Cod.

R-PR-11
DECLARACION DE ESTADO DE SALUD FISICA Y
PSICOLOGICA Rev. 00

DECLARACION DE ESTADO DE SALUD FISICA Y PSICOLOGICA

FECHA
SITIO DE TRABAJO
NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR

-Los trabajadores declaran ingresar al sitio de trabajo en las condiciones que reporta el presente registro
-El trabajador declara condición de salud al termino de la jordana laboral
-Si trabajador presenta algún tipo de dolencia debe informar inmediatamente al supervisor directo
-Si trabajador presenta síntomas asociados al COVID-19 debe informar
-Responda las siguientes preguntas con un SI o NO

dolencia al finalizar el turno?

medicamento que afecte sus
se encuentra tomando algun
En las Ultimas 12 horas ha
En las ultimas 12 horas ha
consumido algun tipo de

Presenta algun sintoma

problema que le afecte
Presenta algun tipo de

presenta algun tipo de

asociado al COVID-19?

Presenta algun tipo de

capacidades fisicas y
consumido alcohol?
droga y sustancias?
psicologicamente
dolencia fisica?

psicologicas?
ITEM NOMBRE RUT FIRMA