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FICHA DE SALUD DE LAS FAMILIAS DEL SERVICIO DE DII-CNH-CCRA

ZONA: TRES DISTRITO _ LATACUNGA PROVINCIA: COTOPAXI CANTÓN:


………………………………..CNH……………………………………………

CÓDIGO SIIMIES: EDUCADOR/A: ……………………………………………. NOMBRE DEL USUARIO:


…………………………………………………

ESTA
DO ACCIONES RECOMENDADAS Y/O
DE ESTADO DE SALUD EJECUTADAS
Tipo de atención
SALU OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA
FECHA (visita/teletrabajo
D ( ENFERMEDAD, COVID-19- CERCO
)
(niña EPIDEMIOLÓGICO)

niño)
Dí Mes Año Visita teletra Alerta Madre Padre Herma Abuelos Otros
a domicilia bajo s nas/os
r

Elaborado por:

Nombre del educador:……………………………

Firma:…………………………………………………….

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