Abordaje clínico del

paciente pluripatológico

tema_3
Pronóstico en pluripatología.
Principales herramientas
pronósticas

Dr. Máximo Bernabeu-Wittel

Unidad Clínica de Medicina Interna
Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla)
 Abordaje clínico del paciente pluripatológico
tema 3

Índice

3.1. Importancia del pronóstico en los pacientes pluripatológicos

y las poblaciones de alto riesgo .............................................................. 3

3.2. Impacto de la comorbilidad y la pluripatología en el pronóstico vital

y funcional del paciente ........................................................................... 3

3.2.1. Impacto de la comorbilidad............................................................... 3

3.2.2. Impacto de la pluripatología ............................................................. 3

3.3. Instrumentos más utilizados en la evaluación del pronóstico vital en la

comorbilidad ............................................................................................ 4

3.3.1. El índice de Charlson ....................................................................... 5

3.3.2. El Cumullative Index Rating Scale (CIRS)........................................ 6
3.3.3. El Index of Coexisting Diseases (ICED) ........................................... 7
3.3.5. Otros instrumentos pronósticos de desarrollo más reciente................ 7

3.4. Instrumentos pronósticos específicos para los pacientes

pluripatológicos........................................................................................ 9

3.5. Valoración pronóstica funcional ............................................................. 10

3.6. Abordaje asistencial de los pacientes pluripatológicos

en función del pronóstico....................................................................... 11

Autoevaluación formativa ............................................................................. 12

Glosario ........................................................................................................ 15

Bibliografía.................................................................................................... 16

Autoevaluación ............................................................................................. 18

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 Abordaje clínico del paciente pluripatológico
tema 3

3.1. Importancia del pronóstico en los pacientes

pluripatológicos y las poblaciones de alto riesgo
El establecimiento de un pronóstico certero constituye uno de los elementos nucleares de la
práctica asistencial, y un deber ético de los profesionales sanitarios para con los pacientes, sus
familiares y la sociedad en su conjunto. Esta faceta clínica cobra especial vigencia en poblacio-
nes de alto riesgo, como son los pacientes pluripatológicos y con comorbilidad, como se verá en
el siguiente apartado.
Más allá de lo comentado, conocer el pronóstico resulta de notable utilidad al paciente y sus fami-
liares para poder organizar sus preferencias, prioridades y asuntos personales. Tiene una evidente
utilidad para el clínico como instrumento de ayuda en la toma de decisiones diagnósticas y tera-
péuticas, ya que evita, de un lado, la yatrogenia, los riesgos innecesarios y la futilidad, y, de otro
lado, el nihilismo en los casos de mejor pronóstico en los que la intensificación de las actuaciones
está plenamente justificada. En el plano de la investigación clínica, el contar con instrumentos pro-
nósticos fidedignos permite homogenizar las poblaciones y establecer subgrupos de riesgo de cara
a evaluar diferentes intervenciones. Este hecho es especialmente relevante en poblaciones con
comorbilidad y pluripatología, que tradicionalmente quedaban excluidas de muchos ensayos clíni-
cos, en parte probablemente a las incertidumbres pronósticas que se les planteaban a los investi-
gadores. Por último, ya en el nivel más general, el establecimiento de estrategias de intervención
sanitaria poblacionales y políticas sanitarias específicas, dirigidas a subgrupos de pacientes, puede
(y debe) valerse, entre otras fuentes, de estas herramientas pronósticas.

3.2. Impacto de la comorbilidad y la pluripatología

en el pronóstico vital y funcional del paciente
3.2.1. Impacto de la comorbilidad
Actualmente existe evidencia suficiente como para poder afirmar sin ninguna duda que la pre-
sencia de comorbilidad médica empeora el pronóstico vital y funcional, la calidad de vida relacio-
nada con la salud y los resultados globales en salud en todas las patologías en las que se ha
evaluado este aspecto. Se han publicado ejemplos paradigmáticos en enfermedad coronaria,
insuficiencia cardiaca, neumonía, otras infecciones graves (sepsis comunitarias, pielonefritis,
etc.), diferentes tipos de cirugías, insuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica, cáncer, enfer-
medad cerebrovascular y enfermedades pulmonares crónicas, entre otras.
Este efecto deletéreo, en opinión de los autores, se podría deber a dos razones esenciales: el
propio efecto biológico “dominó” de las comorbilidades en la disminución de la reserva fisiológica
ante diferentes agresiones, y el efecto “disuasorio” que ejerce la propia comorbilidad en el personal
sanitario a la hora de tomar decisiones tanto diagnósticas como terapéuticas agresivas que puedan
conllevar efectos secundarios (que suelen ser más frecuentes y graves en estos pacientes).

3.2.2. Impacto de la pluripatología

La pluripatología tiene un impacto notable en el pronóstico de los pacientes, tanto en el ámbito de
la atención primaria como en el ámbito hospitalario. Se estima que la mortalidad anual de los pa-
cientes pluripatológicos en atención primaria ronda el 6 %, mientras que la mortalidad de estas
poblaciones observadas en los ámbitos hospitalarios es del 19-20 % en los episodios de ingreso,
del 36 % al año y del 50 % a los cuatro años de seguimiento. Esta mortalidad es significativamente
superior a la de otros pacientes no pluripatológicos (por ejemplo, la mortalidad en las áreas de
medicina interna de los pacientes sin pluripatología no supera el 8 %). Las diferencias de mortalidad

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que se han observado en las cohortes de pacientes pluripatológicos reclutadas en la atención pri-
maria y hospitalaria probablemente radican en el grado evolutivo y la gravedad de las enfermeda-
des crónicas que padecen estos pacientes, mucho mayor en aquellas poblaciones que se atienden
en el hospital.
La pluripatología también influye en el pronóstico funcional. De hecho estos pacientes se suelen
deteriorar más durante los episodios de ingreso hospitalario que los pacientes no pluripatológicos,
y el estatus funcional basal no se suele recuperar al alta, lo que denota que en el área de cuidados
y de prevención del deterioro funcional requieren unos planes de cuidados específicos y probable-
mente mucho más adecuados a sus necesidades. En la figura 3.1 se detallan los resultados de un
estudio comparativo clásico sobre el deterioro funcional durante una hospitalización convencional
de pacientes pluripatológicos y no pluripatológicos. En seguimiento más prolongado se sabe que
el deterioro funcional impacta notablemente en los primeros. En un estudio de cohortes multicén-
trico en nuestro país, la media de caída del índice de Barthel a los 12 meses de seguimiento fue
de 11 puntos, y en un 37 % de ellos la caída fue de 20 o más puntos.

p<0.000 p<0.000
100 95(0-100) 95(0-100)

90
p<0.000
80 75(0-100)

70

60

50 45(0-60)

40

30
20(0-60) 20(0-60)
20

10

0
Barthel basal Barthel ingreso Barthel alta
Generales Pluripatológicos

Figura 3.1. Limitación funcional (según la escala de Barthel) basal, en los momentos
del ingreso y del alta de las cohortes de pacientes generales y pluripatológicos.

3.3. Instrumentos más utilizados en la evaluación

del pronóstico vital en la comorbilidad
En la actualidad, se han desarrollado múltiples instrumentos para evaluar el pronóstico vital de los
pacientes con comorbilidad. Por el contrario, son menos los que se han construido con el fin de
predecir el pronóstico funcional. Como aproximación crítica a todos ellos, resulta esencial que el
instrumento se haya desarrollado en condiciones de validez (en sus cuatro dimensiones: predic-
tiva, de constructo, intraobservador e interobservador), que sea preciso (bien calibrado y con po-

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der discriminativo) e, idealmente, que haya demostrado su generalizabilidad (que sea reproduci-
ble, y transportable geográficamente, históricamente, metodológicamente, a patologías similares
y a períodos de seguimiento diferentes). A continuación se describirán brevemente los que histó-
ricamente han demostrado mayor solvencia y se comentarán algunos aspectos que los que se
han desarrollado más recientemente.
Los cuatro métodos clásicos y que cuentan con mayor experiencia son el índice de Charlson, el
Cumullative Index Rating Scale (CIRS) y el Index of Coexisting Diseases (ICED).

3.3.1. El índice de Charlson

Es el instrumento más extendido para la valoración pronóstica en los pacientes con comorbilidad.
Se desarrolló en 1987 y se modificó en 1994; la versión más utilizada en la actualidad es la
modificada. Cabe destacar que la población sobre la que se basó fue hospitalaria y el punto final
estudiado fue la mortalidad al año. Es una escala numérica sumatoria, de forma que los pacientes
con más puntuación presentan mayor probabilidad de fallecer a los doce meses. La mortalidad
por cuartiles de los pacientes estudiados fue la siguiente: puntuación 0, 12 %; puntuación 1-2,
26 %; puntuación 3-4, 52 %; y puntuación ≥ 5, 85 %. Posteriormente se ha validado en diferentes
áreas geográficas y diferentes grupos de pacientes con patologías concretas, y se ha relacionado
también con la calidad de vida relacionada con la salud, con los reingresos, los costes en salud,
etc. Como elementos de mayor controversia, en la actualidad se puede argumentar que tanto el
sida como las enfermedades cardiovasculares probablemente deban recalibrarse (en el primer
caso, por el advenimiento de las terapias antirretrovirales de gran eficacia, y en el segundo caaso
porque su manejo agresivo con técnicas de revascularización ha modificado los patrones pro-
nósticos de los pacientes con enfermedades cardiovasculares). En la tabla 3.1 se detalla el ín-
dice de Charlson modificado.

Tabla 3.1. Índice de Charlson modificado.

Patología Puntuación
Enfermedad coronaria 1
Insuficiencia cardiaca congestiva 1
Enfermedad vascular periférica 1
Enfermedad vascular cerebral 1
Demencia 1
Enfermedad pulmonar crónica 1
Enfermedad del tejido conectivo 1
Úlcera péptica 1
Enfermedad hepática leve 1
Diabetes 1
Hemiplejia 2
Enfermedad renal moderada-grave 2
Diabetes con daño de órganos diana 2
Cualquier tumor, leucemia, linfoma 2
Enfermedad hepática moderada-grave 3
Tumor sólido metastásico 6
Sida 6
Además, por cada década de edad a partir de los
50 años, se añade 1 punto más

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Cada una de las patologías se define de la siguiente forma:

• Enfermedad coronaria: pacientes con angina, infarto de miocardio, evidencia angiográfica de
enfermedad coronaria, antecedentes de angioplastia o antecedentes de cirugía de bypass.
• Insuficiencia cardiaca congestiva: pacientes que han tenido disnea de esfuerzo o disnea
paroxística nocturna y que han respondido sintomáticamente (o en la exploración física) a
tratamiento con digital, diuréticos o agentes que reducen la poscarga. No incluye aquellos
pacientes que están tomando estas medicaciones, pero que no han experimentado mejoría
en los síntomas y en los que no existe evidencia de mejoría en los signos físicos.
• Enfermedad vascular periférica: pacientes con claudicación intermitente o que tienen un
bypass por insuficiencia arterial; amputación, gangrena o insuficiencia arterial aguda; aneu-
rismas torácicos o abdominales (de 6 cm o más) que no hayan sido intervenidos.
• Enfermedad vascular cerebral: pacientes con historia de accidentes cerebrovasculares (con
secuelas menores o sin secuelas) y de accidentes isquémicos transitorios.
• Demencia: pacientes con déficit cognitivo crónico.
• Enfermedad pulmonar crónica: pacientes que tienen disnea, atribuible a su enfermedad pul-
monar, con esfuerzos de intensidad moderada, estén o no con tratamiento, y aquellos con
episodios agudos de disnea grave (por ejemlo, asma).
• Enfermedad del tejido conectivo: pacientes con lupus eritematoso sistémico, polimiositis,
enfermedad mixta del tejido conectivo, polimialgia reumática y artritis reumatoide moderada
o grave.
• Ulcera péptica: pacientes que requieren o han requerido tratamiento por enfermedad ulce-
rosa gástrica o duodenal.
• Enfermedad hepática leve: pacientes con hepatitis crónica o cirrosis sin hipertensión portal.
• Diabetes: pacientes diabéticos, tratados con antidiabéticos orales o insulina, que no pre-
sentan retinopatía, neuropatía ni nefropatía.
• Hemiplejia: pacientes con hemiplejia o paraplejia establecidas, ocurridas como consecuen-
cia de un accidente vascular cerebral o cualquier otro proceso.
• Enfermedad renal moderada-grave: pacientes con creatinina en plasma superior a 3 mg/dl (mo-
derada) y pacientes en insuficiencia renal crónica terminal, en diálisis o trasplantados (grave).
• Diabetes con daño de órganos diana: pacientes diabéticos que presentan retinopatía, neu-
ropatía o nefropatía.
• Tumores, leucemia, linfoma: pacientes con cualquier tipo de tumor hematológico (mieloma,
leucemia, linfomas, de Hodgkin y no Hodgkin, macroglobulinemia, etc.) o con un tumor só-
lido sin evidencia de metástasis.
• Enfermedad hepática moderada-grave: pacientes con cirrosis e hipertensión portal.
• Tumor sólido metastásico: pacientes con tumores de cualquier localización en los que existe
evidencia de metástasis.
• Sida: pacientes diagnosticados de sida.

3.3.2. El Cumullative Index Rating Scale (CIRS)

El Cumullative Index Rating Scale (CIRS) fue desarrollado inicialmente en 1968 por Linn et al., y
posteriormente se ha validado en diferentes áreas geográficas y grupos-poblaciones de pacien-
tes con diferentes patologías. Como ventaja esencial presenta que en su escala de puntuación
define la afectación de órganos y sistemas, sin referirse a enfermedades concretas. A pesar de

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su validez y fiabilidad, en España se usa escasamente, y en la literatura médica internacional tan

solo existen menos de 200 referencias sobre su uso en investigación. En la tabla 3.2 se detalla
el cálculo del CIRS.

Tabla 3.2. Cumulative Illness Rating Score (CIRS).

Órgano/sistema Gravedad
1. Cardiaco 0-1-2-3-4
2. Vascular 0-1-2-3-4
3. Hematológico 0-1-2-3-4
4. Respiratorio 0-1-2-3-4
5. Oftalmológico y otorrinolaringológico 0-1-2-3-4
6. Gastrointestinal alto 0-1-2-3-4
7. Gastrointestinal bajo 0-1-2-3-4
8. Hepático y pancreático 0-1-2-3-4
9. Renal 0-1-2-3-4
10. Genitourinario 0-1-2-3-4
11. Musculoesquelético y cutáneo 0-1-2-3-4
12. Neurológico 0-1-2-3-4
13. Endocrino, metabólico, mamario 0-1-2-3-4
14. Psiquiátrico 0-1-2-3-4
Puntuación según la afectación del órgano/sistema:
0, ausente; 1, leve; 2, moderado; 3, grave; 4, muy grave.

3.3.3. El Index of Coexisting Diseases (ICED)

El Index of Coexisting Diseases (ICED) fue desarrollado en 1987 por Greenfield et al. Construido
inicialmente para la evaluación pronóstica vital y funcional en pacientes con cáncer, posteriormente
se ha validado para otras poblaciones de pacientes con diferentes comorbilidades. La ventaja bá-
sica de este modelo pronóstico consiste en que combina dos dimensiones: la gravedad de la en-
fermedad y la discapacidad o estado funcional autorreferido por el paciente. En la primera dimen-
sión (IDS, individual disease severity) se agrupan un total de 19 posibles comorbilidades que se
puntúan cada una de ellas con una escala del 0 (ausencia de esa enfermedad) al 3 (enfermedad
grave); en la segunda dimensión (IPI, individual physical impairment) se refleja el impacto de las
comorbilidades sobre el estado físico del paciente mediante la evaluación de 11 funciones físicas
asignándoles valores entre 0 (función normal) y 2 (discapacidad grave, dependencia para la reali-
zación de esa función física). Como se puede comprobar, a pesar de su demostrada validez y
generalizabilidad, su uso resulta complejo y dificultoso. Por ello en nuestro país se utiliza poco y en
la literatura médica hay menos de 150 referencias de su uso en investigación en salud.

3.3.5. Otros instrumentos pronósticos de desarrollo más reciente

Entre ellos destacan, por orden de desarrollo, los de Walter et al. (2001), Desay et al. (2002),
Carey et al. (2004), Lee et al. (2006), Levine et al. (2007), el MPI-SVaMA (2013), el índice CRO-
NIGAL (2016)y el M3 (2017).
El índice de Walter et al. es un índice compuesto que se desarrolló en pacientes mayores de
70 años hospitalizados para predecir su mortalidad a los doce meses del alta hospitalaria. Agrupa
un total de seis dimensiones: una demográfica (sexo masculino), dos clínicas (insuficiencia car-
diaca y cáncer), la capacidad funcional (medida por el índice de Katz al alta) y dos dimensiones

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analíticas (albúmina y creatinina plasmáticas). Las dos desventajas esenciales son, por un lado,
el uso de la escala de Katz, que actualmente está en franco desuso y ha sido sustituida amplia-
mente por la de Barthel, y, por otro lado, la necesidad de determinaciones analíticas.
El índice de Desay et al. es un índice simple basado exclusivamente en diagnósticos clínicos que
se desarrolló en pacientes mayores de 70 años hospitalizados para predecir su mortalidad a los
doce meses. Consta de 10 ítems constituidos por diagnósticos médicos que “pesan” de forma
diferente (la puntuación total puede variar entre 0, los que menos comorbilidad padecen, y 27,
los que más).
El índice de Carey et al. se desarrolló en pacientes mayores de 70 años en la comunidad y como
punto final estableció la mortalidad a los dos años de seguimiento. Para su construcción tan solo
se utilizaron variables demográficas y funcionales, lo que puede hacerlo más fácil y accesible
para distintos profesionales. Consta de seis ítems predictores independientes de mortalidad:
sexo, edad, dependencia para el baño, para hacer las compras, para andar varias manzanas y
para empujar objetos pesados.
El índice de Lee et al. se ha construido en pacientes mayores de 50 años en el ámbito comunitario
con el fin de pronosticar la mortalidad a los cuatro años. Consta de 12 ítems: dos demográficos
(edad y sexo), seis referentes a comorbilidades médicas (diabetes, cáncer, insuficiencia car-
diaca, enfermedad respiratoria crónica, tabaquismo activo e IMC < 25) y cuatro sobre actividades
funcionales (bañarse, andar varias manzanas, manejar dinero y empujar objetos pesados). Las
precauciones que hay que tener con este instrumento es que se ha desarrollado en población de
la comunidad, y los puntos finales son a cuatro años.
El índice de Levine et al. se ha publicado recientemente y se ha construido sobre una amplísima
cohorte de pacientes hospitalizados mayores de 70 años, con el objetivo de predecir la mortalidad
a los 12 meses del alta hospitalaria. Como particularidad de su diseño cabe destacar que solo se
han utilizado datos disponibles en las bases de datos de los sistemas de registro hospitalarios. El
índice consta de los siguientes ítems: edad, duración de la estancia hospitalaria superior a cinco
días, alta a una residencia de cuidados, presencia de cáncer metastásico, insuficiencia cardiaca,
enfermedad vascular periférica, insuficiencia renal, cáncer no metastásico y demencia.
El MPI-SVaMA es un índice que se ha desarrollado recientemente sobre una población de pa-
cientes mayores de 65 años de ámbito comunitario, que evalúa el riesgo de fallecer al mes y a los
12 meses mediante nueve dimensiones, tres clínicas directas (edad, sexo y diagnóstico principal)
y seis escalas (estado cognitivo mediante la escala de Pfeiffer, funcionalidad mediante el índice
de Barthel –considerado en dos dimensiones, funcionalidad y movilidad–, la escala de Exton-
Smith, una escala de necesidades y cuidados, y una última de situación sociofamiliar). Su admi-
nistración, por tanto, es poco intuitiva y dificultosa para la práctica cotidiana.
En nuestro país recientemente se ha desarrollado el índice CRONIGAL derivado sobre una
cohorte hospitalaria mixta que incluyó pacientes pluripatológicos y también otros perfiles de pa-
cientes con enfermedades crónicas. Las dimensiones que mostraron mayor peso pronóstico, y
por ello las que se incorporaron al índice, fueron la edad, la presencia de neoplasia, el delírium, el
deterioro funcional, el deterioro cognitivo, la fibrilación auricular y la creatininemia.
Muy recientemente se ha desarrollado el Measuring Multimorbidity Index (M3), un índice basado
en datos médicos administrativos de personas mayores de 18 años, utilizando para ello el sistema
CIE10. Los autores introdujeron en el modelo 61 posibles enfermedades crónicas, derivaron el
índice en más de dos millones de personas atendidas por el sistema público de salud de Nueva
Zelanda y lo validaron en algo más de un millón de personas, obteniéndose en la predicción de la
mortalidad a un año unos valores de calibración y discriminación superiores al Charlson en sus
diferentes versiones.

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3.4. Instrumentos pronósticos específicos para los

pacientes pluripatológicos
El instrumento más destacable con el que contamos actualmente para valorar el pronóstico en
relación con los pacientes pluripatológicos es el índice PROFUND.
Este índice se desarrolló en una cohorte multicéntrica de base hospitalaria reclutada en 36 hos-
pitales españoles, en el seno del grupo de trabajo PPyEA (paciente pluripatológico y edad avan-
zada) de la SEMI. Se incluyó a un total de 1632 pacientes a los que se siguió durante un año
(1592 completaron el seguimiento), y posteriormente se derivó y validó el índice con la metodo-
logía estándar. Las dimensiones del índice PROFUND se detallan en la tabla 3.4.
El índice estratifica de forma precisa a los pacientes pluripatológicos en cuatro grupos de riesgo
en función de las horquillas de puntuación obtenidas, que se detallan en la tabla 3.5. Como se
puede observar, esta mortalidad oscila entre el 12-14 % en el estrato de menor riesgo hasta el
61-68 % en los pacientes con puntuaciones del índice de 11 o más puntos.

Tabla 3.4. Dimensiones del índice PROFUND.

Característica Puntaje
Demografía
≥ 85 años 3
Características clínicas
Neoplasia activa 6
Demencia 3
Clase funcional III-IV de la NYHA o MRC 3
Delírium en el último ingreso 3
Parámetros analíticos
Hemoglobina < 10 g/dL 3
Características psicofuncionales-sociofamiliares
Índice de Barthel < 60 4
Ausencia de cuidador o cuidador no cónyuge 2
Características asistenciales
≥ 4 ingresos hospitalarios en los últimos 12 meses 3
Número total de ítems = 9 0-30 puntos

Tabla 3.5. Grupos de riesgo de mortalidad a los 12 meses y a los 4 años de pacientes
pluripatológicos según la puntuación obtenida en el índice PROFUND.
Grupos de riesgo con mortalidad a los 12 meses en cohortes de derivación-validación
y a los 4 años en la cohorte de validación
Mortalidad a los 12 Mortalidad a los
Grupo PROFUND Score
meses (porcentaje) 4 años (porcentaje)
Bajo riesgo 0-2 puntos 12,1-14,6 52
Riesgo bajo-intermedio 3-6 puntos 21,5-31,5 73,5
Riesgo intermedio-alto 7-10 puntos 45-50 85
Riesgo alto ≥ 11 puntos 68-61,3 92

El índice PROFUND es el único que actualmente está desarrollado específicamente para pa-
cientes pluripatológicos y ha demostrado que su discriminación y calibración se mantiene cuando
se ha aplicado a otras cohortes de pacientes pluripatológicos. Su utilidad también se ha testado
en este tipo de pacientes en atención primaria, donde se ha procedido a una recalibración de las
horquillas de puntuaciones. Asimismo, se ha demostrado su utilidad al mantener elevado poder
discriminativo y calibración a los cuatro años de seguimiento.

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 Abordaje clínico del paciente pluripatológico
tema 3

Se ha desarrollado un software de uso libre que se puede descargar en la plataforma del curso
y también se ha desarrollado una aplicación para dispositivos móviles (app) para su uso libre por
clínicos e instituciones.

3.5. Valoración pronóstica funcional

El pronóstico funcional en los pacientes con comorbilidad y pluripatología constituye un elemento
importante, puesto que el declinar funcional es un desenlace en salud que va a pesar mucho en
la calidad de vida de los pacientes, en la familia y su cuidador principal, y, por ende, en el entorno
comunitario, en los servicios de salud y sociales. Además, se sabe que el deterioro funcional
constituye por sí mismo un factor de riesgo de morbimortalidad sobreañadido. Por tanto, el co-
nocer qué subgrupos de pacientes pluripatológicos son los que están en mayor riesgo de dete-
riorarse funcionalmente y caer en la cascada de la dependencia resulta de especial interés para
establecer intervenciones preventivas.
Hoy en día existen pocos índices que permitan pronosticar el deterioro funcional de los pacientes
con comorbilidad. Entre ellos destacan dos: el Triage Risk Screening Test (TRST) y el Variable
Indicative of Placement (VIP). El TRST evalúa en formato dicotómico cinco dimensiones (dete-
rioro cognitivo, dificultades para andar/transferencias, vivir solo sin cuidador principal, polifarma-
cia e ingreso hospitalario reciente); la presencia de deterioro cognitivo, o bien dos o más de los
restantes ítems, constituyen un perfil de alto riesgo para el deterioro funcional. Por su parte, el
VIP es un índice para predecir dificultades funcionales al alta en poblaciones geriátricas hospita-
lizadas con el que se evalúan también en formato dicotómico tres dimensiones (situación social-
familiar, estado funcional y estado cognitivo); se considera de alto riesgo a los pacientes con
cumplimentación de riesgo en dos de las tres dimensiones.
Con respecto a los pacientes pluripatológicos, tan solo se cuenta con un índice que se desarrolló
sobre una cohorte multicéntrica de este tipo de pacientes de hospitales españoles, el índice
PROFUNCTION. Este índice permite pronosticar en qué pacientes se va a producir una caída
de 20 o más puntos en la escala de Barthel en los próximos 12 meses. Consta de 7 dimensiones
sencillas de obtener, tal y como se detalla en la tabla 3.6, y estratifica a los pacientes pluripato-
lógicos en cuatro grupos de riesgo de deterioro funcional según las puntuaciones obtenidas, con
una oscilación entre el 20 % para aquellos con puntuación 0, y el 46 % para aquellos con pun-
tuaciones de 4 o superiores.

Tabla 3.6. Dimensiones del índice PROFUNCTION simplificado.

Índice PROFUNCTION SIMPLIFICADO
PROFUNCTION
Característica
simplificado
Demografía
≥ 85 años 1
Características clínicas
Enfermedad neurológica crónica* 1
Enfermedad osteoarticular crónica 1
Disnea clase III-IV de la NYHA o MRC 1
Cuatro o más categorías de pluripatología 1
Características psicofuncionales-sociofamiliares
Índice de Barthel basal < 60 puntos 1
Riesgo social o problema social establecido** 1
Total ítems = 7 0-7 puntos
* Enfermedad cerebrovascular y/o cualquier otra enfermedad neurológica con deterioro
funcional/cognitivo. ** Según la escala de Gijón.

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 Abordaje clínico del paciente pluripatológico
tema 3

Su calibración y poder discriminativo son superiores al TRST y el VIP. En el software de uso libre
al que se ha aludido previamente, está disponible una herramienta para el cálculo del índice
PROFUNCTION simplificado.

3.6. Abordaje asistencial de los pacientes

pluripatológicos en función del pronóstico
Para el abordaje clínico de los pacientes pluripatológicos se recomienda la estratificación pro-
nóstica vital y funcional, de cara a establecer los objetivos al corto, medio y largo plazo, incorpo-
rando en todas las fases del proceso los valores y las preferencias del paciente. Se propugna
realizarlo de manera interdisciplinar, entre los profesionales que intervienen, el paciente y, en
casos concretos, la persona cuidadora. Para la correcta definición de las principales metas y
objetivos resulta clave el pronóstico, a fin de contextualizar las decisiones clínicas en función de
los riesgos y beneficios esperables. En la tabla 3.7 se detallan las principales recomendaciones
según el pronóstico de los pacientes estimado mediante el índice PROFUND.

Tabla 3.7. Recomendaciones sobre los objetivos y el abordaje de los paciente pluripatológicos en función
de su pronóstico según el índice PROFUND.
Grupo de Objetivo Abordaje Prescripción Planificación anticipada
riesgo
Bajo Supervivencia +++ Etiopatogénico, Intensificada Informativa
(0-2 puntos) Funcionalidad +++ evitación de Objetivos al medio-
Calidad de vida +++ nihilismo largo plazo
Confort +++
Bajo-intermedio Supervivencia ++ Patogénico Racionalizada Informativa
(3-6 puntos) Funcionalidad ++ Objetivos al medio Ofrecimiento de voluntades vitales
Calidad de vida +++ plazo
Confort +++
Intermedio-alto Funcionalidad + Patogénico- Racionalizada y con Sistemática
(7-10 puntos) Calidad de vida +++ sintomático progresivo peso del Recomendación de voluntades vitales
Confort +++ objetivo sintomático Abordaje de valores y preferencias del
al medio-corto plazo paciente y sus familiares
Recomendación de elección de
persona representante/sustituta
Registro en la historia de salud
Alto Calidad de vida +++ Sintomático, Principalmente Sistemática
(≥ 11 puntos) Confort +++ evitación de sintomática con Recomendación de voluntades vitales
yatrogenia y objetivo al corto Abordaje de valores y preferencias del
futilidad/ plazo, valorando la paciente y sus familiares
encarnizamiento desprescripción Recomendación de elección de
persona representante/sustituta
Registro en la historia de salud
Programas de apoyo espiritual
+++: mayor prioridad; +: menor prioridad.

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 Abordaje clínico del paciente pluripatológico
tema 3

Autoevaluación formativa
Caso clínico: Mujer de 75 años sin alergias, fumadora de 10 cigarrillos/día, sin otros hábitos
tóxicos, con hipertensión arterial de larga evolución, diabetes mellitus 2 sin afectación micro- ni
macrovascular en tratamiento con antidiabéticos orales, insuficiencia cardiaca en fibrilación auri-
cular crónica con disnea basal II de la NYHA, enfermedad cerebrovascular con ictus embolígeno
de arteria cerebral media derecha hace dos años (que ha cursado con mínima hemiparesia iz-
quierda secuelar), hernia hiatal por deslizamiento, síndrome ansioso-depresivo y litiasis renal con
episodios previos de crisis renoureterales y alguna infección urinaria aislada, poliartrosis y cata-
ratas no operadas. Intervenciones quirúrgicas previas: apendicectomía en la juventud, y colecis-
tectomía por colelitiasis sintomática hace diez años. Realizaba tratamiento basal con acenocu-
marol; bisoprolol, 2,5 mg/24 h; enalapril, 20 mg/día; clordiazepato, 10 mg/día; omeprazol,
20 mg/día; metformina 1000 mg/alogliptina 12,5 mg cada 12 horas; empaglifozina, 10 mg/día.
Revisiones habituales anuales por el cardiólogo, el endocrinólogo y el neurólogo de área.
Consulta por cuadro de unos diez días de febrícula, tos con expectoración blanquecina, disnea
paulatina con ortopnea y crisis de disnea paroxística nocturna, disminución de las diuresis y, en
las últimas 24 horas, náuseas y vómitos alimenticios. A su llegada, aceptable estado general
consciente y orientada, levemente somnolienta, pero reactiva. Tensión arterial, 160/100; frecuen-
cia cardiaca, 115; temperatura, 36,5 °C; SatO2 (Fi02 0,21), 91 %. Auscultación cardiorrespiratoria:
tonos arrítmicos sin soplos, crepitantes bibasales y semiología de bloque neumónico anterolate-
ral izquierda. Abdomen blando con hepatomegalia de 4 cm, ingurgitación yugular a 45° y reflujo
hepatoyugular positivo, peristalsis correcta. Miembros inferiores con edemas blandos bimaleola-
res moderados sin signos de trombosis venosa profunda. Mínima hemiparesia izquierda ya co-
nocida sin otra focalidad neurológica, sin asterixis. Glucemia capilar, 189 mg/dL. Peso, 82 kg;
talla, 165 cm.

Pregunta 1: ¿Considera usted la información clínica suficiente?

a) Sí, pues con lo expuesto se puede realizar una abordaje completo.
b) No, faltarían datos sobre la capacidad para actividades de la vida diaria.
c) No, faltarían datos sobre su contexto sociofamiliar.
d) No, faltarían los datos de una valoración integral completa.

Comentario: Obviamente, faltan todos los datos referentes a la valoración integral de las dife-
rentes áreas de la paciente.

Caso clínico (continuación): Datos de valoración integral: calidad de vida previa muy limitada
funcionalmente por la poliartrosis y la hemiparesia con dependencia absoluta para las instrumen-
tales (Lawton-Brody = 1, solo es capaz de contestar al teléfono pero no es capaz de marcar) e
índice de Barthel para las básicas con puntuación total de 35 (dependiente para el baño, arre-
glarse, trasladarse y subir o bajar escaleras; necesita ayuda para la alimentación, para vestirse
y para usar el retrete; controla bien los esfínteres). Área mental y cognitiva conservada con Pfeif-
fer de 2 errores, y escala de depresión de Yesavage con 12 puntos. Situación sociofamiliar muy
precaria: viuda sin hijos, vive sola, en un cuarto piso sin ascensor y solo recibe ayuda de una
vecina que le prepara la comida y la medicación; dos veces en semana recibe ayuda social del
centro de salud para asearla, y una vez en semana una limpiadora (escala de Gijón con 17
puntos); desde el centro de salud se ha gestionado el soporte permanente, pero está en lista de
espera.

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 Abordaje clínico del paciente pluripatológico
tema 3

Pregunta 2: ¿Con estos datos, e independientemente del abordaje diagnóstico-terapéutico

que usted realice, qué aspecto(s) de los comentados en el último párrafo ve prioritario
abordar?
a) La depresión grave de la paciente, consultando con un psiquiatra para pautarle medicación
específica urgente.
b) El riesgo elevado de desarrollo de síndromes geriátricos del hospitalizado, prestando aten-
ción especial a los asociados a la inmovilidad (úlcera por presión, impactación fecal...), el
delírium y los fármacos.
c) El escaso riesgo social no es indicativo de abordaje conjunto con la unidad de trabajo
social.
d) La situación funcional previa en el domicilio es aceptable, por lo que no requeriría planes
de cuidados enfermeros específicos de paciente dependiente.

Comentario: Con los datos que se tienen de la paciente es prioritario establecer medidas profi-
lácticas del desarrollo de los grandes síndromes geriátricos del anciano hospitalizado (delírium,
inmovilidad, estreñimiento-impactación fecal, desarrollo de úlceras por presión y desnutrición-
sarcopenia). Asimismo, el perfil de cuidados enfermeros precisa de un plan de cuidados especí-
fico para pacientes con alta dependencia; por último, es esencial trabajar desde el primer día de
ingreso con la unidad de trabajo social por el elevado riesgo social de la paciente.

Caso clínico (continuación): Las pruebas complementarias realizadas mostraron leucocitosis

neutrofílica, con el resto de los parámetros hematimétricos normales; INR, 6; creatininemia,
2,8 mg/dL; urea, 140; sodio, 132; potasio, 5,8; glucemia, 201 mg/dL; troponina negativa; gaso-
metría arterial con pO2 = 65, pCO2 = 44, HCO3 = 21, pH = 7.30; digoxinemia, 4. Perfil hepático
con leve hipertransaminasemia, colinesterasa de 2500 UI/L; albúmina, 2,8 g/dL, con el resto del
proteinograma normal; tiroideas normales. Electrocardiograma en fibrilación auricular a 120 spm
con cubetas digitálicas evidentes. En la radiografía de tórax se objetivó una cardiomegalia con
congestión hiliar bilateral y pinzamiento costofrénico bilateral, así como un infiltrado alveolar lin-
gular. La ecocardiografía mostró una hipertrofia ventricular izquierda concéntrica con fracción de
eyección globalmente conservada, aparato valvular normal, cavidades derechas normales y au-
sencia de derrame pericárdico. La ecografía abdominal mostró la presencia de riñones aumen-
tados de tamaño difusamente, sin litiasis ni hidronefrosis, ausencia de vesícula biliar, hígado de
estasis y vía biliar normal. Los hemocultivos, los esputos y las antigenurias resultaron negativos.

Pregunta 3: ¿Qué probabilidad de fallecer estima que puede tener esta paciente a los 12
meses del alta según Charlson?
a) 50 %.
b) 85 %
c) 10 %
d) 25 %.

Comentario: La respuesta correcta es 85 %.

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 Abordaje clínico del paciente pluripatológico
tema 3

Pregunta 4: ¿Qué probabilidad de fallecer estima que puede tener esta paciente a los 12
meses del alta según el índice PROFUND?
a) 5-15 %
b) 61-68 %.
c) 35-45 %.
d) 21,5-31,5 %.
Comentario: La respuesta correcta es 21,5-31,5 %.

Pregunta abierta: ¿A qué cree que se deben las diferencias de predicciones de mortalidad
entre los diferentes índices?
Las diferencias de mortalidad prevista entre el índice Charlson y el de PROFUND probablemente
se deben a la cronología del desarrollo de estos índices (1987 y 2011, respectivamente). Resulta
más que obvio que en los últimos treinta años las tecnologías médicas diagnóstico-terapéuticas
se han desarrollado extraordinariamente en prácticamente todos los campos. Ello se refleja en
el aumento de la esperanza de vida global poblacional, pero también en distintas patologías. A
modo de ejemplos más paradigmáticos:
• Hoy en día la mortalidad asociada a la infección por el VIH se ha reducido drásticamente.
En el índice de Charlson, el padecer sida se puntúa con 6 puntos, la misma puntuación
que se le da a una neoplasia sólida metastásica.
• Las enfermedades cardiovasculares también han experimentado un cambio diametral en
su patrón ecoevolutivo. El abordaje agresivo de los factores de riesgo vascular en pobla-
ciones de alto riesgo seleccionadas y el avance en diferentes técnicas de revasculariza-
ción de diferentes territorios vasculares ha deparado un aumento de supervivencia claro
de poblaciones con enfermedades cardiovasculares.
• Para no ser menos, la oncología y sus tratamientos específicos han desarrollado abordajes
más agresivos de muchas de las neoplasias más frecuentes, consiguiendo en la mayoría
de los tumores mayores tasas de supervivencia al año y a los cinco años.
Estas razones probablemente expliquen bien las diferencias de mortalidad predicha entre ambos
índices. Puede ser que el índice de Charlson, por estos motivos, haya perdido algo de la magní-
fica calibración con la que contaba cuando se desarrolló.
Otra cuestión interesante que puede explicar la mayor precisión de los instrumentos modernos
es la incorporación como elementos pronósticos de los aspectos funcionales, sociofamiliares y
asistenciales que se incluyen en el índice PROFUND, mientras que en el índice de Charlson las
variables que se ponderan son exclusivamente biológicas.

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 Abordaje clínico del paciente pluripatológico
tema 3

Glosario
Índices pronósticos: Instrumentos clinimétricos que constan en general de varias dimensiones
con pesos diferentes y que permiten estratificar el riesgo de determinados desenlaces en salud
para poblaciones homogéneas de pacientes. Para su desarrollo se suele utilizar una cohorte de
pacientes desde la que se deriva el índice en cuestión (cohorte de derivación), y posteriormente
se valida en una cohorte diferente (cohorte de validación).
Índice de Charlson: índice pronóstico clásico que establece-predice la mortalidad a 12 meses
en pacientes de ámbito hospitalario con diferentes comorbilidades. Fue derivado en 1987.
Índice PROFUND: índice pronóstico específicamente desarrollado para predecir la mortalidad a
los 12 meses en pacientes pluripatológicos. Fue desarrollado en 2011.

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 Abordaje clínico del paciente pluripatológico
tema 3

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 Abordaje clínico del paciente pluripatológico
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 Abordaje clínico del paciente pluripatológico
tema 3

Autoevaluación
Las preguntas de autoevaluación deben responderse en la plataforma web del curso antes de
continuar con el siguiente bloque de contenidos.

1. Los pacientes pluripatológicos…

a) Conforman una población infrecuente en áreas de medicina interna.
b) Su prevalencia en la población general se estima en un 5 %.
c) Presentan una mortalidad hospitalaria elevada, de aproximadamente el 20 %.
d) La edad media de los diferentes estudios de los pacientes pluripatológicos es de
unos sesenta años.

2. ¿Cuál de estos índices está desarrollado utilizando los datos de los sistemas de infor-
mación clínica mediante el análisis de las enfermedades crónicas en el sistema CIE10?
a) Desay.
b) Carey.
c) M3.
d) PROFUND.

3. Señale la respuesta incorrecta con respecto a cada índice:

a) Lee: mayores de 50 años con punto final a los dos años.
b) CRONIGAL: cohorte hospitalaria mixta con pluripatológicos y también pacientes con
enfermedades crónicas.
c) Charlson: pacientes hospitalizados.
d) ICED: combinado de dos dimensiones (enfermedades más funciones).

4. En relación con el índice PROFUND, señale la respuesta incorrecta:

a) Consta de nueve dimensiones y puntúa entre 0 y 30 puntos.
b) El grupo de menor riesgo (0 puntos) tiene una mortalidad anual inferior al 15 %.
c) El grupo de mayor riesgo tiene una mortalidad anual superior al 60 %.
d) La dimensión que más puntúa es la edad.

5. En relación con el abordaje asistencial de los pacientes pluripatológicos aten-

diendo a su pronóstico vital, señale la respuesta correcta:
a) La planificación anticipada se ha de abordar de igual forma y realizando las mismas
actividades, independientemente del pronóstico del paciente.
b) Con una estratificación pronóstica de bajo riesgo de mortalidad se recomienda evi-
tar el encarnizamiento y la futilidad.
c) Con una puntuación del índice PROFUND de 1 punto se recomienda un abordaje
etiopatogénico con objetivos a medio y largo plazo.
d) Cuando la estratificación pronóstica es de elevado riesgo de fallecer la prioridad es
la supervivencia y la recuperación funcional.

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