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ARTÍCULOS DE REVISION:
TRABAJOS ORIGINALES :
EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PENE METASTÁTICO A NIVEL INGUINAL CON COLGAJOS
DE AVANCE Y FLAPS MIOCUTÁNEOS.
B. Los trabajos deberán ser enviados al director de la I. Las referencias según las normas de Vancouver.
REVISTA Dr. José Manuel Pardo F., a la sede de la
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Sociedad Venezolana de Urología, urbanización Los
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Dr. Marcial Berrios Dr. Higinio Rodríguez Dr. Juan Romero Dr. Wilmer Fermín
SUMARIO
Artículos de revisión
1. NOVEDADES EN EL CAMPO DE LA UROLOGÍA
Julio C. Potenziani B; Silvia D. Potenziani Pradella. .................................................................................................................... 8
Trabajos originales
2. USO DE UNDECANOATO DE TESTOSTERONA EN PACIENTES CON DISFUNCIÓN ERÉCTIL
REFRACTARIOS A INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA ASOCIADA A DEFICIENCIA
ANDROGENICA Y SINDROME METABOLICO.
José Antonio García, Pablo Sánchez, Carlos Fraile, Francisco García Belandria, Humberto Suárez, Juan Carlos Aranguibel,
Paúl Escovar Díaz. ................................................................................................................................................................ 18
SUMMARY
Review Articles
1. INNOVATIONS IN THE UROLOGICAL FIELD.
Julio C. Potenziani B; Silvia D. Potenziani Pradella. .................................................................................................................... 8
Original Works
2. USE OF TESTOSTERONE UNDECANOATO IN PATIENTS WITH REFRACTORY ERECTILE
DISFUNTIÓN TO INHIBITORS OF FOSFODIESTERASA ASSOCIATED TO
ANDROGENIC DEFICIENCY AND METABOLIC SYNDROME.
José Antonio García, Pablo Sánchez, Carlos Fraile, Francisco García Belandria, Humberto Suárez, Juan Carlos Aranguibel,
Paúl Escovar Díaz. ................................................................................................................................................................ 18
Case report
6. PRIMARY AMILOIDOSIS OF BLADDER. A CASE REPORT.
Alberto López Prieto, Arturo Medero Alvarez, Nelson Medero Parilla. ............................................................................................ 39
EDITORIAL
Artículo de revisión
Resumen
En el presente trabajo se dan a conocer las novedades en el campo de la urología, subespecialidad quirurgica que ha crecido expo-
nencialmente en los ùltimos 25 años debido a la profundización de conceptos, emergencia de nuevas modalidades quirurgicas, inno-
vaciones terapeuticas en el campo del tratamiento de los síntomas de pacientes con obstrucción de la salida vesical,como los inhi-
bidores duales de la 5-alfa reductasa en especifico el dutasteride que tendrá utilidad clínica sobre la hiperplasia prostatica benigna,
sobre la profilaxis del cancer de prostata (criterios de quimioprevencion del cáncer prostático) y sobre casos de prostatitis, usual-
mente por causas prostáticas, innovaciones terapeuticas en el campo de la hiperactividad vesical, la irrupción en el mundo mèdico
de los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa para los problemas de la disfunción eréctil que cambiaron para siempre la sexualidad mas-
culina, innovaciones tecnologicas en el campo de la litiasis urinaria, la emergencia de la laparoscopia como aliado quirurgico para
determinadas patologías urologicas, y el esclarecimiento de entidades nosologicas, usualmente tratadas empíricamente como las
prostatitis cronicas, tan frecuentes en la consulta urologica.
Abstract
We show the innovations in the urological field, surgical subespecialty which has grown dramatically in the last 25 years, due to
better understanding in concepts, emergency of new surgical modalities, new therapeutics in the patients with bladder outlet obs-
truction like dual ARI´s specifically dutasteride with action clinical in BPH, in chemoprevention of prostatic cancer, and prostatitis
cases, usually due to prostatic problems, therapeutics innovations in overactive bladder, in the erectile dysfunction with the emer-
gency of 5-phosphodiesterase drugs, which will change forever the masculine sexuality. Technological innovations in the treatment
of urinary lithiasis, in the laparoscopic surgery and the better understanding in conditions like chronic prostatitis, frecuently seen in
the daily consults, are also important advances in the urological world.
1.- Sobre el tema de las prostatitis una vejiga sana es impermeable a través de las células
mucosas en sombrilla, ricas en glucosaminoglicanos y
La sintomatología de las prostatitis crónicas obedece glucoproteinas, previniendo a manera de barrera, que los
a una interrelación entre factores psicologicos, deficits solutos difundan dentro de la vejiga perturbando en con-
del sistema inmunologico, del sistema neurológico y del secuencia, la inervación sensitiva y afectando los tejidos.
sistema endocrino (Pontari 2004). El potasio es la toxina urinaria mas perjudicial para el
intersticio vesical y usualmente existen altas concentra-
Otro concepto innovador es el que comparten Parson ciones de potasio urinario, y a nivel interstiticial produ-
(2003), Hohlbrugger (2001), Christmas (1996), acerca cirá despolarización nerviosa y muscular, llevando a
de que la Prostatitis, la cistitis intersticial, el síndrome de daño tisular y destrucción del mismo.
dolor crónico pelviano masculino y el síndrome uretral
comparten una fisiopatología común, donde el uroepite- Pues bien (Parsons 1980, 1990, 1991, 1994, 1996,
lio disfuncional con re-entrada del ion potasio es la 2001, 2002), Zupkas (2001) proponen que el potasio
causa de todos sus síntomas. El epitelio transicional de causara daño no solo a nivel del intersticio vesical sino
a nivel del epitelio uretral y prostático. Y de allí el nuevo gigantes a cuerpo extraño como hallazgos en las biopsias
concepto de epitelio disfuncional del sistema urinario prostáticas podrían convertirse en marcadores de agresi-
inferior o LUDE que lo veremos en las siguientes enti- vidad inflamatoria sobre el epitelio prostático, lo cual
dades nosologicas: cistitis intersticial, síndrome uretral, tendría que relacionarse con las biopsias prostaticas
dolor cronico pelviano femenino, dolor crónico pelviano repetidas (Simardi 2004). Esta sería una de las razones
masculino, trastornos urinarios bajos masculinos y por las cuales se debe indicar antibioticoterapia por 3 a
femeninos, cistitis bacteriana aguda, vejiga hiperactiva, 4 semanas ante el hallazgo de un PSA elevado, para
cistitis actinica. El urotelio se le han descubierto funcio- luego repetir la determinación del PSA y si persiste ele-
nes como neuronas sensitivas primarias, ya que respon- vado (por arriba de 2.5 ng/ml), realizar la biopsia pros-
den a una gran variedad de neurotransmisores, reacciona tatica, sin dejar de lado según Kawakami (2004), que
a estímulos endógenos e inclusive en el urotelio se pro- podrian existir estados inflamatorios persistentes, lo que
ducen intercambios neuroquimicos con el plexo nervio- es digno de reflexión sobre todo por la cantidad de biop-
so suburotelial, base de la sintomatología de la hiperac- sias prostáticas que se realizan sin el hallazgo de cancer
tividad vesical. Las células uroteliales secretan acetilco- prostático.
lina, adenosin-5-trifosfato, oxido nitrico, lo que altera
aguda o cronicamente la excitabilidad de las neuronas 1.2. Sobre el tema de las prostatitis y el substrato
aferentes vesicales. Igualmente las celulas uroteliales fisiopatologico (síndrome de dolor miofascial).
responden a neurotransmisores secretados por nervios
aferentes y eferentes (receptores alfa y beta adrenergi- Tenemos un excelente trabajo de Zerman (2003)
cos, nicotinicos, muscarinicos asi como receptores puri- donde revela que los casos de prostatitis cronica en
nergicos (P2X1, P2X2, P2X3). su variedad de dolor cronico pelviano masculino (III
A-B según la NIH-1998), la asociación de disfunción
1.1. Sobre el tema de las prostatitis en relacion al muscular y nocicepción y dolor cronico pelviano
cancer de prostata. podria ser considerado una condición miofascial cau-
sada y mantenida por mecanismos neurogenicos cen-
La inflamación crónica o recurrente tiene un rol defi- trales. La vejiga y los musculos uretrales estriados
nido en el desarrollo de muchos tipos de cáncer, inclu- cuando están funcionalmente comprometidos serían
yendo el cáncer de próstata (Gardner Jr 1992). Hayes capaces de “disparar” cambios en el sistema nervioso
(2000), Dennis (2002), refieren que en las infecciones de central, sobre todo cuando tengamos un desregula-
trasmisión sexual (ITS) cualquiera sea el microorganis- ción de la actividad del piso pelvico muscular y no se
mo, es la inflamación más que la infección la que inicia- obtiene una clara explicación del motivo de los sínto-
ría el proceso carcinogenético. mas. Saber esto, podría significar para el paciente
una gran ventaja ya que se podrían aplicar los trata-
Las células inflamatorias elaborarán oxidantes mientos basados en neuro-mio-modulación que mejo-
microbicidas que causarían daño celular o genómico re o alivie la excitabilidad del SNC. Las modalidades
dentro de la próstata. La probabilidad de cáncer prostá- de neuromodulación son biofeedback, electroestimu-
tico disminuirá en la medida que se tomen antioxidantes lación del piso pelvico muscular, neuroestimulación
o AINES (Gann 1999, Clark 1998, Heinonen 1998, sacra, fármacos bloqueantes alfra-1 adrenergicos,
Roberts 2002, Norrish 1998, Nelson 2004). acupuntura) mejorarán los síntomas, luego que otras
Xu (2003),Lindmark (2004), Zheng (2004), modalidades terapeuticas han fallado.
McCarron (2002), Nelson (2003-2004), Isaacs-Walsh
(2004) refieren que se han identificado multiples genes Capodice (2005) revela que la liberación del punto
involucrados en el proceso inflamatorio (MSR1, MIC1, gatillo miofascial (TMP) utilizara la presión sobre teji-
TRL4, IL10) implicados en estudios geneticos que indi- dos blandos, huesos, articulaciones y sistema linfático
can la posibilidad de estar responsabilizados en el des- y circulatorio para estimular los puntos sensibles de la
arrollo de cáncer prostático. musculatura. Todo basado en que la prostatitis cronica
en su variedad III a y/o B, o síndrome de dolor croni-
Los procesos inflamatorios prostaticos se relacionan co pelviano masculino se considera un síndrome dolo-
con las elevaciones del PSA (antigeno prostático especí- roso miofascial con disfunción de la musculatura del
fico) en pacientes asintomaticos. La presencia de células piso pelvico.
mgs (Nebido®-Schering) cada 3 meses, restableciendo- Evaluation) con Stewart 2001-2003, primer estudio epi-
se los rangos fisiologicos por 12 semanas, con concen- demiologico de vejiga hiperactiva en reportar prevalen-
traciones parejas por periodos largos de tiempo, mejo- cia en hombres y mujeres de 18 años de edad o más.
randose todas las facetas que mencionamos en el diag- Reveló que la Prevalencia total de VH es de 16.5% con
nostico global, es bien tolerado cpn pocos efectos adver- 16.9 % de mujeres y 16.0% de hombres. La prevalencia
sos y una posologia fácil de cumplir. aumenta con la edad. La prevalencia de VH humeda es
del 6.1% y de 10.4% la VH seca. La prevalencia de VH
Además tenemos en nuestro pais la Testosterona humeda y seca en mujeres fue del 9.3% y 7.6%. En
natural en gel (Androgel®) de 50 mgs. hombres la prevalencia de VH seca fue mucho mayor
que la VH humeda 13.4% vs 2.6%. Se estima que 33
En cuanto a las contraindicaciones absolutas tene- millones de personas de 18 o más años que viven en
mos el cancer de próstata o estados en los cuales estemos U.S.A tienen VH solamente segunda de la Hipertensión
tratando con poblaciones de alto riesgo para el cancer de arterial y por delante de bronquitis, asma, enfermedades
próstata (edad, historia familiar de cancer, raza negra, cardiacas y sinusitis (Hall 1998). En el mundo entero se
factores nutricionales, pacientes con antecedentes de estiman entre 50 y 100 millones de persones que sufren
elevaciones del pSA o de haber sido sometido a estudios ésta condición (Abrams 2003).
previos de biopsias prostaticas).
Según Steers (2002) referente a la Fisiopatología y
Digno de mencionar es el Massachussets Male Aging examinando la inervación periférica y el reflejo miccio-
Study de Mohr-McKinlay (2001), donde determinaron nal en modelos de experimentaciónde hiperactividad
que la responsabilidad de la variable hormonal en oca- vesical existen cambios sustanciales en la vejiga como
sionar riesgo de cancer de próstata es el 11%, en compa- denervación en parches de la vejiga, neuronas sensitivas
ración con el 30% del factor nutricional y del 40% del agrandadas, celulas ganglionares hipertroficas y reflejo
factor denominado ”inmutable” conformado por la edad, miccional medular facilitado por lo cual al ‘tener’ estos
historia familiar de cancer de próstata,raza). Luego de hallazgos hacen plausible que sin tomar en cuenta los
décadas de investigaciones no hay evidencia precisa que factores etiologicos, los mecanismos subyacentes, cau-
la testosterona tenga un rol etiogénico en el cáncer de santes de la hiperactividad vesical sean similares. Habrá
próstata (Slater 2000, Heikkila 1999, Krieg 1993, Carter isquemia del detrusor promovido por la obstrucción de
1995, Hsing 2001). Por lo tanto la conclusión es que la la salida vesical y en el 100% de los casos se originará
terapia de reemplazo hormonal masculina en casos com- hiperactividad vesical, variando d epaciente en paciente
probados de deficiencia androgenica debera ser valorada el momento de su aparición.
desde los 50 años y sin duda su monitoreo cercano (ana-
lisis de PSA, tacto prostatico y en casos de necesidad Thor (2002,2003,2004) refiere que uno de los meca-
ecosonografia protatica más biopsia dirigida prostatica) nismos propuestos de la hiperactividad vesical y de la
y la exclusión de aquellos casos de alto riesgo prostati- incontinencia urinaria de urgencia es la perdida de la
co, permitirán su empleo con seguridad y eficacia inhibición sobre los centros miccionales del tallo cere-
(Potenziani 2005) bral lo que hace que el reflejo miccional funcione sin
control voluntario. Otro mecanismo propuesto es que las
3) sobre el tema de las nuevas alternativas terapeu- fibras no mielinizadas ‘silentes’ aferentes o fibras ‘C’ de
ticas en estados de hiperactividad vesical la vejiga se tornen reactivas o respondedoras al estira-
miento de la fibra muscular y del urotelio, lo que activa-
La vejiga Hiperactiva es definida como una condi- ría un reflejo espinal segmentario que tambien rechaza el
ción médica (diagnostico sintomatico) consistente en control voluntario, por lo que el bloqueo de los neuro-
frecuencia urinaria (más de 8 micciones en 24 horas) y transmisores de fibras C y el reemplazo de los mecanis-
urgencia urinaria con o sin incontinencia de urgencia en mos de refortalecimiento de los mecanismos inhibitorios
ausencia de factores patologicos locales o metabolicos debilitados podrian considerarse como dos nuevos abor-
que pudieran condicionar éstos síntomas (Abrams 2000, dajes terapeuticos en la hiperactividad vesical. Se podría
2002). No es un sindrome como tal (Blaivas 2003). además aumentar el nivel de resistencia uretral al
aumentar la actividad simpatica y somatica sobre el
El estudio N.O.B.L.E (National Overactive Bladder músculo liso uretral y sobre el rabdoesfinter o músculo
(Dasgupta 1998), (De Ridder 1997,2000), (Cruz Recordemos que cualquier sustancia natural o sinté-
1997,1998). La Capsaicina desensibiliza las fibras afe- tica que se incorpore o integre dentro de los tejidos del
rentes desmielinizadas. Se coloca lidocaina al 1% intra- paciente durante un determinado tratamiento es defini-
vesical 5 a 15 minutos antes de la Capsaicina. Se coloca do como biomaterial (Beiko 2003). Propiedades como
de 10-100 ml de Capsaicina al 1-2 mmol en etanol al ser inerte, esteril, no carcinogenético, y mecánicamente
30% con solución salina y se deja dentro de vejiga apro- durable, no causar reacción inmune o inflamatoria, no
ximadamente por 30 minutos, extrayéndose posterior- debe ser modificado por el organismo,barato, conve-
mente. Se debe monitorear la presión arterial ya que en niente y fácil de utilizar, deben ser parte de las propie-
pacientes con daños medulares podría suceder la exacer- dades del ‘biomaterial ideal’ (Karlovsky MA 2005).
bación de una disreflexia autonomica. En algunos Sólo en USA se hacen alrededor de 200.000 casos nue-
pacientes el procedimiento es util realizarlo bajo aneste- vos al año de cirugía de prolapso y con cura de inconti-
sia general. Los efectos colaterales son empeoramiento nencia urinaria asociada simultanea un 42% de aquellas
de los síntomas irritativos o del síntoma de la inconti- (Boyles 2003). Una de las etiologias subyacentes en las
nencia urinaria, dolor perineal, sensación de quemado en mujeres con con incontinencia urinaria de esfuerzo es
area hipogastrica, hematuria e infección urinaria. presentar alteraciones en el metabolismo del colageno y
de la elastina. Además tienen mas matrices de metalo-
La Resiniferatoxina proviene de la Euphorbia resini- proteinasas y bajo nivel de inhibidores de tejido de
fera, tiene efectos similares a la Capsaicina, resultando metaloproteinasas, involucrados en la degradación del
su utilización favorable en casos de hiperactividad del colágeno en los tejidos de la pared vaginal periuretral ,
detrusor e hiperreflexia del detrusor. Podría utilizarse en que a la postre hacen a una mujer continente. Por otro
casos de fracaso a la Capsacina. Se está utilizando en lado las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo
incontinencia urinaria de urgencia, en urgencia sensorial tienen un menor contenido de colágeno en la fascia
y en casos de cistisis intersticial. Kuo (2003) refiere las endopelvica y en la piel comparado con mujeres sin
ventajas de la resiniferatoxina en casos de daño espínal incontinencia urinaria de esfuerzo y sin prolapso
con repercusiones dinámicas urinarias miccionales. (Boyles 2003). Todo esto llevará a una hipermovilidad
de zonas ‘claves’ de la continencia urinaria como el
4. Sobre el tema de la inmunoterapia con bcg intra- cuello vesical y la uretra proximal femenina y a prolap-
vesical para cancer vesical superficial de alto ries- so. Por lo tanto el material que está dando mundialmen-
go (t1g3) o carcinoma in situ te los mejores resultados es el polipropileno en mallas
con el tramado más ancho que se pueda y además el
Una reciente publicación del CUETO (Club tejido porcino procesado (xenograft) y son los que
Urologico Español De Tratamiento Oncológico) menos problemas de rechazo, infección y erosión oca-
(Martinez Piñeiro-2005) recogiendo la experiencia sionan, revolucionando el mundo de la cirugía de pro-
sobre 500 pacientes con cancer vesical superificial de lapso y de la incontinencia urinaria de esfuerzo.
riesgo intermedio y alto que fueron aleatoriamente tra-
tados o bien con la dosis usual de BCG inmunoterapeu- 6. Sobre el tema de la eficacia de los medicamentos
tico de 81 mgs o con la tercera parte de ésta dosis, es alfa-1 bloqueantes adrenergicos para facilitar la
decir con 27 mgs). Obteniendose prácticamente, identi- expulsion de calculos ureterales distales.
cos resultados, por lo cual concluyen que 27 mgs es tan
efectivo como la de 81 mgs pero con mucho menos Desde hace varios años se han estado utilizando
toxicidad.(69.5% vs 47.9% en el grupo de 27 mgs por medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos como
dosis). Ver en ésta misma edición de la revista del facilitadores de la expulsión espontanea de calculos ure-
Centro Médico de Caracas el caso clínico de Síndrome terales distales en un 78% de las veces en los tres gru-
de Reiter en un caso recibiendo BCG inmunoterapeuti- pos, sin tener que manipular endourologicamente al
co intravesical). paciente. Yilmaz (2005) evaluó a tres diferentes alfa-1
bloqueantes adrenergicos (terazosina, tamsulosina, y
5. Sobre el tema de los biomateriales para recons- doxazosina) siendo los tres igualmente eficaces en pro-
truccion del piso pelvico y para curas de inconti- vocar la salida espontanea del calculo. Se disminuyó
nencia urinaria por cinchas además el número de episodios de dolor (cólico), se dis-
minuyó el tiempo de la expulsión del cálculo y la dosis
de analgésicos que hubo que utilizar. Se dieron dosis de gia en la toma de biopsias prostaticas.
0.4 mgs diario en caso de la tamsulosina, 4 mgs diarios
en el caso de la doxazosina y 5 mgs diarios en el caso de Remzi (2005) revela en el denominado Nomograma
la terazosina. No hubo efectos colaterales importantes de Viena la estrategia a seguir para definir el numero
que mencionar. Por lo tanto es útil tener éstos medica- optimo de biopsias prostaticas basado en la edad del
mentos en nuestro armamentario terapeutico ya que paciente y el volumen prostatico global en pacientes con
podrian en un porcentaje sustancial de casos, evitarle al antigeno prostatico especifico (PSA) entre 2 y 10 ng/ml.
paciente la instrumentación y con ello la morbilidad del Con éste nomograma se mejora un 66.4% la detección
procedimiento. de cancer prostático comparado con el grupo control.
Además muchas veces evita la repetición de biopsias,
7. Sobre el tema de la combinacion de inhibidores por lo tanto es util y costo-efectiva.
de la 5-fosfodiesterasa e inhibidores selectivos de la
re-toma de serotonina (ssri) para el tratamiento de 10. Sobre el tema de la rehabilitacion de la disfun-
la eyaculacion precoz. cion erectil posterior a cirugia radical prostatica.
Es por todos conocido el altisimo porcentaje de Luego de los trabajos de Montorsi (1997, 2003,
pacientes con disfunción eyaculatoria, específicamente 2004, 2004), se sabe que a mayor precocidad de la reha-
eyaculación precoz. Sabemos que está por arriba del bilitación sexual postcirugia radical prostática, mayor
50% en hombres de todas las edades. Por tal motivo se rapidez en readquirir la plena función sexual. Se ha cre-
han estudiado fármacos que puedan en conjunto ayudar ado (Potenziani 2005) un modelo de decisión para le
sustancialmente a tal problema, no olvidandonos de la recuperación de la función sexual posterior a cirugía
parte que le corresponde a las terapias conductuales y a radical prostatica con preservación de los haces neuro-
la función de la pareja en el problema que nos atañe. Han vasculares basado en una secuencia de indicaciones tera-
sido estudiadas combinaciones como los inhibidores peuticas que comienzan con la estimulación precoz de
selectivos de la retoma de serotonina (SSRI) como la las erecciones a partir del dia 15 del postoperatorio
fluoxetina, y la sertralina, en combinación con inhibido- inmediato, con terapias intracavernosas con alprostadil,
res de la 5-fosfodiesterasa como el tadalafil, el vardena- trimix con o sin el añadido de terapia oral con inhibido-
fil y el sildenafil. Los primeros aumentan el tiempo de res de la 5-fosfodiesterasa (vardenafil, sildenafil, tadala-
latencia eyaculatorio intravaginal (IELT) y los segundos fil). Eliminación de fármacos nocivos para la erección,
mejoran el desempeño general y al obtenerse mejor cali- sugerir recomendaciones en los diferentes hábitos del
dad de erecciones, refuerza la autoconfianza y la seguri- paciente, en la alimentación y en el realizar actividad
dad de un buen desempeño lograndose entre ambos un física diaria. Dar medicina alternativa y complementaria
resultado verdaderamente satisfactorio. Dosis usuales simultáneamente con cualquier esquema utilizado.
son 20 mgs de tadalafil, o 20 mgs de vardenafil, o 50 a Psicoterapia de apoyo con terapia sexual al paciente y a
100 mgs de Sildenafil semanal a dos veces por semana su conyuge. Recomendar ejercicios de Kegel o rehabili-
en combinación con Setralina 50 a 100 mgs una a dos tación del piso pelvico muscular con o sin electroestimu-
veces por semana, o Fluoxetine 20 diarios o 90 mgs lación del piso pelvico con o sin biofeedback. Si es nece-
(liberación prolongada) una vez por semana. sario dar terapia de reemplazo hormonal con los cuida-
dos del caso. Se podrian utilizar tratamiento intrauretral
8. Sobre el tema de farmacos especificos para la con prostaglandinas E-1, se podrian utilizar aditamentos
eyaculacion precoz. de vacio peneano, dejando para ultimo recurso la colo-
cación de prótesis y/o la practica de cirugía vascular. Lo
Tenemos el Dapoxetine en dosis de 30 a 60 mgs importante es la estimulación temprana para ir logrando
dando los mejores resultados (aumento de la IELT) o no sólo tumescencia de diversos grados y erecciones en
tiempo de latencia eyaculatorio intravaginal, con mini- el mejor de los casos sino para no dejar que se produzca
mos efectos colaterales (nausea, diarrea, mareo y dolor fibrosis cavernosa que sería irreversible. Estimulación
de cabeza) (Hellstrom 2005) temprana es oxigenación temprana de los tejidos caver-
nosos y con ello la recuperación más precoz de la fun-
9. Sobre el tema de nomograma o modelo de deci- ción sexual.
sion de Viena, para definir la estrategia la estrate-
sium in the pathogenesis and diagnosis of interstitial cystitis J ampliada y corregida. Soluciones Publicitarias TG C.A. Moore de
Urol 159: 1862-1867, 1998 Venezuela 2007
43. Parsons CL, Albo M. Intravesical potassium sensivity in patients 54. Potenziani B Julio C. Cáncer Prostático Localizado Recaída
with prostatitis J Urol 168:1054-1057, 2002 Bioquímica Significado y enfoque actual Valor de la terapia hor-
44. Pontari MA, Ruggieri MR. Mechanisms in prostatitis/chronic pel- monal en estadios T1-T2. Soluciones Publicitarias TG C.A.
vic pain syndrome 172(3):839-845, Sep 2004 Moore de Venezuela 2007
45. Potenziani JC B, Potenziani Pradella Silvia Daniela. 55. Potenziani B Julio C, De Abreu Fatima. Infecciones de transmi-
Cuestionarios de Validación Diagnostica para diversas patologias sion sexual (I.T.S) en poblaciones de alto riesgo: Adolescentes y
urologicas. Revista Centro Médico 50(1), Nov 2005 adultos jóvenes. Soluciones Publicitarias TG C.A
46. Potenziani B Julio C. CD de Educación Médica continua de 56. Rajkumar GN, Conn IG. Botulinum Toxin: a new dimension in the
“Disfunción eréctil posterior a cirugía Radical prostática. Modelo treatment of lowers urinary tract dysfunction. Urology 64(1):2-8
de decisión” pdf. Editado por Lithomedia C.A (Julio 2005) XI July 2004.
Jornadas Interseccionales “Dr José Ramón Pacheco Ricci”, La 58. Rapp D, Lucioni A, Katz E, O´Connor C, Gerber G, Bales G. Use
Puerta Valera, Estado Trujillo of botulinum-A toxin for the treatment of refractory overactive
47. Potenziani B Julio C, Potenziani Pradella Silvia D, Paulos Flavio, bladder symptoms: an initial experience.Urol 63(6):1071-1075,
Torres Irma, Christian Matos, Vivas Elianca, Paulos Susana. Jun 2004.
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Artículo de revisión
USO DE UNDECANOATO DE TESTOSTERONA EN
PACIENTES CON DISFUNCIÓN ERÉCTIL
REFRACTARIOS A INHIBIDORES DE
FOSFODIESTERASA ASOCIADA A DEFICIENCIA
ANDROGENICA Y SINDROME METABOLICO.
*José Antonio García, **Pablo Sánchez, ***Carlos Fraile, **Francisco García Belandria,
**Humberto Suárez, **Juan Carlos Aranguibel, ****Paúl Escovar Díaz.
* Cirujano General, Residente 3er. año de Postgrado Universitario de Urología, Instituto Docente de Urología,
Universidad de Carabobo.
** Adjunto Servicio de Urología, Instituto Docente de Urología.
*** Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo.
**** Jefe de Postgrado Universitario de Urología, Instituto Docente de Urología,
Universidad de Carabobo.
Resumen
Objetivos: La terapia androgénica permite recuperar niveles fisiológicos de testosterona (T) y sus efectos sobre el mecanismo eréc-
til y otros tejidos andrógeno dependientes. Presentamos nuestra experiencia con undecanoato de testosterona (UT) en pacientes con
disfunción eréctil (DE) refractarios a inhibidores de fosfodiesterasa.
Materiales y Métodos: En 29 pacientes recibieron UT y se incluyeron en un estudio prospectivo con seguimiento de 8 meses.
Resultados: En un total de 29 pacientes, los niveles de testosterona y dominio de deseo sexual del IIEF se normalizaron a las seis
semanas y el dominio de función eréctil entre 18 y 30 semanas, con mejoría significativa (p<0,05) de los parámetros de síndrome
metabólico (SM). El PSA y volumen prostático siempre estuvieron dentro del rango de seguridad.
Conclusión: El UT mejora significativamente la función eréctil y parámetros de SM en pacientes con DE e hipogonadismo.
Abstract
Objetive: Androgenic replacement allows to restore testosterone (T) plasma levels in the physiological range and its effects in the
mechanism of erection and other androgen-responsive tissues. We submit our experience with long acting testosterone undecanoa-
te (UT) in patients with erectile dysfunction (ED) refractory to phosphodiesterase type 5 inhibitors.
Methods: 29 patients received UT and were included in a prospective study with followup of 8 months.
Results: In 29 hypogonadal men serum testosterone levels and sexual desire domain restore at 6 weeks, while erectile function
domain improvement delayed until 18-30 weeks. Most of parameters of metabolic syndrome (MS) experienced a significant impro-
vement (p<0,05). No significant changes were noticed in PSA or prostatic volume.
Conclusion: UT treatment improve erectile function and MS parameters in patients with ED and hypogonadism.
Internacional de Andrología (ISA), Sociedad duración. 3) DE refractaria a IPD5, definida como fallo
Internacional para el estudio del Hombre Maduro terapéutico después de 6-8 intentos, persistencia de valo-
(ISSAM) y la Asociación Europea de Urología (EAU) res bajos del dominio de función eréctil del índice inter-
alcanzaron un consenso de recomendaciones para su nacional de función eréctil (IIEF<25 puntos) o persisten-
diagnóstico y tratamiento(5). cia de insatisfacción del paciente y/o pareja 4)
Disponibilidad de mantenerse en control por consulta
El objetivo del tratamiento de reemplazo hormonal externa por 9 meses y 5) Consentimiento informado. Los
con andrógenos es replicar las funciones biológicas de la criterios de exclusión fueron: 1) Sospecha o Diagnóstico
testosterona, incluyendo sus efectos anabólicos sobre de Adenocarcinoma Prostático. 2) Niveles elevados de
hueso, músculo, médula ósea y función sexual entre PSA (>4ng/ml). 3) Hiperprolactinemia (>20ng/ml) y 4)
otros(6). Los criterios para terapia androgénica eficaz Severa enfermedad cardiaca, renal, hepática o diabetes
requieren que los niveles plasmáticos de testosterona mellitus descompensada en los últimos 6 meses.
estén dentro del rango normal durante las 24 horas del
día durante el intervalo entre dos administraciones. El Todos los pacientes fueron sometidos a evaluación
rango normal de testosterona plasmática en hombres es antes de iniciar el estudio (condiciones basales) y a las
muy amplio, oscilando en la mayoría de los laboratorios 6 semanas, luego trimestralmente a las 18 y 30 sema-
entre 3.5-8.6 ng/ml o 12-35 nmol/L. Cada vez es más nas. La evaluación clínica incluyó examen físico con
claro que los umbrales para el efecto androgénico varía toma de presión arterial (P°Art), medición de circunfe-
para las diferentes funciones biológicas andrógeno- rencia abdominal (CA), tacto rectal (TR) y aplicación
dependientes y además pueden ser diferentes de un hom- del índice internacional de función eréctil (IIEF). Los
bre a otro(8, 9). estudios paraclínicos fueron: hemoglobina (Hb),
hematocrito (HTO), PSA, Glicemia (Gli), perfil hepá-
Algunas investigaciones ofrecen evidencia convin- tico, perfil de lípidos, albumina, testosterona total,
cente que la testosterona tiene efectos directos en los SHBG, testosterona libre (calculada mediante progra-
tejidos del pene involucrados en el mecanismo de la ma de la pàgina web de la sociedad internacional para
erección y que su deficiencia menoscaba el sustrato ana- el estudio de la edad avanzda, ISSAM) y ecografía
tómico y fisiológico de la capacidad eréctil, susceptible transrectal.
de ser reversible con terapia de reemplazo androgéni-
ca(10). Existen receptores androgénicos en el cuerpo Todos los pacientes recibieron undecanoato de tes-
cavernoso humano y la síntesis de oxido nítrico está tosterona (ampolla de 1000mg/4ml, Intramuscular) de
regulada por andrógenos(11, 12). Varios estudios demues- efecto prolongado al inicio del estudio y a las 6 semanas
tran que los andrógenos desempeñan una regulación (dosis de carga), con posteriores dosis de mantenimien-
directa sobre el mantenimiento de la estructura y fun- to trimestrales a las 18 y 30 semanas.
ción del tejido trabecular liso penil(13-15) y la apoptosis
celular(16). De allí que la deficiencia de testosterona pro- Resultado
voca cambios biológicos en la estructura y función del
tejido cavernoso(17, 18). Se estudió un total de 29 pacientes con edad prome-
dio de 59 años (rango: 36-75 años) con disfunción
Todo lo anterior nos motivó a investigar los efectos sexual (promedio duración: 2,7 años). La disfunción
de la testosterona en una cohorte de pacientes con DE eréctil (DE) fue leve-moderada en 21 pacientes (72,4%)
refractarios a IPD-5 y con deficiencia androgénica. y severa en 8 pacientes (27,59%).
Gráfico 1. Dominio de deseo sexual del Índice Los niveles séricos de testosterona alcanzaron valo-
Internacional de Función Eréctil (IIEF) en pacientes res normales a partir de la 6ta. semana, sin presentar
con disfunción eréctil (DE) refractarios a inhibidores valores supra o subfisiológicos durante el resto de los
de fosfodiesterasa 5 (IPD-5) con deficiencia androgé- registros. Así mismo se evidenció una disminución pro-
nica y síndrome metabólico tratados con undecanoa- gresiva y significativa (p<0,05) de la circunferencia
to de testosterona.co tratados con undecanoato de abdominal , presión arterial sistólica, colesterol, triglicé-
testosterona. ridos y LDL, acompañados de aumento de los valores de
HDL. Todos los pacientes completaron el estudio y sólo
tres refirieron leve irritación local en el área de inyec-
ción. Los valores de hemoglobina, hematocrito, PSA y
volumen prostático aumentaron discretamente con cifras
que siempre se encontraron dentro del rango normal
(Tabla 1).
Discusión
En cuanto al dominio de función eréctil del IIEF, 18 cia abdominal (de 104,7±9,1 cms. a 99,3±10,1 cms.),
pacientes (62,06%) presentaron mejoría significativa (de disminución de la presión arterial sistólica (de 147±16
9 a 26 puntos) en un período de 18-30 semanas, lo cual mmHg. a 138±14 mmHg.), disminución de la glicemia
parece sugerir un probable período de latencia antes de (de 101,9±24 mg/dl. a 94,2±21 mg/dl), aumento de la
lograr el efecto terapéutico beneficioso sobre la función HDL (de 34,5±8,1 mg/dl. a 45,7±10,8 mg/dl) y disminu-
eréctil .En el año 2006, Yassin y cols.(22) señala que en ción de los niveles de triglicéridos (de 274±58 mg/dl. a
pacientes con disfunción sexual e hipogonadismo trata- 198±65 mg/dl.). Un estudio realizado en Italia con más
dos con UT, la recuperación de los niveles plasmáticos de 18000 hombres con disfunción sexual(25) señala que la
de testosterona mejora la libido en la mayoría de los prevalencia y severidad de la DE aumenta con la asocia-
sujetos y la función eréctil en más del 50% de los ción a otras condiciones clínicas como edad avanzada,
pacientes, lo cual es similar a nuestros resultados. diabetes, depresión y síndrome metabólico. La alta pre-
Además refiere una importante observación clínica, valencia de DE en pacientes diabéticos ha sido atribuida
indicando un período de 12-24 semanas posterior al ini- no sólo a los desordenes vasculares y neurológicos sino
cio de la terapia para que los efectos de la normalización también al hipogonadismo(26), lo cual se ha observado
de los niveles plasmáticos de testosterona se manifiesten que ocurre comúnmente en pacientes con diabetes melli-
sobre la función eréctil, de allí que dicha terapia no debe tus tipo II y síndrome metabólico. Adicionalmente, Saad
ser considerada infructuosa después de períodos cortos y cols.(27) demuestra que el uso de testosterona, además
de administración, lo cual es necesario comunicar a los de mejorar la función sexual en hombres con DE, tam-
pacientes, quienes pueden cursar con frustración y falta bién mejora algunas parámetros del síndrome metabóli-
de adherencia al tratamiento de no ser advertidos de co como la circunferencia abdominal y perfil lipídico.
dicha situación. El autor también señala los beneficios
farmacológicos de la presentación parenteral del unde- Sólo tres pacientes presentaron leve irritación local
canoato de testosterona por contener una cadena alifáti- en área de inyección, sin tener ningún otro efecto adver-
ca de ácido undecanoico con 11 átomos de carbono que so. No hubo cambios estadísticamente significativos en
le confiere larga duración con intervalos de administra- los valores de PSA ni volumen prostático. Los datos
ción prolongados y además permite que los niveles de publicados al respecto son variados y no concluyentes.
testosterona se mantengan dentro del rango normal sin Shaneyfelt y cols.(28) presentó los resultados de un metaa-
presentar niveles supra o subfisiológicos observados con nálisis donde concluye que el riesgo de desarrollar cán-
otras formas de presentación de la testosterona, de hecho cer de próstata (CaP) aumenta en la población con altos
ninguno de nuestros pacientes presentaron niveles de niveles plasmáticos de testosterona. Estos datos contras-
testosterona fuera del rango normal durante el período tan con los presentados por Mohr y cols.(29), Chen y
de estudio. cols.(30), y Stattin(31) quienes refieren que los niveles de
testosterona no están relacionados con la incidencia glo-
Un año más tarde, Yassin publica los resultados de bal de CaP. En un artículo de revisión publicado por
otra casuística(23), en la cual señala que la demora en la Schulteiss y cols.(32) se señala que los estudios con perío-
mejoría de la función eréctil puede yacer en los efectos dos de observación cortos son insuficientes para adoptar
directos de la deficiencia androgénica sobre el sustrato conclusiones debido a la larga historia natural y veloci-
anatómico y fisiológico del tejido eréctil, tales como dis- dad de crecimiento extremadamente lenta del CaP, indi-
minución de la síntesis de fosfodiesterasa 5 y oxido nítri- cando además que no hay evidencia para considerar que
co sintetasa, degeneración de la trabéculas de músculo los niveles bajos o normales de testosterona estén rela-
liso de los cuerpos cavernosos y depósito de adipositos cionados con mayor incidencia de CaP, sin embargo el
por debajo de la túnica albugínea, lo cual puede consti- riesgo pudiera estar incrementado en casos con niveles
tuir una de las razones subyacentes de la disfunción séricos elevados, por tanto resulta conveniente evitar
venooclusiva presente en el hipogonadismo(24) niveles suprafisiológicos durante terapias hormonales
androgénicas, tal como ocurre con la novedosa presenta-
En nuestra casuística, además de los efectos positi- ción parenteral del undecanoato de testosterona (UT),
vos de la testosterona sobre la vida sexual, es necesario que permite mantener niveles de testosterona dentro del
destacar otros beneficios estadísticamente significativos rango normal entre una administración y otra. En el año
(p<0,05), observados sobre otros parámetros clínicos y 2007 se publica un estudio realizado con 25 hombres
de laboratorio, entre ellos disminución de la circunferen- con hipogonadismo, donde se evalúa la eficacia y segu-
ridad del UT con un seguimiento de cuatro años (33), los 7. Nieschlag E: Testosterone treatment comes of age, new options
niveles de testosterona se mantuvieron en el rango nor- for hypogonadal men. Clin Endocrinol 2006, 65:275-281.
8. Kelleher S, Conway AJ, Handelsman DJ: Blood testosterone
mal durante todo el estudio con una mediana que oscilo threshold for androgen deficiency symptoms. J Clin Endocrinol
entre 11,9 y 15,9 nmol/lt), además los valores de PSA y Metab 2004, 89:3813-3817.
volumen prostático aumentaron discretamente en los 9. Zitzmann M, Faber S, Nieschlag E: Association of specific
primeros doce meses, para luego mantenerse estables symptoms and metabolic risks with serum testosterone in older
men. J Clin Endocrinol Metab 2006, 91:4335-4343.
durante el resto de la investigación. En ese mismo año, 10. Aversa A, Isidori AM, Spera G, Lenzi A, Fabbri A: Androgens
Saad y cols.(34) realiza una revisión sobre la experiencia improve cavernous vasodilatation and response to sildenafil in
con el uso de UT durante más de ocho años, encontran- patients with erectile dysfunction. Clin Endocrinol 2003, 58:632-
do que los niveles de testosterona se mantuvieron casi 38.
11. Azdzoi KM, Kim N, Brown ML, Goldstein I, Cohen RA, Saenz
siempre dentro del rango normal, al igual que el estra- de Tejada I: Endothelium-derived nitric oxide and cyclooxigena-
diol y la dihidrotestosterona (DHT). Así mismo señala se products modulate corpus cavernosum smooth muscle tone. J
que los valores de PSA y volumen prostático siempre se Urol 1992, 147:220-225.
encontraron dentro de los parámetros normales. 12. Burnett A: Novel nitric oxide signalling mechanisms regulate the
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Obviamente, los aspectos de seguridad de los efectos de 13. Traish AM, Park K, Dhir V, Kim NN, Moreland RB, Goldstein I:
la administración de testosterona a largo plazo aún no Effects of castration and androgen replacement on erectile func-
están claros, pero nuestros resultados en el corto plazo y tion in a rabbit model. Endocrinology 1999, 140:1861-1868.
los presentados por otros autores parecieran sugerir el 14. Traish AM, Guay AT: Are androgens critical for penile erections
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normalizar los niveles plasmáticos de testosterona a ran- 17. Traish AM, Toselli P, Jeong SJ, Kim NN: Adypocite accumulation
gos fisiológicos con mejoría significativa del deseo in penile corpus cavernosum of the orchiectomized rabbit, a
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Artículo de revisión
PROSTATECTOMÍA SIMPLE LAPAROSCOPICA EN
EL TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA PROSTA-
TICA BENIGNA
Alejandro García Segui, Hugo Dávila, Rair Valero, Alberto López, Carlos Zambrano, María
Gabriela Pérez, Carlos Ballesteros, Jorge Moanack, Wilfredo Husband, Rodolfo Sánchez, José
Leonardo González,
Servicio de Urología / Hospital Universitario de Caracas
Resumen
Objetivo: El tratamiento quirúrgico de la Hiperplasia Prostática Benigna esta contemplado en pacientes sintomáticos que no respon-
den a tratamiento médico. En aquellos casos con prostatomegalia importante la prostatectomia retropubica tiene indicación. En la
búsqueda de procedimientos minimamente invasivos par adenomectomia laparoscopica. Posteriormente otros autores han publica-
do nuevas series mostrando los beneficios de esta técnica. Presentamos nuestra experiencia de este procedimiento laparoscopico.
Pacientes y Métodos: Se incluyeron 11 pacientes con crecimiento prostático sintomáticos (volumen prostático >60grs por ultraso-
nido pélvico o transrectal) y con criterio para realización de adenomectomia abierta. Tres pacientes (27.2%) se presentaron en
Retención Urinaria Aguda, dos pacientes concomitantemente tenían hernia inguinal (18.1%) y un paciente litiasis vesicular
(9%).Técnica Quirúrgica: El abordaje laparoscopico extraperitoneal con 5 trocares contempla los siguientes pasos quirúrgicos:
Capsulotomia transversa con bisturí ultrasónico, Punto de tracción sobre el adenoma, Enucleación, Sección de uretra, Punto de tri-
gonización, Sondaje vesical transuretral, Cistorrafia, Colocación del espécimen en Endobag, Morcelacion de la pieza y extracción
de la misma por orificio del trocar umbilical.
Resultados: Edad promedio 70(60-81), Tiempo operatorio promedio 198 minutos (120-360), Peso promedio de la pieza (84,5%),
Transfusión (9%), Conversión(0%). En 2 pacientes se les practico Hernioplastia inguinal laparoscópica. A un paciente se sometió
seguidamente a colecistectomía laparoscópica. Hubo un 18.1 % de complicaciones post-operatorias: un paciente presento sangrado
post-operatorio inmediato por lesión de arteria epigástrica por entrada del trócar que amerito re-intervención y transfusión; y otro
paciente presento íleo severo manejado conservadoramente. El promedio de la pieza operatoria fue 84.5grs(60-101). Diez pacien-
tes (90.9%) presentaron mejoría importante de sintomatología urinaria. Un paciente diabético persiste con síntomas irritativos e
infecciones urinarias.
Conclusiones: El tratamiento laparoscopico de la hiperplasia prostática benigna representa una alternativa factible y efectiva. Este
procedimiento pudiese representar una etapa inicial para facilitar la curva de aprendizaje en la cirugía reconstructiva pélvica lapa-
roscopica.
Abstrac
Objective: The surgical treatment of BPH is reserved for symptomatic large volume benign prostatic hyperplasia. In the searching
of minimally invasive surgery for BPH the LSP appeared like a good alternative to open retropúbica prostatectomy. Several series
had reported their results with this technique. We describe our technique and present our experience
Patients & Methods: 11 men with symptomatic BPH (prostate volume > 60 cc on pelvic or transrectal ultrasonography) were inclu-
ded. In all patients we recorded P.S.A., IPSS, and prostate volume. The steps of extraperitoneal technique include a transverse cap-
sulotomy, retraction of the adenoma with stitches, enucleation, urethral transection, trigonization, and suture-repair of the prostatic
capsule.
Results: The mean age was 70 years( 60-81). The presentation with acute urinary retention in 27.2% of the patients. Simultaneous
laparoscopic inguinal hernia repair underwent in 18,1 % of the patients and laparoscopic colecistectomy in one case. Mean preope-
rative prostate weight was 84.6g. Mean O.R. time was 198 min, mean Estimated Blood Loss was 470 mL. Complications occurred
in 2 patients: epigastric artery injury by the trocar placement and another had ileo . Ten of the eleven patients (90.9%) reported
improvement of the symptoms after the surgery
Conclusions: Laparoscopic simple prostatectomy is a feasible and safe alternative to open prostatectomy in surgical management
of BPH. This Technique could be an initial step during the learning curve in reconstructive pelvic surgery
Figura 4.
mismo con las mandíbulas de prensión. Por esa razón Figura 7B.
resulta mejor colocar 1 punto o 2 sobre el adenoma
como medio de tracción. (Figura 5)
7.- Enucleación:
10.- Cistorrafia:
Figura 8.
Resultados
nal laparoscópica. A un paciente se sometió seguida- pedículos prostáticos debajo de la cápsula. (Figura
mente a colecistectomía laparoscópica. Hubo un 18.1 Tabla 2.
% de complicaciones post-operatorias: un paciente
presentó sangrado post-operatorio inmediato por
lesión de arteria epigástrica por la entrada inadvertida
del trócar que amerito re-intervención y transfusión; y
otro paciente presento íleo severo manejado conserva-
doramente.
Tabla 1.
Tabla 3.
La PSL es actualmente un procedimiento muy difun- B) Mejor Visión: Permite una disección sub-capsular
dido a nivel mundial 2-12, sin embargo, a diferencia de bajo visión con una menor posibilidad de avulsión cap-
la Prostatectomía radical laparoscópica, no esta amplia- sular Esto puede incidir en una menor posibilidad de fil-
mente aceptada. Muchos urólogos consideran que la tración de orina, y teóricamente a un menor tiempo de
PSL es una técnica difícil de aprender y que no justifica sondaje vesical. De igual forma se realiza un corte ure-
los esfuerzos empleados comparándolos con la baja tral preciso controlado por la visión laparoscópica mag-
morbilidad y la rápida ejecución de la Prostatectomía nificada, con lo cual la posibilidad de lesión del esfínter
retropúbica abierta. El escepticismo hacia este procedi- es mucho más baja y por consiguiente, de incontinencia
miento esta justificado si se lo compara con la RTUP o urinaria. Por otro lado esa magnificada visión sub-cap-
las otras técnicas minimamente invasivas incluyendo el sular garantiza una calidad de trigonización mejorada y
KTP Láser. Sin embargo, también existen muchos casos más amplia, permitiendo un tapizado completo de la
de HPB que aún siguen siendo resueltos mediante ciru- cara interna de la cápsula prostática posterior. Esto tam-
gía abierta. Es allí donde se magnifican las bondades de bién ayuda a una mejor hemostasia post-operatoria y una
esta técnica, porque la PSL es una alternativa a la adeno- mejor re-epitalización. (Figura 7a,b)
mectomía retropúbica exclusivamente.
C) Mínima Invasión: Lo que permite obtener los
Estas claras ventajas se explican a continuación: beneficios ya conocidos de la cirugía laparoscópica
A) Menor sangrado: Primeramente intra-operato- (menor dolor, menor requerimientos de analgésicos,
rio por efecto de taponamiento venoso del CO2, además menor tiempo de Hospitalización, reintegro precoz a
de la cauterización directa de vasos sub-capsulares y de actividad diaria, mejor efecto cosmético)
Artículo de revisión
Resumen
Objetivo: Las fístulas rectourinarias (FRU) son poco frecuentes. Pueden desarrollarse en pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal o con abscesos perirectales pero con mayor frecuencia aparecen como complicaciones iatrogénicas por extirpación o pro-
cesos ablativos de próstata. La incidencia de las lesiones del recto después de la prostatectomía radical es de 1 a 11%. Se presenta
el caso de una reparación de la citada fístula asistida por robot.
Población Métodos: Paciente de 57 años, con antecedente de haber sido sometido a prostatectomía radical abierta. Durante la ciru-
gía se lesionó el recto y fue reparado primariamente en dos planos dejando simultáneamente colostomía en asa. Desarrollo fuga de
orina por el recto por lo que se le realiza colostomia terminal y cistostomía suprapúbica. Pese a los cateteres (sonda de Foley y cis-
tostomía) persistió la fuga urinaria transrectal. A los 7 meses fue sometido a reparación de fístula rectovesical (FRV) con preserva-
ción esfínteriana transsacra (Kraske). Permaneció sin evidencia de fístula aproximadamente durante 1 mes para luego volver a pre-
sentar fuga de orina por el recto. Hemos descrito previamente el abordaje laparoscópico y aquí detallamos la técnica y los resulta-
dos de nuestra primera operación asistida por robot.
Resultados: El tiempo operatorio fue de 180 minutos. La estancia hospitalaria de 1 día. Se retiro el catéter suprapúbico a los 2 meses
después de cistografía normal. Hace un mes se restablecimiento de la continuidad intestinal.
Conclusión: La reparación robótica de FRU es factible y representa una alternativa atractiva para el manejo de esta entidad. Mas
tiempo de seguimiento y experiencia con mayor número de pacientes se requiere antes de tratar de establecer un papel definitivo en
el manejo de estos casos.
Summary
Objective: The recto-urinary fistulas are infrequent. They can be developed in patients with intestinal inflammatory disease or with
perirectal abscesses but most frequently they appear like iatrogenic complications by extirpation or processes ablatives of prostate.
The incidence of the injuries of the rectum after the radical prostatectomy is from 1 to 11%. The case of a repair fistula attended by
robot appears.
Population and Methods: Patient of 57 years, with antecedent of opened radical prostatectomy. During the surgery, injure the rec-
tum and was repaired primarily in two planes leaving simultaneously colostomy . Development flight of urine by the rectum reason
why it is made colostomy terminal and suprapúbic cistostomy. In spite of the catheters (sounding of Foley and cistostomy) the trans-
rectal urinary leak persisted. The 7 months transsacra was put under repair of recto-urinary fistula with esfínteric preservation
(Kraske). It remained without fistula evidence approximately during 1 month soon to return to present/display flight of urine by the
rectum. We have described the laparoscopic boarding previously and here we detailed to the technique and the results of ours first
operation attended by robot.
Results: The operating time was of 180 minutes. The hospital stay was one day. suprapubic catheter was removed 2 months later,
after normal cistography. For a month reestablishment of the intestinal continuity.
Conclusion: the robotic repair is feasible and represents an attractive alternative for the handling of this disease. But time and expe-
rience with greater number of patients is required before trying to establish a definitive paper in the handling of these cases.
reveló una incidencia del 1% de FRU. presentó obstrucción intestinal aguda que requirió lapa-
rotomía exploradora encontrando múltiples adherencias.
Con tratamiento ablativo de la próstata, la incidencia Al octavo día de la reintervención el paciente cursa con
de FRU fue la siguiente: 0,4 - 8,8% después de braqui- fuga de orina por el recto por lo que se le realiza nueva-
terapia, 0 - 6% después de radioterapia externa y 0,4% mente una colostomia terminal y cistostomía suprapúbi-
después de crioterapia. ca. La fístula impidio el inicio de radioterapia por un
margen quirúrgico positivo, por lo que recibió hormono-
Los hallazgos clínicos sugerentes del FRU incluyen terapia con bicalutamida. Pese a los cateteres (sonda de
pneumaturia, fecaluria y fugas de orina por el recto. Foley y cistostomía) persistió la fuga urinaria transrec-
Estudios de imágenes y endoscópicos ayudan a delimitar tal. A los 7 meses fue sometido a reparación de fístula
el trayecto fistuloso. La cistoscopia, cistografía, colonos- rectovesical (FRV) con preservación esfínteriana trans-
copia y enema de bario también son utilizados. La cistos- sacra. Permaneció sin evidencia de fístula aproximada-
copia tiene una sensibilidad del 80 – 100 %, pero combi- mente durante 1 mes para luego volver a presentar fuga
nada con endoscopia y evaluación radiográfica permite la de orina por el recto. El paciente posteriormente fue
más precisa descripción anatómica de la fístula. referido a nosotros para su manejo.
el robot no se tenia un adecuado acceso a la zona de cre- sión y debridación del trayecto de la fístula hasta tener
ación del flap. tejidos sanos y vascularizados; separación de las líne-
as de sutura de la vejiga y el recto con interposición de
Luego se acoplo el robot y se realizo una cistotomia tejidos; y unas efectivas derivaciones urinaria y fecal.
media vertical con tijera ultrasonica hacia la parte poste- Algunos autores consideran que la defuncionalización
rior hasta el trayecto fistuloso, el cual se reseco con tije- del recto es obligatoria, otros opinan que es necesario
ra eliminando todo el tejido no viable. El recto liberado sólo cuando existe fracaso de reparaciones previas,
de la vejiga, se suturó libre de tensión con poliglecapro- fístulas complejas, sepsis con foco pélvico, historia de
ne 2/0 con aguja UR-6 con puntos separados en un radioterapia o falta de preparación intestinal.
plano. Se conservo la aguja del punto mas distal que sir-
vió para anclar el flap de epiplón creado previamente, el Nuestra técnica ofrece las ventajas de la cirugía
cual con ayuda de las pinzas de laparoscopia por los mínimamente invasiva, con una excelente visualización,
puertos auxiliares fue movilizado hasta la zona del trac- espacio adecuado para la manipulación de los instru-
to fistuloso. Luego se procedió a la cistorrafia con sutu- mentos y la disponibilidad de tejidos (epiplón, peritoneo
ra continua utilizando poliglecaprone 2/0. Se coloco un o apéndices epiploicos) para la interposición. De ser
cateter suprapubico intravesical (cistostomía) y dren necesario una cistostomia, colostomía o ambas, pueden
Blake en cavidad pelvica. No se deja sonda foley para no realizarse simultáneamente. El cuello vesical es fácil-
traumatizar la zona del cierre de defecto. Se comprobo mente accesibles con este abordaje, incluso con pelvis
impermeabilidad de la rafia vesical, reviso hemostasia, estrechas y "profundas". Sin embargo, esta técnica
retiro trocares bajo visión directa y cerro defectos de requiere experticia laparoscopica.
pared abdominal.
Tenemos un 100% de efectividad sin complicaciones
Al tercer día postoperatorio se retiro el dren Blake. en reparación de este tipo de fístulas con cirugía míni-
La sonda suprapúbica fue retirado a los 2 meses des- mamente invasiva. Nuestra experiencia se limita a 5
pués de una cistografia normal. El paciente micciona casos por vía laparoscópica y uno por robot. El segui-
por la vía natural y esta continente. A los 4 meses, se miento es corto para este ultimo caso, al mes después de
reestablecio la continuidad intestinal por vía laparos- la restauración de la continuidad intestinal el paciente se
cópica, a tres meses de la ultima cirugía no hay evi- encuentra libre de enfermedad.
dencia de recurrencia de la fístula y la enfermedad de
fondo esta controlada. Más experiencia y tiempo de seguimiento es necesa-
rio antes de poder dar recomendaciones definitivas sobre
Resultados el papel de las técnicas mínimamente invasivas en la
reparación de fístulas en el arsenal quirúrgico para el
La fistula rectourinaria (FRU) es una rara, pero manejo de esta entidad.
devastadora complicación. Puede desarrollarse después
de procedimientos ablativos de la próstata. El tratamien- Ciertamente, nuestra impresión subjetiva es que las
to de esta entidad es un reto. El manejo conservador con- características propias del robot han simplificado el
siste en derivación urinaria, antibióticos de amplio acceso en comparación con la laparoscopia estándar.
espectro y nutrición parenteral. Se han reportado tasas Entre estas, la visión en tres dimensiones, seis grados de
de éxito tan altas como 25 – 50 %. libertad y reducción de los movimientos.
Artículo de revisión
EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO DEL
CÁNCER DE PENE METASTÁTICO A NIVEL
INGUINAL CON COLGAJOS DE AVANCE Y
FLAPS MIOCUTÁNEOS.
*Freddy Sánchez Rivero, **Humberto Pontillo, **Odoardo Poggioli, **Ricardo González,
***Francisco García B, ****Dilmar Hernández.
* Adjunto de Urología Oncológica del Servicio de tumores mixtos del Instituto Oncológico “Miguel Pérez Carreño”
** Cirujanos Oncólogos del Servicio de Tumores Mixtos del IOMPC
*** Adjunto del Servicio de Urología de la Ciudad Hospitalaria “Enrique Tejera”
**** Bachiller del Quinto año de Medicina. Universidad de Carabobo.
Resumen:
Objetivos: El cáncer de pene es una entidad neoplásica poco frecuente en los países desarrollados, representando menos del 1% de
los tumores del tracto genitourinario. Sin embargo en los países en vías de desarrollo donde la circuncisión no es una práctica común,
la frecuencia se eleva hasta un 10 a 20% de las neoplasias en la población masculina. El principio fundamental en el manejo qui-
rúrgico es la resección con adecuados márgenes. La disección ganglionar inguinal y pélvica permanece como componente integral
del tratamiento de cáncer de pene invasor. Muchos pacientes se presentan de manera inicial con metástasis inguinales o tienen recu-
rrencia en la región inguinal en los 2 primeros años, posterior al tratamiento de la lesión primaria. La tumorectomía con disección
ganglionar inguinal con realización de colgajos de avance o flaps miocutáneos representan una opción terapéutica en este grupo de
pacientes.
Población y Métodos: Se realizo un estudio descriptivo y un análisis por porcentajes simples da las características de los pacientes
tratados por cáncer de pene en este hospital, a los que se le práctico tumorectomía con reconstrucción de la región con colgajos de
avance abdominal y rotación de colgajo miocutáneo de recto abdominal. La información se recolecto de las historias clínicas de los
pacientes con cáncer de pene avanzado, ingresados en esta institución durante los años 2007-2008.
Resultados: Se presenta un total de 7 pacientes, con diagnostico clínico de carcinoma de pene avanzado metastático a nivel ingui-
nal. A 5 pacientes se les realizó tumorectomía inguinal con colgajo de avance abdominal y a 2 del grupo se les práctico tumorecto-
mía con colgajo miocutáneo vertical de recto abdominal. La complicación más frecuente fue la celulitis con seroma postoperatorio
en todos los pacientes, 1 de ellos con necrosis total del colgajo de avance abdominal, y otro con estallido de la arteria femoral en el
postoperatorio mediato y 4 de ellos presentaron linfedema postoperatorio tardío. Un paciente falleció de enfermedad metastático
cerebral a los 7 meses de seguimiento y en la actualidad 6 se encuentran vivos.
Conclusión: La resección amplia con criterio radical en pacientes con CA de pene STD III y IV(Ganglionar) + Linfadenectomia
ilioinguinal y pélvico en los que queda un defecto significativo que no puede ser cerrado de primera intención, las técnicas de trans-
ferencia tisular con el uso de flaps miocutáneos y colgajos de avance abdominal permiten un efecto paliativo y funcional adecuado
y en algunos casos control loco regional, además de facilitar las condiciones para tratamiento postoperatorio.
Palabras clave: Cáncer de pene, Metástasis inguinal, Flaps miocutáneos vertical de recto abdominal, Colgajos de avance abdominal.
Abstract
Objective: The penis carcinoma it’s an entity uncommon in developed countries, comprising less than 1 % of all malignancies in
the urinary tract. However in the countries no developed where the circuncision it is not a common practice, the rates can reach 10
to 20 % of the neoplasm of the urinary tract. The aim of the treatment in the surgical management is the resection with good mar-
gins without tumor. The nodal disection of the groin and pelvic nodes remains like a principal component of the infiltrating penis
carcinoma. Many patients present in the initial time with groin metastatic disease or have recurrency in the groin area in the first
two years after the treatment of the primary lesion. The tumorectomy with groin lymph node dissection with abdominal cutaneous
advancement flap and abdmoninis myocuataneous flaps represent a terapeutic option in these patients.
Materials and Methods: We did a descriptive study with analysis of simple percentages of the characteristics of the treated patients
for penis carcinoma in this hospital. These patients where treated with tumorectomy with groin lymph node dissection with abdo-
minal cutaneuos advancement flap and myoscuateneus flaps of the abdominal wall. The information was collected from the clinics
records of patients from the hospital with advanced penis carcinoma treated in this institution from 2007 until 2008.
Results: A total number of patients were 7 with clinic diagnostic of advanced penis carcinoma in the groin region. Five patients
receive groin tumorectomy with advanced abdominal skin and two patients were treated with tumorectoy with rectus abdmoninis
myocuateneuos flap vertical. The complication more frecuent finding was the celulitis with seroma in all the patients. In one of
them with total necrosis of the advanced adominal skin and other with acute ruptured of the femoral artery in the mediate postope-
ratory. A four of them present lymphedema in the late postoperatory. One patient died of metastatic cerebral disease seven months
later. Actually six of them are alive.
Conclusion: The wide resection with radical criteria in patients with penis carcinoma in stage III and IV(nodal) plus ilioinguinal
and pelvic lymph node dissection in which appears a great defect in the area that can not close with first intention. The techniques
of tissue transferency with use of myocuataneuos flaps and abdominal cutaneous advancement flap let a palliative effect and func-
tional cosmetic results. In some cases locoregional control, and further facilitate conditions for postoperatory treatments.
Key words: Penis cancer, groin metastasis, vertical myocutaneous flaps of abdominal rectus, abdominal, abdominal cutaneous
advancement flap.
gran defecto regional donde se le practicó la reconstruc- piel lo que ocasiono grandes defectos loco regionales,
ción con Colgajo de avance abdominal o la utilización por lo que a todos los pacientes se les realizó un proce-
de un flap miocutáneo vertical del recto anterior del dimiento reconstructivo inmediato. De los procedimien-
abdomen. Los pacientes tenían edades comprendidas tos reconstructivos, se empleo en 5 de los pacientes col-
entre 46 y 70 años (promedio: 58 años). Dentro de los gajo de avance abdominal para un total de 71,42 % y 2
antecedentes personales, la hipertensión arterial se pre- de ellos se les realizo rotación de colgajo vertical miocu-
sento en 3 de ellos (42,85 %) y un paciente con Diabetes táneo de recto abdominal (Tabla N° 2). El tiempo ope-
Mellitus tipo 2 (14,28 %) Todos los pacientes tenían ratorio oscilo en un promedio de 270 minutos para los
resultados de la histopatología, la cual revelo que la flaps miocutáneos y la cirugía de colgajo de avance
variante más frecuente fue la del Carcinoma Epidermide abdominal fue de un promedio de 200 minutos ? 30
de pene moderadamente diferenciado en 4 de ellos 57,14 minutos.
%, 2 bien diferenciados (28,57 %) y uno pobremente
diferenciado (14,28 %) (Tabla N° 1). Los pacientes fue- Tabla 2. Distribución de los Pacientes Según el trata-
ron clasificados según el AJCC, TNM (9) en estadios, miento recibido
siendo el más frecuente en estadio IV (T4, cualquier N o
N3, M0) en 6 de los pacientes 85,71 % estudiados y uno
de ellos en estadio III (T3, N1 o N2, M0).
Figura 1.
Artículo de revisión
Alberto López Prieto, Arturo Medero Alvarez, Nelson Medero Parilla, Harold Essenfeld,
Marco diPrisco, José A. Morales, Félix Martínez, Elías Mora, Tulio Minuta.
Hospital Universitario de Caracas. Cátedra de Clínica Urológica.
Hospital Domingo Luciani. Servicio de Cirugía III.
Policlínica Metropolitana.
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Artículo de revisión
* Cirujano Urólogo. Jefe del servicio de Urología. Hospital Universitario Dr. Pedro Emilio Carrillo. Valera Estado Trujillo
** Cirujano Urólogo. Adjunto del servicio de Urología
*** Residente de Postgrado de Urología
Caso clínico
Referencias