SECCION A: Tipos de Notificación

FORMULARIO UNICO DE NOTIFICACION

Documento informativo *80596675*
FOLIO

1.- Suscripción de Contrato. 5.- Cambio de fecha para contabilizar períodos anuales . Tipo de
2.- Término por parte de la Isapre. 6.- Variación del precio por cambiar tramo de edad notificación 8
3.- Situaciones Especiales 7.- Cambio en el número o modificación del tipo de beneficiario. Tipo
Cotizante
1 1. Titular
2. Beneficiario
Folio
4.- Sustitución, adición o eliminación de empleador. 8.- Modificación de la cotización pactada. Cotizante Suscripción
Cambio situación laboral o previsional del cotizante. 9.- Cambio de plan.
Cédula de Identidad E-Mail Celular

DOCUMENTO
Autoriza 1. Si
SECCION B: Antecedentes del Cotizante 26.321.631 8 ronaldhernandez0510@gmail.com 978692657 SMS 1 2. No

HERNANDEZ TOVAR RONALD WLADIMIR

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

av fernandez albano 161

Calle Número Depto. Block Villa, Población o Sector Teléfono

LA CISTERNA

NO VALIDO
SANTIAGO 13
Comuna Ciudad Casilla Correo Región
1. Soltero D Dependiente
1. Domicilio Fecha M. Masculino Estado Tipo Cambio 1. Si
Document. 1 2. Casilla Nacimiento 05-10-1980 Sexo M F. Femenino Civil 1 2. Casado
3. Viudo Trabajador D I Independiente
P Pensionado Dirección / Fono 1 2. No
4. Divorciado V Voluntario

Total
AFP MODELO S.A. 50 Beneficiarios 1
Nombre AFP o Institución Previsional Código Institución de Salud anterior Código N° de Matrícula (Pensionados)

NOMINA DE CARGAS

PARA
Código Código Cédula de Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Fecha Nacimiento Sexo Tipo Código
Carga Movimiento Identidad Dia Mes Año Carga Relación

Código Movimiento :

Tipo de Carga :
01 Agrega

01 Carga Legal AFILIACION

02 Elimina

02 Carga Médica

SECCION C: Antecedentes del Empleador o Entidad encargada de pago de las cotizaciones

03 Modifica Código Relación : 01 Cónyuge 02 Padre

Sucursal
03 Madre

9 RUT.
04 Hijo(a)

76.149.020 6
05 Otros

Centro de Costo 1

Joshua Tecnologia.Net Ltda. 2222442909

Nombre o Razón Social Teléfono

AVENIDA NUEVA PROVIDENCIA 2250 905

Calle Número Depto. Block Villa, Población o Sector
S. Sustituye
1.- Si
PROVIDENCIA SANTIAGO 13 2 2.- No 1 A. Adiciona
E. Elimina
Comuna Ciudad Región Cambio de Dirección / Fono N° Entidades encargadas Modificación
del pago de cotiz.

SECCION D: Antecendentes del Contrato

FINANCIAMIENTO DE LA COTIZACION PACTADA (Monto y Modalidad)

UF $ % RUN Afiliado Asociado a la Compensación
TOTAL COTIZACION PACTADA 3,015 0 0
RUT (S) Otros Empleadores Asociados al Pago de la Cotización
COMPENSACION POSITIVA + 0,000 0 0
COMPENSACION NEGATIVA - 0,000 0 0
COTIZACION OTRO(S) EMPLEADOR(ES) - 0,000 0 0
Renta Imponible
COTIZACION TOTAL A PAGAR Cotización a descontar a
Por Empleador Cotizante o Entidad Encargada del 3,015 0 0 200.000 partir de Remun/Pensión de 11 2020 Anualidad 8
Pago de Pensión
Mes Año

Traspaso 1. Si Inicio de vigencia

DESCOMPOSICION DE LA COTIZACION PACTADA Excedentes 2 2. No de Beneficio (Mes incluído) 12 2020
Precio Base Fun Factor Grupo Familiar Precio Plan Complementario (Monto y Modalidad) Equivalencia Precio Mes Año
UF $ Plan en Pesos
I. Individual
Renuncia 1. Si
1,85 x 1,15 = 2,130 0 61.426 Excedentes 2 2. No Tipo de Plan I M. Matrimonial
C. Colectivo
O. Otros grupales
Precio GES + 0,595 0
Precio CAEC + 0,000 0
Precio Beneficio Adicional + 0,290 0
Nombre del Plan SMART PRO 3000S
Aporte Adicional + 0,000 0 Código del Plan 13-SMP30S-18
TOTAL COTIZACION PACTADA = 3,015 0 Arancel Asociado
392
al Plan

SECCION E: De la Isapre

SANTIAGO 9 779 Cantidad Beneficios

4 Preexistencias 2 1. Si Para
1
1. Si
Adicionales 2. No Notificar 2. No
Nombre de la Sucursal Sucursal Oficina Folio Cónyuge

Código Convenio
Colectivo
Sucursal Rut Empleador Anterior Centro de Costo
Nombre Agente de Ventas
Código RUT Agente
Habilitado Isapre
12839 Ventas
17.687.960 2 MARIA SAEZ AVILES
Firma Agente de Ventas

Firma Habilitado Empleador, A.F.P. o Inst. Previsional

Declaro que los antecedentes de este documento
corresponden a los registrados en la empresa
Fecha R.U.T. Fecha