erección • Vascular
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Insatisfacción con el tamaño, la rigidez o la duración
DESCRIPCIÓN
• Incapacidad para mantener la erección − Insuficiencia arterial

• La disfunción sexual masculina abarca un grupo − Insuficiencia cavernosa
de la erección
• Incapacidad para lograr la erección

satisfactoriamente para realizar el acto sexual
− Insuficiencia venosa
• Poco vello corporal • Medicación
todavía mayor de síntomas y trastornos de excitación,
• Períodos transitorios de impotencia, se dan en ~50% • Tiromegalia − β-bloqueantes, tiazidas

deseo, orgasmo, sensación y relación
• Ginecomastia • Psicológicos
• Atrofia testicular o ausencia de testículos − Depresión
de los varones adultos y no se consideran
• Sistemas afectados: cardiovascular; nervioso; • Pene deforme − Esquizofrenia

disfuncionales
• Enfermedad vascular periférica − Trastornos de relación

• Sinónimos: impotencia • Neuropatía − Trastornos de personalidad
renal/urológico; reproductor
− Ansiedad
• Prueba de tumefacción peniana nocturna • Estructurales
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES PRUEBAS
− Micropene
• Considerar lo siguiente sólo en circunstancias
Puesto que la disfunción eréctil a menudo es
multifactorial, derivar a un terapeuta sexual o terapeuta − Curvatura dorsal del pene o enfermedad de Peyronie
− Cicatrización cavernosa
excepcionales, cuando esté indicado
− Zinc en orina de 24 h
de pareja puede ayudar a acelerar la recuperación y
prevenir problemas futuros
− Potenciales evocados somatosensorialmente del − Fimosis
EPIDEMIOLOGÍA − Hipospadias
− Secuelas posquirúrgicas
nervio dorsal
− Respuesta evocada del sacro
• En Estados Unidos afecta ~10% de los varones, pero
Prevalencia
− Presión sanguínea de la arteria humeral-peneana
− Aortograma
los pacientes no lo declaran
− Angiograma pudendo selectivo TRATAMIENTO
− Pacientes con problemas psicológicos, de género y − Cavernoecografía dinámica
problemas orgánicos primarios a menudo acuden al − Presión sanguínea peniana ESTABILIZACIÓN INICIAL
médico buscando ayuda entre la adolescencia y la Puesto que la disfunción eréctil es multifactorial, evaluar
• Hemograma completo
tercera década Laboratorio
− Pacientes con problemas de relación, pero
al paciente en la consulta por un médico de medicina
preocupados principalmente por problemas físicos, • Pruebas metabólicas básicas (glucosa, K+, Na+, BUN, general
• Albúmina • Ahora no se es partidario de un uso anticipado de

tienden a buscar atención en la sexta década creatinina) MEDIDAS GENERALES
− Gran parte de los pacientes con problemas físicos
• Tirotropina
• Prolactina
están en la 7.ª y 8.ª década, pero raramente buscan implantes penianos, debido al éxito de los dispositivos
• Testosterona (muestra de la mañana), pueden

eréctiles neumáticos, tratamiento con un enfoque
• Sexo predominante: sólo el masculino
ayuda
• Mejorar la comunicación con la pareja
sensato, terapia con inyecciones o tratamiento v.o.
• Reducir la presión del acto

necesitarse varias muestras
• Cirugía pélvica previa

FACTORES DE RIESGO
• Usar un tratamiento con un enfoque sensato
• Uso de medicación • Probar con un dispositivo eréctil neumático
Ecografía Doppler, angiograma, cavernoecografía
• Traumatismo Intervenciones diagnósticas/cirugía
• Diabetes
o tratamiento v.o. (se puede usar junto con
Respuesta a la inyección de papaverina o alprostadilo
• Recurrir a psiquiatras, psicólogos, terapeutas sexuales,
inyecciones i.v.)
Rara vez está relacionada con trastornos La mayoría de los varones > 55 puede tener alguna cirujanos vasculares, urólogos, endocrinólogos,
cromosomáticos anomalía en las pruebas, medicación o factor de riesgo, neurólogos o cirujanos plásticos a menudo es
pero no es necesariamente la causa de la disfunción necesario para casos resistentes
• Endocrina
ETIOLOGÍA
eréctil
• Neurológica
Dieta
• Endocrino
• Vascular
Controlar la diabetes, si se padece
• Medicaciones − Disfunción tiroidea

Actividad
• Psicológica − Testosterona baja
Sin restricciones
• Estructural − Prolactina alta
− Diabetes
− Efecto estrogénico alto
ALERTA
− Insuficiencia renal
• El envejecimiento solo no es una causa
− Déficit de zinc
340
DISFUNCIÓN ERÉCTIL
• Contraindicaciones • El índice de cura espontánea es de ~15%

FÁRMACOS − Evitar inyecciones en pacientes con trastornos • Hay estudios que indican un índice de reacción de
hemorrágicos, enfermedad o rasgo drepanocítico y 40%-60% para el aslprostadilo uretral comparado con
• Inducción a la erección: inhibidores de la

Primera línea
• El sildenafilo y otros inhibidores de la FDE-5 son
deformaciones penianas 85%-90% para la inyección
− Evitar el uso en pacientes con alergias conocidas a
• Sildenafilo: comprimidos de 25, 50 o 100 mg. Dosis

fosfodiesterasa tipo 5 (FDE-5) sus componentes efectivos en el 70% de los varones con la dosis
− Nitroglicerina (u otros nitratos) e inhibidores de máxima, pero son menos efectivos en pacientes con
normal, 50 mg 30 min antes de la actividad sexual. fosfodiesterasa: posible para casos graves, diabetes y aquellos que han tenido una prostatectomía
• Vardenafilo: comprimidos de 2,5, 5, 10 o 20 mg. Dosis

Duración hasta 4 h. Con el estómago vacío
• Precauciones
potencialmente mortal, hipotensión por cáncer
− Testosterona: retención de orina, acné, retención de

COMPLICACIONES
normal, 10 mg 30 min antes de la actividad sexual. Las específicas de cada tratamiento
• Tadalafilo: comprimidos de 5, 10 o 20 mg. Dosis
Duración hasta 4 h. Con el estómago vacío sodio y ginecomastia
− Bromocriptina y cabergolina: náuseas de resolución VIGILANCIA DEL PACIENTE
normal 10 mg 1 h antes de la actividad sexual. espontánea, vómitos Reunirse con el paciente y, si es posible, su pareja, según
Duración hasta 36 h. Independientemente del − Tratamiento inyectado: priapismo, fibrosis, lo precise la causa, el tratamiento y la respuesta D
consumo de alimentos hipotensión y náuseas
− Supositorios uretrales: dolor peniano e irritación así BIBLIOGRAFÍA
• Inducción a la erección: prostaglandinas
Segunda línea 1. Ernst E, et al. Yohimbine for erectile dysfunction: A
como dolor testicular; todavía no se han descrito
− Inyección intracavernosa (aguja de calibre 30; casos de priapismo systematic review and meta-analysis of randomized
− Sildenafilo: hipotensión (cuidado con los pacientes clinical trials. J Urol. 1998;159(2):433-436.
• Alprostadilo, papaverina y [0] fentolamina (1 ml de
12,70 mm) empezando con 0,1 ml
que toman nitratos)
− Inhibidores de la FDE-5: usar con precaución con
solución contiene 5,8 µg/ml de alprostadilo más 17,64
mg/ml de papaverina más 0,58 mg/ml de fentolamina) síndrome de QT prolongando congénito, • Evans C. The use of penile prostheses in the treatment
• Gholami SS, et al. Peyronie’s disease: A review. J Urol.
of impotence. Brit J Urol. 1998;81: 591-598.
antiarrítmicos de clase Ia o II, nitroglicerina,
Solución intracavernosa compuesta α-bloqueantes (p. ej., terazosina, tamsulosina),
• Gingell JC. New developments in self-injection therapy
2003;169:1234-1241.
enfermedad retiniana, enfermedad cardiaca
Fármaco Amt Conc/ml
• Interacciones significativas posibles
inestable, fallo hepático y renal
• Lue TF. Erectile dysfunction. N Engl J Med. 2000;
for erectile dysfunction. Brit J Urol. 1998;81:599-603.
PGE-1 (500 µg/ml) 50 µg 6,6 µg
Papaverina (300 mg/10 ml) 150 mg 20 mg − La contración de inhibidores de la FDE-5 se ve
• Montague D. Disorders of Male Sexual Dysfunction.
342:1802-1813.
Fentolamina 5 mg 0,67 mg afectada por los inhibidores de la CYP3A4 (p. ej.,
NaCl bacteriostático QS 7,5 ml 0,1-0,5 ml eritromicina, indinavir, cetoconazol, ritonavir,
• Schover LR, et al. The use of treatments for erectile
Boca Raton, FL: Year Book Medical Publishers, 1988.
Compuestos 7,5 ml, amiodarona, cimetidina, claritromicina, delavirdina,
dosis normal diltiazem, fluoxetina, fluvoxamina, zumo de pomelo,
dysfunction among survivors of prostate carcinoma.
• Alprostadilo: 10-20 µg/ml; inyectar en la cara
itraconazol, nefazodona, nevirapina, ritonavir,
• Segraves RT, et al. Diagnosis and Treatment of Erectile
Cancer. 2002;95:2397-2407.
saquinavir y verapamilo). Pueden aumentar las
dorsolateral del tercio proximal del pene. No exceder concentraciones en suero o la toxicidad. Cuando se
• Wagner G, et al. Impotence. New York: Plenum, 1981.
Disturbances. New York: Plenum, 1985.
60 mg de dosis. No usar más de 3 veces por semana o usan con estos fármacos, reducir la dosis de un
más de 1 en 24 h. El paciente debe comunicar al inhibidor de FDE-5 (1/2 de la dosis inicial normal c/3
médico si la erección dura más de 6 h para recibir días)
− La rifampicina o fenitoína pueden reducir la
• Alprostadilo en supositorio uretral: bolitas de 125,
atención inmediata CÓDIGOS
concentración del inhibidor de la FDE-5
• Varios
250, 500 y 1.000 mg. Máximo de 2 usos en 24 h Otros
• 302.70 Disfunción psicosexual no especificada
CIE-9-MC
− Cipionato de testosterona: 200 mg i.m. c/2 semanas
Existen pruebas en las que el uso de yohimbina mejora la
cuando se presente hipogonadismo. También
función eréctil. No obstante, su uso ha caído en • 302.71 Disfunción psicosexual con trastorno del deseo
desgracia con la evolución de los inhibidores de la FDE-5
• 302.72 Disfunción sexual con excitación sexual
sexual hipoactivo
disponible en parche o gel de testosterona
− Bromocriptina: 2,5 mg 2 v/día hasta 40 mg/día
(1)
• 302.9 Trastorno psicosexual no especificado

inhibida
cuando se presente hiperprolactinemia
− Cabergolina: dosis inicial normal de 0,25 mg SEGUIMIENTO • V41.7 Problemas de función sexual
• 607.84 Impotencia de origen orgánico
bisemanalmente hasta una dosis máxima de 1 mg
bisemanalmente. Algunos estudios han demostrado
• Puesto que la mayoría de los pacientes tiene causas
PRONÓSTICO
eficacia incluso con una dosis 1 v/semana cuando RECOMENDACIONES
se presente hiperprolactinemia PARA EL PACIENTE
inespecíficas para sus trastornos eréctiles, un
dispositivo de erección neumática, inyección o terapia Recomendar La sexualidad del Nuevo hombre (The New
de supositorios con alprostadilo, sildenafilo oral e Male Sexuality), del Dr. Bernie Zilbergeld, Bantam Books,
implante de pene han mejorado enormemente el 1992, así como folletos específicos sobre este problema
• Esperar un 20% de índice de fallo del dispositivo

pronóstico
eréctil neumático, un alto índice de abandono del

tratamiento con inyecciones y un 10%-30% de índice
de no utilización de los implantes de pene
341
DISFUNCIÓN SEXUAL EN LA MUJER

Lisa M. Schroeder, M.D.
Nadia J. McKitty, M.D., M.P.H.
• 1/5 de las mujeres está sexualmente insatisfechas y

Prevalencia
2/3 de las mujeres comunican algún grado de disfunción
sexual. Sólo 1/3 de las mujeres anorgásmicas en
• Queja al profesional sanitario (si el médico pregunta,
• La prevalencia global de disfunción es de 15%-30%

Dificultad para excitarse o mantenerse sexualmente general considera que es un problema
excitada, alcanzar el orgasmo demasiado pronto, lo revelan más del doble de veces que si el clínico
de todas las mujeres. Los trastornos del deseo son un
• Infertilidad
dificultad o incapacidad para alcanzar el orgasmo, espera que la paciente lo mencione)
síntoma del 30%-55% de los pacientes individuales
• Conflicto matrimonial
incapacidad para relajarse, falta de interés en el sexo,
que acuden a las clínicas y del 31% de las parejas; hay
• Disfunción familiar
desagrado o repulsión por el sexo, demasiado poco
juego previo, demasiada poca ternura después de la trastornos de la excitación en < 14%-48% en estudios
de la comunidad. Los trastornos orgásmicos
• La mayoría de las mujeres que tienen orgasmos no lo
relación Exploración física
probablemente sean los más frecuentes; < 10%
• Valorar atrofia vaginal, estrogenización adecuada
Generalmente, una exploración normal
hacen durante la relación y creen incorrectamente que primarios y hasta 65%-80% secundarios en estudios
• Existen muchas barreras a la búsqueda de ayuda, por • Tiene valor si existe infección
en la comunidad
• 4 tipos principales
esto es una disfunción
• Reconocer los signos de ansiedad, aprehensión y dolor
− Trastornos del deseo: tanto hipo como hiper lo que los datos de prevalencia son incompletos; entre
durante la exploración con el espéculo y pélvica
(iniciación/respuesta), trastorno del deseo global, las barreras están el estigma de exponer la
inadecuación sexual, el miedo a un tratamiento PRUEBAS
discrepancia entre deseos de la pareja, trastorno de
desconocido, p. ej., de tener que tener relaciones ante Puede precisar experiencias de la vida u otro inventario
deseo situacional; deben evaluarse en el contexto de
un terapeuta psicológico para evaluar a la pareja. (El uso de alcohol,
la relación en conjunto
− Trastorno de la excitación
marihuana u otras drogas ilegales puede hacer que estas
• Discrepancias en la pareja en las expectativas, los
FACTORES DE RIESGO
− Dispareunia, vaginismo
evaluaciones sean poco fiables)
− Trastornos del orgasmo: primario y secundario, Laboratorio
• Actitudes hacia la sexualidad en la familia de origen
entornos culturales
Según sea necesario para identificar infecciones y otras
• Trauma sexual previo
durante la masturbación o el coito, situacional o
causas médicas
• Sistemas afectados: nervioso; reproductivo; • Problemas médicos crónicos
específico de pareja
− Enfermedad cardiovascular
Anatomopatología
• Sinónimos: trastorno de deseo sexual hipoactivo;

genitourinario; psiquiátrico
− Trastornos endocrinos
Hallazgos variados, si es que hay alguno
− HTA
• Efectos secundarios de la medicación
trastorno de aversión sexual; trastorno del despertar
− Trastornos neurológicos − Psicofármacos
• Tabaquismo
sexual femenino; inhibición del orgasmo femenino
ALERTA − IMAO
− ISRS, antidepresivos tricíclicos y otros antidepresivos
• Dificultades interrelacionales y conflicto acerca de la
ETIOLOGÍA
• Las expectativas de la sociedad sobre la sexualidad • Disfunción matrimonial, incluida la violencia doméstica
• Disminución de la sensación secundaria a enfermedad

• Ansiedad
geriátrica (especialmente el mito de que las mujeres intimidad
• Superviviente de abuso sexual, incluido el incesto • Esclerosis múltiple

más mayores no son sexualmente activas) pueden de la espalda o nerviosa
• Alcohol • Cirugía abdominal (por interferir con la inervación

producir sufrimiento si la paciente tiene deseos
• Los cambios fisiológicos normales con el • Uso de drogas o fármacos, incluidos los medicamentos
sexuales o experiencia sexual
• Depresión
pélvica)
con receta (p. ej., IMAO, antidepresivos tricíclicos,
especialmente ISRS, β-bloqueantes) • Vaginitis
envejecimiento se interpretan incorrectamente como
• Proximidad de otras personas en la vivienda • Disminución de la lubrificación vaginal secundaria a
disfunción
• La anorgasmia puede deberse a diabetes
• Daño en la médula espinal • Embarazo
desequilibrio hormonal
A menudo afecta a la función sexual en mujeres, pero el
efecto varía dependiendo de las ideas de la paciente o la
• Epilepsia: mayores tasas de disfunción sexual (7) • Anomalías anatómicas o congénitas
pareja acerca del embarazo y el problema
• Desequilibrio hormonal • Seudodispareunia (uso de la queja de dolor para
• Enfermedad tiroidea
EPIDEMIOLOGÍA
• Mitos sobre la frecuencia sexual
distanciarse de la pareja)
− Grupo de edad pospuberal • Aspectos de control en las relaciones
− La capacidad de una mujer para experimentar el • Dispareunia, incluida sequedad vaginal que produce
orgasmo aumenta gradualmente desde la pubertad interferencia con la lubricación, secundaria a infección
− A finales de la adolescencia, casi la mitad no ha
• Hay pocos datos endocrinológicos sobre mujeres con
o endocrina
tenido un orgasmo; a mediados de la década de
30-40, el 10% no lo ha tenido disfunción sexual
− Los estereotipos del papel sexual puede ser un factor
• Sexo predominante: mujeres (heterosexuales,
Estrés matrimonial
homosexuales y bisexuales)
342
DISFUNCIÓN SEXUAL EN LA MUJER
• Mujeres premenopáusicas LECTURAS COMPLEMENTARIAS

TRATAMIENTO − Algunos datos sugieren que la testosterona podría • Bancroft J. Human Sexuality and Its Problems. 2nd ed.
estar reducida en casos de disminución de la libido
− No hay ningún estudio claro que indique que la • Basaria S, Dobs A. Safety and adverse effects of
New York, NY: Churchill Livingstone; 1989.
• En el trauma infantil: esquematización, psicoterapia,

MEDIDAS GENERALES reposición de testosterona sea beneficiosa androgens: how to counsel patients. Mayo Clin Proc.
• Leiblum SR, Rosen RC. Principles and Practice of Sex

2004;79(Suppl):S25-S32.
• Abuso sexual, violencia de la pareja
Casos para derivar
• En la anorgasmia: masturbación dirigida y «tareas»
reestructuración cognitiva
• Consejo matrimonial Therapy: Update for the 1990s. New York, NY: The
• En caso de que la causa sea un fármaco recetado:
con las parejas
• Wincze JP, Carey MP. Sexual Dysfunction: A Guide for
Guilford Press; 1989.
• La falta de deseo es lo más difícil de tratar (< 50% de
PRONÓSTICO
• Otros: terapia familiar, condicionamiento de la

reducción de la dosis o cambio o medicación diferente
Assessment and Treatment. New York, NY: The Guilford
éxito según el paciente) y el éxito a veces es menos
sensación; remisión a terapia sexual especializada Press; 1991.
• Los mejores factores predictivos son el deseo de
óptimo que el deseo inicial del paciente
Dieta VARIOS
• Véase también: Vaginismo
Reducción de peso si es necesaria en cualquiera de los cambiar y la relación global sana D
miembros de la pareja COMPLICACIONES • Otras notas
Actividad Estrés matrimonial o familiar, separación y divorcio − Las mujeres deben sentirse seguras para poder
Varía con la pareja VIGILANCIA DEL PACIENTE dejarse llevar y perder algún control y poder
experimentar el orgasmo
− La ansiedad del rendimiento hace que los varones
Tratamientos complementarios Varía con la paciente
• Yohimbina: no se recomienda, potencialmente

y alternativos
BIBLIOGRAFÍA eyaculen prematuramente, mientras que inhibe el
orgasmo en las mujeres
− La simple falta de conocimiento sobre la anatomía y
1. Basson R, Brotto L. Sexual psychophysiology and
• DHEA: efectos androgénicos, reducirá el colesterol HDL
peligrosa
effects of sildenafil citrate in oestrogenised women
with acquired genital arousal disorder and impaired la fisiología del sexo puede conducir a problemas
orgasm: a randomized controlled trial. Br J Obstect
FÁRMACOS Gynaecol. 2003;11:1014-1024.
2. Caruso S, et al. Premenopausal women affected by CÓDIGOS
Suelen ser problemas psicosociales multifactoriales. El sexual arousal disorder treated with sildenafil: a
• 302.70 Disfunción psicosexual no especificada
uso de medicamentos no aborda la causa del problema y double blind, crossover, placebo-controlled study. Br J CIE-9-MC
• 302.71 Con trastorno del deseo sexual hipoactivo

puede empeorarlo Obstect Gynaecol. 2001; 108(6):623-628.
• Sildenafilo: hay algunas pruebas sobre la eficacia para 3. Segraves RT, Clayton A, Croft H, et al. Bupropion
sustained release for the treatment of hypoactive • 302.72 Disfunción psicosexual con excitación sexual
los trastornos de la excitación y el orgasmo (1,2) [B]
• 302.73 Trastorno orgásmico femenino
sexual desire disorder in premenopausal women. ; inhibida
• 302.76 Dispareunia psicógena

No utilizar con nitratos Clin Psychopharmacol. 2004;24(3):339-342.
• 799.81 Disminución de la libido
Primera línea 4. Rudkin L, Taylor MJ, Hawton K. Strategies for
• Bupropión: puede ser útil para tratar la disfunción
managing sexual dysfunction induced by
antidepressant medication. Cochrane Database
sexual o como adyuvante en la disfunción sexual SystRev. 2004;(4):CD003382. RECOMENDACIONES
inducida por ISRS (3-5) [B] 5. Ginzburg R, Wong Y, Fader JS. Effect of bupropion on PARA EL PACIENTE
• Mujeres posmenopáusicas sexual dysfunction. Ann Pharmacother. 2005; Información sobre la función sexual normal y la
anatomía y la función reproductiva humana y los
− Añadir testosterona al tratamiento hormonal
39(12):2096-2099.
6. Mayo Clin Proc. 2004;79(Suppl):S 19-S24. cambios esperados con el envejecimiento
sustitutivo podría aumentar el deseo sexual (6) [A] 7. Morrell M. Epilepsy in women. Am Fam Physician.
− Varios ECA muestran una mejora del deseo sexual 2002;66(8): 1489-1494.
− La reposición de estrógenos podría ayudar a mejorar
la atrofia vaginal y la sensibilidad clitorídea
343
DISHIDROSIS
CONCEPTOS GENERALES Se desconoce el mecanismo exacto Laboratorio
• Se desconoce la causa exacta

ETIOLOGÍA Cultivo de la piel cuando se sospecha de infección
• Eccema dishidrótico • Comúnmente asociado a

DESCRIPCIÓN secundaria
− Erupción vesicular recurrente no eritematosa − Clima cálido • El diagnóstico suele basarse en el examen clínico
principalmente en las palmas de las manos, plantas − Sensibilidad al níquel • Biopsia cutánea
de los pies y zonas interdigitales − Compuestos y soluciones irritantes • Prueba del parche (alérgica)
− El término griego pompholyx («burbuja») se reserva − Atopia • Prueba del hidróxido de potasio (dermatofitos)
generalmente para casos de vesículas pruriginosas − Estrés
− Infección dermatofítica
• Eccema dishidrótico
profundas Anatomopatología
− Suele estar asociado a, pero no causado por, − Hiperhidrosis
− Vesículas espongióticas intraepidérmicas
− No afecta a los conductos del sudor
• Dishidrosis laminar
hiperhidrosis (sudoración excesiva) ○ No se considera una causa de dishidrosis
• Dishidrosis laminar
○ Los pacientes experimentan alivio de la dishidrosis
− Exfoliación fina de la superficie de la epidermis en la
− Exfoliación del estrato córneo de la epidermis
después de la aplicación de toxina botulínica, que
misma distribución descrita anteriormente también es un tratamiento para la hiperhidrosis
− Puede o no estar asociada a hiperhidrosis − La sudoración excesiva puede empeorar el prurito y
• Sistemas afectados: dermatológico, exocrino, • Tiña de la mano o del pie finas, de 1,2 mm
• Reacción exantemática alérgica

la quemazón
• Sinónimos: ponfólice, quiroponfólice, queratosis • Dermatitis de contacto (alérgica o irritante)

inmunológico ENFERMEDADES ASOCIADAS
Enfermedad de Parkinson (2)
• Reacción a fármacos
exfoliativa, eccema dishidrótico, eccema palmoplantar
• Dermatofítide
vesicular, eccema de la mano, descamación de los
DIAGNÓSTICO
• Penfigoide dishidrosiforme
espacios interdigitales, reacción de ponfólice palmar
• Controlar el estrés emocional • Psoriasis pustulosa

• Eccema dishidrótico • Dermatitis seborreica

SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Evitar sudar
• Evitar sustancias irritantes − Pequeñas vesículas llenas de líquido en las palmas • Acrodermatitis continua
• Tratamiento para factores psicológicos, si es apropiado de las manos y plantas de los pies • Bactéride pustular
− Más común a lo largo de los bordes de los dedos de
• Edad predominante: habitualmente < 40 años
EPIDEMIOLOGÍA
las manos y los pies, palmas y plantas
− La formación de vesículas puede estar seguida de
• Sexo predominante: masculino = femenino
TRATAMIENTO
• Comprende el 5%-20% de los casos de eccema de la descamación, fisuras y liquenización
− Quemazón y prurito
− Lesiones bilaterales y con frecuencia simétricas
• Es más común en climas cálidos
mano
− A veces las vesículas se unen y forman vesículas o
• Evitar posibles factores causantes (v. «Factores de

MEDIDAS GENERALES
Prevalencia ampollas más grandes
20 casos de cada 100.000 − Las vesículas pueden romperse, causando una
• Evitar, cuando sea posible, el estrés o la sudoración
riesgo» y «Etiología»)
• Otras enfermedades dermatológicas • Dishidrosis laminar

FACTORES DE RIESGO descamación leve similar a la tiña
− Dermatitis atópica − Pequeñas manchas blancas que se extienden de • Evitar el uso excesivo de detergentes y agua
excesiva
− Dermatitis de contacto forma periférica • Aplicar hidratantes para el alivio sintomático
− Dermatofitosis − La zona central empieza a descamarse • Cuidado de las manos (3) [C]:
− Infecciones bacterianas − Descamación del estrato córneo de la piel que − Evitar sumergir las manos en agua
• Sensibilidad a continúa extendiéndose − Evitar posibles irritantes
− Alimentos
− Fármacos como ácido acetilsalicílico y
○ Ceras, disolventes, productos de limpieza,
• Estrés emocional
Anamnesis
perfumes, productos químicos, frutas y verduras,
anticonceptivos orales (1) • Atopia, familiar o personal
− Níquel
champús, productos químicos desconocidos
• Exposición a alérgenos o sustancias irritantes − Secar las manos a golpecitos
• Tabaquismo en varones (1) • Bisutería − Evitar la limpieza excesiva o frotar
• Tratamiento con inmunoglobulina i.v. − Usar agua templada, no caliente
• El 50% de pacientes con eccema dishidrótico tiene − Utilizar guantes protectores
Genética
• Los estudios en gemelos muestran brotes simultáneos

antecedentes familiares o personales de atopia
344
DISHIDROSIS
• Cuidado de los pies 4. Polderman MC, Govaert JC, le Cessie S. A double-

− Llevar calzado con suela de cuero mejor que de SEGUIMIENTO blind placebo-controlled trial of UVA-1 in the
goma (p. ej., zapatillas de deporte) treatment of dyshidrotic eczema. Clin Exper
− Usar calcetines de algodón en vez de materiales ORGANIZACIÓN Dermatol. 2003;28:584-587.
sintéticos 5. Wollina U, KaramfilovT. Adjuvant botulinum toxin A
− Quitar los zapatos y los calcetines siempre que sea
• Psicólogos (modificación del estrés)
Casos para derivar in dyshidrotic hand eczema: A controlled prospective
• Alergólogos (pruebas de alérgenos)

posible para permitir la evaporación del sudor y la pilot study with left-right comparison. J Eur Acad
aplicación de lubricantes Dermatol Venereol. 2002; 16:40-42.
6. Schnopp C, Remling R, Mrenschlager M. Topical
• Es una enfermedad benigna
Dieta PRONÓSTICO
tacrolimus (FK506) and mometasone furoate in
• Suele curarse sin dejar cicatriz
Sin restricciones
treatment of dyshidrosis palmar eczema: A
Actividad
Reducir la actividad hasta que se curen las ampollas
• Les lesiones a menudo se resuelven de forma randomized, observer-blinded trial. J Am Acad
espontánea, pero se curan más rápido con el Dermatol. 2002;46:73-77.
TRATAMIENTOS ESPECIALES 7. Ruzicka T, Larsen FG, Galewicz D. Oral alitretinoin (9-
• Es común la recurrencia
tratamiento apropiado
Tratamientos complementarios cis-retinoic acid) therapy for chronic hand dermatitis D
in patients refractory to standard therapy. Arch
• Compresas con solución de Burrow (acetato de
y alternativos
• Infecciones bacterianas secundarias
COMPLICACIONES
Dermatol. 2004;140:1453-1459.
• Cambios distróficos en las uñas 8. Warshaw EM. Therapeutic options for chronic hand
• Aplicación de preparados de alquitrán mineral (para la
aluminio)
• Fisuras dermatitis. Dermatol Ther. 2004; 17:240-250.
dishidrosis laminar) • Piel tirante LECTURA COMPLEMENTARIA
• Se puede basar en el Índice de gravedad y de área
VIGILANCIA DEL PACIENTE MedlinePlus Medical Encyclopedia. Available at
FÁRMACOS www.medlineplus.gov
afectada por eccema dishidrótico para controlar el
• Corticoesteroides i.m.
Dishidrosis laminar progreso
− Número de vasos por centímetro cuadrado CÓDIGOS
• A veces los queratolíticos pueden ser de ayuda − Eritema
− Descamación CIE-9-MC
• Casos leves (3) [C] − Intensidad del picor
Primera línea
705.81 Dishidrosis
− Esteroides tópicos (de potencia media a alta) − Áreas afectadas
○ Las pomadas son más efectivos que las cremas • Controlar la TA en pacientes que reciben RECOMENDACIONES
PARA EL PACIENTE
• Casos de moderados a graves (4,5) [A] • Instrucciones sobre el cuidado y las complicaciones de
corticoesteroides sistémicos
− Psoralenos y tratamiento con rayos ultravioleta BIBLIOGRAFÍA

• Explicar la relación entre el estrés y la dishidrosis y
las lesiones cutáneas y cómo evitarlas
1. Lofgren SM. Dyshidrosis: Epidemiology, clinical
• Casos recurrentes (3) [C]
(UVA-1)
characteristics, and therapy. Dermatitis. sugerir asesoramiento si es apropiado
− Esteroides sistémicos en el comienzo de los 2006;17:165-181.
pródromos con prurito 2. Hirayama M. Sweating dysfunctions in Parkinson’s
− Dosis única por las mañanas de 60 mg durante disease. J Neurol. 2006;253(Suppl 7):VII42-47.
3-4 días, c/2-4 meses 3. Petering H, Breuer C, Herbst R. Comparison of
localized high-dose UVA1 irradiation versus topical
Segunda línea cream psoralen-UVA for treatment of chronic
• Toxina botulínica A (6) [A] vesicular dyshidrotic eczema. J Am Acad Dermatol.
• Alitretinoína oral (7) [B] 2004;50:68-72.
• Inmunosupresores
− Tacrolimús parece ser efectivo combinado con
mometasona (8) [A]
• Antihistamínicos (3) [C]
• Antibióticos (3) [C]
− Para infección bacteriana secundaria
• Agentes quelantes para el níquel si son necesarios
345
DISMENORREA
Janice E. Daugherty, M.D.
− Infección pélvica
• Primaria
− Adenomiosis
− Endometriosis − El cuadro clínico es característico
CONCEPTOS GENERALES
− Tumores pélvicos, especialmente leiomiomas • Secundaria
• Dolor pélvico que se produce durante la menstruación − Pólipos uterinos − Infección pélvica o genital
DESCRIPCIÓN
− Dispositivos intrauterinos (DIU) de cobre − Complicaciones del embarazo
− Aborto retenido o incompleto
o durante los días próximos a ella; una de las causas
− Embarazo ectópico
principales de absentismo en las mujeres ALERTA
• Dismenorrea primaria: sin signos clínicos patológicos − Neoplasia uterina u ovárica

< 30 años Consideraciones en niños
• Dismenorrea secundaria: frecuentemente de mayor
El inicio de la dismenorrea desde la primera − Endometriosis
menstruación indica una probabilidad mayor de − IVU
− Complicación de un dispositivo intrauterino
intensidad que la primaria, y con una causa patológica anomalías del aparato genital, como el tabique vaginal
secundaria (estructural) transverso, la perforación mínima del himen y las
• Sinónimos: dismenorrea
anomalías uterinas ALERTA
• Primaria: elegir una dieta baja en grasa animal,

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES Considerar embarazo ectópico como diagnóstico
DIAGNÓSTICO diferencial del dolor pélvico con hemorragia vaginal
productos lácteos y huevos. Aumentar las verduras, las
• Leve: molestias pélvicas, pesadez o dolor el 1.er día del

semillas crudas y los frutos secos para intensificar la SIGNOS Y SÍNTOMAS
producción de prostaglandinas favorables. Considerar TRATAMIENTO
• Moderado: molestias durante los primeros 2 a 3 días
la complementación con zinc 30 mg, 1 a 3 v/día flujo menstrual, sin síntomas asociados
durante 1 a 4 días antes de la fecha calculada de inicio
• Primaria: tratamiento ambulatorio
de la menstruación y malestar general leve, diarreas y
• Segundaria: reducir el riesgo de enfermedades de
de la menstruación
• Grave: intensa, dolor de tipo cólico que dura de • Secundaria: por lo general tratamiento ambulatorio
cefalea
transmisión sexual (ETS)
• Acondicionamiento físico general, ejercicio para
2 a 7 días; a menudo con náuseas, diarreas, lumbalgia, MEDIDAS GENERALES
EPIDEMIOLOGÍA
dolor en el muslo y cefalea
− Primaria: adolescencia hasta poco más de los 20
aumentar las endorfinas
• Electroestimulación nerviosa transcutánea (1) [B]
Anamnesis
años Secundaria: inicio al menos 18 a 24 meses después de la
− Secundaria: 20 a 30 años
• Dismenorrea secundaria: tratamiento de las
menarquia
• Sexo predominante: sólo femenino
• Primaria: en la exploración no se detectan alteraciones
Exploración física infecciones; inhibición del endometrio ante una
• > 50% de las mujeres adultas tienen dolor menstrual • Secundaria: puede haber evidencias de aumento de
Prevalencia presunta endometriosis
• El 10% está incapacitada durante 1 a 3 días c/ciclo • Posiblemente varios complementos dietéticos son
Dieta
tamaño del útero, dolor con la palpación, irregularidad
o fijación uterina
• Primarios
FACTORES DE RIESGO eficaces, si bien no se han estudiado en ensayos
PRUEBAS clínicos de gran tamaño. En el tratamiento de
− Nuliparidad dismenorrea existe un importante efecto placebo
− Obesidad • hCG en orina para descartar un embarazo ectópico
Laboratorio
− Hábito tabáquico − Vitamina E 200 mg 2 v/día, desde 2 días antes de la
• Cultivo de cuello uterino para descartar una infección
− Antecedentes familiares positivos • Fármacos que pueden alterar los resultados de las
menstruación hasta los primeros 3 días de los
• Secundarios
menstruos (2) [B]
− Infección pélvica − Vitamina B1 (tiamina) 100 mg/día v.o., por lo menos
pruebas analíticas
− Antibióticos
− ETS durante 90 días (3) [C]
− Endometriosis
• Primaria: considerar la realización de una ecografía
− Cápsulas de aceite de pescado, en dosis de
Genética para descartar anomalías secundarias si el cuadro 1.000 mg/día durante 2 meses (4) [B]
• La administración de zinc en dosis de 30 mg,
No está bien estudiada
• Secundaria: ecografía o laparoscopia para definir las
clínico no es el característico
FISIOPATOLOGÍA 1 a 3 v/día durante 1 a 4 días antes de la menstruación,
Véase «Etiología» características anatómicas se ha encontrado eficaz para la prevención de la
• El cuadro clínico de la dismenorrea primaria es

• Primaria: producción elevada de prostaglandinas (2 a 7
ETIOLOGÍA
• Una dieta vegetariana pobre en grasas reduce
dismenorrea (7) [C]
• La respuesta a la complementación dietética y los AINE

veces de lo normal) y de otros mediadores en el útero característico significativamente el dolor
que producen isquemia uterina por
− Agregación plaquetaria
Actividad
• La exploración física puede revelar anomalías
contribuye a confirmar el diagnóstico
− Vasoconstricción
Normal
− Contracciones uterinas que generan presiones más Tratamientos complementarios
• Laparoscopia (rara vez necesaria)
anatómicas o dolor con la palpación
y alternativos
• Secundaria
altas que la TA sistémica
• La acupuntura es eficaz para el tratamiento y la
− Anomalías congénitas de las características • Primaria
Anatomopatología
• La aromatoterapia con lavanda, amaro, aceites de

prevención de la dismenorrea (5,6) [A]
anatómicas uterinas o vaginales − Ninguno
− Estenosis cervical • Secundaria rosa y el masaje abdominal disminuyen la intensidad
− Aumento del tamaño uterino de dolor (8) [B]
− Leiomioma
− Engrosamiento de los ligamentos
− Fijación de estructuras pélvicas
− Endometritis
− Salpingitis
346
DISMENORREA
9. Marjoribanks J, Proctor ML, Farquhar Cl.

FÁRMACOS SEGUIMIENTO Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for primary
dysmenorrhoea (Cochrane Review). In: The Cochrane
• Ibuprofeno 400-600 mg c/6 h

Primera línea Library. Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons,
• Primaria: mejora con la edad y el número de partos
PRONÓSTICO
• Naproxeno sódico de 550 mg c/12 h
2003.
• Secundaria: probablemente requiera tratamiento en
10. Proctor ML, Roberts H, Farquhar CM. Combined oral
• Otros AINE (9) [A] base a la causa subyacente contraceptive pill (OCP) as treatment for primary
• Los anticonceptivos orales mensuales y, especialmente,
dysmenorrhoea (Cochrane Review). In: The Cochrane
• Primaria: ansiedad o depresión

COMPLICACIONES Library. Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons,
en ciclos de 3 a 5 meses pueden mejorar o eliminar la
• Secundaria: infertilidad por enfermedad subyacente
2003.
dismenorrea, a pesar de que pueden estar asociados al
aumento de la metrorragia intermenstrual (10) [B] LECTURAS COMPLEMENTARIAS
• Contraindicaciones posibles de los AINE y la BIBLIOGRAFÍA • Nigam S, Benedetto C, Zonca M, et al. Increased
combinación con métodos ACO 1. Milson I, Hedner N, Mannheimer C. A comparative concentrations of eicosanoids and platelet activating
− Alteraciones de los trombocitos study of the effect of high-intensity transcutaneous factor in menstrual blood from women with primary D
− Ulcera gástrica o gastritis nerve stimulation and oral naproxen on intrauterine
• Stones RW, Mountfield J. Interventions for treating
dysmenorrhea. Eicosanoids. 1991;4:137-141.
− Enfermedades tromboembólicas pressure and menstrual pain in patients with primary
− Vasculopatía dysmenorrhea. Am J ObstetGynecol. 1994; 170(1 pt chronic pelvic pain in women (Cochrane Review). In:
− Otras contraindicaciones de los anticonceptivos 1): 123-129. The Cochrane Library. Issue 4. Chichester, UK: John
2. Transdermal nitroglycerin in the management of pain
• White AR. A review of controlled trials of acupuncture
Wiley & Sons, 2003.
• Precauciones
orales
associated with primary dysmenorrhea: A
− Irritación gastrointestinal multinational study. J Int Med Res. 1997;25:41-44. for women’s reproductive health care. ; Fam Plan
− Lactancia 3. French L. Dysmenorrhea. Am Fam Physician. Reprod Health Care. 2003;29:233-236.
− Alteraciones de la coagulación 2005;71:285-292.
− Insuficiencia renal 4. Harel Z, Biro FM, Kottenhahn RK, et al. VARIOS
− ICC Supplementation with omega-3 polyunsaturated Véase también: Endometriosis
− Insuficiencia hepática fatty acids in the management of dysmenorrhea in
• Interacciones significativas posibles adolescents. AmJ Ob Gyn. 1996;174:1335-1338.
− Anticoagulantes cumarínicos 5. Proctor ML, Smith CA, Farquhar CM, et al. CÓDIGOS
− Ácido acetilsalicílico con otros AINE Transcutaneous electrical nerve stimulation and
− Metotrexato acupuncture for primary dysmenorrhoea (Cochrane CIE-9-MC
− Furosemida Review). In: The Cochrane Library. Issue 4. Chichester, 625.3 Dismenorrea
− Litio UK: John Wiley & Sons, 2003.
6. Ziaei S, Zakeri M, et al. A randomised controlled trial RECOMENDACIONES
Segunda línea of vitamin E in the treatment of primary PARA EL PACIENTE
• Ácido mefenámico 500 mg como dosis inicial y luego dysmenorrhoea. BJOG. 2004; 112:466-469. Convencer a las pacientes de que la dismenorrea
se podrá usar 250 mg c/6 h en caso de que otros AINE 7. Eby G. Zinc treatment prevents dysmenorrhea. Med primaria es tratable con el uso de complementos
sean ineficaces, ya que bloquea la producción de Hypoth. 2007;69.2:297-301. dietéticos y AINE antes de la menstruación, o con
prostaglandinas, así como las prostaglandinas ya 8. Han S-H, Myung-Haeng H, et al. Effect of anticonceptivos orales, y que por lo general disminuye
formadas (9) [A] aromatherapy on symptoms of dysmenorrhea in con la edad y el número de partos
• DIU con progesterona en las pacientes en las que sea
college students: A randomized placebo-controlled
clinical trial. J Alt Comp Med. 2006;12:535-541.
conveniente
CIRUGÍA
La adenomiosis puede requerir histerectomía
347
DISPAREUNIA
Scott T. Henderson, M.D.
FISIOPATOLOGÍA ENFERMEDADES ASOCIADAS

CONCEPTOS GENERALES Véase «Etiología» Vaginismo
• Alteraciones en la porción inferior de la vagina

ETIOLOGÍA ALERTA
• Dolor genital recurrente y persistente asociado a la

DESCRIPCIÓN
− Anomalías del himen • El embarazo es un potente influyente sobre la
actividad sexual, tanto en los varones como en las − Atrofia posmenopáusica
− Disminución de la lubricación
sexualidad; la dispareunia es común
• Puede ser resultado de una causa orgánica, emocional • Las episiotomías no tienen un efecto protector (1) [A]
mujeres
− Cicatrices de episiotomía
− Vestibulitis vulvar/vulvodinia − El riesgo de dispareunia es mayor con las
• Primaria: presente durante toda la vida sexual
o psicógena
− Infecciones episiotomías mediolaterales que sin ellas (2) [B]
• Secundaria: desencadenada por un acontecimiento o − Traumatismos
− Adherencias
• Superficial: dolor en el orificio vaginal o en la vagina, o
proceso específico (p. ej., menopausia, fármacos)
− Irritación del clítoris DIAGNÓSTICO
− Papilomatosis vulvar
• Profunda: dolor después de la penetración localizado • Alteraciones vaginales
cerca de ellos, asociado a la penetración
− Infecciones
SIGNOS Y SÍNTOMAS
en el cuello uterino o en la porción inferior del
− Tumoraciones o tumores
Diversos grados de presión, dolor, desgarro o ardor en
• Completa: presente en todo momento

abdomen
− Disminución de la lubricación
pelvis o la región genital
• Circunstancial: ocurre de forma selectiva en situaciones − Relajación de los músculos del suelo de la pelvis, que
• Métodos utilizados para afrontar el dolor (evitar la
Anamnesis

específicas produce rectocele, prolapso uterino o cistocele
− Inflamación o reacción alérgica a una sustancia relación sexual, cambiar de posición, mantener
extraña relaciones sexuales sólo en determinados momentos
• Evitar el consumo de alcohol y de tabaco − Anomalías del canal vaginal secundarias a cirugía o
• Momento en que se produce el dolor (en la
del mes)
• Con vestibulitis vulvar: higiene vulvar adecuada y evitar radiación

− Malformaciones congénitas penetración, durante la relación sexual o después de
• Alteraciones en las estructuras pélvicas
jabones; puede ser útil el uso de cremas y pomadas
• Localización del dolor
ella)
− Enfermedad inflamatoria pélvica
• Edad predominante: todas las edades • Antecedentes de violencia doméstica o de violación
EPIDEMIOLOGÍA
− Endometriosis
• Sexo predominante: mujeres > varones − Tumor benigno o maligno de útero Exploración física
Incidencia − Enfermedad ovárica Debe incluir la inspección y palpación de la zona genital
> 1/2 de todas las mujeres sexualmente activas referirán − Adherencias pélvicas
− Fractura pélvica previa
PRUEBAS
dispareunia en algún momento
− Mialgia del elevador del ano
• Cultivo para diagnóstico de gonorrea
Laboratorio
− Congestión venosa pélvica
ALERTA
• Alteraciones del tubo gastrointestinal • Examen en fresco
• Cultivo para diagnóstico de Chlamydia
− Enfermedad inflamatoria intestinal
• Cultivo para diagnóstico de herpes
La incidencia aumenta considerablemente en las mujeres
− Enfermedad de Crohn
posmenopáusicas, principalmente a causa de atrofia
− Enfermedad diverticular
• Urocultivo
vaginal
− Estreñimiento
• La mayoría de las mujeres sexualmente activas • Citología vaginal para valorar la concentración de
Prevalencia
− Hemorroides
− Fístulas
experimentará dispareunia en algún momento en sus estrógenos
• Alteraciones en las vías urinarias
• Cistouretrografía miccional cuando existe afectación
vidas. Aproximadamente el 15% (4% a 40%) de las Diagnóstico por la imagen
mujeres adultas tendrán dispareunia unas pocas veces − Cistitis intersticial
− Lesiones ureterales o vesicales
• Estudios con contraste del aparato GI, si hay síntomas
al año. Aproximadamente el 1% a 2% de las mujeres de las vías urinarias
• Varón
• La prevalencia en los varones es aproximadamente del
tendrán relaciones sexuales dolorosas más de una vez
− Espasmo muscular genital
• La ecografía y la TC tienen un valor limitado; realizar si
GI
1% − Infección o irritación de la piel del pene
− Cáncer de pene está clínicamente indicado
• Diabetes − Fimosis
FACTORES DE RIESGO
• Colonoscopia y biopsia cuando existen lesiones en

• Déficit de estrógenos − Alteraciones anatómicas del pene
• Consumo de alcohol/marihuana − Aumento de tamaño e infección de la próstata
• Laparoscopia si existe dolor profundo complejo con la
vagina/vulva
• Menopausia − Infección de las vesículas seminales
• Uso de medroxiprogesterona − Enfermedad testicular
• Cistoscopia cuando existe afectación del aparato
penetración
• Estrés − Torsión del cordón espermático
• Fatiga o exceso de trabajo − Enfermedad musculoesquelética de la pelvis y
• Sigmoidoscopia cuando existe afectación del aparato
urinario
• Lactancia lumbar
• Cirugía vaginal − Uretritis
• Trastornos psicológicos
GI
• Efectos secundarios de fármacos (antihistamínicos,
− Miedo
Anatomopatología
− Depresión
tamoxifeno, bromocriptina, anticonceptivos orales con Dependen de la etiología
− Ansiedad
bajo contenido de estrógenos, medroxiprogesterona
− Reacciones fóbicas
acetato, desipramina)
Vaginismo
− Histeria
− Hostilidad hacia la pareja
− Trauma psicológico
348
DISPAREUNIA
TRATAMIENTO FÁRMACOS • Hay-Smith EJC. Therapeutic US for postpartum perineal
El tratamiento farmacológico depende de la etiología; pain and dyspareunia. The Cochrane Library. Issue 4.
• Heim LJ. Evaluation and differential diagnosis of

ESTABILIZACIÓN INICIAL puede comprender antibióticos, antifúngicos o antivirales Chichester, UK: John Wiley, 2005.
Asistencia ambulatoria para tratar la infección; estrógenos para tratar la atrofia
vaginal, analgésicos y anestésicos tópicos contra el dolor, dyspareunia. Am Fam Physician. 2001 ;63: 1535-1544.
• El primer paso consiste en enseñar la naturaleza del
MEDIDAS GENERALES
y lubricantes para aliviar la sequedad
VARIOS
• La vestibulitis vulvar/vulvodinia puede responder a los
problema al paciente y a su pareja y asegurarles que Primera línea Véase también: Balanitis; Endometriosis; Enfermedad
• Las causas orgánicas pueden generalmente

tiene solución pélvica inflamatoria (EPI); Disfunción sexual en la mujer;
antidepresivos tricíclicos o la gabapentina Vaginismo; Vulvovaginitis bacteriana; Vulvovaginitis
identificarse durante la valoración inicial y comenzar el
− Ver las indicaciones del fabricante
candidiásica; Vulvovaginitis por déficit de estrógenos
• Una vez descartado el origen orgánico, iniciar terapia • Precauciones

tratamiento específico
− Ver las indicaciones del fabricante CÓDIGOS D

• Terapia conductual • Posibles interacciones importantes
individual o terapia conductual en pareja
− Diseñada para desensibilizar sistemáticamente la − Ver las indicaciones del fabricante

• 302.76 Dispareunia psicógena
CIE-9-MC
• 608.89 Otros trastornos especificados de los órganos

relación sexual mediante una serie de intervenciones,
• Debe evitarse
CIRUGÍA
durante varias semanas
− Las intervenciones comprenden desde la relajación • Puede considerarse una vestibulectomía quirúrgica
• 625.0 Dispareunia
genitales masculinos, otros
muscular y masaje corporal mutuo hasta las cuando el tratamiento conservador de la vestibulitis
fantasías sexuales y el masaje erótico, con el objetivo vulvar ha fracasado
final de estimular la relación sexual y la respuesta RECOMENDACIONES
PARA EL PACIENTE
• Terapia individual: indicada para ayudar al paciente a • www.dyspareunia.org
sexual
• Boston Women’s Health Collective. Our Bodies,

SEGUIMIENTO
manejar cuestiones que existen sólo en la mente de la
persona y a valorar la función que desempeña su Ourselves for the New Century: A Book by and for
PRONÓSTICO
• Terapia de pareja
pareja Women. New York, NY: Simon & Schuster; 1998. *[N.
La mayoría de los pacientes responden al tratamiento del T.: información específica de los Estados Unidos]
− Indicada para contribuir a solucionar problemas VIGILANCIA DEL PACIENTE
• Información sobre los ejercicios de Kegel
ACTIVIDAD
interpersonales Depende del tratamiento; c/6 a 12 meses una vez que
− Puede implicar intervenciones estructuradas a corto los síntomas se hayan resuelto
• Proporcionar a las parejas de información sobre las
plazo o asesoramiento sexual
− Puede ser necesaria la derivación para terapia a
técnicas de excitación sexual
BIBLIOGRAFÍA
largo plazo 1. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth. The
Cochrane Library. Issue 4. Chichester, UK: John Wiley,
Dieta
2005.
Cuando el estreñimiento es la causa, puede ayudar una
2. Satore A, De Seta F, Maso G, et al. The effects of
dieta rica en fibra
mediolateral episiotomy on pelvic floor function after
Actividad vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2004;103:669-673.
Habitual; los baños de asiento pueden aliviar la
inflamación dolorosa
Fisioterapia
El tratamiento con ultrasonidos no ha demostrado
beneficios (2) [A]
349
DISPEPSIA FUNCIONAL
Phong T. Dargon, M.D.
CONCEPTOS GENERALES DIAGNÓSTICO Endoscopia
Anatomopatología
• Eructos
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Afección de definición aún imprecisa, caracterizada por
DESCRIPCIÓN Ningún hallazgo (por definición)
• Aerofagia, meteorismo, distensión abdominal • Reflujo gastroesofágico

• Borborigmos
la presencia de síntomas crónicos intermitentes
durante al menos 3 meses, de dolor epigástrico,
• Dolor epigástrico corrosivo o urente; los síntomas • Colecistitis
sensación de plenitud posprandial, saciedad precoz, • Úlcera gastroduodenal
• Dolor retroesternal corrosivo o urente • Cáncer gástrico
dolor urente en epigastrio, sin lesiones en la mucosa u mejoran o empeoran tras la ingestión de alimentos
• Saciedad precoz • Espasmo esofágico

• Similar al síndrome de intestino irritable (SII) pero en el
otras alteraciones del tubo digestivo
• Anorexia, náuseas, vómitos • Síndromes de intolerancia

• Cambios en la defecación • Enfermedad pancreática
• Sistemas afectados: digestivo
tubo digestivo alto
• Dolor abdominal con la palpación • Síndrome del intestino irritable (SII)

• Sinónimos: dispepsia no ulcerosa; dispepsia de • Aerofagia
Moynihan; dispepsia seudoulcerosa; úlcera fantasma; • No existen anomalías anatómicas • Cardiopatía isquémica
dispepsia no orgánica; dispepsia nerviosa ALERTA • DM
• Enfermedad del tiroides
• Enfermedad del tejido conjuntivo
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES Consideraciones en niños
• Neurosis histérica
Evitar alimentos y hábitos que exacerban los síntomas Buscar disfunciones en el sistema familiar
(véase «Tratamiento»)
EPIDEMIOLOGÍA El embarazo puede exacerbar la enfermedad
Incidencia Consideraciones en ancianos
Frecuente en Estados Unidos, donde la padecen entre el
TRATAMIENTO
El riesgo de cáncer es mayor
15% y el 20% de los pacientes remitidos al
Anamnesis
• Tratamiento adecuado: ambulatorio
gastroenterólogo, y representa el 60% de las dispepsias MEDIDAS GENERALES
Descartar otras enfermedades
• Medidas generales
diagnosticadas
− Tranquilizar al paciente
• Edad predominante: adultos, pero puede verse
Prevalencia
Descartar otras enfermedades
− No investigar excesivamente
• Manometría esofágica (rara vez necesaria) − Realizar cambios en la dieta (v. «Dieta»)
PRUEBAS
también en niños
• pH-metría intraesofágica de 24 h (rara vez necesaria) − Elevar la cabecera de la cama durante la noche
• Otras enfermedades funcionales
FACTORES DE RIESGO (cuando esté indicado)
− Lograr o mantener el peso ideal
• Hemograma completo
Laboratorio
• Ansiedad − Explorar causas psicológicas
• Depresión • Análisis bioquímico de sangre
• Sangre oculta en heces
• Evitar ingerir alimentos que empeoran los síntomas
Dieta
Genética
• Recomendado en pacientes • Hacer comidas pequeñas y frecuentes

Posible vínculo con la proteína G-β3, subunidad del Diagnóstico por la imagen
genotipo 825 CC
− > 55 años en el momento de aparición de los • Evitar el consumo de café, tanto normal como
• Evitar el consumo de té, cacao y chocolate
descafeinado
• A menudo desconocida; son varias las posibles causas
ETIOLOGÍA
síntomas
− Con signos y síntomas indicativos de una
• Úlceras evanescentes (entre el 20% y el 30% se • Evitar el consumo excesivo de alcohol
• Evitar fumar cigarrillos
enfermedad más grave
− Que la necesiten para sentirse más tranquilos
• Alteración de la motilidad gástrica (disminución o • Evitar el uso de AAS o fármacos que lo contengan y de
convierten en úlceras)
− Jóvenes que no mejoran rápidamente con el AINE
• Hipersensibilidad visceral
aumento)
• Frecuente
tratamiento empírico
• Alteración de la acomodación gástrica
Actividad
− Endoscopia
• Asociación controvertida a la presencia de Helicobacter • Técnicas de relajación
Reducción de la tensión nerviosa
− Tránsito esofagogastroduodenal
• A veces • Ejercicio físico
• Efectos secundarios de fármacos
pylori
− Enema de bario • Precauciones para evitar el reflujo, cuando esté
• Intolerancia a los hidratos de carbono − Pruebas de exploración de la vesícula biliar (p.ej.,
• Intolerancia a alimentos
indicado
• Factores psicosociales
ecografía o colecistografía oral) TRATAMIENTOS ESPECIALES
− Estudios del vaciamiento gástrico, en el servicio de
• Terapia cognitivo-conductual
ENFERMEDADES ASOCIADAS Terapia psicológica
medicina nuclear (en casos específicos)
• Hipnoterapia
Otros trastornos funcionales intestinales
• Psicoterapia
350
DISPEPSIA FUNCIONAL
• Holtmann G, Talley NJ, et al. A placebo-controlled trial

FÁRMACOS SEGUIMIENTO of itopride in functional dyspepsia. N Engl J Med.
• Meurer LN. Treatment of peptic ulcer disease and

2006;354(8):832-840.
• El 40% de los pacientes mejora con placebo

Primera línea
PRONÓSTICO
• Antiácidos • Moayyedi P, Delaney BC, et al. The efficacy of proton
Síntomas de evolución prolongada o crónica, con nonulcer dyspepsia. JFP. 2001 ;50(7):614-619.
− Inhibidores de la bomba de protones (IBP), de venta
períodos asintomáticos
pump inhibitors in nonulcer dyspepsia: A systematic
sin receta COMPLICACIONES
− Antagonistas de los receptores H2
review and economic analysis. Gastroenterol.
Yatrogenia causada durante la exploración para
− Antiácidos
2004;127:1329-1337.
descartar enfermedades graves
• Tratamiento contra el H. pylori VARIOS
• Contraindicaciones • La duración habitual del tratamiento es de 4 semanas,
Véase también: Dispepsia; Gastritis; Enfermedad
− Evitar el uso de antiácidos que contienen magnesio seguido de tratamientos intermitentes de 2 semanas inflamatoria intestinal
• Precauciones
en pacientes con insuficiencia renal importante durante las exacerbaciones. Cuando es necesario el
D
− Ajustar la dosis de antagonistas de los receptores H2
uso crónico de fármacos, conviene realizar estudios de
diagnóstico por la imagen para descartar CÓDIGOS
y de los IBP en pacientes con insuficiencia renal
− Los antiácidos que contienen calcio pueden producir • Valorar al paciente frecuentemente para proporcionarle
enfermedades más graves
CIE-9-CM
536.8 Dispepsia y otros trastornos especificados del
cálculos renales
• Minimizar la cantidad de pruebas diagnósticas, a
apoyo y tranquilidad
funcionamiento del estómago
− Los antagonistas de los receptores H2 interactúan menos que aparezcan síntomas invalidantes o nuevas
con fármacos que se metabolizan en el hígado RECOMENDACIONES
− Los antiácidos compiten por la absorción en el
afecciones
PARA EL PACIENTE
estómago con la digoxina, las sales de hierro, las LECTURAS COMPLEMENTARIAS
• Choung RS, Talley NJ. Novel mechanisms in functional
DIETA
tetraciclinas, las fluoroquinolonas y otros fármacos Véase «Dieta»
• Dickerson LM, King DE. Evaluation and management of

dyspepsia. W J Gastroenterol. 2006;12(5):673-677.
• Fármacos reguladores de la motilidad gástrica
Segunda línea ACTIVIDAD
− Metoclopramida; aunque causa efectos secundarios
Véase «Actividad»
nonulcer dyspepsia. Am Fam Phys. 2004;70(1):107-
PREVENCIÓN
• Drossman DA, et al., eds. Rome III: The functional
importantes 114.
− Eritromicina
Mantener los hábitos saludables citados en la sección
• Amitriptilina: 50 mg al acostarse gastrointestinal disorders, 3d ed. McLean, VA: Degnon sobre el tratamiento (esto es, evitar las actividades que
• ISRS Assoc., 2006. Available at: empeoran los síntomas, mantener un estilo de vida
• Itoprida www.romecriteria.org/RomeCritieraLaunch.pdf.Accessed saludable, continuar la práctica de técnicas de reducción
− En un estudio clínico comparativo con placebo se
de la tensión nerviosa)
• Fisher RS, Parkman HP. Management of nonulcer
Jan. 2, 2007.
logró la mejoría de los síntomas
− Mecanismo de acción desconocido, se necesita más dyspepsia. N Engl J Med. 1998;339(19): 1376-1381.
investigación
351
DISREFLEXIA AUTÓNOMA
Shashidhara Nanjundaswamy, M.D.
Madaiah Lokeshwari, M.D.
○ Administración de un enema − Congestión nasal

○ Estímulo doloroso de cualquier etiología − Dolor toráxico
− Palpitaciones
CONCEPTOS GENERALES
○ Uñas de los pies encarnadas
DESCRIPCIÓN ○ Quemaduras − Disnea como consecuencia de edema pulmonar
○ Trabajo de parto neurógeno
− Náusea
La disreflexia (DA) es una emergencia médica
○ Relaciones sexuales
− Visión borrosa
caracterizada por la elevación brusca y peligrosa de la
○ Úlcera por decúbito
− Es poco frecuente la ausencia de síntomas
tensión arterial debido a una oleada masiva
• Tríada de cefalea pulsátil bitemporal, sudoración de
simpática/catecolaminas en pacientes con lesión en la ○ Torsión testicular
médula espinal (LME) por encima del nivel de D-6 en ○ Osificación heterotópica
cabeza y cuello, e hipertensión sistólica
• En la DA hay una desconexión entre el sistema
respuesta a un estímulo nocivo por debajo del nivel de la FISIOPATOLOGÍA
• TA 20-40 mm Hg por encima del límite para el

lesión Exploración física
• La DA no ocurre durante la fase de choque medular.

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES nervioso simpático y parasimpático
• TA 15-20 mm Hg por encima del límite en

paciente
• Utilizar lubricantes para la colocar sondas o durante la
Atención cuidadosa de la vejiga y el intestino
Ocurre una vez la fase de choque medular ha
• TA 15 mm Hg por encima del límite en niños

terminado y los reflejos espinales empiezan a adolescentes
• Lubricación de la instrumentación
desimpactación digital fecal
• La TA normal en tetrapléjicos suele ser de 90/60
recuperarse. Cualquier estímulo nocivo por debajo de
• Utilizar anestesia local para la realización de la LME provoca una ola de impulsos que son
procedimientos por debajo del nivel de la LME incluso transmitidos por vía de los nervios periféricos intactos mm Hg, por lo que una TA de 120/80 mm Hg puede
• Aumento inicialmente leve de TA no tratado

en pacientes que no refieran dolor a través del tracto espinotalámico y del cordón ser indicativa de DA
• La elevación hasta 200/100 o más elevada es una

posterior hacia las neuronas simpáticas del tracto
• El 16% de los niños y adolescentes con LME
Incidencia intermedio lateral de la médula espinal torácica. Las
• El 50%-90% de los adultos con LME por encima de • Se han descrito elevaciones de la TA sistólica de
respuestas inhibitorias de los centros vasomotores emergencia vital
cerebrales, a pesar de estar aumentadas, son
• Es 4 veces más frecuente en varones
D6. Es raro en lesiones por debajo de D10 bloqueadas por la LME. El flujo simpático eferente sin hasta 250-300 mm Hg y TA diastólica de hasta
− Puede ocurrir tan temprano como 2 meses y tan
• Bradicardia refleja secundaria a la estimulación vagal,
oposición (debido a que el flujo parasimpático eferente 200-220 mm Hg
no puede alcanzar el nivel por debajo de la LME)
tarde como 12 años después de la LME
− La frecuencia varía de diaria a 1 vez en varios años
provoca una liberación masiva de los frecuentemente bradicardia relativa con frecuencia
• Piloerección
neurotransmisores norepinefrina, dopamina-β- cardiaca dentro del límite normal
• Taquicardia, poco frecuente

ALERTA hidroxilasa y dopamina, que se traduce en piloerección,
• Sudoración abundante, por encima del nivel de la

palidez cutánea y vasoconstricción arterial grave,
• Puede ocurrir durante el parto en dos tercios de las
dando como resultado una elevación súbita de la TA y
• Los barorreceptores localizados en los vasos cerebrales, • Rubor, eritema por encima del nivel debidos a la
vasodilatación por encima del nivel de la lesión lesión
• La DA puede ocurrir durante los períodos preparto,
pacientes embarazadas con LME por encima de D6
• Congestión nasal
intraparto y posparto. La DA deberá ser reconocida y seno carotídeo y aorta detectan el aumento de la TA e vasodilatación
• Piel pálida y fría debido a la vasoconstricción por

tratada de forma temprana por los profesionales intentan desencadenar vasodilatación periférica, pero
sanitarios que se encarguen del embarazo de la mujer, los impulsos no pueden pasar a través de la médula
• Visión borrosa
para disminuir el riesgo de hemorragia intracraneal y espinal lesionada. La respuesta parasimpática está debajo del nivel de la lesión
muerte limitada a la disminución vagal de la frecuencia
• Síntomas mínimos o ausentes a pesar de la elevación

cardiaca y a vasodilatación, eritema y diaforesis por
encima del nivel de lesión de la médula espinal
• Lesión de la médula espinal en o por encima de D5-6,
FACTORES DE RIESGO
ETIOLOGÍA de TA (DA silente)
es raro en lesiones por debajo de D10 LME por encima del nivel de D5-6 PRUEBAS
− Cualquier estímulo nocivo por debajo de la lesión No existe una prueba de laboratorio o por imágenes que
puede provocar una AA sirva para hacer el diagnóstico de DA. La sospecha
− Distensión vesical: es la causa más frecuente DIAGNÓSTICO clínica y la exploración física son fundamentales para
− Impactación fecal: es la segunda causa más hacer el diagnóstico de esta situación potencialmente
frecuente AMBULATORIO mortal
○ Retención urinaria/obstrucción de sonda La DA es un diagnóstico clínico y por lo tanto todo el Diagnóstico por la imagen
○ Asinergia del esfínter detrusor personal encargado de pacientes con LME deberá tener Podrá realizarse una TC cerebral si el paciente se queja
○ Infección del tracto urinario conocimiento de la sintomatología/presentación clínica de «el peor dolor de cabeza de su vida» o si se altera el
○ Cálculo renal
• Cefalea pulsátil (debido a la elevación de la TA y a
Anamnesis nivel de consciencia o aparece focalidad neurológica, ya
○ Instrumentación que un aumento súbito de la TA puede causar una
○ Cistoscopia dilatación de vasos intracraneales sensibles al dolor) hemorragia cerebral
○ Urodinámica − Piloerección (piel de gallina por encima del nivel de
• Hipertensión paroxística: feocromocitoma
○ Irrigación vesical DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
la lesión): menos frecuente por debajo de este nivel
− La sudoración profusa por encima del nivel de la
• Migraña y cefalea «en racimos»
○ Impactación intestinal
• Hipertensión esencial
○ Fisura anal lesión puede ser el primer signo
− Eritema por encima del nivel de la lesión
• Tumor en la fosa posterior
○ Desimpactación digital rectal
• Toxemia del embarazo

○ Exploración rectal
352
DISREFLEXIA AUTÓNOMA
• La dosis de nifedipino podrá repetirse a los 15 min de • Primer episodio de DA

• DA en el tercer trimestre
• Hemorragia vaginal o si se sospecha trabajo de parto
TRATAMIENTO ser necesario. Se debe ser especialmente cuidadoso en
• Persistencia de los síntomas a pesar del tratamiento

evitar la hipotensión, especialmente en pacientes
• Elección de tratamiento antihipertensivo

ancianos con enfermedad coronaria al igual que en
• El tratamiento deberá iniciarse lo antes posible
AMBULATORIO
• Nitratos: 0,4 mg en aerosol sublingual
pacientes con enfermedad cerebrovascular
• El paso más importante será la eliminación del • Nitroglicerina en pomada al 2%, colocar una banda de
PRONÓSTICO
estímulo nocivo Puede comprometer la vida del paciente si no se
− El paciente deberá ser ayudado a sentarse en
1,52 cm en la pared torácica (por encima del nivel de reconoce y se trata, debido a una elevación masiva de la
la lesión) y ajustar la dosis según necesidad; es más TA
posición recta, ya que la estasis venosa ayuda a
• Nitroglicerina: 0,15-0,6 mg en tabletas sublinguales
seguro pero más lento
reducir la TA
COMPLICACIONES
− Evitar ropa o cualquier dispositivo que oprima
• Los nitratos están contraindicados en pacientes que
− Se debe intentar aliviar la presión • Hemorragia cerebral
− Revisar que la sonda no esté acodada y que esté • Hemorragia subaracnoidea
han tomado sildenafilo o compuestos relacionados en
• Infarto del miocardio
las 24 h previas
drenando adecuadamente − Hidralazina: 5-10 mg i.v., podrá repetirse según sea
• Convulsiones
− Asegurarse de que la bolsa no esté llena, y cambiar
D
• Muerte
necesario hasta un máximo de 20 mg
la bolsa de estarlo − Clonidina: 0,1-0,3 mg v.o., 2 v/día
− Realizar exploración rectal de forma delicada y VIGILANCIA DEL PACIENTE
• Prazosina
utilizando un gel con lidocaína, ya que la exploración Segunda línea
Vigilar los síntomas y la TA durante al menos 2 h
• Captopril
rectal de un esfínter anal espástico puede agravar la después de la resolución de la DA
• Diazóxido
DA
− Si el paciente está estreñido deberá realizarse una LECTURAS COMPLEMENTARIAS
desimpactación rectal, utilizando un gel con
lidocaína, detener el procedimiento si éste provoca la
CIRUGÍA • Consortium for Spinal Cord Medicine Acute
La esfinterotomía transuretral en casos crónicos de DA, Management of Autonomic Dysreflexia. 2nd ed.
DA que estén relacionados con asinergia del esfínter l
− Si la TA está significativamente elevada, puede ser • Autonomic Dysreflexia in Spinal Cord injury: E medicine.
Clinical Practice Guidelines, 2001.
detrusor y sobredistensión vesical
necesario disminuirla antes de la estimulación digital
o de la exploración de impactación fecal
Cuidados de enfermería SEGUIMIENTO CÓDIGOS
• Evaluación médica detallada en pacientes con DA
Supervisar la TA frecuentemente, c/5 min hasta que se
normalice y luego c/30 min durante 4 h, ya que la TA CIE-9-MC
• Educación del paciente y su familia para el rápido
tiende a fluctuar durante la DA recurrente 337.3 Disreflexia autónoma
• El terapeuta deberá estar al tanto de la DA, sus

Tratamiento físico reconocimiento de la DA y su prevención RECOMENDACIONES
PARA EL PACIENTE
• Poca respuesta al tratamiento
• Si se sospecha deberá colocarse al paciente en
manifestaciones, y medidas generales del tratamiento
La cefalea pulsátil, el rubor, la visión borrosa y la
• Si se desconoce la causa precipitante del DA sudoración excesiva pueden ser indicativos de DA. El
• Si los ejercicios de estiramiento provocan el episodio • Complicaciones obstétricas
posición sentada
paciente deberá buscar ayuda médica inmediata
• Deberá ingresarse en la UCI si las medidas
• Todos los pacientes susceptibles que desarrollan DA
de DA, deberán detenerse PREVENCIÓN
antihipertensivas fallan, para la administración de
fármacos antihipertensivos i.v., que incluyen el
nitroprusiato i.v., 5 µg/min (contraindicado si se ha
deberán recibir información sobre las causas,
FÁRMACOS
• Cuidados óptimos de la vejiga y el intestino
manifestaciones, prevención y tratamiento
utilizado sildenafilo previamente) y posiblemente
• Debería utilizarse brazalete de alerta médica indicando
Fármacos antihipertensivos de inicio de acción rápido y
• Anestesia epidural en mujeres embarazadas con DA
anestesia medular
corta duración, mientras se encuentra la etiología o si la
• Educación de todo el personal sanitario que trate con
TAS es > 150 mm Hg. La TA deberá disminuirse sin riesgo de desarrollar DA
durante el parto
provocar hipotensión, antes de evaluar si existe
pacientes con LME
• TA dentro de límites normales para el individuo
impactación fecal o de estimulación digital Criterios de alta
• Frecuencia cardiaca dentro de límites normales

• Nifedipino de acción inmediata. Cápsula de 10 mg
Primera línea
• Asintomático, sin signos de fallo cardiaco o aumento
• Sin embargo, la corta acción del nifedipino puede
inicialmente; morder y tragar es el pilar del tratamiento
• Se conoce la causa de la DA
de la presión intracraneal
• Esta hipotensión podrá evitarse utilizando una aguja

provocar un episodio de hipotensión grave
Casos para derivar
para realizar pequeños agujeros en la cápsula de Una mujer embarazada con LME a nivel de D6 o por
nifedipino, administrando el líquido gota a gota y de encima, con características de DA, deberá ser derivada a
• DA que compromete la vida

esta forma podrá ajustarse la dosis al efecto un obstetra si
353
DISTROFIA MUSCULAR
Terence S. Edgar, M.D.
Prevalencia
CONCEPTOS GENERALES DFEH: 1 de cada 20.000 DIAGNÓSTICO
• Formas ligadas al cromosoma X: varones afectados en

Genética
• DMC y distrofia miotónica congénita: notable

SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Enfermedades progresivas hereditarias de los
DESCRIPCIÓN
la rama materna de la familia (es infrecuente que haya
hipotonía y debilidad, con dificultades alimentarias y
• Forma autosómica dominante: progenitor afectado; si
músculos, con amplia gama de expresiones clínicas; portadoras sintomáticas)
respiratorias, artrogriposis del recién nacido; la función
• Distrofia muscular congénita (DMC)
hay varias formas
cardiaca suele ser normal. Convulsiones en hasta el
• Xq28 recesivo: DMED 1 (codificación de emerina)
es la madre, distrofia miotónica más grave
− Defectos de las proteínas de la matriz extracelular
• DMD y DMB
30%
• Autosómica dominante
− Normalidad en los hitos del desarrollo, hasta que el
○ Déficit de laminina 2
○ DMC de Ulrich − DMCE1 (A-E)
− Glucosiltransferasas (0-glucosilación anómala de − Distrofia miotónica (3q y 19q 13) niño empieza a andar
distroglucano) − DMED 2 (1q21, que codifica la laminina A/C) − Debilidad muscular simétrica progresiva, proximal >
− DFEH (4q35) distal, con incapacidad de saltar o subir escaleras.
• Autosómica recesiva
○ Síndrome de Walker-Warburg
○ Enfermedad de músculo, ojo y cerebro Dificultad para ponerse de pie: signo de Gower.
− DMCE 2 (A-J), DMC (laminina 2: 6q22) Lordosis lumbar
− Seudohipertrofia de los músculos de la pantorrilla
○ DMC de Fukuyama
− DMED1 (infrecuente)
• Xp21 recesivo
○ DMC + déficit secundario de laminina
○ DMC + retraso mental + paquigiria con contracturas del tendón de Aquiles, marcha de
− Defecto de las proteínas del retículo endoplásmico − DMD, DMB puntillas, marcha de pato y caídas frecuentes
− La incapacidad para doblar el cuello estando en
• Distrofia miotónica
○ Síndrome de la columna rígida (SCR)
• DMC: DMC de Ulrich (mutación del gen del colágeno
ETIOLOGÍA
decúbito supino ayuda a distinguir la DMD de la
• Distrofinopatías
• DMCE
DMB
− Distrofia muscular de Duchenne (DMD)
Vl), SCR (déficit de selenoproteína N). Un subgrupo
− Distrofia muscular de Becker (DMB) − DMCE 2: se presenta como DMD o como DMB
• Distrofia miotónica
está formado por los trastornos de la 0-glucosilación
• Distrofia muscular de la cintura de las extremidades − Cromosoma 19. Expansión del CTG que afecta a la − DMCE 1: inicio a mayor edad, progresión más lenta.
Son excepciones la DMCE 1C (mutaciones de la
• Distrofia muscular de Emory-Dreifuss (DMED)
(DMCE) proteína cinasa. Cuanto más se repita, más precoz es
caveolina) y la DMCE 1B (mutaciones de la laminina
• Distrofia muscular fascioescapulohumeral (DFEH)
la presentación
− Es posible la anticipación en generaciones sucesivas
• DMED
A/C), que pueden estar presentes en la infancia
• Sistemas afectados: aparato locomotor; nervioso; • Distrofinopatías
cardiaco − DMD: 96% con mutación por desviación de marco; − Se presenta antes de los 5 años de edad, con
marcha de puntillas
− Aparición precoz de contracturas (flexores de los
• Evaluación de la portadora materna mediante la
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES 30% con mutación nueva
− DMB: 70% con mutación en el marco
• DMCE: las DMCE más frecuentes en la infancia se
creatina cinasa en la DMD (sensibilidad del 80%) y la brazos y de las piernas y músculos extensores del
cuello)
− La debilidad muscular suele empezar afectando a los
• Sondas de ADN para determinar el estado de portador
DMB (sensibilidad del 60%) deben a la interrupción de las proteínas del sarcolema;
parte de un complejo que vincula el colágeno
músculos de húmero y peroné
− Anomalías de la conducción cardiaca, habitualmente
• Tecnología de la reacción en cadena de la polimerasa • DMED
y para el diagnóstico antenatal en la DMD y la DMB extracelular con las proteínas de la matriz intracelular
− DMED 1: cromosoma Xq28. En la mayor parte de los

• DFEH
(RCP) disponible para el diagnóstico antenatal de las en el tercer decenio
− Debilidad facial/ocular y de los músculos peribucales

distrofias miotónicas debidas a mutación de la casos con mutaciones sin sentido que causan la
− Debilidad del hombro y de la parte proximal del
• DMED: la determinación de la emerina en las biopsias
miotonina pérdida completa de la emerina (proteína de la
membrana nuclear)
cutáneas puede ser útil para identificar a las − DMED 2: cromosoma 1q21. Codifica la laminina A/C brazo, con relativo respeto de los bíceps (brazos de
portadoras. Las portadoras corren riesgo de presentar (proteína de la membrana nuclear). (Las mutaciones Popeye). Incapacidad de hacer flexiones, escápula
alada, hombros adelantados
− La afectación muscular suele ser asimétrica
defectos en la conducción cardiaca en el gen de la laminina A/C también pueden estar
− Algunos pacientes presentan vasculopatía retiniana y
presentes como DMCE 1B y miocardiopatía con
EPIDEMIOLOGÍA
• DFEH: se desconoce el mecanismo principal. Todos los
bloqueo de la conducción)
− Desde el nacimiento a la lactancia: DMC • Distrofia miotónica
pérdida de audición neurosensorial
− Desde la lactancia hasta el principio de la infancia pacientes presentan una reducción de las repeticiones
− Debilidad de cara, ojos, antebrazos y manos (se
○ DMD, DMB, DFEH, DMED en tándem de la secuencia D4Z4 (lo normal es que
haya > 10 copias). Vinculado al cromosoma 4q35 observa debilidad proximal en una forma de inicio
○ DMCE2
− Del final de la infancia a la adolescencia
más tardío: miopatía miotónica proximal)
− Frente amplia; retroceso de la línea de implantación
• Retraso mental: DMD (25%), distrofia miotónica con
○ DMB, DMCE 1 y 2, DFEH del pelo; boca abierta triangular, y párpados caídos
− Contracción muscular continuada en la percusión de
• Sexo predominante: varones > mujeres • Se ha observado hipertermia maligna con la DMD
○ Distrofia miotónica inicio precoz
• Miocardiopatía
la eminencia tenar
− Dificultad para soltar la mano (miotonía) después de
• DMD: 1/3.300 varones nacidos vivos
Incidencia
estrecharla. La miotonía empeora con el frío
• DMB: 1/18.000 varones nacidos vivos
ALERTA
− Cataratas, defectos de conducción cardiaca,
• DMC: 5/100.000 nacimientos
disfunción gonadal, cambios de personalidad
• Distrofia miotónica congénita: 1/10.000
Distrofia miotónica materna: mayor riesgo de
polihidramnios, presentación de nalgas, parto pretérmino PRUEBAS
• Creatina cinasa
Laboratorio
− Notable elevación (> 10 veces lo normal): DMD,

DMB, DMCE
− Leve a normal: DMC, distrofia miotónica, DFEH,
DMED
354
DISTROFIA MUSCULAR

• Arritmias cardiacas o miopatías
COMPLICACIONES
laboratorio TRATAMIENTO
− Opiáceos (codeína, heroína, meperidina, etc.) − DMED
− Dexametasona, etanol, digoxina − DMB
− Furosemida, ácido aminocaproico, halotano MEDIDAS GENERALES − DMD
− Imipramina, fenobarbital, litio, clofibrato Objetivo general del tratamiento: aminorar las − Distrofia miotónica
deficiencias resultantes de la enfermedad y tratar de
• Hipertensión: DFEH
laboratorio evitar las limitaciones funcionales y la discapacidad
• Disfagia o dilatación gástrica aguda
− Polimiositis/dermatomiositis − DMD
• Prevenir las contracturas: estiramientos, fisioterapia,
concomitante
− Traumatismo muscular: ejercicio, convulsiones, − Distrofia miotónica
• Hipertermia maligna: DMD
• Mantener la fuerza muscular
cambios de postura, férulas
• Insuficiencia respiratoria y muerte precoz
inyecciones i.m., electromielograma con aguja
− Hipotiroidismo, hipertiroidismo
− Infarto de miocardio, ictus, sepsis, choque • Fomentar el rendimiento cardiopulmonar
• Mantener la movilidad: colocación de férulas y ayudas
– DMC (15%)
− Distrofia miotónica congénita (> 50%)
• Endocrinopatías: distrofia miotónica
• Control de las funciones pulmonar y cardiaca
para caminar D
• Cataratas: distrofia miotónica
La RM cerebral en la DMC puede mostrar cambios en la
sustancia blanca periventricular, displasias corticales • Vacuna contra la gripe y el neumococo si debe utilizar • Hipoacusia neurosensorial: DFEH
• Convulsiones y displasia cerebral: DMC con afectación
focales, agiria e hipoplasia pontocerebelosa sillas de ruedas o recibe esteroides
• EMG
Intervenciones diagnósticas/cirugía Dieta
• Aumento de las presentaciones de nalgas: portadoras
cerebral
− Son característicos los potenciales motores de baja
Es esencial el control del peso. La obesidad afecta de
modo adverso al rendimiento físico y a la función femeninas de DMD
amplitud y corta duración con reclutamiento precoz
− En la distrofia miotónica, descargas reiteradas de
respiratoria. Es vital la ingesta de líquidos, porque el
• DMD: a partir de los 11 años de edad, pruebas de
estreñimiento es habitual
• Biopsia muscular
alta frecuencia, con altibajos
Actividad función pulmonar, ECG, radiografía de tórax y
− No se han hecho biopsias del músculo debilitado Ejercicio isotónico moderado. La demanda excesiva
• DMED: la detección de defectos de conducción
proyecciones AP y lateral de la columna
(vasto externo, tríceps) con EMG con aguja puede lesionar el músculo distrófico
− Inmunotinción: determina si la proteína está Fisioterapia cardiaca y el uso de marcapasos pueden salvar vidas
presente o ausente. Útil en DMD, DMB, DMCE, DMC Arco de movimiento pasivo, estiramientos para la
− Inmunotransferencia de Western (Western blot): en LECTURAS COMPLEMENTARIAS
• Finder JD et al. Respiratory care of the patient with
debilidad aguda de las contracturas
la DMD el contenido en distrofina es < 3% de lo
normal; en la DMB el contenido en distrofina es Duchenne muscular dystrophy. American Thoracic
FÁRMACOS Society consensus statement. Am J Respir Crit Care
• Diagnóstico prenatal
< 20% de lo normal
• Fenitoína para el alivio sintomático de la miotonía • Mathews K. Muscular dystrophy overview: genetics
Med. 2004; 170:456-465.
− DMD/DMB: estudios de la distrofina en muestras de • Prednisona 0,75 mg/kg/día mejora la fuerza muscular
• Moxley RT 3rd et al. Practice parameter: corticosteroid
las vellosidades coriónicas y los amniocitos; análisis and diagnosis. Neurol Clin. 2003;21:795.
• Precauciones: controlar los efectos secundarios de los
en chicos con DMD
de los eritrocitos del feto en sangre materna
− DMC: análisis de mutación directa del material de las esteroides a largo plazo. Suplementos de vitamina D y
treatment of Duchenne dystrophy: Report of the
vellosidades coriónicas o tinción directa de los Quality Standards Subcommittee of the American
calcio Academy of Neurology and the Practice Committee of
• Prueba de ADN molecular específico: DMD/DMB,
trofoblastos en busca de la cadena de la laminina 2
• Liberación quirúrgica de las contracturas
CIRUGÍA the Child Neurology Society. Neurology. 2005;64:13-
• La estabilización de la escoliosis de la columna reduce

DMED, DFEH, distrofia miotónica 20.
• Biopsia muscular
Anatomopatología la frecuencia de neumonías y mejora la comodidad en
CÓDIGOS
− DMD/DMC (alteraciones en el músculo distrófico):
la silla de ruedas
disociación de fibras, núcleos centralizados, necrosis Casos para derivar
• 359 Distrofias musculares y otras miopatías
CIE-9-MC
y crecimiento con aumento del tejido conjuntivo Ambulatorio para tratamiento en equipo: neurólogo,
− DMCE: inespecíficos o cambios distróficos como en • 359.0 Distrofia muscular hereditaria congénita
cirujano ortopédico, médico de atención primaria,
• 359.1 Distrofia muscular progresiva hereditaria
la DMD fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, trabajador social y
− DFEH: máxima afectación del supraespinoso; • 359.2 Trastornos miotónicos
ortésico
variabilidad del tamaño de las fibras, con infiltrados
celulares y fibras pequeñas, redondas y atróficas RECOMENDACIONES
− DMED: cambios, con atrofia de fibras de tipo 1
SEGUIMIENTO
PARA EL PACIENTE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Puede conseguir material impreso y servicios clínicos en
• DMD y DMB
PRONÓSTICO la Muscular Dystrophy Association, 3561 E. Sunrise Dr.,
Inicio desde el parto hasta el principio de la lactancia:
− Debilidad progresiva, contracturas, incapacidad de
encefalopatía, atrofia de los músculos espinales, Tucson, AZ 85718; (800) 221-1142; www.mdausa.org
botulismo infantil, miastenia grave, miopatías PREVENCIÓN
caminar
− Cifoescoliosis y reducción progresiva de la capacidad
congénitas, miopatías metabólicas, trastornos Asesoramiento genético
• Inicio desde la lactancia hasta el principio de la

cromosómicos
respiratoria vital
− Muerte precoz (Duchenne 16 ± 4 años; Becker 42 ±
infancia: miopatías mitocondriales, déficit de carnitina,
• DMC con afectación encefálica y distrofia miotónica
16 años)
déficit de maltasa ácida, atrofia de los músculos
• Inicio desde la infancia hasta la adolescencia:

espinales, trastornos de los canales iónicos
congénita
− Hipotonía y debilidad progresivas
− Insuficiencia respiratoria y muerte precoz
miopatías inflamatorias, miopatías mitocondriales,
• Otros tipos: progresión lenta y duración casi normal de
atrofia de músculos espinales, miopatías congénitas y
metabólicas, trastornos de los canales iónicos,
la vida
miastenia grave
355
DOLOR DE HOMBRO
J. Herbert Stevenson, M.D.
Lee A. Mancini, M.D., C.S.C.S., C.S.N.
• La capsulitis adhesiva es un trastorno mal conocido

CONCEPTOS GENERALES que no se produce por desuso. Entre sus factores de DIAGNÓSTICO
riesgo están la diabetes, los trastornos tiroideos, el
• Los desgarros labrales (anterior, superior, posterior)

DESCRIPCIÓN sexo femenino, la mediana edad (40-60 años) AMBULATORIO
El dolor de hombro es un problema frecuente que afecta La mayoría de los dolores de hombro se diagnostica de
a pacientes de todas las edades y que puede surgir por pueden ser una causa de dolor de hombro en el forma ambulatoria
• La artrosis de la articulación AC es un problema

diversos problemas, incluidos los trastornos del manguito deportista
• El dolor de hombro por trastornos del manguito de los
SIGNOS Y SÍNTOMAS
de los rotadores (como el síndrome de pinzamiento), la
capsulitas adhesiva, la patología de la articulación AC, la crónico que se ve después del traumatismo o por el rotadores generalmente se distribuye por el deltoides y
• La artrosis de la articulación glenohumeral es una
inestabilidad del hombro, los desgarros labrales, la uso repetido del hombro
• El síndrome de pinzamiento/los trastornos del
no se extiende más allá del codo
artrosis, la tendinitis cálcica, la tenosinovitis del bíceps,
trastornos inmunitarios, síndromes de dolor regional causa relativamente poco frecuente de dolor de manguito de los rotadores se caracterizan por dolor
complejo, fibromialgia, así como dolor referido, hombro, que generalmente se encuentra en > 60 años con la actividad del brazo por encima de la cabeza así
incluyendo, entre otros a la columna cervical o el a menos que haya antecedentes de
• La patología de la articulación AC típicamente produce
como por dolor nocturno
traumatismo/luxación
• El dolor de hombro suele producirse por una lesión
diafragma
Incidencia dolor localizado en la parte superior del hombro/la
• Los trastornos del manguito de los rotadores incluyen

aguda o por exceso de uso La incidencia de dolor de hombro es de 6,6-25 articulación AC y agravado por la aducción a través del
casos/1.000 pacientes con una incidencia máxima en las
• La capsulitis adhesiva produce una pérdida del rango
cuerpo
la tendinopatía, los desgarros parciales y los desgarros décadas 4.a-6.a
• El síndrome de pinzamiento describe el pinzamiento

completos
• La inestabilidad del hombro se ve agravada por el
de movimiento tanto activo como pasivo
• Actividades repetidas de movimiento del brazo por
FACTORES DE RIESGO
repetido del manguito de los rotadores, que puede brazo abducido y con rotación externa, como en la
• Traumatismo o caída sobre el hombro
encima de la cabeza
conducir a tendinopatía (tendinitis/tendinosis) y
• El origen cervical del dolor de hombro a menudo se
acción de coger algo que está detrás
desgarros con el tiempo. Fue descrito por primera vez
• Deportes con actividad del brazo por encima de la
• Puede producirse bursitis con los trastornos del
por Neer cabeza o soporte de peso con la extremidad superior irradiará hacia el cuello o pasado el codo
• Antecedentes de traumatismo
(béisbol, softball, gimnasia)
• Se produce a menudo inestabilidad traumática del
Anamnesis
manguito de los rotadores, incluido el pinzamiento,
pero rara, si es que alguna vez, se ve como diagnóstico
• Levantamiento de peso para la artrosis de la
• A menudo se produce esguince de la articulación AC,
hombro por una caída con la mano extendida
aislado
• Se ha observado que la diabetes, los trastornos
articulación AC
• Mantenimiento de una buena fuerza y del RDM del

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES muchas veces por una caída directamente sobre el
tiroideos, el sexo femenino, la edad 40-60 años son
• Los trastornos del manguito de los rotadores a
hombro
• Evitación de las actividades repetidas con uso del

hombro factores de riesgo de capsulitis adhesiva
FISIOPATOLOGÍA menudo se producen por actividades repetidas con los
brazo por encima de la cabeza
• Los pacientes con capsulitis adhesiva a menudo notan
Depende de la etiología subyacente brazos por encima de la cabeza
EPIDEMIOLOGÍA
• Los trastornos del manguito de los rotadores suelen
ETIOLOGÍA
• El dolor de hombro es el tercer síntoma
el hombro doloroso, rígido
• Signo de pinzamiento de Neer asociado al síndrome de

musculoesquelético más frecuente en la población producirse por actividad repetida con los brazos por Exploración física
• Neer postuló que esto conduce a un pinzamiento

general y representa el 5% de todas las visitas al encima de la cabeza
médico general por problemas musculoesqueléticos pinzamiento (rotación pasiva interna del brazo con
• Puede verse dolor y/o debilidad en las pruebas de

(1,2) [B] repetido del manguito de los rotadores y puede flexión hacia adelante)
• La inestabilidad del hombro (subluxación, luxación,

progresar en tres etapas
− Etapa I: tendinopatía fuerza aisladas del supraespinoso (prueba de la lata
inestabilidad multidireccional) es la causa más − Etapa II: desgarro parcial del manguito de los vacía), infraespinoso/redondo menor (rotación externa)
frecuente de dolor de hombro en deportistas jóvenes rotadores y/o subescapular (rotación interna) con los trastornos
− Etapa III: desgarro de espesor completo del
• Los trastornos del manguito de los rotadores son la
(< 30 años)
• La debilidad con la prueba de la lata vacía y la rotación
de los rotadores
• Se ha postulado que el pinzamiento interno de la

manguito de los rotadores
causa más frecuente de dolor de hombro en pacientes externa junto con una prueba de pinzamiento positiva
• La gravedad de los trastornos del manguito de los

> 30 años superficie inferior del manguito de los rotadores con el tienen una fuerte asociación con desgarro del
• La pérdida del RDM tanto pasivo como activo es el

labrum glenoideo posterior es la causa de los manguito de los rotadores (parcial o completo)
rotadores aumenta con la edad
− Tendinopatía frecuente a 30-50 años
desgarros de la superficie interior del manguito de los
− Desgarros parciales del manguito de los rotadores,
rotadores que se encuentra con más frecuencia en los rasgo distintivo de la capsulitis adhesiva
deportistas que lanzan bolas usando el brazo por
se encuentran con frecuencia entre 40 y 60 años
− Los desgarros del espesor completo se encuentran
• Se ha observado que el traumatismo y la luxación,
encima de la cabeza
con frecuencia en > 60 años especialmente en pacientes > 50 años, produce
desgarros del manguito de los rotadores
356
DOLOR DE HOMBRO
• El dolor con la aducción pasiva a través del cuerpo y/o

• Trastornos del manguito de los rotadores
la hipersensibilidad de la articulación AC se asocian a SEGUIMIENTO
− Síndrome de pinzamiento
• El dolor y la aprehensión con la prueba de aprehensión
patología de la articulación AC (esguince/artrosis)
− Desgarro del manguito de los rotadores
• Capsulitis adhesiva
Casos para derivar
• Patología de la articulación AC (esguince/artrosis)
(abducción pasiva y rotación externa con el paciente Dolor de hombro en el que la etiología siga sin estar
• Inestabilidad (aguda/crónica)
en decúbito supino) puede significar inestabilidad del clara, no responda al tratamiento conservador, fracturas
• Artrosis del hombro
hombro complicadas o desplazadas, grandes desgarros del
• Radiculopatía cervical
PRUEBAS manguito de los rotadores
• Tenosinovitis bicipital
Un estudio de EMG de la extremidad superior puede PRONÓSTICO
• Trastorno autoinmunitario
ayudar a diferenciar el dolor cervical referido al hombro
del dolor de hombro primario El dolor no procedente del hombro generalmente tiene
un resultado favorable con cuidados conservadores, pero
Laboratorio
la recuperación puede ser lenta y el 41% seguirá
Pueden estar indicadas pruebas reumatológicas TRATAMIENTO sintomático a los 18 meses (5) [B]
adecuadas si se valora una etiología autoinmunitaria del D
• El tratamiento se basa en la patología subyacente
dolor de hombro
BIBLIOGRAFÍA
• La Revisión Cochrane reciente encontró pocas pruebas
La mayoría de los dolores de hombro se puede 1. Urwin M, Symmons D, Allison T, et al. Estimating the
diagnosticar mediante la anamnesis y la exploración que respalden o refuten intervenciones comunes para burden of musculoskeletal disorders in the
física. Cuando el diagnóstico sigue sin estar claro, hay el dolor del hombro (3) [A] community: the comparative prevalence of symptoms
• El tratamiento de los trastornos primarios del hombro
antecedentes de un traumatismo significativo o hay at different anatomical sites, and the relation to
síntomas prolongados, pueden estar indicadas otras social deprivation. Ann Rheum Dis. 1998;57:649-
puede incluir reposo relativo, medicamentos 655.
• Las radiografías simples son las pruebas de imagen de
pruebas de imagen analgésicos, medicamentos antiinflamatorios, 2. Peters D, Davies P, Pietroni P. Musculoskeletal clinic
fisioterapia e inyecciones de corticoesteroides in general practice: study of one year’s referrals. Br J
primera línea y en los contextos correctos pueden
permitir evaluar Actividad Gen Pract. 1994;44:25-29.
− Fractura, cambios degenerativos (articulación AC o Limitar la actividad de los brazos por encima de la 3. Green S, Buchbinder R, Glazier R, Forbes A.
glenohumeral), signos de luxación (deformidad de cabeza puede reducir los síntomas de síndrome de Interventions for shoulder pain. Cochrane Database
Bankart y de Hill Sachs), signos de desgarros grandes pinzamiento Syst Rev. 2007;(3):CD001156.
del manguito de los rotadores (esclerosis, migración Fisioterapia 4. Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Acupuncture for
proximal de la cabeza humeral), así como tumor Valorarla para el tratamiento del síndrome de shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev.
pinzamiento, la capsulitis adhesiva y la inestabilidad del 2005;(2):CD005319.
• La RM es el patrón de referencia para los estudios de
oculto o tumor maligno
hombro 5. Croft P, Pope D, Silman A. The clinical course of
imagen no invasivos de las estructuras de partes shoulder pain: a prospective cohort study in primary
blandas incluidos el manguito de los rotadores y el care. BMJ. 1996;313:601-602.
y alternativos
• Puede ser necesaria la artrografía por RM para evaluar

tendón del bíceps
No hay pruebas concluyentes que respalden o refuten el
los desgarros labrales o los desgarros uso de acupuntura para el dolor de hombro (4) [A] CÓDIGOS
• Puede ser necesaria la artrografía o la artrografía por

pequeños/parciales del manguito de los rotadores
CIE-9-MC
FÁRMACOS 719.41 Dolor articular, región del hombro
TC si el paciente no puede someterse a RM para la
• Puede ser necesaria la TC para descartar una fractura

evaluación del desgarro del manguito de los rotadores RECOMENDACIONES
Pueden ser necesarios analgésicos y medicamentos
oculta en el contexto adecuado antiinflamatorios para el alivio sintomático del dolor de PARA EL PACIENTE
hombro Consultar el diagnóstico específico para el dolor de
Intervenciones diagnósticas/cirugía hombro
Puede utilizarse la artroscopia diagnóstica en el contexto CIRUGÍA
adecuado después de que los medios no Puede ser necesaria para el dolor de hombro que no
intervencionistas se hayan agotado y se sospeche lesión responde a los cuidados conservadores, las fracturas
estructural desplazadas agudas, los desgarros grandes del manguito
de los rotadores, la luxación de hombro en pacientes
Anatomopatología < 20 años
• Se observa tendinosis más que tendinitis a menudo
Depende del diagnóstico subyacente
• La cicatrización de la cápsula del hombro es el rasgo

con el pinzamiento en estadio I
• Pueden encontrarse calcificaciones en los tendones del

distintivo de la capsulitis adhesiva
manguito de los rotadores con la tendinitis cálcica
357
DOLOR DE RODILLA
Katherine M. Riggert, D.O.
J. Herbert Stevenson, M.D.
• Las radiografías pueden ser necesarias para descartar

fracturas en pacientes con traumatismo agudo de
• Radiografías de rodilla (reglas Ottawa para la rodilla)

rodilla
• Derrame
• Tumefacción − Edad > 55 años o

El dolor de rodilla es una queja común en pacientes
• ADM disminuido − Hipersensibilidad en la rótula o la cabeza del peroné

ambulatorios. La aparición puede ser aguda o crónica o
• Inestabilidad articular
puede presentarse como una exacerbación aguda de una
o
• Bloqueo o captura − Incapacidad para cargar peso 4 pasos o
enfermedad crónica. Un traumatismo, el exceso de uso y
• Fallo de la articulación − Incapacidad para flexionar la rodilla 90º (2)

enfermedades degenerativas son causas frecuentes. La
• Rigidez/dolor con la sedestación prolongada • Las radiografías pueden ser necesarias cuando se
agudeza de la aparición, la edad del paciente, la
• Dolor subiendo y bajando escaleras

localización de dolor, los síntomas asociados y el
mecanismo de la lesión pueden ayudar a reducir el gran sospecha avulsión, fractura por estrés o patología
• Las proyecciones AP en bipedestación, lateral, de

número de diagnósticos diferenciales femororrotuliana
Anamnesis
• Desaceleración, hiperextensión y corte, son

Puede indicar el mecanismo
• Mantener un IMC normal
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES Merchant y de túnel pueden ayudar en el diagnóstico
• Aconsejar medidas para adelgazar en pacientes obesos • La RM es el método de referencia para visualizar el
de artrosis
• Chasquidos, fallo de la articulación y edema
mecanismos frecuentes en la rotura del LCA
• Usar principios racionales de entrenamiento en músculo, los ligamentos y las estructuras
importante de rápida aparición son frecuentes en la
• Corregir los desequilibrios de fuerza y flexibilidad
ejercicio
• La TC puede ser necesaria si se sospecha una fractura
intraarticulares
• La hiperflexión, las caídas sobre la rodilla flexionada,
lesión del LCA, subluxación de la rótula
EPIDEMIOLOGÍA oculta
• La hemartrosis es frecuente en la subluxación rotuliana
«lesión con el salpicadero» se ven en la lesión del LCP
El 54% de los deportistas sufre dolor de rodilla cada año La artroscopia puede ser útil en el diagnóstico de ciertas
• La torcedura sobre el pie apoyado es un mecanismo
y la lesión de LCA
enfermedades
• El dolor de rodilla supone un tercio de las quejas
Prevalencia
habitual de la lesión del menisco
• Aparición aguda
• El síndrome de dolor femororrotuliano es el

musculoesqueléticas en pacientes ambulatorios
• Observar la presencia de marcha antiálgica, anomalías − Contusión, fractura, desgarro de menisco, del
diagnóstico más común en pacientes ambulatorios con ligamento cruzado o del ligamento lateral, lesión de
• Inspeccionar en busca de mala alineación, atrofia
en el desplazamiento dinámico de la rótula
• La artrosis supone el 34% de la aparición de dolor

dolor de rodilla tendón extensor
− Artrosis, osteomielitis, artritis séptica, gota o
• Palpar en busca de derrame, tumefacción, eritema,
muscular
agudo de rodilla en adultos en atención primaria (2)
• Aparición insidiosa
seudogota
− Es una de las causas más importantes de
• Evaluar la existencia de desequilibrios de fuerza − Síndrome de dolor femororrotuliano, síndrome de la
calor, hipersensibilidad
discapacidad en Estados Unidos
• Evaluar ADM y flexibilidad cintilla iliotibial, artrosis, AR, bursitis, tumores,
• Obesidad
FACTORES DE RIESGO
patología tendinosa, cuerpos libres, rótula bipartita,
• Incrementos rápidos de cantidad e intensidad de • La prueba de Lachman evalúa la integridad del LCA
PRUEBAS
• Dolor anterior
desgarros degenerativos de menisco
• El cajón posterior evalúa la integridad del LCP − Tendinopatía rotuliana o del cuádriceps, síndrome de
• Mala alineación de las extremidades
entrenamiento
• El signo de combadura posterior refleja la integridad
• Poca flexibilidad, debilidad y desequilibrio muscular dolor femororrotuliano, lesión de la rótula, artrosis,
• Lesiones previas • La prueba de la aprensión evalúa la luxación rotuliana
del LCP
• Dolor posterior

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Alan M. Ehrlich, M.D.

George Abraham, M.D. Mohammad Alhabbal, M.D. Elisabeth L Backer, M.D.

Muhanned Abu-Hijleh, M.D., F.C.C.P. Olivia Bailey, M.D.

Francesca L. Beaudoin, M.S., M.D. Edward Boyer, M.D., Ph.D.

Michael Cooper, M.D. Paul T. Cullen, M.D.

Alan M. Ehrlich, M.D. Kristyn Fagerberg, M.D. Gene S. Fisch, Ph.D.

Diana L Heiman, M.D. Mary H. Hohenhaus, M.D.

Dennis E. Hughes, D.O. Shannon Jenkins, M.D. Rick Kellerman, M.D.

Daniel Y. Kim, M.D. Jeffery T. Kirchner, D.O. Anya S. Koutras, M.D.

Daniel T. Lee, M.D., M.A. Zhen Lu, M.D.

Jill D. Mahoney, M.D.

Phyllis B. Montellese, M.D. Shashidhara Nanjundaswamy, M.D. Eric Nelson, M.D.

John Santos, M.D. Jennifer L Schott, M.D. Alexandra Sherman, M.D.

Michelle Whitehurst-Cook, M.D. Christopher M. Wise, M.D. Frances Y. Wu, M.D.

Richard Kent Zimmerman, M.D., M.P.H.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

¿QUÉ ES LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Prevalencia: proporción de personas en una población

¿ Se acuerda de cuando solíamos tratar cada caso nuevo

INFORMACIÓN SOBRE LA POBLACIÓN 1

XXXIV · · · Medicina basada en la evidencia

Medicina basada en la evidencia · · · XXXV

Aborto espontáneo 2 Angina de pecho 74

Brucelosis 146 Coartación de la aorta 228

Índice de contenidos · · · XLI

Derrame pleural 310 Enfermedad de Huntington 392

Encefalitis vírica 372 Eritema nudoso 450

Encefalopatía hepática (EH) 374 Eritroblastosis fetal 452

Encopresis 376 Escarlatina 454

Endocarditis infecciosa 378 Escleritis 456

XLII · · · Índice de contenidos

Esófago de Barrett 470 Galactorrea 552

Faringitis 508 Hematuria 588

Fascitis plantar 510 Hemocromatosis 590

Fenómeno de Raynaud 512 Hemofilia 592

Feocromocitoma 514 Hemorragia subaracnoidea 594

Fibrilación auricular 516 Hemorragia vaginal durante el embarazo 596

Fibromialgia 518 Hemorroides 598

Fibrosis quística 520 Hepatitis A 600

Fiebre de origen desconocido (FOD) 522 Hepatitis autoinmunitaria 602

Fiebre exantemática de las Montañas Rocosas 524 Hepatitis B 604

Fiebre reumática 526 Hepatitis C 606

Índice de contenidos · · · XLIII

Hipercolesterolemia 632 Infecciones cutáneas por Staphylococcus aureus

Hiperextensión cervical, lesiones 636 Infecciones gonocócicas 716

Hipernatremia 638 Infecciones hospitalarias 718

Hiperparatiroidismo 640 Infecciones por adenovirus 720

Hiperpotasemia 644 Infestación por tenias 724

Hiperprolactinemia 646 Inmunización (vacunas) 726

Hipertensión arterial pulmonar idiopática 648 Inseminación artificial 728

Hipertensión esencial 650 Insomnio 730

Hipertensión portal 652 Insuficiencia adenohipofisaria 732

Hipertensión secundaria 654 Insuficiencia cardíaca congestiva 734

Hipertiroidismo 656 Insuficiencia mitral 736

Hipertrigliceridemia 658 Insuficiencia renal aguda (IRA) 738