FO-HMI-023

CERTIFICADOS DE APOYO 9/1/2020

Versión 002
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PROYECTO ADECUACIONES BLOQUE III CSBLM

A GENERALIDADES
DÍA (dd) MES (mm) AÑO (aa) DÍA (dd) MES (mm) AÑO (aa)

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL PERMISO DE TRABAJO: DESDE: HASTA:

ÁREA O LUGAR: CONTRATISTA:

ACTIVIDAD A REALIZAR:
HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR:

B TRABAJO EN ALTURAS SI NA

El supervisor encargado de realizar la tarea debe verificar en conjunto con el hse lo siguiente: Cumple No Cumple

El personal que participará en la actividad cuenta con afiliación vigente a la seguridad social (salud; pensión y riesgos)
El personal que participará en la actividad cuenta con exámen de aptitud medica para trabajo en alturas.
El personal que participará en la actividad está capacitado para trabajo en alturas.
El personal que participara en la actividad cuenta con epp adecuados para trabajo en alturas ( casco con barbuquejo)
El arnés a utilizar es de material sintético, con capacidad de 5.000 Lb o más y es de cuerpo completo.
El sistema de enganche del arnés es de ajuste rápido.
El lugar donde realizará la tarea tiene instalada línea de vida o una estructura donde el trabajador puede asegurarse
Se cuenta con sistema de absorción de choque en la línea de seguridad o eslinga del arnés.
Los elementos de protección contra caídas están en buenas condiciones
Las señales y barreras de seguridad están instaladas en el sitio de trabajo.
El punto de anclaje se verificó
Se elaboró y está disponible el procedimiento escrito para el rescate y se cuentan con todos los elementos y recursos.
El personal que va a realizar la tarea conoce el procedimiento de emergencia y rescate.
Se ha dispuesto de los elementos necesarios para izar y descender la herramienta.

C TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS SI NA

El supervisor encargado de realizar la tarea debe verificar en conjunto con el hse lo siguiente: Cumple No Cumple

Se verifico que en el area de trabajo no hay presencia de gases ni atmosferas peligrosas

Se realizara Monitoreo de gases durante la actividad
El personal que participará en la actividad cuenta con afiliación vigente a la seguridad social (salud; pensión y riesgos)
El personal que ingresará cuenta con el certificación médica de aptitud y está entrenado para realizar trabajos
El personal que participará en la actividad está capacitado para trabajo en Espacios Confinados
El personal que participara en la actividad cuenta con epp adecuados para trabajo en Espacios Confinados
El arnés a utilizar es de material sintético, con capacidad de 5.000 Lb o más y es de cuerpo completo
El sistema de enganche del arnés es de ajuste rápido.
El lugar donde realizará la tarea tiene instalada línea de vida o una estructura donde el trabajador puede asegurarse
Se cuenta con sistema de absorción de choque en la línea de seguridad o eslinga del arnés.
Los elementos de protección contra caídas están en buenas condiciones
El punto de anclaje se verificó
Se elaboró y está disponible el procedimiento escrito para el rescate y se cuentan con todos los elementos y recursos.
El personal que va a realizar la tarea conoce el procedimiento de emergencia y rescate.
Se ha dispuesto de los elementos necesarios para izar y descender la herramienta.

D TRABAJO EN EXCAVACIONES SI NA

DIMENSIONES: ANCHO: m LARGO: m PROFUNDIDAD: m

MÉTODO DE EXCAVACIÓN: MANUAL: MECÁNICO: EQUIPO A UTILIZAR:

El supervisor encargado de realizar la tarea debe verificar en conjunto con el hse lo siguiente: Cumple No Cumple

Está identificado el método de prevención de derrumbes para trabajar dentro, según la profundidad y el tipo de suelo.

Se cuenta en el sitio con avisos, cintas adecuadas para el aislamiento y demarcación del área.

Los escombros removidos y otros materiales deben ser colocados como minimo a 1 m del borde de la excavación.

Las excavaciones deben ser rellenadas lo más pronto posible y el sitio dejado en buenas condiciones de orden y aseo.

Se verificó la profundidad (si es mayor a 1.2 m, se debe disponer de un guardia de seguridad en la parte externa).

Se verificó la profundidad (si es mayor a 1.2 m, se debe hacer entibación).

E FIRMAS EMISIÓN

COMO PERSONA QUE EJECUTA EL TRABAJO: HE VERIFICADO EN LA OBRA LOS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y LOS COMUNICARÉ AL
CONTRATISTA. HE VERIFICADO EL BUEN ESTADO DE LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR.

COMO PERSONA QUE AUTORIZA EL TRABAJO : HE VERIFICADO EN LA OBRA LOS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO
PROCEDER CON LA EJECUCIÓN DEL MISMO.

SUPERVISOR CONTRATISTA (Persona SUPERVISOR OBRA

HSE CONTRATISTA HSE OBRA
que ejecuta el trabajo) (Persona que autoriza el trabajo)

Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma