Historia clinica de Sara Alemán

Por:

Laura Camila Espinosa Sierra

Juliett Andrea Salas

Datos sociodemográficos

Nombre: Sara Alemán

Identificación: 1120387323

Edad: 23 años

Estatura: Aproximadamente 1,70Cm

Teléfono: 313 323 2224

Nombre de la madre: María Consuelo Ramos

Nombre del padre: Jorge Luis Alemán

Sexo: femenino

Estado civil: En una relación de noviazgo

Con quien vive: Sola

Lugar de procedencia: Cali/Colombia

Donde vive: residente de una clínica psiquiátrica llamada Thompson en la ciudad de

Bogotá

Ocupación: Abogada y en los tiempos libre modelo

Estudio: pregrado en Derecho en la universidad Javeriana.

Situación laboral: desempleada.

genograma:
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Kevin Juan

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Sara 23

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 1. Motivo de Consulta

Sara Alemán una chica de 23 años, llega al hospital psiquiátrico Thompson

ubicado en la capital del país después de una serie de autolesiones, como profundas
cortadas en las piernas ocasionadas por ella misma e ingesta de una gran cantidad
de zoplicona (exactamente 120 pastillas) las cuales hacían que la paciente durmiera
de forma profunda de manera peligrosa ya que estas fueron auto medicado

1.2. Examen Mental

Procesos Observación

Apariencia, Sara se presenta bien vestida, con la actitud requerida y el

porte, actitud porte adecuado, es una chica de 23 años delgada, tiene
rasgos en su belleza muy llamativos y sus largas pestañas
hace que sus ojos sean de gran expresión al ella referirse a un
tema en específico.

Orientación La paciente se encuentra orientada correctamente

Sensopercepción Sara, se encuentra aparentemente bien de los sentidos por lo

tanto no presenta alteración,

Atención No presenta trastorno alguno en la atención.

Conciencia La paciente no presenta trastorno en la conciencia.

Pensamiento Alemán presenta algunas alteraciones en sus pensamientos

como urgencia de pensamiento esto ocurre en el momento en
que habla por más de una hora con la persona que solo le
 hace una pregunta y ella se extiende tanto así que después de
un rato la vuelve a buscar para terminar de contarle todo lo
que le ha ocurrido; también presenta pensamientos
depresivos ya que atenta sobre su vida porque estaba
aburrida por la situación que estaba pasando con su pareja.

Memoria La memoria de esta chica es adecuada para su edad y no

presenta ninguna alteración, todo lo que responde es
adecuado incluso evoca recuerdos de su infancia y juventud.

Calculo No presenta indicadores que demuestren algún problema con

el calculo

Inteligencia Sara no presenta problemas con su inteligencia por lo

contrario relata que a lo largo de la vida le ha ido muy bien
académicamente.

Afecto Ella presenta un afecto depresivo debido a que a veces tiene

sentimientos profundos de malestar, tristezas, soledad, culpa
y otras más, cuando estaba en un momento de estos fue que
ella recurrió a atentar a con su vida .

Lenguaje La paciente se expresa correctamente y no expresa

alteración.

Conducta No presenta problema alguno en la alimentación.

alimentaria

Conducta Sara no presentas ninguna alteración motora.

motora

Conducta sexual La paciente no narra nada con respecto al aérea sexual por lo
tanto se cree que no hay trastorno en esta.

Sueño La paciente presente varios problemas del sueño uno de ellos

es el insomnio debido a que ella no podía dormir algunas
noches, también en algunas ocasiones presenta insomnio de
conciliación e intermitente, ya sea para lograr conciliar el
sueño o por interrupciones a lo largo de la noche.
 2. Historia del problema

Sara Alemán una chica que en su infancia tuvo varios problemas en su vida cotidiana, en
momentos de angustia, molestia, preocupación o en algún momento fuera de lo común ella
dibujaba y expresaba lo que sentía, su madre quien la obligaba cuando pequeña a participar
del modelaje padecía de bipolaridad a ratos la hacía sentía muy mal con ella misma, pero su
padre quien siempre la protegía y consentía estaba para ella a toda hora, María su madre se
fue de la casa por varios problemas con su esposo Jorge abandonando a Sara y Martin ( su
hermano) sin importar, ellos tres se mudaron a Cali donde empezaron una nueva vida pero
Sara seguía con la ilusión de que su madre volviera algún día, tanto así que un día ella dijo
que viajaría a visitarlos y como no le gustaban los perros Sara decidió esconder a poti, una
perrito pincher que le había regalado su padre en ausencia de su madre, el día estaba
pasando y ella nunca llego puesto que Sara con mucha ira empieza a llorar y decir muchas
cosas, después de un tiempo la chica se va de la casa a los 17 años a vivir sola en Bogotá,
donde se suponía que viviría de los que ganara en el modelaje, pero al pasar el tiempo ella
conoce a Fernando Hurtado un empresario muy importante del cual se enamora, se va a
vivir a un apartamento de él y es él quien le costea la universidad, ellos juntos la pasan muy
bien, compartían bastante tiempo, viajaban e incluso con las hijas de él, después de bastante
tiempo ellos empiezan a tener inconvenientes debido a que el regresaría con su mujer o al
menos eso cree Sara por un correo que le encuentra en el correo donde celebrarían los 50
años de él y su esposa era quien hacia la invitación, por lo que al llegar a casa toma la
pastilla para dormir pero al ver que no le hace efecto tomas una gran cantidad de estas, las
cuales eran auto-medicadas y también para dejar de sentir todo lo que le había ocasionado
Fernando se corta sus piernas con la navaja del cortaúñas, él al ver lo que había sucedió la
llevo de inmediato al hospital psiquiátrico y desde entonces él le envía lo necesario con la
señora del aseo de la casa.

 3.1 Descripción de la conducta blanca.

La conducta blanco de nuestra paciente Sara Alemán son las autolesiones, según la
biblioteca nacional de la medicina EEUU una autolesión es “ Cuando una persona se hace
daño a sí misma a propósito se conoce como autolesión (también llamada autoagresión o
automutilación). Si bien las lesiones pueden ser menores, en ocasiones pueden ser graves.
Pueden dejar cicatrices permanentes o causar serios problemas de salud”.

Sara se autolesiono de manera que se proporcionó varias cortaras de manera horizontal en

sus piernas con la navaja del cortaúñas, sin razón alguna, como ya se ha mencionado
anteriormente la paciente presenta casos de bipolaridad por lo que en este caso hubo una
acción antes del hecho que lo provoco que es el enterarse que su novio volvería con su ex
esposa, en una ocasión hace un tiempo atrás tras tener una discusión también con Fernando
su novio ella sin importar que estaba en horas de trabajo corta su cabello trasquilándolo por lo
que le ocasiona un problema con su directora.

Según lo que relata, las dos ocasiones ocurren después de una discusión o de un momento
incómodo para o con ella, pero un poco antes de esto ella se encontraba bien al igual que
después de que suceden estas conductas.

3.2  Áreas de ajuste

Familiar: Sara Alemán una chica con 23 años quien convivía cuando pequeña con sus
padres y hermano, a lo largo de su vida ha tenido una muy buena relación con su padre
( Jorge) y hermano( Martin) a diferencia que con su madre (maría) ha tenido bastantes
problemas ya que ella los abandono y consiguió una pareja aparte de su papá, además ella
dejo de visitarlos por mucho tiempo lo que hacía que cada vez ella se apegara y viera a su
padre como un súper héroe ya que era el único quien la entendía y la acompañaba hasta que
ella decidió irse de la casa, después fue a vivir con Fernando su pareja un poco mayor que
ella pero quien le daba todo lo que necesitaba la relación con él era buena pero no duro
mucho.

Social: Sarita, como le decía la escritora, cuando se encontraba en su niñez tenía muchas
amigas o bueno al menos eso era lo que ella creía debido a que hacia parte de una escuela
de modelaje que con el tiempo se dio cuenta que todas sus compañeras le tenían envidia
debido a que ella era la mejor, en el trascurso del tiempo mientras ella iba creciendo llego a
la agencia donde conoció a Fernando el hombre del cual se enamoró, él era muy amigo de
la dueña de la agencia lo cual hizo que sus compañeras empezaran a hablar mal de ella y
por lo tanto se sintiera incomoda en varias ocasiones por lo tanto se puede evidenciar que
no le había ido muy bien en sus relaciones sociales a lo largo de su vida

Laboral: La paciente presentado varios problemas en su área laboral debido a que

principalmente era modelo pero su novio le prohíbe volver a hacerlo, ella se alejó de aquel
ambiente aunque le fuera muy bien, después de estudiar ella empieza a trabajar en la
empresa de Fernando como la abogada, allí su trabajo era estable y bien pago hasta que
empezó a autolesionarse y fue el mismo quien decidió llevarla al hospital.

Personal: Sara, como se ha podido notar en lo anterior tiene una serie de problemas en su
vida que la afectan cada día mas, para empezar esta área debe ser evaluada debido a que es
necesario que ella como persona, ser humano se sienta bien con ella misma para así afrontar
todas las situaciones que se le presenten por más difíciles que sean estas ella pueda tomar la
mejor decisión siempre.

Emocional: el estado de emocional de la paciente es complicado debido a la cantidad de

situaciones que se le han presentado en los últimos días, por esto ella tiene una carga
emocional negativa muy elevada y no encuentra salida de esta, si no auto-lesionándose.

4.    Estrategias de evaluación.

Debido a las afectaciones de nuestra paciente Sara Alemán, en el momento de evaluar se

utilizara la escala FAST (Functional Assessment Staging) que según Ribeiro. Sánchez. &
martines 2008 “La FAST es un instrumento sencillo, de fácil aplicación y rápido (tiempo de 3-
6 minutos). Fue desarrollado para la valoración clínica de las limitaciones que presentan los
enfermos psiquiátricos, especialmente aquellos con trastorno bipolar”.

Esta escala contiene 24 ítems los cuales permiten saber si ha mejorado o empeorado la
paciente en el psiquiatra, en estos ítems se evalúan 6 áreas las cuales son: autonomía,
funcionamiento laboral, funcionamiento cognitivo, finanzas, relaciones interpersonales y ocio,
aunque la participación de este test es voluntario se tiene que llegar a un acuerdo con la
paciente para poderlo realizar ya que por medio de este se puede evaluar lo necesario para el
tratamiento, esta se tendrá que aplicar cada 15 días después del ingreso al hospital para asi
poder llevar el seguimiento correcto, en cada aplicación las preguntas varían aunque todas
sean con el mismo fin para que la paciente responda de manera consiente.

5. Diagnostico DSM 5 y CIE 10

Sara es una paciente que ingreso a la “Clínica Thompson” por motivos personales ya que
ella sabía que no estaba bien para su diario vivir.
Ingresa con trastornos de bipolaridad, trastorno del ánimo, trastornos ansiosos, trastorno
obsesivo compulsivo.

SINTOMAS HIPOMANIACOS EN LA DEPRESION MAYOR:

En el DSM-5 se contempla la inclusión del especificador “con síntomas mixtos” para los
episodios depresivos de la depresión mayor unipolar recurrente. Por tanto, se podrá realizar
el diagnostico de depresión unipolar con síntomas hipomaniacos sub-sincrónicos, sin que
no obstante se considere que el paciente presenta un trastorno bipolar. Todos estos cambios
se han considerado en la revisión de la CIE-10, pero no aparecen incorporados en el
borrador al menos de su fase actual.

http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/l-m/en
 DSM-5 CIE-11 (versión beta)

Trastornos bipolares
Convergencias
↑de actividad o energía como Se incluye (como
criterio diagnóstico de requisito), a diferencia del Se incluye (como requisito)
hipo/manía DSM-IV (a diferencia de la CIE-10)
Se incluye como categoría
específica (a diferencia de la
Trastorno bipolar tipo II Se mantiene CIE-10)
Trastorno bipolar tipo I, Se adopta (a diferencia de la
episodio maníaco único Se mantiene CIE-10)
Manía inducida por Se incluye (a diferencia
tratamientos (AD, TEC…) del DSM-IV) Se mantiene
Divergencias
Desaparece. Se convierte
Episodio mixto en especificador Se mantiene
Se operatividad criterios
(«otros trastornos
Espectro bipolar bipolares») No se contempla
Se añade el especificador «de
Otros especificadores No se han incluido inicio en la infancia»

6. HIPOTESIS:

Sara está en una situación que no es pertinente pero sus impulsos la conllevan a cometer
errores como la auto formulación de medicamentos (zoplicona), pensar en la muerte, y
tratar de autolesionarse, simplemente quería realizar estos actos porque sentía que su
corazón se estaba quemando con ácidos, y cada vez que recurría a la automedicación, sentía
que no le funcionaban, así que aumentaba la dosis.
Sara decía que dormir era lo más cercano a la muerte, aunque ella no quería morir, pero
sabía que si dormía normalmente soñaba con episodios que quería eliminar por completo de
su vida y su existir.

7. FACTORES PREDISPONENTES:

Un factor prioritario en nuestra paciente es que su madre también parecía de trastornos de

bipolaridad, esto desencadena en que Sara y su madre sean parientes consanguíneos. Por
otro lado tenemos el abuso y exageración de drogas donde ella misma se auto medicaba.

A parte Sara contuvo y manejo mucho estrés por las situaciones y el medio en que
laboraba, ya que era modelo y estaba siempre a la expectativas de las demás personas,
puesto que su novio doblaba su edad y ya había contribuido en un matrimonio donde
existían hijos, todas estas acciones desencadenaron en Sara problemas sociales en la
empresa.

Y causaron cambios profundos en su personalidad que concluyeron a cambios extremos en

su estado de ánimo como altos y bajos emocionales, Sara sentía desesperanza y perdió
interés y el placer por realizar sus actividades del diario vivir. Estos cambios afectaron el
sueño, el juicio, el comportamiento y la capacidad de pensar con claridad.
 8. FACTORES PRECIPITANTES

La causa y el origen de los trastornos de bipolaridad esencialmente son biológicos o

genéticos, pero sabemos que el sistema límbico es aquel responsable en regular las
emociones y que el estado de ánimo de Sara estuviera estable acorde a sus situaciones de
humor o circunstancias.

En Sara el sistema límbico no funcionaba correctamente, por ello sufría tantos cambios
bruscos en las alteraciones sin que en muchos momentos no existieran motivos personales,
laborales, sociales o familiares que lo justificaran, pero bien sabemos que en su historia de
vida sus problemas iniciaron desde la niñez, ya que su madre siempre le produjo
inseguridades que se fueron convirtiendo en una problemática para su personalidad, su
padre siempre fu quien estuvo con ella complaciéndola y brindándole el cariño que su
mama ausentaba por largos periodos, todas estas grandes y pequeñas acciones contribuyen
a que el futuro de Sara se convirtiera en un caos llevándola a consumir medicamentos para
estar tranquila con ella misma y su mundo social.

Por qué bien sabemos que ella en algunos episodios era consciente que lo que hacía en ella
no estaba bien, y por eso decide asistir e ir a la Clínica Thompson, fue más por voluntad
propia que porque alguien la obligara a asistir aunque Fernando su novio fue quien la
encontró con las cortadas e insistió aunque ella decidió que el la llevara, aunque
psicológicamente estaba destruida por los comentarios sociales y de su novio.

Aunque en realidad sabemos que la mayoría de los pacientes que padecen de estos
trastornos bipolares inician un episodio maniaco tras una desgracia y esto brinda las
opciones hasta qué punto los factores biológicos, más que los psicológicos son decisivos en
esta enfermedad.

A parte de los desencadenamientos de tipo psicosocial, hay varias situaciones que provocan
apariciones de nuevos episodios.
protecciodades@clinic.cat

9. HIPOTESIS DE ADQUISICION:

Los trastornos bipolares constituyen un complejo grupo de enfermedades mentales

recurrentes que presentan una alta prevalencia en la población general. El trastorno bipolar
es una enfermedad mental altamente crónica y deterior ante, que requiere atención médica,
psicológica y social para toda la vida. (García-Blanco, Sierra y Livianos, 2014).

El trastorno bipolar, puede tener consecuencias devastadoras para el funcionamiento

social, ocupacional y la calidad de vida de los individuos incluso después del primer
episodio. De hecho, supone la sexta causa médica más importante de discapacidad del
mundo. (Enduraba, 2012).

10. HIPOTESIS DE MANTENIMIENTO:

Según Diana Melissa Quanta la formulación clínica de caso ha sido considerada una
estrategia que facilita la organización de la información recolectada en un proceso
terapéutico, con el fin de delimitar los problemas de relevancia clínica que presenta el
consultante; establecer las variables relacionadas con la adquisición y mantenimiento del
problema; y estructurar un plan de intervención que favorezca el cumplimiento de objetivos
terapéuticos y metas clínicas. El artículo tiene como objetivo presentar la formulación
clínica de caso como un proceso de tipo metodológico que implica un alto nivel de
rigurosidad, que le permitirá al psicólogo clínico organizar la información de tal manera
que optimice sus acciones terapéuticas.

El escrito consta de dos apartados, en el primero se presentaran los aspectos metodológicos

a tener en cuenta para llevar a cabo un proceso de formulación; y en el segundo se
expondrán las habilidades terapéuticas que es necesario desarrollar para lograr la
integración acertada de la información.

11. INTERVENCION
Se debe de realizar un diagnóstico que conlleva una evaluación para determinar que
trastorno puede comprender, después de esto se debe de realizar un tratamiento en el cual se
utilizan una serie de medicamentes con dosis particulares adecuadas y comprobar si pueden
causar efectos secundarios y ver si la paciente está en estado de embarazo, después se
realiza la psicoterapia más otras opciones de tratamientos, si son necesarias se añaden.

1. Exploración física: el medico realiza una exploración física y análisis de laboratorio

para identificar cualquier problema médico que puede estar causando los síntomas.
2. Evaluación psiquiátrica: el médico general te envía donde el psiquiatra, quien
hablara acerca de los pensamientos, sentimientos y patrones de comportamiento, se
realiza a una autoevaluación psicológica o un cuestionario, con la autorización
propia, se puede solicitar a familiares o amigos cercanos que brinden información
sobre los síntomas personales.
 3. Llevar un registro del estado de ánimo: se lleva un registro del estado de ánimo,
patrones de sueño u otros factores que puedan ayudar con el diagnóstico y encontrar
el tratamiento correcto e indicado.
4. Criterios para el trastorno bipolar: el psiquiatra compara los síntomas con los
criterios para el trastorno bipolar y trastornos relacionados que se describen en el
Manual Diagnostico y Estadísticos de los Trastornos Mentales (DSM-5) publicado
por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría.

TRATAMIENTO:

El medico especializado diagnostica y trata las enfermedades mentales (psiquiatra) que está
capacitado, de acuerdo con las necesidades se brinda:

1. medicamentos: se toman para equilibrar los estados de animo

2. tratamiento continuo: el trastorno bipolar requiere medicamentos de por vida, si el
tratamiento se detiene puede ocasionar episodios completos de manía o de
depresión.
3. Programas de tratamiento de día: se brinda apoyo y la terapia necesaria mientras se
mantienen los síntomas bajo control.
4. Tratamiento del abuso de sustancias: en nuestro caso Sara abusaba de los
medicamentos, entonces necesita un tratamiento para controlarse,
5. Hospitalización: el medico puede recomendar si hay comportamientos peligrosos o
pensamientos se suicidas. Esto puede ayudar a estabilizar el estado de ánimo, ya sea
un episodio maniaco o depresivo mayor.

MEDICAMENTOS:
 Se usa una serie de medicamentos para tratar los trastornos, los tipos y las dosis de
medicamentos se recetan según los síntomas en particular, los medicamentos pueden
comprender:

- Estabilizadores del estado de ánimo

- Antipsicóticos

- Antidepresivos

- Antidepresivo-Antipsicótico

- Medicamentos para la ansiedad

ENCONTRAR EL MEDICAMENTO ADECUADO

Es un proceso que requiere paciencia, ya que algunos medicamentos tardan de

semanas a meses en hacer efecto por completo.

EFECTOS SECUNDARIOS:

Por lo general van mejorando a medida que se encuentran los indicados y las dosis
adecuadas.

MEDICAMENTOS Y EMBARAZO:
Existen varios medicamentos para el trastorno de bipolaridad que pueden asociarse a
defectos de nacimiento y que pueden pasar al bebe a través de la leche materna, hay ciertos
medicamentos, como ácido valprocico y divalproatasodico, que no se deben consumir
durante el embarazo.

PSICOTERAPIA:

Es lo fundamental del tratamiento para el trastorno bipolar y puede realizarse en forma

individual, familiar o grupal, existen varias terapias que pueden ayudar como:

1. terapia interpersonal y de ritmo social

2. terapia cognitiva conductual
3. psi coeducación
4. terapia centrada en la familia

OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO:

Según las necesidades se añaden otros tratamientos a la terapia para la depresión, durante la
terapia electrocinvulsiva, se aplican corrientes eléctricas a través del cerebro para
desencadenar a propósito una breve conclusión.

Se está investigando la estimulación magnética tras-craneal como opción para quienes no

responden a los antidepresivos.

ESTUDIOS CLINICOS
Se exploran los tratamientos, e intervenciones y análisis nuevos como medio de prevención
para detectar, tratar o controlar.

ESTILO DE VIDA Y REMEDIOS CASEROS:

Se realizan cambios de vida para detener los ciclos de conducta que empeoran el trastorno
bipolar, estas son algunas medidas:

1. dejar de beber alcohol o usar drogas recreativas

2. establecer relaciones saludables
3. establecer una rutina saludable
4. consultar antes de tomar otros medicamentos
5. considerar mantener un registro de estado de animo

MEDICINA ALTERNATIVA:

De esta medicina no se obtiene mucha información pero se puede complementar con el

tratamiento recomendado:

1. no se suspenden los medicamentos recetados ni se falta a sesiones de terapia

2. debe de haber sinceridad con los médicos y con los profesionales de la salud mental
3. tener en cuenta los peligros potenciales

ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO Y APOYO

Se afronta el trastorno bipolar y se utilizan estrategias tales como:

1. informarse acerca del trastorno bipolar

2. mantente concentrado en tus objetivos
3. unirse a un grupo de apoyo
4. encontrar medios saludables
5. aprender a tomar formas de relajarse y controlar el estrés.

PREPARACION PARA LA CONSULTA:

Se comienza yendo al médico de atención primaria a un psiquiatra, se recomienda que haya

compañía en la consulta un familiar o amigo cercano para que brinde apoyo.

Probablemente el medio hará una serie de preguntas como por ejemplo:

1. ¿cuándo fue la primera vez que sus seres queridos comenzaron a notar síntomas?
2. ¿con que frecuencia cambia de ánimo?
3. ¿Has tenido pensamientos suicidas?
4. ¿los síntomas dificultan su vida diaria o tus relaciones?
5. ¿tiene algún familiar que tenga trastorno bipolar o depresión?
6. ¿qué otras enfermedades físicas o mentales tiene?
7. ¿Bebe alcohol, fuma o usa drogas recreativas?
8. ¿cuánto duerme en la noche?
9. ¿existe algo que, al parecer este mejorando sus síntomas?
10. ¿ hay algo que empeore sus síntomas
REFERENCIAS:

· DSM-5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth edition. American
Psychiatric Association. 2013.

· foudation for medical Education and Research (MFMER). 1998-2019. All rights
reserved.

· Asociacion americana de psiquiatria (2002). Manual Diagnosticoy Estadistico de los

trastornos mentales, DSM-IV-TR. Barcelona: Masson

· Asociacion Americana de psiquiatria (2013). Guia de consulta de los criterios

diagnosticos del DSM-5. Madrid: panamericana

· Diana M. Quant. Revista Vanguardia (2012). Psicologica clinica teorica y practica.

Colombia: Bogota.