RESISTENCIA

ANTIMICROBIANA
y microorganismos
causantes de IAAS

MARTIN YAGUI MOSCOSO, MD

Instituto Nacional de Salud

Universidad Nacional Mayor de San Marcos
CONTENIDO
1. Definición

2. Magnitud del Problema

3. Factores asociados

4. Medidas de Prevención
Resistencia Antimicrobiana: Definición

Son microorganismos,
predominantemente bacterias,
que son resistentes a uno o más
clases de agentes
antimicrobianos.
 DEFINICIONES

MDR Multirresistencia: No sensible al menos a un agente en tres o más

categorías de antimicrobianos

XDR categorías excepto en dos o menos

Resistencia extrema: no sensible al menos a un agente en todas las

PDR categorías de antibióticos

Pan-resistencia: no sensible a todos los agentes en todas las

No multi-resistentes:
incluye aislamientos no
sensibles al menos a XDR
un ATB en ≤ 2 MDR
categorías de PDR
antibióticos

Clinical Microbiology and Infection, Volume 18 Number 3, March 2012

Principales mecanismos de resistencia
●Betalactamasas de espectro
extendido (BLEE)

● Carbapenemasas

●Mobile Colistin-Resistance
(gen mcr1)
Ej. Fenotipo asociado a la presencia de BLEE en
aislamiento de Enterobacteriaceae: Resistencia de
aminopenicilinas, a todas las cefalosporinas y a
Astreonam. Los carbapenémicos son estables

API (2016) Guía para la implementación de programas de optimización

de antimicrobianos (PROA) a nivel hospitalario.
Fenotipo asociado a la presencia de carbapenemasas tipo serina (KPC
like) en aislamientos de Enterobacteriaceae

Se observa resistencia a
betalactámicos con inhibidores,
todas las cefalosporinas y
carbapenémicos. Aztreonam es
hidrolizado por la carbapenemasa
y se observa resistente. Polimixina
B, tigeciclina y fosfomicina
permanecen estables

API (2016) Guía para la implementación de programas de optimización

de antimicrobianos (PROA) a nivel hospitalario.
Polimixinas y circulación del gen mcr-1
●Las Polimixinas (colistina y polimixina B) son antibióticos usados en el
tratamiento de infecciones producidas por Bacilos Gram negativos multi-
resistentes.

●Actúan sobre el Lípido A del lipopolisacárido (LPS) de membrana.

●La resistencia mediada por el gen mcr-1 modifica al Lípido A generando

resistencia a las polimixinas.
 Enterobacteriaceae resistente a carbapenem (CRE)

• Las Enterobacteriaceae que

se encuentran más Primer
frecuentes como resistentes Acrónimo Nombre o tipo
aislamiento
a carbapenemes son: Klebsiella pneumoniae
Klebsiella pneumoniae y KPC carbapenemase
1996
Escherichia coli. Verona integron-encoded metallo-β
VIM lactamase
1997
• Los perfiles de resistencia OXA-48 OXA-type carbapenemase 2001
dependen del tipo genético y NDM New Delhi metallo β lactamase 2008
los tipos de
carbapenemasas que
producen.
Magiorakos et al. Infection prevention and control measures and tolos for the prevention of entry of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae into
healthcare settings: guidance from the European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial Resistance and Infection Control (2017)
6:113
 Prevalencia puntual de consumo y resistencia de ATM en pacientes
hospitalizados en 53 países
• Participaron 303
hospitales en 53 países
en 86776 pacientes
adultos hospitalizados.
• Antibióticos más
frecuentemente
prescritos: Penicilinas
con inhibidores de B
lactamasas,
cefalosporinas de 3
gen. y
Fluoroquinolonas.
• Prevalencia de IAAS: la
más alta fue en
Latinoamérica (11.9%)

Ann Versporten, Peter Zarb, et. al. Antimicrobial consumption and resistance in adult hospital inpatients in 53 countries: results of an internet-based global point
prevalence survey. Lancet. Published online April 19, 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(18)30186-4 10
Amenazas Urgentes

Amenazas Serias

Amenazas Preocupantes
NAV
ITS
ITS
ITS
IHO
ITU
NAV
ITS
ITU
IHO
IHO
NAV
ITS
 Staphylococcus aureus: resistencia antimicrobiana a partir de
hemocultivos de 7 hospitales de Lima-Callao
• Período: abril 2008-junio 2009
• Total cepas analizadas: 338
• Tasa MRSA: 50% (44.9%-60%)
• Clon predominante (>50%):
Clon Cordobes/Chileno: MLST
CC5/t149/SCCmec I, mostró co-
resistencia a CIP, CLI, ERI, GEN

Journal of Infection (2012) 65, 406-411

 Klebsiella pneumoniae BLEE y sepsis neonatal en 8 hospitales de
Lima-Callao

• Período de estudio: 2008 a

2011
• # total de cepas analizadas: 176
aisladas de hemocultivos
• % BLEE: 73.3% (63.6% a 90.9%)
• Tipos de BLEE más
frecuentemente detectada:
• CTX-M-15
• CTX-M-2

Am. J. Trop. Med. Hyg., 94(2), 2016, pp. 285–288

Resistencia antimicrobiana en Hospitales de Perú
• Estudio de vigilancia en 9 • K pneumoniae fue el segundo
hospitales de Lima, realizado en germen más frecuentemente aislado,
12 meses (abril 2008-marzo 19.1% (321), el 75% son productoras
2009) con la colecta de de BLEE, 64% mostraron resistencia a
cipro y 72% a trimethoprim-
hemocultivos positivos. sulfametoxazol.
• Resultados: aislaron 1681 • Entre 125 E. coli, el 76% fueron
cepas. El germen más común productoras de BLEE, el 85% fue
fue S. aureus 22%(375) resistente a cipro y el 86%
• MRSA: 65%. Esta fue alta en Trimethoprim-sulfametoxazol.
UCIs y Emergencias. Hubo co- • Entre 113 P. aeruginosa, el 55% eran
resistencia a cipro, gentamicina de pacientes de UCI y 64% de adultos.
y clindamicina. La multidrogoresistencia fue del 59%.

Garcia C. et al. Antimicrobial drug resistance in Peru. Emerg Infect Dis. 2012 Mar;18(3):520-1. doi: 10.3201/eid1803.100878.
 Identificación de genes de resistencia a carbapenémicos en
enterobacterias de hospitales de Perú 2013 - 2017
Procedencia de cepas de enterobacterias según año y tipo de gen identificado
• Se incluyeron 83
cepas de CRE de 12
hospitales de Lima,
Trujillo, Arequipa y
Junín (MINSA,
EsSalud y FFAA)
entre el 2013 al Distribución de genes de resistencia a carbapenémicos en cepas de enterobacterias
2017.
• En Lima se
encontraron 55
cepas NMD, 24
cepas KPC y una
cepa IMP.
Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2018;35(2):259-64.
Factores asociados a las Resistencia
 Epidemiología de los microorganismos MDR
• La prevalencia varía
temporalmente, geográficamente
y según el establecimiento de
salud.
• El tipo y nivel de cuidados también
influencian en la prevalencia. (UCI
vs no UCI)
• Las tasas de MDR correlacionan
fuertemente con el tamaño del
hospital, cuidados de tercer nivel y
tipo de establecimiento.
Polgreen, P. M., Beekmann, S. E., Chen, Y. Y., Doern, G. V., Pfaller, M. A.,
Brueggemann, A. B., Herwaldt, L. A., Diekema, D. J. (2006) Infect Control Hosp
Epidemiol 27, 252-256.
 Epidemiología de los microorganismos MDR
Una vez introducido el microorganismo resistente en el hospital, su
transmisión y persistencia es determinada por:
Presencia de paciente vulnerables

Presión selectiva por uso de Antimicrobianos

El incremento potencial para la transmisión de gran # de pacientes

colonizados o infectados

El impacto de implementación y adherencia a las medidas de prevención

Siegel, JD, et al. Management of Multidrug-Resistant Organisms in Healthcare Settings, 2006. CDC (última actualización: 15 febrero 2017)
 Epidemiología de los microorganismos MDR
• El riesgo que un paciente de UCI adquiera
VRE se incrementa una vez que la
proporción de pacientes UCI colonizados
excede el 50% o el # de días de exposición
a paciente VRE excede los 15 días.
Puzniak, L. A., Leet, T., Mayfield, J., Kollef, M., Mundy, L. M. (2002) Clin Infect Dis 35, 18-25.

• Hay amplia evidencia epidemiológica que

sugiere que estos microorganismos son
llevados de una persona a otra a través de
las manos de los trabajadores de salud.
Muto, C. A., Jernigan, J. A., Ostrowsky, B. E., Richet, H. M., Jarvis, W. R., Boyce, J. M., & Farr,
B. M. (2003) Infect Control Hosp Epidemiol 24, 362-386.
Duckro, A. N., Blom, D. W., Lyle, E. A., Weinstein, R. A., Hayden, M. K. (2005) Arch Intern Med
165, 302-307.
Factores de riesgo predictores de adquisición de Pseudomona
aeruginosa resistente en pacientes hospitalizados
• Método: revisión sistemática y meta-análisis entre el 2000 y 2016
para estudios que investigaban factores de riesgo independiente con
la adquisición de P. aeruginosa resistente entre pacientes
hospitalizados.
• Resultados: 54 artículos elegibles.
• Hospitalización previa: OR 1.90 (4 estudios)
• Uso previo de quinolonas: OR 4.34 (3 estudios)
• Uso previo carbapenemes: OR 13.68 (3 estudios)
• Conclusiones: el uso previo de antibióticos y la estadía previa en el
hospital o la UCI fueron los factores de riesgo más significativos para
adquisición de P. aeruginosa resistente.
Raman et al. Antimicrobial Resistance and Infection Control (2018) 7:79
Prevención de la Resistencia Antimicrobiana

• Depende de prácticas clínicas apropiadas que

deben ser incorporadas en el cuidado rutinario del
paciente. Esto incluye:
Manejo optimo de catéteres vasculares y urinarios.
Prevención de Infecciones del tracto respiratorio bajo en paciente
intubados.
Diagnóstico preciso de agentes etiológicos
Uso y selección racional de antimicrobianos

20
 MEDIDAS DE CONTROL
• Los diferentes tipos 1. Apoyo administrativo
de intervenciones 2. Uso racional de antimicrobianos
usadas para
controlar o 3. Vigilancia (rutinaria y mejorada)
erradicar 4. Precauciones estándar y de contacto
microorganismos 5. Medidas ambientales
resistentes se
6. Educación y
agrupan en 7
categorías. 7. Decolonización

Siegel, JD, et al. Management of Multidrug-Resistant Organisms in Healthcare Settings, 2006. CDC (última
actualización: 15 febrero 2017)
 Medidas de Control
• Casi todos los
estudios que han # de medidas de control empleadas en el control de
brotes/estudios
reportado éxito en el
control de Medidas de MDR GNB MRSA VRE
control de
microorganismos brotes
resistentes
emplearon un RANGO 2-12 0-11 1-12
promedio de 7 a 8 MEDIA 7 7 8
intervenciones MODA 8 7 9
concurrentes o
secuencialmente.
4. VIGILANCIA DE LA RESISTENCIA
1. Permite la detección de nuevos patógenos emergentes
2. Monitorización de las tendencias epidemiológicas
3. Medir la efectividad de las intervenciones.

Existen múltiples estrategias de vigilancia que van desde la vigilancia

de resultados laboratoriales obtenidos como parte de la rutina clínica
hasta el uso de cultivos de vigilancia activa para detección de
colonización asintomática.
4.1 Vigilancia de la resistencia a partir de los
cultivos clínicos rutinarios
1. Antibiogramas
2. Incidencia de resistencia
basada en resultados de
cultivos
3. Tasas de infección con
microorganismos resistentes
4. Tipificación molecular de
aislamiento de
microorganismos resistentes
4.2 Vigilancia de la Resistencia por detección de
colonización asintomática
• Cultivos de vigilancia activa.- • Una revisión sistemática
Usada para identificar pacientes concluyó que los esfuerzos
quienes están colonizados con concertados que incluyen
un microorganismo resistente Cultivos de vigilancia activa y
específico. aislamiento pueden reducir
• Se ha reportado su uso con la MRSA incluso en lugares
emergencia de nuevos endémicos, aunque
patógenos con la finalidad de reconocieron algunas
definir sus características limitaciones metodológicas.
epidemiológicas. Cooper, B. S., Stone, S. P., Kibbler, C. C., Cookson, B. D.,
Roberts, J. A., Medley, G. F., Duckworth, G., Lai, R.,
Ebrahim, S. (2004) Bmj 329, 533.
Cultivos de vigilancia activa
• Requiere soporte adicional:
personal, condiciones de
aislamiento, mecanismos de
comunicación
• Población objetivo: historia de
exposición, comorbilidades,
estancias prolongadas,
transferidos, exposición a otros
pacientes colonizados.
• Momento de recolección: a la
admisión; al momento de la
transferencia; periódica.
• Métodos para obtención de
los cultivos varían de
acuerdo al microorganismo
resistente:
• MRSA: cultivo de narinas
• VRE: heces, hisopados rectales
o perirectales.
• MDR-GNBs: hisopados peri-
rectal o rectales solos o en
combinación con cultivos
orofaríngeos, endotraqueales,
inguinales o de heridas.
30
 5. PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO
PRECAUCIONES ESTÁNDAR: Porqué son importantes?

• La colonización con gérmenes

resistentes es frecuentemente no
detectado.
• Los cultivos de vigilancia pueden fallar
por baja sensibilidad
• Debe usarse para prevenir la
transmisión de pacientes
potencialmente colonizados.
5. PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO
PRECAUCIONES DE CONTACTO
• Habitación individual
• Uso de guantes y bata
5. PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO
COHORTES Y OTRAS ESTRATEGIAS
• Cohortes de pacientes
• Cohortes de personal de salud
• Uso de camas o unidades
designadas
• Cierre de unidades
Duración de precauciones de contacto
• Tema no resuelto.
• Algunas guías sugieren 3
cultivos negativos de
heces/perianal obtenido en
intervalos semanales, para
prevenir la transmisión de VRE.
Conclusiones

• La resistencia a los antimicrobianos es un problema de salud

pública mundial continuamente creciente desde el
descubrimiento de los primeros antibióticos.

• Los factores asociados a la resistencia son el uso no racional

de los antimicrobianos, las practicas deficientes para el
control de infecciones al interior de los establecimientos,
entre otros.
Conclusiones
• Las principales medidas de prevención y control de la
resistencia a los antimicrobianos son: Apoyo administrativo,
uso racional de antimicrobianos, vigilancia, precauciones
estándar y de contacto, medidas ambientales, educación y
decolonización.

• Ante la amenaza mundial que representa la resistencia

antimicrobiana, las diferentes organizaciones responsables
de la salud humana y salud animal (OMS, OIE, FAO) han
elaborado y consensuado Planes mundiales bajo el enfoque
de “UNA SALUD”.
myaguim2002@yahoo.com

myaguim@unmsm.edu.pe

Celular 998039818