COMISIÓN PERMANENTE DEL SERVICIO COMUNITARIO

U.P.T. LUDOVICO SILVA SEDE PUNTA DE MATA

COORDINACIÓN DEL PNF DE
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN DEL SERVICIO COMUNITARIO.

DATOS ACADÉMICOS

CARRERA: FECHA INSCRIPCIÓN:

TRAYECTO PERIODO: SECCIÓN:

DATOS DEL ESTUDIANTE

NOMBRES Y APELLIDOS:
CEDULA:
TELEFONOS:
E-MAIL:
DIRECCIÓN:

DATOS DEL ESTUDIANTE

NOMBRES Y APELLIDOS:
CEDULA:
TELEFONOS:
E-MAIL:
DIRECCIÓN:

DATOS DEL ESTUDIANTE

NOMBRES Y APELLIDOS:
CEDULA:
TELEFONOS:
E-MAIL:
DIRECCIÓN:

DATOS DEL ESTUDIANTE

NOMBRES Y APELLIDOS:
CEDULA:
TELEFONOS:
E-MAIL:
DIRECCIÓN:

DATOS DEL ESTUDIANTE

NOMBRES Y APELLIDOS:
CEDULA:
TELEFONOS:
E-MAIL:
DIRECCIÓN:
 DATOS DEL TUTOR ACADÉMICO

APELLIDOS: CELULAR:
NOMBRES: E_MAIL:
C.I: PROFESIÓN:

DATOS DEL TUTOR COMUNITARIO.

APELLIDOS: TLF. HAB.:

NOMBRES: CELULAR:
C.I: E_MAIL:
PROFESIÒN/OCUPACIÒN CARGO:
DIRECCIÒN:

DATOS DEL PROYECTO COMUNITARIO

TÍTULO DEL PROYECTO:

COMUNIDAD/INSTITUCIÓN:
CIUDAD: MUNICIPIO:
FECHA DE INICIO: FECHA DE CULMINACION:
Nº DE HORAS MIN. REQUERIDAS: Nº DE BENEFICIARIOS:

ALGUNOS INDICIOS DEL PROYECTO

OBSERVACIONES:

PRODUCTOS Y/O SERVICIOS FACILITADOS EN COMUNIDAD/INSTITUCIÓN

COORDINADOR DEL PNF MIEMBRO DE LA MIEMBRO DE LA

SERVICIO COMUNITARIO COMISIÓN DE SERVICIO COMISIÓN DE SERVICIO
DEL COMUNITARIO COMUNITARIO

COORDINADOR DE LA COMISIÓN
PERMANENTE
DE SERVICIO COMUNITARIO
MAG. YSISNIOVE GARCIA
 PERMANENTE
DE SERVICIO COMUNITARIO
MAG. YSISNIOVE GARCIA