Señor

RENATO OLMOS TORRES

PASAJE A 42 LOS AROMOS
MOSTAZAL - RANCAGUA

Estimado Señor RENATO OLMOS

Santiago, 31 de Octubre de 2022

Rut 11.670.900-7

Junto con saludar, nos dirigimos a usted para informar que, dentro del contexto del envío de la
Comunicación de Adecuación 2022-2023 de su contrato de salud y la Comunicación de nuevo precio
GES, que entró en vigencia el 1 de octubre de 2022, de acuerdo a lo indicado en el Decreto Supremo
N° 72, la cotización a descontar a contar del mes de octubre de 2022 de su remuneración, renta o
pensión incluirá ambas modificaciones.

Dado lo anterior, se adjunta el Formulario Único de Notificación (FUN) que da cuenta de la nueva
cotización, la cual se deberá pagar en la Isapre en el mes de octubre de 2022. De esta forma, a contar
de este mes el empleador, entidad encargada de la pensión o trabajador independiente realizó el primer
pago de la nueva cotización.

En caso de que usted se haya pronunciado sobre la adecuación propuesta, el nuevo precio GES o haya
efectuado algún cambio en su plan de salud, le agradeceremos no considerar esta información.

Por otra parte, cualquier modificación en su contrato, eliminación o incorporación de cargas y/o
productos adicionales, después de la recepción de la comunicación de adecuación, se encuentra
reflejado en este movimiento.

Toda la información que requiera acerca de esta comunicación está disponible en el sitio web
www.consalud.cl, o en el Contact Center 600 500 9000.

En Consalud, entregamos servicio y acompañamiento para hacer su vida más fácil, una amplia oferta
de productos y acceso a la salud privada para Ud. y su familia, por lo que estamos confiados en seguir
brindándole nuestros servicios de la mejor forma.

Le saluda atentamente,

Consuelo Pilar Salinas Jara

Gerente de Clientes
Isapre Consalud

Casa Matriz y Oficinas Generales: Rosario Norte 407 Piso 8 y 9 - Fono 600 500 9000 /(2)25629600 / (2)25629601- Las
Condes, Santiago - www.Consalud.cl
SECCION A: Tipos de Notificación
FORMULARIO UNICO DE NOTIFICACION
AFILIADO *109349630*
FOLIO 109349630 -107

1.- Suscripción de Contrato. 5.- Cambio de fecha para contabilizar períodos anuales . Tipo de
2.- Término por parte de la Isapre. 6.- Variación del precio por cambiar tramo de edad notificación
38
3.- Situaciones Especiales 7.- Cambio en el número o modificación del tipo de beneficiario. Tipo
1 1. Titular
Folio
4.- Sustitución, adición o eliminación de empleador. 8.- Modificación de la cotización pactada. Cotizante 2. Beneficiario
Cotizante Suscripción 14727143 -107
Cambio situación laboral o previsional del cotizante. 9.- Cambio de plan.

Cédula de Identidad E-Mail Celular

Autoriza 1. Si
SECCION B: Antecedentes del Cotizante 11.670.900 7 renato.olmos.torres@gmail.com 934518242 SMS
1 2. No

OLMOS TORRES RENATO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

PASAJE A 42 LOS AROMOS

Calle Número Depto. Block Villa, Población o Sector Teléfono

MOSTAZAL RANCAGUA 6
Comuna Ciudad Casilla Correo Región
1. Soltero D Dependiente
1. Domicilio Fecha M. Masculino Estado Tipo Cambio 1. Si
Document. 1 2. Casilla Nacimiento
11-02-1970 Sexo M F. Femenino
Civil
1 2. Casado
3. Viudo Trabajador
D I Independiente
P Pensionado Dirección / Fono
2 2. No
4. Divorciado V Voluntario

Total
8 81 Beneficiarios 2
Nombre AFP o Institución Previsional Código Institución de Salud anterior Código N° de Matrícula (Pensionados)

NOMINA DE CARGAS
Código Código Cédula de Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Fecha Nacimiento Sexo Tipo Código
Carga Movimiento Identidad Dia Mes Año Carga Relación

Código Movimiento : 01 Agrega 02 Elimina 03 Modifica Código Relación : 01 Cónyuge 02 Padre 03 Madre 04 Hijo(a) 05 Otros 06 Conyuge Civil

Tipo de Carga : 01 Carga Legal 02 Carga Médica

SECCION C: Antecedentes del Empleador o Entidad encargada de pago de las cotizaciones Sucursal 9 RUT. 96.805.970 K Centro de Costo 1

EVERTEC CHILE SPA 2225205300

Nombre o Razón Social Teléfono

LONDRES 76
Calle Número Depto./Oficina Block Piso Villa, Población o Sector
S. Sustituye
SANTIAGO SANTIAGO 13 2 1.- Si
2.- No
1 A. Adiciona
E. Elimina
Comuna Ciudad Región Cambio de Dirección / Fono N° Entidades encargadas Modificación
del pago de cotiz.

SECCION D: Antecendentes del Contrato

FINANCIAMIENTO DE LA COTIZACION PACTADA (Monto y Modalidad)

UF $ %
RUN Afiliado Asociado a la Compensación

TOTAL COTIZACION PACTADA 7,500 0 0

RUT (S) Otros Empleadores Asociados al Pago de la Cotización
COMPENSACION POSITIVA + 0,000 0 0
COMPENSACION NEGATIVA - 0,000 0 0
COTIZACION OTRO(S) EMPLEADOR(ES) - 0,000 0 0
Renta Imponible
COTIZACION TOTAL A PAGAR
Cotización a descontar a
Por Empleador Cotizante o Entidad Encargada del 7,500 0 0 partir de Remun/Pensión de
10 2022 Anualidad 10
Pago de Pensión
Mes Año

Traspaso 1. Si Inicio de vigencia

DESCOMPOSICION DE LA COTIZACION PACTADA Excedentes 1 2. No de Beneficio (Mes incluído) 11 2022
Precio Base Fun Factor Grupo Familiar Precio Plan Complementario (Monto y Modalidad) Equivalencia Precio Mes Año
UF $ Plan en Pesos
I. Individual
Renuncia 1. Si
2,36 x 2,00 = 4,720 0 161.699 Excedentes 2 2. No
Tipo de Plan I M. Matrimonial
C. Colectivo
O. Otros grupales
Precio GES + 2,780 0
Precio CAEC + 0,00 0
Precio Beneficio Adicional + 0,00 0
Nombre del Plan FUNDAMENTAL PRO ORIE 13-FPO300
Aporte Adicional + 0,00 0 Código del Plan 13-FPO300-17
TOTAL COTIZACION PACTADA = 7,500 0 Arancel Asociado
392
al Plan

SECCION E: De la Isapre

SANTIAGO 9 777 Cantidad Beneficios 2 Preexistencias 1. Si

2. No
Para 1 1. Si
2. No
Nombre de la Sucursal Sucursal Oficina Sucursal Rut Empleador Anterior Centro Costo Adicionales Notificar

Código RUT Agente Código Convenio

Habilitado Isapre
8316 Ventas
7.580.693 0 Colectivo
Folio Cónyuge

Agente de SEBASTIAN SARMIENTO ORTEGA

Ventas
Firma Agente de Ventas

Firma Habilitado Empleador, A.F.P. o Inst. Previsional

Declaro que los antecedentes de este documento
Firma Cotizante Firma Habilitado Isapre corresponden a los registrados en la empresa
Huella Dactilar Cotizante
Fecha 30-09-2022 R.U.T. 7.580.693 0 Fecha
Sección C: Notas Explicativas del llenado del FUN
a) Precio Base Plan: Es el espacio asignado por la Isapre a cada Plan de Salud Complementario.
b) Factor Grupo Familiar: Corresponde a la suma de factores asignado al afiliado y a sus beneficiarios, de conformidad a la respectiva tabla de factores del Plan de Salud.
c) Precio Plan Complementario (Monto y Modalidad): Corresponde al precio total a pagar por el plan de Salud Complementario y se obtiene de la multiplicación del precio base
del plan de salud por el factor del grupo familiar. En el caso de planes grupales cuyo precio sea un porcentaje equivalente a la cotizaci{on legal de salud, se deber{a indicar el
monto y su modalidad, esto es 7%.
d) Precio GES: Precio que la Isapre cobra por las Garantías Explicitas de Salud correspondiente al valor total del grupo familiar.
e) Precio CAEC: Precio que la Isapre cobra por la Cobertura Adicional para enfermedades Catastróficas al afiliado y sus beneficiarios. Este campo sólo deberá completarse
cuando el precio de la CAEC no esté incluído en el precio base del plan de salud complementario.
f) Precio Beneficio Adicional: Corresponde al precio del o los Beneficios Adicionales contratados por el afiliado.
g) Total Cotización Pactada: Corresponde al monto total pactado y que está conformado por la suma del precio del plan de salud complementario, el precio GES, el precio
CAEC y el precio de los Beneficios Adicionales. La expresión de este monto podrá combinar modalidades (7% + UF) y unidades monetarias (UF + $). Lo anterior cuando los
precios asignados al GES y CAEC y Beneficio Adicional, se encuentren en una expresión monetaria distinta al precio del plan de salud complementario.
h) Compensación Positiva: Monto que aporta el cotizante que suscribe este FUN para financiar la cotización pactada por el afiliado asociado a la compensación.
i) Compensación Negativa: Monto que recibe el cotizante que suscribe este FUN por parte del afiliado asociado a la compensación para financiar la cotización pactada.
j) Cotización Otro(s) Empleador(es): Refleja el monto por concepto de cotización que entera uno o más empleadores distintos del identificado en este FUN. Este valor deberá
presentarse siempre con signo negativo, dado que debe descontarse del total de la cotización pactada.
k) Cotización Total a Pagar: Corresponde al monto que debe descontar el empleador o la entidad encargada del pago de pensión, Cotizante Independiente o Cotizante
Voluntario, registrado en este FUN. Este monto debe reflejar la compensación, si la hubiere, que se agrega o se descuenta para el pago de la cotización pactada. El monto a
pagar puede ser menor al total de la cotización pactada, cuando existe más de una entidad encargada del pago de la cotización y/o se está recibiendo la compensación de
otro afiliado; o mayor a la cotización pactada, cuando se está compensando otro contrato. La expresión de este total podrá combinar modalidades (7% + UF) y unidades
monetarias (UF + $).
l) RUN Afiliado Asociado a compensación: Se debe indicar el RUN de la persona cuya cotización pactada se está compensando, o bien, que compensa la cotización pactada
del afiliado que suscribe este FUN.
m) RUT Otro Empleador Asociado al Pago de la Cotización Pactada: Se debe indicar el RUT del otro empleador que entera parte de la cotización pactada por el Afiliado.