FORMATO DE HOJA DE REGISTRO

PROCESO EDUCACION MEDICA Código: M-08-02-A-001
SUBPROCESO CONVENIOS DOCENCIA SERVICIO
Versión: 3

Vigencia: 3 años

ROTACIÓN DE: _ ____________________________________________ _ F. INGRESO:______________

DATOS PERSONALES
UNIVERSIDAD:___POLITECNICO INTERNACIONAL_____________ __F.EGRESO:  _______________

 
NOMBRE: MAGNOLIA MEJIA BARRETO________________________________________________________
 
NACIONALIDAD: COLOMBIANA ESTADO CIVIL: UNION LIBRE_
 
DIRECCIÓN CALLE 60 SUR # 68B-39 TO1 APTO 1401 FIJO:_60-1-4723855
  FOTO
REGISTRO MEDICO: COMPENSAR CELULAR: _3017218445
 
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 65557151 DE GUAMO TOL
 
CORREO ELECTRONICO: MASNO1922@GMAIL.COM__________

DATOS ACADÉMICOS
PREGRADO ESPECIALIZACIÓN SUB-ESPECIALIZACIÓN
(Estudiante/Interno/Enfermería) (Residente)  (Fellows) 

UNIVERSIDAD
 
FACULTAD
 
TITULO OBTENIDO

Por la presente se acogen el cumplimiento del Reglamento Interno de la FUNDACION CARDIOINFANTIL –

INSTITUTO DE CARDIOLOGIA y del respectivo Departamento por el cual llevara su rotación, y además
conocimiento del plan de práctica formativa del servicio por el cual va a realizar su entrenamiento.
 
  _____________________________________________________
Firma
 
OBSERVACIONES____________________________________________________________________________________
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 DOCUMENTOS QUE DEBE ANEXAR (Obligatorios para comenzar su rotación)
Carta de presentación de la Universidad Fotocopia de carné de BLS

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

Nombre: Luis Henry Rojas Munevar Nombre: Claudia Gutiérrez Villamil M.D. Nombre: Claudia Gutiérrez Villamil M.D.
Cargo: Coordinador de Recursos y Logística Área de Educación. Cargo: Directora Departamento de Educación Medica. Cargo: Directora Departamento de Educación Médica.
Fecha: 28/10/13 Fecha: 30/10/13 Fecha: 30/10/13
Fotocopia de documento de identidad y carne de la universidad Fotocopia de títulos de anticuerpos para Hepatitis B
Fotocopia de carne vigente de EPS Fotografía 3 X 4
Fotocopia de carné de ARL Formato de Hoja de Vida

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

Nombre: Luis Henry Rojas Munevar Nombre: Claudia Gutiérrez Villamil M.D. Nombre: Claudia Gutiérrez Villamil M.D.
Cargo: Coordinador de Recursos y Logística Área de Educación. Cargo: Directora Departamento de Educación Medica. Cargo: Directora Departamento de Educación Médica.
Fecha: 28/10/13 Fecha: 30/10/13 Fecha: 30/10/13