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La Entrevista Motivacional: Cambiar al

Consumidor de Sustancias en un Servicio
Intensivo de Conservación Familiar
Diane Rullo-Cooney, MSW, LCSW, CADC.
Rullo Psychoterapy Associates. Hazlet, New Jersey, USA.
Los Servicios Intensivos de Conservación Familiar (SICF) han proliferado en todo el país para prevenir la
separación innecesaria de niños de sus hogares. Los programas SICF enseñan a los familiares nuevas habilida-
des y promueven el cambio conductual. El consumo problemático de sustancias en adultos no se había plantea-
do como objetivo de cambio en dichos Servicios. Ahora ya si, y los trabajadores del SICF incorporan sus
habilidades para ayudar a los miembros de las familias con este abuso. La Entrevista Motivacional es un proce-
so de intervención que incrementa la conciencia sobre los efectos del consumo de sustancias en el sistema fami-
liar. Además, la entrevista motivacional aumenta la motivación del consumidor de sustancias para cambiar la
conducta de consumo problemático de alcohol y drogas. Los trabajadores de los Servicios Intensivos de
Conservación Familiar tienen las habilidades para incorporar la Entrevista Motivacional en el proceso de inter-
vención durante la crisis para reducir el riesgo de separar a los niños de sus hogares.

PALABRAS CLAVES: Entrevista Motivacional, conservación familiar, abuso de sustancias.

Actualmente, mediante la Entrevista Motivacional es Comprender la ambivalencia de cada miembro de la

posible formular un abordaje de intervención para el consu-
mo y adicción problemáticos de sustancias que ayude al tra-
bajador de los Servicios Intensivos de Conservación Familiar
(SICF). El terapeuta necesita mantener en perspectiva la filo-
sofía, los objetivos y los propósitos de la intervención. La
Entrevista Motivacional es un proceso de intervención. No es
una modalidad de tratamiento de la adicción a largo plazo. El
objetivo de la misma no es proporcionar tratamiento adicio-
nal sino preparar al consumidor de sustancias para reconocer
el consumo problemático de sustancias y buscar cambios de
conducta. Las habilidades usadas para motivar el cambio
para prevenir el abuso físico, la negligencia o el consumo
problemático de sustancias son las mismas.
Los resultados positivos con los SICF y la Entrevista
Motivacional se deben al manejo exitoso de la ambivalen-
cia. Las familias SICF están preocupadas por la crisis y el
funcionamiento familiar. Incluso con esta mayor preocu-
pación, los miembros de las familias se protegen unos a
otros a la hora de tratar el consumo de sustancias.
familia, ayuda a estructurar el abordaje de intervención
con un familiar en el que se identifica un consumo proble-
mático de sustancias. Es importante motivar al consumi-
dor. La mayoría de personas se resisten a los métodos de
confrontación. Tradicionalmente, no se esperaba que los
sujetos se motivaran hasta que ‘tocaran fondo’. La teoría
era que ‘la mayoría de alcohólicos tienen que estar muy
destrozados antes de empezar a resolver sus problemas’
(Alcohólicos Anónimos, 1976). La filosofía de tratamien-
to de la adicción declara que la vida del consumidor debe
volverse inmanejable antes para que surja la motivación
para cambiar (Alcohólicos Anónimos, 1976). A menudo se
usaba la confrontación para forzarles a cambiar.
Generalmente, cuando se usa la confrontación, los sujetos
defienden su conducta actual como mecanismo protector.
La confrontación provoca batallas emocionales y verbales
entre el terapeuta y el consumidor de sustancias reducien-
do la capacidad de motivar al sujeto.
Este artículo se ha publicado en la revista Crisis Intervention en 1995

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Los pacientes tienen la necesidad de sentirse acepta-
dos y comprendidos para motivarse para cambiar. Esto es
especialmente cierto cuando se trata de consumidores pro-
blemáticos de sustancias, que están asustados y tristes por
la dirección que el consumo ha tomado, y a menudo se
sienten juzgados y se juzgan a sí mismos. El paciente
espera ser atacado por su consumo y empiezan cualquier
sesión terapéutica a la defensiva. El terapeuta debe ayudar
al paciente a aceptar la responsabilidad de cambiar su con-
ducta, animándole y no juzgándole. El terapeuta debe
mantenerse sin asumir la responsabilidad de los cambios
ni controlarlos. El trabajador de los Servicios Intensivos
de Conservación Familiar aprende las habilidades de la
Entrevista Motivacional en el entrenamiento del SICF, y
puede incorporarlas a la intervención.
Una mirada a los SICF
La legislación federal y estatal ha decretado ordenar
los Servicios Intensivos de Conservación Familiar en todo
el país. Los programas SICF existen actualmente en 36
estados (Morris, 1993). Los Servicios Intensivos de
Conservación Familiar son un programa a corto plazo,
intensivo en el hogar, cuyo objetivo principal es prevenir
la innecesaria separación de los niños de sus hogares.
Desde la mitad de la década de los 1950 ha habido deba-
tes, legislación, estudios nacionales sobre el lugar de
adopción y proyectos piloto para servir a las familias con
problemas múltiples. Esta atención nacional inició un
movimiento dirigido a proporcionar servicios a las fami-
lias problemáticas en su propio escenario (Blythe, Salley
y Jayaratne, 1994). Proporcionar servicios intensivos en
los hogares es una manera de consolidar las relaciones
familiares impidiendo el innecesario desarraigo. (Cole y
Duva, 1990).
En los primeros entrenamientos de los terapeutas de
los SICF no se mencionaba el trabajo con las familias
cuando se sospechaba o detectaba un abuso problemático.
La reducción o eliminación del consumo de sustancias no
se abordaba como un objetivo a cambiar por el sistema
familiar. Una razón importante era el método diagnóstico
de la adicción que los profesionales del tratamiento
(Kaplan, Sadock y Grebb, 1994) utilizaban para identifi-
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car el abuso y la adicción. Dicho método diagnóstico es
opuesto a la filosofía de los SICF, que evita establecer
cualquier etiqueta a los miembros de la familia, e inpide
que el foco de atención de la intervención a corto plazo de
la crisis, sea el cambio de conducta (Kinney, Haapala y
Booth, 1991).
Los terapeutas de SICF reconocen cada vez más los
efectos que el uso problemático de sustancias tienen sobre
el sistema familiar. El uso de sustancias contribuye a la
aparición de conductas destructivas por parte de los miem-
bros de las familias, p.e., abuso físico, abuso sexual, negli-
gencia (Kaplan, Sadock y Grebb, 1994), que ponen a los
hijos en situación de riesgo de que los separen de sus
hogares. No se puede evitar conocer y confrontar este
hecho. Deben utilizarse nuevos métodos para enlazar el
modelo del Servicio Intensivo de Conservación Familiar y
la estrategia de tratamiento adicional.
No se pueden hacer cambios en el sistema familiar
hasta que al menos uno de los miembros de la familia
aumenta su toma de conciencia de algunas dificultades.
Una técnica que incorpora las habilidades del trabajador
SIPF, encaja en el modelo SICF e incluye el abordaje del
consumo de sustancias es la Entrevista Motivacional. El
papel del terapeuta de SICF puede extenderse ahora para
ayudar a los miembros de las familias a alcanzar objetivos
en referencia al consumo de sustancias sin comprometer
la integridad o filosofía de los Servicios Intensivos de
Conservación Familiar.
Mantener a las Familias Integras
El terapeuta SICF utiliza un modelo psico-educativo,
cognitivo-conductual. En cooperación con la familia, se
identifican patrones conductuales que interfieren con el
funcionamiento adecuado del sistema familiar. El enfásis
se centra en el hecho de promover la independencia del
paciente y de entrenarle en habilidades psicosociales
(Pecora, Fraser y Haapola, 1992).
Los criterios para que un familiar reciba Servicios
Intensivos de Conservación Familiar son tres. En primer
lugar, las familias deben estar viviendo una crisis en ese
momento que da la oportunidad de cambiar (Barthel,
1991). El modelo SICF no es una referencia adecuada
35
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para situaciones crónicas. Las familias que viven una cri-
sis son más capaces de comprometerse a cambiar conduc-
tas que provocan esta situación. Una crisis puede ser un
punto crítico en la familia (Roberts, 1990). Las funciones
de la intervención en la crisis y del modelo SICF son el
restablecimiento de la sensación de autonomía del pacien-
te, la utilización de los recursos interpersonales e institu-
cionales y la utilización de límites temporales como
dinámica de consolidación, el afrontamiento y la evitación
de conducta regresiva.
En segundo lugar, es inminente la exclusión del niño
(niños) de su hogar, la acogida en adopción, atención ins-
titucional o de grupo se produce en 24-48 horas, si no ocu-
rren cambios en las estrategias de afrontamiento y en los
patrones conductuales de las familias (Feldman, 1991). En
tercer lugar, se han agotado servicios menos intensivos de
salud mental o éstos no están disponibles para las familias,
antes de ser aceptados en SICF. Los servicios menos inten-
sivos incluyen, pero no se limitan a servicios a régimen
abierto como terapia familiar o individual.
Tras comprobar que la familia cumple estos tres cri-
terios y es aceptada, en 24 horas se establece el contacto
con al menos uno de los padres. Las estrategias de inter-
vención en la crisis se basan en una repuesta inicial rápida
(Brathel, 1991). Kendrick (1991, p.38) señala:
“el tiempo es crítico en los casos de abuso infantil y negli-
gencia. Si pasa demasiado tiempo entre el acontecimiento
y la intervención, las familias habrán reunido los mecanis-
mos de defensa que les permitan vivir con la disfunción”.
Los servicios se proporcionan generalmente durante
4 y 8 semanas. La duración real del estado de crisis varia
ampliamente. La tensión y ansiedad inducida por una cri-
sis se eleva hasta que ocurre algún tipo de resolución, a
menudo durante un periodo de hasta 6 semanas (Woods y
Hollis, 1990). El paciente necesita alcanzar una compren-
sión cognitiva y dominar la situación. La comprensión de
la situación se consigue centrándose en el acontecimiento
que provoca la crisis, clarificando las circunstancias, redu-
ciendo la ansiedad, y situando las respuestas irracionales
en un contexto racional (Rapoport, 1970).
El terapeuta SICF en la entrevista inicial, se centra en
el aquí y ahora, utilizando declaraciones empáticas.
36
Utilizando esta técnica de intervención en la crisis (Golan,
1978) , el terapeuta permite que cada miembro de la fami-
lia verbalice que pasó y explique las emociones. Los pro-
cedimientos en etapas que se utilizan para ayudar a
personas en otras situaciones de crisis (Roberts, 1990
p.12) son las mismas que las de los Servicios Intensivos de
Conservación Familiar (Kinney, Haapala y Booth, 1991):
1. Establecer contacto psicológico y establecer
rápidamente la relación
2. Examinar las dimensiones del problema para
definirlo
3. Animar la exploración de los sentimientos y las
emociones
4. Explorar y evaluar los intentos de afrontamiento
pasados
5. Generar y explorar soluciones alternativas y
específicas
6. Restablecer el funcionamiento congnitivo median-
te la implantación de un plan de acción
7. Seguimiento
A las familias SICF se las visita desde un mínimo de
5 hasta un máximo de 20 horas a la semana. Los terapeu-
tas son flexibles. Las citas se establecen según la conve-
niencia de las familias, a menudo por la noche y el fin de
semana. Este componente contribuye a que las familias se
sientan respetadas, con un sentimiento de control sobre los
cambios en sus vidas. La participación es voluntaria, aun-
que la consecuencia de rechazar los servicios es la exclu-
sión de los hijos del hogar.
Una vez en el hogar, el terapeuta evalúa la seguridad
de los hijos, ratificando que no están en peligro físico o
sexual. Entonces se discute la crisis. Se anima a cada
miembro de la familia a que exprese el impacto emocional
que la crisis le provoca. Se crea un clima de esperanza y
confianza. El terapeuta evalúa si las necesidades básicas
de supervivencia de la familia están cubiertas antes de cen-
trarse en necesidades más estéticas y en habilidades cog-
nitivo-conductuales. Si falta alimento o ropa, los
terapeutas ayudan a la familia a contactar con los servicios
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que les pueden proporcionar estas necesidades, y entonces
pueden centrarse en los objetivos. Algunos de los objeti-
vos más comunes de las intervenciones con las familias
son aumentar las habilidades de los padres, las habilidades
comunicativas entre los miembros de la familia, el mane-
jo de la ira y otros servicios concretos.
El proceso de cambio conductual no puede producir-
se hasta que se establece un clima emocional positivo y se
reduce la tensión. Encajar con la familia incluye desarro-
llar una relación de confianza a través de la cual la fami-
lia puede establecer y alcanzar sus propios objetivos (Cole
y Duva, 1990). El terapeuta debe ser genuino, comunicar-
se con honestidad y espontaneidad, mostrando una acep-
tación libre de juicio de cada uno de los miembros de la
familia. El terapeuta SICF no perdona la conducta inade-
cuada, como el abuso físico/sexual o la negligencia, pero
muestra su aceptación a cada individuo. El proceso de
compromiso, utilizando un estilo empático conlleva la
comprensión de la percepción de cada individuo. Esto se
consigue mediante la escucha activa y reflexiva.
La escucha activa consiste en que el receptor de un
mensaje entienda lo que significa el mensaje del emisor, que
el receptor traduzca su comprensión a sus propias palabras y
devuelva esta comprensión al emisor para que lo verifique
(Zastrow y Krist-Ashman, 1990). La escucha reflexiva con-
siste en proporcionar feedback, como un espejo humano,
para ayudar a los miembros de las familias a ordenar sus
sentimientos (Weiten, 1992). Esta es una estrategia más difí-
cil pero más eficaz. Es fácil parodiar la escucha reflexiva o
hacerla mal, pero es difícil hacerla bien (Miller y Rollnick,
1991). Esta técnica anima a cada miembro a clarificar sus
sentimientos mientras experimenta un apoyo emocional.
El objetivo inicial más importante para el terapeuta es
conectar con la familia (Cole y Duva, 1990). Se propor-
cionan pocas guías y ninguna interpretación ni consejo. A
través del proceso de escucha reflexiva se buscan el feed-
back y la clarificación. Los objetivos sólo pueden estable-
cerse y cumplirse mediante la empatía y la construcción
de una relación.
Se evitan las etiquetas, dado que éstas pueden inmovi-
lizar a los miembros de las familias en lugar de desarrollar
una atmósfera de cambio. Generalmente, la gente se resis-
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te, se resiente y rechaza las etiquetas. Las etiquetas crean
barreras adicionales que el terapeuta debe combatir. En un
modelo a corto plazo, es necesario reducir y eliminar rápi-
damente las barreras. Los criterios diagnósticos pueden res-
tringir la flexibilidad del terapeuta para utilizar y acceder a
recursos que alcancen los objetivos identificados. Es impor-
tante identificar las fuerzas entre los miembros de la fami-
lia y evitar centrarse en los problemas. El centro de los
estados de diagnóstico establece que hay problemas o debi-
lidades en individuos que disminuyen el uso de las fuerzas
familiares sobre las que construir una relación.
Las familias SICF han tenido experiencias con otros
servicios de salud mental y agencias de servicios sociales.
Muchas familias visitadas por los terapeutas SICF tienen
poca confianza en el servicio social u otros sistemas de
ayuda (Cole y Duva, 1990). Las familias automáticamente
esperan que se les juzgue y se sorprenden positivamente
cuando el terapeuta SICF identifica los vínculos y les da su
apoyo. Los padres implicados en servicios de protección
de menores a menudo creen que se les castiga por sus habi-
lidades paternales. En las familias en que hay una gran
cantidad de estrés, los niños se convierten en el chivo
expiatorio de la agresión. Tanto los padres como los hijos
han sentido y experimentado impotencia. Evitar identifica-
ciones negativas y etiquetas, hace que el proceso de com-
promiso de cambio sea más eficaz. El terapeuta alienta las
esperanzas de cambio capacitando a los miembros de la
familia mediante la identificación de maneras positivas y
eficaces con las que la familia ha funcionado. Cole y Duva
(1990) señalan algunas asunciones sobre la capacitación:
1. Las personas tienen derecho a dirigir su propia
vida
2. Las personas quieren controlar su propia vida y
pueden aprender a hacerlo
3. Que su vida sea controlada por otros puede interferir
en su aprendizaje de tomar el control de su vida
4. Proporcionar habilidades, información y ánimo les
ayuda a ganar más control sobre su vida y a cons-
truir autoestima.
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Los terapeutas SICF confieren poder a las familias
enseñándoles como conseguir alimento cuando están ham-
brientos, no dándoles el alimento (Barthel, 1991).
Con la intervención SICF las familias ganan poder
personal identificando sus propios objetivos de cambio, no
es el terapeuta el que fija los objetivos del tratamiento. Los
objetivos se establecen identificando circunstancias que la
familia reconoce como problemáticas. El terapeuta utiliza
con los miembros de las familias, habilidades de comuni-
cación y negociación para priorizar los objetivos. Durante
el establecimiento de objetivos se fija la responsabilidad
de cada persona para alcanzar el objetivo. Pueden aparecer
discrepancias entre los miembros de la familia respecto a
los objetivos y la responsabilidad de los mismos, pero
durante este proceso el terapeuta les enseñan habilidades
de negociación. Las habilidades aprendidas son herra-
mientas muy útiles para las futuras interacciones de la
familia. Los sujetos aprenden maneras de cambiar pensa-
mientos, emociones y conductas (Barthel, 1991) para
reducir ansiedad.
Una mirada al consumo de sustancias en fami-
lias en SICF
Los terapeutas han visto que las intervenciones con
sujetos con problema de consumo de sustancias son largas.
Los programas históricamente tendían a ser de naturaleza
confrontativa y usar medidas cohercitivas para obligar a
los sujetos a recibir tratamiento. Este enfoque sigue la
dirección opuesta al modelo y la estructura de los
Servicios Intensivos de Conservación Familiar.
Los terapeutas que tratan la adicción utilizan la con-
frontación para romper la negación y resistencia del suje-
to. Muchos especialistas de la adicción creen que esta es la
única manera de conseguir que el consumidor de sustan-
cias pueda iniciar y mantener la recuperación. A menos
que el proceso de negación sea incuestionable, (Brown,
1985), para que el sujeto pueda aceptar la realidad de su
pérdida de control, los intentos conductuales serán tempo-
rales, medidas temporales, diseñadas para ganar control,
pudiéndose anticipar la vuelta al consumo de alcohol o
drogas. Brown (1985) cree que los profesionales deben
romper la rígida estructura de la negación que mantiene la
38
conducta de beber, mediante consideraciones cognitivas y
un enfoque cognitivo-conductual. Este tipo de pensamien-
to ha contribuido a evitar la identificación de las cuestio-
nes relacionadas con el consumo de sustancias en las
familias SICF. Los terapeutas se centran en conferir poder
a las familias, no en romper su sistema de creencias.
Las familias en programa SICF ganan poder a través
de unas guías que dirigen su tratamiento y no de un diag-
nóstico. Raramente se identifica al adulto con el problema
de consumo de sustancias y no se le marca el objetivo de
cambiar su conducta. El consumo de sustancias en adultos
solo se aborda cuando un miembro de la familia identifica
el consumo como problemático, o cuando el terapeuta lo
identifica específicamente.
Los adultos implicados en programas SICF no se les
examina igual que a los adolescentes en cuanto al consumo
de drogas y alcohol. Muchos hijos son referidos a los SICF
por incumplir las reglas familiares, por delitos legales
menores y por delincuencia (Fraser, 1990). Los terapeutas
SICF durante el proceso inicial de la intervención, tienden a
utilizar más la confrontación cuando preguntan a adoles-
centes sobre el consumo de sustancias. La evaluación SICF
de los adolescentes requiere especificidad porque es nece-
sario detectar tanto el tipo de drogas consumidas como las
cantidades de las mismas (Johnston, O’Malley y Bachman,
1985; Fraser, 1990). En los adolescentes se ha incorporado
como objetivo la reducción del consumo de sustancias. No
en el caso de los adultos. Esta decisión depende en gran
parte del terapeuta, otros miembros de la familia y de las
actitudes hacia el consumo de sustancias.
La complicación con alcohol y drogas está muy
difundida entre las familias de los SICF. En Monmouth
County, New Jersey, durante el primer periodo de doce
meses del programa aproximadamente en el 65% de las
demandas aceptadas se identificaron problemas de alcohol
y drogas. El primer paso para ayudar a facilitar un progra-
ma de cambio en la filosofía de los SICF es empezar a tra-
bajar con los terapeutas. Es necesario animar la
exploración de las actitudes y los valores que los terapeu-
tas tienen hacia el consumo de sustancias. Los terapeutas
evitan las cuestiones relacionadas con el consumo de sus-
tancias debido a las expectativas preconcebidas de que si
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se detecta una adicción no van a ser capaces de cambiar el
sistema familiar. Los profesionales del tratamiento retra-
tan a la población adicta como difícil, debido a su meca-
nismo defensivo de negación. Los terapeutas se sienten
incapaces de romper la negación de los consumidores en
4-8 semanas de intervención, por lo que el tema del con-
sumo de sustancias se evita completamente.
Dado que el SICF es un programa de intervención
ante la crisis, no es necesario que el terapeuta rompa la
negación para eliminar la crisis para reducir el estrés fami-
liar. El objetivo principal de la intervención familiar es eli-
minar el riesgo, no el hijo; proteger los hijos mientras se
mantienen unidas las familias (Barthel, 1991). Durante el
entrenamiento el terapeuta SICF debe entender y eliminar
su miedo a trabajar con un consumidor de sustancias y
disipar el mito de que tienen que haber especialistas de la
adicción. Los terapeutas no tienen que sentirse inadecua-
dos al tratar con un consumidor de sustancias. En el traba-
jo con una familia en que existe consumo de sustancias, el
proceso es el mismo. Los cambios se consiguen constru-
yendo una relación y un compromiso con un estilo empá-
tico, evitando las etiquetas.
Es importante que los terapeutas contemplen el consu-
mo de sustancias como un factor contribuyente de las con-
ductas que generan la crisis. Mediante la aceptación y el
ánimo, evitando la confrontación y las etiquetas, los pacien-
tes serán capaces de identificar soluciones para cambiar.
Los pacientes tienen la responsabilidad del cambio. La
gente parece moverse en la misma secuencia de etapas de
cambio, tanto si reciben la ayuda de un terapeuta como si no
la reciben (Miller y Rollnick, 1991). Manteniendo los obje-
tivos de dar poder y auto determinación (Kinney, Haapala y
Booth, 1991), sigue siendo responsabilidad del miembro de
la familia ver que la vida sería mejor sin la sustancia o redu-
ciendo su consumo. El trabajo del terapeuta es aumentar la
conciencia del consumidor de sustancias de los efectos que
su consumo tiene sobre la familia mediante la identificación
de sentimientos y conductas.
Los terapeutas pueden utilizar el mismo proceso de
Entrevista Motivacional para comprometer a los miembros
de la familia en el reconocimiento del problema de consu-
mo de sustancias de otro miembro de la familia. Las téc-
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nicas son las mismas. La diferencia estriba en el trato con
la ambivalencia de que los miembros que no consumen
solicitan ayuda para ellos mismos y quieren distanciarse
del consumo de sustancias (Miller y Rollnick, 1991). Los
miembros de las familias pueden verse animados a parti-
cipar aumentando así la toma de conciencia del que con-
sume sustancias, de sus conductas negativas que afectan el
sistema familiar.
La sesión inicial de la Entrevista Motivacional utiliza
las cinco siguientes estrategias (Miller y Rollnick, 1991)
para ayudar a los pacientes a explorar su ambivalencia y
expresar las razones de cambio:
1. Hacer preguntas abiertas
Hacer preguntas de manera que animen al
paciente para que sea el que más hable
2. Escuchar reflexivamente
Hacer preguntas de clarificación parece
distanciar al paciente, es necesario hacer
afirmaciones que no creen barreras
3. Afirmar
Reconocer la fuerza necesaria para
identificar la situación
4. Resumir
Relacionar todo el material que se ha discutido
5. Elicitar afirmaciones automotivantes
Es el paciente el que presenta argumentos
para cambiar.
El grado de incomodidad de uno o más sujetos debe
ser lo suficientemente elevado como para facilitar el cam-
bio. La evaluación debe incluir tres puntos importantes; 1)
¿está la persona preparada para abordar el problema?, 2)
¿están preparados para recibir ayuda?, 3) ¿están prepara-
dos para realizar cambios?.
El terapeuta SICF puede utilizar sus habilidades para
aumentar la conciencia de los sujetos sobre los efectos que
el consumo de sustancias tiene sobre la familia, esto será
de gran ayuda para la familia. Si la cuestión del consumo
de sustancias se aborda antes de entablar una buena rela-
ción con la familia, el terapeuta perderá la oportunidad.
Por lo tanto, es necesario evaluar qué miembro de la fami-
lia está preparado para discutir esta cuestión, eliminando
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el tiempo perdido en romper la negación de cualquier otra
persona. La negación no es la cuestión central en las inter-
venciones SICF, lo es el cambio de conducta.
Discusión sobre la Resistencia y la Negación
Muchos terapeutas contemplan la resistencia de
forma negativa como cualquier acción o actitud del
paciente que impide el curso del trabajo terapéutico
(Strean, 1986). La Entrevista Motivacional reformula este
punto de vista. La resistencia se ve como una diferencia de
expectativas entre el terapeuta y el paciente. Los terapeu-
tas a menudo etiquetan a los pacientes como resistentes
porque no responden al estilo particular del terapeuta. Si el
cliente no se compromete, es responsabilidad del terapeu-
ta volver a evaluar la intervención. Esto elimina que el
terapeuta se frustre y el paciente reciba la etiqueta de
resistente.
El modo en que un terapeuta interactúa con los
pacientes es casi tan importante como, o quizás más
importante que, el abordaje específico o la escuela de pen-
samiento desde la que éste opera (Miller y Rollnick,
1991). El estilo del terapeuta, variable a menudo ignorada
en la investigación sobre resultados, es uno de los princi-
pales determinantes del éxito del tratamiento (Cartwright,
1981). Se han observado diferencias notables en los nive-
les de resistencia cuando el mismo terapeuta toma dife-
rentes abordajes con los pacientes (Miller y Sovereign,
1989). La resistencia es una de las claves del éxito del tra-
tamiento si se reconoce como lo que es: una oportunidad
de cambio (Miller y Rollnick, 1991).
La negación se conceptualiza como implicarse en
negar o no aceptar importantes aspectos de la realidad o de
la propia experiencia que realmente pueden percibirse
(Goldstein, 1985). La negación es un mecanismo de auto
protección que debe usarse en la intervención. Si se define
operativamente, no es algo más característico de los alco-
hólicos que de los no alcohólicos (Skiner y Allen, 1983).
Cuando el consumo de sustancias interfiere en la propia
vida el consumidor finalmente es consciente de ello, a la
vez que se siente asustado y muy protector hacia el consu-
mo. Utilizar la Entrevista Motivacional como interven-
ción, no requiere la admisión de la etiqueta de alcohólico
40
o drogadicto. Evitar la etiqueta reduce cualquier juicio por
parte del terapeuta hacia la negación y la resistencia. El
terapeuta aumenta la conciencia del consumidor sobre los
efectos que el consumo de sustancias produce en la fami-
lia. Esto se consigue mediante el feedback reflexivo de
conductas que se han producido en el hogar. Este dialogo
entre el terapeuta y el consumidor de sustancias ejemplifi-
ca la necesidad de cambio.
El terapeuta SICF cuenta con las habilidades necesa-
rias. Este método elimina la posibilidad de que el pacien-
te cree cualquier barrera de protección o negación porque
siente aceptación, no confrontación. La atmósfera es de
comprensión y reconocimiento. Es la atmósfera capaz de
producir cambios. Tres condiciones críticas para generar
cambios son: empatía adecuada, afecto no posesivo y sin-
ceridad (Miller y Rollnick, 1991).
El cambio es un proceso. Prochaska y DiClementi
(1982) han desarrollado un modelo de cambio con 6 fases,
manteniendo el enfoque en la fase en la que se encuentra el
paciente. La fase de pre-contemplación es el punto en el que
se encuentra el paciente antes de reconocer la necesidad de
un cambio conductual. Los pacientes que abusan de sustan-
cias no creen ni admiten que existe un problema que es nece-
sario cambiar. Si el terapeuta interviene en este punto
recomendando tratamiento, el paciente rechazará la informa-
ción. Si el terapeuta reconoce durante la intervención que
uno o todos los miembros de la familia están en esta fase,
deberá utilizar la escucha reflexiva para ayudar a la familia a
ver los efectos que el consumo de sustancias produce en la
situación de crisis. Intervenir en esta fase con más intensidad
sobre el consumo de sustancias, dando más información, tra-
tamiento o confrontación, producirá resultados más pobres
(DiClemente, 1991). Es necesario ayudar a motivar a los
pacientes a avanzar hasta la fase de contemplación.
Durante el proceso de establecimiento de la relación
terapéutica y mediante el uso de la escucha reflexiva, el
terapeuta ayuda al paciente a avanzar hasta la fase de con-
templación. El paciente toma conciencia de que existe un
problema y que es necesario un cambio. El terapeuta pro-
porciona información e incentivos para cambiar, tales
como menos discusiones familiares. La información per-
sonal relevante o feedback pueden tener un impacto favo-
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rable(DiClemente, 1991). Puede ser útil apoyar a los
miembros que no consumen drogas ni alcohol para que
expresen sus sentimientos y los efectos sobre la familia.
Destacando los aspectos positivos del cambio de conducta
se obtiene más éxito que destacando los negativos.
Durante esta fase es adecuado ayudar al paciente a traba-
jar la ambivalencia, a anticipar las barreras, a disminuir el
deseo de la conducta problemática y a obtener un aumen-
to de la autoeficacia (DiClemente, 1991).
En la etapa de determinación el terapeuta indica las
opciones de cambio. El paciente reconoce que está prepa-
rado para cambiar. El terapeuta clarifica las posibles vías,
explora el plan y enfoca detalles a tener en cuenta para con-
seguir los cambios. Esta fase tiene una vida corta y debe
aprovecharse rápidamente cuando se abre la puerta de la
oportunidad. En la etapa de acción se realizan los pasos
para conseguir el cambio. El terapeuta SICF puede ayudar
al paciente en esta fase llevándole a realizar una evaluación
de drogas y alcohol, a sesiones de grupos de autoayuda o a
acceder a otros recursos para tratar la adicción.
El modelo cuenta con dos etapas adicionales. La de
mantenimiento, cuando se evita la recaida, y la etapa de
recaída, que se utiliza para renovar la contemplación,
determinación y acción del paciente para cambiar el con-
sumo de sustancias. El terapeuta SICF probablemente ya
no estará involucrado con la familia en estas dos últimas
etapas. Para discriminar las diferentes etapas de la prepa-
ración para el cambio, es importante que el terapeuta
adopte diferentes abordajes , dependiendo de la etapa del
proceso de cambio en la que se encuentra el paciente
(Davidson, Rollnick y MacEwan, 1991).
Resumen
Tanto en la Entrevista Motivacional como en los
Servicios Intensivos de Conservación Familiar, para ayudar
al paciente a generar cambios de conducta, no son necesa-
rios ni el diagnóstico ni el uso de etiquetas. No es necesario
inmovilizar el sistema forzando la admisión en un centro
para establecer un diagnóstico. El foco principal de inter-
vención siempre son los cambios que la familia identifica
como prioritarios para que el sistema funcione con mayor
eficacia. El terapeuta de los Servicios Intensivos de
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 15 – 1998
Conservación Familiar ha sido entrenado minuciosamente
con habilidades adecuadas para utilizar la Entrevista
Motivacional. Utilizar la Entrevista Motivacional ampliará
el foco de intervención. Los objetivos familiares pueden
incluir la reducción o eliminación del consumo de sustan-
cias, que conllevará la reducción de la incidencia de violen-
cia y negligencia en algunas familias. A su vez, se reduce el
riesgo de separar a las familias. Incluir como objetivo la
opción de reducir o eliminar el consumo problemático de
sustancias confiere energía al SICF.
Incorporar la Entrevista Motivacional en la interven-
ción es un proceso natural. Se eliminan las barreras para
animar a realizar un proceso de cambio en el consumidor.
Es una vía de mayor alcance para ayudar a las familias
con el riesgo de que sus hijos sean excluidos del hogar por
la presencia de un consumo problemático de sustancias.
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