DECLARACIÓN PATRIMONIAL

(Resolución SBS Nro.2660-2015, Resolución Conasev 033-2011 EF)

INFORMACIÓN PERSONAL
APELLIDO Y NOMBRES DEL EMPLEADO : SHAKIRA GUADALUPE VILCAPOMA OSCO

DOMICILIO PARTICULAR: UCV 171B LOTE 23 ZONA M - HUAYCAN

DOCUMENTO DE IDENTIDAD : N°: 73966530   ESTADO CIVIL : SOLTERA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL CÓNYUGE / CONVIVIENTE : N. D.O.I :

NOTA: Si su estado civil es casado y no se encuentra sujeto al régimen de separación de bienes deberá consignar toda la información solicitada

ZINFORMACIÓN PATRIMONIAL
Es usted titular de cuentas de depósito (Cuentas Corrientes, Cuentas de Ahorros Cuentas a Plazo:)

SI NO

En caso que la respuesta a la pregunta anterior sea positiva, sírvase indicar el rango en el cual se ubican dichos Depósitos:

Menor a US $ 5,000
Entre US $ 5,000 y US $10,000
Entre US $ 10,000 y US $25,000
Superiores a US $ 50,000

Si es propietario de algún inmueble, consigne por favor el rango en que se encuentre el Valor Comercial aproximado:

Menor a US $ 50,000
Entre US $ 50,000 y US $100,000
Entre US $ 100,000 y US $200,000
Superiores a US $ 200,000

Si posee vehículos o embarcaciones de recreo, sírvase indicar el rango en el cual se ubica el Valor Comercial total aproximado:

Menor a US $ 20,000
Entre US $ 20,000 y US $60,000
Entre US $ 60,000 y US $120,000
Superiores a US $ 120,000

Si posee Valores Negociables o Cuentas de Inversión sírvase a señalar el rango en que se encuentra el monto aproximado:

Menor a US $ 5,000
Entre US $ 5,000 y US $10,000
Entre US $ 10,000 y US $20,000
Entre US $ 20,000 y US $50,000
Superiores a US $ 50,000

Si percibe otros ingresos mensuales, a título individual o de sociedad conyugal, en forma independiente a su empleo, sírvase indicarlo:

SI NO

En caso que la respuesta a la pregunta anterior sea positiva, sírvase indicar el rango en el cual se ubican dichos Ingresos:
Menor a S/ 10,000
Entre S/10,000 Y S//30,000
Superiores a S/30,000
 Sírvase precisar el origen de sus ingresos adicionales:
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Nota: Por la Variación del Patrimonio Personal del Declarante

Cuando el valor del patrimonio personal del empleado varié significativamente (herencia, variación del tipo de patrimonio) , lo cual origina la ubicación
de sus rentas / bienes en un “rango” diferente al que fue informado anteriormente , debe presentar una nueva Declaración Patrimonial , en un plazo no
mayor a 15 días calendario posteriores al acontecimiento que determino la variación del mismo.

Localidad: Lima

Fecha :17/11/2022

Firma

DATOS DE LA MADRES (*)

FECHA DE NACIMIENTO 09/04/1969

VIVE SI NO
SOLTERA
TIPO DOCUMENTO ESTADO CIVIL COMERCIANTE
APELLIDO PATERNO OSCO
APELLIDO MATERNO INGA NRO. DOCUMENTO DNI : 15431288 OCUPACION
PRIMER NOMBRE MARILU REGISTRO
SEGUNDO NOMBRE
TERCER NOMBRE

(*)
CUBRIR ESTOS RUBROS EN CASO DE TENER PADRE O MADRE VIVO, SINO, SOLO MARCAR QUE NO VIVE

Observaciones
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Fecha :17/11/2022

FIRMA DEL EMPLEADO

ME COMPROMETO A PROPORCIONAR LOS DOCUMENTOS NECESARIOS EN CASO DE ACREDITAR UN NUEVO DERECHO INFORMADO EN ESTA
DECLARACION JURADA
 DECLARACION JURADA

Por medio de la presente declaración jurada, señalo como beneficiarios del seguro de vida que me corresponde de
conformidad con lo establecido por el Art.1 Del Decreto Legislativo 668, a mis familiares que a continuación detallo, para
efecto de lo dispuesto en el art.6 del mencionado Dispositivo Legal:

- CONYUGE O CONVIVIENTE DE HECHO

NOMBRE DIRECCION

___________________________________ ___________________________________

- ASCEDIENTES (padre, abuelos, etc.)

HIJOS (INCLUYENDO A AQUELLOS MAYORES DE EDAD
- ___________________________________
HERMANOS MENORES DE 18 AÑOS
___________________________________
NOMBRE
___________________________________
___________________________________
MADRE
___________________________________
HERMANO
HERMANO
HERMANO
- OTROS DESCENDIENTES (nietos, bisnietos, etc.)
___________________________________
DIRECCION
___________________________________
___________________________________
___________________________________
UCV 171B LOTE 23 ZONA M - HUAYCAN
___________________________________
UCV 171B LOTE 23 ZONA M - HUAYCAN
UCV 171B LOTE 23 ZONA M - HUAYCAN
UCV 171B LOTE 23 ZONA M - HUAYCAN

NOMBRE
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
DIRECCION
___________________________________
___________________________________
___________________________________
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___________________________________
En la hipótesis de que el servidor no cuente con conyugue o conviviente, hijos , nietos u otros descendientes ,
deberá incluirse el nombre de los siguientes beneficiarios
PARENTESCO
MARILU OSCO INGA
JONATHAN VILCAPOMA OSCO
GIAN PAUL VILCAPOMA OSCO
JAIRSINHO BELLO OSCO
Fecha :17/11/2022

NOMBRE: SHAKIRA GUADALUPE VILCAPOMA OSCO

DNI: 73966530  
REGISTRO: FIRMA
OFICINA :LIMA-CENTRO (LEGALIZADO POR NOTARIO)

REF.: AFILIACIÓN AL SISTEMA DE PENSIONES

De mi consideración:
De acuerdo a lo señalado en el artículo 4to. Del Decreto Ley 25897, sírvanse efectuar
los aportes de pensiones de mis haberes en la institución y según las condiciones que a
continuación señalo:
INSTITUCIÓN (MARCAR CON X)
( ) ONP No. AUTOGENERADO

( ) AFP CUSPP : 657940SVOCO8

NOTA : Se entrega Boletín informativo Sistema Pensionario Art.16 Ley 28991

OBSERVACIONES :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

FIRMA DEL EMPLEADO

NOMBRE: SHAKIRA GUADALUPE VILCAPOMA OSCO

DNI: 73966530  
OFICINA: LIMA-CENTRO
FECHA DE INGRESO:
 Constancia de Entrega del Boletín Informativo acerca de las
características del Sistema Privado de Pensiones (SPP) y del Sistema
Nacional de Pensiones (SNP)

Por medio del presente documento dejo constancia de:

1. Haber recibido de parte de mi empleador JURADO NACIONAL DE ELECCIONES con
RUC 20131378549 los siguientes documentos:
a. El Boletín Informativo acerca de las características del Sistema Privado de
Pensiones (SPP) y del Sistema Nacional de Pensiones (SNP).
b. El Formato de Elección del Sistema Pensionario, mediante el cual podré elegir el
sistema de pensiones al cual deseo afiliarme.
2. Conocer que en el caso de estar iniciando labores en esta empresa:
a. Debo entregar a mi empleador el Formato de Elección del Sistema Pensionario
manifestando mi decisión en un plazo máximo de 10 días calendarios, contados a
partir de hoy.
b. De no entregar a mi empleador el Formato de Elección del Sistema Pensionario
manifestando mi decisión en el plazo de 10 días calendarios, contados a partir de
hoy, seré afiliado por el mismo al Sistema Privado de Pensiones bajo las condiciones
indicadas en el Boletín informativo que me ha sido entregado.

Datos del Trabajador:

Nombres y Apellidos: SHAKIRA GUADALUPE VILCAPOMA OSCO
Tipo y número de documento de identidad: 73966530  
Firma y huella digital:
 Ciudad de Lima , 17 de noviembre del 2022

DECLARACIÓN JURADA DE PARIENTES COMPRENDIDOS HASTA EL 2DO.

GRADO DE CONSANGUINIDAD Y 1RA AFINIDAD
Ley N° 26702- Articulo 201 –Circular N°B-2148-2005

DATOS DEL EMPLEADO

APELLIDOS Y NOMBRES: SHAKIRA GUADALUPE VILCAPOMA OSCO
TIPO Y NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 73966530  
REGISTRO:
FECHA DE REGISTRO: 17/11/2022

RELACIÓN DE PARIENTES HASTA EL 2DO. GRADO DE CONSANGUINIDAD

TIPO DE DOCUMENTO NÚM.DOC PARENTESCO APELLIDOS Y NOMBRES
PADRE
15431288 MADRE MARILU OSCO INGA
ABUELO
ABUELA
ABUELO
ABUELA
73966531 HERMANO(A) JONATHAN VILCAPOMA OSCO
70967568 HERMANO(A) GIAN PAUL VILCAPOMA OSCO
70626093 HERMANO(A) JAIRSINHO BELLO OSCO
HERMANO(A)
HERMANO(A)
HIJO(A)
HIJO(A)
HIJO(A)
HIJO(A)
HIJO(A)
NIETO(A)
NIETO(A)
NIETO(A)
NIETO(A)
NIETO(A)
NIETO(A)

OTROS ( EN CASO DE ESPACIO INSUFIENTE ANTERIOR)

TIPO DE DOCUMENTO NÚM.DOC PARENTESCO APELLIDOS Y NOMBRES
 RELACION DE PARIENTES HASTA EL 1ER GRADO DE AFINIDAD
TIPO DE DOCUMENTO NÚM.DOC PARENTESCO APELLIDOS Y NOMBRES
CONYUGE
SUEGRO
SUEGRA
YERNO
NUERA

OTROS ( EN CASO DE ESPACIO INSUFIENTE ANTERIOR)

TIPO DE DOCUMENTO NÚM.DOC PARENTESCO APELLIDOS Y NOMBRES

Declaro que la información proporcionada a través de este formulario es veraz, exacta y

debidamente verificada .

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