FORMATO CODIGO ENT – FO - 15

UNIDAD 19. VERSION 1

ELABORACION DE PERMISOS PARA TRABAJO EN 04/08/2022
ALTURAS FECHA
CREADO REVISADO APROBADO
ENTRENADORES ENTRENADORES LIDER ALTURAS

SEGURIDAD Y SALUD EN EL Código

TRABAJO Versión
LOGO DE LA (Nombre de la empresa)
EMPRESA
FORMATO PERMISO TRABAJO EN ALTURAS Vigencia
NOMBRE DE LA EMPRESA:

TIPO DE TRABAJO: RUTINARIO NO RUTINARIO

ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA DESARROLLAR LA ACTIVIDAD:

PERMISO VALIDO DIA: MES: AÑO: HASTA: DIA: MES: AÑO:
DESDE:
Hora de Inicio: Hora de Finalización:
REQUISITOS DEL TRABAJADOR (REQUERIMIENTOS SI NO OBSERVACIONES
DE APTITUD)
Los trabajadores presentan problemas físicos o de otra indóle para
realizar la
actividad.
¿Se evidencia en los trabajadores alguna señal de consumo de alcohol
o sustancias alucinógenas?
Participa activamente en la identificación y valoración de peligros y riesgos
durante socialización del permiso de trabajo, y reporta condiciones
adversas de la tarea
DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA

MEDIDAS DE PREVENCIÓN SI NO EQUIPOS DE PROTECCIÓN A UTILIZAR

Capacitación Cascos con Barbuquejo
Conoce el procedimiento a realizar Guantes
Aptitud psicofisica para la tarea Eslinga con absorbedor de
impacto
Existen sistemas de ingeniería Eslinga de posicionamiento
Medidas Colectivas de Prevención Mosquetón de cierre automático
• Demarcación de área Cuerdas
• Líneas de advertencia Poleas
• Señalización en el lugar de trabajo Arnés de cuerpo completo
Permiso de trabajo en alturas Bloqueadores (puños)
Lista de chequeo Descendedores
Ayudante de trabajo Autorretractil
SISTEMAS DE ACCESO A UTILIZAR Silla para trabajo en suspensión
• Andamios Frenos para cuerdas y cables
• Escaleras Kit de rescate
• Pretales Anclaje portátil (Tie Off)
VERIFICACIÓN PUNTOS DE
• Elevadores SI CUMPLE (SI) / NO CUMPLE
ANCLAJE POR CADA
TRABAJADOR (NC)
¿Las estructuras tienen un punto
de anclaje para cada trabajador
SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS A UTILIZAR
S. RESTRICCIÓN S. POSICIONAMIENTO S. DESPLAZAMIENTO S. SUSPENSIÓN
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UNIDAD 19. VERSION 1
ELABORACION DE PERMISOS PARA TRABAJO EN 04/08/2022
ALTURAS FECHA
CREADO REVISADO APROBADO
ENTRENADORES ENTRENADORES LIDER ALTURAS

IDENTITICACIÓN DE LOS PELIGROS DE LA ACTIVIDAD

QUIMICOS FISICOS ERGONOMICOS
Material particulado Ruido Jornada de trabajo
Gases y vapores Vibración Esfuerzos,
Polvos Temperatura Posturas
Fibras Iluminación Manipulación de
cargas
Humos Radiación Movimientos
repetitivos
PSICOSOCIAL CONDICI0N BIOLOGICOS
SEGURIDAD
Gestión Organizacional Mecánico Picadura
Características de la Eléctrico Mordedura
organización
Características del Grupo Locativo Fluidos
Condiciones de la tarea Alturas Bacterias
Interface Persona Tarea Tecnológic Hongos
o
Jornada de trabajo E. Virus
Confinados
FENOMENOS NATURALES
Inundaciones
Derrumbes SE IDENTIFICAN LOS PELIGROS DE LA ACTIVIDAD
TENIENDO EN CUENTA LA NORMA GTC-45
Tormentas eléctricas
Vendavales
Sismos
HERRAMIENTAS A UTILIZAR CONSTANCIA DE CAPACITACIÓN O
CERTIFICADO DE COMPETENCIA LABORAL
PARA PREVENCIÓN DE CAIDAS DE ALTURA
Relacione los trabajadores que NO cumplen el
Describa las herramientas que utilizará en la requisito:
actividad: 1.

2.

3.

OBSERVACIONES

NOMBRES Y APELLIDOS, FIRMAS, CLASE DE DOCUMENTO Y NÚMERO DE LOS DOCUMENTOS

DE IDENTIFICACIÓN DE LOS TRABAJADORES
SEGURID
NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE DOCUMENTO AD FIRMA DEL
SOCIAL TRABAJDOR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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ALTURAS FECHA
CREADO REVISADO APROBADO
ENTRENADORES ENTRENADORES LIDER ALTURAS

7.
8.
9.
10.
NOMBRE, APELLIDO Y FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA EL TRABAJO
NOMBRES APELLIDOS FIRMA

NOMBRE Y FIRMA DEL COORDINADOR, QUÍEN ADEMÁS ESTA ASIGNADO PARA ACTIVAR EL
PLAN DE EMERGENCIA
NOMBRES APELLIDOS FIRMA

DESIGNACIÓN AYUDANTE DE SEGURIDAD

NOMBRES APELLIDOS FIRMA ¿SE ASIGNA
AYUDANTE?