Crn. DEL URUGUAY, V.

51, N9 1: 2,7-31, enero/febrero 1981

Páncreas anular
A propósito de cuatro casos
Ores. Alfredo de Mattos, Manlio Chizzola, Br. Alberto Correa
Ores. Gonzalo Maquieira y Osear Chavarría

Se comenta la patogenia de esta malforma­ Departamento de Emergencia (Dr. FoLco

ción, s,iendo l.a fijación precoz del esbozo duo­ Rosa). Hospital Pereira RosseH. Ministerio de
denal a la pared anterior del duodeno, la teoría Salud Pública. Montevideo.
más aceptada.
' El cuadro clínico es el de ,obstrucción duo­
denal y/o de vía biliar principal, Puede dar o completar la rotación, lleva a la formación
síntomas en cualquier eda , d de l.a vida. El diag­ del anillo pancreático.
nóstico es clínico y radiológico. Esta es la teoría patogénica más aceptada,
El prop , ósito de la pre�,entación ha sido apor­ en la explicación de esta anomalía.
tar 4 casos de , una malformación congénita rara, Es un proceso ,congénito raro. En una revi­
operados en lactantes, y estandarizar la solu­ sión que hacen iRegan y Wren hasta el año 1962
ción quirúrgica mediante· derivación intestinal: encuentran 260 casos publicados en la lite­
duodeno - duodenal o duodeno - yeyunal, pros­ ratura ( 3, 12).
cribiendo totalmente la sección del anillo pan­ Puede manifestarse en cualquier edad de la
creático y la gastro - enteroanastomosis. vida.
El 78 % de los casos produce síntomas den­
Palabras clave (Key words, Mots c!és) MEDLARS: tro del ler. año de vida. El resto aparece en
Pancreas / Pancreatic diseases.
la madurez. Puede ser asintomático. No hay
predominio de sexo ni de raza.
INTRODUCCION El cuadro clínico suele estar dado por las
manifestaciones de una obstrucción duodenal
Se trata de una malformación congénita, y/o de vía biliar principal, predominando fran­
donde un anillo de tejido pancreático rodea camente el primero.
total o parcialmente a la 2f. pordón del duo­
deno (fig. 1).
El tejido d'l anillo es histológicamente nor­
mal, conteniendo acinos e islotes.
Suele presentar conductos que más adelante
detallaremos.
Como es habitual existe frecuente asociación
con otras malformaciones congénitas, tanto en
el aparato digestivo como en otros órganos ( 4,
9). Se refiere una incidencia del 70 % de las
mismas, de la cual la más frecuente (40 % ) es
la estenosis o 'la atresia duodenal en el sitio
del anillo.
También es frecuente la asociación con el
síndrome de Down, etc.
Normalmente el páncreas está formado por
la fusión de 2 esbozos (fig. 2).
Uno dorsal y otro ventral que se produce al­
rededor de la 6f. semana acompañando a la
rotación duodenal ( 4, 5).
La fijación de la punta del esbozo anterior,
a la pared duodenal anterior, antes de iniciar

Presentado en la Sociedad de Cirugía del Uruguay,

el 13 de junio de 1979.
Asistente Honorario, Profesor Aljunto, Practicante
Externo, Profesor Adjunto y Profesor Agregado.
Dirección: Generar Artigas 214, Tacuarembó (Dr. A.
de Mattos). FIG. 1.- Disposición del anillo pancreático.
 A. DE MATTOS Y COL.
28

Se restableció el tránsito mediante duodeno - duode­

Frc. 2.-Rotación de los brotes pancreáticos.
Según la intensidad del obstáculo puede dar
síntomas ya en el recién nacido o en los pri­
meros meses de vida.
La obstrucción biliar da una ictericia obs­
tructiva.
La obstrucción duodenal (generalmente agu­
da en el lactante) cursa vómitos biliosos o no
( dependiendo de la relación del anillo pancreá­
tico con la papila duodena.).
El abdomen es plano y en ocasión hay dis­
tensión y reptación epigástrica.
El diagnóstico clínico y radiológico a que se
llega es el de estenosis duodenal de la .2t por­
ción.
La radiología puede descartar la obstrucción
duodenal por mal rotación intestinal, pero es
incapaz de diferenciar una estenosis intrínseca
de duodeno de esta entidad.
nostomía. Buena evolución. Cesan 1o·s vómitos. Tole­
rancia de v/o. Aumenta de peso.
ÜBs. 2.-V.B . Reg. 337.158. Hospital de Clínicas.
Lactante de 4 meses, sexo femenino.
Portador de una cardiopatía congénita por lo que se
la medicaba con Digital.
Un mes antes comienza con vómitos bl'ancos reite­
rados.
Se piensa que es po·r la digitalización, se lo trata de
ese punto de vista. Mejora parcial, pero reinstala los
vómitos y no aumenta de peso. Lo ve cirujano que
solicita Rx. simple de abdomen.
Donde se ve la imagen una doble burbuja de obstruc­
ción duodenal.
Se hace gastroduodeno que muestra un doble depó-·
,
sito de contraste, uno en estómago y otro en duodeno.
Se opera con el diagnóstico de obstrucción duodenal.
La exploración mostró: una gran dilatación gistro
duodenal. Un páncreas anular que comprimía fa 2� por­
ción duodenal.
Procedimiento efectuado: Derivación mediante duo­
deno - yeyunostomía látero - lateral. Buena evolución,
cesan los vómitos, reinstala v/o. Aumenta de peso.
0Bs. 3.- Lactante de 1 % mes, de institución priva­
da. Sexo femenino.

CASUISTICA
Antes de comentar los mismos diremos que el trata­
miento preoperatorio efectuado fue:
Supresión de vía oral.
- Degravitación gástrica, con sonda nasogástrica.
- Asegurar una vía venosa por punción o descu-
bierta para el aporte de fluidos y electrocitos en el
preoperatorio y posto·peratorio inmediato.

ÜBS. 1.-R .N. 20 días, sexo masculino, de institu­

ción privada. Sin A. P. a destacar.
Comienza días antes con vón1itos biliosos, primero
escasos, que se hacen cada vez 1nás frecuentes.
Constipación. No aumenta de peso. Lo ve cirujano.
Se solicita Rx. simple de abdomen que muestra la
imagen en doble burbuja de la obstrucción duodenal;
gases en intestino distal.
Se hace gastroduodeno donde se ve un doble depó­
sito gastroduodenar; pasaje distal conservado pero re­
tardado.
Para completar el estudio se hizo colon por enema
que era de posición normal. Se opera.
La exploración mostró: una dilatación gastroduode­
nal, y un páncreas anular que comprimía la 2� por­
ción de duodeno. Frc. 3.- Caso l. Doble depósito del contraste.
PANC REAS ANULAR
Frc. 4.- Radiografía del Caso 4. Se ve stop duodenal.
Portador de un síndrome de Dawn y una cardiopa­
tía congénita. Comienza con vómitos biliosos intermi­
tentes a los pocos días del nacimiento.
Constipación. No aumenta de peso. Los vómitos se
hacen cada vez más frecuentes por lo que se consulta
a cirujano.
Se hace un estudio radiológico contrastado de gas­
troduodeno, que mostraba la imagen típica en doble
burbuja, con un stop franco a nivel de Ia 2, porción
duodenal', con pasaje distal conservcdo pero retardado.
Llamaba la atención una dilatación de la 3, porción
por debajo del Stop.
Se opera con diagnóstico de obstrucción duodenal.
Se encuentra: Un duodeno dilatado, un páncreas
anular en herradura, abierto en la cara anterior y
además una dilatación de la 3, porción de duodeno· y
bridas que encarcelan a la 3, y 4t porción duodenal
y H asa yeyunal.
El procedimiento fue Ia liberación de las bridas. Se
abrió duodeno en la zona estenosada, comprobándose
que coexistía con el páncreas anular una estenosis in­
trínseca de duodeno.
Se hizo duodeno·stomía. Buena evolución, cesan los
vómitos. Reinstala ,/o. Recupera peso.
0Bs. 4.- G. Ch. Hospital Pereira Rossell.
R. N. de 15 días, sexo masculino, sin A. P. a destacar.
29
FIG. 4 A.- Caso 4. Rx. de perfil.
48 horas antes comienza con vómitos biliosos reite­
rados.
Examen discreta deshidratación. Vientre chato.
Se solicita Rx. simple de abdomen (fig. 3) que mues­
tra la doble burbuja típica de la obstrucción duodenal.
Se solicita gastroduodeno ( figs. 4 y 4 A), donde ve­
mos el doble depósito de contraste en estómago y duo­
deno dilatado y un stop franco a nivel de la 2, por­
ción duodenal. Se ve colon de posición normal.
Se opera con diagnóstico de obstrucción duodenal.
Se encuentra un páncreas anular como causa de la obs­
trucción. Se hace derivación mediante duodeno yeyu­
nostomía transmesocólica.
Buena evolución. Tolera v/o. Recupera peso.
COMENTARIO
De estos cuatro casos surgen las siguientes
consideraciones:
Fueron siempre operados con el diagnóstico
de estenosis duodenal.
La radiología puede descartar una mal rota­
ción como causa de obstrucción, pero es inca­
paz de diferenciar entre obstrucción intrínseca
y páncreas anular.
Cuando el caso se preesnta con sintomatolo­
gía obstructiva el único tratamiento es el qui­
rúrgico.
Se han efectuado una serie de procedimien­
tos que enumeraremos:
30
FIG. 5.- Disposición de los conductos pancreáticos.
F1G. 6.- Corte histológico.
19) Sección del anillo pancreático
Este procedimiento presenta inconvenientes
por lo que se contraindica:
A) El riesgo de fístula pancreática es alto,
ya que es difíci'l visualizar el exacto pa­
trón del conducto pancreático en el ani­
llo (fig. 5).
B) Muchas veces el tejido pancreático pe­
netra en la propia pared duodenal sien­
do la separación prácticamente imposi­
ble (fig. 6).
C) Muchas veces puede haber en la zona
del anillo una estenosis intrínseca o una
atrasia duodenal como en el 3er. caso
que presentamos.
Todos estos elementos mencionados han lle­
vado a la contraindicación de la sección de la
banda pancreática.
29) Gastroyeyunostomía
No usado en el momento actual por ser un
procedimiento que no drena adecuadamente el
duodeno y por el riesgo de úlcera de neoboca.
A. DE MATTOS Y COL.
39) Duodenoduodenostomía
Es un procedimiento adecuado siempre y
cuando se pueda hacer un buen afrontamiento
de los 2 cabos duodenales, como fue posible en
2 de 1os casos que presentamos.
49) Duodenoyeyunostomía
Propuesta por Gross y Chisholm en 1944 ( 6).
Por su fácil realización, porque permite un
buen drenaje del duodeno proximal y no hay
riesgo de lesión es el otro procedimiento de
elección.
La mortalidad global en los casos pediátricos
de la literatura es elevada, del orden de'l 43 %
(1, 2, 4).
Explicada por la frecuencia de anomalías aso­
ciadas, por la frecuencia de -complicaciones post­
operatorias, fundamentalmente por ejecución
de un procedimiento no adecuado, como la sec­
ción del anillo pancreático.
El interés de nuestra comunicación surge del
aporte de 4 casos de un proceso de escasa fre­
cuencia, y todos tratados con buen resu'ltado
usando procedimientos de derivación, duodeno­
duodenal o duodenoyeyunal.
RESUME
Pancreas annulaire. A propos de quatre cas
On commente la pathogénie de cette malformation,
en étant la fixation précoce de l'ébauche duodénafe á
la paroi du duodénum, la théorie la plus acceptée.
Le tableau clinique est celui de l'obstruction duodé­
nale et/ou de la voie biliaire principale. Elle peut
provoquer des symptómes á n'importe que! age de la
vie. Le diagnostic est clinique et radiologique.
L'intention de la présentation a été celle d'apporter
4 cas d'une malformation congénitale peu fréquente,
et standardiser la solution chirurgicale grace á la dé­
rivation intestinale: duodéno - duodénale ou duodéno -
jéjunale, en interdisant totalement la section de l'an­
neau pancréatique et la gastroentéroanastomose.
SUMMARY
Annular Pancreas. Four Cases
Discussion of pathogenesis of annular malformation,
the most accepted theo·ry being that of earfy attachment
of duodenal outline to anterior wall of duodenum.
The clinical symptoms are those of duo'denal and/or
main biliary canal obstruction. Symptoms may appear
at any stage of life and diagnosis of this conditio·n can
be either clinical and radiologic.
The purpose of this report is to present 4 cases of
a rare congenital malformation, standardizing surgical
solution by intestinal derivation: duodeno - duodenal
or duodeno - jejunaI; the sectioning of the pancreatic
ring and gastroenteroanastomosis should be absolutely
discarded.
PANCREAS ANULAR 31

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