DATOS DEL ESTUDIANTE

Nombres: Apellidos:
Yonatan Leandro Vaca Pozo
FOTO
Curso: Segundo Paralelo: A
No de Cédula de Identidad: 0450326004 Nacionalidad: Ecuatoriana

En caso de extranjeros: Visa:_________ Pasaporte: ___________ Carnet o documento de refugio:________

Status legal o migratorio Otros: __________________________ Ninguno: __________________
Fecha de Nacimiento:08/09/2016 Lugar: Tulcán Años Cumplidos: 6años
Dirección del domicilio (sector, Barrio, calles, Referencias: (algú n lugar cercado y características del
numero de casa}: domicilio}
Santa Martha de Cuba A 8 cuadras del Subcentro de salud hacia el norte
Barrio San Pedro A una cuadra antes de la Y
Av. 21 de Marzo y Galá pagos

Teléfonos (2): 0968365345 Correo electrónico: paolapozo0911@hotmail.com

Condición Nue Repetido: Aprobado: X U.E de Origen: ______________________
académica vo:

DATOS DE FAMILIARES .
Representante Legal Padre Madre X Otro
(marque con una x )
DETALL NOMBRES Y NO. DE EDAD INSTRUCC PROFESI NUMERO LUGAR DE
E APELLIDOS CÉDULA DE IÓN ÓN DE TRABAJO
IDENTIDAD (Primaria, TELEFÓN
secundari O
a,
superior)
Madre Paola Fernanda 0401656541 35 a secundari Ama de 09683653 hogar
Pozo Changuán a casa 45
Padre Richar Yonatan 0401056742 49a secundari Chofer 09860565 Coop Huaca
Vaca Velasco a profesio 08 Julio Andrade
nal
Herman Madelaine 0401939624 16a secundari estudian 09853568
o(a) Doménica Vaca a te 84
Pozo
Herman Alison Naydem 0450393327 3a inicial estudian
o(a) Vaca Pozo te
Otro-
represe
ntante
Legal
Otra persona de contacto Nombres y apellidos (parentesco) Teléfono:
en caso de emergencia: Marlene Susana Chapi Andrade 0992275852
Tía
REFERENCIAS FAMILIARES DE LA ESTUDIANTE.
TIPO DE FAMILIA:
Familia nuclear (vive con padre y madre) _X___Familia monoparental (solo con padre o madre):
____Familia adoptiva (vive con otras personas que no sean sus padres): _____Familia extensa (además de
padre y madre vive con más integrantes de la familia): _______
Describa la estructura familiar:(incluir únicamente a personas que vivan en el hogar)
Familia nuclear: Papá, Mamá , hijos
N° de hermanos incluido el estudiante y edades): 3 : 16,6,3

Nombres de hermanos que estudien en la Unidad Educativa Bolívar y en qué curso están.
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

Lugar que ocupa en la familia: Segundo hijo

Familiares con discapacidad: si_____ quien: _________________________________________________________________no X

REFERENCIAS SOCIO – ECONÓMICAS

Ingresos de la familia: Padre: __425________ Egresos de la familia: servicios básicos: 25
Madre: ________________ alimentación: 150
Otros: _______________ arriendo:
Total: 425 otros: 250
Total: 425
CONDICIONES DE LA VIVIENDA
La casa donde vive es:
Propia: ____X__ Arrendada: ________ Prestada: ________ Anticresis: __________ Hipotecada:______
TIPOLOGIA DE VIVIENDA
Casa___X__ Departamento. ______ Mediagua ______ Cuarto______
Servicios del domicilio:
Luz Eléctrica: _____X__ Agua potable: ___X___ alcantarillado: ____X_____ Pozo séptico: ____________Teléfono:
________ Internet: _______X_______ TV cable: ___________ planes de celular_____________ recargas___X______

La casa donde vive tiene:

Sala: ___X_____ Cocina_ _X___ comedor: ____X_____ N° de dormitorios: ____4_____ N° de cuartos de baño: ___1____
El estudiante comparte su dormitorio: ____No________ (indicar con quien): ____________________________________

CONDICIONES DE SALUD DEL ESTUDIANTE:

 El estudiante tiene alguna enfermedad: SI___ NO_X__ indique cual: ________________________________ presentó
certificado o informes médicos, psicológicos en el DECE._______________________________________

 El estudiante tiene alguna discapacidad: SI____NO__X__ indique cual: _______________________________ Numero de

carnet de discapacidad______________________ presentó carnet de Discapacidad en el DECE. ___________

 El estudiante padece alergias: SI____NO_X___ indique cual: _______________________________

Especificar los medicamentos que utiliza el estudiante por su enfermedad o condición:

_______________________________________________________________________________________________________________________

Nombre: Yonatan Leandro Vaca Pozo Firma del representante: ________________________________________

CI:045032600-4 relación con el estudiante: Mamá