CONSORCIO RIPCONCIV STILER

Recuperación de los servicios de salud del Hospital San Juan de Matucana del Distrito Matucana,
Provincia Huarochiri, Departamento de Lima
PERMISO DE TRABAJO PARA HORARIO EXTENDIDO Y TURNO NOCHE

TIPO DE TRABAJO: HORARIO EXTENDIDO HORARIO NOCTUNO

FRENTE DE TRABAJO: FECHA

UBICACIÓN: HORA INICIO:
RESPONSABLE DEL FRENTE: HORA TÉRMINO:
INSTRUCCIONES
1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado.
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo Permiso de Trabajo.
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso al área de SSA de obra.
5. El Permiso de Trabajo deberá estar en el área donde se realiza la actividad, en lugar visible.
REALIZAR REVISIÓN DE LOS SIGUIENTES REQUERIMIENTOS SI NO
1. ¿El personal ha recibido charla de seguridad, comunicando los riesgos a los que se esta expuesto durante la
ejecución de actividades nocturnas previo al inicio de las mismas?
2. ¿Se cuenta con el ATS para la actividad debidamente firmado y divulgado? ¿Están contemplados los riesgos y
establecidos los controles para la ejecución de trabajos extendidos y/o nocturnos?
3. ¿Se realizarán trabajos de alto riesgo? ¿Se realizaron los permisos pertinentes para su ejecución?
4. ¿El personal cuenta con elementos de protección personal adecuados para la ejecución de trabajos extendidos y/o
nocturnos (lentes claros, chaleco reflectivo, casco, guantes, botas, etc)?
5. ¿El área se encuentra debidamente señalizada, demarcada y organizada para la ejecución de los trabajos?

6. ¿Se cuenta con iluminación localizada en el área de trabajo suficiente para la ejecución de la actividad?

7. ¿Se cuenta con iluminación localizada en el área de trabajo suficiente para la ejecución de la actividad?
8. ¿Se cuenta con personal de mantenimiento en caso de falla de iluminación u otro equipo necesario para la
ejecución de la actividad?
PERSONAL INVOLUCRADO
N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

ACTIVIDAD A REALIZAR: ___________________________________________________________________________

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____________________________________________________________________________________________________________________

TIPO PLACA CONDUCTOR

VEHÍCULO DE APOYO

ILUMINACIÓN ADECUADA INADECUADA NULA CANTIDAD

ALIMENTACIÓN SI NO MOVILIDAD SI NO

SOLICITADO POR: AUTORIZADO POR: V°B° SSOMA:

Nombre, apellidos y firma: Nombre, apellidos y firma: Nombre, apellidos y firma:

FTEC21 Versión 00