UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA

DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA

“Dr. IGNACIO CHÁVEZ”

“CAMBIOS NOCTURNOS DE PRESIÓN ARTERIAL EN

ANCIANOS Y SU ASOCIACIÓN CON SÍNDROMES
GERIÁTRICOS”

TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL GRADO DE

ALTA ESPECIALIDAD EN CARDIOLOGÍA
GERIÁTRICA

PRESENTA:
Dr. Manuel de Jesús Rojas Gómez

TUTOR DE TESIS:
Dr. Luis Alberto Lasses y Ojeda
Jefe de Servicio de Cardiología Geriátrica
Instituto Nacional de Cardiología “Dr Ignacio Chávez”

MÉXICO D.F. DICIEMBRE 2016

 AGRADECIMIENTOS

Sólo que queda agradecer y delicarle este trabajo, en primer lugar a DIOS, por
permitirme vivir día con día todas las nuevas experiencias y adquirir los conocimientos
para poder seguir atendiendo a mi prójimo, con sabiduría, dedicación y humildad;

A mis padres, por ser desde el principio, mi más intensa fuente de inspiración y por
todo apoyo que me han dando hasta el día de hoy;

A mis hermanos, por ser parte fundamental en el largo camino de mi carrera como
médico;

A todos mis amigos y maestros por sus enseñanzas, muestras de cariño y alentarme
siempre a seguir adelante.
 ÍNDICE

1 RESUMEN 4
2 MARCO TEÓRICO 8
3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN 30
4 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 31
5 HIPOTESIS 31
6 OBJETIVOS 32
7 MATERIALES Y MÉTODO 33
8 ANALISIS ESTADÍSTICO 35
9 CONSIDERACIONES ÉTICAS 36
10 RESULTADOS 37
11 DISCUSION 40
12 CONCLUSIONES 42
13 BIBLIOGRAFIA 43
1. RESUMEN

Los adultos mayores y en particular los ancianos (80 años en adelante) representan
el sector de la población en mayor aumento. Asimismo representan el grupo de mayor
vulnerabilidad de padecer de comorbilidades, siendo las más frecuentes las
cardiovasculares y de éstas, la hipertensión arterial sistémica, la enfermedad con mayor
prevalencia en este grupo etáreo, lo cual impacta negativamente en la calidad de vida de los
pacientes.

Para la toma de presión arterial existen varios métodos, entre los cuales se encuentra
el Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA). La cual registra los patrones de
presión arterial durante el día y la noche en las actividades rutinarias del paciente, dentro o
fuera de la casa y es recomendado por las principales guías de hipertensión arterial.

Durante la noche la presión arterial tiende a disminuir. Una disminución de la

presión arterial nocturna aceptada es entre 10 al 20% (llamado patrón “dipping”), cuando
las presiones nocturnas son menores del 10% o iguales a las diurnas se habla de un patrón
“no dipping”, y cuando la presión nocturna supera a la diurna se habla de un patrón
“rissing”. Si durante las horas de sueño la presión se encuentra elevada se le llama
hipertensión nocturna. Un patrón “no dipping” y la hipertensión nocturna está fuertemente
asociado con un incremento de la morbimortalidad cardiovascular

Debido a los cambios del envejecimiento, los adultos mayores se encuentran con
mayor riesgo de padecer de aumentos variables de la presión arterial a lo largo de las 24
horas del día, sobre todo durante la noche y en la madrugada, horarios en los cuales no se
lleva un registro de la misma y en los cuales se han documentado un aumento de la
prevalencia de complicaciones médicas como el infarto del miocardio, hemorragia
subaracnoidea, eventos cerebrales isquémicos, hemorrágicos y accidentes isquémicos
transitorios
 La presente investigación tuvo por objetivo conocer cuáles son los cambios
nocturnos de la presión arterial mediante MAPA en los ancianos atendidos en el Servicio de
Cardiología Geriátrica del Instituto Nacional de Cardiología “Dr. Ignacio Chávez”,
asimismo conocer si existe asociación entre los cambios nocturnos de la presión arterial con
síndromes geriátricos, definidos como formas de presentación de las enfermedades en los
adultos mayores, y que son caracterizados por ser de origen multifactorial, tener una
presentación atípica y asociarse a desenlaces adversos. Dicho estudio fue aprobado por el
comité de ética del Instituto.

Para ello se realizó un estudio trasversal, con 32 pacientes atendidos en el Servicio

de Cardiología Geriátrica del Instituto Nacional de Cardiología “Dr. Ignacio Chávez”.
Escogidos al azar (Un promedio de 2 a pacientes por semana, durante 5 meses) a quienes,
previa aprobación por el comité de ética y obtención del consentimiento informado se les
colocó un aparato de monitoreo de presión ambulatoria continua marca Jotatec Radius
P24C, durante 24 horas y se obtuvieron datos de 62 variables indicadas en el informe en
extenso. Se analizaron las muestras utilizando Chi Cuadrada para variables categóricas.

Se evaluaron a 32 pacientes, de ellos 24 (75%) mujeres, con edad promedio de 86

años (+/- 4.44 años), con índice de masa corporal promedio de
24. 28 pacientes tenían el diagnóstico de hipertensión Arterial Sistémica y 30 consumían al
menos un fármaco con efecto hipotensor. El consumo promedio de fármacos fue 5.5 (+/-
2.26)

El promedio de mediciones de presión arterial en 24 horas fue de 35, de ellas 26

mediciones diurnas y 9 nocturnas. Se documentó Hipertensión arterial controlada en 21
pacientes (65.62%), presencia de Hipertensión Arterial durante las 24 horas en 3 pacientes
(9.37%), Hipertensión Arterial Nocturna Aislada en 7 pacientes (21.88%) e Hipertensión
Arterial Diurna Aislada en 1 paciente (3.12%). Respecto a los cambios nocturnos de
presión arterial observados, el patrón “no dipping” fue el más frecuente en 16 pacientes
(50%), seguido del patrón “dipping”
en 12 pacientes (37.5%), el patrón “rissing” estuvo presente en 3 casos (9.4%) y existió un
caso de “dipping extremo” (3.1%).

En cuanto a la frecuencia de síndromes geriátricos, polifarmacia estuvo presente en

21 pacientes (65.6%), dependencia para las actividades básicas diarias en 19 pacientes
(59.4%), dependencia para actividades instrumentadas en 27 pacientes (84.4%),
discapacidad para la movilidad en 25 pacientes (78.1%),
síndrome de caídas en 5 pacientes (15.6%), déficit visual en 11 pacientes (34.4%), déficit
auditivo en 16 pacientes (50%), incontinencia urinaria en 13 pacientes (40.6%), deterioro
cognitivo en 8 pacientes (25%) y depresión en 11 pacientes (34.4%). No se observó
asociación entre los cambios de presión arterial nocturna y ningún síndrome geriátrico
evaluado.

A pesar de que la mayoría de los pacientes estudiados se encontraban bajo

tratamiento antihipertensivo, la presencia de hipertensión arterial se encontró en el 34% de
los casos, de estos, siete pacientes con hipertensión arterial aislada nocturna
(21.88%), el cual es el predictor cardiovascular más importante de desenlaces adversos,
junto con hipertensión arterial sostenida la cual fue encontrada en tres pacientes (9.37%), la
frecuencia de hipertensión nocturna observada fue mayor a la reportada en otros estudios.
La mayoría de los pacientes estudiados (62.5%), presentó alteraciones en los patrones
nocturnos de presión arterial. Siendo el patrón No dipping el más frecuente, el cual fue
observado en la mitad de los casos, aunque este patrón es más frecuente en el adulto mayor,
la frecuencia fue más elevada a la observada en otros estudios.

Es importante destacar la alta frecuencia de pacientes con alteraciones de la

presión arterial nocturna debido al alto riesgo cardiovascular que conlleva, aunque se trata
de pacientes con múltiples enfermedades cardiovasculares, y múltiples síndromes
geriátricos. Sería interesante realizar polisomnografía a este grupo de pacientes con
hipertensión arterial nocturna, en búsqueda de apnea obstructiva del sueño ya que estos
padecimientos se encuentran frecuentemente asociados así como insuficiencia renal y
alteraciones de la secreción de
melatonina. Algunos de los pacientes reportaron múltiples despertares la noche de la
realización de la MAPA lo cual podría contribuir a la hipertensión nocturna. Asimismo,
algunos pacientes refirieron nicturia.

La mayoría de los pacientes estudiados (54.4%) no consumían ningún fármaco

antihipertensivo a la hora de acostarse, a pesar de que existen controversias sobre la toma
del antihipertensivo nocturno, los pacientes estudiados se podrían beneficiar de la toma de
los mismos a la hora de acostarse.

Observamos que existió una frecuencia esperada de síndromes geriátricos, aunque

no observamos una asociación entre éstos y cambios nocturnos de presión arterial. Los
pacientes con deterioro cognitivo toleraron adecuadamente la colocación del MAPA.

En cuanto a las debilidades del estudio se encuentra el número reducido de

pacientes evaluados siendo una muestra poco significativa. A nuestro conocimiento no
exíste otro estudio que evalúe la asociación de síndromes geriátricos y cambios de presión
arterial nocturna.

Hay que considerar que la muestra incluyó principalmente a mujeres y la mayoría

hipertensas, quiénes son el grupo poblacional más frecuente en esta edad y quienes son
más propensas a padecer de alteraciones de la presión arterial.

En conclusión los pacientes estudiados presentaron una frecuencia alta de

hipertensión arterial nocturna, así como una frecuencia alta de patrón “no dipping” y no se
encontró asociación entre la presencia de síndromes geriátricos y cambios nocturnos de la
presión arterial.
2. MARCO TEÓRICO

PATRÓN CIRCADIANO DE LA PRESION ARTERIAL

Los adultos mayores son un grupo importante de la población, así como un grupo
vulnerable de padecer múltiples enfermedades, se estima que para el 2050 dicha población
se incrementará al menos cinco veces. De éstos, los ancianos definidos como las personas
de 80 años en adelante, corresponden al grupo de mayor crecimiento y con mayor
dependencia para la realización de sus actividades diarias. (1)

La forma de presentación de las enfermedades en los adultos mayores, se denomina

Síndromes Geriátricos, caracterizados por ser de origen multifactorial, tener una
manifestación atípica, y asociarse a desenlaces adversos, aunque estos pueden aparecer en
adultos jóvenes, son más frecuentes en los ancianos. (2)

Dichos Síndromes Geriátricos, que al inicio eran cuatro (inmovilidad, caídas, incontinencia
urinaria y deterioro cognitivo), se han incrementado en número siendo los más importantes
además de los ya mencionados Cuatro Grandes de la Geriatría: la fragilidad, polifarmacia,
depresión y el déficit sensorial. Dichos Síndromes Geriátricos además de afectar la calidad
de vida afectan de manera negativa la dependencia para las actividades diarias de los
pacientes. (3, 4)

Además los ancianos son el grupo etáreo con mayor consumo de fármacos, debido entre
otras cosas al mayor número de enfermedades que padecen, siendo las enfermedades más
frecuentes las cardiovasculares, y de ellas los problemas de la presión arterial. (5)

La variación de la presión arterial normalmente sigue un patrón caracterizado por una

disminución durante la noche, seguido por una elevación en la mañana a la hora de
levantarse, generalmente junto con un aumento de la frecuencia cardiaca, esto se ha
asociado a un aumento de eventos cardiovasculares incluyendo muerte cardiaca, infarto
(6)
agudo al miocardio y eventos vasculares cerebrales. El patrón
de presión arterial nocturno es un factor predictivo cardiovascular superior al patrón
diurno. (7)

Algunos autores concluyen que los infartos al miocardio en general son más prevalentes
entre las 6 y las 9 de la mañana, así como la incidencia de hemorragia subaracnoidea,
eventos cerebrales isquémicos y hemorrágicos, así como accidentes isquémicos transitorios
(6)

La hipertensión arterial es la enfermedad más prevalente a nivel mundial, afecta al 30% de

la población Estadounidense, de ellos aproximadamente el 20% no saben que la padecen,
76% están bajo tratamiento antihipertensivo y de estos últimos solo el 53% logran llegar a
(8)
la meta de control de presión arterial. Una prevalencia similar se encuentra en la
(9)
población Mexicana. La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo
(8)
contribuyente a la mortalidad por causa cardiovascular, principalmente eventos
(10)
vasculares cerebrales. Una presión sistólica mayor a 115 mmHg explica
(11, 12)
aproximadamente un 60% del riesgo de eventos cerebrovasculares. Los eventos
vasculares cerebrales son la segunda causa de discapacidad superado únicamente por
demencia. (13)

La historia de la toma de la presión arterial ha sido comentada por Eoin O´Brien, quien
indica que ya desde 1904 se hablaba de una variabilidad de la presión arterial a lo largo del
día y ante específicas situaciones como estrés y uso de tabaco. Desde 1940 se demostró que
la presión arterial medida en casa es menor a la medida en el consultorio. El concepto de
bata blanca fue desarrollado por Sir George Pickering en 1960 en Oxford. El primer aparato
de Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) portátil apareció en 1962 y los
primeros estudios publicados sobre el uso de MAPA fueron realizados por un grupo de
Oxford en 1969. (14)

Para la toma de presión arterial existen varios métodos, entre los más utilizados se
encuentran la toma de presión arterial en el consultorio, en la casa y el Monitoreo
Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA).
Se define el diagnóstico de hipertensión mediante MAPA cuando en esta el promedio de
hipertensión durante 24 horas se encuentra mayor a 130/80 mmHg, durante el día mayor a
135/85, y en la hora de sueño mayor a 120/70 mmHg. (7)

La carga de presión arterial se define como el porcentaje de hipertensión arterial diurna y

nocturna, la carga de presión arterial se puede incrementar hasta en un 80% en los pacientes
geriátricos, mientras que la carga de presión diastólica no pareciera incrementarse con la
edad. (15)

Entre los cambios de la presión arterial en el adulto mayor se encuentra el aumento de la

presión arterial sistólica, así como una pequeña disminución de la presión arterial diastólica
(16)
lo cual conlleva un aumento de la presión de pulso. La hipertensión arterial corresponde
a un 70% de la morbilidad y a un 50% de la mortalidad en el adulto mayor. (17)

PATRON DIPPING Y NO DIPPING

Durante la noche la presión arterial tiende a disminuir. Una disminución de la presión

arterial nocturna aceptada es entre 10 al 20% (llamado patrón dipping), en tanto que una
(18)
disminución menor del 10% se considera no dipping. Un patrón dipping extremo se la
llama a la caída de las del 20% de la presión nocturna, un patrón dipping reducido a la
caída del 1-10% de la presión nocturna, un patrón no dipping cuando las presiones
nocturnas son iguales a las diurnas, cuando la presión nocturna supera a la diurna se
(15)
habla de un patrón Rissing (o bien dipping inverso como lo señalan algunos autores). Si
durante las horas de sueño la presión se encuentra elevada se le llama hipertensión
nocturna, también el en momento de despertar puede haber un aumento de la presión
(Rissing). (19) Un patrón no dipping es más prevalente en el adulto mayor (6)

Un patrón no dipping y la hipertensión nocturna está fuertemente asociado con un

incremento de la morbimortalidad cardiovascular. Aproximadamente el 30% de los
pacientes tienen un patrón no dipping y por lo tanto se encuentra en alto riesgo
cardiovascular. La toma de la presión arterial en el consultorio aun si se acompaña
de toma de la presión arterial en casa, sin tomar en cuenta los patrones circadianos de la
presión arterial y la presión arterial nocturna conlleva un riesgo de clasificación errónea
(18, 20)
hasta en el 50% de los casos. Como indican las guías de Cronobiología, el riesgo
cardiovascular aumenta cuando la profundidad de la presión arterial sistólica nocturna es <
6%, por lo tanto, para la valoración del riesgo cardiovascular se debería utilizar esta
variable como continua y no como la clasificación de dipper o no dipper, aunque esta
última es la más utilizada por lo que en el presente estudio se emplea esta terminología. Los
pacientes normotensos con patrón no dipper representa una paradoja ya que no tienen una
presión arterial normal, ni un riesgo cardiovascular bajo (21)

Otros parámetros importantes obtenidos mediante el MAPA son los valores de presión
(18)
durante la noche, y la variabilidad de presión arterial. El fenómeno de curva J no debe
(21)
ser aplicable a los datos obtenidos mediante MAPA.

HIPERTENSIÓN ENMASCARADA, BATA BLANCA Y OTROS

La hipertensión de bata blanca se define como una presión arterial elevada en el consultorio
de 140/90 mmHg o más, pero con medias de presión arterial obtenidas por MAPA
normales (< 135/85 de día y 120/70 mmHg de noche, respectivamente en varones sin
complicaciones y < 125/80 y 110/65, respectivamente en mujeres sin complicaciones). La
hipertensión de bata blanca no puede definirse comparando la presión arterial del
consultorio con las reportadas por el paciente tomadas en casa. (15, 18, 21)

Una forma importante para sospechar efecto de bata blanca es cuando se detectan
presiones arteriales elevadas en el consultorio, pero el paciente indica presiones normales
tomadas fuera del consultorio. (7)

La hipertensión arterial de bata blanca se presenta en el 15 al 30% de los pacientes con

hipertensión arterial tomada en el consultorio, y ésta es más frecuente en los adultos
(7, 18)
mayores, mujeres, no fumadores e individuos sin evidencia de daño a órgano blanco.
Debido a alta prevalencia de hipertensión
de bata blanca algunos autores sugieren la realización de estudios en búsqueda de esta
patología en los adultos mayores. (16)

En el año 2007 un metanálisis conducido por Robert Fagard, demostró que la incidencia de
eventos cardiovasculares no son significativamente diferentes entre la hipertensión arterial
de bata blanca y la normotensión con un HR de 1.2 (95% CI 0.84-1.50), mientras que la
hipertensión arterial enmascarada si es un factor de riesgo de eventos cardiovasculares con
un HR de 2 (95% CI 1.58-2.52) así como la hipertensión arterial sostenida con un HR de
2.28 (95% CI 1.87-2.78). (22)

En pacientes que se encuentran tomando tratamiento antihipertensivo y presentan

hipertensión arterial únicamente en el consultorio, padecen de hipertensión Controlada
Normalizada, no de hipertensión de bata blanca, este último término solo debe de aplicar
(23, 24)
para pacientes sin tratamiento antihipertensivo.

La hipertensión enmascarada se define como una presión arterial normal en el consultorio

de <140/90 mmHg o más pero medias de presión arterial obtenidas por MAPA altas (≥
135/85 de día y 120/70 mmHg de noche, respectivamente en varones sin complicaciones y
≥ 125/80 y 110/65, respectivamente en mujeres sin complicaciones). (18, 21)

La hipertensión enmascarada se ha documentado hasta en el 37% de los pacientes bajo

(21, 25)
tratamiento antihipertensivo. La USPSTF indica que la hipertensión enmascarada se
encuentra presente en uno de cada 7-8 pacientes con hipertensión arterial en el consultorio.
Entre los factores determinantes la hipertensión enmascarada se encuentra el consumo de
cigarrillos, el alcoholismo, la falta de actividad física, la edad y el estrés (26)

En un estudio de pacientes mayores a 75 años conducido por Cécilia Cacciolati y

colaboradores, se documentó un alta frecuencia de hipertensión arterial enmascarada en los
pacientes con presión arterial normal en el consultorio de 41%, siendo los principales
factores de riesgo el sexo masculino, edad mayor a 80 años, diabetes, toma de
antihipertensivos, y una presión arterial sistólica en el
 (27)
consultorio mayor a 120 mmHg. En otro estudio realizado en pacientes más jóvenes
(entre 45-74 años), se documentó una prevalencia de hipertensión enmascarada de 8.1% en
los pacientes sin tratamiento antihipertensivo, siendo los principales factores de riesgo
encontrados la presión arterial normal-alta, la edad, obesidad, tabaquismo, alcoholismo,
diabetes y la hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma. (28)

Los pacientes con hipertensión enmascarada tienen un riesgo cardiovascular similar a los
pacientes con hipertensión arterial no controlada. Un punto importante es que la medición
de presión arterial para el diagnóstico de hipertensión arterial no debe de ser en casa sino
(9)
mediante MAPA. El termino hipertensión enmascarada debe ser utilizada únicamente
para pacientes sin tratamiento, mientras los pacientes que reciben tratamiento se les debería
de acuñar el termino hipertensión enmascarada no controlada (15,19)

Se define como hipertensión nocturna aislada aquella registrada en el consultorio menor a

140/90 mmHg, asociada a un promedio de presión arterial nocturno obtenido en el MAPA
mayores a 120/70 mmHg con periodos diurnos y promedio diario normales, la prevalencia
de hipertensión nocturna es del 7% (15)

PRESION ARTERIAL EN EL CONSULTORIO

En el manejo de los pacientes hipertensos, la presión arterial ha sido medida

(6)
tradicionalmente en el consultorio. Existen procedimientos establecidos para la toma
(25)
correcta de la presión arterial, aunque estas no siempre son tomadas en cuenta en la
práctica médica cotidiana. Entre las desventajas de la toma de presión arterial en el
consultorio destacan la variabilidad entre las diferentes tomas, la posibilidad de mala
(29)
técnica con lo cual la presión arterial puede variar hasta 24 mmHg. Además pueden
existir diferencias entre cada toma así como entre diferentes personas que la tomen de hasta
(30)
20 mmHg. La presencia de un médico que toma la presión arterial puede incrementar
(25)
la presión arterial hasta en 25 mmHg. La medición de presión arterial medida en el
consultorio es inexacta, aun la tomada por médicos de atención primaria después de un
 (30)
entrenamiento sobre la toma correcta de presión arterial Entre las limitaciones de la
toma de la presión arterial en el consultorio se encuentra la dificultad para lograr un medio
ambiente apropiado (6)

En un estudio realizado por Johana Landgraf y colaboradores se demostró que existen

diferencias entre la toma de la presión arterial realizada con esfigmomanómetro de
mercurio y baumanómetro eléctrico, se estudió 337 pacientes quienes presentaron un
aumento de 1.95 +/- 5 mmHg en la presión sistólica y 1.3 +/- 4 mmHg en la presión
diastólica en las tomas realizadas mediante esfigmomanómetro de mercurio. Además las
diferencias fueron más marcadas en los pacientes mayores de 65 años. (31)

Algunas guías en hipertensión sugieren el uso de aparatos oscilométricos para la toma de

presión arterial y no recomiendan el uso de baumanómetro aneroide o de mercurio, a
(9)
excepción en casos de arritmias. A pesar del aumento del uso de baumanómetro
electrónicos, el uso manual de esfigmomanómetros de mercurio y estetoscopio continúan
siendo bastante utilizados. Tanto la toma de presión arterial en el consultorio como la
obtenida mediante el MAPA predicen eventos cardiovasculares, sin embargo esta última es
(16)
más útil en la significancia pronostica. Una sola toma de presión arterial no debe ser
tomada como verdadera. (12)

En un estudio realizado por Jinho Shin y colaboradores, en 1916 pacientes hipertensos a

quienes se determinó la presión arterial tanto en el consultorio como mediante MAPA, se
encontró una discordancia de presión arterial entre MAPA y la obtenida en el consultorio
de 32.5% en los pacientes sin tratamiento y de 26.5% en los pacientes en tratamiento
antihipertensivo. La menor discordancia se encontró en los pacientes con alta adherencia al
(24)
tratamiento. Una de razones del porque la MAPA es mejor que la toma de la presión
arterial tomada en el consultorio es de múltiples medidas proporcionan un dato más exacta
que una sola. (8)
En un estudio conducido por Maselli y colaboradores con 80 pacientes mayores de 65 años,
se les realizó toma de presión arterial en el consultorio, índice de masa corporal,
laboratorios bioquímicos y MAPA, luego de aproximadamente 3.5 años de volvieron a
realizar los mismos parámetros a los pacientes, aunque se observó una disminución de la
presión arterial en el consultorio, la prevalencia de hipertensión arterial obtenida mediante
MAPA se incrementó en un de un 50% a un 65% en los pacientes, debido entre otras
cosas a un incremento de hipertensión enmascarada. Por lo que los autores sugieren la
realización de MAPA en los adultos mayores en el manejo de la hipertensión arterial con el
objetivo de una adecuada categorización. (32)

UTILIDAD DE LA MONITORIZACION AMBULATORIA DE PRESIÓN ARTERIAL

Entre las ventajas del MAPA en comparación a la toma de la presión arterial en el

consultorio se encuentran que provee un número mayor de lecturas, provee un promedio de
presión arterial altamente reproducible en 24 horas, identifica el fenómeno de hipertensión
de bata blanca e hipertensión enmascarada, provee un comportamiento circadiano de la
presión arterial en los individuos en su diario vivir, demuestra hipertensión nocturna y
patrones de aumento nocturno, muestra la variabilidad de la presión arterial durante 24
horas, muestra la eficacia del tratamiento antihipertensivo, detecta si hay una disminución
excesiva de la presión arterial durante 24 horas y es un fuerte predictor cardiovascular de
(19)
morbilidad y mortalidad. En comparación con la presión arterial tomada en el
consultorio, la presión arterial mediante MAPA tiene la principal ventaja de ser varias
tomas en 24 horas. (16)

Entre los cambios más notables de la toma de presión arterial con diferentes métodos
destaca la poca correlación entre el MAPA, la presión tomada en casa y las presiones
(6)
tomadas en el consultorio. El mapa se sugerido como el estándar de referencia para el
diagnóstico de hipertensión independientemente si la presión arterial en el consultorio es
(20)
normal o alta. El MAPA es más costo-efectivo que la presión arterial tomada en el
(6, 21)
consultorio. El MAPA puede categorizar
individuos a diferentes niveles de riesgo cardiovascular como un nivel bajo en los pacientes
con hipertensión de bata blanca o alto en los pacientes con hipertensión arterial sostenida.
(8, 18)
El MAPA es un procedimiento costo-efectivo para el manejo de la hipertensión
arterial, debido a que la realización del MAPA puede alcanzar una disminución del 3 al
14% de los costos del manejo de la hipertensión, sobre todo al diagnóstico de hipertensión
de bata blanca así como el de hipertensión enmascarada. En Japón la realización
sistemática de MAPA ha reducido los costos del manejo de la hipertensión arterial en 9.48
trillones de yenes durante 10 años (aproximadamente unos 7 billones de dólares anuales).
(6)
El estudio IDACO que incluyó a 7295 pacientes incluyendo hipertensas y normotensas,
de los cuales 1593 padecían de hipertensión arterial sistólica aislada, demostró que los
pacientes sin tratamiento, se encontraban en el mismo riesgo tanto si padecían de
hipertensión de bata blanca como si eran normotensas. (33)

La MAPA puede identificar normotensión e hipertensión sostenida, los fenotipos con el

(34)
menor y mayor riesgo cardiovascular, respectivamente. El promedio de presión arterial
(35)
nocturna el mejor parámetro de la MAPA predictor de eventos cardiovasculares. La
MAPA es mejor predictor de riesgo que la toma de presión arterial en pacientes con
(36)
hipertensión sistólica aislada. .Cada aumento de 10 mmHg de presión sistólica durante
el día medido mediante MAPA aumenta la muerte cardiovascular en un 10%, si el aumento
es nocturno la mortalidad aumenta 18%, dicho riesgo no se ha asociado con incrementos de
la presión sistólica medidos en el consultorio. (36) Eamon Dolan y colaboradores realizaron
un estudio prospectivo con seguimiento promedio de 8.4 años con 5292 pacientes con el
objetivo de conocer si la medición de la presión arterial ambulatoria predecía mortalidad
cardiovascular, el riesgo relativo por cada 10 mmHg en la presión sistólica nocturna fue de
1.2 (1.15-1.27 P<0.0001), mayor que la presión diurna de 1.12 (1.06-1.18 P<0.001), por lo
que se determinó que la presión nocturna es un factor predictor más importante que la
(37)
diurna. En un metanálisis de once estudios conducido por Feng-Di Liu y
colaboradores, se
demostró que la presión de pulso es un factor de riesgo independiente para eventos
vasculares cerebrales aunque no demostró ser un factor de riesgo para mortalidad. (13)

Aunque el costo del aparato y de la realización de un MAPA es mayor a de un

baumanómetro digital, aneroide o de mercurio, puede ser más costo efectivo a largo plazo
debido a la evitación de múltiples visitas médicas para tener un registro de múltiples tomas,
así como la evitación de toma de medicamento en los pacientes con efecto de bata blanca.
(18)

CUANDO REALIZARLO

Entre las aplicaciones clínicas del MAPA algunas guías la sugieren su realización:

En la valoración de la población general En

la hipertensión arterial secundaria En la
hipertensión arterial resistente
En el anciano
En diabéticos
En obesidad y síndrome metabólico En
enfermedad renal crónica
En la apnea obstructiva del sueño y otras alteraciones el sueño En el
embarazo
En la monitorización de los pacientes en tratamiento

La indicación más importante para la realización de MAPA es la valoración de hipertensión

de Bata Blanca. El mapa es el método de elección para detectar la presión arterial durante
(7)
las horas de sueño A pesar de que la realización de la MAPA se encuentra indicado por
las principales guías sobre hipertensión, aún existe poca utilidad del procedimiento. Para el
autor Eoin O´Brien es interesante mencionar que si hay tantos artículos que mencionan al
MAPA como imprescindible debido a que la presión arterial tomada en el consultorio es
inexacta, porque no se toma el MAPA en todos los pacientes hipertensos como se debería
de realizar un electrocardiograma en cualquier paciente con dolor precordial? (8)
Entre otras indicaciones clínicas para la realización del MAPA se encuentran identificación
de patrones anormales de la presión arterial en 24 horas, valoración de la eficacia del
tratamiento mencionando como una indicación adicional la realización del MAPA en
adultos mayores. (19)

QUIÉN INDICA MAPA, QUE DICEN LAS GUÍAS DE HIERTENSIÓN ARTERIAL

Las guías NICE sugieren la realización de MAPA a todos los pacientes con elevación de
presión arterial en el consultorio, la USPSTF y las guías Europeas de hipertensión arterial
(26)
también comparten dicha recomendación. Existen algoritmos en el manejo de la
(29)
hipertensión arterial propuestos que incluyen la realización del MAPA. Algunos
artículos indican la importancia de la realización de MAPA en el adulto mayor. (7)

Las guías NICE recomiendan el uso de la MAPA en pacientes con presión arterial
≥140/90 mmHg para confirmar el diagnóstico de hipertensión arterial sistémica.
Recomiendan además dos medidas por hora durante las horas de trabajo del paciente, indica
además que si la MAPA no está disponible, la toma de la presión arterial en casa es una
(38)
opción. Asimismo indican que la presión arterial es más costo efectivo que la presión
(8)
arterial medida en el consultorio o en casa. La USPSTF recomienda la valoración de la
presión arterial en todos los adultos, e indica que la presión arterial tomada mediante el
mapa está recomendada en los pacientes con presión arterial elevada en el consultorio como
(8, 26)
una prueba de confirmación previa al inicio de tratamiento antihipertensivo. De
acuerdo con las guías del JNC 7 el MAPA se recomienda para la evaluación de sospecha de
hipertensión de bata blanca, ante la resistencia al tratamiento, ante la presencia de síntomas
de hipotensión arterial, en hipertensión arterial episódica, así como en disfunción
autonómica. Asimismo la asociación europea de cardiología recomienda que se deba de
realizar al existir una discordancia marcada de entre
la presión arterial tomada en casa y la tomada en el consultorio, para la valoración del
estado dipping, ante la sospecha de hipertensión nocturna, para la valoración de la
(39)
hipertensión. Las guías CHEP Canadienses sobre hipertensión arterial sugieren la
realización de MAPA en pacientes con hipertensión arterial a pesar de terapia
antihipertensiva apropiada, ante síntomas de hipotensión, así como ante la presencia de
fluctuaciones de presión arterial en el consultorio. Asimismo sugieren ajuste del tratamiento
antihipertensivo en los pacientes con hipertensión en los diferentes parámetros obtenidos
mediante MAPA (40)

ESUDIOS DEL MAPA EN BENEFICIO DE ORGANO BLANCO

La presión arterial nocturna obtenida mediante la MAPA es un fuerte predictor de

(41)
progresión de daño a órgano blanco. Existen estudios que han relacionado los datos
obtenidos mediante MAPA con el daño a órgano blanco, como hipertrofia ventricular
izquierda, microalbuminuria, engrosamiento de la íntima, cambios en la retina, velocidad
de onda de pulso así como daño cerebral silente. (11)

En un estudio realizado por Perloff y colaboradores donde se comparó la presión arterial

obtenida en el consultorio y mediante MAPA, se demostró que la hipertensión obtenida
mediante el MAPA tenía una alta correlación con la prevalencia de daño a órgano blanco,
(42)
incluidas la retinopatía y la hipertrofia ventricular. Se han realizado estudios en
pacientes de diferentes edades, entre ellos adultos mayores donde se he documentado una
asociación entre los parámetros obtenidos mediante MAPA e índice de filtrado glomerular
en pacientes con insuficiencia renal crónica. En dicho estudio realizado por Cheng Wang y
colaboradores se documentaron discrepancias en los valores de presión arterial tomada en
el consultorio y mediante MAPA. Asimismo la prevalencia de hipertensión enmascarada
fue de 27.31% en los pacientes adultos mayores con insuficiencia renal. (43)

La hipertensión arterial puede causar daño cerebral tanto a nivel estructural como a nivel
funcional. En un estudio realizado por Khaled S. Mahmoud y colaboradores realizado en
77 pacientes con una edad promedio de 66 años, a quienes se les
medio la presión arterial, se les realizó MAPA y estudios de resonancia magnética cerebral
y estudios cognitivos con el objetivo de conocer si existían asociación entre parámetros de
MAPA y alteraciones cognitivas. En el estudio se demostró que los pacientes hipertensos
diagnosticados mediante MAPA tiene más deterioro cognitivo y esta asociación no se
encontró con la presión arterial medida en el consultorio. (44) En pacientes que han padecido
de eventos vasculares cerebrales, la realización de un MAPA es útil ya que la hipertensión
arterial durante 24 horas ha demostrado ser un factor de riesgo independiente predictor para
un nuevo evento vascular cerebral, micro hemorragias cerebrales, así como el desarrollo de
demencia. (11) Una vez los pacientes que han padecido de un evento cerebrovascular se han
establecido, se sugiere iniciar antihipertensivos para mantener cifras menores a 140/90,
siendo útil la MAPA en la búsqueda de estas metas. (45)

COMO COLOCAR EL MAPA

La MAPA debe realizarse utilizando dispositivos validados apropiadamente y deben ser

calibrados periódicamente, al menos de forma anual. Se debe utilizar un brazalete adecuado
en el brazo no dominante del paciente. Se le debe indicar la posición correcta al momento
de la toma de presión arterial. En el reporte se deberán de corregir los valores extremos
(outliers), sobre todo si la medida se realiza mediante ejercicio, movimientos excesivos,
conducción de vehículo y estados de sobrecarga emocional. Además idealmente la MAPA
se debería de realizar de forma constante durante 2 días consecutivos y debe ser realizado
(21)
por personal entrenado, tomando en cuenta la bitácora de actividades del paciente, la
mayoría de las veces y el presente protocolo se realizara la MAPA durante 24 horas. Se
(15)
recomienda que el brazalete cubra entre el 80 al 100% del paciente. Un brazalete de
tamaño grande se asocia a aumento de los resultados de presión arterial (46)

En cuanto al número recomendado de tomas de la presión arterial mediante el MAPA, se

recomienda obtener almenos el 70% de tomas validadas del total de
medidas realizadas, se sugiere la toma durante el día cada 30 minutos, durante la noche
pueden ser más espaciadas, durante el día se sugieren al menos 20 tomas y durante la
noche al menos 7 tomas de presión arterial, tomando en cuenta que se deben de anular
ciertas horas: en la noche se debe anular las tomas entre las 9 pm a la 1 am y durante el día
entre las 6 y las 9 de la mañana, debido a la variabilidad de la presión arterial a ese horario,
en el presente estudio se acordó no anular dichos horarios debido a que por ser pacientes
octagenarios sus sedentarismo es mayor. (7, 15)

Se deberá de repetir la realización de la MAPA: 1. Si la grabación tiene menos del 70% de

las lecturas registradas de forma adecuada, 2. Si hay registradas menos de 20 tomas durante
el día y menos de 7 tomas durante la noche, y 3. Si hay más de dos pérdidas continuas de la
(19)
presión arterial. Es importante preguntarle al paciente si toma siestas ya estas deben ser
(15, 25)
anotadas en la bitácora de actividades. Es importante que los pacientes lleven una
bitácora indicando sus actividades diarias para correlacionar con los datos del MAPA (6)

En cuanto a las recomendaciones de cuando repetir la MAPA: En pacientes normotensos y

sin factores de riesgo cardiovascular se debería de realizar cada dos años, en los pacientes
hipertensos con buen control se debería de realizar de forma anual, a quienes se modifica el
tratamiento antihipertensivo se debería de repetir MAPA en los siguientes tres meses, en
los pacientes con alto riesgo cardiovascular que se encuentran controlados la MAPA se
debería de realizar cada 6 meses. (21) Se sugiere la repetición del MAPA cada año o a cada
dos años.
(19)

Al momento de la interpretación de la MAPA se debe de tomar en consideración los

diferentes parámetros obtenidos ya que se asocian a diferentes problemas cardiovasculares
y no el promedio de presión arterial de 24 horas. (47) La media de
24 horas de presión arterial no se recomienda para el diagnóstico de HTAS. Parámetro del
MAPA como el incremento de presión arterial al despertar, la desviación típica y el índice
de rigidez solo incrementan de forma ligera el valor
pronostico cardiovascular por lo que pueden o no ser informada. Los horarios de día y de
noche programados en el MAPA para las tomas de presión arterial deberán de ser dictados
por el paciente tomando en consideración sus actividades pero para el registro de datos se
deberá de tomar los horarios ya establecidos en las guías (de 9 de la mañana a 9 de la noche
para el día y de la 1 a las 6 de la mañana para la noche). Es importante tomar en cuenta el
tipo de aparato a usarse en una determinada población y si este esta validado, ejemplo en
pacientes con fibrilación auricular (19)

En la mayoría de las guías sobre el uso de MAPA no se especifica la posición del brazo que
debe adoptar el paciente a la hora de la toma de presión arterial, la simple posición del
brazo puede llegar a influir hasta en 8-10 mmHg cuando se cambia de una posición
perpendicular a una posición paralela al torso, algunos autores sugieren que esta última
(48)
posición (paralela al torso) sea la sugerida. Aunque la posición más exacta seria la
posición sentada del paciente con el brazo descansando en una mesa a la altura del cuarto
espacio intercostal, James Byrd y colaboradores sugieren instruir al paciente de la siguiente
manera “si usted se encuentra en una situación segura para hacerlo, coloque su brazo en una
(48)
posición relajada sin moverla al lado de su cuerpo cuando el brazalete inicia a inflarse”.
No se le debe colocar MAPA a los pacientes hospitalizados (15)

MAPA EN EL ADULTO MAYOR

En términos generales hay poca literatura del manejo de la presión arterial en pacientes
nonagenarios, asimismo en los pocos estudios se ha indagado poco acerca de la
(16, 49)
funcionalidad del paciente así como la búsqueda de síndromes geriátricos. Existe un
aumento progresivo de la prevalencia del patrón no dipper y de la hipertensión arterial a
(21)
partir de los 60 años de edad. La presión arterial medida en el consultorio es
generalmente mayor a la encontrada en la MAPA en los adultos mayores, dicha asociación
(50)
no se encuentra en jóvenes. En el adulto mayor, un tratamiento de la hipertensión
arterial no indicado puede ser factor de riesgo para síndromes geriátricos como caídas,
asimismo conlleva un
riesgo de efectos adversos. El MAPA es útil en el estudio del síndrome de caídas si el
cuadro sugiere uso no adecuado de antihipertensivos. (34)

Exíste un estudio realizado por Francesc Formiga y colaboradores con el objetivo de

conocer la falta de diagnóstico de hipertensión arterial, así como su control en pacientes
nonagenarios, para lo cual se les realizó mapa a 42 nonagenarios, 31 de ellos bajo
tratamiento antihipertensivo, en dicho estudio se encontró el diagnóstico nuevo de
hipertensión en 5 de 11 pacientes ose a un 46% de la población, asimismo se documentó un
inadecuado control de la presión arterial. Entre los datos interesantes del estudio destaca la
dificultad de la toma de presión arterial en horas de sueño debido a los múltiples
despertares de los pacientes y proponen el termino no sleepers más que no dippers. (49)

La principal indicación de la realización de la MAPA en los adultos mayores, según las

guías de hipertensión arterial en el adulto mayor es para pacientes en quienes el diagnóstico
de hipertensión o la respuesta a la terapia no es clara durante las visitas médicas, otras
indicaciones incluyen síncope o síntomas de hipotensión, evaluación del vértigo y mareo.
Los principales efectos adversos son las molestias en el sueño durante la toma de la
(36)
presión arterial y dolor en el brazo de colocación del brazalete. La MAPA se debería
considerar como la regla de oro en el diagnóstico de la hipertensión arterial y debe ser
(21)
prioritaria en ciertas poblaciones como en los ancianos. Hasta el momento no existen
valores específicos de MAPA en ancianos. (15) Los pacientes de 60 años de edad en adelante
se les deben realizar MAPA en su manejo, también para valorar el uso de fármacos durante
(21)
la noche si es necesario. La MAPA es bien tolerado por los adultos mayores, su
(36)
aplicación y aplicabilidad es comparable a la de los adultos no mayores. El efecto de
bata blanca, como la hipertensión de bata blanca son más frecuentes en el adulto mayor, y
la presión arterial en estos pacientes también se eleva hasta más de 12 mmHg, en
comparación a los jóvenes. (34, 39, 51)

En términos generales, tanto la presión arterial obtenida mediante MAPA como la obtenida
mediante la toma de presión arterial en casa son bien tolerados por los
 (52, 53)
pacientes con deterioro cognitivo. En general el deterioro cognitivo es uno de los
criterios exclusión en la mayoría de estudios. (53) En un estudio realizado por Nicola Nesti y
colaboradores acerca de la tolerabilidad de la MAPA en 176 pacientes con deterioro
cognitivo, a quienes se valoró si toleraban la colocación del MAPA durante 24 horas, el
16% lo soportaron menos de 24 horas, 31% de quienes lo toleraron no lograron alcanzar en
número de medidas para considerar un estudio válido. Este estudio demostró que en
general la realización de MAPA es bien tolerada en pacientes con deterioro cognitivo, a
pesar de que los investigadores realizaron tomas de presión a cada 15 minutos durante el
día y cada 30minutos durante la noche, un promedio de 24 medidas programadas. (53)

DESVENTAJAS DE LA MAPA

Entre las dificultades para la realización del MAPA se encuentran el costo del aparato, el
costo del entrenamiento para la realización del procedimiento y su interpretación, así como
los costos de la implementación en los servicios de asistencia médica. (6, 18)

Entre las limitaciones del MAPA se encuentran que existe una limitada disponibilidad en la
práctica general, puede causar molestias físicas por la colocación del brazalete durante 24
horas, particularmente por la noche, tiene múltiples repeticiones, los costos del
procedimiento, la posibilidad de lecturas inexactas, ocasionalmente incapacidad para
detectar medidas por artefacto. (19)

En ciertas circunstancias el MAPA no se debe realizar como en los pacientes con presiones
arteriales mayores o iguales a 180/110 mmHg, sobre todo si es sintomático o con evidencia
(6)
a daño a órgano blanco, en la cual el inicio de tratamiento inmediato es la mejor opción.
Tanto en pacientes con enfermedad de Parkinson como en los pacientes con fibrilación
auricular no se recomienda la realización de MAPA (15)

En un estudio conducido por Kececi y colaboradores se evaluó a 91 pacientes hipertensos

sin más comorbilidades mediante MAPA con el objetivo de conocer si
existe relación entre los patrones de cambio diario y deterioro cognitivo mediante el
Minimental test. En dicho estudio no existieron diferencias entre el patrón dipper y no
(54)
dipper y el Minimental test. En un estudio reciente conducido por Daichi Shimbo y
colaboradores se documentó la falta de evidencia para sugerir la realización de MAPA o
toma de la presión arterial en casa sobre la toma de la presión en el consultorio para
predecir eventos cardiovasculares y mortalidad. (55)

Existen aparatos para la toma de presión arterial más modernos al MAPA como el Finapres
y el Somnotouch NIBP aún poco disponibles. La principal desventaja del MAPA es su
limitada disponibilidad. (25)

PRESION ARTERIAL EN CASA

Otra de las formas de obtención de la presión arterial fuera del consultorio es la medición
de la presión arterial en casa. La medición de la presión arterial en casa es mejor predictor
de eventos cardiovasculares que la medición en el consultorio independientemente del
número de tomas. Otro dato importante del monitoreo de la presión arterial en casa es el
buen apego al tratamiento ya que más de una tercera parte de los pacientes abandonan su
tratamiento antihipertensivo al año. (9) En un metanálisis realizado por Francesco Cappucio
y colaboradores que incluyó a 18 estudios y 2,714 pacientes concluyó un mejor apego al
tratamiento en los pacientes que realizaban monitoreo de la presión arterial en casa en
comparación a los que no, así como una disminución de presión arterial sistólica de 4.2
mmHg y una diastólica de 2.4 mmHg. (46)

Hay estudios que indican la superioridad de la realización de la toma de presión arterial

fuera del consultorio como predictor de eventos cardiovasculares como el estudio Honest
conducido por Kazoumi Kario, realizado en 21,591 pacientes, en donde se observó que la
presión arterial de la mañana medida en casa en un factor predictor cardiovascular
importante para la aparición de eventos cardiovasculares y eventos vasculares cerebrales,
y que esta puede ser superior
 (56)
que la toma de presión arterial tomada en el consultorio. Algunos estudios como el
Finn-Home indicaron que la medición de presión arterial en casa es superior a la medición
en el consultorio, en este estudio la presión arterial sistólica fue el mayor predictor de
(9)
mortalidad total. En algunos estudios donde se han comparado la auto toma de presión
arterial en casa comparado con MAPA se ha demostrado similares en cuanto a la
(29)
predicción de eventos cardiovasculares futuros. El estudio Ohasama realizado con 485
pacientes de edad media de 63 años demostró que el aumento de la presión sistólica medida
en casa se asoció a deterioro cognitivo, y dicha asociación no existió con la presión
sistólica documentada en el consultorio. (41)

Para la evaluación diagnóstica de la hipertensión, existen diferentes protocolos de medición

de presión arterial en casa, (9) uno de los más utilizados es indicarle al paciente la toma de la
presión por la mañana antes de la toma de algún fármaco antihipertensivo en tres ocasiones
separadas de un minuto, y otras tres tomas por la noche, para hacer un total de seis tomas
diarias durante 5 días consecutivos, en total 30 tomas. Se deberán desechar los primeros dos
días, así como la primera toma de la mañana y noche, quedando 12 tomas que deberán de
(29)
promediarse para poder obtener conclusiones. Es importante vigilar la correcta
calibración de los monitores para los cuales existen protocolos establecidos: un protocolo
mencionado por la doctora Bonafini sugiere la medición de cinco mediciones secuenciales
en el mismo brazo, con diferencia de 30 segundos, las primeras dos mediciones son
realizadas por el paciente y su aparato, la tercera medición es realizada por el médico con
un baumanómetro de mercurio, la cuarta medición la vuelve a realizar el paciente y la
ultima la realiza el médico, las medidas deberán de ser similares y no mayores a 5
milímetros de mercurio para comprobar la correcta calibración. (9)

La toma de presión arterial en casa con aparatos eléctricos puede variar dependiendo de la
persona que realice la toma, en un estudio realizado por Tatiana Nwankwo con 128
pacientes con el objetivo de comparar las medidas de presión arterial en casa tomadas por
personal entrenado en salud y personal no
entrenado se observó que las medidas tomadas por personal no entrenado puede llegar a ser
ligeramente superior, lo cual podría llegar a una clasificación inadecuada de los pacientes
(57)
hipertensos. La exactitud con la que los pacientes indican la toma de presión arterial en
casa también es cuestionable, así como la calidad el aparato de la toma de presión arterial,
se recomienda el que tiene brazalete para utilizar en el brazo y no se recomienda el de
colocación en la muñeca. (25, 29)

En un estudio realizado por Lu Zhang y colaboradores con 830 pacientes sin tratamiento
antihipertensivo, a quienes se les midió la presión arterial en el consultorio durante tres
visitas, además se les pidió que tomaran la presión arterial durante 7 días y se les colocó
MAPA como Gold estándar para comparación, con el objetivo de conocer el diagnóstico de
hipertensión así como los efectos de bata blanca, y de hipertensión enmascarada, con la
toma de presión en casa donde se documentó una presión de bata blanca de 10.3%, de
hipertensión enmascarada del 20% y de hipertensión sostenida en el 19.5% El estudio
concluye que la toma de presión en casa es tan fidedigna como la MAPA. (58)

MAPA VERSUS TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL EN CASA

Uno de los datos que ha llevado a debate es saber cuál método es mejor para la toma de
presión arterial fuera del consultorio, sin embargo es importante saber que tanto el
MAPA como la toma de presión arterial en casa son conceptualmente diferentes, la presión
obtenida mediante MAPA valora la presión arterial durante el día y durante la noche en
las actividades rutinarias del paciente y dentro o fuera de la casa del paciente, mientras
que la obtención de presión arterial en casa valora la presión arterial en horas especificas
del día y la noche durante un largo periodo de tiempo, en un paciente en posición sentado
y en etapa de relajación. La UPSTPF recomienda al MAPA como primera opción de
ambas en el diagnóstico de hipertensión, y sugiere a la presión arterial como una
alternativa cuando el MAPA no se encuentra disponible. (55) Entre las ventajas de la toma de
presión arterial en casa se encuentra que aumenta la adherencia y es
relativamente económica, entre las ventajas del MAPA se encuentra que toma la presión
arterial durante la noche. (9) Existen diferentes estudios donde se demuestra la superioridad
de a MAPA en comparación a la presión arterial tomada en casa. (8)

Las guías de la Sociedad Europea sobre hipertensión mencionan que en primera instancia
se debe de realizar MAPA en todo paciente con hipertensión arterial el cual es necesario
para confirmar el diagnóstico de hipertensión arterial y que se debe de realizar toma de
presión en casa solo si la MAPA no se encuentra disponible como una alternativa,
asimismo si es necesario realizar toma de presión en casa se deben de utilizar protocolos ya
establecidos. (8)

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y METAS DE PRESION

ARTERIAL

El tratamiento antihipertensivo reduce significativamente el riesgo de falla cardíaca,

infarto al miocardio y los eventos cerebrovasculares. (59)

Tanto la disminución de la hipertensión arterial como la diminución de la presión de pulso

pueden disminuir el deterioro cognitivo, entre otros factores al mejorar la perfusión
(54)
cerebral. La presión de pulso representa en componente pulsátil del flujo sanguíneo, es
una medida indirecta de la rigidez arterial. (13)

Las 5 recomendaciones importantes en los habidos diarios a tomar en cuenta en el control

de la presión arterial son la disminución del sobrepeso, un plan de dieta DASH, ejercicio, la
(59)
disminución del consumo de sal y la moderación en el consumo de alcohol. La
realización de ejercicio podría reducir el incremento de la presión de pulso durante el
proceso de envejecimiento. (16)

Tanto la media de presión arterial nocturna como la profundidad de la presión arterial

sistólica son los predictores más significativos de episodios cardiovasculares así que la
disminución de la presión arterial nocturna es la intervención más significativa de
supervivencia. (21) Las guías Canadienses sobre hipertensión arterial indican el cuidado del
manejo de la presión nocturna ya que
una disminución mayor al 10% se asocia a disminución del riesgo de eventos
(40)
cardiovasculares. De ahí la recomendación de la toma de los antihipertensivos por la
(20)
noche. Aunque hasta el momento existen pocos estudios para recomendar el uso
antihipertensivos durante la noche, algunas asociaciones como la Americana de Diabetes lo
han recomendado. (7)

La presión arterial nocturna debe ser menor a 120/70 mmHg en hombres y el caso de las
mujeres debe ser menor a 110/65 mmHg. En el caso de los pacientes diabéticos, pacientes
con falla renal o en pacientes que hayan padecido de eventos cardiovasculares la presión
deberá ser menor a 105/60 mmHg. Típicamente los hombres jóvenes tienen una frecuencia
cardiaca más lenta y una presión arterial más alta que las mujeres. Dichos parámetros se
invierten en la séptima década de vida. (20)

En el manejo de la presión arterial 5 de los 17 autores del JNC 8 indicaron no estar

de acuerdo con el aumento de las cifras de presión arterial en el adulto mayor y
realizan mención acerca de la falta de la recomendación de la realización del MAPA en
(60)
dichas guías. La decisión de inicio de tratamiento
antihipertensivo en un paciente frágil puede ser difícil, debido a que algunos estudios han
demostrado que una presión arterial sistólica en el límite normal-alto se asocia a mayor
sobrevivencia, las presiones bajas en pacientes frágiles se asocia a un aumento de la
mortalidad aunque éstos pacientes tienen múltiples factores confusores como la
multimorbilidad. (49)

En un subanálisis del estudio HYVET, que incluyó a 284 pacientes a quienes se les
realizo MAPA, Chistopher J. Bulpit y colaboradores documentaron que el 50% de la
población estudiada cumplía los criterios de hipertensión de bata blanca, dicho grupo se
benefició de la disminución de la presión arterial, por lo que los autores concluyen que el
tratamiento de bata blanca podría beneficiar al adulto mayor (61)
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN

La hipertensión arterial sistémica, cual es la enfermedad más frecuente encontrada en el

adulto mayor, se encuentra asociada a múltiples desenlaces negativos y discapacitantes. A
pesar de la alta prevalencia de ésta enfermedad, continua siendo de difícil control y
continua provocando complicaciones.

Entre las posibles causas del difícil manejo de la presión arterial y de la alta prevalencia de
sus complicaciones, figura el mal monitoreo de la presión arterial, ya que cuando ésta se
verifica en el consultorio puede ser errónea (por ser una sola toma aislada, por efecto de
bata blanca, por la relación en el horario de toma de los antihipertensivos, etc), asimismo
cuando se toma una bitácora de presión arterial en casa puede ser errónea, ya que ésta se
toma solo de día, y los principales cambios de la presión arterial suceden en horas de la
madrugada.

El monitoreo de presión ambulatoria continua permite la evaluación de los cambios de

presión arterial a lo largo de 24 horas, sin embargo es un estudio poco realizado en la
población geriátrica sobre todo en los adultos muy viejos.

Con la presente investigación se pretendió conocer cuáles son los cambios de presión
arterial a lo largo de 24 horas, en los adultos mayores de 80 años, atendidos en el
departamento de Cardiología Geriátrica del Instituto Nacional de Cardiología Dr. Ignacio
Chávez, con énfasis en las horas de madrugada. Datos poco estudiados en los muy viejos
y que permitiría la apertura de un campo grande de investigación.
4. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Cuáles son los cambios de presión arterial nocturnos, en los adultos mayores, atendidos en
el departamento de Cardiología Geriátrica del Instituto Nacional de Cardiología Dr. Ignacio
Chávez?

5. HIPOTESIS

Los principales aumentos de la presión arterial en los muy viejos suceden en horas de la
madrugada
6. OBJETIVOS

Determinar los cambios nocturnos de la presión arterial en adultos mayores atendidos en el

Servicio de Cardiología Geriátrica del Instituto Nacional de Cardiología Dr. Ignacio
Chávez

Conocer si existe asociación entre los cambios nocturnos de presión arterial con síndromes
geriátricos
7. MATERIALES Y METODO

I. DISEÑO DE ESTUDIO

Estudio de trasversal

II. TAMAÑO MUESTRAL

UNIVERSO DE TRABAJO: Pacientes adultos mayores de 80 años atendidos en el

del Instituto Nacional de Cardiología Dr. Ignacio Chávez.

POBLACION DE ESTUDIO: Pacientes mayores de 80 años atendidos en el

servicio de Cardiología Geriátrica del Instituto Nacional de Cardiología Dr. Ignacio
Chávez.

MUESTRA: 30 pacientes atendidos en el servicio de Cardiología Geriátrica del

Instituto Nacional de Cardiología Dr. Ignacio Chávez. Escogidos al azar (Un
promedio de 2 a pacientes por semana, durante 5 meses)

MATERIAL: Un aparato de monitoreo de presión ambulatoria continua marca

Jotatec Radius

VARIABLES A UTILIZAR: se usaran 62 variables que incluirán datos generales

del paciente, datos de importancia geriátrica, datos de laboratorio recientes, datos
sobre el MAPA (ver anexo, listado de variables)

III. ANÁLISIS Y MÉTODOS ESTADÍSTICOS DE LOS DATOS.

Para la obtención de la información epidemiológica se realizará una entrevista

estructurada, se colocará el monitor de presión ambulatoria continua durante 24
horas y la información obtenida se almacenará en una base de datos (SPSS). Para la
descripción de la población estudiada se estimarán frecuencias y porcentajes así
como desviaciones estándar, medianas y rangos intercuartil según sea el caso. Para
los análisis univariados se utilizará prueba de Chi cuadrado, t de student o pruebas
no
 paramétricas según la naturaleza de las variables. Para identificar los factores
asociados a cambios nocturnos de la presión arterial se construirán modelos de
regresión logística binomial.

IV. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

- Pacientes atendidos en el servicio de Cardiología Geriátrica del Instituto

Nacional de Cardiología Dr. Ignacio Chávez atendidos de julio del 2016 a
noviembre del 2016
-

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

- Pacientes con diagnóstico de enfermedad de Parkinson

- Pacientes que rehúsen a participar

CRITERIOS DE ELIMINACIÓN

- Pacientes en quienes no se obtenga la información necesaria completa del

monitor de presión ambulatoria continua

V. VALIDEZ INTERNA Y EXTERNA

Con respecto a la validez interna, la presente investigación pretendió reclutar una

muestra representativa adultos mayores muy viejos en nuestro instituto, por tal
razón la inferencia de los resultados será plausible. Respecto a la validez externa, es
importante resaltar que la población a quien está dirigida la investigación, es hacia
pacientes de la consulta externa de Cardiología Geriátrica, además que el Instituto
es de tercer nivel de atención médica, por tal razón la información obtenida debería
extrapolarse únicamente a una población de similares características.
8. ANALISIS ESTADÍSTICO

Se analizaron las muestras en medias y desviaciones estándar o bien en frecuencias o

porcentajes acorde al tipo de variable.

Para la comparación entre grupos se usó Chi Cuadrado para variables categóricas.

Todos los análisis fueron realizados usando el Programa IBM SPSS Statistics ® versión 20
9. CONSIDERACIONES ÉTICAS

El presente estudio fue aprobado para su realización por el Comité de Ética en

Investigación del Instituto Nacional de Cardiología “Dr. Ignacio Chávez” bajo el código
PT-16-031
10. RESULTADOS

Se evaluaron a 32 pacientes, de ellos 24 (75%) mujeres, con edad promedio de 86

años (+/- 4.44 años), con índice de masa corporal promedio de 24.4, a quienes se les colocó
Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) durante 24 horas. 28 pacientes tenían
el diagnóstico de hipertensión Arterial Sistémica y 30 consumían al menos un fármaco con
efecto hipotensor. El consumo promedio de fármacos fue 5.5 (+/- 2.26)

El promedio de mediciones de presión arterial en 24 horas fue de 35, de ellas 26

mediciones diurnas y 9 nocturnas. Se documentó Hipertensión arterial controlada en 21
pacientes (65.62%), presencia de Hipertensión Arterial durante las 24 horas en 3 pacientes
(9.37%), Hipertensión Arterial Nocturna Aislada en 7 pacientes (21.88%) e Hipertensión
Arterial Diurna Aislada en 1 paciente (3.12%).

Tabla 1. FRECUENCIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEGÚN MAPA

TIPO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL FRECUENCIA PORCENTAJE

Sin Hipertensión Arterial 21 65.62 %
Hipertensión Arterial las 24 Horas 3 9.37 %
Hipertensión Arterial Diurna Aislada 1 3.12 %
Hipertensión Arterial Nocturna Aislada 7 21.88 %

Respecto a los cambios nocturnos de presión arterial observados, el patrón No

Dipping fue el más frecuente en 16 pacientes (50%), seguido del patrón Dipping en 12
pacientes (37.5%), el patrón Rissing estuvo presente en 3 casos (9.4%) y existió un caso de
Dipping Extremo (3.1%).
 Tabla 2. CAMBIOS DE PRESIÓN ARTERIAL NOCTURNA

PATRÓN DE PRESION ARTERIAL FRECUENCIA PORCENTAJE

Dipping 12 37.5 %
Dipping Extremo 1 3.1 %
No Dipping 16 50 %
Rissing 3 9.4 %

Entre otros parámetros obtenidos mediante MAPA, el índice de rigidez arterial

ambulatoria promedio fue de 0.45. La frecuencia cardíaca promedio fue de 70 latidos por
minuto durante el día y 62 latidos por minuto durante la noche, la presión de pulso fue
mayor en el día que en la noche (52.31 mmHg vs 48.01 mmHg). El porcentaje hipertensivo
sistólico diurno fue menor que el nocturno (22.65 % vs 30.1%), asimismo el porcentaje
hipertensivo diastólico diurno fue menor que el nocturno (13.37 % vs 28.88%).

TABLA 3. DIFERENCIAS DE PRESION ARTERIAL

DE DÍA Y NOCHE SEGÚN MAPA

PARÁMETRO DE MAPA DÍA NOCHE

Promedio de frecuencia cardíaca 70.4 62.4
Presión de Pulso (mmHg) 52.31 48.01
Porcentaje Hipertensivo Sistólico 22.65 30.1
Porcentaje Hipertensivo Diastólico 13.37 28.88

En cuanto a la frecuencia de síndromes geriátricos, polifarmacia estuvo presente en

21 pacientes (65.6%), dependencia para las actividades básicas diarias en 19 pacientes
(59.4%), dependencia para actividades instrumentadas en 27 pacientes (84.4%),
discapacidad para la movilidad en 25 pacientes (78.1%),
síndrome de caídas en 5 pacientes (15.6%), déficit visual en 11 pacientes (34.4%), déficit
auditivo en 16 pacientes (50%), incontinencia urinaria en 13 pacientes (40.6%), deterioro
cognitivo en 8 pacientes (25%) y depresión en 11 pacientes (34.4%). No se observó
asociación entre los cambios de presión arterial nocturna y ningún síndrome geriátrico
evaluado.

Tabla 4. FRECUENCIA DE SÍNDROMES GERIÁTRICOS

SINDROMES GERIÁTRICOS FRECUENCIA PORCENTAJE

Polifarmacia 21 65.6 %
Dependencia para Actividades Básicas 19 59.4 %
Dependencia para Actividades Instrumentadas 27 84.4 %
Discapacidad para Movilidad 25 78.1 %
Síndrome De Caídas 5 15.6 %
Déficit Visual 11 34.4 %
Déficit Auditivo 16 50 %
Incontinencia Urinaria 13 40.6 %
Deterioro Cognitivo 8 25 %
Depresión 11 34.4 %
11. DISCUSION

A pesar de que la mayoría de los pacientes estudiados se encontraban bajo tratamiento

antihipertensivo, la presencia de hipertensión arterial se encontró en el 34% de los casos, de
estos, 7 pacientes con hipertensión arterial aislada nocturna (21.88%), el cual es el predictor
(25)
cardiovascular más importante de desenlaces adversos, junto con hipertensión arterial
sostenida la cual fue encontrada en 3 pacientes (9.37%), la frecuencia de hipertensión
nocturna observada fue mayor a la reportada en otros estudios. (15) la hipertensión nocturna
observada fue tanto sistólica como diastólica, existió un alto porcentaje de hipertensión
sistólica nocturna que estuvo presente en promedio en el 30% durante el período nocturno.
La mayoría de los pacientes estudiados (62.5%), presentó alteraciones en los patrones
nocturnos de presión arterial. Siendo el patrón No dipping el más frecuente, el cual fue
observado en la mitad de los casos, aunque este patrón es más frecuente en el adulto mayor
(6)
, la frecuencia fue más elevada a la observada en otros estudios. (18-20)

Es importante destacar la alta frecuencia de pacientes con alteraciones de la presión arterial

nocturna debido al alto riesgo cardiovascular que conlleva, a pesar que la mayoría se
encontraba bajo la influencia de tratamiento antihipertensivo, aunque se trata de pacientes
(62)
con polimorbilidades , múltiples enfermedades cardiovasculares, quienes consumían en
promedio más de 5 fármacos, y múltiples síndromes geriátricos. Sería interesante
realizarles polisomnografía a este grupo de pacientes con hipertensión arterial nocturna, en
búsqueda de Apnea Obstructiva del Sueño ya que estos padecimientos se encuentran
frecuentemente asociados así como insuficiencia renal y alteraciones de la secreción de
(15)
melatonina. Algunos de los pacientes reportaron múltiples despertares la noche de la
realización de la MAPA lo cual podría contribuir a la hipertensión nocturna.
(49)
Asimismo algunos pacientes refirieron nocturia.

La mayoría de los pacientes estudiados (54.4%) no consumían ningún fármaco

antihipertensivo a la hora de acostarse, a pesar de que existen controversias
 (7, 20, 40)
sobre la toma del antihipertensivo nocturno, los pacientes estudiados se podrían
beneficiar de la toma de los mismos a la hora de acostarse.

En cuanto a la presencia de síndromes geriátricos, observamos que tuvieron una frecuencia

más o menos esperada, aunque no observamos una asociación entre éstos y cambios
nocturnos de presión arterial, los pacientes con deterioro cognitivo toleraron
adecuadamente la colocación del MAPA como ha sido descrito en otros estudios. (52-53)

En cuanto a las debilidades del estudio se encuentra el número reducido de pacientes

evaluados, al ser una muestra poco significativa de pacientes no es posible concluir que no
existe asociación entre la presencia de cambios nocturnos de la presión arterial y
síndromes geriátricos únicamente con el presente estudio. A nuestro conocimiento no
exíste otro estudio que evalúe la asociación de síndromes geriátricos y cambios de presión
arterial nocturna por lo que consideramos que es necesario realizar más estudios de este
tipo con ancianos.

Otros datos a considerar es que la muestra incluyó principalmente a mujeres y la mayoría

hipertensas, quienes son el grupo poblacional más frecuente a esta edad y quienes son más
(7,
propensas a padecer de alteraciones de la presión arterial. 18, 20 62)

En conclusión los pacientes estudiados presentaron una frecuencia alta de hipertensión

arterial nocturna como de patrón No Dipper y no se encontró asociación entre la presencia
de síndromes geriátricos y cambios nocturnos de la presión arterial.
12. CONCLUSIONES

De los pacientes estudiados, el 34% presentó hipertensión arterial sistémica, siendo la

hipertensión arterial nocturna la más frecuente encontrada en un 21.88%

Respecto a los cambios nocturnos de la presión arterial, el 62.5% de los pacientes

estudiados presento alteraciones, siendo el patrón No Dipping el más frecuente encontrado
en un 50%, seguido del patrón rissing en el 9.4% de los casos.

No se observó asociación entre los cambios nocturnos de presión arterial y síndromes

geriátricos.
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