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Cuestiones prácticas en
60 CUESTIONES PRÁCTICAS EN NEUROGERIATRÍA

Editores DAVID A. PÉREZ MARTÍNEZ ANGEL BERBEL GARCÍA P ROGRAMA DE N EUROGERIATRÍA U NIDAD DE N EUROLOGÍA H OSPITAL C ENTRAL C RUZ R OJA M ADRID

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN ÍNDICE
DE AUTORES Y TRASTORNOS COGNITIVOS

Pág. 5 7

DEMENCIAS

1. ¿Cuándo debemos pedir un estudio genético en un paciente con sospecha de enfermedad de Alzheimer? ...................................................................................................................... 2. ¿Cómo tratar la agitación en un paciente anciano con demencia? ............................ 3. ¿Qué tratamientos no farmacológicos puedo recomendar a un paciente con demencia? .................................................................................................................................... 4. ¿Qué tipo de terapias puedo ofrecer a un paciente con deterioro cognitivo leve?..... 5. ¿Cómo tratar las alucinaciones e ideas delirantes en un paciente con enfermedad de cuerpos de Lewy? .............................................................................................................. 6. ¿Qué test de cribado puedo emplear en un paciente con sospecha de demencia o deterioro cognitivo?............................................................................................................ 7. ¿Qué marcadores clínicos y paraclínicos predicen la conversión del deterioro cognitivo leve en una demencia? .............................................................................. 8. ¿Qué tipo de trastorno de conducta nos hace sospechar una demencia fronto-temporal incipiente? ............................................................................................................................. 9. ¿Cuándo debemos valorar la incapacidad de un paciente anciano con demencia y qué repercusiones legales pueden existir? ............................................................. 10. ¿Qué características diferenciales permiten diagnosticar una demencia vascular? ......................................................................................................................................................................... 11. ¿Qué aportan las pruebas de neuroimagen para el diagnóstico de demencia y su diagnóstico diferencial? ......................................................................................... 12. ¿Cómo diferenciar la depresión de la apatía en un paciente con demencia? ........................................................................................................................................................... 13. ¿Qué tratamiento puedo ofrecer a un paciente con demencia vascular?................ 14. ¿Qué diferencias existen entre los distintos inhibidores de la acetilcolinesterasa?.................................................................................................................................... 15. ¿Qué evidencias existen sobre el tratamiento combinado memantinainhibidores de la acetilcolinesterasa? ......................................................................................................

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PARKINSON

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Pág.
Y OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

16. ¿Cuándo se debe pedir un estudio genético en la enfermedad de Parkinson? ... 17. ¿Cuándo comenzar el tratamiento en una enfermedad de Parkinson de debut tardío? ....................................................................................................................................................... 18. ¿Qué terapias farmacológicas debo ofrecer a un enfermo de Parkinson mayor de 75 años?................................................................................................................................................ 19. ¿Qué datos clínicos deben hacer sospechar una atrofia multisistémica? ................. 20. ¿Qué datos clínicos deben hacer sospechar una parálisis supranuclear progresiva? .................................................................................................................................................................... 21. ¿Qué datos clínicos hacen sospechar una degeneración córticobasal? ..................... 22. ¿Cuál es el abordaje terapéutico de los trastornos conductuales en el paciente con enfermedad de Parkinson? .................................................................................................................... 23. ¿Qué indicaciones tiene la cirugía funcional en la enfermedad de Parkinson y existe algún límite de edad? .......................................................................................................................... 24. ¿Cuáles son las formas de temblor más frecuentes en el anciano? ............................. 25. ¿Cuál es el manejo terapéutico más adecuado del temblor esencial en el anciano? .......................................................................................................................................................................... 26. ¿Qué tratamientos puedo ofrecer a un paciente con síntomas extrapiramidales secundarios a tratamiento de trastornos de conducta? ........................................................... 27. ¿Qué tratamientos existen para los síntomas motores poco sensibles a levodopa en la enfermedad de Parkinson? ........................................................................................ 28. ¿Cuál debe ser el abordaje diagnóstico y terapéutico de un paciente con corea? ..... EPILEPSIA
Y TRASTORNOS PAROXÍSTICOS

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29. ¿Cuándo se debe tratar una primera crisis epiléptica en el anciano? ........................ 30. ¿Cuál es el tratamiento antiepilético más adecuado en el paciente anticoagulado y en el paciente con insuficiencia orgánica grave? ................................ 31. ¿Qué exploraciones complementarias debo realizar a un paciente anciano con una primera crisis epiléctica? ......................................................................................................................... 32. ¿Qué antiepilépticos son mejor tolerados en los enfermos ancianos epilépticos? ..... 33. ¿Cuál debe ser la evaluación diagnóstica del paciente anciano con síncope o pérdida brusca de conciencia?...................................................................................................................... 34. ¿Cómo manejo el tratamiento antiepiléptico en un paciente anciano durante una cirugía o en dieta absoluta? ............................................................................................................... 35. ¿Qué tratamiento empleo en un paciente anciano con estatus no convulsivo? .....

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Pág. PATOLOGÍA
CEREBRO-VASCULAR

36. ¿Qué profilaxis secundaria es la más adecuada en un ictus cardioembólico en el anciano?.............................................................................................................................................................. 155 37. ¿Cuáles son los factores pronósticos fundamentales del ictus en el anciano? .......... 158 38. ¿Cuáles son las limitaciones para la fibrinolisis del ictus isquémico en el paciente mayor de 80 años? ......................................................................................................................... 163 39. ¿Existen limitaciones para la endarterectomía en el paciente anciano? ...................... 167 40. ¿Se debe tratar la isquemia cerebral asintomática (por criterios de neuroimagen) en el anciano? ............................................................................................................................................................ 171 41. ¿En qué casos deben tratarse las malformaciones vasculares y aneurismas cerebrales asintomáticos del anciano? .................................................................................................. 175 42. ¿Cuáles son las recomendaciones actuales en el tratamiento de los factores de riesgo vascular en prevención secundaria del ictus en pacientes ancianos?....... 178 43. ¿Qué actitud diagnóstica y terapéutica debemos realizar en un paciente anciano con un ictus isquémico de repetición? .............................................................................. 182 44. ¿Qué protocolo debemos realizar en el accidente isquémico transitorio del paciente anciano? .......................................................................................................................................................................... 188 OTROS
TRASTORNOS NEUROLÓGICOS FRECUENTES EN EL ANCIANO

45. ¿Cómo debo tratar un síndrome de piernas inquietas en el anciano? ...................... 46. ¿Cuáles son las principales características del trastorno de conducta asociada al sueño REM? .................................................................................................................................... 47. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado para el insomnio en el anciano? .............. 48. ¿Cuáles son las cefaleas más prevalentes en el anciano?..................................................... 49. ¿Cuáles son las principales características para sospechar una arteritis de células gigantes? ........................................................................................................................................................................ 50. ¿Cómo debo evaluar un trastorno de la marcha en el anciano? ................................... 51. ¿Cuál es el enfoque diagnóstico del mareo en el paciente anciano? .......................... 52. ¿Cuándo debo sospechar una hidrocefalia normotensiva? .................................................. 53. ¿Qué terapias debo ofrecer a un paciente con hidrocefalia normotensiva? .......... 54. ¿Cuáles son las escalas de valoración geriátrica con interés en Neurología? ...... 55. ¿Cuál es el concepto de anciano frágil?............................................................................................... 56. ¿Cuáles son las diferencias microbiológicas y terapéuticas de las meningitis del paciente anciano? ................................................................................................................................................... 57. ¿Qué pruebas complementarias tengo que solicitar en un paciente anciano con polineuropatía? ..........................................................................................................................................................

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58. ¿Cuándo debo sospechar y cómo debo tratar una miositis por cuerpos de inclusión? ........................................................................................................................................................................ 246 59. ¿Cómo puedo tratar de modo farmacológico el dolor neuropático en el paciente anciano? ................................................................................................................................................... 250 60. ¿Cómo evaluar y tratar la hipotensión ortostástica en el anciano? ............................. 254

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ÍNDICE DE AUTORES

Alberca Serrano, Román Neurólogo. Sevilla Almenar Monfort, Consuelo Área Psicogeriatría. Hospital Benito Menni. San Boi de Llobregat. Barcelona Arpa Gutiérrez, Javier Servicio Neurología. Hospital Universitario La Paz. Madrid Baquero Toledo, Miquel Servicio de Neurología. Hospital Universitari La Fe. Valencia Baztán Cortés, Juan José Servicio Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid Berbel García, Angel Unidad de Memoria y Neurogeriatría. Neurología. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid Blanco Callejo, Antonio Profesor Asociado de Derecho. Universidad de Valladolid Botia Paniagua, Enrique Sección Neurología. Hospital Central La Mancha Centro. Alcázar de San Juan Ciudad Real Cacho Gutiérrez, L. Jesús Jefe Sección Neurología. Unidad de Demencias. Profesor Asociado. Hospital Universitario. Salamanca Carneado Ruiz, Joaquín Sección Neurología. Hospital Infanta Elena Valdemoro. Madrid

Castilla Díez, José Manuel Servicio de Neurocirugía. Complejo Hospitalario General Yagüe. Burgos Castilla Guerra, Luis Servicio Medicina Interna. Hospital Osuna. Sevilla Duarte García, Luis Jacinto Jefe Sección Neurología. Complejo Hospitalario Segovia Fernández Domínguez, Jessica Servicio Neurología. Hospital Universitario La Paz. Madrid Fernández García, Cristina Servicio Neurología. Hospital Sanitas. La Moraleja. Madrid Fernández Moreno, María del Carmen Servicio de Neurología. Hospital de Valme. Sevilla Gabaldón Torres, Laura Servicio Neurología. Hospital Universitario La Paz. Madrid Galacho Harriero, Ana Servicio de Neurocirugía. Complejo Hospitalario General Yagüe. Burgos Galán Barranco, Juan Unidad de Neurología. Hospital Universitario de Valme. Sevilla Galán Dávila, Lucia Servicio Neurología. Unidad Neuromuscular. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid Gálvez Barrón, César Pavel Servicio Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid

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García Morales, Irene Servicio Neurología. Hospital Clínico Universitario. Programa Epilepsia. Hospital Rúber Internacional. Madrid

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Lopez del Val, Luis Javier Servicio Neurología. Unidad Trastornos Movimiento. Profesor Asociado. Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza Lopez-Valdés, Eva Sección Neurología. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid Mainar Sancho, Rosana Servicio Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid Manzano Palomo, Sagrario Servicio Neurología. Hospital La Mancha Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real Martínez Castrillo, Juan Carlos Servicio Neurología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid Martínez Parra, Carlos Jefe Servicio Neurología. Hospital Universitario. "Virgen Macarena". Sevilla Martínez Salio, Antonio Unidad Multidisciplinar Dolor Crónico. Servicio Neurología. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid Medrano Izquierdo, Pilar Servicio de Urgencias. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid Mendoza Rodríguez, Amelia Sección Neurología. Hospital General. Segovia Navacerrada, Francisco Servicio Neurología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid Pérez Martínez, David Andrés Jefe Sección Neurología. Hospital del Sur. Parla Madrid

García Morales, Vanesa Servicio Neurología. Complejo Hospitalario "General Yagüe". Burgos Gómez Torrego, Carmen Procuradora de los Tribunales. Castilla y León González Becerra, Margarita Unidad de Memoria y Neurogeriatría. Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid Goñi Imizcoz, Miguel Servicio Neurología. Complejo Hospitalario "Divino Valles". Burgos Herrera Varo, Nicolás Servicio Neurología. Complejo Hospitalario "General Yagüe". Burgos Jiménez Maria, Dolores Servicio Neurología. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla Lagares Gómez-Abascal, Alfonso Servicio Neurocirugía. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid Linazasoro, Gurutz Centro Investigación Parkinson. Policlínica Guipúzcoa. San Sebastián Llanero Luque, Marcos Servicio Neurología. Hospital Sanitas. La Moraleja. Madrid López García, Elena Servicio Neurología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

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Pérez Sempere, Ángel Servicio Neurología. Hospital General Universitario. Alicante Peña Mayor, Pilar de la Sección de Epilepsia-EEG. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid Pinel González, Ana Sección Neurología. Hospital Universitario. Getafe. Madrid Porta Etessam, Jesús Servicio Neurología. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid Prieto Jurczynska, Cristina Sección Neurología. Hospital Infanta Elena. Valdemoro. Madrid Puente Muñoz, Ana Isabel Unidad de Neurofisiología. Hospital Central de La Cruz Roja. Unidad de Patología del Sueño. Hospital Sanitas La Moraleja. Madrid

Sáiz-Díaz, Rosana Sección de Epilepsia-EEG. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid Sánchez Guerra, Marisa Área Psicogeriatría. Hospital Benito Menni. San Boi de Llobregat. Barcelona Santos Lasaosa, Sonia Servicio Neurología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza Socorro García, Alberto Servicio Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid Toledo Heras, Maria de Servicio Neurología. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid Villarejo Galende, Alberto Servicio Neurología. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid

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¿Cuándo debemos pedir un estudio genético en un paciente con sospecha de enfermedad de Alzheimer?
David A. Pérez Martínez
Unidad de Neurología. Hospital Central Cruz Roja. Madrid

INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Alzheimer (EA) es la demencia más prevalente en nuestro entorno y supone entre el 60 y el 70% de los casos de demencia en una consulta de Neurología o Geriatría. Las formas hereditarias de la EA representan entre el 1 y el 5% de todos los casos y el patrón de herencia habitual es autonómico dominante1. No es infrecuente que los propios pacientes o familiares nos pregunten sobre la posibilidad de desarrollar este trastorno o sobre el riesgo que pueden tener sus hijos o hermanos, cuando aparece un caso en la familia. Independientemente de las formas hereditarias por mutaciones puntuales, existen determinantes genéticos que aumentan el riesgo de presentar EA. Esto es más llamativo en el caso de los haplotipos de la proteína ApoE. El haplotipo e-4 de esta proteína, especialmente cuando se es homocigoto para ambos alelos, representa un factor de riesgo, tanto para hombres como para mujeres y para edades entre los 50 y 75 años2.

RESPUESTA
Actualmente no se recomienda la determinación genética en la evaluación rutinaria de un paciente con sospecha de EA. Asimismo, tampoco se recomienda la determinación del tipo de haplotipo de la proteína ApoE en la clínica, ya que su determinación no parece aumentar de forma significativa el valor predictivo diagnóstico positivo o negativo. No hay un claro consenso sobre la determinación de las mutaciones asociadas a las formas hereditarias autonómicas dominantes de EA. Sin embargo, es razonable solicitarla en casos sospechosos, como sujetos en los que la enfermedad debuta por debajo de 60 años y existe historia familiar positiva. En todo caso, si se va a proceder a la determinación de las mutaciones conocidas relacionadas con la EA familiar, se debería enviar al sujeto y familiares a un programa formal de consejo genético, que incluya un detallado consentimiento informado y una correcta garantía de confidencialidad.

DISCUSIÓN
Las formas hereditarias de la EA representan entre el 1 y el 5% de todos los casos en la clínica y su aparición suele ser precoz respecto a la edad de aparición

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en el grupo esporádico. El patrón de herencia es autosómico dominante y hoy en día conocemos tres genes implicados. El gen de la presenilina 1 localizado en el cromosoma 14 representa más del 50% de todas las formas hereditarias, el gen de la presenilina 2 (cromosoma 1) y las mutaciones de la proteína precursora de amiloide (cromosoma 21) constituyen el resto de las alteraciones genéticas conocidas3. Estas formas hereditarias son clínicamente indistinguibles de las formas esporádicas en cuanto a la clínica; sin embargo, los sujetos suelen ser más jóvenes (menores de 60 años en su mayoría) y presentar una historia familiar positiva. La posibilidad de determinar mediante técnicas biotecnológicas la presencia de estas mutaciones nos enfrenta a nuevos dilemas que necesitan reflexión. En primer lugar, es difícil conocer el perfil de sujetos a los que se puede ofertar esta determinación. Los pacientes con clínica de debut por debajo de 60 años e historia familiar autosómica dominante parecen los candidatos ideales. Sin embargo, existe una proporción variable de sujetos con formas hereditarias y mutación desconocida. Más complicado son las formas de herencia sin patrón claro autosómico dominante o con historia familiar negativa o equívoca. Al tratarse de una enfermedad sin terapia efectiva conocida y con variabilidad en su expresividad, la cautela debería guiarnos en nuestro consejo genético. La determinación del haplotipo de la proteína ApoE genera discusión. Actualmente es bien conocida la relación epidemiológica entre el haplotipo ApoE e4 y el riesgo de presentar EA. A pesar de esta relación, existen sujetos ancianos cognitivamente normales que presentan ApoE e-4 y, a la inversa, pacientes con clínica e histología típica de EA sin portar este haplotipo. Hoy en día no se recomienda lo determinación rutinaria del haplotipo ApoE, ya que no modifica sustancialmente el valor predictivo de padecer EA4. Sorprendentemente, a pesar de tener un extenso conocimiento epidemiológico de la relación entre el genotipo de la ApoE y el desarrollo de EA, son pocos los datos que poseemos sobre el mecanismo fisiopatológico subyacente en esta relación. Las hipótesis de trabajo actuales están orientadas a la relación entre los mecanismos de control de lípidos sanguíneos y el desarrollo de EA, así como una posible relación directa entre los depósitos de amiloide y la ApoE. Respecto al primer tema, existen evidencias que relacionan el incremento del colesterol sistémico con un incremento del acumulo de beta-amiloide cerebral y son conocidos los datos que parecen apoyar un papel protector de las estatinas en el desarrollo de EA. En cuanto al posible efecto amiloidogénico directo, hay evidencias que parecen favorecer el papel de la APoE como un co-factor en los mecanismo de amiloidegénesis. La ApoE es un polipéptido que contiene 317 aminoácidos y el gen que la codifica se localiza en el cromosoma 19. De acuerdo a su posición relativa isoeléctrica se distinguen 3 isoformas de la ApoE que se denominan forma e2, e3 y e4, cada una de ellas codificada por un alelo distinto. Sin embargo, la isoforma más frecuente en la población es la e3, que representa un 50-90%. La apoE forma parte de los quilomicrones y de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). En el hígado, la ApoE se une a un receptor específico, siendo esencial para el catabolismo de los ácidos grasos. Aunque las funciones detalladas de este polipéptido no están aclaradas, parece que podría estar implicado en funciones relaciona-

das con la reparación y neuroprotección neuronal. De esta forma, la forma e2 tendría una mayor eficacia reparadora y neuroprotectora, mientras que la forma e4 tendría una eficacia menor. Esto podría explicar la mayor expresión de la forma e4 asociada a distintas demencias como la enfermedad de Alzheimer esporádica, la demencia vascular y la demencia con cuerpos de Lewy5. Sin embargo, como hemos expuesto previamente, la presencia de un haplotipo homocigoto e4 no es ni necesaria ni suficiente para desarrollar la EA.

BIBLIOGRAFÍA
1. Desai AK, Grossberg GT. Diagnosis and treatment of Alzheimer's disease. Neurology 2005; 64 (Suppl 3): S34-9. 2. Farrer LA, Cupples LA, Haines JL, Hyman B, Kukull WA, Mayeux R, et al. Effects of age, sex, and ethnicity on the association between apolipoprotein E, genotype and Alzheimer disease. A meta-analysis. APOE and Alzheimer Disease Meta-Analysis Consortium. JAMA 1997; 278: 1349-56. 3. Bertram L, Tanzi RE. The current status of Alzheimer's disease genetics: what do we tell the patients? Pharmacol Res. 2004 Oct;50(4):385-96. 4. Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL, Chui H, Corey-Bloom J, Relkin N et al. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56: 1143-53. 5. Tsuang DW, Wilson RK, Lopez OL, Luedecking-Zimmer EK, Leverenz JB, DeKosky ST, et al. Genetic association between the APOE4 allele and Lewy bodies in Alzheimer disease. Neurology 2005; 64: 509-13.

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¿Cómo tratar la agitación en un paciente anciano con demencia?
Miquel Baquero Toledo
Servicio de Neurología. Hospital Universitari La Fe. València

INTRODUCCIÓN
La agitación es un síntoma frecuente tanto en el síndrome confusional crónico, la demencia, como en el síndrome confusional agudo, o delirium. Es un síntoma muy disruptivo para el entorno del paciente. En numerosas ocasiones es el motivo fundamental de consulta. En su condición crónica, es uno de los síntomas sobre los que se suele requerir instrucciones especificas para su manejo por parte del entorno del paciente. En sí misma, la agitación consiste en un estado molesto, anormal, de excitación, irritabilidad o motilidad incesante. Se produce por mecanismos biológicos complejos. En su aparición aguda, suele ser el síntoma fundamental que permite la detección del cuadro confusional, que de otra parte podría pasar desapercibido. En este contexto agudo, puede indicar la necesidad de hacer una indagación diagnóstica específica, en función del contexto clínico. En su aparición crónica, frecuentemente asociada a trastornos cognitivos de mayor o menor entidad y a otros trastornos conductuales1, también tiene interés pronóstico, además de resultar, en cualquier caso, un reto terapéutico.

RESPUESTA
Contamos con datos sobre medidas terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas que permiten un manejo sistemático de la agitación en la demencia. Las medidas no farmacológicas pueden tener quizá un papel más preventivo y mostrar más claramente sus limitaciones en cuadros graves. Las medidas farmacológicas quizá tengan un papel más propiamente terapéutico, y al usarlas debemos enfrentarnos muy probablemente con efectos secundarios de la medicación empleada. No obstante, ni existe una pauta de tratamiento universal, ni un algoritmo terapéutico inequívocamente fiable, en el manejo de la agitación en la demencia. En la práctica, se usan neurolépticos, de cualquier tipo en agitación aguda, y preferiblemente atípicos en la agitación crónica, y, de modo empírico, otros sedantes y fármacos. En cualquier caso, la decisión de tratamiento con estos fármacos debe tomarse con el oportuno balance entre necesidad de actuación y posibilidad de efectos secundarios. El uso de estos fármacos en esta indicación obliga a reconsiderar dicho balance de modo continuado en la evolución del cuadro clínico, sea cual sea su duración. En cuadros de agitación crónicos asociados a demencia, los inhibidores de la acetilcolinesterasa han mostrado un potencial de mejora sintomática, como sobre cualquier otro síntoma de la demencia. En determinados entornos, la eficacia de las medidas no farmacológicas también resulta evidente.

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DISCUSIÓN
La agitación suele encontrarse asociada a trastornos cognitivos crónicos en un porcentaje apreciable: bajo en deterioro cognitivo leve1 y superior al 50% en cuadros de demencia establecida2. Por otra parte, aparece de modo agudo en los síndromes confusionales agudos o delirium, a los que los pacientes con demencia son particularmente propensos. Según la presentación aguda o crónica, la decisión terapéutica puede variar notablemente. La agitación aguda suele producirse en el contexto de un síndrome confusional agudo o delirium, no pocas veces a raíz de una hospitalización por cualquier causa en el anciano. El síndrome confusional agudo puede considerarse indicativo de riesgo vital para el paciente que lo padece 3 . Es una condición ciertamente compleja. El tratamiento de la agitación en esta condición incluye un planteamiento etiológico, las necesarias medidas de soporte vital, una revisión de tratamientos (que pueden contribuir a la generación del trastorno) y, en casos de agitación grave, la administración de neurolépticos (haloperidol a dosis y frecuencia variable, a partir de 0,5-1 mg oral o intramuscular; o cualquier otro neuroléptico a dosis equivalente) u otros sedantes (benzodiacepinas, preferiblemente de vida media corta, clometiazol, y otros) siempre durante el menor tiempo posible. El uso de neurolépticos en agitación crónica obliga a considerar muy seriamente el riesgo de efectos secundarios apreciables. En primer lugar, el uso crónico de neurolépticos está asociado a un ligero aumento del riesgo de trastornos vasculares y muerte4. El riesgo parece aun mayor con los neurolépticos clásicos que con los atípicos5. En segundo término, fundamentalmente los neurolépticos clásicos, pero también los atípicos, producen trastornos motores relevantes, tanto distonías como parkinsonismos limitantes. Finalmente, también pueden producir sedación y empeoramiento cognitivo. Parece evidente que si se plantea un tratamiento con neurolépticos que pueda durar un tiempo es preferible usar un neuroléptico atípico que uno clásico. La indicación, no obstante, debe sopesarse. En ensayos clínicos reglados, suelen ser evidentes los efectos secundarios y poco claros los efectos beneficiosos. El uso de neurolépticos en la agitación asociada a demencia es tan corriente y lógico como carente de la inequívoca comprobación en ensayos clínicos convencionales. En conjunto, los neurolépticos en esta indicación muestran un perfil riesgo-beneficio desfavorable6, hecho que quizá debemos tener presente en igual medida en el momento de inicio del tratamiento como en el momento de considerar su mantenimiento o supresión. No existen alternativas farmacológicas específicas a los neurolépticos en la agitación del anciano con demencia. La alternativa más obvia, benzodiacepinas y clometiazol, presentan tolerancia y dependencia, pueden aumentar la confusión y el riesgo de caídas. Trazodona puede ser beneficiosa sobre todo en cuadros no graves7. El uso de antiepilépticos, otros antidepresivos, antihistamínicos, etcétera, tampoco se sustenta en ensayos clínicos, sino en opiniones expertas. Finalmente, debe señalarse que los anticolinesterásicos muestran un potencial de mejora en estos síntomas, aunque en ensayos específicos tampoco han mostrado inequívocamente su eficacia8-9. Por todo ello, la decisión de tratamiento farmacológico en la agitación de la demencia sigue siendo un terreno donde las indicaciones no se basan tanto en evidencias científicas como en experiencias clínicas personales o en opiniones expertas10, que deben usarse

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desde un planteamiento amplio, global, que incluya convenientemente las circunstancias psicobiológicas y del entorno que concurran en cada caso concreto. En la terapéutica no farmacológica, fundamentalmente se ha de valorar la posibilidad de una actuación sobre los antecedentes que puedan influir en la generación de la agresión, evitándola o disminuyendo su intensidad. La utilidad de las terapias no farmacológicas también carece de una comprobación en grado y nivel máximo de evidencia. Ello, en parte, se debe a dificultades metodológicas. Al menos, no conllevan el riesgo de los efectos farmacológicos indeseados. En el caso concreto de la agitación, también pueden ser útiles la psicoterapia y terapia de validación, la musicoterapia, y la adecuación del entorno físico y social. Estas medidas y otras, al menos las técnicas de estimulación cognitiva11, cuyos beneficios en la demencia parecen extenderse también a las alteraciones de conducta12, pueden tener también un valor en la prevención de la agitación. Los tratamientos no farmacológicos son, más que compatibles, complementarios a los tratamientos farmacológicos. Aunque especialmente en casos más leves pueden ser la única terapéutica razonable, en la agitación grave su papel aparece mucho menos relevante.

BIBLIOGRAFÍA
1. Baquero M, Blasco R, Campos A, Fages E, Garcés M, Andreu M. Estudio descriptivo de los trastornos conductuales en el deterioro cognitivo leve. Rev Neurol 2004; 38: 323-6. 2. Mega MS, Cummings JL, Fiorello T, Gornbein J. The spectrum of behavioural changes in Alzheimer's disease. Neurology 1996; 46:130-5. 3. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006; 354: 1157-65. 4. Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005; 294:1934-43 5. Wang PS, Schneeweiss S, Avorn J, Fischer MA, Mogun H, Solomon DH, Brookhart MA. Risk of death in elderly users of conventional versus atypical antipsychotic medications. N Engl J Med 2005; 353: 2335-41. 6. Schneider LS, Tariot PN, Dagerman KS, Davis SM, Hsiao JK, Ismail MS, et al. Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimer's disease. N Engl J Med 2006; 355:1525-38. 7. López-Pousa S, Garre-Olmo J, Vilalta-Franch J, Turon-Estrada A, Pericot-Nierga L. Trazodone for Alzheimer's disease: A naturalistic follow-up study. Arch Gerontol Geriatr 2007 (Epub). 8. Ballard C, Margallo-Lana M, Juszczak E, Douglas S, Swann A, Thomas A, et al. Quetiapine and rivastigmine and cognitive decline in Alzheimer's disease: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ 2005; 330: 857-8. 9. Howard RJ, Juszczak E, Ballard CG, Bentham P, Brown RG, Burns AS, et al. Donezepil for the treatment of agitation in Alzheimer's disease. N Engl J Med 2007; 357: 1382-92. 10. Grau-Veciana JM. Tratamiento de los síntomas no cognitivos de la enfermedad de Alzheimer. Rev Neurol 2006; 42: 482-8. 11. Tàrraga L. Terapias blandas: Programa de Psicoestimulación Integral. Alternativa terapéutica para las personas con enfermedad de Alzheimer. 12. Olazarán J, Muñiz R, Reisberg B, Peña-Casanova J, del Ser T, Cruz-Jentoft AJ, et al. Benefits of cognitive-motor intervention in MCI and mild to moderate Alzheimer disease. Neurology 2004; 63:2348-53.

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¿Qué tratamientos no farmacológicos puedo recomendar a un paciente con demencia?
María de Toledo Heras
Sección de Neurología. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid

INTRODUCCIÓN
Los pacientes con demencia, en su mayoría afectos de Enfermedad de Alzheimer, sufren una pérdida progresiva de capacidades cognitivas (memoria, orientación, capacidades de comunicación y comprensión del lenguaje, capacidades de comprender su entorno, praxias …), que conllevan un fracaso en su capacidad funcional, inicialmente para actividades complejas y, posteriormente, para la realización de actividades muy sencillas, lo que implica gran dependencia para las actividades básicas de la vida diaria. Estos déficit cognitivos se acompañan en todas las etapas de la enfermedad de alteraciones conductuales que, aunque en ocasiones son leves, en otros casos pueden ser los protagonistas de la enfermedad y provocar un gran sufrimiento en el paciente y sus cuidadores. A pesar de los tratamientos farmacológicos que ayudan al control de estos síntomas, los pacientes continúan presentando déficit cognitivos y alteraciones conductuales y funcionales importantes a los que nos debemos enfrentar.

RESPUESTA
En el manejo de un paciente con demencia, los abordajes no farmacológicos son fundamentales para mejorar la situación tanto de los pacientes como de sus cuidadores informales. La educación a los familiares sobre la adaptación del entorno físico para que sea seguro y funcional, la comunicación con el paciente (mensajes claros, lenguaje sencillo y uso de la comunicación verbal y no verbal) y sobre como manejar alteraciones conductuales, puede mejorar la funcionalidad y conducta del paciente y disminuir la carga del cuidador1. Para favorecer la orientación temporal se recomienda mantener una rutina en las actividades de la vida diaria. Se recomienda la realización de actividades físicas, recreativas y tareas cotidianas adaptadas a la capacidad funcional del paciente. Un ambiente enriquecedor y amigable puede estimular cognitivamente al enfermo. Se recomienda identificar y prevenir las situaciones que den lugar a los síntomas conductuales problemáticos, e ignorar las conductas negativas intentando trasladar la atención del paciente hacia otra tarea. Se debe dar a las familias una información suficiente y realista sobre la naturaleza de la enfermedad, su evolución y los recursos sociales disponibles. Deben vigilarse síntomas de sobrecarga del cuidador y valorar recomendar grupos de apoyo para familiares2. En las fases leves y moderadas de demencia, las técnicas de estimulación cogni-

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tiva (técnicas de orientación a la realidad, memoria, reminiscencias, estimulación cognitiva) mejoran los aspectos trabajados y disminuyen las alteraciones conductuales. Siempre que sean accesibles deben de ser recomendadas.

DISCUSIÓN
Los programas de estimulación cognitiva se sustentan en la creencia de que mantener a la persona con demencia activa y estimulada, física e intelectualmente, consigue mantener el rendimiento cognitivo, disminuir las alteraciones conductuales y disminuir la dependencia. Los programas de psicoestimulación realizados por profesionales están basados en las teorías de la neuroplasticidad, y en el marco teórico de la psicología cognitiva, conductual y social. Los pacientes pueden acceder a estos programas a través de los servicios sociales y sanitarios y de asociaciones de familiares, así como de forma privada. La programación de las actividades debe basarse en una exploración neuropsicológica extensa que determine cuáles son las capacidades preservadas, para basarse en ellas a la hora de trabajar con el paciente, y esta evaluación debe ser continuada, para adaptarse a las nuevas circunstancias que puedan surgir. Las técnicas que mayores éxitos consiguen son las terapias individualizadas3, y las realizadas en las fases leves y levemoderada de la enfermedad. En la actualidad se están empleando diversas técnicas de estimulación cognitiva, algunas de ellas basadas en programas de ordenador. Terapia de orientación a la realidad: Es la técnica más extendida en el tratamiento de las personas con demencia y pretende facilitar la orientación temporoespacial y autopsíquica del paciente. El terapeuta pegunta y da información al paciente sobre datos de orientación. La eficacia de esta técnica ha sido evaluada mediante ensayos clínicos y meta-análisis en los que se concluye que hay mejoría tanto en la cognición como en la conducta de los pacientes, si bien no está claro que estos beneficios se extiendan después del tratamiento4. Reminiscencia: El objetivo de esta técnica es estimular la memoria episódica (autobiográfica) del enfermo para mantener su identidad personal. Se parte de los recuerdos remotos del sujeto, que están preservados. No existen estudios que evalúen de forma adecuada la eficacia de este método5. Musicoterapia: Se utiliza para estimular la psicomotricidad, la comunicación y la expresión de emociones. Ha demostrado mejorar alteraciones conductuales, síntomas depresivos y variables como el lenguaje expresivo y fluencia verbal6. Actividad física: El objetivo de esta terapia es mantener la autonomía funcional y la movilidad. Existen estudios que muestran que la actividad física habitual es un factor protector de demencia7. Programa de psicoestimulación integral: Se trata de programas intensivos de 30 horas semanales durante las cuales se realizan las técnicas anteriores así como talleres ocupacionales y de mantenimiento de las actividades de la vida diaria. Los resultados obtenidos por este programa muestran que en las pruebas de evaluación el rendimiento aumenta a los dos meses del inicio de la terapia con respecto a la puntuación basal, se mantiene al cuarto mes, y disminuye progresiva-

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mente a partir del sexto mes. Estos resultados no son comparados con ningún grupo control8. Entrenamiento en capacidades cognitivas específicas: Se basa en un análisis detallado de las funciones cognitivas y del grado de alteración de cada una de ellas, y en su rehabilitación (visualización, codificación, recuerdo demorado). Las áreas específicas incluyen la memoria, atención y la información personal. En algunos de los estudios realizados para evaluar la eficacia de estas técnicas se observan mejorías en el rendimiento en las pruebas utilizadas para la evaluación, y mejoran la depresión y la agitación, pero estos cambios no guardaban relación con una mejoría en la calidad de vida según la percepción de los cuidadores9, ni en las capacidades funcionales en la vida diaria de los pacientes10. Frente a la rigurosidad de la investigación farmacológica, la metodología empleada para evaluar la eficacia de los programas de psicoestimulación es cuestionada por la comunidad científica, ya que los estudios realizados cuentan con un bajo número de pacientes. Estudios recientes en grupos de 200 pacientes muestran beneficios derivados de la terapia de estimulación cognitiva, mientras ésta se mantiene, del orden de los mismos que se consiguen con fármacos anticolinesterásicos en lo que respecta al mantenimiento de puntuaciones de MMSE y de ADAS-cog11. Otros estudios actuales demuestran que la mejoría se mantiene mientras se mantiene la terapia al menos durante un año12, y que la terapia es tan coste-efectiva como el uso de fármacos anticolinesterásicos13. Es preciso solucionar los problemas metodológicos con los que hasta ahora cuentan los estudios realizados, principalmente en lo que respecta a la identificación de las variables a evaluar, la realización de estudios con asignación de personas a grupo control-estudio, y el aumento del tamaño de la muestra. Tal vez realizando estudios multicéntricos podrían resolverse estas dudas metodológicas.

BIBLIOGRAFÍA
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¿Qué tipo de terapias puedo ofrecer a un paciente con deterioro cognitivo leve?
Sagrario Manzano
Sección de Neurología. Hospital La Mancha Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real

INTRODUCCIÓN
La demencia, el deterioro cognitivo leve (MCI) y el envejecimiento normal representan un continuum de estados cognitivos en la población anciana. Los criterios diagnósticos propuestos por Petersen y colaboradores para MCI (tabla I)1 están claros, aunque sabemos que esta entidad goza de una extraordinaria heterogeneidad2 al ser descritos subgrupos de pacientes en función de los déficits cognitivos predominantes (amnésicos/no amnésicos). Ello ha permitido redefinir mejor al MCI e intentar homogeneizar los datos, así como dotar de mayor cohesión y consistencia a los resultados obtenidos de los ensayos clínicos recientes. Sin embargo, aún quedan muchas incógnitas por resolver, y una de ellas es precisamente las intervenciones terapéuticas. Tabla 1. Criterios diagnósticos de "deterioro cognoscitivo leve"1.
1. Queja de pérdida de memoria corroborada por un informador. 2. Función cognoscitiva general normal. 3. No existe alteración significativa de las actividades de la vida diaria. 4. Afectación de la memoria: la puntuación en los tests de memoria es inferior a 1,5 d.e. por debajo de la media de los controles ajustada a edad, sexo y escolarización en estos tests. a. Escala de Weschler revisada. b. Tests de aprendizaje verbal auditivo. c. Lista de palabras del CERAD. 5. No existe demencia ni enfermedad de Alzheimer de acuerdo con estos criterios.

RESPUESTA
Actualmente los ensayos clínicos realizados con los inhibidores de la colinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina), así como con la vitamina E, no han arrojado un beneficio en la tasa de progresión a demencia de los pacientes con deterioro cognitivo leve (MCI), por lo que no está indicado su uso en ellos. Otros fármacos como el Ginkgo Biloba, ritalín, lestrógenos, AINEs o estatinas, tampoco ofrecen un claro beneficio; por consiguiente, su uso se verá limita-

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do (en el caso de las estatinas o estrógenos) a otras indicaciones, como la hipercolesterolemia o necesidad individualizada de terapia hormonal sustitutiva. Sin embargo, el control de los factores de riesgo vascular, en concreto la hipertensión arterial sistólica, así como el tratamiento de otros trastornos asociados, como la depresión o el hipotiroidismo, sí ha demostrado un claro beneficio en este grupo de pacientes. El otro brazo de tratamiento lo constituyen las terapias no farmacológicas. A este respecto, tanto la estimulación cognitiva como el ejercicio físico regular han demostrado claros beneficios en pacientes con MCI, y por ello deben ser recomendados.

DISCUSIÓN
Se define MCI como toda queja de pérdida de memoria u otra función cognitiva, corroborada por un informador, sin que ello tenga repercusión significativa en las actividades de la vida diaria (ver tabla I)1. Los hallazgos de los estudios longitudinales poblacionales han mostrado una prevalencia de MCI en la población general anciana entre el 3 y 19%, con una incidencia del 8 a 58 casos por 1000 habitantes/año. El riesgo de desarrollar demencia es de un 11 al 33% a los 2 años3. Si se tiene en cuenta exclusivamente el subtipo amnéstico de MCI, éstos son precisamente los que mayor tasa de progresión presentan. Dicho esto, las preguntas clave respecto al tratamiento son: ¿en caso de que sospeche un MCI, qué puedo hacer para que no progrese a una demencia?; ¿lo trato con los fármacos actualmente vigentes para la demencia o no?4. En primer lugar, no debemos subestimar las quejas de memoria en la población anciana tanto por las implicaciones diagnósticas como pronósticas así como terapéuticas. Los ensayos clínicos que fueron diseñados con la finalidad de demostrar la eficacia de los inhibidores de la colinesterasa (donepezilo, galantamina y rivastigmina) en la reducción de la tasa de progresión del MCI a demencia, no han resultado exitosos en sus end points primarios5-8, incluso en alguno de ellos se obtuvo un considerable incremento en el número de muertes de pacientes pertenecientes al grupo tratado6. Por todo ello, actualmente los inhibidores de colinesterasa no están indicados en el MCI. Respecto a otros tratamientos sometidos a ensayos clínicos con la finalidad de probar su eficacia, destacaremos en primer lugar los antioxidantes (tocoferol) en terapia combinada o monoterapia9. No se ha demostrado su utilidad, por lo que no están indicados. Los estrógenos10 no reducen la incidencia de demencia o MCI y, sin embargo, suponen un riesgo de eventos vasculares mayor, por lo que no tienen la indicación en el MCI en mujeres con 65 o más años. Respecto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como el rofecoxib11, no se ha demostrado que puedan retrasar la tasa de conversión a demencia; por consiguiente, no son útiles en el tratamiento del MCI. Finalmente, hablaremos de otras intervenciones que sí han demostrado cierta utilidad. En primer lugar, el control estricto de los factores de riesgo cardiovas-

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cular, y en concreto las cifras de tensión arterial sistólica12, así como otros trastornos relacionados como el hipotiroidismo o la depresión. Deben ser sometidos a control y tratamiento pues sí han demostrado un retraso en la tasa de progresión a demencia. Las intervenciones no farmacológicas, entre las que se incluyen la estimulación cognitiva y el ejercicio físico regular, sí han arrojado resultados prometedores13. El Oregon Aging Study Cohort14 evaluó la estimulación intelectual y la actividad física, como factores independientes asociados a un descenso del riesgo de desarrollo de demencia a 5 años en individuos ancianos sanos. Aunque su éxito depende en gran medida del grado de severidad de los déficit cognitivos y del tipo. Por consiguiente, está por demostrar su eficacia real en ensayos clínicos bien diseñados con subgrupos de pacientes lo más homogéneos posibles. El estudio de Chicago, de diseño observacional15, concluyó que la actividad intelectual prevenía la progresión a demencia y que el período "crítico" de intervención debería ser lo más precoz posible, ésto es incluso antes de las quejas cognitivas de memoria del MCI. En conclusión, ante un paciente con MCI el planteamiento terapéutico ha de ser el siguiente. Control estricto de los factores de riesgo cardiovascular. Evaluar la co-morbilidad (endocrinopatías, depresión, etc.) y tratarla. Seguimiento clínico ante la posibilidad de desarrollo de una demencia y recomendación de estimulación cognitiva, así como ejercicio físico regular.

BIBLIOGRAFÍA
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¿Cómo tratar las alucinaciones e ideas delirantes en un paciente con enfermedad de cuerpos de Lewy?
Miquel Baquero Toledo
Servicio de Neurología. Hospital Universitari La Fe. València

INTRODUCCIÓN
La alteración cognitiva y la alteración funcional son los criterios clínicos que permiten el diagnóstico de demencia. Otros trastornos neurodegenerativos incluyen también criterios motores. Pero pocas veces, dentro de los criterios clínicos de las enfermedades neurodegenerativas, se emplean alteraciones perceptivas o conductuales. Las alucinaciones visuales son un síntoma tan relevante, recurrente e importante en la demencia causada por la enfermedad de cuerpos de Lewy que adquieren esta característica de ser incluidos en la propia definición operativa de la enfermedad1. Y ello aunque no son exclusivas de esta entidad. Por una parte, también son usuales en pacientes con demencia y enfermedad de Parkinson sometidos a tratamiento con dopaminérgicos o levodopa de modo crónico -con lo discutible que puede ser distinguir esta condición de la propia enfermedad por cuerpos de Lewy difusos2. Del mismo modo, no son excepcionales en casos de enfermedad de Alzheimer convencional -cuyos criterios clásicos operativos cumplen prácticamente por definición los pacientes con enfermedad de cuerpos de Lewy. Asociadas a las alucinaciones también son muy frecuentes las ideas delirantes. Aparte de esta relevancia diagnóstica, adquieren una relevancia en el momento terapéutico pues pueden ser el síntoma que mayor disconfort produzca en el paciente y en su entorno. Posiblemente tienen también una relevancia pronóstica3. Por todo ello, esta pregunta es importante contestarla con la mayor seguridad.

RESPUESTA
El tratamiento de la enfermedad de cuerpos de Lewy son los inhibidores de la colinesterasa. Las alucinaciones y las ideas delirantes, como síntomas que son de dicha enfermedad, mejoran con el tratamiento de esta entidad. No está claro si algún inhibidor de la colinesterasa es preferible a los otros en esta condición. Si la mejoría que los inhibidores de la colinesterasa aportan en este síntoma no resultara suficiente y se sintiera la necesidad de alguna otra acción terapéutica, ante todo debe obrarse con muchísima prudencia. Los neurolépticos tienen una tolerancia muy mala en los pacientes con enfermedad de cuerpos de Lewy, como bien ilustra el hecho de que esta intolerancia constituye un criterio de apoyo para el diagnóstico1. El uso de neurolépticos es muy inseguro en ancianos con demencia, no sólo por el riesgo de muerte sino también por los efec-

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Cuestiones prácticas en

tos secundarios motores y de todo tipo que pueden generar. Aunque los riesgos sean menores con los neurolépticos atípicos, siguen siendo más notorios que sus beneficios potenciales4-6, lo que se debe siempre considerar frente a la recomendación experta repetida de su uso en esta condición, dado que tampoco hay alternativas con algún indicio de eficacia. Con otro tipo de medicaciones apenas tenemos datos que sugieran alguna eficacia. Lo mismo ocurre con las terapias no farmacológicas, que difícilmente podrán ser de alguna utilidad sobre todo en cuadros alucinatorios o delirantes relativamente graves.

DISCUSIÓN
Existen indicios provenientes de ensayos clínicos de que los inhibidores de la colinesterasa pueden disminuir las alucinaciones en pacientes con cuerpos de Lewy. De hecho, lo que parece es que este síntoma puede ser uno de los síntomas que más puede mejorar con este grupo de fármacos. Todos los inhibidores de la colinesterasa tienen estudios que avalan su uso en esta condición. Donepezilo y galantamina tienen datos específicos que provienen de ensayos abiertos7,8. Rivastigmina tiene unos datos más fiables, provenientes no sólo de ensayos abiertos9 sino también de metodología doble-ciego, randomizado con placebo, que permite un grado mayor de evidencia, datos que avalan más claramente su uso en esta indicación10. No obstante, es muy posible que algunas diferencias en la respuesta a distintos inhibidores dependan de circunstancias metodológicas de la investigación y no sean diferencias reales entre este grupo de medicaciones, que en la práctica parecen intercambiables. El uso de memantina como medicación aislada para tratar las alucinaciones visuales y los rasgos delirantes de los pacientes con demencia por la enfermedad de cuerpos de Lewy no tiene apenas apoyo en ensayos publicados. En cambio, se ha descrito el empeoramiento de esta sintomatología con su uso11-12. También se ha descrito este empeoramiento en inhibidores, en concreto con rivastigmina, en una reacción paradójica según lo esperado de estudios reglados13. Acerca de los neurolépticos, los indicios y datos disponibles parecen indicar que los riesgos de efectos adversos importantes que se asumen con su uso en la demencia en general son más destacados que los modestos efectos terapéuticos4-6. En la demencia por cuerpos de Lewy, condición en la que la sensibilidad a los efectos de los neurolépticos es una característica, su uso parece especialmente peligroso. Los neurolépticos clásicos pueden considerarse en esta situación formalmente contraindicados. Muchos expertos favorecen el uso de neurolépticos atípicos, sobre todo clozapina y quetiapina, aunque también olanzapina, risperidona, aripripazol o ziprasidona. Hay estudios aislados que avalarían el uso de neurolépticos atípicos, como quetiapina, en esta condición14, estudios que no son sorprendentes ni ajenos al uso común de este grupo de medicaciones. La consideración resulta obligada: si se plantea en un caso concreto este uso, no puede ser de otra manera más que con extrema prudencia, ya que si se valoran conjuntamente datos de eficacia y seguridad para este tipo de medicación en esta indicación, la recomendación resultante debería ser la abstención terapéutica. Aunque, por otra

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parte a duras penas hay algunos datos en los que pueda sustentarse algún tratamiento alternativo. Las alternativas farmacológicas al uso de neurolépticos no están exentas de efectos secundarios, y su eficacia aparenta ser muy limitada. Existen datos aislados favorables en el caso de los ISRS 15 . Otra alternativa que podemos mencionar son otros sedantes (benzodiacepinas o clometiazol), cuyo uso carece de apoyo formal en ensayos clínicos reglados. Ante estas limitaciones existentes en el manejo de las alucinaciones y delirios en la enfermedad por cuerpos de Lewy, cabe plantearse asumir de un modo sistemático y programado, con todas sus limitaciones, las estrategias no farmacológicas de tratamiento, sobre todo si se llega a poder valorar para ellas en esta indicación algún beneficio incontestable. Deben valorarse estas estrategias en un sentido amplio. Muchas veces el tratamiento farmacológico con cualquier fármaco se administra porque el entorno del paciente no tolera las situaciones que se generan, más que porque el paciente mejore su estado cognitivo, funcional o social. En este sentido, las estrategias de apoyo al cuidador pueden ser más útiles que el tratamiento activo de las propias alucinaciones. Estas estrategias y otras de manejo no farmacológico pueden permitir dejar de asumir los riesgos del tratamiento farmacológico con el añadido de la posibilidad de conseguir otros beneficios alternativos.

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¿Qué test de cribado puedo emplear en un paciente con sospecha de demencia o deterioro cognitivo?
Jesús Cacho Gutiérrez
Unidad de Demencias. Servicio de Neurología. Hospital Universitario. Salamanca

INTRODUCCIÓN
Entendemos por cribado (tamizado, screening, despistaje), el proceso de selección de sujetos con una enfermedad o característica de entre un grupo definido. Por ejemplo, en el caso de la demencia, el estudio de sujetos, de más de 65 años, que se quejan de pérdida de memoria. De acuerdo con Shulman1, las características que debería reunir un test de cribado cognitivo para ser considerado como ideal son: a) que sea rápido de administrar (menos de 2 minutos). b) que sea bien tolerado y aceptable para los pacientes. c) que sea fácil de corregir y puntuar. d) que demuestre ser relativamente independiente del nivel de instrucción y educación del sujeto explorado. e) que tenga una buena fiabilidad test-retest e interobservadores y g) que muestre una buena consistencia interna y una aceptable validez (patente, de contenido, de criterio, convergente y discriminante). Además, el resultado positivo de un test de cribado, sensible y específico, nos exigirá realizar un estudio neuropsicológico, más amplio y detallado, que permita establecer las características, el perfil y la intensidad del deterioro cognitivo de un determinado paciente. Pero es preciso tener en cuenta que ningún test de cribado, por sí mismo, puede establecer el diagnostico de deterioro cognitivo o demencia. Por el contrario, es el procedimiento clínico habitual (historia clínica y exploración neurológica) el que permite orientar el diagnóstico de sospecha de demencia o deterioro cognitivo.

RESPUESTA
Existen dos tipos de test de cribado que podemos emplear en un paciente con sospecha de demencia o deterioro cognitivo: los llamados tests generales, que en realidad son verdaderas "minibaterias" y, por tanto, se alejarían, en parte, de las características que, idealmente, debería reunir un test de cribado, y los tests focalizados o específicos que son los que, por su brevedad y sencillez, deberían ser considerados como los verdaderos tests de cribado. En la tabla I se resumen los tests, generales y focalizados, más utilizados en el cribado del deterioro cognitivo y la demencia. El Quality Standards Subcomittee of the American Academy of Neurology2 ha señalado que los test de cribado generales más útiles son: el Mini Mental State Examination (MMSE), el Short Portable Mental Status (SPMSQ), y el Seven Minute Screen (SMS), mientras que los más sensibles de los

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focalizados son el Test del Reloj (TR), The Time y Change Test (T & CT) y el Memory Impairment Screen (MIS). Por tanto, los datos obtenidos de la historia clínica y la utilización de alguno de éstos tests (especialmente del MMSE y el TR) nos permitirá llevar a cabo un cribado adecuado de un paciente con sospecha de deterioro cognitivo y demencia.

Tabla 1 Tests, generales y focalizados, más utilizados en el cribado del deterioro cognitivo y la demencia.
Tests generales de cribado 1. Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein et al 1975) 2. Short Portable Mental Status (SPMSQ) (Pfeiffer 1975) 3. Short Blessed Test (SBT) (Katzman en al 1983) 4. Symdrom Kurztest (SKT) (Erzigkeit et al 1989) 5. Short test of Mental Status (Kokmen et al 1995) 6. Seven Minute Screen (Solomon et al 1998) 7. Short and Sweet Screening Instrument (SAS-Si) (Belle et al 2000) 8. Mini-Cog (Borson et al 2000) 9. Six-item screener (Callahan et al 2002) 10. General Practiotioner Assesment of cognition (CP-Cog) (Brodaty et al 2002) 11. Memory Alteration Test (Rami et al, 2007) Tests focalizados de cribado 1. Test de fluencia verbal 2. WORLD Test (Leopold y Borson 1997) 3. Time and Change (Test &CT) (Froehlich el al 1999) 4. Test del dinero (EUROTEST) (Carnero et al 2002) 5. Momory Impairment Screen (MIS) (Buschke el al 1999) 6. Test del Reloj (mas de 16 versiones)

DISCUSIÓN
Tests generales de cribado mas útiles
El Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein et al 1975) Es el test de cribado más popular y más utilizado en el mundo para la evaluación del deterioro cognitivo en la demencia. Fue descrito por Folstein, Folstein y Mac Hugh (1975) con la finalidad a distinguir entre pacientes que presentaban patología neurológica de los que tenían una posible enfermedad psiquiátrica. El test consiste en 11 ítems que evalúan la orientación en tiempo y espacio, la memoria inmediata, la atención/concentración, el recuerdo diferido, el lenguaje y la habilidad constructiva. El MMSE es breve (5-10 minutos), fácil de administrar y de puntuar. Su máxima puntuación es de 30 y el punto de corte para diferenciar entre ancianos con y sin demencia es de 24, aunque en su aplicación original Folstein et al establecieron un punto de corte de 21. Los ítems más sensibles para detectar deterioro cognitivo son: el recuerdo diferido de las tres palabras, las

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sustracción de 7 o el deletreo de la palabra MUNDO, al revés, el dibujo de los pentágonos y la orientación en el tiempo. Diversos estudios realizados con poblaciones españolas, en castellano, han determinado que el punto de corte óptimo en nuestro país es el mismo que el descrito por Folstein et al (por debajo de 21 puntos)3. Varios estudios publicados demuestran que el MMSE es sensible para detectar deterioro cognitivo en la demencia moderada y severa, pero que es menos útil para revelar la existencia de formas incipientes de demencia, cuando existen deficits neurológicos focales o en pacientes con enfermedad psiquiatrica. Su consistencia interna oscila entre el .31 en los estudios comunitarios y .96 en estudios hospitalarios. La validez test-retest e interobservadores son aceptables, pero la sensibilidad, está muy influenciado por la edad y la escolaridad. Por este motivo se han publicado datos normativos en función de la edad y nivel educacional con el fin de minimizar estos problemas de sensibilidad4. En España se ha validado una adaptación del MMSE, el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC)5, que consta de 16 ítems con una puntuación máxima de 35 puntos. El punto de corte para establecer deterioro cognitivo es por debajo de 28 puntos. Short Portable Mental Status (SPMSQ) (Cuestionario Abreviado del Estado Mental (Pfeiffer 1975). Consta de 10 ítems que exploran orientación en tiempo y espacio, información antigua y reciente y atención concentración. Es breve (5 minutos), fácil de aplicar y puntuar. Se puntúa el número total de errores en las respuestas a los 10 ítems; 3 y 4 errores suponen un deterioro leve y más de 4 errores un deterioro moderado o grave. Seven Minute Screen (Solomon et al 1998)6 No es breve ya que requiere emplear unos 12 minutos para su aplicación. Tampoco es fácil de administrar y, además, demanda material neuropsicológico específico para su administración. Consta de 4 subtests que exploran orientación en tiempo, fluencia semántica, recuerdo facilitado y test del reloj. Es un test muy sensible y específico (92-100%) para discriminar entre sujetos normales y pacientes con enfermedad de Alzheimer y otros tipos de demencia.

Tests focalizados de cribado mas útiles
Test del Reloj (TR) Es, junto con el MMSE, el test de cribado más utilizado en la actualidad. Existen más de 16 versiones, con normas de aplicación y puntuación sustancialmente diferentes, lo que supone un inconveniente para su aplicación uniforme1. La administración es sencilla. Se le indica al paciente que dibuje un reloj redondo y que situé en él los doce números y las manecillas señalando una determinada pauta horaria. Solamente en algunas versiones se le indica al sujeto que copie, de un modelo presentado, la misma versión del reloj que dibujó previamente de memoria. Las distintas versiones difieren en los siguientes aspectos: a) El círculo del reloj es dibujado por el sujeto o bien, se le presenta predibujado para que coloque en su interior los 12 números y las manecillas.

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b) Algunas versiones indican al sujeto que dibuje una determinada pauta horaria (que, a su vez, difiere de unas versiones a otras), pero otras no indican ninguna. c) La mayoría de las versiones indican al sujeto que dibuje el reloj "de memoria" o "a la orden". Solamente tres de las 16 normas utilizan las dos experimentales: "a la orden" y "a la copia". (Libon et.7 al, Rouleau et al8 y Cacho et al.9) El TR es rápido de administrar (menos de 2 minutos), bien tolerado y aceptable por los pacientes, es bastante independiente del nivel de instrucción y educación del sujeto explorado y tiene una buena fiabilidad test-retest (entre 0.63 y 0.90) e interobservadores (entre 0.75 y 0.98) y una aceptable consistencia interna. Independientemente del método utilizado, la sensibilidad y especificidad se sitúan en torno al 85%, con unos VPPs y VPNs que varian, dependiendo del método utilizado, entre el 71 y el 98% y el 90 y 94%, respectivamente. Probablemente sus buenas condiciones como test de cribado del TR se deba a que, aunque aparentemente simple, la tarea de dibujar correctamente un reloj comporta una gran cantidad de funciones cognitivas: comprensión auditiva, planificación, memoria visual, habilidad visuoespacial, programación motora y ejecución, conocimiento numérico, pensamiento abstracto (instrucción semántica), capacidad de inhibición y concentración y tolerancia a la frustración.1 Por estas condiciones, Shulman considera que el TR se aproxima bastante al test de cribado ideal. Recientemente se ha puesto el énfasis en resaltar el interés de estudiar algunos aspectos cualitativos del TR. Así, Babins et al. 10 propone un método de 18 puntos que incluya variables cualitativas. La versión española que publicamos en 1999,9 incluye, en su método de puntuación, algunas variables cualitativas (rotación inversa, alineación numérica y perseveración). Recientemente hemos descrito un nuevo criterio cualitativo que hemos denominado "patrón de mejora"11. Consiste en que, en las fases incipientes de la enfermedad de Alzheimer, los pacientes dibujan mejor el reloj a la copia que a la orden. Esta diferencia es apreciable "a simple vista" por lo que la existencia de un "patrón de mejora" positivo orienta hacia la existencia de un deterioro cognitivo. The Time y Change Test (T & CT) Descrito en 1999 por Froehlich12 et al. consiste en que el paciente sea capaz de leer, en una esfera, la pauta horaria de las 11 horas y 10 minutos. Después de que ha realizado correctamente la tarea, se le indica al paciente que nos de el cambio de un dólar a partir de una serie de monedas americanas (3 quarters, 7 dimes y 7 nickels). El test es breve (en torno a un minuto), fácil de administrar y puntuar. Los datos psicométricos aportados por los autores son: sensibilidad: 63%, especificidad: 96%, VPP: 77% y VPN: 93% Memory Impairment Screen (MIS) Descrito por Buschke et al. en 199913, es un test breve (4 minutos), fácil de administrar y puntuar. La tarea consiste en leer cuatro palabras de cuatro categorías semánticas diferentes. En esta tarea se evalúa el recuerdo libre, el recuerdo selectivamente facilitado y el recuerdo total. Los datos psicométricos, para un punto de corte de 4, son: sensibilidad: 74%, especificidad: 96%, VPP: 75% y VPN: 100 %. Existe una versión española con datos normativos y de validez discriminativa.14

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BIBLIOGRAFÍA
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¿Qué marcadores clínicos y paraclínicos predicen la conversión del deterioro cognitivo leve en una demencia?
Román Alberca Serrano
Neurólogo. Sevilla

INTRODUCCIÓN
El deterioro cognitivo leve (DCL), recientemente revisado1, es una alteración cognitiva intermedia en el "continuum" que va del envejecimiento normal a la demencia. Existen tres tipos básicos, amnésico (alteración exclusiva de la memoria o DCLa), unifunción (afectación de una sola función cognitiva, distinta de la memoria o DCLu) y multifunción (afectación leve de varias funciones o DCLm). El único tipo en el que existen suficientes estudios para responder las preguntas planteadas es el DCLa. Se trata de una alteración de la memoria referida por el paciente o informador y confirmada en el examen clínico, que representa un declinar respecto al estado anterior, sin que haya alteración significativa de la capacidad para realizar las actividades cotidianas, ni demencia2. Su naturaleza heterogénea3 explica su heterogénea evolución. Aunque el déficit puede permanecer estable, retroceder, o empeorar sin llegar a una demencia4, en la mitad de los casos aproximadamente se transforma durante los tres a cinco años siguientes en una demencia5, debida generalmente a una enfermedad de Alzheimer (EA)3, lo que representa una tasa de conversión unas diez veces superior a la de los controles. Diversos datos clínicos y paraclínicos podrían aumentar nuestra capacidad de predecir la conversión.

RESPUESTA
La respuesta se puede considerar bajo dos prismas: ensayos clínicos y práctica diaria. En los ensayos clínicos, los marcadores predictivos tienen por objeto conseguir un grupo más homogéneo de pacientes con EA amnésica, predemencial, para probar tratamientos que la retrasen o detengan. Hasta hoy no existe acuerdo sobre cuál debe ser el marcador clínico o paraclínico a utilizar, ni el algoritmo a seguir o el valor predictivo de cada marcador dentro de un algoritmo determinado. El marcador idóneo debería estar relacionado con la esencia de la enfermedad (EA) y su valor predictivo ser independiente del tiempo de evolución y seguimiento del proceso (dicho de otra manera, sería un marcador diagnóstico de la EA muy precoz, presintomática y sintomática amnésica). El nivel de la proteína tau o fosfotau y péptido ab42 en el LCR podría ser ese marcador, pero como el procedimiento es invasivo, será sustituido, probablemente, por la demostración del depósito de amiloide y degeneraciones neurofibrilares mediante técnicas de imagen, cuyo valor predictivo no se ha precisado aún. En la práctica

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diaria, se deben utilizar marcadores baratos y no invasivos. Lo que mejor predice la conversión a nivel individual es la intensidad de la amnesia de evocación, la persistencia del déficit y su evolución progresiva a lo largo de los meses; la probabilidad aumenta ligeramente si existe una atrofia mesial temporal en la RM, que se puede valorar de forma subjetiva. Otras técnicas más complejas (SPECT, PET, otros tipos de RM, tau y amiloide en LCR, etc.) están fuera de lugar en la práctica clínica mientras haya tantas interrogantes y no se disponga de un tratamiento efectivo. En realidad, quizás fuera preferible abandonar el problema de la conversión del DCLA y establecer nuevos criterios diagnósticos para el estadio "amnésico" de la EA, criterios que, si bien existen, por desgracia aún no se han validado.

DISCUSIÓN
El DCLa fue creado para identificar enfermos en la fase predemencial de la EA, en los que poder realizar ensayos clínicos diseñados para detener o hacer revertir la enfermedad. De hecho, se han realizado ya varios ensayos clínicos, pero en dos de ellos5, nada menos que del 50 al 80% de los enfermos no desarrollaron una EA en los 3 a 4 años siguientes a su inclusión. Esta cifra negativa, tan elevada, puede invalidar muchos resultados o hacer poco ético ensayar ciertos tratamientos, de forma que se necesitan marcadores que aumenten nuestra capacidad predictiva. El patrón amnésico del DCLa, típico de una afectación mesial temporal y similar al que aparece en la EA, es un importante factor predictivo de la conversión. La capacidad predictiva aumenta cuando se añaden otros marcadores clínicos, muy numerosos6, aunque es difícil determinar cuál es el valor predictivo real de cada uno. Un modelo que combina cuatro test (evocación tardía de diez palabras y de un párrafo, cancelación de dígitos y puntuación total en el ADAS-cog) alcanza una precisión a los 3 años del 80%4. Otro modelo clínico7, basado fundamentalmente en el recuerdo selectivo tardío y los dígitos del WAIS, tiene una precisión predictiva del 86%. Si a este último modelo7 se añade la atrofia del hipocampo y de la corteza entorrinal se clasifican correctamente el 86,8% de los pacientes. Será difícil incrementar este nivel de predicción. Aunque la SPECT de perfusión8 y la PET9 convencional aumentan la capacidad predictiva frente a una simple pérdida de memoria, estas técnicas no se han introducido en este tipo de modelo (o en otro similar) y, probablemente, no añadirían mucha mayor precisión. Aún menos puede esperarse de otras muchas técnicas10, entre ellas del genotipo de la ApoE, cuyo valor para predecir la conversión es discutido. Sin duda, es muy diferente un factor de riesgo para EA y un marcador de la conversión de una fase amnésica de la enfermedad en una demencia4. La positividad predictiva de la mayoría de los marcadores hasta ahora comentados dependen de la evolución de la enfermedad y la seguridad diagnóstica del marcador se comprueba para un tiempo determinado. Así, por ejemplo, se determina la precisión de un marcador para la conversión de acuerdo con el porcentaje de pacientes que en tres años pasaron de padecer un DCLa

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a una EA. Evidentemente, ya que no existe verificación en esos estudios, es posible que pacientes que no se convirtieron en tres años lo puedan hacer a los 4, a los 5 años o posteriormente. Por ello, es esencial utilizar marcadores en los que no influya la evolución de la enfermedad, ni el tiempo de seguimiento, un tipo de marcador que ha de estar íntimamente relacionado con la naturaleza del proceso. La relación tau-fosfotau/Abeta42 en el LCR –que refleja de alguna manera el depósito amiloide y las degeneraciones neurofibrilares que definen la EA– parece cumplir todas las exigencias como marcador de la conversión. En efecto, su alteración precede la aparición de los síntomas de la EA y predice la transformación de la persona normal en una EA muy leve y leve11, es decir, es un marcador presintomático de la enfermedad, sin que su valor diagnóstico se modifique apenas por la evolución. No es extraño que prediga la conversión del DCLa en EA con una sensibilidad 95% y una especificidad del 87%12. En otro estudio se ha visto que la suma de una atrofia temporal mesial y las alteraciones del LCR predicen la conversión en el 94% de los enfermos13, un valor difícil de superar. No obstante, como la técnica es invasiva, será sustituida probablemente por técnicas de imagen no invasivas que ponen de manifiesto la sobrecarga amiloide y las degeneraciones neurofibrilares "in vivo"14,15, aunque está por determinar los puntos de corte y el valor real de estas técnicas. Igual sucede con la relación baja de abeta42/40 en la sangre16. Otra cuestión bien distinta de gran interés para el clínico es si la creación del DCLa ha sido útil para la práctica diaria. La guía de la AAN17 consideró hace ya algunos años que la evidencia era suficiente para animar a los clínicos a identificar este tipo de paciente, tanto más cuanto que está en estudio la inclusión del DCLa como categoría diagnóstica en el DSM V18. Aún más, Petersen6 recomienda informar a los enfermos de que la probabilidad anual para que la pérdida de memoria que padecen se convierta en una demencia es del 10 al 15% y advertirles en que porcentaje aumenta o disminuye la probabilidad según los marcadores predictivos presentes. El objetivo de esta información sería permitir a los enfermos tomar decisiones mientras son capaces. Sin embargo, no son pocos quienes piensan que la evidencia disponible no es aplicable sobre una base estrictamente individual2. En mi opinión no lo es, desde luego, en nuestro país, donde no se ha determinado con exactitud qué tipo de test utilizar, ni cuál debe ser el punto de corte en esta situación, ni cual su valor discrimativo, ni qué marcadores paraclínicos emplear o el algoritmo a seguir, ni cuánta seguridad añaden al diagnóstico, etc. Mientras no se dispone de una evidencia adecuada, en nuestra práctica diaria parece preferible adoptar una actitud más prudente y utilizar los recursos disponibles de forma selectiva atendiendo a la relación efectividad/coste. El primer punto a comprobar en el examen es que la amnesia existe, persiste y progresa en las evaluaciones semestrales, lo que se considera el mejor marcador predictivo. Convendría confirmar en nuestro país la eficacia del test del informador, barato y rápido de utilizar, que aisladamente predice la conversión correctamente en el 81% de los pacientes con DCLa19; su valor se basa en que confirma que se trata más de un declinar que de una simple afectación. A conti-

nuación se debe evaluar la atrofia mesial temporal, que aumenta el valor predictivo, incluso si se evalúa con una escala visual20. Si todo es positivo, es muy probable que ese DCLa se convierta en una EA en el plazo máximo de tres años. En la situación actual está fuera de lugar emplear otros estudios costosos o invasivos, cuyo valor añadido se desconoce entre nosotros. Por supuesto, no parece aconsejable trasladar al enfermo nuestros pensamientos que todavía tienen un grado excesivo de incertidumbre. Una última reflexión. El DCLa fue creado con objeto de poder captar casos de EA antes de que desarrollaran una demencia, pero la mayoría de los pacientes entre 40 y 85 años con DCLa no progresa a una demencia, riesgo que depende fuertemente de la edad (a mayor edad mayor riesgo) y de la definición de DCLa21. Por tanto, y después de la experiencia acumulada en tantos años, ¿sigue siendo éste el mejor camino para poder diagnosticar y tratar casos de EA precozmente? Probablemente no y quizás sería preferible, tanto en los ensayos clínicos como en la práctica diaria, tratar de abandonar el concepto de DCLa y crear nuevos criterios diagnósticos para la EA, en estecaso sintomática predemencial, tal como Dubois et al.22 han propuesto. Es probable que se tarde algún tiempo en determinar la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y precisión diagnóstica de estos nuevos criterios, pero el camino será más corto y efectivo, posiblemente, que si se prosigue por el actual.

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¿Qué tipo de trastorno de conducta nos hace sospechar una demencia fronto-temporal incipiente?
Román Alberca Serrano
Neurólogo. Sevilla

INTRODUCCIÓN
La degeneración frontotemporal, cuya base biológica se ha revisado recientemente1, es un proceso heterogéneo desde el punto de vista morfopatológico. Desde el punto de vista clínico se manifiesta por tres síndromes diferentes: la demencia frontotemporal (DFT), en la que predominan las alteraciones conductuales; la afasia progresiva primaria no fluente (APPNF), un trastorno de la emisión del lenguaje y la demencia semántica (DS), un fallo del reconocimiento del significado, en especial de la palabra. Aunque estos tres cuadros clínicos son recortados, sus manifestaciones se entremezclan no pocas veces a lo largo de la evolución de la enfermedad. La forma clínica más frecuente de degeneración frontotemportal es la DFT. En este proceso, las alteraciones de conducta aparecen precozmente, anteceden, como norma, a los trastornos cognitivos y constituyen el núcleo clínico de la enfermedad a lo largo de su evolución. Por el contrario, la memoria y las funciones posteriores cerebrales están inicialmente conservadas cuando el trastorno del comportamiento es severo, por lo que resulta sencillo distinguir los casos típicos de DFT de las demencias que causan una alteración cognitiva precoz, como es típico de la enfermedad de Alzheimer (EA). No obstante, la distribución de las lesiones en los lóbulos fronto-temporales puede variar considerablemente de unos casos a otros de DFT, de forma que los síntomas iniciales también varían, lo que contribuye a dificultar su diagnóstico clínico, tanto más cuanto que, en ocasiones, el comienzo es atípico y no se ajusta a lo que se considera característico, según los criterios diagnósticos de la enfermedad.

RESPUESTA
La DFT típica se manifiesta por multitud de alteraciones de conducta que preceden al desarrollo de la demencia y que pueden hacer pensar en una enfermedad psiquiátrica: los enfermos están desinhibidos, su comportamiento social es inadecuado, cuentan chistes o gastan bromas fuera de contexto, o bien están apáticos, pierden "calidez" emocional, se muestran fríos, con falta de empatía, su capacidad de introspección disminuye y carecen de conciencia de la enfermedad. Su comportamiento es repetitivo, perseverativo e incluso estereotipado, con gran rigidez mental, aunque a veces se distraen fácilmente y son incapaces de persistir en lo que hacen. Pierden las pautas higiénicas y el pudor o incluso se altera su hábito alimentario, al mismo tiempo que los trastornos ejecutivos le impiden organizar y planificar su trabajo o se muestran incapaces de generar

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nuevas ideas. Estos cambios en la conducta, advertidos por sus compañeros en el trabajo, llegan a provocar precozmente su despido o bien sus propios familiares asisten desconcertados a la nueva forma de comportarse. Sin embargo, sería un error pensar que las alteraciones de conducta son el elemento inicial obligado en todos los pacientes, porque pueden predominar las alteraciones puramente psiquiátricas o la enfermedad comenzar por una pérdida de memoria y contradecir los criterios diagnósticos clínicos al uso.

DISCUSIÓN
La DFT causa, fundamental y precozmente, alteraciones de conducta, tal como se recoge en los criterios clínicos diagnósticos de consenso2 (tabla I), ampliamente aceptados. Aunque no se dispone de una validación prospectiva adecuada de estos criterios, parecen ser muy fiables con una especificidad muy elevada3 y, de hecho, se emplean en ensayos clínicos o en estudios similares. Un problema diferente es si los criterios reflejan adecuadamente las alteraciones que aparecen en los estadios iniciales de la enfermedad y si son útiles para diagnosticar la enfermedad precozmente en la clínica diaria. La respuesta es ambivalente porque, si bien se ajustan al cuadro clíniTabla 1 Criterios clínicos de consenso de la DFT2
Los cambios de carácter y conducta social son los elementos dominantes al principio y durante el curso dee la enfermedad. Las funciones instrumentales (precepción, praxias, capacidad espacial, memoria) se mantienen intactas o se conservan muy bien. A. Criterios clínicos centrales • • • • • Inicio insidioso y progresión gradual Alteración precoz de la conducta social interpersonal Alteración precoz de control de la conducta personal Embotamiento afectivo precoz Pérdida precoz de la introspección

B. Criterios de soporte • Trastornos de conducta Abandono de la higiene y cuidado personal Rigidez mental e inflexibilidad Distractibilidad e impersistencia Hiperoralidad y cambios en la dieta Comportamiento estereotipado y perseverativo Conductas de utilización • Lenguaje y habla Alteración en la emisión del lenguaje Lenguaje sin espontaneidad y económico Logorrea Lenguaje estereotipado Ecolalia Perseveración Mutismo • Signos físicos Reflejos primitivos Incontinencia Acinesia, rigidez, temblor Tensión arterial baja o lábil • Exploraciones complementarias Neuropsicología: alteración en los test que exploran el lóbulo frontal en ausencia de amnesia grave, afasia o trastornos perceptivos espaciales Electroencefalografía normal Neuroimagen (estructural y funcional): afectación predominante frontal, temporal anterior o ambas.

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co cuando la DFT está establecida, no es menos cierto que no recogen o no resaltan apropiadamente muchas manifestaciones tempranas del proceso. En efecto, de acuerdo con un estudio4, al comienzo de la enfermedad sólo se encontraron dos de los cinco criterios diagnósticos considerados fundamentales (tabla I) en dos tercios de los enfermos, mientras que otras manifestaciones clínicas consideradas secundarias aparecieron antes que los criterios fundamentales. Así sucedió con la apatía, el comportamiento estereotipado o incluso la alteración de la afectividad, o de la capacidad para las actividades cotidianas y vida social4,5. Este aspecto semiológico es importante para el diagnóstico porque, sin duda, la apatía, la desinhibición y el comportamiento estereotipado se cuentan entre las manifestaciones precoces más comunes de la DFT y a ellas se debe, en gran medida, la precocidad con que estos enfermos pierden o abandonan su trabajo o se alteran sus relaciones familiares. La variabilidad en lo que se refiere a los síntomas iniciales entre los enfermos con DFT se explica porque las áreas cerebrales frontales y temporales inicialmente comprometidas varían de unos a otros pacientes6,7. Por ejemplo, la precoz afectación frontal ventral, órbitofrontal, explica la precocidad de la desinhibición y apatía5,8,9, mientras que otros síntomas dependen de la afectación temprana de otras regiones10, de forma que en el 47% de los pacientes se ha encontrado la rabia o agresividad y moria o comportamiento frívolo en el 28%9, unos trastornos que se citan rara vez como datos iniciales clínicos de la enfermedad. Cuando la afectación es frontal derecha los enfermos tienen trastornos del comportamiento social y una afectividad aplanada11,12, mientras que si las lesiones son fundamentalmente izquierdas predominan los trastornos del lenguaje, como es bien sabido. De la misma forma y como se ha dicho, si la afectación predomina a nivel frontal aparece apatía y pérdida de la capacidad social12,13, pero si la afectación es temporal (variedad temporal derecha de la DFT10) se altera el procesamiento emocional, hay frialdad interpersonal y puede aparecer un comportamiento hipomaníaco13,14. Un aspecto interesante es que la enfermedad puede presentarse con síntomas propiamente "psiquiátricos" más que conductuales y, en efecto, la primera manifestación puede ser ansiedad, depresión o, más rara vez, síntomas psicóticos, manifestaciones que ni siquiera están incluidas entre los criterios diagnósticos de consenso2. Por ejemplo, en un reciente estudio, se encontró una distimia –por supuesto, diferente de la apatía– en el 27% de los enfermos y ansiedad en el 29%, mientras las alteraciones de tipo psicótico aparecieron sólo en el 2,7% de los pacientes9. Estas cifras confirman algo sabido y es la dificultad que puede existir para diferenciar la DFT de enfermedades psiquiátricas, junto a la rareza de alteraciones psicóticas, en concreto de las alucinaciones, en los enfermos con DFT, al revés de lo que sucede en otras demencias que afectan fundamentalmente a las regiones posteriores cerebrales, como la EA y, sobre todo, la demencia con cuerpos de Lewy. Finalmente, también es preciso recordar que, según los criterios de consenso2, las alteraciones conductuales de la DFT son evidentes cuando la alteración cognitiva no existe o es todavía leve, un dato que permite diferenciarla de otras demencias en las que la alteración cognitiva es muy precoz y necesaria para su diagnóstico, como sucede en la EA15. Esta afirmación se ajusta, sin duda, a la realidad, de manera que no es infrecuente ver, en la práctica diaria, pacientes que han abandonado su trabajo o han sido despedidos por las alteraciones de conducta cuando todavía puntúan 30/30

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en el MMSE. Sin embargo, es fundamental saber que esta imagen típica no siempre aparece y, en ocasiones, el trastorno cognitivo precede a las alteraciones conductuales. El trastorno cognitivo puede recaer en el lenguaje –lo que causa dificultades diagnósticas con la demencia semántica sobre todo– pero en otras ocasiones el síntoma inicial es una pérdida de memoria16, lo que plantea dificultades diagnósticas respecto a la EA, aunque luego se añadan las alteraciones de conducta típicas de la DFT.

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¿Cuándo debemos valorar la incapacidad de un paciente anciano con demencia y qué repercusiones legales pueden existir?
1Unidad de Neurología. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid. 2Profesor Asociado de Derecho de la Universidad de Valladolid. 3Procuradora de los Tribunales. Castilla y León

Ángel Berbel García1, Antonio Blanco Callejo2, Carmen Gómez Torrego3

INTRODUCCIÓN
El incremento de la esperanza de vida y el descenso de la natalidad están motivando un envejecimiento de la población. Este envejecimiento conlleva el aumento de la prevalencia de enfermedades neurodegenerativas. Estas patologías llevarán al paciente a una "incapacidad", o pérdida de autonomía física o intelectual, para la realización de actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y a una "dependencia" o necesidad de asistencia de otros. La Incapacidad intelectual, o falta de competencia, genera una dificultad en la toma de decisiones por parte del sujeto que puedan perjudicar a su salud, patrimonio o a terceras personas. A medida que nuestra sociedad envejece, la evaluación clínica de las capacidades funcionales ha adquirido importancia. En áreas como la capacidad financiera, toma de decisiones médicas, cumplimiento terapéutico, o conducción, la sociedad tiene un fuerte interés en diferenciar ajustadamente el funcionamiento normal, respecto del deteriorado.1 La decisión de incapacitar a un sujeto implica aspectos médicos, legales y bioéticos y se enfrentan la protección de dos valores. El enfrentamiento en la protección de intereses se produce respecto de la autonomía del individuo y la necesidad de proteger, por un lado, al propio individuo tanto en su esfera personal como patrimonial; y por otro lado, a la sociedad de posibles perjuicios que pudiera realizar en la toma de decisiones un sujeto en el ejercicio de esa autonomía.2

RESPUESTA
Durante la vida, el individuo esta sometido a la toma continua de decisiones. Esto implica un estado cognitivo intacto y un equilibrio emocional. Esta capacidad no es única e invariable, sino que dependerá del tipo y trascendencia de la decisión a tomar.3 Como condición general debemos considerar la necesidad de incapacitar a un paciente con demencia cuando se alcance la fase moderada; no obstante, el paciente podrá continuar tomando decisiones por si mismo en cuestiones de importancia menor. La incapacidad será solicitada por familiares, allegados o por cualquier persona, a través del Ministerio Fiscal, especialmente autoridades o funcionarios públicos; será dictaminada por un juez, quien podrá nombrar: un tutor, cuando la incapacidad no permite al incapaz ningún grado de discernimiento, siendo el tutor quien vela por los intereses de la persona incapaz y ad-

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ministra sus bienes; o un curador, cuando la incapacidad permita al incapaz cierto grado de discernimiento, siendo el curador quien actúa y representa al incapaz en aquellos actos concretos señalados en la sentencia de incapacitación, pudiendo respecto del resto de actos no señalados en la Sentencia, actuar por sí mismo el propio incapaz; o finalmente, un defensor judicial, que será quien defienda los intereses del presunto incapaz en el procedimiento de incapacitación. Este papel lo desempeña el Ministerio Fiscal, cuando no es el promotor del procedimiento de incapacitación. También procede el nombramiento de defensor judicial para la defensa de los intereses del incapaz, cuando se entienda que en un concreto acto que haya de llevar a cabo el tutor o el curador, en nombre del incapaz, pudiera existir conflictos de intereses entre el incapaz y su tutor o curador4,5. En lo referente al ámbito financiero, en la fase leve de la enfermedad será capaz de realizar pequeñas compras y obtener el cambio adecuado.1 Los pacientes con demencia leve6, y en especial los que tienen trastorno en las funciones ejecutivas o visuo-espaciales7-9, no deben conducir. Los pacientes con deterioro cognitivo ligero (CDR 0,5) pueden continuar conduciendo pero debe considerarse una revisión semestral.6 La existencia de demencia puede ser una eximente o atenuante si es sujeto activo del delito o agravante si es sujeto pasivo.4,5

DISCUSIÓN
El deterioro cognitivo no es un proceso estacionario, por lo que la capacidad cognitiva se va modificando con el curso de la enfermedad, aunque puede pasar por etapas de relativa estabilización. Determinar si es progresivo, permanente o transitorio es fundamental para el establecimiento de la duración de la privación del derecho.3 Nos referiremos a los procesos progresivos y permanentes que son el objeto de esta pregunta. Existen tres tipos de instrumentos para abordar la evaluación de la competencia de un paciente, pero ninguno está especialmente diseñado ni aceptado para ello.10 La primera de ellas es la evaluación en la toma de decisiones; muchos de estos instrumentos están orientados a valorar la capacidad de decisión en caso de tratamientos médicos o investigación y otros no son aplicables para la práctica clínica, pues se basan en situaciones hipotéticas que tienen difícil interpretación. La segunda fórmula consiste en la presentación de un escenario real y el sujeto debe evaluar que decisiones tomaría, dándonos una idea de la capacidad de juicio del paciente. Finalmente, está la información obtenida por parte de familiares o personas allegadas que pueden estar influidas por conflicto de intereses.11 La tendencia actual es a la realización de una entrevista semiestructurada en la que se evalúa la capacidad de los pacientes para resolver sus propios problemas, ante situaciones reales.10 Para este tipo de decisiones se usan áreas que fueron definidas previamente como importantes por diferentes expertos clínicos y que incluyen: entendimiento (el problema existe), apreciación (el problema es mío), razonamiento (cuales son las posibles soluciones) y elección. Las dos primeras sue-

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len afectarse en fases iniciales pues implican funcionamiento de memoria, comprensión, introspección y ausencia de trastornos afectivos o ideas delirantes. El razonamiento suele conservarse hasta fases moderadas y la capacidad de elección solo se afecta en fases avanzadas. Para evaluar este tipo de entrevista se pueden realizar entrevistas estandarizadas, como el MacCAT-3912, con el inconveniente de su extensión; o bien plantear un problema real como los errores en la toma de medicación y realizar una serie de cuestiones que evaluarán esas capacidades.10 No obstante, y aunque esta forma de evaluación nos puede dar una impresión general de la situación del sujeto, las tomas de decisiones a las que estamos abocados de manera continua son muy variables en cuanto a trascendencia y dificultad. Es por ello por lo que es importante hacer una pequeña clasificación y posteriormente centraros en aquellas de mayor relevancia para el sujeto, la familia y la sociedad. El documento Sitges3 divide estas decisiones en aquellas que pueden influir en la propia salud, ya sea por procedimientos médico-quirúrgicos o por la participación en investigaciones; las que influyen sobre el patrimonio; las que determinan la realización de actividades con posible repercusión en terceras personas (conducción, permiso de armas,…); y las que se relacionan con el cuidado de personas a cargo del sujeto. Cada una de ellas a su vez es subclasificada en mayor o menor importancia, según los efectos perjudiciales de esas acciones. Así, respecto a la salud, serían de grado mayor los consentimientos para intervenciones quirúrgicas o experimentales o tratamientos de alto riesgo, o bien la determinación de instrucciones previas o voluntades anticipadas. Respecto al patrimonio, serán de mayor importancia todos aquellos actos onerosos como la prodigalidad, compra-venta, donaciones, actos de gravamen (hipotecas, usufructos) o la elaboración de testamento o poderes. A su vez, la capacidad para la toma de diferentes decisiones estará influida por las diferentes condiciones neuropsicológicas del paciente, por lo que es recomendable la evaluación por separado de cada una de ellas (nivel de conciencia, percepción, atención, gnosias, comprensión verbal, expresión verbal, cálculo, memoria episódica reciente y autobiografica, orientación espacial, praxia constructiva, funciones ejecutivas, razonamiento abstracto, motivación, autocontrol, introspección, afectividad, estado emocional, ideación espontánea), a ser posible por un experto, especialmente neuropsicólogo y con test estandarizados. Finalmente, se debe emitir una cuantificación de cada uno de estos ítems de 1 a 5 (normal, ligero, moderado, intenso, abolido). Como recomendación general y a la vista de todas estas informaciones, es recomendable incapacitar a un paciente cuando alcanza la fase moderada de la demencia; no obstante, haremos una serie de precisiones puntuales. Referente a las decisiones financieras existen varios dominios con dificultad creciente que nos permitirían estratificar el nivel de deterioro; los pacientes con un deterioro cognitivo leve o una demencia leve, en su mayor parte son capaces de mantener las aptitudes monetarias (conocer valores relativos de monedas y billetes,..) y realizar pequeñas transacciones en metálico. Por el contrario, en su mayor parte no son capaces de manejar un talonario de cheques, extractos de cuentas o realizar inversiones. Los pacientes con demencia moderada son incapaces de realizar ninguna de estas tareas.1

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Muchos de nuestros pacientes con demencia continúan conduciendo. Es más, los test psicotécnicos aprobados para las pruebas de renovación de la licencia en España tienen sensibilidad y especificidad bajas.9 Las funciones neuropsicológicas que más se relacionan con la capacidad de conducción o con la tendencia a presentar accidentes son las ejecutivas y las visuoespaciales7,8. Los pacientes con deterioro cognitivo leve (CDR 0,5), presentan un índice de siniestralidad similar al de los jóvenes menores de 20 años, o de aquellos conductores con un índice de alcoholemia permisible, por lo que debe ser considerado tolerable por la sociedad. Se recomienda un seguimiento semestral del estado cognitivo. No obstante, los pacientes con demencia ligera presentan una siniestralidad muy elevada y no deben conducir.6 Para finalizar, una breve reseña a las implicaciones legales de un paciente con demencia4,5 (para información resumida, ver anexo I): Incapacitación: Cualquier persona está facultada para poner en conocimiento del Ministerio Fiscal los hechos que puedan ser determinantes de la incapacitación, siendo obligatorio que las autoridades y funcionarios públicos que, por razón de sus cargos, conocieran la existencia de posible causa de incapacitación en una persona, lo pongan en conocimiento del mismo. Se define como el estado civil de la persona física que se declara judicialmente cuando en ella concurre alguna de las causas establecidas legalmente y que tiene como efecto principal la limitación de la capacidad de obrar de la persona. Por ello, una persona que padece una enfermedad o deficiencia persistente de carácter físico o psíquico que le impiden gobernarse por sí mismo, es una persona que debiera ser incapacitada por medio de un proceso judicial. El fin de dicho proceso será suplir su falta de capacidad y con el concurso de una persona que será designada en ese procedimiento (tutor, curador) sus actos hasta ahora, no eficaces, podrán tener plena validez en el tráfico jurídico. La jurisprudencia ha matizado la necesidad de que no basta la existencia de una enfermedad que se prolongue en el tiempo, junto con la perdurabilidad; es preciso que concurra la imposibilidad de autogobierno, es decir, que concurran graves limitaciones para la atención y el cuidado de su propia persona o para la administración y disposición de sus bienes; o ambas cosas. Internamiento no voluntario: El internamiento por razón de trastorno psíquico puede definirse como una privación de libertad en un centro sanitario especializado, autorizada judicialmente con toda una serie compleja de garantías, con el objeto de aplicar una terapia clínica sobre una persona afectada por un trastorno psíquico, cuando ésta no tenga capacidad de decidir por sí y exista un grave riesgo para su salud. De esta definición nos interesa precisar los siguientes aspectos: Privación de libertad en centro sanitario especializado: El internamiento es una medida privativa de la libertad del sujeto, razón por la cual resulta necesaria la intervención judicial. Cuando el ingreso es en un centro de régimen abierto, aunque afecte a personas que padezcan trastornos mentales, queda fuera del ámbito de aplicación de la norma, dado que falta la nota privativa de la libertad. Sujeto pasivo del internamiento: Ha de entenderse que pueden quedar incluidas como sujetos pasivos, además de personas incapacitadas en su caso, tanto personas no incapacitadas pero con enfermedad incapacitante, como

aquellas otras con trastornos temporales o padecimientos psíquicos que no derivarán nunca en causa de incapacitación. Internamiento no voluntario: El procedimiento se refiere al internamiento de personas con trastornos mentales en que el sujeto no esté en condiciones de decidir por sí la conveniencia de su internamiento, siendo indiferente que la falta de capacidad de decisión se deba a un déficit temporal o permanente, que de lugar a una carencia absoluta de conciencia o simplemente vicie dicha conciencia sobre sí. Padecimiento mental necesariamente psíquico: No siendo preciso que la enfermedad sea persistente, ni por tanto causante de incapacitación actual o futura. El padecimiento de una enfermedad mental es condición necesaria pero no suficiente; el mero hecho de padecer una enfermedad mental no justifica la adopción de una medida tan grave como es el internamiento, por muy rodeada de garantías legales que ahora se

Tabla 1 Figuras jurídicas de interés en demencia
Los cambios de carácter y conducta social son los elementos dominantes al principio y durante el curso de la enfermedad. Las funciones instrumentales (precepción, praxias, capacidad espacial, memoria) se mantienen intactas o se conservan muy bien 1. INCAPACITACIÓN • Puesta en conocimiento al Ministerio Fiscal • Facultada cualquier persona (obligados cargos públicos) • Trastorno que incluya perdurabilidad y pérdida de autogobierno • Nombramiento tutor o curador • Ley Enjuiciamiento Civil 757.3 2. INTERNAMIENTO NO VOLUNTARIO • Privación de libertad en centro sanitario especializado (necesaria intervención judicial) • Sujeto pasivo del internamiento: Tanto incapacitados como no incapacitados con padecimientos transitorios • Internamiento no voluntario (incapaz de decidir conveniencia del internamiento). Artículo 763. Ley Enjuiciamiento Civil • Padecimiento psíquico necesario (temporal o persistente), pero no suficiente (el tratamiento debe requerir ingreso y redundar en beneficio del paciente) • Requiere autorización judicial expresa previa al mismo (autorización) o posterior si es urgente (ratificación) • Independiente del proceso de incapacitación • Proceso del internamiento no voluntario urgente Conformidad de los responsables del centro Comunicación de la situación de internamiento por el responsable del centro en menos de 24 horas al juez civil de la localidad Competencia judicial para ratificación del internamiento Puesta en conocimiento de Ministerio Fiscal para valorar posible incapacidad Tramitación del expediente de ratificación 3. AUTOTUTELA • Persona con capacidad de obrar • Documento público sobre sus decisiones futuras en caso de incapacidad

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encuentre. El tener diagnosticada una enfermedad mental (por muy grave que ésta pueda ser) no justifica en ningún caso por sí el internamiento, siendo necesario que el tratamiento médico requiera ineludiblemente su ingreso en un centro especializado. No obstante, y aunque la ley no lo establezca expresamente, debe entenderse que el internamiento es legítimo sólo cuando redunda en el propio beneficio del internado, cuestión que no debe confundirse con otra, que resulta más debatida, como es la de si el internamiento resulta legítimo no sólo cuando la conducta del enfermo puede resultar peligrosa para sí mismo sino también para terceros; es decir, ya sea un peligro para terceros, o para sí mismo, debe entenderse que el internamiento ha de redundar en el propio beneficio del internado. Piénsese además que dichas manifestaciones de peligrosidad son consecuencia directa de la enfermedad padecida y muestran la necesidad de que el sujeto esté sometido a mayor control en el tratamiento de su enfermedad, siendo así que éste (como desgraciadamente saben muy bien las familias, principales afectadas por este problema) en muchas ocasiones sólo puede asegurarse a través de la medida de internamiento. Autorización judicial expresa: Que debe ser previa al internamiento en el procedimiento ordinario (a modo de autorización), si bien en el procedimiento urgente se procede al internamiento y posteriormente se sujeta éste a la necesaria actuación judicial (tratándose entonces de una aprobación o ratificación). El internamiento puede solicitarse aunque no se haya promovido proceso de incapacitación de la persona afectada, ni se esté siquiera en los momentos anteriores a su iniciación, y ello porque no se trata de una medida cautelar ligada a la incapacitación, sino que de lo que se trata es de una medida de seguridad, de prevención, o de protección que procede en aquellos supuestos en los que se haya manifestado un brote agudo de una enfermedad mental. Pero tampoco hay nada que excluya que dicha medida se adopte estando pendiente un proceso de incapacitación, o bien que dicha medida sea adoptada cuando la persona ya esté realmente incapacitada. El artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil regula el procedimiento para proceder al internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico, cuyo procedimiento ordinario establece, como ya se ha dicho, autorización judicial previa. Sin embargo, interesa destacar que junto al procedimiento ordinario existe un procedimiento extraordinario o por razón de urgencia, en el que el internamiento se lleva a cabo sin autorización judicial previa. En ocasiones pueden existir razones imperiosas que determinen que el internamiento por razón de trastorno psíquico no pueda esperar a la previa autorización judicial, sino que deba ser adoptado "inmediatamente", esto es, sin demora, de tal manera que primero se adopta el internamiento (para lo cual no se requiere en principio más que la conformidad de los responsables del centro en que se realice el ingreso), y posteriormente se recaba la intervención judicial, que será la ratificación del mismo. Los puntos clave de dicho procedimiento son los que se exponen seguidamente. Comunicación de la situación del internamiento: Que corresponde al responsable del centro en el que se hubiera producido el internamiento dar cuenta al juez civil del lugar donde radique el centro "lo antes posible, y en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas". Eso sí, no se añade requisito alguno en orden a dicha comunicación, pareciendo lógico entender que será suficiente el parte médico con la

especificación de los datos personales del internado, la causa del internamiento y las razones que lo motivaron, así como el día, hora y fecha, y la persona (con determinación de su vinculación si se trata de familiar, amigo, autoridad, etc.) que lo ingresó con dicho carácter de urgencia. Competencia judicial para la ratificación del internamiento: Como se ha dicho, corresponde al juez civil del lugar en que radique el centro donde éste se haya producido, quien además deberá poner los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal, por si éste pudiere interesar una posible causa de incapacitación. Tramitación del Expediente para la ratificación del internamiento: Una vez comunicada al juzgado la situación de internamiento de urgencia, el tribunal habrá de proceder a la ratificación o no del internamiento ya practicado. Autotutela: Es la posibilidad que tiene cualquier persona con capacidad de obrar suficiente, que en previsión de ser incapacitada judicialmente en el futuro, podrá en documento público notarial, adoptar cualquier disposición relativa a su propia persona o bienes, incluida la designación de tutor. El artículo 223 del Código Civil regula esta posibilidad. Es interesante, sobre todo en dolencias degenerativas psíquicas que pudieran determinar la limitación o imposibilidad de autogobierno, que el profesional que atienda al enfermo pueda informarle antes de que sus capacidades cognoscitivas y volitivas se vean afectadas de las posibilidades que permite la denominada autotutela, que incluye la posibilidad de otorgar testamento. Por último, y referente al derecho penal, la persona con demencia puede ser sujeto activo o pasivo del delito. Generalmente siendo sujeto pasivo, suele ser, por su vulnerabilidad, un agravante para el que comete el delito. Por otro lado, como sujeto activo, y debido a que debe existir responsabilidad, suelen aparecer las denominadas circunstancias atenuantes o eximentes. No quiere esto decir que tengan licencia para delinquir, sino que se sustituye la pena por las llamadas medidas de seguridad, como ingreso en centro psiquiátrico (privativa) o retirada de permisos de conducción o amas (no privativas). Esta responsabilidad puede recaer sobre tutores curadores si se demuestra que existió culpa o negligencia por su parte.

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¿Qué características diferenciales permiten diagnosticar una demencia vascular?
Cristina Fernández García
Servicio de Neurología. Hospital Sanitas La Moraleja. Madrid

INTRODUCCIÓN
La demencia vascular (DV) es la segunda causa de demencia (en torno al 20-30% de las demencias) después de la enfermedad de Alzheimer (EA). Existen diferentes criterios clínicos diagnósticos1-6 que hacen énfasis en la presencia de factores de riesgo vascular, en el diagnóstico de la patología vascular cerebral y en su relación en el tiempo con la aparición del deterioro cognitivo. Aunque los criterios clínicos actuales incluyen todos el diagnóstico de demencia, en los últimos años se está intentando establecer el concepto de deterioro cognitivo vascular. En esta línea, deberíamos ser capaces de establecer el diagnóstico de un declinar cognitivo tras un accidente cerebro vascular (ACV), aunque el paciente no tenga limitaciones en sus actividades laborales y sociales y, por tanto, no cumpla criterios de demencia. Dado que los factores de riesgo vascular también son factores de riesgo para la demencia en general7 y que, en muchos casos, se evidencia un empeoramiento del deterioro cognitivo preexistente tras un infarto o hemorragia cerebral 8, el diferenciar una DV de otra demencia como la EA, en ocasiones, no es una tarea sencilla.

RESPUESTA
Los aspectos clínicos que caracterizan a la DV y permiten su diagnóstico son: – Inicio de la demencia en los 3 meses siguientes a un ACV o inicio brusco y/o curso escalonado (el comienzo puede ser insidioso y el curso progresivo, especialmente en la enfermedad de pequeño vaso. La presencia de otros aspectos clínicos puede ayudar al diagnóstico de DV). – Alteración de la marcha de inicio precoz. – Alteración en la exploración neurológica (déficit motor, sensitivo, etc.). – Urgencia miccional/incontinencia esfínteres de inicio precoz. – Parálisis pseudobulbar (disartria, disfagia, labilidad emocional). – Signos extrapiramidales. – Depresión, cambios de humor y otros síntomas psiquiátricos. – Afectación predominante de las funciones ejecutivas y presencia de enlentecimiento psicomotor, especialmente en el caso de la DV por enfermedad de pequeño vaso. Déficit en funciones cognitivas (memoria, lenguaje, praxis, etc.) en diversas combinaciones, con alteraciones conductuales o psicológicas y curso

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clínico que suele ser escalonado, en la DV en relación con infartos múltiples y/o infartos de localización estratégica. La tomografía axial computerizada (TAC) y/o resonancia magnética (RM) cerebral deben evidenciar la presencia de patología vascular cerebral. Aunque no está recomendada su utilización rutinaria, la tomografía de emisión de fotón único (SPECT) puede ayudar a diferenciar la DV de la EA.

DISCUSIÓN
La DV no presenta un único perfil clínico, sino que constituye un verdadero síndrome. Las causas que pueden conducir a ella son múltiples, incluyendo tanto lesiones hemorrágicas (intraparenquimatosa y subaracnoidea) como lesiones isquémicas cerebrales. Las manifestaciones clínicas varían en función de la localización de la lesión. Todos los criterios clínicos de DV establecen en primer lugar el diagnóstico de demencia. Siempre se debe objetivar el deterioro de las funciones cognitivas respecto al estado previo del sujeto y éste debe tener una intensidad tal que, por sí solo, interfiera en sus actividades laborales y sociales. Este último punto es objeto de debate, dado que existen trastornos cognitivos relacionados con la enfermedad vascular cerebral que constituyen un verdadero deterioro cognitivo vascular9 sin cumplir criterios de demencia. Las últimas tendencias apoyan su detección precoz, ya que en algunos casos sería posible llegar a prevenir una evolución hacia Tabla 1 Escala de isquemia de Hachinski una demencia franca. En la actualidad se utilizan distintos Dato clínico Puntuación criterios clínicos para el diagnóstico de la Comienzo súbito 2 DV. La Escala de Hachinski1 (tabla I), moDeterioro a brotes 1 dificaciones de dicha escala (escala de RoCurso fluctuante 2 sen2), criterios "State of California AlzheiConfusión nocturna mer Disease Diagnostic and Treatment 1 Centers" (ADDTC)3, criterios de la ClasifiConservación de la personalidad 1 cación Internacional de las enfermedades Depresión 1 (ICD-10)4, criterios NINDS-AIREN5 y criteSíntomas somáticos 1 rios DSM-IV6. Los criterios ICD-10 y DSMLabilidad emocional 1 IV son muy generales y poco operativos. Antecedentes de hipertensión arterial Los criterios NINDS-AIREN y ADDTC se sistémica 1 basan en el diagnóstico de demencia, en Antecedentes de ictus 2 la existencia de enfermedad vascular cereSignos de ateroesclerosis 1 bral y en la relación entre ambas. En geSignos neurológicos focales 2 neral podemos decir que su sensibilidad Síntomas neurológicos focales 2 es baja, pero su especificidad es más elevada. Estudios que han comparado los Una puntuación < 4 sugiere un trastorno degenerativo distintos criterios han llegado a la concluEntre 4 y 7 puntos: casos dudosos y demencias mixtas sión de que los resultados no son superUna puntuación > 7 sugiere una demencia vascular ponibles10,11 y es preciso realizar nuevos

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estudios clínico=patológicos. En general, para su uso en investigación, posiblemente lo más adecuado sea plantear criterios más específicos (NINDS-AIREN), mientras que en la práctica clínica habitual, sería más conveniente aplicar aquellos que sean más sensibles y menos selectivos (Escala de Hachinski10). Es importante destacar que en los criterios NINDS-AIREN se menciona específicamente el término EA con enfermedad vascular cerebral, que deberá reservarse para los pacientes que cumplan criterios de posible EA y de los que se disponga de evidencias clínicas o por imágenes del cerebro de enfermedad vascular cerebral. El término demencia mixta utilizado hasta ahora debe evitarse. Una vez establecido el diagnóstico de DV haremos una breve mención a sus distintas posibilidades de clasificación. Clásicamente se han distinguido dos patrones de deterioro cognitivo vascular, el cortical y el subcortical, que desde el punto de vista clínico pueden ser de utilidad. La demencia vascular cortical se relaciona frecuentemente con infartos corticales o córticosubcorticales, en territorios de arterias de mediano o gran calibre. Se encuentran déficits en distintas áreas cognitivas en función de la localización de la lesión. Se añaden alteraciones conductuales o psicológicas. El curso clínico suele ser escalonado y, por lo general, se asocian datos de afectación focal en la exploración neurológica. La demencia vascular subcortical se suele relacionar con infartos lacunares y con cambios de la sustancia blanca profunda. Su curso clínico puede ser insidioso, sin evidencia de ictus en su evolución, planteando dificultades diagnósticas con otras demencias de origen degenerativo como la EA. La asociación con alteraciones de la marcha y el control esfinteriano ayudan al diagnóstico diferencial, además de la neuroimagen. En los estudios neuropsicológicos los rasgos principales son el enlentecimiento psicomotor, la alteración de funciones ejecutivas, evocación de la memoria, trastornos de atención y concentración, apatía y cambios afectivos. Otra clasificación es la etiológica, que incluye la demencia multiinfarto, demencia por infarto en lugar estratégico, patología de pequeño vaso (demencia subcortical senil, lagunas múltiples, enfermedad de Binswanger, angiopatía amiloide), Hipoperfusión (isquemia global, isquemia fronteriza, infarto incompleto) y demencia secundaria a hemorragia cerebral. Especial mención merecen las alteraciones cognitivas relacionadas con un infarto de localización estratégica, que tendrán cada una un perfil concreto en función de la localización de la lesión. Los cuadros más graves e incapacitantes constituirán una auténtica demencia. Por último, es necesario mencionar los distintos factores de riesgo teóricos para la DV. El perfil del paciente con mayor riesgo para desarrollar un trastorno cognitivo tras un ACV sería aquel que cumpliera la mayor parte de las siguientes condiciones: edad avanzada, historia previa de enfermedad vascular cerebral y/o deterioro cognitivo, bajo nivel cultural, raza distinta a la blanca, antecedentes de infarto de miocardio y de fibrilación auricular12. A estos factores de riesgo habría que añadir todos aquellos que lo son para el desarrollo de patología vascular cerebral como la hipertensión arterial (especialmente en edades medias de la vida), diabetes mellitus, dislipemias y tabaquismo. Además se ha postulado en distintos estudios la posibilidad de otros factores de riesgo que pudieran tener relación con la demencia vascular como son la homocisteína, lipoproteínas, proteína C reactiva y fibrinógeno13-15.

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BIBLIOGRAFÍA

Cuestiones prácticas en

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¿Qué aportan las pruebas de neuroimagen para el diagnóstico de demencia y su diagnóstico diferencial?
Alberto Villarejo
Servicio de Neurología. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid

INTRODUCCIÓN
Cuando se comenzó a disponer de medios de imagen cerebral, se consideraba que su utilidad principal en el campo de las demencias era excluir causas estructurales y potencialmente tratables. Con la mejora de las técnicas disponibles y un número de estudios científicos creciente, la neuroimagen se ha convertido en la prueba complementaria más importante en la evaluación del paciente con demencia. La detección de lesiones vasculares o regiones cerebrales con atrofia selectiva facilita el diagnóstico diferencial. Además de las técnicas de neuroimagen estructural (TAC, RM), se han desarrollado procedimientos de neuroimagen funcional (SPECT, PET y la propia RM) que, midiendo las alteraciones de flujo, metabolismo o niveles de metabolitos cerebrales, orientan hacia el diagnóstico de determinados tipos de demencia. En un futuro cercano se vislumbra la posibilidad de disponer de marcadores de imagen con implicaciones etiológicas, como la detección de amiloide cerebral mediante PET en pacientes con enfermedad de Alzheimer.

RESPUESTA
Actualmente se recomienda la realización de una prueba de neuroimagen estructural (TAC o RM craneal) a todo paciente con demencia1-3. Existen dos razones fundamentales para hacerlo: 1) Descartar causas secundarias de demencia (tumores, hidrocefalia, etc); 2) Ayudar en el diagnóstico diferencial de las diferentes enfermedades que causan demencia, fundamentalmente entre enfermedad de Alzheimer (EA), demencia vascular (DV) y demencia frontotemporal (DFT). La RM craneal es más costosa que la TAC, pero muy superior en resolución anatómica, detección de lesiones en la sustancia blanca y determinación de los patrones de atrofia. La elección de una u otra prueba dependerá de la disponibilidad en cada centro. En caso de elegir la RM, es recomendable seleccionar con los radiólogos el protocolo de secuencias apropiado para obtener el mayor rendimiento posible. Se recomienda realizar como mínimo una secuencia coronal en T1 (atrofia hipocampo) un corte axial en T2/FLAIR y una secuencia de difusión. El SPECT y PET cerebral pueden ser útiles en los casos en que persisten dudas diagnósticas tras el estudio diagnóstico inicial, y no deben ser utilizados como única prueba de imagen2.

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DISCUSIÓN

Cuestiones prácticas en

En la actualidad podemos utilizar diversas técnicas de neuroimagen en el estudio del paciente con deterioro cognitivo. Su utilidad e indicaciones varían en función de cada paciente, y a menudo son complementarias. Tomografía computerizada (TAC). Se usa para descartar causas estructurales de demencia, potencialmente tratables mediante neurocirugía, como hidrocefalias, hematomas, etc. El número de lesiones relevantes que se detectan varía según los trabajos entre el 1-10%, pero en la mayoría de los casos ya existe la sospecha clínica de demencia secundaria antes del estudio4. También tiene una buena resolución para detectar lesiones vasculares, aunque menor que la RM. Su valor en el diagnóstico diferencial de las demencias degenerativas es escaso, pero al ser más económica, rápida y disponible que la RM se utiliza mucho. Resonancia Magnética (RM). Se puede utilizar por las mismas razones que la TAC craneal, en general con imágenes de mayor definición anatómica y con la posibilidad de aumentar la especifidad en el diagnóstico de diferentes causas de demencia. A la espera de que en un futuro los estudios de RM funcional, como la espectroscopia y la perfusión, ayuden aún más en el diagnóstico, los patrones de alteración radiológica más útiles son: – Atrofia del hipocampo en la enfermedad de Alzheimer: es un marcador precoz y específico, que ha sido evaluado con diferentes técnicas. La más sencilla y usada en la práctica es el análisis visual cualitativo de un corte coronal en T1, aunque tiene el problema de la variabilidad entre observadores. Otros métodos de medida, como la volumetría o la anchura del asta temporal de los ventrículos laterales, no se realizan de rutina. En un meta-análisis5, la sensibilidad y especifidad para distinguir enfermedad de Alzheimer de controles fue del 85% y 88% respectivamente. – Atrofia selectiva de los lóbulos frontales y temporales en la demencia fronto-temporal. Puede ser simétrica o asimétrica, como ocurre en algunas variantes clínicas: afasia progresiva no fluente (atrofia perisilviana del hemisferio dominante), demencia semántica (región anterior del lóbulo temporal), degeneración corticobasal (lóbulos frontal y parietal) o parálisis supranuclear progresiva (mesencéfalo). – Lesiones vasculares. Su detección es fundamental para el diagnóstico de demencia vascular (criterios NINDS-AIREN). Tan importante como valorar su extensión es su localización, ya que algunos territorios, como los intartos de cerebral anterior, posterior, tálamo o zonas frontera, se asocian con mayor frecuencia con deterioro cognitivo. – Atrofia del núcleo caudado en la enfermedad de Huntington. – Hiperintensidad de señal en putamen y corteza en la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob esporádica, apreciable en secuncias FLAIR y de difusión. Hiperintensidad del pulvinar en la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob. SPECT y PET cerebral. Las pruebas de medicina nuclear proporcionan en la actualidad información sobre perfusión y metabolismo cerebral, y pueden revolucionar en los próximos años el diagnóstico de las demencias si el desarrollo de

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marcadores de proteínas con función patogénica en las demencias degenerativas se convierte en una realidad. El PET con marcadores de amiloide (PIB) en la enfermedad de Alzheimer, en fase de investigación y desarrollo, ha sido un prometedor paso en este sentido6. Actualmente las técnicas de medicina nuclear disponibles son: – SPECT de perfusión con Tc-HMPAO: Puede mostrar patrones característicos en algunos tipos demencia, como hipoperfusión temporo-parietal en la enfermedad de Alzheimer, occipital en la demencia con cuerpos de Lewy y fronto-temporal en la DFT. La sensibilidad y especificidad del SPECT para distinguir enfermos de Alzheimer de controles es del 70% y 79% respectivamente. – PET cerebral con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET): Los patrones de hipometabolismo son similares a las alteraciones de perfusión en el SPECT, pero la técnica es más sensible. Por ejemplo, la sensibilidad y especificidad para distinguir enfermedad de Alzheimer de controles es del 86%. Su disponibilidad en nuestro medio es escasa. – DAT-SCAN®: El estudio de la vía dopaminérgica estriatal presináptica mediante el compuesto ioflupano puede ayudar a distinguir entre la enfermedad de Alzheimer y la demencia con cuerpos de Lewy7. En esta última enfermedad, existe una disminución de la actividad del transportador de la dopamina desde fases iniciales de la enfermedad, lo que ha llevado a incluir el DAT-SCAN patológico en los criterios diagnósticos de demencia con cuerpos de Lewy.

BIBLIOGRAFÍA
1. Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL, Chui H, Corey-Bloom J, Relkin N, Small GW, Miller B, Stevens JC. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2001 May 8;56(9):1143-53. 2. Waldemar G, Dubois B, Emre M, Georges J, MacKeith IG, Rossor M, Scheltens P, Tariska P, Winblad B. Recommendations for the diagnosis and management of Alzheimer´s disease and other disorders associated with dementia: EFNS guideline. Eur J Neurol 2007;14:e1-26. 3. Dementia NICE Guideline. En: http://www.nice.org.uk/guidance/cg42. Actualizado en Agosto 2007. 4. Whitwell JL, Jack CR. Neuroimaging in dementia. Neurol Clin 2007;25:843-857. 5. Sheltens P, Fox N, Barkhof F, De Carli C. Structural magnetic resonance imaging in the practical assessment of dementia: beyond exclusion. Lancet Neurology 2002; 1:13-21. 6. Nordberg A. PET imaging of amyloid in Alzheimer´s disease. Lancet Neurol 2004;55:306319. 7. O´Brien JT, Colloby S, Fenwick J, et al. Dopamine transporter loss visualized with FP-CIT SPECT in the differential diagnosis of dementia with Lewy bodies. Arch Neurol 2004;61:919-925.

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Cuestiones prácticas en

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¿Cómo diferenciar la depresión de la apatía en un paciente con demencia?
Alberto Villarejo
Servicio de Neurología. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid

INTRODUCCIÓN
En los pacientes con demencia, la apatía y la depresión son manifestaciones neuropsiquiátricas frecuentes, que comparten algunas características y a menudo se solapan. La apatía puede ser un síntoma o un síndrome1, caracterizado por una falta de motivación que se manifiesta en tres esferas: a) conductual, con ausencia de esfuerzo y dependencia del entorno para organizar actividades; b) cognitiva, con pérdida de interés por nuevas experiencias y despreocupación por las circunstancias que afectan al paciente; c) afectiva, con indiferencia y ausencia de respuesta apropiada a acontecimientos agradables o desagradables. Cuando la apatía aparece sin otras manifestaciones asociadas se considera un síndrome, pero si se puede atribuir a otras causas como demencia, depresión o delirium se hablaría de un síntoma. Desde la definición de apatía comprobamos la difícil distinción de sus síntomas de otros característicos de la demencia o la depresión. Así, la apatía como rasgo cognitivo y conductual comparte muchos rasgos con la alteración de funciones ejecutivas por disfunción frontal que presentan los pacientes con demencia, mientras que su aspecto afectivo de indiferencia, anhedonia y emoción inalterable es uno de los puntos en los que se apoya habitualmente el diagnóstico de depresión. Por tanto, la apatía puede ser un síntoma de la depresión, pero existen pacientes deprimidos que no tienen apatía y pacientes apáticos que no tienen depresión.

RESPUESTA
La mejor manera de distinguir la apatía de la depresión en un paciente con demencia es pensar que, de acuerdo con la terminología psiquiátrica clásica, la apatía es un síntoma negativo, en tanto que la depresión se considera un síntoma positivo, como la manía o la psicosis. Por tanto, indicarán apatía las quejas de "falta de", ya sea motivación, interés, afecto, etc., que casi siempre serán descritas por un familiar y no por el propio paciente. En cambio, en el caso de la depresión, las manifestaciones que más ayudan al diagnóstico son las de "exceso de", por ejemplo tristeza, desesperanza, inutilidad o llanto, así como los síntomas vegetativos como trastornos del sueño o del apetito2. De forma más reglada, se pueden utilizar escalas específicas para el estudio de síntomas neuropsiquiátricos en general o de la apatía y depresión en concreto.

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DISCUSIÓN
La frecuencia con la que se han descrito apatía y depresión en pacientes con demencia varía mucho en función de los estudios y del método de detección utilizado2,3. Suele ser mayor cuando se usan escalas generales de manifestaciones neuropsiquiátricas, como el Neuropsychiatric Inventory (NPI), que con escalas específicas de apatía (Marin, Lille) o depresión (Cornel, Hamilton, Yesavage). La tabla I resume la frecuencia relativa con que aparecen en distintos tipos de demencia. En un estudio que exploró con criterios estrictos la frecuencia y características de la apatía y la depresión en pacientes con enfermedad de Alzheimer4, presentaban apatía el 19% de los pacientes, de los cuales el 62% tenían depresión y el 38% no. Visto desde otro punto de vista, el número de pacientes con trastorno depresivo era del 43%, y de ellos el 28% asociaban apatía. Al principio, se consideraba a la apatía como uno de los rasgos habituales de las demencias subcorticales, pero ha quedado claro que también es muy común en demencias corticales como la enfermedad de Alzheimer5. Se asocia con mayor afectación de las actividades de la vida diaria y peor rendimiento cognitivo, lo que refuerza el lazo de la apatía con la alteración de funciones ejecutivas y disfunción frontal. Suele estar presente desde las fases iniciales y empeora a medida que la enfermedad progresa, lo cual sugiere que puede ser un marcador de neurodegeneración. Las pruebas de neuroimagen funcional6 y los estudios neuropatológicos7 muestran que la alteración del cingulado anterior está muy relacionada con la conducta apática. No obstante, en pacientes con demencia la lesión de otras áreas cerebrales también puede contribuir a la apatía: lóbulos parietales (inatención, anosognosia), neocórtex (falta de interés por actividades intelectuales), lóbulo temporal medial (placidez, indiferencia afectiva) y córtex prefrontal dorsolateral (pérdida de capacidad de planificación y compromiso con el entorno). La relación entre demencia y depresión es intrigante, sus interacciones complejas, y en ocasiones el diagnóstico diferencial entre ellas complicado. Por un lado, muchos pacientes deprimidos presentan quejas cognitivas, en ocasiones reversibles como en el caso de la pseudodemencia depresiva. Sin embargo, la depresión es un factor de riesgo para desarrollar demencia, que puede aparecer Tabla 1 Porcentaje de pacientes que presentan apatía y depresión en diferentes enfermedades neurodegenerativas, utilizando el Neuropsychiatric Inventory (NPI)
EA Apatía Depresión 70% 40% DFT 90% 35% DC Lewy 90% 50% EP 20% 40% PSP 90% 20% DCB 40% 70% DV 25% 35%

EA: Enfermedad de Alzheimer; DFT: demencia frontotemporal. DC Lewy: demencia con cuerpos de Lewy; EP: enfermedad de Parkinson; PSP: parálisis supranuclear progresiva; DCB: degeneración corticobasal. Modificado de: Cummings JL. The Neuropsiquiatry of Alzheimer´s disease and related dementias. London: Martin Dunitz Ltd.; 2003.

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Cuestiones prácticas en

en un paciente con depresión de inicio tardío. Por ejemplo, los cerebros de los pacientes con depresión mayor de inicio tardío que fallecen sin clínica de demencia muestran cambios neuropatológicos característicos de la enfermedad de Alzheimer con mucha mayor frecuencia que los controles8. En otra vertiente de la relación entre demencia y depresión, es común que los pacientes con demencia presenten síntomas depresivos, aunque con frecuencia no llegan a cumplir criterios de episodio depresivo mayor. Algunos de estos síntomas, como la falta de motivación o la indiferencia afectiva hacia el entorno pueden ser más una manifestación de apatía que de depresión, por lo que confiar en ellos podría llevar a un sobrediagnóstico de depresión en pacientes con demencia. En los estudios de neuroimagen con PET, los pacientes con depresión y enfermedad de Alzheimer muestran hipometabolismo en el cingulado anterior, confirmando el solapamiento con la apatía, pero también en otras regiones cerebrales como el córtex prefrontal dorsolateral izquierdo, no alteradas en pacientes apáticos sin depresión9, apoyando que la distinción clínica entre apatía y depresión tiene una base neurobiológica.

BIBLIOGRAFÍA
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¿Qué tratamiento puedo ofrecer a un paciente con demencia vascular?
Miguel Goñi Imízcoz, Vanesa García Morales
Complejo Asistencial de Burgos

INTRODUCCIÓN
Antes de determinar las medidas terapéuticas, es importante delimitar el concepto de demencia vascular (DV). Se trata de un síndrome en el que se incluyen entidades clínicas tan diferenciadas en su patogenia y su sintomatología como el deterioro cognitivo secundario a un infarto estratégico, de aparición brusca y un cierto grado de recuperación conforme el proceso se va reorganizando y compensando, hasta un proceso degenerativo vascular puro de etiología hereditaria como es el caso del CADASIL (arteriopatia cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatia). El Grupo de Estudio de Neurología de la Conducta y de las Demencias de la S.E.N. en sus "Guías en Demencias"1 determina que "la demencia vascular incluye un conjunto numeroso de entidades clínico-patológicas que producen deterioro de múltiples áreas cognitivas y defectos en las funciones sociolaborales del paciente como consecuencia de lesiones vasculares cerebrales. El concepto de DV es amplio y heterogéneo, incluye diferentes subtipos y actualmente se tiende a encuadrar dentro del contexto más amplio del deterioro cognitivo vascular." Es decir, deberíamos separar los diferentes subgrupos de demencia vascular según el tipo de lesión que lo provoque. Aunque se considere la demencia vascular un trastorno disejecutivo con afectación frontal/subcortical, frente a la demencia tipo Alzheimer (DTA), que es un deterioro fundamentalmente mnésico de localización límbica, este concepto no debe generalizarse para todos los subgrupos aunque sí sirve de referente practico para el diagnóstico junto a la neuroimagen compatible.

RESPUESTA
Si consideramos que el manejo terapéutico de la demencia vascular debe abordar diferentes medidas asistenciales, como en el resto de las demencias, la actitud ante este tipo tan frecuente de demencia debe incluir medidas preventivas, medidas de tratamiento y medidas de apoyo y rehabilitación cognitiva. Probablemente la primera respuesta que el lector quiere encontrar es si existe verdaderamente un tratamiento farmacológico que mejore sintomáticamente el deterioro cognitivo producido por las diferentes formas de lesión vascular cerebral. Así como en la DTA está establecido como tratamiento sintomático los inhibidores de la acetil Colinesterasa (InhACE), –donepezilo, rivastigmina y galantamina–, y la memantina, no está tan claramente establecida su utilidad

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60 Neurogeriatría

Cuestiones prácticas en

para la demencia vascular. Las diversas revisiones Cochrane2-4, los manuales de medicina basada en la evidencia5 y la revisión de meta-análisis6 publicados sugieren un posible beneficio de estos fármacos, pero no confirman de forma definitiva su utilidad. Lo que es determinante es la puesta en marcha de medidas de control de los factores de riesgo de la patología vascular cerebral, tratamiento de la hipertensión arterial, de la diabetes, de las hiperlipemias y el tratamiento con antiagregantes plaquetarios, así como el tratamiento de la causa vascular subyacente. Estas pueden ser eficaces como tratamiento preventivo de la demencia vascular. Todas estas medidas, y cada una de forma individual en los individuos adecuados, pueden prevenir el deterioro vascular que acompaña a estos procesos.

DISCUSIÓN
La aplicación practica de los estudios nos lleva a pensar que el primer punto para el tratamiento de la DV es su diagnóstico; determinado éste, conviene hacer un detallado recuento de los factores de riesgo vascular y, por último, pautar el tratamiento y poner en marcha las medidas de apoyo basadas en la rehabilitación cognitiva. Consideramos los siguientes tipos de demencia vascular: 1) deterioro vascular por infarto estratégico; 2) multiinfartos cerebrales; 3) lesión por arteriopatia de pequeño vaso que provoca deterioro cognitivo; 4) demencia vascular en síndromes específicos (CADASIL). Cada uno de ellos requiere un estudio y tratamiento propio y eso hace que en la demencia vascular no se puedan generalizar medidas de manejo. Los infartos estratégicos que pueden provocar deterioro cognitivo son bien conocidos; corticales, como el síndrome del gyrus angularis, o subcorticales, como los infartos talámicos uni o bilaterales, los infartos de núcleo caudado, el síndrome amnésico ictal y el síndrome de la rodilla de la cápsula interna. Aunque hay algunos artículos aislados de tratamiento con InhACE en el tratamiento del deterioro vascular asociado a un infarto estratégico, al igual que en el deterioro relacionado con la presencia de multiinfartos cerebrales, es decir, patología en definitiva de vaso grande, lo prioritario es poner en marcha las mismas medidas de prevención primaria y secundaria que las establecidas para el ictus. Por orden, entonces, estableceríamos el estricto control de la tensión arterial en primer lugar, y el buen manejo de la diabetes, la hiperlipemias e incluso la hiperhomocistinemia, como prevención primaria. La adecuación del tratamiento antiagregante, la anticoagulación, la endarterectomia o la cirugía valvular serían útiles como prevención secundaria. Como referencia de este grupo patogénico, el "Helsinky stroke aging memory study"7 demuestra la presencia de demencia en un 31,8% de 486 pacientes de 55-85 años que habían presentado un evento vascular. Esta aparecía a los 3 meses y estaba caracterizada clínicamente por deterioro "subcortical", con afectación en la planificación de tareas, series inversas, fluidez verbal, funciones ejecutivas y atención. Insisten en este estudio en las medidas de prevención primaria y secundaria para disminuir esta incidencia. Las lesiones por ar-

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teriopatía de vaso pequeño y las provocadas por síndromes específicos entre los que se incluyen la enfermedad de pequeñas arterias penetrantes (ateromatosis de ramas intracraneales), el estado lacunar "étât cribée", la encefalopatía arteriosclerótica subcortical de Biswanger, la angiopatia amiloide cerebral y el CADASIL, deberían también hacernos promover medidas de prevención de factores de riesgo vascular cuando éstos fueran identificados. El problema más frecuente y de manejo más dificultoso en cuanto al diagnóstico y a la terapéutica nos lo encontramos al enfrentarnos con la demencia mixta. Es este un concepto que engloba el deterioro cognitivo provocado por la degeneración neuronal cortical, lesión básica de la enfermedad de Alzheimer, al que se asocia la presencia de una lesión vascular bien documentada por sintomatología y neuroimagen. Tiene una incidencia del 10-20% del total de las demencias. Como demuestra Snowdon en "The Nun Study"8, la lesión vascular juega un papel potenciador de la sintomatología propia de la enfermedad de Alzheimer, aumentando sustancialmente su repercusión funcional y acelerando su evolución. Este grupo sí se puede beneficiar de tratamientos sintomáticos de los que disponemos en la actualidad. En el momento actual en España está autorizada la indicación de galantamina para aquellos casos de demencia Alzheimer que asocian componente vascular. Se ha revisado recientemente la disfunción colinérgica en relación con la demencia vascular. Probablemente, el déficit colinérgico sea el resultante de isquemia de los núcleos basales o de sus proyecciones corticales, como resultado de afectación vascular de ramas perforantes directamente en esos núcleos o la afectación de sustancia blanca que engloba sus conexiones corticales9. Este sistema colinérgico dañado por una causa isquemica podría responder como lo demuestran algunos trabajos a los diferentes InhACE. La memantina como factor de protección contra la hiperexcitabilidad del glutamato también podría tener indicación como tratamiento sintomático9. Ensayos clínicos más amplios y con pacientes seleccionados deberían ponerse en marcha para adecuar la realidad actual de estos fármacos y su eficacia en estos enfermos con patología vascular, probablemente difusa de sustancia blanca o pequeñas isquemias repetidas, y sentar las bases de su indicación clínica.

BIBLIOGRAFÍA
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Cuestiones prácticas en

6. Kavirajan H, Schneider LS. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol 2007; 6: 782-792. 7. Pohjasvara T, Erkinjuntti T, Vataja R, Kaste M. Dementia three months after stroke. Baseline frequency and effect of different definitions of dementia in the Helsinki Stroke Aging Memory Study (SAM) cohort. Stroke. 1997; 28: 785-92. 8. Snowdon DA, Greiner LH, Mortimer JA, Riley KP, Greiner PA, Markesbery WR. Brain Infarction and the Clinical expression of Alzheimer Disease: The Nun Study. JAMA 1997;277:813-817. 9. Mesulam, Marsel MD; Siddique, Teepu MD; Cohen, Bruce MD. Cholinergic denervation in a pure multi-infarct state: Observations on CADASIL. Neurology 2003;. 60: 11831185. 10. Roman G. Tratamiento de la demencia vascular. En Alberca R y Lopez-Pousa S, Enfermedad de Alzheimer y otras Demencias. Ed. Panamericana cap. 44. 2006.

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¿Qué diferencias existen entre los distintos inhibidores de la acetilcolinesterasa?
Carlos Martínez Parra
Servicio de Neurología. Hospital Universitario "Virgen Macarena". Sevilla

INTRODUCCIÓN
Las drogas de primera elección en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (EA) son los inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE), los cuales aumentan la biodisponibilidad de la acetilcolina en la brecha sináptica de las neuronas colinérgicas. Los mecanismos de actuación de los 4 IACE actualmente comercializados (tacrina, donepezilo, rivastigmina y galantamina) difieren en su modo de unión con el centro activo de la ACE1. Son drogas muy eficaces para el tratamiento de las alteraciones cognitivas relacionadas con esta enfermedad. Las tres drogas más representativas del grupo (la Tacrina está en desuso por toxicidad hepática) han demostrado su eficacia a través de numerosos ensayos clínicos sugerentes de que estos fármacos mejoran significativamente la calidad de vida los pacientes y son relativamente seguros. Los estudios no han mostrado que estas drogas puedan evitar la progresión de la enfermedad, pero en cambio existen recientes evidencias que apuntan a la existencia de un valor añadido en estos fármacos: su efecto neuroprotector 2. Los efectos adversos más frecuentes incluyen náuseas, diarrea y anorexia. El donepezilo y la galantamina son selectivos para la inhibición de la ACE y tienen una actuación (diferente en cada uno) sobre el receptor nicotínico; la rivastigmina presenta una acción inhibitoria adicional sobre la butirilcolinesterasa (BCE). A pesar de la evidencia de los estudios clínicos, continua el debate sobre la efectividad de cada uno de los IACE.

RESPUESTA
Eficacia. Los tres fármacos han mostrado una eficacia similar en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer leve a moderadamente grave. No existen indicios que nos permitan predecir la respuesta terapéutica para ninguno de ellos3, 4. La rivastigmina está aceptada como tratamiento para la demencia asociada a enfermedad de Parkinson5-7 y la demencia por cuerpos de Lewy8,9 aunque los tres fármacos han demostrado eficacia frente a esas patologías. Los tres fármacos y la memantina sólo han demostrado un beneficio parcial en el tratamiento de la demencia vascular. Tolerabilidad. Parece existir una mejor tolerabilidad en el donepezilo comparado con rivastigmina y galantamina, pero esta diferencia puede compensarse

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con una titulación más pausada. En todo caso, los pacientes en tratamiento con donepezilo parecen tener una menor tasa de abandonos10. Efecto sobre el sueño. El donepezilo modifica el patrón de sueño en mayor grado que los otros dos11-14.

DISCUSIÓN
A pesar de las palpables diferencias en su modo de actuación, los estudios analizados no muestran diferencias de eficacia, que oscila entre 2,3 y 3,0 de mejoría en el ADAS-Cog con una media de 2,7 puntos15. Tampoco existen diferencias en lo que se refiere a mejoría en las actividades de la vida diaria (AVD) ni en el comportamiento. Existen estudios comparativos entre diferentes IACE, pero sólo entre donepezilo-rivastigmina16-18 y donepezilo-galantamina19-21. En los estudios a doble ciego y a largo plazo no se aprecian diferencias significativas en eficacia ni efectos adversos, tanto en funciones cognitivas como en AVD o comportamiento. Dada la reciente evidencia de su efecto neuroprotector, parece lógico esperar su uso en pacientes con demencia en grado leve y en pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL). La dosificación del donepezilo es más cómoda (en mayor grado con la forma bucodispersable), pero la galantamina se comercializa ya en cápsulas de acción mantenida y la rivastigmina está a punto de presentarse en parche trasdérmico. Los tres fármacos van a ofrecer una similar comodidad al cuidador. Se ha descrito un efecto neuroprotector que presenta diferentes matices en los tres fármacos IACE. La modificación del patrón de sueño, más acusada con donepezilo, podría estar en relación con una mejoría general del procesado de la memoria, relacionada con los niveles nocturnos de acetilcolina e iría a favor de su eficacia. Los IACE han demostrado ser efectivos en Parkinson-demencia y demencia por cuerpos de Lewy. Solo la rivastigmina tiene indicación aprobada. Aunque ninguno de los tres IACE ha probado eficacia clínica valorable en el tratamiento de la demencia vascular, probablemente se precise identificar subgrupos de pacientes que puedan obtener mayor beneficio22. Actualmente se considera una evidencia 1b. La galantamina ha demostrado en trabajos recientes un efecto positivo en cognición y funciones ejecutivas, pero no en las AVD23 tras haberse demostrado su buen perfil en el tratamiento de la EA con alteraciones vasculares24.

BIBLIOGRAFÍA
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Cuestiones prácticas en

20. Ancoli-Israel S, Amatniek J, Ascher S, Sadik K, Ramaswamy K. Effects of galantamine versus donepezil on sleep in patients with mild to moderate Alzheimer disease and their caregivers: a double-blind, head-to-head, randomized pilot study. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2005 Oct-Dec;19(4):240-5. 21. Wilcock G, Howe I, Coles H, Lilienfeld S, Truyen L, Zhu Y, Bullock R, Kershaw P; GALGBR-2 Study Group. A long-term comparison of galantamine and donepezil in the treatment of Alzheimer's disease. Drugs Aging. 2003;20(10):777-89. 22. Kavirajan H, Schneider LS. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007 Sep;6(9):749-51. 23. Auchus AP, Brashear HR, Salloway S, Korczyn AD, De Deyn PP, Gassmann-Mayer C; GAL-INT-26 Study Group. Galantamine treatment of vascular dementia: a randomized trial. Neurology. 2007 Jul 31;69(5):448-58. 24. Small G, Erkinjuntti T, Kurz A, Lilienfeld S. Galantamine in the treatment of cognitive decline in patients with vascular dementia or Alzheimer's disease with cerebrovascular disease. CNS Drugs. 2003;17(12):905-14.

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¿Qué evidencias existen sobre el tratamiento combinado memantina-inhibidores acetilcolinesterasa?
Carlos Martínez Parra
Servicio de Neurología. Hospital Universitario "Virgen Macarena". Sevilla

INTRODUCCIÓN
Las drogas de primera elección en el tratamiento de la EA son los inhibidores de la colinesterasa, los cuales aumentan la biodisponibilidad de la acetilcolina en la brecha sináptica de las neuronas colinérgicas. Son drogas muy eficaces para el tratamiento de las alteraciones cognitivas relacionadas con esta enfermedad. Las drogas más representativas del grupo -galantamina, donepezilo y rivastigmina- han demostrado su eficacia a través de numerosos ensayos clínicos sugerentes de que estos fármacos mejoran significativamente la calidad de vida los pacientes y son relativamente seguros. Los efectos adversos más frecuentes incluyen náuseas, diarrea, anorexia y alteraciones del sueño. Sin embargo, los estudios no han mostrado que estas drogas puedan evitar la progresión de la enfermedad. La memantina fue el primer antagonista de los receptores NMDA en ser aprobado en Europa y los EE.UU. en 2003/2004 para el tratamiento de la EA moderada a grave. El glutamato es el neurotransmisor excitatorio más importante del sistema nervioso central y las alteraciones de los sistemas glutamatérgicos y colinérgicos son críticas en el desarrollo de las enfermedades neurodegenerativas y la demencia vascular. La liberación patológica crónica de glutamato produce un flujo de entrada continuo de calcio neuronal, lo que promueve un estado de excitotoxicidad que ocasiona la destrucción de las neuronas corticales y subcorticales. Seis estudios han mostrado que la memantina mejoró significativamente el estado general de los pacientes con EA, su nivel cognitivo y su capacidad de desempeñar actividades cotidianas1,2 y los resultados se confirman en estudios observacionales3.

RESPUESTA
Existe evidencia 1b para el uso combinado de IACE y memantina, especialmente en pacientes con enfermedad de Alzheimer moderadamente grave con respuesta inadecuada a la monoterapia4,5.

DISCUSIÓN
Los tratamientos con IACE pierden eficacia a largo plazo (3-4 años) y hasta hace poco tiempo se carecía de autorización para ser empleados en la EA en

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Cuestiones prácticas en

fase grave. Existen además datos experimentales que orientan a una estrecha relación entre acetilcolina y glutamato, por lo que algunos autores comenzaron a usar la memantina en pacientes con enfermedad de Alzheimer ya tratados con IACE6. Existe un estudio farmacocinético de memantina y donepezilo en adultos jóvenes y sanos donde la administración de dosis únicas de memantina combinadas con dosis diferentes de donepezilo se toleró bien sin interacciones farmacocinéticas7 y un ensayo clínico de diseño irreprochable mostró resultados positivos confirmando el hecho de que la terapia combinada con memantina es segura y superior en efectividad a la monoterapia con donepezilo8. En lo que se refiere a la combinación memantina-rivastigmina, existe un estudio abierto donde se aprecia la seguridad y la mejoría en ADAG-cog de la combinación frente a la monoterapia con rivastigmina9 y posteriormente en otras herramientas de medición cognitiva. También existen datos favorables a la combinación de memantina y galantamina, tanto desde el punto de vista farmacocinético y farmacodinámico10 como en los seguimientos clínicos de pacientes en terapia combinada11.

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¿Cuándo se debe pedir un estudio genético en la enfermedad de Parkinson?
Jacinto Duarte García-Luis
Sección de Neurología. Hospital General. Segovia

INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda causa más frecuente de enfermedad neurodegenerativa y se caracteriza por una selectiva pérdida de neuronas dopaminérgicas1. La depleción de dopamina en el estriado produce una interacción en los circuitos motores que se proyectan a través de los ganglios basales, ocasionando las manifestaciones clínicas de la EP2. Éstas incluyen enlentecimiento motor, temblor de reposo, rigidez muscular e inestabilidad postural. Históricamente, la EP ha sido considerada comúnmente como una enfermedad idiopática o en relación a condiciones medioambientales. Y, por tanto, durante largo tiempo el componente genético en la EP se ha considerado como causa muy improbable de EP, pero recientemente se han identificado varios genes en relación con la enfermedad, generando un interés muy considerable y sujeto a debate en la clínica, tanto para médicos como para pacientes y familiares, respecto a la hora de establecer un diagnóstico de EP en pacientes de novo o como test diagnóstico para pacientes presintomáticos en familias con EP. Sin embargo, las formas genéticas puras de EP son raras y sólo responsables en menos del 5% de los casos con EP3.

RESPUESTA
Actualmente, en la práctica clínica, la realización de pruebas genéticas en la EP podría utilizarse con un propósito diagnóstico, o bien para identificar a individuos presintomáticos. Si bien, en el momento actual el diagnóstico de EP se realiza en base a la clínica, ayudado a menudo por neuroimagen tradicional (para excluir causas secundarias) y por estudios de neuroimagen funcional (por ejemplo, PET con fluorodopa o DatSCAN). En manos expertas, el grado de fiabilidad diagnóstica es muy alto4. Por lo tanto, es discutible si una prueba genética para la EP realmente contribuye al manejo clínico de los pacientes. Sin embargo, somos de la opinión de que las pruebas genéticas (para parkin, PINK1 y DJ-1) pueden tener un papel en pacientes con historia familiar de EP o en aquellos pacientes con inicio de la enfermedad en edad joven. En tales casos, los pacientes pueden solicitar la confirmación genética para planificar su futuro. Además, el reciente descubrimiento de la mutación LRRK2 (G20195) proporciona una oportunidad para detectar familias con un patrón de herencia autosómica dominante. El test de esta mutación en casos con EP esporádico de inicio tardío puede ser útil en poblaciones con un alto grado de portador.

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El test presintomático para EP en la población general no se recomienda porque el conocimiento actual de algunas de las mutaciones todavía es muy limitado. Sin embargo, el test, con un apropiado consejo genético, se aconseja sea realizado en miembros de familias portadoras de una mutación ya conocida.

DISCUSIÓN
En los últimos años, una intensa labor investigadora ha llevado al descubrimiento de mutaciones en diversos genes (tabla 1) con un modelo de transmisión, tanto autosómica dominante como recesiva, asociados a la EP y, por otro lado, a la descripción de diversos factores genéticos que representarían un factor de riesgo para la EP idiopática4. La identificación de varias formas monogénicas ha servido para establecer que la EP presenta un origen genético muy considerable, en algún subtipo de pacientes. Cuatro de de las formas conocidas, Parkin, PINK1, DJ1, y LRRK2, ligados a la EP, pueden presentarse clínicamente como EP idiopática. Sin embargo, la EP monogénica explicaría sólo el 20% de los casos de comienzo temprano y menos del 3% de las formas de inicio tardío, y siempre en el mejor de los casos. Mientras que las pruebas genéticas para los genes Parkin y PINK1 están comercializadas, los resultados del estado mutacional de los otros genes conocidos

Tabla 1 Genes y locus genéticos ligados a la enfermedad de Parkinson
Gen Park1 y Park4 (α ´-sinucleina;4q21) Herencia AD Etnia Italiana-griega (A53T), germana (A3OP), española (E46K), US, francesa, italiana, asiática. Todo el mundo Clinica 1. EP comienzo juvenil con cuadros atípicos. 2. Demencia con CL; algunos con duplicación genética. 3. Semejante a una EP típica. EP de comienzo juvenil con distonía, discinesias, beneficio del sueño, síntomas autonómicos. Semejante a EP típica No información EP de inicio juvenil EP de inicio juvenil EP de comienzo en la edad tardía, típica, responde a la L-Dopa Semejante a una EP típica Semejante a una EP típica

Park2 (parkin, 6q25)

AR

Park 3 (2p13) Park 5 (UCHL 1;4p14) ParK 6 (PINK 1; 1p35-36) Park 7 (DJ-1; 1p36) Park 8 (LRRK2; 12p11-q13) Park 10 Park 11

AD AD AR AR AD

Norte de Europa 1 familia germana Todo el mundo Europa Asia Todo el mundo

Desconocido Islandia AD US

AD: autosómica dominante. AR: autosómica recesiva. CL: cuerpos de Lewy

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60 Neurogeriatría

Cuestiones prácticas en

de EP pueden ser obtenidos a través de laboratorios de investigación. Sin embargo, hasta ahora, no se ha establecido ninguna pauta formal para la realización de dichas pruebas diagnósticas5. Dada la incertidumbre y los problemas que pueden generar las pruebas genéticas a la hora de determinar los genes implicados en la EP, no se puede recomendar la realización rutinaria de pruebas genéticas en la evaluación clínica de la enfermedad de Parkinson, y es en casos seleccionados cuidadosamente, por ejemplo, en el parkinson juvenil o de comienzo temprano con historia familiar de EP, en donde la prueba genética puede ayudar a minimizar futuras investigaciones y reducir la incertidumbre del paciente o familia. Cada prueba genética para las mutaciones de los genes de la EP se debe hacer de manera individual y debe cumplir unos requisitos mínimos, como son: 1) tener un consejo genético pre y post-test en un centro especial, 2) considerar cual es su indicación primaria, 3) calidad del análisis. Además, hay que considerar como hecho importante que las pruebas genéticas para la EP frecuentemente muestran resultados poco concluyentes. En resumen, la determinación de pruebas genéticas, en el momento actual, presenta resultados poco concluyentes, son costosas, y carentes de tratamiento específico. Por otro lado, creemos que, por el momento, se deben utilizar para propósitos clínicos solamente después de la consideración cuidadosa de casos muy seleccionados.

BIBLIOGRAFÍA
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¿Cuándo comenzar el tratamiento en una enfermedad de Parkinson de debut tardío?
Gurutz Linazasoro
Centro Investigación Parkinson. Policlínica Gipuzkoa. San Sebastián

INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa crónica y progresiva. Desde hace 40 años existen tratamientos farmacológicos capaces de aliviar los síntomas de la enfermedad. Sin embargo, ninguno de ellos cura la EP ni detiene su progresión. El momento de inicio de la terapia farmacológica puede marcar la calidad de vida futura del paciente. La EP es muy heterogénea aunque existen una serie de características importantes que pueden ser elementos clave a la hora de decidir cuál es el momento idóneo para comenzar con el tratamiento. El proceso degenerativo comienza varios años antes de que aparezcan los primeros síntomas motores, lo cual indica un agotamiento de los mecanismos de compensación. Además, la progresión, tanto clínica como patológica, es más rápida al inicio de la enfermedad. Finalmente, la EP en el anciano debuta muchas veces con síntomas incapacitantes, como por ejemplo un trastorno de la marcha con inestabilidad y riesgo de caídas.

RESPUESTA
El momento del inicio de la terapia dopaminérgica en la EP es controvertido. La tendencia es a no indicar ningún fármaco hasta que exista incapacidad funcional. Sin embargo, la evolución mostrada por pacientes incluidos en diversos ensayos clínicos indica que el retraso del tratamiento dopaminérgico se asocia con una peor evolución clínica. Además, existen otras evidencias experimentales y clínicas que apoyan esta idea. En el otro lado de la balanza debe colocarse la posibilidad de provocar efectos adversos en pacientes no incapacitados.

DISCUSIÓN
La EP es una enfermedad crónica con un perfil de progresión muy heterogéneo en función de diversas variables (edad de inicio, componente genético en la etiología, forma de inicio, etc.), pero con una serie de características importantes que pueden ser elementos clave a la hora de razonar la decisión: 1.- El proceso degenerativo comienza varios años antes de que aparezcan los primeros síntomas motores, que habitualmente es el momento en el que el paciente acude al neurólogo y se establece el diagnóstico.

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Cuestiones prácticas en

2.- La EP en el anciano debuta muchas veces con síntomas incapacitantes, como por ejemplo un trastorno de la marcha con inestabilidad y riesgo de caídas. 3.- La aparición de los síntomas indica un agotamiento de los mecanismos de compensación. 4.- La progresión, tanto clínica como patológica, es más rápida al inicio de la enfermedad1. 5. Las fases finales de la EP están dominadas por la presencia de síntomas y signos no motores con escasa relación con el sistema dopaminérgico2 y para los que existen escasas opciones terapéuticas. La mayoría de los tratamientos más eficaces se dirigen a sustituir la deficiencia de dopamina resultante de la degeneración neuronal en la sustancia negra. El momento del inicio de la terapia dopaminérgica en pacientes con EP de reciente diagnóstico es un tema controvertido3-5. La polémica se instala en la siguiente cuestión todavía no resuelta: ¿Debe iniciarse la terapia dopaminérgica en el mismo momento del diagnóstico aunque no exista incapacidad funcional?

Razones que apoyan el inicio precoz del tratamiento sintomático
1.- Fracaso de los mecanismos de compensación. La aparición de síntomas parkinsonianos, aunque sean muy leves, indican que existe una disfunción a nivel de ganglios basales porque se han superado los mecanismos de compensación. Como ocurre en cualquier estructura del sistema nervioso, la desnervación de la vía nigroestriada se sigue de unos cambios compensatorios cuyo objetivo es mantener el equilibrio de todo el sistema y que no aparezcan los síntomas y signos parkinsonianos6. Estos mecanismos no son del todo conocidos, pero numerosos datos experimentales indican que pueden operar a diferentes niveles del sistema motor. La terapia dopaminérgica precoz podría restaurar la fisiología normal de estos mecanismos y contribuir a mantenerlos activos de un modo eficaz durante periodos de tiempo más prolongados. De este modo se garantizaría una función motora normal durante más tiempo, necesitando menores dosis de fármacos dopaminérgicos. 2.- Reducción de la neurogénesis. Diversos estudios realizados en modelos animales de EP, tanto ratas con lesión por 6-OHDA como primates tras administración de MPTP, y en pacientes fallecidos con una EP han puesto de manifiesto una reducción en la actividad neurogénica en la zona subventricular (ZSV)7. La actividad aumenta cuando se administran fármacos con actividad sobre el receptor dopaminérgico D3. Los receptores D3 se expresan de modo relativamente abundante en diferentes elementos celulares de la ZSV. Por lo tanto, la administración temprana de fármacos con acción directa o indirecta sobre los receptores dopaminérgicos D3 podría ejercer un efecto beneficioso sobre la neurogénesis. 3.- Destrucción de botones sinápticos en vía estriatopalidal directa. Recientes estudios llevados a cabo en ratas con parkinsonismo han puesto de manifiesto que el déficit de dopamina ocasiona una hiperactividad de las proyecciones corticoestriatales, de naturaleza glutamatérgica, que acaba provocando una destrucción de las neuronas gabaérgicas de la vía estriadopalidal directa8.

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4.- Estudio PD-LIFE. El estudio PD-LIFE indica que los pacientes tratados desde el inicio tienen una mejor calidad de vida que los no tratados, a pesar de que los síntomas motores eran leves en todos ellos9. Se trata de un estudio piloto realizado con más de 400 pacientes en 15 centros de Reino Unido. El estudio tenía como objetivo conocer el efecto de cualquier intervención farmacológica antiparkinsoniana sobre la calidad de vida. Destaca el hecho de que en ninguno de ambos grupos se observó un deterioro significativo de la función motora, lo que viene a corroborar los resultados de otros estudios que indican que la calidad de vida y la función motora no siguen caminos paralelos en la EP. 5.- Divergencia evolutiva en ensayos clínicos. Varios ensayos clínicos con diferentes fármacos (levodopa, levodopa/entacapone, rasagilina y rotigotina) muestran que los pacientes que retrasan el inicio del tratamiento nunca llegan a disfrutar de una situación motora tan buena como los que fueron tratados desde el inicio3-4. Estos resultados se han podido obtener gracias a la utilización de un diseño denominado "randomized delayed start design". En este tipo de estudios, un grupo de pacientes comienza un tratamiento determinado desde el momento de inclusión en el estudio y otro grupo comienza 6-9 meses más tarde tras haber recibido placebo los primeros 6 meses. El objetivo es determinar si la situación clínica de los pacientes de ambos grupos es similar a lo largo del tiempo de tratamiento. El motivo de estos hallazgos se desconoce. La causa podría radicar en un potencial efecto neuroprotector, si bien también podrían actuar sobre los mecanismos de compensación provocando una recuperación de los mismos. 6.- Progresión no lineal de la EP. Datos clínicos, de neuroimagen funcional1 y patológicos indican que el deterioro motor es máximo en las primeras fases de la enfermedad y esto se correlaciona con el contaje celular. Esta primera fase de deterioro rápido se sigue de otra fase de deterioro más lento. El análisis del empeoramiento motor medido por la UPDRS en pacientes de novo incluidos en ensayos clínicos y tratados con placebo muestra que hay una pérdida cercana a los 10 puntos en el primer año de evolución de la enfermedad.

Inconvenientes del inicio precoz del tratamiento
1.- Efectos adversos y costes. Cualquier terapia dopaminérgica presenta una serie de efectos adversos que, en ocasiones, pueden ser molestos, como por ejemplo en el caso de los efectos adversos cardiovasculares (mareos, síncopes, edemas, etc.) o psiquiátricos (alucinaciones). La incidencia de estos efectos adversos es próxima al 10%. Muy raramente estos problemas son graves, pero siempre incomoda la posibilidad de inducir efectos adversos a personas con síntomas muy leves y calidad de vida aceptable. Los pacientes ancianos, con pluripatología y polimedicados, constituyen un problema especial puesto que la frecuencia y repercusión clínica de estos efectos adversos se magnifica. En cualquier caso, puede argumentarse que tarde o temprano se deberá recurrir a estos fármacos. 2.- "No hay prisa". Al inicio se mencionaba que la EP es un proceso de "largo recorrido". Por lo tanto, no parece muy urgente comenzar cualquier terapia. Además, no es fácil imaginar que un retraso de unos meses (una vez que se ha consultado, un paciente puede aguantar algunos meses sin tratamiento) pueda

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suponer una diferencia significativa en el curso evolutivo. Sin embargo, los datos clínicos indican que esta diferencia existe y puede llegar a ser tan amplia como de un 16% en la escala motora UPDRS4 e incluso más cuando se habla en términos de calidad de vida. En conclusión, hay muchas razones que sugieren que no es conveniente retrasar el inicio de la terapia dopaminérgica en la EP. Los argumentos a favor superan a los potenciales inconvenientes. No obstante, ninguno de ellos demuestra totalmente y por sí solo la necesidad de comenzar con un tratamiento desde el mismo momento del diagnóstico.

BIBLIOGRAFÍA
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¿Qué terapias farmacológicas debo ofrecer a un enfermo de Parkinson mayor de 75 años?
Gurutz Linazasoro
Centro Investigación Parkinson. Policlínica Gipuzkoa. San Sebastián

INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso relacionado con la edad, por lo que la EP de comienzo después de los 75 años es cada día más prevalente. Las terapias farmacológicas son la base del tratamiento de la EP y la correcta elección de los fármacos necesarios determina la calidad de vida. Se han realizado muy pocos ensayos clínicos específicamente con pacientes de esta edad. El enfoque terapéutico de estos pacientes está condicionado por una serie de peculiaridades relacionadas con la presencia de problemas médicos y farmacológicos propios de la edad. Además, la EP también evoluciona de un modo diferente, con un mayor riesgo de demencia y caídas que determinan un peor pronóstico. Por estas razones, las recomendaciones terapéuticas varían un poco respecto a las ofrecidas a pacientes más jóvenes, aunque puede utilizarse cualquier fármaco antiparkinsoniano, salvo los anticolinérgicos. Las estrategias más agresivas (cirugía, infusiones,...) ven también muy reducidas sus indicaciones en este subgrupo poblacional.

RESPUESTA
El inicio de la terapia no debe retrasarse, porque muchas veces los síntomas que presentan estos pacientes son incapacitantes. El riesgo de desarrollar complicaciones motoras es bajo y el de sufrir efectos adversos psiquiátricos y cardiovasculares con agonistas dopaminérgicos es más alto que el observado con pacientes más jóvenes. Por estos motivos, no tiene sentido retrasar la introducción de levodopa. Además, la levodopa es el fármaco antiparkinsoniano más potente y eficaz, con lo que puede conseguirse una simplificación del tratamiento que minimizará las interacciones con otros fármacos que se prescriben con frecuencia en pacientes ancianos. Si la levodopa (hasta dosis de 800-1000 mg/d) fuese insuficiente, podría añadirse cualquier otro fármaco antiparkinsoniano con precaución, excepto los anticolinérgicos. No deben olvidarse otras terapias farmacológicas (anticolinesterásicos si apareciera demencia, neurolépticos atípicos si apareciera psicosis, etc.) y no farmacológicas (fisioterapia, logopedia,...).

DISCUSIÓN
El mejor modo de comenzar este capítulo es destacando una serie de peculiaridades de los pacientes mayores de 75 años que condicionan la elección

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de la terapia, así como la posibilidad de desarrollar una respuesta terapéutica diferente1. Entre las particularidades clínicas destacan la presencia de comorbilidad muy frecuente y significativa, la afectación de otras estructuras del SNC por patologías acompañantes o por el propio proceso de envejecimiento y la existencia de unos mecanismos de compensación menos eficientes. No es infrecuente que las personas mayores tengan depresión, demencia asociada u otras patologías (trastornos de la marcha, lesiones vasculares cerebrales, problemas articulares,...) que inciden directamente en el curso clínico que, por lo tanto, no será debido sólo a la EP. De hecho, el pronóstico de la EP es peor cuanto mayor es el paciente, en parte debido a la co-existencia de estos problemas. Además, un 33% de los casos comienzan con trastorno de la marcha y la severidad de síntomas motores tras unos años de evolución es intensa a expensas de síntomas axiales. Todo ello provoca una progresión más rápida. Desde el punto de vista farmacológico, destaca la posibilidad de que la farmacocinética y farmacodinámica de los fármacos sea diferente a la observada en sujetos jóvenes y los riesgos derivados de la más que probable polifarmacia (interacciones con cambios en el perfil de eficacia y seguridad de los medicamentos antiparkinsonianos)1. Así, es frecuente que los pacientes mayores tomen fármacos antidopaminérgicos para vértigos o molestias digestivas, así como sedantes, hipotensores, fármacos para el prostatismo, etc., que influyen en la respuesta clínica. En el caso concreto de la farmacología de la levodopa y otros fármacos dopaminérgicos puede, decirse de manera general que la respuesta es menos brillante, con un grado de mejoría algo menor2. El riesgo de sufrir complicaciones motoras es menor, pero aumenta el riesgo de padecer complicaciones psiquiátricas (alucinaciones, síndrome confusional, somnolencia diurna,...) y complicaciones cardiovasculares3. Si se revisan los ensayos clínicos realizados en pacientes mayores o en los que se hace un análisis de este subgrupo poblacional puede concluirse que las referencias son escasas, aunque cada vez se presta mayor atención a este asunto, puesto que la prevalencia de la EP es especialmente alta en este segmento de la población. En un metanálisis sobre 112 estudios, sólo un 5,5% de los pacientes incluidos eran mayores de 75 años4. Los estudios más recientes incluyen subgrupos de más de 70 años. Un estudio realizado específicamente en personas mayores para conocer la eficacia y seguridad de los agonistas dopaminérgicos mostró que estos fármacos eran eficaces, con una tolerancia aceptable, pero con mayor incidencia de alucinaciones y delirios (21% vs 5%). Respecto al uso de terapias más agresivas (infusiones continuas de fármacos, cirugía, etc.) la edad es un claro factor limitante y normalmente se excluyen aquellos pacientes de más de 70 años. No obstante, debe valorarse la relación beneficio/riesgo en cada caso individual en función de la situación de salud general y de la presencia de factores de riesgo asociados (deterioro cognitivo, antecedentes de alucinaciones, etc). A la hora de responder a la cuestión planteada podrían distinguirse dos escenarios diferentes: a) El paciente que comienza con una EP después de los 75 años y b) El paciente con más de 75 años y con una EP de larga evolución.

EP de reciente comienzo en el anciano
Como no puede ser de otra manera, las siguientes recomendaciones son pautas generales y siempre deberán individualizarse las opciones. El primer punto es la conveniencia de iniciar la terapia farmacológica desde el momento del diagnóstico o si se debe esperar a que exista una incapacidad funcional. Si se tienen en cuenta las recién mencionadas características de la EP en el anciano, parece obvio que no debe retrasarse el inicio de la terapia dopaminérgica hasta que exista una disminución de la capacidad funcional. Además, otras razones se exponen en un capítulo acompañante (véase pregunta 17). El segundo punto es qué fármaco dopaminérgico elegir. En la terapia de la EP en general, se ha discutido mucho si el tratamiento debe iniciarse con diferentes formulaciones de levodopa o con un agonista dopaminérgico con el objetivo de reducir o retrasar el desarrollo de complicaciones motoras. También se ha discutido sobre la conveniencia de comenzar con fármacos con potencial capacidad neuroprotectora, como los inhibidores de la monoaminooxidasa-B (IMAO-B), algunos agonistas dopaminérgicos u otros agentes menos utilizados (coeQ10, vit E, etc). En el caso de los ancianos es aconsejable simplificar el tratamiento, aunque pueden utilizarse todos los antiparkinsonianos salvo los anticolinérgicos (el riesgo de efectos adversos cognitivos es demasiado alto y existen mejores alternativas). Existe un consenso amplio sobre que la levodopa es la opción idónea. Los pacientes ancianos suelen tener síntomas intensos y de rápida progresión, tienen un riesgo bajo de desarrollar complicaciones motoras y toleran peor los agonistas dopaminérgicos. Todos estos puntos son favorables para la utilización de levodopa. No existen evidencias de que las formulaciones a base de levodopa + inhibidor de la descarboxilasa periférica + entacapone (como inhibidor de la COMT) sean superiores a las formulaciones convencionales, aunque sus características farmacológicas se adaptan más a la fisiología del sistema dopaminérgico. Puede llegar a utilizarse hasta 1.000 mg/d de levodopa (sola o combinada con entacapone) en 4-5 tomas. Los agonistas dopaminérgicos pueden utilizarse asociados a levodopa en caso de respuesta insuficiente a la misma. Los ergóticos no deben ser utilizados por el riesgo de valvulopatía3. De entre los no ergóticos (ropinirole, pramipexole y rotigotina) cada uno tiene sus particularidades, aunque la eficacia parece equiparable en los pocos estudios comparativos disponibles. Pueden administrarse a dosis plenas con escalados lentos y progresivos. Por ejemplo, puede llegarse a 15-20 mg/d de ropinirole, 3-4 mg/d de pramipexole y 16 mg/d de rotigotina. Todos ellos pueden provocar efectos adversos, algunos de ellos serios, como las alucinaciones, somnolencia diurna excesiva, confusión, edemas maleolares, ludopatía,... Los IMAO-B ejercen una acción antiparkinsoniana moderada. Se toleran bien, aunque selegilina puede provocar efectos adversos cardiovasculares serios que parecen no suceder con rasagilina, puesto que no se metaboliza hacia derivados anfetamínicos5. Las polialtralgias, los mareos con inestabilidad y las náuseas son los efectos adversos más comunes. La dosis habitual de rasagilina es de 1 mg/d en una sola toma. Por último, amantadine es un fármaco de acción compleja con una moderada

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Cuestiones prácticas en

eficacia antiparkinsoniana y buena tolerancia, aunque no debe utilizarse en casos de prostatismo, glaucoma o trastorno de memoria. Además puede provocar sequedad de boca, estreñimiento, livedo reticularis y edemas maleolares. La dosis habitual es de 200 mg/d en dos dosis.

EP avanzada en un paciente anciano
Es frecuente encontrar pacientes con 15-20 años de evolución de EP. Normalmente son muy añosos (comenzaron a los 60-65). En estos casos existen muchos síntomas no motores, como demencia, caídas por inestabilidad y freezing, depresión, delirios, disfagia, incontinencia, etc. Estos síntomas condicionan el pronóstico porque la respuesta a los fármacos dopaminérgicos es virtualmente nula. Además, los fármacos provocan muchos efectos adversos y existe una limitación para terapias más agresivas En definitiva, el manejo es muy complicado. En estas situaciones, y siempre que sea posible, lo más recomendable es simplificar la terapia antiparkinsoniana limitándola a la levodopa. Debe tratarse de manera específica los síntomas más molestos. Los inhibidores de recaptación de serotonina son los fármacos idóneos para la depresión, los neurolépticos atípicos están indicados como tratamiento de las psicosis o de los cuadros de agitación y los anticolinesterásicos pueden mejorar ligeramente el trastorno cognitivo. Además de estas terapias farmacológicas puede recurrirse a fisioterapia, terapia ocupacional, psicoterapia o logopedia cuando la situación clínica lo requiera. Es importante evitar y prevenir las caídas y los atragantamientos por disfagia, que suelen ser las principales causas de muerte.

BIBLIOGRAFÍA
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¿Qué datos clínicos deben hacer sospechar una atrofia multisitémica?
Francisco Javier Arpa Gutiérrez, Jéssica Fernández Domínguez, Laura Gabaldón Torres
Servicio de Neurología, Hospital Universitario La Paz, Madrid

INTRODUCCIÓN
La atrofia multisistémica (AMS) es una de las enfermedades encuadradas en los denominados Parkinsonismos plus. El término de AMS fue introducido en 1969 por Graham y Oppenheimer para describir una enfermedad que se caracterizaba por una combinación de síntomas parkinsonianos, disautonómicos y/o cerebelosos y/o piramidalismo. Se describen tres grandes tipos dentro de la AMS: la degeneración estrionígrica (DSN), que es la que más se asemeja a la enfermedad de Parkinson (EP), la degeneración olivopontocerebelosa (OPCA) y la disautonomía pura o síndrome de Shy-Drager. Actualmente se tiende a hablar de dos grandes grupos: la AMS-P, que es aquella con predominio de síntomas parkinsonianos (antiguamente DSN), y la AMS-C, si los que predominan son los síntomas cerebelosos (antigua OPCA). Microscópicamente, se caracteriza por pérdida celular y gliosis a nivel de las siguientes estructuras: estriado, sustancia negra, locus coeruleus, olivas inferiores, núcleos del puente, células de Purkinje y núcleo espinal de Onuf.1 Se trata de una enfermedad rara, con una prevalencia de 4/100.000 habitantes y un debut hacia la sexta década de la vida.2

RESPUESTA
De los diferentes subtipos de AMS, el que más se asemeja clínicamente a la EP es la DSN o AMS-P. Ésta debe ser sospechada cuando clínicamente nos encontramos ante: 1. Presencia de síntomas y signos no parkinsonianos precoces, del tipo: afectación cerebelosa, piramidalismo o trastornos disautonómicos. 2. Síntomas y signos de distribución simétrica. 3. Progresión rápida de la enfermedad, con discapacidad temprana. 4. Ausencia de respuesta al tratamiento con L- Dopa y agonistas dopaminérgicos, si bien es cierto que hasta en un 25% de las AMS la respuesta inicial puede ser buena durante algunos años.

DISCUSIÓN
La AMS es una enfermedad degenerativa poco frecuente en la práctica clínica, que afecta por igual a hombres y mujeres, siendo la edad de debut más fre-

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Cuestiones prácticas en

cuente la sexta década de la vida. Tiene una prevalencia aproximada de 4 casos / 100.000 habitantes. Su diagnóstico generalmente es difícil, ya que clínicamente puede simular diferentes entidades, tales como la EP, la degeneración córticobasal (DCB) y la parálisis supranuclear progresiva (PSP). Para su diagnóstico, por tanto, es necesario una buena historia clínica, una exploración neurológica adecuada y una prueba de imagen, preferentemente una RM craneal. Con la RM, en ocasiones, es posible detectar atrofia del vermis y hemisferios cerebelosos, pedúnculos cerebelosos, puente y parte inferior del troncoencéfalo. También se debe realizar el estudio del sistema nervioso autónomo.3 Mediante la realización de un SPECT con Ioflupano-I123 (DaTSCAN) o una tomografía por emisión de positrones (PET), vemos la afectación de la sustancia negra y el estriado. La iodobenzamida (IBZM]) permite el diagnóstico diferencial entre la enfermedad de Parkinson y los otros síndromes parkinsonianos degenerativos. Podemos completar el estudio realizando electromiografía con conducción central (EMG + TCC) que permite objetivar la alteración de la primera motoneurona. Asimismo, las pruebas otoneurológicas apoyan el diagnóstico al objetivarse alteraciones en las sacadas y el seguimiento ocular Existen criterios clínicos que nos permiten clasificar la enfermedad en probable y posible, según el grado de certeza. Los síntomas y signos más frecuentes de esta entidad se resumen en la tabla 1. Sin embargo, el diagnóstico definitivo de la enfermedad es anatomopatológico.4 En cuanto al tratamiento, en la actualidad no existe ninguna medicación efectiva para obtener un buen control de la enfermedad, por lo que se utilizan diferentes fármacos destinados a paliar determinados síntomas. Así, para el síndrome rígido-acinético, el uso de L-Dopa puede ser eficaz en las primeras etapas, obteniéndose posteriormente pobre o nula respuesta al mismo. Con la misma intención podemos utilizar amantadina o agonistas dopaminérgicos. Para la disau-

Tabla 1. Síntomas y signos más frecuentes en la atrofia multisistémica (AMS).
1. Síntomas parkinsonianos: – Bradicinesia – Rigidez – Desequilibrio, caídas frecuentes – Torpeza 2. Síntomas disautonómicos: – Impotencia – Hipotensión ortostática – Disminución o pérdida de la sudoración – Dificultad para la deglución – Retenciones urinarias – Estreñimiento 3. Alteraciones del sueño 4. Síntomas cerebelosos: – Ataxia de la marcha – Disartria – Nistagmus sostenido – Ataxia de miembros 5. Trastorno de los movimientos oculares: – Ondas cuadradas (square wave jerks) – Sacadas – Enlentecimiento de los movimientos oculares 6. Síndrome piramidal

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tonomía existen diversas opciones terapéuticas, como la vasopresina o fludrocortisona. También se utilizan los psicofármacos. En general, el resultado sobre el control de la enfermedad es pobre.5

BIBLIOGRAFÍA
1. Geser F, Colosmino C, Wenning GK. Multiple system atrophy. Neurodegenerative Disease. Neurobiology, Pathogenesis and therapeutics. M. Flint Beal, A. E. Lang and A. Ludolph (Ed), Cambridge University Press, Cambridge, 2005. 2. ¿Qué es la Atrofia Multisistémica? www. emsa-osg.org. 3. Thomas M, Jankovic J. Parkinsonism Plus Disorders. Neurological Therapeutics Principles and Practice. Second Edition, Noseworthy J.H. et al, 2006. 4. Movement Disorders. Shannon K.M. Neurology in Clinical Paractice, Forth Edition, Bradley W. G. et al, 2004. 5. Weiner WJ. A differential diagnosis of Parkinson. Rev Neurol Dis 2005; 2: 124-31.

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¿Qué datos clínicos deben hacer sospechar una parálisis supranuclear progresiva?
Francisco Javier Arpa Gutiérrez, Jéssica Fernández Domínguez, Laura Gabaldón Torres
Servicio de Neurología. Hospital Universitario La Paz. Madrid

INTRODUCCIÓN
La parálisis supranuclear progresiva (PSP) o enfermedad de Steele-Richardson-Olszewski, se caracteriza por acinesia axial, distonía cervical en extensión, parálisis de la mirada vertical, síndrome pseudobulbar y síndrome frontal subcortical, con alteraciones neuropsicológicas, y trastornos del sueño, debutando hacia los 60 años de edad. La descripción de esta enfermedad como entidad nosológica se debe a Steele, Richardson y Olszewski1 que refirieron en 1964 nueve casos de

Tabla 1. Criterios de diagnóstico neuropatológico de la PSP
Hallazgos histológicos característicos: Atrofia, pérdida neuronal, gliosis Degeneración neurofibrilar Inclusiones inmunorreactivas contra tau en astrocitos Lesiones mínimas en áreas de afectación primordial. En al menos tres de las áreas (globus pallidus, núcleo subtalámico, sustancia negra y puente) deben observarse los siguientes cambios: 1) Presencia de al menos 2 neuronas con degeneración neurofibrilar por campo (250 aumentos) 2) Densidad alta de filamentos de neurofibrillas en el neuropilo Lesiones mínimas en áreas de afectación secundaria. En al menos tres de las áreas (estriado, complejo oculomotor, bulbo, núcleo dentado) deben observarse los siguientes cambios: 1) Presencia de al menos 1 neurona con degeneración neurofibrilar por campo (250 aumentos) 2) Densidad intermedia de filamentos de neurofibrillas en el neuropilo Hallazgos que apoyan el diagnóstico: Presencia de astrocitos inmunorreactivos a tau Criterios de exclusión: Infartos cerebrales (numerosos o extendidos); atrofia focal o difusa marcada; cuerpos de Lewy; lesiones neuropatológicas de la enfermedad de Alzheimer; inclusiones argirófilas oligodendrogliales; cuerpos de Pick; espongiosis difusa; placas amiloides positivas para la proteína-prión

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PSP, de los cuales siete tenían estudio anatomoclínico. Después de la enfermedad de Parkinson, es la segunda causa más frecuente de síndrome parkinsoniano. La prevalencia de la PSP (probablemente aún subestimada) se ha establecido en 6,4/100.0002, aunque es probable que esté subestimada. Así, en el estudio anatómico de Hughes et al3 de pacientes fallecidos con el diagnóstico clínico de enfermedad de Parkinson, se identificaba un 6% de PSP. Por tanto, el diagnóstico definido es neuropatológico. Todas las etnias pueden verse afectadas por esta enfermedad, cuya edad de comienzo se sitúa hacia los 60 años, con rangos entre 44 y 75 años4,5. La mediana de supervivencia no es superior a los 5-6 años. Desde el punto de vista neuropatológico, el estudio macroscópico del cerebro evidencia atrofia prácticamente limitada a la región diencefálica y mesencefálica, con agrandamiento del IV ventrículo y de los ventrículos laterales, observándose depigmentación de la sustancia negra. El estudio microscópico pone de manifiesto la presencia de degeneración neurofibrilar (DNF), rarefacción neuronal y, de manera más inconstante, degeneración granulovacuolar. La tabla 1 muestra los criterios aceptados para el diagnóstico neuropatológico de PSP típica.

RESPUESTA
A partir de los criterios clínicos propuestos en la literatura, Litvan et al (1994) han seleccionado los datos clínicos con mayor valor predictivo. Entre los criterios mantenidos por la NINDS-SPSP en 19966 (tabla 2), los criterios de PSP probable (clínicamente definida) muestran una especificidad del 100%, pero una sensibilidad sólo del 50%. Los criterios de PSP posible (clínicamente probable) tienen una especificidad del 93% y una sensibilidad del 83%). Síntomas de comienzo (simétricos en el 81% de los casos)7: – Desequilibrio (60% de los casos) con caídas sin pérdida de consciencia. – Trastornos visuales (>50% de los casos): visión borrosa, dificultad para dirigir la mirada para escribir o para comer, quemazón y sequedad ocular. – Trastornos neuropsicológicos (apatía, alteraciones de la personalidad, labilidad emocional, dificultades de memoria, depresión, comportamiento compulsivo)8. – Disartria, disfagia, torpeza o temblor7. Estos síntomas son poco específicos o equívocos, por lo que hacen difícil el diagnóstico precoz. Fase de estado Transcurre una media de 4 años antes de que el cuadro clínico se complete, permitiendo entonces el diagnóstico. – Síndrome oculomotor: Parálisis supranuclear de la mirada vertical, que afecta en primer lugar a la mirada hacia abajo. – Síndrome extrapiramidal: Aquinesia con hipomimia facial, rigidez axial, asociada a una distonía de la nuca; más raramente, distonía en flexión o en posición neutra.

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Cuestiones prácticas en

– Síndrome pseudobulbar. – Síndrome neuropsicológico: Deterioro intelectual global. – Signos inconstantes: Síndrome piramidal. Síndrome cerebeloso (excepcional). Hemibalismo, movimientos atetósicos y mioclonías. Trastornos del sueño precoces. La asociación de hipomimia facial y facies espástica, junto con ojos extremadamente abiertos e hiperextensión de la nuca, configura una expresión característica de "sorpresa" que sugiere por sí misma el diagnóstico.

Tabla 2. Criterios diagnósticos clínicos de parálisis supranuclear progresiva según el National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)-SPSP6
PSP Criterios de inclusión obligatorios POSIBLE Enfermedad progresiva Inicio a los 40 años o posterior Parálisis supranuclear de la mirada vertical o enlentecimiento de las sacadas verticales con inestabilidad y caídas en el primer año de evolución de la enfermedad No evidencia de otras enfermedades que puedan explicar el cuadro Síntomas cerebelosos prominentes PROBABLE Enfermedad progresiva Inicio a los 40 años o posterior Parálisis supranuclear de la mirada vertical e inestabilidad y caídas en el primer año de evolución de la enfermedad No evidencia de otras enfermedades que puedan explicar el cuadro DEFINIDA PSP posible o probable y evidencia histológica o precoces, disautonomía precoz Signos severos de parkinsonismo unilateral Alteraciones de la neuroimagen que sugieran otras patologías Enfermedad de Whipple Criterios de exclusión obligatorios Historia de encefalitis reciente Síndrome de la mano ajena, déficits sensoriales corticales, atrofia focal frontal o frontotemporal Escasa o nula respuesta del Alucinaciones o delirios sin relación con terapia dopaminérgica Demencia cortical tipo Alzheimer (criterios NINCDS-ADRDA) Alteración cognitiva precoz con dos de los siguientes criterios: apatía, alteraciones del pensamiento abstracto, disminución de la fluencia verbal, comportamiento imitativo o manipulativo o signos de liberación frontal parkinsonismo a la terapia con LDOPA Disartria o disfagia precoces Criterios de apoyo al diagnóstico Acinesia simétrica o rigidez de predominio proximal Distonía cervical

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DISCUSIÓN
La asociación de varios síntomas y signos permite orientar el diagnóstico de un síndrome parkinsoniano, aunque sólo el estudio necrópsico permitirá el diagnóstico definido.

Fase precoz
Ante un síndrome acinético-rígido, sin oftalmoplejía, debe pensarse en la enfermedad de Parkinson, sobre todo si se produce una respuesta transitoria a la L-dopa. Sin embargo, debe tenerse en cuenta la PSP si los síntomas y signos son simétricos y no existe temblor de reposo. En general, la precocidad de la inestabilidad postural y las caídas frecuentes, la presentación rápida de dificultades para la marcha, los trastornos cognitivos precoces, otros signos neurológicos asociados, disautonomía de presentación precoz y la presencia de síndromes parietales asimétricos deben cuestionar el diagnóstico de enfermedad de Parkinson.9

Fase de estado
En general, el diagnóstico es entonces relativamente fácil. Sin embargo, la oftalmoplejía supranuclear no es absolutamente específica de la PSP. La DCB puede asociar inestabilidad con retropulsiones y oftalmoparesia, bastante parecidas a las observadas en la PSP. No obstante, la asimetría del síndrome parkinsoniano, la apraxia unilateral con heminegligencia motora, y el fenómeno de la mano "alien" orientan el diagnóstico. La valoración otoneurológica, con el aumento de la latencia de las sacadas, y la RM, que muestra una atrofia frontoparietal asimética, apoyan el diagnóstico de DCB. La AMS tiene en común con la PSP el síndrome acinético-rígido refractario a la L-dopa, distinguiéndose fundamentalmente por la disautonomía. Sin embargo, en la RM la AMS muestra atrofia del putamen, que muestra hiposeñal en T2 en su porción posterior con una lámina de hiperseñal que rodea la hiposeñal, y atrofias del puente, cerebelo y bulbo10,11. Otras: La demencia con cuerpos de Lewy difusos12,13, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, o la gliosis subcortical progresiva pueden mimetizar el cuadro clínico de la PSP, pudiendo presentar una oftalmoplejía supranuclear14. También ciertos casos de hidrocefalia crónica del adulto y las causas vasculares pueden representar pseudo-PSP15. TAC y/o RM permiten dilucidar el diagnóstico. Los exámenes complementarios pueden ayudar al diagnóstico cuando se realizan en las etapas iniciales. Otoneurología: Reducción de la velocidad y de la amplitud de las sacadas oculares, cuya latencia es normal, a diferencia de la DCB. Abolición precoz del nistagmus optocinético. Disminución de la capacidad de inhibición de las sacadas.16,17 Resonancia magnética cerebral: Característica atrofia del mesencéfalo y pérdida de la porción superior de la lámina cuadrigeminal en el 50% de los pacien-

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Cuestiones prácticas en

tes. Dilatación del IV ventrículo y del acueducto de Silvio, con incremento del ángulo interpeduncular18-21. SPECT22 y PET23-26: Hipometabolismo frontal que predomina en las regiones motoras y premotoras, estriado y tálamo. Iodobenzamida (IBZM): Permite el diagnóstico diferencial entre la enfermedad de Parkinson y los otros síndromes parkinsonianos degenerativos27. Punción lumbar: Una concentración más elevada de proteína de neurofilamento parece que puede diferenciar la enfermedad de Parkinson de un síndrome parkinsoniano atípico28. Holmberg et al29 sugieren que la utilización concomitante del test de L-dopa y la determinación de la proteína del neurofilamento en el LCR podría mejorar el diagnóstico del síndrome parkinsoniano atípico en el 90% de los casos. Los tratamientos son poco o nada eficaces. La L-dopa o los agonistas, como mucho, producen un efecto beneficioso muy transitorio. La metisergida y el clorhidrato de apomorfina parecen mejorar algo el síndrome pseudobulbar. El idaxozán se ha mostrado útil en el trastorno de la marcha, al igual que la amitriptilina, que también aporta un mínimo beneficio en cuanto a la rigidez30.

BIBLIOGRAFÍA
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Cuestiones prácticas en

27. Van Royen E, Verhoeff N, Speelman JD. Multiple system atrophy and progressive supranuclear palsy. Diminished striatal D2 dopamine receptor activity demonstrated by 123iIBZM single photon emission computed tomography. Arch Neurol 1993; 50: 513-6. 28. Urakami K, Wada K, Arai H. Diagnostic significance of tau protein in cerebrospinal fluid from patients with corticobasal degeneration or progressive supranuclear palsy. JNeurol Sci 2001; 183: 95-8. 29. Holmberg B, Johnels B, Ingvarsson P, Eriksson B, Rosengren L. CSF-neurofilament and levodopa tests combined with discriminant analysis may contribute to the differential diagnosis of Parkinsonian syndromes. Parkinsonism Relat Disord 2001; 8: 23-31. 30. Dubas F., Cassereau J., Lejeune P. Paralysie supranucléaire progressive (maladie de SteeleRichardson-Olszewski). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie, 17-062-B-10, 2006.

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¿Qué datos clínicos hacen sospechar una degeneración corticobasal?
Francisco Javier Arpa Gutiérrez, Jéssica Fernández Domínguez, Laura Gabaldón Torres
Servicio de Neurología, Hospital Universitario La Paz, Madrid

INTRODUCCIÓN
La degeneración corticobasal (DCB) es una enfermedad neurodegenerativa rara, y, por tanto, la incidencia y prevalencia real de la misma no es bien conocida. Ahora bien, se considera el menos común de los parkinsonismos plus que los neurólogos nos planteamos en el diagnóstico diferencial de un paciente con síndrome rígido-acinético (enfermedad de Parkinson, atrofia multisistémica, parálisis supranuclear progresiva y degeneración corticobasal). Se ha estimado una prevalencia de 4,9-7,3/100.000 habitantes, con una supervivencia de 7,9 años.1 Se caracteriza por manifestaciones clínicas distintivas y se manejan unos criterios clínicos para el diagnóstico de probabilidad. Es el parkinsonismo más comúnmente asociado a apraxia, que está presente en el 70% de los pacientes con diagnóstico clínico de DCB2. Aunque no hay que olvidar que el diagnóstico definitivo es neuropatológico.

RESPUESTA
Los datos clínicos que nos deben hacer pensar en una degeneración corticobasal serían los siguientes: 1. Un síndrome rígido-acinético asimétrico, con infrecuente temblor de reposo, siendo más probable el temblor de actitud, que no responde al tratamiento farmacológico con levodopa. 2. Apraxia asimétrica, siendo la forma más frecuente la apraxia ideomotora. Es altamente sugestivo de DCB la presencia de ésta sin demencia. 3. Mioclonías, muy frecuentemente de localización focal, reactivas a estímulos sensoriales. 4. Presencia de miembro "alien", que se define como la sensación de que una extremidad es ajena, o que tiene voluntad propia. 5. Distonía asimétrica de extremidad superior presente desde el inicio del cuadro clínico. 6. Retraso en el inicio de los movimientos oculares sacádicos voluntarios.

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DISCUSIÓN

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La DCB es un proceso neurodegenerativo de etiología desconocida, que se manifiesta clínicamente por una combinación de signos y síntomas atribuibles a la afectación de la corteza cerebral y de los ganglios basales.3 La edad de inicio de la enfermedad se sitúa en torno a la sexta década de la vida. Aunque existen unos criterios diagnósticos clínicos bien definidos (Tabla 1), el diagnóstico diferencial con otros parkinsonismos sigue siendo una tarea difícil. Siendo los síntomas más sugestivos, en una valoración inicial del paciente, la presencia de parkinsonismo asimétrico con apraxia ideomotora y mano "alien" sin presencia de demencia.4 En estadios avanzados de la enfermedad aparecen trastornos de la marcha, alteración en el lenguaje, alteraciones supranucleares de la mirada y deterioro cognitivo, siendo más compleja la distinción con los otros parkinsonismos. La valoración otoneurológica, con el aumento de la latencia de las sacadas, y RM, SPECT y PET que muestran una atrofia frontoparietal asimétrica, apoyan el diagnóstico de DCB.4-6 También se ha referido ausencia o aumento de la latencia N20 del potencial evocado somatosensorial (PES)4. Se ha encontrado una mayor elevación de la proteína tau en el LCR en la DCB que en la PSP con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 87,5%. No existe tratamiento efectivo para esta enfermedad. La L-dopa o los agonistas apenas producen un efecto beneficioso; no obstante, deben ensayarse. El clonazepam puede mejorar las mioclonías y la distonía ocasionalmente.6 Tabla 1 Criterios propuestos para DCB clínicamente definida (modificada de los criterios propuestos por Lang)40.
DCB CLÍNICAMENTE DEFINIDA: 1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: a. Curso progresivo de inicio asimétrico b. Apraxia ideomotora c. Síndrome del miembro ajeno d. Déficit sensorial cortical e. Síndrome rígido-acinético resistente a levodopa, incluyendo postura distónica de miembro, mioclonías focales espontáneas y reflejas 2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: a. Respuesta a L-dopa b. Presencia de temblor de reposo c. Disautonomía severa d. Inicio con deterioro cognitivo, distinto de apraxias y trastorno del lenguaje e. Presencia de demencia y parálisis de mirada inferior, mientras el paciente mantiene la deambulación autónoma

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¿Cuál es el abordaje terapéutico de los trastornos conductuales en el paciente con enfermedad de Parkinson?
Marisa Sánchez Guerra
Neuróloga. Área de Psicogeriatría. Hospital Benito Menni. Sant Boi de Llobregat. Barcelona

INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurológica degenerativa, definida como enfermedad motora y basa su diagnóstico en la presencia de varios síntomas cardinales (temblor de reposo, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural). A pesar de ser considerada una enfermedad primariamente motora, las complicaciones neuropsiquiátricas son frecuentes en el curso de la enfermedad, presentando síntomas psicóticos el 20-40% de los pacientes1. La fisiopatología de estas complicaciones parece ser multifactorial, incluyendo los propios cambios neurodegenerativos de la enfermedad, el tratamiento con fármacos antiparkinsonianos y la reacción emocional a tener un proceso crónico invalidante2. El abordaje terapéutico no es fácil, ya que los fármacos dopaminérgicos empleados para optimizar la función motora típicamente pueden precipitar la psicosis y, por otra parte, los fármacos antipsicóticos pueden empeorar gravemente los síntomas motores. El rápido reconocimiento y correcto tratamiento de los síntomas psicóticos es importante, ya que se asocian a reducción de la calidad de vida de los pacientes, incremento de su mortalidad, aumento de la sobrecarga en los cuidadores y se consideran los factores de riesgo más importantes que conllevan a la institucionalización del paciente con EP3.

RESPUESTA
Los síntomas psicóticos en la EP incluyen principalmente alucinaciones visuales e ideas delirantes de perjuicio o celos, que pueden acompañarse o no de alteraciones conductuales. El primer abordaje terapéutico sería descartar causas orgánicas tratables (infecciones larvadas, alteraciones metabólicas o hidroelectrolíticas) que puedan desencadenar un cuadro confusional. En segundo lugar reducir o suspender fármacos antiparkinsonianos, monitorizando la función motora con el siguiente orden: anticolinérgicos, selegilina, amantadina, agonistas dopaminérgicos, inhibidores de la COMT y, en último lugar, levodopa2. Los antipsicóticos estarían indicados cuando los anteriores abordajes han sido ineficaces para tratar la psicosis y la agitación, o si los fármacos antiparkinsonianos no pueden ser reducidos sin agravar la función motora. Los neurolépticos "típicos" deberían evitarse siempre por el riesgo de empeorar la función motora y de los "atípicos" solamente quetiapina y clozapina pueden ser consistentemente recomendados4. La clozapina ha demostrado mejorar los síntomas conductuales de

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la EP sin empeorar la función motora5, pero el riesgo de agranulocitosis hace que se considere de segunda línea. Quetiapina ha demostrado ser eficaz y segura6, considerándose como antipsicótico de primera elección. Olanzapina y risperidona, empeoran la función motora y no deberían ser recomendadas7. Ziprasidona8 y aripiprazol9 han sido utilizados como alternativas de tratamiento con resultados diversos, precisando de estudios prospectivos controlados para demostrar su eficacia en el tratamiento de la psicosis sin empeorar la EP. En los pacientes con EP que tienen síntomas psicóticos en presencia de deterioro cognitivo o demencia, el tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa debería considerarse incluso antes de iniciar los neurolépticos si no hay riesgo de agresividad10.

DISCUSIÓN
Los síntomas psicóticos son frecuentes en la EP, con una prevalencia según las series de entre el 20-40%1 a lo largo del curso de la enfermedad. La forma y la severidad de los síntomas psicóticos varía, desde ilusiones o alucinaciones visuales no estresantes, hasta complejas alucinaciones visuales y delirios de perjuicio o celos4, siendo más frecuentes en pacientes con demencia. La fisiopatología de la psicosis en la EP es desconocida, pero el proceso degenerativo de la EP afecta a gran número de estructuras fuera del sistema nigroestriado de regulación motora, entre ellas se encuentra el núcleo basal de Meynert, que constituye la principal fuente de neuronas colinérgicas con proyección a la corteza cerebral y a estructuras mesolímbicas. Esta deficiencia colinérgica, y el efecto negativo de fármacos anticolinérgicos, facilitan la aparición de deterioro cognitivo y síntomas psicóticos. La presencia de patología cortical (cuerpos de Lewy, placas seniles u ovillos neurofibrilares) y la hipersensibilidad de los receptores dopaminérgicos de la corteza límbica, que además reciben estimulación farmacológica (levodopa y agonistas) subyacen en la génesis de estos síntomas 11. Los factores de riesgo para el desarrollo de la psicosis en la EP incluyen: el deterioro cognitivo y especialmente la demencia, la edad avanzada, la duración prolongada y severidad de la enfermedad, alteraciones del sueño, depresión, uso de medicación que incluye selegilina, amantadina, anticolinérgicos, agonistas dopaminérgicos, levodopa y otros fármacos como benzodiacepinas, opiáceos y ciertos antidepresivos; así como alteraciones visuales12. Los síntomas psicóticos en la EP pueden deteriorar la calidad de vida, tanto del paciente como de sus cuidadores, tanto o más que las de tipo motor, incrementando el grado de incapacidad y considerándose predictores de institucionalización3. Por tales motivos, es necesario prestarles mucha atención, cuestionar expresamente su posible existencia y cuando estén presentes, tratarlos sin demora. En el abordaje terapéutico no sólo debemos tener en cuenta la EP, sino cualquier otro elemento condicionante, como la edad, la función renal, la medicación concomitante y si el enfermo tiene demencia. El primer paso sería descartar que los síntomas psicóticos estén precipitados por una com-

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plicación intercurrente, como proceso infeccioso (frecuentemente un foco urinario), un trastorno metabólico, ictus o hematoma subdural, por lo que habrá que investigar estas posibilidades. En segundo lugar, deben reducirse o suprimirse los fármacos antiparkinsonianos, monitorizando la función motora, ya que la deficiencia colinérgica y la hipersensibilidad dopaminérgica en la corteza límbica de estos pacientes, facilita o precipita la aparición de los síntomas psicóticos. Si los síntomas aparecieron tras la indicación de un nuevo medicamento, probablemente ése es el primero en eliminarse. Si no es así deben eliminarse de forma gradual en el siguiente orden: anticolinérgicos, selegilina, amantadina, agonistas dopaminérgicos, inhibidores de la COMT y levodopa2,4,7. En publicaciones recientes se ha sugerido que las alucinaciones dependen más de la mayor concentración de cuerpos de Lewy en la corteza cerebral que de la medicación antiparkinsoniana, por lo que algunos autores recomiendan iniciar tratamiento antipsicótico sin necesidad de reducir previamente la medicación dopaminérgica o anticolinérgica13. Los antipsicóticos deberían utilizarse cuando el riesgo de agravar la función motora no permite reducir la medicación antiparkinsoniana o cuando los síntomas o la agitación persisten. Los neurolépticos clásicos no deben utilizarse por el riesgo de empeorar la función motora. De entre los neurolépticos atípicos, la quetiapina es el de primera elección 2,4, demostrando ser segura y eficaz 6, con dosis de inicio de 25 mg nocturno, y mantenimiento de 75-150 mg/d, vigilando la sedación y la hipotensión ortostática como efectos secundarios. La clozapina ha demostrado ser la más eficaz a dosis bajas de 50 mg/d5, pero se considera de segunda elección por el riesgo de agranulocitosis, que obliga a monitorizaciones hematológicas. Olanzapina y risperidona no se recomiendan por el riesgo de empeorar Tabla 1 Abordaje terapéutico de los trastornos conductuales en la enfermedad de Parkinson.
Eliminar factores asociados: – Infección – Alteraciones metabólicas y electrolíticas Disminuir los fármacos antiparkinsonianos controlando la función motora en el siguiente orden: – Anticolinérgicos – Selegilina – Amantadina – Agonistas dopaminérgicos – Inhibidores de la COMT – Levodopa Asociar un neuroléptico atípico si la psicosis persiste: – Quetiapina (1ª línea) – Clozapina (monitorización hematológica) Asociar un inhibidor de la acetilcolinesterasa si la psicosis aparece en pacientes con deterioro cognitivo o demencia.

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la función motora7. Con ziprasidona8 y aripiprazol9 los resultados son dispares, debiendo ampliarse la experiencia en estudios controlados. Las alucinaciones y otros síntomas psicóticos son mucho más frecuentes en el paciente con EP y demencia que en el que no la tiene, y el tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa reduce estas manifestaciones10. Existen estudios que demuestran que el uso de rivastigmina, galantamina o donepezilo en la EP con demencia reduce las alteraciones conductuales medidas por la escala NPI (neuropsychiatric inventory) respecto al placebo, confirmando que la deficiencia colinérgica central no sólo produce alteraciones cognitivas en la EP, sino que también ejerce de mediadora en las alteraciones conductuales14. Una vez establecido el abordaje terapéutico de las alteraciones conductuales en el paciente con EP es conveniente revisar al enfermo con regularidad, para comprobar el efecto del tratamiento y ajustar la dosis. Debemos facilitar el acceso a medidas terapéuticas no farmacológicas y a los recursos disponibles de apoyo (formativo, social y económico) dentro del planteamiento integral en que se debe afrontar la EP15.

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Cuestiones prácticas en

11. Robles Bayón A. Tratamiento de las alteraciones afectivas y conductuales en los pacientes con trastornos del movimiento. In Robles A eds. Alteraciones cognitivas y conductuales en los pacientes con trastornos del movimiento. Madrid: Saned; 2006. p151-156. 12. Kulisevsky J, Roldán E. Hallucinations and sleep disturbances in Parkinson´s disease. Neurology 2004; 63(suppl 3): S28-30. 13. Williams DR, Lees AJ. Visual hallucinations in the diagnosis of idiophatic Parkinson´s disease: a retrospective autopsy study. Lancet Neurol 2005; 4: 605-10. 14. Emre M, Aarsland D, Albanese A, Byrne EJ, Günther D, De Deyn PP et al. Rivastigmine for dementia associated with Parkinson´s disease. N Engl J Med 2004; 351: 2509-18. 15. Schrag A, Houris A, Morley D, Quinn N, Jahanshahi M. Young-versus older- onset Parkinson´s disease: impact of disease and psychosocial consequences. Mov Disord 2003; 18:1250-6.

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¿Qué indicaciones tiene la cirugía funcional en la enfermedad de Parkinson y existe algún límite de edad?
Juan Carlos Martínez Castrillo, Francisco Navacerrada
Servicio de Neurología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Parkinson se caracteriza principalmente por temblor de reposo, rigidez, bradicinesia, y en etapas más avanzadas trastorno de los reflejos posturales. La enfermedad tiene una buena respuesta al tratamiento farmacológico en los primeros años. Sin embargo, al cabo de cinco años de tratamiento al menos el 50 % de los pacientes presentan fluctuaciones motoras y discinesias. Estos síntomas son especialmente frecuentes en los pacientes en los que se manifiesta la enfermedad por debajo de los 50 años. El manejo de estas complicaciones es relativamente sencillo al principio, reajustando o introduciendo nuevos fármacos; sin embargo, en algunos enfermos el control de los síntomas es insatisfactorio y precisan de tratamientos invasivos. Estos tratamientos son la cirugía funcional, la perfusión contínua subcutánea de apomorfina y la perfusión contínua intrayeyunal de levodopa. La cirugía funcional para la enfermedad de Parkinson puede llevarse a cabo bien provocando una lesión o bien estimulando diversos núcleos diana de los ganglios de la base y del tálamo. Hoy en día la cirugía más aceptada es la de estimulación, y en concreto la del núcleo subtalámico bilateral.

RESPUESTA
Vamos a dividir la respuesta en sus principales interrogantes: Pacientes: estaría indicada en aquellos pacientes con enfermedad de Parkinson sin deterioro cognitivo, que mantengan una buena respuesta motora al tratamiento con levodopa, y que presenten fluctuaciones motoras y discinesias no controlables con el mejor tratamiento médico posible, o que éste les provoque efectos secundarios intolerables. De ningún modo estaría indicada en enfermos sin enfermedad de Parkinson, o con enfermedad de Parkinson sin respuesta a levodopa. La excepción serían aquellos enfermos parkinsonianos con temblor grosero que no responda a medicación. Cirugía recomendada: cirugía funcional de estimulación bilateral del núcleo subtalámico, realizada en centros con experiencia, que sigan los protocolos internacionales y que lleven a cabo un registro intraoperatorio de la actividad neural. Edad: los 70 años es la edad que en principio se estima como límite; por encima de esta edad los efectos de la cirugía son peores y, aunque hay cierta controversia, se observa una mayor incidencia de efectos adversos de tipo cognitivo.

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Cuestiones prácticas en

Cirugía en personas de más de 70 años: cada caso, con independencia de su edad, debe estudiarse individualmente por el grupo de trabajo. Momento óptimo para la cirugía: hay discusión sobre este punto, pero parece que la cirugía funcional es más eficaz a largo plazo cuando se realiza más pronto. Alternativas a la cirugía: la perfusión contínua subcutánea de apomorfina y la perfusión contínua intrayeyunal de levodopa.

DISCUSIÓN
La enfermedad de Parkinson tiene una buena respuesta al tratamiento farmacológico en los primeros años. Con el tiempo se va perdiendo esa eficacia; al cabo de cinco años de tratamiento al menos el 50% de los pacientes presentan fluctuaciones motoras y discinesias1. Inicialmente las respuestas a la medicación son de larga duración, sin que el paciente note una pérdida de efecto entre toma y toma, incluso cuando olvida alguna de ellas. Estas respuestas exceden la vida media del fármaco (90 min). A medida que avanza el proceso neurodegenerativo, los enfermos comienzan a notar que el efecto de cada toma se va acortando (fenómeno fin de dosis), que el efecto tarda más en empezar (retraso en el ON), o bien que algunas dosis no funcionan (no ON). Todas estas situaciones se conocen como fluctuaciones motoras. También a medida que la enfermedad avanza, la medicación puede provocar la aparición de movimientos involuntarios en las extremidades y el tronco, que se conocen como discinesias. Estas discinesias suelen ser de tipo coreico, leves y poco discapacitantes, pero en ocasiones son violentas, agotadoras, dolorosas, de tipo balístico, mioclónico o distónico, de muy difícil control. La cirugía funcional surgió inicialmente para el control del temblor en la enfermedad de Parkinson. Estas intervenciones se hacían lesionando determinados núcleos, como el tálamo (talamotomía) o el pálido interno (palidotomía)2-4. Esta cirugía ablativa o lesional, se ha ido sustituyendo por procedimientos de cirugía de estimulación cerebral profunda (ECP) que, mediante descargas de alta frecuencia, producen una inhibición de la actividad excesiva que tiene el núcleo diana. Hay consenso acerca de que el núcleo de elección en la enfermedad de Parkinson es el núcleo subtalámico (NST), si bien se conoce que la estimulación del pálido interno es también útil. En la ECP del NST se implanta un electrodo en el núcleo subtalámico, que se introduce mediante un pequeño trépano. Se hace un registro de la actividad neural para asegurar la localización en el núcleo, y posteriormente se estimula para ver cuál es el mejor patrón de estimulación para reducir los síntomas de la enfermedad. Tiene la ventaja de que no provoca lesiones irreversibles, que puede realizarse de forma bilateral, y que pueden ajustarse los parámetros de estimulación mediante telemetría. Las desventajas son los ajustes periódicos que hay que realizar, y las posibilidades de lesiones o infecciones por el aparataje4. En 2006 se publicó un metaanálisis que analizaba 22 estudios de estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico, la mayoría de ellos series de casos no controlados. Se encontró una mejora en las subescalas de actividades de la vida diaria y motora de la escala unificada (UPDRS) en la situación de estimulación

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activa sin medicación en relación con la situación preoperatorio del 49,9% (95% CI 43,0-56,9%) y del 52% (95% CI 48,1-56,5%), respectivamente5. La reducción en dosis total diaria de levodopa, duración de las discinesias y situación OFF durante el día fue del 56, 69, y 68 por ciento, respectivamente. En un estudio se aleatorizaron 156 pacientes a recibir cirugía de ECP del NST o bien el mejor tratamiento médico posible, con un diseño pareado6. La ECP fue superior al tratamiento médico a los seis meses en cuanto a calidad de vida y a la situación motora sin medicación. Las complicaciones fueron mayores y más graves en el grupo de ECP (13 vs 4%). A pesar de que los datos son necesariamente limitados en los estudios quirúrgicos por la dificultad de tener un grupo control, parece que la ECP del NST es más eficaz en aquellos enfermos con una enfermedad de Parkinson leve-moderada con fluctuaciones motoras, incluso en los cinco primeros años de la enfermedad7. Factores predictivos de beneficio. La respuesta preoperatoria a levodopa es el factor más sólido para predecir una mejora tras la ECP del NST8-10. Éste quizás es el concepto más importante a la hora de transmitir información a los pacientes. El resultado de la cirugía será tan bueno como la mejor situación de respuesta a levodopa del enfermo, pero no más. Aquellos síntomas que no respondan a levodopa es muy poco probable que respondan a la cirugía. La única excepción es el temblor, que suele tener una pobre respuesta al tratamiento dopaminérgico y una excelente respuesta a la cirugía. Duración del efecto. El efecto antiparkinsoniano de la cirugía perdura más allá de tres a cinco años en cuanto a la situación motora sin medicación y a la reducción de discinesias11-13. No mejora la situación motora con medicación, mientras que la acinesia, la vocalización, la estabilidad postural, los bloqueos de la marcha y el deterioro cognitivo empeoran, acorde con la naturaleza neurodegenerativa de la enfermedad14. Efectos secundarios en relación con la cirugía. La incidencia de efectos adversos graves en un estudio basado en la evidencia encontró una mortalidad de 0,6% y secuelas neurológicas permanentes en el 2,8%10. Hubo complicaciones que no ocasionaron secuelas permanentes: infecciones (5,6%), hemorragias (3,1%), síndrome confusional (2,8%), crisis (1,1%), embolismo pulmonar (0.6%), fístula de líquido cefaloraquídeo (0,6%), lesión de nervio periférico (0,6%)10. En una revisión sistemática de 29 estudios de ECP del NST, que incluían 778 pacientes, los el efectos adversos más comunes fueron estados confusional transitorio (15,6%) y hemorragia cerebral (3,9%). Otros efectos fueron infección (1,7%), crisis (1,5%) y embolismo pulmonar (0,3%)15. Efectos secundarios en relación con el dispositivo de estimulación y el cable. Son relativamente frecuentes e incluyen desplazamiento de los electrodos (4,4%), erosión de la piel (4,5%), disfunción del estimulador (3%), infecciones (1,95%), y migración del dispositivo (1,5%)15,16. Efectos adversos en relación con la ECP. Los efectos adversos más comunes fueron disartria (9,3%), ganancia ponderal (8,4%), depresión (6,8%), y apraxia de la apertura ocular (3,6%) 15. Otros más infrecuentes fueron discinesias (2,6%), episodios de manía (1,9%), diversos trastornos motores (4%) o psiquiátricos (3,5%)15. Los datos respecto a los trastornos conductuales y cognitivos son contradictorios; sí parece contrastado que hay un deterioro en la fluencia verbal.

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60 Neurogeriatría

Cuestiones prácticas en

En resumen, la ECP bilateral del NST es un procedimiento eficaz para el control motor en la enfermedad de Parkinson, particularmente para el OFF y las discinesias, con el que los enfermos pueden conseguir una situación de beneficio similar a la que tienen con la mejor respuesta a levodopa.

BIBLIOGRAFÍA
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¿Cuáles son las formas de temblor más frecuentes en el anciano?
Amelia Mendoza Rodríguez1, Ana Pinel González2
1Sección

de Neurología. Hospital General de Segovia. Segovia, 2Sección de Neurología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

INTRODUCCIÓN
El temblor es una alteración neurológica común, que geriatras y neurólogos ven con frecuencia, ya que se trata del movimiento anormal más prevalente. El temblor es un signo/síntoma frecuente en los pacientes ancianos, que requiere una adecuada valoración diagnóstica. Es importante que el médico distinga entre las distintas formas de temblor para una mejor evaluación etiológica, e instauración del tratamiento adecuado.

RESPUESTA
Las causas de temblor más frecuentes en el anciano son el temblor esencial, el temblor en el seno de la enfermedad de Parkinson y el temblor de origen farmacológico. La localización más habitual es en miembros superiores. El temblor esencial es el movimiento anormal más frecuentemente observado, aumentando su incidencia y prevalencia con la edad. No obstante las cifras de prevalencia varían mucho de unos estudio a otros, ya que el diagnóstico es exclusivamente clínico, a veces es difícil diferenciarlo del temblor fisiológico exacerbado y del de la enfermedad de Parkinson, y en muchas ocasiones los pacientes no buscan asistencia médica por la presencia de temblor. En la población de 65 o más años de edad se estima una prevalencia del 4,8% e incidencia de 616 casos/100.000 personas-año1. La enfermedad de Parkinson con frecuencia presenta temblor entre sus síntomas, fundamentalmente de reposo. Ciertos fármacos pueden causar parkinsonismo farmacológico o agravar los síntomas de un parkinsonismo preexistente, y también pueden exacerbar un temblor postural, tanto fisiológico como esencial.

DISCUSIÓN
El temblor es un movimiento anormal de una parte del cuerpo, de características rítmicas y oscilatorias, producido por la contracción rítmica, alternante o simultánea, de músculos agonistas y antagonistas. Para caracterizar adecuadamente el tipo de temblor de un paciente debemos tener en cuenta las circunstancias en la que se manifiesta (reposo o acción),

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60 Neurogeriatría

Cuestiones prácticas en

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la frecuencia del temblor (lento, rápido o intermedio), la amplitud, localización anatómica y distribución (uni o bilateral, simétrico o asimétrico). Debemos valorar la presencia de otros signos neurológicos, y de factores exógenos tóxicos (fármacos, estimulantes como cafeína) o metabólicos (hipoglucemia, hipertiroidismo). Esos datos, unidos a la historia clínica, nos ayudarán a establecer un diagnóstico etiológico del temblor, que nos orientará sobre las posibilidades terapéuticas. Si clasificamos el temblor según las circunstancias motoras en las que se presenta, puede ser de dos tipos; de reposo y de acción. El temblor de reposo se produce en una parte del cuerpo que está en reposo, cuando no hay ningún grado de contracción muscular voluntaria, empeora con la movilización de otra parte del cuerpo y con la ansiedad, y disminuye o desaparece con la acción y con el sueño. Por ello en inicio suele ser poco incapacitante, siendo con frecuencia observado por otra persona antes que por el propio paciente. Habitualmente es de inicio asimétrico en miembros superiores. Cuando afecta a la cara suele ser mandibular y en labios. Es la manifestación típica de la enfermedad de Parkinson, pero es también observado con frecuencia en temblores de origen farmacológico. Cuando se observa temblor de reposo en un temblor esencial, éste suele ser severo, diseminado y de larga evolución2. El temblor de acción se observa al contraer de forma voluntaria uno o varios grupos musculares para mantener una postura contra gravedad (temblor postural o de actitud) o para desplazar una o varias articulaciones (temblor cinético, que se llama intencional cuando su amplitud aumenta al llegar a la meta en un movimiento dirigido)3. Este temblor mejora con el reposo y puede disminuir con la ingesta de pequeñas cantidades de alcohol. La localización más frecuente es en miembros superiores. El temblor cefálico es considerado postural. La causa más frecuente de temblor postural es el temblor esencial y el fisiológico. El temblor intencional es el temblor típicamente cerebeloso. Temblores de acción menos frecuentes serían el temblor isométrico (al realizar contracción muscular sin producir un movimiento, como al empujar una pared o cerrar el puño con fuerza) y el específico de una tarea (temblor primario de la escritura, de la voz). La localización del temblor más frecuente es en miembros superiores. El temblor cefálico con frecuencia está asociado a temblor postural de miembros superiores y, por tanto, en el contexto de un temblor esencial. Un temblor de reposo en miembros inferiores, observado al sentar al paciente con los pies colgando, es muy sugerente de enfermedad de Parkinson. El temblor mentoniano se puede relacionar tanto con el temblor esencial, como con la enfermedad de Parkinson o temblor de origen farmacológico4. Con los datos de la historia clínica y exploración podemos clasificar varios síndromes clínicos (ver tabla), siendo el temblor esencial el más observado en la población anciana. Existe una forma de temblor presente en condiciones normales en todas las personas, llamado temblor fisiológico que, por definición, es subclínico y no produce incapacidad. El temblor fisiológico exacerbado suele ser un temblor postural en miembros superiores, siendo múltiples los factores desencadenantes, como tóxicos (cafeína, alcohol en exceso y deprivación), metabólicos (hipertiroidismo, hipoglucemia,…), fármacos (neurolépticos, antieméticos, litio, antidepresivos, bronco-

Tabla 1 Tipos de temblor
Síndromes clínicos Temblor fisiológico Temblor fisiológico exacerbado Temblor esencial Temblor indeterminado Temblor en la enfermedad de Parkinson Temblor de origen tóxico o farmacológico Temblor cerebeloso Temblor ortostático primario Temblor específico de tarea Temblor distónico Temblor de Holmes Temblor palatal Temblor en la neuropatía periférica Temblor psicógeno Según la situación Temblor de reposo Temblor de acción Postural Cinético Cinético simple Intencional Isométrico Específico de tarea Localización Miembros superiores, inferiores, cefálico, fonatorio, mentoniano, palatino,… Frecuencia Lento: menor a 4 ciclos/segundo Medio: 4-7 ciclos/segundo Rápido: más de 7 ciclos/segundo

dilatadores, antiepilépticos…), psíquicos (estrés, ansiedad)… El temblor fisiológico y fisiológico exacerbado son de frecuencia más alta que los temblores patológicos. Los límites entre el temblor fisiológico exacerbado y temblor esencial son discutibles, y en ocasiones difíciles de establecer en la práctica clínica. A veces es difícil determinar cuándo un temblor es causado por fármacos, o simplemente es una exacerbación de un temblor preexistente. Dentro de los factores de riesgo de padecer un temblor inducido por fármacos se considera que la edad es el más importante, en parte porque es habitual la politerapia. Para el diagnóstico etiológico nos ayudará la relación temporal del temblor con el fármaco (aunque existe un temblor llamado temblor tardío, que aparece tras tiempo de exposición al fármaco y suele asociar otros signos extrapiramidales), el incremento del temblor con aumentos de dosis y la falta de progresión del temblor (como ocurriría con otros tipos de temblor, como el esencial y el parkinsoniano). La lista de fármacos tremorígenos es larga, provocando la mayoría temblor postural, pero también hay fármacos que inducen temblor de reposo o intencional.5 El temblor esencial es un temblor postural y cinético en ausencia de factores desencadenantes u otros signos neurológicos. Si asocia otros signos neurológicos insuficientes como para diagnosticar otro trastorno neurológico se denomina síndrome de temblor indeterminado3. El temblor cinético es más amplio que el postural, y es el que determina la incapacidad. Está localizado fundamentalmente en miembros superiores. Es bilateral y simétrico habitualmente, aunque en su inicio puede ser unilateral, pero con frecuencia con el tiempo se hace bilateral. La pre-

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60 Neurogeriatría

Cuestiones prácticas en

sencia de localización cefálica, lingual, vocal y mandibular es menos frecuente y la afectación de miembros inferiores es rara. Empeora con estrés y en un alto porcentaje de pacientes mejora con la ingesta de pequeñas cantidades de etanol. Con el tiempo la frecuencia del temblor esencial disminuye y su amplitud aumenta con lo que se aumenta la discapacidad. La severidad del temblor esencial es muy variable. El temblor parkinsoniano más característico y frecuente es el temblor de reposo unilateral que afecta a un miembro superior, con frecuencia el movimiento de los dedos es del tipo "contar monedas" o en manos con movimientos de prono-supinación. Pero puede haber temblor postural o cinético, o incluso que el temblor no forme parte de la enfermedad. De hecho cuando el temblor se presenta de forma aislada no establece el diagnóstico de la enfermedad. El temblor ortostático aparece en la bipedestación, despareciendo con la marcha, provocando inestabilidad sin caídas. El temblor cerebeloso es típicamente cinético intencional. Para considerar un temblor distinto del intencional como cerebeloso, debe asociar otros signos como hipotonía, dismetría, disinergia3. Otros tipos de temblor observados con menor frecuencia serían el temblor neuropático, distónico, de Holmes y psicógeno.

BIBLIOGRAFÍA
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¿Cuál es el manejo terapéutico más adecuado del temblor esencial en el anciano?
de Neurología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. 2Sección de Neurología. Hospital General de Segovia. Segovia

Ana Pinel González1, Amelia Mendoza Rodríguez2
1Servicio

INTRODUCCIÓN
El temblor esencial es uno de los trastornos del movimiento más comunes del adulto. Representa la causa más frecuente de temblor, con una prevalencia que varía desde un 0,4% a un 5%, con una relación lineal entre la incidencia y la edad avanzada, como demuestra un reciente estudio en España, con una cifra estimada de 616/100.000 personas-año en mayores de 65 años1. Diversos estudios epidemiológicos han identificado la edad como el primer factor de riesgo para desarrollar un temblor esencial2. Otros incluyen historia familiar de temblor esencial, ciertos tóxicos y algunos fármacos, siendo la población geriátrica especialmente vulnerable por precisar múltiples fármacos en relación con su frecuente pluripatología de base. Aunque históricamente estaba considerado como una afección benigna, la visión actual es la de una manifestación clínica progresiva y heterogénea con posibilidades de provocar importante repercusión física y psicosocial3. Con la edad, la frecuencia del temblor tiende a disminuir y la amplitud a aumentar, lo que conlleva una mayor discapacidad, y en consecuencia la necesidad de iniciar un tratamiento sintomático adecuado. Las alternativas terapéuticas actuales tienen ciertas limitaciones en el anciano, fundamentalmente por la tolerancia e interacciones farmacológicas4.

RESPUESTA
No existe tratamiento curativo, sólo sintomático; por lo tanto, el tratamiento farmacológico está indicado exclusivamente en caso de existir repercusión funcional. El propanolol y la primidona están considerados de primera línea, con una eficacia similar (grado de recomendación A) por lo que ambos pueden ser ofrecidos como primera opción. Su uso combinado reduce el temblor en un porcentaje mayor al objetivado en cualquiera de ellos por separado. Está indicada su asociación cuando la monoterapia no es suficientemente efectiva (grado de recomendación B). Otros fármacos han demostrado su efectividad en la reducción significativa del temblor en mayor o menor grado. Son atenolol, sotalol, gabapentina, topiramato y alprazolam con grado de recomendación B, y clonazepam, nadolol, clozapina y nimodipino con grado de recomendación C. Por último el tratamiento mediante infiltración de toxina botulínica podría considerarse como al-

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60 Neurogeriatría

Cuestiones prácticas en

ternativa en temblor cefálico y fonatorio, donde el tratamiento oral es menos efectivo (grado de recomendación C). La cirugía mediante talamotomía unilateral se reserva a casos refractarios con importante repercusión funcional (grado de recomendación C). La implantación de estimulador talámico reduce el temblor en extremidad contralateral, (grado de recomendación C para extremidades y U para cefálico y fonatorio), con menos posibilidades de disfunción neurológica secundaria (grado de recomendación B).

DISCUSIÓN
Partiendo de la premisa de que no existe tratamiento farmacológico curativo, sólo sintomático, con eficacia moderada, y con ciertas limitaciones en el anciano, no debe iniciarse en pacientes con temblor de grado medio o no incapacitante5. Debe explicarse al paciente detalladamente su curso crónico y progresivo independientemente de la actuación médica, y las expectativas al tratamiento, ya que no siempre es bien entendida la no prescripción de fármacos en el momento del diagnóstico o la falta de remisión completa una vez iniciado el tratamiento. La eficacia farmacológica es menos evidente en el temblor cefálico y fonatorio4. Existe una proporción de pacientes que no mejoran con tratamiento farmacológico convencional, sin que hayan sido identificados factores predictivos para la ausencia de respuesta3,5. Las opciones terapéuticas incluyen medidas farmacológicas y no farmacológicas, quedando reservada la cirugía para casos severos, y refractarios a tratamiento médico. Entre las medidas no farmacológicas hay que identificar posibles causas que exacerben el temblor, como estimulantes tipo cafeína, o la larga lista de fármacos que pueden provocar o aumentar un temblor preexistente, valorándose disminuir su dosis o suspenderlo cuando sea posible. Otras estrategias, como utilizar puntos de apoyo de antebrazo o mano, o los antiguos "pesarios" para limitar la amplitud de la articulación, pueden mitigar la repercusión funcional6. La ingesta de alcohol mejora el temblor en un porcentaje significativo de pacientes, aunque con una breve duración, y un alto riesgo de dependencia, lo que unido a la toma de múltiples fármacos de manera habitual en pacientes ancianos, contraindica su recomendación. En determinados pacientes se puede plantear el tratamiento con propanolol a dosis de 10 a 20 mg de forma puntual y no continuada, por ejemplo antes de una situación que prevé va a ser incapacitante, como asistir a un acto social, ir al banco a firmar…, con elección de alprazolam si el temblor claramente se incrementa con la ansiedad. Entre los fármacos antitremóricos, el propanolol y la primidona están considerados de primera línea, siendo capaces de reducir la amplitud del mismo en más del 50% de los casos7, y por lo tanto el grado de discapacidad. En la mayoría de los casos se precisa ajuste de dosis pasados 12 meses, tanto por pérdida de eficacia como por progresión de la enfermedad. El propanolol se inicia a dosis ba-

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jas, con incremento progresivo en función del beneficio y el desarrollo de efectos secundarios. Dosis superiores a 120 mg/día suelen ser difíciles de alcanzar en pacientes ancianos. La preparación retardada de 160 mg, de única toma diaria, facilita el cumplimiento. Aunque generalmente es bien tolerado, existen contraindicaciones para su uso como son el asma, diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva y bloqueo aurículo-ventricular, patología de alta prevalencia en la población geriátrica, a tener presente antes de su prescripción. La primidona plantea como problema fundamental la tolerancia incluso con dosis iniciales de 62,5 mg/día, obligando a su retirada en el 20% de los casos. Son múltiples los fármacos ensayados como tratamiento del temblor con efectividad variable. Beta-bloqueantes como atenolol, sotalol o nadolol, así como algunos antiepilépticos como gabapentina o topiramato, han demostrado su efectividad en la reducción significativa del temblor en mayor o menor grado7. El nimodipino y la clozapina han obtenido resultados positivos, aunque los estudios son escasos. La posibilidad de presentar agranulocitosis secundaria al uso de la clozapina limita su uso. Recientes investigaciones con zonisamida demuestran efecto beneficioso para el temblor cefálico y fonatorio, aunque con evidencia limitada en el momento actual8. Las benzodiazepinas, como el alprazolam o el clonazepam, deben recomendarse con cuidado por la posibilidad de abuso, con especial atención en ancianos por su efecto sedante, y posible repercusión a nivel cognitivo. La infiltración de toxina botulínica puede reducir el temblor, aunque no siempre conlleva una mejoría funcional, ya que no es infrecuente la debilidad muscular de mano y dedos como efecto adverso. En principio debe reservarse para casos refractarios con afectación cefálica, donde la respuesta al tratamiento farmacológico es menor9. Cuando las medidas farmacológicas no son efectivas y el temblor ocasiona importante repercusión funcional, puede plantearse tratamiento quirúrgico. Existen condicionantes que pueden modificar su indicación, como son la edad y la comorbilidad de base, excluyéndose los pacientes con deterioro cognitivo y aquéllos con calidad de vida limitada. El objetivo de la cirugía es el núcleo ventral-intermedio del tálamo, mediante lesión o implantación de estimulador a alta frecuencia. Ambas mejoran el temblor de la extremidad contralateral en más del

Tabla 1 Fármacos usados como tratamiento sintomático del temblor esencial
FARMACO PROPANOLOL PRIMIDONA ALPRAZOLAM CLONAZEPAM GABAPENTINA TOPIRAMATO Dosis inicio 10-20 mg 62,5 mg 0,75 mg 0,5 mg 300 mg 25 mg Escalado 10-20 mg/7d 62,5 mg/7d 0,75 mg/7d 0,5 mg/7d 300 mg/7d 25 mg/7 d Dosis terapéutica 40-100 mg/8h 250 mg/8h 0,75-1 mg/8h 0,5-2 mg/8h 400-1.200 mg/8h 100-200 mg/12h Efectos adversos Bradicardia, hipotensión, depresión Sedación, náuseas-vómitos, ataxia Sedación, fatiga Sedación, fatiga Mareo, inestabilidad, náuseas Parestesias, anorexia, pérdida de peso

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60 Neurogeriatría

Cuestiones prácticas en

80% de los pacientes, con beneficio mantenido a largo plazo en la mayoría de los casos. Las complicaciones neurológicas que incluyen disartria, inestabilidad y deterioro cognitivo, ocurren en menos del 10% de los pacientes, con mayor incidencia de secuelas permanentes en el caso de la talamotomía, todo ello unido a la posibilidad de realizar procedimientos bilaterales con baja tasa de complicaciones permanentes, hace preferible la opción estimuladora a la lesiva10.

BIBLIOGRAFÍA
1. Benito-León J, Bermejo Pareja F, Louis ED. Neurological Disorders in Central Spain (NEDICES) Study Group. Incidence of essential tremor in three elderly populations of central Spain. Neurology 2005;64:1721-5. 2. Louis ED, Ottman R, Hauser WA. How common is is the most common adult movement disorder?: estimates of the prevalence of essential tremor throughout the world. Mov Disord 1998;13:5-10. 3. Louis ED. Essential Tremor. Clin Geriatr Med 2006;22:843-57. 4. Thanvi B, Lo N, Robinson T. Essential Tremor-the most common movement disorder in older people. Age Ageing. 2006;35(4):344-9. 5. Louis ED. Essential Tremor. Lancet Neurol 2005;4:100-10. 6. Rojo Sebastián A. Tipos de temblor. Clasificación de los temblores. En Tolosa Sarró ed. Temblor: diagnóstico y tratamiento. Barcelona: Ars Medica; 2007. p. 25-34. 7. Zesiewicz TA, Elble R, Louis ED, Hauser RA, Sullivan KL, Dewey RB et al. Practice Parmeter: Therapies for essential tremor: Report of the Quality Sandards Sucommittee of the American Academy of Nuerology. Neurology 2005;64:2008-20. 8. Mortia S, Miwa H, Kondo T. Effect of zonisamida on essential tremor: a pilot crossover study in comparison with arontinolol. Parkinsonism Relat Disord 2005;111:101-3. 9. Pacchetti C, Mancini F, Bulgheroni M, Zangaglia R, Cristina S, Sandrini G, Nappi G. Botulinum toxin treatment for functional disability induced by essential tremor. Neurol Sci. 2000;21(6):349-53. 10. Pahwa R, Lyons KE, Wilkinson SB, Troster AI, Overman J, Kieltyka J, et al. Comparison of thalamotomy to deep brain stimulation of the thalamus in essential tremor. Mov Disord 2001;16:140-143.

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¿Qué tratamientos puedo ofrecer a un paciente con síntomas extrapiramidales secundarios a tratamiento de trastornos de conducta?
Consuelo Almenar Monfort
Neuróloga. Area de Psicogeriatría. Hospital Benito Menni. Sant Boi de Llobregat. Barcelona

INTRODUCCIÓN
En principio, cualquier sustancia que puede interferir en la síntesis, almacenamiento o liberación de dopamina en el estriado, o que bloquee la unión de ésta a los receptores estriatales, puede producir un síndrome extrapiramidal. Aunque en la población de edad avanzada a menudo se utilizan diversos psicofármacos1 (ISRS, benzodiacepinas, antipsicóticos, etc.), en el manejo de los trastornos de conducta relacionados mayoritariamente con procesos neurodegenerativos y/o con diagnósticos psiquiátricos, la brevedad de este capitulo obliga a limitar el contenido, centrándose únicamente en los síndromes extrapiramidales (SEP) que pueden aparecer a lo largo del tratamiento con fármacos antipsicóticos. Estos síndromes2 pueden desarrollarse de forma paralela al inicio del tratamiento, como es el caso de la acatisia, distonía aguda o parkinsonismo, o tardíamente al suspender tratamiento prolongado en el caso de la discinesia tardía. Es importante el conocimiento de las características clínicas, ya que en este grupo de edad, con patología neurológica y/o psiquiátrica, pudieran confundir al especialista con síntomas relacionados con el diagnostico principal. En esta línea hay que recordar la idéntica fenomenología del Parkinsonismo secundario con la enfermedad de Parkinson idiopática, presentando la clásica tríada de temblor, rigidez y bradicinesia, con diferente predominio de cualquiera de los síntomas. La acatisia3. es un síndrome caracterizado por sensaciones subjetivas de "inquietud", con dificultad para permanecer "quieto", que puede acompañarse de signos que lo objetiven (moviendo las extremidades inferiores, no pudiendo permanecer sentados de forma tranquila...), aunque con frecuencia es vivido por el paciente como ansiedad, pérdida de tranquilidad interior, dificultad para relajarse, sensación de temblor interior, etc; así puede comprenderse la posible confusión de este síndrome en la practica clínica ,con cualquiera de los trastornos conductuales que inicialmente se pretendía mitigar. La distonía aguda es el síndrome de aparición más inicial al tratamiento con antipsicóticos, y está caracterizada por movimientos involuntarios que inducen posturas distónicas de diferentes grupos musculares (ej: distonía cervical, crisis oculogiras, protusiones linguales...); el carácter bizarro, ocasionalmente fluctuante, aislado y de instauración aguda, puede plantear dificultades diagnósticas con cuadros histriónicos e incluso crisis comiciales. La discinesia tardía es el síndrome que en una minoría de pacientes puede aparecer relacionado con la disminución y/o supresión de tratamiento prolongado con antipsicóticos, y se caracteriza clínicamente por movimientos involuntarios repetitivos de aspecto coreiforme, afectando con mayor frecuencia a musculatura facial (lengua, oral, ocular...) y de extremidades. Es evidente

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que en el contexto clínico de sintomatología neurológica y/o psiquiátrica, en el que pueden aparecer este tipo de movimientos, el diagnostico diferencial prioritario debe hacerse con aquellos procesos en los que concurre de forma progresiva trastorno neurológico, psiquiátrico y alteración del movimiento (ej: Corea de Huntington).

RESPUESTA
De igual forma que en el apartado anterior, y dada la brevedad del capitulo, la respuesta se centrará en el tratamiento de los cuadros clínicos parkinsonianos, por ser estos los más frecuentes en la población analizada. La actuación terapéutica en cualquiera de los otros síntomas será la habitual en cualquier grupo de edad. Revisión de la necesidad terapéutica. Reducción de la dosis de antipsicótico. Cambio a antipsicótico de perfil atípico con menor incidencia de SEP. Utilización de psicofármacos con eficacia terapéutica aunque con evidencia no totalmente confirmada. Tratamiento antiparkinsoniano clásico.

DISCUSIÓN
Revisión de la necesidad terapéutica. En algunos pacientes puede plantearse la supresión del tratamiento si los objetivos planteados al inicio del mismo y los resultados en el control de los síntomas lo permiten. Reducción de la dosis de antipsicótico. Particularmente eficaz en pacientes que se considera que existe una mejoría, que no permite la supresión total. La reducción de la dosis no suele comportar un empeoramiento clínico. En principio, en la población que nos ocupa4, tratándose de un libro de neurogeriatría, se plantea la utilización de antipsicóticos en pacientes afectos de síndromes neurológicos relacionados con trastornos degenerativos de SNC; en estos casos, el uso de neurolépticos "típicos" o clásicos debería estar formalmente contraindicado por la constante presentación de SEP secundarios; no obstante, también hay que recordar a los pacientes de edad avanzada afectos de trastornos psicóticos desde la juventud que inicialmente pudieran estar en tratamiento con este tipo de fármacos. Así, en el caso de que se hubiera iniciado el tratamiento con un neuroléptico típico, obviamente el siguiente paso debería ser el cambio a un antipsicótico de perfil atípico. En aquellos pacientes que ya están en tratamiento con uno de estos fármacos de nueva generación, debería plantearse el cambio a otro con menor incidencia de SEP (ej: quetiapina5 en lugar de risperidona). Si a pesar de las medidas terapéuticas anteriormente mencionadas el paciente sigue presentando SEP, persistiendo la sintomatología conductual, debería plantearse la supresión definitiva de antipsicótico y el inicio de otro psicofármaco con eficacia terapéutica conocida aunque no totalmente evidenciada (benzodiacepinas, ISRS, anticomiciales..).

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Aunque estas indicaciones, y un seguimiento próximo del paciente permitirán apreciar la mejoría más o menos rápida de la SEP, hay que tener presente que excepcionalmente la persistencia de la SEP puede plantear al clínico la necesidad de instaurar tratamiento antiparkinsoniano clásico (levodopa +carbidopa, levodopa+benserazida) durante un periodo probablemente limitado de tiempo. El uso de anticolinérgicos está totalmente contraindicado por los efectos secundarios cognitivos, genitourinarios y cardiológicos de grave riesgo en la población anciana. Los fármacos antipsicóticos son básicamente antagonistas de receptores post-sinápticos de los sistemas de neurotransmisión clásicos: catecolaminas e indolaminas. Por lo tanto, su acción principal es la disminución en la transmisión sináptica. Dado que los primeros antipsicóticos introducidos en el mercado6 tenían una potente acción bloqueando los receptores dopaminérgicos (sobre todo los D2), se creyó que la aparición de efectos extrapiramidales por el bloqueo D2 nigro-estriatal estaba directamente relacionado con la mejoría de los síntomas psicóticos. Actualmente esta postura es insostenible; la mejoría de los síntomas psicóticos (como modelo en la esquizofrenia) se produce por el bloqueo de receptores en otros circuitos, como el mesolímbico, y desde luego no relacionado únicamente con el sistema dopaminérgico. En efecto, la alta eficacia de la clozapina (primer antipsicótico atípico), mucho mas potente antagonizando otros sistemas de neurotransmisión en el tratamiento de la esquizofrenia, incluso refractaria a antagonistas D2, sugiere que es la acción "reductora" en general de la actividad sináptica, más que específicamente dopaminérgica, la responsable de la mejoría clínica. Con el fin de aclarar al máximo los conceptos sobre este grupo de medicamentos y clarificar los términos tan al uso como "típicos" y "atípicos", hay que clasificar y considerar a los antipsicóticos según dos parámetros: Selectividad anatómica: es especialmente importante en el caso del bloqueo dopaminérgico; esta acción en el área A9 correspondiente a la vía nigro-estriatal que controla en parte el tono muscular, producirá síntomas parkinsonianos. Sin embargo, la antagonización dopaminérgica en el área A10 correspondiente a las vías meso-límbicas relacionadas con la conducta inducirá la mejoría de los síntomas psicóticos. Por ello es esencial conocer cuán selectivos son los fármacos entre estas dos vías neurotransmisoras. Selectividad neuroquímica: los fármacos con actividad antipsicótica pueden ser selectivamente antagonistas dopaminérgicos como las benzamidas (sulpiride, tiapride, amisulpride) o el haloperidol, o por el contrario bloquear prácticamente todos los sistemas de neurotransmisión clásicos, como los denominados antipsicóticos atípicos definidos por el perfil de la clozapina. Este fármaco es incluso más potente antagonizando el sistema serotoninérgico (5HT) o noradrenérgico que el dopaminérgico, por ello es difícil seguir ligando la actividad antipsicótica global al bloqueo de un solo neurotransmisor. El concepto de antipsicótico atípico nace con la demostración de la eficacia de la clozapina desligándola del potencial antagonista dopaminérgico. Por primera vez un medicamento antipsicótico es eficaz incluso donde fracasan los potentes anti-dopaminérgicos productores de SEP, siendo las características de este medicamento las que definen la atipicidad:

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Poca potencia antagonista DA, bloqueo de un rango amplio de sistemas de neurotransmisión. Mayor selectividad por las áreas mesolímbicas en relación a las nigro-estriatales; y como consecuencia de ello: Escasos o nulos efectos adversos tipo SEP. No incremento de prolactina (PRL) en tratamientos crónicos. También debido al escaso potencial antidopaminérgico combinado con el bloqueo 5HT, neurotransmisor que controla como "estimulador" la producción de PRL. No inducción de síntomas negativos (en esquizofrenia) secundarios a su uso. Así como constan datos de casi todos los antipsicóticos antiguos y modernos, típicos y atípicos sobre la selectividad neuroquímica, sólo se conoce la selectividad anatómica de algunos de ellos. Por ejemplo, se conoce que dos fármacos atípicos como clozapina y olanzapina son tres veces más potentes antagonizando los receptores dopaminérgicos mesolímbicos (area A10) que los nigro-estriatales (area A9), del mismo modo que lo hacen benzamidas sustituidas como el amisulpride. La quetiapina, también ha demostrado esta selectividad por el área A10; por el contrario, el haloperidol es algo más potente como antagonista dopaminérgico nigro-estriatal, de ahí que casi indefectiblemente produzca síntomas extrapiramidales (SEP) como rigidez, distonías y temblor de forma paralela a la mejoría de los síntomas psicóticos. En cuanto a la selectividad neuroquímica, es importante observar la tabla 1, donde son mostradas las constantes de afinidad (Kd)7,8 de algunos de los antipsicóticos recientemente estudiados. La Kd es la concentración requerida de un determinado fármaco para desplazar un ligando, como la spiperona o el raclopride, de un determinado tipo de receptor. Es decir, cuanto menor sea la Kd menos fármaco es requerido para desplazar el ligando y más potente será antagonizando este receptor. Puede observarse en esta tabla, que una buena parte de los antipsicóticos atípicos introducidos recientemente bloquean la mayoría de sistemas de neurotransmisión. Merece comentario aparte la antagonización serotoninérgica (5HT). La disminución de la transmisión 5HT reduce la actividad moduladora de este neurotransmisor sobre las vías dopaminérgicas nigro-estriatales, aumentando la liberaTabla 1 Constantes de afinidad de los antipsicóticos
F Ola Clo Ris Ami Zip Que Hal D1 31 ± 0.7 85 ± 0.7 75 8 >10000 330 25 ± 7 D2 11 ± 2 3 ± 0.1 2.8 7.2 D3 16 ± 3 14 3.2 9.7 1 19 ± 1 2 ± 0.1 27870 12 7 ± 0.2 46 ± 6 2 8±3 3 ± 0.7 2904 >1000 87 ± 4 H1 6±2 >10000 5.3 12 7930 130 5400 >10000 11 ± 12 2450 5HT1a > 1000 770 5HT1b 1355 1200 1325 5-HT1C 23 ± 3 16 ± 3 60 >10000 5HT2 5 ± 0.7 16 ± 3 M1 1.9 ± 0.2 1.9 ± 0.4

228 ± 40 7 ± 0.3

126 ± 20 84 ± 12 7 ± 4

155 ± 35 490

0.6 ± 0.4 >3000 >10000 >3000 0.31 22 ± 4 78 >1000 120 ± 35 1475

455 ± 105 160 ± 15 340 1 ± 0.04 5 1

360 ± 98 3630

Ola: Olanzapina; Clo: Clozapina; Ris: Risperidona; Ami: Amisulpride; Zip: Ziprasidona; Que: Quetiapina; Hal: Haloperidol;

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F: Fármaco; D: Receptores dopaminérgicos: α : Receptores Alfa; 5HT: Receptores serotoninérgicos; M: Receptores muscarínicos

ción de dopamina (DA) y reduciendo en parte el efecto del antagonismo post-sináptico y, por lo tanto, la inducción de SEP. Ello explica que la risperidona, que posee actividad antagonista D2, no produzca SEP a dosis bajas, mientras que a dosis altas, saturado el efecto de la supresión moduladora de la 5HT, los produzca.

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Cuestiones prácticas en

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¿Qué tratamientos existen para los síntomas motores poco sensibles a levodopa en la enfermedad de Parkinson?
Eva López Valdés
Sección de Neurología. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid

INTRODUCCIÓN
La mayoría de los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson (EP), como son el temblor, la rigidez, y la bradicinesia, al menos inicialmente tienen una buena respuesta a la levodopa. Sin embargo, otras manifestaciones motoras de la enfermedad, como las alteraciones de la marcha y del equilibrio, y los trastornos de la deglución y del habla, suponen una gran dificultad terapéutica para el neurólogo que se enfrenta al paciente parkinsoniano, ya que estos problemas no van a responder a la levodopa1. Además, son precisamente estas alteraciones las que van a producir la repercusión más importante en la calidad de vida y van a ser la causa más importante de incapacidad funcional y morbilidad2,3. Las fracturas de cadera, consecuencia de las caídas, se relacionan con un aumento de la morbimortalidad en la enfermedad de Parkinson y habitualmente llevan a institucionalizar a los pacientes, con el aumento del coste sanitario4.

RESPUESTA
No existe hasta ahora evidencia suficiente de que ningún tratamiento mejore de manera significativa las alteraciones de la marcha ni los trastornos del equilibrio, que no responden adecuadamente a la l-Dopa, así como de las alteraciones de la deglución o el habla. La selegilina5 y la rasigilina6 se ha sugerido que podrían mejorar los fenómenos de congelamiento e inestabilidad postural. La estimulación bilateral del núcleo subtalámico mejora los mismos parámetros de la marcha que mejora la levodopa y mejora los fenómenos de congelación de la marcha del OFF, pero no del ON7, y no mejora la inestabilidad postural ni los síntomas bulbares8-9. La rehabilitación y la fisioterapia, dirigidas a la búsqueda de estrategias motoras alternativas, a mejorar la estabilidad y flexibilidad espinal y a reeducación de la marcha, deben ser consideradas y deberían recomendarse en todos los casos, ya que parece que son efectivas, aunque faltan estudios bien diseñados que hayan demostrado su eficacia. La ayuda de estrategias sensoriales externas, como bastones y marcapasos auditivos y vibratorios, puede mejorar la marcha y reducir el bloqueo en algunos pacientes10-12. La terapia del habla puede ser efectiva sobretodo para mejorar el volumen del mismo10-11. No existen tratamientos efectivos para el trastorno de la deglución10.

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DISCUSIÓN
A pesar de los avances realizados en las últimas décadas en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, tanto a nivel farmacológico como en las técnicas quirúrgicas, los trastornos de la marcha y del equilibrio y otros síntomas motores, como las alteraciones del habla y la deglución, todavía suponen un problema no resuelto en el tratamiento de la enfermedad. El fenómeno de congelación de la marcha es uno de los síntomas más incapacitantes. Su prevalencia aumenta con la progresión de la enfermedad y es una de las causas principales de caídas en estos enfermos. Consiste en episodios de incapacidad para continuar caminando. Puede aparecer al empezar a andar, al dar un giro o mientras se está caminando. Es más fácil que se desencadene en lugares estrechos, en situaciones de estrés o al encontrar obstáculos. Puede aparecer tanto en OFF como en situación ON. El que aparece en OFF mejora con la levodopa, como el resto de los signos parkinsonianos. El que aparece en ON es resistente a la levodopa e incluso puede empeorar con ella13. La inestabilidad, causada por la pérdida de respuestas posturales adecuadas, es otra causa de caídas. La aparición de inestabilidad es un signo de mal pronóstico en la enfermedad de Parkinson, ya que las caídas son origen de fracturas de caderas, inmovilidad y aislamiento social3. La levodopa mejora algunos parámetros de la marcha, como la velocidad, la cadencia y la longitud del paso, pero no mejora el equilibrio ni previene las caídas14. De hecho, la mayoría de las caídas en estos pacientes ocurren en fases ON. En análisis cuantitativos realizados con posturógrafos se ha observado que tanto la levodopa como las medicaciones dopaminérgicas producen una insuficiente respuesta en las alteraciones del equilibrio4. La insensibilidad de estos síntomas a la levodopa sugiere que otras áreas no dopaminérgicas del sistema nervioso, relacionados con el sistema noradrenérgico (locus ceruleus) o colinérgico (núcleo pedúnculo pontino) podrían estar implicados. Se han ensayado varios fármacos. L-THREO-DOPS, un precursor adrenérgico que inicialmente parecía que mejoraba la congelación pero que luego no se ha confirmado15. Recientemente se ha publicado la utilización de metilfenidato16, también precursor noradrenérgico, en una serie de 17 pacientes con Parkinson avanzado con buenos resultados en la mejoría de los fenómenos de congelación. La selegilina en el estudio DATATOP reducía el desarrollo de fenómenos de congelación, tanto en los parkinson precoces como avanzados5, aunque luego estos resultados no se han confirmado en la práctica clínica1. La rasagilina en el estudio LARGO6 también se ha visto que mejoraba significativamente las puntuaciones de la inestabilidad de la marcha (UPDRS-PIGD) y de los fenómenos de congelamiento (UPDRS-FOG), aunque estas subescalas no están completamente validadas y estos resultados necesitan confirmarse con estudios a largo plazo y específicamente diseñados para ello. La estimulación cerebral profunda, fundamentalmente la estimulación bilateral del núcleo subtalámico, puede mejorar parcialmente la alteración de la marcha en pacientes bien seleccionados. Lo que va a mejorar los tratamientos quirúrgicos son los mismos parámetros de la marcha que mejora la levodopa; por lo

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tanto, los síntomas axiales que no mejoran con levodopa, y los fenómenos de congelación en ON, no van a mejorar con la cirugía9. La selección de los pacientes es esencial, porque los síntomas axiales no responden habitualmente. Los pacientes jóvenes con una buena respuesta a la levodopa de los síntomas axiales responden mejor9. Una consideración importante es que tras una buena respuesta a la estimulación profunda, pasados unos años, algunos pacientes desarrollan alteraciones de la marcha y el equilibrio resistentes a todos los tratamientos1. El tratamiento rehabilitador a menudo es prescrito a los pacientes con trastornos de marcha y no es infrecuente que los pacientes con estos problemas nos pregunten si existe algún tratamiento en este sentido que pueda mejorar su problema. Hasta ahora la rehabilitación de la marcha no se ha investigado desde un punto de vista neurofisiológico y la mayoría de los trabajos publicados tienen fallos metodológicos. Existen varios meta-análisis recientes10-12 que concluyen que con los estudios publicados hasta ahora no hay evidencia suficiente para apoyar o rechazar cualquiera de estas técnicas o para indicar que una técnica sea mejor que otra, pero los revisores observan que la mayoría de los estudios muestran que probablemente sean efectivos, aunque la mejoría es difícil de interpretar, pequeña y no sostenida en el tiempo, por lo que estos tratamientos se deberían ensayar de una manera rigurosa, como las terapias convencionales, para obtener una mejor evidencia para su uso racional basados en estudios de clase II. Varias modalidades de técnicas de rehabilitación podrían ser probablemente efectivas: el ejercicio físico que mejora la fuerza muscular, la movilidad articular y la capacidad física, el aprendizaje de estrategias motoras para mejorar las transferencias de peso, la musicoterapia activa, ejercicios para mejorar el equilibrio y las estrategias de señales sensoriales externas, como el uso de bastones y marcapasos auditivos o táctiles10-12. Otra variedad de medidas pueden reducir el riesgo de caídas en los pacientes con enfermedad de Parkinson, destinadas a reducir los factores de riesgo ambientales o externos (Ver Tabla 1)1. Tabla 1. Otras medidas para reducir los congelamientos y las caídas en la enfermedad de Parkinson
• Quitar obstáculos en domicilio • Calzado adecuado • Uso de bastones • Evitar alcohol • Evitar hipotension ortostatica Medias compresión elástica Control de medicacion antihipertensiva… • Evitar fracturas Restringir actividades de riesgo Tratar osteoporosis Protectores en rodillas o muñecas • Interrumpir medicación psicotropa • Detección y tratamiento de trastornos del sueño (evitar hipersomnolencia diurna)

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Basado en un estudio clase II, la terapia del habla es posiblemente efectiva en los pacientes con disartria para mejorar el tono disprosódico y el volumen de la voz. No hay suficiente evidencia para determinar qué modalidad de tratamiento es mejor10. En conclusión, muchos de los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson, como son los trastornos de la marcha y las caídas, todavía no cuentan con un tratamiento efectivo, una aproximación individualizada y multidisciplinar (neurólogo, rehabilitador, fisioterapeuta, enfermera, geriatra) del paciente será necesaria en cada caso. Aunque en el momento actual, al menos en nuestro medio, no es habitual referir a los pacientes con alteraciones de la marcha a programas de rehabilitación, se debería prescribir con más frecuencia, ya que los datos orientan a que probablemente sea eficaz.

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Cuestiones prácticas en

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¿Cuál debe ser el abordaje diagnóstico y terapéutico de un paciente con corea?
Dr. Luis Javier López del Val. Dra. Sonia Santos Lasaosa
Unidad de Trastornos del Movimiento. Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

INTRODUCCIÓN
Todavía, y en pleno siglo XXI, podemos ver día tras día que, en determinados pacientes, se realiza de forma tardía o de forma equivocada inicialmente, el diagnostico semiológico y clínico de un trastorno de movimiento como es "la corea". Y dentro de las coreas, generalmente de la forma más frecuente e importante, como es la enfermedad de Huntington (EH). Esto puede ocurrir por diferentes razones: las coreas secundarias suelen ser más bruscas de presentación y habitualmente se busca con mas ahínco y precisión el diagnostico diferencial, mientras que en el caso de la EH, bien sea por que sigue siendo una enfermedad por su implicación familiar autosómica dominante o por su sintomatología psíquica acompañante, sigue produciendo "rechazo o temor" entre los propios miembros de la familia; o bien por que el comienzo sintomático es muchas veces tan variado o cambiante que pueden pasar años hasta que los datos clínicos nos aproximen al diagnóstico. La importancia de un precoz y correcto diagnóstico radica en el hecho de que cuanto más preciso y rápido sea el diagnostico, mayor identificación familiar se produce y mayores posibilidades terapéuticas tendremos en el futuro (no sólo de tratamiento sintomático, sino de la posible inclusión del paciente en ensayos clínicos encaminados al descubrimiento de nuevos fármacos). Salvo en los casos en los que tras la administración de un determinado fármaco se han producido movimientos de tipo coreico, interpretándose como secundarios y así se llega al diagnóstico no es una excepción que sigamos viendo en nuestros días, a través de interconsultas con servicios como Psiquiatría, a pacientes con diferentes trastornos de la conducta que son portadores de una corea primaria; o que veamos pacientes diagnosticados de tics o de diferentes movimientos anormales, o de retrasos o dificultades escolares o laborales, que en realidad son portadores de una enfermedad de Huntington1.

RESPUESTA
Para el diagnóstico de una corea, en primer lugar se necesita que el paciente presente una semiología de "corea", es decir, de "baile" (traducción del termino griego "Chorea"). Se trata de movimientos anormales rápidos,

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Cuestiones prácticas en

pero no explosivos (diagnóstico diferencial -DD- con mioclonias), fluctuantes e impredecibles (DD mioclonias, distonía), parcialmente suprimibles voluntariamente (DD tics). En etapas iniciales, el corea es advertido por los familiares, no por el paciente (DD tics). Es ocasionalmente difícil separar inquietud motora fisiológica de corea en etapas precoces. El corea puede ser fisiológico en niños. La EH se caracteriza clínicamente por la presencia de movimientos anormales en los que la corea es el movimiento típico, pero no el único, presentando también distonía (+++), tics (+++), mioclonias (+), bradicinesia (+++), impersistencia motora y reflejo patelar pendulante o suspendido. Asociando ataxia y alteraciones oculomotoras. Finalmente, presenta deterioro cognitivo, frecuente en etapas avanzadas con alteraciones de comportamiento y trastornos psíquicos (ansiedad, depresión, manía, agresividad, cambios de humor y un amplio espectro de anomalías psiquiátricas)2. Tres variantes clínicas muy diferenciadas: juvenil, clásica y senil, completamente diferentes. Si no existen antecedentes familiares, habría que buscar cualquier tipo de corea secundaria. En el apartado terapéutico actuaremos en función de los síntomas en los que el paciente precise ayuda: En un intento de retrasar la progresión de la enfermedad se ha mencionado la utilización de la memantina3. Para mejorar el trastorno motor (corea) el fármaco de elección es la tetrabenacina (Xenacine®) o la amantadina®4,5, mientras que en el caso de que se deban de tratar aspectos psíquicos, se recurrirá sintomáticamente a antidepresivos, ansiolíticos, antipsicóticos, etc.

DISCUSIÓN
El trastorno del movimiento denominado "corea" precisa para su diagnóstico la presencia de la misma, y ésta puede ser primaria / hereditaria o secundaria. La corea primaria por excelencia esta representada por la enfermedad de Huntington, de herencia autosómica dominante y ligada a una expansión de tripletes (G-A-C) en el Gen IT15 del cromosoma 4. Esta forma de corea tiene una presentación relacionada en el tiempo con el número de tripletes expandidos: en general, una menor expansión se acompaña de un comienzo de síntomas más tardío y una mayor de un comienzo de síntomas más precoz y una mayor degeneración sintomática. La enfermedad tiene dos vertientes diagnósticas: la psiquiátrica (expresada por diferentes tipos de trastornos de la conducta y del comportamiento) y la neurológica (expresada por una serie de trastornos del movimiento), que referiremos a continuación: La sintomatología psiquiátrica puede ser variadísima, desde la simple ansiedad o angustia, hasta una situación depresiva (más o menos intensa), pasando por diferentes anomalías psíquicas: agresividad, apatía, trastornos del comportamiento, negación de la realidad, agitación, confusiones, psicosis, etc. La sintomatología neurológica se ve representada principalmente por la corea, aunque frecuentemente se asocia a ella: ataxia en la marcha y/o dismetría con torpeza motora, impersistencia motora (incapacidad para mantener una

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postura fija de las extremidades superiores o de la lengua, por un mínimo periodo de tiempo), trastornos oculares (nistagmus o anomalías en las sacadas oculares), tics motores o fonatorios (simples y complejos) variables en su presentación temporal o en su intensidad. También, y de forma precoz (incluso antes de aparecer otros síntomas), la aparición de un reflejo rotuliano o patelar "colgado" o "pendulante / suspendido" (al explorar el reflejo rotuliano, en vez de obtener una respuesta rápida o lenta, se obtiene un reflejo largo y mantenido en el tiempo, por el que la extremidad queda en extensión por un largo periodo de tiempo, como si el paciente realizara una extensión voluntaria de la extremidad). Dentro de la coreas secundarias, merece la pena recordar: la toxico-farmacológica (fenitoína, anticolinérgicos, etc.), inmunológica (corea de Sydenham), vascular, asociada a Lupus, corea gravídico, paraneoplásico, y la llamada corea senil 6. Así pues, una vez realizado el diagnóstico del tipo de corea (hereditaria o secundaria), es necesario iniciar el correspondiente tratamiento. Si estamos ante una corea secundaria el tratamiento de la misma será siempre el de la enfermedad causal (retirar el tóxico, corregir el trastorno inmunológico, etc.) cuando se pueda. Ante una corea hereditaria, además del imprescindible consejo genético a los familiares, el tratamiento se encaminará a intentar retrasar la progresión y a mejorar los síntomas que vayan apareciendo. Numerosos fármacos se han ensayado en un intento de retrasar la evolución y progresión de la enfermedad, como la remacemida, lamotrigina, riluzole, vitamina E, coenzima Q10, melatonina, minocilina , etc. pero ninguno de ellos ha demostrado una suficiente eficacia7. En la actualidad se menciona la memantina como posible fármaco neuroprotector. Para el tratamiento sintomático de la corea se han utilizado diferentes fármacos neurolépticos, el mas utilizado ha sido el haloperidol o la pimozida, pero sus efectos secundarios hacen que en estos momentos sean relegados a posiciones más inferiores, siendo superados por la tetrabenazina o por la amantadina (que también ha probado su eficacia). Con frecuencia estos pacientes precisan tratamiento para los síntomas psíquicos: ansiolíticos, antidepresivos (triciclitos o IRSS); y para su administración será necesaria siempre la colaboración de un psiquiatra con experiencia en este tipo de paciente, que trabaje junto al neurólogo en el control de la evolución.

BIBLIOGRAFÍA
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¿Cuándo se debe tratar una primera crisis epiléptica en el anciano?
Juan Galán Barranco
Unidad de Neurología. Hospital Universitario de Valme. Sevilla

INTRODUCCIÓN
Las crisis epilépticas, tanto las crisis provocadas o sintomáticas agudas (CSA) como las crisis no provocadas y la epilepsia, son más frecuentes en la senectud que en cualquier otra época de la vida. La incidencia de crisis no provocadas aumenta de manera llamativa a partir de los 60 años y alcanza una incidencia de 139 por 100.000 en las personas mayores de 65 años1. Hay acuerdo general en iniciar tratamiento tras una segunda crisis epiléptica no provocada (epilepsia) pues el riesgo de recurrencia es muy alto, alrededor del 70%. Sin embargo, este riesgo es inferior, alrededor del 50%, después de una primera crisis espontánea, por lo cual no se recomienda iniciar tratamiento de forma sistemática. Es necesario valorar el riesgo de recurrencia de una segunda crisis, así como su posible repercusión sobre la calidad de vida del paciente anciano, frente al riesgo de los posibles efectos adversos de los fármacos antiepilépticos (FAE) a los cuales son más susceptibles los ancianos.

RESPUESTA
Ante la primera crisis de un paciente anciano debemos distinguir si se trata de una CSA o una crisis espontánea; en las CSA debidas a causas metabólicas o tóxicas es suficiente en general tratar la causa. Si es necesario usar FAE se deben retirar una vez corregida la causa. Cuando las CSA se deben a un daño cerebral agudo, como un accidente vascular cerebral (AVC), se aconsejan FAE para evitar la recurrencia a corto plazo de las crisis, que podría agravar la situación clínica del paciente con un AVC agudo, pero no se aconseja mantenerlos de manera prolongada pues no previenen el desarrollo de epilepsia. Se aconseja en general comenzar tratamiento crónico con FAE después de una crisis espontánea cuando existe una lesión cerebral remota, como un AVC, pues el porcentaje de recurrencia es muy elevado. También se recomienda medicación antiepiléptica en los pacientes que muestran anomalías paroxísticas en el EEG. En el resto de los casos se debe sopesar conjuntamente con el paciente y los cuidadores el posible impacto de una segunda crisis frente al de los efectos adversos de los FAE.

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DISCUSIÓN

Cuestiones prácticas en

La primera consideración acerca de tratar o no a un paciente con una primera crisis no provocada es cuál es el riesgo de que la crisis pueda recurrir. No disponemos de estudios específicos en ancianos. En una revisión sistemática2 se halló un promedio de recurrencia del 50%; es decir, el 50% de los pacientes no experimentarán una segunda crisis. También hallaron que ciertos factores aumentaban la probabilidad de recidiva: lesión cerebral previa y EEG anormal. La siguiente consideración es si los FAE dados después de la primera crisis reducen este porcentaje de recurrencia y si mejoran el pronóstico a largo plazo. Hay varios ensayos clínicos comparando la evolución de los pacientes que inician el tratamiento después de la primera crisis o lo difieren hasta la recurrencia, los cuales demuestran que el tratamiento disminuye la probabilidad de que ocurra una segunda crisis, pero no afecta al control a largo plazo de las crisis epilépticas. En un reciente y amplio ensayo clínico3, controlado y aleatorizado, se comparó el tratamiento inmediato con el diferido hasta una segunda crisis en 1.443 pacientes. Se evaluó la recurrencia a corto término y la evolución a largo plazo, incluyendo medidas de la calidad de vida. Para el tiempo hasta la primera crisis la diferencia entre el grupo de pacientes tratados inmediatamente y el grupo de tratamiento diferido fue altamente significativa con menos crisis en el primer grupo, pero no hubo diferencias significativas al medir el tiempo hasta la quinta crisis. La proporción de pacientes libres de crisis era similar entre los dos grupos a los cinco años. Este estudio demuestra que el tratamiento temprano no influye en la evolución a largo plazo. El porcentaje de recurrencia después de la primera crisis en los no tratados fue del 50% en cinco años. Por lo tanto, diferir el tratamiento no empeoró el pronóstico a largo plazo y permitió evitar el tratamiento antiepiléptico al 50% de los pacientes en un periodo de 5 años después de la primera crisis. En base a estos estudios epidemiológicos, la mayoría de los autores aconsejan iniciar tratamiento después de la primera crisis solamente cuando hay factores que aumentan la probabilidad de recurrencia de las crisis, tales como la existencia de un daño cerebral estructural previo o el hallazgo de un EEG patológico debido al alto riesgo de recidiva en pacientes de cualquier edad. No existen estudios similares que incluyan solamente pacientes ancianos. Sin embargo, sí existen estudios epidemiológicos en los pacientes que han sufrido un AVC, que es la principal causa de crisis y epilepsia en los ancianos: explica más de la tercera parte de las epilepsias que se inician a esta edad. Las crisis post-AVC se clasifican en crisis precoces o CSA cuando acontecen en la primera semana y crisis tardías o crisis sintomáticas remotas (CSR) cuando ocurren después de la primera semana; sin embargo, muchos autores no siguen estas recomendaciones de la International League Against Epilepsy (ILAE) y en los distintos estudios oscila entre 24 horas y un mes después del AVC el tiempo considerado para diferenciar una crisis precoz de una crisis tardía. Estudios epidemiológicos realizados a nivel de la comunidad 4-7 muestran que la incidencia de crisis precoces en las dos primeras semanas es de

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aproximadamente el 6%; la mayoría ocurren en las primeras 24 horas y con frecuencia son crisis aisladas; predominan las crisis parciales. Son más frecuentes en los AVC hemorrágicos que en los isquémicos 4. La incidencia de crisis tardías después de un AVC oscila entre 3,2 y 3,8% en periodos de seguimiento de 5 años o más. La epilepsia se desarrolla en el 2-3%. Tienen más riesgo de sufrir epilepsia aquellos pacientes más jóvenes, con AVC más graves, con lesión cerebral más extensa, AVC hemorrágico o crisis precoces en las dos primeras semanas. Cuando un paciente sufre una crisis tardía después de un AVC el riesgo de recurrencia, es decir, de epilepsia es del 5566% 5,6,8. El riesgo de crisis tardías después de una crisis precoz es del 40% aproximadamente. El tratamiento antiepiléptico de una crisis precoz no previene el desarrollo de epilepsia. No existen conclusiones uniformes sobre si una crisis puede agravar la evolución clínica de un paciente con AVC10. Estos datos indican que el riesgo de recurrencia y de epilepsia es alto después de una crisis sintomática remota y puede justificar la recomendación de tratamiento antiepiléptico. Después de una crisis precoz en la primera semana del AVC, no está indicado tratamiento prolongado para prevenir el desarrollo de una epilepsia, pero puede estar justificado tratamiento limitado en el tiempo para evitar la repercusión de una nueva crisis aguda en un paciente grave clínicamente10. En resumen, no hay evidencia de que tratar una primera crisis en la población general o en los pacientes que han sufrido un AVC mejore el pronóstico a largo plazo o la calidad de vida. Aunque la medicación antiepiléptica en el anciano conlleva la posibilidad de efectos adversos que afecten a su calidad de vida, como la alteración de su capacidad cognitiva o del equilibrio, con el consiguiente riesgo de caídas, no hay estudios comparados sobre esta cuestión entre los tratados inmediatamente después de una primera crisis con respecto a los no tratados inicialmente.

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¿Cuál es el tratamiento antiepiléptico más adecuado en el paciente anticoagulado y en el paciente con insuficiencia orgánica grave?
Juan Galán Barranco
Unidad de Neurología. Hospital Universitario de Valme. Sevilla

INTRODUCCIÓN
Al seleccionar el fármaco antiepiléptico (FAE) más adecuado en el paciente anciano, además de su efectividad, también es fundamental tener en cuenta las enfermedades y fármacos asociados, muy frecuentes en el paciente anciano. No es lo mismo tratar a un paciente sano que a un paciente con múltiples enfermedades y medicaciones. Por ese motivo algunos autores1 clasifican a los pacientes en ancianos con epilepsia solamente, ancianos con epilepsia y múltiples problemas médicos (EMPM) y ancianos frágiles. En estos dos últimos grupos es muy importante considerar las posibles interacciones medicamentosas y evitar FAE que puedan agravar las insuficiencias orgánicas que padecen estos pacientes. Las interacciones de los FAE tienen gran importancia en el anciano con EMPM, pues toman una media de cinco fármacos por otras indicaciones2. La inducción o inhibición del metabolismo hepático de los FAE es la interacción farmacocinética más común y más importante3. Las interacciones entre los FAE inductores y los anticoagulantes orales tienen una significación clínica especial, dado el número creciente de personas que usan profilaxis anticoagulante para la enfermedad cardiovascular4. Los ancianos, pacientes frágiles, con epilepsia, sufren con frecuencia insuficiencia renal o hepática que modifica el metabolismo de los FAE5.

RESPUESTA
En el anciano con EMPM, y especialmente en los pacientes tratados con anticoagulantes orales, se deben evitar los FAE clásicos con inducción enzimática. Los nuevos FAE no tienen interacciones significativas y no interfieren con los anticoagulantes orales. Se ha demostrado la efectividad de lamotrigina y gabapentina para el tratamiento de la epilepsia del anciano. Levetiracetam y oxcarbazepina también tienen un buen perfil de efectividad y farmacocinética, pero no existen ensayos específicos en las personas ancianas. En presencia de insuficiencia hepática, son más convenientes los FAE con eliminación preferentemente por vía renal y sin riesgo conocido de hepatotoxicidad, como gabapentina, levetiracetam, pregabalina y topiramato. Levetiracetam está también disponible por vía intravenosa. No se debe usar ácido valproico por su posible hepatotoxicidad idiosincrásica. Es necesario reducir la dosis de los FAE con metabolismo hepático (carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, lamotri-

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Cuestiones prácticas en

gina). Se deben evitar FAE sedantes, como benzodiazepinas y fenobarbital, que pueden precipitar una encefalopatía hepática. En la insuficiencia renal es mejor usar FAE con eliminación hepática, como carbamazepina, lamotrigina y oxcarbazepina, que no necesitan ajuste de dosis. Es necesario ajustar las dosis de los FAE con eliminación preferentemente renal, como gabapentina, levetiracetam, pregabalina y topiramato, cuando el aclaramiento de creatinina se reduce por debajo de 60 ml/min. Durante la hemodiálisis son filtrados fenobarbital, gabapentina, levetiracetam y topiramato y, por consiguiente, es necesario dar una dosis suplementaria después de la misma.

DISCUSIÓN
Los anticoagulantes orales usados habitualmente son warfarina (Aldocumar ®) y Acenocumarol (sintrom ®). Ambos son derivados cumarínicos que actúan inhibiendo la acción de la vitamina K. Estos fármacos combinan 3 propiedades desfavorables que facilitan las interacciones con otros fármacos: ligamiento a las proteínas plasmáticas muy alto, metabolismo hepático dependiente del citocromo P450, y margen terapéutico estrecho. La enzima CYP2C9 del citocromo P450 es la principal responsable del metabolismo hepático de warfarina y participa junto con otras enzimas en el aclaramiento hepático de acenocumarol. Carbamazepina y fenobarbital son inductores enzimáticos del complejo enzimático citocromo P450, por lo cual reducen el efecto de los anticoagulantes dicumarínicos al aumentar su aclaramiento hepático. Por consiguiente, al añadir carbamazepina a un paciente anticoagulado, hay riesgo de insuficiente anticoagulación y, por el contrario, puede producirse anticoagulación excesiva si se suprime bruscamente carbamazepina en un paciente bien anticoagulado. Las interacciones de fenitoína con los anticoagulantes son más impredecibles6. Por un lado es un inductor enzimático general del citocromo P450, pero por otro lado compite con los anticoagulantes por la misma enzima CYP2C9. Por este motivo puede inhibir competitivamente el metabolismo de los anticoagulantes y disminuir su aclaramiento hepático; esta inhibición depende de la concentración plasmática de fenitoína. Debido a esta interacción bifásica de la fenitoina, en un paciente determinado, puede predominar la inducción o la inhibición. Los fármacos nuevos, aprobados actualmente para el tratamiento en monoterapia de la epilepsia focal, gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina y topiramato no interaccionan con los anticoagulantes orales. En relación con la insuficiencia renal y hepática tenemos que distinguir varios tipos de fármacos7-9: eliminación exclusivamente renal (gabapentina, pregabalina), preferentemente renal (levetiracetam, topiramato), exclusivamente hepática (fenitoína, carbamacepina, lamotrigina, oxcarbazepine, tiagabina, ácido valproico) o preferentemente hepática (fenobarbital, zonisamida). En la enfermedad renal la acidosis y la albuminuria reducen la concentración plasmática de albúmina que puede dar lugar a un aumento de la fracción

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no ligada a proteínas de los FAE. La reducción de la filtración glomerular incrementa la semivida de eliminación de los FAE. Las concentraciones terapéuticas se alcanzan con dosis de carga y de mantenimiento más pequeñas. Gabapentina, levetiracetam, pregabalina y topiramato se excretan preferentemente por vía renal. La disfunción renal produce acumulación de estos fármacos, lo que obliga a ajustar su dosis en proporción al aclaramiento de creatinina, cuando este cae por debajo de 60 mL/min. Carbamacepina, lamotrigina, oxcarbazepina, fenitoína, fenobarbital y ácido valproico son metabolizados por el hígado y no necesitan ajuste de dosis. Zonisamida tiene eliminación mixta y solamente necesita reducción de dosis cuando el aclaramiento de creatinina desciende por debajo de 20 mL/min. En caso de estado epiléptico se puede tratar con diazepam y fenitoina por vía intravenosa, manteniendo la fracción libre de fenitoína entre 1 y 2 mg/l. Durante la hemodiálisis las moléculas hidrosolubles y con baja unión a proteínas son filtradas fácilmente, por lo cual gabapentina, topiramato, fenobarbital y levetiracetam requerirán una dosis suplementaria después de la hemodiálisis. Los FAE ligados intensamente a proteínas, como carbamacepina y ácido valproico, no requieren dosis suplementaria. Los efectos de la diálisis peritoneal son impredecibles, por lo cual sería conveniente guiarse por la concentración plasmática no ligada del FAE. Carbamacepina se puede usar a la dosis usual; no es necesario ajuste tras hemodiálisis. En la insuficiencia hepática, al contrario que en la insuficiencia renal donde el aclaramiento de los fármacos se relaciona con el de creatinina, la reducción del metabolismo hepático es difícil de cuantificar individualmente. Puede estar disminuido en la insuficiencia hepática grave para aquellos FAE que se eliminan por vía hepática, como benzodiacepinas, carbamacepina, fenobarbital, fenitoína, lamotrigina, tiagabina, valproato y zonisamida. Gabapentina y pregabalina son excretados por el riñón y su concentración no se afecta en la enfermedad hepática. Levetiracetam y topiramato son excretados principalmente por el riñón, pero puede ser necesario reducir ligeramente la dosis en presencia de insuficiencia hepática grave8. Ácido valproico y posiblemente carbamazepina pueden causar hepatotoxicidad idiosincrásica 8. Otros FAE pueden causar daño hepático en el contexto de un síndrome de hipersensibilidad, como fenobarbital, fenitoína, y lamotrigina. Solamente hay comunicaciones anecdóticas sobre la hepatotoxicidad de oxcarbazepina. Generalmente estas reacciones hepatotóxicas aparecen al inicio del tratamiento y no están relacionadas con la dosis ni la duración del tratamiento. Benzodiacepinas y fenobarbital pueden inducir encefalopatía hepática en los pacientes con cirrosis hepática. Gabapentina, levetiracetam, pregabalina y topiramato no son hepatotóxicos.

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¿Qué exploraciones complementarias debo realizar a un paciente anciano con una primera crisis epiléptica?
Angel Pérez Sempere
Servicio de Neurología. Hospital General Universitario de Alicante

INTRODUCCIÓN
La población anciana, definida como mayores de 65 años, es el grupo de edad que más está creciendo en los países desarrollados. Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado que la incidencia de epilepsia es mayor en los ancianos que en cualquier otro grupo de edad1. Sorprende que se siga pensando que las crisis epilépticas son un problema infrecuente en las personas mayores. En este grupo de edad, adquieren una mayor relevancia las causas tumorales, vasculares y degenerativas, lo que explica en gran medida la mayor incidencia de crisis epilépticas1. Por otro lado, el mayor número de enfermedades médicas concomitantes aumenta las posibilidades de diagnóstico diferencial respecto al resto de la población2.

RESPUESTA
Ante un paciente anciano con una primera crisis epiléptica debemos realizar las siguientes pruebas complementarias: – Analítica sanguínea que incluya hemograma, velocidad de sedimentación, glucosa, enzimas hepáticos, creatinina, electrolitos y calcio. – Considerar la determinación de tóxicos en sangre y orina. – Electrocardiograma. – Resonancia magnética craneal. En el caso de que no esté disponible o esté contraindicada, debe realizarse TAC craneal. – Electroencefalograma. – Punción lumbar en pacientes con fiebre, inmunodeprimidos o en los que exista sospecha clínica de meningitis.

DISCUSIÓN
Ante una primera crisis, lo primero que debemos plantearnos es si se trata de una crisis sintomática aguda, en el contexto de un trastorno metabólico o una lesión neurológica aguda, como por ejemplo un ictus, o de una crisis no provocada2. Las crisis epilépticas sintomáticas de causa metabólica son relativamente frecuentes en los pacientes ancianos. En los diabéticos, tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia pueden ocasionar crisis epilépticas. Otras alteraciones metabólicas que pueden causar crisis epilépticas son la hiponatremia, la hipocalcemia y

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Cuestiones prácticas en

la uremia3. Es frecuente la utilización de fármacos tipo benzodiacepinas, como ansiolíticos, en este grupo de edad y la discontinuación en su consumo puede ocasionar crisis epilépticas. En situaciones en las que no disponemos de información clínica completa, como puede ocurrir en un servicio de Urgencias, un análisis toxicológico puede ser la clave en la identificación de la causa de la crisis epiléptica. Tampoco debemos olvidar que numerosos fármacos, entre los que se incluyen antidepresivos y neurolépticos, disminuyen el umbral convulsivógeno. Aunque es más frecuente entre la población más joven, es conveniente considerar la posibilidad del consumo de drogas de abuso y la deprivación etílica. El diagnóstico diferencial más importante en la población anciana es con el síncope convulsivo4. Debido a la frecuencia e importancia de las causas cardiacas de crisis, debe realizarse un electrocardiograma en todos los pacientes. La resonancia magnética (RM) craneal, preferiblemente con contraste, es la técnica de imagen de elección debido a su superior capacidad de detección de lesiones epileptógenas2,5. En los pacientes ancianos, son más frecuentes los tumores y las lesiones vasculares que en los pacientes más jóvenes. La mera presencia de lesiones vasculares periventriculares, hallazgo muy frecuente por encima de los 65 años, no justifica una crisis epiléptica6. La TAC craneal sólo debe utilizarse cuando la RM craneal no está disponible o está contraindicada. La utilidad diagnóstica del electroencefalograma no difiere en los pacientes ancianos comparado con los pacientes más jóvenes, pero hay que tener en cuenta que es menos frecuente detectar alteraciones epileptiformes en este grupo de edad1. El electroencefalograma puede ser muy útil en los cuadros confusionales ya que éstos pueden ser manifestación clínica de un status no convulsivo. En los ancianos, el 30% de las primeras crisis se presentan como status epiléptico. La punción lumbar es necesaria ante la sospecha de una meningitis o encefalitis7. En pacientes ancianos, las meningitis pueden cursar sin fiebre y sin signos meníngeos claros.

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Cuestiones prácticas en

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¿Qué antiepilépticos son mejor tolerados en los enfermos ancianos epilépticos?
Pilar de la Peña Mayor
Sección Epilepsia-EEG- H U 12 de octubre. Madrid

INTRODUCCIÓN
La incidencia de epilepsia de nuevo comienzo en el anciano es mayor que en cualquier otro grupo de edad. Se calcula que la incidencia es de 52-59 por 100.000 en personas de 40 a 59 años pero aumenta a 127 por 100.000 después de los 60 años. A partir de los 85 años es tres veces mayor que en la década de los sesenta1. Afortunadamente, aunque la mayor parte de las crisis son sintomáticas (lo que haría suponer una dificultad en su control), en el caso de los ancianos las crisis se controlan fácilmente. A la hora de la elección de un fármaco antiepiléptico (FAE), se ha de tener en cuenta la tolerabilidad y los posibles efectos adversos tanto o más que la eficacia. No obstante, la mayoría de los estudios encuentran una mayor tasa de efectos adversos (EA) en la población anciana. Esto tiene relación con los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos que aparecen con la edad. Para su manejo adecuado deben diferenciarse dos grupos de personas ancianas: las personas mayores sanas, excepto por epilepsia, y las personas mayores con múltiples problemas médicos. Esta distinción es especialmente importante a la hora de seleccionar el tratamiento ya que, en el segundo grupo, las interacciones farmacológicas serán un factor decisivo a la hora de elegir un fármaco.

RESPUESTA
En cuanto a su eficacia, prácticamente todos los FAEs pueden utilizarse en el paciente epiléptico anciano. Se debe valorar el tipo de crisis e individualizar el tratamiento en función de la comorbilidad, situación cognitiva, interacciones farmacocinéticas y posibles efectos adversos. El tratamiento debe ser en monoterapia, teniendo en cuenta que existe una disminución de la función renal y hepática, por lo que, en general, se precisan dosis bajas de FAE para controlar las crisis y evitar los EA2. En función de sus características, de nuestra experiencia y de los resultados de los escasos ensayos de que disponemos, los FAE probablemente mejor tolerados son: Lamotrigina (LTG): Tiene un perfil eficaz para el anciano. La titulación debe ser muy lenta y la dosis final más baja; 200mg/día suele ser suficiente para un buen control. Se ha demostrado en estudios randomizados3 que tiene menos EA que la carbamacepina (CBZ). Tiene una vida media larga, lo que permite su administración en una sola toma al día. Los fármacos inductores enzimáticos

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pueden disminuir los niveles de LTG. La LTG se elimina fundamentalmente por glucuronización, por lo que no se ve afectada en insuficiencia renal. Tiene aprobada su indicación para el trastorno bipolar y la depresión, que puede aparecer con frecuencia en los ancianos y en las personas con epilepsia, factor a tener en cuenta a la hora de elegir un FAE en estos pacientes3,4. Gabapentina (GBP): Tiene un perfil adecuado para el anciano ya que no tiene metabolismo hepático y carece de interacciones farmacológicas. Se excreta renalmente, por lo que hay que tener en cuenta la reducción de la función renal con la edad, lo que significa que tenemos que emplear dosis menores que en los jóvenes. Puede dar alguna alteración de la función cognitiva, somnolencia, mareo y edemas periféricos. Un problema es su vida media corta, que requiere que se administre varias veces al día a dosis de 900-1800 mg/día. Recordar que es un fármaco con indicación para el dolor neuropático, por lo que debe tenerse en cuenta en el caso de que coincidan las dos patologías3,5. Levetiracetam (LEV): Presenta también un perfil favorable para el anciano. No se metaboliza por el hígado y no es inductor. Su unión a proteínas es mínima (<10%), lo que evita interacciones. Es bastante bien tolerado; su principal EA en los ancianos es la somnolencia por lo que la dosis deberá ser alrededor de los 1000 mg/día, con especial atención a la función renal a la hora de establecerla. Existe menor experiencia en el tratamiento de ancianos con LEV que con los anteriores5-7. Este fármaco tiene presentaciones para poder ser usado por vía intravenosa (IV), lo cual puede resultar de gran utilidad en determinadas circunstancias en los pacientes ancianos.

DISCUSIÓN
La American Academy of Neurology (AAN) y la American Epilepsy Society (AES) han publicado recientemente unas guías para el tratamiento de la epilepsia de nuevo comienzo y refractaria con los nuevos FAE, basadas en amplias revisiones sobre la evidencia disponible8,9. Estas recomendaciones establecen que en pacientes de nuevo diagnóstico, el tratamiento puede iniciarse con FAES clásicos como carbamacepina (CBZ), ácido valproico (VPA), fenobarbital (PB) o FAES nuevos: LTG, gabapentina (GBP), oxcarbacepina (OXC) o topiramato (TPM). La elección del fármaco dependerá de las características del paciente. En epilepsia refractaria es apropiado utilizar GBP, TPM, LEV, LTG, tiagabina (TGB), y zonisamida (ZNS) como terapia añadida. Al plantear el tratamiento en el paciente epiléptico anciano, debido a su mejor relación entre efectividad, interacciones y toxicidad, podemos considerar de primera elección para el tratamiento de las crisis parciales: LTG, LEV y GPT. En segundo lugar OXC o CBZ (sobre todo si dispusiéramos de la formulación retardada) y TPM y VPA. En el caso de crisis generalizadas se recomienda en primer lugar VPA y como segunda elección LTG o TPM10. La mayoría de los estudios encuentran una mayor tasa de efectos adversos en la población anciana. Esto tiene relación con los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos que aparecen con la edad; así por ejemplo, incluso en los ancianos sanos, existe una disminución de la función renal y hepática. Las principales

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alteraciones en la farmacocinética relacionadas con la edad son: disminución en la unión con las proteínas del plasma, aumento del volumen de distribución (sólo para fármacos liposolubles), reducción del metabolismo hepático y disminución del aclaramiento renal con prolongación de la vida media. Por todo ello, en general se precisan dosis más bajas de FAE para controlar las crisis y evitar los EA2. En personas mayores es frecuente la hipoalbuminemia y el incremento de las concentraciones de la alfa-1-glicoproteína ácida, dando como resultado una proporción mayor de la esperada en la fracción libre de los fármacos que se ligan fuertemente a las proteínas, como en el caso de la PHT y el VPA. La fracción libre del fármaco, que es farmacológicamente activa, está elevada, mientras que los niveles plasmáticos de FAE son normales, por lo que el paciente puede tener signos de intoxicación que no se interpreten correctamente. Con la edad existen también cambios en el número y propiedades de los receptores que ocasionan una mayor sensibilidad a los efectos farmacológicos y toxicológicos de los fármacos (por ejemplo, las benzodiacepinas). Sin embargo, y aunque hay poca información sobre el tema, parece que la glucuronización está respetada, lo que tendría importancia a la hora de administrar fármacos cuya principal vía de eliminación fuese ésta (LTG). Aproximadamente el 50% de los pacientes con seguimiento crónico están polimedicados, tomando 5 ó más fármacos además de los antiepilépticos. En algunos casos, alguno de ellos tiene también efectos adversos a nivel del SNC, como los antidepresivos. Un 11% reciben al menos un fármaco que disminuye el umbral para crisis, como antidepresivos tricíclicos, fenotiacidas, aminofilina/teofilina y litio. En el caso de las personas mayores, algunos EA, como por ejemplo, cambios cognitivos, pueden ser mal interpretados como el inicio de una demencia. Desafortunadamente hay una importante falta de datos sobre los resultados de los diferentes FAE en el tratamiento de los ancianos, ya que este grupo de edad es excluido por norma de los ensayos clínicos. Hay algunas excepciones: los dos primeros Tabla 1. Características idóneas de un FAE estudios cooperativos del grupo Veterans Af17 fairs (VA) con FAE clásicos11,12 y el recientepara su utilización en el anciano mente publicado estudio cooperativo VA grupo 428 que evalúa nuevos fármacos (LTG • No tener interacciones con otros fármacos ni con otros y GBP vs. CBZ)3. En este estudio hay que FAE destacar que la eficacia de los tres fármacos • Poder ser introducido de manera rápida hasta alcanzar fue similar, pero los efectos adversos (EA) niveles terapéuticos fueron menores con los nuevos FAE. • No unión a proteínas Existen dos ensayos fase IV, con nue• Que pueda ser utilizado en 1 ó 2 tomas al día vos FAE que han incluido pacientes ancia• No necesitar controles de analítica nos: el STEPS con gabapentina13 y el KEE• Buen perfil de efectos adversos PER con el levetiracetam14-15. Además, en • Pocos efectos sobre la función cognitiva un trabajo reciente se valora favorablemen• Beneficios psicoactivos te el uso de CBZ depot, de la que no dis• Presentación fácil de ingerir ponemos en nuestro país 16. Como resu• Presentación fácil de identificar men, en la tabla se comentan las características que debe tener un FAE para • Oral y por vía IV ser administrado en la población anciana.

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¿Cuál debe ser la evaluación diagnóstica del paciente anciano con síncope o pérdida brusca de conciencia?
Rosa Ana Saiz Díaz
Unidad de Epilepsia. Servicio de Neurología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

INTRODUCCIÓN
Síncope se define como la pérdida transitoria de conciencia y tono muscular con recuperación espontánea causada por una hipoperfusión global cerebral. Su prevalencia aumenta con la edad y es un problema frecuente en el anciano, con una incidencia acumulada a lo largo de 10 años del 23% en los mayores de 70 años1. El síncope es un síntoma que puede estar provocado por distintas causas; en el anciano, las más habituales son la hipotensión ortostática (con frecuencia unida a efectos secundarios de medicamentos), hipersensibilidad del seno carotídeo, arritmias como enfermedad del seno y bloqueo aurículo-ventricular (BAV), cardiopatías estructurales como la isquémica y estenosis aórtica y síncopes situacionales neuromediados (miccional, tusígeno, por defecación)2,3. El mecanismo vasovagal es una causa poco habitual, a diferencia de lo que ocurre en jóvenes2,3 y en muchos casos es multifactorial2. Aunque el pronóstico es bueno en general, en pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente la mortalidad llega al 30% en el primer año1-3; por ello es fundamental detectar a este grupo de alto riesgo para que el tratamiento causal sea lo más precoz posible. Es también importante diferenciar síncope de otros procesos frecuentes en el anciano, como crisis epilépticas, hipoglucemia, pseudocrisis, vértigo y drop attacks, lo que a veces no resulta fácil por la dificultad en obtener una buena historia clínica (amnesia del episodio y deterioro cognitivo son frecuentes en el anciano)3, falta de testigos y rasgos equívocos en el síncope como son la presencia de clonías4 o un periodo de recuperación más prolongado que en pacientes jóvenes.

RESPUESTA
No hay ninguna guía clínica validada prospectivamente para el manejo diagnóstico del síncope. La valoración inicial (historia, exploración física, variaciones de la TA con el ortostatismo y ECG) permiten dividir a los pacientes en dos grupos, según si existe sospecha o no de cardiopatía subyacente5. En ancianos con sospecha de enfermedad cardiaca, dado el alto riesgo, el estudio deberá realizarse de manera rápida, habitualmente ingresado6. Tanto si existe sospecha de cardiopatía como en casos de síncope de etiología no aclarada, debe indicarse un ecocardiograma transtorácico para valorar la existencia de daño estructural2. En esos casos las arritmias son las principales responsables de los sín-

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copes y el estudio deberá continuar con realización de Holter-ECG de 24-48 horas o registro continuo de varias semanas/meses mediante la implantación de un dispositivo torácico subcutáneo, que permite recoger los episodios y llegar a un diagnóstico causal5,6. Dependiendo de las características clínicas podrá valorarse la realización de una prueba de esfuerzo (sospecha de cardiopatía isquémica) y estudio invasivo electrofisiológico2. El síncope en ancianos sin evidencia de cardiopatía y ECG normal probablemente tiene una etiología neurógena y las dos principales exploraciones a realizar son masaje del seno carotídeo y tilt test 2,5. Cuando se planteen dudas sobre la naturaleza de los episodios de pérdida de conocimiento o no se llegue a un diagnóstico etiológico, y éstos se repitan, hay que plantearse los diagnósticos diferenciales más habituales en el anciano, crisis epilépticas y crisis psicógenas6. Se realizará un EEG (bajo rendimiento en el anciano si no es de forma precoz) y estudio de neuroimagen (preferentemente RM) para valorar una lesión cerebral subyacente. En casos dudosos es necesario la monitorización video-EEG (con monitorización de frecuencia cardiaca), que permitirá un diagnóstico definitivo si se recoge el episodio7.

DISCUSIÓN
Es fundamental obtener una historia clínica lo más completa posible que haga especial hincapié en patologías médicas subyacentes (fundamentalmente cardiovascular y neurológica), fármacos empleados (por ejemplo, hipotensores) y posibles desencadenantes (micción, tos, paso a bipedestación, situaciones con presión/ manipulación cervical, como ponerse una corbata o afeitarse). La presencia previa de palpitaciones sugiere una arritmia como causa del síncope y el dolor precordial la isquemia. Los síntomas de mareo, sudoración, palidez y debilidad progresivas, característicos de los síncopes vasovagales, no son tan habituales en el anciano al predominar otras etiologías. La ausencia de pródromos puede ser debida a amnesia del evento (frecuente en el anciano tras una hipoperfusión cerebral) o bien a un síncope en el seno de taquicardia ventricular o BAV2. En ocasiones hay datos clínicos que pueden ser equívocos: las sacudidas clónicas de breve duración son probablemente el síntoma que más errores inducen al diagnosticar un síncope y puede aparecer entre el 12% y 75% de los síncopes4. Más infrecuentes, pero posibles, son movimientos oculares horizontales, espasmos tónicos y vocalizaciones, que habitualmente llevan al diagnóstico erróneo de crisis epilépticas1. Más aún, dado que las crisis epilépticas en ancianos son frecuentemente de inicio focal extratemporal, las manifestaciones clínicas suelen ser atípicas y pueden iniciarse con auras muy inespecíficas, como sensación de confusión o mareo7, y ser confundidas con síncopes. La exploración física puede identificar anomalías neurológicas o cardiológicas subyacentes, como hipotensión arterial postural, alteraciones en la frecuencia cardiaca o en la auscultación que sugieran una cardiopatía. El electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones obtenido de manera inmediata puede establecer un diagnóstico (BAV, taquicardia ventricular) o identificar pacientes con daño cardía-

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co y riesgo de arritmias (fundamentalmente datos de isquemia o enfermedades de conducción) y permitir una estratificación del riesgo en cada caso1,2. Un ECG anormal es un factor pronóstico independiente para síncope cardíaco y mortalidad aumentada6. Los datos obtenidos de una buena historia clínica, exploración física y ECG de 12 derivaciones permiten un diagnóstico correcto de síncope entre el 45% y 60% de los casos de pérdida brusca de conciencia6,8. Aunque es un aspecto debatido en el manejo global de pacientes con síncope, la mayoría de los protocolos recomiendan la realización de un ecocardiograma transtorácico en el anciano con sospecha de síncope cardiogénico o en los casos de síncope de etiología no aclarada2,3,5 dada la alta prevalencia de patología cardiovascular y riesgo de mortalidad asociados. La monitorización ECG prolongada permite detectar anomalías no evidenciables en el ECG. Los registros ambulatorios de Holter-ECG de 24-48 horas tienen un rendimiento diagnóstico bajo, en torno al 2-10%,1 que no mejora con la repetición sucesiva de estudios2 y las anomalías registradas (taquicardias auriculares y ventriculares no sostenidas, depolarizaciones prematuras) generalmente no son responsables de los síncopes2. Sin embargo, la monitorización prolongada mediante dispositivos de registro continuo implantados subcutáneamente (implantable loop recorder), incrementa la posibilidad de registrar los episodios ya que pueden permanecer varios meses. Permiten el diagnóstico del 50% de pacientes con síncopes de etiología no filiada después del estudio convencional1. Este aspecto es de especial relevancia en mayores de 65 años, donde la recurrencia de síncopes es más frecuente y mayor la incidencia de arritmias como causa, resultando más coste-efectivos que otros estudios electrofisiológicos6. El síndrome cardioinhibitorio por manipulación del seno carotídeo es causa de síncope hasta en el 20% de los ancianos. La respuesta anormal al masaje del seno en ausencia de otros hallazgos patológicos es diagnóstica. Se define como una pausa ventricular ≥ 3 segundos y/o caída de la presión sistólica ≥ 50 mmHg. Las complicaciones neurológicas son escasas y habitualmente transitorias, pero no debe realizarse si se detectan soplos en la auscultación carotídea o se conoce ateromatosis importante2,3. El estudio de mesa basculante o tilt test se emplea ampliamente en el estudio del síncope neurocardiogénico; la Sociedad Europea de Cardiología recomienda que se realice en casos de episodio único, pero criterios de riesgo, o en caso de síncopes recurrentes en ausencia de patología cardiaca orgánica. Si la historia es típica de síncope reflejo (vasovagal o carotídeo) su realización no aportará información relevante6. Los falsos positivos son frecuentes en pacientes jóvenes, pero menos frecuentes en ancianos2. La evaluación invasiva electrofisiológica detecta con relativa frecuencia disfunción del nodo sinusal, taquicardias auriculares, ventriculares o BAV intermitente en ancianos, pero su rendimiento es bajo en ausencia de anomalías ECG o evidencia de patología cardiaca estructural2,4. Una prueba de esfuerzo puede ser de utilidad en casos de síncope de esfuerzo, provocando taquiarrtimias ventriculares en asociación con enfermedad isquémica. Raramente es preciso realizar un estudio coronario angiográfico2. Pese a que la prevalencia de síncope como causa de pérdida brusca de con-

ciencia en el anciano es mayor que la de las crisis epilépticas, y que ambos diagnósticos son eminentemente clínicos, puede ser necesario recurrir a pruebas diagnósticas que ayuden en el diagnóstico diferencial en los casos dudosos6. La presencia de clonías o tardanza en recuperar la conciencia puede inducir el diagnóstico de crisis y las manifestaciones más atípicas de las crisis en los ancianos confundirlas con síncopes. La realización de un EEG basal puede no ser suficiente, ya que su rendimiento es bajo en este grupo de edad al ser menos frecuentes las anomalías epileptiformes intercríticas, presentes sólo en el 26-37% de los mayores de 60 años con inicio reciente de epilepsia7. Sin embargo, son habituales anomalías inespecíficas (actividad lenta focal o intermitente) en el EEG que pueden ser sobreinterpretadas e inducir un diagnóstico erróneo de epilepsia9. Lo mismo ocurre con la neuroimagen, necesaria en caso de sospecha de crisis para valorar una lesión cerebral subyacente. Hay cambios habituales en el anciano como atrofia, aumento de los espacios perivasculares o lesiones de pequeño tamaño en sustancia blanca que no deben atribuirse como causa de epilepsia9. Por todo ello, en casos seleccionados, deberá realizarse una monitorización continua mediante Vídeo-EEG, para diferenciar síncopes, crisis y crisis psicógenas, que también constituyen un número sustancial de los pacientes incluidos en las series que estudian episodios de pérdida de conocimiento de causa incierta7.

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¿Cómo manejo el tratamiento antiepiléptico en un paciente anciano durante una cirugía o en dieta absoluta?
Rosa Ana Saiz Díaz1, Irene García Morales2
de Epilepsia. Servicio de Neurología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. de Neurología. Hospital Universitario Clínico. Programa de Epilepsia. Hospital Rúber internacional. Madrid
2Servicio 1Unidad

INTRODUCCIÓN
La mayor esperanza de vida media hace que cada vez sean más frecuentes los procedimientos quirúrgicos en personas de elevada edad e implica que un alto porcentaje de los ingresos urgentes hospitalarios se produzcan entre pacientes ancianos. En uno y otro caso es frecuente la necesidad de restringir la ingesta oral durante un periodo de tiempo, lo que supone una dificultad transitoria en la administración de sus medicamentos habituales. La posibilidad de sustituir un fármaco oral por un principio activo similar o equivalente con vía de administración endovenosa (IV) existe en la gran mayoría de los casos. Sin embargo, en pacientes epilépticos, la modificación de las dosis habituales y, por supuesto, el cambio de un principio activo a otro puede tener consecuencias graves, sobre todo si se realiza de forma brusca. Este problema se plantea de manera relativamente frecuente, habida cuenta de la mayor prevalencia de epilepsia en ancianos1 y el elevado número de pacientes (en torno al 10% en poblaciones amplias de pacientes ingresados2) que reciben fármacos antiepilépticos (FAE). Hasta la fecha, en nuestro medio, sólo disponemos de cuatro FAE con posibilidad de administración IV: fenitoína (PHT), fenobarbital (PB), ácido valproico (VPA) y recientemente levetiracetam (LEV), además de algunas benzodiacepinas empleadas en el control de crisis epilépticas como diacepam (DZP), midazolam (MDZ) y clonacepam (CLZ). Todos ellos son FAE de amplio espectro, pero se da el hecho de que en su gran mayoría las epilepsias del anciano obedecen a una causa focal (cerebrovascular fundamentalmente)1 y que es frecuente encontrarnos que reciben FAE eficaces en el control de crisis parciales como carbamacepina (CBZ), oxcarbacepina (OXC) y gabapentina (GBP) u otros como lamotrigina (LTG) y topiramato (TPM) en los que no es posible un uso IV.

RESPUESTA
No existe ninguna guía o recomendación basada en evidencia que establezca las pautas a seguir en estos casos. Se admiten una serie de normas generales. Dos horas antes del procedimiento quirúrgico se podrá administrar la mediación oral con una pequeña cantidad de agua y ésta se reanudará en cuanto sea posible asegurándose de que el paciente es capaz de tomar las pastillas. Si el ayuno se prolonga más allá de 12 horas, la decisión depende del FAE que recibía el paciente. Si está disponible IV (PTH, VPA, PB o LEV) se administrará por dicha

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vía a la misma dosis. Si se trata de otro FAE hay dos opciones: una es administrar en su lugar benzodiacepinas IV a una dosis media de mantenimiento, fundamentalmente clonacepam IV 1-3 mg/d en dos dosis (evitar en pacientes con gran inestabilidad o riesgo de dificultad respiratoria). La otra posibilidad es válida con algunos FAE en los que se ha comprobado una buena biodisponibilidad y eficacia tras su administración rectal (suspensión del comprimido no dispersable machacado disuelto en agua) como son CBZ3, LTG4 y TPM5. No es una ruta válida para OXC6 ni GBP7. Si la situación de ayuno se prolonga más allá de 2-3 días será necesario cambiar el tratamiento a un FAE disponible IV (PTH, VPA, PB o LEV). La decisión del más adecuado dependerá de las patologías y/o mediaciones asociadas. En casos de insuficiencia hepática conviene evitar PHT y VPA. Si hay insuficiencia renal habrá que ajustar dosis de LEV o escoger otro FAE. Dado que PHT, VPA y PB son metabolizados vía citocromo P450, en pacientes polimedicados o con fármacos con los que se produzcan interacciones farmacocinéticas relevantes, será preferible emplear LEV.

DISCUSIÓN
La mayoría de las guías de recomendación sobre ayuno previo a cirugía programada admiten la ingesta oral de pequeñas cantidades de líquido hasta dos horas antes del procedimiento, lo que permite administrar medicamentos orales a los pacientes que los necesiten8. Habitualmente la ingesta oral se reanuda horas después de la intervención, con lo que prácticamente no se altera la pauta de medicación de pacientes epilépticos. Sin embargo, ante cirugías de gran envergadura o que atañen al tubo digestivo, a veces no es posible reanudar la ingesta oral hasta pasados unos días. Lo mismo sucede si se han producido complicaciones o es necesaria una reintervención precoz. En esos casos ya no es posible mantener el tratamiento con el FAE habitual y la suspensión brusca de un tratamiento crónico, unida a una situación de stress, puede facilitar la aparición de crisis epilépticas. No disponemos de estudios controlados, ni siquiera de guías de recomendación de expertos que marquen las pautas a seguir en estos casos. Habitualmente se siguen unas normas generales que deben tener en cuenta: el tiempo aproximado que se prevé de restricción oral, tipo de epilepsia y FAE que recibía el paciente y enfermedades concomitantes y fármacos administrados simultáneamente. En el caso de epilépticos en tratamiento con PHT, PB, VPA y LEV no hay problemas, ya que se pueden administrar de manera IV a igual dosis. La administración IV de PHT puede ocasionar problemas locales (irritación, flebitis síndrome de la mano púrpura) y sistémicos (arritmias e hipotensión), pero ello sucede habitualmente con dosis de carga y a velocidades de infusión superiores a 25 mg/min. A ritmo lento, monitorizando frecuencia cardiaca y TA y evitando venas muy periféricas o de pequeño calibre, suelen evitarse estos problemas9. En caso de tratamiento con PB o primidona (Mysoline®) es posible su administración tanto IV como intramuscular, por lo que puede ser útil en pacientes en los que no hay acceso venoso. Su principal efecto secundario es la sedación, por lo que debe utilizarse con precaución si se acompaña de otros fármacos de acción depresora so-

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bre SNC (habituales en enfermos sometidos a cirugía) por el riesgo de depresión respiratoria y en pacientes con insuficiencia ventilatoria10. VPA es un fármaco cuya administración IV no presenta efectos secundarios significativos y por ello de manejo más cómodo que los anteriores10. Se ha introducido recientemente la forma IV de LEV. La dosis a emplear IV es bioequivalente a la de los comprimidos orales y es un fármaco bien tolerado a dosis medias (500-1500mg/d) repartidas en dos tomas11. Cuando el paciente recibe tratamiento crónico con otro FAE no hay ninguna alternativa ideal. Lo más habitual, si se va a cubrir un periodo breve de tiempo de uno o dos días, es emplear una benzodiacepina de vida media larga, como el clonacepam IV 1-3 mg/d repartidos en dos o tres dosis. Debe evitarse o emplear con suma precaución en pacientes con insuficiencia ventilatoria. Aunque hay otras benzodicepinas de uso IV útiles en el control de crisis epilépticas como midazolam y diacepam, se suelen dejar como mediación de rescate si aparecen crisis. Otra alternativa es el empleo del mismo FAE que tomaba el paciente si es posible su administración vía rectal. Hay estudios realizados en muestras pequeñas de voluntarios sanos (no ancianos) que apuntan una buena disponibilidad y eficacia de CBZ3, LTG4 y TPM5 utilizando una suspensión hecha a partir del comprimido machacado mezclado con 10-15 ml de agua y administrado como enema. No obstante las dificultades de administración son mayores y en el caso de la CBZ puede producir molestias locales importantes 3. No es una vía posible para GBP 7 ni OXC6, ya que se ha comprobado su falta de biodisponibilidad por esta ruta. En el caso de que se prolongue más allá de dos-tres días la dieta absoluta, sea cual sea el FAE que reciba el paciente, será necesario administrar un antiepiléptico parenteral. De entre los cuatro (PTH, PB, VPA, LEV) disponibles se elegirá aquel que mejor se ajuste a las necesidades y, sobre todo, que no interfiera con otros fármacos que reciba el enfermo o no agrave dolencias existentes. Teniendo en cuenta que PHT, PB y VPA sufren metabolismo hepático vía citocromo P 450 y LEV se elimina fundamentalmente por vía renal, se evitarán en pacientes con patologías graves a dicho nivel. PB en general es el más desaconsejado por su acción depresora, más peligrosa en ancianos, salvo que no sea posible un acceso venoso y se emplee la vía intramuscular. En pacientes con múltiples fármacos es preferible administrar un FAE exento de interacciones importantes como LEV. Conviene evitar el uso de PHT en sujetos con cardiopatías. En el caso de VPA y PHT, con un porcentaje elevado de unión a proteínas plasmáticas, puede ser necesario una monitorización estrecha de niveles plasmáticos y determinación de la fracción libre del fármaco para establecer las dosis adecuadas, habida cuenta de que en ancianos es más frecuente la hipoproteinemia, la vida media del fármaco es mayor y habitualmente precisan dosis menores para controlarse12.

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¿Qué tratamiento empleo en un paciente anciano con estatus no convulsivo?
Rosa Ana Saiz Díaz. Unidad de Epilepsia. Servicio de Neurología
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

INTRODUCCIÓN
La incidencia de estatus epiléptico (SE) es proporcionalmente mayor en ancianos que en otros grupos de edad, con tasas de 55-86 casos/100.000 . De ellos, aproximadamente una cuarta parte son estatus no convulsivos (ENC)1,2. Se define ENC como aquella situación en la que se produce una disminución del nivel de conciencia o cambio cognitivo o de comportamiento durante más de 30 minutos sin que existan manifestaciones motoras violentas y que se acompaña de actividad epileptiforme focal o generalizada en el EEG1-5. Su diagnóstico precisa de un alto grado de sospecha y probablemente se trata de una patología infraestimada en el anciano, donde cambios sutiles del nivel de alerta o comportamiento pueden ser difíciles de detectar3,5,6. En el anciano, el ENC más frecuente es el de tipo parcial complejo (EPC)6. Otros tipos de ENC son los estatus de ausencias (EA), los estatus parciales simples sin manifestaciones motoras evidentes (EPS) y los estatus sutiles o estatus electrográficos en el paciente en coma (ES)1-5. Es indiscutible la elevada mortalidad y morbilidad que supone un estatus epiléptico convulsivo y por ello su manejo debe ser rápido y agresivo, con empleo de medicación antiepiléptica intravenosa y sedación profunda o anestesia en los casos refractarios. Sin embargo, en los ENC existe una importante controversia sobre la gravedad de las posibles secuelas neurológicas resultantes y la necesidad o no de tratamiento agresivo. Hasta la fecha no existen estudios randomizados controlados sobre el manejo del ENC1-3.

RESPUESTA
Los ENC en el anciano constituyen un grupo heterogéneo de patologías con distinto pronóstico y abordaje terapéutico. El diagnóstico y tratamiento deben realizarse rápidamente, ya que el tiempo de evolución del cuadro es uno de los factores relacionados con la respuesta. Más difícil es establecer cuáles deben ser los fármacos a emplear y si deben ser presentaciones orales o intravenosas, teniendo en cuenta que los ancianos son más sensibles a efectos secundarios y complicaciones derivadas de su uso2,3,7. El EA es un cuadro que puede aparecer en al anciano que tiene una epilepsia generalizada o bien deberse a la suspensión brusca de fármacos como benzodiacepinas en un anciano no epiléptico. No parece asociarse con secuelas a largo

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plazo por lo que su manejo debe ser conservador, con benzodiacepinas orales o a bajas dosis IV o, si no hay respuesta, se puede emplear ácido valproico1,2,5,8. En el caso EPS, no se han descrito secuelas neurológicas o sistémicas a largo plazo, por lo que se procede de manera similar con la opción de emplear fármacos eficaces en el manejo de las crisis parciales y cuyo esquema de introducción oral pueda ser rápido, como carbamacepina, oxcarbacepina, fenitoína o levetiracetam4,9. En el EPC es posible que la demora en su control acarree secuelas fundamentalmente mnésicas, pero parece que el principal motivo de las altas cifras de morbi/mortalidad de algunas series se debe más a las patologías asociadas que presentaban los pacientes3,10. En general, se recomienda emplear benzodiacepinas a dosis bajas, salvo que impliquen riesgo importante de depresión respiratoria, seguidas de un antiepiléptico de efecto prolongado como fenitoína (evitar si hay alteraciones del ritmo cardíaco) o valproico1,4,5. Como alternativa, eficaz en varios trabajos, está el empleo de levetiracetam parenteral con escasos efectos secundarios9. Cuando no se logra un control adecuado deberán añadirse fármacos antiepilépticos (FAE) por vía oral útiles en crisis parciales como carbamacepina11, levetiracetam12 o topiramato13. En pacientes epilépticos con EPC la primera medida será averiguar si hubo un cumplimento adecuado del tratamiento e incrementar dosis de los FAE que ya recibían y si no hay respuesta, las siguientes medidas serán como en el caso anterior. En general, en ausencia de otras patologías asociadas, el pronóstico suele ser bueno1,8. En cualquier caso, ante EPC refractarios, se deberá individualizar el manejo y la decisión de emplear fármacos que requieran intubación como fenobarbital, midazolan, tiopental o propofol, valorando los beneficios frente a los riesgos inherentes a estos fármacos y a la estancia en UCIs. Ancianos con enfermedades concomitantes graves probablemente no se benefician de un manejo tan agresivo7. Por último, los ES, que a veces son secuelas de estatus convulsivos insuficientemente tratados, suelen requerir pautas agresivas con fármacos parenterales1,5.

DISCUSIÓN
El principal problema a la hora de protocolizar el manejo de los ENC se debe a la disparidad de datos, en cuanto a pronóstico y complicaciones, que aparece en las distintas series y a la ausencia de estudios controlados que agrupen muestras homogéneas de pacientes. Según el grado de disminución del nivel de conciencia, las series de pacientes ambulatorios con ENC y una disminución moderada del nivel de conciencia revelan una escasa morbi/mortalidad, mientras que los estudios que evalúan pacientes en unidades intensivas, generalmente en coma, muestran cifras muy elevadas de morbilidad y mortalidad3. Si atendemos al tipo de ENC, también encontramos distintos hallazgos. Por un lado las secuelas parecen nulas en el caso de EA, tanto los que aparecen en pacientes con epilepsias generalizadas (sobre todo por empleo de fár-

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macos contraindicados como la carbamacepina) como el estatus de ausencias de novo del anciano al que se ha suspendido bruscamente tratamiento con psicofármacos, habitualmente benzodiacepinas1,3,5. Las series de EPC ofrecen resultados mucho más diferentes; en la mayoría los pacientes vuelven a la situación basal tras el control del estatus, pero algunos casos bien descritos muestran déficit mnésicos prolongados o importante morbilidad y mortalidad no despreciable10. El principal problema radica en que las series clínicas generalmente carecen de una valoración neurológica y neuropsicológica premórbida y en otros casos es difícil separar las secuelas debidas al ENC de elementos como un retraso mental previo, enfermedades progresivas o degenerativas coexistentes y el efecto de crisis epilépticas de repetición sumado al efecto de los FAE. En general, casi toda la morbilidad parece derivarse más de las patologías coexistentes del paciente o que provocaron el estatus (en el anciano fundamentalmente ictus, infecciones graves, neoplasias, demencias) que del propio estatus3. Por ello, para algunos autores, el ENC en el anciano tiene peor pronóstico debido a las patologías subyacentes y las complicaciones médicas añadidas6 y la mortalidad puede ser elevada especialmente el pacientes ancianos con enfermedades críticas7. Sabemos que el estatus convulsivo produce daño neuronal en modelos animales y en estudios en humanos. El ENC se asocia con descargas de menor frecuencia que el estatus convulsivo y se ha comprobado en animales que dichas descargas de menor frecuencia causan menor daño neuronal, particularmente en los que tienen epilepsia previa o han recibido tratamiento con FAE5,8. Esta observación estaría en consonancia con los resultados de un estudio en 100 pacientes con ENC, en los que los casos debidos a descompensación de una epilepsia previa tenían una baja mortalidad (3%), mientras que los que presentaban ENC debido a una alteración médica aguda tenían una mortalidad del 27%1. En lo que se refiere a pacientes comatosos con ES el pronóstico parece mucho peor en casi todos los trabajos, en gran parte debido a que la causa subyacente suele ser grave (por ejemplo, encefalopatías anóxicas) y que la duración del estatus es prolongada1,8. Hay que considerar además que el tratamiento intravenoso de las crisis no es benigno, especialmente en el anciano, que presenta mayor riesgo de complicaciones sistémicas debido a los efectos hipotensor, depresor de la función cardiorrespiratoria y sedante de los FAE3. Uno de los principales fármacos de primera línea es el diacepam, que empleado IV en el anciano con ENC implica un aumento en el tiempo de hospitalización y peor resultado al alta7. En el único estudio comparativo sobre manejo farmacológico del estatus, el 34% de los pacientes tratados con fenobarbital, el 32% de los que recibieron diacepam y fenitoína y el 27% de los tratados sólo con fenitoína presentaron hipotensión. Apareció hipoventilación en un rango del 10-17% y arritmias cardíacas en 2-7% de los estatus14. La administración de fenitoína IV se ha asociado con necrosis tisular severa (síndrome de la mano púrpura) y arritmias cardíacas graves3. El problema que se plantea es si el riesgo, probablemente bajo, de secuelas cognitivas del ENC merece asumir el riesgo, también moderado, de efectos adversos achacables al empleo de FAE IV. En el caso del estatus convulsivo es indudable que sí, pero en el ENC no hay estudios que respalden una u otra op-

ción. Es evidente que el diagnóstico precoz del estatus es una condición indispensable, ya que a mayor precocidad en el tratamiento, mejor y más rápida es la respuesta y menores son las complicaciones (lesiones físicas, aspiración, neumonía o la posibilidad de que un ENC derive en un estatus convulsivo si se prolonga en el tiempo)5. Lo que no está claro es si este control se debe alcanzar empleando FAE orales o benzodiacepinas a dosis bajas o la pauta de medicación IV habitual de los estatus convulsivos. Como se ha comentado previamente, no disponemos de estudios controlados sobre el manejo farmacológico del ENC. Varias series hablan de respuesta en el tratamiento del EPC con el empleo de distintos FAE como diacepam, fenitoína, carbamacepina, valproico, topiramato y levetiracetam1,9,11,12,13, ya sea como terapia inicial o añadida. No parece haber dudas sobre el manejo del EA, con benzodiacepinas intravenosas a dosis bajas asociadas o no a valproico. Es posible la administración de benzodiacepinas por vía nasal, bucal o rectal en el medio ambulatorio o pacientes institucionalizados1,8. Si el estatus fue provocado en un paciente epiléptico por empleo de mediación inadecuada, muchas veces es suficiente con suspenderla asociando dosis bajas de benzodiacepinas. En el caso de EPS y EPC en pacientes epilépticos la respuesta al tratamiento suele ser mejor que en estatus de novo8. Aunque en pacientes con ENC y coma se suele recomendar una actitud más agresiva, dado su mal pronóstico, con fármacos de uso parenteral, debe valorarse cada caso de manera individualizada, especialmente en ancianos con enfermedades severas, donde dicho manejo puede implicar un peor pronóstico7.

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¿Qué profilaxis secundaria es la más adecuada en un ictus cardioembólico en el anciano?
Enrique Botia Paniagua
Sección de Neurología. Complejo Hospitalario La Mancha Centro. Alcázar de San Juan Ciudad Real.

INTRODUCCIÓN
Cerca de un 20% de los ictus tienen un origen cardioembólico. La frecuencia es aún mayor en los grupos de pacientes mayores de 75 años, y en los menores de 50 años. En más de la mitad de los casos hay antecedentes de fibrilación auricular no valvular, crónica o paroxística. A pesar de que los ensayos clínicos demuestran un beneficio importante de la anticoagulación oral en la prevención secundaria de ictus cardioembólico, y menor beneficio con la antiagregación plaquetaria, una gran proporción de estos pacientes no reciben tratamiento anticoagulante oral (más del 50%)1. En el anciano es frecuente que ocurran situaciones que limiten o contraindiquen el uso del tratamiento anticoagulante oral, como son el mayor riesgo de caídas, mal cumplimiento terapéutico, soporte social inadecuado, o el deterioro cognitivo moderado-severo. Aun así, el tratamiento anticoagulante oral es infrautilizado, en muchos casos por temor a las posibles complicaciones hemorrágicas, aunque el riesgo de hemorragia es bajo cuando se hace un buen control de la anticoagulación. Otras veces las carencias en la infraestructura sanitaria limitan la utilización del tratamiento.

RESPUESTA
La anticoagulación oral es el tratamiento de primera elección en la prevención secundaria del ictus de origen cardioembólico. No se aconseja la anticoagulación en situaciones especiales como: traumatismos frecuentes, alto riesgo de caídas, crisis epilépticas, demencia moderada-severa, situaciones de alto riesgo hemorrágico, mal cumplimiento terapéutico o soporte social inadecuado. En estos casos puede sustituirse la anticoagulación por tratamiento con antiagregación plaquetaria (AAS 300-325 mg/día)2. El momento del inicio de la anticoagulación no está claramente definido, pero se recomienda iniciarla dentro de las dos primeras semanas en el ictus cardioembólico1. La dosis de anticoagulante debe ajustarse en la mayoría de los casos para un INR de 2,5 (2,0 a 3,0)2, salvo para mayores de 80 años en los que se recomienda un INR de 2 (1,5 a 2,5)3. El riesgo de hemorragia es bajo cuando se realiza un buen control de la anticoagulación (INR), incluso en pacientes muy ancianos.

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En el ictus cardioembólico asociado a fibrilación auricular, además de la anticoagulación, en los casos en que sea posible, es necesario intentar la reversión a ritmo sinusal, farmacológica o eléctrica.

DISCUSIÓN
En general se considera que la anticoagulación oral (con warfarina o acenocumarol) es el tratamiento de primera elección, cuando no existe contraindicación, en la prevención secundaria del ictus de origen cardioembólico. Las contraindicaciones de la anticoagulación se recogen en la tabla I. La eficacia de la anticoagulación en la prevención del ictus cardioembólico ha sido demostrada especialmente en el caso de la fibrilación auricular no valvular, donde se consigue una reducción del riesgo relativo del 68%, y una reducción del riesgo absoluto anual del 4,5% con respecto al placebo. El riesgo de sangrado asociado a la anticoagulación oral es del 1,3% en pacientes anticoagulados, comparado con el 1% en pacientes con placebo o con AAS.1 Los datos que apoyan la utilización de AAS son más débiles que para la anticoagulación oral. Un análisis combinado de tres ensayos clínicos demostro una reducción del riesgo relativo del 21% comparado con placebo1. En el caso de fibrilación auricular no valvular, el AAS previene 40 ictus anuales por cada 1.000 pacientes tratados, mientras que la anticoagulación previene 90 ictus por cada 1.000 pacientes tratados4. El momento del inicio de la anticoaTabla 1. Contraindicaciones de la anticoagugulación para la prevención secundaria de ictus cardioembólico no está claramente lación oral en profilaxis secundaria definido, pero se recomienda iniciarla dende ictus tro de las dos primeras semanas tras el ictus1. En fase aguda del ictus cardioembóli– Traumatismos frecuentes o riesgo de caídas co no está demostrada la mayor eficacia de – Crisis epilépticas la anticoagulación con respecto a la antia– Demencia moderada-severa gregación plaquetaria. Se precisan más es– Hemorragia intracraneal tudios para determinar qué subgrupos de – Hipertensión arterial no controlada pacientes con mayor riesgo de recurrencia – Hemorragia previa severa o trastornos graves de pueden beneficiarse de la anticoagulación hemostasia en la ase aguda. La intensidad de la antico– Cirugía oftálmica y del sistema nervioso central agulación oral recomendada para la pre– Endocarditis-pericarditis vención secundaria de ictus cardioembólico – Alcoholismo en la mayoría de los casos es la que corres– Litiasis renal ponde a un INR de 2,5 (de 2,0 a 3,0)1,2. En mayores de 80 años se recomienda un – Insuficiencia renal o hepática crónicas INR de 2 (de 1,5 a 2,5)3. Los resultados de – Cáncer o enfermedad terminal un estudio caso-control extenso y de dos – Hipersensibilidad ensayos clínicos sugieren que la eficacia de – Mal cumplimiento terapéutico esperado la anticoagulación disminuye significativa– Soporte social inadecuado mente con INR inferior a 2,0.

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En el caso de prótesis valvulares "mecánicas", el INR diana es de 3 (de 2,5 a 3,5). Si a pesar del tratamiento anticoagulante presentan algún evento cardioembólico debe añadirse AAS a dosis de 75 a 100 mg/día.1,2 El margen terapéutico estrecho de los anticoagulantes orales, junto con las numerosas interacciones farmacológicas requiere un ajuste de dosis mediante determinaciones frecuentes del INR. Este inconveniente contribuye a su infrautilización, incluso en pacientes de alto riesgo. A pesar de la evidencia de los estudios y del claro beneficio en prevención del ictus cardioembólico con la anticoagulación oral, sigue existiendo una gran proporción de pacientes que no reciben este tratamiento (más del 50%). En este sentido es muy importante recordar que el riesgo de hemorragia es bajo cuando se hace un buen control de la anticoagulación (INR), incluidos los pacientes muy ancianos, y, por tanto, la prevención del ictus cardioembólico inadecuada supone un grave riesgo en estos pacientes. Con respecto al tratamiento anticoagulante con ximelagatran, un inhibidor directo de la trombina, en la fibrilación auricular no valvular los resultados de los estudios SPORTIF-III y SPORTF-V demostraron que su eficacia es equivalente al tratamiento con warfarina, sin la necesidad de monitorizar la anticoagulación5. Sin embargo, el riesgo de hepatotoxicidad y la necesidad de monitorizar los enzimas hepáticos contrarestan la comodidad de su utilización; actualmente el tratamiento no ha sido aprobado en Europa ni en EE.UU.

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¿Cuáles son los factores pronósticos fundamentales del ictus en el anciano?
Juan J. Baztán Cortés, Alberto Socorro García
Servicio de Geriatría. Hospital Central Cruz Roja. Madrid

INTRODUCCIÓN
Es conocida la relevancia del ictus como patología causal de mortalidad y dependencia. El 20% fallecen a los 30 días y, de los supervivientes, solo el 30% alcanzan la independencia completa a las tres semanas, aumentando al 50% a los tres meses1. Los últimos datos del Oxford Study revelan que alrededor de la mitad de los ictus ocurren en mayores de 75 años y un tercio en mayores de 80 años. Aunque la incidencia se ha reducido en la última década en todos los grupos de edad, se da la paradoja de que el progresivo envejecimiento de la población podría contribuir a un aumento en el número absoluto de episodios en los próximos años, centrándose de manera todavía más prevalente esta patología en la población más anciana2. Las repercusiones del ictus son más graves en población mayor de 80 años, doblando la incidencia de mortalidad y de discapacidad en relación a la población más joven, probablemente en relación con una mayor severidad del ictus (35% vs 25% en la incidencia de infartos totales de la circulación anterior - "TACI") y mayor prevalencia de discapacidad previa al ictus (40% de Rankin >2 y 34% de Indice de Barthel <90 en mayores de 80 años, frente al 20% en ambas escalas de incapacidad en menores de de 80 años)3,4.

RESPUESTA
Factores pronósticos de mortalidad5-8 Aunque se han desarrollado modelos pronósticos utilizando múltiples variables, ninguno de ellos obtiene mayor exactitud que determinados signos clínicos en el pronóstico de muerte en la fase aguda. De estos, la disminución del nivel de conciencia y la parálisis de la mirada conjugada (que probablemente reflejan la extensión de la lesión cerebral y severidad del déficit neurológico) son los más predictivos a corto plazo. Otros factores pronósticos conocidos a corto y medio plazo (en los primeros tres meses) son la etiología hemorrágica, presencia de hiperglucemia e hipertermia en la fase aguda, así como disfagia, incontinencia y deterioro funcional severo (previo o posterior al ictus) y, en menor medida la presencia de hemianopsia, déficit motor severo en miembro inferior y deterioro cognitivo. Factores de riesgo no modificables serían la edad avanzada y raza negra. Factores pronósticos de discapacidad4,9-11 La valoración pronóstica de recuperación funcional es más valorable tras la fase aguda del ictus, alrededor de los 7 días del mismo. De las más de 50 varia-

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bles socio-demográficas, radiológicas, neurológicas, clínicas y funcionales propuestas, los factores pronósticos de discapacidad más claramente objetivados han sido la presencia de: incontinencia urinaria; Índice de Barthel <20 y severidad de la afectación neurológica, principalmente: paresia severa (principalmente en miembro superior), disfagia, apraxia ideomotora e ideacional y problemas de construcción visuoespacial. La edad muy avanzada, presencia de discapacidad previa y aparición de depresión posictus también han sido relacionados con peor pronóstico. Factores pronósticos asistenciales12-15 La atención de los pacientes en unidades de ictus hospitalarias que cubran las necesidades de atención en la fase aguda y subaguda del ictus, y caracterizadas por la presencia de una atención multidisciplinaria especializada y rehabilitación precoz y continuada, ha demostrado beneficios en la reducción de mortalidad, sola o combinada con riesgo de dependencia e institucionalización a corto y largo plazo. Este beneficio es independiente de la edad y grado de severidad de repercusión neurológica.

DISCUSIÓN
El ictus es una patología cuya incidencia y gravedad de secuelas aumenta con la edad. Dado que el grueso que la población que sufre esta patología es mayor de 65 años, con frecuencia se establece la edad de 80 u 85 años para diferenciar a la población muy anciana del resto de pacientes con esta patología16. En este sector de población, pese a que la repercusión es más grave en términos de mortalidad, discapacidad e institucionalización, y su previsible creciente protagonismo en las próximas décadas como población diana de esta enfermedad, tiene un acceso a intervenciones terapéuticas específicas (trombolisis, endarterectomía, ingreso en unidades de ictus y rehabilitación intensiva) limitado en la práctica clínica4, con frecuencia de forma no justificada. Esto puede ser en parte consecuencia del menor conocimiento de la evolución de la enfermedad en este grupo de población derivado de su escasa presencia en estudios clínicos. Aunque en términos absolutos el riesgo de pobres resultados tras sufrir un ictus esta asociado a edad avanzada, esta asociación puede estar condicionada por diferentes factores asociados. Por ejemplo, la presencia más frecuente de discapacidad previa al ingreso, junto con la mayor gravedad de la afectación neurológica secundaria al ictus, puede condicionar gran parte de este peor pronóstico asociado a la edad5,17. De forma añadida, la presencia de una menor respuesta en población muy anciana a intervenciones terapéuticas no debe ser sinónimo de ausencia de beneficio. Por ejemplo, en edades muy avanzadas, aunque la posibilidad de recuperar la independencia tras un ictus moderado-severo puede ocurrir en menos de un 30%, la respuesta al tratamiento rehabilitador multidisciplinar intrahospitalario puede hacer que incluso los mayores de 85 años recuperen de media el 50% del déficit funcional sufrido, lo cual supone una clara reducción de su grado de dependencia5,11,18.

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La consecuencia de estos datos es que si bien la edad puede ser un factor asociado a peores resultados, existen otros factores más relevantes desde el punto de vista pronóstico como son la situación funcional previa y posterior al ictus, así
NO

¿Estabilidad clínica? SÍ ¿Deterioro funcional?

Retrasar RhMTD

NO

No necesita RhMTD

Déficit único (disfasia; mano torpe; hemianopsia)

Tto. Ambulatorio específico ¿Mantiene capacidad de aprendizaje, sedestación y participación en la terapia? SÍ Grado de discapacidad o necesidad de asistencia para autocuidado y deambulación NO Soporte social domiciliario SÍ Domicilio NO Residencia o Unidad de Larga Estancia

I. Barthel > 80

I. Barthel 60-80

Necesidad de asistencia continua (habitualmente I. Barthel <60)

Necesidad de ayuda ocasional o supervisión para deambulación SÍ NO

Soporte social domiciliario

NO SÍ

RhMTD Hospitalaria

Domicilio

Hospital de Día Geriátrico o Rehabilitación Ambulatoria o Rehabilitación Domiciliaria

Decisiones del algorritmo matizadas por la situación funcional previa, estado cognitivo actual y objetivos concretos de la rehabilitación. RhMTD-rehabilitación multidisciplinar. Figura 1: Indicación de tratamiento multidisciplinario de recuperación funcional en ancianos con ictus

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(adaptado de Dobkin20).

como el grado de repercusión neurológica, que obligan a individualizar la indicación de intervenciones independientemente de la edad. Una evaluación estructurada integral (clínica, neurológica, funcional, mental y social) y sistemática ayudará a mejorar la capacidad pronóstica e indicación de intervenciones terapéuticas y asistenciales. Los aspectos básicos de dicha exploración son19: – Aplicación de una escala de severidad neurologíca como la escala escandinava o la americana del instituto de neurología (NIH stroke scale), aunque en ancianos puede ser más predictiva y facil de aplicar la escala pronóstica de Orpington. – Evaluación de la situación funcional mediante el Indice Barthel, más sensible y preferible que la escala Rankin para pacientes muy ancianos. – De forma complementaria será necesario evaluar el grado y tipo de comorbilidad acompañante, situación cognitiva (está ya integrada en la escala de Orpington), estado afectivo (dada la elevada prevalencia de depresión posictus y su influencia en la recuperación funcional) y situación social. Un ejemplo de la necesidad de individualizar el pronóstico e intervenciones terapéuticas en el paciente anciano con ictus es la evaluación del potencial de recuperación funcional y, consecuentemente, la ubicación más adecuada para continuar un programa multidisciplinario de rehabilitación geriátrica. El algoritmo presentado en la figura 1 ilustra la integración de los factores pronósticos más relevantes en la toma de decisiones en la práctica clínica.

BIBLIOGRAFÍA
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60 Neurogeriatría

Cuestiones prácticas en

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¿Cuáles son las limitaciones para la fibrinolisis del ictus isquémico en el paciente mayor de 80 años?
Juan J. Baztán Cortés, Rosana Mainar Sancho
Servicio de Geriatría. Hospital Central Cruz Roja. Madrid

INTRODUCCIÓN
La disponibilidad de fármacos fibrinolíticos para el tratamiento de la fase aguda del ictus isquémico ha supuesto el mayor avance en el tratamiento de esta patología en la última década1,2. La administración de activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA) en las tres primeras horas de aparición del ictus isquémico reduce el riesgo absoluto (RRA) de muerte o dependencia (medido por un valor en la escala de Rankin modificada >2) a los 3 meses de un 11,5% (del 50% en grupo de tratamiento frente al 61,5% en el grupo placebo)3. El principal riesgo del tratamiento fibrinolítico es la aparición de hemorragia intracraneal (exceso del riesgo absoluto en torno al 7% en pacientes tratados), motivo principal de la restricción inicial en el acceso al tratamiento en todos ensayos clínicos a los mayores de 80 años salvo el realizado por la NINDS en 19952,4. Como consecuencia de este hecho, la Agencia Europea del Medicamento ha limitado la indicación de dicho tratamiento a los menores de 80 años5,6. Sin embargo, análisis pos-hoc del estudio NINDS, así como resultados de diversos estudios observacionales en mayores de 80 años tratados con fibrinolisis, no encontraron mayor incidencia de hemorragia intracraneal sintomática, aunque sí un mayor riesgo de muerte o dependencia a los 3 meses. Estos datos dejan una puerta abierta a la posibilidad de dicho tratamiento en un grupo de población sobre el que inciden la tercera parte de todos los ictus6-8.

RESPUESTA5,6,8,9
El riesgo de hemorragia intracraneal en pacientes mayores de 80 años que reciben tratamiento fibrinolítico puede no ser significativamente mayor que en pacientes más jóvenes. Sin embargo, la incidencia de mortalidad y dependencia a los tres meses del tratamiento continua siendo mayor. Este hecho contribuye tanto a la no restricción en la administración de tratamiento basada solamente en la edad, como a la mayor precaución en la aplicación de dicho tratamiento en edades avanzadas. Otros factores pronósticos más prevalentes en edades avanzadas son más relevantes que la edad en la previsión de aparición de peores resultados. Los más importantes son la presencia de comorbilidad cardiaca (infarto reciente o fibrilación auricular), cifras elevadas de tensión arterial (> 185/100 mmHg) y glucemias > 200mg/dl que predisponen a la transformación hemorrágica, la presencia de dependencia previa al ictus (Índice de Barthel

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60 Neurogeriatría

Cuestiones prácticas en

< 90) o afectación neurológica postictus más grave (medida por una puntuación en la escala NIHSS>25) así como la demora en la instauración del tratamiento (mas allá de primeras tres horas del ictus). Cumpliendo estrictamente los criterios de exclusión, y en ausencia de dichos factores de peor pronóstico, los pacientes mayores de 80 años con buena situación funcional y calidad de vida previa no debieran tener limitado el acceso al tratamiento fibrinolítico si sufren un ictus isquémico, cuyo déficit neurológico pueda ocasionar la muerte o discapacidad severa residual.

DISCUSIÓN
La publicación de estudios observacionales diseñados para conocer la seguridad de la trombolisis en la práctica clínica diaria han corroborado los resultados encontrados en los ensayos clínicos, tanto en relación a la incidencia de hemorragia cerebral sintomática (en torno al 7%), muerte a los tres meses (11-16%) e independencia medida por una puntuación en la escala Rankin modificada (55%)10,11. La comprobación de la efectividad de este tratamiento, y el hecho de que se alcancen resultados favorables incluso en centros con escasa experiencia, probablemente pueda contribuir en un futuro cercano a la aplicación generalizada de dicho tratamiento11. La perspectiva abierta deja, sin embargo, todavía algunas áreas de incertidumbre, entre las cuales quizás la más relevante es conocer si se eliminará la edad de 80 y más años como criterio de exclusión en el acceso al tratamiento, criterio que se contempló en el estudio europeo "SIT-MOST" de seguridad del fármaco recientemente publicado11, pero que sin embargo no es tenido en cuenta en la guías clínicas norteamericanas y canadienses6. Esta restricción por edad junto con otras (como la rapidez en la atención hospitalaria) ha contribuido a que la eficacia en el beneficio obtenido por los pacientes tratados tenga una incidencia menor en términos poblacionales sobre la reducción de mortalidad y dependencia secundaria al ictus, si la comparamos con otros tratamientos menos eficaces pero de aplicación más generalizada12. Así, si combinamos la RRA de muerte o dependencia obtenida con la trombolisis es del 11%, pero cuyo beneficio sólo alcanza al 10% de los pacientes con ictus, frente a la eficacia del tratamiento con ácido acetil salicílico (RRA de muerte o dependencia del 1,2% aplicable en torno al 50% de pacientes con ictus) o el ingreso en unidades de ictus (RRA=5,6% y cuyos beneficios son aplicables a la práctica totalidad de pacientes con ictus), encontraremos que, en términos poblacionales, el impacto del beneficio para el tratamiento con rt-PA contribuye a la reducción de 9 episodios de muerte o dependencia por cada 1.000 pacientes con ictus, frente a 6/1000 pacientes para el tratamiento antiagregante y 46/1000 para el tratamiento en unidades de ictus13. Algunos datos pueden contribuir a aclarar cuáles son los factores de riesgo asociados a la edad, e independientes de ésta, que pueden contribuir a predecir la aparición de complicaciones. Una reciente revisión sistemática de estudios observacionales encontró que el riesgo de hemorragia intracraneal sintomática en pacientes de 80 y más años no era mayor que en los más jóvenes tratados con trombolisis. Pese a ello, la incidencia de mortalidad y dependencia a los tres meses era entre 2 y

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Tabla 1 Resultados de trombolisis en mayores de 80 años obtenidos de la revisión sistemática realizada por Engelter et al8, a partir de estudios observacionales publicados
Resultado Muerte a los 3 meses Rankin <2 a los 3 meses Rankin <2 a los 3 meses en los supervivientes Hemorragias intracraneales sintomáticas 28/477 (6%) 91/1767 (5%) 1,22 (0,77-1,94) 101/258 (39%) 604/1266 (48%) 0,69 (0,53-0,90) ≥ 80 años (%) 150/477 (34%) 101/391 (26%) < 80 años (%) 249/1767 (14%) 604/1481 (41%) Odds ratio (IC 95%) 3,09 (2,37-4,03) 0,53 (0,42-0,66)

3 veces mayor (tabla I), aunque en unas cifras similares a las encontradas en pacientes de 80 años no tratados con rt-PA del registro europeo de ictus BIOMED8. La interpretación de estos datos podría avalar tanto la restricción del tratamiento fibrinolítico en pacientes de 80 años o más (aunque no argumentada en el mayor riesgo de hemorragia), así como la administración del mismo ya que, en el peor de los casos, la evolución sería comparable a la de los pacientes con ictus de similar edad que no lo reciben9. Probablemente el nudo de la cuestión consiste en reconocer que existen otros factores frecuentemente asociados a edades avanzadas y que son los que de forma más importante que la edad condicionan la aparición de peores resultados. Entre éstos, la presencia de dependencia previa al ictus de grado moderado-severo, comorbilidad y gravedad del daño neurológico son los más relevantes. Por otra parte, también podría considerarse que, dado que el riesgo de discapacidad y muerte es mayor a mayor edad, probablemente fuera en los pacientes más ancianos donde el beneficio de la trombolisis pudiera ser mayor. Nuevos ensayos clínicos en marcha, como el "Third International Stroke Trial"-IST 3 que lleva reclutados más de 650 pacientes, de los cuales un 30% tienen 80 ó más años, contribuirán a resolver estas dudas planteadas14. A la espera de nuevos datos y, a semejanza de Gorman et al que describieron el resultado favorable de una paciente centenaria tratada con rt-PA pese a su edad y presencia de demencia leve previa15, otros autores se inclinan también, con la suficiente cobertura legal y dentro de unidades acreditadas, por la posibilidad no limitar el tratamiento trombolítico a pacientes de más de 80 años con buena situación funcional previa al ictus y que se atiendan en Urgencias en las tres primeras horas del ictus, sin presentar comorbilidad relevante ni otros criterios que contraindiquen la administración de alteplasa5,8,9.

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Cuestiones prácticas en

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¿Existen limitaciones para la endarterectomía en el paciente anciano?
Nicolás Herrera Varo1, Ana Galacho Harriero2, J. Manuel Castilla Díez2
1Sección

Neurología. 2Sección Neurocirugía. Hospital General Yagüe. Burgos

INTRODUCCIÓN
La enfermedad carotídea es responsable de un 20-30% de ictus cerebrales1,2. Las estenosis asintomáticas tienen un índice de ictus de un 2% anual, mientras que en las sintomáticas es de un 13% anual3. Además, por cada década a partir de los 55 años la tasa de ictus se multiplica por dos en ambos sexos4.

RESPUESTA
En ancianos existirá una mayor prevalencia de enfermedad cerebrovascular, siendo esta población la que se beneficiará más de la realización de medidas para tratar la enfermedad carotídea. En este contexto podemos decir que no se puede descartar la cirugía tan sólo por la edad del paciente: hay que individualizar cada caso. Incluso en algún estudio se ha visto que, en pacientes mayores de 75 años, los factores de riesgo para la aterosclerosis tales como tabaquismo, diabetes, hiperlipidemia, presión diastólica elevada, claudicación intermitente e historia previa de ictus, eran menores. Probablemente ésto sea debido a la mayor mortalidad de aquellos pacientes que sí presentan esos factores de riesgo. Se observó que el mayor beneficio de la cirugía en el grupo de más edad se explicaba por un mayor riesgo de ictus, a la vez que un menor grado de riesgo quirúrgico comparado con el grupo de menor edad5.

DISCUSIÓN
Se practican dos procedimientos invasivos para tratar la placa de ateroma. La endarterectomía carotídea y el tratamiento endovascular con angioplastia y stent. La endarterectomía es una de las cirugías más probadas científicamente6. Varios estudios han demostrado su efectividad frente al tratamiento médico para la prevención de infartos cerebrales en pacientes sintomáticos con un grado de estenosis carotídea moderado-alto. Un metaanálisis con los grandes estudios NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)7, ECST (European Carotid Surgery Trial)8, y "Veterans Administration Cooperative Trial 309"9, analizó 6092 pacientes, de los que el 10% (601) eran mayores de 75 años. La endarterectomía carotídea disminuyó el riesgo absoluto de ictus a los 5

167

60 Neurogeriatría

Cuestiones prácticas en

años un 16% (IC 95%, 11.2%-20.8%) en estenosis entre el 70 y el 99%. Asimismo, disminuyó el riesgo absoluto un 4,6% a los 5 años en estenosis carotídea entre el 50 y el 69%. No existieron beneficios en estenosis del 30-49%, y aumentaba el riesgo de ictus ipsilaterales, infartos peri-operatorios y muerte en las estenosis menores del 30%. También se vio que el beneficio era menor en mujeres que en hombres. En pacientes asintomáticos, la estenosis carotídea moderada-alta también es un factor de riesgo para padecer un ictus isquémico. En un estudio con 1.115 pacientes con estenosis carotídea asintomática, se mostró que el riesgo se incrementa con el grado de estenosis10. La endarterectomía también ha mostrado eficacia en caso de estenosis carotídea de alto grado asintomáticas, siendo más beneficiosa en hombres y en pacientes más jóvenes. Otro procedimiento invasivo es la angioplastia y stent. Existen pocas publicaciones que la comparen directamente con la endarterectomía. El SAPPHIRE (The Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk or Endarterectomy) incluyó 334 pacientes con estenosis carotídea mayor del 50% sintomáticos o mayor del 80% asintomáticos, a los que se le realizó uno u otro procedimiento. Se consideró elevado riesgo para la realización de endarterectomía si eran mayoTabla 1 Recomendaciones de la "American Heart Association/American Stroke Association Regarding Carotid Endarterectomy and Carotid Stenting for Symptomatic and Asymptomatic Carotid Atherosclerotic Stenosis"
Técnica quirúrgica Recomendaciones Clase Recomendación

ESTENOSIS CAROTÍDEA ASINTOMÁTICA Endarterectomía carotídea Angioplastia carotídea y stent Pacientes con alto grado de estenosis ( >60%)cuando es realizada por un cirujano con una morbi-mortalidad < 3% Puede ser razonable en pacientes con alto grado de estenosis y alto riesgo quirúrgico I IIb

ESTENOSIS CAROTÍDEA SINTOMÁTICA Endarterectomía carotídea Pacientes con un ictus transitorio o un ictus no discapacitante con alto grado de estenosis (70-99%) en 6 meses, si se realiza por un cirujano con una morbi-mortalidad<6% Pacientes con ictus recientes o transitorio y estenosis carotídea ipsilateral moderada (50-69%) dependiendo de la edad, sexo, comorbilidad y severidad de los síntomas iniciales Se debe realizar en las dos primeras semanas de los síntomas si está indicado Se puede considerar en pacientes con alto riesgo de endarterectomía carotídea Es razonable si se realiza por especialistas con una morbimortalidad <4-6% I

Endarterectomía carotídea

I

Endarterectomía carotídea Angioplastia y stent Angioplastia y stent

II IIb IIa

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res de 80 años, tenían enfermedad cardíaca o pulmonar severa, oclusión carotídea contralateral, parálisis del nervio laríngeo, cirugía cervical radical previa, radioterapia del cuello o estenosis postendarterectomía recurrente. No existieron diferencias entre la endarterectomía carotídea y el stent ( p=0.053)11. El SPACE (Stent Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy) comparó la endarterectomía y el stent en pacientes sintomáticos con riesgo convencional. La tasa de ictus o muerte a los 30 días fue similar en ambos grupos (6,3% para la endarterectomía carotídea y 6.8% para el stent)12. Y el EVA-3S (Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with severe Symptomatic Carotid Stenosis), para estenosis sintomáticas entre el 60 y el 99%, determinó, por el contrario, que la tasa de ictus o muerte a los 30 días era mayor en el grupo stent (9.6%) que en el grupo de la endarterectomía (3.9%)13. La experiencia y pericia del cirujano parece afectar significativamente el riesgo de complicaciones después de una endarterectomía carotídea. Se consideran límites aceptables de complicaciones perioperatorias un 6% para pacientes sintomáticos, un 3% en asintomáticos y un 10% en el caso de enfermedad recurrente14. Se conoce que la endarterectomía tiene un elevado riesgo de recurrencia de reestenosis, por lo que se debe realizar controles posteriores, generalmente mediante la ecografía-doppler. La frecuencia de reestenosis es mayor en el primer año (10%), disminuyendo posteriormente hasta un 1% anual15. La estenosis carotídea contralateral puede ser un factor de riesgo aunque no siempre contraindica la intervención quirúrgica. Adjuntamos un resumen de las recomendaciones de la American Heart Association / American Stroke Association (Tabla I).

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60 Neurogeriatría

Cuestiones prácticas en

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40

¿Se debe tratar la isquemia cerebral asintomática (por criterios de neuroimagen) en el anciano?
Marcos Llanero Luque
Servicio de Neurología. Hospital La Moraleja. Madrid

INTRODUCCIÓN
La difusión que han alcanzado la neuroimagen en la actualidad, sobre todo motivada por la evolución técnica de la resonancia magnética (RM), ha propiciado el descubrimiento de lesiones incidentales en las mismas. En la actualidad, es común que nos encontremos ante lesiones isquémicas en la imagen por RM cerebral en pacientes asintomáticos, sobre todo en aquellos de mayor edad. Muchas de estas lesiones incidentales son indistinguibles en la neuroimagen de las producidas por infartos cerebrales clínicamente sintomáticos, y se denominan "infartos silentes". Estos infartos silentes aparecen en un 20% de las RM realizadas a sujetos mayores de 60 años1. Además, es frecuente encontrarnos en la imagen por RM lesiones de sustancia blanca para las que, en la actualidad, existen dudas sobre su origen isquémico, pero que tradicionalmente se les suele atribuir dicho origen. La duda que suele surgir en el profesional encargado de valorar al enfermo con infartos silentes, está en relación con las pautas a seguir y el tratamiento que se debería realizar siguiendo las "evidencias" científicas disponibles en la actualidad.

RESPUESTA
Actualmente no se recomienda el tratamiento indiscriminado con antitrombóticos a todos aquellos pacientes que presenten infartos silentes en la neuroimagen. Sí se recomienda realizar un estudio para constatar posibles factores de riesgo cardiovascular como diabetes, hipertensión o hipercolesterolemia. Si se demuestra la presencia de alguno de estos factores, se iniciaría tratamiento según las guías actuales de actuación2-4. El tratamiento de estos factores de riesgo previene la aparición de nuevas lesiones isquémicas asintomáticas en la RM5, así como la aparición de infartos sintomaticos2. El hallazgo de fibrilación auricular durante el estudio de estos pacientes asintomáticos, obliga a realizar tratamiento antitrombótico con aspirina en aquellos de bajo riesgo (menores de 65 años sin insuficiencia cardiaca, diabetes o hipertensión) o con anticoagulantes orales en los de alto (el resto)3.

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60 Neurogeriatría
DISCUSIÓN

Cuestiones prácticas en

La aparición de infartos silentes en la población anciana se considera un hallazgo común que alcanza el 20% en algunas series1. Estos infartos silentes suelen estar localizados en sustancia blanca y ganglios basales, aunque existe gran disparidad en cuanto a los porcentajes. Unos autores consideran más frecuentes los producidos en sustancia blanca (62%)6, y otros los producidos en ganglios basales (80%)1. Estas diferencias probablemente están producidas por la variabilidad en la definición de infarto silente, sobre todo al considerar a las lesiones hiperintensas (en secuencias potenciadas en T2) de sustancia blanca como tales. Sí existe un cierto acuerdo en las cifras de infartos silentes corticales, que se sitúan en torno al 5%1,6, cifra que contrasta con el 33% de lesiones corticales encontradas en la RM de los pacientes que han sufrido un infarto sintomático1. Desde el punto de vista diagnóstico parece existir mayor acuerdo en la significación patológica de los infartos silentes corticales, sin embargo existe una mayor controversia en la trascendencia de las lesiones en sustancia blanca. Dentro de las lesiones de sustancia blanca que solemos encontrar en pacientes asintomáticos podemos diferenciar básicamente 4 tipos: la dilatación de espacios perivasculares, los infartos lacunares, las hiperintensidades periventriculares y las hiperintensidades subcorticales7 (figura 1). Los infartos lacunares se suelen considerar como lesiones isquémicas silentes, y se distinguen del resto por ser irregulares y presentar un halo de hiperintensidad7. Sin embargo, existe disparidad de criterio en cuanto a considerar las hiperintensidades periventriculares y subcorticales como signos de isquemia cerebral, ya que su sustrato anatomopatológico no es la necrosis o la gliosis reactiva (como en los infartos lacunares), sino la desmielinización, la dilatación de espacios perivasculares y la esclerosis arteriolar7-9. Los hallazgos en biología molecular apoyan la teoría isquémica8, aunque se necesitan estudios más concluyentes para afirmarlo con rotundidad. No se debe considerar signo de isquemia silente la dilatación de espacios perivasculares de Virchow-Robin.

1

2

3

Figura 1. Lesiones hiperintensas en sustancia blanca subcortical (1), infartos lacunares (2) e isquemia

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periventricular confluente (3).

Se ha observado que los infartos silentes son más frecuentes en mujeres, hipertensos, diabéticos y sujetos de edad avanzada. Este último factor es el más importante y tiene una correlación directa con el número de lesiones1. Además, la frecuencia de lesiones asintomáticas en individuos entre 60 y 69 años se sitúa en torno al 10%, mientras que entre los de 80 y 89 aparecen en casi la mitad de los casos9. Estas asociaciones apoyarían su relación con el supuesto origen isquémico. Sin embargo, los hallazgos más interesantes encontrados en los estudios epidemiológicos son el incremento del riesgo de ictus y de deterioro cognitivo, incluso en ancianos no demenciados10. Se ha demostrado que la presencia de infartos silentes se asocia a un mayor riesgo de aparición de ictus sintomático11 y de nuevos infartos silentes12. La incidencia de ictus en pacientes con infartos silentes es de 18,7 por 1.000 al año, mientras que en los individuos sin lesiones es de 9,5 por 1.000 al año, por lo que el riesgo relativo de dicha asociación es de aproximadamente el doble11. Dicho riesgo se incrementa en los sujetos que presentan un mayor número de lesiones, en los que alcanza el 28 por 1.000 al año13. Por el momento no existen ensayos clínicos relevantes que evalúen el tratamiento antitrombótico en los individuos con infartos silentes. De hecho, se conoce que el tratamiento con aspirina en prevención primaria del ictus reduce ligeramente la incidencia de ictus isquémico pero produce un pequeño incremento de ictus hemorrágico, por lo que su uso masivo no estaría indicado14. Sin embargo, desde un punto de vista práctico, los pacientes que presenten estas lesiones se podrían beneficiar del tratamiento con aspirina como prevención primaria si se encuentran en otros subgrupos de riesgo (hipertensión, diabetes…), a los que estas lesiones habitualmente se asocian. En general, se recomienda la aspirina para la profilaxis cardiovascular en los varones que tengan un riesgo superior al 10% a los 10 años, aunque esta recomendación se basa en la reducción de eventos cardiovasculares pero no de ictus2. En mujeres, la aspirina ha demostrado reducción ligeramente significativa del riesgo de ictus aunque no de eventos cardiovasculares, sobre todo en los subgrupos de mayor riesgo (diabéticas, dislipémicas e hipertensas)15. Las razones de estas diferencias entre hombres y mujeres son desconocidas por el momento. Existen claras recomendaciones basadas en estudios que demuestran el beneficio del tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión5, sobre la evolución de los infartos silentes5 y el riesgo de infartos sintomáticos2. Por otra parte, el descubrimiento de una fibrilación auricular en pacientes asintomáticos obliga a realizar tratamiento antitrombótico con aspirina los de bajo riesgo (menores de 65 años sin insuficiencia cardiaca, diabetes o hipertensión) o con anticoagulantes orales en los que cumplan un criterio de alto riesgo (edad mayor de 65 años, presencia de insuficiencia cardiaca, hipertensión o diabetes)3.

BIBLIOGRAFÍA
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60 Neurogeriatría

Cuestiones prácticas en

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¿En qué casos deben tratarse las malformaciones vasculares y aneurismas cerebrales asintomáticos del anciano?
Alfonso Lagares1, María de Toledo2
1Servicio

de Neurocirugía, Hospital 12 de Octubre, Madrid. 2Sección de Neurología, Hospital de Leganés, Madrid

INTRODUCCIÓN
La incidencia de malformaciones vasculares con potencial hemorrágico detectadas (malformaciones arteriovenosas, cavernomas y fístulas durales) se estima en torno al 2 por 100.000 habitantes/año1. El riesgo de sangrado de las mismas varía con el tipo de malformación, su localización y diversos factores relacionados con su angioarquitectura. Así, mientras las malformaciones arteriovenosas presentan un riesgo aproximado de sangrado general bajo (aproximadamente 1% al año), el riesgo de sangrado de los cavernomas varía según su localización, siendo mayor en los localizados en zonas profundas o tronco, mientras que el carácter agresivo de las fistulas durales viene determinado por la presencia o no de drenaje venoso cortical o leptomeníngeo. Los aneurismas cerebrales incidentales están constituyendo una causa cada vez más frecuente de consulta neuroquirúrgica al incrementarse la sensibilidad en su detección en las pruebas de imagen neurorradiológicas, además de incrementarse su presencia conforme avanza la edad. El riesgo de sangrado de un aneurisma cerebral incidental es difícil de establecer, aunque parece estar y depende del tamaño del mismo. La gravedad de una hemorragia subaracnoidea se incrementa con la edad, al ser ésta un factor pronóstico de primer orden. La gravedad de los cuadros de sangrado que pueden producir los aneurismas cerebrales malformaciones o fístulas durales es tal que la detección de una de estas lesiones en un enfermo asintomático hace que muchas veces se remita al cirujano para valorar su manejo. Sin embargo, el tratamiento de cualquiera de estas lesiones debe tener en cuenta la morbilidad asociada con el mismo en pacientes que habitualmente presentan importante comorbilidad y, por tanto, elevado riesgo quirúrgico.

RESPUESTA
En general, no se recomienda el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas ni cavernomas asintomáticos en pacientes por encima de 70 años. En el caso de las fístulas durales, se recomienda el tratamiento en aquellos casos que presentan drenaje venoso leptomeníngeo (tipo Borden II o III) ya que estas presentan una historia natural caracterizada por alta frecuencia de clínica agresiva, bien hemorrágica o relacionada con robo o isquemia. En estos casos, además, el tratamiento suele consistir en la oclusión del drenaje venoso leptomeníngeo, bien quirúrgica o endovascularmente, y se asocia a baja morbimortalidad.

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Cuestiones prácticas en

En el caso de los aneurismas cerebrales incidentales, el riesgo relacionado con su tratamiento se incrementa con la edad y tamaño de los mismos. El tratamiento endovascular puede ser una opción, aunque muchas veces es técnicamente más difícil en pacientes ancianos. De todas formas, el consejo sobre su tratamiento o no debe ser individualizado y dependerá de su localización, tamaño y la comorbilidad que presente el paciente, aunque en general tampoco se recomienda su tratamiento en pacientes ancianos.

DISCUSIÓN
El descubrimiento incidental de una malformación vascular o aneurisma cerebral conlleva la preocupación del clínico, enfermo y familia ante la posibilidad de que la lesión produzca un sangrado que podría acarrear importante morbimortalidad. A pesar de que existe un riesgo inherente a cada malformación de producir dicha clínica, la estimación del mismo es compleja y depende en gran medida del tipo de lesión, tamaño, localización y angioarquitectura. Por otro lado, el tratamiento de estas lesiones, bien a través de cirugía, tratamiento endovascular o radioquirúrgico, tampoco está exento de complicaciones en enfermos que, por otro lado, presentan una comorbilidad importante. Por ello, en general el manejo debe ser conservador aunque pasamos a discutir caso por caso. En el caso de las malformaciones arteriovenosas y cavernomas asintomáticos, la probabilidad de que produzcan alguna clínica, bien por sangrado o crecimiento en el caso de los cavernomas es baja, aproximadamente de un 1% al año acumulativo2,3. Este riesgo es mucho menor al mejor resultado quirúrgico o endovascular2. En el caso de la radiocirugía, no parece lógico exponer al enfermo a un tratamiento que va a demorar su efecto en algunas ocasiones más de 3 años, ante tan bajo riesgo2. Por ello, no se recomienda el tratamiento de estas malformaciones en el anciano. Caso bien distinto es el de las fístulas durales craneales. Estas malformaciones consisten en contactos anómalos arteriovenosos a nivel dural que presentan drenaje bien sólo a senos durales (Borden tipo I), retrógradamente a venas piales o leptomeníngeas y senos durales (Borden II) o exclusivamente retrógradamente a venas piales (Borde III)4. Aquellas fístulas con drenaje venoso a venas leptomenínegas (Borden tipo III) presentan un riesgo importante de presentar clínica agresiva, bien en forma de sangrado o de robo, isquemia o edema por hipertensión venosa, que se calcula entre el 40 y el 80% 4,5 . Por ello, en estos casos se recomienda su tratamiento, bien quirúrgico o endovascular, que en un elevado número de casos consiste en la desconexión del drenaje retrógrado leptomeníngeo a nivel del contacto dural. Este abordaje en buenas manos es mucho más sencillo y presenta menos morbilidad que el clásico abordaje a estas fístulas que consistía en la resección de la hoja dural en la que asentaba la fístula5. Aunque la radiocirugía ha sido preconizada por algunos autores en el tratamiento de estas fístulas, la ausencia de datos claros sobre el porcentaje de obliteración de las fístulas y la demora que se produce en la oclusión (varios años), hace que esta opción no sea recomendada de forma general.

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Los aneurismas cerebrales incidentales son una entidad que cada vez con mayor frecuencia se presenta en la clínica diaria. Es bien conocido el trabajo cooperativo internacional sobre aneurismas incidentales y su tratamiento, además de las guías publicadas por la AHA6,7. El riesgo de ruptura de un aneurisma depende de su tamaño aunque es en general inferior al 1% al año, si bien puede ser mayor en el caso de aneurismas de mayor tamaño, llegando a más de 6% en cinco años en aneurismas mayores de 12mm, y los localizados en circulación posterior6. El riesgo relacionado con su tratamiento se incrementa con la edad, siendo hasta el 30% la probabilidad de muerte o dependencia en pacientes tratados por encima de los 70 años frente a menos del 10% en pacientes por debajo de 50 años8,9. Aunque el tratamiento endovascular puede ser una opción, y de hecho el mayor beneficio de la misma frente a la cirugía se concentra en pacientes por encima de los 65 años9, muchas veces la técnica endovascular es más compleja en pacientes ancianos por la mayor tortuosidad y rigidez vascular. Por ello, no se recomienda en general su tratamiento, aunque la decisión debe ser individualizada dependiendo de la comorbilidad presente en el paciente, localización del anurisma y experiencia del grupo que ha de realizar el tratamiento7.

BIBLIOGRAFÍA
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Cuestiones prácticas en

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¿Cuáles son las recomendaciones actuales en el tratamiento de los factores de riesgo vascular en prevención secundaria del ictus en pacientes ancianos?
Luis Castilla Guerra1, María del Carmen Fernández Moreno2, María Dolores Jiménez3
1Servicio de Medicina Interna. Hospital de Osuna. Sevilla. 2Servicio de Neurología. Hospital de Valme. Sevilla. 3Servicio de Neurología. Hospital Virgen del Rocio. Sevilla

INTRODUCCIÓN
En España, al igual que en el resto de los países industrializados, el ictus representa un problema de salud de primera magnitud. En la actualidad, el ictus supone la primera causa de mortalidad en la mujer y la segunda en el hombre, a demás de ser la principal causa de incapacidad1. Dentro de los factores de riesgo (FR) para la aparición del ictus, la edad es el principal, de manera que partir de los 55 años cada década el porcentaje de ictus en la población se duplica, y así aproximadamente las tres cuartas partes de los ictus acontecen en personas mayores de 65 años2. Tras la aparición de un ictus o AIT existe un riesgo elevado de recurrencia de ictus, habitualmente de mayor severidad y mortalidad, en especial en los sujetos ancianos. También existe en esos pacientes un riesgo aumentado de aparición de episodios vasculares en otros territorios, especialmente en el coronario3,4. Se ha demostrado que un control intensivo de los FR, como la hipertensión o dislipemia, entre otros, es la estrategia más efectiva para disminuir la frecuencia de recurrencia de ictus y de aparición de otros fenómenos vasculares.

RESPUESTA
Estas son recomendaciones generales. En el paciente mayor siempre hay que individualizar la indicación. Hipertensión: Tratar a todos los sujetos ancianos o muy ancianos hipertensos o normotensos tras un ictus o AIT. Se recomienda mantener cifras de tensión inferior a 130/85 mmHg, preferiblemente con un IECA y/o diurético. En pacientes con diabetes o con hipertrofia ventricular izquierda puede ser preferible un ARA-II. En ancianos con insuficiencia cardiaca, estenosis carotidea grave o estenosis de arterias del territorio vertebrobasilar, deberemos ser más cautelosos para evitar la aparición de un ictus hemodinámico. Diabetes: Tratar a todos los sujetos ancianos o muy ancianos diabéticos. En estos pacientes hay que ser más rigurosos en el control de la tensión arterial (objetivo menos de 130/80 mmHg) y del colesterol (LDL inferior a 100 mg/dl o incluso a 70 mg/ dl), siendo los IECA y ARA II los antihipertensivos recomendados en estos pacientes. También se recomienda, en general un control estricto de las glucemias, teniendo como objetivo una hemoglobina glicada (HbA1c) inferior o igual al 7%. No obstante, en los más ancianos es razonable una Hb1Ac de 7-8, y en los discapacitados <8.5.

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Dislipemia: Tratar a todos los sujetos ancianos. En los muy ancianos, es una decisión más individualizada, teniendo en cuenta su estado de salud y situación funcional. En general, se deberían usarse hipolipemiantes en pacientes con infarto cerebral aterotrombótico, con cardiopatía isquémica o arteriopatía periférica concomitante, independientemente de los niveles de colesterol. También si presentan colesterol elevado, son diabéticos o hipertensos de alto riesgo. El objetivo es bajar el colesterol LDL a menos de 100 mg/dl, o incluso a menos de 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo vascular. Obesidad: Se debe recomendar la pérdida de peso en todos los ancianos con sobrepeso, pero intentando minimizar la pérdida muscular y ósea, y teniendo en cuenta la expectativa vital y el contexto del enfermo. Tabaquismo: En la actualidad se recomienda dejar de fumar a los pacientes con ictus o AIT que han fumado en el último año, independiente de su edad. Además se ha demostrado que las terapias sustitutivas del tabaco pueden ayudar en este fin. Alcohol: Se debe recomendar a los mayores muy bebedores con ictus o AIT eliminar o reducir el consumo de alcohol.

DISCUSIÓN
En la actualidad, aproximadamente, más del 5% de los sujetos de edad entre 65 a 74 años y más del 10% de los de 75 o más años han padecido un ictus previo5. La probabilidad de recurrencia del ictus es especialmente importante de forma precoz, esto es, durante las primeras semanas o meses tras el evento, alcanzando el 12% en el primer año, y hasta el 30% a los cinco años, con un riesgo de recurrencia mayor para los ictus aterotrombóticos y cardioembólicos3,6. También existe en esos pacientes un riesgo aumentado de aparición de otros episodios vasculares, como enfermedad coronaria o muerte vascular, duplicando la mortalidad por causa cardiaca a la ocasionada a la recurrencia del ictus, en especial a partir del tercer año4,7. Los ancianos, a pesar de tener un mayor riesgo vascular absoluto, y mayor riesgo de discapacidad y mortalidad con la recurrencia del evento cerebrovascular, presentan una menor posibilidad de ser tratados de forma adecuada con medidas de prevención secundaria. Esto es especialmente significativo en los mayores de 80 años, y es mayor conforme aumenta el intervalo de tiempo tras el ictus4,8. En la actualidad, no obstante, existe suficiente evidencia para decidir iniciar una terapia activa para el control de los FR en la prevención de eventos vasculares en los ancianos que han padecido un ictus o AIT. A pesar de que la mayoría de los estudios en prevención secundaria del ictus, por motivos habitualmente ajenos a la practica médica, no están diseñado específicamente para la población anciana, sí podemos afirmar que, en general, son aplicables a la mayoría de los pacientes mayores que presentan un ictus. Evidentemente, es especialmente importante en este tipo de pacientes individualizar el tratamiento más idóneo, teniendo en cuenta otros factores como funcionalidad, cognición, factores sociales y polimedicación, entre otros.

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Cuestiones prácticas en

En relación con el tratamiento de la hipertensión arterial en prevención secundaria del ictus, las principales evidencias provienen de los estudios PATS (PostStroke Antihypertensive Treatment Study, edad media 60 años), sobre 5.665 pacientes, que demostró que la monoterapia con indapamida disminuía el riesgo de ictus recurrente un 29% en sujetos con historia de AIT o ictus menor. El estudio PROGRESS (Perindropril Protection Against Recurrent Stroke Study, edad media 64 años), que incluyó a 6.105 pacientes con ictus o AIT en los 5 años previos, demostró que el tratamiento de perindopril sólo o asociado a indapamida conseguía una RRR del 5% y el 43% respectivamente frente a placebo. Y por último, el estudio MOSES (edad media 68 años), que comparó la efectividad de eprosartán frente a nitrendipino en sujetos con episodio cerebral (AIT, infarto o hemorragia) en los 24 meses previos9. No existe ningún estudio sobre hipertensión diseñado específicamente para prevención secundaria del ictus en población anciana. Por último, en los ancianos, aunque se recomienda seguir las mismas directrices generales en hipertensión que para cualquier adulto, es necesario que el descenso de la tensión sea lento y gradual. También es necesario realizar tomas de tensión en bipedestación para descartar hipotensión ortostática. El papel de la diabetes en la recurrencia del ictus es menos claro que el de la hipertensión; no obstante, en numerosos estudios prospectivos la diabetes ha sido señalada, junto con la edad, como un factor principal para la recurrencia3. Se ha demostrado que el control estricto de las glucemias en pacientes con ictus reduce las complicaciones microvasculares y posiblemente las macrovasculares de la enfermedad. No obstante, no estaba claro que el control estricto de las glucemias disminuyera el riesgo de recurrencia ictus3,7. Recientemente, los resultados del estudio Proactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macrovascular Events), por el contrario, sí han demostrado que el tratamiento con pioglitazona en pacientes con diabetes e ictus previo, disminuía el riesgo de recurrencia en casi un 50%10. En relación al control de los niveles de colesterol en prevención secundaria del ictus, en la actualidad contamos con dos estudios: el HPS, en el que entre los 20.536 pacientes de alto riesgo estudiados, con edades entre 40 a 80 años, se incluyó un grupo importante de sujetos con ictus o AIT previos, 3.280 pacientes. En este ensayo se demostró que el tratamiento con 40 mg de simvastatina conseguía una reducción del 25% de ictus (mortal o no) (5,7% vs 4,3%, p<0.001), así como de otros episodios vasculares. No obstante, en el subgrupo de pacientes con ictus previo, aunque las estatinas disminuían los eventos coronarios, no reducían el riesgo de recurrencia de ictus. Y, más recientemente, el estudio SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels): en este estudio randomizado sobre 4.731 pacientes con ictus o AIT, de edad media de 63 años, y sin enfermedad coronaria conocida, se demostró que el tratamiento con 80 mg de atorvastatina reducía la recurrencia de ictus, un 16% a los 5 años3,7,11.

BIBLIOGRAFÍA
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Cuestiones prácticas en

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¿Qué actitud diagnóstica y terapéutica debemos realizar en un paciente anciano con un ictus isquémico de repetición?
Joaquín Carneado Ruiz, Cristina Prieto Jurczynska
Unidad de Neurología. Hospital Infanta Elena. Valdemoro, Madrid

INTRODUCCIÓN
Definición y epidemiología
El ictus es la segunda causa de mortalidad y la primera de discapacidad en el adulto. También es una causa frecuente de demencia, depresión, epilepsia y caídas. Sin una estrategia más efectiva de prevención primaria y secundaria, el riesgo de ictus tenderá a aumentar según envejezca nuestra población. El ictus isquémico es un término que designa tanto al infarto cerebral como al accidente isquémico transitorio (AIT). El infarto cerebral se define como un déficit neurológico focal de inicio súbito, que persiste más allá de 24 horas (si el paciente sobrevive al evento durante este período), documentado por un TAC de cráneo o una RNM cráneo que indique la presencia del infarto cerebral o la ausencia de una hemorragia intracraneal. Y el AIT se define como aquel déficit neurológico focal de inicio súbito que tiene una duración inferior a 24 horas. La recurrencia del ictus aún con un tratamiento adecuado no es inhabitual, y su riesgo es de un 5% en las primeras 48 horas, de un 8.6% en los 7 primeros días, de un 12% en el primer mes y de un 17.3% en los primeros tres meses1,2.

Importancia
Un cuarto de los infartos cerebrales establecidos graves se han precedido de episodios de isquemia cerebral previos3. Sabemos que, además, el riesgo de recurrencia es mayor en los primeros días. En las primeras 48 horas se dan el 26% de los infartos que siguen al AIT y en la primera semana se dan el 43% de los mismos3. Aunque también en el seguimiento a largo plazo se ha comprobado que el riesgo vascular es muy alto, el paciente que ha tenido un ictus isquémico tiene un riesgo de ictus, infarto agudo de miocardio y muerte de origen vascular que se estima en un 43%-54% a los 10 años1,2. Los pacientes ancianos temen más a las secuelas del ictus que a las posibles consecuencias de la yatrogenia derivada de un tratamiento intensivo. De forma que para muchos pacientes ancianos la discapacidad resultante de un ictus es "peor que la muerte"4. Además, este tipo de paciente queda con una mayor discapacidad tras sufrir un ictus que el que tiene menor edad5.

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RESPUESTA
Actitud diagnóstica
Se debe replantear el diagnóstico etiológico; en el paciente anciano es posible que haya estudios diagnósticos que no se hayan realizado, determinando un estudio etiológico básico incompleto. Otra consideración es que, una vez ha ocurrido un re-infarto, debemos volver a plantearnos etiologías poco habituales del ictus, a pesar de que sean menos frecuentes en este subgrupo de población.

Actitud terapéutica
En lo que respecta al tratamiento, hemos de comprobar si se ha seguido el tratamiento adecuado; cabe la posibilidad de que no se hayan conseguido los objetivos en prevención secundaria, o no se haya utilizado la opción terapéutica recomendada en cada caso, como la anticoagulación o la endarterectomía carotídea por el temor a causar yatrogenia en este tipo de pacientes. Hemos de plantearnos si el paciente necesita los tratamientos propios de las etiologías de ictus poco habituales. Si llegamos a la conclusión de que el diagnóstico es el adecuado y la actitud terapéutica estaba bien elegida, nos hemos de plantear la manera de intensificar el tratamiento considerando el balance riesgo-beneficio en el paciente de esta franja de edad.

DISCUSIÓN
Consideraciones sobre el riesgo de recurrencia
Los pacientes tienen un curso clínico inestable tras un episodio de AIT, con un riesgo alto de recurrencia de ictus, de modo que la mayoría ocurren en las primeras 48 horas tras el síntoma inicial. Ya comentamos que el riesgo de recurrencia es alto y complica el manejo ulterior del paciente; así, en una serie de pacientes con AIT manejados de forma ambulatoria, sin seguir un protocolo urgente, el 10,5% tuvo un ictus en los primeros 90 días y la mitad de estos se dieron en las primeras 48 horas. El riesgo de recurrencia es mayor en pacientes con determinadas características clínicas, con determinada etiología del ictus y con determinados marcadores.

Características clínicas de los pacientes con mayor riesgo de recurrencia
Se han descrito la edad mayor de 60 años, el antecedente de diabetes, el tener cifras de tensión arterial mayores de 140/90, y si se trata de un AIT, la mayor duración del episodio y si éste cursa con sintomatología motora o de alteración del habla6.

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Cuestiones prácticas en

La etiología del AIT y su importancia pronóstica
El estudio de la etipatogenia permite estratificar el riesgo de recurrencia del ictus; así, el subgrupo de pacientes con ictus cuya etiología es la aterotrombosis con estenosis de gran arteria tienen un mayor riesgo de recurrencia. La mayor parte de las recurrencias tras un AIT se deben a esta etiología. Otra causa frecuente de recurrencia es la etiología cardioembólica de alto riesgo como la fibrilación auricular con valvulopatía asociada, la prótesis valvular cardiaca complicada, la endocarditis, la disección aórtica, el infarto agudo de miocardio reciente y la insuficiencia cardiaca congestiva descompensada. Existe un tipo etiológico con un riesgo menor de recurrencia temprana que es el infarto lacunar.

Marcadores del riesgo de recurrencia
En los pacientes con ictus isquémico hay estudios diagnósticos que ofrecen información extra a la hora de determinar el riesgo de recurrencia. Así, el estudio de neuroimagen cobra importancia en este sentido: la presencia de lesiones isquémicas agudas en el contexto de un ictus, tanto en RNM como en TC suponen un riesgo mayor de recurrencia precoz7. El patrón de múltiples lesiones agudas en la RNM DWI en las primeras 24 horas comparado con el de una sola lesión isquémica es un factor de predicción independiente del riesgo de recurrencia de ictus y, además, de riesgo de otro evento vascular y de muerte de origen vascular8. La presencia de microembolias en el estudio de Doppler transcraneal se asocia al riesgo de recurrencia temprana de ictus9, así como los niveles elevados de proteína C-reactiva10.

Consideraciones sobre la actitud diagnóstica
Cuando se produce un re-infarto se debe replantear el diagnóstico etiológico; en el paciente anciano es posible que haya estudios diagnósticos que no se hayan realizado, determinando un estudio etiológico básico incompleto. Se ha descrito que el estudio de neuroimagen y otros estudios básicos se usaron con una menor frecuencia en los pacientes ancianos resultando ésto estadísticamente significativo11. Otra consideración es que, una vez ha ocurrido un re-infarto, debemos plantearnos etiologías poco habituales del ictus, aunque sean menos frecuentes en este subgrupo de población. Así deberemos considerar las diferentes etiologías poco habituales de ictus isquémico, como arteriopatías inflamatorias infecciosas y no infecciosas (arteritis de células gigantes, angeitis necrotizantes, vasculitis por hipersensibilidad, vasculitis localizadas), arteriopatías no inflamatorias (disección de arterias cerebrales, displasia fibromuscular, enfermedad de Moyamoya, papulosis atrófica maligna, síndrome de Sneddon, CADASIL), estados protrombóticos (síndrome antifosfolípido primario, coagulopatías primarias, síndrome de hiperviscosidad), migraña, enfermedades respiratorias (SAOS, síndrome de hiperventilación crónica, hipoxia cerebral aguda),enfermedad gastrointestinal (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa), oncológicas (endocarditis marántica, coagulopatías paraneoplásicas, en relación

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con el tumor), yatrogenia (métodos diagnósticos, neurorradiología intervencionista, cirugía, radioterapia, fármacos: antihipertensivos, antineoplásicos, simpaticomiméticos, anti-trombóticos, ergóticos), enfermedades metabólicas (homocistinuria, enfermedad de Fabry, dislipoproteinemias), síndromes neurocutáneos, (esclerosis tuberosa, neurofibromatosis, síndrome de Klippel-Trenaunay), conectivopatías (pseudoxantoma elástico, síndrome de Ehlers-Danlos, enfermedad de Marfan, osteogénesis imperfecta), enfermedades mitocondriales, cardiopatías embolígenas poco frecuentes y trombosis de senos venosos.

Consideraciones sobre la actitud terapéutica
Varios estudios han demostrado una menor frecuencia de tratamientos adecuados para la prevención del ictus en los pacientes de mayor edad. Observaciones en el mismo sentido, en otras entidades, han llevado a llamar la atención sobre la posible existencia de una discriminación por edad al diagnosticar y tratar a estos pacientes12. Esta situación lleva incluso a que falte información básica con relación al tratamiento de los pacientes de esta franja de edad por ser excluidos de los ensayos clínicos. Y son pacientes a los que se les dedica un esfuerzo inferior en las recomendaciones sobre cambios en el estilo de vida que a menudo son esenciales para una correcta prevención secundaria. En lo que respecta al tratamiento, hemos de comprobar si se ha seguido el tratamiento adecuado, cabe la posibilidad de que no se hayan conseguido los objetivos recomendados en prevención secundaria. Como hemos comentado, existe una tendencia a no utilizar las medidas terapéuticas recomendadas para la prevención del ictus en los pacientes ancianos; así, el uso de medidas terapéuticas específicas (tratamiento antitrombótico, medicación antihipertensiva y el uso de estatinas) en el ictus se da en menor medida cuando el paciente es anciano, cuando el evento isquémico es un AIT y cuando no coexiste cardiopatía isquémica13. En ocasiones, no se utiliza la opción terapéutica recomendada en cada caso como la anticoagulación o la endarterectomía carotídea por temor a causar yatrogenia. Con respecto a la fibrilación auricular, los pacientes ancianos muestran una gran preocupación por quedar con discapacidad con relación a un ictus. Así, cuando son preguntados específicamente sobre la elección entre los riesgos de complicaciones hemorrágicas y los de un ictus secundario a fibrilación auricular, prefieren asumir los riesgos de ser tratados6. A pesar de esto, hay una tendencia entre los médicos a no utilizar el tratamiento con anticoagulación en los ancianos, dándose cifras de uso del tratamiento con anticoagulación en la fibrilación auricular inferiores a las recomendadas. Es un hecho que el riesgo de sangrado es mayor en los pacientes ancianos, pero este riesgo se puede estratificar de acuerdo a la edad y a la presencia de factores de riesgo vascular, siendo el subgrupo de los pacientes con 85 ó más años y con factores de riesgo vascular los que tienen un riesgo de sangrado más alto y en el que habría que extremar las precauciones e individualizar al máximo el tratamiento14. En cuanto al tratamiento con endarterectomía carotídea; la incidencia de estenosis carotídea sintomática aumenta con la edad y existe evidencia a favor de que

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Cuestiones prácticas en

los pacientes mayores de 80 años se benefician con claridad de esta intervención con un riesgo quirúrgico derivado de la edad asumible. A pesar de ello, de forma injustificada, en la práctica clínica diaria, se da una baja frecuencia de estudios vasculares e intervenciones de endarterectomía en este segmento de población15. Otra cuestión a tener en cuenta tal y como comentamos con anterioridad es que debemos plantearnos si el paciente se puede beneficiar del tratamiento propio de etiologías de ictus poco habituales. Si llegamos a la conclusión de que el diagnóstico es el adecuado y la actitud terapéutica estaba bien elegida, nos hemos de plantear la manera de intensificar el tratamiento considerando el balance riesgo-beneficio en el paciente de esta franja de edad. Si la etiología es aterotrombótica se podrían establecer medidas de prevención secundaria más exigentes; si no hay contraindicación, el control de la tensión arterial se hará con el objetivo cifras por debajo de 130/85 mm Hg y niveles de LDL-colesterol en torno a 70mg/dl, o extremando las medidas de control de la diabetes.

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Cuestiones prácticas en

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¿Qué protocolo debemos realizar en el accidente isquémico transitorio del paciente anciano?
Joaquín Carneado Ruiz, Cristina Prieto Jurczynska
Unidad de Neurología. Hospital Infanta Elena. Valdemoro, Madrid

INTRODUCCIÓN
Definición
El accidente isquémico transitorio se define como un déficit neurológico focal que presumiblemente se debe a isquemia cerebral con menos de 24 horas de duración1. Existe una propuesta para definir el AIT de acuerdo a la existencia o no de lesión tisular aguda asociada; así, se definiría el AIT como: déficit neurológico focal que presumiblemente se debe a isquemia cerebral de corta duración y que no se asocia a lesión cerebral permanente. Los pacientes con AIT y con un ictus menor comparten las mismas etiologías y el mismo pronóstico, difiriendo tan sólo en la duración de los síntomas. Por todo ello se ha propuesto el considerar al AIT como una isquemia cerebral inestable (en paralelismo con el concepto de angina inestable, para el angor).

Epidemiología
En los primeros estudios epidemiológicos que se hicieron sobre esta entidad se derivó la impresión de que el AIT tenía un pronóstico favorable con un riesgo de recurrencia del ictus de un 1% en los primeros 7 días y un 2% en los primeros 30 días, y en torno a estos datos se organizaron los protocolos de actuación y los servicios clínicos. El hecho de que no contáramos con datos realistas acerca del pronóstico del AIT o el ictus menor en la fase aguda, ha sido una barrera para establecer una prevención secundaria efectiva. Estos datos epidemiológicos se derivaron de estudios que no evaluaban el período de las primeras semanas tras el evento isquémico. En los estudios epidemiológicos más rigurosos basados en un diseño poblacional, con los pacientes diagnosticados por un neurólogo y un seguimiento prospectivo2,3, se llega a la conclusión de que el verdadero riesgo de ictus tras el AIT o el ictus menor es de un 5% en las primeras 48 horas, de un 8,6% en los 7 primeros días, un 12% en el primer mes y un 17,3% en los primeros tres meses. El riesgo de recurrencia temprana del ictus es mayor en el subtipo etiológico de aterotrombosis con estenosis de gran arteria, que llega a triplicar el riesgo de otros subtipos. En las primeras 48 horas se dan el 26% de los infartos que siguen al AIT y en la primera semana se dan el 43% de los mismos. En el seguimiento a largo plazo el paciente con AIT, éste tiene un riesgo de ictus, infarto agudo de miocardio y muerte de origen vascular alto, estimado en un 43% 54% a los 5-15 años.

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Importancia del AIT
Suponen el 20% de los ictus isquémicos en nuestro medio. Y alrededor del 15-20% de los ictus han tenido un AIT previamente. A pesar de la magnitud de su incidencia y la gran oportunidad que supone con relación a la prevención secundaria, hay poco consenso sobre cuál es la estrategia diagnóstico-terapéutica con mejor balance coste-efectividad. Dado que el estudio básico no supone el utilizar técnicas diagnósticas invasivas, y que el tratamiento no se debe indicar con relación exclusivamente a la edad, el manejo del AIT en el paciente anciano no debe diferir del que se realiza en el resto.

RESPUESTA
Protocolo diagnóstico
El AIT debe considerarse una urgencia y el protocolo diagnóstico básico debe completarse en el menor tiempo posible tras la ocurrencia del evento isquémico. El protocolo diagnóstico básico debe incluir: una historia clínica detallada con una exploración física sistémica y neurológica pormenorizada. Un estudio de análisis clínicos completo, un ECG, una radiografía de tórax y una prueba de neuroimagen (TAC de cráneo o RNM/DWI de cráneo) al ingreso. Un estudio vascular de los troncos supra-aórticos e intracraneal. Un ecocardiograma transtorácico en caso de sospecha de fuente cardioembólica. Si los hallazgos en el estudio básico no son relevantes se realizarán de acuerdo a la sospecha diagnóstica: un ecocardiograma transesofágico, un estudio ECG holter 24 horas, un estudio de trombofilia, inmunológico y de serologías.

Protocolo terapéutico
Además de las medidas de prevención habituales relacionadas con el riesgo vascular como el control estricto de la diabetes y el control de hábitos tóxicos como el fumar y el abuso de alcohol. Se aplicarán los tratamientos que han demostrado eficacia en la prevención secundaria del ictus tras un AIT, como el tratamiento antiagregante en la etiología aterotrombótica y el de anticoagulación para la fibrilación auricular, seguir un régimen de tratamiento antihipertensivo adecuado, el control de las cifras de colesterol LDL con estatinas y la endarterectomía para la estenosis de la arteria carótida interna severa. Se recomienda iniciar el tratamiento de forma urgente.

DISCUSIÓN
Consideraciones sobre el diagnóstico
Los pacientes con accidente isquémico transitorio constituyen un grupo muy heterogéneo, en lo que respecta a los síntomas, los factores de riesgo, la

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Cuestiones prácticas en

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etiopatogenia, las lesiones arteriales o cardiológicas subyacentes y el pronóstico a corto plazo. Una prevención secundaria efectiva se basa en identificar a aquellos pacientes con un mayor riesgo de recurrencia y en ajustar el tratamiento a sus necesidades y características particulares. Como hemos comentado resumidamente, el estudio diagnóstico del paciente con AIT debe incluir: a) Una historia clínica detallada con una exploración física sistémica y neurológica pormenorizada. b) Un estudio de análisis clínicos que incluya un hemograma completo, velocidad de sedimentación globular, urea, creatinina, colesterol total, subfracciones LDL colesterol (LDL-C) y HDL colesterol (HDL-C), triglicéridos, glucosa, electrolitos, enzimas hepáticos, proteína C reactiva. c) Un electrocardiograma de 12 derivaciones, con realización periódica o monitorización ECG en caso de sospecha de arritmia. El estudio ECG Holter 24 horas, si se considera, estará igualmente indicado. d) Radiografía de tórax. e) Una exploración TAC de cráneo o RNM/DWI de cráneo al ingreso y de control si precisa. f) Un estudio de Neurosonología completo, que debe incluir una ecografía de troncos supra-aórticos y un Doppler transcraneal, en las primeras 48 horas. g) Un ecocardiograma transtorácico y transesofágico cuando se consideren indicados por sospecha de que la etiología sea cardioembólica. h) Opcionalmente se podrá realizar un estudio de trombofilia, inmunológico y de serologías (sífilis, enfermedad de Lyme y VIH ) cuando la sospecha etiológica sea ésta. Merece la pena destacar algunos avances recientes en el estudio diagnóstico: a) El diagnóstico debe hacerse con carácter de urgencia. Hay estudios que demuestran los beneficios que se derivan de manejar al paciente con AIT como una emergencia médica diagnosticando y tratándolo de forma urgente e intensiva. Siguiendo esta estrategia se reduce en alrededor de un 80% la probabilidad de recurrencia4-6. Las pruebas diagnósticas deben incluir el estudio de neuroimagen y el estudio vascular completo (de los troncos supra-aórticos e intracraneales y ecocardiograma si la sospecha clínica lo requiere)4-6. b) La emergencia del estudio con RNM-DWI en el paciente con AIT. Sabemos que el 44%7 de los pacientes con AIT tienen lesiones isquémicas en la RNM DWI. La RNM con secuencias DWI se está constituyendo en una técnica importante para el manejo óptimo de estos pacientes; no sólo confirma el diagnóstico, además facilita el reconocimiento de determinados patrones de isquemia aportando claves para el diagnóstico etiológico7. Los hallazgos en RNM-DWI, además, actúan como marcadores de recurrencia y del riesgo de eventos vasculares en otra localización y muerte vascular7. c) Estudio de Neurosonología. Las técnicas ultrasonográficas nos permiten explorar las posibles causas de enfermedad cerebrovascular en las arterias extra e intracraneales de forma no invasiva, poco costosa, rápida y con una alta rentabilidad diagnóstica. El estudio de neurosonología con eco-doppler de troncos supraaórticos y Doppler transcraneal permite establecer una estrategia de evaluación urgente y efectiva en el paciente con AIT4.

Consideraciones sobre el tratamiento del paciente con AIT
Algunos estudios demuestran una baja frecuencia de recurrencias de ictus cuando el paciente con AIT es tratado de forma intensiva y urgente. (fase 2 del estudio EXPRESS6 y otros SOS-TIA4, FASTER5). Este hecho contrasta con una frecuencia de recurrencia mayor cuando el cuadro no es manejado como una urgencia como en la Fase 1 del estudio EXPRESS6 y otros estudios8. Además de las medidas de prevención habituales relacionadas con el riesgo vascular, como el control estricto de la diabetes y el control de hábitos tóxicos, como el fumar y el abuso de alcohol, hay varios tratamientos que han demostrado eficacia en la prevención secundaria del ictus tras un AIT; eso incluye el tratamiento antiagregante con aspirina9, triflusal10, clopidogrel11, el tratamiento con anticoagulación para la fibrilación auricular12, la medicación antihipertensiva con el objetivo de mantener las cifras de tensión arterial por debajo de 140/90 (por debajo de 130/80 en la diabetes), teniendo en cuenta la eficacia demostrada específicamente en ictus de algunos regímenes como los basados en indapamida-perindropil13 y en el eprosartan14, el control del colesterol LDL con estatinas siguiendo las indicaciones de control del ensayo clínico SPARCL y la endarterectomía para la estenosis de la arteria carótida interna severa, teniendo en cuenta que en pacientes estables, ésta se debe llevar a cabo en las dos primeras semanas desde que ocurre el evento isquémico y no exceder para su realización el límite de las cuatro primeras semanas15. Si consideramos que cada uno de los tratamientos aportan un beneficio independiente en la recurrencia del ictus, la reducción en este riesgo se prevé como de un 80-90%. Además, se deduce de los ensayos clínicos, tanto en ictus como en cardiopatía isquémica, que el beneficio aportado por estos tratamientos puede ser mayor si se aplican en la fase aguda. No obstante, al no disponer de ningún ensayo clínico aleatorio fase III sobre el tratamiento del AIT en su etapa aguda inmediata existe una gran variabilidad en el manejo de esta entidad. Otra cuestión a tener en cuenta es que el ingreso del paciente con AIT y alto riesgo de recurrencia permite que, en caso de re-infarto, se le pueda ofrecer el tratamiento con trombólisis en fase aguda con tiempos de latencia de unos minutos. Y este hecho mejora el coste-efectividad del ingreso de estos pacientes. Por último, merece la pena destacar que debe realizarse un seguimiento de estos pacientes y que se deben emplear programas de calidad buscando la mejora de su atención (Declaración de Helsingborg 2006).

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Cuestiones prácticas en

4. Lavallee PC, Meseguer E, Abboud H, Cabrejo L, Olivot JM, Simon O, Mazighi M,Nifle C, Niclot P, Lapergue B, Klein IF, Brochet E, Steg PG, Leseche G, Labreuche J, Touboul PJ, Amarenco P.A transient ischaemic attack clinic with round-the-clock access (SOS-TIA): feasibility and effects. Lancet Neurol. 2007;6 : 953-60. 5. Kennedy J, Hill, Ryckborst KJ, Eliasziw M, Demchuk AM, Buchan AM; for the FASTER Investigators. Fast assessment of stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence (FASTER): a randomised controlled pilot trial. Lancet Neurol. 2007; 6: 961-9. 6. Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, Marquardt L, Geraghty O, Redgrave JN et al; Early use of Existing Preventive Strategies for Stroke (EXPRESS) study. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet. 2007; 370: 1432-42. 7. Gass A, Ay H, Szabo K, Koroshetz WJ. Diffusion-weighted MRI for the "small stuff": the details of acute cerebral ischaemia. Lancet Neurol. 2004 ; 3: 39-45. 8. Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E, et al. A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after a transient ischaemic attack. Lancet 2005; 366: 29-36. 9. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71-86. 10. Matias-Guiu J, Ferro JM, Alvarez-Sabin J, Torres F, Jimenez MD, Lago A, Melo T; TACIP Investigators. Comparison of triflusal and aspirin for prevention of vascular events in patients after cerebral infarction: the TACIP Study: a randomized, double-blind, multicenter trial. Stroke. 2003; 34: 840-8. 11. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348: 1329-39. 12. European Atrial Fibrillation Trial Study Group. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fi brillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet 1993; 342: 1255-62. 13. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressurelowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358: 1033-41. 14. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Hammersen F, Plate K, Berger J, Zidek W, Dominiak P, Diener HC; MOSES Study Group.Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES).Stroke 2005; 36: 1218-26. 15. Rothwell PM, Gutnikov SA, Eliasziw M, et al. Pooled analysis of individual patient data from randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003; 361: 107-16.

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¿Cómo debo tratar un síndrome de piernas inquietas en el anciano?
Amelia Mendoza Rodríguez
Sección de Neurología. Hospital General de Segovia. Segovia

INTRODUCCIÓN
El síndrome de las piernas inquietas (SPI) se caracteriza por una sensación parestésica desagradable, habitualmente en miembros inferiores, que asocia un deseo irresistible de mover las extremidades afectadas, con lo que mejora. Ocurre fundamentalmente con el reposo, sobre todo vespertino y nocturno. El SPI es una enfermedad frecuente en la población geriátrica, estimándose una prevalencia del 10% en la población de 65 años o más, con predominio en mujeres1. Se trata de una enfermedad crónica, y aunque puede fluctuar durante su curso, o incluso desaparecer durante periodos variables de tiempo, las remisiones permanentes son raras. A menudo los síntomas son progresivos y empeoran con la edad 2. En muchos pacientes el SPI afecta de forma negativa sobre el sueño y la calidad de vida, requiriendo en estos casos un tratamiento farmacológico.

RESPUESTA
La mayoría de los estudios realizados con fármacos para SPI son ensayos controlados y aleatorios pequeños y de corta duración, siendo los fármacos dopaminérgicos los mejor estudiados. Los únicos tratamientos aprobados por la FDA son ropirinol y pramipexol. No existen estudios específicos del tratamiento del SPI en la población geriátrica, aunque la mayoría de los ensayos clínicos han incluido pacientes ancianos. Así que las recomendaciones para la población general se podrían aplicar en este rango de edad, con mayor vigilancia de los efectos secundarios e interacciones farmacológicas. Se debe plantear el tratamiento farmacológico cuando el SPI sea grave y repercuta sobre el bienestar del paciente, teniendo en cuenta que provoca un alivio sintomático, y no un efecto curativo. Debe instaurarse tratamiento con hierro siempre que exista ferropenia. Se pautará tratamiento de forma ocasional si es infrecuente pero severo, valorando en este caso la levodopa por su efecto terapéutico precoz. Se instaurará tratamiento diario si presenta SPI al menos 3 días a la semana que dificulte el descanso nocturno, siendo los agonistas dopaminérgicos no ergóticos de elección. Los tratamientos de segunda línea son antiepilépticos, opioides y benzodiacepinas. Se debe tener en cuenta que el tratamiento podría ser crónico y precisar de ajustes.

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60 Neurogeriatría
DISCUSIÓN

Cuestiones prácticas en

La actitud a seguir va a depender de si nos encontramos ante un SPI intermitente, frecuente o refractario, y de la severidad de los síntomas. El manejo terapéutico no farmacológico podría mejorar casos leves y ayudar en los severos. Consistiría en eliminar factores precipitantes (alcohol, cafeína, tabaco, fármacos con acción antidopaminérgica, antihistamínicos y antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), higiene del sueño, manteniendo un ciclo sueño-vigilia regular, y ejercicio moderado3. El SPI puede ser secundario a ferropenia, aún en ausencia de anemia, por lo que se debe determinar los valores séricos de ferritina para iniciar tratamiento con suplementos de hierro oral si es inferior a 50 µg/L, con lo que mejoraría en muchos casos. Se realizarán controles analíticos cada 3-6 meses, o cuando haya un empeoramiento clínico, y se valorará tratamiento endovenoso si hay problemas de absorción3,4. Aunque también la insuficiencia renal puede causar SPI, la diálisis no ha demostrado mejorar la clínica, pero sí el trasplante5. Para los pacientes que presentan la clínica de forma esporádica, periódica, o en situaciones concretas previsibles, como eventos sedentarios (sesión de hemodiálisis, viaje en avión, película de cine,…), pero con severidad suficiente como para plantear tratamiento, utilizaremos de forma puntual fármacos de acción rápida. La terapia intermitente no ha sido estudiada con ensayos clínicos, pero se recomienda la levodopa con un inhibidor de la decarboxilasa, por tardar menos tiempo que los agonistas dopaminérgicos en conseguir su efecto terapéutico. Se inicia a dosis de 100 mg en una única toma, que se podrá aumentar hasta obtener beneficio. Si la clínica es prolongada, se pueden utilizar los comprimidos de liberación retardada. Otras opciones serían el clonazepam (0,5-2 mg), sobre todo en pacientes con insomnio por otro motivo distinto al SPI, u opioides de baja potencia como oxicodona (2,5-20 mg)6, tramadol (50-150 mg)7 o codeína (1560 mg), siempre valorando los posibles efectos adversos en la población de esta edad. El hecho de que el efecto de los agonistas dopaminérgicos se inicie a los 90-120 minutos de su ingesta hace que sean poco útiles una vez que la clínica ha comenzado3. En caso de que el SPI sea frecuente y altere el bienestar del paciente, se indicará tratamiento de forma continuada, siendo los agonistas dopaminérgicos no ergóticos de elección8,9,10 tomados de 1 a 3 horas antes de la hora esperada del inicio de los síntomas. No hay estudios que comparen uno frente a otro, pero en determinadas circunstancias la elección puede venir determinada por el hecho de que el ropinirol tiene metabolismo hepático y el pramipexol excreción renal. El pramipexol se inicia a dosis de 0,125 mg (0,125 mg de la forma ácida equivale a 0,88 mg de la base), aumentándose la misma dosis cada 2-3 días hasta obtener beneficio, mejorando la mayoría de los pacientes con 0,5 mg o menos, aunque podrían precisar más de 2 mg. El ropinirol se inicia a 0,25 mg, aumentando esa misma dosis cada 2-3 días, mejorando la mayoría con 2 mg o menos, aunque se podrían precisar dosis de más de 4

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mg. Si el paciente tiene síntomas vespertinos podrá tomar 2 dosis, una previa a acostarse y otra por la tarde3. Se podría valorar el parche de rotigotina (1-3 mg/día. Nuevo estudio piloto pendiente de publicar). Los agonistas dopaminérgicos ergóticos (pergolida y carbegolina), aunque han demostrado eficacia, no son casi utilizados por sus potenciales efectos adversos. Otra opción de tratamiento sería la gabapentina 11, sobre todo cuando sea percibido como doloroso, y en combinación con polineuropatía. Se administraría a dosis bajas para evitar los efectos adversos en la población geriátrica, con 1 a 3 tomas de 100 a 300 mg, pudiéndose incrementar si no mejora y es bien tolerado. Habitualmente se pauta una dosis nocturna, añadiéndose otra menor por la tarde si se precisa. Otros antiepiléticos como carbamazepina y ácido valproico son menos eficaces. Otra alternativa serían los opioides de baja potencia y benzodiacepinas, siendo el clonazepam la más estudiada, pero el uso de estas sustancias puede provocar dependencia, entre otras complicaciones12. Los problemas iatrogénicos derivados de las terapias dopaminérgicas a largo plazo en el SPI son el "aumento" y el "rebote", siendo importante reconocerlos para un adecuado manejo terapéutico. El "aumento" consiste en el adelanto del inicio de los síntomas en dos o más horas, respecto a previo al inicio del tratamiento. Se produce un empeoramiento paradójico cuando se incrementa la dosis del fármaco, pudiéndose entrar en un círculo vicioso. También se puede presentar como una extensión de los síntomas a otras localizaciones como miembros superiores, o una latencia inferior en la aparición de los síntomas al mantener reposo, una mayor intensidad y menor alivio con el movimiento. Con el tratamiento continuado con levodopa se ha descrito en el 82% de los pacientes, sobre todo a dosis de 200 mg al día o más13, lo cual limita su uso a largo plazo. Con pramipexol ocurre en aproximadamente el 30% de los pacientes14, sin que dispongamos de datos respecto al ropinirol. En este caso se debe dar una dosis adicional previa, disminuir la dosis, o cambiar a otro fármaco. Si se prueba otro agonista dopaminérgico y se fracasa, se deberá utilizar otro tipo de fármaco, como gabapentina. El "rebote" es otro problema del tratamiento dopaminérgico, menos frecuente, caracterizado por la reaparición de los síntomas de madrugada, y se ha relacionado con el efecto "fin de dosis". En este caso se puede probar a dar otra dosis de madrugada, usar las formulaciones retardadas de levodopa o cambiar de fármaco. En los casos refractarios que no han respondido a un tratamiento adecuado a dosis moderadas o altas, no hay claro consenso sobre qué estrategia es la más adecuada. Se probará otro agonista dopaminérgico, y si no es eficaz gabapentina, benzodiacepinas u opioides de baja potencia. Otra opción sería la combinación de un agonista dopaminérgico con otro fármaco, pudiéndose reducir la dosis del agonista. Se podría considerar hacer un descanso del fármaco que ha perdido su eficacia, usando otro distinto para volver posteriormente al inicial. Si hay un empeoramiento clínico se debe plantear la posibilidad de un fenómeno de "aumento" o "rebote", y una nueva determinación de los niveles séricos de hierro, así como evaluar si el paciente toma nuevos tratamientos que hayan podido exacerbar los síntomas del SPI.

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Cuestiones prácticas en

SÍNDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS

Suplementos de hierro si ferritina <50µg/L • • • • Evitar alcohol, tabaco y cafeína Higiene del sueño Ejercicio moderado Evitar fármacos inductores

No mejora. Precisa TRATAMIENTO

INTERMITENTE

CONTINUADO

“Aumento”

Levodopa

No mejora

Agonista dopaminérgico

Disminuir dosis y si no eficaz: • Adelantar la toma o añadir otra dosis por la tarde o • Cambiar por opioides o clonazepam

“Rebote”

Cambiar por clonazepam u opioide

Tras mejoría hay emperoamiento

No mejora

Cambiar por formulación retardada, dar dosis extra de madrugada o cambio de fármaco

• Nueva determinación de ferritina • Valorar la presencia de fármacos inductores • Valorar posibilidad de “aumento”

Cambiar por otro agonista dopaminérgico. Si no eficaz gabapentina, opioides, clonazepam o terapias combinadas

Disminuir dosis y si no eficaz: • Mantener muy baja dosis y añadir otra dosis por la tarde o añadir otro fármaco, o • Cambiar a otro agonista dopaminérgico o • Cambiar de fármaco

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Figura 1. Manejo terapéutico del síndrome de las piernas inquietas.

BIBLIOGRAFÍA
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Cuestiones prácticas en

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¿Cuáles son las principales características del trastorno de conducta asociado al sueño REM?
Ana Isabel Puente Muñoz
Unidad de Neurofisiología Clínica. Hospital Central Cruz Roja. Madrid

INTRODUCCIÓN
El trastorno de conducta asociado al sueño REM (TCREM), ha cobrado gran importancia en la actualidad, dado que podría ser una manifestación inicial de un proceso neurodegenerativo más generalizado1, que años después, se desarrollaría de forma plena. Concretamente se ha asociado a sinucleinopatías2, como la enfermedad de Parkinson3, la demencia con cuerpos de Lewy y atrofia multisistema. Según esta hipótesis, inicialmente se produciría una degeneración de grupos neuronales a nivel de tronco encefálico inferior, que inicialmente se manifiesta, como una alteración del control motor durante el sueño REM (TCREM); posteriormente se añadirían manifestaciones olfativas y autonómicas, para finalmente ascender rostralmente y terminar afectando al cortex. Sin embargo, no todos los casos de TCREM desarrollan posteriormente un proceso neurodegenerativo, existen casos idiopáticos que no evolucionan de esta manera. No hay que olvidar, además, que en otras ocasiones se asocian a otros trastornos propios del sueño como la narcolepsia, el síndrome de piernas inquietas, movimientos periódicos durante el sueño o parasomnias, como el sonambulismo.

RESPUESTA
El TCREM es una parasomnia, es decir, una manifestación paroxística de naturaleza conductual o vegetativa que se observa, en este caso, durante la fase REM. El paciente suele presentar actividad motora, en ocasiones violenta, generalmente asociada a contenido onírico. Suele tratarse de varones en torno a los 50 años, aunque con frecuencia han presentado episodios previos desde hace tiempo. La característica fundamental de este trastorno es una ausencia de la atonía muscular propia de la fase REM, en el que la dopamina parece jugar un papel importante Se ha comprobado que existe una disminución de la inervación dopaminérgica estriatal, así como de su transporte presináptico a ese nivel. Estos datos lo relacionan con la enfermedad de Parkinson y otras enfermedades con inclusiones de sinucleína, en especial en sus estadios iniciales. Existen otras evidencias añadidas como alteraciones eléctricas en la actividad cortical, déficit neuropsicológicos o alteraciones autonómicas que también suelen presentar los pacientes con sinucleinopatías (demencia con cuerpos de Lewy, atrofia multisistema, enfermedad de Parkinson)4. No obstante, no siempre estos pacientes desarrollan un proceso neurodegenarativo. Con frecuencia se manifiesta de forma

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idiopatica o asociado a otros trastornos de sueño como la narcolepsia, el síndrome de piernas inquietas y movimientos periódicos durante el sueño o el sonambulismo. Incluso puede estar desencadenado por fármacos como los antidepresivos tricíclicos o los inhibidores de la recaptación de serotonina5.

DISCUSIÓN
El sueño REM constituye uno de los estados más activos por los que pasa el ser humano a lo largo del ciclo vital de 24 horas. Se caracteriza por dos tipos de componentes. Aquellos que aparecen de forma más o menos continua durante todo el periodo son los tónicos. Entre éstos se encuentran la supresión de la actividad muscular (EMG), la actividad EEG desincronizada y disminuida en amplitud, el ritmo theta hipocampal, el elevado umbral de arousal, la poiquilotermia, la activación del bulbo olfatorio y la tumescencia peneana. Los que se presentan de forma ocasional reciben el nombre de fásicos, como los movimientos oculares rápidos (REM), la actividad muscular en oído medio, los movimientos linguales, los twitches musculares y la variabilidad autonómica cardio-respiratoria. Cuando estos componentes aparecen de forma anómala, ya sea durante la vigilia o el sueño se habla de estados disociados, como son la narcolepsia y el TCREM, extremos opuestos de una misma fisiopatogenia. En el primero irrumpe la atonía muscular en la vigilia y en el segundo la actividad muscular propia de la vigilia se manifiesta en el contexto de un episodio onírico. En general, el TCREM se produce en varones en torno a los 50 años, aunque suelen presentar síntomas varios años antes en forma de actividad motora (a veces violenta), acompañado de actividad onírica. En el momento actual, muchos autores apoyan a idea de que el TCREM puede ser el primer síntoma de una enfermedad neurodegenerativa; específicamente se ha relacionado con enfermedades con cuerpos de inclusión de sinucleína6. Esta hipótesis se fundamenta en tres aspectos. En primer lugar, este trastorno se asocia a una alteración de la inervación dopaminérgica en forma de disminución de dicha inervación a nivel estriatal, así como del transporte presináptico de dopamina en el estriado. Por tanto, podrían estar implicados en el trastorno estructuras como la unión pontino-mesencefálica ventral, el núcleo tegmental laterodorsal y pedunculopontino, el locus coeruleus y área peri-locus coeruleus y los núcleos manocelular, gigantocelular. El segundo aspecto implicado está relacionado con la actividad cortical y factores cognitivos y neuropsicológicos. Un estudio minucioso de la actividad EEG cerebral en estos pacientes muestra un enlentecimiento de la actividad cerebral, fundamentalmente en regiones occipitales en el paciente con TCREM. A este ritmo se le ha dado el nombre de frecuencia occipital dominante (DOF). Las diferencias en la frecuencia cerebral en los pacientes con TCREM han permitido proponer un marcador: cociente actividad lenta/actividad rápida (TH/β2). De este modo, aquellos pacientes con valores más elevados de este cociente, tendrían mayor tendencia a desarrollar trastornos degenerativos con demencia. Este cociente podría ser un buen marcador, porque tanto la DOF como el enlentecimiento EEG se observan en pacientes con procesos degenerativos y deterioro cognitivo (E. Alzheimer pre-

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coz, E. Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy). Sin embargo, no todos los pacientes con TCREM presentan estos marcadores. Por otro lado, en pacientes con TCREM los estudios neuropsicológicos muestran déficit en la realización de tareas de aprendizaje y construcción visuo-espaciales, déficit en la memoria visual y verbal, y en las funciones del lóbulo frontal (resolución de problemas y fluencia verbal). Hallazgos similares a éstos pueden encontraser en la demencia con cuerpos de Lewy y, de forma más sutil, en la enfermedad de Parkinson con y sin demencia. A la luz de estos hallazgos, podría plantearse en los pacientes con TCREM la conveniencia de realizar un estudio neuropsicológico con el fin de valorar el riesgo de desarrollar una enfermedad neurodegenerativa. El tema es discutible, aunque aún no disponemos de evidencias firmes que apoyen su realización rutinaria. Finalmente, el tercero de los aspectos que apoyan esta relación es su asociación con alteraciones autonómicas. En estos pacientes, existe una reducción en la variabilidad tónica y fásica de la frecuencia cardiaca durante el sueño, una alteración en los test autonómicos durante la vigilia, una reducción de la activación cardiaca en relación a los movimientos periódicos de las piernas (PLMS) y un, posiblemente, déficit olfativo. Este tipo de alteraciones son también frecuentes en las sinucleinopatías. Por lo tanto, se podría argumentar que en este trastorno inicialmente se produciría una degeneración de grupos neuronales a nivel de tronco encefálico inferior, manifestándose como una alteración del control motor durante el sueño REM (TCREM); posteriormente se añadirían manifestaciones olfativas y autonómicas, para finalmente ascender rostralmente y terminar afectando al cortex. Sin embargo, no debe olvidarse que no todos pacientes con TCREM desarrollan un proceso neurodegenerativo, siendo algunos casos simplemente idiopáticos, mientras que otros se asocian a trastornos de sueño, como la narcolepsia, el síndrome de piernas inquietas, movimientos periódicos durante el sueño o el sonambulismo. Incluso pueden estar desencadenados por fármacos como los antidepresivos tricíclicos o los inhibidores de la recaptación de serotonina7. Respecto al tratamiento de este trastorno, en la actualidad el tratamiento de elección es el clonacepam a dosis variables; inicialmente pueden ser suficientes 0,5 mgr en toma única nocturna. Sin embargo, en aquellos pacientes en los que no se puede emplear por la posible exacerbación de una panea de sueño, sería interesante emplear alternativas como la melatonina. No obstante, aunque existen resultados alentadores aún son necesarios más estudios para confirmar su eficacia7.

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¿Cuál es el tratamiento más adecuado para el insomnio en el anciano?
Ana Isabel Puente-Muñoz
Unidad de Neurofisiología Clínica. Hospital Central Cruz Roja. Madrid

INTRODUCCIÓN
La dificultad para conciliar o mantener el sueño es un trastorno de gran prevalencia, llegando a afectar al 10% de la población general en su forma crónica1. Este porcentaje puede aumentar hasta un 20 - 40 % en los individuos mayores de 60 años2. Se trata, por tanto, de una entidad de gran importancia que, con mucha frecuencia, no recibe un tratamiento adecuado. Es habitual observar casos de polifarmacia, así como tratamientos de muy larga duración. El insomnio debe ser abordado mediante técnicas de modificación de los hábitos de sueño, dejando el tratamiento farmacológico para determinadas situaciones y sólo durante cortos espacios de tiempo. En la población de edad avanzada, además hay que considerar la mayor presencia de enfermedades concomitantes, que pueden ser causa del problema o simplemente coexistir con él, dificultando el adecuado manejo del trastorno, así como la posibilidad de interacción con otros tratamientos farmacológicos.

RESPUESTA
El mejor tratamiento para un paciente que presenta insomnio comienza con un adecuado diagnóstico. Es necesario filiar el tipo de insomnio para valorar si existe o no una causa identificable, en cuyo caso será preciso tratarla. De cualquier manera, inicialmente siempre se realizará un tratamiento conductual, modificando hábitos de conducta y educando al paciente hacia una mejora en todo lo concerniente a la higiene del sueño. De forma eventual se realizará además un tratamiento sintomático del trastorno. Cuando se trata de un insomnio transitorio (menos de 4 semanas de duración), o subagudo (de 4 semanas a 3-6 meses de duración), se iniciará un tratamiento con un hipnótico no benzodiacepínico (zolpidem, zaleplón o zoplicona) durante un periodo de 8 semanas, momento en el que se reevaluará y, en el caso de que no se produzca una mejoría, se tratará como un insomnio crónico (de más de 3 - 6 meses de duración). En este caso, se tratara de forma temporal o intermite con un hipnótico no-BZD. Si no mejora, se sustituirá por otro hipnótico no-BZD y se remitirá a una Unidad de Sueño. En los pacientes ancianos no es recomendable utilizar hipnóticos BZD3, ya que existe una morbilidad asociada a su uso en estos pacientes (sedación durante el día, caídas, accidentes de tráfico, etc.). Se utilizarán fundamentalmente hipnóticos no-BZD y antidepresivos cuando exista un trastorno del estado de ánimo asociado.

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DISCUSIÓN
El insomnio, tanto en su forma de conciliación como de mantenimiento, constituye un trastorno muy extendido entre la población general. Casi todo el mundo en algún momento lo ha padecido. Pero cuando este problema repercute en la actividad diaria del paciente, alterando su estado de alerta durante la vigilia, es necesario tratarlo. En los pacientes ancianos, además, es necesario valorar la existencia de enfermedades concomitantes, que si bien con gran frecuencia son la causa del trastorno, en otras simplemente dificultan el adecuado manejo. En estos pacientes habrá que considerar, sobre todo, los trastornos del sistema nervioso central: demencia (con frecuentes despertares, episodios de confusión nocturna o somnolencia diurna), E. Parkinson y otros trastornos degenerativos con movimientos anormales durante el sueño, epilepsia o incluso insomnio familiar fatal. En otras ocasiones puede estar relacionado a otros trastornos más banales, de gran prevalencia en la población de edad avanzada, como por ejemplo el reflujo gastroesofágico, o trastornos propiamente del sueño como el síndrome de piernas inquietas o el síndrome de apnea del sueño. En general, el tratamiento del insomnio se fundamenta en cuatro pilares básicos: tratamiento etiológico, farmacológico, cronoterapia y fototerapia (reservado para las unidades de sueño y en casos de insomnio de corta duración) e intervenciones psicológicas y educativas. Con estas últimas se intentará mejorar la higiene del sueño, controlar los estímulos, o aplicar técnicas más específicas, como la restricción del tiempo en cama, la terapia cognitiva o técnicas de relajación. Este tipo de intervenciones terapéuticas ha demostrado gran efectividad en pacientes de edad avanzada, aunque tiene el inconveniente de que precisa mucha colaboración por parte del paciente5. El tratamiento farmacológico se basa en agonistas del receptor GABA-A6. En este grupo se encuentran las benzodiacepinas, con propiedades ansiolíticas, miorrelajantes y anticonvulsivantes. Además, reducen la latencia de sueño y aumentan el tiempo total del mismo, aunque alterando la arquitectura del sueño. Sin embargo, estos fármacos además del efecto de tolerancia y dependencia, muestran muchos efectos no deseados de especial importancia en la población anciana, como sedación diurna, deterioro cognitivo y psicomotor, insomnio de rebote y/o síndrome de retirada. Por esta razón no es recomendable utilizar estos fármacos en los pacientes de edad avanzada. Existe una alternativa en los hipnóticos no benzodiacepínicos (zolpidem, zaleplon, zopiclona, eszopiclona y ramelteon), mejor tolerados en la población anciana4. De los que más datos disponemos de ensayos clínicos son la imidazopiridina o zolpidem (Stilnox®) y ciclopirrolona o zoplicona (Limovan®). Si se considera la microestructura del sueño, valorando el índice de arousals como medida del efecto hipnótico, el más eficaz es el zolpidem. Estos fármacos son agonistas selectivos del receptor GABA-A, por lo que carecen de acción miorrelajante, ansiolítica o anticonvulsivante, sin afectar a la arquitectura del sueño y sin efecto de rebote o retirada. Para valorar la efectividad del tratamiento con un hipnótico, se debe considerar la mejora en la latencia de sueño, así como en el mantenimiento del mismo, la

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estabilidad en la micro y macroestructura, es decir, que el fármaco no afecte a la arquitectura del sueño y, por supuesto, la mejora en la calidad de vida del paciente, tanto en el aspecto físico como psicológico o social. En la población anciana, no se deben olvidar los posibles efectos secundarios de estos fármacos, como aquellos que afectan a la memoria y el rendimiento psicomotor. Nuevamente, los estudios demuestran mayor seguridad en los hipnóticos-no BZD, que únicamente pueden producir un discreto efecto sobre la memoria, la noche de la toma. Las benzodiacepinas, ya sean de acción corta intermedia o larga, afectan todas a la memoria, sobre todo la noche de la toma y al rendimiento psicomotor. De gran importancia también es la función respiratoria y cardiaca, ya que no hay que olvidar la posible depresión respiratoria que aparece con la medicación hipnótica. Todas la BZD afectan en mayor o menor medida a la función respiratoria, aunque no existen datos concluyentes sobre su efecto sobre la función cardiaca. Respecto a los hipnóticos-no BZD, únicamente existen datos concluyentes con el zolpidem en cuanto a su seguridad con los pacientes con problemas cardiacos o respiratorios. Un capítulo importante en los pacientes ancianos son los fármacos antidepresivos. En general estos fármacos actúan de diferentes maneras, pero en su mayoría su mayor eficacia la muestran en las 3 - 4 primeras semanas de tratamiento7. Los inhibidores de la recaptación de serotonina disminuyen la cantidad de sueño REM y aumentan la latencia del mismo, así como facilitan el mantenimiento del sueño, al posibilitar la continuidad de las sinapsis serotoninérgicas. Los antagonistas selectivos de receptor H1 y los antidepresivos tricíclicos promueven el inicio y mantenimiento del sueño, al actuar sobre el sistema reticular ascendente. Entre los antidepresivos tricíclicos destacan la amitriptilina (Tryptizol®), que muestra gran efectividad pero presenta numerosos efectos secundarios, y la trimipramina (Surmotil®). Entre los inhibidores de la recapatación de serotonina se utilizan fundamentalmente paroxetina (Seroxat®, Motivan®), que muestra mayor efectividad al inicio del tratamiento; mirtazapina muy empleado aunque limitado por el efecto en el incremento del apetito, mianserina (Lantanón®) y trazodona (Deprax®). Este último debe ser controlado ante la posibilidad de causar un síndrome de piernas inquietas, aunque son necesarios más estudios para comprobar la relación entre este tratamiento antidepresivo y una posible exacerbación del síndrome de piernas inquietas8. Como conclusión, es importante señalar que el tratamiento farmacológico siempre debe estar asociado a medidas de higiene de sueño. El tratamiento antidepresivo se debe valorar en todos los pacientes ancianos, considerando que los tratamientos serán efectivos durante las 3 - 4 semanas iniciales aproximadamente y siempre asociado a la evolución de la depresión. En cuanto al tratamiento con hipnóticos, se debe realizar siempre de forma transitoria, es decir, valorar la eficacia terapéutica a las 8 semanas y nunca mantener estos tratamientos durante más de 1 año. No existen datos en la bibliografía sobre los riesgos del tratamiento a largo plazo, así como de los efectos beneficiosos del tratamiento a corto frente al largo plazo9. En los pacientes ancianos se debe ajustar la posología entre la eficacia hipnótica y los efectos no deseados y la tolerabilidad. En general, tanto los hipnóticos-no BZD como los BZD muestran gran eficacia y buena tolerabilidad en estos pacientes, mostrando mayores complicaciones los BZD y, en menor medida, la zoplicona entre los hipnóticos -no BZD.

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¿Cuáles son las cefaleas más prevalentes en el anciano?
Jesús Porta-Etessam
Servicio de Neurología. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid

INTRODUCCIÓN
¿Les duele a los ancianos la cabeza? Esta pregunta solo tiene una respuesta posible: SÍ EL problema no es tanto si les duele, sino cómo les duele ¿Es equiparable la cefalea del anciano a la del no anciano? Y si no son equiparables, ¿cuáles son las características especiales de la cefalea en el anciano y que entidades debemos tener en cuenta? Desde un punto de vista estadístico observaremos una importante variación en la prevalencia de la cefalea del anciano de unos estudios a otros1,2. En el estudio de Prencipe realizado en población anciana rural, o el de Srikiatkhachorn en la Bangkae Home, mostraron una prevalencia aproximada del 50 %3,4, mientras que el Italian Longitudinal Study of Aging5 y en el de Hale6 la prevalencia no superó el 7%. En estas grandes diferencias influyen factores metodológicos; también es importante recordar que los pacientes mayores habitualmente no suelen consultar por la cefalea. En la última evaluación del estudio NEDICES incluimos los criterios diagnósticos de la IHS para migraña y un 3,4% de los pacientes habían padecido un ataque de migraña en el último año2.

RESPUESTA
Más que la cefalea, el problema que con más frecuencia nos encontramos es el de la valoración de la etiología de la cefalea. Aunque en este grupo de población la cefalea tensional episódica es la más frecuente, por encima de la cefalea crónica diaria, migraña y de las secundarias2,3. En las consultas de neurología el tipo de dolor de cabeza por el que más frecuente consultan los ancianos es la migraña transformada en cefalea crónica diaria. Algunos tipos de cefalea primaria infrecuentes en otro grupo de población son más prevalentes en el anciano: la neuralgia del trigémino o la cefalea hípnica que, además, por sus características temporales, despierta al paciente por la noche, y la cefalea tusígena benigna nos obligan a excluir lesiones intracraneales7-9. Se debe considerar en una población polimedicada, como son los ancianos, la posibilidad de una cefalea inducida por fármacos (tabla I). La incidencia de cefaleas secundarias en el anciano es más alta que en el resto de la población, llegando a constituir la segunda causa en algunos estudios5.

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Dentro de las cefaleas secundarias tiene un interés especial la arteritis de la temporal, entidad tratable que puede implicar importantes consecuencias si no se diagnostica. Habitualmente de inicio subagudo, debe sospecharse en todo paciente mayor de 55 años con cefalea de reciente. La cefalea suele ser hemicraneal, frontotemporal, con tendencia al empeoramiento nocturno. En la exploración puede palparse una arteria temporal engrosada o sin pulso, con alodinia. En general se asocia a otros síntomas sistémicos y neurológicos. En la gran mayoría de los pacientes existe una VSG>50. La PCR es aún más sensible. El tratamiento debe iniciarse urgentemente y se debe planificar la biopsia de la temporal.

Tabla 1 Fármacos que inducen o aumentan la cefalea
PRODUCEN CEFALEA Ranitidina Cimetidina Indometacina Piroxicam Diclofenaco Nitroglicerina Dinitrato de isosorbida Benzodiacepinas Teofilina Meropenem AGRAVAN MIGRAÑAS PREVIAS Anticonceptivos orales Sustitutivos hormonales Clomifeno AGRAVAN MIGRAÑA Y CEFALEA EN RACIMOS Nitratos Hidralazina Nifedipino INDUCEN CEFALEA CRÓNICA DIARIA Opiáceos Barbitúricos Triptanes Cafeína Ergotamínicos Prazosin Minoxidín Derivados del ácido retinoico Vitamina A Atenolol Metoprolol Nifedipino Captopril Isotretionina Eritropoyetina Trimetropín sulfametoxazol Barbitúricos Aminofilina Quinidina

DISCUSIÓN
Aunque la cefalea tipo tensión episódica es la más frecuente en los ancianos, es poco frecuente que el paciente consulte. Sin embargo, otros tipos de cefaleas

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menos frecuentes tienen más interés en el paciente mayor. Por un lado la migraña que, afectando a un 3% de los pacientes mayores de 70 años, plantea con frecuencia problemas diagnósticos y terapéuticos2. Por otro lado, la presencia de cefaleas primarias típicas de la senectud y, finalmente, la mayor incidencia de cefaleas secundarias que en grupos de edad menores. La migraña en el anciano es evidentemente menos frecuente que en otras etapas de la vida, pero parece interesante reseñar dos características: por un lado la frecuencia de ataques entre los varones y las mujeres se aproxima2, en posible relación con los cambios hormonales previamente experimentados por la mujer; y por otro lado existe el riesgo en determinados pacientes de desarrollar una migraña crónica. A estas características particulares se junta la dificultad terapéutica; por un lado, algunos de los tratamientos de las crisis están contraindicados o pueden presentar efectos secundarios (triptanes y AINES); por otro, el uso de los tratamientos preventivos está limitado1. La cefalea tusígena primaria afecta habitualmente a varones, entre 55-65 años. De inicio súbito, bilateral, desencadenada por maniobras de valsalva (toser, estornudar...) tiene una duración menor de 30 min. La mitad de los pacientes con una cefalea de estas características padecen lesiones estructurales, fundamentalmente de fosa posterior (malformación de Chiari tipo I, disección ACI, quistes del III ventrículo...) razón por la cual debemos realizar una RM craneal8. La neuralgia del trigémino en el anciano suele ser la denominada forma clásica. Es algo más frecuente en mujeres. En las formas secundarias, puede existir déficit neurológico clínico (explorar siempre ambos reflejos corneales) que no existe en las formas idiopáticas. Se caracteriza por ataques de dolor facial paroxístico, como un calambre o latigazo, breves, pero repetitivos, que afecta a una o varias ramas del trigémino, generalmente la 2ª y 3ª rama. Nunca cruza al otro lado y suele respetar la lengua. Puede desencadenarse por estímulos diferentes (comer, hablar, afeitarse...) o un simple roce en zonas "gatillo" (a nivel peri o intraoral). Con frecuencia es debida a una compresión vascular del V nervio craneal. La cefalea hípnica es una cefalea primaria relativamente infrecuente (se estima una incidencia de 0,07%), aunque posiblemente infradiagnosticada. Es más frecuente en las mujeres. Se manifiesta exclusivamente durante el sueño, habitualmente entre la 1 y 3 a.m. Su frecuencia es variable y, aunque la mayoría presentan de un episodio a la semana a seis crisis al día, es posible que existe una forma episódica con una frecuencia menor. Habitualmente holocraneal, no se acompaña de fenómenos autonómicos, datos ambos que nos permiten la diferencia semiológica con la cefalea en racimos. Suele coincidir con el sueño REM, y fisiopatológicamente se podría relacionar con una inadecuada inhibición de las neuronas del la sustancia gris periacueductal, núcleo dorsal del rafe y locus ceruleus, durante el sueño REM. Generalmente bilateral, de 15 a 180 minutos, se puede acompañar de náuseas, vómitos, fono y fotofobia. Afecta más frecuentemente a las personas mayores de 50 años y su carácter nocturno nos obliga siempre a descartar cefaleas secundarias. Dentro de las pruebas a llevar a cabo consideramos recomendable la realización de neuroimagen y VSG o proteína C reactiva. Varios tratamientos han demostrado su eficacia: la cafeína previa al sueño, flunarizina, verapamilo, indometazina o litio7.

La cefalea por abuso de medicación no es infrecuente en las personas mayores. Aparece en pacientes que padecen una migraña o cefalea tensional por el abuso continuo de medicación y debe desaparecer un tiempo después tras su suspensión. Son pacientes que mientras exista abuso de analgésicos difícilmente responderán a un tratamiento preventivo9-10. Aunque infrecuente, también podemos observar cefaleas por aumento de la presión intracraneal. El dolor será habitualmente holocraneal, inicio subagudo y progresión lenta. Inicialmente su intensidad es moderada, pero continua, y típicamente aumenta con las maniobras de Valsalva. Puede empeorar con el decúbito e impide el descanso nocturno. Con la evolución podremos observar naúseas y vómitos de predominio matutino, papiledema y diplopía por paresia del VI nervio craneal e incluso alteración del nivel de consciencia. Dada la mayor incidencia de cefalea por lesiones intracraneales en el anciano, deberemos realizar una pruebas de neuroimagen, y si la clínica sugiere HIC, una punción lumbar si la técnica de neuroimagen es normal. La valoración de los pacientes ancianos con cefalea es compleja. Por un lado se encuentran las dificultades diagnósticas y la alta incidencia de procesos secundarios; por otro lado, la presencia de cefaleas primarias específicas con un tratamiento concreto y, finalmente, la dificultad terapéutica de una persona mayor habitualmente polimedicada y con pluripatología.

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¿Cuáles son las principales características para sospechar una arteritis de células gigantes?
Luís Javier López del Val, Elena López Garcia
Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

INTRODUCCIÓN
La cefalea es una de las principales causas de consulta al médico de Atención Primaria y al especialista de Neurología. Y cada vez que nos enfrentamos a un paciente que refiere "dolor de cabeza" debemos hacer diagnostico diferencial con esta entidad, en la que ya desde el momento de la realización de la historia clínica, podemos encontrar características que la diferencien de una migraña o de una cefalea de tensión1. En general una de las primeras características clínicas de la arteritis de células gigantes es la presencia de un tipo de cefalea gravativa, continua, e inexplicable por parte del paciente, que en general es completamente distinta a lo que ha experimentado a lo largo de su vida (aunque sea un jaquecoso habitual). Junto a esto, otra característica diferencial suele ser la edad de aparición, en general después de la 5ª-6ª década de la vida, siendo una cefalea continua, uni o bilateral, de presentación preferentemente hemicránea, y que suele acompañarse de una cierta inflamación o elevación del territorio venoso superficial. La importancia de un diagnostico acertado y precoz es fundamental para evitar la continuidad del dolor en el paciente por tratarse de una cefalea "curable" y para evitar una de las principales complicaciones de la misma, como pude ser la ceguera por trombosis de las arterias oftálmicas o la oftalmoplegia2.

RESPUESTA
Se debe de sospechar el diagnóstico de arteritis de la temporal cuando aparece en ancianos una cefalea gravativa, constante, rebelde a tratamientos analgésicos habituales, que a veces asocia anorexia, fiebre y pérdida de peso. Bioquímicamente pueden encontrarse datos de anemia o leucocitosis leve. El aumento de la velocidad de sedimentación es un criterio diagnostico importante, generalmente por encima de 80 mm/h. Con frecuencia observamos la presencia de una arteria temporal prominente, visible y palpable, engrosada y dolorosa a la palpación, siendo la complicación principal la oclusión de las ramas de la arteria oftálmica, que puede ocasionar amaurosis intermitente de forma previa en mas del 30% de los pacientes (que hace sospechar accidente isquémico transitorio), hasta llegar a la ceguera uni o bilateral. Y en el caso de que se vean implicados otros nervios craneales puede producirse oftalmoplejia.

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De especial utilidad por la rapidez y facilidad de su realización puede ser la realización de un estudio doppler craneal, que nos demostraría la pérdida de la luz por inflamación de las arterias temporales; o de forma mas programada la realización de una arteriografía para demostrar lesiones arteríticas. El tratamiento se basa en la administración de Prednisona a dosis de 50/75 mg día, lo que resuelve la clínica de forma precoz, administrándose de forma continua y con disminución gradual a lo largo de meses, hasta un año. La pauta de disminución terapéutica está condicionada al grado de respuesta clínica y al mantenimiento de la misma, así como a la normalización y mantenimiento de la velocidad de sedimentación globular, reservándose para los casos refractarios la incorporación terapéutica de agente inmunosupresores.

DISCUSIÓN
La arteritis de células gigantes se incluye dentro de un grupo diverso de arteritis que tienen poco en común, excepto su tendencia a afectar a los vasos cerebrales, denominándose enfermedades inflamatorias no infecciosas de las arterias cerebrales. Dentro de estas existe un subgrupo en el que se encuentra la arteritis de células gigantes, que es una arteritis extracraneal (arteria Temporal). Otro subgrupo lo formarian: la poliarteritis nodosa, la artritis de Churg Strauss, la granulomatosis de Wegener, las arteritis del lupus, la que puede acompañar a la enfermedad de Behçet y, finalmente, las arteritis infecciosas del herpes y el SIDA3,4. Los estudios inmunológicos demuestran que en estas enfermedades se produce un depósito anormal de complejo inmunológico fijador del complemento sobre el endotelio, que produce inflamación y oclusión vascular o rotura con hemorragia. Otros estudios indican que un posible antígeno exógeno que induce anticuerpos se fija en la pared vascular en forma de complejos, lesionando y atrayendo linfocitos y células mononucleares, formándose células gigantes alrededor de los residuos de la pared vascular. Se produce un exudado inflamatorio granulomatosos subagudo constituido por linfocitos células mononucleares, neutrofilos y células gigantes5,6. Este trastorno ya hemos mencionado que suele ser frecuente en la 5ª-6ª décadas de la vida, o incluso en etapas más tardías, afectando arterias del sistema carotídeo externo (ramas temporales superficiales), aunque se ha descrito también en el arco aórtico y sus ramas7. Se presenta en forma de un dolor de cabeza uni o bilateral, continuo, gravativo, con sensación de malestar general y otros dolores musculares proximales en extremidades. Se ha descrito su asociación a diversos síntomas clínicos y cambios analíticos como: astenia, anorexia, fiebre, pérdida de peso, anemia o leucocitosis leve y un aumento de la velocidad de sedimentación es un criterio diagnostico importante (por encima de 80 Mm./h). El agregado inflamatorio va produciendo una progresiva disminución de la luz vascular, produciéndose como complicación principal la oclusión de las ramas de la arteria oftálmica, que puede ocasionar amaurosis intermitente de forma previa, hasta llegar a la ceguera uni o bilateral, e incluso oftalmoplejias8.

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Ya se ha mencionado anteriormente la utilidad y facilidad de realización de estudios doppler de la arterias temporales, que nos ayuden al diagnostico, o de estudios arteriográficos que confirmen signos de arteritis, pudiendo finalmente, completarse y confirmarse el diagnostico con un estudio biópsico del territorio arterial (se recomienda que la biopsia sea bilateral por la distribución interrumpida de las lesiones granulomatosas)9. El tratamiento se basa en la administración de corticoides tipo prednisona a dosis de 50/75 mg./día, lo que resuelve la clínica de forma precoz. El tratamiento debe de mantenerse de forma continua a lo largo de meses, hasta un año aproximadamente, y realizar una disminución gradual y progresiva siempre bajo la orientación de la respuesta clínica y de la disminución (y mantenimiento de dicha disminución) de la velocidad de sedimentación globular. En casos refractarios se ha recomendado la administración de fármacos inmunosupresores como el metotrexate o la azatioprina, y más recientemente se ha mencionado la utilidad del Adalimumab en este tratamiento10.

BIBLIOGRAFÍA
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¿Cómo debo evaluar un trastorno de la marcha en el anciano?
Eva López Valdés
Sección de Neurología. Hospital Severo Ochoa. Leganés, Madrid

INTRODUCCIÓN
Los trastornos de la marcha son un problema frecuente en las personas de edad avanzada. A menudo dan lugar a caídas y son origen de incapacidad y limitación social y funcional1. Las alteraciones de la marcha pueden ser debidas a una gran variedad de causas, consecuencia de los múltiples sistemas anatómicos necesarios para la deambulación. Además, los pacientes mayores habitualmente presentan trastornos de la marcha complejos, en los que el origen es multifactorial2. Describir los patrones específicos de cada marcha es complicado y muchas veces una marcha no se ajusta a un modelo específico. Con la edad la marcha puede modificarse y se debe también diferenciar una marcha patológica de una marcha normal para la edad anciana. Por todo ello, en el paciente mayor es esencial hacer una buena exploración que permita identificar de la manera más precisa posible la causa que produce el trastorno de la marcha.

RESPUESTA
El examen de la marcha en el anciano debería incluir: 1. Observación completa del paciente que incluya la búsqueda de deformaciones articulares, atrofias o déficits focales neurológicos. 2. Exploración de los órganos de los sentidos que incluya el sistema visual, al menos la agudeza visual, y una campimetría por confrontación así como la audición. 3. Exploración neurológica, haciendo especial hincapié en la masa muscular, fuerza, reflejos ostotendinosos, tono, movimientos articulares, sensibilidad propioceptiva y pruebas cerebelosas. 4. Observación y descripción de la marcha en general. 5. El examen de la postura estática (postura de la cabeza, tronco y extremidades, base de sustentación). 6. Examen del control postural y equilibrio, con la respuesta a determinadas maniobras como el Test de Romberg (prueba del empujón)3: el explorador se coloca detrás del paciente y se tira bruscamente hacia atrás de los hombros. Se considera estable si el paciente permanece de pie sin caerse hacia atrás sin dar más de dos pasos, marcha en Tandem y ayuda con trucos y estímulos externos (bastones).

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7. Análisis de los movimientos transicionales: levantarse de una silla con los brazos cruzados. Observación de Inicio, paradas y giros al andar. 8. Análisis de la marcha propiamente dicha: observando la cadencia (paso/unidad de tiempo), que da una idea de la velocidad y regularidad, la longitud del paso, que debe ser suficiente para que, en una zancada, un pie sobrepase al otro, y el braceo4,5. 9. La realización de pruebas complementarias deberá adecuarse a cada caso concreto, dependiendo de la clínica.

DISCUSIÓN
La marcha normal requiere un delicado equilibrio entre varios sistemas neuronales que interactúan entre si y se compone de tres pilares: la locomoción, incluyendo el inicio, el mantenimiento y la ritmicidad del paso; el equilibrio y la habilidad para adaptarse la medio. Para que todos estos sistemas funcionen adecuadamente prácticamente todos los niveles del sistema nervioso tiene que intervenir. El sistema sensorial (la visión, propiocepción y los nervios sensitivos y el sistema vestibular), el sistema de control motor (cerebelo, ganglios basales, cortex frontal, centros generadores de la médula espinal), y un sistema ejecutor motor (cortex motor primario y tractos córtico espinales, vestibuloespinales y reticuloespinales raíces espinales, nervios periféricos, músculos) que los ponga en movimiento5. Los pacientes ancianos habitualmente tienen pluripatología y la alteración de la marcha que presentan refleja déficit a más de un nivel sensitivo motor del control de la marcha2. Por otro lado ciertas alteraciones de la marcha, como la enfermedad de Parkinson, por ejemplo, resulta de la alteración de niveles sensitivo motores a deferentes niveles (cortical y subcortical.) Por ello la exploración de la marcha debe ser detallada y abarcar todos los aspectos de la misma, para poder detectar la causa que produce la alteración. La historia clínica en estos pacientes es fundamental, ya que pueden existir circunstancias asociadas que puedan contribuir o incrementar el riesgo de caídas. Los trastornos de la marcha en los ancianos están asociados frecuentemente con efectos secundarios de fármacos 6 (Tabla I). Los efectos producidos por los fármacos son la sedación, la hipotensión ortostática, las Tabla 1 Fármacos asociados con caídas
Benzodiacepinas Alprazolam Diazepam Antidepresivos Amitriptilina Nortripitilina Fluoxetina Antipsicóticos Haloperidol Risperidona Clorpromacina Antiepilépticos Fenitoina Fenobarbital Anticolinérgicos Oxybutamina Diphenhydramina Hipnóticos Zolpidem Todos los barbitúricos Todos los fármacos cardiovasculares Diuréticos Digoxina Clonidina Doxazosina

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alteraciones del comportamiento y los efectos extrapiramidales. La presencia de deterioro cognitivo asociado es otro factor de riesgo para aumentar las caídas. Otras condiciones médicas a tener en cuenta son el dolor, la disnea, las enfermedades cardiovasculares, que puedan predisponer a síncopes, los trastornos del sueño (SAOS, insomnio…), que puedan producir somnolencia diurna, y las alteraciones sensoriales (visuales, auditivas y neuropatías periféricas) 7. Posteriormente, una exploración física general es esencial. Debe incluir toma de tensión arterial, pulso y frecuencia cardiaca, peso y altura e inspección general para detectar deformidades articulares, atrofias, edemas…para continuar con un examen neurológico. Como se ha expuesto en la respuesta, el examen de la marcha debe constar de 4 puntos básicos: análisis de la postura estática, del control postural a ciertas maniobras, de los elementos transicionales y de la marcha4. Además, para explorar la marcha se debería hacer andar al paciente un tramo suficientemente largo; muchas consultas son demasiado pequeñas, por lo que, en ocasiones, deberíamos sacar al paciente a un pasillo, ya que en un espacio donde el paciente de 4 pasos puede que camine bien y no sea hasta que ande un espacio más largo, o hasta que el paciente gire o se pare o encuentre algún obstáculo, cuando aparezca al alteración de la marcha, como el fenómeno de congelamiento de la enfermedad de Parkinson. Siempre se debe hacer al paciente que camine con los ojos abiertos y cerrados ya que hay marchas que empeoran al cerrar los ojos, como ocurre en las ataxias de las neuropatías sensitivas o en las vestibulopatías, en las que los pacientes se desvían hacia el lado afecto. Además, se debe observar si la marcha del paciente mejora con algunos "trucos", como la ayuda de un bastón, hacer al paso militar cuando se "congela". Por ejemplo, una marcha cautelosa puede mejorar con la ayuda de un estimulo externo; un trastorno Parkinsoniano también mejorará y, sin embargo, una alteración de la marcha de nivel superior, tipo apraxia de la marcha, no mejorará. En este tipo de marcha el paciente no podrá caminar y, sin embargo, realizará la bicicleta tumbado perfectamente, indicando que la alteración que presenta es "actividad-dependiente"5. Se pueden realizar, además, test cronometrados estandarizados que ayudaran a evaluar el riesgo de caídas y a seguir de manera más exacta los efectos de las intervenciones terapéuticas. Los más utilizados son el Test de Tinetii y el "Up & Go". El Test de Tinetti8 consta de dos partes: una evalúa la marcha y otra el equilibrio; mide como se sienta el paciente, como se levanta, como es el equilibrio con los ojos cerrados y abiertos, como da una vuelta de 360º alrededor de una silla…; tiene una puntuación total de 28 puntos, pero una puntuación menor de 19 indica riesgo de caídas. La prueba de "Up & Go" registra el tiempo transcurrido desde que el paciente se levanta de una silla con apoyabrazos, camina una distancia de 3 metros, se da la vuelta, vuelve caminando y se sienta nuevamente; cuando el tiempo transcurrido supera lo 30 segundos podemos decir que existe un riesgo alto de caídas9. Con toda esta exploración el clínico debería ser capaz de hacer una descripción de la marcha y de las principales características, además de ver

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los signos neurológicos asociados que presenta y con ello localizar el nivel lesional. A partir de aquí se deberían solicitar las pruebas complementarias necesarias y realizar las intervenciones terapéuticas que correspondan, así como ver la evolución. Existen muchas clasificaciones de los trastornos de la marcha: por la etiología, anatómicas, la más utilizada que las clasifica por niveles10; recientemente se ha propuesto un clasificación fenomenológica5 que clasifica la marchas teniendo en cuenta las características clínicas fundamentalmente y la exploración clínica, que creemos que es la de mayor utilidad (Tabla II). Además de esta evaluación clínica, existen laboratorios de la marcha que utilizan electromiógrafos dinámicos, goniómetros, acelerómetros, cintas…, que habitualmente no están al alcance de la práctica clínica habitual y que se utilizan sólo con fines de investigación. Tabla 2 Principales características de los principales patrones específicos de marchas alteradas basados en una clasificación clínica (Snijders 2007)
MARCHA Antiálgica Características clínicas ↓ apoyo con miembro afecto Maniobras y test Síntomas asociados y signos neurológicos Dolor. Limitación de la movilidad articular Amiotrofias. Hiporeflexia. Signos de 2 motoneurona Piramidalismo. Desgaste de zapatos por el lado medial (pie equino) Empeora ojos cerrados Empeora ojos cerrados No empeora con ojos cerrados Marcha abigarra Puede ser tarea específica Trucos sensoriales mejoran Mejora con ayudas externas Signos parkinsonianos Empeora con distracción externa Alterado pull test en fases avanzadas . Mejora con bastón. Miedo a caerse. Inestabilidad postural Nistagmus, Nomberg+, Utemberger en estrella Romberg++. Alteración propiocepción Disimetría, nistagmus…

Parética/hipotónica Estepaje. Pie caído Espástica En tijera. Roce de rodillas Esforzada. Desviada hacia un lado ↑ Base sustentación ↑ Base sustentación Movimientos anormales

Vestibular Ataxia sensitiva Ataxia cerebelosa Discinética

Hipocinética-rígida

Arrastra pies, congelación, festinación, escaso braceo Dificultad en giros Como si andara en hielo Tronco con poco movimiento

Cautelosa Nivel superior

Fallo en el inicio. Congelación. No mejora con bastón ni con Signos de liberación frontal Se le pueden cruzar los pies trucos sensoriales Depresión. Síndrome disejecutivo cuando camina. Se va en dirección Conservan el pedaleo tumbados. equivocada cuando gira

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BIBLIOGRAFíA
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¿Cuál es el enfoque diagnóstico del mareo en el paciente anciano?
Jesús Porta-Etessam
Servicio de Neurología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

INTRODUCCIÓN
Las alteraciones en la percepción cinética del medio y del individuo (mareos y vértigo) son uno de los síntomas más frecuentes en la población anciana1. Si bien las causas de vértigo son las mismas que en las personas no ancianas, pero con una propiciación mayor de Infartos en las formas esporádicas y de vértigo posicional paroxístico en las recurrentes, en el mareo las entidades implicadas varían sustancialmente. Teniendo en cuenta que el mareo es un síntoma frecuente en el anciano y que podría llegar a un 25% de los mayores de 75 años, un enfoque adecuado es fundamental. Además, la pérdida de equilibrio se asocia con caídas, interfiere en las actividades habituales y empeora la percepción de calidad de vida2.

RESPUESTA
La evaluación diagnóstica y terapéutica de los pacientes con mareo es un reto para el clínico, dado que puede ser la expresión de distintos procesos y que una inadecuada aproximación terapéutica puede implicar efectos secundarios o incluso deterioro de los síntomas del paciente. La base sobre la que se sustenta este enfoque es una escrupulosa historia clínica y una exploración dirigida que nos ayude a delimitar con certeza el síndrome que padece nuestro paciente. Las causas habituales del mareo en el anciano se deberán a: hipofunción vestibular uni o bilateral, ataxia cerebelosa, neuropatías-mielopatías con afectación de la sensibilidad artrocinética, trastornos apráxicos de la marcha, síndromes extrapiramidales, mareo multisensorial y desequilibrio multifactorial del anciano. Posteriormente deberemos seleccionar las pruebas complementarias que nos permitan un diagnóstico etiológico y aplicar unas mediadas higiénicas y un tratamiento adecuado. Dada la gran cantidad de procesos que se pueden expresar como mareo no parece razonable la realización sistematizada de pruebas complementarias y se debe individualizar cada caso. Tampoco se debe realizar el diagnóstico de mareo inespecífico, más teniendo en cuenta que con un adecuado enfoque la mayoría de los pacientes pueden ser diagnosticados y un alto porcentaje tratados.

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DISCUSIÓN (Figura 1)
El mareo es un síntoma frecuente en la población anciana que implica riesgo de caída y una evidente sensación de pérdida de calidad de vida. El acto de mantenerse estático o deambular es realizado sin esfuerzo alguno por la mayoría de los individuos; sin embargo, requiere la integración y un procesamiento preciso de información compleja de múltiples sistemas. Información visual, sensitiva y vestibular será integrada en distintas áreas del sistema nervioso central para dar una respuesta motora adecuada. La estabilidad cinético-estática es el resultado de múltiples integraciones de la información sensitiva, de tal manera que tanto un defecto en el sistema sensitivo como las estructuras que integran la información se pueden expresar con una sensación de "mareo"1. En la historia clínica debemos extraer las características que nos enfoquen hacia un determinado síndrome que posteriormente confirmaremos con la exploración y pruebas complementarias. Ataxia sensorial: Los pacientes con alteración de la sensibilidad artrocinética carecen de la capacidad consciente e inconsciente de conocer la situación de sus extremidades con respecto al medio. Habitualmente la alteración estará en el nervio periférico o en la médula espinal. Habitualmente el paciente presentará parestesias en las extremidades. La inestabilidad es mayor con la privación visual o en superficies mullidas. La marcha es cautelosa, con aumento de la base de substentación con tendencia plantígrada. Los pacientes presentarán signo de Romberg, la

ALTERACIÓN MARCHA

AUMENTO DE BASE

PEQUEÑOS PASOS

DISARTRÍA, TEMBLOR INTENCIONAL

PARESTESIA EN MMII

VÉRTIGOS PREVIOS

TEMBLOR DE REPOSO...

INCONTINENCIA, BLOQUEOS...

CEREBELOPATÍA

NEUROPATÍA

HIPOFUNC. VESTIBULAR

PARKINSONISMO

FRONTAL

NISTAGMUS DEDO-NARIZ T. INTENCIONAL

ARREFLEXIA HIPOESTESIA PARESIA

SAQUEO + PÉRDIDA SÁCADAS

RIGIDEZ TEMBLOR REPOSO BRADIQUINESIA

R. LIBERACIÓN P. ALTERNANTES

Figura 1. Algoritmo diagnostico en la evaluación del síntoma de mareo y trastorno de la marcha en el
anciano.

219

60 Neurogeriatría

Cuestiones prácticas en

220

sensibilidad epicrítica estará alterada (disminución en la percepción vibratoria y artrocinética) y arreflexia aquílea. El diagnóstico lo podremos confirmar con estudios electroneurodiagnósticos. Las etiologías más habituales son el déficit de vitamina B12, la lues y la neuropatía asociada a gammapatía monoclonal. Menos frecuentes son las mielopatías compresivas, ya que suelen debutar con otros síntomas, la afectación farmacológica (cisplatino, hipervitaminosis por pirodoxina), el hipotiroidismo y el déficit de vitamina E. Evidentemente, deberemos tratar la causa e indicar rehabilitación de la marcha a los pacientes2. En la vestibulopatía bilateral el paciente presenta disfunción de los reflejos vestibulooculares y vestíbuloespinales; de esta manera, la estabilidad dependerá fundamentalmente de la sensibilidad artrocinética y de la visión. Los pacientes presentarán inestabilidad más acentuada al deambular con privación lumínica. Suelen presentar dificultad para leer cuando están en movimiento y oscilopsia con los movimientos cefálicos. En la exploración destaca la presencia de una agudeza visual dinámica reducida (al menos 3 líneas con respecto a la estática), sacadas correctoras con los movimientos cefálicos rápidos y nistagmus tras el "saqueo cefálico"2. El diagnóstico sindrómico lo confirmaremos con pruebas calóricas en la video-electronistagmografía. Las causas más habituales son la toxicidad por fármacos, la neurolaberintitis vírica bilateral, isquemia laberíntica, Meniére y el contacto con disolventes hidrocarbonados. Menos frecuentes los tumores, la vestibulopatía autoinmune o la meningitis. Los pacientes mejorarán evitando la causa y con rehabilitación vestibular. Un importante porcentaje de pacientes padecen inestabilidad multisensorial. La causa de la inestabilidad puede ser la expresión de un deterioro de distintos sistemas (sensibilidad artrocinética, vestibular y visual) que el cerebro necesita para mantener el equilibrio. El diagnóstico lo realizaremos cuando tengamos evidencia de la implicación de al menos dos de los tres sistemas. El manejo será el tratamiento de las posibles etiologías. El entrenamiento del equilibrio puede mejorar la sensación de estabilidad de estos pacientes2. Muchos pacientes con síndromes rígido-acinético refieren sensación de inestabilidad. El diagnóstico es evidentemente clínico y un adecuado tratamiento, siempre que sea posible, mejorará sustancialmente la calidad de vida de los pacientes. Menos frecuente es la ataxia cerebelosa, si exceptuamos la debida a ictus en el territorio vertebrobasilar. Fundamentalmente deberemos excluir alcohol y otros tóxicos y fármacos3. No es infrecuente que la encefalopatía isquémica subcortical y la hidrocefalea normotensiva presente sensación de inestabilidad; en estos casos, las pruebas de neuroimagen en un contexto adecuado facilitarán el diagnóstico4 Aunque más frecuente en pacientes jóvenes, también puede afectar al anciano el mareo psicofisiológico tras una adecuada historia clínica y, excluyendo otras causas de mareo, los ISRS pueden ser un tratamiento eficaz para estos pacientes. Finalmente, un conjunto importante de pacientes aquejan un cuadro de inestabilidad multifactorial; son pacientes con problemas en sistemas de primer, segundo y tercer orden, que la suma de todos ellos se expresa con un cuadro de

inestabilidad. Evidentemente se trata de un diagnóstico de exclusión, dado que alteraciones aisladas en ocasiones son las culpables de la alteración que padece nuestro paciente5. La inestabilidad deteriora drásticamente la calidad de vida del anciano; puede ser el desencadenante de caídas o de una disminución en la actividad habitual. Por esta razón debemos hacer un diagnóstico adecuado y plantearnos las distintas entidades que pueden cursar con este síntoma, dado que la mayoría de ellas tienen un tratamiento específico.

BIBLIOGRAFIA
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Cuestiones prácticas en

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¿Cuándo debo sospechar una hidrocefalia normotensiva?
de Neurología. Hospital Severo Ochoa de Leganés, Madrid. 2Servicio de Neurocirugía. Hospital 12 de Octubre de Madrid

María de Toledo Heras1, Alfonso Lagares Gómez-Abascal2
1Sección

INTRODUCCIÓN
La hidrocefalia normotensiva (HN) es una entidad compleja que se da en ancianos. Se presenta con la tríada clínica de deterioro cognitivo, alteración de la marcha y del equilibrio, e incompetencia de esfínteres, que se instauran de forma progresiva. Asocia una dilatación de los ventrículos laterales mayor de la esperable para el grado de atrofia, que se debe a una hidrocefalia no obstructiva. En ocasiones la hidrocefalia es secundaria a patologías previas (hemorragias subaracnoideas, traumatismos …), pero más frecuentemente es primaria. Se calcula que es responsable del 6% de los casos de demencia y es reversible con tratamiento1. En los pacientes con HN, la presión de apertura del LCR al realizar una punción lumbar (PL) es normal, de lo que derivó su denominación desde su descripción2. Actualmente sabemos que si a estos pacientes se les hace una monitorización continua de la presión del LCR, se observan ciertos patrones característicos de alteración de la dinámica del LCR, en los cuales en algunos momentos, principalmente durante el sueño REM, existe hipertensión intracraneal. Por este motivo actualmente se propone el término de hidrocefalia crónica del adulto como denominación más adecuada, y explica que el tratamiento propuesto sea la colocación de una válvula de derivación ventriculoperitoneal3.

RESPUESTA
Se debe sospechar HN ante pacientes con alguno de los síntomas típicos, que presente en las pruebas de imagen una dilatación ventricular mayor de la esperable para el grado de atrofia. De los síntomas de la tríada, el 70% de los pacientes diagnosticados presentan los tres síntomas, pero el 30% de los casos son incompletos y pueden presentar sólo uno de ellos, siendo el más frecuente la alteración de la marcha y del equilibrio. La alteración de la marcha es característicamente hipocinética, como si los pies se quedaran pegados al suelo, y afecta a la postura y a la estabilidad. Algunos autores la han definido como apráxica o magnética, pero existe cierta variabilidad y no se puede establecer un único patrón como típico. El deterioro cognitivo y conductual típico de esta entidad es leve y de inicio insidioso, y consiste principalmente en pérdida de memoria reciente junto con deterioro de tipo fronto-subcortical, con dificultades ejecutivas, enlenteci-

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miento, déficit de atención, fallos en las praxias constructivas y visuoespaciales y alteraciones en el comportamiento4. La incontinencia esfinteriana habitualmente afecta a la orina, inicialmente como urgencia o incontinencia vesical esporádica, y rara vez puede ser también fecal. Los síntomas esfinterianos junto con la marcha son los que más se benefician del tratamiento.

DISCUSIÓN
La dificultad del diagnóstico de un paciente con HN radica en ser capaces de elegir a los pacientes que pueden mejorar tras la colocación de una válvula, sin someter a dicho procedimiento a aquellos pacientes que no tienen posibilidades de mejorar. Las guías clínicas que consiguen hacer diagnósticos con alta especificidad y sensibilidad en cuanto a la predicción del resultado en caso de colocar una válvula (éxito del 80% en los operados), basan la selección de los pacientes en la combinación de la clínica, la imagen y las pruebas de evacuación e infusión de LCR5,6. Como se ha comentado, la clínica en ocasiones es atípica, y la alteración de la marcha en fases iniciales puede ser sutil, con enlentecimiento y dificultad para los giros, pasos cortos y tendencia a la flexión anterior del tronco y a la caída. Puede haber una marcha festinante parecida a la parkinsoniana. En ocasiones es difícil diferenciar el cuadro de un parkinsonismo, pero hay que fijarse en que los pacientes con HN no asocian temblor ni bradicinesia, aunque pueden tener cierta rigidez en las piernas, y no responden al tratamiento con l-dopa. Se han descrito casos de parkinsonismo franco secundarios a la hidrocefalia que responden a una derivación. Los déficits cognitivos, principalmente en las fases leves de la enfermedad, pueden no objetivarse con las pruebas de cribado más utilizados, como el MiniMental, y sí en baterías de estudios neuropsicológicos más completos. Muchas veces la sospecha de deterioro cognitivo se basa en la existencia de deterioro funcional referido por el informador. Hay que tener en cuenta que en ocasiones coexisten otras causas de demencia (demencia mixta), pero aún en estos casos el tratamiento de la HN puede mejorar la marcha y la calidad de vida del paciente. En las pruebas de imagen, el aumento del tamaño del sistema ventricular es un requisito indispensable en el diagnóstico de HN. El índice de Evans (relación entre el tamaño de las astas frontales en el lugar donde se encuentran más dilatadas y el diámetro máximo entre ambas tablas internas en el mismo corte) es la medida más utilizada. A pesar de que el tamaño ventricular normal aumenta con la edad, el índice de Evans no debe superar el 0,3 en condiciones normales. Otros datos asociados son la morfología redondeada de los contornos de las astas frontales y un tercer ventrículo abalonado. El espacio subaracnoideo puede estar también dilatado, dando lugar a unos surcos corticales grandes (por bloqueo en la eliminación de LCR a través de las granulaciones aracnoideas), o en otros casos encontrarse colapsado. Por tanto, la presencia de atrofia cortical no descarta una HN ni tiene ningún valor predictivo sobre la respuesta al tratamiento quirúrgico6. Algu-

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60 Neurogeriatría

Cuestiones prácticas en

nos autores han asociado la existencia de hipodensidades periventriculares en el TAC con trasudación de LCR (edema hidrocefálico), pero estos resultados no han sido corroborados por otros autores. En otras ocasiones estas hipodensidades se asocian con la presencia de leucoaraiosis de causa isquémica, más aún si coexiste algún infarto lacunar. En ocasiones coexiste una demencia multi-infarto con una HN. Las técnicas de estudio de la dinámica del LCR por RM, con secuencias con contraste de fase, permiten estudiar la velocidad del flujo de LCR. Podrán ser muy útiles en el estudio de pacientes con HN de forma no invasiva, pero todavía no están suficientemente contrastadas. Para confirmar el diagnóstico deben utilizarse pruebas de evacuación de LCR, ya que el resultado de estas pruebas es predictor de la mejoría clínica en caso de que se colocara un drenaje. La evacuación de 50 ml de LCR mediante PL, valorando la mejoría de la marcha en las 24 horas posteriores, tiene un valor predictivo positivo de la mejoría tras derivación del 94% en algunas series7, pero algunos pacientes que no mejoran sí lo hacen con tests de infusión y tras drenaje (falsos negativos de evacuación con PL del 58%, frente a sólo un 16% del test de infusión), por lo que la combinación de las dos pruebas es el método más fiable para la selección de pacientes8. La morbilidad de la colocación de una derivación ventrículo-peritoneal es de aproximadamente un 7%, por lo que es muy importante la selección correcta de los pacientes. Si se selecciona a los enfermos de forma protocolizada utilizando test de infusión, y se elige la válvula de forma adecuada en función de las características hemodinámicas del sistema derivativo, el índice de buenos resultados postquirúrgicos supera el 80%8,9, con un bajo índice de complicaciones. Los pacientes que obtienen mayores beneficios son los más jóvenes (sexta-séptima década de la vida), ya que los muy mayores asocian mayor morbimortalidad propia de otras patologías concurrentes10. Tras la cirugía, la mejoría es paulatina y no es completa hasta 3-12 meses después del drenaje, y puede permitir que el paciente vuelva a ser autónomo, si bien en la mayoría de los casos el paciente no vuelve a su situación previa de forma completa.

BIBLIOGRAFÍA
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224

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60 Neurogeriatría

Cuestiones prácticas en

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¿Qué terapias debo ofrecer a un paciente con hidrocefalia normotensiva?
Alfonso Lagares1, María de Toledo2
1Servicio

de Neurocirugía, Hospital 12 de Octubre, Madrid. 2Sección de Neurología, Hospital de Leganés, Madrid

INTRODUCCIÓN
Aunque la incidencia de la hidrocefalia normotensa (HN) es desconocida, se estima que en Estados Unidos en torno a 375,000 personas, es decir, el 5% de los pacientes con posible enfermedad de Alzheimer, sufren esta enfermedad tratable1. Es, pues, fundamental establecer un diagnóstico y manejo certero de este proceso. El manejo de la hidrocefalia normotensa debe pasar previamente por una estimación de la relación entre el beneficio de su tratamiento, es decir, la probabilidad de que una intervención mejore al enfermo y en qué medida y durante cuanto tiempo, y el riesgo relacionado con el mismo en enfermos que habitualmente presentan una comorbilidad importante. Esta decisión debe estar basada en una correcta sospecha clínica y en la evaluación cuidadosa de las pruebas complementarias que soportan el diagnóstico. Entre ellas hay que destacar pruebas invasivas que establecer tanto el diagnóstico como la probabilidad de respuesta a la derivación de LCR, como son el registro de presión intracraneal y el test de infusión para establecer la resistencia a la absorción de LCR. Una vez establecido el diagnóstico, y ante una probabilidad adecuada de respuesta a la derivación, deberemos establecer el tipo de abordaje (derivación ventrículoperitoneal, ventrículoatrial o lumboperitoneal) y el tipo de sistema valvular (presión de apertura, sistema antisifón, programable….).

RESPUESTA
Ante la existencia de una sospecha clínica consistente en la tríada característica y la obtención de pruebas compatibles con el diagnóstico (respuesta a test de drenaje, incremento de la resistencia en test de infusión o presencia de ondas B en registro de 24 horas de la presión intracraneal) se recomienda la colocación de una derivación de líquido cefalorraquídeo, siempre que el enfermo no presente una comorbilidad importante asociada y el riesgo quirúrgico sea adecuado. En general, la mayor parte de los autores y centros prefieren la derivación ventrículo-peritoneal (DVP); dado que es posible disponer de diferentes sistemas, se puede comprobar su funcionamiento correcto de forma sencilla y las complicaciones mayores derivadas de su colocación (hematoma intracerebral) son poco frecuentes (menores de un 3%). En caso de peritoneo no competente (múltiples intervenciones abdominales previas, peritonitis previa..) se recomienda la derivación ventrículo atrial (DVA).

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En los últimos años se han desarrollado nuevos sistemas valvulares que permiten mejorar la respuesta y disminuir las complicaciones. Ejemplos son los sistemas antisifón, que impiden el efecto hidrostático postural sobre el drenaje valvular, impidiendo el sobredrenaje; las válvulas programables, que permiten variar la presión de apertura y así tratar de forma más fácil y sin revisión quirúrgica de la válvula los problemas de sobre o infradrenaje; y la aplicación de catéteres impregnados en sustancias antibióticas, que disminuyen el riesgo de infección valvular. Sin embargo, todavía no existe consenso definitivo sobre cuál es el mejor sistema valvular a utilizar en estos enfermos.

DISCUSIÓN
El diagnóstico de HN se acompaña de la decisión que ha de tomar el clínico en cuanto a si ha de remitir al enfermo a un cirujano para un posible tratamiento. Varias son las consideraciones previas que ha de realizar el clínico2. En primer lugar deberá pensar si es probable que su enfermo mejore con la intervención. Además, deberá conocer cuál es la probabilidad de deterioro y la morbi-mortalidad relacionada con el procedimiento quirúrgico. Por último, deberá conocer los diferentes sistemas de derivación para poder informar al paciente y familiares sobre el tipo de intervención que se va a realizar. La estimación de la probabilidad de que un enfermo mejore tras el tratamiento quirúrgico no es sinónimo de establecer un diagnóstico, aunque para el enfermo y su familia es mucho más importante, ya que es lo que esperan de la intervención. Sin embargo, no se puede concluir ante un análisis de la literatura que existan unos factores pronósticos absolutamente certeros. Se han relacionado tradicionalmente con un buen resultado los siguientes factores: la presencia de una tríada completa, de surcos corticales obliterados o normales y lucencias periventriculares en pruebas de imagen3,4. Al contrario, la presencia de atrofia cerebral en pruebas neurorradiológicas, una triada clínica incompleta, demencia severa o duración prolongada de los síntomas se ha asociado a mala respuesta4. Sin embargo, la ausencia de factores clínico-radiológicos de buen pronóstico, o la presencia de factores de mal pronóstico, no son totalmente excluyentes de mejoría tras derivación cuando los enfermos se seleccionan tras monitorización de la presión y test de infusión y parece que hasta enfermos con varios factores clínicos o radiológicos de mal pronóstico pueden mejorar con la colocación de una válvula4. Por ello, la estimación de la probabilidad de mejoría todavía es compleja y debe, por tanto, realizarse pruebas invasivas, para poder mejorarla. Ante esta difícil estimación de la probabilidad de éxito es importante conocer los riesgos derivados de la intervención y estimar de forma adecuada el riesgo quirúrgico del enfermo. La hemorragia cerebral es el principal riesgo relacionado directamente con el procedimiento. La incidencia es baja (en torno a un 3%), pero el hecho de que un alto porcentaje de los enfermos que son estudiados por esta enfermedad están antiagregados o anticoagulados hace que se deban extremar las precauciones en este sentido2. Así, deberá suspenderse la antiagregación una semana antes del procedimiento, y no deberá ser reintroducida hasta no haber pasado un tiempo prudencial. Por otro lado, se deberá seguir la pauta de anticoagulación que se suele usar con

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60 Neurogeriatría

Cuestiones prácticas en

otras patologías neuroquirúrgicas (pasar a heparina, suspender antes de la intervención, no reiniciar sin TC de control y al menos 72 horas tras el procedimiento). En cuanto a la morbilidad demorada se deben tener en cuenta la formación de efusiones subdurales, hematomas subdurales, la malfunción valvular y la infección. Aunque no es infrecuente el hallazgo de efusiones subdurales o higromas tras la colocación de una derivación, su presencia se relaciona con la formación de hematomas subdurales. La frecuencia de estos últimos varía entre el 2 y el 17% y derivan de un sobredrenaje valvular, siendo más frecuente cuanto más baja es la presión de apertura valvular2. Su manejo es complejo, ya que requiere del cambio de presión, cierre o ligadura valvular y en muchas ocasiones obliga a un abordaje directo sobre el mismo (trépanos). En cuanto a la infección, ésta se sitúa entre el 3 y el 6%, aunque podría ser menor utilizando los nuevos sistemas con catéteres impregnados en antibióticos5. La mortalidad general asociada a las DVP se sitúa en torno al 2%, y, en muchas ocasiones, está relacionada con la comorbilidad que presentan estos enfermos6,7. En cuanto al tipo de sistema, la mayor parte de los autores y centros prefieren la derivación ventrículoperitoneal (DVP), dado que es posible disponer de diferentes sistemas y se puede comprobar su funcionamiento correcto de forma sencilla. Parece que el uso de válvulas programables puede tener mejor resultado en estos enfermos, dada la ausencia de necesidad de revisión valvular ante sobre o hiperdrenaje. Como conclusión, podemos afirmar que la recomendación de tratamiento quirúrgico de la HN deberá derivarse de una correcta estimación de la relación riesgo-beneficio del mismo y deberá ser individualizada para cada enfermo, dada la baja morbimortalidad del tratamiento y la ausencia de marcadores específicos de respuesta al mismo.

BIBLIOGRAFÍA
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¿Cuáles son las escalas de valoración geriátrica con interés en Neurología?
Margarita González Becerra
Servicio de Geriatría. Hospital Central Cruz Roja. Madrid

INTRODUCCIÓN
La valoración geriátrica integral (VGI) definida como un "proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario, orientado a cuantificar las capacidades y problemas médicos, funcionales, psíquicos y sociales del anciano, con el objeto de lograr un plan integral de tratamiento y seguimiento a largo plazo"1, es considerada la piedra angular de la práctica geriátrica, cuya finalidad es facilitar el abordaje al paciente anciano. Se sirve, además, de una correcta anamnesis y exploración física, y de una serie de instrumentos específicos denominados "escalas de valoración", que nos van a facilitar la detección y seguimiento de problemas y la comunicación entre los profesionales que atienden al anciano. Paralelamente al envejecimiento poblacional, en el ámbito sanitario se detecta la aparición de enfermedades ligadas a la edad, sobre todo aquéllas que afectan al área funcional y mental, como las enfermedades neurodegenerativas, en las que los pacientes pueden presentar una pérdida progresiva de su autonomía, tanto por afectación cognitiva como funcional, que inicialmente puede afectar a algunas actividades instrumentales de la vida diaria pero posteriormente a la totalidad de las actividades básicas, llegando a la dependencia absoluta, que a su vez puede repercutir en el entorno social en que se encuentren. Por ello, para su abordaje, es importante una intervención multidisciplinar, y el uso de dichos instrumentos que forman parte de la VGI, pero con necesidad de ser conocidos y utilizados por cualquier profesional que se enfrente al paciente anciano, entre ellos los pertenecientes al campo de la Neurología, donde estas enfermedades neurodegenerativas cobran especial importancia.

RESPUESTA
Las escalas de evaluación son un instrumento muy eficaz en el cuidado de nuestros pacientes, pero deben elegirse las más adecuadas al ámbito de trabajo, al tipo de enfermos que se van a valorar, y situarse en el contexto apropiado, ya que en ocasiones, ante una misma pregunta, podríamos recurrir a diferentes escalas, pero debemos ser capaces de seleccionar el método de valoración más valido para cada caso (la tabla 1 muestra un resumen de las escalas recomendadas y comentadas más aba-

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60 Neurogeriatría

Cuestiones prácticas en

jo) nos ayudarán a sistematizar nuestra intervención, pero es fundamental remarcar que nunca pueden sustituir el juiVALORACIÓN ACTIVIDAD A MEDIR ESCALA cio y la práctica clínica del Funcional ABVD CRF médico: no son medios de Índice de Barthel diagnóstico. Índice de Katz Deben reunir las siguientes AIVD Escala de Lawton características: AAVD – Brevedad, para que el Marcha Escala de Tinetti anciano no se canse. Get-up and go – Sencillez, por el freMental Cognitivo MMSE / MECL cuente bajo nivel cultural aún existente en ancianos. SPMSQ – Validez: para medir el CRM parámetro deseado en un grado Afectivo Escala geriátrica de suficiente. depresión de – Fiabilidad: para reproYesavage ducir el mismo resultado en Social Escala de aplicaciones repetidas en ausenvaloración cia de un cambio real sociofamiliar de – Sensibilidad: capacidad Gijón de detectar pequeños cambios2. Las esferas de la persona que deben incluirse en la VGI abarcan la evaluación clínica, funcional, evaluando las repercusiones que sus procesos patológicos tienen en su actividad funcional, incluyendo las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), instrumentales (AIVD) y avanzadas (AAVD), mental y social. Tabla 1 Escalas de valoración geriátrica (para abreviaturas ver texto)

DISCUSIÓN
La VGI no son sólo escalas, ni todas las escalas existentes en Geriatría pueden considerarse instrumentos de valoración geriátrica; por eso se realizan esfuerzos para encontrar escalas cada vez más útiles y fiables, intentando homogeneizar los sistemas de medición, obteniendo resultados homologables para diferentes examinadores y en diferentes lugares, para el mismo examinador, con el paso del tiempo, valorar la evolución en el tiempo de un paciente ante una situación determinada, además de intentar hacer mensurables datos que no siempre son fáciles de cuantificar ni reproducir. Dentro de la valoración del estado funcional, definida como el estudio de la capacidad física del anciano, mediante el examen de su habilidad para su autocuidado e independencia en su medio ambiente3, analizaremos las categorías en que se dividen las funciones físicas, y con ellas las escalas más significativas y usadas en nuestro entorno:

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Actividades básicas de la vida diaria (ABVD)
Son las actividades esenciales para el autocuidado, para mantener los niveles más elementales de la función física y de menor complejidad. Son las últimas en alterarse y se pierden por este orden: bañarse, vestirse, asearse, moverse, continencia de esfínteres y comer. – Índice de Barthel4: Es la escala más usada para evaluar las ABVD por los británicos y la recomendada por la Sociedad Británica de Geriatría para el anciano y por la Sociedad Española de Neurología para la evaluación funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular. Consta de 10 ítems (baño, vestido, aseo, uso del retrete, transferencias, escaleras, continencia urinaria y fecal y alimentación) puntuando de 0 a 100, siendo 0 la máxima dependencia. Es útil para medir los progresos en un proceso rehabilitador, pero su sensibilidad para detectar pequeños cambios no es excesiva, excepto si se usa la escala de Barthel modificada5. – Índice de Katz6: Mide 6 actividades básicas, ordenadas jerárquicamente (es la única y que además no se puntúa) según la secuencia de pérdidas y recuperación de dichas capacidades, constando cada ítem de 2 respuestas y posteriormente ésto se traslada a un índice en el que los pacientes se clasifican en grupos de la A a la G, siendo el G el más dependiente. Su clasificación presenta dificultades de manejo estadístico, carece de parámetros que midan la deambulación y es poco sensible para medir los pequeños cambios. – Escala de Incapacidad Física de Cruz Roja (CRF)3: De fácil uso, rápida y muy difundida en nuestro país, clasifica a los pacientes en 6 grados, del 0 (independiente) a 5 (máxima dependencia). Tiene una fuerte correlación con el Índice de Barthel y el de Katz, siendo la sensibilidad y especificidad especialmente alta para deterioros leves y severos.

Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)
Son las que se requieren para poder vivir con independencia en la comunidad y mantener una vida de relación en sociedad. Sufren influencias por el nivel cultural, económico y el sexo, y se suelen perder antes que las ABVD. La escala de medición más recomendada y usada es la Escala del Centro Geriátrico de Filadelfia de Lawton7: sencilla y rápida, diseñada específicamente para población anciana y más apropiada para ser aplicada en mujeres. Mide 8 parámetros (usar teléfono, ir de compras, preparar comida, cuidar la casa, lavar ropa, usar transporte, controlar medicación y manejar dinero), puntuando de 0 a 8, en la escala dicotómica, más conocida, o de 0 a 23 en la ordinal, siendo 0 la máxima dependencia

Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD)
Son las más complejas y difíciles de medir, las que el sujeto lleva a cabo como parte de su esparcimiento y realización personal, existiendo escalas que mi-

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60 Neurogeriatría

Cuestiones prácticas en

den viajes, deportes, participar en actividades asociativas, etc., pero se precisan estudios de seguimiento a largo plazo

Movilidad y marcha
Éstas son funciones que a su vez son componentes de otras de las ABVD, a evaluar sobre todo en el estudio de pacientes con caídas. Las escalas más difundidas serían la Escala de Tinetti8, que incluye un apartado para la valoración de la marcha y otro para el equilibrio, y el Get-Up and Go9 y su variante cronometrada Time Up and Go. La valoración del estado mental tiene como objetivo detectar y cuantificar los trastornos de las áreas cognoscitiva y afectiva que puedan afectar al autocuidado e independencia del anciano. Por tanto, son dos los aspectos a contemplar: El estado cognitivo, donde inicialmente usaremos test de cribado que descubren la presencia de una alteración, diferenciándola de la función normal, y si se establece el diagnóstico de deterioro cognitivo y/o demencia, existen escalas, ya más específicas y necesariamente conocidas por los profesionales dedicados a éste campo, incluidos neurólogos, que determinan su gravedad, como la escala GDS (Global Deterioration Scale de Reisberg) o la escala CDR (Clinical Dementia Rating de Hughes), y también baterías neuropsicológicas que evalúan el grado de cada función cognitiva en el paciente demente, siendo las más conocidas el CAMCOG y el test de Barcelona. – Cuestionario abreviado del estado mental de Pfeiffer o Short Portable Mental Status Questionnaire De Pfeiffer (SPMSQ)10: Consta de 10 ítems, puntuando el número total de errores. Útil en la detección de deterioro cognitivo sobre todo en ancianos en la población general, con un punto de corte en 5 puntos. – Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MECL)11, adaptación al castellano del Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE): Consta de 13 ítems, con una puntuación máxima de 35 puntos, o 30 en su versión más reciente y similar al MMSE. Estableciendo el punto de corte para el deterioro en 23/24 para pacientes geriátricos con estudios primarios o superiores, presenta una sensibilidad del 91% y especificidad del 69%. – Escala de incapacidad mental de Cruz Roja (CRM)12: Es útil en todo tipo de ubicaciones. Al igual que la escala funcional, puntúa de 0 a 5, siendo 5 la máxima incapacidad mental. El estado afectivo tiene como objetivo detectar alteraciones que puedan modificar el diagnóstico de deterioro cognitivo en los pacientes ancianos. La escala de mayor difusión es la Escala Geriátrica de Depresión de Yesavage (GDS)13, diseñada específicamente para detectar la depresión en el anciano; consta de 30 preguntas, aunque existe una versión abreviada de 15. La valoración social nos permite conocer la relación entre el anciano y su entorno. La escala para medirla más conocida en nuestro país es la Escala de valoración sociofamiliar de Gijón14, que evalúa cinco áreas, indicando a mayor puntuación, peor situación social.

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BIBLIOGRAFÍA
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¿Cuál es el concepto de anciano frágil?
Margarita González Becerra, César Pavel Gálvez Barrón
Servicio de Geriatría. Hospital Central Cruz Roja. Madrid

INTRODUCCIÓN
La definición más extendida de anciano es la definición cronológica como individuo mayor de 65 años, pero sólo tiene interés demográfico. La población de más de 65 años no es homogénea ni su respuesta a la enfermedad sigue un patrón uniforme, por lo que atendiendo a la situación y al estado de salud, cuando se establece una estrategia de cuidados conviene delimitar una serie de grupos, que no deben ser considerados como compartimentos cerrados, y pueden ayudar a comprender las diferencias en sus necesidades de atención sanitaria. Sólo un porcentaje de ellos van a ser subsidiarios de una atención médica diferenciada, convirtiéndose en el paciente diana de la medicina geriátrica: son los ancianos "frágiles", en los que la semiología suele presentarse de forma atípica, pueden presentar riesgo de deterioro funcional, iatrogenia y complicaciones, mayor tiempo de recuperación tras un proceso agudo y mayor incidencia de síndromes geriátricos.

RESPUESTA
Ciñéndonos estrictamente a la definición expuesta por el INSALUD en sus "Criterios de Ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores" en 1995, el anciano frágil o de alto riesgo sería aquel que cumpliera alguna de las siguientes condiciones1: • Mayor de 80 años. • Vivir solo. • Viudedad reciente (menos de un año). • Reciente cambio de domicilio (menos de un año). • Afección crónica que condiciona incapacidad funcional. – ACVA con secuelas. – Infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca reciente (menos de 6 meses). – Enfermedad de Parkinson. – Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. – Enfermedad osteoarticular. – Caídas. – Déficit visual. – Hipoacusia. – Enfermedad terminal por neoplasia avanzada, demencia grave y/u otras con pronóstico vital menor de 6 meses.

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• Toma de más de 3 fármacos. • Prescripción en el último mes de antihipertensivos, antidiabéticos y/o psicofármacos. • Ingreso hospitalario en los últimos 12 meses. • Necesita atención médica o de enfermería en el domicilio al menos una vez al mes. • Incapacidad funcional por otras causas (Indice Katz > 1). • Incapacidad para utilizar: teléfono, transporte público, dinero o medicación. • Deterioro cognitivo (demencia según criterios del DSM-III). • Depresión. • Situación económica precaria o ingresos insuficientes.

DISCUSIÓN
El constante crecimiento de la población anciana hace necesario el desarrollo de un abordaje adecuado de los problemas de salud que presenta este segmento de la población, que obliga a un enfoque diferente al realizado habitualmente en la atención de la salud de los segmentos más jóvenes de la población. Uno de los primeros pasos para conseguir este objetivo es la correcta organización de los servicios de salud. Es así que el INSALUD en el año 1995 emite la publicación citada anteriormente, proponiendo la siguiente clasificación de las personas mayores: Persona mayor sana: aquélla cuyas características físicas, funcionales, mentales y sociales están de acuerdo con su edad cronológica, en ausencia de enfermedad objetivable. Persona mayor enferma: la que presenta alguna afección, aguda o crónica, en diferente grado de gravedad, habitualmente no invalidante, y que no cumple criterios de paciente geriátrico. Persona mayor frágil o de alto riesgo: la ya descrita anteriormente. Paciente geriátrico: el que cumple con tres o más de los siguientes requisitos: – Edad superior a los 75 años. – Pluripatología relevante. – El proceso o enfermedad principal tiene carácter incapacitante. – Existe patología mental acompañante o predominante. – Hay problemática social en relación con su estado de salud1. ¿Por qué es importante conocer esta clasificación? Además de establecer una estrategia adecuada de cuidados, la finalidad de esta clasificación sería poder establecer los ámbitos sanitarios responsables de cada grupo. Así, la atención sanitaria a la persona mayor sana recae principalmente en los servicios de Atención Primaria, y para la persona mayor enferma en los servicios de Atención Primaria o Especializada, según las necesidades del paciente. El anciano frágil es aquél que reside en la comunidad, sin cumplir aún criterios de paciente geriátrico, que es independiente, pero en situación de alto riesgo de volverse dependiente. En este grupo es fundamental la prevención y detec-

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ción precoz de los problemas de salud, para posibilitar un diagnóstico y tratamiento eficaces. Por último se encuentra el paciente geriátrico, que precisa un tipo de atención integral y especializada, con objetivos asistenciales, terapéuticos y rehabilitadores. Aunque la Geriatría como especialidad abarca la atención a los ancianos desde una amplia perspectiva, la principal población diana está constituida por los dos últimos perfiles de pacientes, anciano frágil y paciente geriátrico, ya que son los más beneficiados de sus recursos asistenciales específicos. Para poder hablar de anciano frágil, es indispensable hacer referencia al concepto de fragilidad, que sería la base fisiopatológica de la medicina geriátrica, como un concepto prioritariamente gerontológico con una base científica bastante desarrollada y todavía en evolución. El concepto, utilizado desde hace varias décadas, ha recibido muchas acepciones, lo que ha causado, como bien apuntan Abizanda y col2, un estado de confusión y un uso indiscriminado del término anciano frágil. Y tampoco debemos cometer el error de identificar anciano frágil sólo con aquellos pacientes con manifestaciones graves de fragilidad, pues lo más importante es detectar sus síntomas o signos en estadios más precoces. En su versión más actual el concepto de fragilidad ha pasado a tener una base biológica como "síndrome biológico asociado a la edad, caracterizado por el descenso de la reserva biológica y de la resistencia al estrés, resultado del declinar de múltiples sistemas fisiológicos que confiere al individuo una especial situación de riesgo frente a pequeñas agresiones y es predictor de malos resultados, como la discapacidad, la hospitalización o la muerte"3. O en una versión más moderna, "estado fisiológico de aumento de vulnerabilidad a estresantes como resultado de una disminución o desregulación de las reservas fisiológicas de múltiples sistemas fisiológicos, que origina dificultad para mantener la homeostasis"4. Este sustrato biológico consiste en la afección de múltiples sistemas que desencadenan una mala regulación inmunitaria y neuroendocrina, que conduce a un estado de sarcopenia y malnutrición del individuo5. A su vez, este estado de alteración de la homeostasis llevaría al paciente frágil a una pérdida de la plasticidad y disminución de la capacidad de adaptación del organismo a factores estresantes, convirtiéndolo en un anciano "vulnerable" o con riesgo de presentar un acontecimiento adverso ante la exposición a dichos factores. Es importante resaltar el diferente significado de los términos discapacidad, comorbilidad y fragilidad. Discapacidad es la restricción o pérdida de la capacidad para realizar una actividad, mientras comorbilidad se define como la coexistencia de varias enfermedades (cuántas y cuáles, sigue siendo motivo de debate). Sin embargo, aunque diferentes, estos conceptos están estrechamente relacionados y con frecuencia solapados entre sí. Así, fragilidad y comorbilidad son predictores de discapacidad y ésta, a su vez, puede aumentar la comorbilidad y la fragilidad2. El diferenciar estos conceptos es importante, ya que implica actitudes sanitarias diferentes: la atención a la comorbilidad se basa en la especialización, en el abordaje de la complejidad médica, la atención a la discapacidad en la rehabilitación y soporte social y la atención a la fragilidad en actividades preventivas y tratamiento de enfermedades ocultas6.

La prevalencia de fragilidad en la población anciana se puede considerar alta, variando según el estudio de referencia, entre tasas de 7 y 16,3%5. Las consecuencias sanitarias del estado de fragilidad, demostrada en múltiples estudios, incluyen el aumento de la morbilidad, mortalidad, hospitalización e institucionalización, de ahí la importancia de identificar y abordar adecuadamente este grupo de población anciana.

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¿Cuáles son las diferencias microbiológicas y terapéuticas de las meningitis del paciente anciano?
Pilar Medrano Izquierdo1, Marcos Llanero Luque2
1Servicio

de Urgencias. Hospital Severo Ochoa. Leganés (Madrid), 2Servicio de Neurología. Hospital La Moraleja. Madrid

INTRODUCCIÓN
La meningitis bacteriana es una infección supurativa aguda localizada dentro del espacio subaracnoideo que se acompaña de una reacción inflamatoria del sistema nervioso central y las meninges. Aunque se trata de la forma más frecuente de infección intracraneal purulenta, su epidemiología ha cambiado en los últimos años en relación con la introducción de medidas preventivas, como la vacunación generalizada para Haemophilus influenzae tipo b. Sin embargo, aún queda por determinar el papel de la vacuna neumocócica, recomendada en mayores de 65 años, para la prevención de meningitis en este grupo de edad. En países occidentales se estima una incidencia anual de 2,5 casos por 100.000 habitantes; en mayores de 60 años la incidencia es similar (2,7 casos por 100.000)1. La evolución natural de la meningitis bacteriana sin tratamiento es invariablemente fatal; incluso con un tratamiento adecuado la mortalidad global se sitúa entorno al 25%2. Cualquier persona, independientemente de su edad, puede presentar meningitis, aunque los agentes etiológicos más frecuentes y, por tanto, su tratamiento, van a depender de ella. Por esta razón, es de gran importancia realizar un diagnóstico precoz y un tratamiento empírico adaptado a los gérmenes que, por la edad del paciente, pudieran ser los responsables del cuadro.

RESPUESTA
En mayores de 60 años, Streptococcus pneumoniae continúa siendo, al igual que en el resto de los adultos, el germen causal más frecuente (70% de los casos)1, seguido de Listeria monocytogenes (con un 20% aproximadamente)1. El porcentaje ocupado por el resto de microorganismos como N. meningitidis, segundo en frecuencia en adultos menores de 60 años, es muy inferior. Por ello, puesto que el tratamiento inicial de la meningitis es empírico, se debe asociar ampicilina (2 g cada 4 h iv) a una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima 300 mg/kg/día repartidos en 6 dosis o ceftriaxona 4g/día divididos en 2 dosis iv) con o sin vancomicina (1g cada 8-12 horas iv)3-7. Posteriormente, una vez obtenidos los resultados microbiológicos, se podrá ajustar el tratamiento y la duración del mismo en función de la etiología y las resistencias. El tratamiento coadyuvante con dexametasona (10 mg/ 6 h iv), previo o durante la administración de la primera dosis de antibiótico, se recomienda en

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todos los casos en que se sospeche el diagnóstico de meningitis neumocócica así como en aquellas que se acompañen de bajo nivel de conciencia (Glasgow ≤ 11)6-8 y deberá mantenerse entre 2 y 4 días6.

DISCUSIÓN
La meningitis bacteriana del adulto de adquisición comunitaria está producida de forma predominante por Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis. En adultos mayores de 60 años y en inmunodeprimidos, Listeria monocytogenes es la responsable de aproximadamente el 20% de los casos, tras Streptococcus pneumoniae, siendo muy inferior el porcentaje ocupado por el resto de microorganismos (figura 1)1. El tratamiento antibiótico inicial es empírico, teniendo en cuenta las etiologías más frecuentes; por tanto, en el caso del paciente anciano, debería comenzarse con una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima 300 mg/kg/día repartidos en 6 dosis ó ceftriaxona 4g/día divididos en 2 dosis iv) y ampicilina (2 g/ 4 h iv), asociada o no a vancomicina (1 g / 8-12 h iv), a la espera de resultados microbiológicos3-7. Una vez obtenidos éstos, el tratamiento se modificará en función de la etiología5. El tratamiento de la meningitis neumocócica constituye un problema aún no resuelto totalmente, debido a la aparición de cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina (CMI ≥ 0,1 mg/L) y/o a cloranfenicol (CMI ≥ 8 mg/L), que ha llevado al abandono de estos antibióticos para el tratamiento empírico de la meningitis neumocócica. Por el contrario, aunque cefotaxima y ceftriaxona presentan una actividad disminuida sobre los neumococos resistentes a penicilina, al igual que todos los betalactámicos, se ha comprobado que cuando los neumococos son parcialmente resistentes a ésta (CMIs entre 0,1-1 mg/L), suelen tener CMIs para cefotaxima o ceftriaxona ≤ 0,5 mg/L, por lo que se consideran sensibles a las mismas9. Este hecho, junto al de su buena penetración en el liquido cefalorraquídeo (LCR), hace que sean el tratamiento de elección de la meningitis causada por neumococos parcialmente resistentes a penicilina. En España, la resistencia del neumococo a beta-lactámicos se ha estabilizado durante los últimos años, tanto en los niveles de resistencia como en la pre-

Streptococcus pneumoniae Listeria monocytogenes Neisseria meningitidis Streptococcus Grupo B Haemophilus influenzae

Figura 1. Gérmenes más frecuentes en la meningitis del anciano.

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valencia, de modo que las CMIs de penicilina y de cefotaxima excepcionalmente exceden de 4 y 2 mg/L respectivamente, por lo que el tratamiento con cefotaxima suele ser adecuado9. En áreas donde la prevalencia de S. pneumoniae resistente a cefotaxima es elevada (CMI ≥ 2mg/L), es aconsejable añadir vancomicina y/o rifampicina al tratamiento empírico inicial. En el adulto se debe comenzar el primer día con dosis altas de vancomicina (1g/8-12 h) y ajustarlas posteriormente al valor de la concentración sérica (valle de 15 mg/L), monitorizando estrictamente los niveles plasmáticos por el riesgo de oto y/o nefrotoxicidad. Otra opción terapéutica que se ha sugerido, sobre todo desde que se ha establecido el uso de la dexametasona (dado que ésta disminuye la inflamación meníngea y, por tanto, el paso de la vancomicina10), es la combinación de cefotaxima y rifampicina11 (15 mg/kg/24 h), con o sin vancomicina, ya que el paso de la rifampicina al LCR no se ve afectado por ella, confiriendo así un efecto sinérgico contra cepas de neumococos resistentes. Sin embargo, no existe gran experiencia clínica al respecto. Si se aísla un neumococo con CMI para cefotaxima ≤ 1 mg/L el tratamiento debe seguirse en régimen de monoterapia con ceftriaxona o cefotaxima. La duración más habitual del tratamiento antibiótico es de catorce días. En el caso de alergia a los betalactámicos, se recomienda la administración de vancomicina y rifampicina. Si se aísla L. monocytogenes, el tratamiento de elección es ampicilina (2g cada 4 h iv) durante 14-28 días. Se podría asociar la gentamicina (1-2 mg/kg/día repartidos en 3 dosis)6 al tratamiento, por su efecto sinérgico, manteniéndola hasta que el paciente mejore clínicamente. En caso de alergia a los betalactámicos, una alternativa es la administración de cotrimoxazol (20 mg/kg al día en 4 dosis iv)6. El uso de la dexametasona como tratamiento coadyuvante se basó en modelos de experimentación animal, los cuales demostraron que la respuesta inflamatoria del espacio subaracnoideo es el factor más influyente en la morbi-mortalidad de la meningitis bacteriana6. En humanos se han realizado ensayos clínicos concluyentes que demuestran que la dexametasona (a dosis de 10 mg/6 h iv) disminuye la mortalidad asociada a la meningitis neumocócica. En la actualidad se aconseja añadir dexametasona antes o durante la primera dosis del tratamiento antibiótico en casos de sospecha de meningitis neumocócica o en aquellas que se acompañen de bajo nivel de conciencia (Glasgow ≤ 11) durante 2 - 4 días8. El tratamiento con dexametasona debe suspenderse anticipadamente si no se confirma la presencia de S. pneumoniae en LCR6. No existen datos concluyentes para recomendar la dexametasona en meningitis producidas por otros patógenos, aunque hay autores que promueven su uso de entrada en todos los casos, ante la dificultad diagnóstica inicial6.

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¿Qué pruebas complementarias tengo que solicitar en un paciente anciano con polineuropatía?
Lucía Galán Dávila
Unidad de Neuromuscular. Servicio de Neurología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

INTRODUCCIÓN
En el examen físico de un paciente anciano se encuentran con frecuencia datos sugestivos de daño en el sistema nervioso periférico, fundamentalmente alteraciones en la percepción de la sensibilidad vibratoria y abolición de los reflejos osteotendinosos (sobre todo de los aquíleos), hasta el punto de que estas alteraciones se han considerado clásicamente como "normales". Sin embargo, la presencia de una verdadera neuropatía en el anciano puede producirle una gran discapacidad, por lo que su detección precoz sería muy importante. Por eso es crucial que existan guías de actuación que nos permitan decidir cuándo se debe estudiar un paciente con sospecha de neuropatía y cuáles son las pruebas que se deben realizar. A pesar de ello, existen pocos estudios publicados sobre el manejo adecuado de las neuropatías en el anciano. Proponemos un esquema de estudio de las neuropatías en el paciente anciano, basado en los conocimientos actuales.

RESPUESTA
En el paciente anciano con una alta sospecha de polineuropatía se deberán realizar las siguientes pruebas1: – Estudio analítico completo. Es fundamental dado que la mayoría de las polineuropatías se asocian a enfermedades sistémicas o a tóxicos, incluyendo hemograma, VSG, glucosa, prueba de tolerancia oral a glucosa (si el paciente no es diabético), creatinina, proteinograma, TSH, vitamina B12. – Serología para VDRL y Lyme. – Electromiografía. Su papel es fundamental para determinar si la polineuropatía es desmielinizante o axonal y si existe afectación sensitiva, motora o de ambas. – Punción lumbar (PL) sólo en los casos de neuropatía desmielinizante o sospecha de neoplasia subyacente. – Biopsia de nervio (asociada o no a la de piel) Está indicada sólo en los casos en que se sospeche vasculitis o amiloidosis2 (en este último caso puede ser suficiente con una biopsia de piel). La biopsia de piel puede ser útil para el diagnóstico de las polineuropatías de fibra pequeña. – Estudio de neoplasia oculta sólo en los casos en los que exista sospecha clínica de la misma (por los AP del paciente o por las características de la neuropatía - formas sensitivas-).

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– Anticuerpos antigangliósido. Su utilidad es limitada, por lo que se deben solicitar apenas en casos seleccionados.

DISCUSIÓN
En la práctica clínica con frecuencia podemos encontrarnos ante la posibilidad de que un paciente anciano presente síntomas o signos de polineuropatía. Sin embargo, la polineuropatía en el anciano puede ser origen de una gran discapacidad y alteraciones en la vida diaria, ya que provoca trastornos de la marcha, caídas frecuentes, trastornos vegetativos. El estudio de una polineuropatía en el anciano se inicia igual que en cualquier otro tipo de adulto; el primer paso consiste siempre en intentar verificar si realmente el paciente tiene una polineuropatía. En el caso de los pacientes ancianos, como hemos comentado previamente, la tarea de saber si un paciente presenta o no datos de polineuropatía es especialmente difícil. En este sentido, un estudio de Richardson del 20023, relacionaba los datos del examen clínico con la presencia o ausencia de polineuropatía en pacientes entre 50 y 80 años. Los tres signos que se relacionaban significativamente con la presencia de polineuropatía son la ausencia de reflejos aquíleos, la alteración de la sensibilidad vibratoria y la alteración de la sensibilidad posicional. La presencia de dos o tres de estos tres signos tiene una sensibilidad del 94%, una especificidad del 84%, un valor predictivo positivo de 93% y un valor predictivo negativo de 87%. Las características clínicas de la polineuropatía nos ayudan a sospechar sus posibles causas y orientar mejor el estudio que el paciente debe realizarse. En este sentido podemos clasificar las neuropatías básicamente en: – Neuropatía de fibras largas. Es la más frecuente, al aparecer la neuropatía de forma dependiente de la distancia, los síntomas aparecen primero en zonas distales (pies y luego van ascendiendo progresivamente, afectando rodillas e incluso manos). A su vez se pueden clasificar en: ● Neuropatías sensitivomotoras de predominio sensitivo. Las más frecuentes, son las que aparecen con más frecuencia asociadas a las enfermedades metabólicas, tóxicos en infecciones. Generalmente son neuropatías de predominio axonal. ● Neuropatías sensitivomotoras de predominio motor. ■ Con afectación proximal y distal: Generalmente se asocia a patología autoinmune como la neuropatía desmielinizante crónica autoinmune (CIDP) o la neuropatía desmielinizante aguda autoinmune (AIDP). Son generalmente neuropatías desmielinizantes. ■ Con afectación distal: Se asocia a veces a anticuerpos antiGM1. – Neuropatías de fibra pequeña. Se caracterizan por dolor neuropático prominente, sin clara hipoestesia asociada y alteraciones vegetativas. Los ROTs son normales y el EMG convencional también, por lo que su diagnóstico es difícil; puede ayudar al mismo la biopsia de piel con estudio de fibras nerviosas, pero no se realiza de rutina. – Neuropatía de predominio disautonómico. Aunque la causa más frecuente es la diabetes, es fundamental excluir otras causas, sobre todo la amiloidosis.

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– Mononeuritis múltiple. Hay que excluir siempre vasculitis (aunque puede ocurrir en la polineuropatía diabética). Para orientar correctamente el estudio de un paciente con polineuropatía es, además, fundamental determinar si el paciente presenta alguna enfermedad o exposición que pueda ser responsable de polineuropatía, fundamentalmente: – Diabetes mellitus. Es la causa más frecuente de polineuropatía. Se trata generalmente de una polineuropatía de fibra larga, axonal de predominio sensitivo. En el paciente anciano aparece relativamente frecuente la forma proximal asociada a dolor y amiotrofia. En los casos atípicos (formas desmielinizantes, marcado predominio motor, marcado predominio vegetativo) se deben excluir otras causas4. – Distiroidismo. – Insuficiencia renal. – Neoplasia. Las neuropatías paraneoplásicas son de predominio sensitivo. – Enfermedad hematológica o paraproteinemia, generalmente desmielinizantes5. – Contacto con tóxicos (alcohol…) o fármacos potencialmente dañinos para el sistema nervioso periférico. – Historia de vasculitis. Teniendo en cuenta lo dicho anteriormente, el estudio de una polineuropatía en un paciente anciano1;6 debe incluir:
EVALUACIÓN CLÍNICA Neuropatía de fibra larga EMG Axonal Estudio analítico Tolerancia oral a la glucosa B12 y fólico Hormonas tiroideas Autoanticuerpos VSG Proteinograma Desmielinizante Estudio analítico Proteinograma VSG Autoanticuerpos Punción lumbar ¿Biopsia de piel? Neuropatía de fibra pequeña EMG* ¿Normal? Axonal Estudio analítico Tolerancia oral a la glucosa Autoanticuerpos VSG Proteinograma Biopsia de nervio y/o piel Neuropatía vegetativa EMG Desmielinizante Mononeuritis múltiple EMG+ Confirma mononeuritis multiple Estudio analítico Tolerancia oral a la glucosa Autoanticuerpos VSG Estudio analítico Tolerancia oral a la glucosa Autoanticuerpos VSG Proteinograma Punción lumbar Biopsia de nervio Figura 1. Estudio de polineuropatía. * El EMG en la neuropatía de fibra pequeña suele ser normal.+ El EMG en

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las mononeuritis múltiple tiene como principal utilidad confirmar que se trata de una mononeuritis múltiple.

● Estudio analítico completo para detección de enfermedades sistémicas, carenciales, metabólicas e infecciosas, con especial hincapié en la realización de proteinograma e incluso inmunoelectroforesis para excluir paraproteinemia. En el80 % de los casos se consigue el diagnóstico usando apenas estos métodos no invasivos7. En los casos en que exista sospecha de vasculitis (mononeuritis multiple) incluir estudio inmunológico y biopsia de nervio. En los casos en que exista un antecedente de hepatitis C o una serología positiva es razonable solicitar también la crioglobulinemia (presente en el 30% de los casos) 8; en las neuropatías de predominio motor y distales es razonable solicitar anticuerpos antiGM1. ● EMG. Debe realizarse en todos los casos, para establecer si la neuropatía es axonal o desmielinizante. En los casos de neuropatías desmielinizantes se debe realizar PL para excluir disociación inmunocitológica que indicaría CIDP o AIDP que requieren un tratamiento específico con inmunosupresores o inmunomoduladores y/o descartar activamente una paraproteinemia. Las otras pruebas se realizarán o no conforme a la sospecha clínica : Punción lumbar en los casos de neuropatías desmielinizantes, agudas o con presencia o sospecha de neoplasia subyacente. Biopsia de nervio en los casos de mononeuritis múltiple o sospecha de vasculitis o en los casos con marcado componente vegetativo y sospecha de amiloidosis. – Despistaje de neoplasia primaria. A pesar de la realización de un estudio completo de los pacientes, hasta en un 30% de los casos no se consigue un diagnóstico etiológico de la polineuropatía9.

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¿Cuándo debo sospechar y cómo debo tratar una miositis por cuerpos de inclusión?
Lucía Galán Dávila
Unidad de Neuromuscular. Servicio de Neurología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

INTRODUCCIÓN
Estudios epidemiológicos indican que la miopatía más frecuente por encima de los 50 años es la miositis por cuerpos de inclusión (IBM). Sin embargo, se trata de una miopatía cuyo diagnóstico puede resultar difícil, siendo necesario para realizarlo un alto índice de sospecha. Hoy en día, el diagnóstico se basa en la clínica, la neurofisiología y los hallazgos anatomopatológicos. La fisiopatogenia de la miositis por cuerpos de inclusión no se conoce totalmente. De hecho, dado que se trata de una miopatía con un componente inflamatorio, se considera por algunos como una miopatía primariamente inflamatoria; sin embargo, y a diferencia de éstas, no responde a los tratamientos moduladores de la inmunidad. La otra característica neuropatológica de las miositis por cuerpos de inclusión es la presencia de inclusiones con amiloide en su interior. En este sentido, la otra hipótesis considera la miositis por cuerpo de inclusión como una enfermedad degenerativa del músculo, con un mecanismo etiopatogénico similar al de la demencia de Alzheimer. Aunque se han realizado múltiples ensayos con fármacos, fundamentalmente inmunomoduladores, ninguno de ellos ha demostrado efectividad, por lo que no existe un tratamiento curativo para esta miopatía en el momento actual.

RESPUESTA
La miositis por cuerpos de inclusión es la miopatía más frecuente de inicio después de los 50 años; por ello, en todos los casos de miopatía de inicio tardío, esta posibilidad deberá considerarse. Sin embargo, existen una serie de características clínicas que hacen que la sospecha deba ser mayor: – Debilidad proximal y distal. Afectación de cuadriceps, flexores de los dedos y musculatura faríngea. – Atrofia, fundamentalmente en los cuadriceps. – Componente de neuropatía. Otros datos que pueden ayudar a establecer la sospecha diagnóstica es la afectación predominante de cuadriceps en la RMN muscular. En los casos en que se establezca la sospecha de miositis por cuerpos de inclusión se debe solicitar una biopsia muscular. Cuando no esté excesivamente atrófico el músculo de elección, para la biopsia debería ser el cuadriceps. La presencia de una biopsia negativa no excluye el diagnóstico de miositis por cuerpos de inclusión.

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No existe un tratamiento que haya demostrado eficacia en el tratamiento de esta miopatía, por lo que no se considera indicado el uso de tratamientos específicos, sobre todo, no se considera indicado el tratamiento con corticoides. Sin embargo, si que se pueden utilizar tratamientos sintomáticos y de soporte.

DISCUSIÓN
La miositis por cuerpos de inclusión se considera la miopatía más frecuente de inicio después de los 50 años1, sobre todo en los varones, por lo que es una de las causas que debe ser considerada en una miopatía en ancianos. De hecho, se considera que por encima de los 50 años la polimiositis es excepcional, y que muchos de los casos diagnosticados de tal podrían ser miositis por cuerpos de inclusión2. A pesar de ser una enfermedad relativamente heterogéna3, existen algunas características clínicas que pueden ayudar al diagnóstico de esta enfermedad. La debilidad es tanto proximal como distal4; entre los músculos proximales existe una muy frecuente afectación del músculo cuadriceps (si está preservado hay que pensar en otra miopatía); entre los músculos distales predomina la afectación de los músculos flexores de los dedos, sobre todo del flexor profundo de los dedos que se considera bastante específica5;6; igualmente podemos observar pie caído o anquilosis de las articulaciones. Otra de las características clínicas bastante frecuente en la miositis por cuerpos de inclusión, y no así en las otras miopatías de inicio en la edad adulta, es la presencia de atrofia, que suele aparecer inicialmente en el cuadriceps, lo que da un aspecto característico a la pierna del paciente. Igualmente, puede aparecer alteración de la musculatura faríngea con disfagia6. Aunque no es muy frecuente, puede asociarse a una neuropatía que es generalmente poco sintomática7. Este patrón de afectación se puede verificar usando la resonancia muscular, aunque no existen estudios suficientes que permitan determinar la sensibilidad y especificidad de esta prueba3. La electromiografía no es específica, aunque puede encontrar hallazgos sugestivos de "denervación reciente" (fibrilaciones y ondas positivas) y potenciales de unidad motora pequeños. En algunos pacientes la velocidad de conducción nerviosa está reducida, lo que sugiere la presencia de una neuropatía desmielinizante. En estos casos se debe realizar punción lumbar porque con frecuencia se encuentra disociación albúmino-citológica, cumpliendo criterios de neuropatía crónica desmielinizante idiopática (CIDP). Estos pacientes se podrían beneficiar de tratamiento con inmunomoduladores. La prueba que permite el diagnóstico de esta enfermedad es la biopsia muscular. Sin embargo, no siempre la primera biopsia es diagnóstica. Puede ocurrir que sea necesario repetirla para llegar al diagnóstico. Los hallazgos característicos son la presencia de infiltrado inflamatorio linfocitario y de vacuolas en el interior de las fibras musculares, que pueden ser o no bordeadas (rimmed vacuols), focos de amiloide, proteína tau fosforilada, alteraciones mitocondriales (que, en ocasiones, pueden ser importantes y que son más frecuentes en estos pacientes de lo

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que corresponde a su edad)8, fibras atrofiadas (angulosas o no); desde el punto de vista ultraestructural se pueden observar filamentos helicoidales pareados, figuras de mielina y alteraciones mitocondriales. Dado que el estudio de estas biopsias requiere la realización de una serie de técnicas "no convencionales", es muy importante que la sospecha clínica se comunique al patólogo que analizará la biopsia. La fisiopatogenia de la miositis por cuerpos de inclusión se desconoce; así, y dado el componente inflamatorio que aparece en la biopsia, se consideraba clásicamente como una miopatía inflamatoria idiopática; actualmente, existen algunas escuelas que consideran que la inflamación es un fenómeno fundamental en la fisiopatogenia de la IBM9;10. Sin embargo, el hecho del aumento de incidencia después de los 50 años, y la presencia de amiloide y de lesiones patológicas similares a las presentes en la demencia de Alzheimer hace sospechar que se trate de una degeneración de la fibra muscular, que a su vez podría ser debido a un acumulo de proteínas anormales11. Esta teoría se apoya en el hecho de que la IBM no responde al tratamiento con inmunomoduladores. Efectivamente la mayoría de los ensayos clínicos se han realizado con inmunosupresores (corticoides) o inmunomoduladores (inmunoglobulinas intravenosas) 2, 12. Aunque inicialmente se publicaron casos aislados con buena respuesta al tratamiento, los ensayos clínicos posteriores no demostraron la eficacia de estos tratamientos13, 14. Por ello, no existe ninguna justificación científica que aconseje el tratamiento con estos fármacos. De hecho, se considera que no se debe utilizar el tratamiento con corticoides. Hoy en día sólo se consideran indicados estos tratamientos cuando la IBM se asocie a una enfermedad que responda a los inmunosupresores (enfermedades del colágeno, etc.) En el caso de las inmunoglobulinas, existen autores que recomiendan su uso en los casos de IBM en los que se asocie CIDP; sin embargo, hasta el momento no existe ningún ensayo clínico que apoye esta posición12. Existen algunos fármacos candidatos que podrían mejorar esta enfermedad, aunque por el momento no disponemos de datos que aconsejen su uso, es el caso de los interferones, en que los estudios pilotos han sido negativos15 o incluso tratamientos relacionados con la presencia de "amiloidosis"13. Una de las características que dificulta la correcta interpretación de los ensayos clínicos en la IBM es que pueden existir estabilizaciones espontáneas de la enfermedad de corta duración (unos 6 meses). El único tratamiento que se considera indicado en la IBM es el de soporte, que consiste en la reducción progresiva de los corticoides hasta su suspensión (en el caso en que éstos se estén utilizando), la fisioterapia suave, la cricotomía en el caso de disfagia y las férulas antiequino12, 13.

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¿Cómo puedo tratar de modo farmacológico el dolor neuropático en el paciente anciano?
Antonio Martínez Salio
Unidad Multidisciplinar de Dolor Crónico. Servicio de Neurología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

INTRODUCCIÓN
El dolor neuropático es aquél que es iniciado o causado por una lesión o disfunción del sistema nervioso (central o periférico), o de modo más concreto, el dolor causado por un daño en el sistema somatosensorial de transmisión del dolor. El dolor neuropático es un síntoma neurológico, no es una enfermedad en sí misma, y debe ser evaluado desde un punto de vista neurológico. Se opone al dolor nociceptivo, dolor producido por la activación de los nociceptores debido a estímulos mecánicos, térmicos o químicos, y a diferencia de éste, no responde a los tratamientos analgésicos convencionales, lo que lo convierte en un reto terapéutico. El dolor neuropático es muy frecuente, afecta al 7% de la población, y dado que está asociado a enfermedades cuya prevalencia aumenta con la edad, se convierte en un problema frecuente en el paciente anciano, que afecta a la calidad de vida en el 88% de los afectos, y que se asocia a ansiedad y depresión en el 50%1. Hay un gran número de entidades englobadas dentro del dolor neuropático, por lo que vamos a centrarnos en tres muy frecuentes en esta población: la polineuropatía dolorosa, la neuralgia postherpética y el dolor central postictus.

RESPUESTA
En la polineuropatía dolorosa, además de buscar y corregir la causa, si es posible, la primera opción es un antidepresivo tricíclico tipo amitriptilina; como segunda opción, o si hay contraindicaciones para el antidepresivo tricíclico, un antiepiléptico tipo gabapentina o pregabalina; como tercera opción, la combinación de antidepresivo tricíclico y un antiepiléptico (usando un antidepresivo inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina tipo venlafaxina o duloxetina si hay contraindicación para la amitriptilina), y finalmente la combinación con un opiáceo débil (tramadol) si no hay respuesta. Para la neuralgia postherpética, la primera opción, si predomina la alodinia, es la lidocaína tópica (todavía no comercializada) o si no es así un antiepiléptico (gabapentina, pregabalina, ácido valproico, carbamazepina); como segunda opción, la combinación de un antiepiléptico con un antidepresivo tricíclico o un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina, y finalmente, como tercera opción, la asociación con un opiáceo fuerte (oxicodona, morfina).

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Para el dolor central postictus, la primera opción es un antiepiléptico (pregabalina, gabapentina, lamotrigina, carbamazepina u oxcarbamazepina), si es un dolor agudo se puede usar lidocaína intravenosa; como segundo paso se puede usar un fármaco antidepresivo (tricíclico o inhibidor de la noradrenalina y serotonina) en monoterapia o combinado; y como tercer paso se recomienda asociar un opiáceo (tramadol, morfina).

DISCUSIÓN
El dolor neuropático es un dolor que responde mal a los analgésicos convencionales, y aunque existen tratamientos que palian en parte el dolor, no tenemos tratamientos totalmente eficaces para su erradicación. Además, el dolor neuropático puro, más aún en los pacientes con dolor crónico, es difícil de encontrar, pudiendo coexistir con otros dolores nociceptivos y con patología psiquiátrica, lo que ha de ser considerado al planificar la terapia. De modo general, el tratamiento de cualquier dolor neuropático ha de ser precoz, escalonado, pero agresivo desde el principio, para evitar su cronificación. Ha de estar basado no sólo en la etiología sino fundamentalmente en los mecanismos fisiopatogénicos que se derivan de los síntomas y signos del paciente2. Puede responder a un tratamiento farmacológico con monoterapia, pero en la mayoría de los casos se va a requerir un tratamiento combinado. El tratamiento ha de ser multidisciplinar, contando con distintos especialistas y diferentes opciones terapéuticas, farmacológicas y no farmacológicas. Por último, el tratamiento ha de ser individualizado; los principios generales aquí expuestos han de ser modificados dependiendo de las patologías del paciente anciano, de los síntomas y signos, y de la respuesta. La polineuropatía dolorosa es la causa más frecuente de dolor neuropático periférico, siendo la polineuropatía diabética el ejemplo más claro, aunque el diagnóstico diferencial es muy amplio. Una vez realizado el estudio etiológico, por si fuera susceptible de tratamiento específico, las polineuropatías diabéticas y no diabéticas son similares en sintomatología y respuesta al tratamiento 3, 7 . La primera opción es un antidepresivo tricíclico, en especial amitriptilina, comenzando por 10-25 mg/d y subiendo hasta 25-75 mg/d, pero también imipramina, clomipramina, nortriptilina, desipramina y doxepina con un NNT 2,1 (1,9-2,6) y un nivel de evidencia I con grado de recomendación A 8. La limitación son sus efectos secundarios: anticolinérgicos (sequedad de boca, estreñimiento, glaucoma, retención urinaria, deterioro cognitivo), sedación, hipotensión y alteraciones de la conducción cardiaca. Por ello, se pueden usar como alternativas los fármacos inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina, mejor tolerados en ancianos, como la venlafaxina (150-225 mg/d, NNT 4,6) y la duloxetina (60-120 mg/d, NNT 5,2)5. La segunda opción es un antiepiléptico, gabapentina (1.200-3.600 mg/d) 9 o pregabalina (150-600 mg/d) con NNT 4,3 (nivel de evidencia I, grado de recomendación A) con eficacia igual o inferior a la amitriptilina. Otras posibilidades son carbamacepina (600-2.400 mg/d, NNT 2,3) 10 y oxcarbamazepina (300-1.800 mg/d, NNT 5,9), con nivel de evidencia II, grado de recomendación B. Ni lamotrigina

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ni topiramato han mostrado eficacia. Tras la combinación de ambos, la tercera opción es la asociación de tramadol (200-400 mg/d, NNT 3,4) con nivel de evidencia I y grado de recomendación A11. En el tratamiento de la neuralgia postherpética4-7, la primera opción son los parches de lidocaína tópica al 5%12, con nivel de evidencia II, grado de recomendación B, o, el uso de un antiepiléptico como gabapentina (NNT 4,4)9 y pregabalina (NNT 4,9) con nivel de evidencia I y grado de recomendación A, y con estudios aislados, ácido valproico (1.000 mg, NNT 2,1) con nivel de evidencia II y grado de recomendación B, oxcarbamazepina y carbamazepina10 con nivel de evidencia III y grado de recomendación C. La segunda opción es la combinación de un antiepiléptico con un antidepresivo tricíclico (NNT 2,8, nivel de evidencia I y grado de recomendación A)8 o un fármaco inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (nivel de evidencia V y grado de recomendación C). La tercera opción es la asociación con un opiáceo mayor como la oxicodona (10-100 mg/d, NNT 2,6), la morfina13 o el tramadol (NNT 3,4)11 con nivel de evidencia I y grado de recomendación A. Para el dolor central postictus4-7, la primera opción es un antiepiléptico como la pregabalina (estudio clase I), lamotrigina (200 mg/d,) estudio clase I, ambos con grado de recomendación A, aunque la revisión global de la lamotrigina ha sido negativa14, gabapentina (estudio clase II), carbamazepina (estudio clase III, NNT 2,0) u oxcarbamazepina (estudio clase V); si es un dolor agudo se puede usar lidocaína intravenosa (estudio clase II, grado de recomendación B)15; como segundo paso se puede usar un fármaco antidepresivo tricíclico (NNT 1,7, estudio clase I, grado de recomendación A)8 o un fármaco inhibidor de la noradrenalina y serotonina como monoterapia o combinado, y como tercer paso se recomienda asociar un opiáceo como el tramadol o la morfina (estudios clase V, grado de recomendación C).

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¿Cómo evaluar y tratar la hipotensión ortostática en el anciano?
Alberto Socorro García
Servicio de Geriatría. Hospital Central Cruz Roja. Madrid

INTRODUCCIÓN
La hipotensión ortostática (HO) viene definida como la caída de la presión arterial sistólica mayor o igual a 20 mm de Hg, o en la presión arterial diastólica de 10 ó más mm de Hg, que ocurre en los tres minutos posteriores de pasar de una posición de decúbito a la bipedestación1. La prevalencia de la HO varía según el tipo de población, pasando del 6% en población general al 14,6% en población mayor de 65 años que vive en la comunidad, hasta más del 50% de ancianos institucionalizados2. La HO es un hallazgo clínico, que sucede por una disminución transitoria del gasto cardíaco, resultante de una serie de cambios asociados al envejecimiento, como la disminución de la sensibilidad de barorreceptores, disminución de la elasticidad arterial, disminución del volumen plasmático y alteración de la respuesta a vasopresina y del funcionamiento del eje renina-angiotensina-aldosterona. Si a esto añadimos que es más frecuente en pacientes hipertensos y diabéticos, y éstos la toleran peor; se asocia a enfermedades del sistema nervioso central más frecuentes en edades avanzadas, y tiene mucho que ver con fármacos de amplia utilización en el anciano, se observará que el anciano se convierta en el paciente diana para la detección, evaluación y tratamiento de la HO.

RESPUESTA
Una adecuada historia clínica, con especial énfasis en antecedentes personales y familiares, historia de caídas y un interrogatorio orientado a la detección de síntomas asociados a la HO, así como los derivados de disfunción vegetativa, es la base para la evaluación de la hipotensión ortostática. Esto siempre debe ir unido a una historia farmacológica, en la que se registren cuándo, cómo y en qué dosis se toman diferentes principios activos que pudieran estar en relación con el proceso. La medida repetida de la tensión arterial en decúbito y bipedestación, así como el registro de la frecuencia cardiaca, nos orientarán hacia la etiología de la hipotensión ortostática. Se puede utilizar con este fin la mesa basculante (tilt-test), el registro electrocardiográfico con la maniobras de Valsalva y pruebas funcionales del sudor, cuando haya sospecha de disfunción vegetativa. Las pruebas de laboratorio incluirán una analítica básica con hemograma, bioquímica, hierro, vitamina B12 y ácido fólico, TSH, proteínas y albúmina. En

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ocasiones se podrá solicitar catecolaminas en sangre en decúbito y bipedestación para la evaluación de la hipotensión ortostática. El tratamiento fundamental son las medidas ambientales, que incluyen en primer lugar el ejercicio aeróbico y una dieta rica en líquidos. El evitar cambios bruscos de postura y los ejercicios de dorsiflexión de los pies antes de la bipedestación suelen mejorar los síntomas asociados a la HO. En ocasiones se pueden utilizar medias de compresión elásticas que aumenten el retorno venoso. Siempre se debe recomendar ser especialmente cuidadoso con maniobras vagales como la defecación, la diuresis y la tos. Cuando estas medidas ambientales fracasan, se pueden utilizar fármacos que aumentan el volumen extracelular y así la tensión arterial, como la fludrocortisona, el midodrine, eritropoyetina y AINEs.

DISCUSIÓN
En el anciano existen cambios fisiopatológicos que provocan una mayor tendencia a la hipotensión ortostática. La disminución de los barorreceptores y de la distensibililidad vascular y cardiaca, la menor absorción de sodio, la disminución del volumen plasmático, el aumento de respuesta a la vasopresina en bipedestación y los menores niveles de renina, angiotensina y aldosterona, condicionan que sea una patología altamente prevalente en el anciano, y que su detección y tratamiento sea práctica habitual y deba hacerse de forma sistemática en las consultas que atiendan a personas de edad avanzada. La etiología de la HO se puede dividir en aquellas causas sistémicas o relacionadas con la medicación y en las secundarias a afectación del sistema nervioso central o periférico. Dentro de las sistémicas, encontramos aquellas asociadas a inmovilidad prolongada, enfermedades agudas que produzcan deshidratación y la insuficiencia suprarrenal. Las medicaciones fundamentales que producen hipotensión ortostática son los antihipertensivos, especialmente los que tienen efecto vasodilatador periférico; los antipsicóticos tipo levomepromacina; los antiparkinsonianos, sobre todo la levodopa; los antidepresivos tricíclicos y algunos ISRS, como la fluoxetina y la sertralina3. Dentro de las enfermedades neurológicas que afectan al sistema nervioso central se encuentran la atrofia multisistémica, como paradigma de la HO; la enfermedad de Parkinson; la enfermedad cerebrovascular; mielopatías y tumores. La diabetes, amiloidosis, tabes dorsal, malnutrición y alcoholismo, son enfermedades que producen HO en relación con daño en el sistema nervioso periférico. Hay múltiples estudios que muestran la hipotensión ortostática como factor de riesgo independiente de mortalidad y morbilidad asociada sobre todo a caídas y síncopes de repetición. En dos estudios realizados el Honolulu Heart Study of Healthy4, en mayores de 70 años, y en el estudio realizado por Luukinen et al5 en población finlandesa mayor de 70 años, se demuestra un aumento de la mortalidad a los 4 años del diagnóstico de HO con RR de 1,64 (CI 95%:1,19-2,26) y 1,67(CI 95%:1,02-2,80), respectivamente. Ooi et al6 objetivaron aumento de caídas en mayores de 60 años, con RR de 2,1(CI 95%: 1,4-3,1).

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Para la evaluación de la hipotensión ortostática es necesaria la medición repetida de la tensión arterial en varias ocasiones, en diferentes horas del día y tras las comidas y la toma de medicación, en decúbito y tras tres minutos de bipedestación. Es muy útil para el diagnóstico la mesa basculante o tilt-test, que consiste en toma constante de TA en una camilla que toma diferentes posiciones, desde el decúbito a la bipedestación7. En ancianos que no toleren estar de pie, se puede medir la TA en sedestación cuando se sospeche HO. De forma añadida hay que hacer un registro de la frecuencia cardiaca para la detección de la etiología. Si la frecuencia cardiaca no aumenta 10 latidos por minuto con la bipedestación hay que sospechar depleción de volumen o disminución del reflejo barorreceptor. Cuando se tenga sospecha de disfunción autonómica se debe hacer registro electrocardiográfico con respiración tranquila y posteriormente con una inspiración profunda de 5 segundos y una espiración de 7. Se determina el intervalo RR máximo en espiración y el mínimo con la inspiración. Cuando el cociente es menor de 1,15, esto sugiere disfunción autónoma. Otras pruebas para detectar afectación del sistema autónomo son la medición de noradrenalina en sangre en decúbito y tras la bipedestación. Si la respuesta es nula (es decir, no aumentan los valores 2-3 veces), sugerirá disautonomía, de origen central si los valores en decúbito son normales y periférica si están disminuidos. También se pueden usar para el estudio del sistema vegetativo pruebas funcionales de sudor, aunque son poco utilizadas en la práctica clínica habitual8. El tratamiento de la HO incluye intervenciones ambientales o no farmacológicas y medidas farmacológicas cuando las primeras fracasen. Dentro de las medidas ambientales, la primera es realizar una revisión de fármacos intentando retirar aquellas medicaciones que pueden influir en los episodios de HO, y cuando no sea posible, sustituirlas, intentar disminuir dosis o ajustarlas en horario y distribuirlas a lo largo del día. Insistir en hábitos posturales adecuados, como levantarse despacio de camas y sillas, enseñar ejercicios de dorsiflexión de los pies, para realizarlos antes de iniciar la bipedestación. Tener cuidado con ambientes calurosos, disminuir al máximo la carga de pesos, y el prestar especial atención a situaciones en las que el esfuerzo pueda implicar cuadros sincopales, como la micción y la defecación. El ejercicio físico, la ingesta adecuada de líquidos y pequeñas dosis de sal, en ausencia de hipertensión o insuficiencia cardiaca, pueden mejorar los síntomas de HO. Las medias de compresión elásticas también disminuyen la sintomatología asociada. Un número importante de fármacos han sido utilizados para la HO. El de primera elección es la fludrocortisona (Astonin®), un mineralcorticoide que aumenta el volumen extracelular. Su efecto tarda entre una y dos semanas y se empieza por una dosis mínima de 0,1 mg cada 24 horas, aumentando progresivamente hasta la aparición de efectos secundarios, como edemas, o hasta dosis máximas de 1 mg/24 horas9. En ancianos hay que ser especialmente cuidadoso por su efecto vasopresor, que puede desencadenar hipertensión e insuficiencia cardiaca. Precisa monitorizar el potasio por el riesgo de hipocaliemia. Los AINEs como la indometacina, al inhibir el efecto vasodilatador de la prostaglandinas, pueden ser útiles en el tratamiento, pero sus efectos secundarios gastrointestinales y renales

contraindican su uso a largo plazo en el paciente anciano10. En la disfunción autonómica, se ha utilizado con éxito un alfa agonista con efecto vasoconstrictor, el midodrine11. Puede causar efectos secundarios como parestesias y piloerección. Está contraindicado en paciente con enfermedad coronaria y arteriopatía periférica. Sería de primera elección junto con la fludrocortisona, pero no se encuentra comercializado en nuestro medio. La cafeína también se ha probado en pacientes y puede atenuar los síntomas de HO, pero su tolerancia es rápida y requiere aumentar progresivamente las dosis. En caso de existir anemia leve o moderada, un tratamiento a tener en cuenta es la eritropoyetina, que corrige la anemia, y además parece producir un aumento en el volumen extracelular y disminuye los síntomas asociados a HO12. Otros fármacos han sido utilizados en situaciones especiales, como el octeotrido en la hipotensión posprandial severa y la desmopresina en casos de disfunción autonómica pura y poliuria nocturna grave. El tratamiento de la hipotensión ortostática en el anciano debe incluir una adecuada valoración geriátrica, en la cuádruple esfera clínica, funcional, mental y social, así como la gravedad de síntomas y la opinión del paciente, para ser cuidadosos en cómo, cuándo y con qué objetivos trataremos esta patología. El tratamiento siempre debe incluir las medidas ambientales, la planificación de cuidados funcionales y rehabilitadores si fueran necesarios, el entrenamiento en caídas si hubiera riesgo de las mismas, y las medidas farmacológicas cuando fracasen el resto de intervenciones.

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