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PERÚ del Interior Viceministerial de Recursos Humanos

Gestión Institucional

ANEXO N° 1

ACTA DE ENTREGA Y RECEPCIÓN DE CARGO

1. FECHA Y LUGAR

Fecha :

Lugar :

2. DATOS DE LA ENTIDAD

Denominación de la Entidad:

Órgano:

Unidad Orgánica:

3. DATOS DEL PERSONAL QUE ENTREGA EL CARGO

WalterGilmer
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
GGg Gilmer G

Nombre del Cargo:

Régimen Laboral: 276 CAS Designado Encargado/a

4. DE LA ENTREGA DE CARGO:

Motivo: Renuncia

Funciones Principales:

5. DOCUMENTOS QUE SE ENTREGAN

5.1. Información sobre el estado de las actividades o funciones a su cargo

A continuación, se dará cuenta del cumplimiento de las funciones según ROF del MININTER,
habiéndose realizado las actividades destinadas a su cumplimiento.
N° ACTIVIDAD / TEMA ESTADO SITUACIONAL RECOMENDACIONES

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5.2. Relación de expedientes y/o documentos pendientes de atención, incluyendo

expedientes sobre sentencias judiciales de pagos pendientes de atender y
procedimientos administrativos, cobranzas coactivas, etc.

DESCRIPCIÓN O
FECHA EN QUE DENOMINACIÓN O
N° N° DE RUD MOTIVOS DE LA NO
SE RECIBIÓ ASUNTO
ATENCIÓN

5.3 Relación de archivos digitales de trabajos en proceso e información de utilidad para

el MINISTERIO DEL INTERIOR, contenidos en el equipo de cómputo asignado.

RUTA O ACCESO EN LA PC
(La relación de archivos deberá
N° TEMA/DENOMINACIÓN estar clasificada en sub OBSERVACIONES
carpetas a efectos de facilitar su
ubicación)
Sin archivos digitales en
-- ------- --------
proceso

5.4. Entrega de acervo documentario.

N° TIPO DE DOCUMENTO UBICACIÓN ESTADO O SITUACIÓN

5.5. Relación de útiles de escritorio, mobiliario, equipos de oficina, indumentaria y otros

accesorios asignados

N° DENOMINACIÓN ESTADO

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6. PRINCIPALES FACTORES INTERNOS Y EXTERNOS QUE AFECTARON ADVERSAMENTE

SU GESTIÓN PARA EL LOGRO DE LOS OBJETIVOS Y METAS INSTITUCIONALES.
(Aplicable a los funcionarios, empleados de confianza, directores generales o cargos de nivel equivalente y directores).

ITEM FACTORES INTERNOS ACCIONES ADOPTADAS

ITEM FACTORES EXTERNOS ACCIONES ADOPTADAS

7. INFORMACIÓN SOBRE EL PERSONAL A SU CARGO, ACOMPAÑANDO EL REPORTE

DEL SISTEMA DE TRAMITE DOCUMENTARIO, REFERIDO A LA DOCUMENTACIÓN Y/O
EXPEDIENTES ADMINISTRATIVOS A CARGO DE SU PERSONAL

Documentos
CONDICIÓN y/o exp. a su
SITUACIÓN
APELLIDOS Y LABORAL TIEMPO DE cargo
CARGO ÁREA EN QUE SE
N° NOMBRES (276/CAS/Desi SERVICIO (Adjuntar
ENCUENTRA
gnado1) reporte de
SITRADIG).

8. ESTADO SITUACIONAL DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES DEL

ÓRGANO DE CONTROL INSTITUCIONAL (Aplicable a los funcionarios, empleados de confianza, directores
generales o cargos de nivel equivalente y directores).

INFORME RECOMENDACIÓN ACCIONES SITUACIÓN

N° ADOPTADAS O ACTUAL
GRADO DE
IMPLEMENTACIÓN

------------ ---------------- ---------------

9. INFORMACIÓN SOBRE LAS METAS ESTABLECIDAS EN EL POI Y SU NIVEL DE

EJECUCIÓN
Actividades operativas de acuerdo a las actividades POI -2018 - DGIN
ACCIÓN ACTIVIDAD/META UNIDAD FECHA / PLAZO RESPONSABLE DE META GRADO
N° ESTRATÉGICA PROGRAMADA DE PROGRAMADO LA META EJECUTADA DE
MEDIDA DEL 04 AGO AL AVANCE
31DIC2018 %

1
En caso de tener consultores y/o personal por terceros, precisar el número de orden de servicio (O/S), el tipo de servicio
que viene prestando, los entregables o productos y plazos del servicio.

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10. INFORMACIÓN SOBRE LAS METAS ESTABLECIDAS EN EL PLAN NACIONAL DE

OBLIGATORIO CUMPLIMIENTO y OTROS PLANES O ESTRATEGIAS QUE INVOLUCREN
EL CUMPLIMIENTO DE METAS

Mediante el Decreto Supremo N° 029-2018-PCM de fecha 20 de marzo de 2018, se aprueba

el Reglamento que regula las Políticas Nacionales, y el Decreto Supremo N° 056-2018-PCM
de fecha 24 de mayo de 2018, se aprueba la Política General de Gobierno al 2021, siendo de
aplicación inmediata por todas las unidades del Poder Ejecutivo, los gobiernos Regionales y
locales; y las entidades dependientes de ellos en el marco de sus competencias. Por lo tanto
no se incluye la información solicitada en esta sección

ACCIÓN ACTIVIDAD/META UNIDAD FECHA / RESPONSABLE META GRADO

N° ESTRATÉGICA PROGRAMADA DE PLAZO DE LA META EJECUTADA DE
MEDIDA PROGRAMADO A LA FECHA AVANCE
DE CORTE %
DE GESTIÓN
-- ---------- ------- ----- -------- -----------

11. DATOS DEL QUE RECEPCIONA EL CARGO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Nombre del Cargo: Director General de Gobierno Interior

12. OBSERVACIONES

12.4. El que entrega el cargo

12.5. El que recibe el cargo

___________________________ ____________________________
FIRMA DEL QUE ENTREGA EL CARGO FIRMA DEL QUE RECIBE EL CARGO

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ANEXO N° 2

CONSTANCIA DE NO ADEUDO DE DOCUMENTOS, BIENES Y/O FONDOS AL MINISTERIO

DEL INTERIOR
Yo, ……………………………………….. identificado con DNI N° …………, contratado bajo el
Régimen Laboral CAS para el puesto de Director General de Gobierno Interior, doy constancia y he
cumplido con lo siguiente:

1. La Dirección de Gestión de Bienes, deja expresa _________________________________

constancia que la persona en mención no adeuda ni Sello y firma del Director/a de la Dirección
tiene pendiente de entrega bienes patrimoniales. de Gestión de Bienes

Fecha: ___/____/20..

2. La Dirección de Tesorería, previa verificación de los

vales provisionales pendientes, comprobantes de pago,
deja expresa constancia que la persona en mención, no ________________________________
adeuda por concepto de rendición de fondos para pagos Sello y firma del Director de la Dirección
en efectivo, viáticos y/o encargos u otros relacionados. de Tesorería

Fecha: ___/____/20..

3. La Dirección General de Tecnologías de Información y

Comunicaciones deja expresa constancia que la persona _____________________________
en mención, no adeuda ni tiene pendiente de entrega, Sello y firma del Director General
equipos móviles celulares y/o accesorios. Asimismo, de la Dirección General de Tecnologías
toma conocimiento de la última fecha de labores para de Información y Comunicaciones
que efectúe las deshabilitaciones del correo institucional,
Fecha: ___/____/20..
el intranet y demás aplicativos institucionales.

4. El titular del órgano/ unidad orgánica al que depende la ________________________________

persona en mención, previa verificación de la entrega de Sello y firma del superior jerárquico inmediato
cargo, deja expresa constancia que no adeuda
documentos, información, artículos de oficina, sellos u Fecha: ___/____/20.._
otros.

5. La Dirección General de Recursos Humanos, a través de

la Dirección de Procesos de Personal y
Remuneraciones, previa verificación de la Entrega de
Cargo, hace constar que la persona en mención a
cumplido con entregar lo siguiente:
________________________________
- Devolución de Fotocheck. Firma y sello del Director de la
Dirección de Procesos de Personal y Remuneraciones
- Devolución de Pase
vehicular (en caso
se haya entregado). Fecha: ___/____/20.._

Miraflores, …/…./20…
_______________________
FIRMA DEL QUE ENTREGA EL CARGO

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ANEXO N° 3

DECLARACION DE COMPROMISO
MINISTERIO DEL INTERIOR

Yo, ………………………., de profesión ……….., identificado con DNI N° ………………, con

domicilio en ………………………………………………….., que habiendo ejercido el cargo
de ……………………………………………………….. del MINISTERIO DEL INTERIOR,
expreso que:

En cumplimiento de la Ley N° 27588 “Ley que establece prohibiciones e incompatibilidades

de funcionarios y servidores públicos, así como de las personas que presten servicios al
Estado bajo cualquier modalidad contractual”, declaro bajo juramento que no incurriré en
conflictos respecto de las prohibiciones de incompatibilidad o empleo de información
privilegiada y/o reservada a la cual he tenido acceso durante mi gestión, en el cargo de
Director, en la Unidad Orgánica: del MINISTERIO DEL INTERIOR.

Fecha: …/../20…

_______________________
FIRMA

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ANEXO N° 4
DECLARACION JURADA DE PÉRDIDA O ROBO DE FOTOCHECK Y/O PASE
VEHICULAR

Yo, , …………………………..., de profesión Contador identificado con DNI ………………….., con

domicilio en el ……………………………………………………….. que habiendo ejercido
el cargo de Director en la Unidad Orgánica: Dirección General de Gobierno Interior del MINISTERIO
DEL INTERIOR, declaro bajo juramento que:

No cuento con mi fotocheck, por motivo de robo o hurto, tal como se observa en la
denuncia efectuada con fecha ……/…………../………. (se adjunta copia)

No cuento con mi fotocheck, por motivo de pérdida o extravío.

No cuento con mi pase vehicular, por motivo de robo o hurto, tal como se observa en la
denuncia efectuada con fecha ……/…………../………. (se adjunta copia)

No cuento con mi pase vehícular, por motivo de pérdida o extravío.

Fecha: …/…../20…

_______________________
FIRMA

Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo
declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 438º del Código Penal,
que prevé pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa declaración,
violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o
alterando la verdad intencionalmente, sin perjuicio de las acciones administrativas y civiles que
correspondan.

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