EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

San Luis Potosí a ____ de ________ de 20___.

Por medio del presente, me permito solicitar a usted:
________________________________________la autorización para que nosotras
__________________________ estudiantes de 6to semestre de La Licenciatura en
Psicología y alumnas de la materia de Evaluación en Psicología, llevar a cabo un ejercicio
de evaluación y/o valoración.
Así mismo, le solicitó su consentimiento para poder realizar una evaluación psicológica y así
mismo grabar, ( en caso de ser necesario ) la sesión (es) para la asignatura mencionada, y
para cargo de la docente: Ilse Grimaldo. Quién será la única con acceso a la evaluación con
fines prácticos para la actividad.
Si accedo. Firma:
No accedo. Firma:
Le informo con el presente que esta dinámica es con fines meramente prácticos y
académico por lo que toda información recabada de esta actividad formativa será manejada
completamente con discreción y absoluta confidencialidad. [ en caso de que se encuentre
información que muestre haya alguna situación de riesgo en su integridad física y/o en las
personas que le rodean, me veré en la necesidad de informar y dialogar con mi docente y a
su vez con algún miembro de su familia, buscar una forma de intervención y salvaguardar
su integridad física y de quienes le rodean]
Agradezco por su tiempo y disposición. Autorizo:
Nombre y firma
Psicólogo (a) en formación.
Facultad de Psicología, U.A.S.L.P