FICHA DE INVESTIGACIÓN EN SITUACIÓN DE CONTINGENCIA POR EXPOSICIÓN O INTOXICACIÓN POR METALES PESADOS Y

METALOIDES

FICHA DE INVESTIGACIÓN EN SITUACIÓN DE CONTINGENCIA POR EXPOSICIÓN O

INTOXICACIÓN POR METALES PESADOS Y METALOIDES

Fecha de
Fecha de conocimiento a Fecha de notificación Fecha de Notificaciòn a Fecha de Notificación
CODIGO DE investigacióny control
nivel local del establecimiento la DIRESA / DISA Nacional
IDENTIFICACION de la contingencia
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I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Nombre del establecimiento:

DIRESA/DISA………Callao………………… Red …………Ventanilla……… Microre.. .Villa de los Reyes…………………

Ubicación: Localidad Av.Huaura Distrito Mi Perú Provincia Callao Departamento Callao

Localidad o zona de la contingencia ……Colegio Arturo Padilla…………Distrito: …………Mi Perú…………… Provincia: ……Callao…………

II. BREVE DESCRIPCION DE LA CONTINGENCIA: Especifique lugar, fuente de exposición, Nº de personas expuestas o intoxicadas, grupos

de edad, sexo, fallecidos, tipo de metales, metaloides u otras sustancias químicas identificadas, tipo de intoxicación ) tasa de ataque, letalidad.
……………Av.Cuzco-Ventanilla,…250, de 6-17 años, 0 metales, plomo, Intoxicación por metales
pesados………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

III. INVESTIGACIÓN (metodología empleada)

3.1 Ubicación geográfica de la contingencia: Localidad: ……………Av.Cuzco ………… Distrito:………Ventanilla…………

Provincia………Callao…………..

3.2 Fuente de exposición: Nombre del metal pesado u otro agente ……………Plomo…………………

3.3 Concentración del agente químico ……2,732 mg/dl……………… 3.4 Cantidad derramada ……...…… 3.5. Donde la obtuvo ………………..

3.6 Medio de transporte: ……………aire…………………………… 3.7. Fuente de exposición especificar:………………Industria……………….

3.8 El número de personas expuestas: ………250……… 3.9 El número de personas No expuestas en la contingencia: ……50…….…

3.10 Tipo de Exposición: ………………Aguda…………………………… 3.11. Actividad económica:…………Industria………………………………..

3.12 Población de riesgo, localidad (s) afectada (s): ……………niños y jóvenes, AA.HH Virgen de Guadalupe…………………………………..

3.13 Lugar de ocurrencia: Urbana [ ] Urbana marginal [ ] Rural Campesina [ ] Nº localidades comprometidas [ ]

3.14 Afectación al ambiente (aire, agua, suelo, alimentos, otros) especificar……………………………………………

………………………………………Aire,……debido a las emisiones de industria de

baterías………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.15 Registro de los casos expuestos o intoxicados que se encuentren en la investigación

Investigación epidemiológica individual de riesgo por exposición e intoxicación con metales pesados, de ser necesario
Asegúrese que los intoxicados tengan su ficha de investigación individual:
F echa d e
H o ra T ratad
Lugar de Exp o sició n
N o mbres y A pellido s Edad Sexo inicio 1er o R ecuperado o / fallece
residencia o
Sinto ma Si/ N o
Int o xi cac ió n

Leydi del Pilar Alcedo Gutierrez Mi Perú 23 F 15-03-2021 4:00 pm Sí Recuperado

Miluska Inés Añasco Mendoza Mi Perú 16 F 15-03-2021 5:30 pm Sí Recuperado
Yamaro Emmanuel Bazán Gallo Mi Perú 34 M 15-03-2021 6:02 pm No Recuperado
Dino Junior Carmen Abad Mi Perú 19 M 15-03-2021 8:05 pm No Recuperado
Máx Angel Chero Jimenez Mi Perú 42 M 15-03-2021 3:30 pm Sí Recuperado
Dariana Sarahí Flores Timana Mi Perú 15 F 15-03-2021 2:15 pm No Recuperado
Gresly Marisol Jimenez Rufino Mi Perú 18 F 15-03-2021 3:08 pm Sí Recuperado
Edinson Bernardo Lazo Carmen Mi Perú 12 M 15-03-2021 4:40 pm No Recuperado
Renato Fernando Mendoza Ruíz Mi Perú 9 M 15-03-2021 5:19 pm Sí Recuperado
Jhoseph Andrés Merino Gutierrez Mi Perú 29 M 15-03-2021 7:01 pm Sí Recuperado
Anayeli Corayma Ruíz Castillo Mi Perú 31 F 15-03-2021 2:14 pm Sí Recuperado
Wilson Jhon Tanta Peña Mi Perú 45 M 15-03-2021 5:00 pm Sí Recuperado
IV. OCURRENCIA DE LA CONTINGENCIA DEBIDO A: Marque con una X una o más opciones y especificar los detalles

CONDICIONES INSEGURAS Si No ACTOS INSEGUROS Si No

1. Derrame, otros (causas) [ ] [X] 1. Uso de equipos sin protección personal [ ] [X]
2. Envase inadecuado del producto químico [ ] [X] 2. Consumo de alimentos en la zona afectada [ ] [X]
3. Afectación del agua para el consumo humano [ ] [X] 3. Fumar durante la actividad laboral [ ] [X]
4. Afectación de los cuerpos de agua [ ] [X] 4. Contaminación del ambiente [ X] [ ]
5. Afectación de los alimentos [ ] [X] 5. Daños a la población [ X] [ ]
6. Almacenamiento inadecuado de productos químicos [ ] [X] 6. Almacenamiento inadecuado de los metales [ ] [X]
7. Falta de señalización [ ] [X] 7. Uso de envases/sustancias químicas [ ] [X]
8. Afectación del aire [X] [ ] 8. Consumo de bebidas en la zona afectada [ ] [X]

9. Ubicación del almacén (especificar) ……Av. La Revolución 9. Contaminación del agua para el consumo human [ ] [X]
…………………..
10. Contaminación del suelo [ ] [X]
9. Identificación de Peligros (especificar)
11. Consumo de productos contaminados [ ] [X]
…………Emisones de las industrias de……………………
…….baterías……………………………………………… 12. Cumple con recomendaciones indicadas [ ] [X]

…………………………………………………………………………….

ACCIONES REALIZADAS: Indicar ( cantidad) RECOMENDACIONES

1. Identificación de factores de riesgo …………………………. 1 …………………………………………………………………………

2. Captación de personas expuestas …………………………. 2 …………………………………………………………………………

3. Exámenes de laboratorio ..…………………..…. 3 …………………………………………………………………………

4. Medidas Preventivas …………………………. 4 …………………………………………………………………………

5. Informe técnico …………………………. 5 …………………………………………………………………………

Personas participantes en la Investigación e Intervención del brote: Instituciones

Observaciones: añada una hoja adicional si lo considera necesario con los resultados:

Nombre del Responsable Investigación ……………………………………………………………………………… Firma ………………………….

Médico [ ] Enfermera [ ] Técnico [ ] Otros [ ]

Cargo …………………………. Fono/Cel ………………………….

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