DATOS DE FILIACIÓN: Incluyen nombres y apellidos, documento de identidad,

edad, domicilio, lengua materna, estado civil, etnia, nivel cultural y educativo,
profesión y situación laboral y socioeconómica.

MOTIVO DE CONSULTA: Se debe anotar en pocas palabras la razón por la que

el enfermo visita. Siempre que sea posible se debe describir con las propias
palabras del paciente.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES: Número de

hermanos e hijos, edades y enfermedades médicas. Causas y edades de los
fallecimientos de los familiares directos. Preguntar directa y detalladamente sobre
conductas suicidas, trastornos psiquiátricos, tratamientos psiquiátricos y hábitos
tóxicos.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES PSIQUIÁTRICOS Y NO

PSIQUIÁTRICOS. Historia personal o psicobiografía. Destacar:

 Embarazo, parto, lactancia y desarrollo psicomotor.

 Infancia: Relaciones familiares y sociales, escolaridad (rendimiento,
comportamiento), acontecimientos vitales, trastornos del lenguaje, terrores
nocturnos, pesadillas, enuresis, encopresis, tics, entre otras.
 Adolescencia: Escolaridad, trastornos de conducta, problemas
emocionales, identidad sexual, relaciones familiares y sociales, adaptación
y resultados escolares.
 Edad adulta: Acontecimientos vitales, situación personal, historia
profesional y laboral, actividades de ocio, relaciones sociales, historia
sexual.
 Personalidad premórbida: El paciente debe describir con sus propias
palabras los rasgos de su carácter y temperamento (extroversión-
introversión, optimismo-pesimismo, dependencia, inseguridad, pasividad,
perfeccionismo, hipocondriasis, tolerancia a la frustración, autoestima, etc.)
intentando diferenciarlos de su estado actual. En ocasiones se deben
perfilar los rasgos del paciente utilizando tests o entrevistas adecuadas
(MMPI, Millon, u otras), aunque sólo nos aportarán información sobre los
rasgos de personalidad actual, sin poder separar la influencia del estado
psicopatológico del paciente.
 Adaptación previa: Es importante conocer la adaptación global del paciente
durante el año previo al inicio de la enfermedad, considerando
generalmente la mejor situación alcanzada.

Antecedentes patológicos:
  No psiquiátricos: En este apartado se recogerá la historia y el estado
médico del paciente, haciendo constar la existencia de enfermedades
somáticas, hospitalizaciones, alergias, tratamientos habituales y
tratamientos actuales, estado somático actual, etc. Es muy importante
profundizar en la historia de consumo de tóxicos, preguntando
detalladamente sobre cada uno de ellos.
 Psiquiátricos: Se deben describir los episodios previos que hayan
requerido atención o tratamiento psiquiátrico o psicológico, haciendo
constar su diagnóstico, duración, los tratamientos realizados, los ingresos
hospitalarios y las consecuencias que tuvieron. Si se trata de una
enfermedad mental crónica, se describe el tipo de enfermedad, el curso
evolutivo, los episodios de agudización y las épocas asintomáticas, el grado
de incapacidad, los tratamientos recibidos, y su tolerancia y eficacia, el
grado actual de actividad de la enfermedad, los últimos tratamiento
prescritos, etc.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL. Pretendemos conocer aspectos

como:

 Precipitantes: Circunstancias o acontecimientos vitales que han intervenido

o han coincidido con el inicio del cuadro actual (intervenciones, accidentes,
pérdidas, etc.).
 Síntomas y signos: Clínica referida por el paciente, su orden de aparición
(Ej.: cuadro iniciado en forma de síntomas depresivos a los que se suman
síntomas paranoides secundarios, o cuadro paranoide primario con
sintomatología depresiva reactiva), su intensidad y relación que existe entre
ellos. Evolución del cuadro desde sus pródromos, duración, fluctuaciones
de la clínica y estado actual.
 Consecuencias y efectos de la enfermedad: Cambios en el estilo de vida,
hábitos y costumbres del paciente. Repercusión sobre su capacidad e
independencia, sobre su familia y entorno próximo. Repercusión del cuadro
psiquiátrico sobre sus posibles enfermedades somáticas, el cumplimiento
terapéutico, etc.
 Tratamientos e ingresos: Es importante obtener información detallada sobre
los tratamientos recibidos (dosis, duración, efectos indeseables,
cumplimentación), los ingresos hospitalarios, necesidad de acudir a
servicios de urgencias.

EXAMEN FÍSICO. Habitualmente el psiquiatra no realiza una exploración física

completa, pero es importante considerar que en determinadas situaciones
(Servicios de urgencias, interconsulta hospitalaria, etc.) será necesario tener en
cuenta el estado físico del paciente (Sdr. febril, sdr. anémico, etc.). Es conveniente
conocer y saber realizar una exploración neurológica detallada, ya que hay
muchos síntomas psiquiátricos que harán obligado realizar el diagnóstico
diferencial con patologías neurológicas.

EXAMEN PSICOPATOLÓGICO. Este es uno de los núcleos fundamentales de la

historia clínica psiquiátrica, y supone el examen de los signos y síntomas
psicopatológicos, cuya agrupación da lugar a síndromes. Puede ser realizada por
cualquier médico, y para ello se debe conocer la técnica de exploración y el
lenguaje psiquiátrico. La exploración no se limita a una observación pasiva sino
que, al mismo tiempo, se interviene activamente, observando las reacciones del
paciente ante nuestra presencia, nuestros gestos y nuestras preguntas. La
exploración requiere seguir una sistemática ordenada, pero flexible de las
siguientes áreas:

 Apariencia, actitud y conducta.

 Conciencia: nivel de vigilancia, campo de la conciencia, el yo psíquico y
corporal.
 Orientación: temporal, espacial, autopsíquica.
 Memoria: aprendizaje, reproducción inmediata y lejana, reconocimiento
inmediato.
 Atención: excitabilidad, fatigabilidad, movilidad, estabilidad.
 Psicomotricidad: nivel de actividad, posición y actitud, gestos, marcha,
reacciones.
 Lenguaje: curso y ritmo, semántica, lectura, escritura, praxis, prosodia,
automatismos.
 Afectividad: humor, reacciones afectivas, irradiación afectiva, lenguaje
afectivo.
 Sensopercepción: anomalías de la percepción, características,
percepciones alteradas.
 Pensamiento: forma, fluidez, continuidad, contenido (ideas delirantes),
fantasía.
 Voluntad: impulsos volitivos, sugestionabilidad.
 Inteligencia: abstracción, cálculo, habilidades visuoespaciales.
 Sueño: insomnio o hipersomnia, alteraciones del sueño y del despertar.
 Conducta sexual: disfunciones sexuales, identidad sexual.
 Alimentación: alteraciones cuantitativas y cualitativas.
 Capacidad de juicio e introspección: grado de conciencia y comprensión de
su enfermedad, entendimiento de la situación.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
  Hemograma completo (recuento y fórmula leucocitarios, recuento de
hematíes y plaquetas, hematocrito y hemoglobina, índices eritrocíticos
(VCM, HCM, CHCM).
 Bioquímica (sodio, potasio, calcio y fósforo, glucosa, proteínas, creatinina,
nitrógeno uréico en sangre, función hepática, fosfatasa alcalina).
 Función tiroidea (TSH, T4).
 Análisis de orina.
 Exploración de las glándulas suprarrenales (cortisol plasmático, test de
supresión de dexametasona, catecolaminas plasmáticas, catecolaminas
urinarias y sus metabolitos).
 Exploración más detallada de la función tiroidea (concentración sérica de
T3 libre, prueba de estimulación con hormona liberadora de TSH,
anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglobulina).
 Pruebas serológicas ante sospecha de etiología infecciosa (Treponema
palido, Borrelia burgdorferi, Brucella, VIH, hepatitis vírica, virus Epstein-
Barr, CMV).
 Pruebas serológicas ante sospecha de enfermedad autoinmune (LES,
síndromes paraneoplásicos).
 Determinación de los niveles plasmáticos de psicofármacos.
 Otras exploraciones complementarias: radiografía de tórax,
electrocardiografía, examen del líquido cefalorraquídeo, EEG, potenciales
evocados, polisomnografía. Neuroimagen, tests de inteligencia, tests de
personalidad, pruebas de evaluación de deterioro de las funciones
superiores y las técnicas de evaluación conductual.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Y PRONÓSTICA. Una vez establecido el

diagnóstico, se realizará una orientación pronóstica, teniendo en cuenta las
posibilidades terapéuticas, y el conocimiento adecuado de los posibles factores de
mantenimiento.

ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA.

EVOLUCIÓN Y EPICRISIS. Se irá registrando la evolución durante las sucesivas

entrevistas, así como los cambios de medicación, de diagnóstico y de pronóstico si
los hubiera. Por último cuando se dé el alta médica, realizaremos una valoración
general del caso desde su inicio, pasando por el curso y la evolución, hasta el
momento del alta, denominada epicrisis.