Prueba de Esfuerzo

Tecnología
La prueba de esfuerzo electrocardiográfica:

utilidad en el diagnóstico y pronóstico de la
enfermedad coronaria
Exercise electrocardiogram testing: usefulness
in the diagnosis and prognosis of coronary artery disease
Jaime A. Gallo-Villegas PhD1, J. Dagnovar Aristizábal-Ocampo MD2
Resumen: La prueba de esfuerzo electrocardiográfica evalúa los ajustes fisiológicos en respuesta a

un aumento en el metabolismo; además, permite establecer el diagnóstico y pronóstico de diferentes
enfermedades cardiovasculares. Esta prueba continúa siendo el método diagnóstico de más fácil
acceso y menos costoso para la evaluación inicial de pacientes con síntomas estables, que tienen
un riesgo bajo o intermedio de enfermedad coronaria, y en aquellas personas con dolor torácico
que consultan al servicio de urgencias. Sin embargo, posee limitaciones en la exactitud diagnóstica,
con falsos negativos alrededor del 40% (sensibilidad del 60%) y falsos positivos alrededor del 10%
(especificidad del 90%). En este artículo se discute información sobre la prueba de esfuerzo electro-
cardiográfica, su aplicación tanto para el diagnóstico como el pronóstico y su utilidad en la toma de
decisiones en los pacientes en quienes se sospecha o tienen una enfermedad coronaria. Igualmente,
se presentan aspectos prácticos para la realización del procedimiento, una propuesta de informe
con los principales hallazgos y algunos ejemplos clínicos.
Palabras clave: dolor en el pecho, enfermedad coronaria, prueba de esfuerzo, técnicas de diagnóstico car-
diovascular.
Abstract: Exercise electrocardiography (exercise ECG) evaluates the physiological adjustments in re-
sponse to an increased metabolism and allows the diagnosis and prognosis of various cardiovascular
diseases. Exercise ECG remains the diagnostic test least expensive and most readily available for
initial evaluation of patients with stable symptoms with low or intermediate risk of coronary heart
disease and those consulting with chest pain to emergency services. However, it has limitations in
diagnostic accuracy with false negatives rate around 40% (sensitivity 60%) and false positives rate
around 10% (specificity 90%). Here we discuss the information about the exercise ECG, its applica-
tion for diagnosis and prognosis, and its use in decision-making for patients with suspected or known
1
Médico, especialista en Medicina Aplicada a la Actividad Física y al Deporte, MSc en Epidemiología, candidato a PhD en Epidemiología,
Centro Clínico y de Investigación SICOR, Soluciones Integrales en Riesgo Cardiovascular. Medellín, Colombia.
2
Médico, cardiólogo, especialista en Ecocardiografía y Enfermedades Hipertensivas. Director científico, Centro Clínico y de Investigación
SICOR, Soluciones Integrales en Riesgo Cardiovascular. Medellín, Colombia. Correspondencia: Calle 19 N° 42-40. Teléfono: (057) (4)
6040007. Correo electrónico: dagnovar@une.net.co
Conflicto de intereses: los autores declaran que no tienen conflicto de intereses

Medicina & Laboratorio 2015; 21: 63-84
Módulo 14 (Tecnología), número 20. Editora Médica Colombiana S.A. 2015©
Recibido el 27 de enero de 2015; aceptado el 12 de febrero de 2015
63
Medicina & Laboratorio Volumen 21, Números 1-2, 2015.
Gallo-Villegas JA, Aristizábal-Ocampo JD
coronary artery disease. In addition, practical aspects are presented to perform the procedure and a
proposal of report with the main findings and some clinical examples.
Key words: chest pain, coronary disease, exercise test, cardiovascular diagnostic techniques.
Gallo-Villegas JA, Aristizábal-Ocampo JD. La prueba de esfuerzo electrocardiográfica: utilidad en el diag-
nóstico y pronóstico de la enfermedad coronaria. Medicina & Laboratorio 2015; 21: 63-84
L a prueba de esfuerzo electrocardiográfica es el estudio diagnóstico más ampliamente uti-

lizado para la evaluación de pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. Además,
puede ser usada para descartar o confirmar la presencia de isquemia, evaluar la severidad de la
enfermedad coronaria, la capacidad de ejercicio y proveer información sobre el pronóstico en
individuos sintomáticos [1,2].
La incorporación de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica en la evaluación de individuos con

sospecha clínica de enfermedad coronaria se basa en la observación empírica de la depresión del
segmento ST (intervalo que va desde el final del complejo QRS hasta el inicio de la onda T) en el
electrocardiograma de pacientes con episodios de angina. Bousfield, en 1918, fue el primero en
registrar la depresión del segmento ST en tres derivaciones electrocardiográficas en un paciente
con angina [3]. Posteriormente, Feil y Siegel, en 1928, demostraron que los cambios en el seg-
mento ST y la onda T (período de recuperación o repolarización de los ventrículos) durante el
ejercicio podrían estar relacionados con isquemia miocárdica [4].
En una prueba de esfuerzo electrocardiográfica el ejercicio se utiliza de manera sistemática

para observar los cambios electrocardiográficos y evaluar los ajustes fisiológicos en respuesta
a diferentes demandas metabólicas que exceden los requerimientos en reposo [1]. Aunque
inicialmente fue usada para la detección de isquemia en el electrocardiograma, actualmente
tiene otras indicaciones como son: el diagnóstico y pronóstico de diferentes enfermedades
cardiovasculares, evaluar la efectividad de intervenciones terapéuticas, detectar alteraciones en
la respuesta del sistema cardio-respiratorio y definir la capacidad aeróbica funcional para una
adecuada prescripción del ejercicio [1,5-9].
Debido a que la prueba de esfuerzo electrocardiográfica tiene limitaciones en la exactitud y se-

guridad diagnóstica para la detección de isquemia en pacientes con síntomas, antecedentes de
enfermedad coronaria o algunas alteraciones en el electrocardiograma en reposo [1,2,5], en algunas
ocasiones se recomienda complementar la evaluación con la utilización de técnicas de imagen como
la ecocardiografía, los métodos de medicina nuclear y la tomografía para valorar alteraciones en la
contractilidad, defectos en la perfusión miocárdica y la anatomía coronaria. Estas técnicas de imagen,
combinadas con la prueba de esfuerzo electrocardiográfica convencional, permiten mejorar la capa-
cidad diagnóstica y ayudan a localizar las arterias coronarias comprometidas [1,2].
La prueba de esfuerzo electrocardiográfica, a pesar de sus limitaciones, continúa siendo el mé-

todo diagnóstico de más fácil acceso y menos costoso para la evaluación inicial de pacientes
con síntomas relacionados con la enfermedad coronaria y que a su vez puede tener implica-
ciones en el pronóstico [1,2,5,6,8]. El objetivo de este artículo es presentar una revisión de la
literatura actualizada sobre la prueba de esfuerzo electrocardiográfica y su utilidad práctica en el
64
Volumen 21, Números 1-2, 2015. Medicina & Laboratorio
La prueba de esfuerzo electrocardiográfica: utilidad en el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad coronaria
diagnóstico y pronóstico de los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. Inicialmente,

se realiza una descripción general sobre el procedimiento, las recomendaciones, indicaciones y
contraindicaciones; posteriormente, se hace énfasis en los aspectos más relevantes a tener en
cuenta en la interpretación respecto al diagnóstico y el pronóstico; luego se describirá la utilidad
de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica en el servicio de urgencias; y, finalmente, a mane-
ra de ejemplo, se presentarán casos clínicos y un formato práctico que incluye la información
más importante que se debe reportar luego del procedimiento.
Procedimientos para la realización

de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica
En 2013, la Asociación Americana del Corazón (AHA; del inglés, American Heart Association) y
el Colegio Americano de Cardiología (ACC; del inglés American College of Cardiology) presen-
taron las últimas guías sobre el procedimiento, las recomendaciones, indicaciones, contraindi-
caciones e interpretación de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica en el escenario clínico
[1]. Ese mismo año, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC; del inglés, European Society of
Cardiology) publicó las guías para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con enfermedad
coronaria estable [2]. Estas recomendaciones serán consideradas en el desarrollo de la presen-
te revisión.
La prueba de esfuerzo electrocardiográfica es un procedimiento seguro; sin embargo, se pue-

den presentar complicaciones como el infarto del miocardio o la muerte, con una frecuencia
de uno en 2.500 pruebas [5]. Aunque las complicaciones son poco frecuentes, la prueba debe
ser realizada por un médico entrenado en reanimación cardio-pulmonar, que conozca las in-
dicaciones, contraindicaciones y los criterios para dar por terminada la prueba; además, que
sea la persona responsable de la interpretación de los síntomas, los signos clínicos y el elec-
trocardiograma [10]. Ante la posibilidad de complicaciones es necesario disponer durante la
prueba de una camilla, oxígeno, un cardio-desfibrilador, medicamentos y otros implementos
indispensables para una adecuada reanimación cardio-pulmonar en caso de que sea necesario.
Previamente, se debe instruir al paciente para que no consuma café, alcohol ni cigarrillo tres
horas antes de la realización de la prueba. Además, que evite la realización de actividad física
intensa 12 horas antes del procedimiento, y que use ropa y calzado adecuado durante este.
Para la realización de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica se pueden usar diferentes ergó-

metros; no obstante, la bicicleta y la banda rodante son los más utilizados. Durante las diferentes
etapas de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica se recomienda una monitorización y registro
continuo del electrocardiograma, la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la percepción del es-
fuerzo (escala de Borg) y los signos y síntomas [1]. Debido a la dificultad práctica para medir direc-
tamente el consumo de oxígeno (VO2) máximo en una prueba de esfuerzo electrocardiográfica,
es posible expresarlo en el equivalente metabólico basal (METs) a partir de la carga de trabajo
máxima alcanzada, según el protocolo utilizado (Bruce, Balke, Naughton, Ellestad, entre otros)
[1]. Actualmente se dispone de fórmulas de regresión lineal que permiten estimar el consumo
de oxígeno máximo a partir de varios protocolos, validadas en diferentes poblaciones de estudio
[1]. El protocolo más usado es el de Bruce en banda rodante, el cual especifica la velocidad, el
porcentaje de inclinación, la duración y el número de las etapas de ejercicio [1] (véase tabla 1).
65
Tabla 1. Recomendaciones para la realización de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica

Lista de chequeo antes de iniciar la prueba de esfuerzo electrocardiográfica
1. Compruebe el funcionamiento del equipo (monitorización del electrocardiograma, banda rodante, rea-
nimación cardiopulmonar)
2. ¿Cuál es la indicación de la prueba? (ver a continuación)
3. Compruebe que el paciente no tiene contraindicaciones para realizar la prueba (ver a continuación)
4. ¿La condición clínica del paciente ha cambiado desde la remisión?
5. ¿Cuáles medicamentos está tomando?
6. Evalúe la presión arterial
7. Compruebe que el electrocardiograma en reposo no ha cambiado desde la remisión
8. Explique al paciente cómo es el procedimiento y obtenga el consentimiento informado de forma escrita
Indicaciones de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica
1. Estudio del dolor torácico en pacientes con una probabilidad pretest intermedia de enfermedad coronaria
2. Estratificación del riesgo en pacientes con enfermedad coronaria probable o conocida, como primera
evaluación para determinar aquellos que tienen alto riesgo y se les debe realizar una coronariografía;
además, pacientes que presentan cambios en el estado clínico
3. Evaluación del pronóstico después de un infarto del miocardio, para la prescripción del ejercicio, la incor-
poración a un programa de rehabilitación cardíaca y la valoración de la terapia médica
4. Posrevascularización miocárdica (angioplastia coronaria o cirugía de bypass coronario) si reaparecen
síntomas que sugieren isquemia y para la prescripción del ejercicio o incorporación a un programa de
rehabilitación cardíaca
5. Evaluación de personas diabéticas asintomáticas antes de iniciar un programa de ejercicio
Contraindicaciones de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica
1. Síndrome coronario agudo (dentro de los dos días siguientes)
2. Arritmia cardíaca no controlada
3. Estenosis aórtica severa sintomática
4. Insuficiencia cardíaca descompensada
5. Embolia pulmonar aguda
6. Miocarditis o pericarditis aguda
7. Disección aórtica aguda
8. Enfermedad sistémica aguda
9. Presión arterial sistólica mayor a 200 mmHg o diastólica mayor a 110 mmHg
10. Aumento en el riesgo de caídas debido a trastornos neurológicos o musculoesqueléticos
Finalización de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica:
1. Limitación por los síntomas o solicitud del paciente a terminarla
2. Alcanzar la frecuencia cardíaca objetivo
3. Depresión del segmento ST > 2 mm (horizontal o descendente)
4. Elevación del segmento ST > 2 mm en derivaciones, sin ondas Q patológicas
5. Arritmia sostenida
6. Caída en la presión arterial sistólica > 10 mmHg con evidencia de isquemia miocárdica o bajo gasto cardíaco
7. Aumento de la presión arterial sistólica > 250 mmHg
8. Dificultades técnicas que impidan la monitorización del electrocardiograma o de la presión arterial
Tomado y adaptado de “Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association” por GF Fletcher
y colaboradores, 2013, Circulation, 128, p. 873-934. Copyright © 2015 por American Heart Association, Inc.; y “2013 ESC guidelines on the
management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society
of Cardiology” por G Montalescot y colaboradores, 2013, Eur Heart J, 34, p. 2949-3003. Copyright © 2015 por European Society of Cardiology
La prueba de esfuerzo electrocardiográfica

y la enfermedad coronaria
Diferentes pruebas pueden ser usadas para el diagnóstico de la enfermedad coronaria. Dichas
pruebas se pueden clasificar en dos tipos: a) aquellas que muestran la anatomía de las arterias
coronarias epicárdicas y b) aquellas que revelan los efectos funcionales de la enfermedad co-
ronaria. En presencia de enfermedad coronaria en la que las placas de ateroma limitan el flujo
sanguíneo la perfusión miocárdica es insuficiente para satisfacer las demandas metabólicas du-
rante el ejercicio, lo que resulta en isquemia subendocárdica y alteraciones en la repolarización
66
ventricular, que son evidenciadas en el electrocardiograma como una depresión del segmento
ST (véase figura 1). La prueba de esfuerzo electrocardiográfica, además de la capacidad para
demostrar la isquemia miocárdica inducible y la respuesta hemodinámica al ejercicio, puede
ayudar a esclarecer las causas de las manifestaciones clínicas no específicas relacionados con el
esfuerzo físico y proporcionar una medida objetiva de la tolerancia al ejercicio y los síntomas
referidos por el paciente [6].
Reposo P PR R ST T U
Onda Segmento Onda Segmento Onda Onda
Onda R
Onda Q
Onda S
PR QRS QT
Intervalo Complejo Intervalo
Ejercicio
Punto de unión PQ
ST80
J
Figura 1. Prueba de esfuerzo electrocardiográfica de un hombre de 70 años remitido para evaluar la presencia de
angina estable. En el electrocardiograma en reposo se señala una elevación del segmento ST de 0,9 mm que indica una
repolarización temprana. El electrocardiograma de ejercicio muestra una depresión del segmento ST de 2,5 mm 80 ms
después del punto J (ST80). La unión PQ representa la línea de base. La prueba fue finalizada por la aparición de angina
típica a una frecuencia cardíaca de 135 latidos/min. Los cambios del segmento ST durante el ejercicio representan una
respuesta isquémica en un paciente sintomático con una probabilidad pretest intermedia o alta.
Interpretación de la prueba
de esfuerzo electrocardiográfica
La prueba de esfuerzo electrocardiográfica se debe reportar como positiva si aparece alguna de las
siguientes características: alteraciones electrocardiográficas (depresión o elevación del segmento ST) o
dolor en el tórax (angina) [7].
Alteraciones electrocardiográficas
Un ciclo cardíaco está representado por una sucesión de ondas en el trazado del electrocardio-
grama: la onda P, el complejo QRS, la onda T y la onda U, con dos segmentos el PR, y el ST, y
dos intervalos, el PR y el QT (véase figura 1). Durante el ejercicio, en sujetos normales, ocurren
diferentes cambios en prácticamente todos los componentes de un electrocardiograma, los cua-
les incluyen el acortamiento progresivo de los intervalos. La amplitud de la onda P aumenta, pero
la amplitud de la onda T disminuye. Igualmente, ocurre una desviación progresiva del eje del
QRS a la derecha y la amplitud de la onda R cambia. El punto J (unión entre el complejo QRS y
el segmento ST) desciende sobre todo en personas de edad avanzada, pero el segmento ST es
rápidamente ascendente.
67
Uno de los criterios para considerar una prueba

de esfuerzo electrocardiográfica positiva es la
depresión del segmento ST durante o después
del ejercicio mayor o igual que 0,1mV (1 mm)
horizontal o en descenso con un segmento PR
que es isoeléctrico con relación a la línea de
base (antes de la onda P) del electrocardiogra-
}En ascenso
ma. La depresión del segmento ST se mide 80
ms después del punto J y debe estar presente al
menos en tres latidos consecutivos y en dos o
más derivaciones electrocardiográficas contiguas
(véase figura 1).
Es importante resaltar que entre mayor sea la

depresión del segmento ST mayor es la pro-
}Horizontal
babilidad de enfermedad coronaria. Una de-
presión del segmento ST en descenso es un
predictor más potente que la depresión del
segmento ST horizontal (plana), y ambas son
más predictivas que la depresión del segmento
ST en ascenso (véase figura 2). En general, una
depresión del segmento ST rápida, es decir, que }En descenso
regresa a la línea de base en el primer minuto
de la recuperación, se asocia con enfermedad Figura 2. Tipos de depresión del segmento ST en ascen-
coronaria menos severa y con menos anorma- so, horizontal y en descenso.
lidades de perfusión en comparación con pa-
cientes que tienen una recuperación más lenta
de la depresión del segmento ST [11].
Plano Leve descenso
Marcado descenso
Figura 3. Clasificación de la inclinación del
segmento PR (la flecha señala el segmento
PR). Tomado y adaptado de “Identifica-
tion of false positive exercise tests with
use of electrocardiographic criteria: a pos-
sible role for atrial repolarization waves”
por PM Sapin y colaboradores, 1991, J Am
Coll Cardiol, 18, p. 129. Copyright©1991
por American College of Cardiology.
68
La depresión del segmento ST causada por enfer-

medad coronaria es vista más frecuentemente en
las derivaciones unipolares precordiales VI y V5.
La depresión del ST en las derivaciones de la cara
inferior debe ser interpretada con cuidado pues
es frecuente que se deba a falsos positivos pro-
vocados principalmente por un descenso marca-
do del segmento PR en esas derivaciones (véase
figuras 3 y 4) [12]. Las derivaciones en las cuales 363 mseg
se produce la depresión del segmento ST no Figura 4. Derivación II del electrocardiograma que
señalan la localización exacta de la región is- muestra una marcada onda de repolarización atrial
que influye en la interpretación del segmento ST y
quémica ni las arterias coronarias comprometi-
puede llevar a un falso positivo de la prueba de es-
das [7]. Los posibles mecanismos involucrados fuerzo electrocardiográfica. Tomado y adaptado de
en la depresión del segmento ST en el elec- “Identification of false positive exercise tests with use
of electrocardiographic criteria: a possible role for atrial
trocardiograma incluyen cambios en el poten- repolarization waves” por PM Sapin y colaboradores,
cial de membrana de las células del miocardio 1991, J Am Coll Cardiol, 18, p. 133. Copyright ©1991
producidos por modificaciones en la duración por American College of Cardiology.
del potencial de acción en la región isquémica,
Reposo Ejercicio
así como un gradiente espacial del potencial de
membrana de reposo entre la región isquémica
y la no isquémica [6].
Otro criterio de positividad que también puede

ocurrir, pero con menor frecuencia, es el ascen-
so del segmento ST igual o mayor a 1 mm que
Figura 5. Elevación del punto J y del segmento ST que
en ausencia de un infarto del miocardio previo indica isquemia transmural grave causada por una en-
puede representar un vasoespasmo coronario fermedad coronaria severa o espasmo coronario.
o enfermedad coronaria grave. La elevación del
segmento ST debe ser mayor o igual que 0,1mV (1 mm) horizontal o en ascenso, medido 80
ms después del punto J y que se observa en tres o más latidos consecutivos (véase figura 5).
Esta elevación es indicativa de una isquemia transmural grave causada por una enfermedad
coronaria severa o un espasmo coronario observado en la angina variante o de Prinzmetal [7].
Una elevación del segmento ST en las derivaciones aVR (del inglés, augmented vector right) puede
ser vista cuando hay un compromiso severo en el flujo del tronco coronario izquierdo y, a diferen-
cia de la depresión del segmento ST, la elevación sí localiza la región isquémica y señala un mayor
territorio isquémico [7]. En una derivación que presenta ondas Q desde el reposo la elevación
del segmento puede reflejar alteraciones en el movimiento de la pared por un aneurisma y está
asociado con acinesia o disquinesia de la pared del ventrículo izquierdo, viabilidad residual de una
zona que presentó un infarto o isquemia periinfarto (véase figura 6) [13].
Dolor torácico
Otro criterio de positividad de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es el dolor en el pe-
cho de características anginosas que se inicia durante o después del ejercicio y que puede ser
denominado angina o equivalente anginoso. De los pacientes con una prueba de esfuerzo elec-
trocardiográfica positiva, la mayoría presentan cambios en el segmento ST mientras que sólo
69
un tercio desarrollan angina de pecho [7]. La Reposo Ejercicio

presentación de angina típica durante la prue-
ba de esfuerzo electrocardiográfica se rela-
ciona con isquemia y enfermedad coronaria
más severa [7]. En los pacientes diabéticos la
aparición de dolor es menos frecuente [14].
Otras alteraciones
que pueden aparecer
durante la prueba
de esfuerzo
electrocardiográfica
Durante la prueba de esfuerzo electrocar-
diográfica también se pueden observar otras
alteraciones en la respuesta hemodinámica
durante el ejercicio que se caracterizan por
cambios en la frecuencia cardíaca o la presión
arterial [7]. Se puede presentar incompeten-
cia cronotrópica, un incremento rápido de la
frecuencia cardíaca a bajas intensidades, una
lenta recuperación de la frecuencia cardíaca
luego del esfuerzo físico, una baja respuesta
de la presión arterial sistólica o incluso hipo-
tensión, y una respuesta hipertensiva durante
el ejercicio. Dichas alteraciones hemodinámi-
cas pueden estar relacionadas con diferentes
condiciones clínicas y deberían reportarse en Figura 6. Prueba de esfuerzo electrocardiográfica de un
hombre de 46 años con antecedente de un infarto del
el informe final del procedimiento [1,7]. miocardio antero-septal y angioplastia primaria de la arteria
coronaria descendente anterior 10 días antes de la realiza-
Utilidad de la prueba ción de la prueba. El electrocardiograma en reposo muestra

complejos QS en V1-V3. Durante el ejercicio se observa
de esfuerzo una elevación del segmento ST (flecha) que puede indicar

alteraciones en el movimiento de la pared del ventrículo iz-
electrocardiográfica quierdo (acinesia o disquinesia) de una zona que presentó
un infarto.
en el diagnóstico
de la enfermedad coronaria estable
Las pruebas diagnósticas son un componente esencial en la práctica clínica; no solamente para el
diagnóstico, como su nombre lo indica, sino también para la toma de decisiones relacionadas con
el pronóstico [15]. La evaluación de la probabilidad de que la enfermedad coronaria sea la causa
del dolor en el tórax inicia con una historia clínica cuidadosa, un examen físico y el análisis del
electrocardiograma en reposo. Teniendo en cuenta las características de los síntomas, la edad y el
sexo es posible calcular la probabilidad pretest de la enfermedad coronaria (véase tabla 2), la cual
puede orientar la selección del método diagnóstico [2,16]. En situaciones clínicas de prevalencia
alta (p. ej. probabilidad pretest alta, es decir, mayor del 85%) o baja (menor del 15%) usualmente
70
Tabla 2. Probabilidad pretest (%) de enfermedad coronaria en pacientes con dolor torácico
estables
Edad Angina típica Angina atípica Dolor no anginoso
Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres
30 - 39 59 28 29 10 18 5
40 - 49 69 37 38 14 25 8
50 - 59 77 47 49 20 34 12
60 - 69 84 58 59 28 44 17
70 - 79 89 68 69 37 54 24
> 80 93 76 78 47 65 32
Las probabilidades de enfermedad coronaria que se muestran reflejan los cálculos para los pacientes con 35, 45,
55, 65, 75 y 85 años de edad.
Tomado y adaptado de “2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on
the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology” por G Montalescot y colabora-
dores, 2013, Eur Heart J, 34, p. 2962. Copyright © 2015 por European Society of Cardiology
las decisiones no se modifican por el resultado de ninguna prueba, aunque ésta sea de un óptimo
desempeño.
Cuando la probabilidad pretest de enfermedad coronaria es muy baja (menor del 15%) se debe
buscar otra causa de dolor torácico y no se debe utilizar ningún método diagnóstico, mientras
que en quienes la probabilidad pretest de enfermedad coronaria es muy alta (mayor del 85%),
por ejemplo, en hombres de 75 años o más con angina típica, tampoco es necesario realizar
exámenes diagnósticos debido a que no va a ser posible mejorar la exactitud diagnóstica. En este
sentido, los métodos diagnósticos tiene una mayor utilidad en el área de mayor incertidumbre
diagnóstica, cuando la probabilidad pretest de la enfermedad coronaria es intermedia; es decir,
entre el 15% y el 85%, donde son útiles precisamente para aumentar la exactitud diagnóstica y
llevar esa probabilidad pretest a una probabilidad postest que permita tomar decisiones clínicas
respecto a la presencia o ausencia de la enfermedad coronaria y guiar el tratamiento médico.
Las características operativas tradicionales de las pruebas diagnósticas (sensibilidad, especificidad y

valores predictivos) tienen algunas limitaciones para su uso en la práctica clínica. Aunque en oca-
siones se utiliza sólo la sensibilidad y la especificidad de una prueba para evaluar su utilidad, estos
valores no brindan la información suficiente para tomar una adecuada decisión clínica. Teniendo
en cuenta sólo la sensibilidad o especificidad de una prueba es imposible concluir si un paciente
tiene o no una enfermedad. La interpretación del resultado de una prueba, en el contexto del
diagnóstico, requiere del uso de los valores predictivos positivos y negativos que a su vez cambian,
dependiendo del escenario clínico, con la prevalencia o probabilidad previa de la enfermedad
(probabilidad pretest) (véase tabla 2).
Los estudios que han sido publicados sobre la capacidad diagnóstica de la prueba de es-
fuerzo electrocardiográfica han reportado una sensibilidad del 60% (rango entre 45% y
92%) y una especificidad del 77% (rango entre 17% y 92%)[5,17]. La variabilidad reportada
en la sensibilidad y especificidad puede ser explicada por los diferentes puntos de corte
utilizados para definir la positividad, el hecho de ser realizados en diferentes poblaciones
y la presencia de múltiples sesgos, debido a la omisión de algunas variables de confusión
potenciales que pueden haber afectado la validez interna de los estudios [6].
71
Entre las variables de confusión potenciales se han descrito: la presencia de lesiones no

obstructivas, pero vulnerables, la dificultad para alcanzar el umbral en la severidad de la
isquemia (p. ej. por una inadecuada tolerancia al esfuerzo o bloqueo en la respuesta de
la frecuencia cardíaca al ejercicio), presencia de algún factor que aumenta el estrés de la
pared del endocardio y limita la reserva en el flujo sanguíneo subendocárdico, el efecto de
electrolitos o medicamentos que afectan el potencial de acción, así como áreas disconti-
nuas de isquemia orientadas que suprimen los cambios en el segmento ST [6]. Cuando se
define como positivo una prueba utilizando el criterio de una depresión del segmento ST
mayor o igual que 1 mm horizontal o en descenso, la sensibilidad es del 60% y la especi-
ficidad del 90% [7].
Teniendo en cuenta las características operativas de la prueba de esfuerzo electrocardio-

gráfica, la ausencia de depresión del segmento ST no excluye una enfermedad coronaria
que limita el flujo. La prueba de esfuerzo electrocardiográfica tiene una frecuencia de
falsos negativos alrededor del 40% (sensibilidad del 60%). Para disminuir estos valores se
recomienda que en los casos en los que el paciente no alcance el 85% de la frecuencia car-
díaca esperada para la edad y no experimente angina, o el electrocardiograma no muestre
depresión del segmento ST, el resultado de la prueba se reporte como no concluyente
en lugar de negativo. Los falsos negativos en la prueba de esfuerzo electrocardiográfica
hacen referencia a la ausencia de cambios en el segmento ST (prueba negativa) en pre-
sencia de una estenosis significativa (mayor del 70%) de una arteria coronaria epicárdica,
los cuales se han asociados al género masculino, la presencia de enfermedad de un vaso,
la imposibilidad para alcanzar una adecuada carga de trabajo físico, los medicamentos que
limitan el trabajo miocárdico con el ejercicio o que mejoran el flujo sanguíneo miocárdico
[7] (véase tabla 3).
La depresión del segmento ST durante la prueba de esfuerzo electrocardiográfica no con-

firma la presencia de enfermedad coronaria debido a que se puede presentar en personas
sanas sin enfermedad cardíaca, más común en mujeres que hombres (falsos positivos
alrededor del 10%, teniendo en cuenta una especificidad del 90%). Los falsos positivos en
una prueba de esfuerzo electrocardiográfica hacen referencia a la presencia de una depre-
sión del segmento ST en ausencia de una estenosis significativa (mayor del 70%) de una
arteria coronaria epicárdica, los cuales se encuentran asociados a situaciones que llevan a
un incremento en la masa del ventrículo izquierdo, sobrecarga de presión o de volumen y
aumento en los requerimientos de oxígeno que lleva a un desequilibrio entre la oferta y la
demanda del flujo sanguíneo al subendocardio. También, se han encontrado falsos positi-
vos relacionados con la utilización de algunos medicamentos como la digoxina, el aumento
en la estimulación simpática, los bloqueos de rama, los síndromes de preexcitación, las
alteraciones hidroelectrolíticas y los cambios metabólicos que afectan el segmento ST por
incremento en la frecuencia cardíaca [7] (véase tabla 3).
Interpretación de la prueba de esfuerzo

electrocardiográfica con análisis de probabilidades
La interpretación del resultado de una prueba de esfuerzo electrocardiográfica positiva o ne-
gativa (probabilidad de tener una enfermedad coronaria luego de realizar la prueba o proba-
72
Tabla 3. Causas de falsos positivos y falsos negativos en la prueba de esfuerzo electrocardiográ-

fica
Falsos positivos Falsos negativos
Causas electrocardiográficas: Esfuerzo submáximo: no alcanzar la frecuencia car-
Alteraciones basales del electrocardiograma díaca máxima
Trastornos de la conducción Limitaciones musculosqueléticas o vasculares
Síndrome de preexcitación Personas con entrenamiento físico (si se realiza una
Cardiopatías: prueba de esfuerzo submáxima)
Valvulopatías Causas de origen coronario
Prolapso mitral Enfermedad de un vaso
Miocardiopatías Lesiones de escasa significación
Hipertrofia ventricular izquierda Circulación colateral suficiente
Enfermedades pericárdicas Medicamentos:
Hipertensión arterial Nitratos
Alteraciones metabólicas y electrolíticas β-bloqueadores
Alteraciones vasorreguladoras Aspectos técnicos en la evaluación
Hiperventilación Número insuficiente de derivaciones
Ortostatismo Error en la interpretación
Ejercicio excesivo repentino
Ansiedad
Medicamentos
Digital
Diuréticos
Antidepresivos
Estrógenos
Otros
Anemia
Hipoxemia
Pectumexcavatum
Mujeres
Defectos técnicos en la interpretación
Tomado y adaptado de «Electrocardiographic exercise stress testing: an update beyond the ST segment» por JP Higgins
y JA Higgins, 2007, Int J Cardiol, 116, p. 287. Copyright © 2006 Elsevier Ireland Ltd.
bilidad postest), de acuerdo a lo establecido en el teorema de Bayes, debe tener en cuenta la

probabilidad pretest cuando el método no es completamente exacto. El teorema de Bayes, en
la teoría de probabilidad, fue planteado por el filósofo inglés Thomas Bayes en 1763 [18] para
expresar la probabilidad condicional de un evento aleatorio A dado B. En términos generales,
el teorema de Bayes es de enorme relevancia debido a que considera que la interpretación de
la observación presente depende de la experiencia pasada.
En el caso de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica, el teorema de Bayes permite relacio-

nar la probabilidad de la enfermedad en el paciente antes de que la prueba sea realizada (pro-
babilidad pretest) con la probabilidad de la enfermedad después de la prueba (probabilidad
postest). De esta manera, si la probabilidad pretest de enfermedad coronaria es del 10% y la
información contenida en la prueba (capacidad de la prueba para incrementar la información)
es del 50%, es posible calcular la incertidumbre postest o, contrariamente, la probabilidad pos-
test de enfermedad coronaria.
En la figura 7 se esquematiza el cálculo de la certeza diagnóstica a partir de la información

contenida en la prueba (50%), que conduce a una probabilidad postest del 60% o una incerti-
73
Figura 7. Teorema de Bayes. Asumiendo que la probabilidad pretest es del 10% y la información contenida en la
prueba es del 50% es posible calcular la probabilidad postest, equivalente en este caso al 60%, o la incertidumbre
remanente, equivalente al 40%. La información contenida varía con la naturaleza de la prueba y la prevalencia de la
enfermedad en la población de estudio.
dumbre remanente del 40%. Teniendo en cuenta el teorema de Bayes, según la probabilidad
pretest de enfermedad coronaria, un resultado positivo por este método diagnóstico en un
paciente de bajo riesgo (menor que el 15%) puede ser en realidad un falso positivo y un resul-
tado negativo por este método diagnóstico en un paciente de alto riesgo (mayor que el 85%)
puede ser en realidad un falso negativo.
La comparación del rendimiento diagnóstico entre la prueba de esfuerzo electrocardiográfica,

la ecocardiografía de estrés con dobutamina, la tomografía computarizada por emisión de
fotones (SPECT; del inglés, Single Photon Emission Computed Tomography) de ejercicio y la
angiografía coronaria por tomografía computarizada (CTA; del inglés, Computed Tomography
Angiography) se puede realizar utilizando las razones de probabilidad (véase tabla 4). Esta me-
dida permite resumir el rendimiento diagnóstico de una prueba mediante la comparación de
dos probabilidades: positiva y negativa.
Tabla 4. Características operativas de los métodos diagnósticos para enfermedad coronaria.
Prueba de esfuerzo Ecocardiografía de Tomografía compu- Angiografía coro-
electrocardiográfica estrés con dobuta- tarizada por emisión naria por tomogra-
mina de fotones (SPECT) fía computarizada
con ejercicio (CTA)
Verdaderos positivos 60 81 83 97
(sensibilidad) (%)
Falsos negativos (%) 40 19 17 3
Verdaderos negati- 90 84 75 74
vos (especificidad)
(%)
Falsos positivos (%) 10 16 25 26
Razón de probabili- 6 5 3 4
dades positiva
Razón de probabili- 0,4 0,2 0,2 0,04
dades negativa
Tomado y adaptado de «2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on
the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology» por G Montalescot y colabora-
dores, 2013, Eur Heart J, 34, p. 2949-3003. Copyright © 2015 por European Society of Cardiology
74
En el caso de la enfermedad coronaria, una razón de probabilidad positiva representa la propor-

ción de personas cuyo resultado es positivo y tienen la enfermedad en relación con la proporción
de personas cuyo resultado es positivo pero no tienen la enfermedad, y es expresada como:
razón de probabilidad positiva=sensibilidad/(1-especificidad)
Por su parte, una razón de probabilidad negativa representa la proporción de personas cuyo re-
sultado es negativo, pero tienen la enfermedad coronaria en relación con la proporción de per-
sonas cuyo resultado es negativo y no tienen la enfermedad coronaria, y es expresada como:
razón de probabilidad negativa= (1-sensibilidad)/especificidad
Así, un resultado positivo por un método diagnóstico con una razón de probabilidades positiva
mayor que 10 efectivamente señala la presencia de la enfermedad, mientras que un resultado
negativo con los métodos diagnósticos con una razón de probabilidad negativa menor que 0,1
efectivamente la descarta (véase tabla 5).
Tabla 5. Modelo de análisis Bayesiano para la interpretación de los resultados de una prueba
diagnóstica aplicado a la prueba de esfuerzo electrocardiográfica
Resultado de la prueba de esfuerzo Enfermedad coronaria
electrocardiográfica
Sí No
Positiva Verdaderos Positivos (VP) Falsos Positivos (FP)
Negativa Falsos Negativos (FN) Verdaderos Negativos (VN)
Sensibilidad=VP/(VP+FN) Valor Predictivo Positivo (VPP)=VP/ prevalencia o p(D) = probabilidad

(VP+FP) pretest de la enfermedad coronaria
Especificidad=VN/(FP+VN)
Valor Predictivo Negativo VPP=p(D)/(p(D)+[1-p(D)/RPP]
Prevalencia=(VP+FN)/ (VPN)=VN/(FN+VN)
(VP+FN+FP+VN) VPN=1-p(D)/1-p(D)+[p(D)xRPN]
Razón de Probabilidad Positiva Razón de Disparidad (RD) pretest = p(D)/[1-p(D)]
(RPP)=sensibilidad/(1-especificidad)
Razón de Disparidad (RD) postest= RD pretest x RPN
Razón de Probabilidad Negativa
(RPN)=(1-sensibilidad)/especificidad Probabilidad postest= RD pretest/(1+RD postest)
Como se observa en la información suministrada en la tabla 4 ninguno de los métodos diag-

nósticos comparados tiene la capacidad para confirmar la presencia de enfermedad coronaria y,
por lo tanto, su principal aplicación es descartarla. De estos métodos diagnósticos, la angiografía
coronaria por tomografía computarizada es el mejor para descartar la presencia de enfermedad
coronaria debido a que tiene una razón de probabilidades negativa menor que 0,1, lo que indi-
ca que una angiografía coronaria por tomografía computarizada negativa excluye efectivamente
la presencia de enfermedad coronaria. La ecocardiografía de estrés con dobutamina y la tomo-
grafía computarizada por emisión de fotones de ejercicio se encuentran en el segundo lugar
como pruebas para descartar la presencia de enfermedad coronaria. Por su parte, la prueba de
esfuerzo electrocardiográfica tiene la menor capacidad diagnóstica; sin embargo, continúa sien-
do útil en pacientes con una probabilidad pretest de enfermedad coronaria baja o intermedia.
Luego de realizar una prueba de esfuerzo electrocardiográfica es importante conocer cuál es

la probabilidad de tener o no una enfermedad coronaria según el resultado de la prueba. Esta
información se puede obtener a partir del cálculo de los valores predictivos positivos (VPP) y
75
negativos (VPN), teniendo en cuenta la probabilidad pretest (p(D)) de la enfermedad corona-

ria y la información suministrada por la prueba en las razones de probabilidad positiva (RPP) y
negativa (RPN), así:
VPP=p(D)/(p(D)+[1-p(D)/RPP]
VPN=1-p(D)/1-p(D)+[p(D) x RPN]
El valor predictivo positivo equivale a la probabilidad de encontrar la enfermedad coronaria entre los
individuos en los cuales la prueba fue positiva, mientras que el valor predictivo negativo es igual a la
probabilidad de no encontrar la enfermedad coronaria entre los individuos en los cuales la prueba
fue negativa (véase tabla 5).
Si bien las razones de probabilidad de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica se pueden

utilizar en diferentes escenarios de probabilidad pretest de la enfermedad coronaria, es decir,
el mismo valor de razón de probabilidad positiva o razón de probabilidad negativa de la prueba
se puede aplicar sin modificaciones en situaciones con diferentes prevalencias, esto no significa
que en la interpretación y el uso clínico de los valores de las razones de probabilidad se ignoren
las características clínicas de cada paciente, que a su vez se relacionan con la probabilidad de
tener la enfermedad coronaria. Este traslado de la probabilidad previa a la probabilidad pos-
terior por medio de las razones de probabilidad requiere de una operación algebraica a partir
del teorema de Bayes:
(probabilidad previa/[1-probabilidad previa]) x RP=probabilidad posterior/(1-probabilidad posterior)
Este cálculo también se puede realizar de una forma más sencilla con la utilización de aplica-
ciones en la Web o el uso de un nomograma [19,20]. A partir de este nomograma con la
probabilidad pretest de enfermedad coronaria y las razones de probabilidad positiva y negativa,
según el resultado de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica (razón de probabilidad positiva
para una prueba positiva o razón de probabilidad negativa para una prueba negativa), es posible
calcular la probabilidad postest de presentar la enfermedad coronaria (véase tabla 5).
Recomendaciones para el uso

de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica
Debido a las limitaciones diagnósticas de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica, el Instituto
Nacional de Excelencia para la Salud y los Cuidados (NICE; del inglés, National Institute for Health
and Care Excellence), en sus guías publicadas en el 2010, indicó que la prueba de esfuerzo electro-
cardiográfica no es el método diagnóstico preferido en cualquier grupo de pacientes con sospecha
de enfermedad coronaria estable y, en su lugar, la consideró una alternativa aceptable como prueba
funcional no invasiva en pacientes que tienen de nuevo dolor torácico, en quienes ya se ha confir-
mado la presencia de enfermedad coronaria (p. ej. pacientes que ya han presentado un infarto de
miocardio o se les haya realizado una cirugía de revascularización coronaria).
Por su parte, la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología en

2012 [21] y la Sociedad Europea de Cardiología en 2013 [2] aprobaron el uso de la prueba de
esfuerzo electrocardiográfica para el estudio de pacientes con dolor torácico con una proba-
bilidad baja o intermedia de enfermedad coronaria, que tienen un electrocardiograma normal
en reposo y son capaces de hacer ejercicio. Esta recomendación se fundamenta en el rendi-
76
miento diagnóstico aceptable de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica en esta población,

junto con el bajo costo y amplia disponibilidad que la caracteriza. Además, hay pocos ensayos
clínicos y evidencia limitada que demuestren que el uso de otros métodos diagnósticos con
mayor capacidad diagnóstica confieran un mejor resultado [22]. En la figura 8 se presenta un
flujograma con las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología [2] para el estudio
de pacientes con dolor torácico en quienes se sospecha una enfermedad coronaria estable.
Figura 8. Diagnóstico de la enfermedad coronaria estable. Tomado y adaptado de “2013 ESC guidelines on the man-
agement of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the
European Society of Cardiology” por G Montalescot y colaboradores, 2013, Eur Heart J, 34, p. 2949-3003. Copyright©
2015 por European Society of Cardiology.
Criterios electrocardiográficos
que pueden mejoran las características
operativas de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica
Teniendo en cuenta las características operativas de la prueba de esfuerzo electrocardiográ-
fica para el diagnóstico de enfermedad coronaria estable se ha intentado en los últimos años
mejorar su rendimiento diagnóstico, con la incorporación adicional de información que incluya
nuevos criterios y combinaciones de hallazgos más allá del segmento ST [6]. Para esto es nece-
sario considerar los efectos de la isquemia inducida por el ejercicio en el electrocardiograma. Se
77
ha descrito que la forma como responde la frecuencia cardíaca durante el esfuerzo físico [23],
los cambios en la duración del complejo QRS [24,25], la amplitud del QRS [26], la duración del
intervalo QT [27], la dispersión del QT y los subintervalos de la repolarización (duración desde
el pico hasta el final de la onda T) [28] podrían mejoran la capacidad diagnóstica de la prueba
de esfuerzo electrocardiográfica.
Utilidad de la prueba de esfuerzo

electrocardiográfica en el pronóstico
de la enfermedad coronaria estable
Es importante diferenciar la utilidad que puede tener la prueba de esfuerzo electrocardiográfica
en el diagnóstico o la identificación de individuos con enfermedad coronaria en el presente de
la capacidad que tiene la prueba de predecir eventos coronarios y mortalidad en el futuro. Es
común que en la prueba de esfuerzo electrocardiográfica la exactitud diagnóstica se evalúe de
manera separada de la exactitud pronóstica. Mientras que la exactitud diagnóstica puede ser
evaluada solamente en una minoría de pacientes, a quienes posteriormente se les realiza una
coronariografía (el estándar de oro), la exactitud pronóstica puede ser evaluada en un grupo
de personas a quienes se sigue en el tiempo para la detección de algunos desenlaces clínicos
(o estándar de comparación).
Luego de realizar el diagnóstico de enfermedad coronaria estable, el paso siguiente es la estra-

tificación del riesgo de muerte para establecer el pronóstico, lo cual permite identificar aquellos
pacientes a quienes se les debe realizar una angiografía coronaria y una revascularización si la
anatomía coronaria es apropiada. A partir de algunos estudios de cohorte, en los cuales se ha
obtenido información de los desenlaces a largo plazo en el seguimiento, se ha definido que los
pacientes con síntomas debidos a enfermedad coronaria estable, que tienen compromiso del
tronco principal izquierdo o enfermedad de tres vasos, la revascularización coronaria tiene un
mejor pronóstico que la terapia médica óptima, particularmente cuando hay un deterioro de
la función ventricular sistólica [2].
En el contexto de una enfermedad coronaria estable un riesgo bajo se define por una mortali-
dad a un año menor que el 1%, un riesgo intermedio del 1% al 3% y un riesgo alto mayor que el
3%. El valor pronóstico del cálculo de riesgo de muerte a un año en presencia de enfermedad
coronaria estable está influenciado por la historia clínica (edad, antecedente de tabaquismo,
entre otros), la fracción de eyección ventricular izquierda, la respuesta a la prueba de esfuerzo
electrocardiográfica y la anatomía coronaria [29]. El cálculo de la probabilidad de muerte a un
año se puede realizar con algoritmos que incluyen información clínica y derivada de la prueba
de esfuerzo electrocardiográfica, como el puntaje en banda rodante de Duke, que combina la
duración del ejercicio, el grado de depresión del segmento ST y la severidad de la angina de
pecho durante la prueba [29-32].
Lauer y colaboradores, en 2007, publicaron un algoritmo que tiene una mejor capacidad de dis-
criminación y calibración que el puntaje en banda rodante de Duke, el cual incluye variables de-
mográficas (edad y sexo), clínicas (historia de tabaquismo, hipertensión, diabetes y angina típica)
y hallazgos derivados de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica (capacidad funcional, cambios
78
en el segmento ST, síntomas, recuperación de la frecuencia cardíaca y extrasístoles ventriculares

en la recuperación) [33] (véase figura 8). El cálculo de esta probabilidad es recomendado por las
guías de la Sociedad Europea de Cardiología [2] y se relaciona con la severidad angiográfica de
la enfermedad coronaria. Los pacientes con un puntaje de alto riesgo tienen una mayor proba-
bilidad de presentar una enfermedad coronaria de tres vasos o compromiso del tronco principal
izquierdo, lo cual también puede ayudar a definir la estrategia de tratamiento de estos pacientes.
Como se mencionó anteriormente, el valor pronóstico dela prueba de esfuerzo electrocardio-

gráfica en la predicción de la mortalidad total y cardiovascular se ha mejorado con la inclusión
de información demográfica, clínica y derivada de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica, a
partir de la obtención de puntajes que combinan dichas variables [29-33]. Sin embargo, existen
otras variables que se estudian durante la realización de la prueba de esfuerzo electrocardio-
gráfica que de manera individual también pueden tener la capacidad en la predicción de los
posibles desenlaces clínicos [6,8]. La capacidad funcional [34-36], las alteraciones en el control
autonómico, la respuesta cronotrópica [37-39], la recuperación de la frecuencia cardíaca [40-
42], la variabilidad de la frecuencia cardíaca [43,44], la aparición de extrasístoles ventriculares
durante el ejercicio y la recuperación [45-47], la respuesta de la presión arterial [48-51], la an-
gina [30] y la depresión del segmento ST ajustada por la frecuencia cardíaca [52], se relacionan
con la mortalidad total y cardiovascular [6,8,43].
En las tablas 6 y 7 se presentan dos casos clínicos que ilustran la toma de decisiones a partir
de los resultados de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica en el diagnóstico y pronóstico
de la enfermedad coronaria.
La prueba de esfuerzo
electrocardiográfica en los servicios de urgencias
El dolor torácico es una causa común de consulta en el servicio de urgencias en adultos, que
da cuenta del 10% de todas las visitas no relacionadas con trauma [53]. Una vez que se ha des-
cartado un síndrome coronario agudo u otra causa de alto riesgo y el paciente ha permanecido
mínimo durante seis horas de observación, que puede ser en una Unidad de Dolor Torácico
(UDT) en el servicio de urgencias, se debe realizar un método diagnóstico que permita descar-
tar la presencia de enfermedad coronaria [54]. Un resultado negativo disminuye la probabilidad
de enfermedad coronaria y permite un alta segura del servicio de urgencias después de un
corto período de observación [55].
La prueba de esfuerzo electrocardiográfica es un método de elección en este entorno clínico

para pacientes que tienen un electrocardiograma en reposo normal y la capacidad de hacer
ejercicio. La prueba de esfuerzo electrocardiográfica debe realizarse antes del alta del servicio
de urgencias y de no ser posible, en las siguientes 48 horas. Aunque la angiografía por tomo-
grafía computarizada es utilizada con mayor frecuencia en países como Estados Unidos para
el estudio de los pacientes con dolor torácico en el servicio de urgencias, no hay suficiente
evidencia sobre el costo-efectividad; además, es necesario tener en cuenta que se expone a las
personas al riesgo de la radiación [56-58].
79
Tabla 6. Caso clínico de enfermedad coronaria

Información antes de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica
Mujer de 65 años, quien consulta por episodio de angina atípica. Tiene antecedente de hipertensión arterial.
Probabilidad pretest de enfermedad coronaria: 28% (intermedia)
Información de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica
Durante la prueba se observó una depresión del segmento ST de 3 mm en las derivaciones V4, V5 y V6, asociado
a angina típica a los cuatro minutos en el protocolo de Bruce.
Presentó una inadecuada recuperación de la frecuencia cardíaca y múltiples extrasístoles ventriculares luego de
finalizado el ejercicio.
Interpretación de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica
Prueba positiva para la inducción de isquemia
La prueba de esfuerzo electrocardiográfica tiene una razón de probabilidad positiva de 6
Probabilidad postest de enfermedad coronaria: 70%
Riesgo de muerte a un año: 3,1% (alto)
Comentarios
Por ser una prueba positiva, en presencia de una probabilidad postest alta y un riesgo de muerte a un año alto, se
recomienda realizar coronariografía.
Tabla 7. Caso clínico negativo para enfermedad coronaria

Información antes de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica
Paciente masculino de 55 años, que consulta por dolor no anginoso. No tiene antecedentes cardiovasculares de
importancia.
Probabilidad pretest de enfermedad coronaria: 34% (intermedia)
Información de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica
Durante la prueba no se observó depresión del segmento ST, no presentó angina, y alcanzó 10 minutos en el
protocolo de Bruce. No presentó arritmias y la recuperación de la frecuencia cardíaca fue adecuada.
Interpretación de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica
Prueba negativa para la inducción de isquemia
La prueba de esfuerzo electrocardiográfica tiene una razón de probabilidad negativa de 0,4
Probabilidad postest de enfermedad coronaria: 18%
Riesgo de muerte a un año:1% (bajo)
Comentarios
Por ser una prueba negativa, en presencia de una probabilidad postest baja y un riesgo de muerte a un año bajo, la
enfermedad coronaria es poco probable. Se recomienda buscar otras causas de dolor torácico.
Información a incluir en el reporte

de una prueba de esfuerzo electrocardiográfica
La información que se obtiene de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica debe ser recogida,
registrada y almacenada adecuadamente. El reporte debe contener los datos necesarios para que
el médico que solicita la prueba tome la mejor decisión clínica, además cumple un doble propósito:
a. Proporcionar información técnica sobre el desarrollo de la prueba que contenga los datos
sobre los diagnósticos previos, situación clínica y preparación previa del paciente; además, el
protocolo utilizado, los datos obtenidos antes, durante y después de la prueba.
b. Ofrecer una información concreta sobre el resultado de la prueba que incluya tanto los ha-
llazgos que tienen implicaciones en el diagnóstico como en el pronóstico del paciente. Teniendo
en cuenta los avances recientes, el reporte de la prueba de esfuerzo no debería enfocarse sólo
en clasificarla como negativa o positiva según los hallazgos en el segmento ST [6] (véase tabla 8).
80
Conclusiones
Tabla 8. Componentes que se deberían incluir en las conclusiones del informe de una prueba de
esfuerzo electrocardiográfica actual
Componente Descripción
Probabilidad pretest de enfermedad Alta/intermedia/baja
coronaria
Respuesta del segmento ST al ejercicio Negativa/positiva/no concluyente
y aparición de angina
Probabilidad postest de enfermedad Alta/intermedia/baja
coronaria
Capacidad funcional Alto/bajo riesgo de mortalidad total
Respuesta cronotrópica Alto/bajo riesgo de mortalidad
Anormal cuando es menor o igual que el 80% de la frecuencia cardiaca
de reserva para quienes no toman β-bloqueadores y menor o igual que
el 62% para quienes toman β-bloqueadores
Recuperación de la frecuencia cardíaca Alto/bajo riesgo de mortalidad
Extrasístoles ventriculares durante la Alto/bajo riesgo de mortalidad
recuperación
Puntaje de Duke en banda rodante [30] Alto/intermedio/bajo riesgo de mortalidad total a un año
Puntaje de Lauer [33]
Tomado y adaptado de “Exercise electrocardiogram testing: beyond the ST segment” por P. Kligfield y MS Lauer. 2006,
Circulation, 114, p. 2075. Copyright © 2015 por American Heart Association, Inc..
La prueba de esfuerzo electrocardiográfica se encuentra entre los métodos de más fácil acceso
y menos costo para la evaluación diagnóstica y pronóstica de la enfermedad coronaria. Si bien
no tiene la exactitud de otros métodos diagnósticos no invasivos con imágenes aún no ha sido
sustituida por estos nuevos métodos. Sin embargo, para su mejor utilización se debe tener en
cuenta que el paciente tenga un electrocardiograma en reposo normal y capacidad para hacer
ejercicio, como caminar con seguridad en una banda rodante. La prueba de esfuerzo electro-
cardiográfica sigue siendo un método diagnóstico adecuado para el estudio de los pacientes
con síntomas estables que tienen un riesgo bajo o intermedio de enfermedad coronaria y en
aquellas personas con dolor torácico que consultan al servicio de urgencias, en quienes se
descarta un síndrome coronario agudo u otras condiciones clínicas graves. Además, si se utili-
zan acertadamente los análisis probabilísticos, antes y después de realizar la prueba su utilidad
clínica se fortalece y la toma de decisiones resulta más adecuada.
Bibliografía
1. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, Arena R, Balady 3. Bousfield G. Angina pectoris: Changes in electrocar-
GJ, Bittner VA, et al. Exercise standards for testing diogram during paroxysm. Lancet 1918; 2: 457.
and training: a scientific statement from the American 4. Feil H, Siegel M. Electrocardiographic changes du-
Heart Association. Circulation 2013; 128: 873-934. ring attacks of angina pectoris. Am J Med Sci 1928;
2. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, An- 175: 225.
dreotti F, Arden C, Budaj A, et al. 2013 ESC guide- 5. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR,
lines on the management of stable coronary artery Fletcher GF, Froelicher VF, et al. ACC/AHA 2002
disease: the Task Force on the management of sta- guideline update for exercise testing: summary arti-
ble coronary artery disease of the European Society cle: a report of the American College of Cardiology/
of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003. American Heart Association Task Force on Practice
81
Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise 21. Qaseem A, Fihn SD, Williams S, Dallas P, Owens
Testing Guidelines). Circulation 2002; 106: 1883-1892. DK, Shekelle P. Diagnosis of stable ischemic heart
disease: summary of a clinical practice guideline
6. Kligfield P, Lauer MS. Exercise electrocardiogram from the American College of Physicians/American
testing: beyond the ST segment. Circulation 2006; College of Cardiology Foundation/American Heart
114: 2070-2082. Association/American Association for Thoracic Sur-
7. Higgins JP, Higgins JA. Electrocardiographic exercise gery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/
stress testing: an update beyond the ST segment. Int Society of Thoracic Surgeons. Ann Intern Med 2012;
J Cardiol 2007; 116: 285-299. 157: 729-734.
8. Miller TD. The exercise treadmill test: estimating 22. Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, Mark DB, Al-
cardiovascular prognosis. Cleve Clin J Med 2008; 75: Khalidi HR, Cavanaugh B, et al. Outcomes of ana-
424-430. tomical versus functional testing for coronary artery
disease. N Engl J Med 2015; 372: 1291-1300.
9. Kligfield P, Okin PM. Evolution of the exercise elec-
trocardiogram. Am J Cardiol 1994; 73: 1209-1210. 23. Okin PM, Kligfield P. Heart rate adjustment of ST
segment depression and performance of the exerci-
10. Myerburg RJ, Chaitman BR, Ewy GA, Lauer MS. se electrocardiogram: a critical evaluation. J Am Coll
Task force 2: training in electrocardiography, am- Cardiol 1995; 25: 1726-1735.
bulatory electrocardiography, and exercise testing. J
Am Coll Cardiol 2008; 51: 348-354. 24. Michaelides A, Ryan JM, VanFossen D, Pozderac R,
Boudoulas H. Exercise-induced QRS prolongation in
11. Rich JD, Chen S, Ward RP. Comparison of high risk patients with coronary artery disease: a marker of
stress myocardial perfusion imaging findings in men myocardial ischemia. Am Heart J 1993; 126: 1320-
with rapid versus prolonged recovery of ST-segment 1325.
depression after exercise stress testing. Am J Cardiol
2010; 105: 1361-1364. 25. Conti A, Alesi A, Aspesi G, Bigiarini S, Bianchi S,
Angeli E, et al. Comparison of exercise electrocar-
12. Sapin PM, Koch G, Blauwet MB, McCarthy JJ, Hinds diogram and exercise echocardiography in interme-
SW, Gettes LS. Identification of false positive exer- diate-risk chest pain patients. Am J Emerg Med 2015;
cise tests with use of electrocardiographic criteria: 33: 7-13.
a possible role for atrial repolarization waves. J Am
Coll Cardiol 1991; 18: 127-135. 26. Bonoris PE, Greenberg PS, Christison GW, Cas-
tellanet MJ, Ellestad MH. Evaluation of R wave am-
13. Gussak I, Wright RS, Kopecky SL, Hammill SC. plitude changes versus ST-segment depression in
Exercise-induced ST segment elevation in Q wave stress testing. Circulation 1978; 57: 904-910.
leads in postinfarction patients: defining its meaning
and utility in today’s practice. Cardiology 2000; 93: 27. Lax KG, Okin PM, Kligfield P. Electrocardiographic
205-209. repolarization measurements at rest and during exer-
cise in normal subjects and in patients with coronary
14. Albers AR, Krichavsky MZ, Balady GJ. Stress tes- artery disease. Am Heart J 1994; 128: 271-280.
ting in patients with diabetes mellitus: diagnostic and
prognostic value. Circulation 2006; 113: 583-592. 28. Yu PN, Bruce RA, Lovejoy FW, Pearson R. Observa-
tions on the Change of Ventricular Systole (Qt Inter-
15. Jaimes F. Pruebas diagnósticas: uso e interpretación. val) during Exercise. J Clin Invest 1950; 29: 279-289.
Acta Med Colomb 2007; 32: 29-33.
29. Fearon WF, Gauri AJ, Myers J, Raxwal VK, Atwood
16. Genders TS, Steyerberg EW, Hunink MG, Nieman JE, Froelicher VF. A comparison of treadmill scores
K, Galema TW, Mollet NR, et al. Prediction model to diagnose coronary artery disease. Clin Cardiol
to estimate presence of coronary artery disease: re- 2002; 25: 117-122.
trospective pooled analysis of existing cohorts. BMJ
2012; 344: e3485. 30. Mark DB, Hlatky MA, Harrell FE, Jr., Lee KL, Califf
RM, Pryor DB. Exercise treadmill score for predic-
17. Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D, Lehmann K, ting prognosis in coronary artery disease. Ann Intern
Dubach P, Colombo A, et al. Exercise-induced ST Med 1987; 106: 793-800.
depression in the diagnosis of coronary artery disea-
se. A meta-analysis. Circulation 1989; 80: 87-98. 31. Morise AP, Jalisi F. Evaluation of pretest and exer-
cise test scores to assess all-cause mortality in unse-
18. Bayes T. An essay towards solving a problem in the lected patients presenting for exercise testing with
doctrine of chances. Philosophical Transactions of symptoms of suspected coronary artery disease. J
the Royal Society 1763; 53: 370-418. Am Coll Cardiol 2003; 42: 842-850.
19. Fagan TJ. Letter: Nomogram for Bayes theorem. N 32. Hesse B, Morise A, Pothier CE, Blackstone EH,
Engl J Med 1975; 293: 257. Lauer MS. Can we reliably predict long-term morta-
lity after exercise testing? An external validation. Am
20. Caraguel CG, Vanderstichel R. The two-step
Heart J 2005; 150: 307-314.
Fagan’s nomogram: ad hoc interpretation of a diag-
nostic test result without calculation. Evid Based 33. Lauer MS, Pothier CE, Magid DJ, Smith SS, Kattan
Med 2013; 18: 125-128. MW. An externally validated model for predicting
long-term survival after exercise treadmill testing in
82
patients with suspected coronary artery disease and 46. Jouven X, Zureik M, Desnos M, Courbon D, Du-
a normal electrocardiogram. Ann Intern Med 2007; cimetiere P. Long-term outcome in asymptomatic
147: 821-828. men with exercise-induced premature ventricular
depolarizations. N Engl J Med 2000; 343: 826-833.
34. Blair SN, Kohl HW, 3rd, Paffenbarger RS, Jr., Clark
DG, Cooper KH, Gibbons LW. Physical fitness and 47. Frolkis JP, Pothier CE, Blackstone EH, Lauer MS.
all-cause mortality. A prospective study of healthy Frequent ventricular ectopy after exercise as a pre-
men and women. JAMA 1989; 262: 2395-2401. dictor of death. N Engl J Med 2003; 348: 781-790.
35. Wei M, Kampert JB, Barlow CE, Nichaman MZ, 48. Dubach P, Froelicher VF, Klein J, Oakes D, Grover-
Gibbons LW, Paffenbarger RS, Jr., et al. Relations- McKay M, Friis R. Exercise-induced hypotension in
hip between low cardiorespiratory fitness and mor- a male population. Criteria, causes, and prognosis.
tality in normal-weight, overweight, and obese men. Circulation 1988; 78: 1380-1387.
JAMA 1999; 282: 1547-1553.
49. Hammermeister KE, DeRouen TA, Dodge HT, Zia
36. Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Parting- M. Prognostic and predictive value of exertional hy-
ton S, Atwood JE. Exercise capacity and mortality potension in suspected coronary heart disease. Am J
among men referred for exercise testing. N Engl J Cardiol 1983; 51: 1261-1266.
Med 2002; 346: 793-801.
50. Mundal R, Kjeldsen SE, Sandvik L, Erikssen G,
37. Lauer MS, Okin PM, Larson MG, Evans JC, Levy Thaulow E, Erikssen J. Exercise blood pressure pre-
D. Impaired heart rate response to graded exercise. dicts cardiovascular mortality in middle-aged men.
Prognostic implications of chronotropic incompe- Hypertension 1994; 24: 56-62.
tence in the Framingham Heart Study. Circulation
1996; 93: 1520-1526. 51. Allison TG, Cordeiro MA, Miller TD, Daida H,
Squires RW, Gau GT. Prognostic significance of
38. Lauer MS, Francis GS, Okin PM, Pashkow FJ, Sna- exercise-induced systemic hypertension in healthy
der CE, Marwick TH. Impaired chronotropic res- subjects. Am J Cardiol 1999; 83: 371-375.
ponse to exercise stress testing as a predictor of
mortality. JAMA 1999; 281: 524-529. 52. Okin PM, Anderson KM, Levy D, Kligfield P. Heart
rate adjustment of exercise-induced ST segment de-
39. Myers J, Tan SY, Abella J, Aleti V, Froelicher VF. pression. Improved risk stratification in the Framingham
Comparison of the chronotropic response to exer- Offspring Study. Circulation 1991; 83: 866-874.
cise and heart rate recovery in predicting cardiovas-
cular mortality. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 53. Bhuiya FA, Pitts SR, McCaig LF. Emergency de-
14: 215-221. partment visits for chest pain and abdominal pain: Uni-
ted States, 1999-2008. NCHS Data Brief 2010: 1-8.
40. Cole CR, Foody JM, Blackstone EH, Lauer MS.
Heart rate recovery after submaximal exercise tes- 54. Aristizábal D, Montoya C, Valencia A, Jaime J, Ga-
ting as a predictor of mortality in a cardiovascularly llo J. Evaluación del impacto clínico y la seguridad de
healthy cohort. Ann Intern Med 2000; 132: 552-555. una unidad de dolor torácico en pacientes con pro-
babilidad baja e intermedia de síndrome coronario
41. Cheng YJ, Lauer MS, Earnest CP, Church TS, Kam- agudo. Rev Colomb Cardiol 2015.
pert JB, Gibbons LW, et al. Heart rate recovery
following maximal exercise testing as a predictor of 55. Amsterdam EA, Kirk JD, Bluemke DA, Diercks D,
cardiovascular disease and all-cause mortality in men Farkouh ME, Garvey JL, et al. Testing of low-risk pa-
with diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 2052-2057. tients presenting to the emergency department with
chest pain: a scientific statement from the American
42. Lipinski MJ, Vetrovec GW, Froelicher VF. Impor- Heart Association. Circulation 2010; 122: 1756-1776.
tance of the first two minutes of heart rate recovery
after exercise treadmill testing in predicting mortality 56. Zeb I, Abbas N, Nasir K, Budoff MJ. Coronary com-
and the presence of coronary artery disease in men. puted tomography as a cost-effective test strategy
Am J Cardiol 2004; 93: 445-449. for coronary artery disease assessment - a systema-
tic review. Atherosclerosis 2014; 234: 426-435.
43. Heart rate variability: standards of measurement,
physiological interpretation and clinical use. Task 57. Thomas DM, Shaw DJ, Barnwell ML, Jones RL, Ah-
Force of the European Society of Cardiology and the madian HR, Prentice RL, et al. The lack of obstructive
North American Society of Pacing and Electrophy- coronary artery disease on coronary CT angiography
siology. Circulation 1996; 93: 1043-1065. safely reduces downstream cost and resource utiliza-
tion during subsequent chest pain presentations. J Car-
44. Dewey FE, Freeman JV, Engel G, Oviedo R, Abrol diovasc Comput Tomogr 2015; 9: 329-336.
N, Ahmed N, et al. Novel predictor of prognosis
from exercise stress testing: heart rate variability 58. Genders TS, Petersen SE, Pugliese F, Dastidar AG,
response to the exercise treadmill test. Am Heart J Fleischmann KE, Nieman K, et al. The optimal imaging
2007; 153: 281-288. strategy for patients with stable chest pain: a cost-effec-
tiveness analysis. Ann Intern Med 2015; 162: 474-484.
45. Beckerman J, Wu T, Jones S, Froelicher VF. Exer-
cise test-induced arrhythmias. Prog Cardiovasc Dis
2005; 47: 285-305.
83
Creemos en los sueños de todos los colombianos
que llevan en la sangre confianza
Sede Principal Poblado: Carrera 43C No. 5-33

Toma de Muestras: Centro Comercial Sandiego, Torre Norte, Piso 10, No. 1034
Teléfono: 4444 200 - www.lch.co - Medellín

Prueba de Esfuerzo

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Prueba de Esfuerzo

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Tecnología

La prueba de esfuerzo electrocardiográfica:

Resumen: La prueba de esfuerzo electrocardiográfica evalúa los ajustes fisiológicos en respuesta a

Conflicto de intereses: los autores declaran que no tienen conflicto de intereses

L a prueba de esfuerzo electrocardiográfica es el estudio diagnóstico más ampliamente uti-

La incorporación de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica en la evaluación de individuos con

En una prueba de esfuerzo electrocardiográfica el ejercicio se utiliza de manera sistemática

Debido a que la prueba de esfuerzo electrocardiográfica tiene limitaciones en la exactitud y se-

La prueba de esfuerzo electrocardiográfica, a pesar de sus limitaciones, continúa siendo el mé-

diagnóstico y pronóstico de los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. Inicialmente,

Procedimientos para la realización

La prueba de esfuerzo electrocardiográfica es un procedimiento seguro; sin embargo, se pue-

Para la realización de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica se pueden usar diferentes ergó-

Tabla 1. Recomendaciones para la realización de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica

La prueba de esfuerzo electrocardiográfica

Uno de los criterios para considerar una prueba

Es importante resaltar que entre mayor sea la

Plano Leve descenso

La depresión del segmento ST causada por enfer-

Otro criterio de positividad que también puede

un tercio desarrollan angina de pecho [7]. La Reposo Ejercicio

Utilidad de la prueba ción de la prueba. El electrocardiograma en reposo muestra

de esfuerzo una elevación del segmento ST (flecha) que puede indicar

Las características operativas tradicionales de las pruebas diagnósticas (sensibilidad, especificidad y

Entre las variables de confusión potenciales se han descrito: la presencia de lesiones no

Teniendo en cuenta las características operativas de la prueba de esfuerzo electrocardio-

La depresión del segmento ST durante la prueba de esfuerzo electrocardiográfica no con-

Interpretación de la prueba de esfuerzo

Tabla 3. Causas de falsos positivos y falsos negativos en la prueba de esfuerzo electrocardiográ-

bilidad postest), de acuerdo a lo establecido en el teorema de Bayes, debe tener en cuenta la

En el caso de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica, el teorema de Bayes permite relacio-

En la figura 7 se esquematiza el cálculo de la certeza diagnóstica a partir de la información

La comparación del rendimiento diagnóstico entre la prueba de esfuerzo electrocardiográfica,

En el caso de la enfermedad coronaria, una razón de probabilidad positiva representa la propor-

Sensibilidad=VP/(VP+FN) Valor Predictivo Positivo (VPP)=VP/ prevalencia o p(D) = probabilidad

Como se observa en la información suministrada en la tabla 4 ninguno de los métodos diag-

Luego de realizar una prueba de esfuerzo electrocardiográfica es importante conocer cuál es

negativos (VPN), teniendo en cuenta la probabilidad pretest (p(D)) de la enfermedad corona-

Si bien las razones de probabilidad de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica se pueden

Recomendaciones para el uso

Por su parte, la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología en

miento diagnóstico aceptable de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica en esta población,

Utilidad de la prueba de esfuerzo

Luego de realizar el diagnóstico de enfermedad coronaria estable, el paso siguiente es la estra-

en el segmento ST, síntomas, recuperación de la frecuencia cardíaca y extrasístoles ventriculares

Como se mencionó anteriormente, el valor pronóstico dela prueba de esfuerzo electrocardio-

La prueba de esfuerzo electrocardiográfica es un método de elección en este entorno clínico

Tabla 6. Caso clínico de enfermedad coronaria

Tabla 7. Caso clínico negativo para enfermedad coronaria

Información a incluir en el reporte

Sede Principal Poblado: Carrera 43C No. 5-33

También podría gustarte