ÁREA CLÍNICA

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

I. DATOS GENERALES
● Nombre: Julio Joaquín Reyes Aragón
● Edad: 1 años 8 meses
● Grado Escolar:
● Escuela:

II. MOTIVO DE CONSULTA

● Referido por: Neurólogo
● Motivo de consulta:
o Conducta: El paciente tiende a aislarse, suele pegarse con las
palmas de las manos en la cabeza.
o Lenguaje: Presenta lenguaje reducido, se comunica por
aproximaciones verbales y gestos, poco vocabulario.
o Evaluación: La familia solicita una evaluación referidos por
neurólogo.

III. OBSERVACIONES CLÍNICAS

Julio Joaquín es un niño de 1 años 8 meses de edad. Es de tez aperlada,

estatura adecuada y sin daño orgánico aparente. Es un poco tímido, durante las
sesiones de evaluación se muestra alegre y participativo, sin embargo busca
constantemente la aprobación de los papás para tomar cualquier juguete. Su
lenguaje se observa cómo se describe en el motivo de consulta.

IV. PRUEBAS Y REGISTROS APLICADOS

HISTORIA CLÍNICA:

En este apartado se mencionan los hechos más significativos de la historia clínica

que pueden o no tener referencia con el diagnóstico.

● Antecedentes prenatales: Primera gesta, sin complicaciones

prenatales.
● Antecedentes perinatales: Cesárea a las 36 semanas de embarazo,
con peso y estatura normal.
● Antecedentes posnatales: Inicia con balbuceo a los cuatro meses de
edad y primera palabra a los cinco meses, sin embargo, dejó de hablar
por una caída a los 11 meses. Se perciben problemas de motricidad
gruesa, tambalea un poco al caminar y al estar de pie, sin problema
aparente de motricidad fina.
 ÁREA CLÍNICA
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

FILTRO MEXICANO PARA DETECCIÓN DE TEA:

M-CHAT:

ADOS-2:
En este apartado se detallan los resultados de la prueba ADOS-2, la cual tiene como
objetivo identificar las características típicas del trastorno del espectro autista,
proporcionando actividades que propicien situaciones detonantes de ciertas
conductas, las cuales son observadas y calificadas según el algoritmo de la prueba
con base a su edad y nivel de lenguaje. El módulo aplicado es el “Módulo T Pre-
Verbal/Palabras” debido a su poco vocabulario.

El algoritmo seleccionado para la revisión es “Niiños mayores con algunas palabras”

en el primer ítem, Julio Joaquín obtiene un puntaje de 2 total en “Afectación Social”
(AS) y un puntaje de 0 total en “Comportamiento Restringido y Repetitivo” (CRR).
Para un total global de 2 (AS+CRR). (Ver protocolo anexo).

Debido a este resultado, la clasificación del ADOS-2 es “Poca - Ninguna”.

V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (DSM-V) 

● Trastorno del Espectro Autista 299.00 (F84.0)

a. Grado 1 “necesita ayuda” en Comunicación Social.

b. Grado 1 “necesita ayuda” en Comportamientos Restringidos.
c. Sin déficit intelectual
d. Con deterioro del lenguaje.

● Retraso global del desarrollo 315.8 (F88)

● Trastorno del lenguaje 315.32 (F80.2)

VI. RECOMENDACIONES
a. Casa:
b. Escuela:

VII. PLAN DE TRATAMIENTO