VIGILANCIA DE LA SALUD

DON/DOÑA_________________________________________________,
con N.I.F. ________________________ trabajador de la empresa
_________________________________________________:

ACEPTA realizarse las pruebas y controles médicos de

Vigilancia de la Salud

RENUNCIA VOLUNTARIAMENTE a realizarse las pruebas y

controles médicos de Vigilancia de la Salud

(Señale con una cruz la opción que adopta)

En _______________________________, a ___de ___________ de 201_.

FDO. EL TRABAJADOR

D./ Dª.____________________________________