CASO N°1

SITUACIÓN PROBLEMA
IDENTIFICAR LOS PATRONES FUNCIONALES

Adolescente con iniciales S.E.S. de 16 años de edad, sexo femenino del centro educativo Santa
Magdalena Sofía Barat, del 5 año de secundaria sección “N”, acude a tópico de enfermería por
consulta espontánea.
A la observación se le observa LOTEP, en buen estado general, se muestra tímida, contextura
delgada, con uniforme desarreglado.
Al examen físico presenta cabeza normo craneal, cabello con buena implantación, color negro,
seco con presencia de seborrea en poca cantidad, no hay presencia de pediculosis, se encuentra
un hematoma reabsorbido producto de un traumatismo hace 1 años, fascia normal con presencia
de manchas, tez trigueña, presenta una cicatriz en la frente por un traumatismo de pequeña, ojos
simétricos, isocoricos, pupilas fotoreactivas, utiliza lentes desde hace 1 año, en el examen visual
se encontró en el ojo derecho: 20/25, en el ojo izquierdo: 20/20 y en ambos ojos 20/20, poco
población de cejas, orejas en aparente limpias con buena implantación, al evaluar se encontró
que escucha mejor por el oído izquierdo, tuvo una infección en oído derecho hace 3 meses,
fosas nasales permeable, en buen estado de higiene, tuvo un golpe a los 2 años y hace 1 mes, se
le dificulta respirar por la fosa nasal izquierda, labios simétricos, resecos, mucosa húmeda, se
evidencia caries blancas en los molares posteriores, dentadura completa, úvula en lugar
correcto, cuello simétrico pequeño, con movimientos normales sin dolor.
En el tórax encontramos las mamas en poco desarrollo sin presencia de secreciones, focos
cardiacos normales, en el tórax posterior se escucha el murmullo vesicular, el abdomen se
encuentra depresible, blando cuando esta acostada se evidencia excavado.
En las extremidades superiores e inferiores se encuentran simétricas sin presencia de golpes no
raspones. A la evaluación postural se encontró una leve desviación hacia la derecha
posiblemente por mala postura al momento de escribir.
En aparato genitourinario, ha tenido una infección urinaria hace 1 mes y medio, ha llevado
tratamiento, ella refiere que ha hecho desarreglos tomando agua de limón.
Al examen de TANNER: mamas se encuentra en el estadio 3 y en la zona puberal en el estadio
4, según refiere la adolescente.
A la realización del Test de Habilidades Sociales se obtuvo un resultado total con un puntaje
promedio de 150 puntos. En la categoría de Asertividad se obtuvo un promedio alto con un
puntaje de 47, en la categoría de Comunicación se obtuvo un puntaje promedio bajo de 27, en la
categoría de Autoestima se obtuvo un puntaje promedio alto de 47 y por último en la categoría
de toma de decisiones se obtuvo un puntaje promedio bajo de 29. En el Test de Irritabilidad y
Agresión se obtuvieron los siguientes resultados: grupo irritabilidad con un puntaje promedio de
30, en el grupo cólera con un puntaje promedio de 18 y grupo agresividad puntaje 162.
A la realización del test de rasgos suicidas para valorar el grado de desesperanza y el riesgo de
suicidio, la Escala de Desesperanza de Beck en donde se dio un puntaje de 5 dando como
resultado compatible con un estado anímico depresivo leve y existe un riesgo leve de cometer
suicido, así también se le tomo un test de autoimagen TEST BODY ATTITUDE donde se
obtuvo un puntaje 29 dando como resultado que la adolescente tiene un estado promedio frente
a su imagen corporal y el test de tolerancia al estrés, TEST M.A.S donde se obtuvo un puntaje
de 31 lo cual nos indica que su rango de tolerancia es temporal frente a situaciones estresantes.
Se le realizó el apgar familiar para saber cómo es la funcionalidad de su familia, se obtuvo un
puntaje de 5 lo que nos indica que su familia es moderadamente disfuncional.

Al control de signos vitales: FR: 20x’ FC: 68x’ T°: 36.6°C PA: 90/60 MmHg
Medidas antropométricas : PESO: 42Kg TALLA: 1.52 cm
Refiere: “me duelen los riñones desde hace semanas cuando camino o estoy acostada” “mucho
me duele la cabeza, el doctor me ha dicho que es migraña, también me duele aquí (señalando el
flanco derecho)” “cuando tengo algún dolor lo único que tomo es paracetamol”, así también
“cuando llego a mi casa siento que ya llego el problema, porque mi mamá dice ¡ha ya llegaste!”,
“cuando hablo con mi mamá lo único que me responde es a ya”, “en el salón no me llevo bien
con nadie pues no me gustan las cosas que hacen ellas en el aula, y siento que yo tampoco les
caigo a ellas por como soy”, “cuando me enojo suelo dar manotazos y gritar, en ocasiones
insulto”, “en mi casa vivimos mi abuela, mis tías, mi tío, mi primo, mis papas, mis hermano y
yo”, “me siento gorda”
Al preguntarle cómo es la situación con sus familiares, respondió “mis tías le tienen envidia a
mis papás, cuando salimos a pasear nos quedan mirando y hablan de nosotros”, “el otro día me
levante en la madrugada porque mi papá llego borracho y comenzó a pelear con mi mamá y
dijeron que se iban a divorciar”. Así también refiere “a veces quisiera ir me de mi casa, pero me
quedo por mis hermanos”, “a veces quisiera morirme”.
Al preguntarle cómo es su alimentación ella nos contestó “soy consciente que no como bien, yo
almuerzo en el restaurant de mi tío y como más frituras, pero si como ensalada”, así también nos
refiere que desde el año pasado ya no consume comida chatarra. “A veces me olvido de lavarme
lo dientes”
En la visita domiciliaria su mamá refiere que no recibió ninguna vacuna y que ha cambiado su
comportamiento tal como lo manifiesta “desde que la cambie de colegio, cambio su actitud,
antes era más sumisa y más atenta ahora es muy malcriada, contestona y hasta me levanta la
mano” “pienso que ha cambiado por las amistades que tiene” “si me ayuda pero a
regañadientes” “ha llegado hasta el punto de ponerse de boca con su papá y conmigo y hasta
querer pegarles a sus hermano”, “es muy mano larga, todo lo arregla con golpes” así también
refiere “no sé porque hace dieta si esta delgada, está bien”, también refiere “se ha vuelto muy
mentirosa” “en todo me contradice”. Madre refiere que hace un año le controlaron su peso :
40kg y talla : 1,42 cm. La vivienda se observa, dos pisos de material noble, cuanta con una
ventana brinda buena iluminación, cuenta con todos los servicios básicos necesarios, se
encuentra en buen estado, en el primer ambiente funciona un restaurant, perteneciente al tío de
la adolescente; en el primer piso vive la adolescente junto con sus 2 hermanos, su mamá, papá y
su abuela, en el segundo piso viven sus tías, su primo y su tío, hay presencia de hacinamiento.

OBJETIVOS SUBJETIVOS
PROBLEMA:1
PROBLEMA: 2