Ficha Clínica N°3

Nombre: B.R.O

Edad: 26 años

Sexo: Mujer

ANAMNESIS PRÓXIMA
1. Motivo de Ingreso: AKI KDIGO I
2. Motivo de Consulta: Edema generalizado (edema facial, EEII, EESS)
3. Comienzo de la enfermedad: 1 mes
4. Enumeración cronológica de los síntomas:

Presenta desde hace 1 mes CEG asociado a náuseas, diaforesis nocturna y disnea de esfuerzo de
clasificación funcional III. Hace 2 semanas indica orina de color café y olor de tipo metálico, sin
presencia de espuma, ni cambios en la frecuencia o volumen de esta. Hace 1 semana indica cuadro
diarreico, con 4 a 5 deposiciones durante 5 días, sin sangre, restos de comida, o grasa. 3 días
previo a su ingreso, indica edema facial de aparición súbita, que progresa de manera ascendente
en los últimos 2 días, hasta comprometer EEII y EESS. El edema es tibio, doloroso, sin cambio de
coloración ni predominio horario.

Además, indica que durante el presente día y durante su espera en SU (aproximadamente 9 horas)
orinó una vez, pero muy poca cantidad (lo cuantifica en menos de una taza de 200 ml) con ingesta
de líquidos sin alteraciones.

Niega sensación febril, ortopnea, DPN, tos, vómitos, dolor abdominal, anorexia, disuria,
polaquiuria, tenesmo vesical, urgencia miccional, alopecia, fotosensibilidad o artralgia.

ANAMNESIS REMOTA
1. Enumeración cronológica de las enfermedades desde la infancia: Ninguna
2. Hospitalizaciones previas: Ninguna
3. Cirugías: Amigdalectomía
4. Alergias: Ninguna
5. Sexual: sexualmente activa, sin pareja única, utilización de condón, sin estudios previos de
ETS o sintomatología asociada.

HISTORIA FAMILIAR
1. Enfermedades de los padres, hermanos, cónyuge e hijos:

Madre: Hipertensión arterial

Padre: Diabetes Mellitus

 2. Actitud de la familia frente a la enfermedad del paciente:

Preocupada ___x_____ Indiferente _________ Colaboradora ___x______

HÁBITOS
3. Actividad física: camina al trabajo (40 min diarios)
4. Alimentación: de todo, 3 comidas diarias sin meriendas.
5. Tabaco: No consume, no es fumadora pasiva.
6. Alcohol: ocasionalmente.
7. Medicamentos de uso habitual por indicación médica: Ninguno.
8. Drogas: No
9. Defecatorio: sin cambios en frecuencia, consistencia o apariencia. Sin elementos
patológicos.
10. Miccional: previo al cuadro no presentaba alteraciones. Ahora indica disminución en la
frecuencia, cuantía y en la coloración.

OTROS ANTECEDENTES
1. Instrucción: enseñanza media completa

2. Ocupación: cajera supermercado

3. Previsión: FONASA B

4. Vivienda: departamento en san Joaquín, vive sola.

EXAMEN FÍSICO EN SU
1. Pulso: 106 lpm
2. Presión arterial: 149/92 mmHg
3. Temperatura: 36,1°C
4. Respiración: 16 rpm
Destaca yugulares planas a 45° y la presencia de edema palpebral, EESS y EEII. Sin otros hallazgos.

EXAMEN FÍSICO
Signos vitales:
5. Pulso: 83 lpm
6. Presión arterial: 143/83 mmHg
7. Temperatura: 36,4°C
8. Respiración: 14 rpm
Examen general:
1. Posición y decúbito: decúbito supino activo indiferente.
2. Actitud y deambulación: compuesta, marcha compuesta, pasos y braceo adecuados.
3. Facies: normal, sin alteraciones ni patrón característico.
4. Grado de conciencia y estado psíquico: vigil, atenta, cooperadora.
5. Constitución y estado nutritivo: mesomorfa, IMC 22,3 (normopeso)
6. Piel y fanéreos: piel tibia, hidratada, rosada, con turgor y elasticidad conservada. Llene
capilar <2 seg. Uñas de forma adecuada, sin lesiones. Distribución de pelo ginecoide.
7. Sistema linfático: sin ganglios ni adenopatías palpables.

Examen segmentario
1. Cuello:
- Inspección: simétrico, móvil. Yugulares no ingurgitadas a 45°.
- Palpación: sin adenopatías o aumentos de volumen. Tiroides palpable de tamaño
adecuado.
- Auscultación: sin soplos carotídeos.
2. Tórax:
a. Cardíaco:
- Inspección: choque de la punta no visible.
- Palpación: sin choque de la punta o frémitos.
- Auscultación: ritmo regular en 2 tiempos, sin soplos.
b. Pulmonar:
- Inspección: tórax simétrico, sin signos de dificultad respiratoria o uso de musculatura
accesoria.
- Palpación: expansión torácica normal, vibraciones vocales presentes y simétricos en
todo el campo pulmonar.
- Percusión: sonoridad en todo el campo pulmonar.
- Auscultación: murmullo pulmonar presente y simétrico en todo el campo pulmonar, sin
ruidos agregados.
3. Abdomen:
- Inspección: sin circulación colateral ni aumentos de volumen.
- Auscultación: RHA presentes, sin soplos arteriales.
 - Percusión: timpanismo, sin matidez desplazable, ni signo de la ola.
- Palpación: blando, depresible e indoloro. Sin masas ni visceromegalias.
a. Hígado: mate, sin hepatomegalia ni reflujo hepatoyugular.
b. Bazo: no palpable.
c. Riñones: no palpable.
4. Columna vertebral: móvil, indolora.
5. Extremidades superiores: rangos articulares completos sin dolor. Pulso braquial y radial
presentes.
6. Extremidades inferiores: móvil e indolora, rangos articulares completos. Sin signo de la
fóvea ni empastamiento. Pulso femoral, poplíteo, tibial y pedios presentes.
7. Examen neurológico: Vigil, atento, orientado en tiempo, espacio y persona. Sin focalidad
neurológica.

EXÁMENES DE LABORATORIO E IMÁGENES

- Hemograma: estudiar el estado general del paciente.
- Electrolitos plasmáticos: dado que cursa con un cuadro de edema generalizado, se debe
estudiar si hay algún problema de electrolitos, tales como Na, K y Ca.
- Gases arteriales: busca de alteración en ácido base en caso de falla renal.
- Función renal (Crea, BUN y orina): se indican para un estudio de AKI, y en caso de estar,
poder diferenciar si es pre, post o renal. Además, como una de las causas de edema es
renal, deben buscar alteraciones en su función.
- Perfil lipídico: frente a la sospecha de síndrome nefrótico, se debe buscar una
hiperlipidemia.
- Función hepática: se debe buscar hipoalbuminemia en sospecha de síndrome nefrótico.
- Pruebas de coagulación: en sospecha de síndrome nefrótico se debe estudiar dado que
presentan mayor riesgo de trombosis.
- Electrocardiograma: frente a un edema generalizado se debe estudiar dado posibles
alteraciones por problemas de electrolitos.
- Radiografía de tórax: paciente presenta disnea y edema generalizado, por lo que hay que
buscar la presencia de edema pulmonar o derrame pleural.

RESULTADOS DE EXÁMENES
- Hemograma: Hematocrito 43.4 / Hemoglobina 14.1 / Recuento de leucocitos 11 /
Recuento de plaquetas 287
- Electrolitos plasmáticos: Na 139 / Potasio 4.5 / Cloro 104
- Función renal:
- Orina completa: Turbia leve / Color ámbar / Densidad 1.039 / Proteinuria 500 mg/dl.
Sin otras alteraciones.
- Crea: 1.13 / BUN:43 / Urea: 92
 - Perfil lipídico: colesterol total 504 mg/dl
- Función hepática: Albúmina 2.0 / TP 11.6
- Pruebas de coagulación: TP seg 11.6 / INR 0.99 / TPA 27.4
- Electrocardiograma: sin alteraciones.
- Radiografía de tórax: sin alteraciones.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
1) Síndrome nefrótico impuro:
Paciente presenta cuadro de edema generalizado, proteinuria en rango nefrótico (500
mg/dl) hipoalbuminemia e hiperlipidemia, además se categoriza como impuro dado la
presencia de hipertensión arterial reciente.
2) Insuficiencia renal aguda (AKI I, posible origen prerrenal):
Paciente indica haber orinado aproximadamente 200 ml en 9 horas, su peso es de 60 kg,
por lo cual su débito de orina es de 0,37 ml/kg/hora durante 9 horas, esto indicando una
AKI I según clasificación KDIGO. Su origen se sospecha de posible causa prerrenal, dado
que al SU presenta yugulares planas, que indica hipovolemia, una relación BUN/Crea >20%
y una densidad urinaria >1,030. No hay creatinina basal, por lo que no se puede estimar
según esta.
3) Hipertensión arterial secundaria:
Paciente presenta cifras de presión arterial elevadas, y dado que no presenta
antecedentes de hipertensión, factores de riesgo, y es mujer joven, se sospecha
hipertensión arterial secundaria, de posible origen renal.

PLANES Y PROBLEMAS
1) Síndrome nefrótico impuro:

Se indican IECA o ARA II para tratar la hipertensión arterial y disminuir la proteinuria, estatinas
para hiperlipidemia. Se debe considerar una profilaxis con anticoagulantes por el riesgo de
hipercoagulabilidad. Se deben dejar diuréticos de asa para tratar el edema, sin embargo esta
medida debe esperar hasta realizar reposición de volumen dado su AKI KDIGO I, que podría ser de
origen prerrenal por hipovolemia, por lo que una reversión agresiva del edema, podría empeorar
el cuadro.
Como medidas no farmacológicas se debe seguir una dieta hiposódica para evitar retención de
líquido. Evaluación continua de electrolitos plasmáticos, dado que los diuréticos de asa pueden
generar hiponatremia. Además se debe derivar a nefrología para su evaluación y en busca de la
etiología.

2) Insuficiencia renal aguda (AKI I)

Se indica reposición de volumen con suero fisiológico y sonda foley para medir diuresis y ver su
respuesta a la expansión. Se deben continuar estudiando la función renal y los elp, en caso de un
empeoramiento del cuadro o alteración dado la expansión. En caso de no responder a volumen, se
debe buscar una causa renal.

3) Hipertensión arterial secundaria:

Se indican IECA o ARA II y diuréticos, además de una dieta hiposódica. Se buscan posibles causas
de esta, como enfermedad parenquimatosa, la cual se relaciona con el síndrome nefrótico ya
comentado.

IDENTIFICACIÓN

Estudiante: Valentina Aguilera

Fecha y hora de confección de la ficha: 28/11/2022