Valoración del riesgo

● Toda persona debe ser considerada en “riesgo” hasta ser valorada

adecuadamente.
● Cuando se produzcan cambios en el estado general del paciente será necesario
nueva valoración.
● Isquemia de cualquier origen:
○ Intervención quirúrgica prolongada > 10 a 12 horas.
○ Pérdida de la sensibilidad y movilidad.
○ Hipotensión prolongada.
○ Pruebas diagnósticas o terapéuticas con indicación de reposo de 24
horas.
○ Cambio de cuidador (persona que acompaña a paciente en la estancia
hospitalaria con permiso de la dirección).
● Examinar especialmente las prominencias óseas diariamente a la hora del baño.
● Documentar cualquier cambio que se presente en la piel (Notas de Enfermería) y
reportar de inmediato al médico.
● Utilización de Diagnósticos de Enfermería en la valoración e implementación de
cuidados, ejemplos:
○ Actividad y reposo:
■ Riesgo de síndrome de desuso (00040).
■ Deterioro de la movilidad en cama (00091).
■ Deterioro de la movilidad física (00085).
■ Deterioro de la movilidad en silla de ruedas (00089)
○ Nutrición:
■ Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades
(00002).
■ Obesidad (00232).
■ Déficit de volumen de líquidos (00027).
○ Eliminación:
■ Incontinencia urinaria funcional (00020).
■ Incontinencia fecal (00014).
○ Seguridad y protección:
■ Riesgo de la integridad cutánea (00047).
■ Riesgo de lesión (00035).

Implementación de cuidados de enfermería

Actividad y reposo
 1. Realizar cambios de posición alternando las áreas más expuestas a la presión
(se recomienda cada 2 horas).
2. Establecer la frecuencia de los cambios posturales inspeccionando la piel de
forma frecuente (durante el baño, en cada cambio de posición, cambio de ropa
de cama, en la eliminación). Estandarización de Horarios.
3. Evitar ejercer presión directa sobre las prominencias óseas.
4. Aseo general (baño) cada 24 horas y parcial cuando se precise.
5. Mantener el alineamiento corporal, distribución del peso y el equilibrio.
6. No sobrepasar los 30° en posición fowler con un tiempo mínimo posible muy útil
para la ingesta de alimentos, luego reacomodar.
7. Óptima utilización de dispositivos mecánicos.

Nutrición
1. Potencializar la ingesta oral del paciente, administrando suplementos
nutricionales indicados para mantener una ingesta calórica óptima.
2. Brindar alimentación asistida con el objetivo de garantizar la ingesta de la dieta
indicada.
3. Potencializar una ingesta hídrica adecuada (aporte de ingesta hídrica 30cc/kg/d)

Eliminación
1. Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca.
2. Lavar la piel del paciente si se encuentra expuesta a la presencia de fluidos
corporales o a otro tipo de contaminación.
3. Utilizar jabones neutros evitando la abrasión de la piel.
4. Colocar pañal absorbente y cambiarlo las veces necesarias.
5. Utilizar los sistemas de drenaje de forma adecuada.
6. Vigilar incontinencias, sudoración excesiva o exudados que provoquen
humedad.
7. Utilizar tópicos para la protección de la piel en la área genital y perianal.

Seguridad y protección
1. Colocar a los pacientes en colchones de aire de presión alternante.
2. Mantener la cama limpia, seca, sin arrugas y libre de humedad.
3. Utilizar almohadas y cojines de espuma para reducir la superficie de contacto
entre las prominencias óseas y las superficies de contacto.
4. Evitar ejercer presión sobre las prominencias óseas.
5. Utilizar opósitos protectores hidrocálidos para reducir las lesiones por fricción.
6. Realizar los cambios de posición con los recursos de enfermería necesarios
para evitar dañar más la piel por cizallamiento.
7. Valorar periódicamente la eficacia de las medidas o cuidados implementados.
8. Apoyar emocionalmente y facilitar la adquisición de habilidades cognitivas y
psicomotoras.
9. Fomentar la participación del paciente en la medida de lo posible en la
planificación y realización de sus cuidados.
 10. Registrar el estado de la piel (estado de hidratación, eritemas, maceraciones,
fragilidad color, induración, lesiones).
11. No utilizar sobre la piel alcoholes para realizar masajes (colonias aromáticas).
12. No frotar o masajear excesivamente sobre las prominencias óseas por riesgo de
traumatismo capilar.

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%20en%20la%20prevenci%C3%B3n%20de%20%C3%BAlceras%20por%20presi%C3%B3n