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de Actuacin de
Enfermera:
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
2003
COMIT ASESOR
Teresa Beltrn Martnez
Teresa Caballero Garca
Jess Delgado Ochando
Miguel ngel Fernndez Molina
Vicente Ferrandis Campos
Emilia Llorca Marqus
Pilar Ripoll Feliu
Antonio Ruiz Hontangas
Miguel Zaragoza Fernndez
AUTORES
Mercedes Albaladejo Tello
Francisco Javier Ballesta Lpez
Francisco Vicente Blanes Compa
Catalina Cases Alarcn
Miguel Castells Molina
Manuela Domingo Pozo
Francisco Javier Gmez Robles
Nieves Izquierdo Garca
Jos Luis Lpez Montes
Beln Pay Prez
Mercedes Segura Cuenca
Mara Torres Figueiras
AGRADECIMIENTOS
Los autores quieren agradecer la colaboracin desinteresada en la revisin de alguno de los
procedimientos a:
Alicia Navarro Alcaraz
Amparo Herrero Belmonte
Esther Bonmat Prez.
Hctor Terol Royo
Josefa Martnez Cutanda
M Asuncin Martnez Almira
M ngeles Bonmat Montiel.
M Jos Navarro Alcaraz
M Luisa Lpez Mlida
Rosario Perales Pastor
M Dolores Sola Villalpando
Salvador Grau Ganda
Queremos agradecer la colaboracin en la revisin de este Manual al Consejo de Enfermera de la Comunidad
Valenciana (CECOVA) y el Sindicato de Enfermera de la Comunidad Valenciana (SATSE).
Finalmente,a los profesionales de enfermera de los hospitales de la Conselleria de Sanitat de la Comunidad
Valenciana,cuya experiencia en la elaboracin de este Manual nos ha enriquecido enormemente.
Edita: Generalitat Valenciana.Conselleria de Sanitat
de la presente edicin:Generalitat Valenciana,2003
de los textos:Los autores.
Coordina: Secretaria Autonmica para la Agencia Valenciana de la Salud.
Imprime: Impremta La Pobla Llarga,s.l. Tel.96 259 00 36
ISBN: 84-482-3614-9
Depsito Legal: V-4315-2003
PRESENTACIN
En los ltimos aos estamos asistiendo a importantes cambios que estn afectando a la forma de entender la asistencia sanitaria.
En este contexto de evolucin, procesos como la preocupacin creciente por el
concepto de calidad asistencial o por el trato que se le dispensa al paciente se
han ido desarrollando paralelamente a la enfermera como profesin.
El personal de enfermera ha pasado a desempear una funcin importantsima
en el sistema sanitario: se ha convertido en el interlocutor directo y el verdadero conocedor del sentir de enfermo, ejerciendo un papel cada vez ms activo y
de mayor responsabilidad en la estructura sanitaria.
Pero el camino iniciado por estos profesionales debe consolidarse. Para ello, los
responsables sanitarios debemos seguir facilitando los medios necesarios para
la mejora constante de sus facultades tcnicas y laborales.
En este sentido,una de las formas de asegurar la calidad de los procedimientos
y cuidados de los servicios sanitarios es disear una metodologa de trabajo que
permita estandarizar las intervenciones y actividades que se realizan en los mismos.
Mediante la protocolizacin de los procedimientos asistenciales, a travs de
PRLOGO
No me cabe la menor duda de que esta puesta en comn de ideas y experiencias va a redundar en beneficio no slo de los enfermeros y las enfermeras en
general, sino sobretodo de los pacientes, que al fin y a la postre son los principales beneficiarios de nuestro esfuerzo como servidores pblicos.
INTRODUCCIN
Comit asesor
NDICE
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139
139
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141
por contacto................................................................................
7.3. Actuacin de enfermera en la prevencin de las lceras por presin....
7.4. Cuidados de las lceras por presin.......................................................
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322
Anexos................................................................................................................
Estructura de los Procedimientos del Manual.................................................
Bibliografa ...................................................................................................
Listado de Abreviaturas..................................................................................
325
327
329
332
CAPTULO I
Procedimientos
Generales
1.1
Equipo:
- Timbre y luz de fcil acceso al paciente.
- Palangana, cua, botella.
- Toalla grande y pequea.
- Ropa hospital.
- Vaso, plato.
- Habitacin asignada limpia y preparada (cama, mesilla, silla/silln y
armario)
- Peine.
Material:
- Utensilios personales: pauelos de papel, jabn y caja de prtesis,
si precisa.
- Hoja de valoracin de enfermera.
- Historia clnica.
Procedimiento:
- Acomodar al paciente y familia en la habitacin.
17
Observaciones:
18
Equipo:
- Medio de transporte adecuado:silla de ruedas, cama,camilla, cuna,
incubadora, etc.
1.2
Material:
- Impreso de traslado.
- Historia clnica.
- Bolsa con los enseres personales.
- Medicacin.
Procedimiento:
- Comprobar la identidad del paciente a trasladar.
- Notificar el traslado al servicio de admisin, diettica, farmacia y
servicios centrales cuando tenga exploracin pendiente.
- Informar al paciente y familia la razn del traslado, lugar de destino,
hora prevista con antelacin garantizndoles la continuidad de los
cuidados.
- Valorar estado general del paciente para escoger el medio de transporte y personal necesario para el traslado.
- Llamar al lugar de recepcin para comprobar que todo est prepa-
19
I
1.2.1. Traslado del paciente a pruebas complementarias o exploraciones
Definicin:
Enviar al paciente a otro servicio del hospital donde se le realizarn
pruebas complementarias o exploraciones.
Objetivo:
Realizar el traslado del paciente para la ejecucin de las pruebas
complementarias o exploraciones, en condiciones de seguridad y comodidad
evitando complicaciones.
Equipo:
- Silla de ruedas, camilla, cuna, incubadora, etc.
- Equipo necesario para oxigenoterapia y fluidoterapia, si precisa.
Material:
- Autorizacin para la prueba solicitada.
- Impreso solicitud de la prueba.
- Historia clnica del paciente.
- Impreso peticin de ambulancia, si precisa.
- Material oxigenoterapia y sueroterapia, si precisa.
20
Procedimiento:
- Verificar los datos de identificacin del paciente con los de la prue-
ba solicitada.
Preservar la intimidad del paciente.
Informar paciente y familia.
Solicitar la colaboracin del paciente.
Comprobar y adjuntar autorizacin firmada para la prueba.
Cursar ambulancia, si precisa.
Comprobar la correcta higiene del paciente y cama.
Preparar al paciente para su traslado: revisar sueros y
garantizar su ritmo de perfusin, posicin de catteres, drenajes y
apsitos, fijndolos si es necesario.
- Adjuntar documentacin segn protocolo de la prueba.
- Se trasladar al paciente acompaado por el personal de enfermera, si precisa.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
I
1.2.2. Recepcin del paciente tras exploraciones o pruebas complementarias
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera al recibir al paciente tras la exploracin o pruebas complementarias para valorar su estado
general.
Objetivo:
Recibir al paciente garantizando la continuidad de los cuidados.
Equipo:
Equipo necesario para oxigenoterapia y fluidoterapia, si precisa
Material:
- Historia clnica completa del paciente.
- Material oxigenoterapia, sueroterapia, aspiracin, drenaje, si precisa.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- La enfermera responsable de los cuidados recibir al paciente.
- Verificar datos de identificacin del paciente.
- Acompaar al paciente hasta su instalacin definitiva en la habitacin.
21
- Disponer de soportes, conexiones, etc. para los dispositivos y elementos teraputicos, revisar sueros, catteres,drenajes y apsitos,
fijndolos si precisa.
- Comprobar las condiciones de los catteres,drenajes, apsitos,etc.
- Revisar historia clnica ajustando tratamientos y cuidados.
- Realizar valoracin del paciente comparndola con la del ingreso
para adecuar los cuidados a la situacin actual.
- Controlar, medir y anotar el dbito de los drenajes, si los hubiera.
- Si las condiciones del paciente lo permite facilitar el acceso moderado de los familiares.
- Registrar en la documentacin de enfermera la situacin actual del
paciente.
1.3. TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO CENTRO HOSPITALARIO
Definicin:
Enviar al paciente desde su lugar original a otro centro hospitalario.
1.3
Objetivo:
Garantizar la continuidad de los cuidados de enfermera durante el
traslado a su nueva ubicacin, en un ambiente de bienestar y seguridad para
el paciente.
Equipo:
- Medio de trasporte adecuado (silla de ruedas, camilla, etc.),hasta el
vehculo de traslado.
- Equipo necesario para oxigenoterapia y fluidoterapia, si precisa.
Material:
- Impreso autorizado de ambulancia.
- Bolsa con enseres personales del paciente.
- Informe mdico y de enfermera al alta.
- Material oxigenoterapia y sueroterapia, si precisa.
22
Procedimiento:
- Comprobar la identidad del paciente a trasladar.
- Notificar el traslado al servicio de admisin, diettica, farmacia y
servicios centrales cuando tenga exploracin pendiente.
- Informar al paciente y familia sobre la razn del traslado, lugar de
destino, hora prevista con antelacin, garantizndoles la continuidad de los cuidados.
- Valorar estado general del paciente para escoger el medio de transporte y personal necesario para el traslado.
- Comprobar el buen estado de sueros, sondas, drenajes y el estado
de higiene del paciente.
- Preparar medicacin necesaria para el traslado.
- Recopilar historia clnica y anotar en los registros de enfermera la
evaluacin del plan de cuidados ejecutado y los problemas de
enfermera en curso y todo lo realizado. Enviar al servicio de admisin.
- Entregar el informe de enfermera al alta al paciente y familia.
- Asegurar una posicin cmoda y adecuada durante el traslado.
- Adjuntar los objetos personales del paciente.
- Retirar la ropa y utensilios utilizados por el paciente. Limpieza de
enseres, botella, cua. Avisar al servicio de limpieza.
- Avisar al servicio de admisin de la disponibilidad de la cama.
I
1.4. ALTA DEL PACIENTE
Definicin:
Conjunto de actividades encaminadas a preparar al paciente y familia para la salida del centro hospitalario.
1.4
Objetivos:
- Garantizar una continuidad de los cuidados (Interrelacin atencin
especializada-primaria).
- Evaluar las necesidades de cuidados del paciente despus de la
hospitalizacin y promocin de la readaptacin a su medio.
- Asegurarse de que el paciente y familia poseen los conocimientos
y habilidades para el autocuidado y que pueden controlar la situacin en el domicilio (tratamiento farmacolgico, dieta, controles,
cuidados especiales).
Equipo:
- Medio de trasporte adecuado a las necesidades del paciente (silla
de ruedas, camilla, etc.), si procede, hasta el vehculo de traslado.
Material:
- Informe mdico y de enfermera al alta.
- Medicacin y material de cura, si precisa.
- Impreso de ambulancia autorizado, si procede.
23
Procedimiento:
1. Valoracin de necesidades e identificacin de problemas. Determinacin
de asistencia domiciliaria.
- Valoracin de necesidades de cuidados de enfermera.
- Valoracin de limitaciones fsico-psquicas y de los mecanismos
para afrontarlas.
- Valoracin del entorno fsico del paciente.
- Valoracin del apoyo social.
2. Preparacin del alta del paciente.
- Informacin del paciente y su familia con suficiente antelacin del
alta, el da previsto y la hora.
- Comunicar al servicio de admisin, farmacia y cocina el alta del
paciente.
- Tramitar la ambulancia si el estado del paciente lo precisa.
I
3. Registro y documentacin del alta. Informe de enfermera al alta.
Basado en metodologa enfermera (valoracin del paciente al alta, planificacin de los cuidados y recomendaciones al alta).
4. Ejecucin del alta.
- Comprobar que no se ha producido ninguna complicacin que impida el alta. Si es as, avisar al mdico.
- Ayudar al paciente a recoger sus pertenencias y entregar los enseres personales y objetos de valor depositados.
- Entregarle informe de enfermera al alta y verificar que el paciente
tiene toda la documentacin al alta que necesita: informe mdico
de alta,citaciones de consultas externas,impreso de oxgeno domiciliario, impreso de ambulancia, etc.
- Asegurarse que el paciente ha comprendido todas las recomendaciones e instrucciones. Repetrselo cuantas veces sea necesario.
- Traslado del paciente segn el medio de transporte que necesite
(avisar al celador y ambulancia).
- Enviar la historia clnica al personal administrativo para su archivo.
5. Recogida del material y puesta en orden: retirar ropa y utensilios personales, avisar al servicio de limpieza y preparar la habitacin para nuevo
ingreso.
6. Avisar al servicio de admisin de la disponibilidad de la cama.
24
Observaciones:
ALTA VOLUNTARIA.
- Cerciorarse que el paciente comprende la situacin y firma el impreso. Si no quiere firmar se deja reflejado en la historia.
- No pueden firmar el alta voluntaria personas sin capacidad jurdica.
Firman sus tutores.
- Si el ingreso es judicial, el alta la da el juez.
1.5. CUIDADOS POST-MORTEM (EXITUS)
Definicin:
Conjunto de actividades que se realizan a una persona fallecida para
el traslado al tanatorio o domicilio.
Objetivos:
- Garantizar la dignidad del fallecido y el respeto a su familia.
- Ayudar a los familiares en los primeros momentos a afrontar el proceso de muerte, para poder desarrollar un duelo funcional.
Equipo:
- Equipo de lencera: batas, sbanas, toallas.
- Sudario.
- Carro de curas.
1.5
Material:
- Material higiene del paciente o tiles de aseo.
- Guantes.
- Mascarilla.
- Etiquetas identificativas del paciente.
Procedimiento:
- La persona responsable de todas las intervenciones ser la enfermera a cargo del paciente en el momento de la defuncin.
- Comenzar los cuidados post-mortem despus de la confirmacin
por parte del mdico.
- Informar cuanto antes a la familia, verificando previamente su identificacin y parentesco.
- Consultar a la familia sus prcticas religiosas habituales y actuar en
consecuencia.
- Preservar la intimidad de la familia:
Separar del compaero de habitacin con cortina o biombo.
25
I
- Mantener una posicin del fallecido digna: decbito supino, brazos
a ambos lados del cuerpo, palmas de las manos hacia abajo y tobillos juntos.
- Envolver en una sbana y poner el sudario. Mantener el cuerpo alineado.
- Poner etiqueta identificativa en el sudario.
- Cada centro designar el encargado de transportar al fallecido al
depsito y de informar a los familiares de los trmites a seguir con
el difunto.
- El certificado de defuncin ser cumplimentado por el mdico de
guardia, as como el certificado de necropsia o de extraccin de
rganos.
- Notificar la baja a los servicios de admisin, cocina y farmacia.
- Recopilar la historia clnica para que la personal administrativo la
curse a archivos.
- Recogida de material: recoger ropa y enseres, avisar al servicio de
limpieza.
- Avisar al servicio de admisin la disponibilidad de la cama.
- La enfermera registrar en la evolucin de enfermera: ltimas
medidas para evitar la muerte, causa del fallecimiento, hora y
fecha.
26
1.6
1.7
27
Objetivo:
Garantizar la calidad y continuidad de los cuidados de enfermera.
Material:
- Registros de enfermera.
1.8
Procedimiento:
- Revisar los datos demogrficos pertinentes incluyendo nombres,
edades y nmeros de habitacin.
- Resumir lo importante del historial de salud pasado.
- Identificar los diagnsticos mdicos y de cuidados clave y los
resueltos, si procede.
- Presentar la informacin centrndose en datos recientes e importantes necesarios para el personal que asume la responsabilidad
de los cuidados.
- Describir el rgimen de tratamiento, incluyendo la dieta, terapia
lquida, medicamentos y ejercicios.
- Identificar pruebas de laboratorio y diagnsticas que deban realizarse en las prximas 24 horas.
- Describir los datos del estado de salud, incluyendo signos vitales y
los signos y sntomas presentes durante el turno.
- Describir las intervenciones de enfermera llevadas a cabo.
- Describir la respuesta del paciente/familia a las intervenciones de
enfermera.
- Resumir los progresos.
- Resumir los planes de alta, si procede.
1.8. FACILITACIN DE PERMISOS AL PACIENTE
Definicin:
Planificacin por parte de la enfermera de una salida del paciente de
la institucin sanitaria por un tiempo concreto.
Objetivos:
- Mantener en el domicilio el plan de cuidados establecido.
- Ensear al paciente y familia la continuidad del plan de cuidados.
28
Material:
- Registros de enfermera.
- Informe escrito para el paciente del plan teraputico.
1.9
29
- Pinza de Magill.
- Amb.
- Tabla de parada.
- Laringoscopio.
- Pilas de repuesto para el laringoscopio.
- Palas del laringoscopio: grande y mediana.
Material:
- Medicacin y fluidoterapia segn protocolo del centro hospitalario.
- Guantes estriles.
- Sondas de aspiracin de diferentes calibres.
- Tubos endotraqueales de cada nmero.
- Fiadores.
- Tubos de Guedel de dos tamaos.
- Vendas.
- Tubos de lubricante urolgico.
- Jeringas de 5 c.c.
- Jeringas de 10 c.c.
- Sondas nasogstricas de los dos nmeros.
- Mascarilla de amb de dos tamaos.
- Catteres Intravenosos.
- Agujas intravenosas.
- Hojas de bistur.
- Equipos de infusin de fluidoterapia.
- Paquetes de gasas estriles.
30
Procedimiento:
- El carro deber ser revisado tras su uso y segn protocolo del centro.
- Los carros de emergencias deben estar situados en un rea accesible y visible de la unidad.
- Durante una emergencia no desechar de inmediato lo administrado
y utilizado porque servir para tener un control de lo administrado
y as poder identificar todo lo que se ha de reponer.
- Comparar el equipo del carro con la lista del material que se
encuentra encima del carro.
- Localizar todo el equipo y suministros designados en el carro.
- Asegurarse de que el equipo se encuentra en condiciones operativas: buen funcionamiento del laringoscopio, estado de las pilas,
amb, mascarilla y conexiones.
- Limpiar el equipo si es preciso.
I
Equipo:
- Carro de curas o batea.
- Paos estriles.
- Bayeta y pao de secado.
- Equipo de curas: pinzas con dientes, sin dientes, tijeras estriles,
mosquito, mango bistur, pinzas Kocher.
- Pinzas de compresin.
Material:
- Detergente jabonoso.
- Desinfectante superficies.
- Bolsa de deshechos.
- Guantes limpios no estriles.
- Gasas estriles.
- Compresas estriles
- Suero Fisiolgico.
- Solucin antisptica.
- Esparadrapo hipoalergnico.
- Brnulas.
- Puntos de aproximacin.
- Apsitos de fijacin transparente.
- Llaves de tres pasos con alargadera.
- Tapones de va estriles
- Compresor.
- Contenedor pequeo para objetos punzantes.
1.10
31
- Pomadas o cremas.
- Tul graso.
- Gasa hemosttica.
- Hojas de bistur.
- Sedas.
- Agujas IV, SC, IM.
- Jeringas de 5cc, 10cc. 20cc.
- Gasa de bordes.
- Anestsico local.
- Hisopos.
- Vendas.
- Apsitos para tratamiento de lceras.
- Empapadores.
- Guantes estriles
- Mascarillas.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Retirar todos los materiales y recipientes que haya en el carro en la
sala de curas.
- Trasladar el carro de curas al lugar destinado a su limpieza.
- Limpiar la superficie del carro (bandejas, ruedas, etc.) con detergente desinfectante.
- Enjuagar y secar con un pao limpio.
- Dejar secar.
- Colocar una entremetida o pao sobre la superficie del carro.
- Colocar todo el material.
- Cubrir con una entremetida cuando no se use.
- Vigilar los frascos de los antispticos, pomadas, cremas que estn
tapados y limpios.
- Registrar en la hoja de control de limpieza y revisin del carro de
curas cualquier anomala que se observe en cuanto a la reposicin
y limpieza del carro, en el apartado de observaciones.
- El personal auxiliar encargado de la reposicin y limpieza del carro
firmar cada vez que lo reponga y limpie.
Observaciones:
La limpieza del carro se realizar cada 24-48 horas y la reposicin
cada vez que se utilice.
32
CAPTULO II
Procedimientos
relacionados con
la respiracin del
paciente
II
2.1
35
II
Observaciones:
- Vigilar que el paciente no se quite la mascarilla,gafas,etc.nada ms
que el tiempo necesario.
- Si el paciente puede deambular, facilitarle una alargadera.
- La eficacia de la administracin de oxgeno debe valorarse ms en
cuanto al efecto sobre la oxigenacin tisular, que en los valores de
los gases arteriales.
- Valores normales:
PaO2 60-100 mmHg
PCO2 34-46 mmHg.
PH
7,34 a 7,45
SatO2 95-98%
2.1.1. Administracin de oxgeno mediante mascarilla
Definicin:
Aporte de la cantidad de oxgeno prescrita a travs de una
mascarilla.
Objetivos:
- Mejorar el estado respiratorio del paciente.
- Prevenir lesiones en el paciente debidas a un dficit ventilatorio.
36
Equipo:
Ver equipo del manejo de la oxgenoterapia.
Material:
- Ver material del manejo de la oxgenoterapia.
- Vaselina.
- Jabn neutro.
- Toallitas de papel desechables.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia.
- Elegir el tamao correcto de mascarilla para el paciente.
- Aplicar vaselina alrededor de la boca para evitar irritacin.
- Poner la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente, ajustarla evitando una presin excesiva.
- Evitar fugas de oxgeno hacia los ojos para evitar la posible aparicin de conjuntivitis.
- Limpiar la mascarilla con agua jabonosa cada 8 horas y cuando precise.
- Secar la mascarilla con toallitas.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, concentracin de oxgeno, volumen,incidencias y respuesta del
paciente.
II
37
Procedimiento:
- Seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia.
- Comprobar la salida de oxgeno por los vstagos de las gafas.
- Introducir los vstagos de las gafas en los orificios nasales del
paciente, ajustndolos y fijndolos de una forma cmoda.
- Comprobar que el paciente respire por la nariz y no por la boca.
- Evitar acodaduras que impidan el flujo de oxgeno.
- Vigilar las reas de presin (orejas y nariz) cada 24 horas.
- Limpiar y humedecer la nariz del paciente, si precisa.
- Ensear al paciente y familia a humedecer peridicamente la nariz.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, concentracin de oxgeno y volumen, incidencias
y respuesta del paciente.
2.1.3. .Administracin de oxgeno mediante carpa
II
Definicin:
Aporte de la cantidad de oxgeno prescrita a travs de la carpa.
Objetivos:
- Mejorar el estado respiratorio del paciente.
- Prevenir lesiones en el paciente debidas a un dficit ventilatorio.
Equipo:
Ver equipo del manejo de la oxgenoterapia.
Material:
- Ver material del manejo de la oxgenoterapia.
- Esparadrapo.
- Gasas no estriles para desempaar la carpa.
- Registros de enfermera.
38
Procedimiento:
- Seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia.
- Colocar la carpa sobre el nio, segn prescripcin.
- Vigilar la aparicin de irritacin en la piel de la cara y hombros del
nio.
- Colocar el extremo del tubo de oxgeno dentro de la carpa y fijarlo.
- Abrir ligeramente las ventanas de la carpa para evitar el acmulo de
oxgeno.
II
Equipo:
- Ver equipo del manejo de la oxgenoterapia.
- Ver equipo del procedimiento aspiracin de secreciones por traqueostoma.
Material:
- Ver material del manejo de la oxgenoterapia.
- Ver material del procedimiento aspiracin de secreciones.
- Jabn neutro.
- Toallitas de papel desechables.
- Mascarilla de oxgeno para traqueostoma.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia.
- Comprobar y ajustar la concentracin de oxgeno.
- Aspirar las secreciones del paciente cuando precise.
- Ajustar la mascarilla a la traqueostoma.
- Conectar el flujo de oxgeno segn prescripcin mdica.
- Limpiar la mascarilla de oxgeno de la traqueostoma cada 8 horas
con agua jabonosa.
- Secar la mascarilla con las toallitas.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, moti-
39
II
2.2
Equipo:
- Fonendoscopio.
Material:
- Registros de enfermera.
40
Procedimiento:
- Definir un plan de ejercicios de fisioterapia respiratoria tras la valoracin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente y familia del procedimiento a seguir.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Aplicar el plan de ejercicios de fisioterapia respiratoria.
- Observar la tolerancia del paciente a los ejercicios de fisioterapia
respiratoria y su comodidad.
- Controlar la cantidad y tipo de expectoracin de esputos.
- Comprobar el funcionamiento correcto del fonendoscopio.
- Auscultar los segmentos pulmonares afectados para comprobar la
efectividad de la tcnica.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y la respuesta del paciente.
Observaciones:
- La fisioterapia respiratoria est contraindicada en: pacientes con
cianosis o disnea producida por la fisioterapia, incremento del dolor
o molestias, pacientes con hemorragia prolongada y tiempos de
coagulacin aumentados, obesidad y pacientes con predisposicin
a las fracturas patolgicas.
- Utilizar tcnicas divertidas para estimular la respiracin profunda en
los nios (hacer burbujas, soplar un silbato, armnica, globos, concurso de soplar pelotas de ping-pong, etc.)
2.2.1. Inspirmetro incentivado
Definicin:
Dispositivo mecnico que ayuda al paciente a mantener el mximo
esfuerzo inspiratorio.
II
Objetivos:
- Ayudar a movilizar y eliminar las secreciones producidas en el aparato respiratorio
- Prevenir el desarrollo de atelectacsias y neumonas.
- Educar al paciente y familia en la realizacin de los ejercicios respiratorios y a usar el inspirmetro.
Material:
- Un inspirmetro.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a seguir.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en posicin sentado o semi-fowler .
- Ensear al paciente a usar el inspirmetro:
1 Exhalar lentamente (Figura 1).
2 Ponerse la pieza bucal en la boca, entre los dientes.
3 Cerrar los labios alrededor de la pieza bucal (Figura 2).
4 Inspirar slo a travs de la boca, inspiracin lenta y profunda.
5 Contener la respiracin 3-5 segundos.
6 Conseguir que se eleve el marcador (bola) al inspirar y aguantar
el mximo tiempo (Figura 3).
41
7 retirar la pieza bucal y expulsar el aire por la boca o nariz lentamente (Figura 4).
- Repetir de 10-20 veces por hora.
- Incentivar la tos tras el uso del inspirmetro.
- Colocar al paciente en la posicin ms adecuada con fcil acceso al
timbre y objetos personales.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y la respuesta del paciente.
Figura 1
Figura 2
II
Figura 3
42
Figura 4
Observaciones:
- El inspirmetro incentivado est contraindicado en: hemorragias
pulmonares y neumotrax.
- Interrumpir el uso del inspirmetro, si aparece vrtigo o mareo.
II
Material:
- Toallitas de papel desechables.
- Bolsa de desechos.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a seguir.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en posicin sentado y con la cabeza ligeramente inclinada hacia delante, los hombros dirigidos hacia dentro y los
brazos descansando sobre una almohada en el abdomen, si el estado general del paciente lo permite.
- Indicar al paciente que realice una inspiracin profunda por la nariz,
seguida de una espiracin brusca por la boca.
- Repetir 3 veces y a la tercera deber toser.
- Repetir de 3-6 veces todo el proceso hasta conseguir la estimulacin de la tos y con ello la expectoracin.
- Colocar al paciente en la posicin ms adecuada con fcil acceso al
timbre y objetos personales.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y la respuesta del paciente.
43
Observaciones:
- Si el paciente est recin intervenido: inmovilizar la zona de la incisin antes de toser. Ensear cmo debe colocar las manos por encima y por debajo de la incisin quirrgica.
- Para favorecer la tos, administrar la analgesia prescrita antes de iniciar los ejercicios respiratorios.
- Tener en cuenta que disminuye el reflejo tusgeno si el paciente
est en tratamiento con codena.
- Aumentar la ingesta de lquidos para fluidificar las secreciones si no
existe contraindicacin.
2.2.3. Drenaje postural
Definicin:
Movilizacin del paciente, programada y planificada segn el segmento pulmonar a drenar.
II
Objetivos:
- Ayudar a movilizar y eliminar las secreciones producidas en el aparato respiratorio
- Favorecer que las secreciones pulmonares se drenen pasivamente
hacia los bronquios principales y trquea.
- Ensear al paciente y familia las posiciones del drenaje postural.
Equipo:
- Almohadas.
- Fonendoscopio.
Material:
- Toallitas de papel desechables.
- Bolsa de desechos.
- Registros de enfermera.
44
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a seguir.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Realizar previamente, el procedimiento de tos asistida.
- Colocar al paciente en la posicin correspondiente segn el lbulo
o segmento a drenar, se debe colocar en la posicin ms alta con
II
LBULO INFERIOR
segmento basal lateral
LBULO INFERIOR
segmento apical
LBULO SUPERIOR
segmento posterior izquierdo
LBULO MEDIO
DERECHO
LBULO SUPERIOR
segmento posterior derecho
LBULO INFERIOR
segmento basal exterior
LBULO INFERIOR
segmento basal anterior
LBULO SUPERIOR
segmento anterior
45
II
Material:
- Toallitas de papel desechables.
- Bolsa de desechos.
- Registros de enfermera.
46
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a seguir.
- Solicitar la colaboracin paciente y familia.
- Colocar al paciente en la posicin correspondiente segn el lbulo o
segmento a drenar.
- Colocar un pao o entremetida sobre el trax del paciente para no
percutir sobre la piel directamente.
- Colocar las manos ahuecadas, los dedos flexionados y unidos.
- Percutir el segmento torcico a drenar, alternando las manos de forma rtmica.
- Percutir de 2-4 minutos cada segmento. El sonido producido ha de
ser hueco y seco.
- No percutir sobre columna vertebral, esternn, riones, hgado y
zonas con lesin cutnea o fracturas.
- Comprobar el correcto funcionamiento del fonendoscopio.
- Auscultar para comprobar efectividad del procedimiento.
- Colocar al paciente en la posicin ms adecuada con fcil acceso al
II
Objetivo:
- Ayudar a movilizar y eliminar las secreciones adheridas en las paredes pulmonares del paciente.
Equipo:
- Almohadas.
- Fonendoscopio.
Material:
- Toallitas de papel desechables.
- Bolsa de desechos.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a seguir.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en la posicin correspondiente segn el lbulo o
segmento a drenar.
- Colocar las manos planas (una junto a la otra) y los dedos extendidos, sobre el segmento torcico a drenar.
47
II
48
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a seguir.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales del paciente.
- Colocar al paciente en la posicin decbito supino con las rodillas fle-
II
Observaciones:
La respiracin diafragmtica debe convertirse en un hbito del
paciente.
2.3. ASPIRACIN DE SECRECIONES OROFARNGEAS Y NASOFARNGEAS
2.3
Definicin:
Extraccin de secreciones de las vas respiratorias, cuando el enfermo no puede expulsarlas por s mismo, mediante la introduccin de un catter de aspiracin en la va area oral y traqueal del paciente.
Objetivos:
- Mantener la permeabilidad de las vas areas del paciente.
- Conseguir la eliminacin de las secreciones que obstruyen la va
area para facilitar la ventilacin respiratoria.
- Prevenir infecciones respiratorias como consecuencia de la acumulacin de secreciones.
Equipo:
- Aspirador de vaco.
- Batea.
- Toma de oxgeno.
- Caudalmetro.
- Vacumetro.
- Tubo conector.
49
Material:
- Sondas de aspiracin estriles del nmero adecuado.
- Recipiente para las secreciones.
- Guantes estriles.
- Gasas estriles.
- Mascarilla.
- Solucin de lavado: agua estril o suero fisiolgico estril.
- Empapador.
- Batas desechables.
- Bolsa de residuos.
- Toallitas de papel desechables.
- Mascarilla de oxgeno.
- Lubricante estril.
- Registros de enfermera.
II
50
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a seguir.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Conectar el aspirador y el equipo de aspiracin. Comprobar su
correcto funcionamiento.
- Elegir calibre de la sonda adecuado. El dimetro ha de ser igual a la
mitad de la va area (adultos: 12-18 F; nios: 6-12 F y lactantes 56 F)
- Seleccionar la presin adecuada en el vacumetro:adultos 115-150
mmHg, nios 95-115 mmHg y lactantes 50-95 mmHg
- Colocar al paciente en la posicin semi-fowler. Si la aspiracin se va
a realizar va oral, situar al paciente con la cabeza ladeada; si es va
nasal, poner el cuello del paciente en hiperextensin; si el paciente
est inconsciente, colocarlo en decbito lateral.
- Colocar un empapador cubriendo la almohada o bajo la barbilla del
paciente.
- Preoxigenar al paciente si precisa (seguir normas generales en el
manejo de la oxgenoterapia)
- Colocarse mascarilla, guantes estriles y bata desechable.
- Medir la distancia a introducir, entre el puente nasal y lbulo de la
oreja (aproximadamente unos 13 cm).
- Lubricar la sonda en la aspiracin nasofarngea.
II
2.4
Observaciones:
- Tcnica estril.
- Evitar realizar aspiracin de secreciones tras las comidas.
- Utilizar una sonda nueva cada vez que se realice la maniobra de
aspiracin.
- Observar signos de dificultad respiratoria o cardiaca.
- Dejar equipo repuesto tras cada aspiracin.
2.4. ASPIRACIN DE SECRECIONES POR TRAQUEOSTOMA.
Definicin:
Introduccin de una sonda estril a travs de la cnula de traqueostoma del paciente, conectada a aspiracin.
Objetivos:
- Mantener la permeabilidad de las vas areas del paciente.
- Conseguir la eliminacin de las secreciones que obstruyen la va
area para facilitar la ventilacin respiratoria.
- Prevenir las infecciones respiratorias como consecuencia de la acumulacin de secreciones.
51
Equipo:
- Aspirador de vaco.
- Batea.
- Toma de oxgeno.
- Caudalmetro.
- Vacumetro.
- Tubo conector.
Material:
- Sondas de aspiracin estriles del nmero adecuado.
- Recipiente para las secreciones.
- Guantes estriles.
- Gasas estriles.
- Mascarilla.
- Solucin de lavado: agua estril o suero fisiolgico estril.
- Empapador.
- Batas desechables.
- Bolsa de residuos.
- Toallitas de papel desechables.
- Mascarilla de oxgeno.
- Lubricante estril.
- Registros de enfermera.
II
52
Procedimiento:
- Seguir procedimiento aspiracin de secreciones orofarngeas y
nasofarngeas.
- Colocar paciente en semi-fowler.
- Introducir la sonda de aspiracin sin aspirar, como mximo 1 cm
ms de la longitud de la cnula de traqueostoma.
- Instilar de 3-5 c.c. de suero fisiolgico, si las secreciones son muy
espesas, para humidificarlas y estimular la tos.
- Aspirar secreciones al retirar la sonda con movimientos suaves y
ligera rotacin.
- Desechar sonda, mascarilla, guantes y bata.
- Dejar al paciente en posicin adecuada y con fcil acceso al timbre
y objetos personales.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, moti-
II
2.5
Material:
- Ver material del procedimiento aspiracin de secreciones por traqueostoma.
- Cnula de traqueotoma del nmero adecuado.
- Cinta de algodn y babero de plstico.
- Guantes estriles.
- 1 Jeringa de 5 c.c. estril.
- Suero fisiolgico (1 ampolla de 10ml)
- Gasas estriles.
- Lubricante estril (cnulas con baln hinchable).
- Solucin antisptica.
- Bolsa para residuos.
- Registros de enfermera
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
53
II
54
Observaciones:
- Tcnica estril.
- En las laringectomas parciales el cambio de cnula debe ser rpido y cuidadoso para evitar desplazamientos de la trquea.
- El paciente al irse de alta debe conocer:cuidados de la cnula, estoma, recomendaciones en cuanto a la higiene personal, sexualidad,
cuidados de urgencia y los mtodos de rehabilitacin del habla.
CAPTULO III
Procedimientos
relacionados con
la alimentacin
del paciente
III
3.1
Material:
- Dieta prescrita.
- Caitas flexibles.
- Cubiertos.
- Servilletas.
- Empapador.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Identificar la dieta prescrita. Si existen alergias o intolerancias a
algn alimento, verificar su ausencia de la dieta.
- Revisar los artculos de la bandeja, comparndolos con los de la tarjeta. Arreglar la bandeja si fuera necesario.
- Crear un ambiente placentero durante la comida.
- Proporcionar alivio adecuado al dolor antes de las comidas, si procede.
- Preservar la intimidad del paciente.
57
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Pedir al paciente que se lave las manos o ayudarle si fuera necesario.
- Ayudar al paciente a colocarlo en posicin adecuada (sentado en
posicin recta, con la cabeza y cuello ligeramente flexionados)
- Colocar la mesa con la bandeja al alcance del paciente.
- Dar la oportunidad de oler las comidas para estimular el apetito.
- Dar tiempo suficiente para la ingesta.
- En pacientes que no puedan comer sin ayuda:
1. Administrar cantidades pequeas a pacientes adultos de edad
avanzada y con alteraciones neurolgicas. Valorar masticacin,
deglucin y fatiga.
2. Preguntar al paciente sus preferencias en el orden de los alimentos. Cortar la comida en piezas pequeas.
3. Acompaar la comida con agua, y ofrecrsela cuando la solicite.
III
- Proporcionar las comidas a temperatura adecuada.
- Solicitar al paciente que nos avise cuando haya acabado de comer.
- Realizar higiene bucal y lavado de manos despus de las comidas.
- Observar y anotar la cantidad ingerida.
- Colocar al paciente en posicin cmoda y con acceso al timbre y
objetos personales.
- Retirar la bandeja.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: valoracin de la
ingesta, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Posponer la comida si el paciente estuviera fatigado.
- Si es posible, ajustar la dieta al estilo de vida del paciente.
3.1.2. Prevencin de la aspiracin
Definicin:
Prevencin o disminucin al mnimo de los factores de riesgo de
broncoaspiracin en el paciente.
Objetivo:
Evitar la broncoaspiracin durante la alimentacin oral.
58
Equipo:
Ver equipo del procedimiento administracin de la dieta oral.
Material:
- Ver material del procedimiento administracin de la dieta oral.
- Alimentos pastosos.
- Espesantes.
- Gelatina.
Procedimiento:
- Seguir procedimiento administracin de la dieta oral.
- Preguntar al paciente si presenta alguna dificultad para tragar.
- Evitar la ingesta de lquidos y utilizar agentes espesantes.
- Ofrecer al paciente alimentos semiblandos en pequea cantidad.
- Insistir a los pacientes con hemipleja que mastiquen por el lado no
afecto.
- Mantener el equipo de aspiracin disponible.
- Valorar la aparicin de signos de dificultad como:tos,disnea,babeo,
etc.
- Mantener al paciente incorporado 30 a 60 minutos despus de la
ingesta para evitar el reflujo gastro-esofgico.
- Romper o desmenuzar las pldoras antes de su administracin.
- Retira la bandeja.
- Realizar higiene bucal y lavado de manos despus de las comidas.
- Colocar al paciente en posicin cmoda y adecuada, con acceso al
timbre y objetos personales.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: valoracin de la
ingesta, incidencias y respuesta del paciente.
III
59
Material:
- Dieta prescrita.
- Registros de enfermera.
III
3.2
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Corroborar la prescripcin facultativa de dieta progresiva.
- Determinar la presencia de sonidos intestinales y la salida de flato.
- Comprobar la tolerancia al agua del paciente,si la tolerancia es buena iniciar progresin.
- La progresin de la dieta debe seguir las siguientes fases: dieta
lquida, semiblanda, blanda y basal.
- Observar la tolerancia a la progresin de la dieta.
- Registrar en la documentacin de enfermera la tolerancia y la etapa de la progresin de la dieta en la que se encuentra el paciente.
Observaciones:
- Dieta lquida: destinada a pacientes que tras un periodo de ayuno o
bien tras una ciruga, no puede establecer una dieta completa.
Compuesta por pequeas cantidades de alimento, con texturas fluidas y alimentos de fcil digestin.
- Dieta semiblanda: es una dieta de progresin,por lo que aumenta la
consistencia, con las mismas indicaciones que la anterior.
- Dieta Triturada: problemas de masticacin y deglucin.
- Dieta blanda o blanda mecnica: sirve como progresin a la basal,
por lo que posee una textura suave y de fcil masticacin. No se
aceptan vegetales crudos, cereales completos, fritos y guisos, las
grasas estn limitadas sobre todo las de origen animal.
- Dieta basal o normal: es la dieta normal indicada a pacientes sin
ninguna patologa ni recomendacin especial.
3.2. ALIMENTACIN ENTERAL
3.2.1. Tcnica de insercin de la sonda nasogstrica y nasointestinal
60
Definicin:
Introduccin de una sonda flexible en la cavidad gstrica o intestino
delgado a travs de las fosas nasales con fines alimenticios, teraputicos o
diagnsticos.
Objetivos:
- Administrar alimentacin como va alternativa a la alimentacin oral.
- Administrar medicacin cuando la va oral no es posible.
- Prevenir aspiraciones en pacientes con alteracin del nivel de conciencia.
- Realizar lavado gstrico en caso de intoxicaciones.
- Extraer el contenido gstrico con fines diagnsticos y teraputicos.
Equipo:
- Toallas.
- Vaso con agua.
- Fonendoscopio.
- Batea.
- Equipo de aspiracin, drenado o de alimentacin.
Material:
- Sonda nasogstrica estril adecuada segn el motivo del sondaje
(Levin, Salem, etc.)
- Lubricante hidrosoluble.
- Caita.
- Guantes desechables no estriles.
- Bolsa para residuos.
- Gasas estriles.
- Esparadrapo antialrgico.
- 1 Jeringa de 50 c.c.
- Tapn de sonda nasogstrica.
- Depresor lingual.
- Registros de enfermera.
Procedimiento del sondaje nasogstrico:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en posicin Fowler .
- Colocarse los guantes no estriles.
- Examinar mucosa bucal y orificios nasales. Pedir al paciente que se
suene.
- Elegir orificio nasal con mayor permeabilidad.
III
61
III
62
Observaciones:
- En prematuros y neonatos medir la distancia desde el puente nasal
hasta el extremo inferior del esternn. Para comprobar la colocacin de la sonda, introducir entre 2-5 c.c de aire.
- Si durante el procedimiento el paciente tiene nuseas y vmitos y
no avanza la sonda,puede que exista un acodamiento o que la sonda est doblada en la boca o garganta. Inspeccionar la boca ayudndose de un depresor y si fuese necesario retirar la sonda.
Procedimiento del sondaje nasointestinal:
- Insertar la sonda nasointestinal siguiendo el mismo procedimiento
que la sonda nasogstrica excepto:
1. Colocar al paciente en decbito lateral derecho, una vez introducida la sonda para facilitar el paso al duodeno.
2. Dejar colocada la gua hasta la confirmacin radiolgica de la
correcta colocacin de la sonda.
III
63
Equipo:
- Equipo de aspiracin y drenado.
- Carro de curas.
Material:
- Esparadrapo antialrgico.
- Sonda nasogstrica.
- Vaselina crema.
- Guantes no estriles.
- Colutorios comerciales.
- Registros de enfermera.
III
64
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocarse los guantes no estriles.
- Ensear al paciente y familia como moverse para evitar desplazamiento o tirones.
- Realizar higiene bucal con enjuagues 3 veces al da. Lubricar labios
con vaselina, si precisa.
- Realizar higiene nasal con bastoncillos humedecidos.
- Cambiar apsito fijador c/24 h.y movilizar la sonda para evitar lesiones en mucosa gstrica y fosa nasal.
- Lavar la sonda con agua (50 ml) cada 8 horas, tras las comidas y
cuando vaya a permanecer cerrada. Tras la administracin de
medicacin lavar con 20-25 ml de agua.
- Observar cada 8 horas la cantidad, color y consistencia del lquido
drenado.
- Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de insercin
del tubo.
- Cambiar la sonda: PVC o polietileno cada 7-14 das,silicona o poliuretano cada 2-3 meses.
- Dejar al paciente en posicin adecuada y con fcil acceso a sus
objetos personales y timbre.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
III
Equipo:
- Batea.
- Pinza de clampar.
- Equipo para higiene bucal.
Material:
- Bolsa para residuos.
- Empapador.
- 1 Jeringa de 50 c.c.
- Gasas.
- Guantes desechables no estriles.
- Material para higiene bucal.
- Toallitas de celulosa.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento y que puede ocasionar alguna molestia nasal o nuseas.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
65
III
66
Objetivos:
- Mantener un estado nutricional ptimo.
- Aportar los nutrientes y agua necesarios utilizando una va lo ms
fisiolgica posible.
- Mantener la funcin intestinal.
- Educar al paciente y familia en los cuidados de la alimentacin por
sonda.
Equipo:
- Bomba de infusin de nutricin enteral.
- Fonendoscopio.
- Pinza de clamp.
- Soporte de gotero.
- Vaso.
Material:
- Agua.
- Bolsa para administracin de nutricin enteral.
- Bolsa para residuos.
- 1 Jeringa de 50 c.c. estril.
- Guantes no estriles.
- Preparado comercial de nutricin enteral.
- Sistema de nutricin enteral.
- Sonda para alimentacin de nutricin enteral.
- Tapn para la sonda nasogstrica.
- Toallitas de celulosa.
- Empapador.
- Registros de enfermera.
III
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en posicin Fowler durante el procedimiento y
hasta una hora despus de la administracin de la nutricin.
- Colocarse los guantes no estriles.
- Comprobar la correcta colocacin de la sonda y su permeabilidad.
- Comprobacin de la tolerancia antes de cada toma y cambio de
botella, verificando que el residuo no sea superior a 100 ml en
pacientes adultos (volver a introducir el residuo).
Administracin intermitente en bolo:
Pinzar la sonda.
Conectar el cilindro de la jeringa de 50 c.c. sin el mbolo al extremo de la sonda.
Rellenar con el preparado comercial.
67
Despinzar la sonda.
Dejar que el preparado caiga por gravedad o ejerciendo una ligera
presin.
Lavar la sonda nasogstrica al finalizar con 25 ml de agua en adultos y no ms de 10 ml en nios.
Administracin intermitente por gravedad:
Pinzar la sonda.
Conectar el sistema de goteo a la botella del preparado comercial
y a la sonda.
Despinzar sonda.
Regular la velocidad de goteo.
Lavar la sonda nasogstrica al finalizar con 25 ml agua en adultos
y 10 ml en nios.
III
68
Observaciones:
- No es imprescindible la esterilidad para todo el sistema pero s la
higiene mxima.
- Se utiliza siempre que exista alguna dificultad en la ingesta oral en
pacientes con funcionamiento correcto del intestino.
- Mantener las frmulas nutricionales en lugar seco, no expuestas al
sol y a temperatura ambiente.Los productos nutricionales no deben
III
69
Material:
- Bolsa de nutricin enteral.
- Bolsa para residuos.
- Apsito fijador.
- Gasas estriles.
- Guantes estriles y no estriles.
- Preparado comercial de nutricin enteral.
- Sistema de nutricin enteral.
- Sonda gastrostoma/yeyunostoma.
- Toallitas de celulosa.
- Registros de enfermera.
III
Procedimiento:
- Seguir procedimiento alimentacin enteral por sonda.
- Comprobar ruidos intestinales.
- Comprobar residuo gastrointestinal (no debe ser > 30 ml antes de
iniciar alimentacin en la yeyunostoma).
- Pasar 30 ml de agua por sonda antes de la alimentacin (en nios
no ms de 5 ml).
- Administrar la alimentacin en infusin continua.
- Tcnica asptica si el estoma no esta cicatrizado.
- Fijar la sonda al abdomen para evitar tracciones o contaminacin.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha
y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Si no hay ruido intestinal, avisar al mdico.
- No es imprescindible la esterilidad para todo el sistema, pero s
mxima higiene.
- La temperatura de la nutricin debe estar temperatura ambiente.
- Anotar y comunicar al mdico las incidencias como vmitos, diarrea, distensin abdominal, molestias abdominales.
70
III
3.3
Material:
- Bolsa de alimentacin parenteral.
- Esparadrapo antialrgico.
- Gasas estriles.
- Guantes estriles.
- Hoja de tratamiento.
- 1 Jeringa estril de 5-10 ml.
- 1 aguja intravenosa.
- 1 ampolla de suero fisiolgico de 10 ml.
- Medicacin prescrita.
- Sistema de bomba de perfusin.
- Solucin antisptica.
- Etiquetas y rotulador.
- Registros de enfermera.
71
III
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Identificar la unidad nutriente.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocarse guantes estriles.
- Antes de conectar la alimentacin, comprobar estado catter central: la permeabilidad con suero fisiolgico y los signos y sntomas
de contaminacin.
- Preparar con rigurosa asepsia la alimentacin.
- Desinfectar con solucin antisptica el extremo distal del catter
central.
- Conectar sistema al catter y programar el ritmo de perfusin de la
alimentacin segn la prescripcin de farmacia.
- Realizar balance hdrico.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar: fecha de comienzo, tolerancia, ritmo, resultados analticos, posibles incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- No administrar frmacos, hemoderivados o sueros por la misma va
de la nutricin parenteral total.
- Utilizar una luz del catter slo para NPT: no utilizar para administrar hemoderivados o tomar la presin venosa central.
- Controlar peso del paciente y las glucemias capilares segn la prescripcin facultativa.
- Evitar manipulaciones del sistema.
- Administrar la nutricin siempre por bomba de perfusin.
- Seguir estrictas medidas de asepsia en cualquier manipulacin.
- La alimentacin parenteral no se debe interrumpir bruscamente, si
esto ocurriera se administrar suero glucosado al 10 % al mismo
ritmo para evitar hipoglucemias.
- Las soluciones cuyo color haya cambiado, desecharlas.
- Las unidades de nutricin han de conservarse en nevera hasta un
mximo de 72 horas.
72
III
73
CAPTULO IV
Procedimientos
relacionados con
la eliminacin
del paciente
IV
4.1
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente sobre la necesidad del control de diuresis y
explicarle que no realice micciones en el WC.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocarse los guantes no estriles.
- Verter la orina en el recipiente graduado y medir.
- Desechar en el WC.
- Si el paciente esta sondado (sistema cerrado), anotar la cantidad de
orina de la bolsa en la grfica y vaciar la bolsa.
- Recoger el material.
- Retirar los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera cantidad de orina,
aspecto, olor, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
77
Observaciones:
- Los nios que no controlan esfnteres, se medir por el sistema de
doble pesada: pesar paal seco, luego el mojado y restar el primero al segundo y anotar.
4.2. CUIDADOS DE ENFERMERA AL PACIENTE CONTINENTE DEPENDIENTE
4.2.1. Manejo del orinal tipo botella
Definicin:
Colocacin y retirada de un dispositivo (botella) en el pene del paciente para depositar la orina cuando el paciente no puede hacer uso por s mismo del inodoro debido a limitaciones en la movilidad, enfermedades neurolgicas, psiquitricas, etc.
IV
Objetivos:
- Facilitar la eliminacin urinaria en el paciente varn dependiente.
- Educar al paciente y familia en el manejo del orinal tipo botella.
4.2
Equipo:
- Botella.
- Recipiente graduado.
- Palangana.
- Ver equipo procedimiento higiene de los genitales.
Material:
- Ver material procedimiento higiene de los genitales.
- Empapador.
- Detergente.
- Leja.
- Guantes no estriles.
- Papel higinico.
- Registros de enfermera.
78
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Colocarse los guantes.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Ayudar al paciente para que adopte una posicin adecuada.
- Colocar empapador si el paciente est encamado.
- Proporcionar la botella y en caso de necesitar ayuda, colocar la
botella entre las piernas del paciente e introducir el pene.
- Retirar la botella al finalizar la miccin y llevarla al sitio destinado
para su limpieza.
- Facilitar el papel higinico o ayudar en la limpieza de los genitales.
- Ayudar o proporcionar material para higiene de las manos.
- Dejar al paciente en una posicin cmoda y adecuada con acceso
fcil al timbre y a sus objetos personales.
- Verter la orina en el recipiente graduado y medir, si precisa.
- Desechar en el WC.
- Realizar limpieza y desinfeccin de la botella.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera diuresis y caractersticas de la orina, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
IV
79
- Papel higinico.
- Detergente.
- Leja.
- Empapador.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Colocarse los guantes.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Ofrecer la botella si es un varn.
IV
80
IV
Definicin:
Colocacin en el pene del paciente con incontinencia urinaria de un
dispositivo (colector) que reconduce la orina a un recipiente (bolsa).
Objetivos:
- Facilitar la evacuacin de la orina en pacientes con incontinencia
pero con vaciado vesical completo.
- Educar al paciente y familia en el manejo del colector urinario.
Equipo:
- Soporte para bolsa.
- Ver equipo procedimiento higiene de los genitales.
Material:
- Ver material procedimiento higiene de los genitales.
- Bolsa orina.
- Bolsa para residuos.
- Empapador.
- Equipo colector: funda del tamao adecuado y banda elstica adhesiva.
- Guantes desechables no estriles.
- Registros de enfermera.
81
IV
82
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar todo el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Colocarse los guantes no estriles.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en decbito supino con la cabecera elevada para
su comodidad.
- Poner empapador en los glteos del paciente.
- Retirar pantaln del pijama.
- Realizar higiene de los genitales. Secar el pene sin friccionar.
- Cubrir al paciente dejando expuesto el pene.
- Observar el pene para detectar irritaciones cutneas, fisuras o
inflamacin que contraindique el uso del colector.
- Retirar el vello del pene hacia la base.
- Extender la funda,que ya viene enrollada en el equipo,sobre el pene
dirigindola hacia la base de este, dejando aproximadamente 2,5
cm entre la punta del glande y el final de la funda.
- Fijar la funda al pene sin apretar demasiado con la tira de esparadrapo elstico alrededor de la base del pene y por encima de la funda. El esparadrapo no debe entrar en contacto con la piel y debe
mantener fija la funda, sin impedir la circulacin sangunea.
- Conectar el sistema de bolsa de orina al colector.
- Colocar bolsa al soporte siempre por debajo de la vejiga. Si el
paciente va a caminar fijarla a su pierna.
- Instruir al paciente y familia sobre el manejo del sistema.
- Colaborar con el paciente a vestirse.
- Recoger el material.
- Retirar los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Observar a los 30 minutos y despus cada turno, la eliminacin urinaria, aspecto y coloracin del pene para asegurar un correcto funcionamiento.
- Retirar y cambiar el colector cada 24 horas durante la realizacin de
la higiene.
- Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento,
motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- No debe utilizarse durante largos periodos de tiempo.
- Vigilar posible retencin urinaria, as como signos de infeccin.
- El cambio de bolsa se realizar con la frecuencia necesaria para que
no se llene en exceso y pese demasiado.
- No est recomendado en pacientes con obstruccin crnica y se
debe valorar ms exhaustivamente en pacientes con neuropatas.
4.3. CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PACIENTE CON INCONTINENCIA
4.3.1. Cuidados en la incontinencia intestinal
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera encaminadas a la
estimulacin de la continencia intestinal y el mantenimiento de la integridad
de la piel perineal.
Objetivos:
- Implantar un programa de educacin sanitaria para la disminucin
de la incontinencia intestinal.
- Mantener la integridad de la piel.
- Estimular y promover el autocuidado.
- Concienciar al paciente y familia que la incontinencia no es una
enfermedad sino un problema de salud.
IV
4.3
Equipo:
- Cua o palangana.
- Toallas.
Material:
- Compresas higinicas.
- Gasas no estriles.
- Torundas.
- Paal-braga.
- Guantes no estriles.
- Bolsa ropa sucia.
- Esponja.
- Jabn neutro.
- Solucin jabonosa y antisptica.
- Registros de enfermera.
83
IV
Procedimiento:
- Determinar la causa fsica o fisiolgica de la incontinencia fecal.
- Explicar al paciente y familia la etiologa del problema y la base de
las actividades de enfermera.
- Determinar los objetivos del programa de manejo intestinal con el
paciente y familia.
- Instruir al paciente y familia a que lleve un registro de defecacin.
- Lavar la zona perineal con agua y jabn y secarla bien despus de
cada deposicin.
- Mantener la cama y ropa de cama limpias.
- Llevar a cabo un programa de entrenamiento intestinal:
1. Instruir al paciente acerca de los alimentos con alto contenido en
fibra y vigilar su ingesta.
2.Asegurar ingesta adecuada de lquidos.
3. Dedicar para la defecacin un tiempo coherente sin interrupciones. Ir al inodoro a intervalos regulares.
4. Disponer de intimidad.
5. Evaluar estado intestinal a intervalos regulares.
6. Realizar ejercicios de Kegel.
- Vigilar por si se produce evacuacin intestinal adecuada.
- Controlar la dieta y la ingesta de lquidos.
- Utilizar bolsa rectal si fuese necesario.
- Colocar paal, si precisa.
- Registrar en la documentacin de enfermera las actividades realizadas.
4.3.2. Cuidados en la incontinencia urinaria
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera encaminados a
fomentar la continencia urinaria y a mantener la integridad de la piel perineal.
84
Objetivos:
- Implantar programa de educacin sanitaria para disminuir la incontinencia urinaria.
- Mantener la integridad de la piel de la regin perineal.
- Concienciar al paciente y familia que la incontinencia no es una
enfermedad sino un problema de salud.
- Favorecer el bienestar fsico y psquico del paciente.
Equipo:
- Cua o palangana.
- Toallas
Material:
- Compresas higinicas.
- Gasas no estriles.
- Torundas.
- Paal-braga.
- Guantes no estriles.
- Bolsa ropa sucia.
- Esponja.
- Jabn neutro.
- Solucin jabonosa y antisptica.
- Registros de enfermera.
IV
Procedimiento:
- Identificar las causas que provocan la incontinencia.
- Proporcionar intimidad para la evacuacin.
- Explicar al paciente la etiologa del problema y el fundamento de los
cuidados a realizar.
- Controlar peridicamente la eliminacin urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
- Modificar la vestimenta para facilitar acceso al aseo.
- Ayudar a seleccionar compresa de incontinencia adecuada para el
manejo a corto plazo.
- Proporcionar prendas protectoras.
- Limpiar la zona drmica genital a intervalos regulares.
- Mostrar una respuesta positiva a cualquier disminucin de los episodios de incontinencia.
- Limitar los lquidos durante las 2-3 horas anteriores a irse a la
cama.
- Ensear al paciente a registrar la produccin y esquema urinario.
- Limitar la ingesta de productos irritantes para la vejiga (colas, caf,
t y chocolate).
- Llevar a cabo un programa de entrenamiento de la vejiga urinaria:
1. Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de eliminar.
2. Mantener un registro de especificacin de continencia durante 3
das para establecer el esquema de eliminacin.
3. Establecer un intervalo de tiempo inicial para ir al aseo, en fun-
85
IV
Definicin:
Ejercicios musculares que fortalecen la musculatura plvica y mejoran el control de los esfnteres urinario y anal.
Objetivos:
- Disminuir la incontinencia fecal y urinaria.
- Educar al paciente y familia sobre los ejercicios de Kegel.
Material:
Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Informar al paciente y explicarle los ejercicios.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Posicin del paciente: sentado o de pie con las piernas separadas.
- Contraer recto, uretra y vagina hacia arriba y mantener contrados
durante 5 minutos.
- Realizar 5-6 contracciones al principio y a medida que se van fortaleciendo los msculos aumentar el nmero a 25 o ms. El objetivo es llegar a realizar 200 contracciones al da.
- Intentar interrumpir y volver a iniciar flujo de orina al miccionar.
- Ensear al paciente a controlar la incontinencia por esfuerzo realizando los ejercicios de Kegel cuando tenga que realizar algn
esfuerzo (toser, rer, estornudar o levantar peso).
86
IV
4.5
4.6
87
Objetivos:
- Facilitar al paciente la evacuacin intestinal diaria, con medidas
higinico-dietticas.
- Educar al paciente y familia en las medidas higinico-dietticas
para fomentar la eliminacin fecal.
Equipo:
- Ver equipo de higiene de los genitales.
- Fonendoscopio.
Material:
- Material de higiene de los genitales.
- Registros de enfermera
IV
Procedimiento:
- Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento.
- Comprobar el correcto funcionamiento del fonendoscopio.
- Comprobar movimientos intestinales a travs de la auscultacin del
abdomen.
- Identificar los factores (medicamentos,reposo en cama y dieta) que
puedan ser la causa del estreimiento.
- Establecer una pauta de ir al aseo.
- Administrar una dieta rica en fibra y abundantes lquidos, si no est
contraindicado.
- Instruir al paciente en el uso correcto de los laxantes si precisa.
- Incentivar al paciente para que camine o se mueva en la cama.
- Preservar la intimidad y facilitar el acceso al cuarto de bao.
- Administrar laxantes o enemas prescritos si precisa.
- Extraer la impactacin fecal manualmente, si precisa
- Ayudar al paciente a realizar higiene de los genitales, si precisa.
- Dejar al paciente en posicin cmoda y con fcil acceso al timbre y
objetos personales.
- Registrar en la documentacin de enfermera: los cuidados realizados, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
En caso de no ser efectivas estas medidas, comunicarlo al mdico
responsable del paciente.
88
IV
4.7
89
- Colocar al paciente en posicin adecuada y con fcil acceso al timbre y objetos personales.
- Recoger el material.
- Retirar los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento,
motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
Tras la extraccin de fecalomas vigilar la posible aparicin de hemorragias rectales.
4.8. SONDAJES
4.8.1. Sondaje vesical
IV
Definicin:
Insercin de un catter en la vejiga para el drenaje temporal o permanente de la orina.
4.8
Objetivos:
- Controlar la incontinencia urinaria en pacientes encamados.
- Evacuar la vejiga en caso de retencin urinaria.
- Prevenir alteraciones relacionadas con la diuresis.
Equipo:
- Batea.
- 2 Paos estriles.
- Ver equipo de higiene de los genitales.
- Pinza de clampar.
90
Material:
- Esparadrapo hipoalergnico
- Bolsa de orina y soporte.
- Antisptico diluido.
- 1 Jeringa de 10 c.c. estril.
- 1 ampolla de 10 ml de agua destilada o suero fisiolgico.
- Guantes estriles.
- Guantes desechables no estriles.
- Lubricante urolgico estril.
IV
91
IV
- Dejar al paciente en una posicin cmoda y con fcil acceso al timbre y sus objetos personales.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: motivo del sondaje,
da y hora, tipo y calibre del catter, incidencias y respuesta del
paciente.
Observaciones:
- La complicacin ms frecuente es la infeccin urinaria.
- Cuando exista retencin urinaria (globo vesical) no permitir vaciado
de ms de 250 c.c. de una vez.
- Evitar dobleces o torsiones de la sonda.
- Avisar al mdico si transcurrida 1 hora despus del sondaje no presentase orina.
- En el sondaje evacuador:retirar la sonda una vez evacuada la orina.
4.8.2. Retirada de la sonda vesical
Definicin:
Extraccin de la sonda vesical cuando el paciente ya no la precisa,
est obstruida o en posicin incorrecta.
Objetivo:
Retirar la sonda vesical evitando posibles complicaciones.
92
Equipo:
- Batea
- Recipiente graduado.
Material:
- Bolsa para residuos.
- Empapador.
- Gasas no estriles.
- Guantes desechables no estriles.
- 1 Jeringa de 10 c.c.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar todo el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Explicar al paciente el procedimiento.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocarse los guantes.
- Colocar al paciente en decbito supino con las piernas ligeramente
separadas cuando sea mujer.
- Poner empapador debajo de los glteos del paciente.
- Extraer el contenido del globo de la sonda vesical con una jeringa.
- Sujetar el cuerpo de la sonda con una gasa y retirarla suavemente,
depositarla en la bolsa de los residuos.
- Comprobar que el volumen de orina en cada miccin despus de la
retirada de la sonda es adecuado.
- Dejar al paciente en posicin cmoda y con fcil acceso al timbre y
objetos personales.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento,
motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
IV
93
Equipo:
- Ver equipo de higiene de los genitales.
- Ver equipo de lavado vesical.
Material:
- Ver material procedimiento higiene de los genitales.
- Ver material procedimiento lavado vesical.
- Solucin antisptica.
- 1 Jeringa de 10 ml.
- Suero fisiolgico.
- Registros de enfermera
IV
94
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar del procedimiento al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocarse los guantes no estriles.
- Vigilar signos y sntomas de infecciones de vas urinarias.
- Realizar higiene de los genitales diariamente y cuando precise.
- Lavar sonda externamente con agua y jabn, al menos 2 veces al
da.
- Comprobar en cada turno la permeabilidad de la sonda.
- Realizar lavado vesical en caso de obstruccin de la sonda, introduciendo de 30-50 c.c. de suero fisiolgico
- Aspirar suavemente o conectar a bolsa para ver permeabilidad.
- Cambiar bolsa cada 7-14 das y siempre que se obstruya el grifo.
- Cambiar la sonda cada 3-4 semanas si es de ltex y si es de silicona cada 8 semanas.
- Mantener la bolsa de diuresis por debajo del nivel del paciente.
Pinzar el sistema si se ha de elevar la bolsa por encima del nivel del
cuerpo del paciente.
- Dejar al paciente en posicin cmoda y con fcil acceso al timbre y
objetos personales.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento realizado, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Evitar decbitos de la sonda (en los genitales o zonas de roce de la
sonda o el sistema)
- Observar si hay hematuria o dolor.
- Evitar que la sonda presente dobleces o torsiones.
- Si existe signos y sntomas de infeccin urinaria, cursar muestra de
urocultivo.
4.8.4. Lavados vesicales
Definicin:
Introduccin de una solucin en la vejiga a travs de un catter vesical, ya colocado, y comprobacin de la evacuacin de sta.
Objetivos:
- Mantener o recuperar la permeabilidad del catter.
- Limpiar la vejiga o aplicar una solucin antisptica en la mucosa
vesical.
IV
Equipo:
- Recipiente de recoleccin graduado.
- Batea.
- Pinzas de Kocher.
- Tapones de sonda.
- Pao estril.
- Soporte de suero.
Material:
- Solucin prescrita para irrigacin.
- 1 Jeringa de 50 c.c. estril.
- Solucin antisptica.
- Gasas estriles.
- Guantes estriles, mascarilla, bata y gorro.
- Empapador.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
95
IV
96
IV
Objetivos:
- Favorecer la evacuacin de gases acumulados y heces.
- Disminuir la distensin abdominal.
- Facilitar la administracin de enemas.
Equipo:
- Toallas.
- Cua o palangana.
Material:
- Compresas higinicas.
- Torundas.
- Esponja.
- Jabn neutro.
- Guantes no estriles.
- Sonda rectal del calibre adecuado.
- Gasas no estriles.
- Lubricante.
- Empapador.
- Esparadrapo antialrgico.
- Bolsa de basura.
- Registros de enfermera
97
IV
4.9
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar intimidad del paciente.
- Explicar el procedimiento al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocarse guantes no estriles.
- Colocar al paciente en posicin de Sims.
- Lubricar punta de la sonda rectal abundantemente.
- Separar la nalga y localizar el ano.
- Indicar al paciente que respire profundamente e introducir la sonda
lentamente en direccin al ombligo. Para administrar enema insertar 7-10 cm para evacuar gases 10-15 cm (en adultos). En nios
unos 5 cm.
- Fijar sonda con esparadrapo y conectar a un sistema de drenaje elegido o a la cua.
- Retirar la sonda lentamente.
- Realizar higiene de los genitales, si precisa.
- Dejar al paciente en posicin cmoda y con fcil acceso al timbre y
objetos personales.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento realizado, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- No mantener la sonda rectal ms de 30 minutos.
- Tener precauciones especiales en pacientes con arritmias por posible reaccin vagal.
- Ante la presencia de hemorroides y fstulas pedir al paciente que
realice el esfuerzo de defecar a la hora de introducir la sonda.NIS
4.9. ADMINISTRACIN DE ENEMAS DE LIMPIEZA Y RETENCIN
TRACIN DE ENEMAS DE LIMPIEZA Y RETENCIN
Definicin:
Introduccin de una solucin lquida en el recto o colon sigmoideo a
travs del ano, con una cnula, con fines teraputicos o diagnsticos.
98
Objetivos:
- Facilitar la evacuacin de heces y gases.
- Administrar al paciente sustancias por va rectal para que sean
absorbidas por la mucosa intestinal.
Equipo:
- Ver equipo de sondaje rectal.
- Ver equipo de higiene de los genitales.
- Soporte del sistema de irrigacin.
- Cua.
- Pinza de clampar.
Material:
- Ver material de sondaje rectal.
- Ver material de higiene de los genitales.
- Solucin a irrigar.
- Sistema de irrigacin y soporte.
- Empapador.
- Bolsa de residuos.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Comprobar prescripcin e identidad del paciente.
- Preparar la solucin prescrita con el agua a temperatura templada.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocarse los guantes no estriles.
- Colocar al paciente en posicin de Sims izquierdo. Esta posicin
facilita el flujo de la solucin por gravedad en el coln sigmoideo y
descendente.
- Si es preparado comercial: Introducir la cnula por el ano previamente lubrificada y plegar el recipiente sobre s mismo para vaciarlo.
- Si no es preparado comercial, colocar el sistema del enema sobre
el soporte a una altura de 30-35 cm por encima del ano.
- Colocar el empapador debajo de las caderas y nalgas del paciente.
- Conectar la sonda rectal al sistema de irrigacin.
- Purgar el sistema y pinzarlo.
IV
99
IV
4.10
100
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera a un paciente con
un estoma urinario.
Objetivos:
- Mantener la permeabilidad del estoma urinario.
- Mantener el estoma urinario en condiciones de higiene.
- Mantener la integridad de la piel periestomal.
- Educar al paciente y familia en los cuidados de mantenimiento del
estoma urinario.
Equipo:
- Palangana.
- Batea.
- Tijeras.
- Toallas.
Material:
- Guantes desechables no estriles.
- Equipo de estoma urinario.
- Bolsa de residuos.
- Empapador.
- Jabn neutro.
- Esponjas.
- Compresas o gasas.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Explicar el procedimiento al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocarse los guantes no estriles.
- Colocar al paciente en decbito supino con el empapador bajo el
paciente.
- Retirar la bolsa usada suavemente de arriba hacia abajo, sujetando
la piel con la otra mano.
- Limpiar el estoma y piel periestomal de fuera hacia adentro con
movimientos circulares, utilizando agua tibia y jabn neutro.
- Secar bien el estoma y la piel circundante.
- Observar el aspecto del estoma y la zona de alrededor.
- Medir dimetro del estoma y recortar el disco.
- Seleccionar bolsa apropiada a las caractersticas de la ostoma.
IV
101
- Retirar papel protector y aplicar disco sobre estoma con masaje tanto interior como exterior del aro, para conseguir una buena fijacin
del apsito.
- Aplicar la bolsa colectora al disco mediante los aros de conexin.
- Si apareciera dermatitis de 2 grado, aplicar apsito protector tipo
hidrocoloide o hidrogel, ajustndolo al dimetro del estoma y colocar el dispositivo de dos piezas encima.
- Recoger el material.
- Dejar al paciente en posicin cmoda y con fcil acceso al timbre y
a sus objetos personales.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento realizado, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
IV
Observaciones:
- Si se produce obstruccin del estoma urinario por hemorragia debido a la intervencin quirrgica, aspirar y lavar.
- Si existe infeccin de la herida quirrgica comunicarlo al mdico y
curar con suero fisiolgico ms y solucin antisptica cada 24
horas.
- Las bolsas para urostomas suelen ser abiertas para vaciar la orina
sin tener que cambiar la bolsa.
- Si no existe contraindicacin,aumentar la ingesta de lquidos, la orina ha de ser lo menos concentrada posible.
- Evitar un aumento excesivo de peso del paciente.
- El paciente debe llevar ropa cmoda evitando comprimir la bolsa.
- Concienciar al paciente y familia que el estoma no es un obstculo
para el bao o ducha.
- Para educacin inicial al paciente sobre los cuidados del estoma
evitar las horas tras las comidas porque aumenta la actividad intestinal.
4.10.2. Cuidados de las ostomas digestivas
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera ante un paciente
con ostomas digestivas.
102
Objetivos:
- Mantener la permeabilidad de la ostoma digestiva.
- Prevenir posibles complicaciones.
- Mantener la integridad de la piel periestomal.
- Educar al paciente y familia en los cuidados de mantenimiento de
las ostomas digestivas.
Equipo:
- Batea.
- Carro de curas.
- Toallas.
- Tijeras.
Material:
- Bolsa drenaje ostomas.
- Bolsa residuos.
- Empapador.
- Gasas no estriles.
- Guantes no estriles.
- Jabn neutro.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Instruir al paciente y familia en la utilizacin del equipo de ostoma.
- Ayudar al paciente y familia a elegir el equipo de ostoma que ms
se adapte a las caractersticas del tipo de ostoma que le hayan realizado. Ileostomas y colostomas derechas las heces son ms lquidas por lo que es ms adecuado un sistema abierto; las colostomas izquierdas las heces son ms slidas por lo que van bien los sistemas cerrados.
- Observar la curacin de la incisin o estoma.
- Vigilar posibles complicaciones postoperatorias como la obstruccin
abdominal, el leo paraltico, fisura de la anastomosis o la separacin de la mucosa cutnea.
- Cambiar y vaciar la bolsa de la ostoma, si procede (ver procedimiento de cambio del dispositivo colector de la colostoma)
- Ayudar al paciente y familia a practicar los autocuidados.
- Animar al paciente y familia a expresar los sentimientos e inquietudes acerca del cambio de imagen corporal.
- Ensear al paciente y familia a vigilar la presencia de posibles com-
IV
103
IV
plicaciones como rotura mecnica, qumica, exantema, fugas, deshidratacin, infeccin, etc.
- Instruir al paciente y familia acerca de los mecanismos para disminuir el dolor.
- Instruir al paciente y familia acerca de la dieta adecuada dependiendo del tipo de ostoma.
- Proporcionar apoyo y asistencia mientras el paciente desarrolla la
tcnica del cambio de bolsa.
- Ensear al paciente a masticar bien los alimentos,beber lquidos en
abundancia, a aadir un alimento nuevo cada vez para observar las
posibles intolerancias.
- Ensear al paciente y familia a hacer dilataciones peridicas del
estoma con el dedo ndice y vaselina.
- Comentar sus preocupaciones acerca del funcionamiento sexual.
- Instruir al paciente sobre el tipo de vestido: cmodo y que no ejerza
presin directa sobre el estoma.
- Fomentar las visitas al paciente por parte de personas de grupos de
apoyo con el mismo estado.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
4.10.2.1. Cambio del dispositivo colector de la ostoma digestiva.
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera con el paciente o la
familia para sustituir el dispositivo colector de la ostoma digestiva usado por
otro nuevo, cuando el paciente lo precisa.
Objetivos:
- Mantener el estoma en condiciones de higiene.
- Mantener la integridad de la piel periestomal en el paciente ostomizado.
- Educar al paciente y familia en el cambio del dispositivo colector del
estoma.
Equipo:
- Batea.
- Carro de curas.
- Tijera.
- Toalla.
104
Material:
- Bolsa de drenaje de ostoma.
- Bolsa de residuos.
- Empapador.
- Gasas.
- Guantes no estriles.
- Jabn neutro.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Colocarse los guantes no estriles.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en posicin decbito supino con el abdomen al
descubierto.
- Proteger la ropa de la cama con el empapador.
- Retirar suavemente la bolsa usada (evitando tracciones de la piel)
desde arriba hacia abajo, se debe retirar cuando la bolsa est
medio llena, tenga fuga o produzca incomodidad o picor.
- Retirar los restos de heces con una gasa humedecida en agua.
- Limpiar estoma y la piel periestomal con agua tibia y jabn neutro.
- Secar bien el estoma y la piel circundante.
- Observar estado de piel y estoma.
- Colocar el dispositivo limpio. Recortar segn sea el estoma.
- Desechar la materia fecal en el WC y el resto de material en la bolsa de residuos.
- Retirarse los guantes.
- Dejar al paciente en posicin cmoda y con fcil acceso al timbre y
a los objetos personales.
- Lavarse las manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: cantidad, aspecto,
textura, color de las heces y aspecto del estoma, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- La irritacin cutnea es la complicacin ms frecuente en el paciente ostomizado.
IV
105
IV
Equipo:
- Batea.
- Toalla.
- Tijera.
Material:
- Solucin a irrigar.
- Guantes no estriles.
- Gasas.
- Lubrificante.
- Suero fisiolgico.
- Sistema de irrigacin y soporte.
- Dispositivo de drenaje de ostoma.
- Empapador.
- Bolsa de residuos.
- Jabn neutro.
- Registros de enfermera
106
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en posicin semi-fowler.
- Colocarse los guantes no estriles.
- Colocar sistema de irrigacin a la altura del hombro del paciente.
IV
4.11
Definicin:
Medicin del contenido gstrico.
Objetivo:
- Cuantificar el contenido gstrico.
- Observar y valorar las caractersticas del producto aspirado.
Equipo:
- Recipiente graduado.
- Pinza de Kocher.
Material:
- Guantes desechables no estriles.
- Bolsa colectora de aspirado.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preservar la intimidad del paciente.
107
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocarse los guantes.
- Pinzar la sonda nasogstrica.
- Desconectar la bolsa colectora.
- Colocar nueva bolsa colectora.
- Despinzar la sonda nasogstrica.
- Asegurarse de fijar la sonda a la cama del paciente, permitiendo la
comodidad del paciente.
- Retirar el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Anotar fecha y hora de comienzo y finalizacin del control.
4.12. BALANCE DEL EQUILIBRIO DE LQUIDOS
IV
Definicin:
Recogida y anlisis de los datos del paciente para regular el equilibrio
de lquidos.
4.12
Objetivo:
Medir la cantidad de lquidos administrados y eliminados por el
paciente, en un tiempo determinado, para hacer la valoracin del equilibrio
hidroelectroltico.
Equipo:
- Bscula.
- Cua o botella.
- Recipiente graduado.
- Soporte bolsa orina.
Material:
- Guantes desechables no estriles.
- Bolsa de orina.
- Paal-braga.
- Registros de enfermera.
108
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
IV
Observaciones:
Observar el estado de piel y mucosas,color de la orina,edemas, ascitis, etc.
109
CAPTULO V
Procedimientos
relacionados con
el aseo e higiene
del paciente
5.1
Material:
- Pijama o camisn limpio.
- Jabn neutro, crema hidratante.
- Bolsa para residuos.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Observar el estado de higiene y valorar la frecuencia habitual de
higiene general.
- Explorar los factores culturales que puedan estar influenciando en
las creencias sobre el significado, frecuencia y forma de llevar a
cabo la higiene.
- Comunicar al paciente la necesidad del bao y cmo ha de llevarse
a cabo teniendo en cuenta las creencias y valores culturales sobre
la higiene detectadas con anterioridad.
- Proporcionar todo el material necesario para la higiene.
- Indicar al paciente que no cierre por dentro el aseo por si la enfer-
113
mera ha de ayudarle.Sealar el timbre del aseo y explicarle su funcionamiento por si requiere ayuda.
- Evaluar si las medidas higinicas llevadas a cabo por el paciente
han sido efectivas.
- Registrar en la documentacin de enfermera incidencias y respuesta del paciente.
5.2. HIGIENE DEL PACIENTE DEPENDIENTE
5.2.1. Higiene del paciente que requiere ayuda parcial, paciente no
encamado
Definicin:
Conjunto de medidas higinicas que realiza la enfermera al paciente
cuando presenta limitacin parcial para realizar su propia higiene.
5.2
Objetivos:
- Mantener la piel limpia y en buen estado la piel y sus anejos.
- Prevenir alteraciones de la piel.
- Prevenir infecciones.
- Contribuir al bienestar fsico y psquico del paciente.
- Estimular la circulacin sangunea del paciente.
- Educar al paciente y familia sobre los cuidados de higiene.
Equipo:
- Alfombrilla antideslizante.
- Silla o taburete.
- Artculos de higiene personal: peine, cepillo, material de afeitado,
colonia, desodorantes, etc.
- Toallas.
- Carro de ropa sucia.
- Cua, palangana.
114
Material:
- Guantes no estriles.
- Esponjas sin jabn.
- Jabn neutro.
- Crema hidratante o vaselina lquida.
- Pijama o camisn limpio.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladar a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Mantener una temperatura ambiente adecuada: 24-25 C
- Evitar corrientes de aire en la habitacin.
- Proteger al paciente de cadas con ducha o baera con agarraderas
o barandillas, alfombra antideslizante, supervisin continua, etc.
- Ayudar al paciente a desvestirse.
- Colocarse los guantes.
- Preparar el agua a temperatura adecuada: 35-36 C.
- Proceder al lavado de la siguiente manera:primero la cara con agua
sola y el resto del cuerpo de arriba abajo con esponja y jabn. Por
ltimo perin y genitales. Enjuagar con agua limpia y secarlo (hacer
hincapi en las zonas de pliegue,bajo las mamas,axilas y espacios
interdigitales).
- Higiene de la boca.
- Higiene del cabello. Afeitado en hombres, respetando sus preferencias por la barba.
- Hidratar la piel con crema hidratante o vaselina lquida, haciendo
hincapi en las zonas de roce y presin.
- Ayudar a vestirse.
- Dejar al paciente en una posicin adecuada y con fcil acceso al
timbre y a sus objetos personales.
- Retirar el material en bolsas de ropa sucia.
- Retirar los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento,
fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- La higiene debe ser diaria.
- En pacientes con bajo nivel de dependencia est indicado el aseo en
ducha o baera.
115
Equipo:
- Sbanas limpias.
- Toallas.
- Palangana o cua.
- Artculos de higiene personal: peine,cepillo,colonia,desodorante,etc.
- Carro ropa sucia.
Material:
- Guantes no estriles.
- Esponja.
- Jabn neutro.
- Crema hidratante o vaselina lquida.
- Pijama o camisn limpio.
- Registros de enfermera.
116
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Mantener la temperatura del agua 35-36C (temperatura ambiente
24-25C).
- Evitar corrientes de aire en la habitacin.
- Proteger al paciente de cadas.
117
Equipo:
- Peine o cepillo.
- Toallas.
- Palangana y una jarra.
- Secador de mano.
- Silla.
- Lavacabezas.
Material:
- Champ (antiparsitos si fuera necesario)
- Crema suavizante.
- Empapador.
- Guantes no estriles.
- Torundas de algodn.
- Bolsa de ropa sucia.
- Registros de enfermera.
118
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Mantener temperatura ambiente adecuada 25-26 C.
- Evitar corrientes de aire.
- Proteger al paciente de cadas.
- Colocarse los guantes.
Observaciones:
- Realizar el lavado de cabeza mnimo 1 vez por semana si no existe
contraindicacin, o cuando el paciente o la enfermera lo considere
necesario.
- El lavado de cabeza con palangana debido a la posicin de roser,
est contraindicado en algunos casos:
1.Aumento de la presin intracraneal.
2. Prdida de lquido cefalorraqudeo.
3. Incisiones abiertas en cuero cabelludo.
4. Lesiones cervicales.
5. Traqueotoma.
6. Dificultad respiratoria.
5.2.4. Higiene de la boca
Definicin:
Conjunto de medidas higinicas que realiza el personal de enfermera
119
en la cavidad bucal cuando el paciente tiene limitacin para realizar su propia higiene.
Objetivos:
- Mantener la cavidad oral del paciente limpia para evitar sequedad,
malos olores, grietas en labios y lengua.
- Prevenir infecciones.
Equipo:
- Vaso con agua.
- Palangana.
- Toalla.
- Equipo necesario para la aspiracin de secreciones.
120
Material:
- Cepillo dientes.
- Dentfrico.
- Colutorios.
- Depresor, gasas estriles.
- Guantes desechables.
- Vaselina.
- Mascarilla protectora.
- Material necesario para la aspiracin de secreciones.
- 1 Jeringa de 10 c.c.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Valorar la autonoma del paciente y fomentar el autocuidado.
- En pacientes autnomos: informar y facilitar el material necesario.
- En pacientes conscientes que precisan ayuda:
1. Realizar lavado de manos.
2. Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
3. Preservar la intimidad del paciente.
4. Informar al paciente.
5. Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
6. Colocarse guantes y mascarilla.
7. Colocar al paciente sentado o semiincorporado.
8. Cubrir trax con toalla o empapador.
9. Cepillar dientes, lengua y encas.
10. Enjuagar primero con agua limpia y luego con colutorio.
11. Aplicar vaselina en labios.
- En pacientes inconscientes:
1. Posicin con la cabeza ladeada.
2. Enrollar una gasa alrededor de una torunda y empapar con un
antisptico.
3. Limpiar la cavidad oral. Cambiar la gasa a menudo.
4.Aclarar la boca con agua (jeringa 10 c.c.) y aspirar.
5. Secar los labios.
6. Aplicar vaselina en los labios.
- En pacientes con prtesis dental: retirar dentadura y enjuagarla con
agua tibia y cepillarla. Dejarla en recipiente con agua.
- Dejar al paciente en una posicin cmoda y facilitarle el acceso al
timbre y sus objetos personales.
- Recoger el material.
- Retirar guantes y mascarilla.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento,
motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
Si existe mucha salivacin o secreciones, aspirarlas antes de realizar
la higiene.
5.2.5. Higiene de los ojos
Definicin:
Conjunto de medidas, que realiza el personal de enfermera encaminadas a mantener en buen estado de los ojos.
Objetivo:
Proporcionar al paciente el aseo necesario para mantener, los ojos
limpios y hmedos, evitando la irritacin, infecciones, edemas parpebrales y
erosiones corneales.
Equipo:
- Batea.
Material:
- Gasas estriles.
- Guantes no estriles.
121
122
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Si el paciente est inconsciente colocarlo en posicin decbito supino o semi-fowler. Si el paciente est consciente en posicin Fowler.
- Colocarse los guantes.
- Cargar las jeringas con solucin salina fisiolgica.
- Humedecer una gasa con solucin salina y limpiar del ngulo interno al externo de cada ojo hasta que quede limpio de secreciones.
Utilizar una gasa distinta para cada prpado y para cada ojo. Todo
esto realizarlo con los prpados cerrados.
- Posteriormente, abrir los prpados del paciente con los dedos ndice y pulgar de una mano y con la otra se instila solucin salina fisiolgica desde el lagrimal hacia fuera. Utilizar una jeringa estril para
cada ojo. Mantener siempre la cabeza ladeada del lado del ojo que
se est lavando.
- Secar con una gasa estril cada ojo.
- Cerrar suavemente los prpados.
- Dejar al paciente en una posicin cmoda y favorecerle el acceso al
timbre y sus objetos personales.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Evitar durante el procedimiento la luz directa sobre los ojos del
paciente.
- En pacientes inconscientes, aplicar crema epitelizante tras la limpieza. Dejar los ojos tapados con gasas hmedas de solucin salina,
renovar la gasa cada 2 horas o cuando se seque. La higiene completa de los ojos en estos pacientes se recomienda cada 8 horas.
Material:
- Compresas higinicas, gasas y torundas.
- Paal-braga.
- Guantes no estriles.
- Bolsa ropa sucia.
- Esponja.
- Jabn neutro.
- Solucin jabonosa y antisptica.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Preparar el agua a una temperatura de 35-36 C.
- Evitar corrientes de aire.
- Colocarse los guantes no estriles.
- Colocar al paciente en decbito supino.
- Desvestir al paciente y cubrirlo con una sbana. Retirar el paal si
lo tuviera.
- Colocar la cua.
123
- HOMBRE:
1. Lavar primero el pene y testculos. Enjuagar.
2.Retraer el prepucio del pene y lavar el glande. Enjuagar. Subir de
nuevo el prepucio a su posicin para evitar edema de glande.
3. Poner al paciente en decbito lateral.
4. Lavar zona anal con esponja distinta. Enjuagar de arriba hacia
abajo. Secar bien.
5. Aplicar solucin antisptica si el paciente presenta sonda vesical
o heridas.
- MUJER:
1. Pedir a la paciente que flexione las rodillas o ayudarle si no puede.
2. Separar las piernas de la paciente.
3. Lavado de arriba hacia abajo de la zona perineal. Con agua y
jabn y gasas o esponjas desechables. Primero lavar la parte
externa de la vulva, luego labios mayores y menores, meato.
Enjuagar a chorro y repetir mnimo dos veces.
4. Secar de arriba hacia debajo de forma suave. Evitar la humedad.
5. Colocar al paciente en decbito lateral.
6.Limpiar rea rectal desde la vagina a ano en un solo movimiento.
7. Aplicar antisptico en caso de sonda vesical o heridas.
- Colocar paal si precisa.
- Dejar al paciente en una posicin cmoda, permitiendo fcil acceso
al timbre y objetos personales.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento,
fecha y hora, motivo, incidencias y respuesta del paciente.
5.2.7. Cuidados de las uas
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza el personal de enfermera para el
cuidado de las uas.
124
Objetivos:
- Mantener higiene y buen aspecto de las uas.
V
Procedimiento:
- Realizar lavado higinico de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Preparar agua en una palangana a 30-32 C.
- Proteger cama con el empapador.
- Colocarse los guantes no estriles.
- PIES:
1. Lavar los pies con agua y jabn, sumergirlos para reblandecer
durezas o si tienen mucha suciedad.
2. Enjuagar con agua a chorro.
3. Secar bien, sobre todo los espacios interdigitales con una toalla.
4. Valorar estado de los pies: durezas, lceras, deformidades, temperatura y coloracin, edemas y pulsos perifricos.
5. Realizar cuidados especficos si presenta lceras por presin.
6. Limar durezas con suavidad.
7. Cortar uas en lnea recta.
8. Aplicar crema hidratante con un suave masaje.
- MANOS:
1. Sumergir las manos en agua unos 2 minutos mximo para evitar
125
maceraciones.
2. Cortar uas de forma ovalada, dejando sobresalir como mnimo
de la base de la ua 10-15 mm. Valorar la decisin del paciente.
3. Retirar restos de suciedad dentro de las uas.
4. Aplicar crema hidratante.
- Dejar al paciente en una posicin adecuada y facilitarle el acceso al
timbre y sus objetos personales.
- Recoger el material.
- Retirar los guantes.
- Lavarse las manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
5.3. CAMBIO DE ROPA DE LA CAMA
V
5.3.1. Cambio de ropa de la cama en el paciente autnomo
5.3
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza el personal de enfermera encaminadas a mantener un correcto aseo e higiene de la cama del paciente.
Objetivo:
Preparar la cama en condiciones de higiene y comodidad para el
paciente, evitando arrugas y pliegues en la cama.
Equipo:
- Sbana bajera.
- Sbana encimera.
- Funda de almohada impermeable.
- Funda de colchn impermeable.
- Almohada.
- Colcha.
- Manta.
126
Material:
- Empapador.
- Guantes desechables.
- Bolsa de ropa sucia.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin.
- Colocarse los guantes.
- Colocar cama en posicin horizontal.
- Retirar la ropa de la cama sucia, depositndola en la bolsa de ropa
sucia.
- Colocar la funda de colchn y sobre ella la sbana bajera, extendindola y ajustndola a las 4 esquinas de forma que no tenga
arrugas.
- Extender la sbana encimera, con el dobladillo hacia arriba y plegando las esquinas inferiores.
- Colocar colcha y manta siguiendo el mismo procedimiento que la
sbana encimera.
- Colocar funda de almohada.
- Recoger el material.
- Retirar los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Anotar el procedimiento en los registros de enfermera.
Observaciones:
- No airear la ropa.
- Frenar la cama.
5.3.2. Cambio de ropa de la cama del paciente encamado
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza el personal de enfermera para
mantener la cama del paciente encamado en condiciones de higiene y seguridad para el paciente.
Objetivo:
Realizar el cambio de ropa de cama para proporcionar bienestar e
higiene al paciente encamado.
Equipo:
- Almohadas.
- Colcha.
- Manta.
- Funda almohada impermeable.
127
128
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Mantener una temperatura adecuada 25-26 C.
- Evitar corrientes de aire.
- Proteger al paciente de las cadas.
- Colocarse los guantes no estriles.
- Colocar la cama en posicin horizontal, si el paciente lo tolera.
- Realizar higiene del paciente encamado.
- Aflojar la ropa de la cama.
- Retirar colcha y manta, si estn sucias ponerlas en la bolsa de ropa
sucia.
- Dejar la sbana encimera para no dejar al paciente al descubierto.
- Colocar al paciente en decbito lateral.
- Enrollar la sbana sucia hacia el centro de la cama.
- Colocar la sbana bajera limpia enrollndola hasta el centro de la
cama y fijando las dos esquinas.
- Colocar la entremetida y empapador, si precisa.
- Volver al paciente hacia el lado limpio, retirando la sbana sucia,
entremetida y empapador. Depositar la ropa sucia en las bolsas
destinadas a tal fin.
- Estirar la sbana y entremetida evitando arrugas, remeterlas por
debajo del colchn y efectuar doblez en las dos esquinas.
- Extender la sbana encimera limpia sobre el paciente.
- Colocar colcha y manta, si precisa.
- Doblar la parte superior de la sbana por encima de la colcha.
- Remeter con holgura la sbana encimera y colcha en los pies de la
129
CAPTULO VI
Cuidados de
Enfermeria
relacionados con
la movilizacin
del paciente
VI
6.1
133
VI
Definicin:
Conjunto de actividades que se realizan para movilizar al paciente
que no puede moverse por s mismo.
Objetivos:
- Colocar al paciente en la posicin indicada para conseguir su comodidad, realizar algn cuidado o exploracin.
- Prevenir posibles complicaciones (lceras por presin, deformidades, trastornos circulatorios, etc).
Equipo:
Ver equipo para la movilizacin de los pacientes
Material:
Ver material para la movilizacin de los pacientes.
134
Procedimiento:
1. Decbito supino:
- Seguir normas generales en la movilizacin del paciente.
- Colocar la cama en posicin horizontal,cerciorndonos que est frenada.
- Colocar al paciente tendido sobre su espalda,con las piernas extendidas y los brazos al lado del cuerpo, guardando el eje longitudinal.
- Colocar la almohada bajo la cabeza, zona lumbar y huecos poplteos.
2. Decbito prono:
- Seguir normas generales de movilizacin del paciente.
- Colocar la cama en posicin horizontal, cerciorndose que est frenada.
- Colocar al paciente en posicin extendida sobre trax y abdomen.
- Descansar la cabeza sobre una almohada pequea, evitando una
excesiva distensin de la columna vertebral.
- Colocar una almohada pequea debajo del abdomen por debajo del
diafragma.
- Apoyar los brazos en posicin flexionada a la altura de los hombros.
- Colocar una pequea almohada debajo de la flexura de los pies para
elevar los dedos de los pies.
- Vigilar los dedos de los pies, rodillas,genitales en el varn y mamas
en la mujer, mejillas y odos.
3. Decbito lateral:
- Seguir normas generales en la movilizacin del paciente.
- Colocar la cama en posicin horizontal, cerciorndose de que est
frenada.
- Colocar al paciente en posicin extendida sobre el lado derecho o
izquierdo.
- Colocar una almohada bajo la cabeza y cuello.
VI
135
VI
136
5. Posicin de Trendelemburg:
- Seguir normas generales en la movilizacin del paciente.
- Colocar al paciente en decbito supino inclinando el plano de la
cama de tal forma que la cabeza del paciente queda en un plano
inferior al de los miembros inferiores.
- La posicin antitrendelemburg se inclina el plano de la cama de tal
forma que la cabeza queda por encima de los miembros inferiores.
- Vigilar omplatos, sacro, coxis, talones, dedos de los pies, codos y
proteccin de la cabeza.
- Vigilar el estado de conciencia del paciente para evitar aspiraciones
en caso de tener vmitos.
VI
6.1.2. Otras posiciones de los pacientes: Sims
Definicin:
Conjunto de actividades para movilizar al paciente que no puede
moverse por s mismo.
Objetivo:
Colocar al paciente en la posicin indicada para realizarle algn cuidado (administracin de enemas,medicacin,tactos rectales y extraccin de
fecalomas.)
Equipo:
Ver equipo de la movilizacin del paciente.
Material:
Ver material de la movilizacin del paciente.
Procedimiento:
- Seguir normas generales en la movilizacin del paciente.
- Colocar cama en posicin horizontal, asegurndose de que est frenada.
- Colocar al paciente en posicin horizontal descansando sobre el
137
abdomen.
- Colocar una almohada bajo la cabeza del paciente.
- Colocar una almohada bajo el brazo superior, flexionado, apoyando
est a la altura del hombro.
- Colocar una almohada bajo la pierna superior flexionada, a la altura
de la cadera.
VI
Definicin:
Conjunto de actividades para movilizar al paciente que no puede
moverse por s mismo.
Objetivo:
Proporcionar la posicin adecuada para la exploracin ginecolgica,
lavado de genitales, sondaje vesical en la mujer, administracin de medicamentos, contrastes y toma de muestras.
Equipo:
- Entremetida.
- Cama articulada o camilla ginecolgica
- Almohada.
Material:
- Guantes no estriles.
- Registros de enfermera.
138
Procedimiento:
- Seguir normas generales en la movilizacin de pacientes.
- Retirar ropa interior si la tuviera.
- Colocar la cama en posicin horizontal.
- Poner al paciente en posicin supino.
- Pedir al paciente que flexione las rodillas en posicin perpendicular
a la cama y que separe las piernas.
VI
Material:
- Guantes no estriles.
- Registros de enfermera.
6.2
Procedimiento:
- Seguir normas generales en la movilizacin de pacientes.
- Retirar ropa interior del paciente.
- Colocar al paciente de rodillas sobre la cama.
- Hacer descansar el cuerpo del paciente sobre las rodillas y pecho.
- Volver la cabeza del paciente hacia un lado y los miembros superiores por encima de la altura de la cabeza flexionndolos a nivel de
los codos.
- Cubrir al paciente con la entremetida.
- Dejar al paciente en posicin cmoda una vez realizada la exploracin o tcnica.
6.2. MOVILIZACIN DEL PACIENTE HACIA LA CABECERA DE LA CAMA
Definicin:
Conjunto de actividades para movilizar al paciente encamado que no
puede moverse por s mismo.
139
Objetivo:
Desplazar al paciente encamado a una posicin adecuada para favorecer su bienestar y comodidad.
Equipo:
Ver equipo de la movilizacin del paciente.
Material:
Ver material de la movilizacin del paciente.
VI
6.3
Procedimiento:
- Seguir normas generales en la movilizacin del paciente.
- Cuando el paciente se desplace hacia los pies de la cama, subirlo
hacia la cabecera de la siguiente manera:
1. Colocar una mano bajo los muslos y otra bajo los hombros.
2. Pedir al paciente que doble las rodillas y apoye los pies sobre la
cama.
3. Indicar al paciente que colabore ejerciendo presin con los pies a
la vez que lo desplazamos hacia la cabecera.
- En los pacientes que no puedan colaborar:
a) Colocar una sbana doblada a modo de entremetida debajo del
paciente desde los hombros hasta los muslos.
b) El personal se situar a cada lado del paciente y con la ayuda de
la sbana, se desplazar al paciente hacia la cabecera de la
cama, evitando as los movimientos de friccin.
- Subir la cabecera de la cama segn necesidad y comodidad del
paciente.
6.3. MOVILIZACIN DEL PACIENTE DESDE LA CAMA A OTRA CAMA O
CAMILLA
Definicin:
Conjunto de actividades para movilizar al paciente encamado que no
puede moverse por s mismo.
140
Objetivo:
Desplazar al paciente hacia otra cama o camilla para su transporte
hacia exploraciones, pruebas y traslado a otra unidad o hospital, asegurando su comodidad y bienestar.
Equipo:
- Sbanas.
- Almohadas.
- Camilla o cama.
Material:
- Guantes no estriles.
- Registros de enfermera
Procedimiento:
- Seguir normas generales en la movilizacin del paciente.
4 personas:
- Colocar la cama o camilla junto a la del paciente.
- Colocar la cama en posicin horizontal, cerciorndose de que est
frenada.
- Se colocarn 2 personas al lado de la cama del paciente y otras 2
personas al lado de la camilla o cama.
- Enrollar los extremos de la sbana que est debajo del paciente lo
ms cerca posible del paciente.
- A la seal convenida elevar ligeramente al paciente a la vez que se
desplaza hacia la camilla o cama.
- Dejar al paciente en una posicin cmoda y taparlo.
VI
6.4
3 personas:
- Colquese una persona a la cabecera, otra a los pies y otra en el
lado de la camilla o cama.
- Colocar las manos del paciente cruzadas sobre el trax y los pies
tambin cruzados.
- Coger al paciente por debajo de las axilas y sujtele las muecas,
por los pies, y por la espalda y nalgas.
- A la seal convenida elevar y desplazar hacia la camilla al paciente.
- Dejar al paciente en una posicin cmoda y tapado.
6.4. MOVILIZACIN DEL PACIENTE HACIA EL SILLN O SILLA DE RUEDAS
Definicin:
Conjunto de actividades para movilizar al paciente encamado que no
puede moverse por s mismo.
141
Objetivo:
Desplazar al paciente de la cama al silln o silla de ruedas garantizando su seguridad y bienestar.
Equipo:
Ver equipo de la movilizacin del paciente.
Material:
Ver material de la movilizacin del paciente.
VI
142
Procedimiento:
- Seguir normas generales en la movilizacin del paciente.
- Colocar la cama del paciente en posicin horizontal, cerciorndonos
de que se encuentra frenada.
- Aproximar el silln o silla de ruedas a la cama en posicin paralela.
- Cubrir el silln o silla con una sbana
- Retirar las almohadas.
- Colocar al paciente en posicin de Fowler.
- Colocar los brazos del paciente cruzados sobre su trax.
- Si la situacin del paciente lo permite, el paciente se ayudar con el
tringulo de apoyo del cuadro Balcnico.
- Sujetar al paciente pasando los brazos por debajo de las axilas del
paciente.
- Otra persona se colocar frente a la cama delante del silln cogindole las rodillas y tercio inferior de muslos con los antebrazos.
- A la seal convenida levantar al paciente y sentarlo en el silln.
- Colocar elementos de proteccin y almohadas de apoyo si fuera
preciso.
CAPTULO VII
Procedimientos
relacionados
con la seguridad
del paciente
VII
7.1
Material:
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Valorar el riesgo de cada: si el paciente utiliza correctamente los
dispositivos de ayuda, si se han colocado barreras para prevenir las
cadas, la altura de la cama si es adecuada, si el paciente est
inquieto o agitado, si toma medicamentos que aumenten el riesgo
de cadas.
- Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos.
- Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer
esfuerzo.
145
VII
- Mantener barandillas de la cuna en posicin elevada cuando el cuidador no est presente, si procede.
- Ensear en la utilizacin de calzado adecuado y correctamente ajustado, durante su estancia hospitalaria.
- Identificar las caractersticas del ambiente (iluminacin,tipo de suelo, etc.) que puedan aumentar las posibilidades de cadas.
- Retirar de la habitacin del paciente el material que pueda provocar
cadas.
- Vigilar la deambulacin del paciente y ayudar a la persona inestable.
- Proporcionar dispositivos de ayuda a la deambulacin para conseguir una movilidad estable (bastn, muletas, andador, etc.)
- Comprobar que la cama est frenada.
- Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si precisa.
- Utilizar las barandillas de la cama, si precisa.
- Mantener medidas de sujecin, si precisa, como ltima medida.
- Mantener una iluminacin adecuada para aumentar la visibilidad.
- Ensear al paciente a incorporarse de forma progresiva y lenta de
la cama.
- Evaluar de forma continua la seguridad del paciente.
- Registrar las medidas tomadas en la documentacin de enfermera.
Observaciones:
En la prevencin de cadas es fundamental la identificacin del
paciente de riesgo, as como conocer las causas que las provocan.
7.1.1. Sujecin del paciente
Definicin:
Aplicacin y control de dispositivos de sujecin mecnica o manual
para limitar la movilidad fsica del paciente.
Objetivo:
Evitar que el paciente se lesione as mismo o a los dems.
Equipo:
- Tijeras.
- Cama articulada.
146
Material:
- Sujeciones mecnicas.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Trasladar el material a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente y familia de la necesidad de la sujecin y de las
conductas necesarias para el cese de la intervencin.
- Asignar el personal suficiente para ayudar en la aplicacin segura
de los dispositivos de sujecin.
- Colocar al paciente en la posicin anatmica correcta.
- SUJECIN DE EXTREMIDADES:
1. Colocar las sujeciones bien almohadilladas y con una presin
moderada.
2. Fijar las sujeciones fuera del alcance del paciente, no atarlas a la
barandilla de la cama.
3. Comprobar el estado de la piel en el punto de sujecin:color, temperatura y sensibilidad de las extremidades sujetadas.
4. Permitir movimiento y ejercicio de acuerdo con el nivel de autocontrol, estado y capacidad del paciente.
VII
147
VII
Objetivos:
- Paliar las lesiones sufridas por la cada.
- Administrar los cuidados necesarios segn la lesin.
Equipo:
- Equipo necesario segn las lesiones.
Material:
- Material adecuado segn las lesiones.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Trasladar al paciente a la cama.
- Solicitar ayuda si es necesario.
- Tranquilizar al paciente y familia tras la cada.
- Valorar la existencia de lesiones, y en caso de existir avisar al mdico.
- Vigilar el nivel de conciencia.
- Administrar los cuidados necesarios en relacin a la lesin provocada.
- Detectar la causa de la cada.
- Planificar los cuidados necesarios para evitar otra cada.
- Registrar en la documentacin de enfermera: hora, circunstancias
de la cada y cuidados llevados a cabo.
148
VII
7.2
149
Observaciones:
Informar de la sospecha de infecciones nosocomiales al servicio de
Medicina Preventiva.
7.2.1. Precauciones estndar
Definicin:
Medidas a adoptar por el personal sanitario ante cualquier paciente
hospitalizado,independientemente de la patologa que padezca,siempre que
vaya a entrar en contacto con sangre o fluidos corporales.
Objetivo:
Prevenir la transmisin de patgenos que se vehiculizan a travs de
la sangre o fluidos corporales mediante la interposicin de barreras adecuadas.
VII
Equipo:
Equipo necesario para aplicar las precauciones.
Material:
- Material necesario para aplicar las precauciones, barreras fsicas
como: guantes, jabn, antisptico, mascarillas, batas, calzas y
gafas.
- Registros de enfermera.
150
Procedimiento:
- Informar al paciente y familia de las medidas adoptadas y su fundamento.
- Ponerse guantes siempre que se vaya a entrar en contacto con cualquier mucosa del paciente o fluidos corporales excepto el sudor.
- Retirarse los guantes tras el contacto con un paciente.
- Lavarse las manos antes y despus de la asistencia al paciente y al
ponerse o quitarse los guantes.
- Utilizar la mascarilla, gafas y bata siempre que exista el riesgo de
salpicadura y cambiar inmediatamente si estas se manchan.
- En caso de salpicadura de sangre o fluidos en mucosas lavar abundantemente con suero salino (o en su defecto agua y jabn) y aplicar un antisptico. Si la salpicadura se produce en los ojos, aplicar
un colirio antisptico.
- Las agujas no deben recapsularse NUNCA ni manipularlas. Tras la
VII
151
Procedimiento:
- Iniciar el lavado manual, abriendo el paso del agua.
- Mojarse las manos.
- Enjabonar manos y muecas por delante y por detrs, insistiendo en
los espacios interdigitales unos 20-30 segundos. En el lavado antisptico 60 segundos.
- Enjuagar manos y muecas.
- Cerrar el paso del agua con los codos.
- Secar las manos y muecas con toallas de celulosa y desechar.
- En el lavado antisptico utilizar jabn antisptico y hacer ms nfasis en uas y espacios interdigitales.
VII
152
Observaciones:
- No utilizar barnices de uas.
- Mantener las uas cortas y limpias.
- No aplicar cremas en las manos durante la jornada laboral pues
interfieren en la efectividad de las soluciones antispticas.
- El lavado higinico est indicado en:
1.A la llegada y salida de la unidad de trabajo.
2. Antes y despus de la distribucin de las comidas y de comer.
3.Antes y despus de extracciones sanguneas, excepto hemocultivos que es un lavado antisptico.
4. Despus de manipular objetos en contacto con el paciente.
5.Antes y despus de usar guantes limpios.
6.Antes y despus de preparar la medicacin.
7. Despus de hacer uso del wc, estornudar o sonarse la nariz.
8. Despus de usar guantes estriles.
9. Despus de realizar tcnicas invasivas.
10. Despus del contacto con secreciones,excreciones y sangre del
enfermo.
- El lavado antisptico est indicado en:
1. Antes y despus de la administracin de medicacin por va
parenteral, aspiracin bronquial, manipulacin de catteres y
sondajes.
2. Antes y despus de cambios de apsitos o curas.
3.Antes del uso de guantes estriles.
4.Antes y despus de cuidar a un paciente con sospecha de infeccin en reas de alto riesgo.
5. En el manejo de enfermos inmunodeprimidos.
VII
153
VII
Objetivo:
Evitar contaminacin del campo para prevenir posibles infecciones en
el paciente y posteriores complicaciones.
Equipo:
Equipo estril: paos, pinzas, mango de bistur, etc.
Material:
- Material estril: gasas, compresas, guantes, batas, apsitos, etc.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Lavado antisptico de manos.
- Informar al paciente de las dimensiones del campo para que evite
movimientos bruscos que contaminen el campo.
- Colocar campo estril: abrir pao estril con la punta de los dedos
tocando slo las esquinas.
- Colocar bata, mascarilla y guantes (todo estril)
- Colocar los elementos estriles a utilizar en el campo siguiendo el
orden a utilizar.
- Poner pinzas estriles para coger gasas, compresas, etc.
154
Observaciones:
Evitar derramar lquidos sobre el campo porque puede favorecer la
penetrabilidad de grmenes.
VII
Procedimiento:
- Limpiar con agua ms detergente todo tipo de material utilizado.
- Utilizar cepillo o escobilla, si procede.
- Aclarar el material con abundante agua.
- Sumergir el material lavado en solucin desinfectante unos minutos.
- Volver a aclarar con agua.
- Secar bien el material.
- Reunir el material y realizar el recuento.
- Remitir a la unidad de esterilizacin.
Observaciones:
- No deber realizarse un proceso de desinfeccin o esterilizacin sin
un proceso de limpieza previo.
- Si el material contiene varias piezas, previo a la limpieza habr de
ser desmontado.
- Si el instrumento no se puede limpiar inmediatamente tras su uso,
sumergirlo en solucin desinfectante hasta la limpieza.
155
VII
156
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
VII
157
VII
7.3
158
Equipo:
- Almohadas.
- Carro de curas.
- Colchn antiescaras.
- Ropa de cama.
- Equipo necesario para la higiene del paciente en cama.
Material:
- Ver material de higiene del paciente en cama.
- Guantes no estriles.
- Productos hidratantes: vaselina, vaselina lquida
- Protectores locales: apsitos, compresas, esparadrapo, vendas de
almohadillar, vendas de crep.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Valorar el riesgo de aparicin de UPP al ingreso y cada 7 das a travs de las escalas segn protocolo del centro (Braden, Norton,etc.),
en pacientes con alto riesgo se valorar todos los das.
- Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
- Realizar higiene diaria con agua y jabn neutro.
- Mantener buena hidratacin de la piel.
- Eliminar humedad en la piel causada por transpiracin, drenaje
heridas, incontinencia fecal o urinaria.
- Realizar masajes en las zonas de riesgo,siempre que no estn enrojecidas.
- Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
- Pautar cambios posturales cada 2-3 horas en pacientes con riesgo.
- Colocar el programa de giros en la cama del paciente.
- Colocar apsitos protectores en zonas de presin y colocar almohadillado en prominencias seas con riesgo de friccin (talones,
codos, etc.)
- Asegurar una nutricin adecuada.
- Registrar en la documentacin de enfsermera las medidas adoptadas.
VII
159
VII
7.4
160
Material:
- Apsitos estriles.
- Compresas estriles.
- Gasas estriles.
- Guantes estriles.
- Guantes no estriles.
- Esparadrapo antialrgico.
- Hoja de bistur del n 15-21
- Desbridantes.
- Apsitos.
- Suero fisiolgico al 0,9%
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el carro de curas y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en una posicin adecuada para curar la lcera.
- Valorar la lcera: localizacin, estadio, tamao (longitud, amplitud y
profundidad), descripcin del aspecto, signos de infeccin o dolor.
- Normas bsicas para todas las lceras por presin:
1. Aplicar el procedimiento de prevencin.
2. Realizar lavado de manos.
VII
Estadio III y IV: fase escoriativa/necrtica (lcera que afecta a tejido subcutneo, muscular y a veces seo y tendones)
- Colocar apsito protector absorbente rellenando las 3/4 partes de la
cavidad con los productos especficos.
- Retirar el material de relleno de otras curas.
- Si existe mucho exudado, adems de lo anterior poner apsito de
hidrofibra.
- Si existe tejido necrtico, desbridar.
- lceras con mal olor: apsitos de carbn activado.
- Utilizar apsito estril no transparente.
- No cura oclusiva si la afectacin de la lcera es sea y tendinal.
lceras infectadas:
- No usar cura oclusiva.
- Limpiar la lcera con suero fisiolgico al 0,9% cada 12 horas.
- Colocar apsito hidrofibra y apsito estril no transparente.
- Si no mejora en 10 das, tomar muestra de cultivo de la herida y
comunicar al mdico por si procede antibioterapia sistmica.
lcera con tejido necrtico: tratamiento desbridamiento
Tipos de desbridamiento:
- Quirrgico:Tcnica y material estril.Requiere destreza, es rpido y
puede resultar doloroso. Recortar por planos y en diferentes sesio-
161
VII
162
CAPTULO VIII
Procedimientos
relacionados
con el descanso
del paciente
VIII
8.1
165
- Ajustar el programa de administracin de medicamentos para apoyar el ciclo de sueo/vigilia del paciente.
- Ofrecer infusiones, alimentos o bebidas calientes si precisa.
- Ofrecer sus objetos personales, si precisa.
- Facilitar la comunicacin para disminuir miedos, ansiedad.
- Comentar al paciente y familia las medidas de comodidad, tcnicas
para favorecer el sueo (relajacin muscular progresiva, etc.) y
cambios en el estilo de vida que contribuyen a un sueo ptimo.
- Proporcionar seguridad al paciente, aplicando el procedimiento de
actuacin de enfermera ante la prevencin de cadas.
- Registrar en la documentacin de enfermera: medidas tomadas,
motivo, incidencias y respuesta del paciente.
VIII
166
Observaciones:
- Si el paciente padece insomnio, comunicarlo al mdico.
- Estimular la vigilia durante el da para favorecer el descanso nocturno.
CAPTULO IX
Procedimientos
sobre el control
de frmacos
IX
9.1
169
IX
9.2
Definicin:
Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos
prescritos.
Objetivos:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente en condiciones de
seguridad.
- Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico.
Equipo:
Equipo necesario para la preparacin y administracin de medicacin
segn la va de administracin.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la prescripcin.
- Material necesario para preparar y administrar la medicacin segn
el tipo de va a utilizar.
- Registros de enfermera.
170
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Verificar la orden mdica antes de administrar el frmaco.
- Comprobar que la prescripcin mdica escrita contiene: nombre del
paciente, fecha de la prescripcin, nombre y dosis del frmaco a
administrar, va de administracin,frecuencia, firma del mdico que
prescribe. La prescripcin mdica debe ser clara, ante cualquier
duda consultar con el mdico.
- Programar los horarios de administracin segn protocolo conjunto
con el servicio de farmacia.
- Comprobar la existencia de alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos.
- Preparar la medicacin de cada paciente por separado.
- Preparar los medicamentos utilizando el material y tcnicas apropiadas para la modalidad de administracin de la medicacin.
- Verificar el buen estado del medicamento, caducidad e identificacin del frmaco.
- Rechazar la medicacin abierta y los comprimidos rotos.
- Cuando se trate de medicacin parenteral, utilizar agujas distintas
en la preparacin y en la administracin.
- Los viales de mltiples usos (insulinas, etc.) sern desinfectados
antes de su uso con antisptico sobre el tapn.
- Asegurarse de nuevo que la dosis, va, frecuencia y hora de administracin es la correcta.
- Comprobar que el paciente que va a recibir la medicacin es el
paciente correcto. En nios verificar con los padres la identidad, en
pacientes desorientados o inconscientes con el brazalete.
- Preparar la medicacin y trasladarla a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Administrar la medicacin con la tcnica y va adecuada.
- Permanecer con el paciente mientras toma la medicacin.
- Instruir al paciente y familia en el manejo de la medicacin: dosis,
horarios, forma de administracin, si procede (medicacin oral,
tpica, rectal e inhaladores)
- Instruir al paciente y familia acerca de la accin y efectos adversos
esperados de la medicacin.
- Valorar al paciente por si necesita medicacin a demanda.
- Si el paciente rechaza la medicacin, anotarlo en la documentacin
IX
171
IX
Observaciones:
- Si el paciente es un nio: mejor utilizar jarabes de sabor dulce que
comprimidos. Evitar mezclar los medicamentos con la comida y si
el medicamento tiene un sabor extrao decrselo.
- Si el paciente es un anciano pueden presentarse problemas relacionados con los cambios fisiolgicos de la edad:
1. Memoria alterada.
2. Menor agudeza visual.
3.Disminucin de la funcin renal:que provoca una eliminacin ms
lenta de los frmacos.
4.Absorcin incompleta.
5. Aumento de la proporcin de grasas en la masa corporal, facilitando la retencin de los frmacos liposolubles por que aumenta
la toxicidad.
- En situaciones especiales, las rdenes verbales o telefnicas se firmarn por el mdico antes de las 24 horas, se registrar por la
enfermera en la hoja de cuidados poniendo el nombre del mdico
que la prescribe y el nombre de la enfermera.
- Verificar que la dosis del frmaco no sobrepase los lmites de seguridad.
9.2.1. Administracin de medicacin por va oral
Definicin:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va oral y evaluacin de la respuesta del paciente.
Objetivos:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va oral en condiciones de seguridad.
- Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico.
Equipo:
Carro o batea de medicacin.
172
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables.
- Jeringas dosificadoras.
- Vasos para lquidos.
- Vasitos de unidosis.
- Caitas flexibles (pajitas).
- Toallitas de papel.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales de administracin de medicacin.
- Colocar al paciente en posicin Fowler o semi-fowler.
- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la compresin del
mtodo de administracin del paciente.
- Valorar la capacidad de deglucin del paciente. Si est disminuida,
valorar otras vas de administracin.
- Administrar los medicamentos con el estmago vaco o con comida,
si procede.
- Proporcionar al paciente agua u otro lquido para tragar la medicacin.
- Asegurarse de que la medicacin ha sido ingerida por el paciente.
- Vigilar posibles aspiraciones del paciente.
- Dejar al paciente en posicin cmoda y con fcil acceso al timbre y
a sus objetos personales.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes, si procede.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar: la medicacin administrada, dosis,va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Los medicamentos que provocan erosin de la mucosa gstrica se
administrarn con las comidas y nunca inmediatamente antes de
acostarse.
- Valorar la influencia de los alimentos en la absorcin del medicamento.
- Existen varios tipos de presentaciones de los medicamentos por va
oral:
IX
173
IX
Definicin:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va sublingual
y evaluacin de la respuesta del paciente.
Objetivos:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va sublingual en
condiciones de seguridad.
- Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico.
Equipo:
Carro o batea de medicacin.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables.
- Jeringas dosificadoras.
- 1 Aguja.
- Vasitos de unidosis.
- Toallitas de papel.
- Registros de enfermera.
174
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Colocar al paciente en posicin semi-fowler.
- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin
del mtodo de administracin del paciente.
- Colocarse los guantes no estriles.
- Colocar la medicacin debajo de la lengua del paciente.
- Indicar al paciente que mantenga la medicacin bajo la lengua hasta que se disuelva.
- Vigilar que no se trague ni mastique la medicacin.
- Dejar al paciente en posicin cmoda y con fcil acceso al timbre y
a sus objetos personales.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
IX
175
- Sonda nasogstrica
- 1 Vaso para lquidos.
- Agua, zumo, etc.
- Vasitos de monodosis.
- Toallitas de papel.
- Registros de enfermera.
IX
176
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Preparar (triturar y diluir con agua, 30 c.c. en adultos y 20 c.c. en
nios) la medicacin y trasladarla a la habitacin del paciente.
- Colocar al paciente en posicin Fowler o semi-fowler.
- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin
del mtodo de administracin del paciente.
- Colocarse los guantes no estriles.
- Comprobar la colocacin y permeabilidad de la sonda con el fonendoscopio.
- Pinzar la sonda y colocar el cono de la jeringa en la conexin de la
sonda.
- Lavar la sonda nasogstrica con 10 c.c. de agua.
- Despinzar la sonda y permitir que el agua entre por gravedad, para
ello retirar el mbolo de la jeringa.
- Verter el contenido de la medicacin en la jeringa dejando que caiga por gravedad.
- Aadir de 10-20 c.c.de agua para lavar la sonda (5-10 c.c. en nios)
tras la medicacin.
- Si la medicacin no pasa por gravedad, se utilizar el mbolo de la
jeringa.
- Pinzar la sonda nasogstrica y retirar la jeringa.
- Mantener pinzada la sonda 1 hora para que se absorba la medicacin.
- Dejar al paciente en posicin cmoda y con fcil acceso al timbre y
a sus objetos personales.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- En pacientes con nutricin enteral no aadir el medicamento a la
frmula para evitar interacciones.
- En caso de que los medicamentos prescritos no se puedan triturar
o diluir por sus caractersticas propias, se comunicar al mdico
para una posible sustitucin de la medicacin o cambio de va.
- No administrar los jarabes en bolo en el intestino pues puede ocasionar diarrea osmtica.
- Los lavados de la sonda se deben efectuar con agua tibia para evitar la formacin de grumos y posible obstruccin.
9.2.4. Administracin de medicacin por va rectal
Definicin:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va rectal y
evaluacin de la respuesta del paciente.
IX
Objetivos:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va rectal con
fines teraputicos.
- Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico.
Equipo:
- Batea.
- Toalla.
- Sbana.
- Ver equipo de higiene de los genitales.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdica de la medicacin prescrita.
- Guantes desechables.
- Gasas no estriles.
- Jabn neutro.
- Lubricante.
- Ver material de higiene de los genitales.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
177
IX
178
Objetivos:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va tpica con
fines teraputicos.
- Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico.
Equipo:
- Batea.
- Toalla.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables.
- Gasas no estriles.
- Jabn neutro.
- Aplicador o depresor.
- Vendas.
- Bolsa para residuos.
- Esparadrapo antialrgico.
- Apsitos.
- Esponjas.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin
del mtodo de administracin del paciente.
- Colocarse los guantes.
- Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se
aplicar la medicacin.
- Retirar los restos de medicacin y limpiar la piel con agua jabonosa, aclarar y secar sin friccionar.
- Aplicar el frmaco tpico segn est prescrito.
- Extenderlo sobre la superficie cutnea afectada en la direccin del
vello para prevenir la irritacin de los folculos pilosos.
- Aplicar parches transdrmicos en zonas de piel sin vello.
- En el caso de medicacin en aerosol, ver la distancia a la que hay
que pulverizar, agitar y dejar secar.
- Cubrir la zona con vendaje y apsito si precisa.
- Dejar al paciente en posicin cmoda y con fcil acceso al timbre y
a sus objetos personales.
IX
179
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Si la piel de la zona de aplicacin est intacta se usar guantes desechables, pero si existe rotura de la integridad de la piel, el procedimiento se realizar mediante tcnica estril.
- Los parches transdrmicos hay que administrarlos siempre a la
misma hora y alternando las zonas de aplicacin par evitar la irritacin cutnea.
9.2.6. Administracin de medicacin por va oftlmica
IX
Definicin:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va oftlmica
y evaluacin de la respuesta del paciente.
Objetivos:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va oftlmica con
fines teraputicos y diagnsticos.
- Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico.
Equipo:
- Batea.
180
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables no estriles.
- Gasas estriles.
- Bolsa para residuos.
- Jeringa.
- Suero salino fisiolgico.
- Apsitos.
- Ver material del procedimiento de lavado de los ojos.
- Esparadrapo antialrgico.
- Apsitos.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Preparar la medicacin y trasladarla a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar al paciente y familia su colaboracin.
- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin
del mtodo de administracin que posee el paciente.
- Colocarse los guantes.
- Utilizar de forma individualizada todo frmaco oftlmico etiquetando el envase con el nombre del paciente y fecha de apertura.
Utilizar un frasco para cada ojo.
- Colocar al paciente en posicin supina o sentado con la cabeza
inclinada hacia atrs (si se aplica pomada) y de lado si es colirio.
- Indicar al paciente que mire hacia arriba.
- Realizar higiene de los ojos.
- Desechar la primera gota antes de instilar el tratamiento.
- Instilar la medicacin en el saco conjuntival.
- Aplicar el medicamento:
a) Colirio: instilar el nmero de gotas prescrito e indicar al paciente
que cierre los ojos.
b) Pomada: aplicar un cordn fino de pomada sobre la conjuntiva a lo
largo del borde interno del prpado inferior, desde el ngulo interno al externo. Indicar al paciente que mantenga el ojo cerrado.
IX
181
IX
182
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables no estriles.
- Gasas estriles.
- Bolsa para residuos.
- Suero salino fisiolgico.
- Torundas de algodn.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin
del mtodo de administracin que posee el paciente.
- Colocarse los guantes.
- Colocar al paciente en posicin decbito lateral con el odo afecto
al descubierto, siempre que sea posible.
- Poner recto el canal auditivo tirando del pabelln auricular hacia
atrs y afuera.
- Limpiar suavemente con una torunda de algodn empapada en suero fisiolgico la parte ms externa del canal auditivo.
- Instilar las gotas prescritas a la temperatura corporal, colocando el
cuentagotas a 1 cm sobre el canal auditivo.
- Indicar al paciente que permanezca en esta posicin de 3 a 5 minutos.
IX
Objetivos:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va inhalatoria
con fines teraputicos.
- Humidificar la va area.
- Educar al paciente y familia en el uso y manejo de los inhaladores
Equipo:
- Batea.
- Toma de oxgeno de pared.
- Caudalmetro.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables.
- Suero salino fisiolgico.
- 1 Mascarilla de oxgeno
- 1 Jeringa.
- Nebulizador.
- Bolsa de residuos.
- 1 Cmara de inhalador.
183
- 1 Vaso.
- Antisptico bucal o bicarbonato sdico diluido en agua.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin
del mtodo de administracin que posee el paciente.
- Colocarse los guantes.
- Colocar al paciente en posicin Fowler.
IX
184
IX
185
Observaciones:
- La boquilla del inhalador se debe limpiar todos los das con agua y
jabn.
- Cuando se utilice ms de un inhalador, utilizar primero el broncodilatador dejando para el final los corticoides.
- Ensear al paciente y familia la tcnica de autoadministracin.
- En neonatos con oxgeno en carpa, se fijar el nebulizador sin la
mascarilla en el interior de la carpa.
9.2.9. Administracin de medicacin por va nasal
Definicin:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va nasal y evaluacin de la respuesta del paciente.
IX
Objetivo:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va nasal con
fines teraputicos.
- Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico.
Equipo:
- Batea.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables.
- Suero salino fisiolgico.
- 1 Jeringa de 2-5 c.c.
- Bolsa de residuos.
- Gasas estriles.
- Toallitas de papel.
- Registros de enfermera.
186
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin
del mtodo de administracin que posee el paciente.
- Colocarse los guantes no estriles.
IX
187
IX
188
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables.
- Compresas.
- Esponjas.
- Jabn neutro.
- Lubricante.
- Bolsa de residuos.
- Gasas estriles.
- Material de higiene de los genitales.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin
del mtodo de administracin que posee el paciente.
- Colocarse los guantes.
- Colocar al paciente en posicin de litotoma.
- Ponerle la cua.
- Examinar estado del perin, genitales externos y canal vaginal.
- Realizar higiene de los genitales.
- Separar los labios mayores con una gasa y localizar el orificio vaginal.
- Administracin de vulos: 1. Sacar el vulo del envoltorio. 2.
Introducir el vulo lubricado por la parte redondeada en el canal
vaginal metiendo el dedo en su totalidad (8-10 cm)
- Administracin de cremas o pomadas: 1. Rellenar el aplicador con
la crema o pomada. 2. Introducir el aplicador de 5-7 cm dentro del
canal vaginal. 3. Empujar mbolo del aplicador para introducir la
medicacin. 4. Retirar el aplicador. 5. Limpiar restos que hayan
IX
Definicin:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va intradrmica y evaluacin de la respuesta del paciente.
Objetivo:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va intradrmica
con fines diagnsticos.
Equipo:
- Batea.
- Contenedor de material punzante.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables.
- 1 Aguja intradrmica.
- 1 Jeringa de hipodrmica.
- Torunda algodn.
- Antisptico incoloro.
- Rotulador
- Registros de enfermera.
189
IX
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Preparar la medicacin (preparar correctamente la dosis a partir de
una ampolla o vial) y trasladarla a la habitacin del paciente.
- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin
del mtodo de administracin que posee el paciente.
- Colocarse los guantes.
- Colocar al paciente en posicin de Fowler o sentado con el codo y
el antebrazo extendidos y apoyados en una superficie plana.
- Seleccionar zona de puncin y examinar la piel por si hay contusiones, edemas, lesiones. Se utiliza la cara anterior del antebrazo. En
nios cara medial del muslo.
- Limpiar la zona con algodn impregnado en antisptico incoloro.
Realizar movimientos circulares una zona de 5 cm de dentro hacia
afuera.
- Dejar secar el antisptico.
- Estirar la piel sobre la zona de puncin con los dedos pulgar e ndice.
- Insertar la aguja de forma que el bisel quede hacia arriba con un
ngulo de 5-15.
- Avanzar la aguja a travs de la piel del paciente aproximadamente
3mm.
- Inyectar la medicacin lentamente hasta formar una vescula.
- Retirar la aguja sin comprimir ni friccionar sobre la vescula.
- No frotar ni dar masaje en la zona.
- Dejar al paciente en posicin cmoda y con fcil acceso al timbre y
a sus objetos personales.
- Recoger el material punzante y depositarlo en el contenedor destinado a tal fin.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Se utiliza para el test de la tuberculina (Mantoux) y para la realizacin de pruebas de alergia. Se administran pequeas cantidades
(0.01-0.1 ml)
190
IX
191
IX
192
IX
193
IX
194
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables no estriles.
- 1 Aguja intramuscular de 40 x 0.8.
- 1 Jeringa.
- Torunda de algodn.
- Antisptico.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Preparar la medicacin (preparar correctamente la dosis a partir de
una ampolla o vial) y trasladarla a la habitacin del paciente.
- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin
del mtodo de administracin que posee el paciente.
- Colocarse los guantes.
- Elegir el lugar de inyeccin.
- Colocar al paciente en posicin cmoda segn el lugar de inyeccin
elegido:decbito lateral derecho o izquierdo si se inyecta en glteo,
decbito supino si se inyecta en muslo.
- Limpiar la zona con algodn impregnado en antisptico. Realizar
movimientos circulares una zona de 5 cm de dentro hacia afuera.
- Dejar secar el antisptico.
- Insertar la aguja perpendicular a la piel con un ngulo de 90 en un
IX
Observaciones:
- Las zonas de puncin son:
1. Msculo glteo mayor ( adultos).............................0.1 a 5 ml.
2. Msculo vasto lateral externo ( adultos)..................0.1 a 5 ml.
3. Msculo vasto lateral externo ( nios) ....................0.1 a 1 ml.
4. Msculo deltoides ( adultos)...................................0.1 a 2 ml.
5. Msculo ventroglteo ( > 7 meses)........................0.1 a 5 ml.
- La va intramuscular est contraindicada en la administracin de
tratamientos anticoagulantes y adrenalina por su efecto irritante.
195
IX
196
IX
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables no estriles.
- Guantes estriles.
- Apsitos.
- Equipo inyector de suero.
- Esparadrapo antialrgico.
- Gasas estriles.
- Obturador.
- 1 Aguja intravenosa 25 x 0.9-0.8.
- 1 Jeringa.
- Torunda de algodn.
- Antisptico.
- Etiqueta identificativa de la medicacin.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Preparar la medicacin: preparar la concentracin de medicacin
intravenosa a partir de una ampolla o vial. Mantener asepsia, se
desinfectar con solucin antisptica el tapn del vial antes de la
197
carga.
- Trasladarla a la habitacin del paciente.
- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin
del mtodo de administracin del paciente.
- Colocar al paciente en posicin cmoda segn el lugar de inyeccin
elegido: decbito supino, generalmente.
- Colocarse los guantes estriles.
IX
198
IX
199
IX
9.3
200
Material:
- Agujas.
- Jeringas.
- Fluidoterapia prescrita.
- Alargadera con llave de 3 pasos.
- Contenedor de material punzante.
- Material de la bomba de perfusin.
- Sistema de gotero.
- Esparadrapo.
- Apsito fijador estril.
- Guantes estriles.
- Regulador de flujo.
- Etiquetas identificativas del medicamento.
- Solucin antisptica.
- Microgoteros.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Preparacin de material:
a) Realizar la mezcla de medicacin con la solucin IV de forma
asptica.
b) Comprobar color y claridad de la mezcla.
c) Etiquetar la mezcla: nombre paciente, medicacin, hora de
comienzo y fin.
d) Abrir equipo de infusin en condiciones de esterilidad.
e) Quitar la cubierta protectora del equipo de infusin e insertar el
extremo proximal dentro del frasco de infusin con el sistema
cerrado.
f) Comprimir la cmara de goteo para que se llene de solucin entre
1/3 y la mitad de su capacidad.
g) Abrir el sistema (pinza) lentamente para purgar todo el aire del
sistema.
h) Conectar al extremo distal del sistema el regulador de flujo y alargadera con llave de 3 pasos.
- Trasladar el material a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar su colaboracin.
- Canalizar va venosa, si no la hubiera.
- Conectar el extremo distal del equipo del catter de forma asptica.
- Abrir el sistema y valorar la permeabilidad del catter.
- Ajustar el ritmo de goteo segn la frecuencia de administracin.
- Fijar el sistema de gotero con esparadrapo para evitar tirones.
- Dejar al paciente en posicin cmoda y con fcil acceso al timbre y
a sus objetos personales.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento,
fecha y hora inicio, volumen administrado, incidencias y la respuesta del paciente.
IX
9.4
Observaciones:
- Para perfundir lquidos con la mxima precisin se utilizar bombas
de perfusin volumtricas.
9.4. ADMINISTRACIN DE PRODUCTOS SANGUNEOS
Definicin:
Aporte de hemoderivados y monitorizacin de la respuesta del
paciente.
201
Objetivo:
Administrar hemoderivados a fin de reponer la volemia, evitar el
shock hemorrgico, aumentar la capacidad de transporte de oxgeno de la
sangre y reponer las plaquetas o los factores de coagulacin para
reponer la hemostasia.
Equipo:
- Batea.
- Soporte de suero.
IX
202
Material:
- Hoja de tratamiento mdico con el hemoderivado prescrito.
- Hemoderivado prescrito.
- Equipos de infusin para la transfusin
- Presurizador.
- Contenedor de material punzante.
- Esparadrapo antialrgico.
- Gasas estriles.
- Guantes estriles.
- Solucin antisptica.
- Suero fisiolgico.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Verificar las rdenes del mdico y que el hemoderivado corresponde al prescrito.
- Verificar nombre y apellidos del paciente, grupo sanguneo, Rh y
nmero de unidades a transfundir.
- Comprobar que se han realizado las pruebas cruzadas y que existe
concordancia. Comprobar todos estos datos tanto en la historia del
paciente, la documentacin de banco de sangre y en las propias
bolsas de hemoderivados.
- Inspeccionar la sangre en busca de alteraciones, si existe cualquier
anomala llamar a banco de sangre.
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Ensear al paciente y familia signos y sntomas de las reacciones
adversas a la transfusin.
- Colocar al paciente en posicin cmoda y adecuada para la transfusin.
IX
203
respiratorio.
4. Retirar equipo de infusin y hemoderivado, guardar para enviar a
banco de sangre ms tarde.
5. Mantener una va permeable con perfusin de suero salino fisiolgico.
6. Notificar la reaccin a banco de sangre.
7. Registrar todo lo ocurrido.
9.5.EDUCACIN SANITARIA SOBRE EL RGIMEN TERAPUTICO A SEGUIR
POR EL PACIENTE EN SU DOMICILIO.
Definicin:
Formacin de un paciente y su familia antes del alta hospitalaria,para
que tome de forma segura y eficaz los medicamentos prescritos en su domicilio.
IX
9.5
Objetivos:
- Ensear al paciente y familia la autoadministracin de los frmacos
de forma segura y eficaz.
- Conseguir el cumplimiento del rgimen teraputico por parte del
paciente.
- Evitar los efectos adversos de la medicacin debidos a errores en
las dosis o forma de administrar.
Equipo:
Informacin escrita.
Material:
- Informe de alta de enfermera y mdico.
204
Procedimiento:
- Ensear al paciente y familia a reconocer las caractersticas propias
de cada medicamento.
- Informar al paciente y familia tanto del nombre genrico del medicamento como del comercial.
- Informar al paciente y familia de la accin de cada medicamento, la
dosis, va y duracin de los efectos de cada medicacin.
- Instruir al paciente y familia sobre la forma de administracin.
- Evaluar las habilidades del paciente y familia para administrarse los
medicamentos.
- Informar al paciente y familia sobre que hacer si se salta una dosis
o en que casos puede decidir alterar el horario o la dosis.
- Informar sobre las consecuencias de no tomar o suspender de forma brusca la medicacin.
- Informar al paciente y familia sobre las interacciones de los frmacos con las comidas, sobre los posibles efectos secundarios adversos y como prevenirlos o aliviarlos.
- Ensear al paciente y familia como debe almacenar los medicamentos.
- Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicacin escrito.
- Asegurarse de que el paciente y familia se va de alta con el informe
de enfermera y el mdico.
IX
205
CAPTULO X
Procedimientos
sobre el control
de las heridas
10.1
209
10.2
210
Equipo:
- Carro de curas o batea.
- Paos estriles.
- Equipo de curas: pinzas con dientes, sin dientes, tijeras estriles,
mosquito, mango bistur.
Material:
- Guantes estriles.
- Guantes no estriles.
- Gasas estriles.
- Empapador.
- Hilo de sutura.
- Puntos aproximacin adhesivos.
- Hoja de bistur.
- Solucin antisptica.
- Jabn antisptico.
- Suero fisiolgico.
- Agua oxigenada.
- Apsitos estriles.
- Vendas.
- Bolsa para residuos.
- Cremas, pomadas, geles, etc.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
Observaciones:
- Mxima asepsia.
- Comparar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
- Si se aplican pomadas desechar la primera porcin de la pomada.
10.2.1. Cuidados heridas mediante tcnica cura seca
Definicin:
Limpieza, seguimiento y fomento de la curacin de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.
Objetivos:
- Facilitar la cicatrizacin de la herida.
- Prevenir las infecciones.
211
212
Material:
- Guantes estriles.
- Guantes no estriles.
- Gasas estriles.
- Empapador.
- Hoja de bistur.
- Empapador.
- Bolsa para residuos.
- Esparadrapo antialrgico.
- Puntos aproximacin adhesivos.
- Solucin antisptica.
- Suero fisiolgico.
- Apsitos estriles.
- Vendas.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en una posicin adecuada para tener acceso a
la zona a curar.
- Colocarse guantes no estriles.
- Colocar empapador debajo de la zona a curar.
- Retirar el apsito en la direccin del vello, mojando el apsito con
suero fisiolgico si esta muy adherido.
- Inspeccionar el sitio de incisin o herida por si presenta enrojecimiento, inflamacin, signos de dehiscencia, evisceracin o exudado.
Observaciones:
- Mxima asepsia.
- Lavado de manos con antisptico.
- Comparar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
- Realizar el cambio de apsito cada 24 horas o cuando est manchado o hmedo.
- La deambulacin mejora la circulacin sangunea y en consecuencia la irrigacin de la herida.
- Se avisar al mdico si se observan signos de infeccin.
213
Equipo:
- Carro de curas o batea.
- Paos estriles.
- Equipo de curas: pinzas con dientes, sin dientes, tijeras estriles,
mosquito, mango bistur.
Material:
- Guantes estriles.
- Guantes no estriles.
- Hoja de bistur.
- Gasas estriles.
- Empapador.
- Bolsa para residuos.
- Esparadrapo antialrgico.
- Puntos aproximacin adhesivos.
- Solucin antisptica.
- Suero fisiolgico.
- Cremas, pomadas, geles, apsitos hidrocoloides, etc.
- Apsitos estriles.
- Vendas.
- Registros de enfermera.
214
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
215
10.3
Objetivo:
Mantener la permeabilidad de un sistema de drenaje evitando complicaciones como las infecciones, desplazamiento o arrancamiento y dehiscencia de la sutura.
Equipo:
- Carro de curas o batea.
- Paos estriles.
- Soporte para la bolsa de drenaje.
- Equipo de curas: pinzas con dientes, sin dientes, tijeras estriles,
mosquito, mango bistur.
Material:
- Guantes estriles.
- Guantes no estriles.
- Gasas estriles.
- Bolsa de drenaje.
- Hoja de bistur.
- Sistema de drenaje estril.
- Empapador.
- Bolsa para residuos.
- Esparadrapo antialrgico.
- Solucin antisptica.
- Suero fisiolgico.
- Apsitos estriles.
- Vendas.
- Registros de enfermera.
216
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en una posicin adecuada para tener acceso a
la zona a curar.
- Colocarse guantes no estriles.
- Colocar empapador debajo de la zona a curar.
- Retirar el apsito en la direccin del vello, mojando el apsito con
suero fisiolgico si est muy adherido.
- Valoracin del drenaje: permeabilidad, color y olor del exudado.
- Inspeccionar suturas y estado de la incisin.
- Vaciar el sistema de drenaje. En los dispositivos tipo redn pinzar el
tubo, desconectar el recipiente y medir en la copa graduada.
Colocar un nuevo recipiente de recogida al cual se le ha hecho el
vaco y despinzar.
- Retirar guantes.
- Preparar campo estril y poner encima todo el material necesario
para la cura.
- Colocarse guantes estriles.
- Limpiar la herida con suero salino fisiolgico a chorro por arrastre,
desde el centro de la herida a los extremos, desde la zona ms limpia a la menos limpia.
- Secar con gasas estriles.
- Aplicar antisptico.
- Cortar con las tijeras estriles las gasas desde la mitad de sus bordes al centro y colocarla alrededor de la salida del tubo de drenaje,
fijndola a la piel (drenajes cerrados).
- En los drenajes tipo Penrose se tapar la herida con gasas suficientes para absorber el exudado. Si es excesivo colocar bolsas colectoras.
- Numerar los dispositivos de recogida si hubiera ms de uno.
- Fijar con esparadrapo el drenaje a las ropas del paciente o la cama.
- Recoger el material.
- Dejar al paciente en una posicin adecuada y con fcil acceso al
timbre y a sus objetos personales.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
217
- Registrar en la documentacin de enfermera:procedimiento, caractersticas del exudado, fecha y hora y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Mxima asepsia.
- Lavado de manos con antisptico.
- Realizar el cambio de apsito cada 24 horas o cuando est manchado o hmedo.
- Se avisar al mdico si se observan signos de infeccin.
10.4. RETIRADA DE SUTURAS QUIRRGICAS
Definicin:
Tcnica de retirada de los puntos de sutura no reabsorbibles de la
herida de un paciente.
X
Objetivo:
Facilitar el proceso de curacin de una herida.
10.4
Equipo:
- Carro de curas o batea.
- Paos estriles.
- Tijeras quita-agrafes.
- Equipo de curas: pinzas con dientes, sin dientes, tijeras estriles,
mosquito, mango bistur.
Material:
- Guantes estriles.
- Guantes no estriles.
- Gasas estriles.
- Hojas de bistur.
- Empapador.
- Bolsa para residuos.
- Esparadrapo antialrgico.
- Solucin antisptica.
- Suero fisiolgico.
- Apsitos estriles.
- Registros de enfermera.
218
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en una posicin adecuada para tener acceso a
la zona a curar.
- Colocarse guantes no estriles.
- Colocar empapador debajo de la zona a curar.
- Retirar el apsito en la direccin del vello, mojando el apsito con
suero fisiolgico si esta muy adherido.
- Inspeccionar suturas y estado de la incisin.
- Retirar guantes.
- Preparar campo estril y poner encima todo el material necesario
para la cura.
- Colocarse guantes estriles.
- Limpiar la herida con suero salino fisiolgico a chorro por arrastre,
desde el centro de la herida a los extremos, desde la zona ms limpia a la menos limpia.
- Secar con gasas estriles.
- Aplicar antisptico.
- Verificar el tipo de sutura para elegir material y procedimiento.
- Determinar si hay que retirar todos los puntos o puntos alternos.
- Valorar la herida, retirar los puntos a partir del 7-10 da.
- Valorar la retirada de puntos y cierre por segunda intencin si la
herida presenta signos de maceracin, tensin y exudado.
- Sujetar el punto de sutura por uno de los nudos del extremo con la
pinza de diseccin y cortar la sutura cerca de la superficie de la
piel.
- Tirar con cuidado hasta retirarlo.
- Si la sutura es metlica, colocar la punta del quita-agrafes debajo
de la grapa.
- Cerrar el quita-agrafes para extraer la grapa.
- Aplicar antisptico y dejar secar.
- Recoger el material.
- Dejar al paciente en una posicin adecuada y con fcil acceso al
timbre y a sus objetos personales.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
219
220
CAPTULO XI
Hemodinmica
XI
11.1
223
XI
- Retirar y leer con el termmetro a la altura de los ojos y en posicin
horizontal.
- Limpiar el termmetro con agua fra y dejar en un recipiente con
antisptico. Secar.
- Dejar al paciente en posicin cmoda y con fcil acceso al timbre y
a sus objetos personales.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar con bolgrafo de color rojo la temperatura y la zona de
toma.
Observaciones:
- Existen otros procedimientos de toma de temperatura corporal con
termmetros timpnicos, digitales, etc.
- Correlacin grados Celsius-Fahrenheit 37 C=98,6 F.
- La temperatura media normal:
- Axilar: 36-37 C.
- Bucal: 0,5 C mayor que la axilar.
- Rectal: 1 C ms que la axilar.
Febrcula: entre 37 y 38 C.
Fiebre moderada: entre 38 y 39 C.
Fiebre alta: entre 39 y 40 C.
Hipertermia: ms de 40 C.
224
XI
11.2
225
Observaciones:
- Si existe alguna alteracin importante en la primera toma, buscar
otra arteria y comparar si son simtricos y de igual frecuencia cardiaca.
- El pulso apical ofrece una valoracin ms precisa de la frecuencia
cardiaca y el ritmo.
- No utilizar el dedo pulgar en la medicin, pues posee latido propio.
XI
Caractersticas a valorar:
1. Frecuencia cardiaca: n latidos cardacos que se producen en un
minuto.
Valores normales:
Recin nacido: 12030
Adolescente: 8020
Preescolar: 10020
Mayores de 14 aos: 8020
Escolar : 9020
2.Ritmo: el intervalo de tiempo entre cada latido debe ser el mismo.
3. Si la frecuencia es menor de los normal se denomina bradicardia y si es mayor taquicardia.
4. Cualidad o amplitud: intensidad o fuerza con que apreciamos el
pulso.
11.3
11.3. VALORACIN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
Definicin:
Medicin del n de respiraciones por minuto, as como las caractersticas de las mismas.
Objetivos:
- Determinar el n de respiraciones por minuto y la calidad de los
movimientos respiratorios.
- Detectar alteraciones del ritmo de la respiracin.
Equipo:
- Fonendoscopio.
- Reloj con segundero.
- Bolgrafo negro.
Material:
- Registros de enfermera.
226
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Comprobar el correcto funcionamiento del fonendoscopio.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en posicin cmoda y correcta.
- Comprobar que no haya realizado ejercicio fsico o emocional previo.
- Observar y contar las elevaciones del trax y abdomen del paciente durante 1 min. Si no se pueden observar los movimientos torcicos poner la mano sobre trax o abdomen y contabilizar la frecuencia.
- Observar la regularidad, tipo y caractersticas de las respiraciones.
- Registrar en la documentacin de enfermera: n respiraciones,
fecha y hora y las caractersticas de las respiraciones.
XI
Observaciones:
- Para auscultar los ruidos respiratorios colocar el fonendoscopio en
diversos lugares del trax y pedirle al paciente que realice los
movimientos respiratorios.
11.4
Caractersticas a valorar:
1. Frecuencia respiratoria: n de respiraciones por minuto.
Valores normales (eupnea):
Recin nacido: 4010
Preescolar: 205
Lactante pequeo: 4010
Escolar: 203
Lactante grande: 3010
Adolescente y adulto: 153
2. Profundidad.
3. Ritmo.
4. Carcter: sibilante, ruidos, etc.
- Se denomina bradipnea a una frecuencia respiratoria inferior a lo
normal y taquipnea si es superior.
11.4. VALORACIN DE LA PRESIN ARTERIAL
Definicin:
Medicin de la presin arterial, tanto sistlica como diastlica.
227
Objetivo:
Obtener con un mtodo no invasivo o indirecto la medicin de la tensin arterial producida por el paso de la sangre a travs de una arteria.
Equipo:
- Fonendoscopio y esfingomanmetro
- Bolgrafo verde.
Material:
- Registros de enfermera.
XI
228
Procedimiento:
- Revisar el perfecto funcionamiento del equipo.
- Realizar lavado de manos.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente de la tcnica a realizar.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente sentado o en decbito supino.
- Asegurarse que el paciente est a reposo al menos 10 minutos
antes de la toma de tensin arterial.
- Desvestir la parte superior del brazo del paciente, asegurndose de
que no comprima la ropa, apoyado en una superficie lisa y con la
fosa antecubital a nivel del corazn.
- Colocar el manguito del esfingomanmetro 2 cm por encima de la
fosa antecubital y rodear uniformemente el brazo.
- Palpar arteria braquial y colocar el fonendoscopio encima.
- Cerrar con la otra mano la vlvula de la perilla.
- Inflar el manguito hasta que el esfingomanmetro marque 20-30
mmHg por encima de la tensin arterial habitual del paciente.
- Abrir la vlvula de salida de aire lentamente. Hacerlo observando la
escala para detectar el lugar en el que se escucha el primer sonido
o presin sistlica o mxima que gradualmente aumenta de tono e
intensidad y se modifica progresivamente hasta que desaparece
(presin diastlica o mnima).
- El siguiente sonido menos intenso es la 2 cifra o presin diastlica.
- Continuar disminuyendo la presin del manguito hasta que no se
escuchen ruidos 3 cifra o 2 presin diastlica.
- Retirar el manguito y fonendoscopio.
- Dejar al paciente en posicin cmoda y con fcil acceso al timbre y
objetos personales.
XI
229
CAPTULO XII
Guas de actuacin
de Enfermera
ante determinadas
situaciones
clnicas
XII
12.1
233
XII
12.2
234
Equipo:
- Termmetro clnico.
- Palangana.
- Batea.
- Ropa de cama.
- Bolsa de hielo.
Material:
- Bebidas fras.
- Compresas.
- Hielo.
- Paales.
- Medicacin prescrita.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Tomar la temperatura al paciente y confirmar la fiebre.
- Destapar al paciente y cubrirlo con una sbana.
- Mantener la ropa de la cama del paciente limpia y seca al igual que
los apsitos, vendajes o paales que pudiera llevar.
- Monitorizar la temperatura del paciente.
- Valorar la termorregulacin del paciente.
- Aplicar medios fsicos: compresas fras en axilas, ingles, huecos
poplteos, bao con esponja, bolsa de hielo.
- Mantener una adecuada ingesta de lquidos bajos en hidratos de
carbono.
- Administrar la medicacin antipirtica prescrita.
- Controlar la temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial, diuresis y nivel de conciencia con la frecuencia
que valore la enfermera.
- Recoger el material.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: estado de la termorregulacin, procedimientos realizados, fecha y hora, constantes,
incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Los medios fsicos no aplicarlos directamente sobre la piel, poner
ropa de cama entre stos y el paciente. Las bolsas de hielo no
XII
235
administrarlas ms de 30 minutos.
- En pacientes peditricos la hipertermia puede producir convulsiones. Evitar tambin los descensos bruscos de temperatura pues
producen el mismo efecto.
12.3. ACTUACIN DE ENFERMERA ANTE UN PACIENTE CON CONVULSIONES
Definicin:
Cuidados de enfermera ante el paciente con un ataque convulsivo
y durante el estado postictial.
Objetivos:
- Controlar la actividad convulsiva del paciente.
- Prevenir la aparicin de lesiones secundarias a las convulsiones.
XII
12.3
Equipo:
- Almohadas.
- Batea.
- Soporte de gotero.
- Equipo necesario para el procedimiento Tcnica de Insercin de
Catteres Perifricos.
- Equipo necesario para el procedimiento Aspiracin de Secreciones.
Material:
- Tubo de Guedel del tamao adecuado.
- Gasas y compresas.
- Guantes no estriles y estriles.
- Jeringas.
- Agujas intravenosas.
- Frmacos especficos.
- Material necesario para el procedimiento aspiracin de secreciones.
- Material necesario para el procedimiento tcnica de insercin de
catteres perifricos.
- Registros de enfermera.
236
Procedimiento:
- Solicitar ayuda y avisar al mdico.
- Permanecer con el paciente durante la crisis.
- Preservar la intimidad del paciente, si es posible.
- Retirar muebles y objetos de alrededor del paciente para evitar
lesiones.
- Proteger la cabeza con almohada.
- Si el paciente est de pie o sentado en el momento de la crisis, colocarlo en el suelo.
- Si el paciente est en la cama colocar las barandillas y la cama en
posicin horizontal.
- Colocar tubo de Guedel:
1. Retirar prtesis dentales si las hubiera.
2. Seleccionar tamao del tubo de Guedel adecuado.
3. Mantener en hiperextensin la cabeza del paciente.
4. Introducir la cnula en la boca con la concavidad en el paladar.
5. Deslizar la cnula por el paladar hasta introducir la mitad.
6. Girar 180 mientras se avanza hacia la faringe.
7.Aspirar secreciones, si precisa.
- Aflojar la ropa.
- Vigilar la direccin de la cabeza y ojos durante el ataque.
- Colocar al paciente en decbito lateral, si es posible con la cabeza
ligeramente flexionada hacia delante para facilitar la expulsin del
vmito si lo hubiera.
- Canalizar una va intravenosa.
- Administrar los anticonvulsivos que prescriba el mdico y otras
medicaciones.
- Vigilar signos vitales.
- Reorientar despus de la crisis, proporcionando un entorno tranquilo y seguro.
- Registrar en la documentacin de enfermera: cmo y cuando
empez la crisis, duracin, partes corporales implicadas, actividad
motora, conducta postcrisis, si ha habido incontinencia, vmitos, si
la crisis ha ido precedida de prdromos.
XII
12.4
Observaciones:
Cuando acaba una crisis epilptica puede ser necesario hacer una
limpieza de boca para eliminar restos de comida o mucosidad y evitar una
aspiracin si el nivel de conciencia est deprimido.
12.4. CUIDADOS DE ENFERMERA ANTE UN PACIENTE CON DOLOR
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera ante un paciente
que presenta dolor.
237
Objetivos:
- Aliviar o disminuir el dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
- Controlar al mximo posible el dolor que siente el paciente.
- Ensear al paciente y su familia a controlar el dolor.
Equipo:
Escalas de valoracin del dolor: analgica visual y la peditrica.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Registros de enfermera.
XII
238
Procedimiento:
- Realizar una valoracin exhaustiva del dolor.
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos
correspondientes.
- Adecuar posicin antilgica para favorecer el confort del paciente.
- Utilizar estrategias de comunicacin teraputica para reconocer la
experiencia del dolor y mostrar la aceptacin de la respuesta del
paciente al dolor.
- Valorar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.
- Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad
de vida (sueo, apetito, actividad, relaciones, trabajo, etc.).
- Evaluar con el paciente y familia la eficacia de las medidas anteriores de control del dolor.
- Proporcionar informacin acerca del dolor, tales como las causas,
tiempo que durar y cmo controlarlo.
- Evaluar la capacidad del paciente y familia para controlar su dolor.
- Controlar los factores ambientales que puedan aumentar las molestias del paciente (temperatura de la habitacin, ruidos, luz, etc.).
- Administrar la medicacin prescrita para el dolor y evaluar su efecto analgsico.
- Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar picos y
valles de la analgesia.
- Administrar analgsicos complementarios cuando precise el paciente.
- Instruir al paciente y familia para que solicite la medicacin adicional para el dolor antes de que sea severo.
- Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o miem-
XII
12.5
239
Equipo:
- Batea.
- Contenedor de objetos punzantes.
- Equipo necesario para la realizacin de la Glucemia Basal.
- Equipo necesario para la realizacin de la Administracin
Medicacin Intravenosa.
- Equipo necesario para la Tcnica Insercin Catter Perifrico.
XII
240
Material:
- Material necesario para el procedimiento de la realizacin Glucemia
basal.
- Material necesario para la Administracin de Medicacin
Intravenosa.
- Material necesario para la Tcnica de insercin Catter Perifrico.
- Suero glucosado.
- Azcar, bebidas dulces, etc.
- Ampollas de glucosa intravenosa
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Valorar si el paciente tiene alto riesgo de presentar una hipoglucemia: pacientes con vmitos, diarreas, diabticos, etc.
- Determinar la presencia en el paciente de signos y sntomas de
hipoglucemia: palidez, diaforesis, taquicardia, palpitaciones, hambre, parestesia, temblores, incapacidad de concentracin, confusin, habla con mala articulacin, visin borrosa, somnolencia,
incapacidad para despertarse del sueo,ataques convulsivos,debilidad, ansiedad, irritabilidad, escalofros, fro, mareos, nuseas,
cefaleas, cansancio, calor, y cambios de conducta.
- Determinar los niveles de glucosa en sangre.
- Si se confirma la hipoglucemia administrar carbohidratos simples.
- Avisar al mdico.
- Si la hipoglucemia no remonta canalizar va perifrica si el paciente no tiene y administrar suero glucosado intravenoso segn prescripcin mdica.
- Monitorizar los niveles de glucosa hasta su normalizacin segn cri-
XII
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera para prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal.
Objetivos:
- Mantener los niveles de glucosa en sangre del paciente dentro de
lmites normales o aceptables.
- Ensear al paciente y familia a identificar los signos y sntomas precoces de la hiperglucemia.
12.6
Equipo:
- Batea.
- Contenedor de objetos punzantes.
- Equipo necesario para la realizacin de la Glucemia Basal.
- Equipo necesario para la realizacin de la Administracin de
Medicacin Intravenosa.
- Equipo necesario para la Tcnica Insercin Catter Perifrico.
Material:
- Material necesario para el procedimiento de la realizacin Glucemia
basal.
- Material necesario para la Administracin de Medicacin Intravenosa.
- Material necesario para la Tcnica de Insercin Catter Perifrico.
- Registros de enfermera.
241
XII
12.7
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Determinar los niveles de glucosa en sangre.
- Observar si el paciente presenta signos y sntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia,
visin borrosa o jaquecas.
- Vigilar la presencia de cuerpos cetnicos en orina si esta prescrito.
Indicar al paciente que orine en un frasco, introducir la tira reactiva
en la orina del paciente, esperar para su lectura lo que indique el
fabricante y proceder a la lectura e interpretacin del resultado.
- Administrar insulina subcutnea prescrita.
- Avisar al mdico si persisten o empeoran los signos y sntomas de
la hiperglucemia.
- Mantener va venosa, canalizar va perifrica si el paciente no tiene.
- Monitorizar los niveles de glucosa hasta su normalizacin, a criterio
de la enfermera o segn prescripcin facultativa.
- Identificar los tubos con los datos del paciente y cursar al laboratorio con el impreso de analtica.
- Identificar las causas posibles de la hiperglucemia.
- Ensear al paciente y familia los signos o sntomas, factores de
riesgo y tratamiento de la hiperglucemia.
- Realizar seguimiento y monitorizacin de la dieta y rgimen teraputico del paciente.
- Recoger el material.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento realizado, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
12.7. CUIDADOS DE ENFERMERA ANTE UN PACIENTE CON DOLOR
TORCICO INESPECFICO
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera de forma inmediata
al paciente que presenta dolor torcico inespecfico.
242
Objetivos:
- Aliviar el dolor que presenta el paciente.
XII
Procedimiento:
- Valorar las caractersticas del dolor y los sntomas que le acompaan.
- Colocar al paciente en posicin de Fowler o la que se encuentre el
paciente ms cmoda.
- Obtener electrocardiograma.
- Avisar al mdico.
- Tranquilizar al paciente y familia.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Tomar la frecuencia cardiaca y presin arterial.
- Administrar oxgeno en gafas a 2-3 litros por minuto, si existe dificultad respiratoria.
- Valorar la necesidad de va venosa.
- Informar en todo momento al paciente y familia de los procedimientos que se realizan a fin de aliviar la ansiedad.
- Pedir al paciente que nos informe de cualquier cambio en el dolor o
sntomas que presente.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento realizado, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Ante cualquier dolor torcico o epigstrico agudo cabe la posibilidad de la existencia o de un infarto agudo de miocardio o una angina de pecho.
243
XII
12.8
Equipo:
- Presurizador.
- Equipo necesario para Oxgenoterapia.
- Equipo necesario para el Sondaje Vesical.
- Equipo necesario para la Tcnica Insercin Catter Perifrico.
- Equipo necesario para la Instauracin de Fluidoterapia.
- Equipo necesario para la Obtencin de Muestra Sangre Venosa.
- Esfingomanmetro.
- Fonendoscopio.
Material:
- Guantes no estriles.
- Compresas y gasas estriles.
- Medicacin especfica.
- Material necesario para Oxigenoterapia.
- Material necesario para el Sondaje Vesical.
- Material necesario para la Tcnica de Insercin Catter Perifrico.
- Material necesario para la Instauracin de Fluidoterapia.
- Material necesario para la Obtencin de Muestra Sangre Venosa.
- Registros de enfermera.
244
Procedimiento:
- Valorar estado general del enfermo: coloracin de piel y mucosas,
caractersticas de la piel.
- Colocar al paciente en la cama en posicin adecuada a su situacin.
XII
12.9
245
Objetivos:
- Proporcionar de forma urgente la atencin necesaria para recuperar las funciones cerebrales de forma completa del paciente.
- Mantener el soporte vital del paciente.
- Disminuir la ansiedad de la familia.
XII
Equipo:
- Carro de parada.
- Equipo necesario para Oxgenoterapia.
- Equipo necesario para la Aspiracin de Secreciones.
- Equipo necesario para la Realizacin de Electrocardiograma.
- Equipo necesario para la Instauracin de Fluidoterapia.
- Equipo necesario para la Tcnica Insercin Catter Perifrico.
- Equipo necesario para la Obtencin de Muestra Sangre Venosa y
Arterial.
- Esfingomanmetro.
- Fonendoscopio.
- Tabla de parada.
- Desfibrilador.
Material:
- Guantes no estriles.
- Compresas y gasas estriles.
- Medicacin especfica.
- Material necesario para Oxigenoterapia.
- Material necesario para la Aspiracin de Secreciones.
- Material necesario para la Instauracin de Fluidoterapia.
- Material necesario para la Obtencin de Muestra Sangre Venosa y
Arterial.
- Material necesario para la Tcnica de Insercin Catter Perifrico.
- Registros de enfermera.
246
Procedimiento:
- Valorar la situacin y estado del paciente:si el paciente respira colocarlo en posicin lateral de seguridad (ver figura 1).
- Si el paciente no respirar: confirmar que el paciente est en situacin de parada cardio-respiratoria:
1. Valorar estado de consciencia: sacudir suavemente al paciente
preguntndole en voz alta Cmo se encuentra?
2. Valorar la ventilacin: acercar la cara a la boca del paciente,
XII
- Ventilar al paciente:
1. Conectar amb a la fuente de oxgeno.
2. Realizar dos insuflaciones seguidas (deben durar dos segundos
cada una).
- Iniciar masaje cardaco externo si no hay pulso:
1. Localizar el punto de compresin: 2 traveses de dedo por encima
del apfisis xifoides.
2.Colocar la base de la mano en ese punto y la base de la otra mano
encima. Con los dedos entrelazados sin que estn en contacto
con el trax.
3. Mantener los brazos perpendiculares al punto de compresin y
cargar el peso del cuerpo sobre ellos sin flexionar los codos.
4. La compresin deprimir el esternn 4-5 cm (un tercio del dimetro anteroposterior) y el ritmo ser de 100 compresiones por
minuto como mnimo. La compresin y descompresin deben
tener la misma duracin.
- Sincronizar el masaje cardaco con la ventilacin: cada 2 insuflaciones 15 compresiones independientemente de uno o dos reanima-
247
XII
248
Consideraciones en pediatra:
1. Punto de compresin para el masaje:
- Lactantes: 1 dedo por debajo de la lnea intermamaria, utilizar los
dedos medio y anular de la mano.
- Nios pequeos: igual que el adulto pero slo utilizar la base de
una mano.
- Nios > de 8 aos: igual que adulto.
2. Frecuencia de compresin:
- Lactantes: 100-120 compresiones/minuto.
- Nios: 100 compresiones/minuto.
3. Profundidad de la compresin.
- Lactantes: un tercio del dimetro anteroposterior.
- Nios: un tercio del dimetro anteroposterior.
4. Volumen de ventilacin:
La ventilacin se debe realizar con extremo cuidado para evitar el
barotrauma. Se insuflar hasta ver elevarse el trax.
5. Frecuencia de ventilacin:
- Lactantes: 20-25/minuto.
- Nios: 15-20/minuto.
Consideraciones en la embarazada:
La RCP en la mujer gestante tiene la misma secuencia que una RCP
en una mujer no gestante.Las diferencias estriban en la posicin correcta de
la embarazada, modo de desobstruccin de la va area y localizacin del
punto de compresin torcico. (30)
XII
POSICIN: Decbito supino sobre una superficie plana y dura proceder a
desplazar el tero hacia la izquierda. Se colocar una cua bajo el flanco de
la cadera derecha aprox. 15-30. Tambin puede hacer de cua los muslos
del segundo reanimador. Si existe sospecha de lesin vertebral, desplazar
manualmente el tero hacia la izquierda, empujando el abdomen con las
manos.
VA AREA: en caso de obstruccin de la va area NO est indicada la
maniobra de Heimlich, se proceder a realizar 6 compresiones torcicas en
la zona media del esternn, separadas de unos 2 segundos entre s.
VENTILACIONES: la gestante tiene mayor riesgo de reflujo gastroesofgico
y en consecuencia de broncoaspiracin.
COMPRESIONES: Iniciar el masaje cardaco en el trax, deprimiendo este de
2-5 cm a razn de 80 veces por minuto. La secuencia ser de 15:2 independientemente de 1 2 reanimadores.
249
Sacuda y grite
Abra la va area
Extienda cabeza y
levante barbilla
Compruebe la respiracin
Mire,escuche
y sienta
Si respira: Posicin
lateral seguridad
Respiracin
2 respiraciones efectivas
XII
Compruebe la circulacin
(slo 10 s)
12.10
Compruebe
circulacin
cada mn.
Circulacin presente
siga con la ventilacin
Signos de
circulacin
No hay circulacin
compresiones torcicas
100 por mn.;
relacin 15:2
250
Equipo:
- Carro de parada.
XII
251
XII
12.11
Objetivos:
- Mantener el soporte vital del paciente.
- Proporcionar al paciente los cuidados necesarios para resolver la
reaccin anafilctica aguda de forma rpida y eficaz.
- Disminuir la ansiedad del paciente y la familia.
Equipo:
- Carro de parada.
- Equipo necesario para Oxgenoterapia.
- Equipo necesario para la Tcnica Insercin Catter Perifrico.
- Equipo necesario para la Instauracin de Fluidoterapia.
- Esfingomanmetro.
- Fonendoscopio.
Material:
- Guantes no estriles.
- Medicacin especfica.
- Suero fisiolgico.
- Material necesario para Oxigenoterapia.
- Material necesario para la Tcnica de Insercin Catter Perifrico.
- Material necesario para la Instauracin de Fluidoterapia.
- Registros de enfermera.
252
Procedimiento:
- Pedir ayuda y avisar al mdico.
- Suspender toda la terapia en curso.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Trasladar carro de parada junto al paciente.
- Colocarse los guantes desechables.
- Colocar al paciente en decbito supino y aflojarle la ropa que le
comprime. Si existe hipotensin colocar al paciente en posicin de
Trendelemburg.
- Vigilar y monitorizar las constantes vitales.
- Mantener permeable la va area.
- Administrar oxgenoterapia suficiente para disminuir la hipoxemia
- Mantener 1-2 vas venosas gruesas, canalizar va perifrica si el
paciente no tiene y mantenerlas con suero fisiolgico.
- Administrar fluidos y frmacos prescritos por el mdico. Tener preparados adrenalina, corticoides y antihistamnicos, esperar para su
administracin a la orden del mdico.
- Si se produce parada cardio-respiratoria iniciar maniobras de resucitacin.
- Preparar todo lo necesario para el traslado a UCI, si precisa.
- Recoger el material utilizado y limpiarlo.
- Retirarse los guantes.
- Registrar en la documentacin de enfermera: hora de inicio y duracin, medicacin administrada, procedimientos realizados, hora de
traslado a UCI, incidencias, constantes.
XII
Observaciones:
Tras la resolucin de la reaccin anafilctica es muy importante identificar el agente causal. Tras su identificacin se debe informar al
paciente, indicndole la importancia de evitarlo y de llevar siempre
encima la informacin mdica referida a la sensibilidad anafilctica.
253
CAPTULO XIII
Procedimientos
de recogida
de muestras
XIII
13.1
257
XIII
- Mtodo con jeringa:
1. Colocar la aguja intravenosa en la jeringa.
2. Fijar la vena con el pulgar.
3. Introducir la aguja con una inclinacin de 20-30 en la direccin
al retorno sanguneo venoso.
4. Observar si se produce retorno venoso en la aguja.
5.Con la mano no dominante estabilizar la jeringa y aguja y tirar del
mbolo con la mano dominante para extraer la sangre necesaria.
6.Aspirar suavemente para evitar hemlisis y colapso de las venas.
- Mtodo de sistema de vaco:
1. Colocar la aguja en el soporte de vaco.
2. Encajar tubo en el soporte sin perforar el tubo.
3. Introducir aguja en la vena con un ngulo de 20-30.
4.Estabilizar la aguja y el adaptador con una mano, con el pulgar en
la parte inferior del tubo y los dedos ndice y medio en las aletas
del adaptador. Presionar con el pulgar y el dedo ndice para que
se perfore el tubo.
5. Comprobar que fluye la sangre por el tubo.
6. Llenar los tubos necesarios.
7. Retirar el ltimo tubo del adaptador.
258
XIII
259
- Solucin antisptica.
- Tubos necesarios segn la peticin de analtica.
- Etiquetas identificativas.
- Mtodo con jeringa: 1 jeringa de 5-10-20 ml y 1 aguja intravenosa.
- Frascos de hemocultivos aerobios y anaerobios.
- Impreso de peticin de hemocultivos.
- Registros de enfermera.
XIII
260
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos con antisptico.
- Rotular los frascos con los datos del paciente o colocar etiqueta
identificativa.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Verificar la correcta identificacin del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar su colaboracin y que permanezca quieto durante la venopuncin.
- Colocar al paciente en una posicin adecuada, decbito supino y
con el brazo en hiperextensin.
- Seleccionar la vena para la venopuncin teniendo en cuenta la cantidad de sangre necesaria, comodidad para el paciente, edad y el
estado de las venas.
- Desinfectar la zona con antisptico con movimientos circulares,
comenzando en el punto de venopuncin y hacia fuera.
- Dejar secar.
- Colocar el compresor unos 10-15 c.c. por encima del sitio de venopuncin.
- Colocarse los guantes estriles.
- Colocar la aguja intravenosa en la jeringa.
- Fijar la vena con el pulgar.
- Introducir la aguja de 20-30 en la direccin al retorno sanguneo
venoso.
- Observar si se produce retorno venoso en la aguja.
- Con la mano no dominante estabilizar la jeringa y aguja y tirar del
mbolo con la mano dominante para extraer la sangre necesaria
unos 20 c.c.
- Aspirar suavemente para evitar hemlisis y colapso de las venas.
- Retirar el compresor y la aguja.
- Introducir 10 c.c. de sangre en el frasco de anaerobios y los otros
10 c.c. en el de aerobios.
- Presionar sobre la zona de puncin hasta que finalice el sangrado.
- Realizar 2-3 extracciones de 20 c.c. ms, segn prescripcin mdica, a intervalos de 30 minutos o segn protocolo del servicio de
bacteriologa.
- Desechar aguja y material punzante en el contenedor.
- Colocar al paciente en posicin cmoda y con fcil acceso al timbre
y a sus objetos personales.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Enviar las muestras al laboratorio con el impreso de laboratorio. Si
se va a demorar el envo mantener los frascos a temperatura
ambiente, nunca en el frigorfico.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, temperatura del paciente en el momento de extraccin del primer hemocultivo, incidencias y respuesta del paciente.
XIII
Observaciones:
- Tcnica asptica.
- Extraer las muestras de hemocultivos antes de iniciar tratamiento
antibitico, si es posible.
- No extraer la sangre para hemocultivos de catteres perifricos,
slo es vlida la primera extraccin si se realiza en el momento de
la insercin de dicho catter.
- Si el paciente est en tratamiento antibitico y afebril durante 4-5
das, y vuelve hacer pico febril, est recomendado que se repitan
los hemocultivos.
- El volumen de sangre a extraer en los nios es de 1-5 ml.
13.1.3. Obtencin de una muestra de sangre venosa para determinacin de la glucemia basal
Definicin:
Extraccin de una muestra sangunea venosa mediante puncin percutnea.
Objetivo:
Medir y determinar los valores de glucosa en sangre.
261
Equipo:
- Batea.
- Aparato medidor de glucemia.
- Contenedor de material punzante.
Material:
- Gasas estriles.
- Guantes no estriles.
- Solucin antisptica.
- Lanceta.
- Tira reactiva prueba glucosa en sangre.
- Algodn.
- Registros de enfermera.
XIII
262
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Verificar la correcta identificacin del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar su colaboracin y que permanezca quieto durante la puncin.
- Colocar al paciente en una posicin adecuada.
- Comprobar la higiene de las manos del paciente.
- Verificar que funciona correctamente el medidor de glucosa e introducir una tira en l.
- Masajear y presionar la yema del dedo elegida.
- Desinfectar la zona con algodn impregnado en solucin antisptica.
- Dejar secar.
- Colocarse los guantes no estriles.
- Puncionar con la lanceta el dedo, desechar la primera gota y extraer
una gota de sangre para colocarla en la tira reactiva.
- Presionar con el algodn el dedo.
- Desechar aguja y material punzante en el contenedor.
- Colocar al paciente en posicin cmoda y con fcil acceso al timbre
y a sus objetos personales.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, valores de glucemia, incidencias y respuesta del
paciente.
Observaciones:
- En lactantes y neonatos se obtendr la muestra del taln.
- Avisar al mdico si los niveles de glucosa son anormales.
- No puncionar en zonas fras, cianticas o edematosas.
13.1.4. Obtencin de una muestra de sangre arterial para gasometra
Definicin:
Extraccin de una muestra sangunea de una arteria sin canalizar.
Objetivo:
- Determinar los valores en sangre arterial de oxgeno, dixido de carbono, saturacin de oxgeno y equilibrio cido-bsico.
XIII
Equipo:
- Batea.
- Pinza de compresin.
- Contenedor de material punzante.
Material:
- Gasas estriles.
- Guantes estriles.
- Solucin antisptica.
- 1 jeringa de gasometra.
- Impreso de peticin de gasometra.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Verificar la correcta identificacin del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar su colaboracin.
- Colocar al paciente en una posicin adecuada, decbito supino.
- Palpar la arteria radial, braquial o femoral con los dedos ndice y
263
XIII
264
XIII
Equipo:
- Batea.
- Pinza de clamp.
- Equipo necesario para manejo de botella y cua.
13.2
Material:
- Guantes no estriles.
- Guantes estriles.
- Frasco estril de orina.
- Solucin antisptica.
- 1 Jeringa de 10 c.c.
- Gasas estriles.
- 1 Tubo de 10 ml (sin heparina).
- 1 Etiqueta identificativa.
- Registros de enfermera.
- Material necesario para el procedimiento manejo cua o botella.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
265
XIII
266
Material:
- Guantes no estriles.
- Guantes estriles.
- 1 Frasco estril de orina.
- Solucin antisptica.
- 1 Jeringa de 10 c.c.
- Gasas estriles.
- 1 Tubo de 10 ml estril.
- Etiqueta identificativa.
- Bolsa colectora adhesiva (nios, lactantes personas con incontinencia)
- Registros de enfermera.
- Material necesario para la higiene de los genitales.
- Material necesario para la colocacin cua o botella.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Si el paciente es autnomo explicarle la tcnica de recogida de orina: higiene de los genitales pero no secar, desechar primera porcin de orina de la miccin, recoger unos 10 ml de orina en el frasco estril y cerrarlo inmediatamente.
- Si el paciente est encamado:
1. Colocarse guantes no estriles.
2. Efectuar lavado de genitales.
3. Secar con compresa estril.
4. Colocarse guantes estriles y aplicar antisptico en el rea genital.
5. Indicar al paciente que inicie la miccin.
6. Desechar primera porcin en cua o botella.
7.Situar el frasco estril debajo del chorro de orina sin que toque los
genitales.
8. Recoger 20-30 ml, tapar el bote y limpiar por fuera si ha quedado manchado.
- Si el paciente es portador de sonda vesical, procedimiento estril:
1. Limpiar con antisptico la zona situada en la parte prxima del
tubo colector.
XIII
267
XIII
Observaciones:
- Si la muestra no se enva inmediatamente al laboratorio guardar en
el frigorfico no ms de 8 horas.
- La solucin yodada puede alterar algunos resultados, tambin es
vlida la clorhexidina.
- Se utiliza la primera orina de la maana.
13.2.3. Recogida de orina de 24 horas
Definicin:
Obtencin de orina durante 24 horas.
Objetivo:
- Obtener volumen suficiente de la diuresis de un da para evaluar la
presencia de metabolitos y as poder cuantificarlos.
Equipo:
- Batea.
268
Material:
- Guantes no estriles.
- 1 Etiqueta identificativa.
- 1 Recipiente graduado recolector de orina.
- 1 Bolsa colectora adhesiva (nios y lactantes).
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocarse guantes desechables.
- Explicar al paciente la tcnica de recogida y las horas de recogida.
- Desechar la orina de la primera miccin de la maana. En las recogidas de 24 horas se debe iniciar la recogida de 7 horas a 7 horas
del da siguiente.
- Recoger toda la orina en un recipiente que se le proporciona al
paciente.
- Dejar al paciente en posicin cmoda y con fcil acceso al timbre y
a sus objetos personales.
- Homogeneizar toda la orina y enviar una muestra al laboratorio.
- Identificar frasco y cursar al laboratorio junto con la peticin.
- Retirar el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Anotar en la peticin el volumen total.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha
y hora, volumen total, caractersticas de la orina, incidencias y respuesta del paciente.
XIII
13.3
Observaciones:
El paciente ha de ingerir la cantidad de lquido habitual y no consumir
alcohol.
13.3. MUESTRA DE HECES
13.3.1. Obtencin de heces para cultivo
Definicin:
Recogida de heces para su estudio microbiolgico.
Objetivo:
- Obtener una muestra de heces en cantidad y calidad suficiente para
que permita su estudio microbiolgico.
269
Equipo:
- Cua.
- Batea.
Material:
- Guantes no estriles.
- Etiqueta identificativa.
- Esptula o depresor.
- Hisopo.
- Recipiente estril.
- Registros de enfermera.
XIII
270
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocarse guantes desechables.
- Si el paciente es autnomo, indicarle que realice higiene de los genitales y que tras la defecacin deposite una muestra de heces en el
contenedor estril.
- Si el paciente est encamado:
1. Colocar al paciente la cua.
2. Pedir al paciente que miccione antes de recoger la muestra.
3. Limpiar y desinfectar la cua.
4. Volver a colocar la cua al paciente.
5. Recoger con el depresor heces de la cua, seleccionar las zonas
que contengan moco, exudados y sangre. Cantidad necesaria de
2-5 g.
6. Realizar higiene de los genitales.
- Dejar al paciente en posicin cmoda y con fcil acceso al timbre y
a sus objetos personales.
- Retirar el material.
- Identificar frasco y cursar al laboratorio junto con la peticin.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha
y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Enviar inmediatamente al laboratorio, si se va a producir un retraso
mantener en el frigorfico a 4 C. no ms de 2 horas.
- La muestra ha de ser de una deposicin reciente.
13.3.2. Obtencin de heces para determinacin de parsitos
Definicin:
Recogida de heces para la deteccin de parsitos en ellas.
Objetivo:
- Obtener una muestra de heces en cantidad y calidad suficiente para
que permita la identificacin de parsitos o huevos.
Equipo:
- Cua.
- Batea.
XIII
Material:
- Guantes no estriles.
- Etiqueta identificativa.
- 1 Tubo de recogida de heces con medio.
- 1 Recipiente estril.
- Cinta adhesiva de celofn.
- Portaobjetos.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Indicar al paciente que durante tres das ha de hacer una dieta
exenta de verduras, legumbres, frutas, sustancias grasas, laxantes,
etc. tampoco podr tomar medicacin que contenga carbn vegetal, sales de bismuto o magnesio ni los productos opacos utilizados
en los exmenes radiolgicos (papillas de bario).
- Colocarse guantes desechables.
- Si el paciente es autnomo, indicarle que recoja una muestra de
271
XIII
13.4
zona superficial e interior de la masa fecal durante tres das alternos. La recogida se har a primera hora de la maana antes de que
el paciente se lave.
- Si se sospecha tenias u oxiuros: aplicar un trozo de cinta adhesiva
sobre el ano del paciente,realizando una presin suave.Retirar tras
unos segundos. Colocar la cinta adhesiva sobre un portaobjetos de
cristal.
- Si el paciente est encamado:
1. Colocar al paciente sobre la cua.
2. Pedir al paciente que miccione antes de recoger la muestra.
3. Limpiar y desinfectar la cua.
4. Volver a colocar la cua al paciente.
5. Recoger con el tapn cuchara del tubo con medio hasta la flecha
indicada en el tubo, heces de la cua, seleccionar las zonas que
contengan moco, exudados y sangre. Cantidad necesaria de 2-5 g.
6. Realizar higiene de los genitales.
- Dejar al paciente en posicin cmoda y con fcil acceso al timbre y
a sus objetos personales.
- Retirar el material.
- Identificar frasco y cursar al laboratorio junto con la peticin.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha
y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- No mezclar heces con orina.
- Las muestras se envan al laboratorio o se mantienen en el frigorfico hasta que se tienen las tres muestras de heces.
- En caso de ingestin del medio contenido en el tubo beber leche y
provocar el vmito y avisar al mdico.
272
Objetivo:
- Obtener una muestra de esputo en cantidad y calidad suficiente
para su anlisis.
Equipo:
- Batea.
- Equipo necesario para la Aspiracin de Secreciones.
Material:
- Guantes no estriles.
- 1 Etiqueta identificativa.
- Colutorio bucal.
- 1 Recipiente estril.
- Impreso de peticin de laboratorio.
- Material necesario para la Aspiracin de Secreciones.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocarse guantes desechables.
- Si el paciente est consciente: explicar la tcnica de recogida:
1. Se ha de recoger por la maana y colocarlo en un frasco estril.
2. Indicarle que se lave los dientes y haga gargarismos con algn
colutorio.
3. Hacer que el paciente tosa.
4. Si la tos no consigue producir una muestra. Hacer al paciente
respirar una mezcla templada de agua destilada y suero fisiolgico.
- Si el paciente est inconsciente, intubado, con traqueostoma o es
incapaz de toser y expectorar, se proceder a la aspiracin de
secreciones.Tcnica asptica. Recoger el esputo mediante sistema
de recogida conectado a sonda de aspiracin.
- Dejar al paciente en posicin cmoda y con fcil acceso al timbre y
a sus objetos personales.
- Retirar el material.
- Identificar frasco y cursar al laboratorio junto con la peticin.
XIII
273
XIII
Definicin:
Recogida del exudado de una herida para su estudio microbiolgico.
13.5
Objetivo:
- Obtener una muestra de exudado en cantidad y calidad suficiente
para determinar la presencia en la herida de microorganismos
patgenos responsables del proceso infeccioso.
Equipo:
- Batea.
Material:
- Guantes estriles.
- Guantes desechables.
- Hisopo estril con medio de conservacin.
- 1 jeringa.
- 1 aguja subcutnea.
- Suero fisiolgico.
- Etiqueta identificativa.
- Impreso de peticin de laboratorio.
- Registros de enfermera.
274
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
XIII
275
CAPTULO XIV
Insercin y
cuidados de los
catteres
intravasculares
XIV
14.1
279
XIV
280
cin.
- Seleccionar la vena ms adecuada segn: el estado del paciente,
caractersticas de la solucin a infundir, calibre del catter, asegurarse de que el punto elegido no va a dificultar las actividades de la
vida diaria del paciente y elegir venas blandas, llenas y no obstruidas , si es posible.
- Colocar el compresor 10-15 cm por encima de la zona de puncin.
El torniquete debe estar lo bastante apretado como para detener la
circulacin venosa pero no la arterial.
- Utilizar los dedos ndice y medio de la mano no dominante para palpar la vena.
- Desinfectar la zona desde el centro hacia fuera y dejar secar.
- Colocarse los guantes.
- Retirar la funda del catter y cogerlo con la mano dominante.
- Fijar la piel con la mano no dominante para evitar que la vena se
desplace.
- Insertar el catter con el bisel hacia arriba. Existen 2 mtodos:
a) Mtodo directo: ngulo 15-45, penetrar en la direccin del flujo
venoso.
b) Mtodo indirecto: penetrar en la piel del paciente desde el lateral de la vena. Dirigir el catter para entrar lateralmente en la
vena.
- Seguir introduciendo el catter hasta que se observe la sangre
refluir. Cuando refluya la sangre avanzar un poco el catter e ir
introduciendo la cnula a la vez que se retira la gua o aguja. No
debe notarse resistencia.
- Retirar el compresor.
- Comprobar la permeabilidad del catter introduciendo suero fisiolgico, unos 2-3 c.c. observando que no haya obstruccin o extravasacin del lquido introducido.
- Conectar el equipo de infusin o el obturador.
- Colocar una gasa estril debajo de la conexin catter-equipo y
obturador para evitar lesiones en la piel.
- Fijar el catter mediante apsito estril.
- Fijar el equipo de infusin a la piel para evitar tracciones.
- Desechar el material punzante en el contenedor destinado para ello.
- Recoger el material.
- Dejar al paciente en una posicin cmoda y con fcil acceso al timbre y a sus objetos personales.
- Retirarse los guantes.
XIV
281
- Sistema de infusin.
- Apsito fijador estril.
- 2 Obturadores estriles.
- Llave de 3 pasos.
- Registros de enfermera.
- Solucin para mantenimiento de la permeabilidad de la va.
XIV
282
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material necesario y trasladarlo a la habitacin del
paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Solicitar su colaboracin.
- Colocar al paciente en una posicin cmoda segn la zona de puncin.
- Colocarse guantes no estriles para manipulaciones del sistema y
estriles para cambiar el apsito.
- Colocar el pao estril debajo de la extremidad con el catter.
- Colocarse los guantes estriles.
- Cambiar el apsito cada 72 horas o cuando est hmedo, manchado o despegado.
- Vigilar punto de puncin cada vez que se utilice y de forma rutinaria cada 24 horas, observando que no haya signos de infeccin, y
extravasacin.
- Colocar una gasa estril debajo de la conexin catter-equipo y
obturador para evitar lesiones en la piel.
- Lavar el catter tras su utilizacin con la solucin de lavado para
mantener la permeabilidad de la va perifrica.
- Evitar al mximo las desconexiones del sistema.
- Cambiar el sistema cada 72 horas si es fluidoterapia y cada 24
horas si es nutricin parenteral total.
- Cambiar el catter ante signos de flebitis, extravasacin u obstruccin.
- Desechar el material punzante, en el contenedor destinado para
ello.
- Recoger el material.
- Dejar al paciente en una posicin cmoda y con fcil acceso al timbre y a sus objetos personales.
- Retirarse los guantes.
XIV
Definicin:
Conjunto de maniobras que realiza la enfermera para retirar un catter perifrico tras concluir el tratamiento o cuando exista extravasacin, obstruccin o flebitis.
Objetivo:
Prevenir complicaciones en la extraccin del catter.
Equipo:
- Batea o carro de curas.
- Tijeras estriles.
- Contenedor de material punzante.
Material:
- Guantes no estriles.
- Apsitos estriles.
- Vaso estril con tapadera.
- Hisopo estril.
- Gasas estriles.
- Solucin antisptica.
- Esparadrapo hipoalergnico.
- Registros de enfermera.
283
XIV
14.2
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material necesario y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Solicitar su colaboracin.
- Colocar al paciente en una posicin cmoda segn la zona de puncin.
- Colocarse guantes no estriles
- Cerrar el equipo de infusin si lo hubiera.
- Retirar apsito.
- Observar la zona de puncin por si hubiera signos de infeccin.
- Limpiar punto puncin con solucin antisptica con movimientos
circulares de dentro hacia fuera.
- Retirar el catter.
- Colocar el apsito estril.
- Presionar 5 minutos y si el paciente presenta problemas de coagulacin o est en tratamiento anticoagulante unos 10 minutos.
- Desechar el material punzante en el contenedor destinado para ello.
- Recoger el material.
- Dejar al paciente en una posicin cmoda y con fcil acceso al timbre y a sus objetos personales.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento,
motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Mandar la punta del catter a microbiologa si existen signos de
infeccin: introducir la punta en el vaso estril y cortar con las tijeras estriles. Tapar y etiquetar el frasco.
- Si existiera exudado purulento mandar un hisopo a microbiologa
14.2. CONTROL DE LAS VAS CENTRALES
14.2.1. Tcnica de insercin del catter central tipo tambor de acceso
perifrico (Drum)
284
Definicin:
Introduccin de un catter central tipo tambor de acceso perifrico
en una vena perifrica.
Objetivos:
- Mantener un acceso central con fines diagnsticos o en caso de
emergencia.
- Administrar al paciente fluidos, frmacos, nutricin parenteral total
o hemoderivados.
Equipo:
- Batea o carro de curas.
- Compresor.
- Paos estriles.
- Equipo para fluidoterapia.
- Contenedor de material punzante.
Material:
- 1 par de guantes estriles.
- 1 par de guantes no estriles.
- Apsitos estriles.
- Gasas estriles.
- 1 Catter central tipo tambor (Drum)
- Solucin antisptica.
- 1 Venda.
- Apsito fijador
- Material necesario para fluidoterapia.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
Se necesitan 2 miembros del equipo:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material necesario y trasladarlo a la habitacin del
paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Solicitar su colaboracin.
- Colocar al paciente en decbito supino con el brazo extendido formando un ngulo de 90,la cabeza del paciente girada hacia el lado
de puncin.
- Colocarse guantes no estriles
- Seleccionar la vena a puncionar (baslica o ceflica a la altura de la
flexura del codo).
- Retirarse los guantes.
XIV
285
XIV
286
Observaciones:
- Utilizar un catter en cada intento.
- Se ha de comprobar su colocacin radiolgicamente y si est muy
introducido, retirar unos centmetros.Si se encuentra en cava superior retirar y volver a insertar.
- Vigilar el pulso del paciente por si se producen taquicardias que
pueden ser debidas a que el catter se encuentra en ventrculo en
vez de aurcula.
14.2.2. Colaboracin en la insercin catter venoso central (CVC)
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera junto con el mdico
para la insercin de un catter central por va venosa hasta llegar a vena
subclavia, yugular o femoral.
XIV
Objetivos:
- Mantener un acceso central permeable con fines diagnsticos
- Administrar al paciente fluidos, frmacos, nutricin parenteral total
o hemoderivados.
Equipo:
- Batea o carro de curas.
- Paos estriles.
- Equipo para fluidoterapia.
- Contenedor de material punzante.
Material:
- 2 pares de guantes estriles.
- 2 pares de guantes no estriles.
- Apsitos estriles transparentes.
- Gasas estriles.
- Catter central: multilumen, Hickman, etc.
- Solucin antisptica.
- Anestsico local.
- Jeringas de 5-10 c.c.
- Agujas intramusculares.
- Heparina sdica diluida (preparado comercial).
- Suero salino fisiolgico.
- 3-4 obturadores.
287
XIV
288
Procedimiento:
La colocacin del catter suele llevarla a cabo el mdico:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material necesario y trasladarlo a la habitacin del
paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Solicitar su colaboracin.
- Colocar al paciente en la posicin adecuada segn la vena que se
vaya a canalizar:
a) Subclavia:decbito supino,brazo del lado al que se vaya a canalizar la subclavia pegado al cuerpo y la cabeza girada del lado
contrario y en posicin de Trendelemburg.
b) Yugular: decbito supino y el cuello girado del lado contrario.
c) Femoral: decbito supino con las piernas en aduccin y en ligera rotacin externa.
- Colocarse guantes no estriles.
- Limpiar la zona con antisptico con movimientos circulares y dejar
secar.
- Colaborar con el mdico en la preparacin del campo estril y
durante el procedimiento.
- Una vez que el mdico haya canalizado la va y realizado la fijacin
mediante sutura, heparinizar las luces que no se vayan a utilizar.
- Retirarse los guantes.
- Colocar apsito estril.
- Comprobar la correcta colocacin del catter mediante la radiografa.
- Desechar el material punzante en el contenedor destinado para
ello.
- Recoger el material.
- Dejar al paciente en una posicin cmoda y con fcil acceso al timbre y a sus objetos personales.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento,
motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
Tcnica estril.
14.2.3. Cuidados y mantenimiento del catter venoso central (CVC)
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera ante el paciente portador de acceso venoso central.
Objetivos:
- Mantener un acceso central permeable.
- Prevenir infecciones.
Equipo:
- Batea o carro de curas.
- Paos estriles.
- Equipo para fluidoterapia.
- Contenedor de material punzante.
XIV
Material:
- 1 par de guantes estriles.
- 1 par de guantes no estriles.
- Apsitos estriles transparentes.
- Gasas estriles.
- Solucin antisptica.
- 2 Jeringas de 5-10cc.
- 2 Agujas intravenosas.
- Bolsa residuos.
- Heparina sdica diluida (preparado comercial).
- Suero salino fisiolgico.
- 3 Obturadores.
- Material necesario para fluidoterapia.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material necesario y trasladarlo a la habitacin del
paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
289
XIV
- Solicitar su colaboracin.
- Colocar al paciente en la posicin adecuada.
- Colocarse guantes no estriles.
- Retirar el apsito.
- Vigilar el punto de puncin observando que no exista signos de
infeccin cada vez que se utilice.
- Retirarse los guantes.
- Colocarse guantes estriles.
- Heparinizar las luces que no se utilicen cada 24 horas y cuando se
utilicen intermitentemente para administrar medicacin y hemoderivados.
- Restringir las extracciones de sangre, si se hace, lavar la luz tras la
extraccin.
- Envolver las conexiones en gasas impregnadas en solucin antisptica.
- Observar diariamente los signos y sntomas asociados con infeccin
local o sistmica.
- Cambiar el apsito cada 72 horas o cuando est manchado, hmedo o despegado.
- Desechar el material punzante en el contenedor destinado para
ello.
- Recoger el material.
- Dejar al paciente en una posicin cmoda y con fcil acceso al timbre y a sus objetos personales.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento,
motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Tcnica estril para la cura en el punto de puncin y en los cambios
de sistema o accesorios.
- Evitar en la medida de lo posible las desconexiones y limitar el uso
de las llaves de 3 pasos.
290
XIV
Material:
- Guantes no estriles.
- Apsitos estriles.
- Hoja de bistur.
- Vaso estril con tapadera.
- Hisopo estril.
- Gasas estriles.
- Solucin antisptica.
- Esparadrapo hipoalergnico.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material necesario y trasladarlo a la habitacin del
paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Solicitar su colaboracin.
- Colocar al paciente en una posicin cmoda segn la zona de puncin.
- Colocarse guantes no estriles.
- Cerrar el equipo de infusin si lo hubiera.
- Retirar apsito.
- Observar la zona de puncin por si hubiera signos de infeccin.
291
XIV
14.3
292
Equipo:
- Batea o carro de curas.
- Paos estriles.
- Contenedor de material punzante.
Material:
- 1 par de guantes estriles.
- 1 apsito estril.
- Gasas estriles.
- Solucin antisptica.
- Suero fisiolgico.
- 2 Jeringas de 10-20 ml.
- Agujas con bisel especial y alargadera de 22G (uso rutinario) y 20G
(nutricin o hemoderivados)
- 1 Obturador.
- 1 Aguja intravenosa.
- Heparina sdica diluida (preparado comercial).
- Esparadrapo hipoalergnico.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material necesario y trasladarlo a la habitacin del
paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Solicitar su colaboracin.
- Colocar al paciente en posicin decbito supino, con la cabeza
girada hacia el lado opuesto donde tiene implantado el reservorio.
- Valorar el aspecto de la piel que cubre la cmara subcutnea (asegurarse de que no existe enrojecimiento, edema,infiltracin subcutnea, ulceracin o supuracin).
- Colocarse guantes estriles.
- Crear el campo estril y colocar todo el material necesario para la
puncin en l.
- Cargar una jeringa de 10 c.c. con 5 ml de heparina sdica diluida y
otra con suero fisiolgico.
- Purgar el sistema de aguja con bisel especial y alargadera con suero fisiolgico.
- Clampar el sistema.
- Limpiar la zona con solucin yodada y dejar secar.
- Localizar el dispositivo por palpacin.
- Inmovilizar la cmara con los dedos de la mano no dominante.
- Insertar la aguja perpendicularmente a la membrana del reservorio,
buscando el centro de la cmara y evitando puntos de inyecciones
XIV
293
XIV
294
Material:
- 1 par de guantes estriles.
- Apsitos estriles.
- Gasas estriles.
- Solucin antisptica.
- Suero fisiolgico.
- 3 Jeringas de 10-20 ml.
- Agujas con bisel especial y alargadera de 22G/20G (nutricin o
transfusin)
- 1 Obturador.
- 2 Agujas intravenosas.
- Heparina sdica diluida (preparado comercial).
- Esparadrapo hipoalergnico.
- Tubos para muestras sanguneas segn el tipo de analtica.
- Registros de enfermera.
XIV
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material necesario y trasladarlo a la habitacin del
paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Solicitar su colaboracin.
- Colocar al paciente en decbito supino, con la cabeza girada hacia
el lado opuesto donde tiene implantado el reservorio.
- Valorar el aspecto de la piel que cubre la cmara subcutnea (asegurarse de que no existe enrojecimiento, edema, infiltracin subcutnea, ulceracin o supuracin).
- Colocarse guantes estriles.
- Crear el campo estril y colocar todo el material necesario para la
puncin.
- Cargar una jeringa de 10 c.c. con 5 ml de heparina sdica diluida y
otra con suero fisiolgico.
- Purgar el sistema de aguja con bisel especial y alargadera con suero fisiolgico.
- Clampar el sistema.
- Limpiar la zona con solucin antisptica y dejar secar.
- Localizar el dispositivo por palpacin.
- Inmovilizar la cmara con los dedos de la mano no dominante.
- Insertar la aguja perpendicularmente a la membrana del reservorio,
295
XIV
296
Objetivo:
- Mantener el reservorio permeable.
- Prevenir complicaciones como la infeccin, extravasacin, retirada
accidental de la aguja, embolismo gaseoso, etc.
Equipo:
- Batea o carro de curas.
- Paos estriles.
- Equipo necesario para el procedimiento de puncin.
- Contenedor de material punzante.
Material:
- 1 par de guantes estriles.
- Gasas estriles.
- Solucin antisptica.
- Apsito estril.
- Suero fisiolgico.
- 1 Jeringa de 10-20 ml.
- 1 Aguja intravenosa.
- Aguja con bisel especial y alargadera
- 1 Obturador.
- Heparina sdica diluida (preparado comercial).
- Esparadrapo hipoalergnico.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material necesario y trasladarlo a la habitacin del
paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Solicitar su colaboracin.
- Colocar al paciente en posicin decbito supino, con la cabeza
girada hacia el lado opuesto donde tiene implantado el reservorio.
- Valorar el aspecto de la piel que cubre la cmara subcutnea (asegurarse de que no existe enrojecimiento, edema, infiltracin subcutnea, ulceracin o supuracin).
- Colocarse guantes estriles.
- Vigilar cada 24 horas signos y sntomas de infeccin local o sistmica.
XIV
297
XIV
298
XIV
299
XIV
300
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
XIV
301
CAPTULO XV
Guas de
valoracin
15.1. VALORACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA DEL PACIENTE A TRAVS DE LA ESCALA DE GLASGOW
Definicin:
Medicin del estado de conciencia del paciente mediante escalas
validadas.
Objetivo:
Determinar el nivel de conciencia del paciente.
Equipo:
Escala de Glasgow.
Material:
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Valorar el nivel de conciencia del paciente con la escala de Glasgow.
- Registrar en la documentacin de enfermera: estado de la conciencia del paciente, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
XV
15.1
Observaciones:
Si un paciente presenta una disminucin brusca de la puntuacin de
la escala de Glasgow avisar inmediatamente al mdico.
305
XV
Puntuacin
Apertura de ojos:
- Espontnea
- Al sonido
- Al habla
- Ausente
4
3
2
1
Respuesta verbal:
- Orientado
- Confuso
- Incoherente
- Ininteligible
- Ausente
5
4
3
2
1
Respuesta motora:
- Obedece rdenes
- Localiza el dolor
- Reflejo retirada
- Flexin anormal
- Extensin anormal
- Ausente
6
5
4
3
2
1
306
Puntuacin
Respuesta ocular:
- Espontnea
- Al habla
- Al dolor
- Ausente
4
3
2
1
Respuesta verbal:
- Ruidos y gorgojeos
- Irritable
- Llora ante el dolor
- Gime ante el dolor
- Ninguna
5
4
3
2
1
Respuesta motora:
- Movimientos espontneos normales
- Retirada al contacto
- Retirada al dolor
- Flexin anormal
- Extensin anormal
- Ninguna
6
5
4
3
2
1
XV
15.2
a) Valoracin subjetiva
- Preguntar al paciente por la intensidad del dolor, utilizar la escala analgica visual (ver apartado de escalas), la localizacin e
irradiacin, si aumenta o disminuye con la actividad y si sabe
cul puede ser la causa.
- Observar la conducta ante el dolor.
- Valorar si hay signos de ansiedad.
- Si ha tomado analgesia, preguntar por el efecto analgsico y
duracin.
b) Valoracin objetiva
- Tomar la tensin arterial,frecuencia cardiaca y respiratoria,valorar si hay cambios.
- Valorar la presencia de nuseas y vmitos, cambios en la temperatura, alteracin del tono muscular (tensin msculos faciales), dilatacin de pupilas, insomnio, debilidad, agotamiento.
- Observar si hay una conducta desordenada: llantos, lamentos,
nerviosismo, etc.
307
XV
Observaciones
- Aspectos a tener en cuenta para valorar el dolor en nios:
1. Etapa preverbal (0-3 aos): el llanto es el principal indicador, las
expresiones faciales como muecas, frente arrugada, ojos cerrados muy prietos, etc. movimientos corporales significativos,
apertura de manos,puos muy apretados,rigidez muscular, alteraciones del patrn del sueo( letargia o irritabilidad), rechazo a
los alimentos.
2. En nios de 4-8 aos se valorar la intensidad del dolor con la
Escala de Wong y BaKer (dibujitos de caras).
3.En nios de 9-14 aos se utiliza la misma escala que en los adultos.
Escalas
1. Escala analgica graduada
0
(ausencia de dolor)
5
(dolor moderado)
10
(mximo dolor)
308
XV
15.3
309
Escala de Braden:
XV
310
PERCEPCIN
SENSORIAL
Capacidad para
reaccionar ante
una molestia
relacionada con
la presin
EXPOSICIN
A LA HUMEDAD
Nivel de exposicin de la piel a
la humedad
ACTIVIDAD
Nivel de actividad fsica
1.- Encamado
Paciente constantemente encamado.
MOVILIDAD
Capacidad para
cambiar y controlar la posicin
del cuerpo
2.- En silla
Paciente que no puede andar o con
deambulacin muy limitada. No puede sostener su propio peso y necesita ayuda para pasar a una silla o a
una silla de ruedas.
2.- Muy limitada
Ocasionalmente efecta ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de
las extremidades, pero no es capaz
de hacer cambios frecuentes o significativos por s solo.
NUTRIClN
Patrn usual de
ingesta de alimentos
2.-Probablemente inadecuada
Raramente come una comida completa y generalmente come slo la mitad
de los alimentos que se le ofrecen. La
ingesta proteico incluye slo tres servicios de cane o productos lcteos por
da. Ocasionalmente toma un suplemento diettico, o recibe menos que la
cantidad ptima de una dieta lquida o
por sonda nasogstrica.
ROCE Y
PELIGRO
DE LESIONES
CUTNEAS
1.- Problema
Requiere de moderada a mxima asistencia para ser movido. Es imposible
levantarlo completamente sin que se
produzca un deslizamiento entre las
sbanas. Frecuentemente se desliza
hacia abajo en la cama o en una silla,
requiriendo de frecuentes reposicionamientos con mxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitacin producen un roce casi constante.
3.- Adecuada
Toma ms de la mitad de la mayora de comidas.
Come un total de cuatro servicios al da de protenas
(carne o productos lcteos).
Ocasionalmente puede rehusar una comida pero
tomar un suplemento diettico si se le ofrece,o recibe nutricin por sonda nasogstrica o por va parenteral cubriendo la mayora de sus necesidades nutricionales.
4.- Excelente
Ingiere la mayor parte de cada comida.
Nunca rehsa una comida.
XV
311
Resultados
Fecha
RIESGO BAJO:
15-16 si es menor de 75 aos
15-18 si mayor o igual a 75 aos
RIESGO MODERADO:
13-14 puntos
tem
ALTO RIESGO:
Menor de 12 puntos
PERCEPCIN
SENSORIAL
EXPOSICIN
A LA
HUMEDAD
ACTIVIDAD
XV
MOVILIDAD
NUTRICIN
15.4
ROCE Y
PELIGRO DE
LESIONES
CUTNEAS
TOTAL
Enfermero
312
Material:
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Valorar el riesgo que presenta el paciente de padecer una lcera por
presin a travs de la escala de Norton.
- Registrar en la documentacin de enfermera: puntuacin obtenida
mediante la valoracin de riesgo del paciente, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Escala de Norton:
ESTADO
FSICO
GENERAL
ESTADO
MENTAL
ACTIVIDAD
BUENO
ALERTA
AMBULANTE
TOTAL
NINGUNA
< 40
MEDIANO
APATICO
DISMINUIDA
CAMINA
CON
AYUDA
OCASIONAL
40-54
REGULAR
CONFUSO
MUY
LIMITADA
SENTADO
URINARIA O
FECAL
55-69
INMOVIL
ENCAMADO
URINARIA Y
FECAL
70 >
XV
Clasificacin de riesgo:
7 a 12 puntos ALTO
13 a 18 puntos MODERADO
19 a 24 puntos BAJO
313
CAPTULO XVI
Otros
procedimientos
XVI
16.1
317
XVI
16.2
Observaciones:
- No utilizar sueros hipertnicos para medir la PVC.
- Mxima asepsia.
- Comprobar que el sistema est libre de sangre o burbujas.
- Al efectuar la medicin, no perfundir por la va central otras medicaciones.
- Valores normales: entre +3 y +8 ml de agua.
- Si el lquido desciende muy lento o no cae, puede ser que el catter
est ocluido.
16.2. REALIZACIN DE UN ELECTROCARDIOGRAMA
Definicin:
Determinacin grfica de la actividad elctrica del corazn del
paciente durante un ciclo cardaco.
Objetivo:
Obtener un registro grfico del ciclo cardaco.
Equipo:
- Electrocardigrafo.
- Batea.
- 4 pinzas para electrocardiograma.
318
Material:
- Electrodos de un solo uso con gel.
- Gel conductor.
- Guantes desechables no estriles.
- Alcohol.
- Gasas o algodn.
- Rasuradora.
- Papel de registro de electrocardiograma.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente de la tcnica a realizar.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Poner la cama en posicin horizontal y paciente en decbito supino.
- Colocarse los guantes no estriles.
- Ayudar al paciente a descubrirse pecho, tobillos y muecas.
- Limpiar la piel donde se aplican los electrodos con alcohol.
- Rasurar si existe abundante vello.
- Colocar electrodos y conectar derivaciones estndar (Ver figura XVI-1).
1. Rojomueca derecha (AVR).
2.Amarillomueca izquierda (AVL).
3. NegroPierna derecha (LR).
4. Verdepierna izquierda (AVF).
- Conectar las derivaciones precordiales (Ver figura XVI-1).
V1 4 espacio intercostal, lnea anterior clavicular derecha.
V2 4 espacio intercostal, lnea anterior clavicular izquierda.
V3 entre V2 y V4.
V4 5 espacio intercostal, lnea media clavicular izquierda.
V5 5 espacio intercostal, lnea anterior axilar izquierda.
V6 5 espacio intercostal, lnea media axilar izquierda.
- Asegurar la correcta colocacin de los electrodos y las conexiones
de los cables.
- Seleccionar en el electrocardigrafo los parmetros de velocidad y
voltaje de 25 mm/s y 1mV.
- Seleccionar el filtro y la modalidad (manual o automtica).
- Pedir al paciente que permanezca quieto y que respire con normalidad sin hablar.
XVI
319
XVI
320
XVI
16.3
321
XVI
16.4
322
Objetivos:
- Evacuar la cavidad abdominal parcial o totalmente del lquido asctico.
XVI
323
XVI
324
ANEXOS
Estructura de los
procedimientos
del Manual
Bibliografa
Listado de
Abreviaturas
327
Procedimiento:
Explicacin secuencial de los pasos a seguir en el procedimiento y
adaptada a la situacin real de la asistencia sanitaria.
Los verbos han de enunciarse en infinitivo.
La estructura general de este apartado ser:
Descripcin de la preparacin del material y del profesional de
enfermera.
a) Preparar el material y trasladar a la habitacin del paciente.
b) Lavarse las manos.
c) Colocarse los guantes.
Descripcin de la preparacin necesaria del paciente para llevar a
cabo el procedimiento:
a) Preservar la intimidad del paciente.
b) Proporcionar informacin al paciente y familia del procedimiento
a seguir.
c) Solicitar la colaboracin del paciente o familia si procede.
d) Acomodar al paciente en la posicin adecuada para la realizacin
del procedimiento.
Descripcin del desarrollo de la tcnica.
Final del procedimiento:
a) Colocar al paciente en la posicin ms adecuada.
b) Recoger el material utilizado.
c) Retirarse los guantes.
d) Realizar lavado de manos.
Registro del procedimiento en la documentacin de enfermera:
a) Tipo de procedimiento realizado.
b) El motivo.
c) Fecha y hora de realizacin.
d) Incidencias ocurridas durante el procedimiento.
e) Respuesta del paciente al procedimiento realizado.
Observaciones:
Reflejar todos aquellos aspectos a tener en cuenta en el procedimiento, que no se refieren a ninguno de los anteriores apartados. Ejemplo:
complicaciones potenciales, aspectos sociales o psicolgicos a tener en
cuenta, etc.
328
BIBLIOGRAFA
1. Teixidr Snchez, V. Protocolizacin de actividades asistenciales: Plan de
cuidados de enfermera. Rev. Informtica y salud, n 16, Mayo-junio 1998
2. Cardoner, S. Normas Estn desarrolladas sus metodologas de elaboracin?. Disponible en: www.adeci.org.ar/educacion/normas.htm
3. Lluncor, M. Et al. Diseo de protocolos y guas metodolgicas de atencin de enfermera. Disponible en:
http://usuarios.lycos.es/cepregional3/c_guias_metodologicas.htm
4. Protocolos de enfermera. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.
Disponible en: www.huva.es/enfermeria/protocolos/prt01001.html
5. Guirao Goris, A.,Camao Puig, R., Cuesta Zambrana, A. Diagnstico de
enfermera. Categoras, Formulacin e investigacin. Ed. Ediversitas,
2001.
6. Manual de procedimientos. rea Hospitalaria de Valme. Servicio Andaluz
de Salud. Ed. rea Hospitalaria de Valme. Sevilla 2001.
7. Manual de Procedimientos de enfermera. Servicio Valenciano de Salud,
1991.
8. McCloskey, J.C. Bulechek, G.M. Clasificacin de Intervenciones de
Enfermera. 3 Ed. Harcourt. Madrid. 2001.
9. Wong DL, Hockenberry-Eaton M, Wilson D, Winkelstein ML: Wong's
Essentials of Pediatric Nursing, 6th edition, St Louis, 2001, Mosby.
Reprinted with permission. Copyright, Mosby.
10. Swearingen, P.L. Ross, D.G. Manual de Enfermera Mdico-Quirrgica.
Intervenciones Enfermeras y Tratamientos Interdisciplinarios. 4 Ed.
Harcourt. Madrid. 2000.
11. Manual del CTO de enfermera. Ed. CTO Medicina S.L. Madrid 2000.
12. Navarro J.,de Haro S.,Orgiler P. y Vera C. Gua prctica de Enfermera en
el paciente crtico. Ed. CECOVA.Alicante 2000.
329
330
331
LISTADO DE ABREVIATURAS
c.c.
cm
CVC
FC
FR
C
g
HTA
IM
IV
mm
mmHg
ml
min
NPT
OMS
PAS
PAD
PI
PVC
SC
s
SNI
TA
UPP
332
Centmetros cbicos
Centmetro
Catter Venoso Central
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Grados Celsius
Gramos
Hipertensin arterial
Intramuscular
Intravenoso
milmetros
Milmetros de mercurio
Mililitros
Minutos
Nutricin parenteral total
Organizacin Mundial de la Salud
Presin Arterial Sistlica
Presin Arterial Diastlica
Prdidas insensibles
Presin venosa Central
Subcutneo
Segundos
Sondaje nasointestinal
Tensin arterial
lcera por presin